Boletín Trimestral no. 18 ABRIL-JUNIO 2010
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ISO 9001-2000 de RedCrea
Fase lútea deficiente Impacto emocional
de los tratamientos de infertilidad
Red
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Acretismo placentario
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Cuando la naturaleza pide ayuda Dr. Carlos Maquita Nakano
Un apoyo práctico para parejas con infertilidad
Información Para Prescribir Reducida Serophene® 1. Denominación distintiva: Serophene® 2. Denominación genérica: Clomifeno 3. Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Fórmula: Cada tableta contiene: Citrato de Clomifeno.....50 mg, Excipiente cbp.....1 tableta. 4. Indicaciones terapéuticas: Serophene® está indicado en el tratamiento de la esterilidad por falla ovulatoria en pacientes que deseen embarazo y cuya pareja es fértil y potente. Serophene® está indicado solo en pacientes con disfunción ovárica demostrada (anovulación) con niveles estrogénicos adecuados y con una función hipotálamo hipofisaria y hepática normal. La terapia con Serophene® no es efectiva en aquellas pacientes con falla ovárica relacionada a otra causa como: enfermedades de la tiroides o de las glándulas suprarrenales. 5. Contraindicaciones: Embarazo, Insuficiencia hepática, Neoplasia endometrial, Tumores fibroides del útero, Tromboflebitis, Quistes ováricos, Depresión mental. 6. Precauciones generales: Es necesario realizar un exámen pélvico antes de iniciar cada ciclo de tratamiento. La incidencia de carcinoma endometrial y disfunciones ovulatorias aumentan con la edad; por consiguiente la biopsia endometrial debe siempre excluir la presencia de carcinoma en estas pacientes. Quiste de ovario: No se debe administrar citrato de clomifeno en presencia de un quiste ovárico (incluyendo endometriosis ovárica) dado que puede agrandarse, pero en casos de poliquistosis ovárica si se puede administrar. Durante el tratamiento y aún después de haberlo terminado se puede presentar agrandamiento ovárico, pero ésto desaparece a los días o semanas de haber suspendido el tratamiento. Para evitar el agrandamiento ovárico se debe utilizar la dosis mínima efectiva y se debe indicar al paciente que consulte a su médico si hay dolor pélvico o abdominal, aumento de peso, malestar o distención abdominal. En estos casos se debe realizar un nuevo exámen pélvico para descartar la posible presencia de quiste ovárico u otra causa. Si se encuentran ovarios agrandados, se debe interrumpir la administración con Serophene® hasta que los ovarios retornen a su tamaño previo al tratamiento. En el próximo ciclo de tratamiento deben emplearse dosis y/o duración menores. Embarazo múltiple: Con Serophene® tiene más probalidades de ser múltiple. Las complicaciones y riesgos consecuentes del embarazo múltiple deben ser discutidos con la paciente antes del tratamiento. Trastornos del embarazo y anomalías congénitas: Se han presentado trastornos del embarazo en el 21.4% de las pacientes estudiadas durante las investigaciones con Serophene® (aborto del 19%, embarazo ectópico 1.18%, parto prematuro 1.0%, mola hidatiforme 0.17% y feto papiráceo 0.04%). La incidencia total de anomalías congénitas en los embarazos registrados después de la administración del Serophene® durante las investigaciones clínicas, estuvo dentro del rango observado en la población general. Entre las anomalías congenitas publicadas individualmente en la literatura, la proporción de defectos del tubo neural ha sido alta; pero esto no sido confirmado en estudios poblacionales. Se ha publicado estudios poblacionales sobre una posible elevación del riesgo de síndrome de Down cuando se induce la ovulación y de aumento del número de casos de trisomía en los fetos abortados por mujeres con trastornos de la fertilidad que recibieron fármacos inductores de la ovulación (todas las mujeres que recibieron Serophene® también recibieron otros fármacos inductores de la ovulación). Sin embargo, todavía el número de casos es muy pequeño para confirmar que existe un riesgo que justifique la amniocentesis, aparte de las indicaciones usuales debido a la edad o historia familiar. Síntomas visuales: Durante el tratamiento con Serophene® puede presentarse ocasionalmente visión borrosa u otros síntomas visuales que pueden disminuir la capacidad de las pacientes para conducir automóviles y operar maquinarias, particularmente en condiciones de iluminación deficiente. 7. Restricciones de uso durante el embarazo y lactancia: En algunos pacientes el Serophene® puede reducir la tensión mamaria posparto y la lactación. Para evitar la administración inadvertida con Serophene® durante el inicio del embarazo, la temperatura corporal basal debe ser determinada en todos los ciclos de tratamiento y la paciente debe ser cuidadosamente observada para determinar si hay signos o no de ovulación. Si la temperatura basal es bifásica y no es seguida por menstruación, la paciente debe ser reexaminada para verificar si hay embarazo (usando un test cuantitativo selectivo) y/o presencia de un quiste ovárico. 8. Reacciones secundarias y adversas: Existen efectos colaterales que rara vez interfieren con el tratamiento cuando se administran las dosis usuales. Los efectos ocurren frecuentemente con dosis elevadas y tratamientos prolongados pudiéndose presentar hiperestimulación ovárica caracterizada por dolor abdominal, sangrado uterino anormal y crecimiento ovárico anormal, además de visión borrosa, escotomas centelleantes, sensibilidad de las mamas, bochornos, náusea, vómito, nerviosismo, insomnio, cefalea, constipación, urticaria, poliuria, pérdida del cabello y aumento del apetito. La terapia con Serophene® puede aumentar la incidencia de embarazo múltiple con 10 % de tipo gemelar y 1 % trillizos. 9. Interacciones medicamentosas y de otro género: No se han reportado hasta la fecha. 10. Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No se han reportado a la fecha. 11. Dosis y vía de administración: Serophene® se administra por vía oral, siendo la dosis recomendada para el primer tratamiento de 50 mg/día durante 5 días, iniciando el quinto día del ciclo menstrual (inclusive en el sangrado inducido) o en cualquier momento en las pacientes amenorreicas. Si ocurre la ovulación debe continuar con la misma dosificación hasta obtener el embarazo o hasta que hayan transcurrido de 6 a 8 ciclos. Si no se obtienen la ovulación se repite el ciclo con 100 mg/día durante 5 días, 30 días después de terminado el primer ciclo. No deberá intentarse aumentar la dosis o duración de la terapia más allá de 100 mg, ni más de 5 días por ciclo. Antes de iniciar el tratamiento con Serophene® es necesaria una cuidadosa evaluación y selección de la paciente, así como una estricta regulación de la dosis. 12. Manifestaciones y manejo de la sobredosificación ingesta accidental: No se han reportado casos de sobredosificación aguda. Sin embargo, algunas pacientes con síndrome de ovario poliquístico son sensibles a las gonadotropinas y pueden tener una respuesta exagerada a la dosis usual de Serophene®, presentando datos de hiperestimulación ovárica, en cuyo caso se deberá suspender el tratamiento. El crecimiento máximo del ovario ya sea anormal o fisiológico no ocurre sino hasta varios días después de descontinuar el tratamiento por lo que se debe mantenerse a la paciente en estrecha observación hasta que desaparezcan los síntomas y el ovario recupere su tamaño antes de iniciar el tratamiento. El crecimiento ovárico y la formación de quistes posteriores a la terapia con Serophene® desaparecen espontáneamente algunos días después de suspender el tratamiento. 13. Presentaciones: Caja con 10 tabletas y caja con 30 tabletas. 14. Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. No se administre si se sospecha embarazo. Su venta requiere receta médica. 15. Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en Italia por: Industria Farmacéutica Serono S. p. A., Vía casilina 125, 00176 Roma, Italia. Acondicionado en Uruguay por: ATUSA, Ruta 8-Km 17.5, Montevideo-Uruguay. Distribuido en México por: Merck, S.A. de C.V., Calle 5, No. 7. Fraccionamiento Industrial Alce Blanco, Naucalpan de Juárez, Estado de México, C.P. 53370. 16. Número de registro: Reg. No. 081M89 SSAIV. IPP-R No. GEAR07350121990016/RM 2007. ® Marca registrada
Referencias: 1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertility and Sterility 2004;82 (suppl 1): S90-S96. 2. Información para prescribir reducida. Serophene® (clomifeno). Reg. No. 081M89 SSA IV. IPP-R No. GEAR-07350121990016/RM 2007
Reg. No. 081M89 SSAIV
IPP-R No. GEAR-07350121990016/RM 2007
Aviso SSA: 083300203A1147
contenido Editorial
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CUANDO LA NATURALEZA PIDE AYUDA
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Fase lutea deficiente como causa de embarazo subclínico
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Impacto emocional
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Acretismo placentario
una emergencia grave en obstetricia
Noticias
Ilustración de portada: Editorial Felou Foto página 11: www.sxc.hu
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de los tratamientos de infertilidad
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Fase lútea deficiente Impacto emocional
de los tratamientos de infertilidad
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RedCrea Medicina Reproductiva
Director General
Dr. Carlos Maquita Nakano
Acretismo placentario
Editores
www.redcrea.com.mx
Red Crea Boletín es una publicación trimestral de Red Crea, primera red de medicina reproductiva del país. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Cuando exista la necesidad o interés de reproducción deberá solicitarse la autorización correspondiente al editor, quien para hacerla válida, la extenderá o negará por escrito. El envío de material para publicación: Red Crea S.A. de C.V., Managua 730, Lindavista, C.P. 07300, México,D.F. e-mail: yesscaro@redcrea.com.mx
Directorio
Dr. Carlos Maquita Nakano Lic. Yessica C. Hernández Flores
Diseño e Imagen
Cuando la naturaleza pide ayuda Dr. Carlos Maquita Nakano
Un apoyo práctico para parejas con infertilidad
Segundo Trimestre
Lourdes Madrigal Velasco Martín Rodríguez
Colaboradores
Dra. Rosa Alicia Ramos García Psic. Nancy Tame Dr. Osvaldo Miranda Araujo Q.F.B. Nanancy Siria Torreblanca
editorial Querido lector: La infertilidad
es un problema mundial, pero local también, pues “en México, el 80% de las parejas identifica la infertilidad después de cuatro años de padecerla y esta falta de conocimiento puede tener graves consecuencias médicas, sociales y económicas para hombres y mujeres por igual, y una forma de atacar el problema tiene que ver con la información. Una educación temprana sobre este tema especialmente para las personas que podrían algún día querer concebir, es esencial, de modo tal de que puedan tomar decisiones “informadas” y no “a ciegas”.
El conocimiento sobre la fertilidad es de fundamental importancia, dado que la falta de información deja vulnerables a todo tipo de sorpresas, incluyendo trastornos reproductivos que podrían evitarse. Las parejas verdaderamente necesitan buscar ayuda antes de que sea tarde. Sin embargo es bien sabido que la gente sabe muy poco sobre el asunto, de acuerdo con una nueva encuesta internacional, realizada en 10 países. El estudio tuvo como objetivo evaluar el conocimiento sobre fertilidad y arrojó que menos de 50% de quienes participaron pudieron contestar correctamente preguntas acerca de su salud reproductiva.
Dicho estudio reveló una importante carencia de información sobre 15 preguntas que incluyeron los efectos de la edad, la anticoncepción y la salud general en la fertilidad. Cuando se formularon estas preguntas a 17 mil 500 individuos, ninguno obtuvo un puntaje del cien por ciento. De hecho, menos de la mitad de quienes respondieron sabían a qué edad comienza a disminuir la fertilidad femenina o el impacto que tienen factores tales como la obesidad y las infecciones de transmisión sexual en la preservación de la fertilidad.
Ante esta necesidad de información y como un apoyo práctico a parejas con problemas de fertilidad es que el Dr. Carlos Maquita, Director General de Red Crea Medicina Reproductiva elaboró una publicación titulada “Cuando la Naturaleza Pide Ayuda”, que constituye una ayuda
de primera mano para cualquier persona interesada en el problema de la infertilidad ya que ayuda a derribar mitos, malos diagnósticos y todo tipo de dudas. A través de un lenguaje claro y directo el Dr. Carlos Maquita muestra su experiencia y testimonios de parejas que han enfrentado esta situación lo que ha motivado a que muchas parejas que en otro tiempo se hubieran resignado, ahora busquen ayuda profesional para diagnosticarse adecuadamente y atenderse.
Las parejas afectadas por este problema deben acudir con un médico especialista y no exponerse a recibir consejos o tratamiento de personas que no tienen todos los conocimientos para tratar este tipo de situaciones, cuyos orígenes pueden ser físicos o sicológicos.
Yessica Hernández Flores
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Segundo Trimestre
“Cuando la Naturaleza Pide Ayuda” Un apoyo práctico para parejas con infertilidad, contiene información de primera mano para cualquier persona interesada en el problema de la infertilidad ayudando a derribar mitos, malos diagnósticos y todo tipo de dudas.
Dr. Carlos Maquita Nakano
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n nuestra sociedad es muy común que cuando dos personas deciden formalizar su relación y vivir en pareja, es porque comparten objetivos, anhelos, sueños comunes, y a partir de estos se establecen planes y metas para corto, mediano y largo plazo. Dentro de estos planes muchas parejas deciden programar cuándo y cuántos hijos quieren tener, qué automóvil desean comprar, en dónde quieren vivir, etc. También es cierto que el momento de tener hijos se deja para más adelante pues se tienen otras prioridades frecuentemente de tipo socioeconómico, desarrollo personal, profesional, etc. Por otro lado, cuando arribamos a la adolescencia y con ella al reconocimiento de nuestra sexualidad, uno de los temores más frecuentes es el embarazo, ya que damos por hecho que todo mundo puede tener hijos y que estos pueden concebirse fácilmente, así que cuando la pareja hace planes a nadie se le ocurre pensar que pueda tener serias dificultades para tener un hijo puesto que no se tiene contemplado este problema y si
se presenta el caso llega a ser un duro golpe para las parejas. Después del shock inicial se pueden presentar diferentes situaciones en la pareja, desde la negación, la depresión, el enojo, pero sobre todo el aislamiento.
cercana a ellos, que lo único que logran es que pierdan el tiempo. Además el aislamiento, la depresión, la desesperanza e incluso la pérdida, también tienen un efecto negativo en términos de tiempo y esfuerzo en las parejas.
Desde hace más de 20 años que me decidí por el estudio de la infertilidad, un común denominador que he podido observar en las parejas es la falta de información y la pérdida de tiempo, que al final afecta de manera importante el pronóstico de esas parejas y por lo mismo nuestro trabajo como médicos.
Por esta y otras razones es que fui generando la idea de apoyar a nuestras pacientes con más y mejor información y proporcionarles elementos reales para que sepan que no están solas, que sepan que hay opciones, que hay otras parejas con estos problemas y que muchas de ellas han logrado resolverlo, han logrado tener hijos y ser padres.
La falta de información es un hueco tan grande que hoy en día todavía muchas personas buscan y aceptan remedios caseros, recomendaciones y “tratamientos” de personas sin la preparación adecuada, o simplemente consejos de amigos, familiares y gente
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Así fue que surgió la idea de escribir “Cuando la Naturaleza Pide Ayuda”, manual de información médica de fácil lectura que permite crear un lazo de mayor confianza y acercamiento entre médico y pacientes, además incluye entrevistas con pacientes de Red Crea con diferentes patologías que tuvieron éxito y también de los que no lograron el embarazo. Estos testimonios pueden ayudar a muchas parejas con los mismos problemas para que aprendan a través de la experiencia de los otros.
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Fase lútea deficiente como causa de embarazo subclínico
Dra. Rosa Alicia Ramos García Médico de base. Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 Centro Médico Nacional La Raza. IMSS
Desde los años 50, Jones reportó la fase lútea deficiente como causa de infertilidad y abortos recurrentes, la secreción alterada de progesterona, y se utilizaron por primera vez los óvulos vaginales con progesterona.
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ctualmente, se encuentra a la fase lútea deficiente como causa de infertilidad en el 3 – 20 %, Se han encontrado del 3 al 10% de la población con infertilidad primaria y del 25 al 60% en pacientes con pérdida recurrente de la gestación. Sin embargo, su incidencia es difícil de evaluar debido a la variación de los criterios diagnósticos, la falta de precisión, el fechado endometrial y la función normal del endometrio en mujeres infértiles. La progesterona es indispensable para el establecimiento y mantenimiento del embarazo ya que esta prepara al endometrio para la implantación del blastocisto. Al tener deficiencia de esta puede ocurrir una fase lútea deficiente. Es difícil precisar el causante de la enfermedad en particular. Existen numerosos factores que podrían afectar su ciclo menstrual y cualquiera de ellos podría afectar seriamente la producción de progesterona durante la fase lútea. Sólo en el caso de unas po-
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cas mujeres; los defectos de la fase lútea estarían causados por problemas de la tiroides o por hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia se produce cuando se presentan niveles de prolactina anormalmente elevados - siendo ésta la hormona responsable de la producción de leche materna- en el sistema reproductivo femenino. Con la excepción de los abortos recurrentes, los defectos de la fase lútea no se asocian a ningún síntoma, por lo que muchas mujeres se dan cuenta hasta el momento de tratar de concebir. La mayoría de las mujeres tendrán ciclos menstruales aparentemente regulares. Existen diversos tipos de deficiencia de fase lútea: 1) El endometrio fuera de la fase cronológica, con una fase lútea con duración normal; 2) El desarrollo disincrónico de las glándulas y del estroma endometrial; 3) El endometrio en fase, con una fase lútea breve (≤ 10 días). El retraso del desarrollo cronológico del endometrio y la asincronía glanduloestromática, alteran la fertilidad, debilitando el proceso de implantación.
Los diferentes mecanismos fisiopatológicos encontrados son:
Desarrollo folicular anormal que lleva a la falta de ovulación. (síndrome del folículo luteinizado no roto). ❚ Luteinización inadecuada y posterior secreción deficiente de la progesterona. ❚ Hipocolesterolemia que causa disminución de la secreción de progesterona, como resultado de menor aporte de los precursores esteroideos. ❚ Anormalidades uterinas que alteren la función endometrial, comprometiendo la circulación endometrial, la endometritis y los defectos de los receptores de las hormonas esteroideas. ❚
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El correcto diagnóstico asegura posteriormente un adecuado tratamiento. Entre los métodos diagnósticos más utilizados se encuentran: Toma de progesterona sérica, donde se ha observado que el límite inferior de 20 ng/ml en el periodo preimplantatorio, para permitir el establecimiento de un endometrio adecuado para recibir a un óvulo fecundado. La biopsia endometrial es el método de diagnóstico más preciso y detallado para poder determinar la FLD. Este, se realizará dos o tres días antes de iniciar la menstruación. Donde se fechará la muestra tomada de la membrana endometrial. Cuando exista una diferencia de dos o más días entre la fecha en la que se tomó la biopsia y la fecha en la que la paciente estuviera en su ciclo se consideraría “fuera de la fase.” Con un diagnóstico de fase lútea deficiente, sin embargo, se deben tener dos resultados de biopsias que tuvieran dicho resultado antes de realizar el diagnóstico de FLD. Se considera que la implantación es el limitante mayor en el proceso reproductivo. Esta, requiere una preparación compleja del endometrio; la cual inicia en la fase proliferativa y se extiende hasta la fase lútea. El soporte hormonal en la fase lútea ha sido utilizado frecuentemente en procesos de reproducción asistida como la Fertilización In Vitro, por lo que la experiencia recabada que se tiene, se basa fundamentalmente en estudios donde se realizó FIV, donde al hacer la aspiración del ovocito, se encuentra una destrucción de las células de la teca interna y externa que posteriormente dará problemas de implantación. Además se ha observado que con el
uso de progesterona se promueve la fertilidad, se previene la pérdida de abortos recurrentes y se previenen los embarazos prétermino. El uso de progesterona puede ser por vía oral, intramuscular y vaginal. La utilización de la progesterona vaginal como soporte durante la fase lútea y el primer trimestre de embarazo ha demostrado éxito en la continuación de los embarazos y la reducción de los abortos, tal vez porque intervengan en los procesos de inmunomodulación de las proteínas. La vía de administración intramuscular es rápidamente absorbida y se encuentran niveles séricos a partir de la segunda hora de su administración, sin embargo, por su consistencia oleosa, se encuentra asociado con efectos colaterales como alergia, abscesos, sangrado, dolor muscular y dolor en el sitio de la punción y esporádicamente neumonía eosinofílica. Los supositorios de progesterona vaginales, han sido utilizados los últimos 20 años; entre sus efectos colaterales tenemos la irritación vaginal que puede ser disminuida cuando se le adiciona vitamina E al supositorio. Con el gel de progesterona, se encuentra niveles séricos disminuidos, pero los niveles de progesterona a nivel endometrial se encuentran altos como cuando se administra por vía intramuscular. La aplicación de 90 mg una vez al día, equivale a 400 o 600 mg de progesterona por supositorio. La presentación de las tabletas de progesterona oral es de 100 y 200 mg, sin embargo, por su metabolismo (paso a través del hígado), la progesterona puede tener buenos niveles séricos, encontrándose niveles disminuidos a nivel endometrial; por lo que es considerada mucho menos efectiva que cuando se administra por vía intramuscular o vaginal. Además los metabolitos de progesterona pueden causar efectos colaterales como vértigo, fosfenos, mareo, gastritis y sedación, relacionándose con baja incidencia de embarazo.
BIBLIOGRAFÍA Simunic V.
Comparative study of the efficacy and tolerability of two vaginal progesterone formulations, Crinone 8% gel and Utrogestran capules, used for luteal support. Fertility and Sterility. Vol 87, no 1. January 2007 83 – 87. Stadmaduer L. Pilot study evaluating a progesterone vaginal ring for luteal-phase replacement in donor oocites recipients. Fertility and Sterility. Vol 92; no 5, Novembre 2009 1600 – 1605. Skezers J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage. Human Reproduction update, Vol 14, No 1 pp27 -35 2008 Arango A, Utilidad en el soporte en fase lútea con óvulos de progesterona en inseminación artificial intrauterina homóloga.
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porque quieres ser mamá
tufertilidad
¿Embarazo a los 30? Cuídate desde los 25
SANA EL VPH Sin métodos agresivos
VIVIR SIN HIJOS
(Los dinks) ¡Tú eliges!
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PROBLEMAS PARA EMBARAZARTE
Una solución para cada uno
REVISTA
Tu Fertilidad porque quieres ser mamá
BÚSCALA EN LOCALES CERRADOS, ES BIMESTRAL
Impacto emocional de los tratamientos de infertilidad
Hablar sobre aspectos íntimos, sexo programado, lidiar con las inyecciones, efectos secundarios de los medicamentos, pruebas de laboratorio, etc. generán una profunda ansiedad y un desgaste emocional en las parejas. Psic. Nancy Tame Centro de Servicios Psicológicos, UNAM
mente difícil, así también, los niveles hormonales deben revisarse periódicamente, una mujer expresó:
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uando una pareja con problemas reproductivos se enfrenta a las distintas alternativas de tratamientos que el médico les propone, experimentan reacciones distintas. Aunque los avances médicos han despertado esperanzas, irónicamente también son fuente de una profunda ansiedad y desgaste emocional, por ejemplo; hablar sobre aspectos íntimos, sexo programado, lidiar con las inyecciones, efectos secundarios de medicamentos, pruebas de laboratorio, ultrasonidos y posiblemente cirugías diagnósticas. Se vive una constante ansiedad, presiones económicas y un duelo constante: cuando la pareja se está recuperando de un tratamiento anterior, deberá tomar fuerzas para continuar y enfrentar el siguiente protocolo. Cuando niños, a muchos les aterrorizaban los hospitales, las clínicas, las inyecciones, la anestesia y los quirófanos por lo que el aspecto médico puede ser especial-
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“Creo que veo al doctor, más que a mi esposo”. Estos procedimientos provocan sentimientos ambivalentes, por un lado esperanza y por el otro ansiedad y miedo así como cambios importantes en su vida diaria e interrupciones de planes de trabajo y educación. Por lo general, los problemas de infertilidad son el primer encuentro con una adversidad seria o en algunos casos, puede ser el mayor reto que ha enfrentado la pareja. El hombre y la mujer tienen distintas formas de lidiar con el dolor y la frustración, cada uno tiene su tiempo y perspectivas diferentes en lo que significa tener un hijo y ser padres. Al estar viviendo su propia crisis, puede ser más difícil responder y entender las necesidades del otro. En muchos casos, es la mujer la que primero reconoce que hay un problema y la que busca un especialista en infertilidad. Los hombres pueden notar que en los días de tratamientos sus parejas están especialmente sensibles e irritables. Sin embargo, no todo es negativo, muchas parejas opinan que la experiencia les ayuda a madurar y que los une más, dándose un crecimiento personal y una mayor conciencia para valorar lo que otros dan por hecho.
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Acretismo placentario, una emergencia grave en obstetricia
Dr. Osvaldo Miranda Araujo
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a placenta previa y el acretismo placentario son importantes complicaciones obstétricas cuya incidencia ha venido aumentando en los últimos años, debido entre otros factores, al incremento de procedimientos uterinos en las mujeres gestantes y especialmente a la interactividad de cesáreas. Por presentar un pronóstico poco favorable y por sus inesperadas complicaciones, se convierte en un tema de interés médico, recomendándose que sean tratadas interdisciplinariamente, desde su sospecha clínica hasta su efectivo diagnóstico y manejo. Dicho manejo dependerá del grado de compromiso maternofetal, de los recursos hospitalarios con los que se cuenta y la presencia o no de paridad satisfecha.
El acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del post parto inmediato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la patología misma, como también por el tratamiento aplicado. El tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía total abdominal. A su vez ha surgido una corriente conservadora en la cual se deja la placenta in situ empleando medicamentos para su expulsión o reabsorExisten tres variedades de adherencia anormal de la placenta: Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta en la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
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Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometro.
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Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.
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ción la cual fue descrita por Arulkumaran en 1986. El Manejo conservador es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen: ❚ Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos). ❚ Resección del lecho placentario y su reparación. ❚ Extracción y legrado obstétrico. ❚ Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los puntos anteriores. ❚ Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.
Por su extensión se reconocen tres tipos: ❚ Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta. ❚ Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso. ❚ Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario de acuerdo a Millar y Wuetal, son: ❚ Edad (mayores de 30 años). ❚ Gestas (multíparas de 2 a 3). ❚ Placenta previa con antecedentes de cesárea (35%). ❚ Placenta previa con antecedentes de 3 o más cesáreas (67%). ❚ Historia de legrado uterino (18 a 60%). ❚ Antecedente de extracción manual placentaria. ❚ Historia de retención placentaria. ❚ Antecedentes de infección intramniótica.
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a) Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y ligadura del cordón con vigilancia periódica de la placenta mediante ultrasonografía, esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por histerectomía en el momento que se diagnostique hemorragia profusa o infección. Otra medida consiste en la extracción manual placentaria, seguida de exteriorización uterina, suturar el lecho placentario, masaje uterino, uterotónicos e inclusive legrado para evitar la hemorragia profusa. Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer acretismo placentario. b) Manejo expectante con medicamentos. Golan y colaboradores describieron el empleo de oxitocina inyectada directamente en el cordón umbilical al nacimiento del feto y esperar el alumbramiento. El uso de la oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no disminuye a comparación del uso de la extracción manual placentaria. c) La embolización angiográfica de las arterias uterinas ha sido empleada en algunos casos de acretismo placentario con resultados ambiguos. Algunos autores la proponen en forma previa a la histerectomía para reducir la pérdida sanguínea, posterior al nacimiento del feto. Se realiza la embolización y posteriormente alumbramiento manual o continuar con manejo expectante para que ocurra el alumbramiento.
d) La resección del lecho placentario también ha sido descrito como método conservador del útero. Consiste en tomar ampliamente un segmento de útero que incluya el lecho placentario y posteriormente su reparación empleando sutura con poliglactina 910 del número 1, con puntos colchonero horizontal para los bordes uterinos junto a pegamento de fibrina en el lecho placentario. Este método presume preservar la fertilidad, sin embargo, los estudios a futuro sobre ruptura uterina y dehiscencia de histerorrafia quedan pendientes para valorar la unidad de esta técnica. e) El metotrexate es un medicamento quimioterápico el cual se encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el acretismo placentario tiene como fundamento la efectividad en contra del trofoblasto proliferativo, sin embargo, de forma más reciente se ha argumentado que después del nacimiento del feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad. El diagnóstico prenatal de acretismo placentario es muy importante, debido a la alta mortalidad materna de esta patología. Esto permite formar un equipo multidisciplinario en el momento de la cirugía, sin que esto tome de sorpresa al obstetra.
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¿SABIAS QUÉ?
En una clínica que se especializa en tratamientos de infertilidad como en Red Crea es importante contar con un laboratorio de andrología para estudiar las posibles alteraciones seminales como causa de infertilidad masculina. En el 40 % de los casos de infertilidad el factor masculino se encuentra involucrado por lo tanto el varón debe someterse a diversos estudios para valorar ciertas alteraciones en su semen. Entre los más comunes se encuentra la Espermatobioscopía la cual tiene por objetivo brindar un análisis microscópico general de una muestra de semen bajo los criterios de la OMS (Organización mundial de la salud) valorando, volumen, pH, licuefacción, viscosidad, concentración, vitalidad, movilidad, morfologías detritus celulares. Otro estudio importante es la Capacitación Espermática en la cual de acuerdo con las características de la muestra de semen se seleccionan a los mejores espermatozoides en movilidad y morfología para poder ser utilizados para Inseminaciones Intrauterinas (IIU), Fertilización In Vitro o en su caso Inyección Intracitoplasmática del Espermatozoide al Óvulo (ICSI). Además se pueden congelar muestras de semen para aquellos pacientes que así lo requieran por prescripción médica. Fuente: Q.F.B Nanancy Siria Torreblanca
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La ESHRE recomienda que los cambios de estilo de vida sean un requerimiento de la FIV para las pacientes de alto riesgo.
El impacto de la
morfología ovárica en los resultados de la FIV Investigadores de Oxford y Reino Unido han sugerido que deben considerarse estrategias para reducir el riesgo de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO) en todas las mujeres con ovarios poliquísticos sometidas a FIV. Los investigadores de los centros de Reading y Oxford realizaron un estudio tras observar que existía limitada información publicada sobre los resultados de la FIV en las mujeres con morfología ovárica poliquística que no fuera SOPQ. Analizaron prospectivamente datos recolectados de una unidad de reproducción asistida correspondiente a mujeres consecutivas de 37 años de edad o menores que se estaban sometiendo a su primer ciclo de FIV. Las mujeres fueron divididas en tres grupos: 111 mujeres con ovarios normales, 101 mujeres con OPQ en la presencia de ciclos ovulatorios y en la ausencia de hirsutismo, y 78 mujeres con SOPQ según la definición de los criterios de Rótterdam. Las 78 mujeres en el grupo de SOPQ tenían OPQ más oligo/amenorrea o hiperandrogenismo. Los OPQ fueron diasgnósticados mediante la presencia de 12 o más folículos en al menos un ovario, y/o un volumen ovárico de 10ml ó más. El principal resultado que se midió en el estudio fue SHO severo. En dicho trabajo los investigadores informan que las tasas de SHO severo fueron similares para el grupo con OPQ y SOPQ, y éstas fueron ambas significativamente superiores (p<0.01) que la tasa en las mujeres con morfología ovárica normal. Morfología ovárica normal: SHO severo en el 2,7 por ciento de las mujeres OPQ: 12,6 por ciento SOPQ: 15,4 por ciento Los investigadores hallaron que la tasa de nacidos vivos por ciclo era similar en los tres grupos: 40 por ciento en las mujeres con morfología ovárica normal, 38 por ciento en el grupo con OPQ, y 37 por ciento en el grupo con SOPQ. Como conclusión escriben que las mujeres con morfología de ovarios poliquísticos “se encuentran en riesgo elevado de desarrollar SHO severo y de requerir técnicas de escape tales como la inhibición de gonadotropinas, independientemente del estado ovulatorio”, por lo que sugieren considerar estrategias tales como incluir un monitoreo exhaustivo durante la estimulación ovárica y el uso de criterios más estrictos sobre cuándo cancelar ciclos de FIV, y el uso de maduración In Vitro. Fuente: orgyn.com
Segundo Trimestre
La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) publicó un informe de recomendaciones que detalla hasta qué punto el tratamiento de fertilidad para las pacientes con sobrepeso, que fuman o beben en exceso, debiera estar condicionado por cambios previos en el estilo de vida. “En virtud de su papel activo en la concreción de los planes reproductivos de la pareja, los profesionales de la medicina no están actuando injustamente cuando requieren que la paciente cumpla las recomendaciones de estilo de vida para las que existen suficientes evidencias de que esto conduciría a mejores resultados y menores riesgos, tanto para la madre como para el bebé por nacer”, dijeron Wybo Dondorp y colaboradores de la Universidad de Maastricht, Holanda. Sobre la base de los hallazgos el equipo hizo varias recomendaciones: Los especialistas en fertilidad deben rechazar dar tratamiento a las mujeres que beben más que cantidades moderadas de alcohol, que no quieran o no pueda reducir su consumo. Tratar a las mujeres con obesidad severa requiere una justificación especial. Los especialistas en fertilidad deben insistir en que se haga un esfuerzo serio para perder peso, no obstante, los investigadores consideran que podría hacerse una excepción en las mujeres que se aproximan al final de su periodo fértil. Finalmente, los médicos deben ayudar a sus pacientes a lograr los resultados que se persiguen cuando el tratamiento para la reproducción está condicionado por modificaciones en el estilo de vida.
Fuente: orgyn.com
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