ENERO-MARZO 2011
Boletín Trimestral no. 21
C E R T I F I C A C I Ó N
ISO 9001:2008 de RedCrea
Presiones sociales
que enfrentan las personas con infertilidad
Red
crea
Patología mental e
www.redcrea.com.mx
infertilidad masculina
Inmunizaciones como parte del cuidado preconcepcional
contenido
editorial
4 Editorial 5 Inmunizaciones como parte del cuidado preconcepcional 8 Patología mental e infertilidad masculina 13 Presiones sociales que enfrentan las personas con infertilidad 14 Noticias
Foto de portada y páginas 9 y 13 www.sxc.hu
Directorio Red Crea Medicina Reproductiva
Director General Dr. Carlos Maquita Nakano
Editores
Dr. Carlos Maquita Nakano Lic. Yessica C. Hernández Flores
Diseño e Imagen Lourdes Madrigal Velasco Martín Rodríguez
Colaboradores
Dr. Jaime Eduardo Chávez Garza Dr. Gerardo Buendía Díaz Mta. Nancy Tame Biol. Vania Blancas Red Crea Boletín es una publicación trimestral de Red Crea, primera red de medicina reproductiva del país. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Cuando exista la necesidad o interés de reproducción deberá solicitarse la autorización correspondiente al editor, quien para hacerla válida, la extenderá o negará por escrito. El envío de material para publicación: Red Crea S.A. de C.V., Managua 730, Lindavista, C.P. 07300, México,D.F. e-mail: yesscaro@redcrea.com.mx
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Queridos lectores: En esta ocasión aprovecho este espacio para agradecer todo el apoyo recibido durante el 2010, para Red Crea fue un año muy productivo, una etapa en la que se generaron nuevos e importantes proyectos y se establecieron alianzas comerciales con importantes laboratorios farmacéuticos para beneficio de todos los afiliados a Red Crea. Uno de los logros más importantes fue establecer alianzas estratégicas para ampliar la gama de medicamentos con el fin de proporcionar más opciones en el tratamiento especializado de sus pacientes. A partir de ahora contamos con vacunas especializadas en el tratamiento del VPH, medicamentos para la osteoporosis, métodos anticonceptivos, además de la amplia gama de los fármacos especializados en fertilidad. Sin embargo, lo más importante es que Red Crea se esforzó por conseguir los precios más competitivos en beneficio de sus pacientes, con la misma calidad de servicio que nos distingue. Otra actividad que me da mucho orgullo compartir con ustedes es la re certificación de los procesos ISO 9001:2008 bajo los que se rige Red Crea, con ello, damos inicio al cuarto año de cumplimiento bajo los estándares internacionales de calidad. En cuanto al apoyo académico a los médicos afiliados este año se logró becar a 18 médicos para diversos congresos tanto nacionales como internacionales. Como Director de Red Crea me siento satisfecho del alcance y resultados obtenidos el año pasado y muy entusiasmado con todos los proyectos que iniciaremos este nuevo ciclo. Estoy cierto que será un año igual de productivo, lleno de proyectos y oportunidades para todos los que conformamos esta organización. Los invito a que seguir participando y darnos sus apreciaciones, estamos seguros que enriquecerán las actividades de Red Crea.
¡Buen inicio de año!
Dr. Carlos Maquita Nakano
Primer Trimestre
Inmunizaciones como parte del cuidado preconcepcional Dr. Jaime Eduardo Chávez Garza
Muchas enfermedades que pueden tener consecuencias severas para la madre, el feto y posteriormente el recién nacido, pueden ser prevenidas mediante la vacunación (1). Un magnífico ejemplo de la prevención lo encontramos en el síndrome de rubéola congénito; una de las enfermedades que se pueden prevenir con la vacunación preconcepcional, ya que la rubeola puede representar altos índices de mortalidad y morbilidad.
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as inmunizaciones actúan evitando la infección congénita o la transmisión perinatal. Son recomendadas durante el período preconcepcional, ya qué no se pueden administrar durante el embarazo; sin embargo el alcance de dicha vacunación es doble ya que en primer lugar la mujer queda inmune al virus durante esta etapa y así protege al bebé en todos los sentidos. El propósito de este artículo es realizar una revisión sobre las vacunas y las patologías que deben incluir el programa de vacunación preconcepcional: Siendo las principales: 1. VPH (Virus del Papiloma Humano). 2. Hepatitis A y B.
3. Triple Viral (sarampión, rubeola y paperas). 4. DTPA (tetános, difteria y pertusis). 5. Influenza. 6. Neumococo. 7. Varicela. Virus del Papiloma Humano (VPH) El VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común. Su prevalencia va del 16% hasta el 84% de las poblaciones estudiadas (2). Se ha determinado que varios tipos virales, entre ellos el VPH, son el factor etiológico de la displasia y del cáncer cervical. Existen evidencias que relacionan la infección materna con VPH a la papilomatosis respiratoria juvenil recurrente o a la papilomatosis laríngea (3). Impacto del cuidado preconcepcional: La evaluación diagnóstica de las anormalidades citológicas cervicales, así como su tratamiento es menos complicada cuando no hay un embarazo, ya que algunas pruebas diagnósticas pueden estar contraindicadas durante este, por ejemplo el legrado endocervical (11). La prevención primaria con la vacuna contra
Primer Trimestre
el VPH tiene el potencial de reducir la incidencia de enfermedad genital por este virus que incluye lesiones precáncerosas y cáncerosas del cérvix, vulva, vagina (4). Es importante tener en cuenta que las infecciones o lesiones generadas por el VPH pueden impactar de forma importante la salud reproductiva de las pacientes, un ejemplo de ello es el hecho de que se ha demostrado que la conización y los procedimientos ablativos del cérvix (LLETZ o LEEP) están asociados a parto pretérmino, ruptura de membranas y peso bajo al nacer (5,10). Otro beneficio potencial de la vacuna es evitar las cirugías y tratamientos locales del cérvix que pueden comprometer la competencia del
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cuello uterino (7,12). De hecho, la vacuna Cervarix® (HPV16/18 AS04) ha demostrado ofrecer mayor protección contra los virus oncogénicos más frecuentes que son el 16, 18, 45, 31 y 33, y por consiguiente la reducción en la necesidad de hacer procedimientos de escisión (8-13). Recomendación: La literatura confirma que la vacunación contra el VPH disminuirá la incidencia de lesiones precáncerosas y de cáncer (13), sin embargo, el seguimiento sigue siendo indispensable aún para las mujeres vacunadas, por lo que deben de ser tamizadas en forma rutinaria con la citología (Papanicolaou) para la detección de anormalidades asociadas al VPH. Evitando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante el embarazo, la vacuna contra el VPH ayudará
Plutarco decía que los espartanos ordenaban a las mujeres solteras que se ejercitaran, con el fin de que el fruto que concibieran pudiera tener una raíz más firme y un mejor crecimiento (1).
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"Representación gráfica de una célula de Virus de Papiloma Humano"
a disminuir la proporción de embarazos que terminan prematuramente y que son generados por incompetencia cervical (9-14). Nivel de evidencia: II-2 Grado de recomendación: B Hepatitis B: El virus de la hepatitis B se encuentra en todos los fluidos corporales y también en objetos punzocortantes que estuvieron en contacto con dichos fluidos, por lo que sus vías de transmisión son generalmente por contacto sexual (15), incluyen transfusiones, semen, secreciones vaginales, heridas infectadas y el uso de objetos punzo cortantes contaminados. El riesgo de la transmisión neonatal varía del 10% en la mujer con hepatitis B aguda en el primer trimestre hasta el 90% si es en el tercer trimestre (16). Si una mujer tiene una hepatitis crónica, demostrada por la positividad del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) el riesgo de transmisión perinatal varía del 10 al 20%. Si tiene una infección crónica y además es seropositiva para el antígeno de cubierta externa de hepatitis B (HBeAg) el riesgo de transmisión para el feto es del 90%. Los recién nacidos infectados desarrollarán infección crónica en más del 90% de los casos y ésta los pondrá en riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular. La transmisión vertical se puede evitar con la inmunoprofilaxis al nacimiento de los hijos
Primer Trimestre
de madres seropositivas. Sin embargo, los fetos que son expuestos a la infección in útero tienen riesgos adicionales que incluyen peso bajo al nacer (17) y prematurez (18). Los recién nacidos de portadoras crónicas deben recibir inmunoglobulina contra hepatitis B dentro de las 12 primeras horas de haber nacido además de ser vacunados. El esquema de vacunación del bebé es 0, 1 y 6 meses; el cual proporciona una protección del 95%. La alimentación al seno materno no está contraindicada en aquellos recién nacidos que fueron inmunizados. La vacunación para hepatitis B se incluyó en la cartilla nacional de vacunación en niños en 1999, por lo que se hace indispensable la inmunización de los mayores de 12 años con dosis de 10µg y los mayores de 20 años la dosis es de 20µg. El esquema de vacunación en adultos para Hepatitis B es igual que en los niños tres dosis a los 0, 1 y 6 meses. Segunda parte (Hepatitis A, Varicela; Sarampión, Rubéola y Paperas; Influenza; Difteria, Tosferina y Tétanos.
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Primer Trimestre
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Patología mental e infertilidad masculina Dr. Gerardo Buendía Díaz
Se conoce actualmente que la relación emocional frente a los problemas de infertilidad es diferente en la mujer y en el hombre (2,7). En el caso de las mujeres, la ansiedad y la depresión son las patologías de orden psiquiátrico más comunes, afectando hasta un 30% de este grupo poblacional. Situación que les genera una disfunción significativa en varios aspectos de su vida cotidiana, como la relación de pareja.
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egún datos de la Organización Mundial de la Salud, el 10% de las parejas a nivel mundial tienen algún problema para lograr la concepción, lo que ha convertido a la infertilidad en un problema de salud pública. En México, las estadísticas reportadas por el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes estiman una prevalencia de infertilidad del 15% entre la población que acude a esta institución. La razón del incremento en la incidencia de infertilidad a lo largo de los últimos años es multifactorial, destacando entre otros, una tendencia cada vez mayor para la búsqueda del embarazo a edades más avanzadas, el aumento en las enfermedades de transmisión sexual, la automedicación, el cambio en el estilo de vida y una mayor tendencia al sobrepeso y obesidad (1).
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El problema de infertilidad tiene una distribución diferente tanto en la mujer como en el hombre. Es reconocida la participación del factor masculino hasta en el 50% de los casos, lo cual se asocia con un porcentaje similar por parte de la mujer. Esta tendencia creciente en la participación del hombre como factor causal de infertilidad, ha impactado su desempeño en la sociedad, vinculando las condiciones de salud reproductiva con la presencia de algunos trastornos mentales como son el trastorno depresivo, el obsesivo - compulsivo, la psicosis, la ansiedad y el abuso de sustancias (7,21). La creciente participación del hombre en los problemas reproductivos debe su origen a un cúmulo de factores ahora ampliamente conocidos. La edad del varón constituye un factor que
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afecta negativamente la capacidad reproductiva de este, ya que los varones con una edad mayor a 35 años tienen el doble de riesgo de ser infértiles que los menores de 35 años. Al participar en tratamientos de reproducción asistida, sus parejas presentan una tasa de embarazo 50 % menor, una mayor tasa de pérdidas de primer trimestre y una mayor incidencia de hijos con autismo, esquizofrenia y síndrome de Down, comparado con varones menores a 30 años. La edad del varón infértil, se ha relacionado también con cambios metabólicos, genéticos y hormonales. Se conoce actualmente que las concentraciones de testosterona disminuyen aproximadamente 1 % por año a partir de los 30 años, situación que permite identificar un mayor número de varones con hipogonadismo a esta edad. El hipogonadismo se manifiesta en este grupo por disminución de la masa muscular y de la densidad mineral ósea, disminución de la libido, astenia, adinamia, obesidad central, resistencia a la insulina, irritabilidad, disforia y una testosterona total inferior a los 250 ng/dl o una testorserona libre menor a 0.75 ng/dl. Esta condición se ha relacionado con un aumento en la mortalidad del varon que precede aproxi-
madamente un 15%, situación que probablemente se relaciona con un aumento en la incidencia del síndrome metabólico. Es así, que el 40% de los varones mayores de 40 años con Diabetes Mellitus tipo 2, presentan además hipogonadismo. Esta situación se encuentra ligada también a la alta prevalencia de Disfunción Eréctil en los varones de
este grupo de edad, la cual oscila entre un 35 a 75 %. Las principales patologías asociadas a este problema son: Diabetes Mellitus, Enfermedad Cardiovascular, Depresión e Hiperplasia Prostática Benigna (6). La frecuencia de los trastornos psiquiátricos en la población abierta a lo largo del mundo varía notablemente, reportándose del
7.3 al 23.8% en los distintos estudios. De ellos, la ansiedad ocupa el primer lugar en frecuencia con el 16.1%, los trastornos de animo le siguen con el 7.1%, la personalidad antisocial ocupa el 2.1%, la psicosis no afectiva y la somatización el 0.2% y la anorexia nerviosa el 0.1%. En México la Encuesta Nacional de Adicciones de 1998, señala una
prevalencia de patología mental del 21.4%. Hacia el 2003 la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, mencionaba que el 28.6% de la población en el país, había padecido en algún momento de su vida alguno de los 23 trastornos mentales codificados en la CIE-10; de ellos, el 13.9% la había presentado en los últimos 12 meses y el 5.8% los 30 días finales (1,4).
Primer Trimestre
Se conoce actualmente que la reacción emocional frente a los problemas de infertilidad es diferente en la mujer y el hombre. (2, 7) En el caso de las mujeres infértiles, la ansiedad y la depresión son las patologías de orden psiquiátrico más comúnmente encontradas, afectando hasta un 30% de este grupo poblacional. Esta situación les genera una disfunción significativa en varios aspectos de su vida cotidiana, como la relación de pareja. Además, puede favorecer el aislamiento y el abandono de las actividades laborales, así como la aparición de trastornos psicosomáticos. (1) En el caso del varón infértil, algunas investigaciones señalan que el hombre utiliza mecanismos como la fantasía, el aislamiento y la depresión para enfrentar la infertilidad, entendiendo que esta situación representa una amenaza e incluso una pérdida de su identidad, valores y objetivos de vida (2). Los estudios acerca de la salud reproductiva y los trastornos mentales tuvieron sus inicios en la década de 1980. La mayor parte de ellos son transversales y existen algunos longitudinales con seguimiento por un corto periodo de tiempo. Además, la muestra poblacional estudiada es pequeña en su mayoría. Las causas que originan esta situación son muy variadas, pero constituyen uno de los grandes problemas por los cuales es difícil obtener conclusiones validas a partir de ellos (9). En los primeros estudios realizados, se reportaba que el 25 a 60 % de las parejas estudiadas presentaban alguna alteración psicológica. Más adelante distintos autores rela-
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cionaron el problema de infertilidad con la presencia de baja autoestima, sentimientos de desesperanza, depresión, culpa, frustración, estrés emocional y problemas maritales. Posteriormente en la década de 1990, otros autores señalaron una prevalencia de trastornos mentales del 61.1% en mujeres y 21% en varones infértiles que acudían al servicio de medicina reproductiva del instituto universitario de Dexeus. (23) En estos varones se encontró un alto nivel de ansiedad, pérdida del potencial físico y baja autoestima. En un intento por explicar esta situación, se ha postulado que estos varones experimentan su infertilidad como una amenaza a su masculinidad más que una pérdida de su capacidad reproductiva (5), generando una fuerte ansiedad y cólera la mayor parte de las veces no aceptada por el paciente (13). En el análisis de la causalidad, la mayor parte de los trabajos realizados establecen que los problemas psicológicos se presentan como consecuencia del trastorno reproductivo. Sin embargo, otros autores postulan a los trastornos mentales como el origen del problema reproductivo, señalando una disminución en la tasa de fertilidad en pacientes con algún trastorno afectivo en el espectro bipolar o unipolar (23) . Las investigaciones realizadas por el departamento de Psicología del Instituto Nacional de Perinatología señalan que únicamente el 5% de las mujeres con infertilidad presentan una patología psiquiátrica franca. (1,2) Sin embargo en un estudio reciente, el 63.7% de la población estudiada mostraba
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algún trastorno afectivo (depresión, ansiedad), el 8.2% algún trastorno de la personalidad, el 4.1% algún trastorno de alimentación y 5.5% presentaban psicosis (4). Uno de los modelos teóricos que pretende explicar la relación existente entre la infertilidad y los trastornos mentales es el modelo de secuelas psicológicas, el cual plantea que dichos trastornos mentales emergen como resultado de diversas pérdidas: pérdida de la capacidad reproductiva, de la continuidad genética, de metas en la vida y del autocontrol sobre si mismo (21).
En este sentido, la infertilidad se ha planteado como un estresor de bajo control; es decir, una situación estresante en la cual la pareja infértil puede hacer poco o nada para modificar la naturaleza o el pronóstico de su situación (9). Si consideramos que el problema reproductivo en la mayor parte de los casos es de larga evolución, la infertilidad debe ser considerada como estresor crónico (10). Estudios longitudinales señalan que el estrés es un factor de riesgo en el varón, para una mala calidad del semen. Los que defienden esta hipótesis, han reportado que la psicoterapia dirigida a reducir el estrés, tiene como resultado un aumento en la densi-
El hombre utiliza mecanismos como la fantasía, el aislamiento y la depresión para enfrentar la infertilidad
Es importante para los médicos especialistas que trabajan en clínicas de reproducción, no solo tratar el problema reproductivo de la pareja, sino también entender cómo afrontan estas parejas su problema de infertilidad, ya que existen factores psicosociales que predicen de manera significativa el resultado del tratamiento de fertilidad (8, 9). La pareja debe ser capaz de discutir el impacto de su problema reproductivo y las diferentes soluciones posibles. Al disminuir el estrés de la pareja, es posible aumentar las posibilidades de lograr un embarazo mediante terapias de reproducción asistida (9).
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dad espermática. Helhammer postula que el neurotismo, la depresión y la ansiedad tienen una influencia negativa en la fertilidad (11, 14). Actualmente se ha planteado el concepto de “infertilidad psicogénica”, el cual postula a los factores psicológicos como la única causa de una buena parte de la infertilidad de origen desconocido. Sin embargo, después de más de 40 años de investigación, no se ha podido determinar si las alteraciones psicológicas son la causa de la infertilidad, o es solamente un evento reactivo al hecho de vivir con el problema de infertilidad (12).
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continua en psiquiatria, libro 1. México: Intersistemas; 2002. p 9–43. 16. Anuario Estadístico. Instituto Nacional de Perinatología. Edición 2006 17. Kumar A, Ghadir S, Eskandari N, De Cherney AH. Infertility En: De Cherney AH, Nathan L, editores Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 10a edición Nueva York: Lange Medical Books; 2007. p 917–925. 18. López-Ibor AJ, Valdés MM. Criterios Diagnósticos, DSMIV-TR Breviario. Barcelona: Masson; 2002. p 1–347. 19. Speroff L, Fritz MA. Male infertility En: Speroff L, Fritz MA, editores Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7a edición Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p 1135–1174. 20. Sbaragli C, Morgante G, Goracci A, Hofkens T, De Leo V, Castrogiovanni P. Infertility and psychiatric morbidity. Fertil Steril 2008; Article in Press: 1–5. 21. Williams KE, Marsh WK, Rasgon NL. Mood disorders and fertility in women: a critical review of the literature and implications for future research. Hum Reprod 2007; 13: 607–616. 22. Guerra D, Llobera A, Veiga A, Barri PN. Psychiatric morbidity in copules attending a fertility service. Hum Reprod 1998; 13: 1733–1736.
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Primer Trimestre
Presiones sociales que enfrentan las personas con infertilidad Mta. Nancy Tame
La fuerza de las presiones que vienen de la sociedad es uno de los aspectos que moldea y tiene mayor influencia en las actitudes y las opiniones de las personas. Los hombres antiguos se apoyaron en mitos para explicar los fenómenos naturales. Así también, las sociedades han creado tradiciones y costumbres para justificar y perpetuar patrones sociales.
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or mucho tiempo las mujeres no tuvieron acceso al control de la natalidad, ni de sus propios cuerpos. El fin de la vida de las mujeres era tener hijos y educarlos y aunque actualmente hay mayor información, avances en la medicina, en la psicología y se han logrado cambios muy importantes, todavía se observan actitudes negativas con respecto a los temas de reproducción y en ocasiones, las presiones sociales pueden ser intensas.
Las personas que no pueden tener hijos tendrán que aprender a enfrentar y a relacionarse con el mundo fértil. En la televisión, en la calle o con amigos las personas infértiles pueden sentirse incomodas y empezar a evitar situaciones o a personas como amigos y familiares con los que en otro momento tenían buena relación. Por ejemplo; cuando los amigos del hombre y la mujer infértiles van logrando tener hijos y formar sus familias pueden llegar a sentirse desplazados y tristes al no poder compartir los mis-
mos temas que antes con ellos. Los planes cambian, las pláticas, las necesidades y los intereses también. En ocasiones, los familiares y amigos pueden presionar a la pareja con recomendaciones de doctores, clínicas de infertilidad, tratamientos con medicina alternativa, etc. Pero tampoco es fácil para las personas que rodean a las parejas con problemas reproductivos. Sus familiares, amigos y compañeros de trabajo pueden pasar por momentos muy difíciles porque a veces no saben que decirles o como apoyarlos. Por ejemplo; cuando una mujer le tiene que decir a otra que espera un hijo y la segunda ha dedicado mucho tiempo de tratamientos y esfuerzos y no ha logrado la maternidad. Todo esto plantea retos importantes y difíciles para cada parte, en donde la paciencia y la tolerancia a la frustración son centrales. Algunas amistades se pierden... y probablemente no se recuperen, otras se reconcilian y regresan.
Primer Trimestre
A veces la pregunta, tienes hijos? resulta dolorosa, otras veces no molesta. Las necesidades cambian y el nivel de vulnerabilidad también. A pesar de lo doloroso que es, es mejor explorar los propios sentimientos ante estas y muchas otras situaciones sociales, tratar de entender que hay personas que no tienen idea de lo difícil, caro y desgastante que es el proceso de querer tener hijos y necesitar la ayuda de un ginecólogo especialista en infertilidad. Vivir en un contexto social es parte de la vida en los seres humanos, y uno de los valores que la sociedad promueve es la paternidad y la maternidad. Las presiones sociales muchas veces son no verbales, las personas infértiles en ocasiones, no saben "de dónde vienen" simplemente las sienten y les afectan, sin embargo, así como hay retos y dificultades, también se pueden abrir nuevos espacios y amigos y un mayor entendimiento de las respuestas emocionales de uno mismo.
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noticias Nuevos valores de referencia de los parametros
seminales publicados en el manual de laboratorio para el examen del semen humano de la oms 2010. autor: Biol. Vania Blancas
Al igual que en otros rubros, en reproducción humana se han logrado avances notables en el conocimiento de los métodos de investigación y diagnóstico de los trastornos de la fertilidad. Para el caso de los hombres, el análisis del semen se ha convertido en la piedra angular de la evaluación de la fertilidad masculina. El análisis seminal provee información sobre las propiedades del semen en su conjunto, tanto de la producción de espermatozoides como de la función de las glándulas sexuales accesorias. Los principales parámetros analizados son el conteo de la concentración de espermatozoides por mililitro, el conteo total de espermatozoides, la movilidad, la vitalidad y la morfología de los espermatozoides. Asimismo, se deben evaluar algunas características físicas de la apariencia del semen como el volumen, la viscosidad, el pH y el conteo de otras células distintas a los espermatozoides. Sin embargo, la evaluación rutinaria de la calidad del semen es demasiado subjetiva, dando lugar a una amplia variación entre los análisis de los distintos laboratorios. Con la finalidad de estandarizar las técnicas de evaluación del semen humano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1980 el primer Manual de Laboratorio para el Examen del Semen Humano y La Interacción del Semen con el Moco Cervical. No obstante, la interpretación y aplicación de los valores de referencia de los parámetros del semen presentaban varias limitaciones, ya que los datos provenían de referencias no definidas y con metodologías no comparables, dando como resultado que algunos centros consideraban los valores citados demasiado altos, mientras que otros los consideraban demasiado bajos. Asimismo, los valores de referencia estaban limitados por la falta de datos sobre hombres con paternidad comprobada, por lo cual no definían los verdaderos rangos de referencia. Por esta razón surgió la necesidad de modificar los lineamientos para el análisis de las muestras de semen, así como los valores de referencia empleados. Publicando distintas ediciones del manual, teniendo que la quinta y más reciente edición se publicó a principios del 2010. En esta última edición se examinó y analizó la calidad de 2700 muestras de semen sin saber el estado de fertilidad
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de los pacientes y 1953 muestras de pacientes con paternidad comprobada en un tiempo igual o menor a 12 meses (datos provenientes de 5 estudios realizados en 8 países en 3 continentes). Suponiendo que este grupo era representativo de la población fértil en general, estas muestras proporcionaron grandes beneficios para el análisis de los distintos parámetros del semen humano, ya que aportaron la mayor parte de los datos para las distribuciones de referencia (Tabla 1). Tabla 1. Limites menores de referencia con el 95% de intervalo de confianza (IC) de los parámetros del semen para hombres con paternidad comprobada en un tiempo menor o igual a 12 meses. Parámetros del semen
n
Cn 5
95 % IC
Volumen (ml)
1941
1.5
(1.4– 1.7)
Concentración (106 /ml)
1859
15
(12 – 16)
No. total de espermatozoides (106 /eyaculado)
1859
39
(33 – 46)
Motilidad total (% PR + NP)
1781
40
(38 – 42)
Motilidad progresiva (% PR)
1780
32
(31 – 34)
Normalidad (%)
1851
4
(3.0 – 4.0)
428
58
(55 – 63)
Vitalidad (%)
PR = A+B (OMS, 1999); NP = C (OMS, 1999). Para una distribución de un solo lado, el centil (Cn ) 5 establece la referencia del límite menor.
Tomando en cuenta que en esta nueva edición del manual de la OMS se analizó un mayor número de datos de mayor confiabilidad. Se pueden observar varias diferencias entre los valores de referencia del manual OMS 1999 y del manual OMS 2010 (Tabla 2). Algunas de las diferencias más notorias entre los dos manuales se presentan entre la motilidad y la morfología. De acuerdo al manual de la OMS 1999, se diferenciaban cuatro tipos de motilidad (A, B, C y D) mientras que en la OMS 2010, se diferencian tres tipos de motilidad. La motilidad progresiva (PR) que se refiere a los espermatozoides que se desplazan tanto de manera lineal como en zigzag. La motilidad no progresiva (NP) se refiere a
Primer Trimestre
FIV aumenta probabilidades de tener varones aquellos espermatozoides que se mueven en su propio lugar, pero que no se desplazan. Finalmente IM se refiere a los espermatozoides inmóviles. Por otra parte, en el manual anterior se consideraba el 15% como morfología normal. Sin embargo, para poder determinar la normalidad de la forma de un espermatozoide se debe aplicar un criterio estricto, teniendo que en el nuevo manual el porcentaje de morfología es del 4%. Para que un espermatozoide se considere normal, la cabeza debe ser ovalada con una longitud entre 4-5 μm y 2.5 a 3.5 μm de ancho. Se debe observar una región acrosómica claramente definida que ocupa entre el 40 y 70% del total de la cabeza no presentando más de dos vacuolas pequeñas. La pieza media debe ser delgada con un ancho menor a 1 μm y la cola debe ser derecha y uniforme (Figura 1). Tabla 2. Cambios en los valores de referencia de los parámetros seminales publicados en el manual de laboratorio para el examen del semen humano de la OMS 1999 y 2010. OMS 1999
OMS 2010
Volumen (ml)
Parámetros del semen
2.0
1.5
Concentración (106 /ml)
20
15
No. total de espermatozoides (106 /eyaculado)
40
39
Motilidad total (% PR + NP)
-----
40
Motilidad progresiva (% PR) 50
32
32
Normalidad (%)
15
4
Vitalidad (%)
50
4
Finalmente, tomando en cuenta que en las últimas décadas los problemas de infertilidad se han ido incrementando debido a diversos factores, y que los parámetros analizados en las muestras seminales también han ido cambiando a través del tiempo. Es importante mencionar que los valores de referencia pueden ir variando a través del tiempo, por lo cual es muy probable que en algunos años estos valores vuelvan a modificarse.
Investigadores de Australia dicen que los procedimientos de FIV que involucran transferencia de embriones en estadio de blastocisto dan lugar a una elevada probabilidad de tener un bebé varón, mientras que los métodos de inyección de esperma intracitoplasmática (ICSI) que involucran embriones en estadio de clivaje reducen dichas probabilidades.
Jishan Dean (Universidad de New South Wales) y colaboradores investigaron si los métodos de Reproducción Asistida afectaban la proporción de sexos al nacer (proporción de sexos secundaria [SSR, sus siglas en inglés]) de 13.368 bebés nacidos de 13.165 mujeres entre 2002 y 2006.
La SSR general (51,3 por ciento) no difirió significativamente de la correspondiente a la población general (51,5 por ciento). No obstante, cuando los investigadores estratificaron los resultados de acuerdo con cada protocolo de tratamiento, hallaron que nacían más bebés varones después de FIV que de ICSI, y tras la transferencia de embriones en estadio de blastocisto que en estadio de clivaje.
La SSR más elevada (donde un porcentaje más alto denota más varones) se observó entre las mujeres que se sometieron a FIV con embriones en estadio de blastocisto, en un 56,1 por ciento, mientras que la SSR más baja tuvo lugar después de ICSI con embriones en estadio de clivaje, en un 48,7 por ciento. Dean subraya que “el tipo de problema clínico decide el plan de tratamiento de TRA [técnicas de reproducción asistida], ya sea FIV o ICSI”. Y advirtió: “Por lo tanto, el resultado de este estudio no debería ser utilizado como herramienta de facto para la selección del sexo”. Fuente: Orgyn.com
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