Dietas vegetarianas - posição da Associação Dietética Americana (ADA) DECLARAÇÃO DE POSIÇÃO A posição da American Dietetic Association (ADA) é que dietas vegetarianas apropriadamente planejadas são saudáveis, adequadas em termos nutricionais e apresentam benefícios para a saúde na prevenção e no tratamento de determinadas doenças. Dados científicos indicam relações positivas entre a dieta vegetariana e a redução do risco de várias doenças e condições degenerativas crônicas, como obesidade, doença arterial coronariana, hipertensão, diabete melito e alguns tipos de câncer. As dietas vegetarianas, COMO TODAS AS DIETAS, precisam ser apropriadamente planejadas para serem adequadas em termos nutricionais. O vegetarianismo em perspectiva Estudos indicam que vegetarianos costumam apresentar taxas de morbidade (1) e mortalidade (2) inferiores aos não vegetarianos no caso de várias doenças degenerativas crônicas. Embora fatores não dietéticos, como atividade física e abstinência de fumo e álcool, possam ter algum papel, a dieta é, claramente, um fator contributivo. Além das vantagens para a saúde, outras considerações que podem levar uma pessoa a adotar um padrão dietético vegetariano incluem a preocupação com questões ligadas ao meio ambiente, à ecologia e à fome mundial. Vegetarianos também citam razões econômicas, considerações éticas e crenças religiosas como motivos para seguir este tipo de padrão dietético. A exigência de opções vegetarianas por parte dos consumidores resultou no número crescente de serviços alimentícios que oferecem tais opções. Atualmente, a maioria dos serviços universitários de alimentação oferecem opções vegetarianas. Conseqüências do vegetarianismo para a saúde As dietas vegetarianas com pouca gordura ou pouca gordura saturada foram usadas com sucesso como parte de programas de saúde abrangentes para reverter a doença arterial coronariana grave (3,4). As dietas vegetarianas oferecem o benefício da proteção contra a doença devido a seu baixo conteúdo de gordura saturada, colesterol e proteína animal e, com freqüência, maior concentração de folato (que reduz o nível sérico de homocisteína) (5), de antioxidantes como as vitaminas C e E, de carotenóides e fitoquímicos (6). Não só a mortalidade por doença arterial coronariana é mais baixa em vegetarianos do que em não vegetarianos (7) como as dietas vegetarianas também foram bem sucedidas ao deter a doença arterial coronariana (8,9). O nível sérico total de colesterol geral e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade costumam ser mais baixos em vegetarianos, mas o nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade e de triglicerídeos varia dependendo do tipo de dieta vegetariana seguido (10). Os vegetarianos tendem a apresentar incidência mais baixa de hipertensão que os não vegetarianos (11). Este efeito parece ser independente tanto do peso corporal quanto da ingestão de sódio. É muito menos provável que o diabete melito do tipo 2 seja causa da morte em vegetarianos do que em não vegetarianos, talvez por causa de sua ingestão mais alta de carboidratos complexos e menor índice de massa corporal (12). A incidência de câncer pulmonar e colo-retal é mais baixa em vegetarianos que em não vegetarianos (2,13). O risco reduzido de câncer colo-retal é associado ao consumo maior de fibras, leguminosas, verduras e frutas (14,15). O ambiente do cólon difere de forma notável entre vegetarianos e não vegetarianos, de maneira a afetar favoravelmente o risco de câncer de cólon (16,17). Não se observou taxa menor de câncer de mama em
vegetarianos ocidentais, mas dados de outras culturas indicam que a taxa de câncer de mama é mais baixa em populações que consomem dietas à base de plantas (18). O nível de estrogênio mais baixo nas mulheres vegetarianas pode ser uma proteção (19). Uma dieta vegetariana bem planejada pode ser útil na prevenção e no tratamento da doença renal. Estudos usando seres humanos e modelos animais indicam que algumas proteínas vegetais podem aumentar a taxa de sobrevivência e reduzir a proteinúria, a taxa de filtração glomerular, o fluxo sangüíneo renal e o dano histológico renal quando comparadas a uma dieta não vegetariana (20,21) Considerações nutricionais para vegetarianos Sozinhas, fontes vegetais de proteína podem fornecer volumes adequados de aminoácidos essenciais caso vários alimentos vegetais sejam consumidos e a necessidade energética seja atendida. A pesquisa sugere que proteínas complementares não precisam ser consumidas ao mesmo tempo e que o consumo de várias fontes de aminoácidos no decorrer do dia pode garantir a retenção e o uso adequados de nitrogênio em pessoas saudáveis (22). Embora as dietas vegetarianas sejam mais pobres em proteína total e a necessidade proteica de um vegetariano possa ser um tanto elevada pela baixa qualidade de algumas proteínas vegetais, a ingestão de proteínas tanto em ovo-lacto-vegetarianos quanto em vegans parece ser adequada (16). Alimentos vegetais contêm apenas ferro não-heme, que é mais sensível que o ferro heme tanto aos inibidores quanto aos estimuladores da absorção do ferro. Embora as dietas vegetarianas sejam mais ricas que as não vegetarianas no conteúdo total de ferro, os estoques de ferro são menores em vegetarianos porque o ferro de alimentos vegetais não é tão bem absorvido (23). A importância clínica disto, se é que existe, não é clara, pois a taxa de anemia por deficiência de ferro é semelhante em vegetarianos e não vegetarianos (23). O conteúdo mais elevado de vitamina C das dietas vegetarianas pode melhorar a absorção do ferro. Embora alimentos vegetais possam conter vitamina B12 em sua superfície devido a resíduos do solo, esta não é uma fonte confiável de B12 para vegetarianos. Já se demonstrou que boa parte da vitamina B12 presente na espirulina, nas algas, no tempê e no missô é um análogo inativo de B12 e não a vitamina ativa. Embora laticínios e ovos contenham vitamina B12, a pesquisa indica que ovo-lacto-vegetarianos têm nível sangüíneo reduzido desta vitamina. Aconselha-se a suplementação ou o uso de alimentos enriquecidos para vegetarianos que evitam ou limitam os alimentos de origem animal (24). Como a necessidade de vitamina B12 é pequena e ela é tanto armazenada quanto reciclada no corpo, os sintomas da deficiência podem demorar anos para aparecer. A absorção de vitamina B12 torna-se menos eficiente conforme o corpo envelhece, e assim os suplementos podem ser aconselhados para todos os vegetarianos mais velhos. Ovo-lacto-vegetarianos têm ingestão de cálcio comparável à dos não vegetarianos ou maior (25,26). Contudo, a ingestão de cálcio por vegans é geralmente mais baixa que a de ovo-lacto-vegetarianos e de onívoros (26). Deve-se observar que os vegans podem ter necessidade de cálcio menor que não vegetarianos, pois já se demonstrou que dietas pobres em proteína total e mais alcalinas têm como efeito a economia de cálcio (27). Além disso, quando a dieta de uma pessoa é pobre tanto em proteína quanto sódio e há a prática de atividade física que envolva levantamento de peso, sua necessidade de cálcio pode ser menor que a de uma pessoa sedentária que se alimente com uma dieta ocidental padrão. Esses fatores e a influência genética podem ajudar a explicar variações da saúde óssea que são independentes da ingestão de cálcio. Como a necessidade de cálcio dos vegans não foi determinada e a ingestão inadequada de cálcio está ligada ao risco de osteoporose em todas as mulheres, os vegans devem atender à necessidade de cálcio determinada pelo
Instituto de Medicina para seu grupo etário (28). O cálcio de muitos alimentos vegetais é bem absorvido e as dietas vegans podem fornecer cálcio em quantidade adequada caso incluam regularmente alimentos ricos em cálcio (29). Além disso, muitos novos alimentos vegetarianos são enriquecidos com cálcio. Só se aconselha a suplementação para vegans caso não atendam à necessidade de cálcio com a alimentação. A vitamina D é mal fornecida em todas as dietas, a menos que sejam consumidos alimentos enriquecidos com esta vitamina. As dietas vegans podem não conter este nutriente porque o leite bovino fortificado é a fonte dietética mais comum. Contudo, há no mercado alimentos vegans suplementados com vitamina D, tais com leite de soja e alguns flocos de cereais. Além disso, descobertas indicam que a exposição à luz do sol é um fator importante que afeta a condição da vitamina D e que a ingestão dietética só é importante quando a exposição ao sol é inadequada (30). Acredita-se que a exposição ao sol de mãos, braços e rosto durante 5 a 15 minutos por dia seja adequada para fornecer quantidade suficiente de vitamina D (31). Pessoas de pele escura ou que vivem em latitudes mais ao norte ou em áreas nubladas ou fumacentas podem precisar de maior exposição. O uso de filtro solar interfere com a síntese da vitamina D. Se a exposição ao sol for inadequada, recomendam-se suplementos de vitamina D para vegans. Isso é especialmente verdadeiro no caso de pessoas mais idosas que sintetizam a vitamina D com menos eficiência e que podem ter menos exposição ao sol. Estudos demonstram que a ingestão de zinco por vegetarianos é inferior ou comparável à de não vegetarianos (16). A maioria dos estudos mostra que o nível de zinco no cabelo, no soro sangüíneo e na saliva de vegetarianos está em nível normal (32). Mecanismos de compensação podem ajudar os vegetarianos a adaptarse a dietas que podem ser pobres em zinco (33). No entanto, devido à baixa biodisponibilidade de zinco em alimentos vegetais e ao fato de que os efeitos de volumes marginais de zinco são mal compreendidos, os vegetarianos deveriam esforçar-se para igualar ou exceder as Doses Dietéticas Recomendadas para o zinco. Falta às dietas que não incluem peixe e ovos o ácido docosa-hexanóico (DHA), ácido graxo ômega-3 de cadeia longa Os vegetarianos podem ter baixo nível lipídico sangüíneo deste ácido graxo, embora nem todos os estudos concordem com este achado (34,35). O ácido linoleico, ácido graxo essencial, pode ser convertido em DHA, embora a taxa de conversão pareça ser ineficaz e a elevada ingestão de ácido linoleico interfira com a conversão (36). A conseqüência do baixo nível de DHA não é bem conhecida. Contudo, recomenda-se que vegetarianos incluam boas fontes de ácido linoleico em sua dieta.
O vegetarianismo no ciclo da vida Dietas vegans e ovo-lacto-vegetarianas bem planejadas são adequadas a todos os estágios do ciclo vital, inclusive durante a gravidez e a lactação. Dietas vegans e ovo-lacto-vegetarianas adequadamente planejadas satisfazem as necessidades nutricionais de bebês, crianças e adolescentes e promovem o crescimento normal (37). As deficiências dietéticas têm maior possibilidade de serem encontradas em populações com dietas muito restritivas. Todas as crianças vegans deveriam ter uma fonte confiável de vitamina B12 e, caso a exposição ao sol seja limitada, devem-se usar suplementos de vitamina D ou alimentos enriquecidos. Alimentos ricos em cálcio, ferro e zinco devem ser enfatizados. Refeições e lanches freqüentes e o uso de alguns alimentos refinados e ricos em gordura podem ajudar as crianças vegetarianas a atender às suas necessidades energéticas. As diretrizes para os suplementos de ferro e vitamina D e para a introdução de alimentos sólidos são as mesmas para bebês vegetarianos e não vegetarianos. Quando for a hora de introduzir alimentos ricos em proteína, bebês vegetarianos podem receber tofu amassado, queijo cottage e feijões (amassados e escorridos). Bebês vegans amamentados deveriam receber uma fonte de vitamina B12 caso a dieta da mãe não seja suplementada e uma fonte de vitamina D caso a exposição ao sol seja inadequada.
As dietas vegetarianas são um pouco mais comuns entre adolescentes com transtornos alimentares do que na população adolescente em geral; portanto, os nutricionistas devem ficar atentos a clientes jovens que limitem demais as opções alimentares e que apresentem sintomas de transtornos alimentares (38). Contudo, dados recentes indicam que a adoção de uma dieta vegetariana não leva a transtornos alimentares (39). Com aconselhamento no planejamento das refeições, as dietas vegetarianas são opções adequadas e saudáveis para adolescentes. Dietas vegetarianas também podem atender à necessidade de atletas competitivos. A necessidade de proteínas pode ser elevada porque o treinamento aumenta o metabolismo dos aminoácidos, mas as dietas vegetarianas que atendem às necessidades energéticas e incluem boas fontes proteicas (por exemplo, alimentos à base de soja, feijões) podem fornecer quantidade adequada de proteína sem o uso de alimentos especiais ou suplementos. Para atletas adolescentes, deve-se dar atenção especial ao atendimento das necessidades de energia, proteína e ferro. A amenorréia pode ser mais comum entre atletas vegetarianas do que entre não vegetarianas, embora nem todas as pesquisas sustentem este achado (40,41). O esforço para manter ciclos menstruais normais deve incluir ingestão maior de alimentos energéticos e gorduras, redução de fibras e do treinamento extenuante. Dietas ovo-lacto-vegetarianas e vegans podem atender às necessidades nutritivas e energéticas de mulheres grávidas. Já se demonstrou que o peso ao nascer de bebês de mulheres vegetarianas bem nutridas é semelhante às normas de peso ao nascer e ao peso de bebês de mães não vegetarianas (42). As dietas de vegans grávidas ou em lactação devem ser suplementadas com 2,0 microgramas e 2,6 microgramas, respectivamente, de vitamina B12 diariamente e, caso seja limitada a exposição ao sol, com 10 microgramas de vitamina D por dia (43,44). Aconselham-se suplementos de folato para todas as mulheres grávidas, embora mulheres vegetarianas já tenham, tipicamente, ingestão maior que as não vegetarianas. Posição da ADA adotada pela Câmara de Delegados em 18 de outubro de 1987 e reafirmada em 12 de setembro de 1992 e 6 de setembro de 1996. Esta posição ficou em vigência até 31 de dezembro de 2001. Esta posição foi reafirmada por um artigo de atualização que foi publicado em 2002.
Planejamento de refeições em dietas vegetarianas (segundo a ADA) Várias abordagens do planejamento de cardápios podem fornecer aos vegetarianos nutrição adequada. As seguintes diretrizes podem ajudar os vegetarianos a planejarem dietas saudáveis. Escolha uma boa variedade de alimentos, incluindo cereais integrais, leguminosas, verduras, frutas, feijões, nozes, sementes e, caso desejado, laticínios e ovos. Prefira com mais freqüência alimentos integrais e não refinados e minimize a ingestão de alimentos muito adoçados, gordurosos e altamente refinados. Escolha boa variedade de frutas e leguminosas. Caso alimentos de origem animal, como laticínios e ovos, sejam usados, prefira versões desses alimentos com baixo teor de gordura. Queijos e outros laticínios ricos em gordura, assim como ovos, devem ser limitados na dieta por causa do conteúdo de gordura saturada e porque seu uso freqüente costuma substituir alimentos de origem vegetal em algumas dietas vegetarianas.
Vegans também deveriam incluir uma fonte regular de vitamina B12 na dieta juntamente com uma fonte de vitamina D, caso a exposição ao sol seja limitada. Bebês apenas amamentados ao seio deveriam receber suplementos de ferro depois dos 4 ou 6 meses e, caso a exposição ao sol seja limitada, uma fonte de vitamina D. Bebês vegans amamentados deveriam receber suplementos de vitamina B12 caso a dieta da mãe não seja fortificada. Não restrinja o nível de gordura da dieta de crianças de menos de dois anos. Para crianças maiores, inclua alguns alimentos mais ricos em gorduras insaturadas (por exemplo, nozes, castanhas, sementes, pastas de nozes e castanhas, abacate e óleos vegetais) para ajudar a atender à necessidade de nutrientes e de energia. OBS- As informações completas sobre as novas recomendações da ADA podem ser encontradas no site www.eatright.org.