la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
Septembre 2013 • Volume 10 • n° 90 • 9 E
Journées nationales de rhumatologie
COMPTE-RENDU EXCLUSIF
(Poitiers, 30 mai - 1er juin 2013)
EDITORIAL
Echange d’expériences
Retour sur le rendez-vous annuel de la SFR
DMARDs et rhumatismes inflammatoires
Pr Françoise Debiais (Poitiers) et Pr Daniel Wendling (Besançon)
Dr Michel Bodin (Griselles)
Les pathologies rachidiennes
Maladies osseuses rares
Affections microcristallines, classification et prise en charge de la douleur
Quelle prise en charge ? Dr Michel Bodin (Griselles)
Pr Francis Blotman (Montpellier) et Pr Gérard Chalès (Rennes)
L’ostéoporose
Des nouveautés dans le traitement et l’examen Pr Maurice Audran (Angers)
Os, système nerveux et cartilage
Session commune avec la Société française de biologie des tissus minéralisés (SFBTM) Dr Michel Bodin (Griselles)
Tissu osseux et graisse
Maladies de surcharge
Os tumoral
Suite de la session commune avec la SFBTM
Quand y penser en rhumatologie ?
Physiopathologie et traitements
Pr Aleth Perdriger (Rennes)
Pr Michel Laroche (Toulouse)
Pr Françoise Debiais (Poitiers) et Pr Pierre Hardouin (Boulogne-sur-mer)
Billet d’humeur
Avis d’expert
Traitements de fond de l’arthrose : coupables ou victimes ?
La cohorte DESIR Entretien avec le Pr Maxime Dougados
Dr Thierry Conrozier
Dr Michel Bodin
www.rhumatos.fr • www.rhumatoaccess.fr
sommaire
la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et Illustration : Antoine Orry, Erica Denzler • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne
Comité de lecture Rédacteurs en chef : Dr Dominique Clerc (Paris) et Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux). Dr Didier Rousseau (Paris), Pr Yannick Allanore (Paris), Dr Laure Artru (Le Mans), Dr Laurence Bellaïche (Paris), Dr Olivier Brocq (Monaco), Pr Gérard Chalès (Rennes), Pr Arnaud Constantin (Toulouse), Dr Philippe Dieudé (Paris), Dr Patrick Djian (Paris), Dr Olivier Fichez (Saint-Raphaël), Dr Gilles Hayem (Paris), Pr Eric Houvenagel (Lomme), Dr Frédéric Jacq (Paris), Dr Alain Karneff (Versailles), Dr Frédéric Lavie (Le Kremlin Bicêtre), Dr Bernard Maillet (Moulins), Pr Yves Maugars (Nantes), Dr Edouard Pertuiset (Pontoise), Dr Muriel Piperno (Lyon), Dr Eric Roulot (Paris), Dr Philippe Thelen (Paris), Dr Philippe Thomas (Metz), Dr Jean-Marc Ziza (Paris).
Comité scientifique Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest). Rhumatos est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : rhumatos@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 1116 T 85687 ISSN : 1771-0081 Mensuel : 10 numéros par an Revue indexée dans la base PASCAL Les articles de “Rhumatos” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
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Septembre 2013 • Vol. 10 • N° 90
n billet d’humeur
Traitements de fond de l’arthrose : coupables ou victimes ? . . . . . . . . p.178 Dr Thierry Conrozier (Belfort)
n Avis d’expert
La cohorte DESIR : le point avec le Pr Maxime Dougados. . . . . . . . . . . . p.185
Dr Michel Bodin (Griselles)
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 188
Journées Nationales de Rhumatologie Poitiers 30 mai – 1er juin 2013
édito
Pr Françoise Debiais (Poitiers), Pr Daniel Wendling (Besançon) . . . . . p.189
n Partage d’expériences : DMARDs et rhumatismes inflammatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.190 Dr Michel Bodin (Griselles) n L’ostéoporose : des nouveautés dans le traitement et l’examen. . p.192 Pr Maurice Audran (Angers)
n A nti-TNF et rhumatismes inflammatoires chroniques : de la recherche à la clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.194 D’après un symposium organisé par le laboratoire MSD
n Polyarthrite rhumatoïde : l’observance en questions. . . . . . . . . . . . p.195 D’après un symposium organisé par le laboratoire Roche Chugai
n Les pathologies rachidiennes : affections microcristallines, classification et prise en charge de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.196 Pr Francis Blotman (Montpellier), Pr Gérard Chalès (Rennes)
n Maladies osseuses rares : quelle prise en charge ?. . . . . . . . . . . . . . . p.197 Dr Michel Bodin (Griselles) n Polyarthrite rhumatoïde : des mécanismes physiopathologiques aux essais comparatifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.199 D’après un symposium organisé par le laboratoire Bristol-Myers Squibb
n Os, système nerveux et cartilage : session commune avec la Société française de biologie des tissus minéralisés (SFBTM) . . . . p.200 Dr Michel Bodin (Griselles)
n Tissu osseux et graisse : suite de la session commune réunissant rhumatologues de la SFR et chercheurs de la SFBTM. p.201 Pr Françoise Debiais (Poitiers), Pr Pierre Hardouin (Boulogne-sur-mer)
n Maladies de surcharge : quand y penser en rhumatologie ?. . . . . . p.203 Pr Aleth Perdriger (Rennes) n Spondyloarthrite : qu’est-ce qui change ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.206 D’après un symposium organisé par le laboratoire Pfizer n Os tumoral : physiopathologie et traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.207 Pr Michel Laroche (Toulouse)
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.193
Assemblés à ce numéro : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages), 1 programme « La main rhumatologique » (4 pages) Crédit de couverture : © Palais des Congrès / D. LAMING, Architecte
BIllet d’humeur
Traitements de fond de l’arthrose : coupables ou victimes ? Dr Thierry Conrozier*
L
’avis défavorable au maintien du remboursement des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) prononcé par la Commission de transparence (CT) de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), le 9 janvier 2013, en raison d’un « intérêt clinique insuffisant », et la décision récente de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) d’attribuer un service médical rendu « insuffisant » aux viscosuppléments à base d’acide hyaluronique (AH), ont créé un sentiment de malaise très légitime, tant chez les rhumatologues, que chez les patients à qui ces traitements sont régulièrement prescrits depuis plus de 20 ans, sur la base des recommandations de la plupart des sociétés savantes spécialisées dans ce domaine (1-7). Déjà en 2012, l’American College of Rheumatology avait retiré l’usage des AASAL de la liste de ses recommandations (8), ce qui avait motivé une réponse de la section Arthrose de la Société Française de Rhumatologie (9), arguant que le rapport bénéfice-risque de ces traitements justifiait pleinement leur utilisation. Devant ces controverses et les conséquences prévisibles d’un déremboursement des AASAL et de l’AH (recours accru à d’autres traitements plus coûteux et/ou plus dangereux, perte de crédibilité des rhumatologues), on est en droit de se poser deux questions essentielles : • les traitements anti-arthrosiques, bien que très largement utilisés, sont-ils réellement utiles ? • les autorités de santé ne font-elles pas fausse route et ne faudrait-il pas complètement « repenser » la place des AASAL dans la prise en charge médicamenteuse de l’arthrose ?
Les AASAL et l’AH sont-ils utiles dans le traitement de l’arthrose ? « Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage » Molière La décision de la CT concernant les AASAL (« Ils *Service de rhumatologie, centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, 90000 Belfort, tconrozier@chbm.fr
178
n’empêchent pas la dégradation articulaire »/« Leurs effets sur la douleur et la gêne fonctionnelle sont minimes et de pertinence clinique discutable »/« Le service médical rendu est insuffisant pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale ») est fondée essentiellement sur les résultats de l’étude observationnelle PEGASE (10), réalisée à sa demande, dont l’objectif était de démontrer que les AASAL permettaient de réduire la consommation d’AINS. 4 555 patients atteints de gonarthrose ou coxarthrose, traités ou non par AASAL (diacerhéine, chondroïtine sulfate [CS] et insaponifiable d’huile d’avocat et d’huile de soja [IAS]), ont été inclus et suivis pendant une moyenne de 9,7 mois. Les conclusions en étaient que près de 30 % des patients (jusqu’à 45 % pour la diacerhéine) n’étaient pas observants et qu’il n’y avait pas de différence de consommation d’AINS entre les groupes traités ou non par AASAL. Pourtant de nombreuses études randomisées avaient préalablement montré l’efficacité antalgique, modérée mais significative, de la CS et de la glucosamine sulfate (GS) (11-13). Une récente étude randomisée en double aveugle (14) comparant le sulfate de chondroïtine (CS : 1 200 mg par jour) au placebo chez 353 patients atteints de gonarthrose, montrait qu’après 3 mois de traitement, l’indice algofonctionnel de Lequesne (IAL) avait diminué de façon plus importante dans le groupe CS que dans le groupe placebo (-3,7 points versus -1,5 point, p < 0,0001). La conclusion de la CT concernant cette étude a été que, bien que très significative, cette différence de 2,2 points sur une échelle de 0 à 24 points était « de pertinence clinique minime ». On peut clairement contester cette interprétation puisque l’IAL moyenne était, dans cette étude de 11,4 points, conforme à ce qui est rapporté dans ce type d’étude (entre 9 et 11 points en moyenne) (15) et que la réduction de l’IAL correspondait à une amélioration de 32,4 % dans le groupe CS contre 13,4 % dans le groupe placebo. Les membres de la CT semblent ignorer que la valeur Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
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La cohorte DESIR
La cohorte DESIR Le point avec le Pr Maxime Dougados* n Où en est-on de la cohorte DESIR ? Le Pr Maxime Dougados fait le point Dr Michel Bodin** au travers de cette interview.
Michel Bodin : Pr Dougados, bonjour. Pouvezvous, pour commencer, nous rappeler ce qu’est la cohorte DESIR ? Maxime Dougados : DESIR signifie « DEvenir des
Spondylarthrites Indifférenciées Récentes ». Après la mise en place de la cohorte ESPOIR, qui concerne les polyarthrites, l’objectif principal était de constituer une cohorte multicentrique française de patients souffrant de rachialgies inflammatoires récentes (évoluant depuis moins de 3 ans), et pouvant correspondre à une spondylarthropathie. Le but de cette cohorte était de servir de base de données pour des études scientifiques d’ordre diagnostique, pronostique, médico-économique et pathogénique.
M.B. : Le dernier des 708 patients de la cohorte DESIR a été inclus en avril 2010. Où en sommesnous aujourd’hui ? M.D. : La base de données à M24 a été gelée en no-
vembre 2012. Plus de 80 % des patients restent suivis dans la cohorte après vingt-quatre mois, et le nombre de perdus de vue est inférieur à 10 %. Les premiers patients inclus ont passé leur visite M60, soit déjà 5 ans de suivi. L’intérêt des données recueillies tient à leur qualité. Les données cliniques sont gérées à Nîmes, par le Centre d’Epidémiologie Clinique et Biostatistique ; les données radiographiques et IRM sont collectées et centralisées à l’hôpital Cochin, et les données biologiques à l’hôpital Bichat. Le traitement de toutes ces données est assuré par l’unité de recherche clinique de Paris Centre. Leur gestion se fait selon des accords de partenariat entre la SFR, l’APHP et avec le soutien logistique des Laboratoires Pfizer. Toutefois, le travail ne fait que commencer : tout d’abord, nos troupes restent mobilisées pour le recueil
*Chef du service de Rhumatologie, Hôpital Cochin, Paris **Rhumatologue, Griselles
Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
des données manquantes, la recherche des perdus de vue, la formalisation des indispensables corrections, afin que la base de données soit la plus irréprochable possible. Par ailleurs, au suivi initial de cinq ans, il a été décidé d’ajouter un suivi complémentaire de cinq autres années, avec une visite de contrôle tous les ans. Un contrôle plus complet sera effectué à dix, voire quinze ans.
M.B. : Comment sont exploitées les données ? M.D. : La base de données cliniques et la base de don-
nées radiographiques et IRM sont directement disponibles. L’exploitation de la base de données biologiques est disponible, mais soumise à un contrôle. La qualité de nos données est directement dépendante de celle de nos cahiers d’observations, rédigés conjointement avec nos partenaires allemands et néerlandais. Notre comité scientifique travaille de façon à la fois proactive et réactive, et fait énormément pour la promotion de notre savoir-faire, qui commence à être reconnu au niveau international. Les chercheurs sont particulièrement motivés, parce qu’ils peuvent espérer bénéficier, par la qualité de leurs travaux, de publications dépassant largement notre environnement scientifique national.
M.B. : L’exploitation des éléments recueillis sur les premiers dossiers est sans doute déjà en cours ? M.D. : Certainement. Trente à quarante études ont
été initialisées ; sept publications ont été réalisées, deux sont en cours, et concernent des domaines très variables : associations de facteurs biologiques et cliniques, comorbidités, altération de la densité minérale osseuse, incidence des uvéites, identification de phénotypes, et bien d’autres… Les projets scientifiques sont proposés au comité scientifique pour acceptation, et la présentation aux congrès médicaux ainsi que les projets de publications dans les journaux médicaux 185
DOSSIER DOSSIER SPÉCIAL
JOURNÉES NATIONALES DE RHUMATOLOGIE Sous l’égide de la SFR
Editorial.................................................... p. 189 Pr Françoise Debiais (Poitiers), Pr Daniel Wendling (Besançon)
• P artage d’expériences : DMARDs et rhumatismes inflammatoires
Dr Michel Bodin (Griselles). ............... p. 190
• L ’ostéoporose : des nouveautés dans le traitement et l’examen
Pr Maurice Audran (Angers).............. p. 192
• A nti-TNF et rhumatismes
inflammatoires chroniques : de la recherche à la clinique
D’après un symposium organisé par le laboratoire MSD.......................... p. 194
• P olyarthrite rhumatoïde :
l’observance en questions
D’après un symposium organisé par le laboratoire Roche Chugai..... p. 195
• L es pathologies rachidiennes :
affections microcristallines, classification et prise en charge de la douleur Pr Francis Blotman (Montpellier), Pr Gérard Chalès (Rennes).................. p. 196
•M aladies osseuses rares : quelle prise en charge ?
Dr Michel Bodin (Griselles)............... p. 197
• P olyarthrite rhumatoïde : des
mécanismes physiopathologiques aux essais comparatifs D’après un symposium organisé par le laboratoire Bristol-Myers Squibb.......................................................... p. 199
•O s, système nerveux et cartilage :
session commune avec la Société française de biologie des tissus minéralisés (SFBTM)
Dr Michel Bodin (Griselles)............ p. 200
• T issu osseux et graisse : suite de la session commune réunissant rhumatologues de la SFR et chercheurs de la SFBTM
Pr Pierre Hardouin (Boulogne-sur-mer) Pr Françoise Debiais (Poitiers)..... p. 201
•M aladies de surcharge : quand y penser en rhumatologie ?
Pr Aleth Perdriger (Rennes)........... p. 203
• S pondyloarthrite : qu’est-ce qui change ?
D’après un symposium organisé par le laboratoire Pfizer................................... p. 206
•O s tumoral : physiopathologie et traitements
Pr Michel Laroche (Toulouse). ..... p. 207
Journées nationales de rhumatologie 2013
Partage d’expériences DMARDs et rhumatismes inflammatoires Avec le soutien institutionnel de Nordic Pharma
n Pour la première conférence, les Journées Nationales de Rhumatologie 2013 ont organisé une session sur les DMARDs et les rhumatismes inflammatoires, au travers de cinq interventions.
Dr Michel Bodin*
Utilisation des DMARDs dans les spondyloarthrites
Optimisation des traitements de fonds synthétiques
(Pr Daniel Wendling, Besançon)
(Pr Bruno Fautrel, Paris)
Les critères de classification des spondyloarthrites (SPA) ont été validés. Les recommandations en vigueur sont celles de l’EULAR et de l’ASAS (2011). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et, dans les formes périphériques, le recours à la salazopyrine (SSZ) constituent le traitement de base. La SSZ est active dans les seules formes périphériques de rhumatisme psoriasique (Rh pso), avec un profil de tolérance satisfaisant. Le recours aux biothérapies peut se faire en première intention, mais l’arthrite psoriasique périphérique est la seule indication reconnue.
Le MTX, éventuellement associé à des corticoïdes, est recommandé pour le traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Dans l’étude CAMERA 1, la réponse au traitement était prédictive d’une meilleure évolution à moyen et long termes (5 ans). L’évolutivité clinique et la progression structurale sont moindres chez les bons répondeurs aux traitements. 10 à 15 mg de MTX d’emblée, dose ensuite adaptée en fonction de l’état clinique, est le meilleur schéma. Selon la tolérance, on augmente vers 20 à 25 mg/ semaine. Les voies parentérales sont le gage d’une biodisponibilité supérieure, dose à moduler en fonction de l’évolution. Le passage d’une forme sous-cutanée (SC) vers une forme orale est à déconseiller.
Le méthotrexate (MTX), inactif dans les formes axiales, est faiblement efficace au niveau périphérique. Il bénéficie d’indications EULAR dans le Rh pso, sur les atteintes périphériques actives et les manifestations cutanées. L’association MTX/biothérapie n’apporte aucun bénéfice dans le Rh pso. Le léflunomide a une efficacité modeste sur les atteintes périphériques du Rh pso et figure dans les recommandations. *Rhumatologue, Griselles
190
L’association MTX + infliximab (IFX), comparativement à une triple association MTX, SSZ et hydroxychloroquine (HCQ) chez des PR naïves de MTX, donne de meilleurs résultats et une meilleure maintenance thérapeutique. Selon l’étude CAMERA 2, une corticothérapie, à la dose de 10 mg maintenue de façon stable pendant 2 ans (ce
que beaucoup considèrent comme une posologie à haute toxicité), associée au MTX, permettrait une amélioration du DAS 28, une progression structurale ralentie et un moindre taux de recours à la biothérapie, sans augmentation de la toxicité. Les résultats de cette étude, bien qu’ayant fait l’objet de vives critiques des auditeurs, ne peuvent cependant pas être occultés. Le non-respect des recommandations (75 % des patients) multiplie par 2 le risque de progression de la détérioration structurale et du handicap. Le MTX augmente les chances de rémission, stabilise le taux de handicap, mais ne diminue pas la progression structurale, ni le taux de recours à la biothérapie. Il ne permet pas de réduire de manière significative le coût des biothérapies.
Rôle des traitements de fond dans les maladies systémiques (Pr Jean Sibilia, Strasbourg)
Tous ces traitements, sauf un, sont utilisés hors AMM. Le lupus est seul à bénéficier de l’indication officielle pour les antipaludéens de synthèse (APS, type HCQ), propoRhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
Journées nationales de rhumatologie 2013
l’évolution ; le plus souvent, l’arrêt total expose à une rechute. n
En cas d’amélioration partielle, faut-il garder stables les doses de MTX ?
Mots-clés : DMARDs, Rhumatismes inflammatoires, Spondyloarthrite, Polyarthrite
Non avec le tocilizumab, oui avec les autres molécules. Diminuer un traitement biologique est en général possible sans conséquence sur
rhumatoïde, Rhumatisme psoriasique, Méthotrexate, Lupus, Biothérapies
L’ostéoporose Des nouveautés dans le traitement et l’examen n La session plénière « Os et Métabolisme phosphocalcique » a donné lieu à trois interventions sur des sujets d’actualité susceptibles d’influencer notre pratique clinique quotidienne. Pr Maurice Audran* Quel second traitement choisir ?
Le Pr Erick Legrand (Angers) s’est prononcé sur le « choix du traitement après une première séquence thérapeutique dans l’ostéoporose (OP) ». Les situations qui amènent à s’interroger sont hétérogènes. Beaucoup dépend de la gravité initiale de l’OP, d’éventuelles comorbidités, de la volonté de la patiente de se traiter, de l’agent initial utilisé (mode d’action, effet rémanent, effets secondaires). Les études sur le choix d’un second traitement sont limitées. On sait cependant que passer de l’alendronate à l’acide zolédronique (ZOL) n’induit pas de gain densitométrique alors que passer de l’alendronate au dénosumab entraîne un gain osseux plus intéressant. Après un agent antirésorbeur, le recours au tériparatide ou au ranélate de strontium induit un gain osseux, moindre qu’en traitement initial. En schématisant, le Pr Legrand a conclu : *Chef du service de rhumatologie, CHU d’Angers
192
• excellent résultat à 4-5 ans (pas de nouvelle fracture, pas de réduction de taille, DMO stable ou accrue) = poursuite du traitement par raloxifène pendant 3 à 4 ans, arrêt du bisphosphonate (BP) et réévaluation 2 ans plus tard ; • résultat insuffisant (fracture incidente, perte de taille, diminution de DMO) = après raloxifène, changer pour un BP per os ou en intraveineuse (IV) si doute sur l’observance ; • très mauvais résultat (≥ 2 nouvelles fractures vertébrales) = rotation vers tériparatide ; fracture de l’ESF : ZOL en IV.
Innovations thérapeutiques
Le Pr Thierry Thomas (SaintEtienne) a ensuite présenté « l’actualité du futur » des traitements de l’OP. Il a rappelé la place de l’inhibiteur du RANKL, le dénosumab, efficace dans la prévention des fractures vertébrales et périphériques. En plus de sa commodité d’emploi,
qui peut favoriser l’observance et le suivi des patients, ce médicament est une alternative intéressante (et qui nous manque !) lorsque le déclin de la fonction rénale gêne pour instaurer un traitement par BP. La voie de la résorption peut aussi être contrôlée par l’odanacatib inhibiteur de la cathepsine K, protéase sécrétée par les ostéoclastes. Des travaux sur l’OP post-ménopausique ont montré, outre la réduction attendue du remodelage osseux, un effet positif sur la DMO chez des patientes naïves de traitement ou après alendronate. Un avantage de cet agent est de ne pas obérer le couplage « résorption ostéoclastique - formation ostéoblastique », son activité étant ciblée sur l’enzyme et non sur l’ostéoclaste. Les résultats sur l’efficacité anti-fracturaire sont attendus. Dans un avenir un peu moins proche, le romosozumab, inhibiteur de la sclérostine (protéine impliquée dans la régulation de la formation osseuse) pourrait apparaître comme un agent anabolique très prometteur… Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
Journées nationales de rhumatologie 2013
Les pathologies rachidiennes Affections microcristallines, classification et prise en charge de la douleur n La séance consacrée au rachis a connu un grand succès, témoignant de l’intérêt que les rhumatologues praticiens portent à cette pathologie. Trois exposés composaient cette session : rachis et pathologies microcristallines, phénotypage des lombalgies et prise en charge des séquelles douloureuses de chirurgie rachidienne.
Rachis et affections microcristallines
Thomas Bardin a commencé la session par une mise au point sur les relations entre rachis et pathologies microcristallines. La goutte est classiquement considérée comme rare, mais cette fréquence est peut-être sous-estimée (15 % des gouttes sévères tophacées). Le tableau clinique est variable : latence, compressions nerveuses, douleurs rachidiennes. Le scanner montre les dépôts d’urates dont la ponction radioguidée ou la chirurgie permettent d’affirmer la nature. Les cristaux calciques sont d’origine variable : cristaux d’oxalate dans l’oxalose primitive, au stade d’insuffisance rénale, dépôts de phosphates de calcium (rhumatisme apatitique, séquelles d’infiltrations de corticoïdes, ochronose, immobilisation vertébrale) ; ils peuvent être responsables de rachialgies aiguës, parfois fébriles. La chondrocalcinose a une prédominance lombaire et cervicale, pouvant toucher tous les *Département de rhumatologie, CHRU de Montpellier **Service de rhumatologie, CHU de Rennes
196
Pr Francis Blotman* et Pr Gérard Chalès**
éléments anatomiques d’une vertèbre. Les calcifications discales de la chondrocalcinose s’associent souvent à une maladie de Forestier. Le syndrome de la dent couronnée peut être dû à des dépôts cervico-occipitaux de pyrophosphate de calcium (ou d’apatite). Les arthropathies destructrices y sont classiques avec, souvent, des aspects de pseudospondylodiscites. Au total, les dépôts microcristallins peuvent, lorsqu’ils sont symptomatiques, être responsables de douleurs inflammatoires rachidiennes, de compressions neurologiques et d’arthropathies destructrices.
Lombalgies et phénotypes cliniques
François Rannou, dans une conférence brillante et dense, donc difficile à résumer, a proposé un phénotypage des lombalgies pour les prendre en charge de façon plus spécifique, en dépassant le classique paradigme du modèle biopsycho-social qui leur est communément attribué. Les lésions peuvent être un élément du phénotypage : instabilité segmentaire, canal lombaire
étroit, discopathie évolutive avec remaniement de Modic, scoliose, discopathie isolée du sujet jeune avec discolyse rapide… Dans cette optique, l’IRM, les clichés dynamiques répétés pour dépister une instabilité, les clichés EOS peuvent être des bio-marqueurs pour apprécier l’effet structural des traitements. Une stratification des patients selon le risque de la chronicité peut être aussi établie : lombalgie peu grave ou risque majeur de désocialisation. Les traitements peuvent, eux-mêmes, être classés en deux groupes : spécifiques (infiltrations, renforcement des spinaux par isocinétisme, chirurgie…) et non spécifiques (lutte contre les facteurs de chronicité, travail aérobie….).
Radiculalgies postopératoires : de la physiopathologie a la prise en charge
Philippe Bertin a abordé de façon originale une entité complexe et multifactorielle : les lomboradiculalgies post-opératoires. La fréquence des patients souffrant de douleurs après chirurgie Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
Journées nationales de rhumatologie 2013
modification de l’interligne, avec une diminution des marqueurs de résorption. L’étude KOSTAR, déjà citée, est cliniquement négative, malgré une diminution des marqueurs de dégradation. Le zolédronate, chez des arthrosiques sévères, diminue les lésions de l’os sous-chondral.
Vitamine D
Pas d’effet favorable dans une étude récente.
Ranélate de strontium
Sur plus de 1 600 patients, effet favorable sur le pincement articulaire à la dose de 1 g et 2 g, effet sur la douleur à 2 g seulement.
THS
Résultat négatif chez 1 000 patientes.
Calcitonine orale
Chez 1 000 malades, petite diminution du Womac, pas d’action sur l’interligne.
La mise au point de traitements susceptibles de passer de l’os souschondral vers le cartilage constitue une perspective d’avenir. L’identification récente du TGF-β constituerait une piste intéressante, tant pour la connaissance physiologique de l’arthrose que pour l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques. n
Raloxifène, tériparatide, inhibiteurs de cathepsine K
Données pré-cliniques encourageantes.
Mots-clés : Os, Cartilage, Système nerveux central, arthrose
Tissu osseux et graisse Suite de la session commune réunissant rhumatologues de la SFR et chercheurs de la SFBTM n La seconde partie de cette session était consacrée aux liens unissant l’os et le tissu adipeux. Trois aspects particuliers de ce thème en plein essor ont été abordés.
Adipocytes médullaires et vieillissement osseux (Pr Pierre Marie, Paris)
La transformation adipeuse de la moelle osseuse avec le vieillissement est un phénomène naturel, connu de longue date, qui prédomine dans les diaphyses des os longs. La transformation de la moelle rouge en moelle jaune est corrélée à la perte osseuse avec l’âge. Certains *Chef du service de rhumatologie, CHU de Poitiers **Directeur de l’unité EA 4490 (physiopathologie des maladies inflammatoires osseuses), Boulogne-sur-mer
Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
Pr Françoise Debiais* et Pr Pierre Hardouin** facteurs de transcription jouent un rôle important dans la modification de l’adipogénèse médullaire, notamment PPARγ2, qui, à partir des cellules stromales médullaires, va permettre la différenciation progressive vers l’adipogenèse, alors que RUNX2 contrôle la différenciation des mêmes cellules vers la voie ostéoblastique. Chez la souris, il a bien été montré que la stimulation de PPARγ2 (par la rosiglitazone) augmente l’adipogenèse et induit une perte osseuse et que l’expression de PPARγ2 augmente avec l’âge dans l’os.
Pourquoi PPARγ2 augmente-til avec l’âge ?
Plusieurs raisons sont évoquées. L’une des plus importantes est probablement l’accumulation des lipides oxydés, qui sont des activateurs de PPARγ2, conduisant à l’augmentation de l’adipogenèse, mais qui ont aussi un effet antiostéoblastique et inhibent la voie de signalisation Wnt. De plus il existe des variations d’hormones sexuelles, en particulier des œstrogènes, qui sont des inhibiteurs de PPARγ2 (il existe une accumulation des adipocytes chez les souris 201
Journées nationales de rhumatologie 2013
sée. Il n’existe pas actuellement d’argument pour mettre en route un traitement en cas de DMO normale.
Tissu osseux - tissu adipeux et anorexie mentale (Pr Bernard Cortet, Lille)
Un retentissement osseux est connu au cours de l’anorexie mentale (AM). Le tissu adipeux pourrait jouer un rôle important au cours de cette affection. Chez les jeunes femmes atteintes d’AM, la maigreur corporelle contraste avec une augmentation de l’adiposité médullaire osseuse. Cette augmentation de la graisse intraosseuse peut être objectivée par
IRM classique ou par spectroscopie IRM et une corrélation inverse est observée entre l’adiposité intra-osseuse et la DMO. Chez ces patientes, on observe des perturbations des taux sériques d’adipokines, avec notamment une diminution de la leptine et une augmentation des taux d’adiponectine. Il existe une corrélation au cours de l’AM entre leptine et DMO, particulièrement au niveau de l’extrémité supérieure du fémur. On constate également une augmentation de Pref-1, protéine de la superfamille de l’EGF (Epidermal growth factor) libérée par les précurseurs mésenchymateux et par les préadipocytes. Les patientes ayant une anorexie active sont celles dont les taux de Pref-1
sont les plus élevés. Celles ayant eu une AM guérie ont des taux comparables au groupe témoin. Il existe une relation inverse entre les taux de Pref-1 et la DMO. Par ailleurs il existe peu de données concernant l’axe IGF-1/GH au cours de l’AM. Toutes ces anomalies sont susceptibles de participer à la perte osseuse, mais d’autres données sont nécessaires pour savoir si ces éléments expliquent l’augmentation du risque de fractures au cours de cette affection. n
Mots-clés : Os, Tissu adipeux, Adypocytes médullaires, Obésité, Fractures, Anorexie mentale
Maladies de surcharge Quand y penser en rhumatologie ? n Le Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux) a fait une présentation des maladies de surcharge et a indiqué les principales circonstances qui évoquent ce type de maladies en rhumatologie.
L
es maladies de surcharge, ou thésaurismoses, sont caractérisées par l’accumulation intracellulaire d’une molécule non dégradée en raison d’un déficit enzymatique. La surcharge cellulaire peut être lysosomiale, comme dans la maladie de Gaucher ou de Fabry, avec une accumulation des métabolites dans les *Chef du service de rhumatologie, CHU de Rennes
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Pr Aleth Perdriger* macrophages ; il peut s’agir d’une glycogénose, avec une accumulation du glycogène dans le foie et les muscles. Le squelette est le plus souvent concerné dans les maladies de surcharge, car les cellules qui stockent le substrat non dégradable s’accumulent dans la moelle. Il s’agit de maladies génétiques rares, qui sont le plus souvent diagnostiquées dans l’enfance. Cependant,
certaines de ces maladies de surcharge ne s’expriment qu’à l’âge adulte, notamment les formes modérées, qui sont largement sous diagnostiquées. Il est certainement illusoire pour un rhumatologue d’espérer connaître l’ensemble de ces maladies. Par contre, il doit retenir les éléments simples qui permettent de poser la question de l’existence d’une maladie de surcharge et d’en faire le 203
Journées nationales de rhumatologie 2013
Os tumoral Physiopathologie et traitements n La session consacrée à l’os tumoral a abordé la physiopathologie des métastases osseuses, les traitements et s’est intéressée au cas des ostéonécroses de la mâchoire.
Physiopathologie des métastases osseuses (Pr Philippe Clézardin, Lyon)
Les interrelations sont multiples entre cellules cancéreuses, cellules osseuses, cellules de l’environnement et du stroma médullaire. La compréhension de ces phénomènes peut permettre de dégager des facteurs pronostiques dans l’évolution du cancer et de synthétiser des thérapies ciblées à même d’inhiber indirectement la prolifération de cellules cancéreuses et annihiler leurs conséquences sur le remodelage osseux.
Premier processus à comprendre
Pourquoi certaines cellules cancéreuses ont un tropisme pour l’os ou plutôt pour la moelle osseuse ? Si devant un cancer primitif, on cherche des cellules DTC (cellules tumorales disséminées), leur découverte est un facteur de mauvais pronostic dans l’évolution du cancer. Elles peuvent rester très longtemps quiescentes dans la moelle osseuse puis proliférer en développant des métastases plusieurs années après. Le premier mécanisme de colonisation de la moelle est lié au fait que ces cellules cancéreuses puissent traver-
*Centre de rhumatologie, CHU de Toulouse
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Pr Michel Laroche*
ser les parois vasculaires. La sécrétion de métalloprotéases est impliquée. La sécrétion d’EGF agissant sur un récepteur propre (EGFr) peut stimuler le système RANK-RANKL et agir sur les cellules osseuses. EGF et son récepteur sont aussi impliqués dans la croissance tumorale. Le système CXCR4/CXCL12 intervient également dans la prolifération des cellules cancéreuses dans la moelle hématopoïétique. Il s’agit de chémokines pro-inflammatoires impliquées dans l’adhésion cellulaire. La voie SLIT/ ROBO et les récepteurs ROBO4 et ROBO1, qui interviennent sur le complexe β-caténine, sont eux aussi impliqués. Les cellules cancéreuses expriment ROBO4 et ROBO1 : si l’on inhibe ROBO1 la tumeur prolifère, lorsqu’on invalide ROBO4 la tumeur diminue. Ce système intervient précocement dans l’invasion de la moelle et la survie des cellules tumorales. L’intégrine intervient aussi et actuellement des anticorps antiintégrine sont en cours d’expérimentation clinique.
tion à l’environnement par sécrétion de certaines substances dont les cathepsines et les connexines. Le passage de la cellule « dormante » à la cellule proliférante implique VCAM 1.
Deuxième mécanisme à élucider
Les métastases osseuses peuvent entraîner des douleurs, des compressions médullaires ou neurologiques, des fractures et une hypercalcémie. La prise en charge des métastases osseuses repose obligatoirement sur des réunions multi-
Pourquoi les cellules cancéreuses restent quiescentes puis engendrent des métastases osseuses ? Il existe un phénomène d’adapta-
Dernier mécanisme à résoudre
La prolifération de cellules cancéreuses va enfin entraîner des modifications du remodelage osseux, créant la métastase proprement dite : les cellules cancéreuses pourront sécréter du PTHrP, des prostaglandines, certaines cytokines comme M-CSF ou GM-CSF qui stimulent les ostéoclastes. Les cellules néoplasiques sont aussi capables d’inhiber les ostéoblastes en intervenant sur la voie de la protéine Wnt par sécrétion de DKK1, de sclérostine, d’activine A qui est un antiTGF. La sécrétion par les cellules cancéreuses de VEGF permet, de plus, la prolifération de vaisseaux qui nourriront ces cellules.
TRAITEMeNt des métastases osseuses (Pr Françoise Debiais, Poitiers)
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