Livro- Prótese sobre Implantes by FAÇA! Comunicação e Design

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Dalton Matos Rodrigues

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Passos Cl铆nicos e Laboratoriais

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© 2010 by Editora Idea Ltda. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem a autorização expressa desta Editora. Diretor Editorial: Dalton Matos Rodrigues Equipe de Produção Gerentes de Produção: Maurifran/Henritte Cortêz Projeto Gráﬁco: Faça comunicação - www.facarn.com Ilustração: Brum Composição e Diagramação: Faça Comunicação Impressão e acabamento: Gráfica RN Econômico ISBN: 978-85-64456-00-6 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) R696p Rodrigues. Dalton Matos. Prótese sobre implantes : passos clínicos e laboratoriais / Dalton Matos Rodrigues. – Natal: Idea, 2011. 231p. : il. ; 20X27 cm

ISBN: 978-85-64456-00-6 1. Implante dentário. I.Título.

RN/UnP/BCSF

CDU 616.314-089.843

Índices para catálogo sistemático: 1. Prótese sobre implantes : Odontologia 617.643 Editora Idea Ltda. R. Açu, 667 — Petrópolis CEP: 59020-110 — Natal — RN — Brasil Home Page: http://www.editoraidea.com.br E-Mail: editoraidea@editoraidea.com.br Tel/Fax: (084) 3081-6766

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Título do capítulo

Prefácio Por Dalton Matos Rodrigues

té o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alternativas a indicação de próteses parciais fixas, próteses parciais removíveis e próteses totais para solucionar os diferentes graus de desdentamento parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram desenvolvidas novas opções, como próteses parciais fixas adesivas, próteses parciais removíveis com attachments, overdentures sobre raízes, mas nem sempre profissional e paciente se davam por satisfeitos com os resultados obtidos, principalmente os funcionais. Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a reabilitação oral várias possibilidades e vantagens na reposição de elementos dentais perdidos. Há extensos relatos na literatura de que o desdentamento parcial fatalmente irá resultar em atrofia do rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser extremamente importante frisar que a prevenção é o fator chave, dado que a colocação de implantes osseointegrados impede a progressão da perda óssea, fazendo com que no planejamento da reabilitação protética o implante se configure também como excelente alternativa na individualização do tratamento. Dependendo do momento da intervenção protética, podem ser oferecidas aos pacientes diferentes alternativas de tratamento, desde aconfecção de coroas unitárias até próteses fixas extensas. Em fases intermediárias entre esses extremos pode ser obtida a redução do número de próteses fixas, pois quanto mais individualizado o planejamento, evitando a indicação de pontes extensas, menores são os riscos assumidos. Com a evolução natural desta ciência, com o maior esclarecimento da população, a tendência natural é o aumento no número de pessoas que desejam reabilitar suas arcadas eficazmente em longo prazo, mantendo seu padrão ósseo e com a preservação de seus remanescentes dentários. No entanto, nem todas as Faculdades de Odontologia oferecem a disciplina de Prótese sobre Implantes no seu currículo.

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Quando os alunos se formarem irão observar que é uma das áreas que mais cresce e já vem fazendo parte do cotidiano da prática clínica. Enquanto a literatura dedicada à parte cirúrgica é abundante, a prótese sobre implantes possui menor quantidade de publicações em forma de livro. A idéia de fazer este livro surgiu a partir da dificuldade. Dificuldade de como estudante iniciante na área ter como encontrar na literatura os componentes protéticos e passos para confecção da prótese, dificuldade esta a qual observamos nos alunos de graduação e pós-graduação de entender a seqüência do tratamento. O objetivo deste livro é mostrar o porquê e como fazer da maneira mais prática e objetiva possível, demonstrando os passos clínicos e laboratoriais para confecção de

prótese sobre implantes, como os componentes disponibilizados pela indústria. Os dois primeiros capítulos tratam do planejamento cirúrgico da colocação de implantes e do transporte do planejamento para a cirurgia. Os CAPÍTULOS 3 e 5 foram destinados a abordar as diferenças entre os vários sistemas de implante e dos intermediários fabricados pelas empresas. As diversas técnicas de moldagem ou transferência foi o tema abordado no CAPÍTULO 4. O CAPÍTULO 6 explica como funcionam as restaurações provisórias sobre implante para uso antes, durante e após a cirurgia. Os tipos de prótese sobre implantes são abordados nos CAPÍTULOS 7, 8 e 9. O capítulo 10 mostra a carga imediata na implantodontia e o CAPÍTULO 11 mostra a aplicação da zircônia na prótese sobre implante.

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agradecimentos Por Dalton Matos Rodrigues

os caros amigos e colegas profissionais que vem acompanhando ao longo dessa jornada e muito contribuíram para realizar esse sonho possível. A todos os co-autores e colaboradores que disponibilizando seus conhecimentos proporcionaram a elaboração de uma obra contemporânea e de fácil consulta. Ao laboratório de prótese Estetic o qual se comprometeu prontamente em realizar a documentação da parte laboratorial. Ao desenhista Brum pelas ilustrações dos capítulos. Aos ex-alunos e alunos atuais de graduação e pós-graduação que me fizeram muito mais aprender do que ensinar. Agradeço aos meus pais, Francisco e Rosário e aos meus irmãos, Erich e Flávio, que apesar de não serem da área, muito contribuíram ao longo da minha vida para tornar os meus projetos profissionais uma realidade. A Dr. João Rodrigues Júnior, meu tio, exemplo maior de dedicação à Odontologia e busca eterna pelo perfeito. A minha esposa Paula, simplesmente por tudo e por me incentivar em uma nova jornada. Após o cansaço do trabalho diário, teve carinho e paciência. Aos meus filhos David e Victoria. De maneira ímpar, agradeço a todos os pacientes, concedendo parte de sua individualidade para tornarem “vivas” as ilustrações deste livro. Em especial, o muito obrigado a você leitor. Espero satisfazê-lo em seu empenho na leitura das próximas páginas.

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Autores e Colaboradores

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Adriana da Fonte Porto Carrero Professora Doutora – Faculdade de Odontologia UFRN. Alexandre Jácome Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-SP. Pós-Graduação em Implantodontia – USP-SP. Especialista em Anatomia Cirúrgica – USP-SP. Dalton Matos Rodrigues Mestre e Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP. Coordenador do Curso de Prótese sobre Implantes. Coordenador do Curso Excelência Estética na Região Anterior.

George Alexandre de Barros Lucena Especialista em Implantodontia pela ABO-RN. Gisseli Bertozzi Ávila Especialista em Prótese – CFO. Especialização em Implantodontia – SLMandic. Mestre em Clínica Odontológica – Prótese – UNINCOR. Doutora em Reabilitação Oral – FORP-USP. Hallissa Simplício Gomes Pereira Doutora em Ortodontia e Ortopedia Funcional do Maxilares - Unesp, Araraquara- SP Professora adjunto Disciplina de Clínica Infantil - UFRN José Sandro Pereira da Silva Doutor em ciências - FMUSP Professor adjunto Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFaciais - UFRN.

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Osvaldo Luiz Bezzon Professor Doutor – Departamento de Materiais Dentários e Prótese FORP-USP. Paulo Abdalla Saad Professor Doutor. Professor Titular de CTBMF/UNIP – Campinas. Professor Doutor pela UNIFESP/EPM. Fellow da International Association of Oral and Maxilofacial Surgeons. Ricardo Faria Ribeiro Professor Doutor. Professor Titular. Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP. Departamento de Materiais Dentários e Prótese. Roberto Henrique Barbeiro Departamento de Diagnóstico e Cirurgia. Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. 12

Sérgio Candido Dias Mestre em Reabilitação Oral – FORP-USP. Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP. Pós-Doutorado em Engenharia de Materiais – UFSCar. Sérgio Jorge Jayme Pós-Graduado em Periodontia. Especialista em Implantodontia. Especialista em Prótese. Mestre em Implantodontia. Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP. Coordenador dos Cursos de Cirurgia e Prótese sobre Implantes do IAP-SP.

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Sumário

1 2 3 4 5 6 7

Noções cirúrgicas ............................................15 Hallissa Simplício Gomes Pereira José Sandro Pereira da Silva Alexandre Jácome

Guia cirúrgico | Guia radiográfico ................35 Dalton Matos Rodrigues Sérgio Jorge Jayme Gisseli Bertozzi Ávila

Sistemas de implante .......................................47 Dalton Matos Rodrigues José Sandro Pereira da Silva Moldagem em prótese sobre implante ..........63 Dalton Matos Rodrigues Sérgio Candido Dias

Restaurações provisórias ................................87 Dalton Matos Rodrigues Osvaldo Luiz Bezzon Adriana da Fonte Porto Carrero Intermediários e instrumental protético ....103 Dalton Matos Rodrigues Prótese fixa sobre implantes .........................131 Dalton Matos Rodrigues Ricardo Faria Ribeiro

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

8 9 10 11

Tratamento da maxila desdentada ..............161 Dalton Matos Rodrigues Roberto Henrique Barbeiro José Sandro Pereira da Silva Reabilitação da arcada inferior, overdenture e prótese fixa (protocolo) ................................179 Dalton Matos Rodrigues

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Carga imediata .....................................201 Dalton Matos Rodrigues Paulo Abdalla Saad George Alexandre de Barros Lucena Zircônia na implantodontia................223 Dalton Matos Rodrigues

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Título do capítulo

Capítulo 1 Noções Cirúrgicas Por Alexandre Jácome, José Sandro Pereira da Silva e Hallissa Simplício Gomes Pereira

INTRODUÇÃO

objetivo fundamental de qualquer tratamento reabilitador é restaurar a função e estética de modo satisfatório e com maior longevidade possível. As opções clínicas durante muito tempo foram os três tipos de prótese: parcial removível; prótese total; prótese fixa e; suas variações (overdenture, prótese removível com attachment). Porém, em algumas situações, este tipo de tratamento não satisfazia tanto o paciente como o dentista por suas limitações funcionais, estéticas ou de manutenção das estruturas remanescentes. Podem ser citados como exemplos: a reabilitação de desdentados totais inferiores com próteses totais; esplintagem de dentes com pouco suporte ósseo e; desgaste de dois dentes vizinhos íntegros para confecção de uma prótese fixa repondo um elemento dentário. Devido ao exposto, desde muito tempo, os dentistas buscaram alternativas de tratamento. A idéia de fixar implantes nos ossos maxilares não é muito nova, quando foram realizadas tentativas anteriores com os implantes laminados e agulhados (Figura 1.1). Estes implantes estavam fadados ao fracasso por não se integrarem bem ao osso acontecendo a fibrointegração, com a possibilidade de infecção. A partir dos estudos iniciais de Branemark na década de 60, a odontologia experimentou o período de maior avanço no que diz respeito à reabilitação oral, devido ao surgimento de uma nova técnica de reposição de elementos dentários perdidos. As diferenças entre o tratamento proposto por Branemark e os tipos de implantes existentes ficou evidente pelo grau de sucesso atingido neste tratamento, onde podem ser citadas como fatores principais: o estabelecimento de um protocolo cirúrgico; o tipo de material usado (titânio) e; o desenvolvimento de sistemas de implantes aptos para a reabilitação de dentes.

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O protocolo cirúrgico dita que o preparo do leito ósseo deve ser realizado da forma mais atraumática possível. Para isso são usadas brocas afiadas com velocidade controlada do motor e com irrigação abundante. Também se faz uso de brocas em escala, de menor para maior espessura, com o mesmo objetivo,

permitir a cicatrização óssea, desta forma promovendo a osseointegração. No início, o uso dos implantes era proposto somente para a região anterior da mandíbula e nos anos subseqüente foi evidenciado o seu sucesso em próteses fixas ou unitárias, o que é fato rotineiro nos dias atuais.

Figura 1.1. Implantes laminados esplintados aos dentes naturais.

DIAGNÓSTICO

Nas primeiras consultas, antes de iniciar o tratamento, é de suma importância realizar um diagnóstico das condições orais do paciente, relacionando-as com a sua saúde física geral e com as necessidades psicológicas. A partir deste primeiro momento é possível formular um plano de tratamento adequado que pode ser modificado por circunstâncias médicas, psicológicas e pessoais. Os elementos necessários para formulação do diagnóstico são: • Anamenese • Exame clínico • Avaliação Extra-oral • Avaliação Intra-oral • Exame radiográfico • Análise de Modelos de estudo

anamnese O paciente candidato ao tratamento com implantes osseointegrados geralmente chega ao consultório com sua queixa principal bem estabelecida, a vontade de repor perdas dentárias com implantes osseointegrados. É oportuna a discussão de todas as possibilidades de tratamento incluindo próteses convencionais e sobre implantes. O paciente deve receber todas as instruções sobre cada etapa de sua reabilitação, inclusive informação detalhada do procedimento cirúrgico, se assim o desejar. Certo receio a respeito

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da fase cirúrgica é comum e por isso mesmo o profissional deve estar habilitado a fornecer um esclarecimento meticuloso sobre as condições que envolvem a cirurgia, tais como o local onde será realizada, tempo de duração, tipo de anestesia, ocorrências pós-operatórias normais e eventuais complicações. Deve-se lembrar que o paciente bem informado acerca do procedimento reage melhor a eventuais alterações no plano de tratamento ou a possíveis complicações trans e pós-operatórias. A condução da anamnese pode ser baseada na aplicação de um questionário o qual será preenchido pelo paciente ainda na sala de recepção e depois checado verbalmente no contato paciente/profissional. Poucas são as condições sistêmicas que contra-indicam absolutamente a execução do procedimento cirúrgico. Entretanto há uma série de outras patologias que exigem cuidados especiais e que podem interferir no tratamento dentre elas as doenças osteometabólicas, Diabetes Mellitus, Xerostomia, radioterapia dos maxilares, entre outras. O paciente deve apresentar condições de saúde estáveis para que possa ser submetido ao tratamento cirúrgico. A histórica médica deve ser investigada quanto à presença de diabetes, discrasias sangüíneas, doenças auto-imunes que afetem a integridade da mucosa oral (displasia ectodérmica, pênfigo), doenças psiquiátricas, histórico de convulsões, uso excessivo de álcool e fumo além da presença de condições que exijam cobertura antibiótica pré-operatória. Nenhum fator deve ser negligenciado sob o risco de complicações não dependentes da técnica cirúrgica utilizada.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Exame Clínico

Além de todas as características de um exame clínico convencional, o paciente candidato a receber implante dentário recebe atenção especial no que se diz respeito à disponibilidade óssea, história da perda dentária, relações intermaxilares, perfil facial e distribuição dos dentes remanescentes.

Avaliação Intra-Oral O exame intra-bucal define a estratégia inicial para o plano de tratamento. Alterações na forma do arco, relação maxilo-mandibular, alinhamento dentário, edentulismo, espaço mésio-distal e corono-api-

cal e amplitude de abertura bucal são pontos básicos na inspeção primária. Modelos de estudo são fundamentais para avaliação dos arcos maxilares e devem constar da documentação diagnóstica. Cada uma das condições citadas, na maioria dos casos, é passível de correção por meio de tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática e desgastes dentários com ajustes protéticos (Figuras 1.2 e 1.3). As desordens temporomandibulares, particularmente o apertamento e bruxismo não são contra-indicações absolutas mas merecem atenção especial, como o controle antes da colocação dos implantes e acompanhamento estrito a longo prazo. A presença de lesões de cárie e doença periodontal necessita ser tratada para condicionar um ambiente saudável e livre de fatores locais de contaminação. O cirurgião atento a essas exigências terá condições de minimizar complicações no perioperatório.

Figura 1.2- Implante ortodôntico para corrigir extrusão.

Figura 1.3- Ortodontia para corrigir espaços entre dentes.

A atrofia do osso alveolar é um dos principais fatores limitadores para a colocação de implantes. O osso alveolar desenvolve-se no período embrionário e está diretamente relacionado ao irrompimento dentário na cavidade oral. Além do suporte aos tecidos periodontais e estruturas anexas, a manutenção do rebordo

ósseo confere a forma dos arcos mandibular e maxilar interferindo na manutenção do equilíbrio e da estética do terço inferior da face. Uma vez ocorrida a perda dentária, o osso alveolar evolui com graus variados de atrofia progressiva que pode ser alterada, por exemplo, pelo uso de próteses mucossuportadas (Figura 1.4).

Figura 1.4- Rebordo severamente reabsorvido em virtude da perda dos dentes e uso de prótese total.

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Avaliação Facial

Dentre os vários aspectos do exame clínico, a avaliação da face em perfil e frontal deve fazer parte do conjunto de informações necessárias ao planejamento da reabilitação e pode dar indícios clínicos da necessidade de reconstrução alveolar.

O suporte labial está comprometido em pacientes com perda precoce dos dentes conferindo um perfil côncavo ao terço inferior da face e região subnasal (Figuras 1.5A e 1.5B). Essa característica é acentuada na presença de discrepância maxilo-mandibular aumentando a complexidade da reabilitação. Pode haver a necessidade, por exemplo, de cirurgia ortognática previamente à inserção das fixações.

Figura 1.5A- Paciente com a prótese total superior.

Figura 1.5B- Paciente sem a prótese total superior.

18 Ainda na inspeção facial é feita a análise do posicionamento do lábio superior em relação à exposição dos dentes maxilares e da gengiva, o que corresponde à denominada linha do sorriso. O planejamento da prótese leva em consideração essa linha, uma vez que a exposição do limite cervical dos dentes maxilares depende fundamentalmente dessa relação. Pacientes com exposição apenas da coroa dentária (sorriso dentário) estão protegidos de eventuais exposições do término cervical da prótese.

nal alveolar inferior), morfologia óssea incluindo crista em lâmina de faca, densidade do trabeculado, integridade e espessura da cortical e finalmente, a quantificação anatômica do osso disponível em altura e espessura para o melhor posicionamento dos implantes. O critério de seleção para a radiografia é a identificação da melhor tecnologia de imagem apropriada para cada estágio do planejamento. O cirurgião deve avaliar cuidadosamente se o osso remanescente é suficiente para a inserção dos implantes na melhor angulação possível.

Avaliação Radiográfica Radiografia Panorâmica O objetivo do plano de tratamento cirúrgico é posicionar o número e o tamanho de implantes adequados para o melhor resultado protético. Isso só é possível se a localização e a angulação axial de cada implante forem determinadas pela característica anatômica óssea do paciente, diagnosticada pelos exames radiográficos. Portanto os objetivos do exame de imagem são: evidenciar presença de patologias, identificação de estruturas anatômicas que devem ser evitadas durante a inserção dos implantes (seio maxilar, canal nasopalatino, canal alveolar inferior, forame mental e extensões anteriores do ca-

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A avaliação inicial do tecido ósseo deve ser feita com a radiografia panorâmica (Figura 1.6). Esta permite uma visão global dos maxilares e fornecem informações das estruturas anatômicas contíguas ao rebordo alveolar como a presença e direção de raízes dentárias, extensão do seio maxilar, forame incisivo, cavidade nasal e a relação entre a crista óssea e o canal mandibular e a presença de patologias intra-ósseas que podem, de algum modo, interferir no posicionamento dos implantes. Além disso, o exame é adequado para a visualização dos espaços mesio-distais onde implantes são considerados.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.6- Radiografia panorâmica.

Esta modalidade de exame apresenta limitações não refletindo o posicionamento e o tamanho do osso em todas as dimensões. Mensurações lineares precisas são limitadas pela distorção da imagem em cerca de 20 a 25% ou até maiores num mesmo filme. Outra característica negativa é a incapacidade do exame evidenciar alterações de variantes anatômicas como curvatura anterior do canal mental (loop) e a qualidade do osso. Efeitos de paralaxe alteram a posição de estruturas tornando difícil o posicionamento adequado do implante. A radiografia panorâmica não é suficiente para fornecer todas as informações necessárias para a seleção dos implantes e deve ser complementada por radiografias periapicais, tomografias lineares e sempre que possível por tomografias computadorizadas.

Radiografia Periapical A radiografia periapical tem a melhor resolução dentre as modalidades convencionais de imagem e por isso permite o exame do padrão do trabeculado ósseo, raízes residuais, periodonto e angulação dos dentes adjacentes. Entretanto, devido as suas características bidimensionais, não são adequadas para estimar a quantidade de osso disponível (Figura 1.7). Ainda, seu tamanho limitado não permite avaliar grandes áreas edêntulas e estruturas maxilares e mandibulares associadas. Nos casos de áreas edêntulas unitárias onde é possível verificar a espessura clinicamente, a radiografia periapical executada pela técnica do paralelismo é suficiente para o diagnóstico do rebordo ósseo e dispensa exames mais sofisticados.

Figura 1.7- Radiografia periapical.

Tomografia Linear Uma vez que a panorâmica sugira osso suficiente, até alguns anos atrás eram solicitadas tomografias lineares específicas para cada região onde as fixações serão inseridas, pois estas

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imagens fornecem informações quantitativas no sentido coronal e latero-medial do osso alveolar. Nessa modalidade de exame o coeficiente de ampliação é de cerca de 40% o que o torna bastante impreciso e exige mais atenção do cirurgião na seleção do tipo de implante (Figura 1.8).

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Figura 1.8- Tomografia linear para planejamento de implante.

Tomografia Computadorizada Nos casos de maior complexidade ou sempre que possível a tomografia computadorizada (TC) deve ser o exame de escolha pela precisão da imagem (Figuras 1.9 a 1.12). Por este método são ob-

tidos múltiplos cortes finos do osso nos planos coronal, axial e sagital permitindo a formação de imagens em escala 1:1, com alto contraste e a reconstrução tridimensional (3D) do esqueleto facial. Deste modo é possível avaliar a disponibilidade de osso e também a necessidade de reconstrução por meio de enxertos ósseos ou outras técnicas de aumento de rebordo alveolar.

Figura 1.9- Corte panorâmico da maxila da tomografia computadorizada. Observe a régua milimetrada na parte inferior que é referência para os corte axiais.

Figura 1.10- Cortes axiais mostrando em escala real a altura e largura ósseas.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.11- Corte sagital.

Figura 1.12 - Cortes axiais da maxila.

Embora a dose de radiação seja maior do que nas técnicas convencionais, a tomografia computadorizada permite a avaliação de múltiplos sítios de implantação numa mesma aquisição, o que evita repetidas exposições do pa-

ciente. Com a utilização de programas de computador específicos, os cortes tomográficos podem ser convertidos em protótipos de resina para auxiliar no diagnóstico e na confecção de guias cirúrgicos precisos (Figura 1.13).

21 Figura 1.13- Reconstrução tridimensional da mandíbula.

Seqüência Básica do Planejamento Baseado em Imagens Embora haja a opção pela tomografia computadorizada, muitos clínicos podem não dispor de tal recurso e nesse caso, o planejamento radiográfico é feito com o auxílio de radiografias panorâmicas A

Figura 1.14A- Radiografia panorâmica.

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e tomografias lineares na seguinte seqüência: • Posicione a radiografia/tomografia sobre o negatoscópio; • Aplique o template sobre a região onde se quer posicionar o implante; • Verifique o comprimento e diâmetro do implante de modo que este fique dentro dos limites das corticais ósseas (Figuras 1.14A e 1.14B). B

Figura 1.14B- Template aplicado sobre a radiografia. Adequar diâmetro e altura do implante.

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Apesar do método simples, o profissional deve estar atento ao fator de ampliação da imagem radiográfica e seu correspondente no template, fornecido pelo fabricante do sistema de implante que está sendo utilizado. Nesses casos é prudente manter o limite do implante

aquém do estabelecido pela imagem. Quando o planejamento é feito sobre a tomografia computadorizada, basta posicionar o template em tamanho real (1:1) no corte correspondente à posição prevista para inserção do implante (Figura 1.15).

Figura 1.15- Template de tamanho real (1:1) posicionado sobre o corte axial da tomografia computadorizada.

Programas de Computador para Auxílio no Planejamento 22

O planejamento também pode ser feito com o auxílio de programas de computador sobre os cor-

tes tomográficos armazenados no formato Dicom. Neste caso, o profissional pode utilizar programas de computador como o Dentalslice. Os arquivos são abertos, e por meio de ferramentas específicas modelos computadorizados simulam as dimensões de implantes tornando possível a visualização do posicionamento em modelo tridimensional.

Figura 1.16- Posicionamento do implante no corte panorâmico da tomografia computadorizada.

Figura 1.17- Posicionamento do implante no corte axial da tomografia computadorizada.

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Figura 1.18- Posicionamento do implante no modelo gerado da tomografia computadorizada.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO É prudente manter um prontuário odontológico adaptado às circunstâncias de cada especialidade. O prontuário é um poderoso instrumento de registro de dados além de dar suporte ao profissional em casos de acionamento jurídico em ação civil ou no âmbito do Conselho Regional de Odontologia (CFO). O profissional pode elaborar seu prontuário de modo a atender suas necessidades e de modo que este documento seja o mais completo possível. Apesar de haver diversos modelos, recomenda-se tomar por base o padrão elaborado pela comissão de prontuário do CFO. Em implantodontia, além do registro da anamnese e do exame físico deve-se arquivar os modelos de estudo, radiografias periapicais, panorâmicas, tomografias computadorizadas, fotografias em negativo, papel ou quaisquer formas de arquivo digital. Caso o cirurgião-dentista disponha de contrato de prestação de serviço este deverá ser mantido no prontuário, assim como o termo de consentimento esclarecido, instrumento que salvaguardam o profissional em eventuais problemas judiciais além, é

claro, de estabelecer um vínculo documental para organização de base de dados e evolução do caso.

FASE CIRÚRGICA A maioria dos sistemas de implante requer uma seqüência de preparo do leito ósseo. Embora haja diferenças de acordo com o sistema de implantes, é imprescindível a aplicação de princípios universais de técnicas cirúrgicas para a obtenção de resultados clínicos satisfatórios.

Considerações Anatômicas

O Cirurgião-dentista que intencione praticar a implantodontia cirúrgica, seja ou não especialista, deve conhecer as estruturas anatômicas básicas relevantes para a colocação de implantes osseointegráveis. Embora esteja além do escopo deste texto fazer uma descrição pormenorizada da anatomia dos maxilares, algumas estruturas e suas particularidades devem ser consideradas:

Região

Estrutura • Seios maxilares.

Maxila

• Canal nasopalatino. • Soalho nasal e espinha nasal anterior. • Vasos sanguíneos palatinos e da região pterigóide. • Vasos sanguíneos sublinguais.

Mandíbula

• Nervo alveolar inferior e nervo mental. • Ramos incisivos do nervo alveolar inferior. • Tubérculos genianos.

Dentes

• Posição, comprimento e angulação das raízes adjacentes a aos sítios de implantação. • Morfologia do arco alveolar.

Osso

• Densidade óssea cortical e medular. • Deformidades localizadas nos alvéolos pós-extração.

Desenho do retalho

O posicionamento correto da incisão sobre o tecido mole de recobrimento é tão importante quanto as etapas subseqüentes da fase cirúrgica. Em cirurgia, a incisão e o desenho de retalhos são

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pré-requisitos para o acesso a estruturas de interesse. Esta etapa não está isenta de lesões do tecido mole que podem afetar estruturas nervosas e vasculares com prejuízo para a irrigação sanguínea e a cicatrização dos tecidos. Além disso, o recobrimento mucoso afeta diretamente o con-

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

torno cervical da futura prótese de modo que as incisões devem ser executadas com o máximo de refinamento de técnica, preservando ao máximo a faixa de genviva ceratinizada. Várias técnicas podem ser utilizadas pelo cirurgião. A respeito da técnica aplicada, as incisões devem prover as seguintes características: • Visualização ótima da área de interesse; • Permitir deslocamento do retalho sem lacerações; • Relaxamento suficiente para permitir a cobertura do campo cirúrgico; • Preservar a integridade das bordas com mínimo dano; • Favorecer a cicatrização; • Evitar dano estético. O fechamento do retalho tem a função de proteger o tecido ósseo subjacente, o implante e o material de reconstrução estabelecendo uma conexão vascular no local o mais breve possível, evitando infecções e deiscências que podem comprometer o êxito do procedimento.

Protocolo de Inserção/ Preparo do Leito Ósseo

O planejamento cirúrgico deve considerar o posicionamento final do conjunto implante/prótese, portanto o uso de um guia cirúrgico é indispensável durante a inserção do implante. O guia fornece o espaçamento mesio-distal, vestíbulo-lingual e o direcionamento adequado para a inserção do implante. Detalhes da confecção do guia cirúrgico são discutidos no capítulo 2. Após a escolha e a execução do retalho apropriado para cada situação clínica, a fase seguinte é o preparo do leito ósseo para inserção do implante. O posicionamento ideal do implante é ditado pelas necessidades protéticas, mas pode ser alterado pela morfologia do rebordo alveolar e por estruturas adjacentes. Os diferentes sistemas disponíveis apresentam particularidades em relação aos formatos e diâmetros das brocas, mas todos seguem basicamente uma mesma seqüência de perfuração do osso alveolar. Em geral, as fresas tem marcações que correspondem ao comprimento do implante e consequentemente orientam a profundidade do leito ósseo.

Figura 1.19 – Motor usado na cirurgia de implantes.

Após o afastamento do retalho, o guia cirúrgico é posicionado nos dentes adjacentes de modo estável para as perfurações do osso. Em pacientes desdentados totais essa estabilidade é comprometida. A primeira perfuração pode ser feita transmucosa com o auxílio do guia cirúrgico e tem por objetivo marcar a crista alveolar orientando o direcionamento das brocas seguintes. A broca inicial irá demarcar o ponto onde será realizada a perfuração e pode ser esférica ou no formato de lança. As perfurações são feitas com velocidade em

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torno de 400 a 2.000 rotações por minuto (RPM) enquanto a colocação do implante é feita em torno de 10 a 40 RPM. Os motores cirúrgicos permitem a memorização de programas para a perfuração e inserção dos implantes (Figura 1.19). Após a retração do retalho, reposicionamento do guia, perfuração inicial com broca lança ou esférica, aplica-se a broca cilíndrica de 2 mm de diâmetro na profundidade do implante planejado. Nos casos de múltiplos implantes no mesmo segmento, todas as perfurações são feitas de modo seqüencial.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

A broca piloto tem por objetivo a ampliação do diâmetro do leito ósseo para acomodação da próxima broca, a de 3,0 mm. As brocas seguintes dependem do diâmetro do implante selecionado podendo variar de 3.0 mm até 4,25 mm para implantes de 5,0 mm de diâmetro (Figura 1.20). Após o preparo vertical e antes da inserção do implante, uma broca couternsink é aplicada para favorecer a adaptação da mesa do implante na crista alveolar. Os kits cirúrgicos são desenvolvidos de modo que a seqüência de uso das brocas

seja auto-explicativa, com orientações impressas na própria bandeja cirúrgica dos implantes. Para os implantes cônicos a seqüência de perfuração é simplificada. Utiliza-se uma broca inicial em forma de lança seguida de uma cilíndrica de 2 mm e da broca cônica correspondente ao comprimento do implante (Figuras 1.21 a 1.26). Existem pequenas diferenças entre os protocolos de perfuração, exigindo do profissional que siga as orientações especificas de cada sistema.

Figura 1.20 – Seqüência de brocas usadas para perfuração óssea. A: broca esférica. B: broca cilíndrica de 2 mm. C: broca piloto. D: broca de 3mm.

Figura 1.21 – Vista inicial

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Figura 1.22 – Uso de guia de paralelismo para verificar a posição do implante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 1.23 – Perfuração realizada.

Figura 1.24 – Implante com montador no contra-ângulo.

Figura 1.25 – Implantes colocados. Vista oclusal.

Figura 1.26 – Vista anterior dos implantes.

CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE CICATRIZADOR Após o período de osseointegração, os implantes de dois estágios estão aptos a segunda fase cirúrgica ou cirurgia de reabertura. O objetivo desta cirurgia é deixar o implante exposto ao meio bucal. Como o implante está ao nível ósseo e o tecido gengival apresenta diferentes espessuras se faz necessário o uso de um componente chamado cicatrizador, o qual irá transpor o tecido gengival e permitir a sua cicatrização. Existem diversas técnicas para a realização desta cirurgia de acordo com a extensão da área de locali-

zação dos implantes. De modo geral, são realizadas as incisões e o implante localizado, quando o tampa de cobertura é removida e o cicatrizador instalado. O cicatrizador disponível em várias alturas (2, 3, 4, 5 mm...) é escolhido de acordo com a espessura do tecido gengival com o intuito de ultrapassar a gengiva em pelo menos 1 mm, evitando que a gengiva cubra a peça metálica (Figuras 1.27 e 1.28). Outra escolha é sobre o diâmetro que pode ser reto ou com perfil de emergência, sendo escolhidos de acordo com cada dente. Após a realização da sutura é esperado um tempo aproximado de 15 dias para a cicatrização dos tecidos moles, a partir de onde serão iniciados os procedimentos restauradores.

Figura 1.27 – Cirurgia de reabertura

Figura 1.28 – Cicatrizadores instalados

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

RECONSTRUÇÃO DE REBORDO ATRÓFICO A despeito da indicação para o paciente em receber uma reabilitação implantossuportada, há limitações de ordem local que podem modificar a estratégia de tratamento. A perda óssea dos maxilares, fisiológica ou induzida por fatores externos exige a reconstrução com enxertos ósseos, previamente à inserção de implantes. A reconstrução óssea alveolar é conseguida por meio de enxertos ósseos, autógenos e homógenos, biomateriais e técnicas cirúrgicas de alongamento ósseo, expansão alveolar, elevação do seio maxilar (sinus lift) e regeneração óssea guiada. As técnicas citadas são executadas de maneira isolada ou combinadas. Os enxertos ósseos podem ser divididos de acordo com a sua natureza e são denominados de autoenxertos (enxerto autógeno), quando a origem é o próprio indivíduo; aloenxertos (alógeno ou enxerto homógeno), quando originado de indivíduo da mesma espécie, porém com características genéticas diferentes; isoenxertos ou isógenos ou enxerto singênicos, quando oriundos de indivíduos geneticamente idênticos (como por exemplo, os gêmeos idênticos); e xenoenxertos (xenógenos ou heterógenos), quando advindos de indivíduos de espécies diferentes - como por exemplo, um tecido animal implantado em humano. Os autoenxertos mostram disponibilidade limitada de tecido do local doador, maior morbidade, além de muitas vezes requerer a hospitalização do indivíduo, aumentando os custos relacionados ao procedimento, enquanto os enxertos homógenos e heterógenos apresentam riscos de transmitir infecção e ativar reações imunológicas no hospedeiro. Um enxerto ideal deve prover todos os elementos necessários para sua adequada incorporação ao tecido receptor, sendo capaz de suportar as forças mecânicas as quais estará sujeito durante o processo de remodelação. Assim, este material deve possuir uma matriz com propriedade osteocondutora, que sirva como molde e permita a invasão de vasos sanguíneos e células progenitoras, além de osteoindutora, que induza a transformação das células progenitoras em osteoblastos, e ainda possuir células com propriedades osteogênicas, que se transformem em osteoblastos funcionais quando implantadas. O osso autógeno oferece as melhores condições para a reconstrução alveolar do ponto de vista bioló-

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gico, pois além de transferir osteoblastos viáveis para a área receptora tem menor grau de reabsorção quando comparado aos demais enxertos. A principal desvantagem é a necessidade de uma área doadora a qual aumenta a morbidade do procedimento. A escolha das possíveis áreas doadoras para enxerto ósseo depende principalmente do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas, as áreas doadoras intra-orais são geralmente o mento, a região de retro-molar e a tuberosidade da maxila. Para reconstruções maiores, as áreas doadoras extra-orais possíveis são o osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia e a costela. Em relação às regiões intra-orais, o mento por oferecer uma boa quantidade e qualidade óssea cortical e medular é considerado uma excelente área doadora, ao passo que na região de retro-molar encontra-se uma grande quantidade de osso cortical e pouca medular, e por fim, a região da tuberosidade maxilar apresenta-se como uma área doadora basicamente de osso medular, que dependendo de sua anatomia, pode oferecer pequenas e médias quantidades de osso e ser retirada bilateralmente, sendo, portanto, um osso de preenchimento a ser utilizado na forma particulada. No que se refere às regiões extra-orais, a calota craniana é caracterizada por oferecer pouco osso medular, ser de fácil acesso, porém de difícil aceitação por parte do paciente. O osso ilíaco apresenta-se como uma área doadora favorita por oferecer grande quantidade tanto de osso medular quanto cortical. Em 1971, membros da Unidade de Ortopedia Oncológica do Hospital Geral de Massachusetts, baseados no conhecimento do mecanismo imune e em estudos de animais, tentaram definir o comportamento ideal para um aloenxerto ósseo. Os autores descreveram que o osso a ser implantado deveria ser: desvitalizado através da crio conservação, estocando-se o osso fresco crio preservado por longos períodos; conservar resistência suficiente in vivo para prover estabilidade ao esqueleto; unir-se ao receptor de maneira vagarosa, porém contínua; e desencadear limitada ou nenhuma reação imune, devido a sua prévia crio conservação. Com o advento dos bancos de tecidos e, principalmente, dos bancos de ossos, o uso de enxertos ósseos alógenos nas reconstruções ortopédicas e craniofaciais tornou-se uma prática comum. Algumas vantagens referentes ao uso de homoenxertos preservados têm sido citadas, dentre elas destacam-se: a redução do tempo de cirurgia e anestesia, a diminuição

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

da perda sanguínea e das potenciais complicações relativas ao local da doação de autoenxertos, tais como: infecções, hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética, além da dor crônica. Torna-se um caminho natural a busca de métodos de preservação de enxerto homólogo e a constituição de bancos de ossos. Nesses casos, observam-se a grande variação com relação aos tipos de enxerto, ao osso utilizado: cortical, esponjoso ou misto; ao formato; ao método de fixação; ao tipo de preparo; bem como à estocagem. Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos

foram descritas, entre elas, a utilização de ossos congelados a baixas temperaturas (aproximadamente 20ºC negativos), ultra baixas temperaturas (em torno de 70ºC negativos), uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias químicas como álcool, glicerina, solução de betapropiolactona e mertiolato, enxertos submetidos à esterilização com gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação. Acreditase que os homoenxertos congelados obtidos em condições assépticas funcionam como uma plataforma para a formação de osso novo, agindo mais como osteocondutor que como osteoindutor (Figuras 1.29 a 1.41).

Elevação do Seio Maxilar e Enxerto ósseo na Região Anterior

28 Figura 1.29- Aspecto clínico da maxila atrófica resultado de exodontias e de 10 anos de uso de prótese total.

Figura 1.30- Abordagem cirúrgica para elevação do seio maxilar. Observe a preservação da integridade da mucosa.

Figura 1.31- Osteotemia na parede lateral do seio maxilar com broca diamantada sob irrigação copiosa com soro fisiológico.

Figura 1.32- Enxerto ósseo particulado de crista ilíaca homógena obtida do banco de tecidos od Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFM-USP.

Figura 1.33- Abordagem cirúrgica na região anterior

Figura 1.34- Reconstrução da crista alveolar maxilar com enxerto autógeno da mandíbula.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.35- Tomografia de feixe cônico mostrando o aumento vertical no interior do seio maxilar bilateral com osso particulado 8 meses após reconstrução e enexerto autógeno na região anterior 4 meses após a reconstrução.

Figura 1.36- Reabilitação da arcada superior com 8 implantes, 8 meses após a reconstrução óssea.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Regeneração óssea guiada

Figura 1.37- Fístula gengival associada ao elemento 21 em área de próteses fixas unitárias na região anterior da maxila.

Figura 1.38- Tomografia de feixe cônico revela multiplas lesões osteolíticas apicais envolvendo os dentes anteriores.

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Capítulo 1 - Noções Cirúrgicas

Figura 1.39- Fenestração do alveólo e perda óssea vertical.

Figura 1.40- Preenchimento dos alveólos com Bioss e com membrana com Bioguide®.

31 Figura 1.41- Fechamento do retalho por primeira intenção.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS O período pós-operatório em implantodontia é direcionado para o controle da dor, prevenção da infecção e proteção do implante de forças mastigatórias indesejáveis, além da manutenção da saúde dos tecidos periimplantares. Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são os fármacos de eleição para o controle da dor e seu uso depende das condições sistêmicas do paciente (gastrite, doença renal e hepática) assim como da opção do profissional baseado na experiência clínica. Analgésicos opióides e não opióides podem ser associados aos AINEs em casos específicos, lembrando que os primeiros são prescritos em receituário de notificação especial. Os antibióticos derivados de penicilina estão bem estabelecidos no controle da infecção pós-operatória e podem ser utilizados em esquemas profiláticos uma hora antes do procedimento. Pacientes

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alérgicos aos beta-lactâmicos beneficiam-se da clindamicina ou macrolídeos em doses usuais. Muito embora o uso de antibióticos tenha recebido cada vez mais restrições a partir de observações da baixa evidência do benefício de sua prescrição. O cirurgião deve investigar o histórico do paciente em relação a efeitos adversos ou intolerância ao uso de fármacos e adaptar o melhor esquema terapêutico que se adeque às necessidades de cada paciente.

Recomendações ao paciente Os cuidados pós-operatórios devem ser passados verbalmente e também por escrito, contendo as informações necessárias para que o paciente desfrute de bom conforto após a cirurgia. As informações básicas são descritas a seguir: 1. Tomar todas as medicações nos horários corretos;

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

2. Realizar higiene adequada com escovação suave sobre a área operada; 3. Fazer bochecho 02 vezes por dia com solução de clorexidina a 0,12%; 4. Fazer compressa com gelo na região operada durante 72 horas; 5. Morder firmemente a gaze durante 45 minutos; 6. Dieta líquida e pastosa nas primeiras 24 horas; 7. Evitar esforço físico;

8. Dormir com cabeça elevada. De modo geral a medicação sugerida é a profilaxia antibiótica 1 hora antes da cirurgia em conjunto com um corticóide. Em casos específicos continua-se com o antibiótico por 7 dias juntamente com medicação antiinflamatória e analgésica de rotina. É disponibilizado um número de telefone para eventuais urgências e marcado o retorno para remoção da sutura.

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Título do capítulo

Capítulo 2

Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico Por Dalton Matos Rodrigues, Sérgio Jorge Jayme e Gisseli Bertozzi Ávila

INTRODUÇÃO

ato comum em todas as especialidades odontológicas, na implantodontia o planejamento também é elemento chave para o sucesso do tratamento. A sua elaboração depende de alguns elementos: modelos de estudo, enceramento diagnóstico, histórico dental e médico, radiografia panorâmica e em alguns casos tomografia linear ou tomografia computadorizada. No início da especialidade as cirurgias eram realizadas, em sua maioria, somente com o auxílio de radiografias panorâmicas. Atualmente surgiram muitos recursos, principalmente através da cooperação da informática e radiologia com as ciências médicas. Através de tomografias computadorizadas lineares, as estruturas anatômicas de relevância cirúrgica começaram a ser visualizadas em melhores condições de interpretação, pois seus cortes (“tomos”) permitiam que o profissional, com conhecimento de anatomia, pudesse identificá-las e usar as informações no planejamento e momento cirúrgico. Mais recentemente surgiram as tomografias computadorizadas helicoidais com reconstruções tridimensionais das imagens. Com o incremento das imagens tridimensionais, os horizontes ampliaram-se ainda um pouco mais, pois este tipo de imagem facilita bastante a visualização previamente à cirurgia. Vale lembrar que a precisão das medidas também aumentou, atingindo o patamar desejado de 1:1, ou seja, o que for encontrado da tomografia computadorizada será o encontrado no momento da cirurgia. A partir da digitalização dos dados e da reconstrução tridimensional era uma questão de tempo a ciência médica vislumbrar a “materialização” deste tipo de imagem. Criou-se então o processo de “prototipagem rápida”, onde um modelo é construído a partir dos dados obtidos nos três planos ortogonais, através da tecnologia CAD-CAM. O atendimento multidisciplinar na implantodontia é uma condição “sine qua non”. O profissional com o seu conhecimento clínico especializado pode sugerir a melhor alternativa em cada caso específico. O reabilitador com profundo conhecimento em prótese deve estar presente desde o início do tratamento, pois tem a capacidade de visualizar todas as fases do tratamento e antever os resultados da finalização protética, antenado aos conhecimen-

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tos cirúrgicos, periodontais, materiais e necessidade estética. Apesar desta abordagem, ainda existem problemas no posicionamento dos implantes dificultando a reabilitação dos casos.

guia cirúrgico

Para a instalação de um único implante ainda se faz necessário à realização do enceramento diagnóstico, primeiro passo para a confecção do guia cirúrgico. O enceramento diagnóstico permite a visualização global do caso, onde podem ser observadas as dificuldades de cada caso em particular. Sobre o modelo é analisado o eixo do futuro dente, relação com os antagonistas, espaço disponível para a coroa, relacionamento com tecido mole e espaço mésio-distal para coroa, entre outros. Esta fase do diagnóstico traz diversos benefícios, entre eles, a possibilidade de demonstrar os possíveis resultados ao paciente, fornecendo as informações necessárias para o adequado planejamento do caso, de forma individualizada. Após a definição do planejamento com o auxílio do enceramento diagnóstico torna-se necessário algum meio de transferir a posição planejada dos implantes no modelo, para guiar o cirurgião durante a fase cirúrgica da colocação dos implantes. Apesar de todos os cuidados tomados durante o planejamento existem algumas condições que impossibilitam a colocação dos implantes na posição ideal, devido principalmente a pouca disponibilidade óssea. Por esse motivo, sugerimos que o ideal é o atendimento em equipe, onde o protesista possa auxiliar o cirurgião nesse posicionamento e dividir a responsabilidade na colocação

de implantes dentários em posições desfavoráveis, com o intuito de não comprometer o resultado final. Angulação exagerada dos implantes em áreas estéticas condiciona a utilização de componentes angulados comprometendo o trabalho reabilitador. A proximidade entre o implante colocado com dentes adjacentes ou outros implantes também promove complicações para a sua reabilitação. Tem sido sugerido que o implante tenha um espaço de no mínimo 1,5 mm da raiz do dente adjacente e 3,0 mm de implantes adjacentes. Este espaço é imprescindível para os procedimentos de higiene e na região anterior também para a estética. Implantes muito próximos proporcionam restaurações anti-estéticas devido a impossibilidade na formação de papilas. Os objetivos do guia cirúrgico são: (1) delinear os nichos dos implantes, (2) posicionar o implante dentro do contorno da restauração, (3) alinhar os implantes com o longo eixo da futura coroa e (4) identificar o nível da junção amelo-cementária ou da emergência do dente a partir do tecido mole. O material adequado para confecção do guia é a resina acrílica incolor por facilitar a visualização. É obtido a partir da duplicação de um enceramento da área dos futuros dentes ou da reprodução de uma prótese existente. No guia para implantes unitários ou para prótese fixa são feitas perfurações restritas aos locais correspondentes aos implantes planejados. Em casos de mandíbula ou maxila completamente desdentadas o guia é aliviado pela lingual ou palatina, deixando somente a vestibular dos dentes, desta forma permitindo liberdade para o cirurgião compatibilizar a posição desejada e a posição possível, em virtude da disponibilidade óssea (Figuras 2.1 a 2.20).

TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO Desdentados Parciais

Figura 2.1- Modelo de estudo.

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Figura 2.2- Modelos montados em articulador semi-ajustável.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.3- Análise do espaço disponível para a prótese.

Figura 2.4- Enceramento diagnóstico.

Figura 2.5- Confecção do enceramento com alívio nos dentes adjacentes para promover espaço para a resina autopolimerizável.

Figura 2.6- O guia pode ser obtido por prensagem e polimerização da resina em mufla.

Figura 2.7- Guia obtido a partir de molde de silicona pesada sobre o enceramento e dentes adjacentes.

Figura 2.8- Molde de silicona com a cópia do enceramento.

Figura 2.9- Colocação da resina acrílica em estágio fluído.

Figura 2.10- Realização das perfurações no guia para o posicionamento ideal.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 2.11- Desinfecção em solução de clorexidina.

Figura 2.12- Prova clínica do guia cirúrgico.

Figura 2.13- Fase cirúrgica orientada pelo guia cirúrgico

Figura 2.14- Implantes instalados.

Desdentados Totais

Figura 2.15- Paciente usuário de prótese total em boas condições.

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Figura 2.16- Prótese total superior. A silicona é inserida na parte interna da prótese e, em seguida, na parte externa.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.17- Molde de silicona obtido em 2 partes. A resina acrílica é vertida no molde.

Figura 2.18- As duas partes são encaixadas esperando-se a polimerização da resina acrílica.

Figura 2.19- Prótese duplicada em resina acrílica incolor.

Figura 2.20- Recorte do guia cirúrgico.

GUIA RADIOGRÁFICO

As tomografias permitem a obtenção de uma série de imagens e as que nos interessam estão nos cortes axiais onde é determinada à altura e espessura dos maxilares. Para avaliar a posição ideal dos futuros implantes se faz necessário algum tipo de marcador, para identificar a disponibilidade óssea no local exato planejado. Pode ser confeccionado um guia radiográfico unicamente para esta função ou usando o próprio guia cirúrgico, modificando-o. Como marcadores geralmente são usados artefatos metálicos ou guta-percha (Figuras 2.21 e 2.22). Devido à interferência nas tomografias computadorizadas e maior praticidade a guta-percha tem sido o material de escolha.

O exame radiográfico panorâmico é essencial para o planejamento dos implantes, pois além de mostrar evidências de raízes retidas ou outras patologias, mostrará a potencial altura dos maxilares com magnificação em torno de 25%, especialmente acima do canal dentário inferior na mandíbula e, na maxila, abaixo do seio maxilar e fossa nasal. Um tipo de exame mais preciso com relação à dimensão das estruturas é a tomografia computadorizada, sendo usada quando existe a dúvida da existência de osso suficiente para a colocação de implantes osseointegrados.

Figura 2.21- Marcadores metálicos na placa plástica.

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Figura 2.22- Imagem dos marcadores metálicos presentes na radiografia panorâmica, na futura posição dos implantes.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Prototipagem em Odontologia As imagens tomográficas são apresentadas em tamanho real, isto significa que não são necessárias réguas compensatórias para verificar a ampliação proporcionada por tomografias convencionais. Outra vantagem deste exame é que a partir dele podem ser obtidos modelos tridimensionais, os protótipos,

usados para o diagnóstico e planejamento de reabilitações com implantes osseointegrados. Uma das técnicas para obtenção de modelos tridimensionais é a estereolitografia que consiste na deposição de um polímero líquido e polimerização por um laser guiado por computador. O processo é completado através de várias camadas compactadas e polimerizadas até que o modelo final seja gerado. Este modelo permite uma visualização real da condição dos maxilares sendo um meio auxiliar para o planejamento (Figuras 2.23 a 2.34).

Figura 2.23- Exemplo de uma tomografia computadorizada. Cortes a cada milímetro.

Figura 2.24- Tomografia computadorizada. Corte axial.

Figura 2.25- Tomografia computadorizada. Corte frontal.

Figura 2.26- Modelo prototipado.

Figura 2.27- Modelo prototipado. Visão aproximada.

Figura 2.28- Vista intra-oral.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.29- Guia cirúrgico posicionado.

Figura 2.30- Perfurações realizadas.

Figura 2.31- Implantes instalados.

Figura 2.32- Componentes intermediários provisórios.

Figura 2.33- Restauração provisória concluída. Carga imediata.

Figura 2.34- Reabilitação definitiva.

Guia Gerado por Tecnologia Cad-Cam

gico com tecnologia CAD-CAM e possibilidade de confecção prévia da prótese. O sistema pioneiro (NobelGuide™) resume-se na inserção dos dados das tomografias realizadas no paciente e separadamente de sua prótese num computador (arquivos Dicom); esses dados são convertidos em imagens que são abertas na tela em todos os planos (sagital, coronal e horizontal, além da reconstrução 3D); a partir das imagens da estrutura óssea e da prótese diagnóstica realiza-se o planejamento do posicionamento dos implantes e, por fim, conclui-se o desenho de um guia cirúrgico virtual. Essas informações são enviadas para a central de produção Pro-

Através do desenvolvimento das tomografias computadorizadas e da prototipagem foram abertas novas alternativas mais precisas para o planejamento da colocação de implantes osseointegrados. A evolução subseqüente do planejamento e execução de cirurgias de implantes foi o uso de programas de computador, com dados fornecidos por tomografias da prótese e da arcada, para confecção do guia cirúr-

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

cera® - na Suécia, via Internet Banda Larga - que devolve, cerca de quinze dias após o envio das informações, o guia, exatamente como planejado (Figs. 2.35 a 2.49). Existem algumas vantagens desses sistemas, também disponíveis pelas empresas brasileiras: como no planejamento, sendo possível experimentar virtualmen-

te alternativas no posicionamento dos implantes em relação à prótese e aos tecidos duros e moles; a própria cirurgia é mais rápida e confortável devido à ausência de incisão e sutura e; outra vantagem é a possibilidade de confecção laboratorial prévia da prótese “final” ou provisória e sua instalação imediata.

Figura 2.35- Radiografia panorâmica inicial.

Figura 2.36- Prótese antiga.

Figura 2.37- Novas próteses para confirmar estética, fonética e dimensão vertical.

Figura 2.38- Marcadores radiográficos usados como ponto de referência para superposição de imagens. A prótese é sozinha levada ao tomógrafo.

Figura 2.39- O paciente é submetido a tomografia com dimensão vertical e relação cêntrica adequadas.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

Figura 2.40- O software permite a análise tridimensional para o planejamento dos implantes.

Figura 2.41- Guia cirúrgico produzido.

Figura 2.42- Análogos posicionados no guia cirúrgico.

Figura 2.43- Vazamento de gengiva artificial e gesso tipo IV.

Figura 2.44- Modelo obtido.

Figura 2.45- Guia cirúrgico posicionado.

Figura 2.46- Estabilização com registro de silicona para colocação dos pinos de estabilização.

Figura 2.47- Implantes colocados sem necessidade de incisão e retalho.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 2.48- Radiografia após a instalação dos implantes.

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Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico

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Título do capítulo

Capítulo 3 Sistemas de Implante Por Dalton Matos Rodrigues e José Sandro Pereira da Silva

INTRODUÇÃO

necessidade básica para os profissionais que se dedicam a implantodontia é utilizar um sistema de implante capaz de encontrar e manter a osseointegração numa base altamente consistente. Em adição, este sistema deve proporcionar procedimentos simples para instalação cirúrgica do implante e confecção da prótese, como também pouca ou nenhuma complicação em longo prazo. As informações das empresas fabricantes de implantes devem ser observadas com cuidado, pois estas podem gerar promoção exagerada de sua linha de produtos. Fora da confusão criada pelas informações falsas dadas por oradores pagos pelas empresas fabricantes de implantes, os dentistas devem decifrar fato de ficção e determinar qual sistema de implante irá encontrar as necessidades de seus pacientes. Na clínica, a falha no entendimento das limitações protéticas de um sistema, por um especialista cirúrgico, pode gerar problemas para os dentistas restauradores. Por exemplo, a perda repetida de parafuso e fratura de componentes. Ainda podem se deparar com sistemas que proporcionam procedimentos de moldagem complicados ou ausência de um sistema anti-rotacional. A implantodontia é uma especialidade multidisciplinar e a conexão implante/ pilar é o ponto de contato entre a fase cirúrgica e restauradora. Esta é uma das fases onde a equipe deve entrar em consenso quanto ao planejamento, precisão e resistência do sistema de implante. Os protesistas devem estar altamente motivados na escolha de um sistema que simplifique os procedimentos, minimize os custos e proporcione resultados clínicos livres de complicação. Este profissional assume a responsabilidade final do trabalho em longo prazo e deve entender as limitações de cada sistema usado em seus pacientes. A luz dos conhecimentos atuais é tempo dos especialistas observarem os sistemas de implantes com foco nas seguintes questões: • Qual o sistema de implante que aperfeiçoa o sucesso cirúrgico? • Qual o sistema de implante que reduz o tempo clínico? • Qual o sistema de implante que encoraja mais dentistas restauradores a realizarem tratamentos com prótese sobre implante? O objetivo deste capítulo é proporcionar informações para que o clínico

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consiga visualizar as diferenças entre os sistemas para uma escolha correta de acordo com as necessidades de seus pacientes.

características dos implantes dentários O implante dentário é uma peça metálica em forma de parafuso que substitui raízes perdidas. Comparandose a necessidade de confecção de coroas protéticas sobre

dentes naturais com prótese sobre implantes, existem basicamente duas situações: o dente pode estar polpado sendo realizado o preparo sobre o mesmo e; quando foi perdida a porção coronária a qual é reabilitada com um núcleo pré-fabricado ou fundido cimentado no interior da raiz (Figuras 3.1 A-B). A diferença no tratamento com implante para o dente natural é que o primeiro é uma raiz metálica que possibilita a inserção de um pilar semelhante a um núcleo metálico, porém sendo diferente o processo de retenção que é por meio de parafuso.

Figuras 3.1: A: Comparação esquemática entre dente e implante; B: núcleo natural (dente preparado), núcleo metálico e intermediário sobre implante.

{

Forma Cilíndrico Cônico Altura 7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15...... Largura 3.3, 3.75, 4.0, 5.0..... Conexão Hexágono externo, Hexágono interno, cone morse, etc

Forma e Superfície Externa do Implante A forma do implante é propriamente o seu aspecto geométrico externo. A maioria dos implantes atuais é sólido, em forma de parafusos, cilíndricos ou cônicos. O maior interesse pela forma externa dos implantes é do ponto de vista cirúrgico. Inicialmente a forma dos implantes era uniformemente cilíndrica (Figura 3.2A), com a evolução do conhecimento os fabricantes também dispõem de implantes cônicos (Figura 3.2B), os quais permitem uma melhor adaptação e travamento no osso, principalmente a alvéo-

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los de dentes extraídos e na maxila. Desta forma proporciona um travamento inicial melhor o que é um dos requisitos da carga imediata. A superfície (Pitch) que pode receber vários tratamentos (jateado, tratamento ácido) é um importante fator aumentando o contato entre o osso e o implante e a velocidade da osseointegração, com efeito, na estabilidade inicial. Têm sido realizadas modificações consideráveis da porção apical a crestal dos implantes com o intuito de aumentar o travamento e diminuir a geração de calor no osso no momento de sua inserção. Para a confecção da prótese a forma do implante não interfere na escolha dos componentes protéticos.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante A

Figuras 3.2: A: Implante de superfícia lisa cilíndrico; B: Implante com superfície jateada cônico. O jateamento não chega até a plataforma.

Comprimento do Implante O comprimento do implante é a medida da plataforma do implante ao seu ápice. Esta característica do implante é fundamental para o planejamento cirúrgico e varia de acordo com a disponibilidade óssea do local de inserção, principalmente de acordo com o grau de reabsorção do osso maxilar ou mandibular. Os comprimentos dos implantes mais encontrados nas empresas A

são 8.5, 10, 11.5, 13 e 15 mm (Figuras 3.3A-C). Porém outras dimensões podem ser encontradas de acordo com cada fabricante. Uma afirmativa da implantodontia tem sido comprovada por estudos clínicos longitudinais, quanto maior o implante, melhor o prognóstico, sendo o inverso também verdadeiro, implantes curtos fracassam mais. O implante de 7 mm de comprimento e 3,75 mm de diâmetro (tradicionais) é o menor produzido por várias companhias e é o que mais falha. Portanto, sempre que possível devem ser colocados implantes mais compridos possível. B

Figuras 3.3: A: Implante de 10 mm; B: Implante de 13 mm; C: Implante de 15 mm.

Implantes Curtos No entanto a pouca altura óssea na região posterior da mandíbula (área dos molares) gera uma situação clínica de difícil resolução. Do ponto de

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vista cirúrgico têm-se as opções de lateralização do nervo alveolar inferior, técnica muito delicada e com alto risco de gerar parestesia temporária ou permanente, e a distração osteogênica também enquadrada da mesma forma. Outra possibilidade seria o enxerto ósseo que devido à pobre irrigação sanguínea apresenta baixo índice de sucesso.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A utilização de implantes curtos é uma técnica bastante interessante, pois possibilita a reabilitação destes pacientes sem a necessidade de cirurgias prévias com prognóstico não tão seguro. Estes implantes têm comprimento de apenas 5 mm, porém apresenta diâmetro de 5 ou 6 mm para compensar a dimensão reduzida do comprimento. Outra aplicação deste implante é na área poste-

rior da maxila (área dos molares) onde geralmente ocorre a pneumatização do seio maxilar, o que deixa pouca altura óssea para inserção de implantes convencionais. Os estudos clínicos longitudinais têm mostrado alta taxa de sucesso, tanto na maxila como na mandíbula. O ideal é colocar o máximo possível de implantes e esplintá-los.

50 Figura 3.4- Implante curto, apenas 5 mm de comprimento.

Diâmetro do Implante O diâmetro do implante é a medida da parte mais calibrosa da superfície ao lado oposto do implante (Figuras 3.5A-C). O comprimento e diâmetro dos implantes foram originalmente planejados para permitir o uso dos implantes na média do processo alveolar após reabsorção, desta forma o implante padrão é de 3.75 mm, sendo o mais usado. Os diâmetros disponíveis atualmente vão desde 3 a 7 mm. Os requisitos para a escolha estão nas necessidades cirúrgicas e protéticas. Para pacientes parcialmente desdentados ou em casos unitários a escolha também deve levar em consideração o espaço entre os dentes adjacentes. Do ponto de vista biomecânico o uso de implantes de largo diâmetro (a partir de 5.0 mm) possibilita uma maior área de osseointegração e teoricamente melhor distribuição de estresse no osso circunjacente. Também permite um maior torque na colocação de componentes protéticos.

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Porém, o uso de implantes de largo diâmetro está limitado pela largura do rebordo residual e por requisitos estéticos para um perfil de emergência natural. O diâmetro do implante está associado à plataforma do implante, existindo vários diâmetros de implantes aglutinados em um diâmetro de plataforma. Por exemplo, os implantes de um determinado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.3 mm, mas uma única plataforma de 4.1 mm. Isto visa diminuir o número de componentes protéticos e facilitar os procedimentos restauradores. Por exemplo, no selo do implante o mesmo vem com o diâmetro e comprimento do implante (exemplo 3,75 x 10 mm), desta forma já se sabe que proteticamente todos os componentes protéticos devem ser adquiridos para se trabalhar com a plataforma 4.1, no caso de um implante hexágono externo. Para o hexágono interno, pode-se ter de acordo com o fabricante um implante com 4.0 mm de diâmetro e 4.3 de plataforma.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante A

Diâmetro da Plataforma Diâmetro do Implante

Figuras 3.5: A: Implante com 3.3 mm (pequeno) de diâmetro; B: implante com 3.75 mm (regular) de diâmetro; C: implante com 5.0 mm (grande) de diâmetro. Em algumas marcas comerciais existe uma pequena diferença entre o diâmetro da plataforma e do implante.

conexão do implante O meio pelo qual o intermediário se encaixa ao implante é chamado de conexão. No orgão americano de controle de produtos da área de saúde (FDA) existem no mínimo 20 diferentes tipos de conexões registradas. Apesar das variações pode-se dividir basicamente em 3 tipos de desenho: hexágono externo, hexágono interno e cone morse (Figuras 3.6A-C). A primeira conexão a surgir juntamente com a introdução dos implantes em forma de raízes por Branemark foi à do hexágono externo. O seu protocolo original necessitava de vários implantes de hexágono externo para restaurar arcos totalmente desdentados, unidos por uma barra metálica parafusada. Neste protocolo, o papel do hexágono externo era somente ajudar a posicionar o implante na cirurgia. De fato, para o desdentado total, os intermediários para prótese fixa parafusados sobre vários implantes não necessitam de dispositivo anti-rotacional. Quando os implantes foA

ram depois utilizados para restaurações parciais e unitárias o hexágono passou a ser utilizado para prevenir a rotação do intermediário e da coroa. Este hexágono externo não foi planejado para resistir às forças direcionadas sobre as coroas intra-oralmente. No entanto, os fabricantes tentam compensar esta deficiência pela mudança no tipo de parafuso usado (geometria, altura, área de superfície), precisão da adaptação do hexágono e a quantidade de torque usada para apertar os parafusos. Estas mudanças permitiram a utilização de implantes com hexágono externo com grande confiança. A configuração geométrica estrutural da conexão dos implantes é uma condição fundamental na manutenção da estabilidade da interface implante/intermediário. Esta interface determina a resistência da junção, estabilidade rotacional e lateral. Uma maior estabilidade está relacionada a conexões internas (hexágono interno e cone morse) onde as paredes do pilar estão em contato com superfície interna do implante, com maior área de contato, diminuindo a possibilidade de micromovimentos durante as cargas funcionais (Figuras 3.7 A - C). B

Figuras 3.6: A: Implante com hexágono interno; B: implante com hexágono externo; C: implante com cone morse.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais A

Figuras 3.7: A: Implante com hexágono interno; B: implante com cone morse; C: implante com hexágono externo.

Hexágono Externo

Para o implante de hexágono externo existem vários diâmetros de implantes (3.3, 3.5, 3.75, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0 mm, entre outras) e basicamente 3 plataformas que são as de 3.3 mm, 4.1 mm e 5.0 mm. O conhecimento sobre as dimensões da plataforma do implante é crucial para a escolha dos componentes protéticos. Vale salientar que o intermediário protético adapta-se ao diâmetro da plataforma e não ao diâmetro do implante. O hexágono externo com 0.7 mm de altura, 2,7 mm de largura e diâmetro da plataforma de 4.1 mm é considerado o padrão para a indústria. São fabricados 03 diâmetros de implantes com esta plataforma (3,75, 4.0 e 4.2 mm). Existe uma variedade de empresas que fabricam implantes com esta dimensão de plataforma: Nobel, 3i, Lifecore, Steri-oss, Calcitek, Conexão, Neodent, Titanium Fix, Sin. Outras plataformas para implantes com hexágono externo são o de 3.3 mm e 5.0 mm. Determinados fabricantes disponibilizam um implante com largura de 3.3 e a plataforma estendida para 4.1 mm, o que facilita os procedimentos restauradores. As empresas nacionais e estrangeiras não coincidem as dimensões tanto do implante de 3.3 mm quanto o de 5.0 mm, tendo suas dimensões próprias. Devido a isto se deve prestar atenção, pois os componentes entre estas empresas não são in-

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tercambiáveis. Apesar da possibilidade da troca de componentes entre os fabricantes para a plataforma 4.1 mm, isto é, um implante de uma empresa A com um componente protético da empresa B, deve-se dar preferência à utilização de implantes e componentes de uma única empresa, priorizando uma melhor adaptação. Existe uma correlação direta entre a desadaptação rotacional dos hexágonos do implante/pilar e afrouxamento do parafuso, de forma que quanto menor é a liberdade rotacional maior será a estabilidade do parafuso. Uma adaptação rotacional com até 5º de liberdade é considerada adequada para promover uma união estável. A instabilidade rotacional do hexágono pode ser reduzida pela inclinação das paredes do hexágono até o limite de 2º. Clinicamente, o dentista pode não perceber o correto assentamento dos componentes, devendo ser verificado por meio de radiografias. Sem adaptação adequada entre as paredes do hexágono e os componentes as forças cíclicas da mastigação direcionadas para o parafuso podem causar repetido afrouxamento do parafuso. Este é um ponto de fundamental importância, verificar este completo assentamento. Quando existir algum grau de inclinação da conexão implante/intermediário as forças serão transmitidas para o parafuso, criando abertura das margens e sobrecarregando os parafusos (Figura 3.8).

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Figura 3.8- Desadaptação do intermediário causando a quebra ou afrouxamento do parafuso.

A necessidade de remoção de próteses cimentadas ou reaperto de próteses parafusadas demandam tempo e custo. O comprometimento do parafuso é a complicação protética mais comum em implantes unitários. O uso da conexão tipo hexágono externo (Figuras 3.9 e 3.10A-C.) para próteses unitárias em regiões de alta carga mastigatória não é tão indicado

atualmente, devido à existência de outras conexões mais resistentes mecanicamente que minimizam os problemas de perda ou afrouxamento de parafusos. Porém é muito bem indicado para casos múltiplos, como o clássico protocolo de I de Branemark ou confecção de barras para overdentures, pois facilitam os procedimentos clínicos (moldagem) e laboratoriais, sendo bastante estáveis em longo prazo.

Figura 3.9- Vista clínica de um implante de hexágono externo.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais 1,0

0,7

3,4

2,55

1,0

4,1

2,7

5,0

3,3

Figuras 3.10: A: Plataforma pequena; B; Plataforma regular; C: Plataforna grande.

Hexágono Interno

O desenvolvimento do hexágono interno se deu a partir da década de 80. A Screw-Vent incorporou o mesmo diâmetro externo do implante Branemark, porém ao invés de usar o hexágono externo, fabricou um hexágono com profundidade de 1.5 mm e no topo deste hexágono interno incorporou uma superfície estabilizadora com angulação de 45 graus (Figura. 3.11A). Outra empresa que buscou o uso do hexágono interno foi a Friadent com o Frialit-2, disponibilizando seu produto a partir de 1992 e atualmente pertencente à Dentsply (Figura 3.11B). Um fato interessante ocorreu no mercado dos implantes dentários. No início todas as empresas copiaram o já estabelecido desenho do hexágono externo se transformando no padrão para a indústria (plata-

forma de 4.1 mm, altura do hexágono de 0.7 mm e diâmetro de 2.7 mm). Devido à grande oferta disponível os dentistas passaram a misturar as marcas comerciais comprando um implante de determinado fabricante e componentes protéticos de outra. A partir do ano 2000, quase todos os fabricantes, nacionais e importados, iniciaram a produção de implantes com hexágono interno. Desta vez, não houve um padrão para a indústria e cada empresa desenvolveu o seu próprio desenho de hexágono, apenas com pequenas variações. A grande vantagem relatada para este tipo de conexão é na transmissão de forças horizontais que são transmitidas diretamente do pilar para o hexágono interno e área estabilizadora. O parafuso que mantém o pilar fixado ao implante, de acordo com alguns estudos, está sujeito a menor estresse horizontal. Portanto, está menos sujeito a afrouxamento ou quebra de parafusos.

Figura 3.11- A: Implantes com hexágono interno e ombro inclinado; B: implante de hexágono interno e área estabilizadora.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Cone Morse As conexões internas foram criadas com o intuito de permitir uma maior estabilidade entre pilar/implante. O conexão do tipo cone morse (Figura 3.12) é usada na engenharia principalmente para um íntimo contato e travamento entre peças, e foi com essa idéia que foi introduzida na implantodontia. A adaptação do cone morse com paredes de angulação própria (4 a 16 graus) que variam de fabricante para fabricante propiciam travamento mecânico eficiente entre o pilar e o implante. O seu maior potencial de travamento é percebido clinicamente quando é realizado o torque de inserção e após isso se tenta remover, verificando-se a necessidade de maior torque para remoção do que o dado para a inserção. Outra vantagem deste desenho seria o selamento biológico proporcionado pelo íntimo contato das paredes, impedindo desta forma a progressão bacteriana.

Sem a presença de um hexágono/octagono externo ou interno é impossível transferir precisamente a posição do implante para o modelo e esta era uma deficiência deste sistema. Em 1999, a Straumann adicionou um octagono interno para a conexão cônica do implante ITI. Após a introdução do cone morse com o octágono interno localizado no centro do cone morse, este desenho utiliza as vantagens mecânicas do cone morse enquanto permite o reposicionamento dos pilares e transferência precisa da posição dos implantes para o modelo de trabalho, através do octágono interno. Outras soluções como a criação de index de posicionamento também foram adotadas por outras empresas. Como desvantagem pode-se citar a difícil resolução protética em implantes com posicionamento incorreto. Os intermediários protéticos não permitem seu uso quase ao nível ósseo, o que gera menos espaço para correção da angulação, e no laboratório também dispõe de menos soluções protéticas.

Figura 3.12- Vista clínica de um implante com conexão cone morse.

rotacional e anti-rotacional É muito importante diferenciar rotacional de antirotacional, quando da escolha do tipo de conexão de implante utilizar, como do tipo de prótese. O termo anti-rotacional aplica-se justamente ao fato de ter-se uma figura geométrica (hexágono interno, hexágono

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externo) a qual recebe o componente da prótese que se encaixa perfeitamente ao implante (Figura 3.13A). É usada para as próteses unitárias e para as cimentadas. Quando não se tem por objetivo usar este mecanismo para ter esse mecanismo anti-rotação, como nos casos das próteses fixas parafusadas, o componente protético não tem essa cópia, isto é, só faz contato com o implante na área marginal da plataforma do implante e no parafuso (Figura 3.13B).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais A

Figuras 3.13: A: Implante e componente anti-rotacional; B: Implante e componentes rotacionais (prótese fixa).

implante de peça única O implante de peça única é um tipo de implante diferente dos convencionais que possuem intermediário protético fixado por um parafuso. Este implante se apresenta em corpo único, maciço, em titânio (Figuras 3.14 e 3.15). A sua parte superior lisa, correspondente a parte do intermediário, é onde se realiza o preparo de maneira similar aos dentes naturais (Figuras 3.16 a 3.18). Enquanto os fabricantes relatam à vantagem estética

deste implante, existem algumas desvantagens no que se refere à moldagem, onde são seguidas as mesmas técnicas da prótese sobre dentes naturais inclusive o afastamento gengival, pois não existem componentes de moldagem que facilitam o procedimento de moldagem. Outra característica é que nos implantes convencionais trabalhamos com peças de grande precisão pré-fabricadas o que não possível com este implante. Implantes com inclinação excessiva não permitem a escolha de componentes angulados dificultando os passos clínicos e laboratoriais.

Figura 3.15- Implante colocado em espaço limitado.

Figura 3.14- Implante de peça única. Não existe parafuso nem intermediário.

Figura 3.16- Instalação de um implante de corpo único.

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Figura 3.17- Desgaste da parte superior do implante.

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Capítulo 3 - Sistemas de Implante

Figura 3.18- Confecção de restauração provisória (Carga imediata).

parafusos dos implantes Os parafusos desempenham importante papel na prótese sobre implante e sua função básica é criar uma força de travamento entre as duas partes da conexão, implante/pilar e pilar/prótese, de forma a prevenir a separação, perda da tensão e evitar afrouxamento quando exposto a vibração ou cargas cíclicas da mastigação. No caso do parafuso do intermediário o aperto cria uma tensão tanto na cabeça do parafuso que assenta no pilar, como entre as roscas internas do implante e as roscas do parafuso; essa tensão é denominada de pré-carga, sendo esta, diretamente proporcional ao torque aplicado. Vários fatores afetam a pré-carga e conseqüentemente a estabilidade da união, entre eles: rugosidade da superfície; deformação plástica; interação elástica; fricção; temperatura; fluídos corrosivos; dobramento; desalinhamento; desadaptação; rigidez; tolerância de usinagem; cargas cíclicas; fadiga; desenho do parafuso e incompatibilidade do material. Quando é aplicada uma pré-carga no parafuso e a força de travamento une as partes, se inicia um processo de achatamento das micro-rugosidades existentes na superfície devido à compressão gerada pelo contato entre as superfícies metálicas; quando estas superfícies se achatam, a distância microscópica diminui e a força de travamento e a pré-carga reduzem. Para minimizar este efeito, o parafuso deve ser apertado no valor de

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torque requerido e após cinco minutos realizar um reaperto com o mesmo torque aplicado. Quando a interface não esta corretamente alinhada devido à desadaptação dos componentes, a união é seriamente comprometida, já que a pré-carga aplicada é direcionada ao alinhamento das partes, e mais précarga é requerida para unir as partes, assim o torque aplicado se torna insuficiente para obter uma força de travamento adequada. As forças friccionais geradas no parafuso durante a aplicação do seu aperto inicial (pré-carga) dependem da própria geometria e das propriedades do material dos componentes na interface implante parafuso; portanto a extensão da área de superfície de contato entre as roscas, a distância entre elas, o raio do parafuso, e o diâmetro da cabeça do parafuso são de fundamental importância na relação do torque aplicado e a pré-carga produzida. Um parafuso de maior comprimento proporciona maior área de contato das roscas. O tipo de liga metálica do parafuso é outro fator a ser analisado. A indústria tem pesquisado qual tipo de liga pode gerar uma pré-carga maior. Isto é, a liga metálica que quando submetida a um determinado torque, por exemplo, 20 ou 32 N, proporcionam uma maior pré-carga, maior embricamento entre as roscas e, desta maneira também um maior torque de remoção. Dentre os tipos de parafusos os mais comuns são os de ouro e titânio, sendo bastante comum o uso do de titânio (Figura 3.19).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 3.19- O parafuso do intermediário adapta-se ao implante. Os parafusos menores que são da prótese, de ouro e titânio, adaptam-se ao intermediário.

como confirmar o aperto dos parafusos ? 58

O correto aperto do parafuso é fundamental para que coroa não sofra afrouxamento após algum tempo de função ou até mesmo dias após a instalação. Um dos principais pontos é que o parafuso não entre com tensão, caso aconteça, deve ser verificado o problema que está causando este fato, como colocação do parafuso em angulação incorreta, o qual deve ser removido e verificada a entrada e parafusamento de maneira suave e contínua. O parafuso só deve oferecer resistência no momento final de seu parafusamento. Quando algum parafuso apresentava resistência na sua passagem, muitas vezes isto era ocasionado na cirurgia de colocação de implantes com torque muito alto, acima de 50 N, danificando as roscas internas. As empresas atualmente disponibilizam chaves internas as quais não tem contato com as roscas internas do implante. Outro fator causador de problemas é a ausência de assentamento perfeito entre o implante e o intermediário causando a sensação enganosa de aperto, pois mesmo usando torquímetro e atingindo o torque adequado, o parafuso quando girado contrário irá desapertar facilmente. Esta é sempre uma conduta clínica que permite ver que em alguns casos o processo de parafusamento pode não ter sido realizado de maneira correta. O que deve ser verificado é se existe problema no

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hexágono do componente protético, dano no parafuso, ou interferência óssea impedindo o assentamento entre a peça protética e o implante, tal qual como algum osso lateral ao implante. A regra básica inicial é sempre colocar passivamente os parafusos manualmente e sentir o aperto no seu final, após isto conferir girando ao contrário e neste momento a força usada para aparafusar deve ser a mesma (e não muito menos) do que a usada para desaparafusar. Apos isso se pode usar o torquímetro para aplicar o torque desejado.

plataforma switching (modificada) Um conceito diferente surgiu nos últimos anos, a plataforma “switching”, podendo ser traduzida como modificada ou interrompida. A colocação de cicatrizadores, componentes de moldagem e protéticos, em alguns implantes fica muito próximas ao osso e em virtude disto, o micro-gap formado entre o componente e o implante estão propensos a contaminação microbiológica podendo trazer injúrias ao osso circundante. Uma das maneiras de evitar a perda óssea marginal é utilizar um componente protético menor que a plataforma do implante, com o objetivo de proteger o osso circunjacente. Isto é possível com o uso de componentes protéticos adaptados à conexão e que deixam a plataforma marginal, sem contato com o componente protético (Figuras 3.20 e 3.21).

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Capítulo 3 - sistemas de Implante

Figura 3.20- Plataforma “Swichting” ou modificada. O componente protético é menor que a plataforma do implante. Desta forma o osso marginal do implante fica protegido.

Figura 3.21- Radiografia periapical mostrando a técnica da plataforma “Swichting”.

QUAL TIPO DE CONEXÃO INDICAR ?

indicado para a confecção de uma prótese protocolo onde toda a parte do hexágono interno não é usada, apenas seu anel externo e ainda caso haja alguma inclinação excessiva dos implantes a moldagem fica dificultada.

Esta é uma decisão muito importante para o protesista, apesar de muitas vezes ficar nas mãos do cirurgião. A responsabilidade de qualquer problema na prótese do paciente no dia-a-dia do consultório recai sobre o protesista, o qual vai ter que solucionar inicialmente dificuldades na confecção de próteses estéticas ou eventuais problemas tardios como afrouxamento de parafuso. Cada tipo de conexão tem suas indicações, não existe um tipo universal, a qual pode ser usada para todos os casos. Então devem ser levados alguns fatores em consideração como, principalmente: localização dos implantes em áreas estéticas; esplintagem dos implantes; possível angulação dos implantes e áreas de alta carga mastigatória.

Indicações do hexágono Interno Elemento unitário e Elementos múltiplos, quando bem posicionados. Este tipo de conexão é ideal para ser usado em casos de elementos unitários principalmente nos casos onde existe alta carga mastigatória, muito comum na região dos molares. Porém não

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Indicações do hexágono Externo Elementos múltiplos. A conexão mais antiga da Implantodontia, ainda é a mais usada. Para todos os casos onde ocorra união entre implantes é uma excelente indicação, pois quando se unem os implantes, esta utiliza componentes rotacionais, os quais não usam a conexão, mas sim apenas os parafusos desempenham o papel mais importante. Está contra-indicado em regiões de alta carga mastigatória.

Indicações do Cone Morse Elemento unitário e Elementos múltiplos, quando bem posicionados. A conexão tipo cone morse é tão estável biomecanicamente quanto o hexágono interno e apresenta excelente selamento entre intermediário e implante. Nos casos de implantes mal-posicionados dificultam muito a reabilitação, principalmente em áreas estéticas.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Título do capítulo

Capítulo 4

Moldagem em Prótese sobre Implante Por Dalton Matos Rodrigues e Sérgio Cândido Dias

INTRODUÇÃO

onceitualmente o termo moldagem é o conjunto de operações clínicas com o objetivo de se conseguir a reprodução negativa das estruturas dentais, com ou sem preparos protéticos e regiões adjacentes, usando técnicas e materiais adequados. Na prótese fixa convencional existe a necessidade básica do afastamento gengival para uma cópia adequada do término cervical localizado subgengivalmente, em virtude da incapacidade do material de moldagem promover o deslocamento gengival. Na prótese sobre implantes a diferença básica da moldagem para a dos dentes naturais é a existência da padronização das estruturas, onde já sabemos a dimensão da plataforma do implante colocado (Ex: 3.3, 3,75, 4.1 ou 5.0 mm), o qual apresenta um componente de moldagem com adaptação perfeita para este implante. Desta forma, enquanto na prótese fixa convencional existe a necessidade da cópia do preparo, na prótese sobre implante é realizada apenas a transferência da posição do implante para o modelo com o auxílio de componentes de moldagem. Porém, isto não significa menosprezar a moldagem na prótese sobre implante. Somente um dos passos é simplificado, o restante deve ser observado com a mesma atenção. Um requisito fundamental para realização de próteses bem adaptadas é a realização de uma moldagem precisa. Modelos precisos em prótese, seja com implantes ou dentes naturais, significam a tranqüilidade de confeccionar todas as etapas laboratoriais nesse único modelo até os passos finais da reabilitação protética. Uma afirmativa é muito verdadeira na odontologia, as moldagens não são obtidas, mas sim construídas. De posse deste pensamento devemos perceber todos os detalhes inerentes à moldagem com a utilização correta dos materiais e técnicas disponíveis atualmente.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Para a realização da moldagem em prótese sobre implante, o profissional deve levar em consideração alguns fatores: •

•

Conexão do Implante

Nível da Moldagem

•

Hexágono Interno

•

Hexágono Externo

•

Cone Morse

•

Ao nível da mesa do implante

•

Ao nível do intermediário

Ex. •

•

Mesa do Implante (Plataforma)

Técnica de Moldagem

Quando telefonamos para alguma empresa de implante temos que dar algumas informações para obtermos o produto desejado. A maioria das empresas disponibiliza catálogos protéticos que facilitam a escolha adequada dos seus componentes protéticos. Mas, vamos imaginar que o dentista Aguinaldo não tem catálogo de determinada empresa e entra em contato por telefone solicitando “eu gostaria de um componente de moldagem de moldeira fechada, plataforma 4.1, conexão hexágono externo, para moldagem da plataforma (cabeça) do implante”. Neste telefonema foram dadas todas as informações para que Aguinaldo pudesse adquirir o componente desejado para ser usado de acordo com o tipo de conexão do implante, largura de sua plataforma, técnica de moldagem escolhida e também nível da moldagem (ao nível do implante ou intermediário). O objetivo deste capítulo é servir de guia para o iniciante na prótese sobre implante começar a sua familiarização com os componentes usados nesta especialidade.

MATERIAL DE MOldagem Os materiais empregados para prótese sobre implante são os mesmos da prótese fixa convencional, os elastômeros. Dentre estes materiais podem ser usados os polissulfetos, siliconas de condensação, siliconas de adição e

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•

3.3 mm

•

4.1 mm

•

5.0 mm

•

Moldeira Aberta

•

Moldeira Fechada

poliéteres, recaindo a escolha sobre a preferência individual do dentista, pois quando empregados corretamente apresentam excelente resultados. No entanto, deve-se prestar atenção na estabilidade dimensional dos materiais. A evaporação de componentes voláteis causa uma rápida alteração do material, como o polissulfeto que perde água da sua composição e a silicona de condensação que sofre a evaporação do álcool contido no final de sua polimerização, acarretando alteração dimensional significante a partir de 30 minutos da obtenção do molde. Desta forma o vazamento dos moldes obtidos com estes dois materiais deve ser feito dentro desse prazo. Os materiais de moldagem mais precisos e estáveis dimensionalmente atualmente são o poliéter e silicona de adição, os quais podem ser vazados, em média, sete dias após a sua obtenção.

MOldeiras Para a moldagem na prótese sobre implante são usadas as mesmas moldeiras da prótese sobre dentes naturais, pré-fabricadas em metal, pré-fabricadas em plástico e individual em resina acrílica (Figuras 4.1 a 4.4). Na técnica da moldeira aberta a moldeira deve ser constituída de um material que permita o seu desgaste, sendo adequadas as individuais de resina acrílica que são construídas para cada caso em particular em resina acrílica ou as pré-fabricadas de plástico. Na técnica da moldeira fechada podem ser usadas as moldeiras pré-fabricadas de metal ou plástica.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

Muitos dentistas preocupam-se em usar um material de moldagem com grande precisão dimensional, como a silicona de adição. Porém, um fator de extrema importância é negligenciado, o tipo de moldeira, falando-se especificamente no caso das plásticas. O plástico deforma-se com facilidade e ao ser retirado da boca altera todo o molde,

também apresenta alta tensão superficial e faz com que o material de moldagem desprenda-se da moldeira. Estas alterações causadas pela moldeira são muito mais importantes dimensionalmente do que a escolha de outro material de moldagem como a silicona de condensação em conjunto com uma moldeira de inox.

Figura 4.1- Moldeiras metálicas de estoque. Usadas na técnica da moldeira fechada.

Figura 4.2- Moldeiras plásticas. Podem ser perfuradas para uso na técnica da moldeira aberta, mas proporcionam alteração dimensional.

Figura 4.3- Alivio de cera para proporcionar espaço para o material de moldagem.

Figura 4.4- Moldeira individual em acrílico com perfurações para saída dos pinos-guia.

CONEXÃO DOS IMPLANTES

sistema existente. Outros fabricantes desenvolveram as suas próprias conexões (cone morse e hexágono interno) para a prótese sobre implante, como visto no capítulo 3. Didaticamente, pode-se dividir as conexões dos implantes em 3 grandes grupos: hexágono externo, hexágono interno e cone morse.

A partir do início da comercialização do Sistema Branemark (hexágono externo), surgiram nos anos subseqüentes vários sistemas e conexões de implantes osseointegrados (Figura 4.5). A grande maioria dos fabricantes se preocupou em fazer uma cópia do A

Figura 4.5- Conexões dos implantes. A: hexágono externo, B: hexágono interno, C: cone morse.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PLATAFORMA DO IMPLANTE O componente de moldagem é escolhido de acordo com a plataforma do implante. Vale lembrar que o diâmetro do implante não é sinômino da plataforma do implante, pois podem existir vários diâmetros de implantes aglutinados em um mesmo diâmetro de plataforma. Por exemplo, os implantes de um determinado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.1 mm, mas uma única plataforma de 4.3 mm e, portanto um único componente de moldagem para estes 3 diâmetros de implante.

COMPONENTES DE MOLDAGEM Os componentes ou transferentes (transfer) de moldagem são peças que se adaptam a plataforma dos implantes, facilitando a transferência da localização do implante da boca para uma posição semelhante no modelo de trabalho. Basicamente, existem dois tipos de componente de moldagem, o quadrado (para moldeira aberta) e o redondo (para moldeira fechada).

Componente de Moldagem Redondo (Moldeira Fechada) Os transferentes de moldagem redondos devem ser bem escolhidos, pois a princípio não apresentam retenções, permitindo a obtenção do molde sem rasgamento, pois o componente permanece na boca e somente após a remoção do molde é retirado e reposicionado no próprio molde junto com o análogo de laboratório. Alguns fabricantes disponibilizam componentes para moldeira fechada que não promovem o rasgamento do molde, no entanto apresentam uma concavidade que dificulta o seu reposicionamento e pode gerar imprecisão. Outras componentes são completamente convergentes, sem retenções e ainda apresentam duas faces planas para permitir o seu correto posicionamento no interior do molde, sendo uma chave de posição, estes são os ideais. Observe a diferença entre os dois na figura 4.6. Para esta moldagem a moldeira indicada é a de estoque metálica.

Figura 4.6- Componentes de moldeira fechada (redondos) com e sem retenção.

Componente de Moldagem Quadrado (Moldeira Aberta) Os transferentes de moldagem quadrados (Figura 4.7) apresentam retenções, pois são removidos da boca no próprio molde. A denominação quadrado faz jus a sua forma que permite a sua retenção no

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molde. Para sua utilização são indicadas as moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica ou pré-fabricadas em plástico, as quais permitem o seu recorte para acesso ao pino-guia para que ele possa ser desparafusado depois da polimerização do material, de forma que o componente possa permanecer dentro do molde quando este é removido da boca. Relembra-se a deficiência da moldeira plástica, a qual pode ocasionar problemas nesta técnica.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

Figura 4.7- Componentes de moldeira aberta (quadrados) para implante hexágono interno e externo.

TÉCNICA DE MOLDAGEM COM COMPONENTES DE MOLDAGEM METÁLICOS A técnica de moldagem é uma decisão de extrema relevância, pois alguma deficiência inerente ao material de moldagem pode ser minimizada por uma técnica bem executada, a qual depende da escolha do dentista que leva em consideração a facilidade de execução, tempo e custo. Na prótese fi xa convencional utilizamos sempre moldeiras fechadas, sendo de estoque (metálicas ou plásticas) ou individuais de resina acrílica. Na prótese sobre implante podem ser usadas as mesmas moldeiras, sendo as de plástico ou individual de resina acrílica adequadas para a técnica de moldeira aberta, pois permitem perfurações por onde passam os pinos-guia usados para apertar e desapertar os componentes de moldagem. São basicamente duas as diferenças entre as duas técnicas. Na técnica da moldeira aberta, após a moldagem, os componentes permanecem no interior do molde e podem ser unidos entre si com algum material. Na moldeira fechada os componentes permanecem na boca e só após a remoção da boca são reposicionados no interior do molde e não podem ser unidos entre si. A principal questão é: se a moldagem com moldeira fechada é mais simples e mais rápida, por que não utilizá-la em todos os casos? A técnica da moldeira fechada é precisa, como relatam numerosos artigos, porém o que observamos em casos clínicos realizados por alunos de pós-graduação que se depa-

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ram com os seus primeiros casos é a imprecisão dos moldes obtidos quando se tem um maior número de implantes. Se o molde não apresenta precisão, sobre o modelo de trabalho obtido não pode ser solicitada ao laboratório uma prótese fi xa em peça única (monobloco) ou já soldada. Com isso será necessário separar a prótese fi xa em partes para serem unidos na boca e realização de uma posterior solda no laboratório. Após esta soldagem quando realizada a prova na boca deve ser realizada uma nova moldagem para transferir esta infra-estrutura, pois não se adapta mais ao modelo. Então, no intuito de ganhar-se tempo na primeira sessão, perde-se a chance de ganhar tempo nas sessões posteriores e de principalmente utilizar um único modelo até a restauração fi nal. Como conclusão fi nal pode-se encontrar na técnica da moldeira aberta a chance de confeccionar todo o trabalho reabilitador em um único modelo, em uma fase inicial do aprendizado. Porém, quando são seguidos todos os passos da moldeira fechada, a técnica pode ser usada para todos os casos, desde os casos unitários até casos extensos, como as próteses protocolo. Isto pode ser comprovado pela analogia com a prótese fi xa convencional, onde um molde preciso possibilita o vazamento de um modelo mestre onde podem ser confeccionadas próteses de qualquer extensão. Com relação à técnica da moldeira aberta é vantajosa no sentido da praticidade e economia de tempo. Apesar disto, ainda existe uma certa desconfiança de alguns profissionais diante da técnica de moldeira fechada, talvez por ser a técnica mais difundida pelo sistema Brånemark e pelos cursos de implantodontia, mas não confi rmado por artigos científicos e a experiência clínica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Moldeira Fechada – Ao nível do Implante Esta técnica está associada ao uso de um componente de moldagem específico, chamado de moldeira fechada ou redondo (Figuras 4.8 a 4.14). Como o próprio nome já diz a moldeira usada é a fechada, podendo ser de estoque metálica, plástica pré-fabricada ou

individual de resina acrílica. É a técnica preferida por grande maioria dos dentistas pela praticidade. Sua indicação principal é nos casos de próteses unitárias, porém pode ser usada para casos com maior número de implantes. Assemelha-se a moldagem em prótese fixa, quando é obtido um molde do componente que se encontrava parafusado no implante. Após a remoção do molde o componente é removido da boca e inserido no molde junto com a réplica (análogo) do implante.

Sequência Clínica e Laboratorial PASSO 1

• Remover o cicatrizador com uma chave sextavada (1.2 mm). • Verificar a mesa do implante. • Escolher um componente de moldeira fechada compatível com a mesa do implante. Isto é, caso o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, deve-se escolher um componente de moldagem redondo para plataforma 4.1 mm. 68 PASSO 2

• Posicionamento do componente com a parte lateral plana para o lado vestibular. • Aperto do componente de moldagem na boca com chave específica para componente de moldagem de moldeira fechada. • Obter uma radiografia para verificar a adaptação para verificar a completa adaptação do componente.

PASSO 3

• Manipulação o material de moldagem de acordo com as instruções do fabricante. • Injeção do material leve sobre os componentes.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante PASSO 4

• Preencher a moldeira com o material pesado e posicionamento a moldeira na boca. • Esperar a polimerização do material.

PASSO 5

• Remoção do componente de moldagem da boca. • Adaptação do transferente junto a seu análogo correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0 mm), formando um conjunto análogo-transferente. • Posicionamento do transferente no interior do molde. Neste momento é importante verificar a perfeita adaptação do componente de moldagem no interior do molde. Qualquer mudança de posição acarretará em um registro incorreto da posição do implante (hexágono) e necessidade de uma nova moldagem.

PASSO 6

69 • Vazamento de gengiva artificial (elastômero) nos casos de implantes situados muito profundos com grande faixa de gengiva. • Vazamento do molde em gesso especial. • Remoção do modelo do molde • Remoção dos componentes de moldagem. • Modelo obtido.

Figura 4.8- Vista intra-bucal dos implantes.

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Figura 4.9- Componentes de moldagem redondos instalados.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.10- Molde removido da boca. Cópia do componente pelo material de moldagem. Observe a cópia das faces planas.

Figura 4.11- Componentes de moldagem parafusados aos análogos dos implantes.

Figura 4.12- Conjunto análogo/componente de moldagem posicionado no molde.

Figura 4.13- Vazamento com gesso especial.

Figura 4.14- Modelo de trabalho com análogos.

Moldeira Aberta – Ao Nível do Implante A técnica da moldeira aberta diferencia-se da outra técnica, principalmente pelo componente de moldagem chamado de quadrado ou de moldeira aberta que durante a remoção do molde vem no seu interior devido ao seu dasaparafusamento pela parte aberta da moldeira.

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União dos Componentes de Moldagem (Moldeira Aberta) O procedimento de união dos componentes de moldagem é um procedimento sugerido para aumentar a precisão da moldagem. Vários autores sugerem a união intra-oral dos componentes de moldagem com resina

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

acrílica ou com outros materiais, antes da realização da moldagem. Seu principal objetivo é imobilizar os componentes de moldagem para evitar a mudança de posição dentro do molde. A união dos componentes de moldagem pode ser feita com resina acrílica autopolimerizável apoiada em um fio dental entrelaçado entre os implantes (Figura 4.15). Esta técnica estaria indicada em implantes próximos onde é usada pequena quantidade de

resina acrílica. Quando à distância entre os implantes é maior (4 mm), a ligação deve ser feita com resina acrílica e um objeto rígido (fio de aço, broca, bastão de resina pré-polimerizado) para união dos componentes de moldagem. Nesta técnica a quantidade de resina é minimizada e por conseqüência a alteração dimensional. A sua indicação é para próteses fixas de grande extensão, como reabilitações totais maxilares ou mandibulares (Figuras 4.16 a 4.29).

Figura 4.15- União dos componentes de moldagem.

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL

PASSO 1

• Remoção do cicatrizador com uma chave sextavada (1.2 mm). • Verificação da mesa do implante. • Escolha de um componente de moldeira aberta compatível com a mesa do implante. Isto é, caso o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, devemos escolher um componente de moldagem de 4.1 mm.

PASSO 2

• Posicionamento do componente de moldagem. • Aperto do parafuso do componente de moldagem com chave sextavada (1.2 mm). • Realização de uma radiografia para verificar a perfeita adaptação do componente.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais PASSO 3

• Verificação da saída dos parafusos dos componentes de moldagem nos orifícios correspondentes, permitindo seu desaparafusamento. • Pode ser feita uma abertura maior na moldeira, para que o pino não fique abaixo dela.

PASSO 4

• Manipulação do material de moldagem de acordo com as instruções do fabricante. • Injeção do material leve sobre os componentes.

72 PASSO 5

• Desaparafusamento dos pinos-guia do componente de moldagem. • Os componentes de moldagem devem estar situados no interior da moldagem.

PASSO 6

• Adaptação do transferente junto a seu análogo correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0 mm), formando um conjunto análogo-transferente. • Parafusamento do pino guia do componente de moldagem realizado pelo lado externo da moldeira. Verificar a perfeita adaptação do componente com o análogo.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante PASSO 7

• Vazamento de gengiva artificial (elastômero) nos casos de implantes situados muito profundos com grande faixa de gengiva. • Vazamento do molde em gesso especial. • Remoção do modelo do molde. • Remoção dos componentes de moldagem. • Modelo obtido.

Figura 4.16- Foto intra-oral dos implantes.

Figura 4.17- Alívio de cera sobre modelo inicial.

Figura 4.18- Confecção de moldeira individual. Perfuração no local correspondente aos implantes.

Figura 4.19- Componente de moldeira aberta (quadrado).

Figura 4.20- Parafusamento dos transferentes de moldagem.

Figura 4.21- Componentes unidos com resina acrílica autopolimerizável por meio de broca, com o intuito de minimizar a quantidade de resina e, portanto a alteração dimensional.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.22- Teste da moldeira após união dos componentes.

Figura 4.23- Desaparafusamento dos pinos-guia para remoção do molde.

Figura 4.24- Molde obtido. Os componentes de moldagem permanecem no interior do material de moldagem.

Figura 4.25- Análogo do implante.

Figura 4.26- Parafusamento do pino guia do componente de moldagem realizado pelo lado externo da moldeira. Verificar a perfeita adaptação do componente com o análogo.

Figura 4.27- Molde pronto para o vazamento.

Figura 4.28- Modelo de trabalho com os análogos e gengiva elástica.

Figura 4.29- A remoção da gengiva permite a verificação da adaptação de estruturas metálicas.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

DICA: Quando for transferir a plataforma do implante utilizar sempre componentes de moldagem anti-rotacionais, pois se tem a oportunidade de escolher posteriormente se a prótese pode usar intermediários rotacionais ou anti-rotacionais. Caso sejam usados componentes de moldagem rotacionais a única opção é usar intermediários rotacionais o que pode comprometer o planejamento da prótese, quando opta-se por prótese cimentada.

Moldeira Aberta – Ao Nível do Intermediário Outra opção para moldagem é a moldagem/ transferência da posição após a instalação dos intermediários (Figuras 4.30 a 4.35). É indicada quando se tem condições de realizar a escolha do intermediário previamente e nos casos de carga imediata.

COMPONENTE DE MOLDAGEM

INTERMEDIÁRIO

}

ANÁLOGO DO INTERMEDIÁRIO

IMPLANTE

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.30- Intermediários parafusados nos implantes.

Figura 4.31- Componentes de moldagem quadrados do intermediário pilar cônico parafusados aos intermediários.

Figura 4.32- Molde obtido. Componente de moldagem no interior do molde.

Figura 4.33- Análogo do intermediário pilar cônico.

Figura 4.34- Os análogos do intermediário são parafusados aos componentes de moldagem.

Figura 4.35- Modelo de trabalho com análogos (rotacional) do intermediário pilar cônico.

Moldeira Fechada – Ao Nível do Intermediário

cia da sua posição. O componente de moldagem de moldeira fechada para moldagem do intermediário é externamente similar ao componente de moldeira fechada para moldagem ao nível do implante com mudança na sua forma interna. Enquanto o primeiro se encaixa diretamente ao implante o segundo se encaixa a cada intermediário específico (Figuras 4.36 a 4.39).

Nesta técnica o intermediário é primeiramente parafusado ao implante e o componente de moldagem é conectado ao intermediário, para a transferên-

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

COMPONENTE DE MOLDAGEM

INTERMEDIÁRIO

}

ANÁLOGO DO INTERMEDIÁRIO

IMPLANTE

Figura 4.36- Intermediário parafusado ao implante.

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Figura 4.37- Componentes de moldagem redondos parafusados aos intermediários. Deve-se observar o contato entre intermediário e componente de moldagem. Observe que o primeiro componente ainda deve ser apertado.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.38- Molde obtido com silicona. O componente de moldagem é removido após a moldagem, sendo o análogo parafusado ao componente de moldagem e inserido no molde.

Figura 4.39- Modelo de trabalho com análogos do intermediário (rotacionais).

TÉCNICA DE MOLDAGEM COM CÁPSULAS PLÁSTICAS

(ITI), Dentsply (Frialit-2), Conexão e Neodent. Existem basicamente duas variações neste tipo de técnica. Quando não se faz necessária modificação sobre esse pilar a cápsula plástica é posicionada sobre o pilar (Figuras 4.40 a 4.47) ou quando é realizado desgaste no intermediário (Figuras 4.48 a 4.55). Ambas as moldagens são usadas para prótese cimentada.

A principal diferença na moldagem com cápsulas plásticas é que estas são posicionadas sempre sobre os intermediários já instalados nos implantes. Esta técnica é aplicada aos implantes da 3i (TG), Straumann 78

Moldagem de Pilares sem Desgaste ETAPA 1

• Remoção do cicatrizador com uma chave sextavada (1.2mm). • Verificação da mesa do implante. • Instalação do pilar com altura oclusal adequada. • Geralmente dispõe de diferentes alturas (exemplo: 4 e 6 mm).

ETAPA 2 “clique”

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• Colocação da tampa de moldagem sobre o ombro do implante. • Verificação da adaptação girando-a sobre o ombro do implante ou do intermediário (não deve soltar-se).

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante ETAPA 3

• Manipulação do material de moldagem de acordo com as instruções do fabricante. • Remoção o molde da boca. • A cápsula de moldagem estará no interior do molde.

ETAPA 4

• Posicionamento do análogo de implante correspondente na cápsula plástica. Neste momento é importante verificar a perfeita adaptação do análogo. Qualquer mudança de posição acarretará em um registro incorreto da posição do implante e necessidade de uma nova moldagem.

ETAPA 5

79 • Vazamento de gengiva artificial (elastômero) nos casos de implantes situados muito profundos com grande faixa de gengiva. • Vazamento do molde em gesso especial. • Modelo obtido.

Figura 4.40- Intermediário (pilar sólido) para prótese cimentada parafusado ao implante.

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Figura 4.41- Adaptação da cápsula de moldagem.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.42- Colocação do cilindro de posicionamento.

Figura 4.43- Cada pilar apresenta uma cápsula de moldagem apropriada.

Figura 4.44- Análogo do pilar sólido.

Figura 4.45- O análogo é posicionado na cápsula plástica e o molde é isolado para aplicação da gengiva artificial.

Figura 4.46- Gengiva artificial aplicada ao redor do análogo.

Figura 4.47- Modelo de trabalho com análogo do intermediário.

Moldagem de Pilares Desgastados ETAPA 1 • Remoção do cicatrizador com uma chave sextavada (1.2mm). • Verificação da mesa do implante. • Instale o pilar com altura oclusal adequada.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante ETAPA 2

• Colocação da tampa de moldagem sobre o ombro do implante. • Verifique a adaptação girando-a sobre o ombro do implante (não deve soltar-se).

ETAPA 3

• Manipulação do material de moldagem de acordo com as instruções do fabricante. • Remoção do molde da boca. • A cápsula de moldagem estará no interior do molde.

ETAPA 4

• Modelo de trabalho em gesso pedra tipo IV com a cópia do pilar preparado.

Figura 4.48-Intermediário (pilar sólido) após desgaste na vestibular.

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Figura 4.49- Posicionamento da cápsula de moldagem e inserção do material de moldagem leve no seu interior.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.50- Moldagem com captura da cápsula no interior do molde.

Figura 4.51-Análogo da cabeça do implante posicionado por pressão.

Figura 4.52- Vazamento do gesso especial.

Figura 4.53-Inserção do pino metálico no interior da cápsula plástica.

Figura 4.54- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.

Figura 4.55- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.

TÉCNICA INDIRETA MISTA

Esta técnica é chamada de mista em virtude de o procedimento moldagem ser realizada na boca de forma convencional e a moldagem individual para confecção do troquel feita fora da boca (Figuras 4.56 a 4.62). Pode ser usada tanto para pilares íntegros como modificados por desgaste. Após a realização dos desgastes necessários dos

A inclinação dos implantes é um fator relativamente comum em virtude da disponibilidade óssea. Isto torna comum a necessidade de desgaste dos componentes intermediários, sendo necessária a moldagem do componente.

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Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante

intermediários, de maneira muito similar aos procedimentos da prótese fixa convencional, remove-se o intermediário já preparado na boca e parafusa-o ao análogo do implante. Para a cópia deste pilar manipula-se silicona ou outro material com precisão similar, preenchendo-se

o interior de um pote dappen. O conjunto implanteanálogo é mergulhado dentro do material para obter sua duplicação. Após isso, realiza-se o vazamento do molde para obtenção do troquel. A moldagem completa do arco também é realizada com um material de moldagem a base de borracha.

Figura 4.56- O pilar de preparo (poste sólido/pilar maciço) é parafusado ao análogo do implante.

Figura 4.57- O conjunto é mergulhado no material de moldagem para duplicação.

Figura 4.58- É obtido um troquel individual similar a técnica obtida para técnica convencional da prótese fixa.

Figura 4.59- O intermediário é parafusado ao implante e dado o torque final.

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Figura 4.60- É obtido um modelo total de arcada com auxílio de um material de moldagem de boa precisão, onde a restauração será confeccionada.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 4.62- Coroa metalocerâmica cimentada.

Figura 4.61- Adaptação da restauração metalocerâmica sobre o troquel.

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Título do capítulo

Capítulo 5 Restaurações Provisórias Por Dalton Matos Rodrigues, Osvaldo Luiz Bezzon e Adriana da Fonte Porto Carrero

INTRODUÇÃO

reabilitação protética sobre implantes é considerada hoje uma alternativa de tratamento segura e de ampla resolução, podendo ser enfocada como a primeira opção de tratamento na ausência ou substituição dos elementos dentais. Porém, grandes perdas dentárias, bruxismo e problemas de má formação, como fissuras lábio-palatais e displasia ectodérmica, comumente envolvem a necessidade de uma reabilitação oclusal prévia ao planejamento protético final. É comum a presença de sinais de colapso do sistema estomatognático, caracterizado pela presença de dentes em supra ou infra oclusão, dimensão vertical de oclusão reduzida e desgaste oclusal não fisiológico. A reabilitação deste tipo de paciente deve passar por uma fase de diagnóstico cujo objetivo é o restabelecimento dos planos oclusais, da dimensão vertical de oclusão (DVO), relação central, estética, e conseqüentemente, do equilíbrio do sistema estomatognático. Esta etapa de diagnóstico deve ser obtida com a execução de próteses parciais removíveis temporárias, também denominadas de terapêuticas e que freqüentemente envolvem a necessidade de recobrimento das superfícies oclusais, neste caso denominadas por diversos autores de “ overlays”. Por se tratar de uma fase ainda de diagnóstico e, portanto, susceptível a alterações de planejamento, nesta etapa o paciente deve ser reabilitado com próteses removíveis em resina acrílica por ser uma opção reversível, de rápida resolução e de baixo custo. Neste capítulo, abordaremos as indicações, as fases clínicas e as limitações desta etapa de tratamento freqüentemente necessária para o estabelecimento de um planejamento seguro com próteses sobre implantes.

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PRÓTESE PARCIAL TERAPÊUTICA São aparelhos confeccionados em resina acrílica sobre uma ou ambas as arcadas que apresentam falhas dentárias ou dentes com excessivo desgaste incisal e/ou oclusal. Utilizada para tratamentos transitórios, reversíveis, de fácil ajuste e menor custo.

indicações

A utilização de próteses removíveis provisórias tem a sua importância em diversos aspectos: • Em casos de bruxismo, abrasão patológica ou mesmo ausência de alguns elementos dentários, que levaram à alteração da DVO, pode-se utilizar as próteses provisórias com o intuito de estabilizar a oclusão e restabelecer a DVO, proporcionando assim a correta manutenção da distância intermaxilar. • Familiarização do paciente com a prótese removível antes da instalação da definitiva, ao mesmo tempo em que é possível uma prévia análise das respostas do sistema neuromuscular à reabilitação oral. • Avaliação da estética e fonética, antes da realização de mudanças irreversíveis na dentição. • Nos adolescentes e nos jovens estão indicadas as PPRs temporárias, com a função principal de mantenedores de espaço. • Após cirurgias, durante o processo de cicatrização, controlando as preocupações do paciente a respeito da estética e função. • Em tratamentos de má-oclusão classe III de Angle, as próteses provisórias são utilizadas para satisfazer a estética, os requisitos funcionais, estabilizar a oclusão e prevenir a mobilidade do dente e a excessiva incidência de forças. • Em pacientes com anomalias congênitas ou adquiridas, por se tratar de abordagem diagnóstica reversível, não imputando em danos maiores.

etapas envolvidas no tratamento Exame Clínico e diagnóstico O exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua história, observa-se o aspecto facial, procurando verificar características tais como dimensão

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vertical, suporte de lábio, linha do sorriso e altura incisiva. Deve ser feita uma avaliação da musculatura (masseter, temporal, demais músculos da face e músculos cervicais) e da articulação temporo-mandibular (ATM), através da palpação. Intra-oralmente inspecionam-se o periodonto, dentes remanescentes, tecidos moles, músculos e rebordo residual, procurando identificar alterações oriundas do processo de invalidez iniciado com a extração dos dentes. No que concerne ao exame da oclusão, as seguintes condições parecem ser as as mais adequadas clinicamente para um grande número de pacientes por um maior período de tempo: 1. Quando a boca se fecha os côndilos devem estar em posição de relação cêntrica; 2. Todos os contatos dentais dirigem as forças oclusais para o longo eixo dos dentes; 3. A guia mais desejável é fornecida pelos caninos (guia canina); 4. Quando a mandíbula se move em posição protrusiva não deve haver toque nos dentes posteriores; 5. Na posição habitual, os contatos dos dentes posteriores são mais intensos do que os contatos nos dentes anteriores. No entanto, se as estruturas do sistema mastigatório estão funcionando eficientemente e sem patologias, a configuração oclusal é considerada fisiológica e aceitável. Assim nenhuma mudança na oclusão é indicada. As características da oclusão ideal, apesar não ter uma alta incidência na população, deve representar para o clínico o objetivo do tratamento ao restaurar uma oclusão mutilada. Com a perda precoce dos dentes e ausência de próteses eficazes, a oclusão pode entrar em colapso, apresentando-se instável, com alteração das curvas oclusais e diminuição da dimensão vertical de oclusão (Figura. 5.1). A correta determinação da dimensão vertical é um fator de sucesso para o tratamento reabilitador, existindo vários métodos para determinação da dimensão vertical: mensurações faciais, métodos da deglutição e fonética, percepção do paciente, técnicas de relaxamento, método fotográfico, análise cefalométrica e técnica de rebordos paralelos. Entretanto, nenhuma técnica de determinação da DVO foi comprovada cientificamente superior a qualquer outra técnica de estabelecimento da dimensão vertical. Uma associação de métodos deve ser aplicada para obtenção de um resultado seguro. Portanto, inicialmente empregamos o método métrico elegendo 2 pontos, um referente ao arco superior (ponta do nariz) e outro ao

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arco inferior (mento). Solicita-se ao paciente que repita diversas vezes o som “M”, levando-o a dimensão vertical de repouso (DVR). Em seguida, medimos nesta posição a distância entre os dois pontos, subtraímos 3 mm, referente ao espaço funcional de pronúncia, obtendo assim a DVO. Confirma-se o valor obtido com o teste fonético, solicitando ao paciente que pronuncie palavras com fonema “S”, não devendo haver toque entre aos arcos superior e inferior, e ainda avalia-se a estética facial, onde devemos observar simetria entre os 3 terços da face. Quando o terço inferior apresenta-se encurtado em relação aos demais terços, há indicação de DVO reduzida. Em pacientes que apresentam a dimensão vertical diminuída observam-se determinadas características, tais como: contorno facial diminuído, comissuras da boca viradas para baixo, lábios finos, perda de tônus muscular com a face parecendo flácida em vez de firme e presença de inflamação nos lábios. A redução do terço inferior da face aliada à assimetria facial leva ao colapso da musculatura facial e ao aparecimento de rugas precoces, comprometendo indiscutivelmente o sistema estomatognático.

Observada a DVO reduzida é necessário analisar se esta alteração está comprometendo o funcionamento do sistema estomatognático e a estética, pois a decisão de restabelecer a DVO envolve uma reabilitação oclusal completa, o que representa um tratamento longo e muitas vezes de alto custo. Portanto, a decisão deve ser analisada criteriosamente com o paciente, incluindo a necessidade de passar pela etapa de próteses removíveis provisórias que, por serem removíveis, as vezes não são bem aceitas pelos pacientes. Outro aspecto é com relação à prótese inferior em arcos de extremidade livre, pois estas se apresentam freqüentemente instáveis, gerando desconforto ao paciente. Uma alternativa interessante para melhorar a estabilidade é utilizar estrutura metálica de PPR, o que confere maior retenção, estabilidade e suporte. Diante do exposto, ao final do exame clínico, deveremos identificar se existem sinais e/ou sintomas de oclusão patológica, o que gera a necessidade de uma reabilitação oclusal com próteses provisórias previamente à reabilitação final. 89

Figura 5.1- Paciente com colapso oclusal e necessidade restauradora.

Obtenção dos Modelos de Estudo e Planos de Orientação Após realizada terapia periodontal básica, exodontias e restaurações necessárias, procede-se a obtenção dos modelos de estudo para análise oclusal e

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planejamento da prótese terapêutica. Várias são as técnicas para a realização das moldagens. Cada técnica enquadra-se melhor em uma determinada situação. Em alguns casos necessitase lançar mão da associação de algumas delas para se obter o resultado final desejado. Entretanto, parâmetros como posição do paciente, seleção da moldeira e manipulação do material são critérios

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que devem ser respeitados independentemente da técnica a ser empregada. Para obtenção de um modelo de estudo geralmente realizam-se moldagens utilizando moldeira de estoque com hidrocolóide irreversível (alginato) devidamente manipulado. Após a correta desinfecção, os moldes são vazados em gesso pedra tipo IV para obtenção dos modelos desejados. Uma vez obtidos os modelos de trabalho realiza-se a confecção das bases de prova e planos de cera (planos de orientação) para tomada correta dos registros inter-maxilares. Material à base de silicone também pode ser utilizado.

Ajuste dos Planos de Orientação

Os planos de orientação, constituídos de base de prova e plano de cera, destinam-se a registrar todos os dados referentes à relação intermaxilar necessários à confecção da prótese. O objetivo principal é recuperar, com o contorno do plano de orientação a sustentação dos tecidos do terço inferior da face perdida com a remoção dos dentes naturais. Nesta fase, apesar de ainda existirem elementos dentários remanescentes, é comum estes não se apresentarem mais em suas posições originais. Com a ausência de estabilidade oclusal, os elementos remanescentes podem extruir, inclinar, migrar ou girar na tentativa de suprir as funções dos elementos ausentes. Por isso, é necessário muitas vezes utilizar as referên-

cias da face como nos casos de prótese total. Como se tratam de arcos parcialmente desdentados, ora utilizamos as referências dentárias, ora utilizamos as referências anatômicas da face. O primeiro passo é a determinação da DVO e em seguida o ajuste dos planos na dimensão determinada. Procede-se então ao ajuste do plano superior, por meio de provas na boca, o rolete de cera é ajustado verticalmente e horizontalmente, seguindo os preceitos estéticos do suporte labial, altura do plano na região anterior, corredor bucal adequado, altura da linha do sorriso, linha mediana corretamente demarcada e posição das comissuras labiais, indicando a localização dos caninos projetados. Para a determinação do plano oclusal, quando não houver dentes ou quando estes estirem mal posicionados, utilizamos a régua de Fox para obtenção do paralelismo da linha bipupilar com o plano na região anterior, e na região posterior, o paralelismo do plano oclusal com o plano de Camper (Figura 5.2). Os ajustes no plano de orientação inferior estão relacionados ao restabelecimento da posição da mandíbula em relação à maxila nos planos vertical e horizontal, que é mantida pela união dos planos de orientação na boca do paciente. No sentido horizontal, quando estamos devolvendo a estabilidade oclusal e restabelecendo a DVO, a posição de escolha deve ser a relação cêntrica por ser reproduzível e por ser fisiologicamente a posição ideal para o funcionamento da articulação têmporo-mandibular. Pequena quantidade de pasta a base de óxido de zinco e eugenol pode ser utilizada para refinar o registro evitando-se com isso pressionar a base provisória contra a mucosa.

Figura 5.2- Registro intermaxilar em relação cêntrica na dimensão vertical de oclusão adequadas, com planos de orientação e Jig de Lucia.

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Montagem em Articulador Semi-Ajustável Os articuladores são instrumentos mecânicos que representam as articulações temporo-mandibular, a mandíbula e a maxila e simulam o relacionamento existente entre os dentes superiores e inferiores (Figura 5.3). Para um diagnóstico adequado é imprescindível que os modelos de estudo sejam montados corretamente em articulador semi-ajustável. A montagem do modelo superior é realizada com a utilização do arco facial de maneira convencional. O arco facial também permite o estabelecimento da distância intercondilar. De acordo com essa distância acrescenta-se ou retirase espaçadores das guias condilares. Baseada em mé-

dias as guias condilares podem ser justadas com o ângulo de lateralidade (Benett) em 15º e o ângulo de protusão em 30º. Como os arcos em questão são parcialmente desdentados, é comum não haver dentes suficientes para estabilizar o garfo sobre o plano oclusal (três pontos de apoio, um anterior e dois posteriores). Pode-se então, acrescentar maior quantidade de godiva no local do garfo correspondente à área desdentada, que fica apoiada diretamente sobre a mucosa restabelecendo o plano oclusal. Para montagem do modelo inferior utiliza-se o registro intermaxilar, já citado anteriormente. O registro fica interposto e preso entre os modelos para evitar que saiam de posição durante o vazamento do gesso que vai fixar o modelo inferior no corpo inferior do articulador.

Figura 5.3- Modelos montados em articulador semi-ajustável. A montagem permite a verificação da relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual.

Seleção e Montagem dos Dentes Artificiais Durante a seleção dos dentes artificiais o profissional deve procurar reconstruir, harmonizar e embelezar o sorriso do paciente. A escolha e a montagem dos dentes devem ser realizadas em conjunto, ao mesmo tempo em que se observam os aspectos estéticos e mecânicos. Os principais critérios a serem levados em consideração durante a escolha dos dentes artificiais são: o tipo físico do paciente, a forma, a altura, a largura dos dentes e a escolha da cor.

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Os dentes artificiais, geralmente são fabricados em resina acrílica ou em porcelana. Os dentes de porcelana possuem maior estética e maior dureza superficial, entretanto, são caros, provocam ruídos incômodos durante a mastigação e não aderem quimicamente à base da prótese. Já os dentes de resina têm evoluído consideravelmente em relação à estética e a resistência, além de proporcionarem maior conforto para o paciente. Entretanto, apesar da união química com a resina da base da prótese, problemas de infiltração na interface podem resultar em maucheiro e comprometimento estético. O importante é procurar utilizar dentes artificiais que

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possuam dureza semelhante nas duas arcadas para que o desgaste ocorra de maneira uniforme e não venha alterar o padrão oclusal previamente estabelecido. Nessa fase de montagem de dentes, com os modelos devidamente montados no articulador, é comum a identificação da necessidade de uma cobertura oclusal (“overlay”) para restabelecimento do plano oclusal. Isso ocorre por que o desgaste dentário comumente não é uniforme e sim localizado de acordo com as necessidades próprias do paciente. Essa cobertura deve ser confeccionada em resina acrílica e no momento da instalação, se houver envolvimento estético, pode ser substituída por restauração de resina composta ou coroa provisória.

Prova dos Dentes Artificiais

Terminada a montagem dos dentes deve ser realizada prova clínica para que sejam verificados a DVO, relação cêntrica, corredor bucal, o tamanho, o formato e a cor dos dentes, tomando-se como referência os dentes remanescentes e levando em consideração as relações maxilo-mandibulares anteriormente determinadas. Com a prótese em cera realizam-se os testes fonéticos, movimentos labiais, analisando o conforto, linha do sorriso e estética dos dentes, suas posições e naturalidade em relação aos antagonistas. Após todos os julgamentos e modificações necessárias a prótese é submetida ao processamento laboratorial (Figura 5.4).

Figura 5.4- Prótese parcial provisória terapêutica em resina acrílica.

Instalação e Controle

No momento da instalação é comum ocorrer dificuldade para inserção a prótese, em virtude das áreas retentivas presentes no rebordo residual. Para facilitar essa etapa é interessante realizar os desgastes necessários antes do atendimento do paciente, sobre o modelo de trabalho. Outro aspecto importante é que, depois de inserida, a prótese deve apresentar-se estável e confortável para que o paciente a use regularmente e assim possibilite a avaliação da adaptação do sistema estomatognático à oclusão restabelecida. Depois de feito o ajuste oclusal, as orientações de uso e manutenção da prótese devem ser fornecidas por escrito ao paciente, no que concerne à higieniza-

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ção da prótese e dos dentes remanescentes, dieta (pastosa inicialmente e progressivamente ir aumentando a consistência dos alimentos), adaptação fonética, salivação excessiva nos primeiros dias e a possibilidade de úlceras traumáticas no período de adaptação. O primeiro retorno deve ser com 24 horas, quando devemos executar um novo ajuste oclusal, ajuste das áreas de compressão e esclarecer eventuais dúvidas do paciente. O paciente deve utilizar a prótese durante 2 a 3 meses. Durante esse período, devem ser estabelecidas sessões de controle para ajustes oclusais, controle da higienização, avaliação de sinais de desgaste da prótese, reembasamento com condicionadores de tecido e avaliação de sintomas de disfunção tempo-mandibular. Ao final desse período, o paciente deve sentir-

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

se agradável esteticamente e executar plenamente as funções do sistema estomatognático com a oclusão restabelecida. Somente assim poderemos iniciar com segurança a reabilitação final. Restabelecidas todas as condições funcionais é o

momento ideal para o planejamento de colocação de implantes de acordo com as necessidades do paciente. A prótese provisória exibe a distribuição adequada dos dentes, permitindo o planejamento preciso para o número e posição dos futuros implantes (Figura 5.5).

Figura 5.5- Restauração dos pilares de reabilitação oral: dimensão vertical, relação cêntrica, contenção posterior e guias de desoclusão.

Considerações Finais

Quando o paciente apresenta sinais e/ou sintomas de colapso oclusal, com a DVO diminuída, a fase de diagnóstico e planejamento somente é completada com a instalação e uso de próteses que restabeleçam provisoriamente a oclusão. Essa etapa de diagnóstico proporciona maior previsibilidade e segurança para o planejamento final. No que concerne as próteses sobre implantes, esta fase define uma visão da reabilitação final para a partir daí planejar a etapa cirúrgica dos implantes.

restaurações provisórias em prótese sobre implante Da mesma forma que na prótese fixa sobre dentes naturais as restaurações provisórias exercem um importante papel na implantodontia, com funções similares e podendo ser divididas de acordo com o momento de sua instalação: antes, durante ou após o período de osseointegração. Como também podem ser do tipo fixas adesivas, próteses parciais ou totais de resina acrílica e sobre os próprios implantes.

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Confecção de Prótese Adesiva Provisória

A prótese adesiva provisória está indicada para espaços desdentados unitários sendo realizada diretamente na boca (Figura 5.6). Podem ser usados dentes de estoque ou o próprio dente do paciente e a colagem é obtida com os procedimentos adesivos convencionais. Os dentes vizinhos sofrem o mesmo tratamento para uma restauração de resina fotopolimerizável, ataque com ácido fosfórico a 37% , aplicação de adesivo e sua fotopolimerização. A seqüência de preparo do pöntico é a mesma do dente, realizando retenções antes da aplicação do ácido. Com as duas superfícies preparadas é inserida resina tanto no dente natural como no dente de estoque e realizada a fotopolimerização. O dente posicionado não deve contatar o implante e deve guardar uma boa relação com os tecidos moles permitindo um espaço adequado para a higienização (Figura 5.7). Algumas situações podem resultar no deslocamento ou quebra freqüente deste tipo de restauração. Uma delas é a existência de um espaço protético grande, mesmo em uma ausência unitária. Outra situação bastante comum nos dentes posteriores é a

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presença de restaurações de amálgama que impossibilitam a eficácia do procedimento adesivo, o que ocasiona o deslocamento freqüente destas restaura-

ções. Nestes casos uma opção melhor seria a escolha de restaurações do tipo removível, permitindo uma fase de tratamento mais tranqüila.

Figura 5.6- Incisivo lateral necessitando de prótese provisória.

Figura 5.7- Prótese adesiva provisória.

Prótese Parcial em Resina Acrílica Com ou Sem Armação Metálica

áreas quando são realizados enxertos ósseos e estas modificações são necessárias. A sua confecção depende apenas de moldagens das arcadas com alginato, obtenção de modelos de trabalho e montagem em articulador. Na região onde estão planejados os implantes são colocados dentes artificiais e planejados mecanismos retentivos (grampos ou arcos de fio ortodôntico) para posterior aplicação de resina e polimerização da prótese provisória (Figuras 5.8 e 5.9) Para um maior conforto do paciente podem ser usadas próteses parciais removíveis com armação metálica (Figuras 5.10 e 5.11).

Figura 5.8- Prótese parcial em resina acrílica com grampos.

Figura 5.9- Prótese em posição.

Apesar de sua inconveniência pelo fato de ser removível e gerar aumento de volume, este tipo de prótese apresenta algumas vantagens e indicações pertinentes. O próprio fato de a restauração ser removível facilita a higiene do local, pois permite o acesso a área operada. Outra vantagem é que a prótese pode ser modificada facilmente, principalmente em grandes

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Figura 5.10- Prótese parcial removível com estrutura metálica.

Figura 5.11- Prótese planejada para alívio na região dos implantes.

Prótese Total

A prótese total provisória tem basicamente 2 indicações: uma para os pacientes já usuários de prótese total e outra para os casos onde estão planejados a extração de dentes e o paciente passa a ser desdentado total (prótese total imediata). Nesta caso, quando não for utilizada carga imediata a única opção é a prótese total. A prótese pode ser modificada facilmente com materiais resilientes (Figura 5.12), principalmente em grandes áreas quando são realizados enxertos ósseos.

Se o paciente faz uso de uma prótese total e esta apresenta condições de ser aproveitada, pode ser feito apenas um reembasamento correspondente a área operada (Figuras 5.13 e 5.14). A prótese é desgastada internamente com um alívio de aproximadamente 2 mm e preenchida com um material de reembasamento de consistência macia (soft), extremamente importante para não traumatizar os enxertos ósseos ou implantes. Outro uso do material macio é na fase de instalação dos cicatrizadores quando a prótese é desgastada internamente nas áreas correspondentes aos cicatrizadores e aplicado o material macio (Figuras 5.15 a 5.17).

Figura 5.12- Vários materiais disponíveis para reembasamento.

Figura 5.13- Instalação de implantes (primeira fase cirúrgica).

Figura 5.14- Reembasamento da prótese com material macio.

Figura 5.15- Cicatrizadores instalados (Segunda fase cirúrgica).

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Figura 5.16- Prótese reembasada com material macio na área dos cicatrizadores.

Figura 5.17- Vista clínica da prótese.

Restaurações Provisórias sobre Dentes Naturais Preparados

das, a prótese serve estrategicamente para a espera da osseointegração. Os dentes naturais servem para apoio seja da prótese fixa existente ou de uma prótese provisória (Figura 5.20). A prótese definitiva sobre estes dentes só é realizada após o tempo de espera da osseointegração em conjunto com os implantes (Figuras 5.21 a 5.23).

Figura 5.18- Prótese fixa comprometida.

Figura 5.19- Radiografia panorâmica. Implantes planejados nas áreas edêntulas.

Figura 5.20- Prótese provisória instalada sobre os dentes naturais permitindo a espera da osseointegração.

Figura 5.21- Passos para confecção da prótese definitiva. Moldagem dos dentes naturais e implantes.

Se o paciente faz uso de uma prótese fixa e está substituindo a prótese (Figuras 5.18 e 5.19) sendo planejados implantes osseointegrados para as áreas desdenta-

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.22- Modelo das restaurações provisórias. Guia para a confecção da reabilitação definitiva.

Figura 5.23- Caso concluído.

Restaurações Provisórias sobre Implante

clinações dos implantes. Sobre estes componentes são obtidos as restaurações provisórias de modo semelhante às obtidas para a prótese fixa tradicional. As restaurações também podem ser parafusadas, neste caso, são realizadas ranhuras sobre o componente e a resina acrílica o envolve, permanecendo a abertura oclusal para a inserção e remoção do parafuso. Nessa situação o implante não deve estar angulado, pois acarretaria em restaurações provisórias antiestéticas com a saída do parafuso pela vestibular. As restaurações provisórias também podem ser confeccionadas sobre os intermediários instalados (Figuras 5.27 e 5.28). Esta fase é importantíssima para a confecção da prótese definitiva, principalmente na região anterior. São avaliados vários parâmetros: forma, largura, posição, linha média, suporte labial, proporção entre gengiva e dentes artificiais, contato com o tecido gengival, distribuição da oclusão, guias de desoclusão.

As restaurações provisórias executadas sobre os próprios implantes são confeccionadas de duas maneiras, parafusada ou cimentada, utilizando-se componentes intermediários para a sua confecção. O componente intermediário mais utilizado para restaurações provisórias é o chamado Ucla metálico (Figura 5.24). Este componente permite a confecção de restaurações dos dois tipos, parafusada ou cimentada, sobre o modelo ou diretamente na boca (Figuras 5.25 e 5.26). No caso de restaurações feitas sobre o modelo, os componentes (Uclas) são parafusados aos análogos no modelo e realizados os desgastes necessários para permitir espaço oclusal e corrigir eventuais in-

Figura 5.24- Componente para restauração provisória (Ucla).

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Figura 5.25- Componente desgastado e parafusado ao implante.

Figura 5.26- Coroa provisória cimentada.

Figura 5.27- Componentes personalizados para prótese definitiva.

Figura 5.28- Restauração provisória sobre os intermediários definitivos.

CONDICIONAMENTO GENGIVAL

No condicionamento com coroas sobre os próprios implantes é interessante estabelecer a forma da restauração provisória próximo ao ideal para poder transferir esta forma para o modelo, e conseqüentemente para a restauração definitiva (Figuras 5.29 a 5.31). O condicionamento com restaurações provisórias é obtido inicialmente pelo desenho do provisório que deve ser minimizado, o que proporciona o máximo de tecido gengival (Figuras 5.32 a 5.35). Apesar de alguns autores apresentarem casos clínicos com sessões sucessivas de acréscimo de resina para obter o condicionamento gengival, observa-se que na prática clínica esta condição é rápida de se conseguir, em uma ou 2 sessões, porém deve existir um fator fundamental, presença de tecido gengival. Sem gengiva não há como se obter condicionamento. Em alguns casos selecionados pode-se fazer condicionamento gengival com as próprias coroas definitivas, onde o importante é estabelecer no modelo de trabalho a forma do perfil de emergência do dente, como demonstrado nas figuras 5.36 a 5.42.

Em alguns casos, principalmente na região anterior, existe a necessidade da realização de um condicionamento da gengiva para receber a coroa definitiva. Este condicionamento da gengiva é feito com as restaurações provisórias sobre os próprios implantes, com restaurações provisórias com pilares em dentes naturais ou com próteses removíveis temporárias. Para obtenção do formato correto do perfil de emergência de cada dente a resina acrílica é acrescentada ao local desejado (mesial, distal, cervical) sendo esperado o tempo de polimerização da resina. Somente depois da completa polimerização da resina é feito o acabamento e a provisória levada em posição para avaliação da pressão gerada sobre o tecido gengival. Quando a resina é inserida e o provisório levado imediatamente a boca, a resina flui e não proporciona o condicionamento gengival desejado. A técnica do condicionamento deve provocar isquemia temporária que cessa após 5 minutos. Caso não aconteça deve ser removida alguma quantidade de resina.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.29- Condicionamento gengival obtido pela restauração provisória sobre o implante.

Figura 5.30- Modelo de trabalho com perfil de emergência transferido.

Figura 5.31- Restauração definitiva.

Figura 5.32- Condição após a colocação dos implantes.

Figura 5.33- A restauração provisória deve apresentar subcontorno para proporcionar o máximo de tecido gengival.

Figura 5.34- Aspecto gengival após condicionamento gengival.

Figura 5.35- Reabilitação definitiva.

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CONDICIONAMENTO GENGIVAL IMEDIATO COM COROAS DEFINITIVAS

Figura 5.36- Paciente usuária de prótese parcial removível.

Figura 5.37- Tecido gengival sem nenhum tipo de condicionamento.

Figura 5.38- Modelo de trabalho com perfil de emergência desejado.

Figura 5.39- Paciente anestesiada e coroas parafusadas na boca. Condicionamento gengival imediato.

Figura 5.40- Vista palatina das coroas parafusadas.

Figura 5.41- Aspecto uma semana após instalação das coroas. Excelente aspecto gengival e formação das papilas.

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Capítulo 5 - Restaurações Provisórias

Figura 5.42- Sorriso da paciente.

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2. BONACHELA, W. C. et al. Overlay-uma conduta terapêutica em PPR. Odonto POPE, v. 2, n.1, p. 308-15, 1998. 3. CUCCI, A. L. M. et al. Diagnóstico e plano de tratamento em reabilitação oral com próteses parciais removíveis. Odonto 2000, v. 1, n. 1 p. 14-19, 1997. 4. DEL CASTILLO, R. et al. Maxillary an mandibular overlay removable partial dentures for the treatment of posterior openocclusal relationship: a clinical report. J. Prosthetic Dent. v. 87, v.6, p. 587-92, 2002. 5. FONSECA, D. M.; BONFANTE, G. Reabilitação oral com over P. R. (Overdenture). RGO, v.48, n. 2, p.87-94, 2000.

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10. Mc GIVNEY, G.P., CASTLE BERRY, D.J.- Prótese Parcial Removível de Mc Craken. 9a.ed., Artes Médicas, Brasil, 1995.

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20. TODESCAN, R; SILVA, E.E.B. & SILVA, O.J. - Atlas de Prótese Parcial Removível, Livraria Editora Santos, São Paulo, 1996.

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Título do capítulo

Capítulo 6

Intermediários e Instrumental protético Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

s intermediários protéticos são peças usadas na prótese sobre implante muito semelhantes aos núcleos metálicos protéticos usados na prótese fixa, pois possibilitam a retenção de uma coroa protética. No entanto, apresentam uma diferença básica, enquanto os núcleos intrarradiculares da prótese convencional são cimentados nas raízes, os intermediários são parafusados aos implantes. Quando do desenvolvimento dos implantes osseointegrados estes foram idealizados para terem três partes distintas: primeiramente tem-se o implante ou fixação, posicionado dentro do osso por meio de procedimento cirúrgico apropriado; parafusado a este o pilar transepitelial: porção conectada ao implante que possibilita a conexão da terceira que é a prótese, através de união parafusada. Quanto à segunda parte, também pode ser chamada de pilar, abutment, munhão, transmucoso, conexão protética ou simplesmente intermediário. Em terceiro está a coroa protética ou prótese. A denominação intermediário protético é justamente pela sua posição, entre o implante e a coroa protética. Permanece retido no implante por meio de um parafuso e pode ser conectado ao implante de várias formas, sendo as mais comuns: cônica, sextavado interno e sextavado externo. A escolha dos componentes protéticos para restaurar cada caso de prótese sobre implante se constitui em um importante passo dentro do tratamento. Esta depende de alguns fatores abordados a seguir.

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fatores que regem a seleção do componente intermediário Nesta fase é importante avaliar alguns fatores para determinar a escolha correta do intermediário de acordo com a situação clínica encontrada. Estes são: • Adaptação dos componentes intermediários; • Profundidade do ápice do tecido gengival a plataforma do implante; • Espaço Interoclusal para a restauração – entre a plataforma dos implantes e os dentes antagonistas; • Correção do paralelismo dos implantes por meio da angulação dos intermediários; • Prótese parafusada ou cimentada; • Necessidade de perfil de emergência; • Estética.

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Adaptação dos Componentes X Intermediário O aparecimento da prótese sobre implante tornou possível excelente nível de adaptação de peças metálicas, com a interface implante/intermediário apresentando desajuste menor que 10 µm, devido ao processo de obtenção dos componentes protéticos em torno de precisão eletrônico (Figura 6.1). A adaptação entre estes componentes: prótese, cilindro de ouro, intermediário e implante definem um sistema único funcional para a transmissão de forças.

Figura 6.1- Intermediário protético obtido por torneamento mecânico.

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E como no implante não há ligamento periodontal para absorver a transmissão de forças, torna-se obrigatória uma adaptação precisa entre as interfaces implante/intermediário e intermediário/prótese. Como conseqüência das falhas de adaptação pode-se ter: perdas de parafuso (afrouxamento dos parafusos); fraturas crônicas dos parafusos; alta retenção bacteriana nas fendas de desadaptação; a reação tecidual com invaginação gengival entre os componentes desadaptados e; perda de osseointegração nas cristas ósseas marginais. Existem diferenças básicas da maneira pela qual são obtidas as restaurações protéticas, em virtude dos componentes protéticos utilizados. Visando permanecer com boa adaptação, são usados cilindros pré-fabricados em uma liga metálica (liga nobre, semi-nobre ou básica) com características que permitem ao cilindro passar pelos procedimentos laboratoriais, mantendo as características obtidas anteriormente pelo torneamento eletrônico. As primeiras próteses só eram confeccionadas em ouro, em virtude da melhor adaptação inicial conseguida com estas ligas, porém, atualmente são obtidos resultados satisfatórios com as ligas básicas. No entanto, existem no mercado empresas que comercializam os cilindros protéticos na forma de matrizes poliacrílicas e indicam o uso das mesmas para confecção das próteses. Os componentes intermediários plásticos (calcináveis) sofrem fundição, desta forma a adaptação depende da qualidade do processo de fundição (Figura 6.2). Os componentes plásticos com cinta metálica sofrem sobrefundição, onde o metal da cinta metálica permanece com a mesma precisão alcançada pelo torneamento mecânico, sendo uma boa opção restauradora.

Figura 6.2- Intermediário protético obtido por enceramento e fundição de componente plástico.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Profundidade do Ápice do Tecido Gengival a Mesa do Implante A quantidade de tecido gengival é um fator de íntima ligação com a escolha do componente intermediário e, principalmente, da altura da cinta me-

tálica. Como exemplo, para um implante que apresenta altura gengival de 5 mm, deve-se escolher um componente com 4 mm de cinta metálica, onde a prótese pode permanecer 1 mm subgengival, devido a estética (Figuras 6.3 a 6.6). A cimentação de coroas com grande profundidade de tecido gengival pode ocasionar problemas, como a formação de microabcessos.

Figura 6.3- Modelo vazado com gengiva elástica devido a profundidade do implante.

Figura 6.4- Intermediário protético com grande altura.

Figura 6.5- Intermediário personalizado (UCLA fundido) em posição. A pesonalização permite a cimentação levemente subgengival.

Figura 6.6- Nível do implante e intermediário.

Distância Interoclusal

metalocerâmica). As coroas parafusadas, as quais usam 2 parafusos, um para fixação do intermediário ao implante e outro para fixação da coroa ao intermediário necessitam de mais espaço, no mínimo 7 mm, enquanto componentes parafusados diretamente sobre o implante (UCLA) requerem menor espaço, como também as próteses cimentadas (Figuras 6.7 e 6.8).

A distância entre arcos é uma informação fundamental para determinar qual o tipo de pilar se aplica para cada caso clínico. O espaço para a restauração é preenchido pelo componente que é constituído de uma cinta metálica e da altura do seu próprio corpo, somado ao espaço para o coping metálico e o espaço para a porcelana (coroa

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Figura 6.7- Preparo do componente para proporcionar espaço para restauração. Pouca altura disponível.

Figura 6.8- Coroas metalocerâmicas cimentadas.

Angulação dos Implantes

Quando um implante encontra-se na região anterior com inclinação para vestibular o melhor meio de corrigir este problema é usar um intermediário protético para prótese cimentada (Figura 6.9). O uso de um componente para prótese parafusada acarretaria na emergência do parafuso por vestibular, e mesmo este sendo angulado prejudicaria a estética, em virtude do aparecimento da cinta metálica (Figura 6.10).

Fato relativamente comum na implantodontia é encontrar implantes com inclinação excessiva, em virtude de sua colocação em regiões onde houve reabsorção óssea intensa. Deste modo, os componentes protéticos são usados para corrigir a angulação dos implantes. 106

Figura 6.9- A inclinação dos implantes só permite a confecção de restaurações cimentadas. Estes componentes são desgastados para corrigir a inclinação.

Figura 6.10- Uso errado de componentes angulados, gerando um pescoço anti-estético na região anterior.

Prótese Parafusada X Prótese Cimentada

pinos, principalmente em altura. Outro fator prejudicial seria a presença de cimento no nível da margem do pilar e do implante. A década de 80 foi marcada pela introdução e preferência pela prótese parafusada. Isto se deveu a maneira como a implantodontia foi introduzida. O material clínico advindo dos centros europeus preconizava restaurações parafusadas e excluíam o uso de restaurações cimentadas. Os cursos de treinamento

É importante ressaltar que a discussão parafuso versus cimento aplica-se à coroa ou supra-estrutura e não ao intermediário que é sempre parafusado ao implante. Isto porque o implante apresenta área de superfície reduzida internamente para colocação de

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

e credenciamento dos sistemas de implante (IMZ e NobelPharma) demonstrava somente restaurações parafusadas, com exceção a 2 empresas (Straumann e Core-Vent). Desta forma, a primeira década da implantodontia foi a das próteses parafusadas. Em um segundo momento foi introduzido os pilares que possibilitavam a execução de próteses cimentadas. A Straumann (ITI) disponibilizou os pilares para prótese cimentada e quase ao mesmo tempo a NobelPharma introduziu o Ceraone, componente intermediário para prótese cimentada . Estes componentes são parafusados aos implantes e uma coroa cimentada sobre eles. Logo a seguir, vários fabricantes disponibilizaram opções protéticas para prótese cimentada como alternativa a parafusada. Enquanto que a facilidade de inserção e remoção permanece como a grande vantagem da prótese parafusada, a prótese cimentada tem ganhado bastante espaço por diversas razões. Primeiramente, não contem a abertura de acesso para o parafuso que podem interferir com a estética; têm custo reduzido; não apresentam parafuso da prótese, portanto não ocorrem problemas como perda ou afrouxamento deste parafuso e; também está mais próxima de encontrar passividade. As empresas de implantes com a visão de aumentar o seu mercado têm o maior interesse de estender a implantodontia para a rotina dos clínicos, simplificando os procedimentos restauradores. A cimentação da prótese sobre implante se aproxima muito dos procedimentos rotineiros realizados sobre os dentes naturais. Cada tipo de prótese parafusada ou cimentada (Figuras 6.11 a 6.20) apresenta vantagens e desvan-

tagens, portanto a escolha sobre a sua utilização vai depender da situação clínica encontrada e do conhecimento e preferência do dentista.

Prótese Parafusada Vantagens • Instalação e remoção simples; • Uso de pilares usinados o que garante grande precisão no ajuste; • Ausência de utilização de um cimento. Desvantagens • Anatomia oclusal alterada devido a abertura para o parafuso; • Dificuldade na confecção de um perfil de emergência anatômico, pois não acompanham e proporcionam suporte ao tecido gengival; • Emergência dos parafusos sobre as superfícies oclusais; • Maior custo; • Maior índice de fratura da porcelana, principalmente em mesas oclusais reduzidas onde a abertura oclusal para o parafuso ocupa quase a totalidade da mesa oclusal; • Menor resistência a desaparafusagem, a força de aperto do parafuso da prótese é menor (10 a 20 N cm); • Parafusos da prótese menores e mais suscetíveis à fratura; • Impossibilidade de execução em espaços oclusais reduzidos (menor que 7 mm); • Dificuldade de confecção da prótese provisória; • Maior tempo de trabalho clínico.

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Figura 6.11- Intermediário UCLA com cinta metálica.

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Figura 6.12- Intermediário posicionado no modelo.

Figura 6.13- Enceramento sobre o componente.

Figura 6.14- Estrutura metálica obtida na qual é diretamente aplicada a cerâmica.

Figura 6.15- Prótese parafusada diretamente sobre o implante.

Prótese Cimentada

vido ao seu maior tamanho; • Facilidade de confecção, a técnica é a mesma usada na prótese fixa convencional; • Facilidade de confecção da prótese provisória.

Vantagens • Anatomia oclusal inalterada; • Perfil de emergência anatômico; • Maior resistência a desaparafusagem; • Maior resistência à fratura dos parafusos de-

Desvantagens • Dificuldade de remoção; • O próprio processo de cimentação.

Figura 6.16- Intermediário UCLA plástico.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.17- Enceramento sobre o componente.

Figura 6.18- Intermediário para prótese cimentada.

109 Figura 6.19- Coroa metalocerâmica.

necessidade de perfil de emergência

Figura 6.20- Cimentação da coroa metalocerâmica.

Todos os dentes da arcada apresentam tamanhos e formas diferentes e para o implantodontista é fundamental entender sobre a dimensão e forma da emergência dos dentes na cavidade oral. A forma de emergência dos dentes é geralmente ovóide, circular ou triangular. O

próprio diâmetro do implante deveria ser escolhido de acordo com cada dente da arcada (Figuras 6.21 e 6.22). Porém devido à perda óssea muito comum nas arcadas dentárias, essa escolha não pode ser usada com freqüência e são escolhidos implantes de menor diâmetro para se adequar à disponibilidade óssea (Figura 6.23). Em busca de atingir um correto perfil de emergência os componentes intermediários devem permitir sua personalização por fundição ou preparo do mesmo (Figura 6.24).

Figura 6.21- Diâmetro dos implantes ideais para a maxila.

Figura 6.22- Diâmetro dos implantes ideais para a mandíbula.

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Figura 6.23- Implantes na região anterior. Observe a diferença entre o diâmetro do implante e do intermediário.

Figura 6.24- Perfil de emergência do componente intermediário.

estética A imensa maioria dos intermediários protéticos é metálica. Quando nos referimos a estética pensa-se principalmente em materiais estéticos, ou seja, os materiais cerâmicos. Os intermediários estéticos (zircônia, alumina) atualmente possuem indicação ilimitada (Figuras 6.25 e 6.26), ainda apresentam excelente biocompati-

bilidade, onde pode-se aplicar porcelana diretamente sobre a zircônia ou obter um intermediário e confeccionar uma coroa de cerâmica pura sobre ele com resultados estéticos muito satisfatórios. A opção ideal para escolha do intermediário cerâmico são casos anteriores com pouco tecido gengival e com sua espessura fina, a qual pode ser ampliada para todos os casos, mesmo até as próteses protocolo (Veja Capítulo 11).

Figura 6.25- Intermediário em Zircônia.

Figura 6.26- Estética obtida.

chaves protéticas

anterior, as chaves de menor tamanho são apropriadas para a região posterior da boca devido ao pouco espaço disponível. Outra diferença está no tipo de encaixe da chave, podendo ser em um corpo único, com uma base do tipo intercambiável ou para contra-ângulo.

As chaves para manuseio dos componentes protéticos são diversificadas e disponíveis nos tamanhos pequeno, média e grande. Enquanto as chaves de comprimento maior estão indicadas para a região

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Pequena

Tamanho das chaves Média Grande

Tipo de Encaixe Base Digital / Torquímetro

Contra-ângulo

Corpo único

Apesar de determinados fabricantes apresentarem chaves diferentes, as mais usadas, podendo ser chamadas de universais são: Chave Hexagonal 0.9 mm • Tapa Implante (Cover Screw) Chave Hexagonal 1.2 mm • Transferentes de moldagem • Parafuso de trabalho (laboratório) • Vários tipos de intermediários para prótese cimentada • Parafuso da prótese

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Chave Hexagonal Interna 2.0 mm (chave de boca) • Intermediários cônicos (pilar cônico e pilar cônico baixo) Chave Hexagonal Interna 2.5 mm (chave de boca) • Intermediários bola/O’ring Chave de Fenda • Componentes de moldagem • Parafusos de laboratório • Cicatrizadores Chave Quadrada •Intermediários protéticos para prótese cimentada

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tipos de intermediário De forma mais didática, pode-se dividir os intermediários para prótese parafusada ou cimentada (Figuras. 6.27 e 6.28). Cimentado • UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro) • Cerâmico (reto e angulado) • Pilar de titânio preparável (Reto e Angulado) • Pilar Universal

A 112

Parafusado • UCLA (plástico, com cinta metálica, ouro) • Pilar cônico (Reto e Angulado) • Pilar cônico baixo (Reto e Angulado)

Figura 6.27- Intermediários protéticos para prótese cimentada. A: Pilar preparável angulado; B: UCLA plástico; C:UCLA plástico com cinta metálica; D: Ceraone; E: Pilar preparável.

Figura 6.28- Intermediários protéticos para prótese parafusada. A: UCLA plástico com cinta metalica; B; UCLA plástico; C: Pilar cônico baixo; D: Pilar cônico; E: Pilar cônico baixo angulado.

pilar cônico (reto e Angulado)

uso deste componente é de 7 mm (Figura 6.32). Outro importante fator é a presença da cinta metálica de 1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença de uma espessura de tecidos moles maior que 2 mm. Alguns fabricantes não o produzem mais o substituindo por um pilar com as mesmas indicações, porém de menor tamanho, o pilar cônico baixo. O componente angulado geralmente é comercializado em duas inclinações entre 15 e 30º, com a finalidade de corrigir a angulação dos implantes para permitir a confecção da prótese em um único eixo. A mudança de eixo gera um pescoço que o torna-se anti-estético em áreas visíveis. Não é tão usado em restaurações unitárias pela fragilidade de retenção da prótese.

Este pilar é apropriado para próteses parafusadas sendo composto de um corpo sextavado de formato cônico e uma cinta metálica de altura variável (Figuras 6.29 e 6.30). Pode ser usado para confecção de próteses unitárias e múltiplas. O que possibilita o seu uso para prótese unitária é a presença da cópia do sextavado no coping para o seu encaixa no pilar. Para prótese múltipla o coping é internamente liso, não havendo cópia do sextavado (Figura 6.31), mas somente contato entre o intermediário e a borda do coping. A presença da cópia do sextavado na prótese inviabilizaria o assentamento preciso da prótese múltipla. Está indicado onde exista leve divergência entre os implantes, de no máximo 20 º. O menor destes componentes tem a altura de 5 mm e como são necessários mais 2 mm acima deste para a restauração metalocerâmica (prótese fixa) ou para uma barra metálica (overdenture), o espaço mínimo necessário para o

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Indicação Principal • Reabilitações múltiplas (componente rotacional) • Reabilitação unitária (componente anti-rotacional) • Implantes levemente divergentes ou convergentes • Espaços entre arcos igual ou superior a 7 mm • Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2 mm, quando existe necessidade estética.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Cinta 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm

Cônico Mold. Fechada

Quadrado Mold. aberta

Análogo Sem Hexágono Prótese múltipla

Análogo Com Hexágono Prótese unitária

Coping s/ hexágono Acrílico Ouro co/cr Prótese múltipla

Coping c/ hexágono Acrílico Ouro co/cr Prótese unitária

113 Figura 6.29- Pilar cônico.

Figura 6.30- Pilar cônico parafusado ao implante.

Figura 6.31- Modelo de trabalho com análogo do pilar cônico.

Figura 6.32- Prótese fixa de 3 elementos parafusada aos intermediários.

pilar cônico baixo (reto e angulado)

Outro importante fator é a presença da cinta metálica de 1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença de uma espessura de tecidos moles de mais de 2 mm. No caso da confecção de uma prótese múltipla aplicase o cilindro rotacional (Figuras 6.33 a 6.38). O intermediário pode ser anti-rotacional, mas se o coping for rotacional o sistema será rotacional, pois não haverá contato entre os hexágonos.

Atualmente o pilar cônico baixo é o mais utilizado para prótese parafusada porque tem as mesmas indicações do pilar cônico e é menor em altura. Foi idealizado justamente com o objetivo de reabilitar espaços menores, sendo o espaço mínimo interoclusal de 4,5 mm.

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O componente angulado geralmente é comercializado em duas inclinações entre 15 e 30º, com a finalidade de corrigir a angulação dos implantes para permitir a confecção da prótese em um único eixo. A mudança de eixo gera um pescoço que o torna-se anti-estético em áreas visíveis. Não é aconselhado em restaurações unitárias pela fragilidade de retenção da prótese.

Reto

Indicação Principal • Reabilitações múltiplas (componente rotacional) • Implantes levemente divergentes ou convergentes • Espaços entre arcos igual ou superior a 5 mm • Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2 mm, quando existe necessidade estética.

3i Nobel Nobel Friadent (Osseotite Conexão Biocare Dentsply Straumann Biocare (Branemark (Frialit ) (Replace) (Ankylos) (ITI) Certain) (Connect) Neodent system) Multi-Unit Syncone SynOcta Multi-Unit Multi-Purpose Pilar cônico Micro Unit Mini Pilar MirusConeTM Cônico

* Os intermediários angulados variam de 15 a 30°.

114 Cinta 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm

Cônico mold. fechada

Quadrado mold. aberta

Análogo sem hexágono Prótese múltipla

Coping s/ hexágono Acrílico Ouro co/cr Prótese múltipla

* São os mesmos para o hexágono interno e hexágono externo.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA – ROTACIONAL

Figura 6.33- Pilar cônico baixo.

Figura 6.34- Pilar cônico parafusado aos implantes.

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Figura 6.35- Vista interna do coping rotacional para enceramento e fundição com e sem cinta metálica.

Figura 6.36- Prova da estrutura metálica obtida.

Figura 6.37- Vista inferior da infra-estrutura metálica. Observe que os coppings são internamente lisos (rotacional).

Figura 6.38- Prótese parafusada aos pilares cônicos baixo.

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Pilar Preparável É uma das opções para prótese cimentada, geralmente disponível reto e angulado. Este componente tem a forma circular sendo totalmente em titânio, ou já apresenta uma forma de preparo para coroa. Ambos permitem o seu desgaste que pode ser realizado em laboratório ou clinicamente. O uso fica restrito a prótese cimentada seja ela unitária ou múltipla. Após o seu preparo são seguidas todas as etapas da prótese convencional da prótese sobre dente natural para obtenção de restaurações metalocerâmicas (Figuras 6.39 a 6.48). Tem como vantagem não ser necessário realizar uma fundição do componente intermediário. Porém, como é realizada a sua modificação por desgaste não existe

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Nobel Biocare (Replace)

Dentsply (Ankylos)

Pilar estético reto e angulado 0 e 15°.

Balance reto e angulado de 15°.

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Indicação Principal • Prótese unitária cimentada. • Prótese múltipla cimentada.

Nobel Straumann Biocare Friadent (ITI) (Branemark (Frialit ) 3i Conexão Neodent system) Munhão Pilar EstheticBase GingiHue Pilar de Munhão sólido reto estético reto reto e reto e preparo reto personalizável e angulados e angulado angulado angulado e angulado reto e de 15 e 20 °. de 17 e 30°. de 15°. de 15 e 25 °. angulado de de 15°. 17 e 30°.

Cinta 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm

Figura 6.39- Modelo de trabalho.

um coping (metálico ou plástico) para ele. Na utilização deste intermediário, após o seu preparo, este é geralmente parafusado a um análogo e obtida uma moldagem para obtenção de um troquel onde são seguidas todas as fases tradicionais para obtenção da restauração metalocerâmica (enceramento, fundição e aplicação de porcelana). Outra opção é realizar o enceramento diretamente sobre o intermediário. Por ser um componente obtido em torno eletrônico tem a vantagem da precisão. A moldagem também pode ser realizada na boca, porém é mais complexa devido à localização subgengival.

Cinta 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm

Figura 6.40- Desgaste do gesso para adaptação do componente.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.41- Intermediário preparável posicionado no modelo.

Figura 6.42- Desgaste inicial realizado com disco de carborundum. O intermediário é parafusado a um análogo para facilitar o apoio para desgaste. Também existe uma peça específica para isto.

Figura 6.43- O desgaste pode ser seguido com brocas carbide e diamantada.

Figura 6.44- O acabamento é realizado com pedras montadas em baixa rotação.

Figura 6.45- O intermediário é parafusado ao implante sendo duplicado com silicona colocada em um pote dappen.

Figura 6.46- Troquel em gesso especial.

Figura 6.47- Adaptação da restauração metalocerâmica sobre o intermediário.

Figura 6.48- Modelo de trabalho com restauração concluída.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Pilar Ucla

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É o mais versátil dos intermediários protéticos, pois permite a confecção de próteses parafusadas como cimentadas, unitárias ou múltiplas. Pode ser usado em todas as situações, inclusive para locais com mínima espessura de tecido mole e implantes angulados. Ele está disponível em plástico, liga de ouro e em plástico com cinta metálica (ouro, prata-paládio, cobalto-cromo). O uso deste pilar é irrestrito, podendo ser aplicado em todos os planejamentos de prótese sobre implante. Apresenta-se como um tubo em acrílico com margem de 1 mm e a cópia do hexágono (interno ou externo). O objetivo deste pilar é permitir modificações em sua forma obtida por enceramento alcançando-se a forma desejada. A possibilidade da personalização do componente faz com que seja utilizado em um grande número de casos. A fundição pode ser realizada em vários tipos de liga metálica (Níquel-cromo, Ouro, Prata-paládio, cobalto-cromo). O próprio processo de fundição é uma desvantagem, pois pode comprometer a precisão da adaptação. Por este motivo quando escolhido este pilar deve-se optar pelos com cinta metálica o que vai garantir a boa adaptação obtida por torneamento mecânico, já que ocorre uma sobrefundição e a parte do hexágono é inalterada. Quando ele é totalmente plástico é realizada uma fundição para obtenção do componente incluindo a parte do hexágono (Figuras 6.49 a 6.63).

Para prótese fixa unitária parafusada após a obtenção do intermediário aplica-se porcelana diretamente sobre a estrutura metálica. Para prótese cimentada confecciona-se uma estrututura metálica independente sobre o próprio intermediário, depois é feita uma coroa metalocerâmica que sofre cimentação. Uma outra opção para casos estéticos é a aplicação da porcelana sobre o próprio intermediário personalizado com o intuito de obter um intermediário cerâmico com custo mais baixo (Figuras 6.64 a 6.68). Para próteses múltiplas parafusadas aplica-se o UCLA rotacional possibilitando a inserção nos implantes. A presença do hexágono inviabilizaria o assentamento preciso em vários implantes. No caso da confecção de estruturas metálicas para sobredentadura (overdenture) utiliza-se o UCLA rotacional. Sobre os pilares é feito o enceramento da estrutura desejada e a sua fundição (Figuras 6.69 a 6.76). Alguns fabricantes disponibilizam barras em plástico com dimensões padronizadas para sua adaptação aos clipes, de plástico ou ouro, também de tamanho padrão. Indicação Principal • Prótese unitária cimentada. • Prótese múltipla cimentada. • Prótese unitária parafusada. • Prótese múltipla parafusada. • Sobredentaduras.

INTERMEDIÁRIO UCLA METÁLICO

Figura 6.49- Modelo de trabalho com análogos dos implantes com hexágono externo. Vista oclusal.

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Figura 6.50- Modelo de trabalho. Vista vestibular.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.51- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Necessidade do recorte vestibular.

Figura 6.52- Intermediários UCLA plásticos posicionados. Vista vestibular.

Figura 6.53- Recorte e enceramento do intermediário deixando-o similar a um preparo protético.

Figura 6.54- Componentes após fundição.

Figura 6.55- Intermediário fundido reposicionado no modelo.

Figura 6.56- Intermediário após polimento.

Figura 6.57- Prova clínica do intermediário.

Figura 6.58- Enceramento do coping para restauração metalocerâmica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.59- Infra-estrutura metálica sobre o intermediário no modelo de trabalho.

Figura 6.60- Prova clínica da infra-estrutura metálica.

Figura 6.61- Restauração metalocerâmica no modelo do trabalho.

Figura 6.62- Reabilitação concluída

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Figura 6.63- Sorriso final.

Intermediário ucla metálico com cerâmica de recobrimento

Figura 6.64- Porcelana aplicada sobre o UCLA metálico.

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Figura 6.65- Intermediário parafusado ao implante.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Figura 6.67- Adaptação da coroa de cerâmica pura sobre o intermediário.

Figura 6.66- Coping de porcelana sobre o intermediário.

Figura 6.68- Reabilitação concluída.

Barra Metálica para Sobredentadura

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2,0 X 25 mm

Figura 6.69- UClA plástico posicionado sobre o modelo de trabalho.

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Figura 6.70- Confecção da barra guiada pela máscara de silicona.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 6.71- Componentes para confecção da barra. UCLA e barra plástica para fundição.

Figura 6.72- Enceramento da barra metálica. Na região de adaptação do futuro clipe não acrescenta-se cera.

Figura 6.73- Vista inferior da barra.

Figura 6.74- Vista superior da barra.

Figura 6.75- Barra adaptada sobre o modelo.

Figura 6.76- Adaptação da barra na boca.

Pilar em Zircônia

A sua indicação principal é a área estética, onde a espessura do tecido gengival é mínima e o metal dos componentes intermediários transparece. Está contra-indicado quando da aplicação de altas cargas mastigatórias como na região de molares, pacientes com hábitos parafuncionais, ou mesmo implantes com angulação maior que 30° que fragilizam o pilar e o deixa mais suscetível à fratura. Se a inclinação dos implantes permitirem, este tipo de pilar também pode ser usado para confecção de restaurações parafusadas e a porcelana aplicada diretamente sobre o pilar.

Este pilar é disponível em material cerâmico de alta resistência, a zircônia. A região anterior é a mais indicada, onde se justifica o seu uso pelas propriedades estéticas do material. Porém deve ser avaliada a resistência do pilar e cuidados para não fragilizá-lo durante o desgaste. A sua personalização para obtenção de um perfil de emergência adequado é realizado de forma semelhante à de um preparo dentário com brocas e pedras específicas em virtude da dureza do material (Figuras 6.77 a 6.84).

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

Nobel Biocare (Replace) Pilar Procera

Ankylos

Straumann (ITI)

Nobel Biocare

Friadent (Frialit )

Ankylos Cercon Abutment

Component Inceram Zirconia

CerAdapt

CeraBase

3i (Osseotite Certain) ZiReal Post

Conexão (Connect) Pilar de Zircônia

Indicação Principal Prótese unitária cimentada ou parafusada.

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Figura 6.77- Implante na região anterior.

Figura 6.78- Modelo de trabalho.

Figura 6.79- Intermediário estético. Vista vestibular.

Figura 6.80- Angulação do implante.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 6.81- Conclusão do preparo do intermediário.

Figura 6.82- Estabelecimento da margem gengival.

Figura 6.83- Prova clínica do coping cerâmico.

Figura 6.84- Estética final.

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Pilar O’ring Este pilar é conectado ao implante e contém uma esfera que vai proporcionar o mecanismo retentivo do sistema bola/o’ring (Figura 6.85). Está indicado sempre que os implantes estejam paralelos entre si. O encaixe consiste de um conjunto macho-fêmea onde o macho é o próprio pilar, diretamente conectado ao implante, e a fêmea é composta por um anel de borracha e uma cápsula que o envolve, estando retidos na prótese (Figuras 6.86 a 6.88). Em alguns sistemas o anel (parte fêmea) é de ouro. Indicação Principal • Sobredentadura.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético A

Figuras 6.85: A: Macho e fêmea separados. B: Macho e fêmea encaixados. C: Macho parafusado ao implante e fêmea posicionada.

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Figura 6.86- Implantes osseointegrados.

Figura 6.87- Intermediário bola com altura de cinta 2 mm.

Figura 6.88- Fêmea incorporada na prótese.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Ucla para Restaurações Provisórias O pilar para restaurações provisórias é geralmente um UCLA metálico, o qual pode ser liso

Figura 6.89- Componente intermediário para prótese parafusada (UCLA metálico)

para prótese cimentada ou com ranhuras para prótese parafusada (Figuras 6.89 a 6.91). Sobre ele são realizados os desgastes necessários para adequar a cada caso clínico específico de acordo com a disponibilidade de espaço.

Figura 6.90- Intermediário desgastado na vestibular.

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Figura 6.91- Restauração provisória cimentada.

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Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético

escolha seu intermediário Prótese Parafusada Unitária • UCLA plástico (anti-rotacional) • UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/ anti-rotacional) • Pilar cônico (anti-rotacional) • Pilar zircônia (anti-rotacional) Prótese Parafusada Múltipla • UCLA plástico (rotacional) • UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/ cilindro rotacional) • Pilar cônico (cilindro rotacional) • Pilar cônico baixo (cilindro rotacional) • Pilar cônico angulado (cilindro rotacional) • Pilar cônico baixo angulado (cilindro rotacional) Prótese Cimentada Unitária • UCLA plástico (anti-rotacional) • UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/ anti-rotacional) • Munhão para preparo (reto ou angulado/antirotacional) • Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional)

• Pilar universal (reto ou angulado/anti-rotacional) Prótese Cimentada Múltipla • UCLA plástico (anti-rotacional) • UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/ anti-rotacional) • Munhão para preparo (reto ou angulado/antirotacional) • Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional) • Pilar universal Observações: • O cilindro do pilar cônico é o mesmo do pilar cônico angulado. • O cilindro do mini pilar cônico é o mesmo mini do pilar cônico angulado. • Toda a prótese unitária parafusada é anti-rotacional • Toda a prótese múltipla parafusada é necessariamente rotacional. • Apesar das alturas diferentes 1, 2, 3, 4 e 5 mm para cada pilar, os cilindros são os mesmos. • Toda a prótese unitária cimentada usa intermediários anti-rotacionais seja unitária ou múltipla.

Tabela 6.1- Aperto dos parafusos e tipos de chaves usadas.

Intermediário Pilar cônico Mini pilar cônico Pilar o’ring Pilar UCLA Pilar cerâmico

Tipo de Chave

Intermediário

Boca (2.0) Boca (2.0)

Prótese

Hexagonal (1.2) Hexagonal (1.2) Boca (2,5) Quadrada ou Hexagonal Quadrada ou Hexagonal

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Aperto do Parafuso

Intermediário

Prótese

20 N 20 N

10 N 10 N

20 N 30 N 30 N

Observações - os pilares UCLA podem ter os parafusos hexagonal ou quadrado e são parafusados ao nível do implante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Título do capítulo

Capítulo 7

Prótese Fixa Sobre Implantes Por Dalton Matos Rodrigues e Ricardo Faria Ribeiro

INTRODUÇÃO

proposição de um tratamento com próteses pressupõe que o cirurgião-dentista tenha em mente, como objetivo fundamental, a preservação das estruturas bucais remanescentes, sejam dentes ou tecidos moles, mantendo e melhorando sua capacidade funcional e oferecendo estética adequada ao paciente. Cada povo, de acordo com sua cultura, terá padrões de expectativa que devem ser considerados, mas, de modo geral, a cobrança por resultados satisfatórios em todos os aspectos é preocupação constante de todos. Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alternativas a indicação de próteses parciais fixas (PPF), próteses parciais removíveis (PPR) e próteses totais (PT) para solucionar os diferentes graus de desdenta mento parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram desenvolvidas novas opções, como próteses parciais fixas adesivas, próteses parciais removíveis com attachments, overdentures sobre raízes, mas nem sempre profissional e paciente se davam por satisfeitos com os resultados obtidos, sejam eles funcionais ou estéticos. É importante frisar que os insucessos dos tratamentos protéticos podem resultar em conseqüências dentais, médicas, psicológicas, sociais, econômicas e/ou jurídicas. Para os profissionais podem representar desapontamento com a profissão e mesmo a perda de confiança no seu trabalho. Para os pacientes, geram reclamações, dor, perda de tempo, dinheiro e da confiança nos tratamentos odontológicos. Dentre as opções protéticas acima mencionadas há relatos bastante conf litantes quanto aos resultados obtidos, para profissionais e pacientes. A PPR talvez seja a que mais tenha problemas quanto à sua aceitação, por motivos nem sempre muito lógicos. Há relatos dos pacientes quanto ao aumento de cáries e mobilidade dental, além do desconforto durante o uso, com pouca eficiência mastigatória, e estética não adequada, devido ao aparecimento de partes da estrutura metálica, especialmente dos grampos de retenção. Para os profissionais, esta modalidade geralmente representa uma prótese menos estética, e que não lhes oferece a oportunidade de atingir todas as suas próprias expectativas quanto ao tratamento proposto. Há que se considerar, no entanto, que a PPR é uma

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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excelente alternativa, e que muitas vezes constitui a única solução viável. Quanto aos profissionais, pode-se considerar que ainda não se conscientizaram do alcance total que esta opção pode ter, e negligenciam os conhecimentos adquiridos durante sua formação, deixando de lhe dar a atenção que normalmente destinam a outras modalidades de tratamento. Daí problemas quanto ao diagnóstico incorreto, que resultam num planejamento inadequado, fazendo com que não se possam obter os melhores resultados. Há, também, problemas relacionados à falta de planejamento, delegado ao técnico em prótese dentária, e à falta de preparo do sistema de suporte, com todas as suas conseqüências. Quanto aos pacientes, à falta de orientação quanto à sua responsabilidade na manutenção da higiene bucal e da prótese, além da compreensão das limitações da PPR em relação à condição em que se apresentaram para o tratamento, e que não aconteceu da noite para o dia, fazem que esta imagem ruim se perpetue. Dessa maneira, quando da perda de dentes, tanto para profissionais quanto para pacientes, a primeira opção sempre foi à reposição de maneira fixa. Para evitar os dissabores enfrentados muitas vezes com as próteses parciais removíveis, tais como o volume da estrutura metálica, a inconveniência de sua remoção, e a estética, prejudicada pelo aparecimento dos grampos metálicos, vários pacientes exigiam a confecção de próteses fixas além de suas indicações, assumindo alto risco de insucesso, infelizmente comprovado em grande parte dos casos. As próteses parciais fixas sustentadas por implantes conseguiram preencher este espaço, sendo ideais quando o número de pilares naturais for insuficiente para suportar uma prótese parcial fixa convencional, quando a atitude do paciente e/ou a combinação de fatores bucais torna pouco aconselhável a prótese parcial removível, e nos casos de extremidade livre. Outra situação bastante comum, e que gera desconforto para pacientes e profissionais, é a perda de um único dente, para a qual se tem a opção da prótese fixa convencional, sendo necessário o desgaste dos dentes adjacentes, mesmo que hígidos, ou a indicação de próteses parciais fixas adesivas, que também requerem algum grau de preparo dental. Tais opções precisam de avaliação adequada, mas o desgaste de dentes hígidos para a confecção

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de uma prótese fixa convencional se tornou quase inconcebível nos dias atuais. Atualmente a raiz perdida é substituída por um implante, poupando os dentes adjacentes hígidos dos efeitos destrutivos do preparo da coroa para retentor. Deve-se lembrar, ainda, das reabilitações que envolvem a permanência de dentes tratado periodontalmente, cuja condição não é ideal, com próteses esplintadas ao longo do arco e a secção das raízes dos molares. Tais situações podem ter prognóstico duvidoso, além de resultarem em áreas de difícil higienização, levando ao acúmulo de placa bacteriana, perda óssea e conseqüente perda do trabalho. Há que ser considerado, no entanto, que é imperativo que dentes severamente comprometido do ponto de vista periodontal sejam corretamente avaliados, e que, se a opção for a indicação de extrações, infelizmente este deve ser o procedimento adotado, sob pena de resultados comprometedores para todo o tratamento proposto, seja ele de qualquer modalidade protética disponível. Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a reabilitação oral várias possibilidades e vantagens na reposição de elementos dentais perdidos. Há extensos relatos na literatura de que o desdentamento parcial fatalmente irá resultar em atrofia do rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser extremamente importante fixar que a prevenção é o fator chave, dado que a colocação de implantes osseointegrados impede a progressão da perda óssea, fazendo que no planejamento da reabilitação protética o implante se configure também como excelente alternativa na individualização do tratamento. Dependendo do momento da intervenção protética, podem ser oferecidas aos pacientes diferentes alternativas de tratamento, desde a confecção de coroas unitárias até próteses fixas completas. Em fases intermediárias entre esses extremos pode ser obtida a redução do número de próteses fixas, pois quanto mais individualizado o planejamento, evitando a indicação de pontes extensas, menores são os riscos assumidos. Exemplificando, um problema mais sério numa prótese fixa de seis elementos pode acarretar na perda de todo trabalho protético, enquanto que num trabalho com grande número de coroas unitárias, qualquer falha em alguma das coroas pode ser facilmente corrigida de forma individualizada, não comprometendo o restante do trabalho.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

TIPOS DE PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTE Os tipos de prótese fixa sobre implante podem ser divididos basicamente em 3 tipos, de acordo com a maneira de fixação: • Parafusada diretamente sobre implante: utiliza uma estrutura metálica parafusada ao im-

plante, sobre a qual será aplicada a porcelana (Figuras 7.1 A e B); • Parafusada sobre o componente intermediário: no implante é instalado um componente intermediário e sobre este a prótese fixa é fixada com um parafuso de menor tamanho (Figuras 7.2 A e B); • Cimentada: similar à prótese fixa convencional, pois sobre o componente intermediário a prótese fixa é cimentada (Figuras 7.3 A e B).

Figura 7.1- A: estrutura metálica na qual é diretamente aplicada a porcelana.

B: coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso do parafuso.

Figura 7.2- A: intermediário parafusado no implante.

B: Coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso do parafuso e fixação ao componente intermediário.

Figura 7.3- A: intermediário parafusado ao implante.

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B: coroa metalocerâmica cimentada no intermediário

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

PLANEJAMENTO

Conforme já foi dito anteriormente, tradicionalmente os desejos do paciente e do profissional apontam para a confecção de próteses fixas, sempre que possível. Fica claro que quanto menor a ausência de dentes, mais fácil será atender a esse desejo, e isso vale tanto para a prótese convencional quanto para a prótese sobre implantes. Historicamente a prótese sobre implante foi idealizada para ser prótese múltipla, esplintada, e na região anterior

da mandíbula. Assim, sem qualquer outra preocupação, os componentes eram rotacionais e não permitiam seu uso para prótese unitária. Além disso, a esplintagem dos implantes era tida como ideal em virtude da superioridade biomecânica para suportar e dividir as cargas oclusais. A região anterior foi a primeira a receber próteses fixas unitárias, porém foi assumido que para a região posterior seria melhor unir rigidamente os implantes pela prótese. À luz dos conhecimentos atuais a reabilitação de implantes com coroas unitárias pode ser feita com segurança em virtude da própria experiência clínica e dos estudos clínicos longitudinais. A maioria dos estudos indica alta taxa de sucesso, acima de 90%. No entanto, algumas complicações são observadas com o uso de coroas unitárias, entre elas, afrouxamento do parafuso do pilar, quebra do parafuso da prótese, afrouxamento ou quebra do parafuso da prótese, fratura do implante e fratura do material restaurador. Tais complicações, no entanto, também são observadas nas próteses fixas múltiplas. A popularidade das coroas unitárias, inclusive nas regiões posteriores da maxila e mandíbula, tem aumentado principalmente pelas conexões estáveis entre implante/intermediário, que minimizam as complicações com os parafusos de fixação. Dessa forma, os estudos atuais conduzem para maior utilização de coroas unitárias (Figuras 7.4 e 7.5). A individualização dos tratamentos reabilitadores, permitida pelo uso dos implantes osseointegrados na reabilitação oral, é uma característica que deve ser observada e indicada sempre que possível, pois permitem maior tranqüilidade e facilidade de higienização para o paciente. No caso de algum problema na prótese, a ação é feita de forma localizada, não comprometendo todo o trabalho reabilitador. Vale considerar as situações onde não é possível colocar implantes de bom comprimento/diâmetro e alavancas acentuadas, sendo indicado esplintar os implantes (Figuras 7.6 e 7.7).

Figura 7.4- Implantes isolados na região de molar.

Figura 7.5- Coroas metalocerâmicas unitárias (isoladas).

O diagnóstico correto é um pré-requisito para um plano de tratamento apropriado. Portanto, todas as informações devem ser colhidas e investigadas para a detecção das necessidades do paciente, o planejamento, e a posterior elaboração do plano de tratamento, que consiste em formular uma seqüência lógica de tratamento, destinado a restaurar a saúde, com estética e função ideais, dispensando o menor espaço de tempo e esforço possíveis. A experiência clínica do profissional agregada ao seu aprendizado teórico na área o ajuda a formular este planejamento ideal. Não adianta ser um excelente executor/prático, sem a formulação de um bom planejamento, como também é verdadeiro aquele que planeja bem e não tem prática suficiente para a sua execução também não obtêm o sucesso desejado. São discutidos alguns tópicos importantes para o planejamento das próteses sobre implantes: prótese unitária ou esplintada; união dentes naturais x implantes; prótese parafusada x cimentada; utilização de cantilever; tamanho e localização dos implantes; componentes intermediários; material restaurador. 134

Prótese Unitária X Esplintada

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.6- Intermediários para prótese cimentada na região de molar.

Figura 7.7- Implantes unidos pela prótese fixa metalocerâmica.

Esplintagem entre Implantes e Dentes Naturais

redução desse número de implantes ou pela constatação de dificuldades técnicas e/ou financeiras para sua colocação. Como comentado anteriormente, muito cuidado deve ser tomado com a incorporação de dentes naturais comprometidos periodontalmente, pois isso pode limitar o prognóstico do implante e é contra-indicada. Outro fenômeno existente é a intrusão de dentes naturais unidos pela prótese aos implantes, biologicamente ainda não esclarecido. Na lógica que a Implantodontia trouxe, de simplificar o máximo possível os tratamentos pela sua individualização e previsibilidade, a opção atual recai por não unir dentes naturais aos implantes. Porém, em situações muito especiais, esta opção pode ser considerada, haja vista a impossibilidade da resolução somente com implantes osseointegrados, ou por indisponibilidade óssea ou mesmo por implantes mal posicionados, situação na qual ficaria muito difícil a sua remoção para instalação na posição correta (Figuras 7.8 a 7.13).

Um dilema quando se restaura pacientes parcialmente desdentados com implantes osseointegrados é quando os implantes podem ser unidos aos dentes naturais. Este dilema é causado pelo grau de mobilidade diferente, principalmente horizontal, entre os dentes naturais e os implantes osseointegrados. Enquanto o dente apresenta ligamento periodontal, com movimentos de até 100 micrometros, o osso só permite movimentos de até 10 micrometros. Idealmente a prótese fixa deve ser totalmente implantossuportada, evitando a conexão de dentes e implantes. Isso implica, no entanto, no uso de maior número de implantes, e conseqüentemente em maior custo final para o tratamento. A idéia de unir dentes naturais aos implantes se dá principalmente pela possibilidade de

Figura 7.8- Radiografia de implante mal posicionado. A proximidade entre os implantes impede a reabilitação dos dois implantes.

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Figura 7.9- Visão clínica. Dente natural e implante com intermediário.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 7.10- Dente natural após o preparo.

Figura 7.11- Prova da infra-estrutura metálica.

Figura 7.12- Radiografia periapical.

Figura 7.13- Prótese fixa metalocerâmica unindo implante a dente natural.

Prótese Parafusada X Prótese Cimentada

fixas sobre dentes naturais implica na utilização de próteses temporárias em fases intermediárias, e que estas são cimentadas sobre os dentes, sendo removidas tantas vezes quanto for necessário. O fato fundamental é a utilização dos chamados cimentos temporários. Considerando uma prótese parafusada extensa cujo orifício de acesso é geralmente fechado com resina composta fotopolimerizável, sua remoção implica na eliminação desta obturação oclusal, depois do material subjacente e, finalmente, do parafuso de fixação. Tudo isto requer tempo considerável de atuação, e pode-se imaginar que remover e recimentar uma prótese pode ser consideravelmente mais rápido. Diferentemente do que acontece com os dentes naturais, a retirada de uma prótese cimentada implantossuportada pode ser bem mais fácil, mesmo que cimentos mais resistentes sejam utilizados. Deve-se, no entanto, considerar que devem ser evitados arranhões sobre os componentes utilizados, especialmente abaixo da margem metálica da restauração, evitando retenção de resíduos e migração bacteriana em direção do rebordo ósseo.

Baseado na denominada reversibilidade ou facilidade de remoção das próteses parafusadas, este tipo de prótese é recomendado por parte dos fabricantes, mas há que considerar a idéia de que apenas estas próteses podem ser removidas. Claro que o uso de parafusos permite maior ocorrência de problemas, e por isto a idéia da reversibilidade parece importante. No entanto, quando se trabalha com dentes naturais a idéia da cimentação impera. É importante que se considere que a necessidade de remover uma prótese só pode ser estabelecida pela imposição de se ter de resolver problemas com o próprio sistema de fixação, ou seja, os parafusos. Atualmente parece haver maior compreensão dos benefícios das próteses cimentadas, e parece haver tendência ao aumento do seu uso. Há que se lembrar de que a confecção de próteses

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

De acordo com relatos da literatura, algumas vantagens podem ser obtidas com o uso de próteses cimentadas, como: obtenção de fundição mais passiva, melhor direcionamento de cargas, estética, melhor acessibilidade, redução de perda da crista óssea, menor incidência de complicações, menor custo e menor dispêndio de tempo. A falta de passividade das estruturas metálicas implantossuportadas é a causa primária de afrouxamento dos parafusos, de perda da crista óssea, fratura de componentes e de mobilidade dos implantes. Ao aplicar a força de torque recomendada para o parafusamento das próteses pode-se gerar força suficiente para torcer a estrutura metálica, que sob tensão constante pode se deformar, gerando fadiga dos materiais empregados e do osso. A obtenção de fundições totalmente passivas para próteses parafusadas é virtualmente impossível, pelo próprio processamento necessário, e isso implica em todas as possibilidades de complicações acima citadas. Por outro lado, próteses a serem cimentadas podem ser tornadas passivas com o uso de espaçadores que garantirão espaço para o agente cimentante, prevendo todas as alterações dimensionais geradas durante o processamento da estrutura, desde a moldagem de transferência, obtenção do modelo de gesso, enceramento, fundição, até a aplicação do material de revestimento estético. Ainda, isso elimina a necessidade de cortes e soldas, que demandam em maior tempo e custo para o tratamento. No caso das próteses parafusadas a carga oclusal deve ser aplicada na região do parafuso, que ocupa espaço considerável da oclusal do dente. Assim, é necessária a confecção de restaurações em resina composta para obliterar o acesso do parafuso. Estas restaurações, além do custo e do trabalho inicial, já que demandam um ajuste oclusal cuidadoso, se desgastam mais facilmente que uma oclusal cerâmica ou metálica, como no caso de próteses cimentadas, e demandam retornos periódicos para controle. No caso de dentes anteriores, as próteses parafusadas geralmente complicam o perfil de emergência, causando maiores dificuldades para higienização. Assim, por não terem que prever espaço para o parafuso, as próteses cimentadas permitem a confecção de mesas oclusais mais estreitas, melhor direcionamento das forças oclusais, prevenindo contornos excessivos, favorecendo a estética e a higienização, conseqüentemente mantendo melhor a saúde dos tecidos. A previsão de espaço para o acesso dos parafusos também implica numa modificação do contorno do material estético de cobertura, gerando maior estres-

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se e maior possibilidade de fratura deste material por falta de suporte. Isso gera desconforto e maior preocupação para pacientes e profissionais. Nas próteses cimentadas isso não ocorre, já que a cobertura é integral e sem pontos fracos. Em relação à acessibilidade, tem-se que considerar a implicação do uso de chaves para manuseio dos parafusos. Em pacientes com pequena abertura de boca ou em regiões posteriores esse pode ser um fator complicador, oferecendo riscos de deglutição ou aspiração de chaves e/ou parafusos que se soltem. Outro fator a ser considerado é que os parafusos são os responsáveis por assimilar toda a carga gerada sobre a prótese, o que aumenta consideravelmente os riscos de afrouxamento e ou fratura, já que têm espaço e, por conseqüência, dimensões limitadas. Embora tenham sido apresentadas vantagens das próteses cimentadas, as parafusadas também têm aspectos relevantes a serem considerados. Um aspecto importante para a efetiva retenção de uma prótese cimentada é a altura dos componentes, que na prótese retida por parafusos não é uma limitação, já que essa é a função do parafuso. Da mesma forma, elementos mais baixos oferecem menor incidência de forças laterais sobre os implantes. Também não se deve esquecer que o processo de cimentação também oferecer a possibilidade de permanência de resíduos do agente cimentante no sulco perimplantar, se a remoção dos excessos não for extremamente cuidadosa.

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Elementos Suspensos A biomecânica da prótese implantossuportada é complexa. A resposta biomecânica às cargas aplicadas é função da mecânica e propriedades geométricas do osso, implantes, componentes, supra-estrutura, dentes e suas propriedades interfaciais. Alguns fatores podem se apresentar de formas variadas, estes exemplos incluem o número, tamanho, formato dos implantes; a localização dos implantes no osso e outras estruturas anatômicas; qualidade do osso; o plano e esquema oclusal; distribuição dos implantes ao longo do arco; escolha dos componentes e retenção do pilar, e desenho da prótese. Todos estes fatores ainda estão ligados à localização da força, magnitude, direção e padrões do ciclo mastigatório. Tendo em vista a disponibilidade óssea reduzida em alguns sítios da maxila e da mandíbula, que inviabiliza

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

a colocação de implantes osseointegrados, uma opção restauradora são os pônticos suspensos em extremidade livre (cantilever). Como este tipo de pôntico não está apoiado por nenhum pilar a biomecânica envolvida é bastante diferente. As cargas aplicadas sobre estes elementos podem causar diversas falhas na prótese: afrouxamento do parafuso da prótese, fratura da prótese, afrouxamento ou quebra do parafuso do pilar, ou mesmo fratura do implante. As áreas de maior solicitação durante a mastigação merecem atenção especial. A utilização de elementos suspensos sempre oferece menor risco quando os implantes estão situados de forma a permitir a utilização dos cantileveres por mesial e mais para

anterior, evitando a área de maior esforço mastigatório, na região dos molares. Caso o paciente apresente dois implantes, um situado na posição do segundo pré-molar e outro no primeiro molar, um elemento suspenso para distal exige esforço bem maior da prótese e do osso subjacente do que, por exemplo, se os implantes estivessem na mesma posição e o elemento suspenso por mesial, o primeiro pré-molar. Todo o planejamento dos elementos suspensos deve levar em consideração a sobrecarga biomecânica, portanto deve-se verificar a execução de um ajuste oclusal criterioso, com toques menos intensos nestes elementos e, principalmente, evitar contatos em lateralidade e interferências oclusais com redução da mesa oclusal.

Figura 7.14- Disposição dos 3 implantes na região anterior.

Figura 7.15- Elemento suspenso (22) na prótese fixa metalocerâmica.

Prótese Parcial Removível e Implantes

rebordo alveolar, de difícil resolução cirúrgica e morbidade significativa com as técnicas atuais, sejam enxertos ósseos, distração osteogênica ou lateralização do nervo alveolar inferior. A clássica diferença entre a resiliência da fibromucosa (1,0 mm) e dos dentes remanescentes (0,2 mm) é um problema significativo para a distribuição das forças, equilíbrio, suporte e retenção da prótese. O movimento vertical da base da prótese pode gerar tensão nos pilares mais posteriores de acordo com o planejamento da prótese. Uma alternativa de tratamento para paciente classe I e II de Kennedy que não apresentam osso suficiente para colocação de implantes para uma prótese fixa sobre implantes é a colocação de implantes mais curtos na região posterior, onde pode ser colocado algum mecanismo retentivo como um o’ring ou mesmo apoio sobre uma coroa. Alguns poucos estudos comprovam a eficácia deste tipo de tratamento e apresentam algumas vantagens como apresentar baixo custo e estabilizam a sela da PPR

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A filosofia principal abordada neste livro é individualizar os tratamentos dentários. Introduzir implantes deixando coroas unitárias ou pontes de pequena extensão. Tendo em vista esta filosofia, não estariam indicados esplintar dentes naturais a implantes ou utilizar implantes como pilares para Próteses Parciais Removíveis (PPRs). Então, em quais casos estariam indicados ou quando seriam necessários implantes para servirem como pilares de PPRS? A principal indicação de implantes seria transformar uma prótese muco-suportada em implantodento-suportada ou implanto-dento-muco-suportada, quando não existe a possibilidade de colocar implantes transformados em próteses fixas sobre implante. Um problema bastante comum em paciente Classe I e II de Kennedy inferiores é a reabsorção severa do

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por ter maior retenção, suporte e estabilidade. Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na implantodontia este tipo de tratamento pode melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Nas figuras 7.16 a 7.21 é demonstrado um caso clínico onde a paciente não queria ser submetida a enxerto ósseo

e gostaria de melhorar a retenção de sua prótese parcial removível. Foram colocados 2 implantes na única região onde se tinha osso, os pilares caninos, o que permitiu a confecção de uma barra metálica para alojar um clipe. A prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os clipes e na parte posterior nos grampos convencionais, sendo os suportes distintos, dentes naturais e implantes.

Figura 7.16- Vista anterior da barra metálica entre os implantes.

Figura 7.17- Vista oclusal da barra metálica acompanhando o rebordo.

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Figura 7.18- Radiografia mostrando a adaptação da barra metálica.

Figura 7.19- Vista interna da prótese. Clipe na região anterior e grampos na parte posterior.

Figura 7.20- Prótese em posição retida pelo clipe na região anterior e grampos na região posterior. Excelente retenção e estabilidade após 4 anos de uso.

Figura 7.21- Sorriso da paciente.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Regras para planejamento de acordo com o espaço e o tipo de perda dentária PERDAS DENTÁRIAS • Perda Unitária •

Perda Múltipla

• Região Anterior •

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Região Posterior

} }

Anterior Posterior

Inferior Superior

Como na prótese fixa existe uma variedade de situações clínicas para as quais se poderiam realizar inúmeros tipos de planejamento, não existindo uma regra única, a determinação do número de implantes para suportar a prótese depende de um conjunto de fatores, entre eles: tamanho do espaço protético, distribuição dos implantes utilizados, comprimento e diâmetro do implante, qualidade e quantidade óssea, tipo de antagonista, hábitos parafuncionais. O tamanho do espaço protético ajuda a nortear o planejamento admitindo-se que o implante apresenta diâmetro médio de 4,0 mm e normalmente reabilita espaços de 7,0 mm. Seguindo esta informação espaços de até 14,0 mm podem ser reabilitados com 2 implantes, até 21,0 mm são necessários 3 implantes e, assim por diante. Este é um número que permite uma reabilitação

Figura 7.22- Intermediário protético para prótese cimentada unitária na região anterior.

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com coroas unitárias. Porém, em determinadas situações, pela deficiência óssea ou desejo do paciente faz-se necessário reabilitar espaços como se faz com dentes naturais, utilizando próteses fixas onde 1 implante pode suportar de 1 a 2 dentes de acordo com a arcada, da qualidade do osso, da dentição antagonista, da presença de hábitos, entre outros fatores. Dessa forma poderia ser confeccionada uma prótese fixa de até 4 elementos com 2 implantes como suporte. Outro fator a ser considerado é a distância entre implantes de no mínimo 3,0 mm, espaço adequado para a higiene oral e para a estética (formação de papilas). O comprimento dos implantes sempre deve ser o máximo possível. A dimensão mínima para os implantes é de 10,0 mm, implantes menores estão sujeitos a maior índice de perda.

Perda Unitária

Região anterior Esta é a situação mais simples de planejamento protético, pois a perda de um dente pode ser reposta com um implante, em qualquer lugar da arcada, quando este espaço não sofreu grande modificação (Figuras 7.22 e 7.23). Os tamanhos médios dos implantes são de 3,3 mm, 4,0 mm e 5,0 mm, devendo ser usados de acordo com o tamanho do espaço protético e osso disponível. Geralmente a área dos incisivos laterais necessita de implantes de 3,3 mm em virtude da proximidade com as raízes dos dentes vizinhos.

Figura 7.23- Prótese concluída.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Região Posterior O tamanho médio de um molar é de 10 a 12 mm, e estaria indicado implante de diâmetro largo (5,0 mm). Muitas vezes esta área sofre modificações devidas à extração do dente, que altera a posição dos dentes vizinhos, modificando o espaço protético (Figuras 7.24 a 27). Quando existem espaços acima

de 12 mm é mais adequado utilizar 2 implantes de tamanho padrão. Sem dúvida esta é a área mais delicada para reabilitação onde a carga mastigatória é exercida em sua plenitude. A maior taxa de fracasso do tratamento protético é nesta área podendo existir fratura ou afrouxamento de parafusos com maior freqüência.

Figura 7.24- Implante unitário reabilitando área do molar

Figura 7.25- Vista clínica da coroa metalocerâmica sobre implante.

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Figura 7.26- Dois Implantes reabilitando a área de um molar inferior.

Figura 7.27- Vista clínica das coroas metalocerâmicas sobre implantes.

Perdas Múltiplas

sobre implantes. São discutidos os tipos de planejamento para cada região em particular, exemplificando os tipos de perda dentárias mais comuns.

De acordo com a disponibilidade óssea as perdas múltiplas também podem ser reabilitadas um implante para um dente. Como na prótese fixa, existem diversos planejamentos para confecção das próteses

Perdas múltiplas anteriores Perdas anteriores superiores

Perda de 2 Dentes

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

No caso da perda de 2 dentes, mesmo vizinhos, o planejamento é a colocação de 2 implantes, pois apenas 1 im-

plante é inadequado para suportar a carga exercida em 2 dentes pela sobrecarga biomecânica (Figuras 7.28 e 29).

Figura 7.28- Intermediários protéticos instalados sobre implantes na região dos incisivos centrais.

Figura 7.29- Coroas de cerâmica pura unitárias sobre os implantes.

Perda de 3 Dentes

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Para a reabilitação de 3 dentes já se tem a possibilidade de usar diferentes planejamentos. A melhor forma seria um implante para cada dente, porém se não há espaço mésio-distal suficiente (mínimo 21 mm), ou cirurgicamente só podem ser colocados 2 implantes, a melhor distribuição seria com os implantes nos extremos. Outra opção é a utilização de elementos suspensos, sendo biomecanicamente a

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mais pobre, mas possível de ser realizada. O planejamento com implantes desta área deve ser executado com critério, pois mesmo se for possível à colocação cirúrgica dos implantes, a reabilitação desta área pode ficar esteticamente comprometida. Implantes muito próximos não permitem a formação de papilas, prejudicando a estética e dificultando a higiene oral eficiente. Para a colocação de um implante

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

para cada dente na região anterior deve haver 2 mm de espaço entre o implante e o dente adjacente, e no mínimo 3 mm entre os implantes. O espaço menor que 3 mm afeta a altura da crista óssea sendo evidenciada perda da papila gengival entre os implantes. A localização ideal dos implantes situados nos extremos é um dos pontos cruciais para a estética.

Devem estar o mais próximo possível dos dentes naturais para o estabelecimento correto do perfil de emergência e áreas interdentais (Figuras 7.30 a 7.32). Quando o espaço é muito pequeno pode-se optar pela colocação dos implantes na posição dos incisivos centrais, no intuito de melhorar a estética já que os incisivos centrais são dentes maiores.

Figura 7.30- Prova da infra-estrutura metálica.

Figura 7.31- Radiografia Periapical. Dois implantes reabilitando 3 dentes na região anterior.

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Figura 7.32- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos. Perda de 4 Dentes

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

A maneira ideal de repor os 4 incisivos é com 4 implantes, um para cada dente (Figuras 7.33 e 7.34). Porém, depende da disponibilidade óssea, do desejo do paciente e, principalmente, do tama-

nho do espaço desdentado. Este espaço também pode ser reabilitado com 2 ou 3 implantes suportando uma prótese fixa de 4 elementos (Figuras 7.35 e 7.36).

Figura 7.33- Intermediários protéticos. Um implante para cada dente (11, 12, 21 e 22).

Figura 7.34- Coroas metalocerâmicas unitárias.

Figura 7.35- Intermediários protéticos. Implantes situados na região dos incisivos laterais.

Figura 7.36- Prótese fixa metalocerâmica de 4 elementos.

Perda Tecidual

pectativas, pois algumas vezes o paciente sonha com um “renascimento” de seus dentes, o que na maioria das vezes é impossível (Figuras 7.37 a 7.42). As técnicas regenativas ósseas ou de tecido mole são boas opções para melhorar a condição para colocação de implantes, entre elas: enxerto

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Uma região muito delicada para reabilitação é a região anterior com perda tecidual (tecidos moles e duros). Deve ser realizado um diagnóstico e planejamento muito criteriosos, levando-se em consideração o desejo do paciente, mas sem causar falsas ex-

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

ósseo, enxerto gengival e distração osteogênica, a única capaz de restaurar a altura óssea. Apenas a simples colocação de implantes em uma região com osso muito delgado, já causa pequena perda óssea e gengival, isto é importante, pois o pacien-

tes pode usar uma prótese fixa em boa condição estética e a troca ser por uma prótese fixa sobre implante com condição estética pior.

Figura 7.37- Perda óssea vertical na região anterior.

Figura 7.38- Enxerto ósseo posicionado.

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Figura 7.39- Implantes instalados.

Figura 7.40- Tamanho dos dentes acentuados devido à perda óssea.

Figura 7.41- Foi planejada uma estrutura metálica com reposição gengival de resina acrílica e preparos para cimentação de coroas de cerâmica pura.

Figura 7.42- Sorriso da paciente após a cimentação das coroas.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Perdas anteriores inferiores O tamanho dos dentes inferiores é bastante reduzido, muitas vezes não sendo possível uma reabilitação de um implante para um dente, mesmo utilizando im-

plantes de pequeno diâmetro (3,3 mm). A pouca carga exercida sobre estes dentes, bem como seu tamanho reduzido, indicam um número menor de implantes do que o de dentes a serem reabilitados (Figuras 7.43 e 7.44).

Perdas anteriores inferiores

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Figura 7.43- Intermediários protéticos. Munhões para preparo.

Figura 7.44- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.

Perdas Múltiplas Posteriores São levados todos os fatores em consideração para os casos anteriores. Os mesmos parâmetros são usados para o planejamento (Figuras 7.45 a 7.48).

Figura 7.45- Intermediários protéticos. Dois implantes para reabilitação de 3 dentes.

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Figura 7.46- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.47- Intermediários protéticos instalados sobre 3 implantes.

Figura 7.48- Prótese fixa metalocerâmica sobre os 3 implantes.

PASSOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS Exame clínico, exame radiográfico e Entrevista É estabelecido o primeiro contato com o pa-

ciente e são verificadas suas necessidades e desejos. Após esta entrevista inicial são realizados os exames clínico, radiográfico e tomográfico caso necessário, para o estabelecimento do número e dimensões dos implantes (Figuras 7.49 e 7.50). 147

Figura 7.49- Guia radiográfico.

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Figura 7.50-Radiografia panorâmica com a localização marcada dos futuros implantes pelo artefato metálico.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Obtenção de modelo de estudo, Montagem em Articulador, Enceramento diagnóstico e Confecção de guia Cirúrgico

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Sabe-se que a obtenção de modelos de estudo e sua montagem em articulador semi-ajustável é o primeiro passo para o planejamento da futura prótese sobre implante, o qual se denomina planejamento reverso (Figuras 7.51 a 7.54). Desta maneira, conseguimos visualizar o resultado esperado com auxílio do enceramento diagnóstico, que serve para definir o número, posição dos implantes e verificar

possíveis discrepâncias entre a posição dos dentes e o osso disponível para colocação de implantes, bem como a eventual necessidade de enxerto ósseo. Este mesmo enceramento é usado para confecção do guia cirúrgico, como mostrado no capítulo 2. Com o auxílio deste guia o cirurgião pode seguir a posição planejada, definindo a posição final dos implantes.

Figura 7.51- Modelo obtido

Figura 7.52- Modelos montados em articulador semi-ajustável.

Figura 7.53- Enceramento diagnóstico

Figura 7.54- Perfurações do guia cirúrgico

Cirurgia de Colocação dos Implantes

guia cirúrgico para o correto posicionamento (Figuras 7.55 e 7.56). As opções para restauração provisória após a cirurgia vão desde não usar provisório algum, prótese adesiva, prótese parcial removível provisória, prótese adesiva em metal até restaurações provisórias sobre o implante (carga imediata).

É obedecido todo o protocolo cirúrgico para colocação de implantes osseointegrados com o auxílio do

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.55- Instalação dirigida pelo guia cirúrgico.

Figura 7.56- Implantes instalados.

Cirurgia de Reabertura

reabertura e colocado o cicatrizador, de acordo com o perfil de emergência e altura do tecido gengival, o qual deve permanecer por pelo menos 15 dias para a cicatrização do tecido mole. Quando são removidos os cicatrizadores de vários implantes, como acontece em uma reabilitação completa, deve-se colocar o componente protético logo em posição, pois o tecido perimplantar fecha rapidamente o espaço.

Após o tempo de espera da osseointegração para os implantes de dois estágios estes são submetidos à cirurgia de reabertura, tendo em vista que se encontram recobertos por tecido mole (Figuras 7.57 e 7.58). Com a técnica cirúrgica adequada é realizada a

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Figura 7.57- Cirurgia para reabertura

Figura 7.58- Instalação dos cicatrizadores.

Moldagem de Transferência

moldagem ao implante com auxílio de radiografia periapical (Figuras 7.59 e 7.60). No caso de implantes unitários torna-se prático utilizar componentes de moldeira fechada e moldeira de estoque. Em casos mais extensos a opção recai sobre a técnica da moldeira aberta, na qual os componentes de moldagem podem ser unidos, garantindo a precisão da técnica. Porém como já abordado no capítulo sobre moldagem a moldeira fechada também apresenta excelente precisão dimensional.

Este tópico foi abordado no capítulo 4. A intimidade com o procedimento e preferência individual dita a escolha da técnica de moldagem, aberta ou fechada. Após a remoção dos cicatrizadores são instalados os componentes de moldagem, sendo realizado o aperto e verificada a adaptação do componente de

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 7.59- Componentes de moldagem instalados (moldeira fechada).

Figura 7.60- Análogos do implante posicionados no molde.

Instalação de Prótese provisória sobre implantes Em prótese sobre implante não existe necessidade absoluta da confecção de restaurações provisórias, a prótese definitiva pode ser instalada diretamente, principalmente quando o tecido perimplantar não apresenta grande altura, maior que 2 mm. Os conhecimentos científicos atuais e a experiên-

cia clínica adquirida permitem afirmar que o processo de carga progressiva usando restaurações provisórias é irrelevante no processo de osseointegração. Passado o tempo de espera de osseointegração os implantes devem estar aptos a cargas oclusais bem direcionadas. As restaurações provisórias devem ser instaladas sempre que se desejar, em casos mais complexos, por necessidade estética (Figuras 7.61 e 7.62), para condicionamento gengival e estabelecimento de relação oclusal adequada.

Figura 7.61- Componente UCLA para prótese provisória.

Figura 7.62- Restauração provisória sobre implante.

Seleção dos componentes protéticos

gengival; presença de implantes inclinados; necessidade de personalização do componente por razões estéticas; correção do paralelismo dos implantes por meio da angulação dos intermediários; espaço interoclusal; adaptação dos componentes intermediários. De acordo com as particularidades de cada caso os pilares são escolhidos (capítulo 5) para permitir a confecção de próteses parafusadas ou cimentadas (Figuras 7.63 a 7.68).

Esta fase é fundamental no tratamento protético. Os fatores que guiam esta escolha são: profundidade dos implantes com relação à espessura do tecido gengival; diâmetro do componente na região da emergência

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.63- Componentes intermediários para prótese parafusada.

Figura 7.64- Componentes intermediários para prótese cimentada.

Figura 7.65- Munhões para preparo em titânio.

Figura 7.66- Componentes intermediários preparados para prótese fixa cimentada.

Figura 7.67- Apos o preparo o munhão pode ser moldado e gerar um troquel ou confeccionar o enceramento diretamente sobre o metal.

Figura 7.68- Troquéis de gesso.

Prova do intermediário e prova da infra-estrutura metálica

infra-estrutura metálica pode ser verificada visualmente, quando possível, com sonda exploradora e com auxílio de radiografias periapicais (Figuras 7.69 e 7.70). Outro meio clínico é passar um fio dental entre o intermediário e infra-estrutura. Caso o fio dental consiga penetrar na união o ajuste não estará preciso. Também deve ser observado o perfil de emergência do componente intermediário que deve permitir o cor-

Esta fase pode ser denominada prova dos metais, referindo-se à instalação e verificação do ajuste do componente intermediário ao implante e prova do ajuste preciso da infra-estrutura metálica sobre o intermediário, seja parafusada ou cimentada. A precisão da adaptação do intermediário e da

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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reto suporte gengival e diâmetro do colo compatível com cada dente. O componente deve apresentar condição semelhante a um preparo dentário de dente natural com o

término gengival localizado 1,0 mm intra-sulcularmente.

Figura 7.69- Intermediário (munhão para preparo) para prótese cimentada.

Figura 7.70- Radiografia periapical para verificar a adaptação da estrutura metálica e intermediário.

União para Soldagem Este passo tem importância ímpar para o ajuste passivo tão preconizado na prótese sobre implante, tendo em vista a dificuldade em encontrar-se precisão absoluta nas fundições em monobloco. A união das estruturas pode ser realizada na boca ou no modelo. Cabe salientar a importância de modelos precisos, oriundos de uma boa moldagem,

que podem ser usados em todas as etapas do tratamento. Para união na boca as infra-estruturas metálicas são posicionadas (prótese cimentada) ou parafusadas (prótese parafusada) sobre os intermediários, verificando-se o espaço adequado (0,3 a 0,5 mm) e uniforme para o bom f luxo da solda. Caso necessário pode-se realizar desgaste das infra-estruturas quando estiverem muito próximas, utilizando disco de carborundum em peça reta (Figuras 7.71 e 7.72).

Figura 7.71- Estrutura metálica com espaço adequado para união.

Figura 7.72- União realizada com resina acrílica para posterior solda.

Prova da peça soldada e Registro da Relação Intermaxilar

tura metálica não terá assentamento adequado, sendo necessária a realização de uma moldagem de transferência e obtenção de um modelo de remontagem. Embora inicialmente mais trabalhosa todos os esforços são recompensados na confecção de um novo modelo. Nos passos subseqüentes será evidenciada a economia de tempo em relação aos ajustes posteriores necessários, tendo em vista a precisão

Após a soldagem em laboratório a prótese é instalada nos intermediários e é verificada sua adaptação aos pilares. Caso o modelo não seja preciso, a estru-

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

deste novo modelo que será enviado ao laboratório para o relacionamento correto com os tecidos moles e relações oclusais na aplicação da porcelana. O registro intermaxilar é feito com resina

acrílica em pequena quantidade, distribuída em 3 pontos, um anterior e dois posteriores, na dimensão vertical e relação cêntrica corretas (Figuras 7.73 e 7.74).

Figura 7.73- Registro intermaxilar com resina acrílica.

Figura 7.74- Montagem em articulador semi-ajustável.

Prova da restauração metalocerâmica

cisão do assentamento, adaptação marginal, contato gengival dos pônticos e ajustes estéticos. O ajuste da oclusão para as próteses sobre implantes é realizado da mesma forma que para próteses sobre dentes naturais (Figura 7.75). Alguns autores preconizavam contatos menos intensos devido à ausência da resiliência do ligamento periodontal.

São checados os mesmos passos das restaurações metalocerâmicas sobre dentes naturais: cor, aspectos oclusais, espaço para higiene oral, perfil de emergência, pontos de contato proximais, pre-

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Figura 7.75- Prova e ajustes necessários nas coroas metalocerâmicas.

Cimentação ou Parafusamento O único método de reter próteses fixas sobre dentes naturais é a cimentação. Além dessa pos-

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sibilidade as próteses sobre implantes podem ser mantidas em posição por parafusos. O protocolo de parafusamento destas restaurações inicia-se pelo torque do parafuso da prótese de acordo com o componente intermediário utilizado (verificar tabela). Feito isso, o espaço deixado

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

na prótese para a saída deste parafuso deve ser preenchido com guta-percha em bastão para facilitar a remoção em uma eventual necessidade. O espaço restante é preenchido com resina fotopolimerizável de cor semelhante à da porcelana. No processo de cimentação o cuidado recai em não deixar excessos de cimento invadir o sulco peri-implantar, que por vezes é profundo, o que dificulta a remoção do cimento, podendo levar à formação de microabcessos. A maneira usada para eliminar este problema é utilizar componentes que compensem a altura dos tecidos perimplantares, ou no próprio ato da cimentação inserindo

cimento sem excesso no interior da prótese. A grande vantagem da prótese parafusada é a sua facilidade de remoção quando se faz necessário. Nas próteses do tipo cimentadas isto é de certa forma possível pela escolha do cimento. A prótese fixa pode se apresenta mais ou menos retentiva de acordo com o número de pilares e a própria forma e altura. O grau de retenção dos cimentos em ordem crescente é: óxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ionômero de vidro, fosfato de zinco e resinoso. Na prótese sobre implante a união ou cimentação é bastante efetiva devido ao contato entre os metais da infra-estrutura metálica e do intermediário (Figuras 7.76 a 7.78).

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Figura 7.76- Intermediários posicionados

Figura 7.77- Torque final do intermediário (30 N).

Figura 7.78- Restaurações definitivas metalocerâmica.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

PRÓTESE FIXA UNITÁRIA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE IMPLANTE (UCLA)

Figura 7.79- Escolha do componente de moldagem. UCLA com cinta metálica em Co-Cr.

Figura 7.80- Enceramento sobre o UCLA com cinta metálica.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE IMPLANTE (UCLA)

Figura 7.81- Aspecto clínico dos implantes.

Figura 7.82- Componentes de moldagem de moldeira fechada.

Figura 7.83- Modelo obtido.

Figura 7.84- Enceramento da prótese fixa parafusada.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 7.91- Infra-estrutura metálica.

Figura 7.92- Prova da Infra-estrutura metálica.

Figura 7.93- Registro intermaxilar com resina acrílica.

Figura 7.94- Vista clínica da prótese fixa parafusada.

PRÓTESE FIXA ÚNITARIA CIMENTADA

Figura 7.95- UCLA recoberto com opaco.

Figura 7.96- Coroa de cerâmica pura cimentada.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA CIMENTADA

Figura 7.97- Instalação dos intermediários. UCLAS personalizados com torque de 32 N.

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Figura 7.98- Prótese provisória em resina acrílica.

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Capítulo 7 - Prótese Fixa Sobre Implantes

Figura 7.99- Prova da infra-estrutura metálica.

Figura 7.100- Prótese fixa metalocerâmica.

PRÓTESE FIXA PARAFUSADA SOBRE INTERMEDIÁRIO

Figura 7.101 - Intermediários pilar cônico baixo angulados de 17 e 30 graus instalados.

Figura 7.102- Prova da infra-estrutura metálica.

Figura 7.103 – Prótese fixa parafusada com gengiva artificial.

Figura 7.104 – Sorriso da paciente.

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PRÓTESE FIXA MISTA CIMENTADA E PARAFUSADA

Figura 7.105- Um dos implantes está localizado mais para vestibular e outro para palatino.

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Figura 7.106- A prótese é planejada para ser parafusada, com um forma de pilar no implante vestibularizado, recoberto por uma coroa.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 7.107- Aspecto clínico da estrutura de zircônia com porcelana aplicada nos incisivos centrais, antes da cimentação da coroa do lateral.

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Figura 7.108- Prótese mista. Coroa a ser cimentada sobre a estrutura.

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Título do capítulo

Capítulo 8

Tratamento da Maxila Desdentada Por Dalton Matos Rodrigues, José Sandro Pereira da Silva e Roberto Henrique Barbeiro

INTRODUÇÃO

tratamento da maxila desdentada realmente é um capítulo a parte, com características muito particulares, e em alguns aspectos muito diferente da mandíbula desdentada. Enquanto que a colocação de 4 a 6 implantes na região anterior da mandíbula permite a confecção segura de uma prótese fixa implantossuportada, o prognóstico a longo prazo para os implantes na maxila é menos confortável. Na arcada superior, a pré-maxila é afetada inicialmente afetada pela doença periodontal ou fratura da tábua óssea vestibular durante a exodontia. Ainda mais, o padrão de reabsorção óssea durante o primeiro ano após a perda dental é de 25% de sua largura e chega a 40 a 60% em 3 anos, localizado principalmente na placa vestibular (Figura 8.1). Em virtude disso, após intensa reabsorção na maxila os implantes ficam em posição mais palatina e para os dentes assumirem a sua posição real se cria um cantilever anterior. Na região anterior além do cantilever criado pelo posicionamento dos implantes, o arco de fechamento da mandíbula que é anterior aos implantes e ao rebordo residual direciona as cargas contra o osso vestibular mais delgado com todas as guias de desoclusão (guia anterior e guia canina) se apoiando nos dentes anteriores superiores, o que resulta em grande estresse aos implantes, especialmente na porção vestibular (Figura 8.2). Na região posterior evidencia-se pouca altura óssea em virtude da pneumatização dos seios maxilares. Deve ser avaliada a reconstrução do rebordo maxilar posterior atrofiado no intuito de distribuir implantes ao longo do arco e melhorar o prognóstico do tratamento. Os parâmetros usados para determinação da escolha do tipo de prótese são baseados no desejo do paciente junto com o diagnóstico extra e intra-oral. O entendimento sobre a forma e tamanho dos dentes naturais e sua relação com os pontos anatômicos da face ajudam a determinar o tipo de restauração, de acordo com as condições cirúrgicas do paciente (Figura 8.3A-C).

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.1- Reabsorção da maxila versus mandíbula.

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Figura 8.2- Comparação entre a posição dentária e o posicionamento dos implantes. Observe a perda tecidual.

Figura 8.3- A: Padrão ósseo representando paciente dentado.

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B: Perda óssea após extração dos dentes.

C: Discrepância entre posição dentária e osso remanescente.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

DECISÃO SOBRE O TRATAMENTO PARA MAXILA História do Paciente A maioria dos pacientes prefere uma prótese fixa ou deseja se livrar de suas próteses removíveis. Portanto é de suma importância verificar precocemente os anseios do paciente e o que é possível oferecer. Neste contexto, a consulta é realizada avaliando-se os seguintes tópicos. 1. Preferência do paciente pelo tipo de prótese – fixa, removível sem cobertura do palato ou removível com cobertura do palato. 2. Fonação – deve ser analisada criteriosamente pois as próteses fixas apresentam maiores problemas com relação ao escape de ar devido a dificuldade de se fechar todos os espaços na região anterior. Para estes casos, quando fechamos os espaços fica mais difícil a higienização, e ainda assim, não se resolve o problema destes pacientes que relatam o escape de ar e saliva. Para estes casos é recomendado o uso de próteses removíveis, desta maneira vedando-se completamente a região anterior. 3. Reflexo de náusea excessivo – os trabalhos fixos estão menos sujeitos a este tipo de problema enquanto os removíveis por sua extensão palatina são mais comprometedores. 4. Habilidade na higiene oral – esta avaliação é fundamental, pois a prótese fixa que exige maiores cuidados do pacientes (passa fio, escova interdental) pode não estar indicada para aqueles com dificuldades motoras ou descaso com a higiene oral.

Fatores Extra-orais O exame clínico extra-oral é direcionado para o suporte labial, suporte facial, linha do sorriso e comprimento do lábio superior. O suporte do lábio é um fator crítico sendo determinado principalmente pela posição dos dentes artificiais e pelo f lanco vestibular de uma prótese removível. Este tipo de suporte é muito importante nos pacientes com aparência retrognata da maxila ou para compensação do prognatismo. Esta análise é realizada com e sem prótese,

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podendo ser a do próprio paciente ou uma prótese diagnóstica. A presença de um f lanco vestibular espesso na prótese é um fator indicativo da necessidade de suporte labial e pressupõe o uso de uma prótese removível para reabilitação protética desta área. A linha do sorriso é determinada pelo tônus da musculatura orofacial no movimento do lábio superior durante a fala e o sorriso. Um sorriso é considerado padrão (médio) quando se mostra 75 a 100% dos incisivos maxilares e a papila interproximal durante o sorriso. A exposição dentária varia de acordo com a idade, por exemplo, pessoas com 30 anos de idade expõem mais de 3 mm do incisivo central superior quando o lábio superior está em repouso (boca semi-aberta) e apenas 0,7 mm dos dentes inferiores. Ao passar dos anos a exposição dentária dos dentes superiores diminui e a exposição dos dentes inferiores aumenta. Um paciente com 60 anos de idade mostra em média 0,5 mm dos dentes superiores e 2,5 mm dos dentes inferiores. A avaliação de pacientes que vão ser submetidos a tratamento com implantes osseointegrados deve ser realizada com a prótese antiga do paciente ou com uma prótese diagnóstica. Quando o rebordo alveolar não é visualizado durante o sorriso o uso de uma prótese removível com f lanco bucal deve ser aconselhado ao paciente para prevenir problema estético. O comprimento do lábio superior é medido da base do nariz ao filtro. A média da distância entre a base do vestíbulo à borda do incisivo central é de 21 mm (Figura 8.4). Em pacientes com lábio superior curto os dentes anteriores superiores estarão expostos mesmo em repouso, enquanto que pacientes com lábios superiores longos geralmente terão os dentes cobertos (Figuras 8.5 e 8.6). Via de regra, mesmo em função, quanto menor o comprimento do lábio maior a exposição dentária. Estudos verificaram que pacientes com lábios curtos (10 a 15 mm) apresentam exposição dentária de 4 mm, enquanto pacientes com lábios médios (21 a 25 mm) mostravam 2.2 mm dos incisivos centrais, e pacientes com lábio longo (31 a 35 mm) apresentam apenas 0.25 mm.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.4- Distância média (21 mm) da base do vestíbulo a borda incisal do incisivo central.

Figura 8.5- Indivíduo com grande exposição dentária devido à constituição facial (lábio curto).

Figura 8.6- Necessidade de reposição protética do tecido gengival.

164 Quadro 8.1- Guia Diagnóstico Extra-oral

Linha do Lábio

Baixa

Alta

Exposição dentária

Pouca

Média/Muita

Suporte de lábio/facial

Não necessário

Necessário

Fatores Intra-orais A qualidade e quantidade da mucosa pode ser avaliada pela palpação, sondagem ou radiografias. Uma mucosa espessa é ideal para confecção de próteses fixas permitindo o condicionamento do tecido gengival e a formação de papilas. As alterações morfológicas provocadas pela reabsorção óssea após a extração dos dentes afetam a distância intermaxilar. Para avaliar a extensão da reabsorção óssea é necessário estimar o relacionamento entre a posição ideal das coroas e osso remanescente. Caso a posição dos dentes em uma prótese removível do paciente não esteja satisfa-

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Removível

Fixa

Prótese

tória, uma prótese diagnóstica é confeccionada como uma prótese total sem o f lanco vestibular para analisar potenciais problemas de suporte labial, especialmente quando uma restauração fixa é desejada pelo paciente. Para a confecção de uma prótese fixa a coroa clínica deve permitir um perfil de emergência com o tecido mole. Nesta situação, somente mínima reabsorção óssea e limitado espaço interarcos com ótimo relacionamento lábio-dentário presentes. A papila incisiva também é usada como ponto de referência anatômico muito importante, pois não sofre reabsorção. A superfície vestibular dos incisivos centrais está 12,5 mm da margem posterior da papila incisiva.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada Quadro 8.2- Guia Diagnóstico Intra-oral

Distância intermaxilar

8 a 12 mm

≥ 15 mm

Relacão intermaxilar

Neutra

Esquelética

Suporte de lábio/facial

Espessa, queratinizada

Fina, móvel

NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO DOS IMPLANTES Quando planejada reabilitações totais maxilares, sempre se deve pensar em carga máxima, em virtude da direção das forças, braço de alavanca anterior e características anatômicas ósseas. Desse modo o planejamento deve proporcionar a maior segurança possível. Muitas vezes não é fácil decidir se o tratamento da maxila deve ser por meio de uma prótese fixa implantossuportada ou por uma sobredentadura. Além dos fatores estéticos, o número e disposição dos implantes determinam o tipo de prótese possível. Quanto maior o número de implantes maior a área de contato entre osso e implante, uma recordação da Lei de Ante, muito usada para o planejamento de próteses sobre dentes naturais. Dessa forma, um número maior de implantes com a maior dimensão possível (comprimento e largura) proporciona uma maior área para resistir às cargas oclusais. Considera-se que a partir de 6 implantes pode-se planejar reabilitações totais maxilares fixas. No entanto de nada adiantariam 6 implantes colo-

Figura 8.7.

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Removível

Fixa

Prótese

cados muito próximos na região anterior. A sua distribuição ao longo do arco é fundamental. Se os implantes estão posicionados somente na área anterior (Área 1) a proposta sem dúvida é uma sobredentadura. Com a colocação de implantes na área correspondente aos caninos e 1os pré-molares (Área 2) em número e comprimento suficientes é possível confeccionar próteses fixas implantossuportadas, porém deve-se ter cuidado na utilização de um cantilever distal. Enquanto na mandíbula a extensão do cantilever distal nas próteses fixas é de até 20 mm, na maxila deve estar limitada de 10 a 12 mm, isto significa um pré-molar ou no máximo um molar. O segmento posterior é o mais complicado no sentido da colocação de implantes, onde ocorre reabsorção no sentido vertical e horizontal até de 80%, de maior intensidade do que na região anterior devido à pneumatização do seio maxilar. Apesar da dificuldade cirúrgica a utilização dos implantes na posição dos 2os pré-molares e 1os molares (Área 3) é de extrema importância para a divisão satisfatória da carga mastigatória, pois temos a aplicação do mesmo princípio aplicado as próteses sobre dentes naturais, o polígono de Roy (Figura 8.7). A maior abrangência da área da maxila permite melhor condição de estalibilidade para resistir às cargas oclusais.

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Arcada superior dividida em áreas. Área 1- Região anterior. Área 2- Canino e primeiro pré-molar. Área 3- Região posterior.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

RELACIONAMENTO INTERMAXILAR Este tópico deve ser analisado no início do tratamento, pois as discrepâncias do relacionamento podem ser acentuadas ou minimizadas com a reabsorção óssea e têm influência direta sobre o tipo de prótese que se propõe ao paciente. Para pacientes Classe I de Angle as condições de tratamento permanecem basicamente inalteradas, apesar que a reabsorção no sentido vestíbulo-lingual da pré-maxila aproxima os processos alveolares e quando são colocados os implantes, estes assumem uma posição mais palatina. Desta forma a prótese necessita de projeção vestibular para compensar esta deficiência.

Pacientes Classe II de Angle apresentam projeção da maxila com relação à mandíbula. Esta discrepância é de certa forma diminuída pela reabsorção intensa da mandíbula. Porém quando é desejável reduzir esta discrepância projetando-se a mandíbula deve ser utilizada a prótese removível (overdenture) em virtude do posicionamento dos implantes e localização dos dentes da prótese. Para os pacientes Classe III de Angle a resolução protética é mais complexa, pois a reabsorção maxilar mais intensa no sentido vestíbulo-lingual agrava o problema. Quando são colocados implantes na arcada inferior e superior existe uma grande discrepância entre as arcadas e somente a prótese removível pode ser indicada (Figuras 8.8 a 8.12). O tratamento para estes casos com prótese fixa só pode ser indicado com tratamento cirúrgico, o reposicionamento das arcadas com cirurgia ortognática (Figuras 8.13 a 8.20).

Tratamento Protético -Paciente Retrognata 166

Figura 8.8- Grande discrepância maxilo-mandibular. Indicação de prótese removível sobre implantes.

Figura 8.9- Infra-estrutura metálica une os implantes.

Figura 8.10- Supra-estrutura metálica encaixada sobre a infra-estrutura com o attachment em posição.

Figura 8.11- Prótese com grande volume vestibular para compensação.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.12- Sorriso da paciente.

TRATAMENTO CIRÚRGICO - PACIENTE RETROGNATA A

Figura 8.13- A: Frontal.

B: Frontal sorrindo.

C: Perfil.

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D: Perfil sorrindo.

Figura 8.14- A discrepância torna-se mais acentuada após a reabsorção óssea. A: Vista intra-oral frontal, B: Lateral.

Figura 8.15- A: Teleradiografia.

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B: Radiografia panorâmica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.16- Fixação da cirurgia ortognática com placas e parafusos de titânio.

Figura 8.17- Remoção de enxerto do osso ilíaco.

Figura 8.18- Fixação do enxerto ósseo.

Figura 8.19- Imobilização entre a prótese existente e aparelho ortodôntico. inferior.

168

Figura 8.20- Colocação de implantes com auxílio de guia cirúrgico.

TIPOS DE PRÓTESE PARA O TRATAMENTO DA MAXILA DESDENTADA • • • •

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Overdenture com cobertura palatina Overdenture sem cobertura palatina Prótese fixa com reposição gengival • Na própria prótese • Com epítese gengival Prótese fixa sem reposição gengival

Overdenture com Cobertura Palatina No tratamento da maxila desdentada podem ser usados os mesmos sistemas abordados no Capítulo 6, o barra-clipe e o bola-o’ring, para confecção de sobredentaduras. As sobredentaduras são removidas e inseridas na boca com o mesmo eixo de inserção de uma prótese total, perpendicular ao plano oclusal. Porém, o posicionamento dos

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

implantes na maxila é dificilmente no sentido vertical, perpendicular ao rebordo, devido principalmente à reabsorção óssea do rebordo, o que resulta a colocação de implantes mais angulados e sem paralelismo entre si. Desta forma, para o uso do sistema bola-o’ring na maxila faz-se necessário realizar uma fundição laboratorial para colocar o componente intermediário perpendicular ao plano oclusal com o auxílio de delineador, já que não existe intermediário angulado do tipo bola. Para isso os fabricantes disponibi-

lizam esferas plásticas para fundição. Este posicionamento adequado permite uma diminuição na incidência de cargas nocivas aos implantes (Figuras 8.21 a 8.24). A esplintagem rígida dos implantes com o sistema barra-clipe é desejável sempre que possível, porque garante uma melhor distribuição de esforços aos implantes. No entanto, o que limita o seu uso é a distância entre implantes. Barras longas, maiores que 20 mm sofrem flexão e podem comprometer a osseointegração.

Figura 8-21- Estrutura metálica com attachment tipo bola incorporado, perpendicular ao plano oclusal.

Figura 8-22- Relacionamento entre o posicionamento da bola na estrutura metálica e a emergência dos implantes.

169

Figura 8.23- Vista intra-oral.

Figura 8.24- Sorriso do paciente.

Overdenture com Dentes de Porcelana De acordo com a situação e desejo do paciente pode-se escolher uma alternativa como confeccio-

nar dentes de porcelana para uma overdenture, com o intuito de promover o máximo de individualização para a prótese do paciente. Esta prótese tem uma estrutura em zircônia e estratificação cerâmica dos dentes anteriores, permitindo uma estética superior (Figuras 8.25 a 8.29).

Figura 8.25- Modelo de trabalho montado no articulador.

Figura 8.26- Dentes artificiais e infra-estrutura em resina acrílica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.27- Estrutura em zircônia com porcelana aplicada.

Figura 8.28- Estética final.

Overdenture sem Cobertura Palatina

A prótese implantossuportada fresada é constituída de uma infra-estrutura parafusada aos implantes e uma supra-estrutura. A infra-estrutura é confeccionada com paredes quase paralelas (liberdade de 2 graus) para uma perfeita adaptação entre ela e a supra-estrutura, de modo similar a uma peça fixa. O attachment do tipo horizontal (MK1) auxilia no travamento da prótese sendo manipulado pelo próprio paciente para sua instalação e remoção. Este tipo de prótese pode ser considerada um misto entre fixa e removível. Apresenta as vantagens de ser fixa quando em função e removida pelo paciente para uma higiene facilitada (Figuras 8.29 a 8.52).

A extensão da área basal da prótese, especificamente o recobrimento do palato, depende da quantidade, configuração e tamanho dos implantes. Como regra geral a instalação de 2 a 3 implantes exige o recobrimento do palato. Próteses sem o recobrimento do palato podem ser confeccionadas a partir de 4 implantes bem distribuídos. Os sistemas mais comumente usados são o barra-clipe e o de encaixe com barras fresadas. 170

PRÓTESE COM ESTRUTURA METÁLICA FRESADA E ATTACHMENT HORIZONTAL

Figura 8.29- Implantes osseointegrados com cicatrizadores instalados.

Figura 8.30- Vista oclusal dos implantes osseointegrados.

Figura 8.31- Componentes de moldagem em posição.

Figura 8.32- Moldagem (moldeira aberta).

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.33- Molde obtido pronto para a inserção dos análogos.

Figura 8.34- Montagem de dentes diagnóstica.

Figura 8.35- Discrepância entre a posição dos dentes e a dos implantes.

Figura 8.36- Julgamento clínico e montagem diagnóstica servindo de guia para confecção da barra metálica.

171

Figura 8.37- Estrutura metálica fresada e com orifício para adaptação do attachment.

Figura 8.38- Verificação da adaptação da estrutura metálica.

Figura 8.39- Supra-esturutura metálica que adapta-se a infraestrutura sendo travada com o attachment MK1. Para travar a prótese o paciente pressiona os pinos metálicos.

Figura 8.40- Para remover a prótese o paciente usa a chave fornecida pelo fabricante.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.41- Inserção da chave no orifício acima do 2º pré-molar.

Figura 8.42- Sorriso do paciente.

PRÓTESE COM SISTEMA BARRA-CLIPE

172

Figura 8.43- Vista oclusal dos implantes com tampas de cobertura (cover screw).

Figura 8.44- Moldagem ou transferência pela técnica da moldeira aberta.

Figura 8.45- Modelo de trabalho.

Figura 8.46- Montagem diagnóstica sem o flanco vestibular.

Figura 8.47- Guia de silicona.

Figura 8.48- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra metálica.

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Figura 8.49- Instalação da barra metálica.

Figura 8.50- Prótese sem palato com os clipes plásticos incorporados durante a acrilização.

Figura 8.51- Prótese colocada em posição na boca.

Figura 8.52- Sorriso da paciente.

Prótese fixa com reposição gengival

qualidades excepcionais quando durante o sorriso é mostrada parte significante deste tecido. Portanto, estaria mais bem indicada para os casos onde o paciente apresenta pequena exposição da gengiva (Figuras 8.53 a 8.55). As qualidades estéticas da gengiva de resina acrílica permitem uma caracterização eficiente e sua indicação cobre os casos de maior exposição gengival. A reposição gengival com resina acrílica pode estar na própria prótese ou removível (epítese gengival) a qual se adapta sobre a prótese proporcionando resultados bastante naturais na recomposição dos tecidos moles.

A necessidade de reposição gengival protética é uma ocorrência bastante comum e pode ser realizada basicamente com dois materiais, porcelana ou resina. Na prótese metalocerâmica a reposição gengival é realizada com porcelana na cor semelhante a coloração da gengiva. Porém, apesar da notável evolução das porcelanas similares ao tecido gengival ainda não conseguimos resultados estéticos com

Figura 8.53- Intermediários protéticos.

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173

Figura 8.54- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival em porcelana.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.55- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival em porcelana.

prótese fixa sem reposição gengival Esta modalidade de tratamento só pode ser realizada em um número limitado de casos em virtude da reabsorção óssea e consequente necessidade de reposição proté-

tica dos tecidos orais e necessidade de suporte do lábio. Quando possível a sua confecção é de maneira semelhante à prótese fixa sobre implantes: moldagem; registro das relações intermaxilares; prova estética; escolha dos componentes intermediários, prova da infra-estrutura metálica, aplicação da porcelana e instalação (Figuras 8.56 e 8.57).

174

Figura 8.56- Condição gengival.

Figura 8.57- Sorriso da paciente. Aspecto final da prótese fixa sobre Implante.

IMPLANTE ZIGOMÁTICO

do zigoma variando de acordo com as características anatômicas do paciente. Neste tratamento para a reabilitação da maxila são necessários no mínimo mais dois implantes na região anterior para dividir as cargas na futura prótese. Como a abordagem do implante zigomático é mais palatina geralmente são usados componentes angulados para compensar o seu eixo de emergência. Esta área pode representar um desconforto para o paciente, principalmente quando a mesma estiver muito palatinizada.

Este tipo de tratamento pode representar uma excelente alternativa de tratamento para pacientes que apresentam atrofia maxilar severa. A fixação zigomática é caracterizada por um implante rosqueável longo, com comprimento que varia de 30 a 52,5 mm e largura convencional (3.75 e 4.0 mm). Esta distância representa a média da parte palatina do processo alveolar ao corpo

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Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada

Devem-se adequar a área de higienização e conforto fonético para o paciente (Figuras 8.58 a 8.66). Para alguns fabricantes não são necessários componentes especiais para a realização deste tipo de prótese, apresentam um hexágono externo para plataforma padrão (4.1), desta forma possibilita o uso de intermediá-

rios convencionais. Já outros disponibilizam outro tipo de conexão como a cone Morse. O planejamento da prótese acompanha os planejamentos para reabilitações totais da arcada maxilar com as suas diversas possibilidades e como a solucão mais comum próteses fixas parafusadas.

Figura 8.58- Vista intra-oral. Dentes indicados para extração em virtude de doença periodontal avançada.

Figura 8.59- Colocação do implante zigomatico.

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Figura 8.60- Colocação dos implantes zigomáticos na área posterior e 2 implantes na região anterior.

Figura 8.61- Radiografia panorâmica após a instalação dos implantes.

Figura 8.62- Vista clínica dos implantes.

Figura 8.63- Restauração provisória.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 8.64- Referências para a construção da restauração definitiva. Guia de silicona, modelo dos provisórios e foto do estado inicial.

Figura 8.65- Foto intra-oral do caso concluído.

176 Figura 8.66- Sorriso da paciente.

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Título do capítulo

Capítulo 9

Reabilitação da Arcada Inferior Overdenture e Prótese Fixa (Protocolo) Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

s arcadas superior e inferior são tratadas de formas diferentes em virtude principalmente de suas peculiaridades anatômicas e padrão de reabsorção. Neste capítulo são abordados as formas mais comuns na reabilitação do desdentado total inferior com prótese sobre implantes e como fazê-las. As opções recaem sobre a prótese protocolo I de Branemark (prótese fixa parafusada) e as sobredentaduras (overdenture) dependendo do número de implantes disponíveis. 179

DESDENTADO TOTAL

Os dentes influenciam as funções diárias do indivíduo e de acordo com a extensão da perda podem inabilitar dentro do contexto funcional, da aparência, apetite, odor da respiração, alimentação, saúde geral, ânimo, recreação, atividade sexual, peso e trabalho. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o edentulismo é considerado uma deficiência física, pois existe a perda de uma parte do corpo humano e os pacientes podem ser identificados como inaptos para realizar adequadamente duas das funções essenciais da vida, como falar e comer (Figura 9.1). Também pode ser considerada uma doença crônica, sendo funcional e psicologicamente debilitante requerendo estratégias de tratamento específicas para superar ou amenizar os seus efeitos. Um problema importante no tratamento clínico de pacientes desdentados totais é a reabsorção contínua dos rebordos residuais. Isto implica a necessidade da repetição ou reembasamento periódicos das próteses totais. Este problema ainda persiste apesar do desenvolvimento de materiais e procedimentos de moldagem, tipos de dentes, esquema oclusais e materiais de base de dentaduras. As mudanças na área basal, pelo uso das dentaduras são evidentes ao longo dos anos de uso da prótese. A vida útil da prótese total é aproximadamente 5 a 7 anos, havendo a necessidade de confecção de uma nova prótese após esse período. Acompanhando esta

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

inevitável perda óssea, a cada nova dentadura os problemas técnicos para confecção tornam-se mais difíceis, e ao mesmo tempo, os problemas fisiológicos tornam-se mais complexos. Em última análise a aparência da prótese mandibular tem melhorado no decorrer dos anos, porém ainda é uma estrutura em forma de ferradura sem retenção e, com o passar dos anos, destrói gradualmente o mucoperiósteo e o tecido ósseo subjacente. Por outro lado a prótese representa importante papel no sentido da nutrição humana. A alimentação repõe os nutrientes do organismo, facilitando a manutenção da composição corporal. A mastigação é o primeiro passo no processo e prepara o bolo de comida para o trato alimentar. O processo de conversão dos alimentos em um bolo e sua posterior digestão está ligado à liberação de moléculas do alimento que estimulam os receptores olfatórios e gustativos, melhorando a sensação de experimentar o alimento. O número e distribuição dos dentes influenciam a facilidade de masti-

gação e o prazer derivado dos alimentos. À medida que a contagem de dentes diminui os pacientes ficam mais propensos a fazer restrições na dieta, buscando alimentos mais processados em vez de alimentos mais duros, consistentes e difíceis de serem mastigados. Uma dentição incapacitada torna a digestão mais complicada, devido à secreção gástrica reduzida, mobilidade intestinal alterada e mudança nos padrões de absorção. Isso pode levar a uma deficiência na dieta com relação a vitaminas, fibras e proteínas. Algumas mudanças na dieta têm sido associadas diretamente com câncer de cólon, doença cardiovascular e derrame. Por exemplo, tem sido afirmado que uma redução de 1 g de fibras na dieta poderia resultar em um aumento de 4% no risco de infarto de miocárdio. É evidente que os indivíduos edêntulos apresentam baixa ingestão de nutrientes comparados a adultos dentados. Estas informações dever ser apresentadas e discutidas com os pacientes com o intuito de esclarecer o potencial do tratamento na sua qualidade de vida.

180

Figura 9.1- Aparência de um paciente desdentado total.

PRÓTESE TOTAL X OVERDENTURE. BENEFÍCIOS DOS IMPLANTES

Estima-se que mais da metade, aproximadamente 65% da população brasileira com mais de 65 anos seja desdentada total, necessitando de próteses dentárias. Enquanto a prótese total convencional pode suprir as necessidades de muitos indivíduos, outro tipo de clientela deseja maior retenção, estabilidade, função e estética, principalmente para a arcada inferior. A prótese implantossuporta-

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da é uma alternativa a prótese total convencional. A reabilitação oral com implantes osseointegrados é uma terapia que pode ser usada em diferentes situações, com alta taxa de sucesso e, cientificamente bem documentada. Um estudo muito interessante exemplifica a condição do desdentado total. Foram confeccionadas próteses para pacientes desdentados totais do tipo prótese total convencional e do tipo overdenture. Após a instalação das próteses foram realizados exames e os pacientes com overdentures ou próteses fixas sobre implantes apresentaram altos níveis de albumina sérica, hemoglobina, vitamina

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)

B12 e caroteno. Inversamente, pacientes com próteses convencionais não tiveram alterações significantes nos seus valores sanguíneos destes. Estes dados sugerem que a instalação de prótese sobre implantes modifica a dieta e melhora o estado nutricional, proporcionando impacto na sua saúde geral das pessoas. Usuários de prótese total apresentam uma reabsorção do rebordo alveolar elevada, em média de, 0,4 mm por ano na mandíbula desdentada que é 4 vezes maior na maxila desdentada. Este processo ocorre rapidamente e, principalmente no primeiro ano da instalação da prótese total, perpetuando o

processo de reabsorção que resulta na destruição da área basal. O tratamento com implantes osseointegrados reduz significativamente o processo patológico de reabsorção óssea. O osso mandibular entre os implantes pode reabsorver somente 0,1 mm anualmente e permanecer estável após um período de 5 anos. Fica evidente nos estudos clínicos de acordo com os relatos dos pacientes que os portadores de sobredentadura têm menor dificuldade de mastigação quando comparado as suas próteses totais antigas, o que proporciona a habilidade de mastigar de forma eficiente uma maior variedade de alimentos.

TIPOS DE PRÓTESE

Prótese Protocolo

Originalmente concebida por Branemark, visa a reabilitação de mandíbulas desdentadas por um prótese fixa parafusada usando 4 a 6 implantes. Atualmente este protocolo pode ser feito até com 3 implantes de boa dimensão.

Overdenture

O termo sobredentadura é aplicado pelo fato da dentadura recobrir totalmente raízes ou implantes que proporcionam suporte e/ou algum sistema retentivo. Geralmente nos implantes ficam a parte macho do sistema retentivo e a parte fêmea na prótese. Os sistemas mais comuns são o barra-clipe e o bola-o’ring.

Prótese Fixa

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A estrutura pode ser parafusada ou cimentada sobre os implantes. Indicada quando existe pequena ou moderada reabsorção óssea.

OPÇõES RESTAURADORAS PARA DESDENTADOS TOTAIS Maxilar e Mandibular Prótese retida por parafuso (Protocolo)

• Indicada primariamente para a mandíbula. • Removida somente pelo dentista. • São utilizados de 3 a 6 implantes na mandíbula. • São utilizados de 6 a 10 implantes na maxila. • O desenho da prótese deve refletir as condições estéticas e de higiene.

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PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Overdenture tipo Barra Metálica

• Indicada para a mandíbula e maxila. • Pode ser removida pelo paciente facilitando a higiene. • São necessários 3 a 6 implantes para serem totalmente suportada pelos implantes. • Podem ser usados vários attachments para fixar a prótese à barra.

Overdenture tipo O´ring

• Indicada principalmente para a mandíbula. • Removida pelo paciente facilitando a higiene oral. • A prótese apresenta movimentação devido ao número reduzido de implantes. • Retido por 2 bolas nos implantes e cápsulas na prótese.

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SISTEMAS DE RETENÇÃO PARA OvERDENTURE As overdentures podem ser retidas por vários sistemas, entre eles o sistema barra-clipe, bolao’ring, magnetos e estruturas fresadas. Em virtude da facilidade de confecção os sistemas mais usados no Brasil são o barra-clipe e o bola-o’ring. Vários estudos longitudinais estudos não têm encontrado diferenças na sobrevida do implante e nas variáveis periimplantares. Desta forma, se as taxas de sobrevida não diferem com relação aos sistemas de retenção, outros fatores podem ser importantes, tais como: manutenção protética, retenção, higiene e

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satisfação do paciente. A comparação entre a força de retenção dos diferentes sistemas pode ser um importante fator para a escolha do sistema. Um estudo avaliou a força de retenção utilizando um dinamômetro e como resultado teve uma média de 1677 gramas para o barra-clipe, 370 para o magneto e de 655 para o sistema bola-o’ring. Após um período de 5 anos a retenção diminui em 70% para o magneto, 44% para o bola-o’ring e 33% para o barra-clipe. No uso clínico destes sistemas o barra-clipe sobressai porque apresenta baixa taxa de conserto e alta durabilidade da retenção pela eficiência do clipe à longo prazo. Com certeza a satisfação do paciente é relevante devido a estabilidade do tratamento.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo) Tabela 9.1- Comparação dos sistemas mais comuns de retenção para Overdentures

Barra-clipe

Bola-O’ring

Sobrevida do implante

Perda óssea perimplantar

Higiene

Variável/ de acordo com o paciente

Satisfação do paciente

Variável/ de acordo com a efetividade de retenção do sistema

REABILITAÇÃO DA ARCADA INFERIOR COM 2 IMPLANTES: SISTEMAS BARRA –CLIPE E BOLA-O´RING

O tratamento de pacientes desdentados totais com implantes dentários tem se tornado muito popular nas últimas 2 décadas. As próteses fixas sobre implante são altamente eficientes e satisfatórias para os pacientes, porém pequena parcela da população, principalmente no Brasil, pode arcar com os custos do tratamento. A maioria da população pode se beneficiar quando o tratamento é de baixo custo. O tratamento com overdentures sobre implantes osseointegrados é um método reconhecido e a mandíbula é bem adequada para sobredentaduras implantossuportadas. Com a colocação de apenas 2 implantes o indivíduo

Indicações

• Pacientes com desejo de maior retenção para sua prótese total. • Pacientes com quantidade e qualidade ósseas que não desejam submeter-se a cirurgias reconstrutivas ósseas. • Pacientes que não desejam uma prótese fixa. • Paciente com dificuldade de higiene bucal inviabilizando uma prótese fixa. • Pacientes com grande perda de tecido e necessidade de reposição de grande volume de tecido e com fonética prejudicada (maxila). • Discrepância de relação intermaxilar.

Contra-Indicações

• Somente as relativas à impossibilidade de colocação cirúrgica dos implantes.

Vantagens

Desvantagens

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passa a ter retenção bastante melhorada, o principal problema da prótese total inferior. Na mandíbula o padrão de reabsorção, mais vertical, não traz grandes problemas quanto à inclinação dos implantes, possibilitando o posicionamento dos implantes o mais perpendicular possível ao plano oclusal. Neste tipo de prótese, como na prótese parcial removível de extremo livre, existe uma diferença entre a resiliência da mucosa e a rigidez do implante. Os sistemas de retenção (attachment) são mais ou menos resilientes, permitindo pequenos movimentos de rotação da prótese, para compensar essa diferença de resiliência. A divisão das cargas mastigatórias é com a mucosa, desta forma a moldagem deve ser tão rigorosa quanto à executada na prótese convencional para abranger completamente a área chapeável, evitando a sobrecarga sobre os implantes dentários.

• • • • • • •

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Custo baixo com relação a próteses fixas. Facilidade de confecção. Melhoria da retenção com relação à prótese total convencional. Estética. Higiene. Reparo fácil. Suporte labial.

• Perda óssea posterior. • Movimento posterior da prótese quando utilizados 2 implantes. • Psicológica, ser removível.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Sistema Bola-O’ring

Este sistema é bastante simples e proporciona boa retenção. Consiste de um pilar intermediário com uma projeção em forma de uma esfera, que é instalado no implante, apresentando altura de cinta metálica (2 mm, 3mm, 4mm, 5 mm) escolhido de acordo com a altura do tecido perimplantar. Outra peça, chamada de fêmea, é uma cápsula com um anel de borracha internamente que fica incorporada na prótese e proporciona a retenção para a prótese. Esta cápsula também pode ser de ouro sem anel de borracha. Submetido às cargas funcionais o sistema macho-fêmea permite movimentos multi-direcionais, principalmente de rotação e no sentido vertical. O sistema bola-o’ring é indicado quando os implantes estão paralelos entre si com divergência

máxima de 8 graus. Acima desta inclinação ocorre perda rápida da retenção por desgaste do anel de borracha, como também cargas laterais danosas aos implantes. Outra indicação é para implantes muito separados um do outro, onde está contra-indicado o sistema barra-clipe, pelo risco de deformação da barra devido ao seu grande comprimento. Para pacientes com dificuldade de higiene oral este sistema também está mais bem indicado. As fases de teste são as mesmas da seqüência clínica e laboratorial da prótese total: moldagem inicial, confecção de moldeira individual, moldagem funcional, registro intermaxilar, montagem de dentes, prova estética, e acrilização. A única diferença está na incorporação da cápsula (fêmea) que pode ser feita no consultório ou durante a acrilização da prótese (Figuras 9.2 a 9.12).

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL – BOLA-O’RING Técnica Indireta – Captura Laboratorial da Cápsula 184

Figura 9.2- Implantes osseointegrados. Paciente com 85 anos de idade.

Figura 9.4- Intermediário O’ring com 2 mm de cinta metálica e cápsula (fêmea).

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Figura 9.3- Modelo de trabalho.

Figura 9.5- Fêmea posicionada na esfera metálica.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.6- Conjunto macho/fêmea posicionados no modelo. É realizado alívio com silicona na região abaixo da fêmea.

Figura 9.7- Modelos montados em articulador. São seguidas as mesmas etapas da prótese total convencional.

Figura 9.8- Vista da fêmea no interior da prótese. Este espaço é fechado e a prótese está pronta para ser acrilizada.

Figura 9.9- Prótese acrilizada com fêmea totalmente envolvida pela resina.

Figura 9.10- Fêmea incorporada na prótese.

Figura 9.11- Intermediário (bola) parafusado ao implante.

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Figura 9.12- Prótese instalada.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

TÉCNICA DIRETA – CAPTURA DA CÁPSULA NO CONSULTÓRIO Esta técnica ta pode ser usada na própria prótese do paciente ou em uma prótese nova, realizando o alívio na parte lingual, na área correspondente aos intermediários. Este alívio não precisa ultrapassar até a parte lingual. Para a captura da fêmea na prótese coloca-se um protetor de borracha que fica entre a fêmea e o macho, evitando a entrada de resina acrílica entre eles

o que dificultaria a remoção. Após o posicionamento da fêmea verifica-se o completo assentamento da prótese em toda a extensão da área basal para uma correta adaptação. Feito isso é inserida pequena quantidade de resina acrílica autopolimerizável no oríficio e a prótese levada à boca com o paciente permanecendo em oclusão durante o período de polimerização material. Neste momento, deve existir pequena sobra de resina que escoou a qual é removida com brocas de acabamento concluindo-se o processo de captura da cápsula (Figura 9.13 A e B).

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Figura 9.13A. Intermediário Bola.

Figura 9.13B. Cápsulas incorporadas à prótese com resina acrílica.

Sistema Barra-Clipe

As fases de teste obedecem à mesma seqüência clínica e laboratorial da prótese total: moldagem inicial, confecção de moldeira individual, moldagem funcional, registro intermaxilar, montagem de dentes, prova estética, e acrilização. A captura do clipe pode ser feita na própria acrilização da prótese ou na prótese já acrilizada quando é aberta uma cavidade na prótese e realizada a união com resina acrílica autopolimerizável, no consultório.

Este é um tipo de dispositivo que apresenta uma barra metálica entre os implantes e um clipe metálico ou plástico no interior da prótese. Quando a prótese é adaptada ao rebordo o clipe entra em contato com a barra metálica abraçando-a, o que ativa o mecanismo retentivo da prótese. Comparado ao sistema bola é um pouco mais complexo devido à necessidade de confecção laboratorial da barra metálica, porém promove maior retenção e é mais duradoura, levando vantagem no que se refere à manutenção. O seu funcionamento biomecânico deve ser bem observado, pois este tipo de prótese é implanto-retida e mucossuportada ao mesmo tempo, desta forma o relacionamento entre a barra e o clipe deve ser criterioso para não causar danos a osseointegração. Dependendo da posição em que são colocados os clipes pode-se limitar os movimentos da prótese nos diferentes sentidos e impedir o movimento de rotação dos clipes sobre a barra.

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Altura de Tecido Mole

A altura de tecido mole vai ditar a necessidade de componentes intermediários (pilar cônico ou pilar cônico baixo). Implantes com bastante altura de tecido mole ao redor (4 mm, 5 mm, 6 mm) dificultam os passos clínicos para o encaixe perfeito da barra metálica, o que torna mais adequado trabalhar com intermediários para ultrapassar o tecido mole (Figura 9.14). Quando os implantes estão ao nível do rebordo podem ser usados componentes diretos sobre o implante (UCLA) (Figura 9.15).

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.14- Maior altura dos tecidos gengivais.

Figura 9.15- Implantes ao nível do tecido gengival.

Localização e Distância entre Implantes

não permitem o total aproveitamento dos clipes, pois quanto menor o clipe menor a retenção (Figura 9.17). Se forem planejados mais implantes, na região anterior da mandíbula, a partir da emergência do nervo alveolar inferior, a distribuição dos implantes deve ser o mais espaçado entre si para acomodar o espaço dos clipes e distribuir adequadamente as cargas mastigatórias.

O posicionamento mais favorável para 2 implantes na mandíbula é na área dos caninos, com equidistância de 20 mm (Figura 9.16). Barras maiores que 20 mm estão sujeitas a deformação e menores

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Figura 9.16- Disposição adequada dos implantes.

Figura 9.17- Comprimento de um tipo de clipe plástico.

Número de Implantes

sistema na mandíbula são de 2 a 4 implantes, pois para um número maior de implantes já estaria indicado uma prótese fixa. Com o uso 3 ou 4 implantes pode ser feita uma extensão distal da barra e inseridos 3 clipes na prótese o que proporciona bastante suporte, retenção e estabilidade (Figuras 9.20 e 9.21).

Figura 9.18- Implantes com distância ideal para confecção da barra.

Figura 9.19- Devido a maior distância entre os implantes a barra acompanha o rebordo. Verificar o fortalecimento da barra fora da região do clipe para evitar a flexão.

A partir de 2 implantes é possível a confecção de uma barra metálica, não se tendo um limite máximo do número de implantes (Figuras 9.18 e 9.19). Porém um número razoável de implantes para o uso deste

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.20- Três implantes permitem o uso de uma barra com extensão distal.

Figura 9.21- Barra com extensão distal sobre 4 implantes. Os clipes são posicionados no centro e nos extremos distais.

Secção Transversal da Barra

(Figura 9.22). A secção oval limita parcialmente a rotação da prótese, enquanto a secção quadrada não permite nenhum tipo de movimento. A escolha pelo tipo de barra depende basicamente do número e distribuição dos implantes. Barras apoiadas em 2 implantes devem ter secção circular para uma maior liberdade do maior movimento rotacional, principalmente em pacientes com fibromucosa mais resilientes, com o intuito de gerar menor carga sobre os implantes.

A secção transversal da barra é propriamente a forma diametral em que se apresenta: quadrada, ovóide ou circular. A forma da barra possui influência direta sobre a liberdade de movimento da prótese. A circular é a que permite a maior liberdade de movimento

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Retangular

Oval

Circular

Figura 9.22- Barra circular de ouro sobre 2 implantes.

Distância da Barra ao Rebordo Quando a barra encontra-se muito próxima

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ao rebordo a higiene torna-se difícil e quando é confeccionada com grande altura toma o espaço da prótese. A distância correta entre a barra e o rebordo é de 1 a 2 mm acompanhando a forma do rebordo.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

BARRA METÁLICA CONFECCIONADA DIRETAMENTE SOBRE IMPLANTE (UCLA) Para utilização do componente UCLA este é posicionado sobre o análogo de implante no modelo e seccionado de acordo com a altura ideal para a barra. No enceramento, entre os dois componentes intermediários é posicionada a barra plástica fornecida pelo fabricante com dimensão própria a qual se adapta ao clipe. Devido a isto, não deve ser colocada nenhuma porção de cera no local onde a barra irá ter contato com o clipe. A estrutura é incluída, fundida e realizado o seu acabamento estando pronta para a prova clínica. Caso a estrutura não fique

precisa, deve ser seccionada e unida com resina acrílica para soldagem. O seccionamento deve ser realizado nos extremos, próximo aos componentes intermediários. Os outros passos para confecção da overdenture são exatamente os mesmos na confecção da prótese total. É realizada a moldagem, registro das relações intermaxilares, montagem de dentes, enceramento, inclusão em gesso, a prensagem da resina acrílica e polimerização da mesma. Ao término do procedimento o clipe está incorporado na área basal da prótese (Figuras 9.23 a 9.50).

Figura 9.23- Confecção de moldeira individual.

Figura 9.24- Situação clínica dos implantes osseointegrados com cicatrizadores.

Figura 9.25- Moldagem do selado periférico com godiva de baixa fusão.

Figura 9.26- Componentes de moldagem quadrados posicionados.

Figura 9.27- Verificação da saída dos pinos-guia pela abertura da moldeira.

Figura 9.28- Desaparafusamento dos pinos-guia após a polimerização do material de moldagem.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.29- Componentes de moldagem no interior do molde obtido.

Figura 9.30- Aperto do pino-guia para fixação do análogo.

Figura 9.31- Molde pronto para o vazamento em gesso tipo IV.

Figura 9.32- Desaparafusamento do pino-guia para remoção da moldeira após a presa do gesso.

Figura 9.33- Modelo de trabalho.

Figura 9.34- Registro interoclusal utilizando componentes (copings metálicos) para maior estabilidade.

Figura 9.35- Abertura na cera para acesso da chave e fixação rígida do registro.

Figura 9.36- Obtenção do registro e marcações estéticas.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.37- Dentes montados no articulador para posterior prova clínica.

Figura 9.38- Modelo de gesso com desgaste ao redor dos implantes permitindo a adaptação dos componentes.

Figura 9.39- Intermediário UCLA e barra plástica para obtenção da barra.

Figura 9.40- Enceramento com reforço próximo aos intermediários. Na região da adaptação do clipe a barra plástica deve permanecer inalterada.

Figura 9.41- Prova clínica da barra metálica.

Figura 9.42- Posicionamento do clipe de plástico.

Figura 9.43- Recorte do clipe plástico.

Figura 9.44- Alívio em gesso da barra metálica para evitar contato da barra com a prótese.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.45- Inclusão da prótese de forma convencional em três terços. Primeiro terço. Figura 9.46- Inclusão concluída.

192 Figura 9.47- Remoção da cera.

Figura 9.48- Prótese acrilizada com clipe capturado.

Figura 9.49- Instalação da prótese.

Figura 9.50. Sorisso da paciente.

Captura do Clipe Intrabucal

à prótese penetre neste espaço e difiulte a remoção da prótese. A prótese é desgastada na parte lingual para permitir a passagem do clipe (Figura 9.52) e neste momento é verificada a adaptação da prótese ao rebordo, então a resina é inserida pela lingual preenchendo a cavidade. Após a polimerização da resina o clipe está capturado (Figura 9.53) e após o acabamento e polimento na parte lingual da prótese a prótese pronta para ser instalada.

Para a captura do clipe na boca ele é posicionado sobre a barra metálica e o espaço abaixo da barra metálica é preenchido com cera (Figura 9.51) evitando com que a resina acrílica autopolimerizável usada na união do clipe

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.51- Alívio em cera da parte inferior da barra.

Figura 9.52- Orifício por onde é inserida a resina acrílica incolor para união da prótese ao clipe.

Figura 9.53- Superfície interna da prótese com o clipe capturado

PRÓTESE FIXA PARAFUSADA (PROTOCOLO I DE BRANEMARK) O tratamento clássico do sistema Branemark, o protocolo I, foi idealizado para reabilitar desdentados totais, os chamados inválidos orais. O princípio básico era esplintar rigidamente de 4 a 6 implantes osseointegrados entre os forames mentonianos com uma prótese possuindo um cantilever distal de cada lado. Este tipo de reabilitação tem alta taxa de sucesso a longo prazo sendo utilizada até os dias atuais. A indicação do número de implantes sofreu algumas mudanças ao longo dos anos de pesquisa e prática clínica da implantodontia. Inicialmente este protocolo preconizou o uso de 6 implantes e atualmente são feitos

com até 3 implantes de bom diâmetro e comprimento. Dentre os fatores que devem ser observados para a determinação do número de implantes estão a distância ântero-posterior (distância A-P) dos implantes (linha a partir da distal dos dentes mais posteriores a uma linha paralela ao centro do implante mais anterior), parafunção, altura dos dentes, dinâmica da musculatura mastigatória, arcada antagonista, o tamanho, número e desenho dos implantes e a forma do rebordo. Estes fatores associados determinam a extensão do cantilever distal que deve ser até 2,5 vezes a distância A-P (Figura 9.54). As etapas da confecção deste tipo de prótese compreendem a moldagem ou transferência, montagem diagnóstica, confecção e prova da estrutura metálica, registro interoclusal, montagem e prova de dentes, acrilização e instalação (Figuras 9.55 a 9.75).

Figura 9.54- Disposição dos implantes

Linha verde: Distância A-P. Linha vermelha: braço distal.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL – PROTOCOLO Barra Parafusada Diretamente sobre os Implantes –Pilar UCLA

Figura 9.55- Visão clínica dos implantes osseointegrados .

Figura 9.56- Instalação dos componentes de moldagem.

Figura 9.57- Modelo de trabalho.

Figura 9.58- Compasso de Willis para conferir a dimensão vertical.

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Figura 9.59- Registro oclusal usado para montagem em articulador.

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Figura 9.60- Montagem de dentes da prótese diagnóstica a qual guia a confecção da estrutura metálica.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

Figura 9.61- A posição dos dentes é registrada com um guia de silicone.

Figura 9.62- Componentes UCLA de plástico posicionados no modelo.

Figura 9.63- Os componentes são recortados e o enceramento da barra é orientado pelo guia de silicona.

Figura 9.64- Fundição obtida em 2 partes.

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Figura 9.65- A barra é unida com resina no próprio modelo para confecção da solda. Observar chaves de posição para a guia de silicona.

Figura 9.66- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra, evidenciando-se o espaço para os dentes.

Figura 9.67- Vista inferior da barra metálica. Superfície convexa e polida privilegiando a higiene.

Figura 9.68- Registro oclusal com pequenos pontos em resina acrílica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 9.69- Montagem em articulador.

Figura 9.70- Pequena quantidade de cola a base de cianocrilato é usada para colagem dos dentes (vestibular) no guia de silicona.

Figura 9.71- Guia posicionado no modelo auxiliando a confecção do enceramento.

Figura 9.72- Enceramento concluído.

Figura 9.73- Verificação da oclusão.

Figura 9.74- Vista intra-oral.

Figura 9.75- Sorriso da paciente.

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Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - Overdenture e prótese fixa (protocolo)

SEQUÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL (PROTOCOLO) Prótese Parafusada sobre Componentes Intermediários (Pilar Cônico Baixo) Quando são usados intermediários, sobre estes são posicionados os copings que podem ser de plástico ou de metal (liga nobre ou Co-Cr). Devido ao custo, grande parte dos trabalhos de prótese sobre implantes é feita com copings de plástico os quais são

fundidos em liga de metal básico, e a adaptação depende da precisão do processo de fundição. A vantagem do uso de copings metálicos pré-fabricados é que os componentes são apenas sobrefundidos garantindo a boa adaptação (Figuras 9.76 a 9.83)

Figura 9.76- Intermediários instalados (Pilar cônico baixo).

Figura 9.77- Intermediários no modelo.

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Figura 9.78- Intermediário Protético. Pilar cônico baixo.

Figura 9.80- Registro oclusal na barra metálica parafusada aos intermediários.

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Figura 9.79- Coping de plástico sobre o qual é realizado o enceramento.

Figura 9.81- Vista inferior da barra metálica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 9.82- Emergência dos oríficos na lingual da prótese acrilizada.

Figura 9.83- Prótese parafusada instalada.

REFERÊNCIAS

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Capítulo 10

Título do capítulo

Carga imediata Por Dalton Matos Rodrigues, Paulo Abdalla Saad e George Alexandre de Barros Lucena

INTRODUÇÃO

sucesso já extensivamente comprovado do protocolo cirúrgico introduzido por Branemark desde a descoberta da osseointegração preconiza a submersão dos implantes durante um período de aproximadamente 4 a 6 meses. Durante vários anos defendeu-se que neste interstício os implantes dentais osseointegráveis deveriam permanecer livres de carga oclusal, a fim de se evitar distúrbios na osseointegração primária, uma vez que algum tipo de carga sobre os implantes poderia levar à formação de fibrose cicatricial na interface osso-implante, ocasionando a perda do implante e conseqüente insucesso clínico. No entanto, não é incomum nos depararmos com pacientes resistentes à idéia de ficar sem uma prótese provisória a qual devolve ao menos parcialmente, a estética perdida, ou ainda pessoas que não se adaptam ao uso de próteses removíveis. Um bom exemplo é o daqueles indivíduos parcialmente dentados, usuários ou não de prótese, que se vêm diante da necessidade de extrair todos os dentes remanescentes para se tornarem usuários de prótese total durante o período de espera da osseointegração. A grande maioria dessas pessoas sente-se muito incomodada em ficar sem alguma reabilitação provisória logo após a cirurgia. O desempenho da prótese total nos meses subseqüentes também é uma queixa bastante comum, pois este indivíduo, mesmo com poucos dentes, conseguia desenvolver suas funções de um modo mais eficiente. O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor número de intervenções cirúrgicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final; menor custo e; maior satisfação do paciente. O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi primeiramente documentado na literatura da implantodontia em meados da década de 80, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiologia óssea. É bem estabelecido que a bioestimulação mecânica possa levar ao crescimento ósseo. Dos fatores envolvidos, o travamento inicial com torque acima de 40N parece ser o determinante mais importante no sucesso da carga imediata. Se

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um implante é posicionado no osso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, semelhante à pseudoartrose, observada em um sítio de fratura não estabilizado, o que ocasionaria a perda do implante. Clinicamente, a densidade do osso hospedeiro apresenta um importante papel na previsibilidade do tratamento, como por exemplo, o sucesso da carga imediata em implantes inseridos na região interforaminal mandibular, área de boa densidade e qualidade óssea. Cuidados durante a realização da cirurgia também são elementos-chave para o sucesso do tratamento, independente do protocolo a ser utilizado. Trauma cirúrgico excessivo e injúria térmica podem levar à osteonecrose, resultando também em encapsulamento fibroso do implante. Foi demonstrado que uma temperatura acima de 47º C por mais de um minuto causa necrose óssea. A presença de micromovimentos além de 150 µm na interface osso/ implante também provoca encapsulamento ao invés de osseointegração. O planejamento biomecânico da reabilitação como adequado número de implantes, distribuição correta e esplintagem rígida são indispensáveis para o sucesso da carga imediata. Uma união rígida de três ou quatro implantes interforaminais com uma barra em forma de U reduz macromovimentos em reabilitações totais. Outra observação importante é que ao ter os implantes esplintados há uma redução das forças mecânicas deletérias em

implantes submetidos à carga imediata. Além disso, o questionamento quanto aos níveis de perda óssea ao redor dos implantes com aplicação de carga imediata, foi experimentalmente comprovado como sendo os mesmos daqueles dos implantes tradicionais, desde que a técnica cirúrgica/ protética seja realizada de forma adequada, o que reforça tanto a eficácia quanto a segurança da resposta biológica da carga imediata. Baseado nessas características, alguns sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e tornar ainda mais rápido a terapia com implantes em pacientes com mandíbulas edêntulas, como o sistema Novum (Nobel Biocare, Gothemborg, Suécia), o sistema Neopronto (Neodent Implante Osteointegrável, Curitiba, Brasil) e o sistema Speed Máster (Conexão, São Paulo, Brasil), cujos protocolos envolvem cirurgias guiadas por barras e esplintagem dos implantes com barras metálicas pré-fabricadas. A introdução dos implantes de estágio único, o tratamento das superfícies (hidroxiapatita, plasma-spray de titânio, SLA, etc.) e o aperfeiçoamento do desenho dos implantes, bem como de seus componentes protéticos, o domínio da técnica cirúrgica, a percepção e o entendimento sobre a perfeita distribuição das forças ao longo dos arcos parcial ou totalmente edêntulos e entre os implantes, o aprimoramento nos processos laboratoriais, juntos foram fatores que tornaram possível a carga imediata em implantodontia.

MOMENTO DE COLOCAÇÃO E CARREGAMENTO OCLUSAL DE IMPLANTES

Carga Imediata x Carga Precoce

Implante imediato x Carga Imediata

Há que se frisar a diferença entre carga imediata e implante imediato. Este último refere-se à instalação cirúrgica de um implante no alvéolo deixado por um elemento dentário logo após a sua extração, e que pode ou não vir a ser imediatamente posto sob carga oclusal através de restauração protética (implante imediato com carga imediata).

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Também se faz importante salientar a devida distinção entre carga imediata (immediate loading) e carga precoce (early loading). A primeira pode ser definida como a colocação do implante em função mastigatória imediatamente após a cirurgia ou por um período de até uma semana, enquanto que na segunda pode chegar a 3 semanas ou mais, porém antes do tempo tradicional de espera da osseointegração. Os implantes com carga precoce também têm revelado resultados altamente promissores.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Carga Imediata x Função Imediata Existe também uma pequena diferença entre a carga e a função imediata. Dizemos que um implante está submetido à carga imediata quando a estrutura protética por ele suportada participa ativamente dos movimentos oclusais durante a mastigação e em posição de oclusão cêntrica, ou seja, o implante está sofrendo carga oclusal. Na realidade, pode-se encontrar uma boa quantidade de publicações relacionadas à carga imediata que na verdade dizem respeito à função imediata. Isto porque alguns desses estudos se referem à reabilitação protética imediata de um implante sem que a prótese esteja ativamente em oclusão, o que poderíamos chamar de função imediata, uma vez que apesar da oclusão sobre aquele implante não estar restabelecida, a prótese estaria cumprindo outras funções inerentes a ela, como a estética, a fonética, a manutenção do espaço (no caso de edentulismo parcial), entre outras.

PRÉ-REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA É passivo na literatura que o principal e mais importante dentre todos os requisitos apontados como necessários ao sucesso da carga imediata é o travamento obtido no implante no momento da sua colocação. É muito recomendável que somente aqueles implantes com um travamento inicial de, no mínimo, 40 Ncm sejam expostos à carga imediata. Existem algumas características que devem ser observadas na fase de planejamento e alguns cuidados durante o procedimento cirúrgico que se levados em consideração reforçam sobremaneira a estabilidade primária do implante: Procurar usar implantes rosqueáveis, pois estes aumentam a superfície de contato osso-implante, o que lhes confere uma maior retenção mecânica. Os implantes cônicos, por sua forma, potencializam o travamento mecânico inicial no osso de suporte, minimizando os micromovimentos. Empregar os implantes de superfície tratada,

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que reduzem o tempo de osseointegração, muito embora os implantes de superfície lisa também demonstrem altos índices de sucesso. Selecionar implantes com um comprimento mínimo de 10 mm x 3,75 – 4 mm de largura. Em reabilitações totais usar a maior quantidade de implantes possível, distribuindo-os simetricamente ao longo do rebordo. Sempre que possível, fixar os implantes dando-lhes um travamento bicortical. Evitar a carga imediata em osso de baixa qualidade (tipo IV), assim como em áreas que receberam enxerto ósseo prévio. Minimizar o trauma cirúrgico e o sobreaquecimento do tecido ósseo, fazendo sempre o uso de fresas afiadas, sob abundante irrigação. Outros cuidados importantes durante a fase de planejamento dizem respeito à análise oclusal do paciente. É necessário que aqueles candidatos à carga imediata tenham uma estabilidade oclusal favorável, com uma relação maxilo-mandibular adequada, estando totalmente contra-indicada em pessoas portadoras de hábitos parafuncionais, como o bruxismo. É interessante que neste tipo de tratamento o paciente não seja fumante, não apresente alterações psicológicas, comprometimentos em sua saúde sistêmica, nem patologias intra-orais, incluindo doença periodontal ativa, e principalmente que esteja motivado e demonstre cooperação. Durante a fase de confecção de próteses fixas imediata, deve-se procurar esplintar sempre que possível o maior número de implantes através da ferulização de uma supra-estrutura metálica, pois dessa forma a carga mastigatória poderá ser passiva e uniformemente distribuída entre eles, favorecendo a estabilidade. Está comprovado que a esplintagem rígida e consequentemente a minimização da aplicação de forças laterais (não axiais) são fatores críticos para o sucesso. A fim de minimizar a transferência de cargas oclusais excessivas em próteses parciais, incluindo as unitárias, seria extremamente recomendado diminuir a mesa oclusal da coroa, distribuindo as forças oclusais para os dentes remanescentes. Com relação à seleção do tipo de prótese a ser confeccionada, o melhor seria optar pelas parafusadas em reabilitações que envolvam a união de

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

grande número de implantes em uma ponte fixa longa, o que facilita a sua remoção no caso de alguma eventual necessidade. As próteses cimentadas são preferíveis em implantes inclinados, principalmente unitários ou pontes pouco extensas. Após a instalação da prótese provisória, quer

seja ela parafusada ou cimentada, esta não deve ser removida nem perturbada durante o período de osseointegração primária, devendo permanecer em função até o início dos trabalhos de construção da prótese definitiva, após o período de consolidação óssea (3 a 4 meses).

carga imediata – implantes unitários Prótese cimentada

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Figura 10.1 - Vista inicial. Restauração provisória.

Figura 10.2 - Radiografia Periapical. Dente condenado. Destruição por reabsorção interna.

Figura 10.3 - Dente extraído.

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Figura 10.4 - Implante colocado com o montador.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.5 - Componente Ucla metálico para provisório após desgaste.

Figura 10.6 - Provisório finalizado após 30 minutos da cirurgia.

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Figura 10.8 - Restauração provisória após remoção da sutura (7 dias).

Figura 10.7 – Implante e intermediário instalados.

Prótese parafusada

Figura 10.9 - Instalação do implante e inserção do pilar cônico baixo.

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Figura 10.10 - Colocação de cilindro plástico sobre o intermediário.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.11 - Resina acrílica inserida ao redor do cilindro plástico para captura do dente de estoque e obtenção de coroa provisória parafusada.

CARGA IMEDIATA – IMPlANTES MÚLTIPLOS Prótese fixa

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Figura 10.12 - Presença de raízes residuais.

Figura 10.13 - Instalação dos implantes.

Figura 10.14 - Remoção dos cicatrizadores, instalação dos intermediários e parafusamento dos cilindros plásticos.

Figura 10.15 - Restauração provisória parafusada instalada .

Figura 10.16 - Sorriso da paciente.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Barra/Clipe

Figura 10.17 - Abertura de retalho para colocação de 2 implantes.

Figura 10.18 - Implantes com montadores.

Figura 10.19 - Implantes colocados.

Figura 10.20- Instalação de componentes intermediários (pilar cônico baixo).

Figura 10.21 - Intermediários posicionados. Observar altura da cinta metálica dos intermediários (4 mm).

Figura 10.22 - Sutura.

Figura 10.23 - Transferentes de moldagem parafusados aos intermediários.

Figura 10.24 - Análogos parafusados aos transferentes de moldagem do intermediário.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Figura 10.25 - Modelo de trabalho com os análogos rotacionais dos intermediários.

Figura 10.26 - Cilindros calcináveis rotacionais e barra em plástico necessários para confecção da barra.

Figura 10.27 - A barra é posicionada e unida aos cilindros com resina acrílica ou cera.

Figura 10.28 - Barra parafusada na boca.

Figura 10.29 - Prótese acrilizada com o clipe incorporado.

Figura 10.30 - Prótese em posição.

Figura 10.31 - Sorriso final.

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Capítulo 10 - Carga imediata

CARGA IMEDIATA- PRÓTESE PROTOCOLO Técnica de Prótese Protocolo em Duas Sessões-Moldagem/Registro e Instalação. Desenvolvida por Dalton Rodrigues.

Figura 10.32 – Condição inicial das próteses totais do paciente.

Figura 10.33 – Vista extra-oral.

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Figura 10.34 – Prova de dentes inferiores e superiores.

Figura 10.35 – Duplicação da prótese inferior provada no paciente (dentes montados em cera).

Figura 10.36 – Rebordo do paciente.

Figura 10.37 – Implantes instalados e intermediários pilar cônico baixo parafusados.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.38 – Componente de moldeira fechada para pilar cônico baixo.

Figura 10.39 – Teste da prótese/moldeira e registro oclusal em 3 pontos.

Figura 10.40 – Moldagem realizada oferecendo todas as condições para execução final da prótese protocolo: relação cêntrica, dimensão vertical e posição dos dentes.

Figura 10.41 – Molde com os análogos do pilar cônico baixo pronto para o vazamento.

Figura 10.42 – Modelo inferior obtido.

Figura 10.43 – Montagem em articulador da prova de dentes superiores com prótese/moldeira inferior.

Figura 10.44 – Confecção da barra metálica.

Figura 10.45 – Prótese protocolo carga imediata instalada 24 horas após a cirurgia.

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Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.46 – Sorriso do paciente.

Sistema de Barra Pré-Fabricada

Figura 10.47 - Avaliação radiográfica.

Figura 10.49 - Verificação da dimensão vertical.

Figura 10.51 - Incisão crestal para inserção dos implantes.

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Figura 10.48 - Confecção prévia da prótese e sua duplicação.

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Figura 10.50 - Prova clínica do guia cirúrgico.

Figura 10.52 - Posicionamento do guia da barra cirúrgica.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.53 - Perfurações para estabilização da barra.

Figura 10.54 – Barra estabilizada com parafusos de enxerto.

Figura 10.55 - Uso de brocas para perfuração dos respectivos implantes.

Figura 10.56 - Espaço disponível para inserção dos implantes.

Figura 10.57 - Torque de 40 N dos implantes colocados.

Figura 10.58 - Remoção dos parafusos de fixação da barra.

Figura 10.59 - Aspecto dos implantes após a remoção da barra cirúrgica.

Figura 10.60 - Instalação dos intermediários.

212

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Capítulo 10 - Carga imediata

Figura 10.61 - Prova da barra protética.

Figura 10.62 - Teste do guia multifuncional.

Figura 10.63 - União da barra protética ao guia e registro da relação intermaxilar com resina acrílica autopolimerizável.

Figura 10.64 - Moldagem de transferência com silicona.

213

Figura 10.65 - Molde de silicona com análogos posicionados.

Figura 10.66 - Modelo de trabalho com análogos do intermediário.

Figura 10.67 - Barra parafusada no modelo.

Figura 10.68 - Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável sobre os dentes artificiais.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.69 - Guia de silicona encaixada no modelo.

Figura 10.70 - Complementação da prótese com resina fotopolimerizável.

Figura 10.71 - Fotopolimerização.

Figura 10.72 - Vista inferior da prótese fotopolimerizada.

Figura 10.73 - Radiografia panorâmica final.

Figura 10.74 - Vista intra-oral.

214

Figura 10.75 - Sorriso da paciente.

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Capítulo 10 - Carga imediata

CARGA IMEDIATA EM PACIENTES COMPROMETIDOS PERIODONTALMENTE

No decorrer dos anos era rotina ver o destino de pacientes comprometidos periodontalmente. O percurso da doença quase inevitavelmente iria terminar na perda progressiva dos dentes, apesar de todos os esforços dispensados tanto pelo paciente como pelo profissional para a manutenção destes dentes. Alguns profissionais se vangloriavam em manter dentes por algum tempo, apesar das condições precárias estéticas e funcionais. Isto ocasiona um dos problemas mais sérios na reabilitação dos pacientes com implantes, a perda óssea. A redução no tempo e desconforto do tratamento junto com alta taxa de sucesso e bom resultado estético é o objetivo do tratamento dentário com

implantes. A colocação imediata de implantes após extrações, sem espera da cicatrização do alvéolo é uma modalidade de tratamento que tem recebido bastante atenção. Esta abordagem tem o apoio amplo da literatura. A presença de infecção residual nos alveólos pode ser vista por muitos como uma contra-indicação para colocação de implantes. Porém a evidência científica e clínica mostram o mesmo sucesso na colocação de implantes em sítios infectados mesmo com lesões periapicais, comparado a sítios não infectados. O uso de implantes com maior comprimento é indicado, principalmente nos casos onde o paciente apresenta pobre qualidade óssea, pois somente a parte apical do implante fica ancorada no osso residual. A cirurgia sem retalho também ajuda no sentido de limitar a remodelação óssea e preservar o suprimento vascular sanguíneo. Esta técnica tem mostrado excelentes resultados estéticos em vários estudos clínicos.

215

Figura 10.76 - Condição inicial do paciente. Dentes completamente restaurados e em má condição.

Figura 10.77 - Foto extra-oral.

Figura 10.78 - Radiografia panorâmica mostrando a extensão da doença peiodontal.

Figura 10.79 - Dentes superiores extraídos.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 10.80 - Extrações com mínino dano aos tecidos moles e duros.

Figura 10.81 - Moldagem logo após a cirurgia.

Figura 10.82 - Prótese fixa parafusada com estrutura metálica.

Figura 10.83 - Sorriso do paciente.

Figura 10.84 - Vista intra-oral após cicatrização.

Figura 10.85 - Condição clínica após 3 meses da cirurgia.

Vários trabalhos científicos (ver Tabela 10.1) têm demonstrado que aqueles implantes submetidos à carga imediata, quando utilizada de forma

racional e nos casos bem selecionados, apresentam os mesmos índices de sucesso dos implantes convencionais.

216

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Estudo retrospectivo Estudo retrospectivo multicêntrico Ensaio clínico controlado Relato de casos Relato de caso Estudo prospectivo Ensaio clínico prospectivo controlado Estudo retrospectivo Ensaio clínico prospectivo controlado Estudo prospectivo Observacional Relato de casos Estudo retrospectivo Ensaio clínico prospectivo multicêntrico estudo comparativo retrospectivo

ensaio clínico prospectivo 2 anos controlado randomizado

Balshi & Wolfinger (1997)

Chiapasco (1997)

Schnitman (1997)

Tarnow (1997)

Gomes (1998)

Branemark (1999)

Randow (1999)

Scortecci (1999)

Ericsson (2000)

Gatti (2000)

Horiuchi (2000)

Jaffin (2000)

Malo (2000)

Buchs (2001)

Chaushu (2001)

Chiapasco (2001)

6 – 24 meses

---

6 meses – 4 anos

12 semanas

8 – 24 meses

25 – 60 meses

18 meses

41 meses

18 meses

6 meses – 3 anos

6 meses

1 – 5 anos

10 anos

média de 6,4 anos

12 –8 meses

3 – 6 anos

Estudo retrospectivo

Bijlani & Lozada (1996)

Período de avaliação 2 anos

Tipo de estudo

Henry & Rosenberg (1994) Ensaio clínico prospectivo controlado

Autor

Tabela 10 1. Principais estudos relacionados à utilização da carga imediata.

10 226 10 10 1 50 27 72 22

Total fixa Protocolo Parcial fixa Total fixa Unitária Overdenture Protocolo Total fixa superior Unitária

Overdenture barra-clip 21

93 26 overdenture barra-clip mandibular

Unitária

142

Unitária Parcial fixa

Tota fixa

149

157

783

118

150

904

130

Total fixa

Mandibular

Total implanto-muco suportada

Total fixa

Total de implantes em ambos os grupos

Número de pacientes do estudo

Tipo de prótese

97,5%

82,4% c/ implante imediato

100% s/ implante imediato

93,7

96%

95%

97,2%

96%

86%

98%

100%

98%

100%

97%

85%

96,9%

80%

100%

Índice de sucesso dos implantes c/ carga imediata

Capítulo 10 - Carga imediata

217

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18 meses 25 meses 1 ano 1 – 15 meses 2 anos 1 ano 1 – 2 anos 1 ano 2 – 60 meses 1 ano 1 ano 6 meses 2 – 6 anos 1 ano 5 anos

estudo prospectivo relato de casos estudo prospectivo ensaio clínico prospectivo controlado ensaio clínico prospectivo controlado randomizado estudo prospectivo ensaio clínico prospectivo ensaio clínico prospectivo multicêntrico ensaio clínico prospectivo controlado ensaio clínico prospectivo ensaio clínico prospectivo multicêntrico ensaio clínico prospectivo controlado ensaio clínico prospectivo controlado randomizado ensaio clínico prospectivo controlado randomizado estudo comparativo retrospectivo

ensaio clínico prospectivo

Colomina (2001)

Ganeles (2001)

Glauser (2001)

Hui (2001)

Gatti (2002)

Proussaefs (2002)

Calandriello (2003a)

Calandriello (2003b)

Degidi (2003)

Glauser (2003)

Henry (2003)

Lorenzoni (2003)

Misch (2003)

Rocci (2003)

Wolfinger (2003)

Nikellis (2004)

Testori (2004)

3 – 30 meses

estudo prospectivo

Chow (2001)

1 – 2 anos ensaio clínico 12 – 60 meses prospectivo multicêntrico

Período de avaliação

Tipo de estudo

total fixa (híbrida) mandibular

total, parcial e unitária

total fixa mandibular

parcial fixa em mandíbula posterior

total fixa

overdenture barra-clip mandibular

Protocolo

Parcial fixa

parcial fixa

unitária molar inferior

Parcial fixa

unitário – pré-molar superior

overdenture barra-clip mandibular

Unitária

Parcial fixa

total fixa

total fixa mandibular

Parcial fixa

Tipo de prótese

218

Autor

152

Número de pacientes do estudo

325

190

274

121

244

102

646

127

161

115

Total de implantes em ambos os grupos

99,4%

100%

88,5%

90,5%

100%

91%

97,1%

99,1%

100%

98%

100%

82,7%

99%

96,7%

98,3%

Índice de sucesso dos implantes c/ carga imediata

Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

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Capítulo 10 - Carga imediata

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with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiographic study. Clin Impl Dent Rel Res, 2003;5:10-20. 12. CALANDRIELLO R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower molars using Brånemark System Wide-Platform TiUnite implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter study. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:74-80. 13. CHAUSHU G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:267–272. 14. CHIAPASCO M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Brånemark System MKII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:537–546, 2001. 15. CHIAPASCO M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997;8:48–57.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais and non-functional loading of dental implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Periodontol 2003;74:225-41. 21. ERICSSON I, Randow K, Nilner K, Peterson A. Early functional loading of Brånemark dental implants: 5-year clinical follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res 2000;2:70–77. 22. GANELES J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients froma private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:418–426. 23. GAPSKI R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clinl Oral Implants Res 2003;14:515-527. 24. GATTI C, Haefliger W, Chiapasco M. Implant-related mandibular overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:383–388.

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Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824–830. 31. HUI E, Chow J, Li D, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Brånemark System: preliminary report. Clin Impl Dent Rel Res 2001;3:79-86. 32. JAFFIN RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71:833–838. 33. LEDERMAN PD. A surface-treated titanium screw implant after 7 years of use. Quintessenz 1984;35:2031-41. 34. LEDERMAN PD. Bar-prosthetic management of the edentulous mandible by means of plasma-coated implantation with titanium screws. Dtsch Zahnarztl Z 1979;34:907-11. 35. LORENZONI M, Pertl C, Zhang K, Wegsheider W. A. In-patient comparison of immediately loaded and nonloaded implants within 6 months. Clin Oral Implants Res 2003;14:273-9. 36. MALO P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Impl Dent Rel Res 2000;2:138–146. 37. MISCH CE, Degidi M. Five-year prospective study of immediate/early loading of fixed prostheses in completely edentulous jaws with a bone quality-based implant system. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:17-28. 38. NIKELLIS I, Levi A, Nicolopoulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: a prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:116-23. 39. PROUSSAEFS P, Kan J, Lozada J, Kleinman A, Farnos A. Effects of immediate loading with threaded hydroxyapatite-coated root form implants on single premolar replacements: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:567–572. 40. RANDOW K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A; Glantz PO. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 1999;10:8-15. 41. ROCCI A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark System TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized openended clinical trial. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:57-63.

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Capítulo 10 - Carga imediata

42. SALVI GE, Gallini G, Lang NP. Early loading (2 or 6 weeks) of sandblasted and acid-etched (SLA) ITIs implants in the posterior mandible. A 1-year randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2004;15:142–149. 43. SCHNITMAN PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96-105. 44. SCHNITMAN PA, Wohrle OS, Rubenstein JE, Dasilva JD, Wang NH. Ten year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495–503. 45. SCHROEDER A, Maeglin B, Suter F. ITI type-F hollow cylinder implant for denture retention in the edentulous jaw. Schweizerische Monatschift fur Zahnheilkunde 1983;93:720-733. 46. SCORTECCI G. Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol 1999;25:70–79. 47. SZMUKLER-Moncler S, Piatelli A, Favero GA, Dubruille J-H. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res 2000;11:12-25. 48. TARNOW DP, Emtiaz, S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:1997.

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Capítulo 11

Título do capítulo

Zircônia na Implantodontia Por Dalton Matos Rodrigues

INTRODUÇÃO

omo amplamente divulgado, o início da implantodontia visava à reabilitação de desdentados totais, principalmente os inferiores, com o intuito principal de proporcionar uma alternativa de tratamento melhor aos já existentes, do ponto de vista funcional e de conforto. A principal preocupação era encontrar osso suficiente para posicioná-los sem interesse muito grande no tipo de prótese a ser obtida. Esta fase pode ser chamada de anatomicamente guiada. Após esse período inicial, houve uma expansão natural para reabilitações de arcos parcialmente edêntulos, implantes unitários e áreas estéticas. Nesta fase se começou a pensar no posicionamento e no número dos implantes. Início da fase da cirurgia proteticamente guiada A fase atual requer o máximo dos implantodontistas, pois quando os pacientes pensam atualmente em implantes, idealizam um dente perfeito com forma, cor e textura perfeitas com tamanho igual aos seus dentes naturais, ainda inseridos em uma gengiva com perfeita integração. Esta é considerada a fase biológica, multidisciplinar a qual necessita de conhecimento e experiência clínica de seus executores. A insuficiência de tecidos duro e mole em altura e espessura podem ser em virtude da perda do dente ou como resultado da cicatrização pós-operatória do implante. A insuficiência de osso leva por si só a colocação de implantes em um posicionamento fora do ideal, enquanto a deficiência de tecido mole impede a obtenção de um tecido gengival similar aos dentes naturais. Caso as deficiências de tecido mole e duro não sejam corrigidas por técnicas regenerativas, a reabilitação dentária não será satisfatória, pois o dente compensa a deficiência dos tecidos e será maior do que deveria tanto no sentido apical como de sobrecontorno vestibular. A saúde e contorno do tecido gengival é um componente inseparável do complexo estético. Determinados autores afirmam que não existe estética branca sem estética rósea. Em analogia à um quadro, a gengiva seria uma moldura para o dente. Deve ficar claro a importância da manutenção óssea e gengival, já que os materiais restauradores permitem a confecção de dentes de porcelana com extrema naturalidade.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

EVOLUÇÃO DOS MATERIAIS RESTAURADORES

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A prótese metalocerâmica reinou absoluta durante várias décadas na Odontologia, porém uma questão deve ser levantada, qual o motivo de seu uso atual? Alguns motivos podem ser citados: apresenta excelente resistência mecânica, sendo indicada de coroas a pontes de todas as extensões; tem boa adaptação marginal; utiliza cimentação convencional; apresenta baixo custo e é uma técnica amplamente conhecida. Apesar de todas as vantagens, importantes lacunas na reabilitação não são preenchidas pelas restaurações metalocerâmicas, como estética mais natural, promovida por uma infra-estrutura mais translúcida. A biocompatibilidade também é um importante fator a considerar onde a cerâmica tem vantagem sobre o metal. Outro importante fator é a falta de espaço na região cervical quando são colocados implantes vestibularizados, onde na metalocerâmica isto ocasiona um efeito antiestético ou sobre-contorno da restauração. Nas cerâmicas livres de metal conseguimos estética em pequenas espessuras, devido à falta da necessidade de mascarar o metal, apresentando também resistência mecânica satisfatória. Atualmente inúmeros estudos comprovam a eficácia dos sistemas cerâmicos consolidando este tipo de restauração como altamente segura e eficaz. Ainda, a prótese sem metal pode ser usada em todos os casos, desde pilares unitários a prótese protocolo com cantilever. A expansão do uso de restaurações totalmente cerâmicas para próteses parciais fixas têm limitações, como o diagnóstico e seleção do paciente que são críticos para o sucesso. A altura mínima do conector de 3 a 4 mm da papila interproximal ao rebordo residual é uma regra para a maioria dos sistemas, exceto para a zircônia. A causa primária de falha é a fratura do conector para o óxido de alumina e dissilicato de lítio, enquanto que para a zircônia é a fratura coesiva da porcelana de recobrimento.

Zircônia na Implantodontia A zircônia pode ser usada tanto para intermediários protéticos como para próteses fixas cimentadas sobre intermediários. Todos os sistemas metal-free devem preencher os requisitos biomecânicos e proporcionar longevidade seme-

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lhante às restaurações metalocerâmicas aliado a uma estética superior. O óxido de zircônia apresenta excelentes propriedades mecânicas, são biocompatíveis, tem baixa adesão bacteriana e permite o uso de cimentos tradicionais. O óxido de ítrio é um óxido estabilizante adicionado a zircônia pura o que gera uma muti-fase, conhecida como zircônia parcialmente estabilizada pela ítria. Estudos in-vitro de amostras óxido de zircônia demonstraram resistência flexural de 900 a 1200 MPa. As porcelanas de recobrimento geralmente são baseadas em um vidro e uma fase cristalina, óxido de alumina, ou leucita. Estas porcelanas permitem ao técnico de prótese dentária realizar o recobrimento funcional e estético de estruturas de dissilicato de lítio, óxido de alumina ou óxido de zircônia. As formas de obtenção das estruturas ou intermediário de zircônia são o CAD-CAM (Computer Aided Design-Computer Aided Machine). Isto é, a estrutura é planejada com auxílio de um programa de computador e fresada em torno específico. A outra maneira de obtenção é o MAD-MAN (Manual Aided Design/ Manual Aided Manufacturing) (Figuras 11.1 a 11.36). Neste tipo faz-se uma restauração em resina a qual é duplicada para a zircônia, onde o processo é todo manual.

Cad-Cam O uso do CAD/CAM tem ganhado popularidade na Implantodontia. As aplicações abrangem tomografrias computadorizadas, softwares 3-D para plano de tratamento, fabricação de guias cirúrgicos gerados por computador usando prototipagem rápida A maioria dos sistemas que usam tecnologia CADCAM usa a Zircônia como material restaurador para a partir daí planejar no computador e realizar o desgaste planejado do material (Figuras 11.37 a 11.45).

Mad-Man As opções de um sistema deste tipo é a confecção de coroas ou pontes sobre dentes naturais de qualquer extensão e todos os tipos de prótese sobre implantes (unitários, múltiplos ou protocolo). O seu processo de confecção é bastante diferente das maneiras já conhecidas pelo laboratório e dentistas, mas muito simples. É obtido um coping/estrutura em resina acrílica ou fotopolimerizável e testada na boca para verificar adaptação e espaços disponíveis

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

para cerâmica. No caso da prótese sobre implante os UCLA´s ou cilindros são obrigatoriamente metálicos e fazem parte da estrutura. Após a checagem na boca a estrutura está pronto para a sua confecção. A estrutura é colocada na mesa do Zirkonzahn e fixada com cola. Ao seu lado colocamos um bloco de Zircônia de tamanho apropriado e então o protético vai realizar a fresagem da zircônia utilizando como referência a estrutura de resina. O processo é

muito similar ao utilizado em chaveiros para cópia de chaves, mas o interessante neste processo é que a restauração projetada no bloco de zircônia é 25% maior. Após a fresagem é colocada em forno específico e levada a um ciclo que chega a 1500º C durante 8 horas, quando sofre a contração de 25% apresentando, após o processo, excelente adaptação. Quando sai do forno a adaptação e translucidez do material permitem a obtenção de trabalhos protéticos de extrema qualidade.

Prótese Protocolo sem Gengiva Artificial

Figura 11.1- Foto intra-oral dos implantes instalados.

Figura 11.2- Prótese provisória em resina acrílica com UCLAS metálicos.

Figura 11.3- Prótese posicionada na mesa porta-modelo do Zirkonzahn.

Figura 11.4- Fresagem do bloco de zircônia copiando a prótese provisória.

Figura 11.5- Estrutura de zircônia fresada, a qual sai com ampliação de 25 %.

Figura 11.6- A ampliação da estrutura foi compensada após sinterização em forno especial e apresenta precisão máxima.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 11.7- Porcelana aplicada sobre a zircônia. Vista lateral.

Figura 11.8- Sorriso da paciente.

Prótese Protocolo com Gengiva Artificial em Porcelana

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Figura 11.9- Situação inicial da paciente.

Figura 11.10- A prótese foi duplicada e inseridos UCLAS para prova da precisão e registro da relação intermaxilar.

Figura 11.11- Infra-estrutura em zircônia (Zirkonzahn) obtida.

Figura 11.12- Prova clínica da zircônia.

Figura 11.13- A zircônia apresenta excelente translucidez.

Figura 11.14- Estética da prótese protocolo em zircônia.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figur 11.15- Gengiva em porcelana.

Figura 11.16- Vista lateral do sorriso.

PRÓTESE PARAFUSADA UNITÁRIA

Figura 11.17- Situação anti-estética do tratamento com prótese parcial removível.

Figura 11.18- Situação gengival inicial.

Figura 11.19- Modelo de trabalho com perfil de emergência planejado.

Figura 11.20- Coroas parafusadas em zircônia. Orifício na palatina.

Figura 11.21- Condicionamento gengival logo após inserção.

Figura 11.22- Condicionamento gengival após 1 semana. Observe a integração estética e fechamento da papila gengival.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

Figura 11.23- Sorriso da paciente.

PILAR PARA PRÓTESE FIXA CIMENTADA

Figura 11.24- Implante vestibularizado e com pouca espessura gengival.

Figura 11.25- Munhão personalizado em zircônia (Zirkonzahn) para o implante de 5.0 mm de diâmetro.

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Figura 11.26- Estética obtida apesar da grande dificuldade técnica pelo pouco espaço disponível e condição gengival.

PRÓTESE MISTA PARAFUSADA E CIMENTADA

Figura 11.27- Implantes posicionados em posições diferentes: um mais para vestibular e outro para palatina.

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Figura 11.28- Foi confeccionada uma infra-estrutura mista, sendo ela parafusada e preparado um munhão para cimentação de uma coroa.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figura 11.29- Situação clínica.

Figura 11.30- Orifício na palatina do incisivo central e na vestibular do incisivo lateral.

Figura 11.31- Confecção da coroa sobre o munhão de zircônia contido na infra-estrutura.

Figura 11.32- Cimentação da coroa de porcelana pura (e.max-Ivoclar) sobre o munhão.

ZIRCÔNIA E COROAS DE CERÂMICA PURA

Figura 11.33- Pilar de zircônia parafusada (aplicação direta de porcelana) e pilar para prótese cimentada (confecção de um coping e aplicação de porcelana sobre ele.

Figura 11.34- Pilar de zircônia parafusada e pilar para prótese. cimentada. Vista palatina.

Figura 11.35- Porcelana aplicada diretamente sobre a zircônia e porcelana aplicada sobre o coping. Veja a similiridade entre os 2 dentes. A zircônia apresenta excelentes propriedades estéticas.

Figura 11.36- Vista oclusal.

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Prótese sobre Implantes - Passos Clínicos e Laboratoriais

SISTEMA CAD-CAM

Figura 11.37- Fundição de UCLAS para personalização dos componentes.

Figura 11.38- Aplicação de opaco sobre os UCLAS.

Figura 11.39- Bloco de zircônia antes e após fresagem.

Figura 11.40- Vista interna do bloco após a fresagem.

Figura 11.41- Prova da infra-estrutura de zircônia no modelo de trabalho.

Figura 11.42- Aplicação de liner sobre a zircônia para melhor adesão e pigmentação da peça.

Figura 11.43- Vista oclusal.

Figura 11.44- Vista vestibular.

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Capítulo 11 - Zircônia na Implantodontia

Figura 11.45- Vista intra-oral.

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