JULIO - SEPTIEMBRE 2011
Boletín Trimestral no. 23
C E R T I F I C A C I Ó N
ISO 9001:2008 de RedCrea
Red
crea www.redcrea.com.mx
Miomectomía y resultado obstétrico Aspectos emocionales de los Tratamientos de Reproducción Asistida
El porqué de la calidad y las auditorias en el ámbito médico
contenido Directorio
5 Editorial
Red Crea Medicina Reproductiva
Director General
6 el Porqué de la calidad
Dr. Carlos Maquita Nakano
y las auditorias en el Ámbito médico
Editores
Dr. Carlos Maquita Nakano Lic. Yessica C. Hernández Flores
10 Miomectomía y resultado obstétrico
Diseño e Imagen
Lourdes Madrigal Velasco Martín Rodríguez
Colaboradores
Dra. Lourdes García López Dra. Ma. de Lourdes Flores Islas Mtra. Alejandra Y. Romo Dávila
12
Aspectos emocionales de
los Tratamientos de Reproducción Asistida
14 Noticias
Red Crea Boletín es una publicación trimestral de Red Crea, primera red de medicina reproductiva del país. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Cuando exista la necesidad o interés de reproducción deberá solicitarse la autorización correspondiente al editor, quien para hacerla válida, la extenderá o negará por escrito. El envío de material para publicación: Red Crea S.A. de C.V., Managua 730, Lindavista, C.P. 07300, México,D.F. e-mail: yesscaro@redcrea.com.mx
Foto Portada: Red Crea Fotos Páginas 7, 9, 11, 12 y 15: www.sxc.hu
4
Tercer Trimestre
editorial
Amigos: Es un gusto estar de nuevo ante ustedes para compartirles nuestro profundo agradecimiento, puesto que el Boletín Red Crea ha tenido una excelente aceptación entre la comunidad médica por lo que nos sentimos con el compromiso de seguir brindando la oportunidad de leer y escribir en estas páginas artículos e investigaciones sobre infertilidad, anticoncepción y en general, salud femenina. Hoy presentamos con enorme satisfacción el Boletín Red Crea número 23 y este sentimiento se justifica ya que hemos recibido colaboraciones que han resultado ser de mucho interés dentro de nuestra especialidad, además de representar su entusiasmo por esta publicación. Estamos ciertos de que el Boletín Red Crea es una valiosa herramienta de información entre colegas y que tiene como principal objetivo, construir un puente de comunicación entre ambas partes con el propósito de saber y conocer más de cerca todas las inquietudes y valiosas aportaciones que pudieran tener como miembros fundadores de la Red. Así pues les invito a que continuemos aportando información a este boletín, con nuestra experiencia, casos de éxito y por supuesto mediante la innovación de temas que caracteriza el campo de la especialidad. Orgulloso me encuentro de pertenecer a la red de médicos más profesionales y entregados a su profesión que en el día a día se demuestran que el ser mejores no basta.
Dr. Carlos Guillermo Maquita Nakano Director General
Tercer Trimestre
5
El Porqué de la calidad y las auditorias en el ámbito médico. Dra. Lourdes García López, Ginecoobstetra
Hoy día escuchamos con mayor frecuencia hablar acerca de calidad de los servicios, sin embargo no es un tema nuevo; ejemplo de ello es el Instituto Mexicano del Seguro Social que es una de las pioneras en este tema. Al hablar de Calidad de los Servicios de Salud es necesario tener claro, el concepto mismo de calidad siendo común obtener respuestas como: Excelencia. Cero defectos. Una cultura. Una forma de vida. Hacerlo bien a la primera vez. Satisfacción del cliente. Cumplimiento de requisitos.
Sin embargo equiparar la calidad con excelencia o perfección se aleja de su auténtico sentido. Por ejemplo cuando compramos algún artículo de uso personal o para el hogar siempre ponemos atención a las características que nos hace reflexionar en calidad y así en los diferentes ámbitos de la vida personal y laboral. En el diccionario de la Real Academia Española se define Calidad como: “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla
6
como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.” En 2001 se propone una definición aún más simple: “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.” Sin embargo la calidad no es absoluta, ni se refiere exclusivamente a la perfección. La calidad puede ser buena, regular o mala en la medida en que la cosa analizada presente un conjunto de características, y sólo la buena calidad es la que satisface a los clientes. La complejidad de los servicios de salud, hace necesario que nos apoyemos en un marco de referencia para facilitar el análisis de la calidad. Este marco fue aportado por el Dr. Avedis Donabedian, uno de los principales expertos en la materia, quien propuso dos vertientes conceptuales que nos permiten categorizar lo concerniente a la calidad de la atención médica y, en general, a
Tercer Trimestre
la calidad de los servicios de salud. Por un lado, Donabedian reconoce que la calidad de la atención médica presenta dos dimensiones: Dimensión técnica: se refiere a la aplicación del conocimiento médico y las diciplinas relacionadas para resolver los problemas de salud de los pacientes. Dimensión interpersonal: es la interacción que se da entre el profesional de la salud y el paciente al momento de proporcionar la atención. Además propone la clasificación de las características de los servicios de salud en tres categorías: 1. Estructura. Es todo aquello con lo que se cuenta para trabajar y la forma en cómo se utiliza. 2. Proceso. Se refiere al trabajo mismo, es decir la interacción entre el personal de salud y el paciente incluyendo las acciones de éste último por indicación médica.
3. Resultado. Es el producto del proceso de atención ó el cambio en el estado de salud del paciente como consecuencia a la atención proporcionada.
Estructura
Proceso
Resultado
Dimensión tecnica
1
2
3
Dimensión interpersonal
4
5
6
El resultado de lo anterior determinará de manera individual cualquier proceso en los servicios de salud, lo que nos ayudará a tener una mejor visión de la atención de calidad.
1 2 3
4
a) Disponibilidad de equipo e instrumental completo y en buen estado. b) Personal certificado para realizar determinados procedimientos. c) Material de curación esterilizado y suficiente.
a) Oportunidad en la atención. b) Apego a la normatividad. c) Duración en la realización de los procedimientos. d) Congruencia clínico - diagnóstica terapéutica.
a) Infecciones hospitalarias. b) Infecciones quirúrgicas. c) Problemas no detectados de manera oportuna en el primer nivel. d) Impacto en la salud.
5 6
Tercer Trimestre
Foto: www.sxc.hu
Así, podemos referirnos a los factores que determinan la calidad de atención como el resultado de la intersección de las diferentes características de los servicios de salud y las dimensiones.
a) Disponibilidad de instalaciones limpias, cómodas, ventiladas y bien iluminadas. b) El que las instalaciones permitan el respeto a la intimidad de los pacientes. c) Si los trámites que deben realizar los pacientes o sus acompañantes son sencillos.
a) El tipo de trato que el personal proporciona a los pacientes y sus acompañantes. b) En la unidad se cuenta con un sistema de información orientado a hacer más placentera (menos difícil) la permanencia de las pacientes.
a) La satisfacción de los pacientes y sus acompañantes con el trato proporcionado por todo el personal. b) Las quejas por diversos motivos (trato, limpieza, falta de medicamentos).
7
Estas categorías son sólo un modelo para ayudarnos a analizar y comprender mejor el complejo tema de la calidad. Se ha trabajado y evaluado este tema desde hace muchos años dando como resultado la creación de estándares de calidad (Norma técnica que se utilizará como parámetro de evaluación de la calidad) para los diferentes procesos de una empresa administrativa, comercial, deportiva y por supuesto en el ámbito de la salud. De ahí que aparezcan estándares como: LA SERIE ISO 9000. Es un grupo de 5 estándares internacionales (9000 a 9004) diseñados para la evaluación uniforme de sistemas de administración de calidad a nivel mundial. Los estándares no se refiere específicamente a un tipo determinado de “producto” ni se dirigen a un tipo de industria en particular; se han diseñado en forma genérica para aplicarse en cualquier caso.
Foto: www.sxc.hu
Su propósito es lograr una disciplina en la organización, basada en documentar lo que se hace y hacer lo que se documenta, asegurando la constancia y manteniendo los registros como prueba de cumplimiento. Asimismo, requiere de un sistema formal para la administración de la calidad respaldado con documentos. Cada una de ellas se aplica según los objetivos de la empresa de que se trate, del producto o servicio que corresponda a sus prácticas particulares.
Otro gran ejemplo de estos esfuerzos en el ambiente médico es la formación del SiNaCEAM “Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica” , cuyo objetivo es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno. El proceso para la certificación está compuesto de 3 fases mediante las cuales el Consejo de Salubridad General, a través de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica y, de manera operativa, de la Dirección General Adjunta de Articulación, evalúa el cumplimiento de estándares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: o Inscripción y Autoevaluación. o Auditoría. o Dictamen. Por lo tanto; debido a que estamos en un proceso de GLOBA-
LIZACIÓN desde la década de los 70´s, en donde se inicia la apertura de fronteras, hoy en día existe mayor demanda de servicios de salud por parte de extranjeros, siendo uno de los objetivos del proceso de certificación de hospitales tanto gubernamentales como privados y con ello que todos hablemos el mismo idioma con respecto a calidad, esto en base a experiencias de otros países que llevan un gran camino recorrido en este ámbito, ejemplo de ello el ISO que se crea desde los años 40´s.
Bibliografía ◗
Charles A. Cianfriani et al. Guía práctica de ISO 9001:2000 para servicios. 1ª edición 2004, Editorial Panorama, pp 9-133.
◗
Alfredo Acle Tomasini. Planeación estratégica y control total de calidad. Editorial Grijalbo, 5ª edición, 1989, pp 177-250.
◗
Hellriegel, et. Al. Comportamiento organizacional. Editorial Thompson; octava edición; 1998, pp. 573-609.
Tercer Trimestre
9
No. de Proyecto: CER-000416-MARZO-2011
No. de Autorización: 113300202C1444
Sólo Cervarix® ha demostrado altos y sostenidos niveles de anticuerpos contra VPH 16 y 18 por más largo plazo.1
1. Romanowski B y cols. Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet 2009; 374: 1975–85.
Miomectomía y resultado obstétrico
Foto: www.sxc.hu
El mioma uterino es el tumor pélvico benigno más común en mujeres en edad reproductiva, presente hasta en el 35-50% de las mujeres, asociado en gran medida con problemas de reproducción ya que hasta el 43% de las portadoras ha presentado historia de infertilidad. Dra. Ma. de Lourdes Flores Islas
La miomectomía es el nombre con el que se conoce a la extirpación quirúrgica de este tumor, existiendo diversos tipos de abordaje para realizar dicho procedimiento como puede ser a través de una incisión suprapúbica en lo que se conoce como miomectomía por laparotomía descrita desde 1844 por primera vez por Atlee y reportada hasta 1956 por Brown, otra vía de abordaje puede ser a través de una cirugía laparoscópica o inlcuso cuando su componente es en cavidad uterina a través de una histeroscopía. La vía de abordaje depende del componente que presente el mioma es decir su localización y tamaño. Los síntomas que se presentan cuando existe un mioma son variados, puede existir sangrado, dolor o sensación de masa palpable a través del abdomen en las pacientes muy delgadas. En Red Crea la frecuencia con que se presenta este problema ha llamado nuestra atención es por eso que nos dimos a la tarea de realizar un estudio retrospectivo tomando una corte de pacientes a quien se les realizo una miomectomía entre el periodo comprendido de enero 2007 a enero 2011 para evaluar el resultado obstétrico de dicha intervención y los resultados fueron llamativos. Es importante destacar que durante todos los procedimientos no se presento ninguna complicación independientemente de la vía de abordaje.
Tercer Trimestre
Dentro del periodo se intervinieron 65 pacientes utilizando principalmente 2 técnicas la de la vía de la laparotomía y la de la vía de la histeroscopía por el tipo de miomas encontrados. Muchas pacientes desisten de su tratamiento reproductivo posterior, especialmente aquellas que tienen otros factores de infertilidad asociados. Sin embargo con aquellas que aun continúan en nuestro centro además de aquellas que logramos contactar se estableció la siguiente estadística. La tasa de embarazo alcanzada por vía de abordaje fue de 55.6% para aquellas que se abordaron de manera histeroscópica y de 42.4% para la que se abordaron vía laparotomía estos porcentajes coinciden con lo reportado por otros grupos a nivel mundial lo sorprendente es que el embarazo fue logrado de manera espontanea hasta en 40 y 57% respectivamente para cada vía de abordaje. Para el caso de pacientes que además presentan otros factores asociados las tasas mejoran aunque dependerá de que factor se encuentre presente para determinar el resultado sin embargo también se presentaron mejoras. Con estos resultados nuestro equipo de trabajo apoya la realización de la miomectomía cuando esta es diagnosticada principalmente en pacientes con infertilidad previo informe y consentimiento de la paciente informando las ventajas que puede obtener con ella.
11
Aspectos emocionales de los Tratamientos de Reproducción Asistida
Si se tiene en cuenta que la mayoría de las personas dan por garantizada su fertilidad, resulta lógico suponer que el descubrimiento de algún tipo de problema para concebir, venga acompañado de un impacto emocional importante. Y, adicionalmente, cuando las parejas deciden buscar ayuda y someterse a algún procedimiento o tratamiento de reproducción asistida, inician un proceso que demanda una gran capacidad de adaptación.
12
Tercer Trimestre
Foto: www.sxc.hu
Orgyn.com, redcrea.com.mx
En el caso de las parejas con dificultades en la reproducción, a veces se hace más complejo, porque paralelamente deben atravesar un “plus” de incertidumbre, frustración, esperas prolongadas, sentimiento de soledad frente a los tratamientos cuando no hay resultados. Tradicionalmente fue siempre la mujer señalada como la “causa” de la infertilidad. Si bien en la actualidad se integra al varón en el proceso de diagnóstico y tratamiento de la esterilidad, hasta hace pocos años la mirada médica ( y social) estaba focalizada en la mujer.
E
l someterse a una gran variedad de pruebas médicas, la ingesta de medicamentos, las alteraciones en la frecuencia y hábitos sexuales, los períodos de espera de resultados o la relación con los distintos profesionales, son solo algunas de las situaciones que deben enfrentar las parejas con problemas para concebir y que, por lo general, conllevan consecuencias psico-emocionales importantes. El recorrido que hace la pareja en la búsqueda de un hijo le impone, además del físico, un trabajo psíquico intenso y extenso, que incluye la etapa antes del diagnóstico, los estudios diagnósticos y los tratamientos médicos. Antes de llegar a la consulta médica la pareja atraviesa un período
de incertidumbre, de dudas internas, en la que el embarazo no ocurre. Transcurrido cierto tiempo llegan a la consulta ginecológica. En el primer período de búsqueda sin intervención médica aparecen temores y fantasías relativas al propio cuerpo, a su integridad, a la capacidad de gestar un bebé. Por otra parte, es muy importante tener en cuenta que, al mismo tiempo aparecen temores y fantasías con relación a la posibilidad de embarazo. Cada hombre, cada mujer y cada pareja darán al embarazo un significado de acuerdo a sus historias personales y familiares. Pocas veces se habla de la intensidad de las emociones que producen en todas las personas la puesta en marcha del proyecto de embarazo.
Tercer Trimestre
El compromiso de la pareja con dificultades en la reproducción involucra a hombre y mujer en el área del cuerpo y también en el área emocional. El sufrimiento del varón queda muchas veces silenciado. La mujer tiene en este sentido, en general, más posibilidades, más permiso culturalmente para manifestarse. Así como hace años se excluían las dificultades físicas del varón (como factor causal biológico), todavía no se tienen muy en cuenta sus sentimientos, sus emociones frente a la vivencia de esterilidad. La cultura es determinante: los hombres no lloran, no deben mostrar sus sentimientos y menos aún sus debilidades. el apoyo psicológico adecuado acompaña al tratamiento médico, permitiendo tanto al hombre como a la mujer tener un espacio para expresar sus sentimientos y elaborar los conflictos que se generan cuando hay dificultades en el proyecto de maternidad y paternidad.
13
Histeroscopía ambulatoria antes de Técnicas de Reproducción Asistida
noticias La histeroscopía ambulatoria o en consultorio debería formar parte rutinaria de los análisis de infertilidad antes del uso de una técnica de reproducción asistida (TRA), de acuerdo con lo recomendado por investigadores, sobre la base de los hallazgos de su estudio recientemente publicado. Los investigadores sugieren en su nuevo trabajo que el procedimiento debería ser parte de los análisis previos a las TRA en las pacientes que tienen una hísterosalpingografía (HSG) normal y/o ecografía transvaginal (TVS), “para asegurarse de la normalidad de la cavidad uterina antes de la transferencia embrionaria”. Existe cierto debate entre los especialistas acerca de si una histeroscopía debe o no ser un examen de rutina en las mujeres infértiles. La visión actual de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) en sus directrices sobre el tratamiento de la infertilidad es que la histeroscopía es innecesaria excepto para la confirmación y tratamiento de una patología intrauterina dudosa. Por otra parte, los autores del nuevo trabajo dicen que la histeroscopía es sólo mínimamente invasiva, puede llevarse a cabo en un período de solamente 10 a 15 minutos, tiene una baja tasa de falla técnica, es bien tolerada por las pacientes, y permite la visualización confiable y completa del tracto genital inferior y de la cavidad uterina, que identifica las anormalidades que una TVS podría omitir. Para investigar el potencial valor de la histeroscopía de rutina, los investigadores (El-Mazny A y cols., del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de El Cairo, Egipto) llevaron a cabo un estudio de observación cruzado de 152 pacientes que concurrían a la clínica del hospital universitario para exámenes previos a la TRA. Todas las pacientes tuvieron resultados uterinos
normales en la HSG, y fueron sometidas tanto a una TVS como a una histeroscopía ambulatoria o en consultorio (con un histeroscopio rígido de 4 mm, grado 30). Una marcada estenosis cervical en siete de las pacientes dio lugar al abandono de la investigación. En las 145 pacientes restantes se observaron hallazgos anormales en la TVS en 20 pacientes (13,8 por ciento), mientras que hubo resultados histeroscópicos anormales en 48 pacientes (33,1 por ciento). Las anormalidades más comunes observadas por la TVS fueron miomas sub-mucosos (5 casos), pólipos endometriales (5 casos), e hiperplasia endometrial (4 casos). En la histeroscopía, las anormalidades más comúnmente observadas fueron pólipos endometriales (8 casos), adherencias intrauterinas (6 casos) y miomas sub-mucosos (6 casos). Los investigadores dijeron que estas tasas de detección mostraron que, en comparación con la histeroscopía ambulatoria o en consultorio, la TVS fue específica (100 por ciento) pero no sensible (41,7 por ciento). También encontraron que los resultados histeroscópicos anormales se daban mucho más a menudo en las pacientes con un ciclo fallido de TRA previo (45,1 por ciento) que en las pacientes sin TRA fallida previa (26 por ciento). En líneas generales, en el estudio no se observaron complicaciones de la histeroscopía. Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores dicen que la histeroscopía ambulatoria o en consultorio “debería ser parte de los análisis de infertilidad antes de la TRA, incluso en las pacientes con HSG y/o TVS normales”. Y agregan “que esto es especialmente relevante en casos con ciclos fallidos de TRA previos”.
*Fuente: Orgyn.com
14
Tercer Trimestre
Foto: www.sxc.hu
El médico un negocio rentable para aseguradoras y abogados Mtra. Alejandra Y. Romo Dávila. Directora General del Instituto Nacional de la Defensa Médica INADEM S.C.
La desinformación que trae aparejada como consecuencia la fragmentación y quebrantamiento de la relación médico paciente a partir de la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico el 03 de Junio del año 1996*, cuando el profesional de la salud se convierte en un simple prestador de servicios por la difusión que dicho organismo descentralizado hace con la publicación de los derechos del paciente mismo que a su vez asume la calidad de usuario, desencadena un notorio incremento en el índice de denuncias y demandas infundadas que dejan al médico en un total y absoluto estado de indefensión, a pesar de la equidad e imparcialidad que promueve dicha comisión; esto de igual forma conlleva a la creación de empresas carentes de principios éticos y académicos que se ostentan como aseguradoras, y prometen al médico una defensa apegada a un total y absoluto estado de derecho, mismo que es violentado por la negligencia e impericia de pseudoabogados que tienen a su cargo no sólo la defensa si no la libertad, cédula profesional y patrimonio del multimencionado prestador de servicios de salud que es defraudado de manera flagrante al obtener un resultado que dista de las expectativas prometidas. Es por lo expuesto en líneas precedentes que surge la necesidad de contar con una capacitación constante y profesional por lo que hace a la prevención del conflicto médico legal, que erradique así, la falta de cultura en cuanto a este rubro y vele por los intereses, justicia y equidad que los profesionales de la salud demandan en la actualidad. Cabe hacer hincapié en que el médico se encuentra en un total y absoluto estado de indefensión, ya que, el sistema jurídico mexicano, carece de personas capacitadas para conocer y juzgar en este rubro poco explorado y conocido del Derecho como lo es la medicina, independientemente que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico no es autoridad para tales efectos. *Decreto de creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico del DOF.
Tercer Trimestre
La leptina podría restaurar la fertilidad en las mujeres con amenorrea hipotalámica El tratamiento con la hormona leptina podría restaurar la fertilidad en las mujeres con amenorrea hipotalámica (AH) provocada por la deficiencia crónica de energía, según dicen investigadores. El equipo investigador halló que el reemplazo de leptina recobró la menstruación de casi dos tercios de las mujeres cuyos períodos menstruales habían cesado. La AH puede tener lugar en las mujeres que hacen ejercicios extenuantes, incluyendo a las atletas y a las bailarinas, así como en quienes sufren estados que implican falta de alimentación, tales como la anorexia nervosa. Mantzoros y colaboradores designaron al azar a 20 mujeres con AH para que recibieran un reemplazo de leptina durante 36 semanas (n=11) o placebo (n=9). Siete de las 11 participantes que recibieron leptina menstruaron durante el estudio, cinco dentro de las primeras 12 semanas de tratamiento, en comparación con sólo dos de las nueve mujeres que recibieron placebo. Se confirmó que cuatro de las mujeres que menstruaron en el grupo con leptina tuvieron menstruaciones ovulatorias, una de las cuales llegó a quedar embarazada a la semana 24 de leptina. Mantzoros concluyó: “Ayudar a resolver los problemas de fertilidad en estos grupos de mujeres ,con AH, es un paso de importancia crítica”. *Fuente: Orgyn.com
15
Red
crea Managua No. 730 Col. Lindavista C.p. 07300. Ciudad de México. Teléfono: 5752.1234 www.redcrea.com.mx informes@redcrea.com.mx