Caderneta de
Saúde da Criança
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Nome da criança: ________________________________________ Data de nascimento:_____/ _____/ _______ Município de nascimento:__________________________________ Nome da mãe:___________________________________________ Nome do pai:____________________________________________ Endereço:_______________________________________________ Ponto de referência: ______________________________________ ____________________________
Telefone: _________________
Bairro: ______________________
CEP: _____________________
Cidade: _____________________
Estado:___________________
Raça/cor/etnia: ( ) Branca ( ) Parda
( ) Negra
( ) Amarela
( ) Indígena
Unidade Básica que frequenta:______________________________ Nº° do Prontuário na UBS: _________________________________ Nº da Declaração de Nascido Vivo: __________________________ Nº° do Registro Civil de Nascimento: ________________________ Nº° do Cartão do SUS: ____________________________________
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Saúde da Criança
Pré-natal
Pré-natal iniciou no: ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre Número de consultas pré-natais: ____ Gravidez: ( ) simples ( ) múltipla
( ) 3º trimestre
Sorologias realizadas no pré-natal para os agravos (código do CID Z2 1: ( ) Não realizada ( ) Normal ( ) Alterada Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) A53:
( ) Não realizada Trim. 1º ( )
( ) Normal 2º ( )
( ) Alterada 3º ( )
B 18:
( ) Não realizada Trim. 1º ( )
( ) Normal 2º ( )
( ) Alterada 3º ( )
B58:
( ) Não realizada Trim. 1º ( )
( ) Normal 2º ( )
( ) Alterada 3º ( )
Imunização:
Dupla Adulto ( ) Esquema completo ( ) Não realizou
10):
( ) Esquema incompleto ( ) Sem informação
Suplementações de ferro: ( ) Sim ( ) Não realizou
( ) Sem informação
Parto e pós-parto Parto realizado:
( ) Hospital/clínica ( ) Domicílio ( ) Casa de parto ( ) Outro Tipo de parto : ( ) Normal ( ) Fórceps ( ) Cesáreo Indicação ___________________________________________________________
Sorologias maternas realizadas ainda na maternidade para os agravos (código do CID 10): Z2 1: ( ) Não realizada ( ) Normal ( ) Alterada A53: ( ) Não realizada ( ) Normal ( ) Alterada Megadose de vitamina A no período pós-parto imediato* Sim ( ) Não ( ) Sem informação ( ) Intercorrências clínicas da gravidez, parto e puerpério:
*Para quem reside em áreas endêmicas: Nordeste e Minas Gerais (região norte do Estado,Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucuri).
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Nascimento: Nascido às ___________h, do dia _______/ _______/ ________ Maternidade/ Cidade, UF: _________________________________________ Peso ao nascer: ____________ g Comprimento ao nascer: __________cm Perímetro cefálico: ________ cm Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Apgar: 1º min: __________ 5º min: ___________ Idade gestacional (IG): __________ semanas ________ dias Método de avaliação da IG: ( ) DUM ( ) Ultrassom ( ) Exame do RN Tipagem sanguínea do RN:____________ Mãe: __________ Profissional que assistiu ao recém-nascido (RN) ( ) Pediatra ( ) Enfermeiro ( ) Parteira ( ) Outro__________________ Aleitamento materno na primeira hora de vida: ( ) Sim ( ) Não
Exames/Triagem neonatal
:
Manobra de Ortolani: ( ) Negativo ( ) Positivo Conduta: ____________________________________________________________ Teste do reflexo vermelho: ( ) Normal ( ) Alterado Conduta: ____________________________________________________________ ( ) Sim Data: ____/ ____/ ______ Teste do Pezinho 1 ( ) Não Resultados: Fenilcetonúria: ( ) Normal ( ) Alterado Hipotireodismo: ( ) Normal ( ) Alterado Anemia falciforme: ( ) Normal ( ) Alterado Outros: _____________________________________________________________ ( ) Sim Data: ____/ ____/ ______ Triagem auditiva 2 ( ) Não Testes realizados: ( ) PEATE 3 ( ) EOA 4 Resultado: OD…….. OE…………… (normal/alterado) Conduta: ____________________________________________________________ ( )Não ( )Sim Data: ___/___/___ Reteste:5 ( )PEATE ( ) EOA Resultado: OD ________ OE________ (normal/alterado) Conduta: _________________________________________ idealmente realizado entre o 3º e 7º dia de vida Preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24 a 48h) e, no máximo, no primeiro mês de vida. PEATE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico 4 EOA - Emissões Otoacústicas Evocadas 5 Indicado quando resposta alterada em uma ou ambas orelhas no teste, devendo ser realizado o reteste, em até 30 dias após o teste. 1 2 3
Outros exames:
_____________________________________________________
Dados na alta: Data: ___/___/___ Peso __________ Alimentação: ( ) leite materno ( ) leite materno e outro leite ( ) outro leite______________
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Este espaço é reservado para anotações dos problemas que o bebê tiver apresentado ainda na maternidade (diagnósticos, resultados de exames, tratamentos realizados, condições de alta e recomendações ao profissional de saúde para acompanhamento da criança).
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Data
Idade
Peso(g)
Estatura (cm)
54
Perímetro cefálico (cm)
54
Índice de Massa Corporal (IMC)
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Saúde da Criança
Data
Idade
Peso(g)
55
Estatura (cm)
55
Perímetro cefálico (cm)
Índice de Massa Corporal (IMC)
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Saúde da Criança
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
2ª Dose ou reforço
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
1ª Dose ou reforço
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Tríplice Viral
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3ª Dose
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Meningocócica C
Data: Lote: Unid.: Ass.:
2ª Dose
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
1ª Dose
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Hepatite B
BCG -ID
Doses/ vacinas
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Febre Amarela 1010anos
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Febre amarela dose inicial
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Anti-pólio
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
DTP
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Tetravalente
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Meningocócica C
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Reforço
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Poliomielite
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Rotavírus
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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dT 10-10 anos
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Pneumocócica
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Pneumocócica
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Saúde da Criança
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Vacina:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Outras vacinas
Vacina:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Campanhas
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Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
Vacina:
Data: Lote: Unid.: Ass.:
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Saúde da Criança
Caderneta de
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Data
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Observações
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