Boletín Trimestral no. 17 ENERO-MARZO 2010
C E R T I F I C A C I Ó N
ISO 9001-2000 de RedCrea
Red
crea www.redcrea.com.mx
DNA en espermatozoides Fragmentación de
Criopreservación
método útil para las técnicas de reproducción asistida
Información Para Prescribir Reducida Serophene® 1. Denominación distintiva: Serophene® 2. Denominación genérica: Clomifeno 3. Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Fórmula: Cada tableta contiene: Citrato de Clomifeno.....50 mg, Excipiente cbp.....1 tableta. 4. Indicaciones terapéuticas: Serophene® está indicado en el tratamiento de la esterilidad por falla ovulatoria en pacientes que deseen embarazo y cuya pareja es fértil y potente. Serophene® está indicado solo en pacientes con disfunción ovárica demostrada (anovulación) con niveles estrogénicos adecuados y con una función hipotálamo hipofisaria y hepática normal. La terapia con Serophene® no es efectiva en aquellas pacientes con falla ovárica relacionada a otra causa como: enfermedades de la tiroides o de las glándulas suprarrenales. 5. Contraindicaciones: Embarazo, Insuficiencia hepática, Neoplasia endometrial, Tumores fibroides del útero, Tromboflebitis, Quistes ováricos, Depresión mental. 6. Precauciones generales: Es necesario realizar un exámen pélvico antes de iniciar cada ciclo de tratamiento. La incidencia de carcinoma endometrial y disfunciones ovulatorias aumentan con la edad; por consiguiente la biopsia endometrial debe siempre excluir la presencia de carcinoma en estas pacientes. Quiste de ovario: No se debe administrar citrato de clomifeno en presencia de un quiste ovárico (incluyendo endometriosis ovárica) dado que puede agrandarse, pero en casos de poliquistosis ovárica si se puede administrar. Durante el tratamiento y aún después de haberlo terminado se puede presentar agrandamiento ovárico, pero ésto desaparece a los días o semanas de haber suspendido el tratamiento. Para evitar el agrandamiento ovárico se debe utilizar la dosis mínima efectiva y se debe indicar al paciente que consulte a su médico si hay dolor pélvico o abdominal, aumento de peso, malestar o distención abdominal. En estos casos se debe realizar un nuevo exámen pélvico para descartar la posible presencia de quiste ovárico u otra causa. Si se encuentran ovarios agrandados, se debe interrumpir la administración con Serophene® hasta que los ovarios retornen a su tamaño previo al tratamiento. En el próximo ciclo de tratamiento deben emplearse dosis y/o duración menores. Embarazo múltiple: Con Serophene® tiene más probalidades de ser múltiple. Las complicaciones y riesgos consecuentes del embarazo múltiple deben ser discutidos con la paciente antes del tratamiento. Trastornos del embarazo y anomalías congénitas: Se han presentado trastornos del embarazo en el 21.4% de las pacientes estudiadas durante las investigaciones con Serophene® (aborto del 19%, embarazo ectópico 1.18%, parto prematuro 1.0%, mola hidatiforme 0.17% y feto papiráceo 0.04%). La incidencia total de anomalías congénitas en los embarazos registrados después de la administración del Serophene® durante las investigaciones clínicas, estuvo dentro del rango observado en la población general. Entre las anomalías congenitas publicadas individualmente en la literatura, la proporción de defectos del tubo neural ha sido alta; pero esto no sido confirmado en estudios poblacionales. Se ha publicado estudios poblacionales sobre una posible elevación del riesgo de síndrome de Down cuando se induce la ovulación y de aumento del número de casos de trisomía en los fetos abortados por mujeres con trastornos de la fertilidad que recibieron fármacos inductores de la ovulación (todas las mujeres que recibieron Serophene® también recibieron otros fármacos inductores de la ovulación). Sin embargo, todavía el número de casos es muy pequeño para confirmar que existe un riesgo que justifique la amniocentesis, aparte de las indicaciones usuales debido a la edad o historia familiar. Síntomas visuales: Durante el tratamiento con Serophene® puede presentarse ocasionalmente visión borrosa u otros síntomas visuales que pueden disminuir la capacidad de las pacientes para conducir automóviles y operar maquinarias, particularmente en condiciones de iluminación deficiente. 7. Restricciones de uso durante el embarazo y lactancia: En algunos pacientes el Serophene® puede reducir la tensión mamaria posparto y la lactación. Para evitar la administración inadvertida con Serophene® durante el inicio del embarazo, la temperatura corporal basal debe ser determinada en todos los ciclos de tratamiento y la paciente debe ser cuidadosamente observada para determinar si hay signos o no de ovulación. Si la temperatura basal es bifásica y no es seguida por menstruación, la paciente debe ser reexaminada para verificar si hay embarazo (usando un test cuantitativo selectivo) y/o presencia de un quiste ovárico. 8. Reacciones secundarias y adversas: Existen efectos colaterales que rara vez interfieren con el tratamiento cuando se administran las dosis usuales. Los efectos ocurren frecuentemente con dosis elevadas y tratamientos prolongados pudiéndose presentar hiperestimulación ovárica caracterizada por dolor abdominal, sangrado uterino anormal y crecimiento ovárico anormal, además de visión borrosa, escotomas centelleantes, sensibilidad de las mamas, bochornos, náusea, vómito, nerviosismo, insomnio, cefalea, constipación, urticaria, poliuria, pérdida del cabello y aumento del apetito. La terapia con Serophene® puede aumentar la incidencia de embarazo múltiple con 10 % de tipo gemelar y 1 % trillizos. 9. Interacciones medicamentosas y de otro género: No se han reportado hasta la fecha. 10. Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No se han reportado a la fecha. 11. Dosis y vía de administración: Serophene® se administra por vía oral, siendo la dosis recomendada para el primer tratamiento de 50 mg/día durante 5 días, iniciando el quinto día del ciclo menstrual (inclusive en el sangrado inducido) o en cualquier momento en las pacientes amenorreicas. Si ocurre la ovulación debe continuar con la misma dosificación hasta obtener el embarazo o hasta que hayan transcurrido de 6 a 8 ciclos. Si no se obtienen la ovulación se repite el ciclo con 100 mg/día durante 5 días, 30 días después de terminado el primer ciclo. No deberá intentarse aumentar la dosis o duración de la terapia más allá de 100 mg, ni más de 5 días por ciclo. Antes de iniciar el tratamiento con Serophene® es necesaria una cuidadosa evaluación y selección de la paciente, así como una estricta regulación de la dosis. 12. Manifestaciones y manejo de la sobredosificación ingesta accidental: No se han reportado casos de sobredosificación aguda. Sin embargo, algunas pacientes con síndrome de ovario poliquístico son sensibles a las gonadotropinas y pueden tener una respuesta exagerada a la dosis usual de Serophene®, presentando datos de hiperestimulación ovárica, en cuyo caso se deberá suspender el tratamiento. El crecimiento máximo del ovario ya sea anormal o fisiológico no ocurre sino hasta varios días después de descontinuar el tratamiento por lo que se debe mantenerse a la paciente en estrecha observación hasta que desaparezcan los síntomas y el ovario recupere su tamaño antes de iniciar el tratamiento. El crecimiento ovárico y la formación de quistes posteriores a la terapia con Serophene® desaparecen espontáneamente algunos días después de suspender el tratamiento. 13. Presentaciones: Caja con 10 tabletas y caja con 30 tabletas. 14. Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. No se administre si se sospecha embarazo. Su venta requiere receta médica. 15. Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en Italia por: Industria Farmacéutica Serono S. p. A., Vía casilina 125, 00176 Roma, Italia. Acondicionado en Uruguay por: ATUSA, Ruta 8-Km 17.5, Montevideo-Uruguay. Distribuido en México por: Merck, S.A. de C.V., Calle 5, No. 7. Fraccionamiento Industrial Alce Blanco, Naucalpan de Juárez, Estado de México, C.P. 53370. 16. Número de registro: Reg. No. 081M89 SSAIV. IPP-R No. GEAR07350121990016/RM 2007. ® Marca registrada
Referencias: 1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertility and Sterility 2004;82 (suppl 1): S90-S96. 2. Información para prescribir reducida. Serophene® (clomifeno). Reg. No. 081M89 SSA IV. IPP-R No. GEAR-07350121990016/RM 2007
Reg. No. 081M89 SSAIV
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Aviso SSA: 083300203A1147
contenido 5
Editorial Criopreservación,
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método útil para las técnicas de reproducción asistida
fragmentación de
DNA en espermatozoides
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Noticias
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Directorio RedCrea Medicina Reproductiva
Director General
Dr. Carlos Maquita Nakano
Editores
Dr. Carlos Maquita Nakano Lic. Yessica C. Hernández Flores
Diseño e Imagen
Ma. de Lourdes Madrigal Velasco Martín Rodríguez
Colaboradores
Dra. Rosa Alicia Ramos García Q.F.B. Nanancy Siria Torreblanca
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Foto Portada: RedCrea Medicina Reproductiva
Red Crea Boletín es una publicación trimestral de Red Crea, primera red de medicina reproductiva del país. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Cuando exista la necesidad o interés de reproducción deberá solicitarse la autorización correspondiente al editor, quien para hacerla válida, la extenderá o negará por escrito. El envío de material para publicación: Red Crea S.A. de C.V., Managua 730, Lindavista, C.P. 07300, México,D.F. e-mail: yesscaro@redcrea.com.mx
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editorial
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Estimados amigos: Es un gusto dirigirme a ustedes en el inicio de este año 2010 para expresar mis mejores deseos de felicidad y prosperidad para todos ustedes y sus familias.
En esta ocasión me gustaría aprovechar este espacio para recapitular lo acontecido en el 2009 puesto que considero que fue un año de importantes logros y retos que me gustaría compartir con ustedes. Como ya saben la creación de Red Crea responde al incremento de la infertilidad a nivel mundial. Se sabe que la tasa global de fecundidad ha disminuido de 7.0 a 1.0, es por ello que ante este panorama, a finales de 2003 surge Red Crea con el fin de ofrecer un sistema de atención integral al paciente que requiere de tratamientos de reproducción asistida. Durante estos siete años de camino, Red Crea ha proporcionado alegría a muchas parejas que han logrado convertirse en padres. Año con año, el número de ciclos se ha duplicado, logrando mantener las tasas internacionales de embarazo. Hoy día, Red Crea cuenta con más de 130 médicos afiliados y con presencia en 12 estados de la República Mexicana. Además es un centro que cuenta con la más alta tecnología pero con el beneficio de ofrecer costos muy accesibles, lo que nos convierte en un centro único en su tipo. También contamos con la certificación de la calidad ISO 9001:2000 y la acreditación de la Red Latinoamericana de Reproducción Asisitida. A todos nuestros médicos afiliados, pacientes y lectores agradecemos su confianza y esperamos que sigan formando parte de todos los proyectos en beneficio de Red Crea. Hace más de 25 años, las parejas que padecían la infertilidad, sólo tenían dos posibilidades: Adoptar a un bebé o vivir sin niños. En la actualidad, gracias a los avances de la medicina reproductiva y a servicios integrales como los que ofrece Red Crea, es posible ayudar a las parejas a concebir sus sueños y lograr el embarazo.
Dr. Carlos Maquita Nakano Director General
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Criopreservación método útil para las técnicas de reproducción asistida
Dra. Rosa Alicia Ramos García
La criopreservación de semen y embriones consiste en el congelamiento ultrarápido de células mediante la interacción previa de agentes crioprotectores. En el futuro la criopreservación será una herramienta muy utilizada para concebir a un mayor número de niños mediante técnicas de reproducción asisitida.
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esde los finales del siglo XX, la edad materna se incrementa cada vez más, entre los principales factores se encuentra la decisión de posponer la maternidad hasta edades avanzadas, donde fisiológicamente la mujer ya no es reproductiva. Por otra parte, se ha incrementado la frecuencia, la detección y el tratamiento de pacientes con cáncer, tanto en mujeres como hombres; lo que ha impactado en forma importante a la población en edad reproductiva. Sin embargo, el tratamiento del cáncer ha mejorado con radioterapia, la cirugía y sobre todo la evolución de la quimioterapia que logra curación de padecimientos antes incurables.
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Por lo que actualmente, el deseo de retardar la maternidad debido a diferentes motivos; se ha logrado por medio de varios métodos; uno de ellos es la criopreservación, tanto de ovocitos como de embriones, en tanto que en los hombres este objetivo se logra con la criopreservación de espermatozoides. Entre las desventajas de estos procedimientos, se encuentran: los problemas éticos y legales que se enfrentan cuando la mujer no llega a superar el tratamiento o cuando aún no tiene una pareja definida. La criopreservación se basa en el congelamiento ultrarápido de las células mediante la interacción previa de agentes crioprotectores, los que se catalogan de acuerdo a la velocidad de penetración en los tejidos, y al grado de protección al cristal de agua que confieren, así como la toxicidad química sobre las células. Estos productos se utilizan en conjunto con los criopreservantes, que son los medios nutritivos líquidos que conforman las mezclas congelantes. Entre los criopreservantes se encuentran: ❚ Dimetil-Sulfóxido
(DMSO). Muy tóxico a temperatura ambiente, aunque aplicado a baja temperatura es el que posee mejor resultado.
❚ Polivinil
pirrolidona (PVP). No tiene un movimiento rápido (tisular) a través de los tejidos, por lo que se utiliza mucho en embriones. ❚ Glicerol. Utilizado para mantener enzimas entre los -5ºC a 4ºC sin congelar. ❚ Etilenglicol. ❚ Propanodiol (PROH).
que asegura la tasa de supervivencia de los ovocitos aproximadamente de un 95% a un 99% de los embriones. Por lo anterior, se ha observado que la criopreservación es útil para las técnicas de reproducción asistida.
Posterior al uso de criopreservantes, se realiza inmersión directa en nitrógeno líquido donde se tiene un uso mínimo de volumen (0,1 ul), lo que facilita el super enfriamiento de las células a velocidades de -23,000 C°/minm, lo que evita la formación de cristales de hielo en el interior de las células, y favorece la formación de una sustancia vítrea
Existen métodos de congelación lenta y rápida.
Entre los procedimientos más destacados se encuentra la criopreservación del semen del donante, la criopreservación de ovocitos y la criopreservación de embriones.
Criopreservación de espermatozoides.
Algunas indicaciones para su uso son cuando el paciente va a someterse a tratamiento de quimioterapia; en tratamientos de reproducción asistida como la Inseminación Artificial, la Fertilización In Vitro y la Inyección Intracitoplasmática. Otras aplicaciones son el utilizarlos en inseminaciones cuando el miembro masculino de la pareja se encuentra temporalmente ausente, en casos de oligozoospermia y algunos procedimientos de tecnología de reproducción asistida (es decir, la Fertilización In Vitro, la Transferencia Intrafalopiana de Gametos, etc.) para asegurar una muestra de semen de buena calidad. Existen 5 métodos de criopreservación de espermatozoides que son: 1) Alicuotar en pequeños volúmenes con una igual cantidad de medio de congelación y después sumergir en nitrógeno líquido. 2) Añadir el crioprotector y mantener 45 minutos a 4ºC previo a sumergir en nitrógeno. 3) Incubar a 4ºC y formar gotas sobre un bloque de CO2 sólido. 4) Incubar a 4ºC y mantener dos horas en vapores de nitrógeno. 5) Usar un congelador biológico programable.
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Sin embargo, solamente se han observado tasas de supervivencia mayores del 50% cuando se utilizan las técnicas 3 y 4. La descongelación de las muestras se realiza a temperatura ambiente. Además se hará un lavado con medio de cultivo y una incubación a 37ºC para una recuperación de la movilidad.
Criopreservación de ovocitos.
A pesar de que los ovocitos se han preservado, se ha observado que los componentes crioprotectores, y las variaciones de la temperatura pueden ocasionar efectos deletéreos en las estructuras del ovocito; ya sea en la zona pelúcida, en los microtúblos, en los microfilamentos citoplasmáticos y los organelos. Por lo que se considera que tiene un bajo rango de eficacia. La criopreservación de ovocitos tiene la posibilidad de ofrecer un sistema de banco de ovocitos en comparación con la criopreservación de los embriones. Entre sus indicaciones tenemos la utilización en pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica; como tratamiento para los desórdenes congénitos de infertilidad; en el tratamiento de la falla ovárica prematura y como prevención de la pérdida de fertilidad posterior a cirugía, sin embargo, debemos tener en cuenta que existe probabilidad de que la criopreservación de los ovocitos, pueda alterar los genes impresos de la madre.
Criopreservación de embriones.
Una de las maneras de aumentar las posibilidades de un embarazo en un ciclo, consiste en la estimulación de la ovulación para recuperar del ovario el mayor número de ovocitos, con el objetivo de que se pueda inseminar y fecundar más de un ovocito y transferir al útero más de un embrión.
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La tasa de embarazo clínico al transferir embriones que provienen de cigotos criopreservados, es ligeramente inferior a la obtenida con embriones frescos, y esto se debe a que en la práctica clínica regular, se transfieren primero los embriones que derivan de cigotos morfológicamente mejores, y se congelan los cigotos morfológicamente más deficientes. Tabla 1: Tasa de embarazo clínico ∂ transferencias de embriones crioperservados de acuerdo al número de embriones transferidos. Comparación con FIV fresco.
Nº de embriones transferidos
Tasa de embarazo Latinoamérica Clínica Las Condes
1
16.1%
17.1%
2
43.3%
21.6%
3
52.6%
26.6%
4
43.2%
13.2%
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59.1%
28.3%
La tasa de embarazo clínico fue calculado sobre un total de: 250 transferencias embriones criopreservados: se refiere a la transferencia de embriones que fueron congelados en etapa de pronúcleo. n= 1657 FIV Fuente: RLA 2001 Fuente : UMR/CLC 1999 – 2002
Por otra parte, al transferir varios embriones se expone a la mujer al riesgo de la muligestación. Por lo que con los embriones sobrantes de un tratamiento de reproducción asistida, se puede utilizar el procedimiento de criopreservación y así tener la posibilidad de que un futuro la mujer pueda someterse a la transferencia de más embriones o pueda donarlos. La criopreservación de embriones, también es una buena alternativa en casos en que la evolución natural de una enfermedad de los conyugues, él ó ella se quedaran sin gametos o no tuvieran la posibilidad de realizar otro ciclo de tratamiento. Se ha sugerido que debe realizarse en estados exponenciales de mitosis, es decir, cuando los embriones presentan 2, 4 u 8 células. Esto es debido a que la respuesta de la célula al procedi-
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miento de criopreservación varía durante el ciclo celular. En estados intermedios de clivaje, algunas células se pueden encontrar en distintas etapas de división, incluso con el huso mitótico ensamblado. De modo que es posible provocar daños a nivel cromosómico puesto que las bajas temperaturas afectan dicho huso. Se ha observado que la tasa de supervivencia de los embriones es inferior a la de los espermatozoides, sin embargo, cuando un embrión sobrevive sus posibilidades de implante van a ser las mismas que en fresco. Las tasas de sobrevida fluctúan entre el 40% y el 100%. Esto tiene que ver más que nada con el potencial biológico de los embriones previos a la congelación. Es muy probable que aquellos que no sobreviven al ser descongelados, son los mismos que jamás hubieran alcanzado el desarrollo embrionario hasta la implantación.
La criopreservación de embriones se encuentra permitida en casi todos los países excepto en Bangladesh, el Salvador, Alemania y Suiza, donde solo se permite la etapa pronuclear. En algunos otros como Australia, Israel y el Reino Unido, este procedimiento se ha permitido desde hace 5 a 15 años.
Criopreservación por vitrificación de ovocitos y embriones.
Esta es una técnica de última generación, logra una alta viabilidad y éxito gestacional. Esta técnica no daña ni la integridad del ovocito, ni la de los embriones desvitrificados y tampoco eleva la posibilidad de aborto o malformación embrionaria por transferir embriones desvitrificados. Además, se ha demostrado que los embriones vitrificados provenientes de óvulos desvitrificados tienen la misma oportunidad de sobrevivir a la desvitrificación y proporcionan sorprendentemente tasas de gestación iguales a la de los embriones en fresco. En la actualidad existen diferentes técnicas de vitrificación. En general las principales variaciones entre dichos sistemas son los tiempos en que las células entran en contacto con los crioprotectores, el tipo de soporte en el que se introducirán las células en el nitrógeno liquido (sistemas abiertos o cerrados) y la cantidad de volumen de vitrificación que acompaña a cada célula. Entre los soportes más comunes se encuentran el criyoloop, cryotip, cryoleaf y cryotop. El cryotop es el más usado en el mundo debido a una eficiencia excelente, en comparación con los dispositivos anteriores. Además, de su fácil implementación en los laboratorios de criopreservación. El éxito de la técnica del cryotop reside en su delgado filamen-
to plástico que puede soportar un mínimo volumen de medio (0.1µl), que acompaña a las células para su vitrificación a diferencia de los demás soportes donde el volumen de medio que acompaña a las células es diez veces mayor, lo que afecta la velocidad de disminución de la temperatura, la tasa de supervivencia celular y la tasa de gestación e implantación. El uso del cultivo prolongado o secuencial en este tipo de tecnologías es una herramienta muy útil que muchas clínicas han adoptado para seleccionar los mejores embriones a transferir en estadio de blastocisto, en el día 5 o 6 de desarrollo, lo que aumenta las posibilidades de embarazo e implantación y disminuye así el número de
embriones transferidos, en comparación con el realizado en el día 2 o 3 de desarrollo.
La criopreservación en el futuro.
Con el desarrollo permanente de la tecnología, cada vez con mayor frecuencia será factible disponer de muestras de semen, ovocitos y embriones, que se mantendrán congelados en nitrógeno líquido de manera indefinida. Con su aplicación según la voluntad específica del donante, en las Clínicas de Biología de la Reproducción será posible utilizarlos para concebir un mayor número de niños, mediante técnicas terapéuticas diversas para el tratamiento de la infertilidad, un objetivo a lograr en un futuro no lejano.
BIBLIOGRAFÍA Cryopreservation.
Fertility and Sterility. Vol. 81 No 5, Suppl 4, Mayo 2004. S23- S26. Donnez J. Ovarian Tissue cryopreservation and transplantation: a review. Human Reproduction Update. Vol 12, no 5. Pp 519-535. Shaw. Terminology associated with vitrification and other cryopreservation procedures for oocytes and embryos. Human Reproduction Update. Vol 9, no 6, 2003, pp 583 – 605. Gook. Human oocyte cryopreservation. Human Reproduction Update, Vol 13, no 62007., pp591-605. Anderson. Ovarian cryopreservation for fertility preservation: indications and outcomes. Reproduction 2008, 131. 681-689.
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Fragmentación de
DNA
en espermatozoides Q.F.B. Nanancy Siria Torreblanca
La evidencia en la literatura demuestra que el daño del DNA en los espermatozoides afecta el resultado de la fertilidad de tal forma que el semen que presente una frecuencia alta de espermatozoides con DNA fragmentado tendría mayor dificultad para producir un embarazo.
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ara el estudio de la infertilidad masculina relacionada con la calidad del semen, la Organización Mundial de la Salud, ha establecido una serie de parámetros que se debieran analizar de forma rutinaria en un laboratorio de andrología. Entre las características básicas que se determinan de modo habitual destacan: el volumen del eyaculado, el pH, el número de espermatozoides por unidad de volumen, la motilidad y la morfología de los espermatozoides. Sin embargo, aún utilizando este tipo de valores, se estima que aproximadamente un 15% de los varones estériles presentan una espermatobioscopia normal. Por lo tanto, es creíble que estos parámetros no sean del todo indicativos de la calidad de los espermatozoides presentes en una muestra seminal. Adicionalmente, parámetros tales como la integridad del acrosoma, la vitalidad, la evaluación de ciertas actividades enzimáticas o la integridad funcional de la membrana, permiten concluir que ningún parámetro, per se, se puede considerar de valor diagnóstico absoluto en la infertilidad masculina. La situación es todavía más importante cuando se utilizan técnicas de reproducción asistida, tales como Fertilización In Vitro (FIV) o la Inyección del Espermatozoide en el Citoplasma del Ovocito (ICSI), en donde la calidad de los espermatozoides que se utilizan requiere un control mucho más estricto que en el caso
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de la reproducción en un ciclo natural puesto que la manipulación técnica que implica este tipo de procesos o el simple hecho de recurrir a esta clase de técnicas lleva implícito que puede existir algún problema que interfiera con la concepción normal. Por estas razones es que en la actualidad se tiene la necesidad de incluir un nuevo parámetro en la evaluación de la infertilidad masculina, es de suma importancia estudiar la integridad genética de los espermatozoides.
¿Qué es la fragmentación del DNA espermático?
Se refiere a roturas o lesiones en el material genético del espermatozoide. Si se tiene mayor número de lesiones, menor será la integridad del material genético y las probabilidades de que se produzca un embarazo a término disminuirán.
Las lesiones del DNA pueden ser reparadas?
En algunos casos el ovocito puede reparar el daño del DNA del espermatozoide que lo ha fecundado. Esto va a depender de: ◗ El tipo de lesión del DNA. ◗ El porcentaje de DNA del espermatozoide afectado. ◗ La calidad del ovocito, ya que de ello va a depender si se puede reparar o no el daño de DNA en el espermatozoide. Este parámetro está generalmente ligado a la edad de la paciente.
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Existe algún tratamiento que mejore los niveles de fragmentación del DNA espermático?
Algunos estudios indican que el tratamiento con antioxidantes puede reducir significativamente los niveles de fragmentación de DNA. Aún así, existe la posibilidad de que algunos pacientes no respondan al tratamiento.
ESPERMATOZOIDE CON DNA NO FRAGMENTADO
¿La espermatobioscopia directa puede detectar las lesiones en el material genético de un espermatozoide?
No, la espermatobioscopia valora otros parámetros de la muestra de semen como la concentración de espermatozoides, la motilidad de éstos o la morfología, pero no tiene en cuenta la integridad del material genético.
¿Qué provoca que se dañe en el DNA del espermatozoide?
Las causas son varias y pueden ser de tipo intrínseco o inducido por factores externos. Los factores intrínsecos incluyen: ◗ Selección ineficiente: La producción de espermatozoides se localiza en los túbulos seminíferos (testículos) y en algunos casos los espermatozoides y sus células progenitoras sufren alteraciones de tipo genético que resultan en roturas del DNA. Estos espermatozoides dañados son generalmente seleccionados y eliminados, pero si el mecanismo de selección falla aparecen espermatozoides con el DNA fragmentado en el eyaculado. ◗ Maduración incorrecta: Los espermatozoides sufren un proceso de maduración en el epidídimo que se conoce como maduración epididimaria. Este proceso de maduración conlleva al empaquetamiento de la cromatina nuclear y la adquisición de la motilidad espermática. Si este proceso no se lleva a cabo correctamente se pueden producir lesiones en el DNA espermático. Los factores externos incluyen: ◗ Daño inducido por radio/quimioterapia. ◗ Varicocele, episodio de fiebre alta. ◗ Exposición a elevadas temperaturas. ◗ Enfermedad inflamatoria aguda y crónica. ◗ El estrés oxidativo post-testicular: Durante el transporte de los espermatozoides a través del epidídimo se puede producir fragmentación del DNA espermático. Uno de los mecanismos principales es el relacionado con la producción de radicales libres, ya sea por espermatozoides inmaduros o por las células epiteliales del epidídimo, que dañan directamente el material genético del espermatozoide.
ESPERMATOZOIDE CON DNA FRAGMENTADO
¿Cómo se detecta la fragmentación en el DNA espermático?
Existen varios métodos para medir los niveles de fragmentación. En nuestro centro utilizamos el test de TUNEL, que es el test recomendado por líderes de opinión en estudios de fragmentación de DNA.
¿En qué se diferencia este métodos de los otros?
La mayoría de los test de fragmentación, incluyendo el test SCSA y el test SCD, miden daño potencial y susceptibilidad a la desnaturalización del DNA y por ello tienen un nivel predictivo más bajo. Por el contrario, el test TUNEL mide daño real y tiene un alto valor predictivo en técnicas de reproducción asistida. Actualmente el valor de corte de normalidad recomendado para el test TUNEL es del < 15%. Para realizar el test TUNEL, los espermatozoides se reaccionan con una enzima. Aquellos espermatozoides con DNA no fragmentado muestran un halo fluorecente y en que presentan DNA fragmentado no se visualiza el halo, sólo se ve la cabeza obscura.
¿En qué casos está indicado el test de fragmentación del DNA espermático?
Este test se recomienda en los siguientes casos: ◗ Infertilidad idiopática (de causa desconocida) ◗ Tras fallos repetidos en técnicas de reproducción asistida. ◗ Casos donde se ha observado una mala calidad embrionaria. ◗ Pacientes que han sufrido abortos de repetición. ◗ Varicocele. ◗ Varones con edades superiores a los 45 años. ◗ Casos de congelación de semen (se comprueba que la muestra congelada tenga unos niveles de fragmentación aceptables).
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noticias ◗ ◗
Episodio febril en los últimos 3 meses. Significado clínico del daño en el DNA del Espermatozoide
El nivel de corte para los valores de fragmentación del DNA propuesto por Evenson, establece que la probabilidad de la fertilización in vivo es cercana a cero si la proporción de espermatozoides con daño excede el 30%. Aunque el establecimiento del valor de referencia para predecir la fertilidad es discutido por otros autores, existe la convicción de que la calidad seminal, la capacidad de fertilización, la calidad del embrión y el desarrollo hasta blastocisto, se ven influenciados por la frecuencia de espermatozoides con DNA fragmentado presentes en la muestra. Dado el nivel actual de conocimiento, se sugiere incluir a la fragmentación del DNA en el contexto global de la espermatobioscopia, como un parámetro adicional que complementaría el estudio del semen, para obtener una visión mucho más completa de la situación particular de cada individuo. Por ultimo es importante destacar que ciertas patologías infecciosas también pueden tener repercusión a este nivel. Algunos estudios recientes sugieren que las infecciones por ciertas cepas de microorganismos podrían afectar a la integridad del DNA. La incubación de muestras de semen con Escherichia coli o con Staphylcoccus aureus parece inducir una mayor frecuencia de espermatozoides con localización de fosfatidilserina en la cara externa de la membrana plasmática. Situación que se suele asociar con la apoptosis. La técnica de TUNEL ha demostrado un incremento de los niveles de fragmentación, tras coincubar espermatozoides con cuerpos elementales de Chlamydia trachomatis. La evidencia en la literatura demuestra que el daño del DNA en los espermatozoides afecta el resultado de la fertilidad de tal forma que el semen que presente una frecuencia alta de espermatozoides con DNA fragmentado tendría mayor dificultad para producir un embarazo, que un semen con bajo nivel de fragmentación.
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Embarazo espontáneo en parejas subfértiles Las parejas subfértiles que tienen un embarazo (independiente del tratamiento) que finaliza en aborto tienen “muy buenas” posibilidades de lograr un embarazo espontáneo en curso en un futuro cercano, de acuerdo con nuevos datos. Este hallazgo podría ayudar a asesorar a dichas parejas sobre optar por un tratamiento para la fertilidad o un manejo expectante, dijeron los investigadores. Los investigadores llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohortes que analizó datos sobre un total de 5663 parejas subfértiles de 38 centros de fertilidad en Holanda. De estas parejas, 1098 (el 19 por ciento) concibieron espontáneamente en el curso de 12 meses de sus análisis, sin tratamiento para la fertilidad. De estas 1098 parejas, 199 (el 18 por ciento) sufrieron aborto del embarazo y se convirtieron en el foco del nuevo estudio. La edad promedio de las mujeres de estas parejas era de 33,8 años y la duración media de la subfértilidad antes del aborto 1,6 años. Se hallaron disponibles datos del seguimiento completo de 2 años de 171 de estas parejas (86 por ciento). De las 171 parejas, 95 (el 56 por ciento) concibieron nuevamente y tuvieron un embarazo espontáneo en el período de seguimiento de 2 años. De estos 95 embarazos, 86 ( el 50 por ciento del grupo total) fueron embarazos en curso de hijo único y nueve (5 por ciento) fueron embarazos que finalizaron en aborto. Las tasas acumuladas de embarazo espontáneo en curso fueron calculadas en: ❚ 45 por ciento (intervalo de confianza del 95% 36-54 por ciento) a los 12 meses ❚ 63 por ciento (intervalo de confianza del 95% 52-74 por ciento) a los 18 meses ❚ 70 por ciento (intervalo de confianza del 95% 59-81 por ciento) a los 24 meses Una edad femenina mayor se asoció significativamente con una posibilidad reducida de una concepción espontánea que diera lugar a un embarazo en curso. Otros factores evaluados, incluyendo la duración de la fertilidad, el porcentaje de espermatozoides con motilidad, y los resultados de una prueba post-coito, no se asocian significativamente con la posibilidad de un embarazo en curso. Los especialistas concluyen: “puesto que casi todas las mujeres que concibieron nuevamente lo hicieron en el curso de los 18 meses después del aborto inicial, nuestros datos avalan el manejo expectante durante 1 año como mínimo después del aborto, pero no más de 18 meses”. Fuente: orgyn.com
Cuarto Trimestre
Trabajo de parto inducido “para toda mujer levemente
hipertensa tras 37 semanas de gestación” Fuente: orgyn.com
Investigadores holandeses recomiendan que todas las mujeres embarazadas con trastornos hipertensivos leves después de las 37 semanas de gestación deberían someterse a inducción de trabajo de parto para mejorar los resultados. Corine Koopmans y colaboradores, del Centro Médico Universitario de Groninge utilizaron una aplicación basada en la web para designar al azar a 756 mujeres con embarazo simple a las 36-41 semanas de gestación complicado por hipertensión gestacional o preeclampsia leve a
inducción de trabajo de parto o a monitoreo expectante. El resultado primario fue una combinación de mal resultado y mortalidad materna, morbilidad materna, progresión a hipertensión severa o proteinuria, y hemorragia postparto mayor. El tiempo promedio entre la aleatorización y el inicio del trabajo de parto fue 0,79 días en el grupo con inducción, en comparación con 6,3 días en el grupo con monitoreo. El resultado primario ocurrió en el 31 por ciento de las mujeres inducidas y
el 44 por ciento de las mujeres monitoreadas, con un riesgo relativo de 0,71 y una reducción de riesgo absoluto del 12,76 por ciento. No hubo casos de muerte materna o neonatal, ni de eclampsia. Los investigadores concluyen: “Creemos que debería recomendarse la inducción del trabajo de parto para todas las mujeres con hipertensión gestacional y una presión diastólica de 92 mmHg o mayor con preeclampsia leve o una edad gestacional que supere a las 37 semanas”.
? ¿ ¿SABIAS QUÉ?
La sangre (humor circulatorio) es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados y que su color rojo característico es debido a la presencia del pigmento hemoglobínico contenido en los eritrocitos. La sangre es el fluido biológico más estudiado en química clínica, por tal motivo, el paciente debe conocer las condiciones previas a la toma de una muestra para que sus resultados sean más fidedignos. Ejercicio: Esta actividad induce al consumo de combustible metabólico, a la producción de metabolitos, y a modificar la permeabilidad de las células de nuestro organismo, por cuya razón, se producirán cambios en los niveles séricos de ciertos parámetros sanguíneos, por ejemplo, aumento inmediato y transitorio del potasio, de las enzimas CPK (enzimas de músculo y cardiaca) , GOT (enzima de hígado conocida como transaminasa glutámico-oxalacetica AST), o el aumento con efecto prolongado de la enzima GPT (enzima del hígado también conocida como transaminasa glutámico-pirúvica ALT). Dieta previa: Por regla general la persona debe tener un ayuno por lo menos seis horas, para asegurar que las determinaciones efectuadas sean compatibles con los valores de referencia. Los parámetros para ciertas pruebas tomadas entre 2 o 3 horas después de la ingesta de ali-
mentos difieren de aquellos tomados en ayunas, debido a la presencia de quilomicrones (tipo de grasa) en la sangre, que depende de la cantidad y tipo de alimentos ingeridos, que interferirán en ciertas relaciones químicas empleadas en la prueba, o a su vez modificar el contenido de ciertos componentes del suero sanguíneo. Un ayuno prolongado (más de 24 horas) puede conducir a resultados inesperados, tales como una disminución de la glucosa o de las proteínas sanguíneas. Bebidas alcohólicas: La ingesta de bebidas alcohólicas la noche previa a la toma de una muestra de sangre puede determinar cambios en las concentraciones de ciertas enzimas del hígado (Gamma GT), o dar valores de glucosa un poco más bajo de lo normal. Ingesta de medicamentos: Existen un buen número de fármacos que pueden interferir con las relaciones químicas del ensayo y repercutir en los valores séricos. Estas interferencias pueden ser por efecto “In Vitro” debido a alguna propiedad química, o de su metabolito, que impide la reacción química normal del ensayo, o también puede ser por efecto “In Vivo” debido a la acción farmacológica del medicamento sobre ciertos órganos de nuestro organismo, por ejemplo, los contraceptivos orales pueden provocar un aumento de las enzimas hepáticas GOT, GPT y Gamma GT.
Fuente: Q.B.P. Nanancy Siria Torreblanca
Cuarto Trimestre
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