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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Décembre 2011 • Volume 8 • n° 73 • 8 E

ACR2011 polyarthrite rhumatoïde

A propos de l’immunotolérance Pr Arnaud Constantin

Traitements d’avenir Dr Thierry Lequerré spondylarthropathies

Apport des AINS Pr Daniel Wendling

L’ongle psoriasique Pr Thao Pham Rhumatisme psoriasique

Deux nouvelles cibles Dr Edouard Pertuiset Arthropathies microcristallines

Recommandations sur la goutte Pr Frédéric Lioté Connectivites

Syndromes hyper-IgG4 Pr Yannick Allanore Amaigrissement, obésité et gonarthrose

Résultats de l’étude IDEA Pr Pascal Richette Fibromyalgie

Dernières actualités Dr Jean-Marie Berthelot grossesses lupiques

Quel pronostic ?

Imagerie

Infiltrations radioguidées en médecine sportive L’essentiel des indications Dr Laurence Bellaïche

Dr Christophe Richez Ostéoporose

Remodelage et thérapeutiques Dr Dominique Clerc Rhumatologie pédiatrique

Arthrites juvéniles idiopathiques Dr Brigitte Bader-Meunier

www.rhumatos.fr

Thérapeutique

Certaines biothérapies bloquent la CRP Quel rôle pour la procalcitonine ? Dr Florian Catros et Pr Alain Saraux

sommaire

la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan •Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Rédacteur graphiste : Elodie Lecomte • Maquette et Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine C olsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

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Toute l’équipe de Rhumatos vous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année ! n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n thérapeutique

Rédacteurs en chef : Dr Dominique Clerc (Paris) et Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux). Dr Didier Rousseau (Paris), Pr Yannick Allanore (Paris), Dr Laure Artru (Le Mans), Dr Laurence Bellaïche (Paris), Dr Olivier Brocq (Monaco), Pr Gérard Chalès (Rennes), Pr Arnaud Constantin (Toulouse), Dr Philippe Dieudé (Paris), Dr Patrick Djian (Paris), Dr Olivier Fichez (Saint-Raphaël), Dr Gilles Hayem (Paris), Pr Eric Houvenagel (Lomme), Dr Frédéric Jacq (Paris), Dr Alain Karneff (Versailles), Dr Frédéric Lavie (Le Kremlin Bicêtre), Dr Bernard Maillet (Moulins), Pr Yves Maugars (Nantes), Dr Edouard Pertuiset (Pontoise), Dr Muriel Piperno (Lyon), Dr Eric Roulot (Paris), Dr Philippe Thelen (Paris), Dr Philippe Thomas (Metz), Dr Jean-Marc Ziza (Paris).

p. 368

Certaines biothérapies bloquent la CRP Quel rôle pour la procalcitonine ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 370

Comité de lecture

Décembre 2011 • Vol. 8 • N° 73

Dr Florian Catros et Pr Alain Saraux (Brest)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 373

ACR 2011 Des études marquantes en avant-première Editorial �� p. 374 Dr Dominique Clerc (Paris)

Quelles efficacité et tolérance du tofacitinib dans la PR ?. . . . . . . p. 375 Dr Thierry Lequerré (Rouen)

Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. . . . . . . . . . . . . . . . . p. 380 Pr Arnaud Constantin (Toulouse)

Rhumatisme psoriasique : nouvelles cibles thérapeutiques. . . . p. 382

Dr Edouard Pertuiset (Pontoise)

Recommandations ACR 2011-2012 sur la prise en charge de la goutte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 386

Pr Frédéric Lioté (Paris)

n Amaigrissement, obésité et gonarthrose Résultats de l’étude IDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 390

Comité scientifique

Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).

Pr Pascal Richette (Paris)

Quel pronostic pour les grossesses lupiques ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 391 Dr Christophe Richez (Bordeaux)

Les AINS peuvent ralentir la progression radiographique rachidienne dans la spondylarthrite. . . . . . . . . . . . p. 394 Pr Daniel Wendling (Besançon)

n Imagerie des spondylarthropathies L’ongle psoriasique : une enthésite parmi d’autres ?. . . . . . . . . . . . . p. 396

Pr Thao Pham (Marseille)

Un groupe de maladies émergentes : les syndromes hyper-IgG4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 398

Pr Yannick Allanore (Paris)

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Dr Jean-Marie Berthelot (Nantes)

Rhumatologie pédiatrique : les arthrites juvéniles idiopathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 401

Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19

Dr Brigitte Bader-Meunier (Paris)

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2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris

RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 1111 T 85687 ISSN : 1771-0081 Mensuel : 10 numéros par an Revue indexée dans la base PASCAL Les articles de “Rhumatos” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Les dernières actualités sur la fibromyalgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 399

Remodelage osseux et thérapeutiques anti-ostéoporotiques. . . p. 404 Dr Dominique Clerc (Paris)

n imagerie

Infiltrations radioguidées en médecine sportive. . . . . . . . . . . . . . . p. 408

Dr Laurence Bellaïche (Paris)

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Encart central piqué Sanofi « Doliprane » (4 pages). Crédit de couverture : © Robert Wilson - 123rf.com

p. 379 p. 414

THÉRAPEUTIQUE

Certaines biothérapies bloquent la CRP Quel rôle pour la procalcitonine ? n L’inflammation est classiquement détectée par le dosage de la protéine C réactive. Mais certains traitements, notamment par le tocilizumab, diminuent le taux de CRP. Aussi, il est logique de rechercher de nouveaux marqueurs de détection. Et si la procalcitonine nous permettait demain de différencier l’infection de l’inflammation ?

Les protéines de l’inflammation

Pour juger de l’inflammation, il est classique de doser les protéines qui augmentent à la phase aiguë de * Laboratoire d’Immunologie et Service de Rhumatologie, CHU de Brest

Dr Florian Catros et Pr Alain Saraux*

l’inflammation. Parmi elles, c’est la protéine C réactive (CRP) qui est la plus demandée par le clinicien (1). Synthétisée par les hépatocytes, elle a une demi-vie sérique de l’ordre de 6 heures, ce qui permet de détecter presque immédiatement l’inflammation et de sur-

veiller sa diminution. Le dosage peut être réalisé en immuno-diffusion radiale, par néphélométrie, par immuno-diffusion, par radioimmunologie et en test ELISA. Parmi les autres protéines ayant un taux modifié par l’inflammation, on retrouve notamment la

Tableau 1 - Valeur diagnostique de la procalcitonine pour une infection selon le contexte et selon le seuil. Article 1 2 3 3 bis 4 5 6 7 8

370

Patients (nombre) 198 29 jours /18 ans 67 adultes 52 47 245 0,1-92 ans 42 92 18-88 ans 522 + 410 (témoins) 33

Contexte

Seuil

AUC ROC

Sensibilité

Spécificité

Méningite aiguë Suspicion endocardite infectieuse Fièvre dans maladie systémique/ auto-immune Still exclus (4/5 ayant PCT élevée/non infectés) Hospitalisés : infectés, suspects d’infection, non infectés Arthrites : PR, bactérienne, microcristalline Urgences, suspicion d’infection = hémoc rescrites/hémoc positive Evaluation seuil, nouvelle technique dosage Arthrite : septique ou non ?

0,5 ng/ml 2,3 ng/ml 0,5 ng/ml 0,5 ng/ml 0,5 ng/ml 0,4 ng/ml PCT 0,5 ng/ml PCT 0,5 ng/ml

0,98 ; IC 95 % : 0,95-0,99 ; p = 0,001 0,85 ; IC 95 % : 0,750-0,962 0,80 ns p = 0,073 0,904 p = 0,053 0,84 significatif p/r à endotoxine mais pas pour IL-6 ni CRP 55,0 % 0,85 IC 95 % : 0,62-0,94 0,9

99 % IC 95 % : 97-100 % 81,0 % 75,0 % IC 95 % : 62,2-87,7 73,6 % IC 95 % : 59,6-87,6 64,4 % 94,0 % 92,0 % IC 95 % : 64-100 77,8 % 53,0 %

83 % IC 95 % : 76-90 % 85,0 % 75,0 % IC 95 % : 62,2-87,7 89,4 % IC 95 % : 79,7-99,2 86,0 % 70 % IC 95 % : 58-79 98,5 % 100,0 %

Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

DOSSIER

Editorial : �� p. 374 Dr Dominique Clerc l Polyarthrite rhumatoïde : Dr Thierry Lequerré

quelles efficacité et tolérance du tofacitinib ? �� p. 375

l Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde : à propos de l’immunotolérance ��

p. 380

Pr Arnaud Constantin l Rhumatisme psoriasique : deux nouvelles cibles thérapeutiques

�� p. 382

Dr Edouard Pertuiset l Arthropathies microcristallines : recommandations ACR 2011-2012

sur la prise en charge de la goutte �� p. 386 Pr Frédéric Lioté l Amaigrissement, obésité et gonarthrose : résultats de l’étude IDEA ��

p. 390

Pr Pascal Richette l Quel pronostic pour les grossesses lupiques :

risque de complications maternelles et fœtales ? �� p. 391 Dr Christophe Richez l Traitement pharmacologique de la spondylarthrite :

les AINS peuvent ralentir la progression radiographique rachidienne �� p. 394 Pr Daniel Wendling l Imagerie des spondylarthropathies : l’ongle psoriasique, une enthésite parmi d’autres ? ��

p. 396

Pr Thao Pham l Connectivites : un groupe de maladies émergentes, les syndromes hyper-IgG4 ��

p. 398

Pr Yannick Allanore l Fibromyalgie : les dernières actualités sur la maladie

�� p. 399

Dr Jean-Marie Berthelot l Rhumatologie pédiatrique : les arthrites juvéniles idiopathiques ��

p. 401

Dr Brigitte Bader-Meunier l Ostéoporose : remodelage osseux et thérapeutiques anti-ostéoporotiques Dr Dominique Clerc

�� p. 404

Polyarthrite rhumatoïde Quelles efficacité et tolérance du tofacitinib ? n Au cours du congrès de l’ACR 2011 à Chicago, pas moins de 15 communications orales ou affichées ont été consacrées à l’inhibiteur de Janus kinase 3 (JAK3) appelé tofacitinib (TOFA ; CP-690,550). Le TOFA est un inhibiteur de kinase, petite molécule, à prise orale, impliquée dans la signalisation intra-cellulaire de certains récepteurs cytokiniques (interleukine-2 (IL-2), IL-6, érythropoïétine, interféron, IL-12, IL-23). Ces inhibiteurs de kinases représentent une nouvelle arme thérapeutique très prometteuse puisque 4 molécules sont en cours de développement. C’est le TOFA qui est actuellement le plus avancé avec plusieurs études de phase III présentées à Chicago.

Efficacité structurale de l’association MTX/TOFA après échec du MTX Critères d’inclusion et déroulement de l’étude

L’étude ORAL Scan de phase III, randomisée, en double aveugle, contre placebo, d’une durée de 24 mois avait pour objectif d’évaluer l’efficacité clinique et structurale ainsi que la tolérance du TOFA par rapport au placebo chez des patients ayant une réponse inadéquate au MTX (1). Ont été inclus 797 patients atteints de PR active, modérée à sévère, évoluant depuis en moyenne 9 ans et âgés de 53 ans en moyenne. Ces patients avaient une PR sévère Disease activity score 28-vitesse de sédimentation (DAS28-VS) moyen = 6,4; Health Assessment Questionnaire (HAQ) moyen = 1,35 ; C-réactive protéine (CRP) moyenne = 15 mg/l ; taux de

*Service de Rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen & Inserm 905, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicales, Université de Rouen, Rouen

Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

Dr Thierry Lequerré*

progression radiologique annuel de 5,1 unités) avec au moins 3 érosions et 84 % d’entre eux avaient des anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA). Ils étaient randomisés en 3 groupes : MTX + placebo ; MTX + TOFA 5 mg x 2/j ; MTX + TOFA 10 mg x 2/j. En cas de non-réponse (réduction du nombre d’articulations douloureuses ou gonflées < 20 %) à 3 ou 6 mois, les patients du groupe placebo recevaient l’association MTX + TOFA 5 mg et les patients du groupe MTX + TOFA 5 mg recevaient l’association MTX + TOFA 10 mg.

Résultats

En termes de répondeurs ACR20 à 6 mois, les associations MTX + TOFA 5 mg et MTX + TOFA 10 mg étaient significativement plus efficaces que l’association MTX + placebo : 51,5 % et 61,8 % (p < 0,0001) versus 25,3 %. Les pourcentages de patients en rémission (DAS28VS < 2,6) étaient pour les associations placebo + MTX, MTX + TOFA 5 mg et MTX + TOFA 10 mg respectivement de 1,6 %, 7,2 % et 18,3 % avec une différence signifi-

cative par rapport au placebo seulement pour la dose TOFA 10 mg (p < 0,0001). Le HAQ s’améliorait respectivement de -0,15, -0,4 et de -0,54. Comme le montre la figure 1, la variation du score radiologique de Sharp modifié était réduite significativement par rapport au MTX seul, à 6 et 12 mois, uniquement dans le groupe de patients ayant reçu la posologie TOFA 10 mg. Toutefois, à 12 mois, les pourcentages de non-progresseurs (en prenant le score total de Sharp) étaient de 74,1 % avec le placebo contre 86 % et 86,4 % avec respectivement le TOFA 5 et 10 mg (p < 0,001 par rapport au placebo). Les pourcentages de non-progresseurs en prenant le score érosion étaient de 83,5 % avec le placebo contre 92 % (p < 0,05) et 93,2 % (p < 0,01) avec respectivement le TOFA 5 et 10 mg (p < 0,001 par rapport au placebo). Cette étude démontre pour la première fois l’efficacité structurale de l’association MTX/TOFA chez des patients ayant une réponse insuffisante au MTX et une progression structurale. 375

DOSSIER

ACR : Les études marquantes du congrès

monothérapie ou en association avec un DMARD (4). Bien que les pourcentages d’infections sévères soient similaires avec la dose de 5 mg ou de 10 mg dans les études de phase III, ils étaient deux fois plus élevés au cours des phases d’extension en ouvert (4,9 vs 2,3 pour 100 PA) avec la posologie à 10 mg (4). Le TOFA 5 mg ou 10 mg reste donc bien toléré au cours des essais de phase III sans aucun nouveau signal de tolérance par rapport aux essais de phase II. Les principaux effets secondaires sont donc les neutropénies, l’augmentation de la créatininémie, l’augmentation des transaminases, l’augmenta-

ACR20 à 6 mois (%) ACR50 à 6 mois (%) ACR70 à 6 mois (%) Variation du HAQ à 3 mois Pourcentage de patients en rémission à 6 mois (%)

Placebo TOFA5 TOFA10 28,3 51,5*** 52,6*** 12,3 36,7*** 34,7*** 1,9 19,9*** 21,9*** -0,24 -0,55*** -0,61*** 1,1

7,3*

Adalimumab 47,2** 27,6** 9,1** -0,49***

12,5***

6,2*

DOSSIER

Tableau 2 – Efficacité du tofacitinib et de l’adalimumab à 6 mois.

TOFA : tofacitinib. * p ≤ 0,05; ** p < 0,001; *** p < 0,0001 versus placebo. na : non applicable; HAQ : Health Assessment Questionnaire. Le tofacitinib était administré à la posologie de 5 mg ou 10 mg deux fois par jour, en association avec le MTX. L’adalimumab était administré à la posologie de 40 mg deux fois par mois. La rémission était définie à l’aide du DSA28-VS < 2,6.

tion des fractions du cholestérol et les infections (rhinopharyngites, infections des voies aériennes supérieures, bronchites, infections urinaires, herpès, grippe…). En conclusion, le TOFA est efficace après échec du MTX et

après échec aux anti-TNFα avec une tolérance tout à fait satisfaisante. n

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, Tofacitinib, Méthotrexate, Etudes ORAL

Bibliographie 1. Van der Heijde D, Tanaka Y, Fleischmann R et al. Tofacitinib (CP-690,550), an oral janus kinase inhibitor, in combination with methotrexate reduced the progression of structural damage in patients with rheumatoid arthritis: a 24-month phase 3 study. ACR 2011 : 2592. 2. Burmester GR, Blanco R, Charles-Schoeman C et al. Tofacitinib (CP690,550), an oral janus kinase inhibitor, in combination with methotrexate, in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumor necrosis factor-inhibitors: a 6-month phase 3 study. ACR 2011 : 718. 3. van Vollenhoven RF, Fleischmann RM, Cohen SB et al. Tofacitinib (CP-

690,550), an oral janus kinase inhibitor, or adalimumab versus placebo in patients with rheumatoid arthritis on background methotrexate: a phase 3 study. ACR 2011 : 418. 4. Cohen S, Radominski SC, Asavatanabodee P et al. Tofacitinib (CP690,550), an oral janus kinase inhibitor: analysis of infections and all-cause mortality across phase 3 and long-term extension studies in patients with rheumatoid arthritis. ACR 2011 : 409. 5. Wollenhaupt J, Silverfield JC, Lee EB et al. Tofacitinib (CP-690,550), an oral janus kinase inhibitor, in the treatment of rheumatoid arthritis: openlabel, long-term extension studies up to 36 months. ACR 2011 : 407.

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379

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ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde A propos de l’immunotolérance n L'impact de l'immunosuppression induite par la combinaison du méthotrexate aux agents biologiques actuellement disponibles nous permet de viser la rémission de la polyarthrite rhumatoïde. De nouvelles approches thérapeutiques, reposant notamment sur l'utilisation de cellules dendritiques tolérogènes autologues, pourraient nous permettre d'envisager des phases de rémission prolongées après induction d'une immunotolérance.

Du concept d’immunosuppression vers celui d’immunotolérance

Les avancées réalisées dans la compréhension de la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde (PR) se sont traduites au cours de ces 15 dernières années par l’avènement d’agents biologiques ciblant spécifiquement les cellules clés de la réponse immunitaire adaptative (cellules T ou B) ou les cytokines clés de la réponse inflammatoire (TNF, IL-6 ou IL-1). L’impact de la suppression de la réponse immunitaire et/ou de la réponse inflammatoire induite par ces agents biologiques nous permet aujourd’hui d’envisager la rémission sous traitement comme un objectif réaliste de la prise en charge de la PR. Des avancées significatives pourraient résulter de nouvelles approches thérapeutiques reposant non plus sur l’immunosuppression mais sur l’immunotolérance, ciblant spécifiquement la composante auto-immune de la réponse immunitaire et la réponse inflammatoire qui en découle, tout en respectant sa composante physiologique, essentielle dans les domaines de l’immunité *Rhumatologue, CHU Purpan, Toulouse

380

anti-infectieuse et anti-tumorale. L’induction d’une immunotolérance pourrait nous permettre d’envisager des phases de rémission prolongées sans traitement, minimisant notamment le risque de complications infectieuses imputables à l’immunosuppression prolongée (1).

Quelques approches d’induction d’immunotolérance

Le ciblage spécifique des cellules T, via l’inhibition des voies de costimulation (abatacept) ou des cellules B, via la neutralisation de BAFF (belimumab) et/ou d’APRIL (atacicept), constitue une approche indirecte du concept d’immunotolérance (1). La modulation des cellules T régulatrices représente une approche directe du concept d’immunotolérance. Il est ainsi possible d’envisager l’induction et/ou l’expansion de cellules T régulatrices non spécifiques d’antigène ex vivo ou in vivo, ou d’entreprendre l’induction de cellules T régulatrices spécifiques d’antigène in vivo (2). La manipulation du phénotype des cellules dendritiques constitue une autre

Pr Arnaud Constantin* approche directe du concept d’immunotolérance. Ces cellules sont capables, en fonction notamment de leur stade de maturation et de l’expression de molécules de costimulation, soit d’induire et d’entretenir l’activation des cellules T, soit au contraire d’induire et de maintenir la tolérance centrale et périphérique. Il est aujourd’hui possible de générer des cellules dendritiques aux propriétés tolérogènes, phénotypiquement et fonctionnellement stables, via l’utilisation d’agents pharmacologiques et/ou la manipulation de leurs conditions de culture (1). C’est la faisabilité de l’utilisation de cellules dendritiques à visée thérapeutique qui a été évaluée dans la PR, dans le cadre d’un travail présenté par une équipe australienne, en session plénière du congrès de l’ACR 2011 (3).

Faisabilité d’un protocole d’immunotolérance dans la PR

L’objectif de cet essai clinique de phase I était, pour la première fois chez l’homme, de faire la preuve Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Rhumatisme psoriasique Deux nouvelles cibles thérapeutiques

n La palette des traitements du rhumatisme psoriasique, comme celle des autres spondylarthropathies, est bien moins colorée que celle de la polyarthrite rhumatoïde. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi de présenter les données rapportées au congrès 2011 de l’ACR en ce qui concerne deux nouvelles cibles thérapeutiques : l’IL-17 et la phosphodiestérase 4.

Le sécukinumab apparaît efficace dans le rhumatisme psoriasique Les lymphocytes TH17

Les lymphocytes (Ly) TH17 constituent, avec les Ly TH1, les Ly TH2 et les Ly T régulateurs, une des 4 voies de différenciation des Ly T CD4+ au cours des réponses immunitaires. Ils ont été récemment impliqués dans la physiopathologie de nombreuses maladies auto-immunes expérimentales et humaines. La différenciation, l’activation et la survie des Ly TH17 sont sous la dépendance de cytokines, notamment IL-1, IL-6 et IL-23. Les Ly TH17 sécrètent l’IL-17 (ou IL-17A) qui se fixe à ses récepteurs membranaires présents sur les cellules cibles, notamment les synoviocytes, kératinocytes, polynucléaires neutrophiles, chondrocytes et ostéoclastes. Cette fixation déclenche la sécrétion par ces cellules de cytokines pro-inflammatoires. L’IL-17 a des propriétés pro-inflammatoires (pouvant notamment stimuler la sécrétion d’IL-1, de TNFα, d’IL-6, d’IL-8) et favorise l’ostéolyse et la dégradation cartilagineuse.

*Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise

382

Dr Edouard Pertuiset*

Leur action dans le rhumatisme psoriasique

Dans le rhumatisme psoriasique (RPS), il a été mis en évidence une augmentation de la production d’IL-17, elle-même stimulée par l’IL-23. L’IL-17 pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie des synovites, des enthésites, de l’atteinte cutanée et des phénomènes d’ostéolyse. Chez des patients ayant une forme récente de RPS (et aussi dans des PR récentes), il existe une élévation des Ly TH17 dans le sang périphérique et dans le liquide synovial (1). Des taux élevés d’IL-17 ont été détectés dans le liquide synovial et cette étude (1) suggère une production intra-articulaire d’IL-17.

Le sécukinumab

A l’heure actuelle, plusieurs anticorps monoclonaux anti-IL-17 sont en développement. Dans la PR, une étude de phase I est en faveur d’une efficacité du blocage de l’IL-17 par un anticorps mono-

clonal (LY2439821) (2). Le sécukinumab (AIN457) est un autre anticorps monoclonal anti-IL-17 utilisable par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Dans le psoriasis cutané, une étude de recherche de dose de phase II du sécukinumab a montré un taux de réponse PASI 75 de 40 % à la dose de 3 mg/kg et de 75 % à la dose de 10 mg/kg. ❚❚L’étude L’étude CAIN457A2206 qui a été présentée à l’ACR, est une étude de phase II, randomisée, en double aveugle, ayant pour objectif d’évaluer la tolérance et l’efficacité du sécukinumab (SKB) versus placebo (PBO) chez 42 patients atteints de RPS (3). Les patients ont reçu 2 injections intraveineuses à 3 semaines d’intervalle (S0 et S3) : 2 x 10 mg/kg de SKB dans le groupe SKB (n = 28) et 2 injections de placebo dans le groupe PBO (n = 14). L’analyse principale a été réalisée à la semaine 6 (S6), puis les patients ont été suivis

Tableau 1 - Taux de réponse ACR à 6 semaines sous sécukinumab et placebo dans le rhumatisme psoriasique : résultats d’une étude de phase II (3). ACR20 ACR50 ACR70

Placebo 23 % 8 % 0 %

Sécukinumab Test statistique 39 % p = 0,27 17 % p = 0,39 9 % p = 0,40 Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Arthropathies microcristallines R ecommandations ACR 2011-2012 sur la prise en charge de la goutte n Ce congrès de l’ACR 2011 a été un excellent cru pour la goutte et l’hyperuricémie : nouvelles données épidémiologiques (confirmation du rôle des boissons sucrées riches en fructose mais pas des fruits frais), nouveaux mécanismes de destruction osseuse par les tophus, nouvelles molécules hypo-uricémiantes en développement de phases I à III. Le choix a donc été difficile. Il a porté sur une conférence clinique de 2 heures rapportant les recommandations 2011 de l’American College of Rheumatology, données préliminaires, sur la prise en charge de la goutte dans ses différentes dimensions : mesures non pharmacologiques et pharmacologiques de l’hyperuricémie associée à la goutte plus ou moins sévère, traitement et prévention des accès aigus.

e travail a été mené par un groupe de pilotage, un groupe d’experts internationaux, un groupe de méthodologistes, et surtout un groupe de travail qui, à partir de l’analyse systématique de la littérature jusqu’en septembre 2010, a assuré un double vote, selon une méthode Delphi pour les recommandations ainsi générées et leur validation à partir de cas cliniques ; permutant diverses conditions ou situations cliniques (par exemple, nombre de crises au cours d’une année, présence ou non de tophus, de lésions radiologiques, sévérité des accès aigus). Précaution a été prise pour répondre aux guidelines de l’ACR de ne pas inclure dans ce groupe de tra-

*Rhumatologue, Hôpital Lariboisière, Paris

386

Pr Frédéric Lioté*

vail plus de 20 % de praticiens ayant des conflits d’intérêt avec les partenaires industriels. Les recommandations vont encore être évaluées par les différents groupes ad hoc de l’ACR puis soumises à publication dans Arthritis & Rheumatism d’ici la fin de l’année 2011 pour être disponible en 2012. Notre propos est de distinguer ces nouvelles recommandations de celles proposées par un groupe plus restreint de l’EULAR (1).

Recommandations préliminaires ACR 2011 pour la prise en charge de l’hyperuricémie associée à la goutte

Les scénarios suivants ont été

proposés : accès goutteux intermittents, avec trois fréquences annuelles (≤ 1/an, fréquent : 2-6/an; très fréquent : ≥ 7/an), avec ou sans tophus. Les porteurs des recommandations se défendent d’avoir proposé une classification de la maladie. Chaque cas a été associé à des images typiques de goutteux et de tophus plus ou moins compliqués en particulier (collection de Fernando Perez-Ruiz, Espagne). Dans les cas d’arthropathie goutteuse chronique et tophacée (CTGA pour Chronic Tophaceous Gout Arthropathy), trois classes de sévérité ont été constituées, la dernière étant une atteinte de plus de 4 articulations sièges d’arthropathies, ou un articulation instable, compliquée ou sévère (fistule par exemple). Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Amaigrissement, obésité et gonarthrose Résultats de l’étude IDEA n Le surpoids augmente significativement le risque de développer ultérieurement une gonarthrose, en particulier bilatérale. Il a été calculé que le risque de gonarthrose est majoré de 15 % pour chaque augmentation d’une unité d’indice de masse corporelle (IMC). Par ailleurs, une surcharge pondérale chez un patient ayant une gonarthrose serait un facteur de progression clinique et structurale de la maladie, mais dans ce cas, ceci est surtout vrai lorsqu’une désaxation des membres inférieurs est présente. Enfin, les patients ayant une surcharge pondérale et une prothèse de genou (unicompartimentaire ou totale) ont significativement plus de complications de leur implant prothétique par comparaison à une population de poids normal.

L’étude

Messier SP a présenté en séance plénière à l’ACR 2011 une étude conçue afin de comparer les effets antalgiques d’une perte de poids importante (10 % de l’IMC), avec ou sans exercices physiques, à ceux obtenus avec une prise en charge rééducative seule, chez des patients obèses. Cet essai fait suite à une étude (ADAPT) déjà publiée et conduite par cet auteur, très proche de celle présentée à ce congrès, et dans laquelle les effets d’une perte de poids, mais plus modeste (5 % de l’IMC) avait été étudiés. L’essai ADAPT (arthritis diet and activity promotion) avait comparé dans une population d’obèses (n = 316, IMC moyen 34 kg/m2) ayant une gonarthrose légère à modérée, l’efficacité d’un régime combiné ou non à des exercices physiques versus l’absence de prise en charge. A 18 mois, la perte de poids était d’en*Hôpital Lariboisière, Service de Rhumatologie, Paris

390

Pr Pascal Richette*

viron 5 % du poids initial dans le groupe traitement. En fin d’étude, seul le groupe pris en charge par l’association régime et exercices était significativement amélioré sur le premier critère d’évaluation : diminution de 24 % du WOMAC fonction. Le régime seul n’améliorait ni la douleur, ni la fonction. Ces résultats globalement décevants pouvaient s’expliquer par une perte de poids insuffisamment importante pour apporter un effet bénéfique. L’étude a été conçue afin de comparer les effets antalgiques d’une perte de poids plus importante (10 %), avec ou sans exercice physique, à ceux obtenus avec une prise en charge rééducative seule, chez des patients obèses. Cet essai (The Intensive Diet and Exercise for Arthritis trial : IDEA) était prospectif en simple insu, et a inclus 454 patients (72 % de

femmes) ayant une gonarthrose (KL : 2-3) et obèses (IMC : 33,6 +/- 3,7 kg/m2), âgés en moyenne de 65,6 +/- 6,2 ans. Les participants à cet essai ont été randomisés dans 3 bras parallèles pendant 18 mois : régime intensif seul (D), régime intensif et exercices (D + E) ou exercices seuls (E). Les exercices, essentiellement de la marche et des efforts physiques modérés, duraient une heure et étaient répétés trois fois par semaine.

Résultats

La perte de poids dans les groupes D + E, D et E était respectivement de 10,6 kg (11,4 %), 8,9 kg (9,5 %) et 2,0 kg (2,2 %). A 18 mois, 399 (88 %) patients terminaient cet essai. La diminution du WOMAC douleur était significativement plus importante dans le groupe D + E (6,7 ; 51 %) en comparaison des deux Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

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DOSSIER

Traitement pharmacologique de la spondylarthrite L es AINS peuvent ralentir la progression radiographique rachidienne n Les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent la base du traitement pharmacologique de la spondylarthrite, avec une efficacité nette sur les symptômes et les signes de la maladie. Nous avons sélectionné 2 communications traitant de ces effets, chez les patients traités ou non par anti-TNF.

’effet structural de ralentissement de l’évolution radiographique d’ossification des enthèses avait été suggéré il y a quelques années par l’étude de Wanders (1). Celle-ci, en comparant deux modalités d’utilisation des AINS au quotidien (prise en continu, ou prise à la demande, selon les symptômes) sur une période de deux ans, avait montré une moindre probabilité de progression radiographique (évaluée à l’aide du score mSASSS) dans le groupe traitement continu par rapport au groupe traitement AINS à la demande, alors même que la différence de dose totale cumulée entre les deux groupes était modérée. Ce résultat n’avait pas été confirmé, et devenait important avec l’incapacité de démontrer une telle réduction de progression de l’ossification radiologique axiale avec les différents agents anti-TNF disponibles utili-

* Service de Rhumatologie, CHU de Besançon

394

Pr Daniel Wendling*

sés durant 2 ans et évalués avec le même score radiologique.

Patients non traités par anti-TNF

d’AINS sur les 2 ans supérieur ou égal à 50, et une faible consommation par un index inférieur à 50. Le score radiologique utilisé était le mSASSS.

Les résultats L’étude

Les auteurs allemands ont étudié (2), à partir de la cohorte GESPIC, l’effet de la prise d’AINS sur la progression radiographique rachidienne de patients atteints de spondylarthrite ankylosante (n = 88, avec durée des symptômes de moins de 10 ans), et de spondylarthropathies non radiographiques (n = 76, avec durée des symptômes de moins de 5 ans). Aucun des patients n’était traité par anti-TNF, et tous avaient un document radiographique à l’entrée dans l’étude, et après 2 ans. La prise d’AINS était consignée tous les 6 mois, permettant le calcul de l’index de consommation d’AINS sur cette période, en utilisant le score proposé par l’ASAS. Une forte consommation était définie par un index moyen de consommation

Les patients atteints de spondylarthrite ankylosante (SA) avec forte consommation d’AINS (27 % des spondylarthrites) démontrent un taux significativement plus faible de progression radiographique que les SA avec faible consommation d’AINS : modification du mSASSS en 2 ans, 0,02 ± 1,38 vs 0,96 ± 2,78 unités, p = 0,039, et moins de patients avec progression radiographique (augmentation du mSASSS ≥ 2 unités), 8,3 % vs 21,9 %, ou avec apparition de nouveau syndesmophytes 4,2 % vs 15,6 %, sur 2 ans. Pour les spondylarthropathies non radiographiques, aucune différence significative n’est observée en termes de progression structurale entre forte consommation (25 % de ces patients) et faible consommation. Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Imagerie des spondylarthropathies L’ongle psoriasique : une enthésite parmi d’autres ? n Un certain nombre d’arguments se sont accumulés ces dernières années pour que l’on pense à un lien entre psoriasis unguéal et enthésite dans les spondylarthropathies, dont deux en particulier. D’une part, on sait que la localisation unguéale d’un psoriasis est un facteur de risque de développer ultérieurement un rhumatisme psoriasique (1). D’autre part, par une étude anatomique et IRM, l’équipe de Leeds a montré que l’ongle est directement lié à l’enthèse du tendon extenseur de l’interphalangienne distale (2).

Pr Thao Pham*

L’étude

Partant de l’hypothèse que le psoriasis pourrait être associé à une atteinte infraclinique des enthèses, cette même équipe a recherché des enthésites en échographie chez des patients avec psoriasis sans atteinte articulaire (3). Pour limiter tout facteur confondant, les patients avec arthrose, arthralgie ou autre symptôme articulaire n’ont pas été inclus dans l’étude. Une échographie de 6 enthèses classiquement évaluées dans les SpA (le tendon d’Achille, l’aponévrose plantaire, l’insertion du quadriceps, les 2 extrémités du tendon rotulien et l’épicondyle) a été faite à 47 patients avec psoriasis dont 67 % avaient une atteinte unguéale et 21 témoins sains. L’échographie recherchait à la fois des lésions inflammatoires (hypoéchogénicité, épaississement, bursite, Doppler) et des lésions chroniques (calcifications, érosions, enthésophytes). *Rhumatologue, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille

396

p=0.003

25 20

p=0.02

p<0.001 p=0.02

Psoriasis avec une atteinte de l'ongle

p=0.04

Psoriasis sans atteinte de l'ongle

Contrôles sains

5 0 Inflammation

Atteinte Score échographique chronique total

Figure 1 – Scores échographiques (inflammation, atteinte chronique et total) chez les patients psoriasiques avec et sans atteinte de l’ongle et chez les témoins sains.

Les principales caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1.

Les résultats

Alors que les patients n’étaient pas symptomatiques, les scores échographiques des psoriasiques étaient supérieurs à ceux des témoins sains et différaient en fonction de la présence ou non

d’atteinte unguéale (Fig. 1). Trois types de lésions étaient significativement plus souvent présents en cas de psoriasis unguéal : l’hypoéchogénicité, l’épaississement de l’enthèse et les enthésophytes (Fig. 2). De plus, on retrouvait une corrélation entre la sévérité de l’atteinte unguéale et la sévérité du score d’enthèses inflammatoires et Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

Fibromyalgies Les dernières actualités sur la maladie n Parmi les études présentées sur le thème de la douleur, nous avons sélectionné un travail concernant la fibromyalgie, plus particulièrement au niveau des recommandations de prise en charge.

Dr Jean-Marie Berthelot*

Frédérick Wolfe et al. sont partis de l’observation que les recommandations concernant le recours aux traitements médicamenteux dans les fibromyalgies avaient évolué durant la dernière décennie : les opiacés sont en effet désormais explicitement déconseillés, tandis que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine, la duloxétine et le minalcipran ont acquis une indication dans la fibromyalgie aux USA, de même que la gapabentine et la prégabaline.

Pourcentage

L’étude

0 2000

2002

2004

2006

Somme des 3 traitements Tricycliques

2008 SNRIs Anti-épileptiques

2010 Année

Les auteurs ont voulu vérifier : • si les opiacés (contre-indiqués dans la fibromyalgie) n’étaient désormais plus prescrits aux USA aux fibromyalgiques ; • si l’arrivée des nouvelles offres thérapeutiques avait modifié : - le coût moyen du traitement ; - le niveau moyen de douleurs, de fatigue, et de gêne fonctionnelle des fibromyalgiques.

Figure 1 - Pourcentage de fibromyalgiques traités par tricycliques, inhibiteurs de la re-

Ils ont pu pour cela avoir accès à une base de données particulièrement importante, car concernant 2 870 patients souffrant de fibromyalgie, ayant consulté chacune plus de 5 fois (18 452 évaluations en tout, espacées de 6 mois en moyenne) entre 2000 et 2010.

Par contre, et malgré les recommandations de ne plus utiliser d’opiacés dans les fibromyalgies, les pourcentages de patients traités par antalgiques de classe III (morphine) a non pas baissé, mais encore cru, de 6 % des patients en 2000 à 12 % en 2010. Ceux traités par antalgiques de classe II étaient également plus nombreux

* Service de Rhumatologie, CHU de Nantes

Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

capture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRIs : à partir de 2004 seulement), ou anti-épileptiques entre les années 2000 et 2010 dans une base de données aux USA.

Les résultats Suivi des recommandations

Durant cette période le recours aux AINS a nettement baissé, passant de 73 % en 2000 à 44 % en 2010.

(40 %) en 2010 qu’en 2000 (35 %), le pourcentage sous antalgiques (toutes classes confondues) étant en 2010 de 68 % versus 63 % en 2000. Pendant cette décennie, le recours aux antidépresseurs (tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline) a cru de 34 % à 49 % des patients, mais du fait surtout de la prescription des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (de 0 % en 2000 à 21 % en 2010), puis des antiépileptiques (passage de 9 % à 26 %). En effet, la prescrip399

DOSSIER

ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Rhumatologie pédiatrique Les arthrites juvéniles idiopathiques n Les principales avancées en rhumatologie pédiatrique abordées au congrès de l’ACR 2011 ont concerné la place des biothérapies dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire et systémique.

AJI polyarticulaire : Le traitement intensif d’emblée permet d’obtenir une rémission L’étude

Le Dr Wallace a présenté les résultats de l’essai d’un traitement précoce et agressif dans l’AJI polyarticulaire (étude TREAT) (1). ❚❚Objectif L’objectif de l’étude était de rechercher si un traitement agressif de l’AJI polyarticulaire devait être proposé d’emblée, contrairement aux recommandations actuelles. Il s’agissait d’une étude randomisée en double aveugle multicentrique comparant 2 bras pendant 12 mois : • bras 1 : MTX (0,5 mg sc/kg/sem) + étanercept (ETA) (0,8 mg/kg/ sem) + corticoïdes (0,5 mg/kg/j, réduite à 0 en 17 semaines) ; • bras 2 : MTX seul associé à placebo d’ETA et placebo de corticoïdes. Au bout de 4 mois les patients qui ne répondaient pas aux critères ACR70 dans le bras 1, passaient en ouvert au bras 2. Les critères d’inclusion étaient : • diagnostic d’AJI polyarticulaire * Centre de référence Arthrites juvéniles, Hôpital Necker, Paris

Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

Dr Brigitte Bader-Meunier* avec ou sans FR depuis moins de 12 mois ; • âge : 2-16 ans ; • absence d’uvéite active. ❚❚Critères principaux ❚ et secondaires Le critère de jugement principal était l’obtention d’une maladie inactive (MI) à 6 mois (absence d’arthrite, de fièvre, d’uvéite active, VS et CRP normales, activité de la Fs-AJI évaluée comme nulle par le clinicien et CHAQ). L’étude de la réponse ACR70 à 4 mois et l’obtention d’une rémission clinique sous traitement depuis au moins 6 mois à 1 an étaient évaluées comme critères secondaires. Quatre vingt-six patients ont été inclus (43 dans chaque groupe), dont 36 % FR+.

Les résultats ❚❚Rémission Après 4 mois de traitement, 71 % des enfants du groupe 1 contre 44 % du groupe 2 remplissent les critères ACR ped 70 (p < 0,01). A 6 mois 40 % des enfants du bras 1 contre 23 % des enfants du bras 2 remplissaient les critères de rémission clinique (NS ; p = 0,088). A 12 mois, une rémission sous traitement était observée chez 21 % des

patients du bras 1 et 6 % des patients du bras 2 (p = 0,053). La durée d’évolution de l’AJI avant traitement était le seul facteur prédictif de la survenue d’une maladie inactive à 6 mois. Le taux d’inactivité de la maladie augmente de 1,324 par mois de traitement précoce (p < 0,011). ❚❚Tolérance La tolérance a été globalement bonne sans différence entre les deux groupes. L’objectif primaire n’a donc pas été atteint, mais les auteurs soulignent cependant qu’un nombre important d’enfants ont rempli les critères ACR 70 pédiatrique à 4 mois et de rémission sous traitement à 12 mois. La probabilité d’obtenir une rémission est d’autant plus grande que le traitement ETA + MTX + corticoïdes a été initié rapidement.

Forme systémique d’AJI : des avancées thérapeutiques majeures Canakinumab : efficacité ❚ et bonne tolérance ❚❚L’étude Le Dr Brunner a rapporté l’effica401

Le premier réseau social professionnel des

rhumatologues

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ACR : Les études marquantes du congrès

DOSSIER

Ostéoporose Remodelage osseux et thérapeutiques anti-ostéoporotiques n Deux communications ont retenu notre attention, l’une faisant un point général sur les thérapeutiques d’avenir dans l’ostéoporose, et l’autre abordant les dernières données sur le dénosumab, anticorps anti-RANKL.

Des bisphosphonates aux modulateurs des Schnurris…

Dallas Jones (1) a présenté un remarquable synthèse sur les pistes thérapeutiques de l’ostéoporose ouvertes par la connaissance toujours plus fine du métabolisme osseux et de sa régulation.

Dr Dominique Clerc*

Préostéoclastes

Ostéoclastes actifs

Os dormant

Cellules mononucléaires

Résorption

Préostéoblastes

Réversion

Ostéoblastes Ostéocystes

Formation osseuse

-3 semaines

Minéralisation

-3 mois

Figure 1 – Remodelage osseux.

Généralités sur le remodelage osseux

Le remodelage osseux procède suivant le schéma classique illustré sur la figure 1. Les médicaments visant à augmenter le remodelage osseux agissent soit sur la destruction osseuse, dont les principaux acteurs sont les ostéoclastes (OC), provenant de précurseurs myéloïdes soit sur la phase de construction dont les effecteurs sont les ostéoblastes (OB) issus des précurseurs des cellules mésenchymateuses (mesenchymal stem cells).

Médicaments agissant sur la destruction

Les médicaments pouvant agir sur la phase de destruction (anticataboliques) actuellement développés sont les bisphosphonates (BP), les anti-RANK-ligand, et *Rhumatologue, Paris

404

Bisphosphonates

Denosumab

Les bisphosphonates s'accrochent aux minéraux de l'os et sont amenés par les ostéoclastes matures vers des sites de résorption osseuse.

Denosumab bloque le RANKL

BP BP BP BP BP BP

BP BP

RANK RANKL OPG Denosumab

BP Os

BP BP BP BP BP BP

BP BP

BP BP Os

Les BPs entraînent la diminution de la fonction de résorption, mais les ostéoclastes désactivés persistent.

Le dénosumab bloque la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes.

Figure 2 – Modes d’action des bisphosphonates versus dénosumab.

les modulateurs de la cathepsine. Les deux premiers différent par leur mode d’action comme il est représenté dans la figure 2. La ca-

thepsine K est secrétée par l’OC dans la lacune de résorption et est responsable de la dégradation de la matrice protéique de l’os. L’inacRhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

Imagerie

Infiltrations radioguidées en médecine sportive L’essentiel des indications n Plus que tout autre, le sujet sportif est un patient “exigeant”. Il en est ainsi, bien entendu, dans le sport de haut niveau, d’autant plus qu’il est pratiqué en professionnel. Il en est ainsi pour des sujets dont le sport fait partie intégrante du mode de vie et contribue à l’équilibre psychique. Ceci mérite, nous semble-t-il, d’être pris en considération. Ainsi, une infiltration cortisonée sera-t-elle proposée plus rapidement chez ces patients que dans la population générale, pour autant, bien entendu, que son indication soit validée par le clinicien et non décidée “dans son coin” par le radiologue à la vue des seules images. Il est essentiel que l’indication soit posée sur la base d’une bonne concordance radio-clinique. Une infiltration peut donc être proposée en cas d’impotence fonctionnelle douloureuse limitant l’activité sportive, malgré un traitement médical bien conduit.

Infiltrations rachidiennes Etage lombaire

A l’étage lombaire, sont à notre disposition : les infiltrations épidurales, foraminales, du hiatus sacro-coccygien, des trous sacrés, des articulations inter-apophysaires postérieures, des articulations transverso-sacrées, les infiltrations discales et des lyses isthmiques. A l’étage cervical, l’arsenal est constitué des infiltrations entre les masses latérales de C1 et C2, les infiltrations inter-apophysaires postérieures, inter-épineuses et des trous de conjugaison.

Etage rachidien

A l’étage rachidien, nulle infil*Clinique Bachaumont, INSEP (Institut National des Sports), Paris

408

Dr Laurence Bellaïche*

tration (hormis les infiltrations inter-apophysaires postérieures) ne doit être pratiquée en l’absence d’une imagerie en coupes (scanner ou IRM) récente (de moins de 6 mois), voire même très récente si une modification notable de la symptomatologie est retrouvée à l’interrogatoire.

Les règles à suivre

Un strict respect des règles de prudence est indispensable. • Indication : parfaite concordance radio-clinique. • Etat du patient : pas d’anticoagulation, pas d’infection récente, pas de risque de grossesse en cours et de diabète déséquilibré. • Règles d’asepsie locale : pas de lésion cutanée susceptible d’être infectée sur le trajet de ponction ou à proximité, parfaite désin-

fection du plan cutané à l’aide de Bétadine® ou en cas d’allergie de contact à l’iode, à l’aide d’Hibitane®, médecin respectant les règles d’hygiène de base (masque, mains gantées après un lavage soigneux des mains, matériel à usage unique posé sur un champ et ouvert en présence du médecin par un aide formé par lui et habitué à ce type de procédure). • Voie d’abord choisie en fonction de la clinique et de l’imagerie en coupes.

Ce qu’il ne faut pas faire

• Ne pas injecter à un étage opéré. En cas d’antécédent opératoire à l’étage lombaire, on préfère ainsi réaliser une infiltration par le hiatus sacro-coccygien afin d’éviter les ponctions de néo-vaisseaux de trajet rétrograde à visée médullaire (risque de paraplégie définitive). Rhumatos • Décembre 2011 • vol. 8 • numéro 73

Imagerie

Infiltrations rachidiennes Etage lombaire

Etage rachidien

A l’étage rachidien, nulle infil*Clinique Bachaumont, INSEP (Institut National des Sports), Paris

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Dr Laurence Bellaïche*

Les règles à suivre

Ce qu’il ne faut pas faire