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7 Le tendon tibial
antérieur
Pathologies et traitements n Bien que peu décrite dans la littérature, la pathologie du tendon tibial antérieur est assez fréquente, juste après celles du tendon calcanéen et du tendon tibial postérieur à la cheville en matière de rupture. Les variations anatomiques de l’insertion distale sont à connaître car elles peuvent avoir une incidence sur la pathologie.
Dr Denis Jacob*,
D’après la présentation de Dr Denis Jacob et de Dr Stefano Bianchi (Genève)
ANATOMIE ET PATHOLOGIEs
L’insertion distale du tendon tibial antérieur prédominante sur le cunéiforme médial aux dépens de la base du premier métatarsien est considérée par certains auteurs comme un facteur de risque d’hallux valgus. Une bourse séreuse est inconstamment présente entre le tendon tibial antérieur et le cunéiforme médial. La tendinopathie corporéale concerne plutôt le patient sportif alors que l’enthésopathie distale est plus volontiers observée chez une personne corpulente de 50 à 70 ans, avec une prédominance féminine. La rupture survient habituellement dans un contexte de tendinopathie distale préexistante, plutôt chez les sujets masculins âgés. Les ruptures chroniques peuvent être assez bien tolérées.
L’imagerie et le diagnostic
L’échographie est un excellent *Cabinet de radiologie, Auxonne
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moyen d’investigation du tendon tibial antérieur et du rétinaculum des extenseurs. Elle permet d’objectiver l’anatomie de l’insertion distale et de rechercher des arguments en faveur d’une tendinopathie, d’une bursite ou d’une rupture. On peut fréquemment mettre en évidence des fissurations longitudinales distales. La rupture siège habituellement entre 5 et 30 mm de l’enthèse. L’IRM est également un outil diagnostique très performant, permettant en outre, par rapport à l’échographie, de visualiser la souffrance du spongieux osseux, qui prédomine habituellement sur le cunéiforme médial en cas d’enthésopathie distale. Elle est classiquement réalisée avec injection intraveineuse de gadolinium.
Traitements
Le traitement de la tendinopathie corporéale associe le repos et les anti-inflammatoires locaux et per os. La tendinopathie distale est traitée, quant à elle, avec une association d’orthèse (supportant l’arche médiale) et d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens ; la physiothérapie et un traitement infiltratif sous échoguidage peuvent également être pratiqués, mais en gardant à l’esprit pour ce dernier, l’éventualité non rare d’une rupture secondaire. Le traitement chirurgical est parfois nécessaire ; il repose sur une excision du tissu pathologique et des tissus de voisinage avec réparation des éventuelles fissures longitudinales distales et peut demander une reconstruction par transfert du tendon long extenseur propre de l’hallux en cas d’atteinte évoluée. La rupture chronique n’est pas toujours opérée, car parfois bien tolérée ; en cas d’indication chirurgicale, il s’agit soit d’une réinsertion transosseuse du tendon proximal, soit d’une reconstruction par transfert du tendon long extenseur propre de l’hallux ou du tendon extenseur commun des orteils. n
Mots-clés : Tendon tibial antérieur, Tendinopathie, Enthésopathie
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
8 Tendinopathies, arthroplasties
et matériel d’ostéosynthèse Complications
n Les prothèses et le matériel d’ostéosynthèse peuvent être à l’origine de conflits avec un tendon et donc de douleur.
Dr Gérard Morvan*
D’après la présentation de Dr Gérard Morvan,Dr Valérie Vuillemin (Paris),Dr Henri Guerini (Paris),Dr Patrick Djian (Paris) et de Dr Hervé Bard (Paris)
CONflits entre prothèses et tendons
Les prothèses de hanche et de genou et, plus globalement, toutes les prothèses articulaires peuvent être sources de conflits avec les tendons voisins par différents mécanismes : simple contact entre le tendon et le matériel implanté, irritation du tendon coudé contre une saillie du matériel, pénétration directe de matériel dans le tendon, traumatisme direct ou indirect du tendon lors de la voie d’abord, ténosynovite contiguë à une synovite articulaire… De même tout matériel d’ostéosynthèse est susceptible de transfixier un tendon, venir faire saillie sur son trajet ou le léser par le biais d’une blessure peropératoire.
Figure 1 – Différents types de conflits acétabulum prothétique/iliopsoas. Rapports normaux entre le psoas et l’acétabulum naturel (A) ou prothétique (B). C : Insuffisance d’antéversion de l’acétabulum. D : Acétabulum trop antérieur sur dysplasie. E : Acétabulum trop grand.
Les cas qui forment la base de ce travail ont été extraits de notre collection : 98 tendinopathies qui accompagnaient une prothèse de hanche (Fig. 1 et 2) (tendons iliopsoas : 64 cas ; glutéaux : 26 cas ; droit fémoral : 8 cas), de 43 tendinopathies accompagnant une prothèse de genou (appareil extenseur : 28 cas, tendons médiaux : *Centre d’imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
F : Débord antérieur de ciment. G : Vis de fixation intrapsoïque.
8 cas ; latéraux : 3 cas ; postérieurs : 4 cas) et de nombreux cas de conflits avec différents types de matériels d’ostéosynthèses.
IMAGERIE
L’imagerie est toujours handicapée par la présence de maté-
riel métallique. Celui-ci, à des degrés différents en fonction de sa nature, arrête les rayons X et perturbe les champs magnétiques. Les radiographies et le scanner explorent les parties dures et l’échographie (seule technique à ne pas être gênée par le métal) les parties molles. 231
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Le compte rendu opératoire permet de comprendre les images et l’examen clinique de suspecter leur caractère symptomatique ou non. Une rééducation inadaptée, une mise en activité trop précoce, une modification de la statique ou de la tension du tendon peuvent également être source de contraintes excessives et de souffrance pour un tendon proche d’un implant. n
Mots-clés :
Figure 2 – Coupes TDM correspondant aux cas de la figure 1.
Tendinopathie, Arthroplastie, Matériel
A : Coupe axiale normale. B : Découverture antérieure sans débord. C : Débord anté-
d’ostéosynthèse
rieur. D : Cotyle trop grand. E : Débord de ciment. F : Vis intrapsoïque (coupe sagittale).
9 Tendinopathies et
bursopathies Place de l’endoscopie
n L’endoscopie, devenue incontournable dans la pathologie de la coiffe des rotateurs, se développe pour traiter d’autres bursopathies et tendinopathies.
T
outes les cavités peuvent être explorées par endoscopie. Les bourses sont des cavités virtuelles faciles à distendre par un liquide ou un gaz. La bourse sous-acromiale dont la taille est particulièrement importante est systématiquement abordée au cours des arthroscopies de l’épaule réalisées pour les lésions des tendons de la coiffe. Les bourses trochantériennes peuvent
*Institut de l’appareil locomoteur, Paris
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Dr Thierry Boyer*
D’après la présentation de Dr Thierry Boyer et de Dr Patrick Djian (Paris)
également être explorées et traitées dans la pathologie de la bandelette ilio-tibiale ou des tendons glutéaux. Les bursites olécraniennes et prépatellaires peuvent être abordées et réséquées dans le cadre des hygromas. Le matériel utilisé est le même que pour une arthroscopie classique du genou.
LA Coiffe et la bourse sous-acromiale La bourse sous-acromiale a une ca-
pacité d’environ 30 cc ; elle est très antérieure. Ses parois sont fines, translucides, à peine visibles chez un sujet sain. Elle est épaissie et remaniée dans les pathologies mécaniques, microcristallines ou inflammatoires. Les principales causes de bursite mécanique sont un contact anormal contre la voûte acromiale (conflit classique, mais rare), les lambeaux de la face supérieure de la coiffe déchirée superficiellement. Le diagnostic est établi par la clinique et par une Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
imagerie de la bourse et des tendons, qui est initialement une échographie éventuellement complétée par une imagerie complémentaire en cas de doute sur une rupture partielle ou transfixiante. Quand elle est réalisée, l’arthro-scopie permet une analyse fine et dynamique des tendons. Des bursites d’origine microcristalline se rencontrent dans les calcifications collectées de type A (arrondies homogènes) non migrées, mais surtout dans les types C où la calcification s’est répandue dans la bourse sans être complètement éliminée. Un cas particulier est la migration entre la coiffe et la bourse, la calcification s’étant échappée du tendon, mais n’ayant pas franchi le feuillet inférieur de la bourse. Les résidus calciques forment alors une sorte de galette bien identifiable sur les radiographies sous la forme d’une fine opacité allongée s’étendant non pas vers la face latérale de la tête humérale, mais, au contraire, en dedans, vers l’articulation acromio-claviculaire. Le diagnostic de calcification est facilement établi par les radiographies. L’échographie permet de visualiser la bursite et d’apprécier l’état du tendon intéressé. Le tendon de la Longue portion du biceps (LPB) est très fréquemment en cause dans les douleurs de l’épaule, surtout chez un patient de plus de 40 ans. A l’état normal, la portion intra-articulaire du tendon est blanc nacré, arrondie et on ne distingue pas macroscopiquement de gaine. Les lésions observées sont une inflammation avec rougeur du tendon, un effilochage, une déchirure partielle ou totale. En cas de rupture complète, il peut exister un moignon tendineux de quelques centimètres, car la rupture se produit à l’entrée de la gouttière, à distance de l’insertion proximale du tendon sur le tubercule susglénoïdien. Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
La coiffe au contact du tendon de la LPB peut exceptionnellement être normale. Il existe très souvent une lésion partielle profonde sous la forme de lambeaux tendineux appendus sous le supra-épineux. Encore plus fréquemment, la lésion du tendon accompagne une lésion transfixiante de la coiffe. La coiffe des rotateurs est explorée de deux manières au cours d’une arthroscopie de l’épaule. Dans un premier temps, l’exploration de la gléno-humérale permet l’examen de la face profonde de la coiffe. On examine successivement le subscapulaire et particulièrement son insertion humérale fréquemment atteinte, le supra-épineux séparé du subscapulaire par l’intervalle des rotateurs, l’infraépineux enfin. Dans un second temps, la face superficielle (acromiale) des mêmes tendons est explorée par bursoscopie. En cas de bursite masquant la coiffe par son épaisseur et son opacité, ce n’est qu’après bursectomie que l’exploration peut être réalisée. L’examen de la coiffe par ses deux faces permet un diagnostic détaillé des lésions et particulièrement des lésions transfixiantes dont on peut préciser l’étendue et la forme.
L’épaisseur, la trophicité et l’élasticité (appréciée par traction à l’aide d’une pince préhensive) du moignon sont des éléments essentiels pour la décision thérapeutique. Dans les ruptures transfixiantes, l’arthroscopie permet souvent de comprendre l’origine des douleurs et d’identifier plusieurs conflits entre les différentes structures dont deux sont particulièrement fréquents : • le bord plus ou moins arciforme du moignon tendineux rétracté entre en contact avec le bord de la perforation, elle aussi arciforme, mais d’un autre diamètre, du feuillet inférieur épaissi de la bourse. Entre ces deux structures, peut se produire une friction identifiée en arthroscopie sous la forme d’une synovite localisée (Fig. 1) ; • le bord du moignon tendineux peut frotter contre le tendon de la longue portion du biceps surtout dans les mouvements de rotation de l’épaule. L’arthroscopie est le plus souvent réalisée dans le cadre d’une douleur rebelle. L’identification précise des structures conflictuelles permet une approche logique. Selon les cas, une bursectomie, une acromioplastie, une résection acromio-claviculaire, une évacuation de calcification, une
Figure 1 – Biceps et rupture de coiffe.
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réparation de coiffe, une ténotomie ou une ténodèse de la LPB pourront être réalisées.
ration tendineuse endoscopique sont décrits dans la littérature.
La pathologie du tendon du psoas
Les tendons trochantériens et leurs bourses
L’anatomie de la région trochantérienne se rapproche de celle de l’épaule. La bandelette iliotibiale peut être comparée à la voûte acromiale et les tendons glutéaux à la coiffe des rotateurs. L’abord endoscopique de l’espace de glissement entre ces structures (bourse trochantérienne) est possible. Les gestes réalisables sont une incision de la bandelette en cas de hanche à ressaut rebelle et handicapante, et une bursectomie dans les bursites douloureuses rebelles au traitement médical. Des cas de répa-
Le tendon du psoas au contact de la capsule articulaire peut être responsable de ressauts ou de conflit sur hanche vierge, mais surtout sur arthroplastie. Dans les formes rebelles et fonctionnellement très gênantes, une ténotomie du tendon peut se faire sous endoscopie, soit à travers la capsule au cours d’une arthroscopie, soit à l’insertion distale du tendon sur la petite tubérosité (endoscopie sous contrôle fluoroscopique).
Les hygromas
Ce sont des affections fréquentes qui justifient un traitement médical. Une
indication chirurgicale peut se discuter après échec d’un traitement prolongé au moins 3 mois. La bursoscopie, moins agressive que la chirurgie à ciel ouvert (traumatisme cutané et sous-cutané réduits, morbidité faible), est une alternative intéressante encore très peu utilisée malgré les bons résultats rapportés au cours du symposium de la Société française d’arthroscopie en 2002. La cavité est abordée très simplement par deux voies distantes de la poche distendue à l’aide d’un arthroscope classique. L’aspect de la cavité est variable : il peut être pseudo-synovial, granuleux ; des fongosités et des adhérences peuvent être observées. n
Mots-clés : Bourse sous-acromiale, Coiffe, Arthroscopie
Tendons des ischio-jambiers Conflits proximaux et distaux n Les conflits tendineux se traitent différemment des tendinopathies par traction. Il peut être difficile de les mettre en évidence à l’imagerie, car ils concernent au moins 2 structures et leur interaction peut ne pas être vue lors de l’examen. La connaissance des cas les plus fréquents, et la recherche du conflit en échographie dynamique, sont les clés du diagnostic.
D’après la présentation de Dr Jérôme Renoux, Dr Guillaume Mercy* et de Dr Jean-Louis Brasseur*
U
n conflit correspond à une tendinopathie mécanique, engendrée par des contraintes ne s’exerçant pas dans l’axe des fibres tendineuses. Il existe trois causes de conflits : une anomalie de structure d’un ou plusieurs tendons des ischio-jambiers, une structure extérieure qui bute ou s’interpose sur la course des tendons, ou une modification de leur course. *Service de radiologie (Pr Grenier) GH Pitié-Salpêtrière, Paris
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Dr Jérôme Renoux*
Les conflits proximaux Bursites Ischiatiques
Aussi appelées weaver’s bottom, elles surviennent au versant superficiel de l’enthèse proximale des ischio-jambiers chez les personnes sédentaires ou étant en position assise prolongée. Les clichés radiologiques sont souvent normaux, avec parfois une irrégularité de la corticale de la tubérosité
ischiatique ou des calcifications des tissus mous adjacents. En imagerie en coupe, la topographie de la bursite est caractéristique (en superficie de l’ischion, en profondeur du muscle grand glutéal, limitée latéralement par le tendon conjoint des ischio-jambiers). A l’échographie, on voit une collection hypo-, iso- ou hyperéchogène compressible et une hypervascularisation périphérique en Doppler. A l’IRM, il y a des signaux hétérogènes en T2 et Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
en iso- ou hypersignal T1. La paroi de la bourse est rehaussée après injection de gadolinium. La bursite peut se rompre et on observera alors un œdème sur l’ensemble des structures voisines, ce qui rend le diagnostic plus difficile.
CONFLIT ISCHIO-Fémoral
Ce conflit trochantéro-ischiatique a lieu entre le petit trochanter et l’ischion lors de l’extension, l’abduction et la rotation externe de la hanche. Des prédispositions anatomiques (espace ischio-fémoral rétréci à 13 mm, espace du carré fémoral réduit de 7 mm) le favorisent. Le patient ressent des douleurs de hanche ou fessières, majorées en extension, abduction et rotation externe. A l’imagerie, on voit un rétrécissement de l’espace ischio-fémoral, un œdème du muscle carré fémoral et des remaniements kystiques de l’ischion. Un œdème (voire une déchirure) peut survenir au niveau des tendons proximaux. Il peut y avoir une bursite à la face médiale du petit trochanter et exceptionnellement un ressaut. Cela se traite par des infiltrations et, si elles échouent, par une résection partielle du petit trochanter.
ATteinte des structures voisines cicatrice du tendon conjoint et nerf sciatique
Les lésions musculo-tendineuses traumatiques de haut grade du tendon conjoint peuvent se compliquer à la phase chronique d’une cicatrice fibreuse rétractile venant au contact du nerf sciatique, occasionnant des névralgies dans son territoire.
séquelle d’arrachement apophysaire
Des arrachements peuvent avoir lieu lors d’apophysoses de l’adolescent. Le fragment avulsé présente une ossification hypertrophique responsable d’un conflit avec l’ensemble des structures voisines. L’échographie ne permet pas de le visualiser. A l’IRM, on voit un œdème à l’interface entre le noyau apophysaire déplacé et la tubérosité ischiatique, ainsi que les rapports avec les structures alentour.
Les conflits distaux Ressaut du biceps fémoral
Ressaut proximal des ischio-jambiers
Cette pathologie, empêchant tout mouvement autour de la tubérosité ischiatique, est très rare. Elle est due au ressaut de l’insertion du tendon conjoint sur la tubérosité, lors de la flexion de la cuisse. Elle survient dans un contexte d’enthésopathie avancée avec perte de substance importante, ne laissant en place que l’attache du tendon conjoint sur le ligament sacro-tubéreux. Sur l’IRM,on voit une enthésopathie des ischio-jambiers, avec une bursite de leur face profonde. L’échographie montre le ressaut. Pour le traiter, il faut effectuer une infiltration locale de corticoïdes et, en cas d’échec, une ténotomie. Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
Le ressaut naît lorsque le bras antérieur entre en contact avec la tête de la fibula lors des mouvements de flexion. La pathologie survient en général après un traumatisme, sans que le bilan ne montre de lésion majeure. Le ressaut du faisceau tibial sur la tête de la fibula est visible à l’échographie dynamique. Les traitements principaux sont la réinsertion fibulaire du biceps ou l’ostéotomie partielle de la face latérale de la tête de la fibula.
Ressaut des semi-tendineux et gracile
Le ressaut des tendons semi-tendineux et gracile a lieu sur la face postérieure de la jonction myotendineuse du semi-membraneux lors du passage
de la flexion à l’extension du genou. L’imagerie montre des signes de bursite et d’inflammation autour des tendons. L’échographie dynamique permet l’observation de la subluxation antérieure brutale d’un ou des deux tendons en avant du semi-membraneux. Si le traitement conservateur ne suffit pas, la double ténotomie est indiquée.
BURSITE DE LA PATTE D’oie
Touchant surtout les patients obèses ou ayant une atteinte dégénérative du genou, cette bursite est accompagnée d’une ténosynovite. Le tendon de la patte d’oie, mis en extension par le valgus et/ou la rotation externe du genou, exerce une contrainte provoquant l’inflammation de la bourse. Sur les clichés, un scalloping de la corticale osseuse est visible. On observe une collection liquidienne située sur la face profonde des tendons sartorius, gracile et semi-tendineux, qui peut être présente sur un genou asymptomatique.
BURSITE du semi-tendineux
La bourse située entre le ligament collatéral médial (LCM) du genou et le tendon du semi-membraneux, protège le tendon des contraintes qu’exerce sur lui le LCM lors des extensions du genou. Le diagnostic de cette bursite doit d’abord éliminer les autres étiologies de collection du versant médial du genou (bursite de la patte d’oie, kyste poplité ou méniscal, bursite du LCM...)
Conflit au contact d’autres structures : kystes, exostoses…
Toutes ces bursites ou les kystes développés dans la région peuvent entraîner des conflits et des ressauts des tendons voisins (ressaut du semitendineux contre une exostose tibiale, ou conflit avec la coque condylienne postérieure, ressauts du gracile contre le tendon réfléchi du semi-membraneux… n 235
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