la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
Juin 2013 • Volume 10 • n° 89 • 9 E
Le compte rendu indépendant de nos experts Rhumatologie pédiatrique
L’arthrose
Stratégie thérapeutique de l’AJI polyarticulaire
Quel traitement pour l’arthrose digitale ?
Pr Isabelle Koné-Paut
Dr Hang-Korng Ea
La goutte
Ostéoporose post-ménopausique
Un facteur de risque cardiovasculaire indépendant ?
Le point sur les traitements du futur
Dr Hang-Korng Ea
Dr Karine Briot
Connectivites
Rhumatisme psoriasique
À la recherche de lésions érosives
Quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique ?
Dr Christophe Richez
Pr Arnaud Constantin
La fibromyalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Quoi de neuf ?
La symphonie du méthotrexate
Dr Richard Treves
Dr Edouard Pertuiset
Imagerie
Spondyloarthrite
Biopsie des glandes salivaires ou échographie ?
Implication de l’intestin et effet des AINS
Pr Thao Pham
Pr Daniel Wendling
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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
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sommaire www.rhumatos.fr
Juin 2013 • Vol. 10 • N° 89
n Éditorial
Un petit congrès ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 150 Dr Dominique Clerc (Paris)
n L’arthrose
Quel traitement pour l’arthrose digitale ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 152 Dr Hang-Korng Ea (Paris)
n La fibromyalgie Quoi de neuf ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 153
Dr Richard Treves (Limoges)
n focus sur la Rhumatologie pédiatrique Stratégie thérapeutique de l’AJI polyarticulaire. . . . . . . . . . . . . . . p. 155
Pr Isabelle Koné-Paut (Le Kremlin-Bicêtre)
n Polyarthrite rhumatoïde La symphonie du méthotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 158
Dr Edouard Pertuiset (Pontoise)
n Spondyloarthrite
Implication de l’intestin et effet des AINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162
Pr Daniel Wendling (Besançon)
n Rhumatisme psoriasique
Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).
Rhumatos est une publication
Quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique ? . . . . . . . . . . p. 164 Pr Arnaud Constantin (Toulouse)
n Imagerie
Va-t-on remplacer la biopsie des glandes salivaires par leur échographie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 168 Pr Thao Pham (Marseille)
n La goutte
N’est-elle plus un facteur de risque cardiovasculaire indépendant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 171 Dr Hang-Korng Ea (Paris)
©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : rhumatos@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543
n Actualités du traitement de l’Ostéoporose post-ménopausique Le point sur les traitements du futur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 173
Dr Karine Briot (Paris)
N° de Commission paritaire : 1116 T 85687 ISSN : 1771-0081 Mensuel : 10 numéros par an
n Connectivites
À la recherche de lésions érosives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 175 Dr Christophe Richez (Bordeaux)
Revue indexée dans la base PASCAL Les articles de “Rhumatos” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n écho des symposiums - eular 2013 . . . . . . . . . p. 154, 166, 172 n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 170 n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 177
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) • Crédit de couverture : © Matt Trommer / 123rf.com
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
éditorial Dr Dominique Clerc*
Un petit congrès ?
U
n petit congrès : voilà ce que l’on a pu entendre au sujet de cet “EULAR 2013” à Madrid… Les rhumatologues sont gourmands de nouveauté, et leur appétit est devenu gargantuesque ! Pourtant, en comparaison à cette époque pas si lointaine où le congrès tournait autour d’une seule avancée, l’efficacité du méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, ou la problématique des anti-COX2 spécifiques par exemple, nous voilà
*Rhumatologue, Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris
150
encore face à un festin ! De nouvelles molécules thérapeutiques efficaces se succèdent à un rythme effréné, la physiopathologie des spondyloarthrites sort de l’ombre avec un étayage de plus en plus solide, les facteurs associés aux maladies que nous prenons en charge sont de mieux en mieux identifiés, les sociétés savantes produisent dans tous les domaines des consensus permettant une rationalisation de nos interventions… Suivez les éminents auteurs de cette sélection avisée et goûtez aux tapas intellectuelles qu’ils ont choisies pour vous ! n
Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
L’arthrose Quel traitement pour l’arthrose digitale ? Dr Hang-Korng Ea*
Introduction L’arthrose digitale érosive est une forme d’arthrose handicapante avec des douleurs, des gonflements et des raideurs articulaires. Elle entraîne des déformations et des ankyloses et son handicap est souvent équivalent à celui généré par les rhumatismes inflammatoires tels que la polyarthrite rhumatoïde ou le rhumatisme psoriasique. Le gonflement
Mercredi
12 JUIN
adalimumab et arthrose digitale érosive
D
ans cette étude multicentrique, randomisée contre placebo, menée par la section arthrose de la SFR, l’effet de deux injections d’adalimumab (à S0 et S2) dans l’arthrose digitale érosive réfractaire aux habituels traitements (AINS et antalgiques) a été évalué sur une durée de 26 semaines après le traitement (1).
Critères d’évaluation
Le critère principal était une amélioration à S6 d’au moins 50 % de la douleur (estimée par l’EVA) par rapport à l’inclusion. Les critères secondaires étaient le nombre d’articulations douloureuses (NAD) (spontanée et à la palpation), le nombre d’articulations gonflées (NAG), la raideur matinale, l’EVA globale du patient et du médecin, l’indice fonctionnel de la main de Dreiser et de Cochin et la consommation des antalgiques (paracétamol). Des marqueurs sanguins (COMP, PIINP, AH, usCRP, cytokines level of TNF, IL-6, IL-1) et le taux urinaire du CTX-II ont été évalués à S0 et S6. *Hôpital Lariboisière, Appareil locomoteur, Service de rhumatologie, Centre Viggo Petersen, Paris
152
s’accompagne volontiers d’une note inflammatoire locale. Elle est difficile à traiter et des études ouvertes sur de petits échantillons ont suggéré une efficacité de l’inhibition de l’interleukine-1. L’inhibition du TNF-α dans une étude pilote ouverte sur 12 patients a été peu efficace après trois mois de traitement.
Description de la population
Les patients inclus répondaient aux critères ACR de l’arthrose digitale et avaient une douleur évaluée par une EVA supérieure à 40 mm. Sur les 99 patients sélectionnés 85 ont été randomisés (42 patients dans le groupe placebo et 41 dans le groupe adalimumab et 2 patients avec un traitement indéterminé). 37 patients du groupe placebo et 41 du groupe adalimumab ont reçu au moins une injection et ont été analysés en intention de traiter (ITT) à S6. 35 patients du groupe placebo et 38 du groupe adalimumab ont reçu les deux injections. L’âge moyen était de 62,5 (6,9), 85 % étaient des femmes et l’EVA douleur moyenne à l’inclusion de 65,4 (12,9) mm.
flées n’a pas montré de différence entre les bras. La consommation des antalgiques était identique. Les variations des marqueurs biologiques n’étaient pas différentes entre les deux groupes. Le taux sérique du TNF alpha n’était pas corrélé à la réponse clinique dans le groupe adalimumab. La tolérance thérapeutique était bonne. Ce résultat négatif montre à nouveau la complexité de l’arthrose et l’absence d’identification d’une cible thérapeutique efficace. Reste l’espoir de l’inhibition du NGF dont les études ont été reprises. Cependant, on peut se demander si la durée thérapeutique n’a pas été un n peu courte dans cette étude.
Résultats
Il n’y a pas eu de différence significative à S6 entre les deux groupes : critère principal obtenu à 31,7 % dans le groupe adalimumab contre 24,3 % dans le groupe placebo (risque relatif de 1,05 ; IC 95 % à 0,93-1,17). L’analyse post-hoc dans un sousgroupe de patients ayant à l’inclusion plus de trois articulations gon-
Mots-clés : Arthrose digitale, Traitement, Adalimumab
Bibliographie 1. Chevalier X, Richette P, Ravaud P et al. A randomized, multicenter, double blind, placebo controlled study of anti-TNF alpha (Adalimumab) in refractory hand osteoarthritis. EULAR 2013 : OP0018.
Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
La fibromyalgie Quoi de neuf ? n Comme souvent, la fibromyalgie a attiré beaucoup de praticiens au congrès de l’EULAR 2013. Dr Richard Treves* Voici le résumé des informations à retenir. Vendredi
Combiner les thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses
14 JUIN
Thérapeutique
Une mise au point thérapeutique par le Professeur Da Silva a permis d’aborder les niveaux de preuves des différents traitements qualifiés de multi-modaux. Il a rappelé que les patients se disent améliorés dans 36 % des cas avec les IRS, c’est-à-dire les inhibiteurs de la recapture de la 5HT, 42 % par les IRSNA, inhibiteurs de la recapture de la 5HT et de la noradrénaline, et 48 % avec les tricycliques avec des effets placebo respectifs de 21 %, 32 % et 28 %. L’auteur a proposé de recalculer les NNT, nombre de
Samedi
15 JUIN
patients à traiter : les trois familles d’antidépresseurs assurent une amélioration de la douleur une fois sur trois.
Exercices physiques
Pour les exercices physiques, à partir de plus de 35 essais randomisés contrôlés (RCT) et en retenant 7 RCT, soit 312 patients, il semble qu’ils n’agissent guère sur la douleur, alors que le sommeil, la fatigue et la dépression paraissent améliorés. Une place doit être réservée au Yoga qui serait supérieur au Taï Chi voire même au Chi Qong.
Psychothérapie
La psychothérapie dans la fibromyalgie à partir de 58 RCT (près de 6 000 patients) : parmi les thérapies cognitives et comportementales (TCC), l’hypnose, le biofeedback et la méditation, ce sont les TCC qui donnent les meilleurs résultats. Comme toujours, pour prendre en charge le douloureux, il faut prendre en compte la fatigue et le sommeil ; la combinaison des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses reste toujours d’actualité.
Y a-t-il une efficacité de NALTREXONE dans la fibromyalgie ?
La NALTREXONE est un antagoniste des récepteurs opioïdes. Une étude RCT versus placebo montre qu’en comparant NALTREXONE chez 37 patients et du placebo chez 37 patients, la NALTREXONE paraît dotée d’une efficacité antalgique dans la fibromyalgie sur la douleur et sur son retentissement.
*Chef du service de rhumatologie du CHU de Limoges
Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
Au cours du congrès de l’EULAR, il y a eu plusieurs mises au point à ce sujet. Comme toujours, l’évaluation repose sur le nombre de points douloureux, l’EVA, le BPI, le FIQ : il existe une tendance à l’amélioration de la douleur, au prix de quelques effets indésirables plus importants que dans le groupe placebo.
sous NALTREXONE de 29 % versus placebo 18 % et l’étude de Metyas, étude non contrôlée chez 25 patients, a montré une tendance à la baisse de l’anxiété et des troubles du sommeil.
Une étude de Younger en crossover a montré une baisse de l’EVA
La NALTREXONE est commercialisée en France, son indication
La conclusion est plutôt favorable mais des études complémentaires sont nécessaires.
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EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Focus sur la rhumatologie pédiatrique Stratégie thérapeutique de l’AJI polyarticulaire n Une étude de phase III présentée à l’EULAR nous apprend que le tocilizumab prend place dans la stratégie thérapeutique de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (1). Explications…
Jeudi
13 JUIN
Pr Isabelle Koné-Paut*
L’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire en clinique
L’
arthrite juvénile idiopathique (AJI) polyarticulaire est définie par des arthrites touchant cinq articulations ou plus dans les six premiers mois d’évolution. Il en existe deux groupes : - les formes avec un facteur rhumatoïde de type IGM positif (retrouvé à deux occasions à 3 mois d’intervalle), représentant 2 à 7 % des AJI, qui touchent surtout des filles après l’âge de 10 ans, - les formes séronégatives, représentant 11 à 28 % des AJI, qui touchent aussi plus les filles avec un pic entre 2 et 4 ans et un pic entre 6 et 12 ans (2) (Tab. 1). Les formes avec FR se présentent habituellement avec des arthrites symétriques des doigts avec un potentiel d’érosions très précoces et, beaucoup plus rarement, par des arthrites asymétriques à début oligoarticulaire (Fig. 1). L’évolution des formes avec FR est souvent
*Service de pédiatrie générale, rhumatologie pédiatrique, Centre de référence des maladies auto-inflammatoires, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre isabelle.kone-paut@bct.aphp.fr
Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
Tableau 1 – Les différents sous-types d’AJI, d’après (2). Type d’arthrite juvénile
Fréquence
Âges
Répartition/ sexe
Arthrite systémique
4-17 %
Tous âges
F=G
Oligoarthrite
27-56 %
Pic 2-4 ans
F >>> G
Polyarthrite FR+
2-7 %
Préadolescence
F >> G
Polyarthrite FR-
11-28 %
2-4 et 6-12 ans
F >> G
Arthrite/enthésite
3-11 %
Préadolescence et adolescence
G >> F
Arthrite psoriasique
2-11 %
2-4 et 9-11 ans
-
Indifférenciée
11-21 %
-
-
Figure 1 – Arthrite juvénile polyarticulaire avec FR (collection Dr S. Guillaume).
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EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Polyarthrite rhumatoïde La symphonie du méthotrexate n Le méthotrexate (MTX) reste le chef d’orchestre du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Si selon les nouvelles recommandations de l’EULAR (1), le traitement de première ligne de la PR peut être le MTX en monothérapie ou en association avec d’autres traitements “de fond”, dans le même temps, l’étude TEAR publiée online le 17 mai dans Arthritis Rheumatism (2) et l’étude IMPROVED publiée online le 28 mai dans Annals of Rheumatic Diseases, (3) tendent à valider l’utilisation du MTX en première intention, seul ou en association avec une corticothérapie initiale, dans le traitement des PR récentes et sévères. Au cours du congrès 2013 de l’EULAR, de nombreux travaux ont été rapportés qui interrogent ou soulignent l’utilisation du MTX dans la PR et particulièrement la question de son association avec les traitements biologiques, voire avec les anti-kinases. C’est cette symphonie madrilène du MTX que nous avons choisi d’évoquer ici.
Jeudi
13 JUIN
Utilisation optimale du MTX dans la cohorte ESPOIR
D
ans la cohorte française ESPOIR, ont été incluses des polyarthrites récentes, évoluant depuis moins de 6 mois et au moins suspectes de PR. Le travail présenté ici a porté sur l’influence d’une utilisation optimale du MTX, au cours de la première année de suivi, sur les données cliniques et radiographiques à 12 mois (4). Parmi les 600 patients suivis à 12 mois, 352 avaient reçu du MTX en tant que premier traitement de fond. La posologie moyenne était
Jeudi
13 JUIN Préambule
L’étude CONCERTO (5) est un essai randomisé en double insu ayant *CH René Dubos, Pontoise
158
Dr Edouard Pertuiset*
de 13 mg/s. L’utilisation optimale du MTX a été définie par l’association de deux critères : instauration du MTX dans les 3 premiers mois de suivi, instauration du MTX à une posologie d’au moins 10 mg/s avec augmentation de posologie à 6 mois (au moins 20 mg/s ou 0,3 mg/Kg/s) si le DAS28 restait supérieur à 2,6. Parmi les 352 patients traités par MTX, le traitement ne fut optimal que dans seulement 22 % des cas. À 12 mois, le taux de rémission DAS28 était de
55,6 % dans le groupe MTX optimal versus 29,6 % dans le groupe MTX non optimal (analyse faite après ajustement pour les covariables ; OR = 1,81 [1,53-5,17]). De même, le taux de rémission SDAI était de 31,5 % dans le groupe MTX optimal versus 10,8 % dans le groupe MTX non optimal (OR = 2,32 [1,154,67]). Cette supériorité du traitement optimal était également constatée sur la fonction, mais pas sur le risque de progression radiographique à 2 ans.
Étude CONCERTO pour but de déterminer si, chez des patients atteints d’une PR récente, naïfs de MTX et de biothérapie, traités par adalimumab (ADA), la posologie du MTX associé exerce
une influence sur l’efficacité et la tolérance clinique, ainsi que sur la pharmacocinétique de l’ADA. Les 395 patients inclus étaient atteints d’une PR évoluant depuis moins Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Spondyloarthrite Implication de l’intestin et effet des AINS n Des travaux intéressants ont été exposés concernant l’inflammation intestinale dans la spondyloarthrite. Nous avons également retenu une étude mettant en avant la prise d’AINS au long cours et l’absence de perte osseuse.
Vendredi
Samedi
14 JUIN 15 JUIN
L’
implication de l’intestin dans le développement des spondyloarthrites est un concept déjà ancien, basé sur la reconnaissance d’arthrites réactionnelles après infection digestive, de l’association classique spondylarthrite ankylosante (SA) et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), et de la mise en évidence fréquente d’inflammation iléo-colique microscopique et peu symptomatique au cours de la spondyloarthrite (SpA). Ce concept fait l’objet d’un regain d’intérêt à la lumière de travaux récents. La voie IL-23/IL-17 tient actuellement la vedette dans la physiopathogénie de la spondyloarthrite, avec un lien avec HLA-B27 et le mauvais repliement des chaînes lourdes de B27 (misfolding) susceptible d’induire un stress par encombrement du réticulum endoplasmique (unfolded protein response : UPR) induisant la sécrétion d’IL23. Cette implication de l’IL-23 a encore été confortée par les travaux de Sherlock et de son équipe, ayant mis en évidence une population lymphocytaire particulière (exprimant un récepteur à l’IL-23) en des
*Service de Rhumatologie , CHRU ; Université de FrancheComté, Besançon
162
Pr Daniel Wendling*
Implication de l’intestin sites privilégiés (enthèse, œil, aorte) dans un modèle animal.
flammatoire axiale et une implication du tube digestif.
Autophagie intestinale et spondyloarthrite
Anticorps anti-flagelline (2)
Ciccia F et al. (1), à partir de biopsies intestinales de patients (n = 20) atteints de spondylarthrite ankylosante (SA), HLA-B27+, et de sujets normaux (n = 10) ont suggéré que le misfolding de B27 pouvait survenir dans la muqueuse intestinale de patients atteints de spondyloarthrite, et s’accompagnait d’une intense activation du processus d’autophagie, plutôt que d’une réponse UPR. Cette activation de l’autophagie est associée à une surexpression d’IL-23 dans l’intestin des patients atteints de SA. Compte tenu du rôle de l’autophagie dans la défense antimicrobienne (dans le cadre de l’immunité innée, l’autophagie éliminant les pathogènes intracellulaires, ou dans l’immunité adaptative, la dégradation des protéines par autophagie générant des peptides ensuite présentés par les molécules HLA), ces résultats suggèrent un lien entre le microbiome intestinal et la surexpression d’IL-23 observée dans la SA. L’intestin peut être un site d’hyperproduction d’IL-23. D’autres résultats vont également dans le sens d’un renforcement des liens entre la pathologie in-
Ces anticorps détectés dans le sérum et réagissant contre des antigènes microbiens peuvent illustrer le rôle d’antigènes microbiens dérivés de l’intestin dans la SA. Ces anticorps anti-flagelline sont associés à des formes compliquées de maladie de Crohn, et aux variants de NOD 2 associés à cette maladie. Les auteurs du groupe de Inman (2) ont évalué la positivité et le taux des anticorps anti-flagelline (par technique ELISA) chez 79 patients SA avec une MICI, 78 patients appariés selon l’âge avec SA sans MICI et 48 patients avec douleur rachidienne mécanique. La positivité et le taux d’anticorps sont significativement plus élevés dans les deux groupes SA par rapport au groupe douleur rachis mécanique, sans différence chez les patients SA en fonction de l’existence d’une MICI associée. Ces résultats suggèrent donc une inflammation digestive infra-clinique dans la SA et met en lumière le rôle potentiel du microbiote intestinal dans la SA. Ce marqueur pourrait par ailleurs être évalué pour son intérêt diagnostique. Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Rhumatisme psoriasique Quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique ? n De nouveaux agents thérapeutiques, appartenant à la classe des agents biologiques ou à celle des petites molécules, donnent des résultats prometteurs dans le rhumatisme psoriasique.
Pr Arnaud Constantin*
Prise en charge thérapeutique du rhumatisme psoriasique La prise en charge thérapeutique du rhumatisme psoriasique repose actuellement sur les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, certains traitements de fond non biologiques et les anti-TNF. D’autres options sont nécessaires afin de
Jeudi
13 JUIN
couvrir les besoins actuellement insatisfaits chez les patients ayant répondu de façon inadéquate à ces agents thérapeutiques. Les résultats d’études contrôlées évaluant des agents thérapeutiques
Le brodalumab : un anticorps monoclonal humain ciblant l’IL-17 en phase II dans le rhumatisme psoriasique
Protocole
Le brodalumab est un anticorps monoclonal humain ayant pour cible le récepteur de l’IL-17 (IL17RA). Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées dans le cadre d’une étude contrôlée de phase II, randomisée contre placebo, ayant inclus 168 patients atteints de rhumatisme psoriasique actif. Les patients recevaient du brodalumab (n = 113) par voie SC (140 ou 280 mg tous les 15 jours) ou du placebo (n = 55) par voie SC.
Résultats
Le brodalumab s’est révélé supérieur au placebo sur le critère principal avec des proportions de répondeurs ACR20 à la 12e semaine de 37 % (140 mg) et de 39 % (280 mg) contre 18 % pour le placebo (p < 0,05). Les proportions de répondeurs ACR20 étaient comparables que les patients soient naïfs de biothérapie (respectivement 36 % et 37 % contre 20 %) ou qu’ils aient préalablement reçu un agent biologique (respectivement 37 % et 42 % contre 16 %).
Événements indésirables *Centre de Rhumatologie, CHU Purpan, Toulouse
164
en cours de développement ayant pour cibles l’interleukine-17 (IL17), l’interleukine-12 et l’interleukine-23 (IL-12 et IL-23) ou la phosphodiestérase-4 (PDE-4) ont été présentés à Madrid dans le cadre du congrès de l’EULAR 2013.
Les événements indésirables les plus fréquents étaient représen-
tés par les infections des voies aériennes supérieures (12 % brodalumab contre 7 % placebo). Quatre patients ont présenté un événement indésirable grave : cellulite (1 cas sous brodalumab 280 mg et 1 cas sous placebo), douleurs abdominales (1 cas sous brodalumab 140 mg) et cholécystite aiguë (1 cas sous brodalumab 280 mg). Ces résultats soutiennent la poursuite du programme de développement clinique du brodalumab dans le rhumatisme psoriasique, cet anticorps monoclonal antiIL-17 étant par ailleurs en cours de développement clinique dans le psoriasis en plaques (1). Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Imagerie Va-t-on remplacer la biopsie des glandes salivaires par leur échographie ? n Le syndrome de Sjögren (SS) est caractérisé par une infiltration lymphocytaire et une destruction des glandes salivaires et lacrymales conduisant à une perte des fonctions sécrétoires (xérostomie et xérophtalmie). Son diagnostic n’est pas aisé en pratique quotidienne et il repose habituellement sur l’association de symptômes cliniques et de données biologiques.
Pr Thao Pham*
Critères de classification du SS
U
n groupe transatlantique, the American–European Consensus Group (AECG), a proposé en 2002 des critères de classification pour aider le praticien et permettre plus facilement de différentier le SS primitif (SSp) des SS secondaires et des autres syndromes secs, dont celui associé à l’âge.
Parmi les critères de l’AECG, deux sont subjectifs (symptômes de sécheresse oculaire et buccale) et les quatre critères objectifs incluent les données histologiques et les anticorps anti-SSA et SSB (Tab. 1). Un patient doit présenter au moins 4 critères, incluant le critère histologique ou les auto-anticorps, pour être considéré comme ayant un SSp. Dans l’étude princeps, les critères de l’AECG avaient une sensibilité de 89,5 % et une spécificité de 95,2 %, suggérant leur utilité diagnostique (1).
Tableau 1 – Critères de classification de l’AECG (4/6 dont les critères 4 et 6 ou 3/4 des 4 derniers critères). 1. Symptômes de sécheresse oculaire • Sensation quotidienne, persistante et gênante d’œil sec depuis plus de 3 mois • Sensation fréquente de “sable dans les yeux” • Utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour 2. Symptômes de sécheresse buccale • Sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois à l’âge adulte, glandes salivaires enflées de manière répétée ou persistante • Consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs 3. Signes cliniques ophtalmologiques • Test de Shirmer ≤ 5 mm/5 min • Score de Bijsterveld ≥ 4 4. Histologie • Infiltrat lymphocytaire (focus score ≥ 1, Chisholm ≥ 3) 5. Atteinte des glandes salivaires • Scintigraphie salivaire • Scintigraphie parotidienne • Flux salivaire sans stimulation < 1,5 ml/15 min 6. Auto-anticorps • Anti-Ro (SS-A) ou anti-La (SS-B) Critères d’exclusion : lymphome préexistant, SIDA, sarcoïdose, GVH
*Service de Rhumatologie, CHU Sainte Marguerite, Marseille
168
Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
auteurs en augmentent la sensibilité (84,4 % au lieu de 64,4 %) et la valeur prédictive négative (87,7 % au lieu de 76,1 %), sans modifier les autres qualités métrologiques des critères. Ces résultats sont donc très encourageants pour améliorer le diagnostic du syndrome de GoujerotSjögren. Pourtant, l’échographie n’a pas encore détrônée la BGSA. D’une
part, l’amélioration des qualités diagnostiques des critères se fait en incluant l’échographie aux critères, mais sans exclure les critères histologiques. D’autre part, les auteurs, lors des questions, ont précisé qu’il y avait une grande discordance entre les résultats histologiques et les résultats échographiques. Enfin, il serait intéressant de valider ces résultats dans un échantillon de patients avec une évolution
récente, notre objectif étant d’améliorer surtout le diagnostic précoce de la maladie. n
Mots-clés : Syndrome de Gougerot-Sjögren, Échographie, Glandes salivaires
Bibliographie 1. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002 ; 61 : 554-8. 2. Jousse-Joulin S, Devauchelle-Pensec V, Morvan J et al. Ultrasound assessment of salivary glands in patients with primary Sjögren’s syndrome
treated with rituximab: quantitative and Doppler waveform analysis. Biologics 2007 ; 1 : 311-9. 3. Cornec D, Jousse-Joulin S, Marhadour T et al. Salivary gland ultrasonography improves the diagnostic performance of ACR 2012 classification criteria for Sjögren’s syndrome. EULAR 2013 : OP0145.
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La goutte N’est-elle plus un facteur de risque cardiovasculaire indépendant ? Dr Hang-Korng Ea*
Introduction L’association entre la goutte, l’HTA, le diabète, l’obésité, les dyslipidémies et l’insuffisance rénale (IRC) est connue depuis des siècles. Des études récentes ont montré une augmentation du risque d’accidents cardiovasculaires et en particulier coronariens chez les patients hyperuricémiques et plus encore chez les patients goutteux. Ainsi, deux études prospectives portant respectivement sur 51 297 et 9 105 hommes suivis pendant 12 et 17 ans ont montré que le risque relatif (RR) de mortalité cardiovasculaire des patients goutteux était de 1,38 (IC 95 % : 1,15-1,66) et de 1,21 (IC 95 % : 0,99-1,49) après ajustement pour les différents facteurs de risque (FdR) cardiovasculaire (CV) par rapport aux patients non-goutteux (1, 2). Il semblait donc acquis que la goutte représente un FdR CV indépendant. Les résultats de la présentation suivante sont de ce fait surprenants (3).
*Hôpital Lariboisière, Appareil locomoteur, Service de rhumatologie, Centre Viggo Petersen, Paris
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Jeudi
13 JUIN
goutte et Risque d’accident cardiovasculaire
Méthodologie
Les auteurs ont cherché les FdR des accidents cardiovasculaires chez 251 hommes goutteux (diagnostic confirmé par la mise en évidence des cristaux d’urate monosodique) suivis de façon prospective pendant 10 ans. À l’inclusion, ils avaient en moyenne 51,9 ± 11,4 ans et ils ont été suivis pendant 6,9 ± 2,0 années. Ils avaient eu au moins une hospitalisation. Les accidents CV et les décès CV ont été systématiquement recueillis. Les FdR CV habituels ont été recherchés ainsi que le syndrome métabolique, l’IRC, l’insuffisance coronarienne, l’uricémie, la consommation éthylique et le taux de la CRP ultra-sensible. Le risque des événements CV chez les patients traités par allopurinol a aussi été calculé.
Résultats
Au cours du suivi, la prévalence des maladies coronariennes, du diabète, de l’HTA, de l’obésité et de l’IRC a augmenté. En revanche, la prévalence des tophi (37,5 %) et des arthropathies uratiques (30,7 %) n’a pas changé. L’uricémie cible (< 360 µmol/l) a été observée chez 17,1 % des patients et 52,9 % des patients avaient continué l’allopurinol pendant toute la période de l’étude
avec une posologie moyenne de 150 ± 90 mg/jour. Des accidents CV ont été observés chez 58 patients (23,1 %) dont 30 recevaient régulièrement de l’allopurinol. Vingt-deux (8,8 %) patients sont décédés, 12 étaient traités par allopurinol. L’analyse en régression logistique a montré que le risque des événements CV était augmenté pour : - l’HTA (RR : 8,68, IC 95 % : 0,9380,61) ; - la consommation d’alcool ; - l’IRC (RR : 4,76, IC 95 % : 1,6213,99) ; - un taux élevé de la CRP ultrasensible (> 5 mg/l) (RR : 5,71, IC 95 % : 1,57-20,77) ; - un antécédent familial d’accident CV précoce (RR : 3,09, IC 95 % : 1,32-7,25). En revanche, la goutte (RR : 1,36, IC 95 % : 0,60-3,11), l’uricémie (RR : 1,22, IC 95 % : 0,48-3,14) et les tophi (RR : 0.92, IC 95 % : 0,422,01) n’étaient pas associés aux événements CV. De même, les risques d’événements CV fatals étaient uniquement observés pour les FdR CV habituels : CRP ultrasensible (RR : 1426, IC 95 % : 1,36-149,19), IRC (RR : 8,42, IC 95 % : 1,63-43,38), antécédent familial (RR : 7,53, IC 171
EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Actualités du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique Le point sur les traitements du futur n De nouvelles molécules sont actuellement en cours de développement dans la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique ; des actualités les concernant ont été présentées lors de ce congrès.
Vendredi
14 JUIN
Actualités sur les nouveaux inhibiteurs de la résorption osseuse : les inhibiteurs de la cathepsine K
L
a cathepsine K est une protéase exprimée dans les ostéoclastes qui dégrade le collagène de type 1. L’odanacatib (ODN) est un inhibiteur de la cathepsine K dont les résultats de l’essai de phase III dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique sont attendus dans les semaines à venir. Lors de ce congrès ont été présentés les effets du traitement sur la densité minérale osseuse (DMO) et le remodelage osseux chez des femmes ménopausées qui avaient été traitées au préalable par alendronate.
Protocole Dans
une
Vendredi
14 JUIN
Dr Karine Briot*
étude
randomisée
double aveugle contre placebo de 24 mois, 243 femmes ménopausées ont été randomisées pour recevoir, soit l’ODN 50 mg 1 fois par semaine par voie orale, soit le placebo. Ces patients avaient au préalable été au moins traités depuis plus de 3 ans par alendronate et avaient une densité osseuse basse, mais pas d’antécédent de fracture de hanche.
Résultats
Il existe un gain significatif de DMO à 24 mois dans le groupe ODN par rapport au placebo au col fémoral (critère principal) de +1,7 % et au fémur total (+0,8 %) alors que la DMO baisse dans
le groupe placebo au col fémoral (-0,9 %) et à la hanche totale (-1,9 %). L’effet densitométrique de l’ODN est associé à une diminution du marqueur de la résorption osseuse et une augmentation des marqueurs de formation osseuse. La tolérance globale est bonne et est comparable entre les 2 groupes. Cette étude suggère que, chez les femmes ménopausées préalablement traitées par alendronate, l’ODN augmente significativement la DMO ; cette augmentation est associée à une diminution de la résorption osseuse et à une formation osseuse préservée (1).
Actualités sur les nouveaux traitements ostéoformateurs : les inhibiteurs de la sclérostine
La sclérostine, protéine sécrétée par l’ostéocyte, est une protéine particulièrement intéressante *Hôpital Cochin, Rhumatologie, Paris
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dans l’ostéoporose car elle joue un rôle essentiel dans la régulation de la formation osseuse par les ostéoblastes. Des données de phase II ont montré que l’anticorps anti-
sclérostine appelé romosozumab (AMG785/CDP7851) avait un effet favorable sur le remodelage osseux (augmentation de la formation osseuse et diminution de 173
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Connectivites À la recherche de lésions érosives n
Au même titre que l’arrivée des biothérapies, le développement des tech-
niques d’imagerie a bouleversé la prise en charge des rhumatismes inflammatoires. C’est notamment le cas de l’échographie et de l’IRM ostéo-articulaire qui sont désormais des outils diagnostiques et pronostiques utilisés en pratique courante. Si ces techniques ont fait l’objet de nombreux travaux dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondyloarthrites (SA), ce n’est pas encore le cas dans l’atteinte articulaire des connectivites telles que le lupus érythémateux systémique (LES) et le syndrome de Sjögren primaire (pSS).
Dr Christophe Richez*
Intérêt de l’IRM dans l’évaluation de l’atteinte structurale de la polyarthrite rhumatoïde
L
a détection précoce de lésions structurales et notamment d’érosions permet d’évaluer la sévérité de la PR et donc de justifier l’utilisation de thérapeutiques incisives. À ce titre, l’IRM est nettement plus sensible que de simples radiogra-
Vendredi
14 JUIN
grâce à des critères précis définis par l’OMERACT. Ces différents éléments permettent le calcul du score semi-quantitatif RAMRIS (Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonnance Imaging Score) à partir de l’analyse des poignets et des MCPs (excepté la 1re).
État des lieux dans le lupus systémique et le syndrome de Sjögren
Le LES et le pSS sont considérés comme des pathologies non érosives, au moins sur un plan radiographique. Des données plus récentes obtenues par IRM suggèrent toutefois la présence d’érosions, dont les caractéristiques propres restent à préciser. L’objectif de l’étude de Frédérique Gandjbakhch (1) était donc de décrire et de comparer les *Service de Rhumatologie, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux
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phies pour la détection d’érosions osseuses. Cet examen permet la mise en évidence de lésions inflammatoires telles que des synovites, des ténosynovites et la présence d’œdème osseux. Les lésions structurales à type d’érosions sont aussi bien identifiées sur l’IRM
érosions et les images d’ostéites observées sur des IRM des mains et poignets de patients atteints de LES et pSS, avec celles décrites chez des patients souffrant de PR ou des sujets sains. Il s’agissait d’une étude observationnelle, prospective, incluant les patients suivis entre 2009 et 2011 dans les services de rhumatologie et de médecine interne de la Pitié-Salpêtrière. L’IRM était faite avec un ESAOTE Cscan 0,2 tesla, avec des coupes coronales et axiales
en T1 et STIR. Deux lecteurs ont effectué les scores RAMRISérosion et RAMRISostéite. La description des 70 patients et des 20 sujets sains inclus dans l’étude se trouve dans le tableau 1.
Identification et caractérisation des lésions érosives identifiées par IRM
Des lésions érosives juxta-articulaires avec rupture de la corticale ont été identifiées chez tous les pa175