Cadernos de Ciência e Saúde das Faculdades Santo Agostinho by Faculdades Santo Agostinho

Cadernos de Ciência e Saúde

ISSN 2236-9503

VOLUME 3 . NÚMERO 4 . ANO 2013 v.3, n.4/ 2013

CADERNOS DE CIÊNCIA E SAÚDE

Cadernos de Ciência e Saúde

EDITORACIENTÍFICA Ludmila Mourão Xavier Gomes EDITORES ASSOCIADOS Carla Silvana Oliveira e Silva, Faculdades Santo Agostinho – FASA, Montes Claros – MG, Brasil Lucinéia de Pinho, Faculdades Santo Agostinho – FASA, Montes Claros – MG, Brasil CORPO EDITORIAL Alba Idaly Muñoz Sánchez, Universidad Nacional de Colombia, Colômbia Aline Oliveira Silveira, Universidade de Brasília - UnB, Brasília-DF, Brasil Ana Lúcia Schaefer Ferreira de Mello, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC, Brasil. Angela María Salazar Maya, Universidad de Antioquia, Colômbia Asunción Ors Montenegro, Universidad de Alicante, Espanha Dulce Aparecida Barbosa, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo-SP, Brasil Dulcinéia Ghizoni Schneider, Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Brasil Edinêis de Brito Guirardello, Unicamp-SP, Brasil Joselany Áfio Caetano, Universidade Federal do Ceará –UFC, Fortaleza-CE, Brasil Heloísa de Carvalho Torres, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Kátia Conceição Guimarães Veiga, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil Maria Cecília de Souza Minayo, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil María Guadalupe Moreno Monsiváis, Universidad Autónoma de Nuevo León, México Maria Manuela Frederico Ferreira, Escola Superior de Enfermagem, Coimbra, Portugal Nelcy Martínez Trujillo, Escuela Nacional de Salud Pública, Ciudad de la Habana, Cuba

REVISÃO LINGUÍSTICA Nely Rachel Veloso Lauton DIAGRAMAÇÃO Projeto gráfico: Maria Rodrigues Mendes Capa: Débora Torres Cadernos de Ciência e Saúde / Faculdades Santo Agostinho. – Vol. 1, n. 1, - . Montes Claros : Faculdades Santo Agostinho, 2011v. : il. 28 cm.

Trimestral Vol. 3, n. 4, 2013. Organizadora: Ludmila Mourão Xavier Gomes. ISSN 2236-9503

1. Saúde. 2. Enfermagem. I. Faculdades Santo Agostinho . II. Título CDU: 61 Catalogação: Bibliotecário Edmar dos Reis de Deus - CRB 6-2486.

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE E DIABETES MELLITUS: PERSPECTIVAS E DESAFIOS ARTIGOS DE PESQUISA

A TECNOLOGIA DO CUIDADO NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEITO

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS: QUESTÃO DE EDUCAÇÃO, SAÚDE E CIDADANIA

INJEÇÃO INTRAMUSCULAR NA REGIÃO VENTROGLÚTEA: REFLEXÕES PARA A SEGURANÇA DOS PACIENTES

EMPREGO DO GENOGRAMA NA COMPREENSÃO DOS REARRANJOS FAMILIARES PARA CUIDAR NO ADOECER E MORRER POR CÂNCER

TERAPIA MEDICAMENTOSA DE CONTROLE PRESSÓRICO E COMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO GRAVES: uma problemática frente a saúde do trabalhador

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS NOTIFICADOS EM TRABALHADORES NO MUNICÍPIO DE LASSANCEMG ARTIGOS DE REVISÃO

USOS DA TÉCNICA CORPORAL CHINESA LIAN GONG EM 18 TERAPIAS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA

PERSPECTIVAS MACRO E MICROPOLÍTICAS DA TOMADA DE DECISÕES DO ENFERMEIRO: revisão integrativa

101 LIDERANÇA DO ENFERMEIRO NO AMBIENTE HOSPITALAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA 113 INSTRUÇÕES AOS AUTORES

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Editorial

EDUCAÇÃO EM SAÚDE E DIABETES MELLITUS: PERSPECTIVAS E DESAFIOS Heloisa de Carvalho Torres 1

Compreender a educação em saúde e sua aplicabilidade no âmbito das doenças crônicas é imprescindível aos profissionais de saúde, que querem de fato incorporar seus conceitos nas práticas educativas em diabetes mellitus, adequadas em atender às necessidades reais dos usuários, baseada no diálogo, experiências pessoais, autonomia e barreiras para a realização do autocuidado associado à alimentação saudável e à prática de atividade física diária. A educação em saúde permite capacitar o usuário com diabetes facilitando o acesso a informação sobre os hábitos de vida saudável, assim como, ser capaz de decidir ações conjuntas para solucionar as barreiras para o seguimento do tratamento e modificar suas atitudes sobre a doença. A perspectiva da educação em saúde, nas práticas educativas em diabetes buscando favorecer a mudança de comportamento necessária a partir do contexto de vida e dos problemas cotidianos do usuário, torna se um desafio para os profissionais e gestores de saúde. É importante ter o entendimento que educação em saúde não é a mesma coisa que informação sobre a doença, mesmo reconhecendo que a informação, o conhecimento é a base para a educação em diabetes, é necessário ir mais além, abordando os fatores que afetam a mudança de comportamento em relação à dieta e atividade física, qual a sua disponibilidade de recursos, se possui ou não apoio familiar e social e os níveis de habilidade para autogerenciar os cuidados. Os profissionais de saúde precisam lidar de perto com o contexto de vida do usuário, família, comunidade, a fim deverificar quais os recursos e o suporte necessário estão disponíveis para permitir que o usuário tenha uma qualidade de vida saudável. Nesta perspectiva, a educação em saúde em diabetes é a peça fundamental para o autogerenciamento dos cuidados da doença, tendo em vista, alcançar o controle metabólico, prevenir complicações tardias e melhorar as condições físicas e mentais dos usuários. A educação em saúde, como processo social abre-se para uma nova realidade, com perspectivas de fortalecer as práticas educativas, que efetivamente, contribuam para a melhoria da assistência e qualidade de vida dos usuários com diabetes. Isso implica em capacitá-los a problematizarem sobre as condições de saúde, desencorajando-os a acomodação e discutindo opções, para a mudança de uma realidade passível de ser modificada por eles, todavia, o panorama da sociedade moderna traz ainda como bagagem o modelo “biomédico” de medicalização, muita das vezes, visto como meio efetivo de obter

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Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. E –mailheloisa.ufmg@gmail.com

Educação em saúde e diabetes Mellitus: perspectivas e desafios

saúde. As ações educativas são realizadas de forma verticalizada e informacional, exigindo comportamentos no gerenciamento da doença sem considerar o contexto em que os indivíduos vivem. Assim, a mudança nos hábitos de vida dos usuários com diabetes e da prática educativa, é um grande desafio para os gestores, equipes de saúde e para o próprio indivíduo. O desafio nas mudanças dos padrões da educação em saúde orienta para a necessidade de uma educação em diabetes estruturada e dialógica, no sentido da construção compartilhada de saber entre o usuário e profissional, estabelecendo uma prática reflexiva, estimulando o potencial criativo dos indivíduos e sua autodeterminação. A educação em saúde é uma ferramenta que está, ou deveria estar, presente em todas as práticas educativas em diabetes mellitus realizadas no Sistema Único de Saúde.

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Artigo de pesquisa

A TECNOLOGIA DO CUIDADO NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEITO1 Caroline Vieira Claudio1, Leila Maria Mansano Sarquis2

Pesquisa intervencionista, descritiva e qualitativa, cujos objetivos foram aplicar a inovação tecnológica “Chuveiro Portátil Para Banho de Leito” como instrumento na prática do cuidar em enfermagem; instrumentalizar a equipe de enfermagem para o uso desta tecnologia inovadora; e avaliar a implementação na perspectiva do trabalhador de enfermagem. Entrevistaram-se, por meio de entrevista semi-estruturada, sete trabalhadores, especificamente dois técnicos e cinco auxiliares de enfermagem os quais realizaram banhos de leito com a tecnologia proposta, em um Centro de Terapia Intensiva de uma Instituição Hospitalar Pública na cidade de Curitiba-Paraná, de 01 de setembro a 31 de outubro de 2012. Após a transcrição das entrevistas, realizou-se uma análise temática. Como resultados, esta inovação implementada proporciona uma assistência de enfermagem qualificada, pois facilitou o desenvolvimento da atividade do trabalhador de enfermagem, incluindo a praticidade no cuidado, otimização do tempo e vantagens ergonômicas; além de proporcionar privacidade física, respeito, conforto e segurança ao paciente durante o banho de leito. Os resultados obtidos evidenciam a necessidade de avaliações sistemáticas para o desenvolvimento e implementação das tecnologias frente aos benefícios, malefícios, eficácia, sendo o enfermeiro, no âmbito dos serviços da assistência de enfermagem, responsável por esta função, proporcionando, assim, uma assistência de qualidade e humanizada nos serviços de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Cuidados de enfermagem; Tecnologia.

THE TECNOLOGY OF CARE IN NURSING CARE: PORTABLE SHOWER FOR BED BATH This is an interventionist, descriptive and qualitative approach, which goals were to implement the technological innovation “Portable Shower For Bed Bath” as a tool in the practice of nursing care, train the nursing workers for the use of this technological innovation and evaluate the implementation from the perspective of the nursing workers. Seven workers were interviewed through semi-structured interviews, specifically two technicians and five nursing assistants who performed bed baths with the technology in a Cardiac Intensive Care Unit of a Public Hospital Institution in the city of Curitiba-Parana, from September 01 to October 31, 2012. After transcribing the interviews, a thematic analysis was performed. As results, this technology implemented provides qualified nursing care, because it facilitated the development of the activity of the nursing worker, including practical care assistance, time optimization and ergonomic advantages; besides providing physical privacy, respect, comfort and safety to the patient during the bed bath. The results highlight the need for systematic reviews in the development and implementation of technologies about the benefits, harms, effectiveness, and the nurse, within departments of nursing, responsible for this function, thus providing quality care and humanized health services. KEYWORDS: Nursing; Nursing care; Technology.

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Trabalho extraído do Projeto de Pesquisa intitulado “A Inovação tecnológica na qualidade do cuidado em enfermagem: uma prática possível” financiado pelo Programa de Iniciação Tecnológica (PIBIT/CNPq). Bacharel e Licenciatura em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestranda da Universidade Estadual de Londrina. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Evangélico de Londrina. Membro do Grupo de Pesquisa Multiprofissional em Saúde do Adulto (GEMSA). Londrina-Paraná, Brasil. E-mail: caroline.vieirac@gmail.com. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Pesquisadora do GEMSA. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: lmmsarquis@gmail.com. Recebido em: 11/11/2013 . Aceito em: 20/11/2013

A tecnologia do cuidado na assistência de enfermagem: chuveiro portátil para banho de leito

INTRODUÇÃO

A evolução histórica da tecnologia, na área da saúde, ocorreu após a industrialização, em meados do século XIX, por meio da introdução da informática e do surgimento de aparelhos modernizados os quais proporcionaram vantagens e rapidez contra as patologias (BARRA et al., 2006). No setor da saúde, atualmente, as transformações tecnológicas se encontram cada vez mais rápidas e dinâmicas, e conseqüentemente novas técnicas diferentes e equipamentos modernos surgem no mercado. Dessa forma, de maneira crescente está o aparecimento e a incorporação das novas tecnologias as quais estão disponíveis para todos os profissionais e usuários (BARRA et al., 2006; BRASIL, 2011). No Brasil, o papel do Estado é significativo. A Constituição Federal de 1988 estabelece o Estado como responsável pela promoção e incentivo ao desenvolvimento científico e tecnológico. Na área da saúde, esta atribuição é estabelecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2007). O Conselho Nacional de Saúde (CNS), em 2004, aprovou a Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) a qual tem como prioridade a Avaliação Tecnológica em Saúde (ATS), conceituada como um processo contínuo de avaliação, que visa o estudo sistemático das consequências técnicas, econômicas, sociais e éticas tanto a curto como a longo prazo da utilização de uma determinada tecnologia, de um grupo de tecnologias ou de um tema relacionado à tecnologia (BRASIL, 2007, 2009, 2011). A ATS tem como objetivos: garantir que as tecnologias sejam seguras, eficazes e evitem danos à saúde; assegurar que as vantagens devido ao uso compensem os custos financeiros; realizar análises nas diferentes fases do ciclo de vida da tecnologia e dispor para os gestores informações sobre as diferentes alternativas tecnológicas, auxiliando na tomada de

decisões tanto política quanto clínica por meio do desenvolvimento de legislações específicas, deliberações sobre a aquisição de tecnologias, reembolso de procedimentos e serviços, além do destino dos recursos para a pesquisa e desenvolvimento (BRASIL, 2009, 2011). Portanto, a ATS possibilita a inclusão das inovações tecnológicas (IT) mais seguras e efetivas a fim de direcionar os recursos financeiros para as tecnologias mais adequadas ao perfil de adoecimento nacional, priorizando, o benefício para a saúde, a qualidade da assistência e a redução dos custos para o sistema de saúde (BRASIL, 2011). A Tecnologia em Sáude (TS) é definida como um método utilizado para a promoção da saúde, prevenir a morte, tratar doenças, reabilitar o indivíduo ou a população e melhorar o cuidado. Portanto, podem aparecer incorporadas à um artefato físico como, por exemplo, um equipamento, dispositivo ou medicamento; na forma de novas práticas, ou seja, novos procedimentos; e representando “idéias” por meio da (re)organização dos serviços (BRASIL, 2011; NITA et al., 2010). Complementando, a Portaria n. 2.510, de 19 de dezembro de 2005, especificamente no artigo 3º, estabelece que as TS são os medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos, sistemas organizacionais, de informações, educacional e de suporte, e programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais o cuidado e a atenção à saúde são prestados à população (BRASIL, 2005). No contexto da enfermagem, as tecnologias podem ser conceituadas como tecnologia do cuidado ou cuidar na qual define, orienta e altera o modo como o cuidado é prestado pelos enfermeiros e, conseqüentemente reconfiguram a assistência de enfermagem promovendo conforto, bem-estar ao paciente e morte digna (SILVA e FERREIRA, 2009; ROCHA et al., 2008; PRATA, 2011). A primeira metade do século XX foi marcada pelas tecnologias pioneiras da

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enfermagem, especificamente na área da Saúde Pública. Os enfermeiros nesta época, utilizavam-se da criatividade e de invenções necessárias durante as visitas domiciliares. A visita ao domicílio sugeria adaptações das técnicas aos processos e equipamentos, e as questões advindas dessas visitas eram solucionadas através do uso da criatividade e das invenções tecnológicas (PAIM et al., 2009). Na área da enfermagem, um dos caminhos a ser seguido é a apropriação das tecnologias disponíveis e o desenvolvimento de outras novas a fim de interagir, produzir, gerenciar e, principalmente, implementar e aperfeiçoar modalidades de cuidado nessa área profissional (BAGGIO; ERDMANN; SASSO, 2010). De acordo com o Decreto nº 94.406/ 87, que regulamenta a Lei nº 7.798/86, incube ao enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a participação no desenvolvimento dos recursos tecnológicos apropriados à assistência de saúde (BRASIL, 1987; ARONE; CUNHA, 2007). Neste contexto, este profissional precisa conhecer e pesquisar as TS presentes em sua área de atuação; participar permanentemente de capacitações técnicas referentes às tecnologias; se envolver em todas as fases do ciclo de vida das mesmas, reduzindo os custos e maximizando as vantagens clínicas, terapêuticas e assistenciais; desenvolver habilidades e competências para incorporação; e realizar a avaliação, ferramenta necessária para tornar mais humanizada a assistência de enfermagem, incluindo a qualidade, eficácia, efetividade e segurança (ARONE; CUNHA, 2007). Por isso, os objetivos deste estudo foram aplicar a inovação tecnológica “CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEITO” como instrumento na prática do cuidar em enfermagem; instrumentalizar a equipe de enfermagem para o uso desta tecnologia inovadora; e avaliar a implementação na perspectiva do trabalhador de enfermagem.

METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa intervencionista, de caráter descritivo e abordagem qualitativa. A intervenção proposta consiste em uma inovação tecnológica “CHUVEIRO PORTÁTIL PARA BANHO DE LEITO” (Figura 1) a qual foi implementada na assistência de enfermagem. Esta tecnologia foi criada para ser utilizada em instituições hospitalares, domiciliares, de longa permanência e em entidades de acolhimento de crianças e adolescentes durante o banho de leito ou no banho em uso de cadeira de rodas em pessoas com dificuldade ou impossibilitadas de realizarem o banho de aspersão. Portanto, a justificativa para esta inovação se confirma tendo em vista a elevada quantidade de idosos e pessoas acamadas que não conseguem se locomover para o banho (SARQUIS, 2006; PARANÁ, 2010; INPI, 2012). Figura 1 – Chuveiro portátil para banho de leito

A autora desta invenção é a Professora Doutora Leila Maria Mansano Sarquis da Universidade Federal do Paraná (UFPR), sendo patenteada pela mesma Instituição. O número da PI é 0603740-2, cujo depósito

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foi realizado em 12 de setembro de 2006 e está disponível para consulta pública no site do INPI (SARQUIS, 2006; PARANÁ, 2010; INPI, 2012). Algumas informações sobre esta invenção serão descritas a seguir de forma semelhante ao relatório original para o pedido de depósito de patente enviado para o INPI com o objetivo de manter a fidedignidade da tecnologia. O Chuveiro Portátil possui como componentes (SARQUIS, 2006; PARANÁ, 2010; INPI, 2012): uma bolsa plástica térmica maleável transparente com capacidade de aproximadamente 2,5 litros, com tampa de rosca na parte superior da bolsa; uma fenda na parte superior para colocação em qualquer suporte; uma extensão de plástico de 1,30 metros com uma mangueira transparente semelhante a um equipo hospitalar para venóclise que abre após acionamento manual; e um reservatório de 10 mililitros para sabonete líquido contendo uma presilha para a liberação deste sabonete que será acionada manualmente. Na tecnologia implementada, não havia apenas o reservatório para o sabonete líquido, pois a empresa que produziu o “Chuveiro Portátil” não fabricou este acessório. A pesquisa incluiu três etapas e ocorreu em um Centro de Terapia Intensiva Cardiológica (CTIC) de uma Instituição Hospitalar Pública de Ensino, localizada em Curitiba-Paraná, no período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2012. Na primeira, a equipe de enfermagem foi capacitada para o uso do “Chuveiro Portátil”. Nesta fase, por meio da metodologia exposição-discussão, entendida como uma combinação da exposição do conteúdo com a discussão (GIL, 2010), apresentou-se o Chuveiro Portátil, suas vantagens, objetivos, componentes, como utilizá-lo e, posteriormente, foi aberta para discussão e dúvidas dos trabalhadores de enfermagem (TE). Participaram desta capacitação todos os TE que estavam

presentes na Unidade no dia da coleta. A capacitação foi realizada no período matutino, pois é neste período em que os banhos de leito são realizados. Os profissionais que não estavam presentes devido às férias, licença ou dia de folga, foram capacitados posteriormente e individualmente. Na segunda etapa, implementou-se a tecnologia nos pacientes que necessitavam do banho de leito, não estavam em isolamento por precaução de contato, gotículas e aerossóis, aceitaram participar do estudo ou os responsáveis permitirem as participações no estudo. Na terceira e última fase, avaliamos o uso da tecnologia sob a perspectiva dos TE que realizaram o banho de leito mediante entrevista semi-estruturada gravada, segundo critério de saturação dos dados (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004), e constituiu-se por questões fechadas referentes aos dados pessoais e profissionais dos participantes e abertas sobre a avaliação do uso da tecnologia proposta durante o banho de leito. Posteriormente, as entrevistas foram transcritas na íntegra e analisadas de acordo com uma análise temática, que consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação cuja presença ou freqüência tenham algum significado para o objeto analítico visado (MINAYO, 2004). Quanto aos princípios éticos, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da respectiva Instituição Hospitalar, no dia 17 de abril de 2012, sob número de protocolo 8157. A fim de garantir o anonimato dos participantes, os trechos das entrevistas foram codificados com a letra T referente ao Técnico de Enfermagem e E para o auxiliar de enfermagem seguido por algarismo arábico em ordem crescente de sua realização (T1, T2 ...; A1, A2 ...). Os participantes e/ou responsáveis foram esclarecidos quanto à finalidade do estudo e, quando de acordo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

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RESULTADOS Com a finalidade de abordar os resultados e as discussões dos dados desta pesquisa, apresentar-se-ão os dados referentes à caracterização dos participantes, incluindo os pacientes e os TE. Totalizaram-se 29 banhos de leito com a tecnologia “Chuveiro portátil para banho de leito” em 15 pacientes, sendo que 8 eram do sexo feminino, 7 do masculino e possuíam idade média de 64 anos. Com relação às comorbidades, predominaram a hipertensão arterial sistêmica, diabetes melittus, insuficiência cardíaca congestiva e acidente

vascular cerebral; quanto ao diagnóstico médico, predominaram as dores torácicas, infarto agudo do miocárdio e as insuficiências (aórtica, mitral ou cardíaca); e os procedimentos realizados durante a internação na CTIC que predominaram foram o cateterismo cardíaco, plastia valvar ou troca de válvula, implantação de marcapasso externo e revascularização do miocárdio. Com relação aos dados pessoais e profissionais dos TE, o quadro 1 expõe a caracterização desses participantes, segundo sexo, idade, nível de formação, cargo na instituição e tempo de serviço na enfermagem.

Quadro 1 – Caracterização dos trabalhadores de enfermagem, segundo sexo, idade, nível de formação e tempo de serviço na Enfermagem, Curitiba, 2012

A partir do quadro acima, a totalidade dos TE foi do sexo feminino, com idade média de 35 anos para os técnicos de enfermagem e o tempo de serviço na enfermagem variou de 12 a 13 anos. Os auxiliares de enfermagem possuíam idade média de 42 anos, com variação entre 9 e 42 anos para o tempo de serviço na enfermagem. Complementando, a partir da amostra dos TE entrevistados, ressaltou-se que os técnicos e os auxiliares de enfermagem são as categorias que predominantemente realizam o banho de leito ao paciente acamado. A análise temática qualitativa permitiu construir duas categorias e suas respectivas unidades temáticas, a partir dos discursos v.3, n.4/ 2013

dos participantes. A primeira categoria, “Inovação tecnológica como instrumento para o trabalhador de enfermagem”, possibilitou desmembrar as unidades temáticas: praticidade para o cuidado; otimização do tempo; adaptação ergonômica do humano ao trabalho e necessidade de adequações. A segunda e última categoria, Aceitabilidade da tecnologia como estratégia para assistência de enfermagem qualificada, relaciona-se aos benefícios, sob a perspectiva dos TE, adquiridos pela tecnologia implementada e incluem as unidades temáticas privacidade física e respeito ao paciente; conforto ao paciente; e recurso técnico seguro ao paciente. 11

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Quadro 2 – Categorias e respectivas unidades temáticas, analisadas segundo as entrevistas realizadas com os trabalhadores de enfermagem, Curitiba, 2012

DISCUSSÃO A primeira categoria, inovação tecnológica como instrumento para o trabalhador de enfermagem, está relacionada aos benefícios e vantagens que as IT proporcionam aos trabalhadores. As falam evidenciam que a tecnologia “Chuveiro portátil para banho de leito” facilita o desenvolvimento da atividade do TE, incluindo a praticidade, facilidade e agilidade no manuseio, além da vantagem ergonômica do equipamento. Devido à praticidade e facilidade no manuseio durante a implementação da inovação “Chuveiro Portátil” construiu-se a unidade temática praticidade para o cuidado, e apreendeu-se que esta tecnologia possibilita uma assistência de enfermagem mais ágil e qualificada. Esta tecnologia, sob a perspectiva dos TE, facilitou o banho de leito, principalmente para àqueles profissionais que realizam este cuidado sozinhos. Esta inovação também proporcionou certa facilidade para colocação e saída da água, além de manter a temperatura da água por um período de tempo mais prolongado que o banho de leito tradicional. Estes benefícios estão evidenciados nas seguintes falas: Bem fácil de usar, é fácil para manipular, para colocar água. Se não está saindo muito é só erguer um pouco pra descer pela gravidade (T2). Pra gente é mais fácil tanto como a gente vai dar banho no paciente sozinho... (A1). Só abrir o chuveirinho a água cai quentinha, limpa você não tem que ter aquela preocupação de estar trocando a água (A5). 12

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Constatou-se também, a partir da fala do participante da pesquisa A5, que um dos problemas durante a execução do banho de leito é a falta de um local adequado para colocação das bacias e jarros, visto que a tecnologia proposta neste estudo possibilitou diminuição dos materiais que são levados aos leitos, facilitando, portanto, o trabalho da equipe de enfermagem e reafirmando as vantagens do “Chuveiro Portátil”: Às vezes não tem local apropriado para por a bacia e o suporte é mais prático (A5). Os discursos dos participantes confirmam os objetivos propostos pela implementação do “Chuveiro Portátil”, sendo que um deles constituí-se em facilitar a assistência de enfermagem, tornando o cuidado mais eficaz e prazeroso. A otimização e/ou racionalização do tempo gasto durante a assistência de enfermagem pode ser adquirida por meio das IT, como a tecnologia da informação. Este tipo de tecnologia otimiza o tempo gasto pelo trabalhador, aumentando o tempo disponível para as atividades relacionadas ao cuidado, e assim, proporcionar uma assistência de enfermagem mais humanizada. Um estudo realizado com sete enfermeiras de um Centro de Terapia Intensiva de um hospital universitário evidenciou que a tecnologia quando faz parte do cotidiano destes trabalhadores otimiza o tempo despendido nas tarefas e no cuidado para toda a equipe (LUCENA; CROSSETTI, 2004). Portanto, os TE conseguem se dedicar ao cuidado com mais eficácia, melhorando, portanto a assistência de enfermagem. Entretanto, deve-se atentar v.3, n.4/ 2013

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para a preocupação em não apenas diminuir o tempo gasto nas tarefas, mas sim otimizar o tempo a favor não somente do trabalhador, mas também do paciente, proporcionado-lhe mais medidas de conforto. Por isso, construiu-se a unidade temática, otimização do tempo, visto que a IT “Chuveiro Portátil” é capaz de otimizar o tempo gasto durante o banho de leito, uma vez que, a diminuição de materiais e a facilidade na manipulação tornam este tipo de banho mais ágil que o banho de leito tradicional. A seguir as falas que representam esta unidade temática: pela facilidade, agilidade... (A4). Não sendo preciso usar várias bacias que, muitas vezes, acabava virando e caindo toda água, tornando mais rápido o banho no leito... (A4). Outro aspecto importante durante à assistência de enfermagem, refere-se à ergonomia e às condições de trabalho adequadas para o TE, incluindo a implementação de tecnologias no ambiente laboral. Portanto, a unidade temática adaptação ergonômica do humano ao trabalho foi construída. A Norma Regulamentadora (NR) 17 publicada pela Portaria n.º 3.751, de 23 de novembro de 1990, definiu ergonomia como o processo que tem como objetivo indicar e estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, proporcionando assim, conforto, segurança e desempenho eficiente. Estas condições de trabalho estão relacionadas às mobílias, equipamentos, levantamento e transporte de materiais, incluindo às condições estruturais do posto de trabalho e à organização do trabalho (BRASIL, 1990). Portanto, os equipamentos utilizados no ambiente laboral e o transporte e manipulação de pacientes interferem significativamente na saúde dos trabalhadores de saúde. Além disso, como o trabalho manual depende da força braçal que, às vezes, deixa de ser exercida pela

falta do conhecimento dos princípios ergonômicos, tais como postura e força, têm-se como conseqüências alterações e danos à saúde decorrentes do trabalho (SILVA et al., 2011). A instituição hospitalar é considerada como o principal local de trabalho onde os trabalhadores de saúde atuam e estão em contato diretamente e indiretamente com os pacientes, tornando-se, portanto, o ambiente onde as exposições e os riscos estão presentes significativamente. Entre eles, estão os riscos ergonômicos (CAVALCANTE et al., 2006). Um exemplo de cuidado realizado neste tipo de Instituição que expõe constantemente os TE às posições e esforços ergonômicos inadequados é o banho de leito. Este tipo de banho, realizado com jarros e bacias de inox que são trocadas, necessita ser realizado com a ajuda de outro colega da equipe, possibilitando, a diminuição do esforço durante a mobilização dos pacientes geralmente inconscientes e impossibilitados de auxiliar no banho. Portanto, esta atividade pode ter como conseqüências à equipe de enfermagem dores musculares e articulares, ou seja, danos à saúde do trabalhador (LEITÃO; FERNANDES; RAMOS, 2008). A NR 17 estabelece que todos os equipamentos presentes em um posto de trabalho devem estar adequados às características psicofisiológicas dos trabalhadores (BRASIL, 1990). Dessa forma, as IT, quando analisadas e aprovadas para uso, devem proporcionar melhores condições de trabalho aos TE. As seguintes falas expressam os benefícios ergonômicos frente à implementação do “Chuveiro Portátil” na assistência de enfermagem no que se refere à postura e força: evita que a gente fique com dor nas costas... (A2). Interfere na postura, porque você não tem que ficar abaixando... (A5). A própria posição pra gente de postura melhora (A5). Portanto, faz-se necessárias políticas públicas, formação profissional e prática

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institucional, incluindo a adaptação das IT e do ambiente de trabalho ao ser humano, além da adoção de tecnologias que diminuam os riscos ocupacionais como o ergonômico e favoreçam melhores condições de trabalho aos trabalhadores de saúde, especificamente o TE, além de uma melhora na qualidade de vida (CAVALCANTE et al., 2006). Ainda se tratando da primeira categoria, necessidades de adequações na tecnologia “Chuveiro Portátil” foram enfatizadas pelos trabalhadores, apesar de ter sido aprovada por todos os TE. Os participantes relataram adequações e melhorias que devem ser realizadas para que esta tecnologia seja aprimorada e adotada na prática de enfermagem de forma a contribuir com uma assistência de enfermagem qualificada: a gente gostou bastante do equipamento só que ele deve ter algumas melhorias. Se tiver as melhorias que a gente precisa acho que deveria continuar (A1). Os participantes sugeriram adequações, incluindo o aumento do tamanho da extensão da mangueira; regulagem no fluxo da saída de água da ponta do chuveirinho por meio da colocação de mais um nível de vazão, pois o chuveirinho possui apenas dois níveis de vazão para a saída de água; tornar a ponta do chuveirinho mais resistente, pois em alguns banhos para alguns trabalhadores a ponta soltava; e o aumento da quantidade do volume de água quando houvesse a necessidade de lavar e enxaguar não somente o corpo, mas os cabelos também. Estas adequações foram expressas nas seguintes falas: O comprimento também da mangueira eu achei curto para alcançar até os pés, um pouquinho maior. A adequação do controle de água, da mangueira, controle da quantidade de água que sai (T1). Controlar a vazão né, da saída do chuveirinho, pra dosar a quantidade se você quer soltar um pouco mais pra lavar o cabelo.... (T2). Essa válvula que teria um nível a mais, intermediário, entre os dois pra saída de

água (A2). A ponta do chuveirinho, ela solta várias vezes (A1). Também foram sugeridos um suporte próprio e específico para colocação do “Chuveiro Portátil”, pois na unidade do estudo existem poucos suportes móveis e os fixos que existem em cada Box são antigos e não possibilitam segurança durante o banho. Alguns trabalhadores também sugeriram um suporte para colocação da mangueirinha do chuveirinho. A seguir as falas que ilustram esta afirmativa: Suporte pra pendurar o equipamento. A gente tem pouco na unidade ou os suportes que são fixos no teto dos Box eles não são seguros assim (A3). Um suporte adequado para o chuveirinho (A4). Acrescentaria um suporte mais adequado... um suporte para o chuveiro no suporte mesmo e um suporte para o chuveirinho, porque não tem lugar de segurar o chuveirinho (A5). Apenas um TE relatou sobre a necessidade de aumentar a quantidade da água, a qual foi testada com capacidade aproximada de 2,5 litros. Para a maioria dos participantes deste estudo, a capacidade atual para o volume de água está adequado para a realização do banho no leito e caso haja necessidade de mais água o trabalhador poderá repor a água. A seguir a fala que expressa a necessidade de maior quantidade de água para banho corporal e lavagem e enxágüe dos cabelos: a quantidade de três litros que é o que a gente está usando é suficiente apenas para dar um banho corporal se fosse para lavar o cabelo dos pacientes seria necessário uma maior quantidade de água (T2). Portanto, sob a ótica dos TE, a IT “Chuveiro Portátil” deve possuir as seguintes adaptações e melhorias: aumento do tamanho da extensão da mangueira; introdução de mais um nível de regulagem na ponta do chuveirinho para saída de água; trocar a ponta do chuveirinho por um plástico de maior resistência e um suporte na própria tecnologia para pendurar a ponta do chuveirinho. As melhorias propostas enfatizam a

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necessidade de avaliações nas TS, como a ATS, proposta e preconizada pelo Ministério da Saúde, tendo como finalidade a seguridade, eficácia e efetividade à saúde. Portanto os trabalhadores de saúde, incluindo os TE, devem implementar as IT na assistência a partir de estudos e avaliações críticas e protocoladas sobre os benefícios, eficácia, limitações, custos, riscos, entre outros. Além disso, ao incorporarem as tecnologias não podem deixar que as máquinas, ou seja, as tecnologias substituem o cuidado humanizado, mas sim utilizá-los a favor da humanização, harmonização, bemestar e conforto do paciente (BARRA et al., 2006; BRASIL, 2009, 2011). A segunda categoria, aceitabilidade da tecnologia como estratégia para assistência de enfermagem qualificada, aborda os benefícios que as tecnologias, quando implementadas e avaliadas, proporcionam aos pacientes. Entre eles estão: privacidade física, respeito, conforto e seguridade durante o uso, essenciais para uma assistência de enfermagem qualificada e humanizada. A privacidade significa o direito de cada individuo e contempla situações relacionadas à proteção da intimidade dos sujeitos, respeito à dignidade, limitação de acesso ao corpo, aos objetos íntimos, aos relacionamentos familiares e sociais. Por isso, a enfermagem tem responsabilidade ética sob as suas ações (SOARES, 2010). A unidade temática, privacidade física e respeito ao paciente, aponta pra a importância destes direitos durante o banho de leito, pois este tipo de banho produz mais desconforto e ansiedade do que o banho de aspersão, sendo considerada como uma situação constrangedora devido à exposição e manipulação do corpo por trabalhadores de ambos os sexos. Além disso, os fatores, privacidade e respeito, interferem significativamente no conforto e recuperação do paciente. Portanto, o banho de leito, por ser uma prática ainda existente, deve ser realizada e proporcionar o melhor conforto possível. Para ajudar no

enfrentamento das condições advindas do banho de leito, os TE podem utilizar e implementar dispositivos tecnológicos na prática assistencial (MACIEL; BOCCHI, 2006). A importância da privacidade no banho foi relatada pelos participantes, como o A3 e o T1. O banho de leito, na CTIC, é realizado com compressas, sendo que a mesma é utilizada para higienizar e enxaguar o paciente. Ao implementar a tecnologia “Chuveiro Portátil”, segundo os trabalhadores, não há necessidade de que as compressas durante o enxágüe entrem em contato com o paciente, preservando, portanto, a privacidade e minimizando as sensações corporais dos pacientes ocasionadas pelos TE. A seguir os discursos dos sujeitos frente à privacidade física: preserva um pouco mais a intimidade da pessoa né, não precisa passar pano... (A3). Não precisa usar duas compressas, o paciente se sente melhor... (T1). O estudo realizado por Maciel e Bocchi (2006), constatou, sob a ótica dos pacientes, que alguns fatores são capazes de ajudálos no enfrentamento do processo de dependência da enfermagem para o banho de leito. São eles: respeitar a sua privacidade e as limitações de movimento quando houver dor; manter o ambiente aquecido; possuir aspirador de água; e prover número de trabalhadores e materiais adequados, permitindo, assim que este cuidado seja realizado por pessoas do mesmo sexo do paciente. Quando estes escolhem o horário e o número de banhos diários, há diminuição das situações de desconforto e participação ativa do processo de planejamento de sua assistência, garantindo, portanto, a qualidade da mesma. Outro estudo, realizado por Pupulim e Sawada (2010) com 34 pacientes internados em seis hospitais, constatou-se que há desconforto e vergonha perante a nudez e manipulação física durante o cuidado. Estes pacientes relataram sobre a insatisfação quando há manipulação corporal pelo sexo do cuidado oposto, presença de outras

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pessoas que não fazem parte da equipe ou do cuidado diretamente, por estarem em quartos coletivos ou pela negligência do profissional. Como o toque não é interpretado de forma positiva por todos, ao realizar o toque no paciente, recomenda-se que o trabalhador considere os fatores como idade, sexo, classe social, cultura. Além disso, pequenas atitudes como pedir permissão para tocar, despir o paciente, proteger o leito com biombos e cortinas são capazes de minimizar a insatisfação do paciente perante a privacidade física e permitem a autonomia e respeito às preferências pessoais (PUPULIM; SAWADA, 2010). O toque corporal está relacionado à intimidade e se não há intimidade entre o trabalhador e o paciente, como a confiança, afeto, carinho, diálogo, consideração das preferências pessoais, não há, portanto permissão e cautela ao toque, ocasionando na violação da privacidade do paciente, principalmente das partes íntimas, comum na rotina dos cuidados de saúde. Portanto, respeitar a dignidade e privacidade são fundamentais para a prática de enfermagem, uma vez que, essas concepções resgatam a moral, o discernimento entre certo e errado, e de colocar-se no lugar do outro para, então, perceber como se deveria conduzir a ação perante as situações de manipulação física e nudez (PUPULIM; SAWADA, 2010). A unidade temática, conforto ao paciente, refere-se à importância do conforto nas práticas do cuidado em saúde, sendo considerada uma ferramenta de trabalho essencial para o enfermeiro. De acordo com Katherine Kolcaba (2003), o conforto é essencial para a saúde e faz parte integral da enfermagem. A teoria do conforto proposta por Kolcaba, teorista da enfermagem, aborda sobre a importância do conforto nos cuidados de saúde. Conceituada como um modelo rico, complexo, holístico e interdisciplinar, o conforto no cuidado é capaz de unificar as práticas em saúde.

Qualquer profissional que trabalha com pacientes que necessitam de cuidados, podem utilizar como ferramenta de trabalho o conforto (KOLCABA, 2003). O conforto engloba a integração dos aspectos físicos, psicoespititual, ambiental e sociocultural do indivíduo. O aspecto físico está relacionado às sensações corporais, mecanismos homeostáticos, função imune, entre outros. O psicoespiritual pertence à consciência interna do ser humano, incluindo sua identidade, auto-estima, sexualidade, significado da vida, entre outros. O ambiental refere-se à experiência externa do indivíduo como luz, temperatura, calor, odor, cor, mobiliário, entre outros. E por último, o sociocultural, pertence ao relacionamento interpessoal, à família e à sociedade como as finanças, educação, religião, rituais (KOLCABA, 2003). A fim de aplicar o conforto na prática, os enfermeiros precisam, primeiramente, identificar as necessidades de conforto do paciente e dos membros da família para, posteriormente, propor intervenções de acordo com as necessidades identificadas. Quando estas intervenções ocorrem de maneira cuidadosa e efetiva, o conforto é obtido, e, conseqüentemente as intervenções são chamadas de “medidas de conforto” (MCEWEN; WILLS, 2009). Neste contexto, antes de implementar a IT “Chuveiro Portátil” é importante que seja identificado, pelo enfermeiro, a necessidade do banho de leito. Complementando, por meio dos relatos dos participantes, como o A5, esta inovação é capaz de promover conforto aos pacientes: proporciona ao paciente melhor conforto... (A5). As sensações que esta inovação, sob a perspectiva dos trabalhadores, ocasionam incluem a temperatura agradável da água e a semelhança com o banho de aspersão, ou seja, o mais comum, pois a água que sai do “Chuveiro Portátil” proporciona a mesma sensação de escoamento pelo corpo comparado àquele banho. Estas sensações estão relacionadas aos aspectos físicos do

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conforto. Portanto, este chuveiro permite que o paciente tenha, no leito, um banho semelhante ao de aspersão. Os relatos dos TE A2, A3 e T2 enfatizam estas afirmativas: o paciente sente a água correndo como um chuveiro né. É um bem-estar pra ele... (A2). Deixa o cuidado mais parecido com o natural, o banho de chuveiro né (A3). Bastante conforto para o paciente né que tem a impressão de que está tomando banho no chuveiro (T2). A preocupação com a segurança e qualidade da assistência tem sido motivo de estudos globais. O movimento em prol da segurança teve seu início em 1999, após a publicação do relatório do Institute of Medicine dos Estados Unidos da América (EUA) que estimou que 44.000 a 98.000 pacientes morreram por ano em consequência dos eventos adversos (WACHTER, 2010). O atual campo moderno da segurança do paciente enfatiza a necessidade de estabelecer protocolos e práticas seguras com o objetivo de prevenir ou identificar os erros. As falhas relacionadas à assistência a saúde incluem: erros de prescrição de medicações, cirúrgicos, diagnósticos, transferência de pacientes, troca de informações, trabalho em equipe e comunicação, fatores humanos, além de erros na relação homem-máquina e infecções hospitalares (WACHTER, 2010). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu metas desde o ano de 2000 para a melhoria da segurança do paciente e a prevenção do erro humano e do efeito adverso. O efeito adverso ocorre em aproximadamente 10% dos procedimentos cirúrgicos e compreende o descuido com a esterilização, utilização inadequada de antibióticos efeito tal considerado no Brasil o mais alto de todos os países, queda de idosos, queimaduras, erros relacionados à medicações, equipamentos com defeitos ou ausentes, falta de leitos de unidades intensivas, falta de educação continuada, inexistência de

práticas e processos seguros (FERRAZ, 2009). Neste contexto, as tecnologias, como as duras, se não forem avaliadas e higienizadas anteriormente ao seu uso, podem ocasionar no número elevado de infecção cruzada entre pacientes e alto risco de contaminação. Portanto, devem ser eficazes a fim de promover segurança ao paciente. A partir da importância do tema sobre segurança do paciente a unidade temática recurso técnico seguro ao paciente foi apreendida. Os relatos dos TE enfatizaram que a tecnologia “Chuveiro Portátil” é capaz de promover higienização de forma segura, uma vez que, a água constantemente limpa tanto para molhar quanto para enxaguar o paciente reduz o risco de contaminação e infecção hospitalar. Além disso, enfatiza-se a necessidade de desinfeccionar o produto a fim de promover segurança ao paciente. A seguir, os discursos dos TE: Uma maior higiene em relação ao uso da bacia né, porque você não precisa colocar o pano sujo dentro da água então a água é sempre limpa... (T2). Quando você enxágua com o chuveirinho a água é limpa (A3). Tendo sempre água limpa para higienização dos pacientes (A4). Melhor qualidade de higiene para o paciente (A5). Frente às discussões levantadas, a tecnologia “Chuveiro portátil para banho de leito” gera no trabalhador a reflexão sobre a sua prática e a importância das tecnologias, na prática do cuidar em enfermagem, as quais têm sido implementadas a fim de satisfazer os trabalhadores e os pacientes. Especificamente com relação à inovação testada, esta torna-se importante, uma vez que proporciona uma assistência de enfermagem qualificada e humanizada. Por isso, a importância de testar e avaliar periodicamente e sistematicamente as tecnologias com o objetivo de adotá-las e implementá-las na prática.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O tema “inovação tecnológica em saúde” merece atenção, pois a confecção, implementação e difusão das tecnologias têm ocorrido de forma crescente e acelerada. O crescimento em larga escala das tecnologias reforça a importância de estudos e pesquisas científicas sobre esta temática. A tecnologia do cuidado, entre as TS, está inserida cada vez mais na prática do cuidar, sendo que os TE utilizam-se da criatividade e inovação para resolução de problemas do cotidiano, como ergonomia e segurança, durante a higienização do paciente e durante o procedimento técnico, a fim de promover conforto, bem-estar e segurança ao paciente e ao trabalhador. Esta pesquisa possibilitou a implementação de uma tecnologia do cuidar, “Chuveiro portátil para banho de leito”, na assistência de enfermagem. Esta inovação proporcionou os seguintes benefícios para o trabalhador de enfermagem: praticidade no cuidado; agilidade e facilidade no manuseio; otimização do tempo, portanto, facilita o desenvolvimento da atividade deste profissional e melhora a qualidade da assistência. O benefício ergonômico também foi relatado. Esta tecnologia, sob a perspectiva do trabalhador de enfermagem, também ocasionou em vantagens para os pacientes. Entre elas estão a privacidade física, respeito, conforto e seguridade ao paciente. Estes aspectos são essenciais, pois o banho de leito pode levar ao desconforto, ansiedade e constrangimento do paciente. Portanto, deve-se proporcionar um cuidado individualizado, integral e humanizado. Os trabalhadores aceitaram positivamente a tecnologia e gostariam que a mesma fosse difundida na prática. Adaptações na inovação também foram sugeridas, enfatizando a importância de testar e avaliar as tecnologia spelos trabalhados. Neste contexto, o enfermeiro possui papel fundamental com relação às IT, pois como constatado neste estudo, este

profissional não realiza, na maioria das vezes o banho de leito, mas é responsável pelos serviços da assistência de enfermagem, portanto cabe a ele a participação na avaliação, desenvolvimento e implementação das IT adequadas à assistência, bem como participar e realizar capacitações frente ao uso das tecnologias. Evidencia-se, portanto, a importância de estudos da ATS para que sejam confirmadas as vantagens, os benefícios, eficácia, custos e malefícios antes de serem implementadas na prática profissional e promovam, prioritariamente, uma assistência de qualidade e humanizada nos serviços de saúde.

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RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS Os autores CV Claudio e LMM Sarquis, participaram igualmente na concepção e redação de todas as etapas do artigo. REFERÊNCIAS ARONE, E. M.; CUNHA, I. C. K. O. Tecnologia e humanização: desafios gerenciados pelo enfermeiro em prol da integralidade da assistência. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 60, n. 6, p. 721-723, 2007. BAGGIO, M. A.; ERDMANN, A. L.; SASSO, G. T. M. D. Cuidado humano e tecnologia na enfermagem contemporânea e complexa. Texto & Contexto – Enfermagem, v. 19, n. 2, p. 378-385, 2010. BARRA, D. C. C. et al. Evolução histórica e impacto da tecnologia na área da saúde e da enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 8, n. 3, p. 422-430, 2006. BRASIL. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe

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sobre o exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 9 jun. 1987. BRASIL. Portaria n. 3.751, de 23 de novembro de 1990. Norma Regulamentadora n. 17 - Ergonomia. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 nov. 1990. BRASIL. Portaria n. 2.510, de 19 de dezembro de 2005. Institui a Comissão para Elaboração da Política de Gestão Tecnológica no âmbito do Sistema Único de Saúde – CPGT. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 dez. 2005. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Ciência, tecnologia e inovação em saúde em Saúde. Nota técnica n. 22. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Brasília, 2009. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Ciência e Tecnologia em Saúde. Brasília, 2011. CAVALCANTE, C. A. A. et al. Riscos ocupacionais do trabalho em enfermagem: uma análise contextual. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 5, n. 1, p. 88-97, 2006. FERRAZ, E. M. A cirurgia segura. Uma exigência do século XXI. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 281-282, jul./ agost. 2009. GIL, A. C. Didática do ensino superior. 5. ed. reimp. São Paulo: Atlas, 2010. INSTITUTO NACIONAL DA PROPRIEDADE INDUSTRIAL (INPI).

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Disponível em: <http://www.inpi.gov.br/ portal/>. KOLCABA, K. Comfort theory and practice: a vision for holistic health care and research. Ney York: Springer, 2003. LEITÃO, I. M. T. de A.; FERNANDES, A. L.; RAMOS, I. C. Saúde Ocupacional: analisando os riscos relacionados à equipe de enfermagem numa unidade de terapia intensiva. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 5, n. 1, p. 88-97, 2008. LUCENA, A. de F.; CROSSETTI, M. da G. O. Significado do cuidar na unidade de terapia intensiva. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 25, n. 2, p. 243-256, 2004. MACIEL, S.S.A.; BOCCHI, S.C.M. Compreendendo a lacuna entre a prática e a evolução técnico-científica do banho no leito. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 14, n. 2, p. 233-242, 2006. MCEWEN, M.; WILLS, E. M. Bases teóricas para enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10. ed. São Paulo: Hucitec, 2004. NITA, M.E. et al. Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clínica, análise econômica e análise de decisão. Porto Alegre: Artmed, 2010. PAIM, L. et al. Demarcação histórica da enfermagem na dimensão tecnológica. Texto & Contexto – Enfermagem, v. 18, n. 3, p. 542-8, 2009. PARANÁ. Secretaria de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior. Catálogo de patentes das instituições de pesquisa, desenvolvimento e inovação do Paraná. 2. ed. Curitiba, 2010. 19

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POLIT, D.F.; BECK, C.T.; HUNGLER, B.P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. Tradução de: THORELL, Anna. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. PRATA, G.P. A tecnologia no cuidado hemodialítico: prazer e sofrimento no trabalho do enfermeiro. 2011. 95 p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2011. PUPULIM, J.S.L.; SAWADA, N. O. Privacidade física referente à exposição e manipulação corporal: percepção de pacientes hospitalizados. Texto & Contexto – Enfermagem, v. 19, n. 1, p. 36-44, 2010. ROCHA, P.K. et al. Cuidado e tecnologia: aproximações através do Modelo de Cuidado. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 61, n. 1, p. 113-116, 2008. SARQUIS, L.M.M. Chuveiro portátil

para banho de leito. BR, PI0603740-2, 12 Set. 2006.

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SILVA, R.C.; FERREIRA, M.A. A tecnologia em saúde: uma perspectiva psicossociológica aplicada ao cuidado de enfermagem. Escola Anna Nery Revista Enfermagem, v. 13, n. 1, p. 169173, 2009. SILVA, L.A. et al. Enfermagem do trabalho e ergonomia: prevenção de agravos à saúde. Revista de enfermagem UERJ, v. 19, n. 2, p. 317323, 2011. SOARES, N.V. A privacidade dos pacientes e as ações dos enfermeiros no contexto da internação hospitalar. 2010. 104 p. Tese (Doutorado em Enfermagem) –Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2010. WACHTER, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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Artigo de pesquisa

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS: QUESTÃO DE EDUCAÇÃO, SAÚDE E CIDADANIA Rafaela Martins de Almeida1, Tracy Cipriano dos Santos2, Rosilene Rocha Palasson3, Maulori Curié Cabral4, Maria Isabel Madeira Liberto5 RESUMO: Na saúde, “mãos limpas são mãos que curam”, devendo, portanto, ser cuidadosamente higienizadas. As mãos constituem o principal veículo de transmissão de micróbios durante a assistência prestada nos serviços de saúde e nas atividades de vida diária. A efetiva higienização das mãos após a utilização do vaso sanitário, assim como a realização de estudos que monitorem tais atitudes, contribuem para a interrupção da transmissão de infecções veiculadas pelo contato, bem como assumem importante papel na prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia do papel higiênico como barreira à contaminação das mãos com agentes bacterianos, simulando uma situação cotidiana da sua utilização. Testou-se papel de folha simples e de folha dupla. Em mãos calçadas com luva de látex, os dedos foram envoltos, respectivamente, com uma, duas, três, quatro e cinco camadas de papel higiênico. Após encostar os dedos envoltos com o papel em uma população de E. coli, previamente semeada por espalhamento, em placas com Agar Nutritivo, o papel foi descartado e os dedos enluvados foram carimbados em uma metade de uma placa de Petri contendo meio de Agar sangue. Após lavagem com detergente e água, os dedos, ainda enluvados, foram novamente carimbados, na outra metade da placa. Após 24h de incubação, verificou-se que a camada de papel higiênico bloqueia apenas parcialmente a contaminação dos dedos, o que aponta para a necessidade da lavagem exaustiva das mãos, com água e sabão ou detergente, para garantir a correta higienização. PALAVRAS-CHAVE: Higiene; Desinfecção das mãos; Cuidados de enfermagem.

HANDS HYGIENE: MATTER OF EDUCATION, HEALTH AND CITIZENSHIP ABSTRACT: In health, “clean hands are the hands that heal”, and therefore should be carefully cleaned. The hands are the main vehicle of transmission of microbes during assistance in health services and in activities of daily living. Effective hand washing after using the sanitary vase, as well as conducting studies that monitor such attitudes, contributes to the interruption of transmission of infections spread by contact, as well as play an important role in preventing or reducing infections caused by cross transmissions. This study aimed to evaluate the effectiveness of toilet paper as a barrier to contamination of hands with bacterial agents, simulating a quotidian situation. We tested toilet paper of simple and double sheets. On sidewalks hands with latex gloves , the fingers were wrapped, respectively, with one, two, three, four and five layers of toilet paper. After touching the fingers with paper wrapped in a population of E. coli, previously seeded by spreading on plates with Nutrient Agar medium, the toilet paper was dropped and gloved fingers were stamped on one half of a Petri dish containing blood agar medium . After washing with water and detergent, fingers, gloved yet, were again stamped on the other half of the Petri dish. Bacterial development was observed after 24 hours of incubation at 37OC. After 24h of incubation, it was found that the toilet paper layer only partially blocks the contamination of the fingers, pointing to the need for thorough washing of the hands with water and soap or detergent to guarantee the correct cleaning. KEYWORDS: Hygiene; Hands disinfection; Nursing care. 1

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Acadêmica de enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: rafaaela_martiins@yahoo.com.br Acadêmica de enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: tracy_cds@hotmail.com Mestre em Saúde e Cidadania - Departamento de Enfermagem de Saúde Pública, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: rrpalasson@gmail.com; Doutor em Ciências - Departamento de Virologia, Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: maulori@micro.ufrj.br Doutora em Ciências - Departamento de Virologia, Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: isabel@micro.ufrj.br Recebido em: 11/09/2013 . Aceito em: 12/10/2013

Higienização das mãos: questão de educação, saúde e cidadania

INTRODUÇÃO Cerca de 10% dos pacientes hospitalizados adquirem infecção associada à assistência à saúde e estima-se que cerca de um terço das infecções poderia ser prevenido. Desde muito cedo, as crianças são ensinadas a lavar as mãos antes das refeições e após usarem o banheiro, para evitarem infecções por micróbios, no entanto, como o que não se vê parece que não existe, esse é um dos ensinamentos que facilmente caem no esquecimento, sendo essa prática banalizada e negligenciada por uma grande maioria. Sugere-se que o problema tem de ser gerido através de uma mudança cultural, tornando mais fácil para os profissionais de saúde o cumprimento da melhoria da lavagem das mãos (RICKARD, 2004). Na saúde, o princípio de “mãos limpas são mãos que curam” tem grande valor e exige o cumprimento, a fim de prevenir e controlar processos infecciosos, protegendo a pessoa de adquirir doenças infecciosas (BJERKE, 2004). Desde 1846, a higienização correta das mãos, uma medida simples, é considerada a mais importante maneira de reduzir a transmissão de infecções nos serviços de saúde. Foi através de um estudo experimental, nesse mesmo ano, que o médico Ignaz Philip Semmelweis comprovou a eficácia em se prevenir infecções através da higienização apropriada das mãos. Em 1989, no Brasil, o Ministério da Saúde publicou o manual “Lavar as mãos: informações para os profissionais de saúde”, com a finalidade de orientar os profissionais quanto às normas e aos procedimentos para lavar as mãos, visando à prevenção e ao controle das infecções (ANVISA, 2009). A pele das mãos alberga, principalmente, duas populações de micróbios: os pertencentes à microbiota residente e aqueles da microbiota transitória. A microbiota residente é constituída por micróbios, como estafilococos, corinebactérias e micrococos, pouco associados às infecções veiculadas pelas

mãos. Não pode ser removida pela higienização das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele (LIBERTO et al., 2010). A microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão, sendo eliminada com facilidade quando se utiliza uma solução antisséptica. É representada, tipicamente, por tipos bacterianos Gram-negativos, como enterobactérias (Ex: Escherichia coli) e bactérias não fermentadoras (Ex: Pseudomonas aeruginosa), além de fungos e vírus (ANVISA, 2007). Escherichia coli é uma espécie de bactéria encontrada naturalmente no intestino dos seres humanos. A maioria das cepas de E. coli é inofensiva, entretanto, algumas podem estar associadas a graves doenças transmitidas por água ou alimentos. A transmissão ao homem pode acontecer pelo consumo de alimentos contaminados e outra possibilidade de transmissão é de pessoa a pessoa, por via fecal-oral (ANVISA, 2007). Existem algumas medidas preventivas e, dentre as mais importantes, o destaque vai para a educação da população quanto às boas práticas de higiene pessoal, com especial ênfase na lavagem rigorosa das mãos após o uso do banheiro, na preparação de alimentos, antes de se alimentar e na disposição sanitária de fezes (CEV-RS, 2009). Sabendo então que as mãos constituem a principal via de transmissão de micróbios durante a assistência prestada nos serviços de saúde e nas atividades de vida diária, a lavagem das mãos após a utilização do banheiro, com efetividade na higienização das mãos, assim como a realização de estudos que revelem tal circunstância, são atitudes que têm como consequência a interrupção da transmissão de infecções veiculadas pelo contato, bem como assumem importante papel na prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas (CEV-RS, 2009). O presente trabalho teve como objetivo

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Higienização das mãos: questão de educação, saúde e cidadania

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avaliar a eficácia do papel higiênico como barreira à contaminação das mãos com agentes bacterianos, simulando uma situação cotidiana da sua utilização. Uma pesquisa experimental consiste em determinar um objeto de estudo, selecionar as variáveis que seriam capazes de influenciá-lo, definir as formas de controle e de observação dos efeitos que a variável produz no objeto (Gil, 2007). Os efeitos observados são relacionados com as variações nos estímulos, pois o propósito da pesquisa experimental é apreender as relações de causa e efeito ao eliminar explicações conflitantes das descobertas realizadas (FONSECA, 2002). METODOLOGIA O presente estudo, como pesquisa experimental, foi realizado no Laboratório de Estruturas de Superfície de Vírus & Interferons do Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes (IMPPG) da UFRJ, durante os meses de julho a agosto de 2012, utilizando uma modificação da metodologia seguida na Universidade de Évora (SINOGAS et al., 2003). Para realização do experimento foram utilizados: duas placas de TSA (Triptcase Soy Agar) que é de uso geral para contagem de ampla variedade de bactérias, e este foi escolhido por ser fácil de utilizar e conter nutrientes para o crescimento das bactérias (ANVISA, 2004); papel higiênico de folha simples e de folha dupla; luvas de látex; duas placas de Ágar sangue (este meio oferece ótimas condições de crescimento à maioria dos micróbios); água sanitária; papel toalha; detergente; azul de metileno. Na primeira etapa, foi realizada uma simulação prévia com corante azul de metileno embebido no meio TSA numa placa de Petri, para se obter uma visualização da ação protetora do papel higiênico, mediante a quantidade de camadas envolvendo cada dedo e o seu tipo (folha dupla e folha simples).

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A seguir foi utilizada outra placa de TSA onde foi cultivada uma amostra de E. coli, utilizada para a realização do experimento. Para tal foi utilizado o método de espalhamento, que consiste em espalhar o material (suspensão bacteriana) com o auxílio de um swab (para obtenção de tapete uniforme), fazendo a semeadura por toda a superfície do meio, na placa de Petri (UFMG, 2007). Após 24 h, observou-se o crescimento confluente da amostra. Em seguida, calçou-se luva de látex e cada dedo foi envolvido, respectivamente, com uma a cinco camadas de papel higiênico. Os dedos, assim protegidos, foram postos em contato com a cultura de E. coli. Após descartar os papéis na solução de água sanitária, os dedos enluvados foram encostados no meio ágar sangue contido nas placas, divididas em “Antes” e “Depois”, com cada destas metades sendo divididas em seis partes, de 0 a 6, onde “0” correspondia ao controle da luva, e as partes subsequentes correspondiam, respectivamente, ao número de camadas de papel higiênico utilizadas nos dedos. Em “Antes” foram encostados os dedos após a retirada do papel. Em “Depois” foi repetido o procedimento, após a lavagem das mãos enluvadas, com água corrente, detergente e a secagem com papel toalha. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na simulação realizada previamente com o azul de metileno (Figura 1), pôde-se observar que após a retirada das voltas do papel higiênico de folha simples, havia marcações de manchas do azul de metileno nos dedos enluvados, após a retirada do papel. Com o uso do papel de folha simples, todos os dedos apresentavam marca azul. Com o papel de folha dupla, havia marcações das manchas do azul de metileno nos dedos enluvados correspondentes apenas às voltas 1, 2 e 3.

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Figura 1: Demonstração da simulação com azul de metileno

Na verificação da eficiência como barreira do papel higiênico de folha simples e o de folha dupla, quando testados frente à cultura de E. coli, observou-se que para o papel higiênico de folha simples, havia crescimento de E. coli em grande quantidade nos locais correspondentes aos dedos envoltos com 1, 2, 3 e 4 camadas (Figura 2). Após a lavagem das mãos com água corrente e detergente e secagem no papel toalha, observou-se crescimento bacteriano nos espaços correspondentes às voltas 1 e 2. Em relação ao papel de folha dupla, obteve-se crescimento de E. coli nos espaços correspondentes às camadas 1, 2 e 3 (Figura 3), e em menor quantidade quando comparados com o observado para o papel higiênico de folha simples. Após a lavagem das mãos, nesta placa, referente à capacidade de absorção do papel higiênico de folha dupla, observou-se pequenas colônias bacterianas nos pontos correspondentes aos dedos envoltos com 1 e 2 camadas.

Figura 2: Placa de Crescimento de E. coli após a realização do teste de proteção com o papel higiênico de folha simples. A) Parte relacionada ao contato das mãos enluvadas com a placa após a lavagem das mãos. B) Parte relacionada ao contato das mãos enluvadas com a placa s antes da lavagem das mãos

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A leitura foi realizada após 24h e 48h de permanência das placas na estufa à 37ºC. Logo, verificou-se que o papel higiênico de folha dupla proporcionava uma barreira à contaminação das mãos a partir de quatro voltas e o de folha simples, a partir de cinco voltas. Figura 3: Placa de Crescimento de E. coli após a realização do teste de proteção com o papel higiênico de folha dupla. A) Parte relacionada ao contato das mãos enluvadas com a placa após a lavagem das mãos. B) Parte relacionada ao contato das mãos enluvadas com a placa antes da lavagem das mãos

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A pesquisa realizada demonstrou a contaminação das mãos após o uso do vaso sanitário mesmo com o uso do papel higiênico e a diferença existente quando o papel era de folha dupla ou simples. Tais resultados evidenciam a necessidade da lavagem apropriada das mãos e em todas as situações de exposição, pois como abordado em outros estudos (GIROTTO et al., 2013; LAU et al., 2012) a mão é um importante meio de transmissão de doenças e o hábito de higiene pode reduzir as consequências deste evento. Essas pesquisas demonstraram a associação significativa da frequência da lavagem das mãos com a presença de G. duodenalis entre enfermeiros que cuidam de idosos residentes em instituições de longa permanência e, em outros, os hábitos de higiene influenciaram o absenteísmo escolar relacionado a doenças respiratórias e gastrintestinais em estudantes do ensino fundamental. Nas instituições de saúde a lavagem das mãos é perseguida com veemência já que estudos demonstram uma alta contagem de micróbios nas mãos dos profissionais de saúde e que estes são transferidos entre objetos inanimados para sítios sistêmicos do paciente, durante a assistência, favorecendo a colonização e desenvolvimento de infecção (CUSTÓDIO et al., 2009; PALOS et al., 2009). No estudo realizado por Chen et al. (2011) foi desenvolvido um programa de higiene de lavagem das mãos em hospital de ensino localizado em Taiwan com o objetivo de evidenciar a efetividade dessa prática e os resultados demonstraram a redução dos custos e de infecções hospitalares por Staphylococcus aureus e Acinetobacter resistentes a meticilina, no período de desenvolvimento deste programa.

de lavagem apropriada das mãos, após exposição a qualquer possível contágio, é uma atitude importante na eliminação de micróbios exógenos, presentes nas mãos, que podem ser contaminadas, nas atitudes do cotidiano, possibilitando a infecção de pessoas ou contaminação de objetos, com os quais venham a ter contato. Foi demonstrado que as mãos podem apresentar contaminação, após a utilização do vaso sanitário, mesmo através de diversas camadas do papel higiênico utilizado. Independente do local onde os hábitos são estabelecidos seja em espaços hospitalares ou fora desse ambiente, se uma pessoa não observar com rigor essa prática de higiene, estará infringindo um dever de cidadania, uma vez que, através de suas mãos, poderá contaminar objetos e locais que outros indivíduos irão tocar, podendo assim ser um vetor de várias infecções. Esse fato toma proporções de maior gravidade em se tratando de profissionais da área de saúde, que estão em contato com pessoas cujas defesas orgânicas se encontram diminuídas, podendo desenvolver um quadro grave ou mesmo letal, se forem contaminadas. RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. REFERÊNCIAS ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde, 2007.

CONCLUSÃO

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília: Ministério da Saúde/ Brasil, 2009.

Os resultados encontrados nesta pesquisa, fundamentada em método experimental, corroboram que o simples fato

ANVISA. Descrição dos meios de cultura empregados nos exames microbiológicos. Módulo IV. 2004. 25

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Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/ servicosaude/microbiologia/ mod_4_2004.pdf>. Acesso em: 18 jul. 2013. BJERKE, B.N. The evolution handwashing to hand hygiene guidance. Critical Care Nursing Quaterly, v.27, n.3, p.295-307, 2004. CEV RS (Centro Estadual de Vigilância em Saúde). Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul. Cuidados com água e alimentos para a prevenção da contaminação por E. coli. 2009. Disponível em: <http:// www.saude.rs.gov.br/upload/ 1337978259_Cuidados%20com% 20%C3%A1gua%20e%20alimentos%20para% 20a%20preven%C3%A7%C3%A3o% 20da%20contamina%C3%A7% C3%A3o%20por%20E%20coli.pdf>. Acesso em: 18 jul. 2013. CUSTÓDIO J. et al. Avaliação microbiológica das mãos de profissionais da saúde de um hospital particular de Itumbiara, Goiás. Revista de Ciência Médica, v.18, n.1, p.7-11, 2009. FONSECA, J.J.S. Metodologia da pesquisa científica. Fortaleza: UEC, 2002. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 2007. GIROTTO, K.G. et al. Prevalence and risk factors for intestinal protozoa infection in elderly residents at Long Term Residency Institutions in Southeastern Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical, v.55, n.1, p.19-24, 2013. LAU, C.H. et al. Hand hygiene instruction decreases illness-related

absenteeism in elementary schools: a prospective cohort study. Biomed Central pediatrics, v. 12, n.52, 2012. Disponível em: <http:// www.biomedcentral.com/1471-2431/12/ 52>. Acesso em: 14 jan. 2014.

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LIBERTO, M.I M; LINS, U.G.C.; CABRAL, M.C. Microbiologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Fundação CECIERJ, 2010. 151p. PALOS, M.A.P. et al. Microbiota das mãos de mães e de profissionais de saúde de uma maternidade de Goiânia. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 11, n.3, p.573-578, 2009. Disponível em: <http:// www.fen.ufg.br/revista/v11/n3/ v11n3a14.htm>. Acesso em: 18 dez. 2013. RICKARD, N.A.S. Hand hygiene: promoting compliance among nurses and health workers. British Journal Nursing, v.13, n.7, p.404-410, 2004. SINOGAS, C.; ALHO, L.; BRITO, I. Textos de apoio e manual prático de microbiologia, microbiologia geral e princípios de microbiologia. Teste do papel higiênico, Universidade de Évora, 2002/2003. Disponível em: <http:// home.dbio.uevora.pt/~ibrito/micro/ MICRO/MANUAL.pdf>. Acesso em: 18 jul. 2013. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Departamento de Microbiologia. Instituto de Ciências Biológicas. Procedimentos básicos em microbiologia: técnicas assépticas e cultivo de microrganismos. Disponível em:< http://www.icb.ufmg.br/mic/ index.php?secao=material&material=42>. Acesso em: 18 jul. 2013.

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Artigo de pesquisa

INJEÇÃO INTRAMUSCULAR NA REGIÃO VENTROGLÚTEA: REFLEXÕES PARA A SEGURANÇA DOS PACIENTES Andréia Regina Lopes Grigoleto1, Fernanda Raphael Escobar Gimenes2

RESUMO: A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 16 bilhões de injeções injeções intramusculares são administradas anualmente em todo o mundo, sendo fundamental a promoção de práticas seguras voltadas para a segurança dos pacientes. Administrar medicamentos por via intramuscular (IM) é uma tarefa complexa e com riscos significativos para a segurança do paciente. Logo, deve ser realizada de maneira segura e com base nas melhores evidências científicas. O objetivo deste estudo é atualizar os profissionais de enfermagem quanto às boas práticas voltadas para as injeções intramusculares, com foco na região ventroglútea (VG). Para tanto, foram utilizados livros textos, artigos científicos e guidelines. São abordados aspectos referentes às vantagens da administração de medicamentos na região VG, tamanho adequado da agulha, ângulo de inserção, volume máximo da injeção e delimitação do sítio de aplicação. Injeções IM estão frequentemente relacionadas a eventos adversos, especialmente quando administradas no dorso glúteo. A região VG é considerada mais segura, pode ser utilizada em todos os pacientes e faixas etárias, e deve ser a primeira opção de escolha dos profissionais de enfermagem nas injeções IM, em favor da segurança dos pacientes e da qualidade do cuidado. PALAVRAS-CHAVE: Injeções intramusculares; Enfermagem; Segurança do paciente.

INTRAMUSCULAR INJECTION IN THE VENTROGLUTEA REGION: REFLECTIONS FOR PATIENT’S SAFETY ABSTRACT: Administering medical products by intramuscular means is a complex task and with significant risks for the patient’s safety. It should therefore be performed safely and based on the best scientific evidence. The objective is to upgrade nursing professionals regarding good practices for intramuscular injections, focusing on ventrogluteal area. To do so, textbooks, scientificarticles andguidelineswereused. Aspects regarding the advantages of medication administration in the ventrogluteal area is covered, the appropriate size of the needle insertion angle, maximum injection volume and the delimitations of the boundaries of application. Intramuscular injections are often related to adverse events, especially when administered in the gluteos. The Ventrogluteal region is considered safer, it can be used in all patients and age groups, and it should be the first option of choice for nursing professionals in Intramuscular injections in favor of the patient’s safety and quality of care. KEYWORDS: Injections; Intramuscular; Nursing; Patient safety.

Mestre, Professora do Centro Universitário Anhanguera – Leme, Leme, São Paulo, Brasil. E-mail: andreiarlopes@ig.com.br 2 Doutora, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Email: fregimenes@eerp.usp.br Recebido em: 20/08/2013 . Aceito em: 20/09/2013

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Injeção intramuscular na região ventroglútea: reflexões para a segurança dos pacientes

INTRODUÇÃO Injeções intramusculares (IM) são realizadas com frequência, sendo que 90% é empregada para fins terapêuticos, enquanto que apenas 5 a 10% das injeções são administradas com a finalidade preventiva. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 16 bilhões de injeções IM são administradas anualmente em todo o mundo, sendo fundamental a promoção de práticas seguras voltadas para a segurança dos pacientes (HUTIN, HAURI e ARMSTRONG, 2003; WHO, 2006). Administrar medicamentos pela via IM é um procedimento relativamente antigo, datado da década de 1880 e com referências a Luton (1882), Soffiantini (1885), Scadeck (1886), Balzer e Rebland (1888) (CASTELLANOS, 1977). Com o passar dos anos, houve a necessidade de aperfeiçoar a técnica de modo a minimizar os eventos adversos, os quais incluem: lesão de nervo, infecção, formação de abscesso, necrose dos tecidos, neuropatia, paralisia, hematomas, sangramento, granulomas, contraturas musculares, lesões ósseas, irritação local, dor muscular e fibrose (BARRON; COCOMAN, 2008; WALSH; BROPHY, 2011). Injeções IM são uma das atividades de maior responsabilidade dos profissionais de enfermagem, e com riscos significativos para os eventos adversos. A técnica de injeção IM vai além da escolha do sítio de aplicação, pois requer a utilização de materiais adequados, a antissepsia apropriada da pele e o depósito e manutenção eficazes do medicamento dentro da massa muscular. Trata-se, portanto, de procedimento complexo quetambém envolveconsiderações relativas sobre a idade dos pacientes, compleição física e condições pré-existentes, além de conhecimento nas áreas de anatomia, fisiologia e farmacologia (PLOTKIN et al., 2008; GIMENES; RAMOS, 2013). Injeções IM consistem na administração de medicamentos prescritos pelo médico em uma massa muscular, com o auxílio de seringa e agulha. É uma via de 28

rápida absorção e, portanto, bastante utilizada nos serviços de saúde. Mas para que o procedimento seja executado com segurança e com risco mínimo para os eventos adversos, o profissional deve basear suas ações nas melhores evidências científicas. Os principais sítios de aplicação de injeções IM são o músculo deltoide, o vasto lateral da coxa, o dorsoglúteo (DG) e o ventroglúteo (VG). No entanto, diversos são os relatos de eventos adversos relacionados com a má escolha do músculo em relação ao tipo, composição e volume do medicamento a ser administrado. Duque e Chagas (2009), por exemplo, analisaram 32 casos de eventos adversos ocasionados por injeção IM, sendo que a maioria das complicações resultou da administração de substâncias oleosas no músculo deltoide. Esses eventos caracterizaram-se por dor e reações tróficas locais associadas a distúrbios isquêmicos nas regiões escapular, peitoral e, principalmente, na extremidade do membro. Os autores também enfatizaram que a melhor maneira de evitar tais eventos é adotar ações profiláticas, ou seja, evitar injeções de substâncias cáusticas e/ou oleosas no músculo deltoide, observar o sítio adequado de aplicação e as demais recomendações contidas nos manuais de enfermagem e nos guidelines. Em relação à região do vasto lateral da coxa, esta traz como principal desvantagem a presença do nervo cutâneo lateral da coxa próximo ao sítio de aplicação, o qual emerge medialmente a espinha ilíaca anterossuperior e, inferiormente, ao ligamento inguinal, tendo seus ramos distribuídos nesta região. Também é contraindicada nas injeções frequentes e com grandes volumes de solução (ROCHA et al., 2002). A região dorso glútea possui larga massa muscular e tem boa aceitação pelos pacientes porque não veem a seringa e a agulha. Porém, a região está igualmente associada a diversos riscos pela proximidade com o nervo ciático, com a artéria glútea superior, e com

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a espessa camada de tecido adiposo que pode levar a má absorção do medicamento (COCOMAN; MURRAY, 2006). Outros autores também citam a localização inexata do nervo ciático em decorrência da variação anatômica entre os indivíduos, aumentando os riscos para os eventos adversos nesta região (POTTER, 2013). Por conseguinte, evidências sugerem que esta região não seja utilizada na administração de medicamentos IM porque expõe os pacientes a riscos desnecessários (COREN-SP, 2010; MISHRA; STRINGER, 2010). No que diz respeito à região VG, esta pode ser utilizada em todos os pacientes e faixas etárias, podendo ser utilizada em adultos, crianças e infantes de qualquer idade. É particularmente adequada para pacientes imobilizados, onde o músculo DG pode estar atrofiado (COREN-SP, 2010; MISHRA; STRINGER, 2010; PFEIFER; POTERA, 2011). A região VG apresenta como vantagens a espessura adequada do músculo, ser livre de nervos e vasos sanguíneos importantes, e estar recoberto por camada estreita de tecido adiposo, mas ainda é pouco utilizada na prática clínica, apesar desta ser a região com menor riscos para os eventos adversos (COCOMAN; MURRAY, 2010; SIM, 2012). Administrar injeções IM no VG permanece um desafio porque é uma via ainda desconhecida pela maioria dos profissionais de enfermagem (DALMOLIN et al., 2013; GIMENES; RAMOS, 2013). É preciso considerar, no entanto, que a região VG pode ser tão insegura quanto a DG, caso os profissionais tenham dificuldades para localizar o sítio de aplicação adequadamente (WYNADEN et al., 2006), sendo necessário investimento no treinamento contínuo da equipe de enfermagem em favor da segurança dos pacientes. Oobjetivo da presente revisão é atualizar os profissionais de enfermagem quanto às boas práticas voltadas para as injeções IM, em favor da segurança dos pacientes e da qualidade do cuidado. Para tanto, foram utilizados livros textos, artigos científicos e guidelines de enfermagem.

O sítio de administração, tamanho da agulha, ângulo de inserção e volume dos medicamentos nas injeções ventroglútea A literatura de enfermagem dos últimos 20 anos recomenda a região ventroglútea (VG) para todas as injeções IM, por ser considerada a mais segura. No entanto, muitos enfermeiros não utilizam os resultados das pesquisas como base para as práticas seguras de injeção (NICOLL e HESBY, 2002; PRAVIKOFF, TANNER e PIERCE, 2005; CARTER-TEMPLETON e MCCOY, 2008; COCOMAN e MURRAY, 2008). Os músculos que compõem a região VG são o glúteo médio e o glúteo mínimo. O glúteo médio é parcialmente recoberto pelo glúteo máximo; é espesso e radiado, tem origem na face glútea do ílio, entre a linha glútea anterior e posterior e com inserção na face lateral do trocânter maior do fêmur. O glúteo mínimo tem forma triangular, é profundo e totalmente recoberto pelo glúteo médio; origina-se na face glútea do ílio, entre a linha glútea anterior e inferior, e se estende até a margem anterossuperior do trocânter maior do fêmur. Logo, estes dois músculos estabilizam o quadril na deambulação (MOORE; DALLEY, 2006). A região VG, apresenta outras características peculiares, tais como: tecido subcutâneo de menor espessura, quando comparada ao músculo DG; região limitada por estruturas ósseas que a separa de outras estruturas adjacentes importantes; direção das fibras musculares que previne o deslocamento da solução injetada para a região do nervo isquiático; epiderme pobre em germes patogênicos anaeróbios, sendo uma região com menor o risco de contaminação, quando comparada à região DG. Além disso, a injeção pode ser feita com o paciente em qualquer decúbito (HORTA e TEIXEIRA, 1973; CASTELLANOS, 1977). Em relação ao material necessário para as injeções na região VG, o quadro 1 apresenta o tamanho adequado e o ângulo de inserção da agulha; e o volume do medicamento a ser injetado, segundo a literatura. 29

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Quadro 1 – Tamanho da agulha; ângulo de inserção da agulha; e volume do medicamento nas injeções IM na região VG, segundo os diferentes autores

Verifica-se que o profissional de saúde, ao administrar um medicamento pela via IM, necessita escolher a agulha adequada, levando em conta o medicamento prescrito, o volume a ser injetado e o músculo adequado. Reforça-se que o tamanho da agulha deve ser longa o suficiente para alcançar a massa muscular, a qual necessita ultrapassar a camada de tecido adiposo que a recobre. Outro aspecto fundamental a ser considerado nas injeções IM diz respeito ao tamanho da agulha na população obesa. De acordo com o Royal Marsden Hospital 30

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Manual of Clinical Nursing Produceres, agulhas longas devem ser utilizadas para injeções IM no glúteo, baseando-se no peso do paciente (ANTHONY, 2006), conforme observado no quadro 1. Em relação ao ângulo de inserção, este deve ser perpendicular à pele, ou seja, 90 graus, pois é o ângulo mais seguro e considerado com risco nulo porque atinge diretamente o ventre muscular (DE MENESES; MARQUES, 2007). No que diz respeito ao volume a ser administrado, a região VG suporta em torno v.3, n.4/ 2013

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de 2,5ml a 4ml, levando-se em conta o tamanho da massa muscular. Ainda, outros fatores necessitam ser levados em consideração pelo profissional da enfermagem na tomada de decisão, como: tipo, formulação e pH do medicamento a ser administrado (MALKIN, 2008). A seguir é apresentada uma revisão acerca da delimitação da área de aplicação da injeção no músculo VG, de modo que os profissionais de enfermagem adotem o sítio em sua prática clínica, minimizando os riscos para os eventos adversos e favorecendo a segurança aos pacientes. Delimitação da região ventroglútea para administração de medicamentos intramuscular

A região VG foi proposta pela primeira vez pelo anatomista suíço Von Hochstetter e seus colaboradores em 1954 (HORTA; TEIXEIRA, 1973).Tradicionalmente, utilizase a seguinte delimitação anatômica:colocase a palma da mão contralateral sobre o trocânter maior do fêmur do paciente, de maneira que o punho fique perpendicular ao fêmur. O polegar fica apontado para a virilha enquanto que o indicador direciona-se no sentido da espinha ilíaca anterossuperior e o dedo médio é estendido para trás, direcionado para a crista ilíaca. O posicionamento dos dedos formará um triângulo em forma de V, e a injeção deverá ser administrada no centro do triângulo (POTTER, 2013). A figura 1 ilustra a delimitação anatômica do sítio de aplicação.

Figura 1 – Delimitação anatômica do sítio de aplicação de injeção intramuscular na região ventroglútea

O músculo VG é de fácil acesso com o cliente em decúbito dorsal, ventral ou lateral. Segundo o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo, para localizar o sítio de aplicação deve-se colocar a mão na região lateral do glúteo fazendo com que o dedo médio estenda-se até a crista ilíaca. Isso formará um V pelos dedos médio e indicador e a injeção deverá ser aplicada em seu centro (COREN-SP, 2010). Outra técnica de delimitação da região v.3, n.4/ 2013

VG foi proposta para facilitar a identificação adequada do sítio de aplicação, uma vez que a técnica tradicional apresentava imprecisões relacionadas ao tamanho da mão do profissional, biótipo e variações anatômicas do quadril do paciente, aspectos estes que poderiam distorcer o sítio de punção. Por conseguinte, o modelo geométrico de delimitaçãopode ser considerado mais preciso, pois preserva a relação de proporção entre as estruturas 31

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envolvidas na delimitação do sítio de punção, independente do biótipo e das variações anatômicas do quadril do paciente. Neste modelo, a forma mais adequada para delimitar a área da região VG é identificar as proeminências ósseas clássicas do quadril (trocânter maior do fêmur, espinha ilíaca anterossuperior e tubérculo ilíaco), cuja configuração permite traçar linhas imaginárias unindo três pontos em forma

triangular para efetuar a punção no seu baricentro.Preconizando-se, portanto, o ventre muscular, para que não ocorra a expansão do medicamento para os nervos adjacentes (ramos do nervo glúteo superior) e irritações (DE MENESES E MARQUES, 2007). A seguir, é apresentada a técnica de delimitação anatômica do sítio de punção, segundo os diversos autores (Quadro 2).

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Quadro 2 – Delimitação anatômica do sítio de punção da injeção IM na região VG, segundo os diferentes autores

Observa-se que não existe mistério na administração da injeção IM do sítio VG, mas sim a necessidade do conhecimento exato da técnica bem como da delimitação das estruturas anatômicas envolvidas na região, sendo estas habilidades requeridas dos profissionais que compõe a equipe de enfermagem. CONSIDERAÇÕES FINAIS Administrar medicamentos IM é uma tarefa complexa e com riscos para a segurança do paciente. A região DG é 32

desaconselhada porque está frequentemente associada a eventos adversos importantes, enquanto que a região VG deve ser a primeira opção de escolha dos profissionais de enfermagem nas injeções IM. No papel de líderes e educadores, fica evidente a necessidade dos enfermeiros de se manterem atualizados em relação aos conhecimentos gerados pelas pesquisas nacionais e internacionais, de modo a minimizar os danos causados pela assistência à saúde, principalmente no que diz respeito às injeções IM na região VG. Neste sentido, a promoção de v.3, n.4/ 2013

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programas de educação permanente configura-se como um aspecto importante da qualidade. Ainda, é de responsabilidade dos enfermeiros educadores garantir que as diretrizes voltadas para as boas práticas de injeção IM sejam adequadamente executadas na prática clínica, em favor da segurança dos pacientes. RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. REFERÊNCIAS

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Artigo de pesquisa

EMPREGO DO GENOGRAMA NA COMPREENSÃO DOS REARRANJOS FAMILIARES PARA CUIDAR NO ADOECER E MORRER POR CÂNCER1 Maiara Mariotto2, Laura Filomena Santos de Araújo3, Roseney Bellato4, Janderléia Valéria Dolina5 RESUMO: Quando um processo de adoecimento crônico se instaura, a dinâmica familiar é alterada e para gerenciar e produzir cuidados à pessoa adoecida ela se vê obrigada a rearranjar-se em sua estrutura e organização. O genograma como uma ferramenta analítica pode facilitar a compreensão destes rearranjos. Desse modo, diante de uma situação familiar de adoecimento e morte por câncer de mama em mulher jovem este estudo objetiva compreender, por meio do emprego do genograma, os rearranjos fa-miliares para cuidar no adoecer e morrer por câncer. Constitui-se em estudo de situação, de abordagem compreensiva, tendo sido empregado para recolha de dados a História de Vida operacionalizada pela entrevista em profundidade e observação de campo, organizados no Diário de Pesquisa. A partir desse corpus foi possível proceder a elaboração e análise de desenhos sintetizadores que expressavam, temporalmente, a vivência da família ao longo do adoecimento e, nela, a sua constituição, os rearranjos realizados antes e durante o adoecimento, as relações existentes entre os membros e ainda como esta se configurou após a morte do membro adoecido. O emprego do genograma nos permitiu compreender as implicações que o adoecimento e a morte trouxeram para a vida de cada um dos entes familiares e como as relações familiares influenciam e são influenciadas na lógica do cuidado. Damos destaque, assim, ao genograma como importante ferramenta para que o profissional de saúde possa compreender a experiência do adoecimento pela família, podendo melhor apoiá-la nesse processo. PALAVRAS-CHAVE: Relações familiares; Desenhos; Morte; Neoplasias de mama; Cuidados à saúde.

USE OF THE GENOGRAM IN UNDERSTANDING THE FAMILY REARRANGEMENTS FOR CARING IN SICKEN AND DIE FROM CANCER ABSTRACT: When a case of chronic illness is established, the family dynamic is changed and to manage and to produce care to ill person. The family is forced to make rearranges in its structure and organization. The genogram as an analytical tool can facilitate the understanding of these rearrangements. Thus, faced with a familiar situation of illness and death from breast cancer in young women this study aims to understand, through the use of the genogram, family rearrangements for caring in sicken and dying from cancer. It constitutes study the situation with a comprehensive approach, having been employed for data collection Life History operationalized by in-depth interviews and field observations, organized in the Diary of Research. From this corpus was possible to produce and analyze designs synthesizers expressing temporally, the experience of the family throughout the illness and, in it, its constitution, the rearrangements performed before and during the illness, the relationships between members and also how this is set up after the death of the ill member. The use of the genogram allowed us to understand the implications of the illness and death brought to life each of the family members and loved how family relationships influence and are influenced in the logic of care. Focused, so the genogram as an important tool for the health professional can understand the experience of suffering by the family and can better support her in this process. KEYWORDS: Family relationships; Designs; Death; Breast neoplasms; Health care. 1

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Estudo vinculado à Pesquisa matricial “As Instituições de Saúde e do Poder Judiciário como mediadores na efetivação do direito pátrio em saúde: análise de itinerários terapêuticos de pessoas/famílias no SUS/MT” financiada pelo Edital de Apoio à Pesquisa da UFMT – Campus Sede/Edição 001, desenvolvida pelo “Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania” (GPESC) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (FAEN/FMT). Acadêmica de enfermagem da FAEN- UFMT, bolsista de iniciação científica e membro do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. mah_mariotto@yahoo.com.br Doutora em enfermagem, docente da FAEN-UFMT e coordenadora do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. laurafil1@yahoo.com.br Doutora em enfermagem, docente da FAEN-UFMT e membro do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. roseneybellato@gmail.com Mestre em enfermagem e membro do GPESC. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. jandidolina@yahoo.com.br Recebido em: 07/09/2013 . Aceito em: 10/10/2013

Emprego do genograma na compreensão dos rearranjos familiares para cuidar no adoecer e morrer por câncer

INTRODUÇÃO A família é considerada unidade cuidadora fundamental por ser ela quem produz, busca e gerencia os cuidados necessários aos seus membros, sejam cuidados para a vida, a saúde e/ou ao vivenciar o adoecimento. O adoecer afeta a pessoa e, também, a família em seu modo de se organizar e viver, dada as repercussões que trás a cada ente e a necessidade de prover cuidados, por vezes de modo intenso (BELLATO et al., 2009). Tal situação se faz sentir de modo ainda mais intenso quando se trata de uma condição crônica, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como sendo agravos que requerem cuidado contínuo e prolongado, muitas das vezes de modo progressivo e/ou permanente (OMS, 2003). Porquanto a dinâmica familiar seja rearranjada e modificada diversas vezes ao longo do curso da vida em família, a experiência de adoecer pode intensificar as mudanças no seu cotidiano e trazer novas conformações (BELLATO et al., 2009; BELLATO et al., 2011; MUFATO et al., 2012;). Dolina, Bellato e Araújo (2013) afirmam que, no adoecimento por câncer, a família se vê profundamente afetada por se tratar de uma doença ainda carregada de estigmas e medos e, também, pela possibilidade concreta de morte - o que pode suscitar pavor e vergonha, além de expor, a todos, a condição humana de fragilidade e finitude. Acresce-se a este sofrimento a necessidade de afastamento das atividades rotineiras, as mudanças no cotidiano pelo próprio adoecimento e pela premência de provisões de diversas ordens, desde cuidados específicos, à provisão financeira. Destarte o sofrimento e as demandas intensificadas que tal situação acarreta, não é incomum que os afetos entre os entes familiares se exacerbem, gerando aproximações e distanciamentos, bem como, 36

salientando conflitos prévios ao adoecimento. Compreender a dinamicidade da família e seus rearranjos na experiência de adoecimento parece-nos imprescindível aos profissionais de saúde, de modo que possam apoiar e potencializar o cuidado realizado por ela. Os rearranjos são aqui tomados como remodelamento nos relacionamentos entre a pessoa adoecida e sua família a partir dos cuidados que precisam ser constantemente realizados, num processo intermediado pelos valores e conhecimentos adquiridos; e premido pelo tensionamento entre o modo de vida anterior e aquele a ser assumido em decorrência do adoecimento (MUFATO et al., 2012). Para compreensão e visibilidade da dinâmica familiar e seus rearranjos, na experiência de adoecimento de família que vivenciou o adoecimento e morte por câncer de mama em mulher jovem, este estudo empregou o genograma, instrumento elaborado por terapeutas familiares e que tem sido amplamente utilizado por profissionais de enfermagem no âmbito da Enfermagem de Família, Saúde Mental e Enfermagem Comunitária, dentre outros exemplos de diversas áreas (CHAREPE et al., 2011; MUSQUIM et al., 2013). Tratase de um desenho gráfico que representa a composição da família consanguínea e/ou de parentesco e/ou afetividade, evidenciando a qualidade dos vínculos e os núcleos de cuidado, nele sendo empregados símbolos que identificam e caracterizam os membros familiares e suas relações (CARDIN; MOREIRA, 2013; MUSQUIM et al., 2013). Pode permitir, também, a compreensão das trocas afetivas estabelecidas no âmbito da família, a lógica do cuidado empreendido pelos diferentes entes e as implicações que o adoecimento traz para suas vidas (BELLATO et al., 2009). Por ser a compreensão desses elementos o que nos interessa neste estudo,

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considerando sua importância para os profissionais de saúde no cuidado à pessoa adoecida e família, este estudo teve por objetivo explicitar, por meio do emprego do genograma, os arranjos familiares para o cuidado na experiência de mulher jovem e sua família em situação de adoecimento e morte por câncer de mama. METODOLOGIA Trata-se de estudo de abordagem compreensiva (MINAYO, 2010), conduzido como estudo de situação que abarcou a experiência de adoecimento e morte por câncer de mama vivenciada por Beth e por sua família; aqui representada por suas filhas adolescentes, Beatriz e Bruna; e por sua mãe, Dona Carlota. O estudo de situação permite a compreensão dos processos e contextos característicos da vida da pessoa e sua família, dando destaque, neste estudo, às relações e trocas no contexto familiar na vivência do adoecimento e o cuidado (DOLINA; BELLATO; ARAÚJO, 2013). A família foi selecionada por atender aos critérios incialmente elencados de vivenciar o adoecimento crônico por câncer em um de seus membros, e não haver prognóstico médico de cura; o ente adoecido estar em condições de se expressar verbalmente e aceitar, formalmente, participar do estudo. Referido na pesquisa matricial, houve o critério, também, da pessoa e/ou família ter acionado o poder judiciário na busca de resolução para suas necessidades de saúde. Para recolha dos dados empregamos a História de Vida, que possibilita compreender a maneira de as pessoas contarem suas vivências e experiências de adoecimento, em um empenho de rememorar o vivido (ARAÚJO et al., 2013). Esta foi operacionalizada pela Entrevista em Profundidade (ARAÚJO et al., 2013), na qual Beth, sua mãe Carlota, e suas filhas

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adolescentes, Beatriz e Bruna, respectivamente 15 e 16 anos, foram convidadas a falar sobre sua experiência. Tal abordagem nos permitiu construir uma proximidade entre entrevistadora e entrevistadas, o que demandou tempo e disposição para ouvir e compreender tal experiência. A entrevista foi do tipo aberta, a partir da questão norteadora “conte-nos como se deu sua experiência de adoecimento e cuidado, desde o diagnóstico até os dias de hoje”. Indagações foram sendo realizadas de maneira a aprofundar e explorar a experiência do adoecimento e cuidado, tendo como ponto de ancoragem o próprio relato da pessoa. Destarte, houve necessidade de realizar diversos encontros com as entrevistadas, de modo a aprofundar gradativamente os temas de interesse do estudo. Realizamos, também, a Observação de Campo, de modo a apreender os elementos não verbais que permearam os encontros de entrevista, procedendo ao registro minucioso dos gestos, atitudes, reações, sentimentos e silêncios, dentre outros, expressos pelas participantes do estudo. Os elementos do contexto de vida e as impressões da própria pesquisadora ao longo do trabalho de pesquisa foram, também, foco de registro. Empregamos o gravador de voz para obtenção das narrativas de entrevista, bem como no auxílio do registro das descrições de observação de campo. A gravação de voz foi utilizada com cuidado junto à Beth, respeitando os momentos de intensa fragilidade em sua saúde, nos quais lhe era penoso falar. O trabalho de campo ocorreu entre setembro de 2011 e maio de 2012, com um total de nove encontros de entrevista, com duração aproximada de duas horas cada um. Procedemos à transcrição integral das narrativas após cada encontro e, nesse processo, respeitamos o linguajar peculiar das participantes, com o intuito de preservar 37

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a autenticidade e vivacidade das falas, bem como o contexto coloquial no qual aconteceram. A entrevista e observação de campo foram organizadas no Diário de Pesquisa (ARAÚJO et al., 2013) em arquivo em formato Word, totalizando 86 páginas, que se constituiu em nosso corpus de análise. O procedimento de análise se deu ao longo do trabalho de campo, oportunizando o aprofundamento paulatino da entrevista e da própria análise. Esboçamos o genograma familiar (Figura 1) após o primeiro encontro, sendo validado com a família no encontro seguinte; desse modo, à família foi oportunizada a experiência de “sentir-se no desenho”, no qual procuramos representar, de forma dinâmica, a sua constituição e organização. Realizamos releituras do corpus de análise buscando aspectos das narrativas consideradas pertinentes ao nosso estudo, aprimorando e desdobrando o desenho inicial do genograma familiar em consonância com os diferentes momentos da família ao longo da história de Beth, buscando demonstrar, da forma mais fidedigna, as narrativas. Depois de concluídas todas as transcrições, relemos as narrativas marcando trechos significativos que auxiliassem na construção dos desenhos, dando “voz” às entrevistadas. A análise evidenciou modificações substanciais na dinâmica familiar em três momentos marcantes da experiência de adoecimento, temporalmente representados no desenho da “Linha do adoecimento de Beth” (Figura 2) no “antes do adoecimento”, o “adoecimento” e o “após a morte”; e, em cada momento, destacamos os fatos e acontecimentos que tiveram relevante significado para Beth e sua família. Em correspondência à linha do adoecimento, elaboramos três desenhos de genograma, representando o modo como esta família se reorganizou, respectivamente,

antes, durante o adoecimento e após a morte de Beth; evidenciando, nestes momentos, os núcleos de cuidado e as relações entre os membros da família. Cada genograma se fez acompanhar do momento temporal que a família vivenciava, por meio de indicação da linha de adoecimento no seu canto superior direito. Este estudo respeitou as prerrogativas éticas em pesquisa com seres humanos, conforme Resolução 466/CNS/2012. A pesquisa matricial à qual se vincula foi aprovada sob no. 671/CEP-HUJM/09. Os participantes aceitaram participar do estudo mediante o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, estando cientes da inclusão das informações fornecidas no Banco de Dados da pesquisa. Os nomes foram mantidos em sigilo na divulgação deste trabalho, respeitando-se o princípio do anonimato utilizando-se nomes fictícios.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Conhecendo Beth e sua família por meio do Genograma Conhecemos Beth no final do ano de 2011, aos 34 anos de idade no momento da recolha de dados. Era uma mulher morena clara, rosto amigável, um pouco edemaciado pelo efeito colateral das medicações, mas emoldurado por cabelos encaracolados pretos e, ora ou outra, enfeitado com um sorriso ou algumas lágrimas. Beth contouse a nós de maneira ímpar, pois a pessoa “ao ‘se contar’ à outra, o faz numa determinada circunstância e condicionada a certa construção seletiva da memória” (DOLINA; BELLATO; ARAÚJO, 2013). A família é usualmente composta em seu núcleo pela tríade pai-mãe-filhos, mas Beth nos apresentou uma família composta diferenciadamente, conforme pode ser acompanhado no genograma abaixo (Figura 1).

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Figura 1. MARIOTTO, M. Genograma da família de Beth. 2012.

Neste genograma priorizamos apresentar a composição familiar ao longo de três gerações e o tipo de ligação existente entre seus diferentes entes. Para especificarmos cada ente familiar e sua posição geracional empregamos os símbolos convencionais em que a pessoa do sexo feminino é representada por círculo e a do sexo masculino por quadrado, este último localizado à esquerda do desenho; os filhos são postos em linha abaixo dos pais, sendo o mais velho apresentado à esquerda. A ligação de parentesco entre os entes é representada por linhas, a saber: contínua representando ligação de filiação e casamento; cortada por traço representando rompimento de uma relação, em geral por separação ou divórcio; e, neste estudo, a linha tracejada representa ligação breve/efêmera. Também constam do desenho alguns outros dados, tais como o caso-índice (sujeito do estudo) e o abuso de drogas, dentre outros. Segundo Beth nos relatou seu pai, Arlindo, não chegou a ter uma relação estável com sua mãe, sendo rompida desde seu nascimento (Figura 1, linha pontilhada e cortada ao meio). Ele vive com outra mulher atualmente e tem outros filhos, meio irmãos de Beth, mas com os quais ela não tem contato, apenas sabe se tratar de uma v.3, n.4/ 2013

mulher, um homem e outros três que não soube nos informar (Figura 1, símbolo de interrogação). Dona Carlota, mãe de Beth, casou-se com outro homem, Genésio, logo após seu nascimento, com o qual teve três filhos homens, meio irmãos de Beth e com os quais ela conviveu, sendo que um deles morreu por doença renal quando Beth ainda era criança (Figura 1, quadrado verde com “x” ao meio). O irmão do meio de Beth mantém relação distante com a família e é usuário de substâncias ilícitas (Figura 1, quadrado branco e preto). Seu irmão mais velho é casado e tem um filho homem. Beth, por sua vez, nasceu em Cuiabá e não conheceu seu pai por maior parte de sua vida, sendo que ele não a registrou como filha por ser fruto de relação extraconjugal. Criada inicialmente por sua mãe, Beth morou com a avó materna dos seis aos doze anos e, após a morte desta, voltou para a casa da mãe. Entretanto, segundo ela, aos treze anos sofreu violência sexual com envolvimento do padrasto e, por tal razão, saiu de casa, vivendo por algum tempo em um abrigo da igreja que frequentava e, depois, trabalhando como doméstica e babá em casa de família em troca de comida e lugar para dormir. 39

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Beth teve duas filhas – frutos de dois diferentes relacionamentos consecutivos e breves. Com o primeiro homem, pai de Beatriz, viveu uma relação que durou apenas alguns meses, sendo rompida por Beth ao descobrir que ele era alcoolista e que a traia com outra mulher (Figura 1, linha pontilhada cortada por traço). Com o pai de Bruna o relacionamento foi similar, sendo o rompimento também motivado por ele tê-la traído (Figura 1, linha pontilhada cortada ao meio). Com as filhas ainda na primeira infância, Beth conseguiu trabalho e iniciou, nos seus termos, a “construção de sua vida”. Quando Bruna estava com apenas dois meses de idade Beth conheceu Gerson, com quem oficialmente se casou e, neste ínterim,

comprou casa própria e continuou trabalhando; dele se divorciou após 15 anos (Figura 1, linha contínua cortada ao meio), também por ter sido traída. Foi enquanto ainda estava casada com Gerson, antes de saber que ele a traía, que Beth recebeu o diagnóstico do câncer. Procuramos explicitar seu adoecimento em um desenho por nós nomeado de “Linha do adoecimento de Beth” (Figura 2), que representa, temporalmente, a descoberta do câncer, as terapias a que foi submetida e os momentos próximos à sua morte. Estes foram três momentos marcantes na história de Beth e influenciaram, de modo marcante, na reorganização e dinâmica familiar.

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Figura 2. MARIOTTO, M. Linha do adoecimento de Beth, 2012.

Em 2006 Beth, ao palpar sua mama, percebeu um “caroço” no lado esquerdo e se submeteu, então, aos procedimentos que confirmaram o diagnóstico de câncer de mama. Realizou quimioterapia para reduzir o tumor e, então, fez cirurgia para retirada parcial da mesma. Foram realizadas, também, mais seis seções de quimioterapia associadas à radioterapia. Passado pouco tempo houve recidiva do tumor; então, novamente, realizou quimioterapia e cirurgia, desta vez, com retirada total de mama. Durante este tratamento, nos períodos em que se sentia melhor, Beth trabalhava para manter financeiramente a família. 40

Em 2010, Beth divorciou-se e, neste ínterim, a doença progrediu, surgindo metástases para a clavícula e pulmões, ocasionando derrame pleural. Devido ao derrame pleural, Beth foi internada em unidade de terapia intensiva por três vezes. Em 2011, Beth foi internada diversas vezes para realização de procedimentos terapêuticos que pudessem aliviar os sintomas de dor e falta de ar. Em dezembro de 2011, após cinco anos de tratamento, Beth foi hospitalizada com intensa dificuldade respiratória e bastante enfraquecida devido o avanço da doença, morrendo após dois dias de internação. v.3, n.4/ 2013

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Rearranjos familiares para o cuidado: período anterior ao adoecimento de Beth Nos genogramas seguintes priorizamos apresentar, centralmente, as relações tecidas com Beth pelos diferentes entes familiares; bem como, os rearranjos realizados para provisão do cuidado, primeiramente a ela e, após sua morte, às suas filhas ainda adolescentes. Nestes genogramas evidenciamos a qualidade das relações através de linhas e traços específicos, a saber: a linha tracejada/pontilhada em azul demonstra relação fraca; a linha contínua em traço único em cor azul evidencia uma relação forte; a tríade de linhas contínuas em azul marca relação muito forte; e a linha

em ziguezague na cor vermelha significa relação conflituosa. O emprego da linha tracejada especifica os casais com relação breve/efêmera, enquanto a linha azul com o círculo no meio representa ausência de relação. O símbolo da casa no desenho foi utilizado para mostrar a coabitação, ou seja, pessoas que moram na mesma casa. Ainda para dar especificidade à representação do cuidado, empregamos a linha tracejada na cor verde destacando as pessoas que compõem o núcleo de cuidado familiar. Abaixo explicitamos o genograma do período anterior ao adoecimento de Beth (Figura 3) que descreve a composição familiar e o modo como se constituíam as relações entre seus membros.

Figura 3. MARIOTTO, M. Genograma de antes do adoecimento de Beth, 2012.

Antes do adoecimento Beth morava com Gerson e suas filhas, Beatriz e Bruna (Figura 3, representada pela casa), com os quais mantinha relação muito forte (Figura 3, tríade de linhas em azul). Com a mãe, apesar de ter uma relação forte, era também conflituosa (Figura 3, ziguezague em vermelho). Este relacionamento estreito e v.3, n.4/ 2013

conflituoso caracteriza-se por existir uma forte dependência emocional, mas ser sensível a qualquer fato que possa gerar conflito (WENDT; CREPALDI, 2007). A relação de Beth com um dos irmãos era forte (Figura 2, linha contínua única em azul), mas de pouca afetividade, segundo sua narrativa. Ele a auxiliava quando da

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necessidade de transporte, pois era o único familiar a dispor de automóvel, além de morar próximo. Desta forma, o vínculo mais forte entre ambos parece se caracterizar por uma relação de dependência material e não afetiva. Havia uma relação conflituosa entre Beth e seu padrasto (Figura 3, ziguezague em cor vermelha), permeada de desconfiança e ausência da representação de paternidade que o padrasto poderia carrear. Tal relação conflituosa também se fazia presente entre suas filhas e seu companheiro, Gerson, padrasto delas, a qual Beatriz relata: [...] eu nunca gostei dele, eu sempre tive assim, bem atenta, sempre como diz, eu não confiava de jeito nenhum nele. [...] por causa dessas coisas que a gente vê na televisão né. Ai eu nunca confiei né, nunca, nunca confiei (Beatriz). Beth tinha com o irmão, dependente químico, uma relação fraca (Figura 3, linha tracejada/pontilhada) alegando que ele morava distante e a visitava raramente. Com cada pai de suas filhas Beth manteve uma relação breve/efêmera, desfeita logo após o nascimento das meninas conforme já explicitado, assim como havia acontecido com sua mãe (Figura 3, linhas tracejadas). Desse modo, as filhas de Beth não conheciam seus pais, do mesmo modo como se passou com Beth que só foi conhecer seu pai pouco tempo antes de morrer, durante sua última internação (Figura 3 - linha contínua em azul com círculo no meio). Este foi um período de certa estabilidade para a família, que convivia em relativa harmonia apesar dos conflitos existentes entre alguns dos seus membros. Beth trabalhava no restaurante de sua mãe e sustentava a família, enquanto suas filhas frequentavam a escola e a igreja. Um pouco deste convívio familiar pudemos observar nos porta-retratos que enfeitavam a casa, com fotos de aniversários, com bolos e balões. Beatriz relata o lazer costumeiro da família antes da mãe adoecer: [...] a rotina de ir ao shopping, tomar sorvete, ir à

pizzaria, no cinema, no parque, a gente ia até no zoológico, tinha que ter rotina, assim de sair um pouco. A gente andava de bicicleta, teve um tempo que a gente corria aqui o quarteirão, porque aqui tem corrida, todo ano tem corrida pra ganhar medalha. A gente sempre inventava alguma coisa nova pra fazer, ia correr ou ia ao mercado comprar alguma coisa. (Beatriz). Na fala de Beatriz, a filha mais velha, percebemos que o dia a dia das adolescentes era preenchido com atividades cotidianas de lazer, brincadeiras, estudos, dentre outras próprias da idade.

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Rearranjos familiares para o cuidado: durante o adoecimento de Beth O câncer de mama irrompeu no cotidiano de Beth e de sua família no ano de 2006 e, em nossos encontros, Beth rememorou inúmeras vezes o que significou para ela descobrir-se com câncer de mama. Ela ficou abalada e em “choque”, por ter “uma doença tão terrível”. Para Oliveira et al. (2010) o câncer de mama é quase sempre associado a uma ameaça a vida, a integridade física e as funcionalidades corporais. Culturalmente, o câncer é uma das doenças mais temidas, sendo que tal diagnóstico é vinculado, imediatamente, à ideia de tratamentos radicais e mutiladores, mudanças na rotina de vida e forte perspectiva de morte. Para Beth, tão terrível quanto estar adoecida por câncer, era seu tratamento, conforme nos relatou: [...] só que é difícil cê sabe que ta com uma doença dessas, a primeira coisa que cê imagina é, pôxa, cê vai morrer... Mas o mais de tudo, o que mais me mata mesmo não é o câncer e sim o tratamento né, o tratamento é muito agressivo... as primeiras quimios, em 14 dias eu já tava sem nenhum cabelo, eu ficava 15 dia em cima da cama vomitando, entendeu? (Beth). A progressão do câncer e suas complicações, junto com a severidade das

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reações ao tratamento, debilitaram bastante Beth. Ela passou a ficar grande parte do tempo acamada recebendo cuidados de sua mãe e suas filhas. Ainda, quando os sintomas se exacerbavam, ela precisava de intervenções médicas sendo, então, hospitalizada. Além do medo de morrer, Beth nos afirmou que os tratamentos a que foi submetida e seus efeitos colaterais foram o que mais a preocupava e debilitava; e que isso limitava suas atividades e a prostrava, tornando-a dependente de cuidados. Na descoberta de um câncer, a maioria das pessoas sofre com a dificuldade de aceitar a doença, além de conviver com o estigma da pouca probabilidade de cura e com o medo que os efeitos tóxicos do tratamento causarão para o organismo. Espera-se, então, que a família, no papel de

principal cuidadora, possa dar suporte emocional ao adoecido e o ajude a tomar decisões (SALES; MOLINA, 2004; TAVARES; TRAD, 2010). Nesse contexto de instabilidade emocional e medos diversos frente ao câncer, a família se faz ainda mais necessária para o provimento de cuidados. Estudo evidenciou que a participação de cada ente familiar no cuidado se faz de acordo com os afetamentos e repercussões que o adoecimento, instaurando-se no contexto familiar, causa em sua própria vida (MUFATO et al., 2011). Neste momento do adoecimento por câncer, a família de Beth rearranjou-se em sua organização e dinâmica, de modo a prover os cuidados requeridos por ela, conforme mostra o genograma abaixo (Figura 4).

Figura 4. MARIOTTO, M. Genograma da família durante o adoecimento de Beth. 2012.

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Ocorreram diversos afetamentos na organização e dinâmica familiar nesses longos e intensos cinco anos de adoecimento de Beth. A relação com o irmão, dependente químico, antes qualificada como fraca tornou-se ausente com o adoecimento, e Beth relata nunca mais tê-lo visto. Já a relação com sua mãe se intensificou, pois ela se tornou a principal cuidadora de Beth, mesmo residindo em outra casa. De igual modo, a relação com as filhas também se intensificou nesse período, dada a necessidade de Beth ser auxiliada na manutenção da casa e das atividades que antes desenvolvia para sustento da família. As filhas se reorganizaram e passaram a cuidar dos afazeres da mãe, como a confecção de bombons e a venda de lanches que funcionava na própria casa, no final da tarde. Beth narra essa situação do seguinte modo: [...] elas mantém essa casa, trabalham no bagunçinha, não saem pra canto nenhum, são umas ótimas filhas, eu não tenho do que reclamar, quem mantém o sustento daqui de casa são elas (Beth). As filhas também relataram que tiveram que faltar às aulas por alguns dias, na busca por se organizarem para cuidar da mãe: [...] a gente acorda de madrugada, teve uma vez que eu fiquei a noite inteira acordada e minha irmã dormindo, aí no outro dia, minha irmã ficou a noite inteira acordada e eu dormi (Beatriz). Podemos depreender que as filhas proviam o cuidado à mãe de forma continuada, abrindo mão de suas atividades rotineiras. Salientamos o fato de esta sobrecarga incidir sobre duas pessoas ainda em processo de adolescer, fase marcada por conflitos internos e mudanças. Assim, concordamos com Dolina (2013, p. 91) quando nos chama atenção para “[...] as implicações dessa sobrecarga quando mantida por longo tempo, visto que, nela, se imbricam e se sinergizam as exigências emocionais e psíquicas do adolescer e do cuidar”. Beth, durante o rememorar da sua história de adoecimento, enfatizou em vários

momentos o fato de ter se divorciado do então marido, Gerson, após a descoberta do câncer: [...] Aí eu era casada né, meu esposo não aguentou, ele me largou, durante o tratamento ele me largou seis vezes [...] Aí o juiz já me deu o divórcio ali também (Beth). Estudo (TAVARES; TRAD, 2010) aponta o afastamento físico e afetivo do cônjuge como uma das causas do agravamento da doença e quadro de depressão da mulher com câncer. Com base no caso de Beth podemos inferir que a proximidade e o cuidado do companheiro podem ajudar no tratamento; por outro lado, a indiferença e os conflitos na relação com o cônjuge traziam-lhe angústias e contribuíam significativamente para ampliar o sofrimento imposto pelo adoecimento, nos termos: [...] Aí o que tava mais me matando mesmo era ele. Eu ficava boa, ia estabilizando, eu passava raiva o câncer voltava... Eu tava já bem, assim, meus exame tava tudo bem, não tinha caroço nenhum, tava ótima. Aí vinha meu marido, entendeu? (Beth). A família tem se mostrado o principal núcleo de provimento de cuidados continuados e prolongados no tempo decorrentes da condição crônica, o que faz com que empreenda grande esforço para mantê-los (HILLER; BELLATO; ARAÚJO, 2011). Tomamos aqui a designação de núcleo de cuidado o conjunto de pessoas, geralmente entes familiares ou aquelas de relação próxima ao adoecido, podendo com este coabitar ou não, que se mostram mais participativos e efetivos na realização do cuidado. Esse núcleo pode se manter ao longo de todo o adoecimento ou sofrer modificações em sua composição e dinâmica, geralmente dependente da própria organização e dinâmica familiar (HILLER, BELLATO, ARAÚJO, 2011; BELLATO et al., 2009; BELLATO et al., 2011; CORREA et al., 2012). No caso de Beth, seu núcleo de cuidado familiar apresentava-se numericamente pequeno (Figura 4, linha tracejada na cor verde); pois, além da mãe,

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cuidadora principal, dele participavam suas duas filhas adolescentes, Beatriz e Bruna, que moravam com ela. Já o marido de Beth, não se mostrando predisposto a uma atitude de cuidado, conforme requerido por ela, gerou grande sobrecarga para a mãe e as filhas de Beth. Em dezembro de 2011, já bem debilitada e com intensa dificuldade respiratória, Beth foi internada no hospital e, por coincidência, seu pai estava internado no mesmo hospital, tornando possível ambos se conhecerem e se relacionarem neste breve e único encontro (Figura 4, linha tracejada/pontilhada).

No dia 8 de dezembro Beatriz nos ligou contando que sua mãe havia morrido naquela manhã. Beatriz falou conosco de maneira calma e tranquila, o que nos fez pensar que, após um longo período de adoecimento, já era possível certa aceitação da morte. Rearranjos familiares para o cuidado após a morte de Beth A morte de Beth modificou intensamente a configuração da família, como pode ser observado no genograma abaixo (Figura 5).

Figura 5. MARIOTTO, M. Genograma da família após a morte de Beth. 2012.

Alguns meses antes de sua morte, Beth assinou uma autorização judicial que concedia ao seu irmão a guarda das filhas adolescentes, pois ela não queria deixar as filhas com a mãe devido ao conflito com seu padrasto, visto que com ele conviveriam se passassem a residir com Dona Carlota. v.3, n.4/ 2013

Segundo nos contou Dona Carlota, Beth tinha medo que seu padrasto violentasse suas filhas; mas, mesmo compreendendo os motivos de sua filha, tal designação de guarda a deixou “muito magoada” por se sentir enganada. Depois da morte de Beth, seu irmão 45

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Diego e família mudaram-se, passando a morar com as filhas de Beth, na casa que era dela. Estas continuaram tendo apoio e atenção frequente da avó, sempre presente, configurando um novo núcleo de cuidado na fase de luto (Figura 5, linha tracejada na cor verde). Desse modo, as duas adolescentes passaram a ser o foco do núcleo de cuidado, necessitando de apoio emocional e de cuidados dos parentes mais próximos no enfrentamento do processo de luto. Neste caso as filhas de Beth, juntamente com as demais pessoas do núcleo familiar, reorganizam o cotidiano após a morte da matriarca. Em encontro com Dona Carlota, pouco tempo depois da morte da filha, notamos a ausência das meninas e, ao questionarmos esse fato, contou-nos que elas tinham ido visitar o pai de Beatriz numa cidade do interior do estado de Mato Grosso e, aparentemente, estavam gostando do passeio e da situação de proximidade com o pai, até então desconhecido e ausente (Figura 5, linha tracejada/pontilhada). A aproximação com o pai de Beatriz e sua família se mostrava como uma possibilidade de nova conformação na composição dos entes e das relações familiares, mostrando a intensa dinamicidade que essa vivência no coletivo apresenta. CONCLUSÕES Este estudo nos permitiu a aproximação da vivencia de uma família em processo de adoecimento, morrer e morte de um de seus entes por câncer de mama. A partir desta aproximação foi possível compreender os rearranjos na composição familiar, a tecitura das relações e a intensidade dos vínculos que se constroem e se dissolvem ao longo desse processo. Buscamos valorizar, assim, o potencial do emprego do genograma para dar visibilidade e compreensão a essa dinamicidade, sendo que a composição familiar e os modos como os cuidados foram produzidos no processo

de adoecimento de Beth se mostraram interessante exemplo dessa potencialidade. Embora conhecido pelos profissionais de saúde, o genograma tem sido pouco empregado no cotidiano dos serviços como importante ferramenta para reconhecer as necessidades de cuidado às famílias. Neste estudo, o seu emprego nos possibilitou compreender como a família se organiza não apenas para proporcionar o cuidado à pessoa adoecida, como também para manter as atividades comuns da família, de modo a melhor sustentar-se como unidade cuidadora. Essa apreensão, por parte dos profissionais de saúde, das necessidades ampliadas de cuidado que extrapolam, em muito, a dimensão biológica, permite que práticas mais efetivas possam ser produzidas, apoiando e sustentando a família nesse processo de intenso desgaste e sofrimento, principalmente nas situações de finitude, como a que aqui apresentamos. Como linguagem imagética e sintetizadora, o genograma permite empregar diversas formas autoexplicativas que evidenciam a composição familiar e as relações entre seus membros. Como procuramos mostrar, sua maior potencialidade está em conferir visibilidade ao modo como essa família se rearranjou para cuidar de seus membros, evidenciando os momentos de maior dificuldade enfrentados por todos na vivencia do processo de adoecimento, morrer e morte. Representamos os períodos marcantes da vivência familiar por meio de desenhos sequenciais de genograma, intentando expressar a dinamicidade do vivido pela família ao longo de sua experiência. Supomos superar, desta forma, a limitação inicial do genograma em expressar temporalidade, por ser um desenho que fixa certo momento no tempo. Destarte, entendemos ter contribuído para ampliar o emprego dessa ferramenta, conferindo-lhe outros nuances de possibilidades para o cuidado em saúde.

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RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS

Comunicação, Saúde, Educação, v.17, n.44, p.133-143, 2013.

Maiara Mariotto participou da coleta de dados, redigiu o artigo e confeccionou os genogramas. Janderléia Valéria Dolina realizou a coleta de dados e transcrição, coorientou a realização do trabalho e participou da redação final. Laura Filomena Santos de Araújo e Roseney Bellato coordenam a pesquisa matricial, orientaram todo o trabalho e participaram da sua redação final.

CHAREPE, et al. (Re) descoberta de esperança na família da criança com doença crônica através do genograma e ecomapa. Texto & Contexto Enfermagem, v.20, n. 2, p. 349-358, 2011.

REFERÊNCIAS

MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde. 12ª edição. São Paulo: HUCITEC, 2010.

ARAÚJO, L.F.S. et al. Diário de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa em saúde. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, v.15, n.3, p. 53-61, 2013. ARAÚJO, L. F. S.; BELLATO, R.; HILLER, M. Itinerários terapêuticos de famílias e redes para o cuidado na condição crônica: algumas experiências. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P.H. (Orgs.). Avaliação em saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/ IMS-UERJ; Recife: Editora Universitária UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009. 203-214p. BELLATO, R. et al. Mediação e mediadores nos itinerários terapêuticos de pessoas e famílias em Mato Grosso. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usuários, redes sociais, mediações e integralidade em saúde. Recife: UFPE; Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ/ ABRASCO, 2011, p. 177-183. CARDIM, M.G.; MOREIRA, M.C.N. Adolescentes como sujeitos de pesquisa: a utilização do genograma como apoio para a história de vida. Interface -

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CORRÊA, G. H. L. S. T. et al. Itinerário terapêutico de idosa em sofrimento psíquico e família. Ciência, Cuidado e Saúde, v.10, n.2, p.274-283, 2011.

MUFATO, L. F. et al. (Re) organização no cotidiano familiar devido às repercussões da condição crônica por câncer. Ciência, Cuidado e Saúde, v.11, n.1, p.89-97, 2012. MUSQUIM, C. A. et al. Genograma e ecomapa: desenhando itinerários terapêuticos de família em condição crônica. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.15, n.3, p. 656-666, 2013. OLIVEIRA, C. L. et al. Câncer e imagem corporal: perda da identidade feminina. Revista Rene, v.11, n. esp., p.53-60, 2010. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Relatório mundial. Brasília, 2003. SALES, C. A.; MOLINA, M. A. S. O significado do câncer no cotidiano de mulheres em tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Enfermagem, v.57, n.6, p.720-723, 2004.

Emprego do genograma na compreensão dos rearranjos familiares para cuidar no adoecer e morrer por câncer

TAVARES, J. S. C.; TRAD, L. A. B. Metáforas e significados do câncer de mama na perspectiva de cinco famílias afetadas. Cadernos de Saúde Pública, v.21, n.2, p.426-35, 2005.

WENDT, N. C.; CREPALDI, M. A. A utilização do genograma como instrumento de coleta de dados na pesquisa qualitativa. Psicologia: reflexão e crítica, v.21, n.2, p.302-310, 2007.

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Artigo de pesquisa TERAPIA MEDICAMENTOSA DE CONTROLE PRESSÓRICO E COMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Keila Maria de Azevedo Ponte1, Antonia Eliana de Araújo Aragão2 RESUMO: Pesquisa com objetivo de identificar os tipos de medicamentos que interferem na pressão arterial utilizados em pós-operatório de cirurgias cardíacas e as complicações presentes. Trata-se de um estudo descritivo realizado no Hospital do Coração de Sobral-Ceará-Brasil de junho a agosto de 2008. A amostra foi de 176 prontuários de todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em 2007. Os dados foram analisados e expostos em forma de figuras e quadro. As medicações que interferem na pressão arterial utilizadas foram a Dopamina®, 44% (78), Noradrenalina® 12% (21), Dobutamina® 9% (16), Tridil® (Nitroglicerina) 43% (76), Nipride® 16% (28) e Monocordil® 05%(09). A medicação antihipertensiva por via oral mais utilizada foi o Captopril® em 111 pacientes, seguida da Anlodipina®, eles foram os únicos fármacos anti-hipertensivos que foram utilizados isoladamente. A associação de fármacos mais frequente foi Captopril® e Anlodipina® em 26 pacientes. Já as complicações cardíacas ocorreram em 64%(113), as complicações pulmonares foram em 24% (42) dos pacientes, as hemorragias em 08%(14), 02%(04) dos pacientes evoluíram com Insuficiência Renal Aguda, as complicações neurológicas foram em 02% (03) dos pacientes e a mediastinite ocorreu em 01%(02). Os profissionais de saúde de unidade coronariana devem conhecer a farmacocinética e farmacodinâmica das principais medicações que são utilizadas em rotina no serviço, particularmente das drogas vasoativas e vasodilatadoras por possuírem efeitos rápidos nos padrões hemodinâmicos. Assim como as complicações que existem no pós-operatório, com vistas a preveni-las e tratá-las de modo adequado. PALAVRAS-CHAVE: Cirurgia torácica; Medicamentos; Complicações pós-operatórias.

DRUG THERAPY CONTROL AND COMPLICATIONS IN POST PRESSURE CARDIAC SURGERY ABSTRACT: Research in order to identify the types of medications that interfere with blood pressure used in the postoperative period of cardiac surgery and complications present. This is a descriptive study conducted at the Heart Hospital of Sobral, Ceará, Brazil from June to August 2008. The sample of 176 medical records of all patients undergoing cardiac surgery in 2007. Data were analyzed and displayed in the form of pictures and picture. The medications that affect blood pressure were used Dopamina® 44%(78), Noradrenalina® 12%(21), Dobutamina® 9%(16), Nitroglicerina® (nitroglycerin) 43%(76) Nipride® 16%(28) Monocordil® 05% (09). Antihypertensive medication orally was used most Captopril® in 111 patients, followed by Amlodipine® , they were the only antihypertensive drugs were used alone . The association was more frequent drug Captopril® and Amlodipine® in 26 patients. Already cardiac complications occurred in 64% (113), pulmonary complications were 24%(42) of the patients, bleeding in 08% (14), 02 % (04) of the patients developed acute renal failure, neurologic complications were in 02%(03) of the patients and mediastinitis occurred in 01%(02). Health professionals coronary unit must meet the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the main drugs that are used in routine service, particularly vasoactive drugs and vasodilators because they have rapid effects on hemodynamics. Just as there are complications in the postoperative period, in order to prevent them and treat them accordingly KEYWORDS: Thoracic Surgery; Medicines; Postoperative complications.

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Enfermeira. Doutoranda e Mestre do Programa de Pós Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde (PPCCLIS) pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Integrante do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Educação, Saúde e Sociedade (GRUPEESS). Bolsista CAPES. Sobral, Ceará, Brasil. Email: keilinhaponte@hotmail.com. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Coordenadora e docente do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades INTA. Sobral, Ceará, Brasil. Email: antoniaelianaaraujo@superig.com.br. Recebido em: 06/11/2013 . Aceito em: 10/12/2013

Terapia medicamentosa de controle pressórico e complicações no pós operatório de cirurgia cardíaca

INTRODUÇÃO No pós operatório de cirurgia cardíaca é comum ocorrerem alterações nos níveis tensionais, sendo utilizado diversas medicações que controlam a pressão arterial e surge a necessidade de uma assistência sistematizada e unificada contribuindo para obtenção de resultados satisfatórios. Segundo Mano (2006) durante a cirurgia cardíaca ocorrem períodos distintos de instabilidade hemodinâmica, onde fatores como a indução anestésica, ventilação mecânica, circulação extracorpórea, o uso de drogas, a dor, o estresse físico e emocional podem ocasionar complicações no pós operatório necessitando de intervenção imediata. No perioperatório a assistência de enfermagem concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações buscando promover a rápida recuperação com uma evolução clinica satisfatória em que se estabilizam os parâmetros hemodinâmicos. O tratamento deve ser individualizado respeitando-se as necessidades de cada paciente com suas características individuais e condições socioeconômicas, para dar sequência ao tratamento. Por isto é importante a identificação das drogas usadas neste ambiente e das principais complicações. Este estudo tem como objetivo identificar os tipos de medicamentos que interferem na pressão arterial utilizados em pós-operatório de cirurgias cardíacas e as complicações presentes.

Foram selecionadas nos prontuários somente as medicações endovenosas que interferem diretamente na pressão arterial e as complicações presentes no pós operatório de cirurgia cardíaca. Esse estudo obedeceu os princípios éticos da pesquisa com os seres humanos. Para o livre acesso ao local para coleta de dados tivemos a autorização com a Comissão Científica da Santa Casa de Misericórdia de Sobral/Hospital do Coração e teve a apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da UVA com o protocolo número 600.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Medicamentos que interferem na pressão arterial utilizados em pós-operatório de cirurgias cardíacas As medicações utilizadas foram a Dopamina®, 44% (78) que foi a droga vasoativa mais utilizada, a Noradrenalina® foi 12% (21), a Dobutamina® foi utilizada em 9% (16), o Tridil® (Nitroglicerina) em 43% (76), Nipride®,16% (28) e Monocordil® em 05% (09). Figura 1. Distribuição dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca quanto às medicações EV que interferem na PA, utilizadas no transoperatório e pós-operatório. SobralCeará-Brasil, 2008.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo de caráter retrospectivo e documental, fruto de uma pesquisa guarda chuva intitulada “Controle Pressórico dos pacientes submetidos à cirúrgia cardíaca”. A coleta de dados no período de junho a agosto de 2008 e a amostra composta por 176 prontuários de todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no Hospital do Coração de Sobral no interior do Estado do Ceará durante o período de 01 de Janeiro de 2007 a 31 de Dezembro de 2007. 50

Fonte: Primária

Devido uso da circulação extracorpórea, drogas vasoativas como a Dopamina® foi frequentemente utilizada para elevar a PA logo que o procedimento esta terminando e o coração assume sua função de contratilidade, então os pacientes já chegavam na unidade coronariana com infusão de dopamina. v.3, n.4/ 2013

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As drogas vasoativas, como a Dopamina® e a Noradrenalina®,sãoutilizadas para elevar os níveis pressóricos e a enfermagem desempenha papel singular de monitorizar os sinais vitais atentando para que não provoquem picos hipertensivos ou alterações na freqüência cardíaca que é comum dessas medicações. Outro fator que deve ser observado é a perfusão das extremidades devido à vasoconstricção periférica, e a administração em veia calibrosa através de bomba de infusão. A enfermagem desempenha papel singular de monitorar os pacientes incluindo controle dos sinais vitais, avaliação da perfusão periférica e do nível de consciência, visando reduzir os efeitos deletérios desses fármacos. Conforme Figueiredo et al. (2006) a Dobutamina® é indicada para doenças que comprometem o débito cardíaco melhorando a contratilidade miocárdica e Terzi e Araújo (2004) complementam que deve ser administrada endovenosa, em gotejamento contínuo em bomba de infusão por ter inicio de ação rápida, aumenta o débito cardíaco e diminui a pressão de enchimento ventricular. Nos casos de níveis elevados de pressão arterial a medicação de escolha para ação rápida é o Nitroprussiato de Sódio, o Nipride®, que é um vasodilatador de ação rápida reduzindo a PA bruscamente, é fotossensível, e a enfermagem deve também ficar em alerta aos efeitos dela. A terapia com

vasodilatadores diretos pode produzir beneficio em curto prazo, pois diminui acentuadamente os níveis pressóricos podendo prejudicar a perfusão coronariana e cerebral (TERZI; ARAÚJO, 2004). Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados, tomando cuidado nos níveis pressóricos para não reduzir bruscamente, atenção no preparo, diluição e administração da medicação também são importantes. O Tridil® (Nitroglicerina) é utilizado prioritariamente nos pacientes de revascularização do miocárdio por ser vasodilatador coronariano, controla a PA e melhora o fluxo nas coronárias, o Monocordil® também tem esse efeito, tem a vantagem de ter custo mais baixo, mas é menos efetiva e menos especifica. Segundo Rang e Dale (2007) os nitratos reduzem a PA, causam relaxamento venoso,aumenta o fluxo coronariano em decorrência da vasodilatação coronariana, aliviando o espasmo coronariano. As drogas vasoativas são utilizadas em bomba de infusão e o paciente deve estar sob monitorização contínua, sendo a retirada dessas medicações do paciente feita em forma de desmame. É fundamental a assistência de enfermagem na preparação, administração, manutenção e retirada de drogas vasoativas e vasodilatadoras, devendo está presente ao lado do paciente até estabilização do quadro clinico reconhecendo precocemente os efeitos indesejáveis das drogas.

Terapia medicamentosa de controle pressórico e complicações no pós operatório de cirurgia cardíaca

Quadro 1. Distribuição dos Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca Quanto as Medicações Via Oral que Reduzem a PA Utilizadas no Perioperatório. Sobral-Ceará-Brasil, 2008

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Fonte: Primária

De acordo com o Quadro 1, a medicação antihipertensiva por via oral mais utilizada foi o Captopril® em 111 pacientes, seguida da Anlodipina®, eles foram os únicos fármacos anti-hipertensivos que foram utilizados isoladamente, e a associação de fármacos mais freqüente foi Captopril® e Anlodipina® em 26 pacientes, em seguida utilizados em 09 pacientes tem o Captopril® e Anlodipina® associado a Hidroclorotizida®, e o Captopril® com Aldactone® em 08 pacientes, as outras associações foram menos freqüente. Os medicamentos que são Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), nesse estudo o Captopril®, foi amplamente utilizado como droga de escolha em monoterapia em 52 pacientes e/ou em

associação com outros antihipertensivos, já os Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), a Anlodipina®, foi utilizada em monoterapia em apenas 02 pacientes, no entanto em associação a outras drogas foi utilizado em 41 pacientes. Conforme as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010), os IECA e os BCC são eficazes no tratamento da hipertensão e reduzem a morbimortalidade em pacientes hipertensos e coronariopatas, sendo preferencialmente utilizados em monoterapia inicial. No Quadro 1 observamos que as combinações de antihipertensivos foram feitas de maneira correta, não combinando medicamentos com mesmo mecanismo de ação.

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Terapia medicamentosa de controle pressórico e complicações no pós operatório de cirurgia cardíaca

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Martin et al. (2007) informam que o tratamento farmacológico da hipertensão resistente requer o uso efetivo de multidrogas, e a combinação de agentes com diferente mecanismos de ação torna-se efetiva sendo recomendado, os IECA, os BCC e os diuréticos Tiazídicos por serem combinações apropriadas, muito efetivas e bem toleradas. As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010) referem que o esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adesão, ocorrendo resistência podem ser prescritos três ou mais medicamentos, sendo o uso de diuréticos fundamental, e após o controle da pressão pode ser tentada a redução progressiva das doses dos medicamentos em uso. Observa-se que houve a necessidade de associar três medicações para controlar a pressão arterial elevada em 15 pacientes, devido à falta de registro não se pode ver se estas medicações já era de uso prévio dos pacientes antes da cirurgia. A assistência nas alterações de pressão arterial deve ser realizada em conjunto com uma equipe multiprofissional, pois cada membro tem um papel diferenciado na atenção ao paciente sendo essencial o trabalho em equipe para oferecer ao paciente e a comunidade uma visão mais ampla do problema. Figura 2. Distribuição dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca quanto às complicações no pós-operatório. Sobral-Ceará, 2008

Fonte: Primária

A figura 2 mostra que as complicações cardíacas ocorreram em 64% (113), as Complicações pulmonares foram em 24% v.3, n.4/ 2013

(42) dos pacientes, as hemorragias em 08% (14), 02% (04) dos pacientes evoluíram com insuficiência renal aguda, as complicações neurológicas foram em 02% (03) dos pacientes e a mediastinite ocorreu em 01% (02). Observa-se uma maior frequência das complicações cardíacas e pulmonares, as demais ocorreram em menor intensidade, porém levam as consequências muitas vezes irreversíveis como é o caso do AVC e da insuficiência renal. Nesse estudo as intercorrências durante o transoperatório foram citadas apenas em nove casos (05%) dos pacientes e foram: instabilidade hemodinâmica, sangramento, choque cardiogênico com óbito, bloqueio atrioventricular total, fibrilação atrial, insuficiência renal e entubação difícil, ocorrendo apenas 01 óbito em sala de cirurgia. Segundo Iglézias et al. (1997) a principal complicação pós-operatória em pacientes de cirurgia cardíaca foi o baixo débito cardíaco, perfazendo cerca de 1/3 das complicações verificadas, 31,7% dos pacientes apresentaram baixo débito cardíaco no pós-operatório. Dos casos com complicações cardíacas incluem os pacientes que alteraram a pré cargaque é hipovolemia, hipotensão arterial com taquicardia, sangramento abundante e tamponamento cardíaco; a pós carga, onde consideramos os casos de hipertensão arterial; a contratilidade, casos de insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio; e frequência cardíaca que corresponde as arritimias. Smeltzer e Bare (2000) relatam que a hipovolemia e o tamponamento cardíaco são as causas mais comum de redução do débito cardíaco após cirurgia cardíaca, entretanto a hipertensão também é outra causa comum no pós-operatório e se a hipertensão estava presente no pré-operatório, deve-se retornar o paciente para o regime terapêutico préoperatório, e o infarto do miocárdio pode ocorrer no trans ou pós-operatório, onde uma parte do músculo cardíaco é prejudicada e assim diminuindo a contratilidade.

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As alterações de frequência cardíaca são as arritmias e foram evidenciadas em 21% (36) pacientes, sendo as mais frequentes os bloqueios átrio-ventricular, fibrilação atrial, taquicardia ventricular, extrassístole ventricular, sobrecarga de ventrículo, dentre outros menos comum, é importante ficar alerta as arritmias, pois podem evoluir para outro tipo mais grave e serem fatais. Woods et al. (2005) referem que as arritmias são comuns e, causa prevalente de aumento do tempo de permanência após cirurgia cardíaca, sendo as arritmias atriais as mais comuns ocorrendo em 20% a 40% dos pacientes, já as arritmias ventriculares são descritas em 8,9% a 24% de pacientes após cirurgia de RM. As complicações pulmonares foram edema agudo de pulmão, derrame pleural, atelectasia e pneumonia. Conforme Noma et al. (1997) os pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para complicações pulmonares devido os efeitos da CEC, epodem estar presentes Atelectasias e derrames pleurais já que o espaço pleural é invadido durante a cirurgia. Devido ao uso de ventilação mecânica, as complicações pulmonares podem estar presentes, e a enfermagem deve atuar nos cuidados com a ventilação mecânica, e mesmo após a extubação a assistência junto ao paciente deve ser intensiva e sistematizada estimulando a tosse e a respiração profunda minimizando os riscos de complicações. A hemorragia foi relacionada ao sangramento aumentado pelos drenos nas primeiras horas. Souza e Elias (2006) relatam que todos os pacientes submetidos à CEC apresentam sangramento nas primeiras horas do pós-operatório, sendo que a drenagem decresce de 3 a 6 horas, sendo que nos adultos a perda está entre 400 e 1000 ml de sangue nas primeiras 24 horas após a operação, mas a drenagem que excede a 03 ml/kg/hora, durante as três primeiras horas, é sinal de sangramento anormal e ocorre em 5-10% dos pacientes operados. O sangramento aumentado pelos drenos se não cuidado a tempo, pode levar o paciente

a choque hipovolêmico e a morte em pouco tempo, então se ressalta a necessidade de uma vigilância em torno disso, com ordenha manual nos drenos evitando que o sangue fique retido, e contagem rigorosa da secreção eliminada, atentando sempre para o estado geral do paciente. Wood et al. (2005) reforçam que pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam filtração glomerular e fluxo sanguíneo renal reduzido de 25% a 75% durante a CEC, sendo que os pacientes acima de 60 anos tem uma incidência mais alta de desenvolver insuficiência renal do que pacientes adultos mais jovens. A diurese é outro fator significativo para a evolução do paciente, e a equipe de enfermagem é a responsável pelo controle do débito urinário e balanço hídrico visando prevenir as complicações renais. Dos pacientes que evoluíram com Insuficiência Renal Aguda, apenas 01 foi submetido à hemodiálise, os demais foram tratados clinicamente. Woods et al. (2005) dizem que as complicações neurológicas estão entre as mais devastadoras após a cirurgia cardíaca, pois apresentam efeitos de longa duração no paciente, com repercussão na família e podem requerer hospitalização e reabilitação mais longas. As complicações neurológicas foram caracterizadas pelo acidente vascular cerebral (AVC), nesses casos, atenção especial deve ser dada à família principalmente quando o paciente não tem antecedentes de AVC, pois na grande maioria são leigos e tem dificuldade em como cuidar do paciente quando retornar para casa. Guaragna et al. (2004), enfocam que mediastinite é a infecção dos tecidos profundos da ferida operatória, sendo que sua incidência varia de acordo com a instituição, sendo estimada entre 0,4 a 4%. A infecção da ferida operatória é na maioria das vezes evidenciada na saída da UCO, para prevenir deve-se manter a incisão limpa e seca renovando os curativos com técnica asséptica.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

v.19, n.2, p.165-170, 2004.

A terapêutica para controle da pressão arterial foi utilizada com frequencia no pós operatório de cirurgia cardíaca e foram administradas medicações isoladas ou em associações que ajudam a regular e manter a PA em níveis adequados. Assim observamos que foi possível identificar as medicações que interferem nos níveis pressóricos e a importância da equipe de enfermagem conhecer os principais efeitos, reações e os cuidados que se devem ter com a administração desses fármacos. Observou-se também que teve uma maior frequência das complicações cardíacas e pulmonares, as demais ocorreram em menor intensidade, porém levam as consequências muitas vezes irreversíveis como é o caso do AVC e da insuficiência renal e os enfermeiros precisam estar capacitados para prevenir que ocorram essas complicações e se ocorrerem que sejam identificadas precocemente. Os profissionais de saúde de unidade coronariana devem conhecer a farmacocinética e farmacodinâmica das principais medicações que são utilizadas em rotina no serviço, particularmente das drogas vasoativas e vasodilatadoras por possuírem efeitos rápidos nos padrões hemodinâmicos. Assim como as complicações que existem no pós operatório, com vistas a preveni-las e tratá-las de modo adequado.

IGLÉZIAS, J.C.R. et al. Preditores de mortalidade hospitalar no paciente idoso portador de doença arterial coronária. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v.16, n.2, p.94-104, 2001.

RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

Todos os autores participaram integralmente na concepção e redação de todas as etapas do artigo.

MARTINS, L.C. et al. Tratamento medicamentoso do paciente com hipertensão de difícil controle. Revista Brasileira de Hipertensão, v.15 n.1, p.18-33, 2008. NOMA, H.H.; MALTA, M.A.; NISHIDE, V.M. Enfermagem em unidade de terapia intensiva: assistindo ao paciente em pós-operatório na UTI aspectos gerais. 1997. Disponível em: <http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/ port/posoputi.htm>. Acesso em: 24 jun. 2008. RANG, H.P. et al. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

FIGUEIREDO, N.M.A.; SILVA, C.R.L. CTI: atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. São Paulo: Yendis, 2006.

SOUZA, M.H. L.; ELIAS, D.O. Perfusão geral para adultos. In: Fundamentos da circulação extracorporea. 2 ed. Rio de Janeiro: Centro Editorial Alfa Rio, 2006. Disponível em: <http://perfline.com/livro/ download/Fdm_CEC_cap_24.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2008.

GUARAGNA, J.C. et al. Preditores de mediastinite em cirurgia cardíaca. Revista Brasileira Cirurgia Cardiovascular,

TERZI, Renato G.G.; ARAÚJO, Sebastião. Monitorização hemodinâmica em UTI. São Paulo: Atheneu, 2004.

REFERÊNCIAS

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VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Revista Brasileira da Sociedade Brasileira de Hipertensão, v.9, n 4, 2006.

v. 12 n. 4, 1997. Disponível em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=S010276381997000400004&script=sci_arttext&tlng=en>. Acesso em 08 jul. 2008.

VERGINELLI, G.; JATENE, A.D. Fatores prognósticos na revascularização do miocárdio em pacientes idosos. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular,

WOODS, S.L; FROELICHER, E.S.S; MOTZER, S.U. Enfermagem em cardiologia. 4 ed. São Paulo: Manole, 2005.

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Artigo de pesquisa CARACTERIZAÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO GRAVES: UMA PROBLEMÁTICA FRENTE A SAÚDE DO TRABALHADOR1 Fernanda Moura D’Almeida Miranda2, Jéssica Afonso Da Silva Baltazar3, Franciely Mocelin França4, Leila Maria Mansano Sarquis5 RESUMO: Os riscos presentes nos ambientes de trabalho podem ocasionar os agravos e também os acidentes de trabalho que são uma das principais causas ocupacionais de morte em todo o mundo e acometem normalmente os jovens, no início da vida laboral, agravando assim a capacidade produtiva e econômica do país causando um grande sofrimento social, sendo que estes acidentes poderiam ser evitados. Trata-se de uma pesquisa quantitativa, retrospectiva sobre os acidentes de trabalho graves ocorridos no ano de 2012, de trabalhadores que foram atendidos em um Hospital Público de Curitiba/ Paraná. Foram analisadas 850 fichas de notificação. Objetivou-se caracterizar as vítimas e os acidentes de trabalho graves. Os acidentes de trabalho graves atingiram trabalhadores com idade média de 33 anos, com predomínio do gênero masculino n=620 (72,94%). Os acidentes de trabalho típicos representaram n=327 (38,47%) dos casos. Considera-se a notificação dos acidentes de trabalho grave de extrema importância para a prevenção, por isso faz-se necessário orientar os profissionais de saúde sobre o preenchimento adequado das informações contidas nesta ficha. O enfermeiro do trabalho deve realizar ações educativas e preventivas nos ambientes de trabalho, com intuito de reduzir os acidentes de trabalho, contribuindo assim de forma efetiva para a promoção da Saúde do Trabalhador. PALAVRAS-CHAVE: Acidentes de trabalho; Notificação de acidentes de trabalho; Saúde do trabalhador; Epidemiologia.

CHARACTERIZATION OF ACCIDENTS SERIOUS WORK: A FORWARD PROBLEM HEALTH WORKER ABSTRACT: The risks present in the workplace can cause the injuries and also accidents are a leading cause of occupational death worldwide and usually affect young people at the beginning of working life, thereby aggravating the productive and economic capacity country causing great social distress, and these accidents could be avoided. This is a quantitative, retrospective on serious occupational accidents occurred in 2012, workers who were treated at a public hospital in Curitiba/Paraná. 850 notification forms were analyzed. This study aimed to characterize the victims and serious occupational accidents. The serious accidents at work hit workers with an average age of 33 years , with a predominance of males n = 620 ( 72.94 % ) . Work accidents accounted for typical n = 327 ( 38.47% ) cases . Notification of serious accidents at work is extremely important for prevention is considered, so it is necessary to guide health professionals on the proper completion of the information contained herein. The nurse should perform the work educational and preventive actions in the workplace, in order to reduce accidents at work, thus contributing effectively to the promotion of workers’ health. KEYWORDS: Accidents, occupational; Occupational accidents registry; Occupational health; Epidemiology. 1

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O artigo é resultado do trabalho de conclusão de curso da Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho da Universidade Positivo. Doutoranda em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Servidora Pública da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho e Gestão em Controle de Infeção Hospitalar na Universidade Positivo. Membro do Grupo de Pesquisa Multiprofissional em Saúde do Adulto (GEMSA/UFPR). Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: fernandadalmeida79@hotmail.com Enfermeira da Unidade Pré-Hospitalar Afonso Pena em São José dos Pinhais, Unidade Pronto-Atendimento em Pinhais. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: jessibaltazar@hotmail.com Enfermeira do Trabalho. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: fran.mocelin@gmail.com Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFPR. Membro do GEMSA/UFPR. Membro do Grupo de Pesquisa ENO da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: lmmsarquis@gmail.com Recebido em: 07/10/2013 . Aceito em: 02/11/2013

Caracterização dos acidentes de trabalho graves: uma problemática frente a saúde do trabalhador

INTRODUÇÃO A Saúde do Trabalhador entende-se por um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, á promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, visando a recuperação e reabilitação da saúde destes, expostos aos riscos e agravos ocasionados pelo trabalho. (BRASIL, 2004). Atualmente a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora visa em seus princípios reduzir a morbimortalidade provenientes dos modelos econômicos desenvolvidos e seus processos produtivos (BRASIL, 2012). Os riscos presentes nos ambientes de trabalho podem ocasionar os agravos e também os acidentes de trabalho (AT) que são uma das principais causas ocupacionais de morte em todo o mundo e acometem normalmente os jovens, no início da vida laboral, agravando assim a capacidade produtiva e econômica do país causando um grande sofrimento social, sendo que estes acidentes poderiam ser evitados (SANTANA et al., 2007). Conforme a Lei nº 8.213 de 24 de Julho de 1991, em seu artigo 19 o AT é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. O AT pode ser classificado como: AT típico aquele que ocorre quando o profissional está exercendo sua função, e de trajeto é aquele que ocorre no percurso da residência para o local do trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado (BRASIL, 1991). Para este estudo, utilizaremos como definição para AT grave: aquele que acarreta mutilação, física ou funcional, e o que leva à lesão cuja natureza implica em comprometimento extremamente sério, preocupante; que pode ter consequências nefastas ou fatais. (BRASIL, 2006). Estes acidentes precisam ser notificados para que cheguem as autoridades competentes, 58

existem dentre elas a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) e o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), ambos independem de vínculo empregatício. A CAT é um formulário preenchido com a finalidade de informar ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) sobre os AT, mesmo que não haja afastamento das atividades. Segundo a Lei 8.213 a empresa deverá comunicar o acidente do trabalho ao INSS até o 1º (primeiro) dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena de multa, já o SINAN tem como objetivo o registro e processamento dos dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para análise do perfil de morbidade e contribuindo para tomada de decisões em nível municipal, estadual e federal (BRASIL, 1991; BRASIL, 2004). Na área de Saúde do Trabalhador a notificação compulsória dos agravos é regulamentada pela portaria Nº 777 de 28 de Abril de 2004. A notificação por meio do SINAN é importante para que os acidentes e doenças relacionadas ao trabalho sejam evitáveis e passíveis de prevenção, identificando também o motivo pelo qual os trabalhadores adoecem ou morrem, associando os dados aos ramos de atividade econômica e os processos de trabalho para que possa ser feito intervenções (BRASIL, 2007). Em 2011, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 104 de 25 de Janeiro de 2011 em que assegura uma lista de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória e estabelecem fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde, inclusive reforça a notificação dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2011). Portanto na Saúde do Trabalhador é necessário conhecer os ambientes de trabalho para atingir a universalidade das ações, conforme os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Na maioria das empresas há o cumprimento de Normas Regulamentadoras (NRs) do Ministério do

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Trabalho e Emprego (MTE), que orientam as medidas de segurança dos trabalhadores, para a prevenção de acidentes e doenças ocupacionais. Porém, o descumprimento destas normas, acarreta o aumento no número de acidentes de trabalho. Entretanto, quando o trabalhador, está ciente dos fatores de risco a que está exposto no ambiente de trabalho atua na prevenção e assume responsabilidades para promoção da sua saúde e de outros trabalhadores envolvidos no processo produtivo (SOARES, CEZARVAZ e SANT’ANNA, 2011). Os dados registrados no último Anuário Estatístico do INSS, do ano de 2010, apontam que ocorreram 701.496 casos de acidentes de trabalho no Brasil e sendo 51.509 no estado do Paraná (BRASIL, 2010). Diante deste contexto, percebemos a importância de pesquisar esta temática cujo objetivo é caracterizar as vítimas e os acidentes de trabalho graves notificados por um hospital público de Curitiba- Paraná.

RESULTADOS Entre os 850 casos de ATG, 421 (49,53%) acometeram trabalhadores adulto jovens com idade entre 18 a 30 anos, com idade média de 33 anos e desvio padrão=11,2280. Em relação ao gênero os casos analisados foram 620 (72,94%) masculinos, 225 (26,47%) do sexo feminino e 5 (0,59%) ignorados. Tabela 1 – Caracterização das vítimas de acidente de trabalha grave, segundo faixa etária. Curitiba. SINAN-UST/HT, 2012

MÉTODO Este estudo é uma pesquisa quantitativa, retrospectiva realizado no período de setembro de 2012 a junho de 2013. Foram incluídos os casos de acidentes de trabalho graves. Para a coleta de dados foram utilizadas as 850 fichas de notificação de acidentes de trabalho graves cujos trabalhadores foram atendidos em um hospital público de Curitiba- Paraná. Os dados coletados foram: idade, sexo, situação no mercado de trabalho, tipo de acidente, ocupação, causa do acidente e parte do corpo atingida. Posteriormente os dados foram digitados em planilha eletrônica e submetidos a tratamento estatístico descritivo para análise. Os dados são apresentados por meio da frequência e em forma de tabelas e gráfico. Este estudo foi e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo sob n° do CAAE, o qual teve assegurado o caráter de anonimato dos registros utilizados dos casos notificados pelo SINAN e obedeceu à Resolução nº 466/ 2012 do Conselho Nacional de Saúde. v.3, n.4/ 2013

Fonte: SINAN/ HP, 2013 30820277

Os resultados deste estudo evidenciaram que a maioria dos acidentes construção civil e afins, por serem uma área com maior grau de risco e encontrar-se em um período de expansão econômica. Corroborando com os resultados encontrados estudo realizado no Piracicaba (SP) evidenciou que a idade predominante foi entre 21 a 30 anos com 41,5% (DIAS, CORDEIRO e GONÇALVES, 2006). Em outro estudo realizado no mesmo município verificou-se que 87,1% foram do sexo masculino e 88,7% dos acidentes ocorreram no trabalho e também apontou que dos 2,7 % que sofreram acidentes graves apenas 0,1% faleceram durante a internação (CORDEIRO et al., 2005). Na Tabela 1, houve predominância entre 18 a 45 anos com 704 (82,82%). De acordo com a situação no mercado de trabalho os empregados com carteira assinada foram 273 (32,12%), servidores 59

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públicos estatutários 10 (1,18%), aposentados 1 (0,12%) e cooperativados 22 (2,59%), que representa 36,01% no mercado formal da economia, autônomo 5 (0,59%), empregados sem registro 6 (0,71%), sendo que a maioria 513 (60,35%) foram dados ignorados. Ao analisar o tipo de AT verificou-se que ocorreram 327 (38,47%) de ATG típicos enquanto os ATG de trajeto totalizaram 161 (18,94%), sendo que a maioria dos casos registrados 359(42,24%) foram ignorados. Em relação à situação no mercado de trabalho, a maioria dos trabalhadores que sofreram ATG encontravam-se no setor formal da economia, este dado também foi encontrado em estudo realizado em Curitiba (PR) que apontou 76% dos casos ocorreram

neste setor (MIRANDA et al., 2012). Este dado é relevante devido o fato dos trabalhadores estarem assegurados, o que garante seus direitos previdenciários e trabalhistas. Na tabela 2 as ocupações estão classificadas segundo ramo de atividades que consta da Norma Regulamentadora (NR) n°4 da Portaria n° 3214 de 08 de junho de 1978, verificou-se que os trabalhadores da construção civil e afins foram o maior índice de acidentes de trabalho sendo 151 (17,76%) dos casos. Como podemos observar no Gráfico 1, a mão foi a parte do corpo mais atingida com 166 (20%) do casos e a menos atingida foi os olhos com 1 (0,12%) caso.

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Tabela 2 – Caracterização da ocupação por ramo de atividade. Curitiba. SINAN-HP, 2012

Fonte: SINAN/ HP, 2013 60

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Gráfico 1 – Caracterização das vítimas de AT graves, segundo parte do corpo atingida. Curitiba. SINAN-HP, 2013

Fonte: SINAN/ HP, 2013

Devido ao ramo de atividade dos trabalhadores, as mãos foram a parte do corpo mais atingida por serem trabalhos manuais. Em estudo realizado em

Ribeirão Preto (SP) evidenciou (102; 66,7%) que a parte do corpo mais atingida foram os dedos das mãos (CHIODI et al., 2010).

Tabela 3 – Caracterização dos AT graves segunda causa do acidente conforme CID 10. Curitiba.

SINAN-HP, 2013

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Na tabela 3, os dados foram agrupados segundo a causa do acidente e houve o predomínio das causas externas de traumatismo acidental com 555 casos (65,29%) e em seguida os acidentes de transporte, 237 (27,88%). Cabe ressaltar que os ATG ocorreram em sua maioria durante o exercício da atividade laboral, porém, devemos considerar que muitos destes acidentes ocorreram na rua, devido estarem associados aos acidentes de trânsito. Destaca-se que todos os acidentes de trabalho são preveníveis, por isso este número é preocupante. Em estudo realizado nos munícipios de Londrina e Maringá mostrou de acordo com relatos que 61,9% dos motoboys de Londrina e 51,7% dos de Maringá conhecem colegas que estão afastados do trabalho devido a acidentes de trânsito (SOARES et al., 2011). Em estudo realizado em Piracicaba (SP) observou-se que entre as possibilidades de ato inseguro podem se enquadrar: falta de EPI, imprudência, negligência, deficiência auditiva, descuido, idade avançada, distração, hábito, indecisão, nervosismo, velocidade excessiva, lentidão, posição defeituosa, deficiência visual, fadiga, ignorância, imperícia, indisciplina, provocação voluntária, doença (VILELA; MENDES; GONÇALVES, 2007). Os dados deste estudo demonstram que a maioria dos acidentes ocorreram no trânsito e também devido a quedas. CONCLUSÃO Os acidentes de trabalho constituem o maior agravo à saúde dos trabalhadores brasileiros e podem ser evitados com controle das condições de trabalho, para isso faz-se necessário priorizar as medidas preventivas que reduzam os índices de morbimortalidade por meio de ações de vigilância em saúde do trabalhador. Mas, também é importante sensibilizar os profissionais de saúde, entre eles o enfermeiro, para que notifique os acidentes de trabalho grave no SINAN e que estas informações sejam confiáveis e precisas. 62

Com intuito de reduzir os acidentes de trabalho deve-se realizar ações com profissionais de saúde ocupacional, principalmente o enfermeiro do trabalho, para que implemente medidas que possam minimizar os acidentes de trabalho por meio de ações educativas e preventivas em saúde do trabalhador. Os ATG podem ser prevenidos por meio de estratégias que visem à reeducação no trânsito e também pela sensibilização do trabalhador ao uso de equipamentos de proteção individual e coletiva que garantam a saúde e segurança no trabalho. Faz-se necessário a realização de novas pesquisas em saúde do trabalhador, visando garantir condições seguras de trabalho. Ressalta-se uma das limitações de estudo foi o número pequeno de artigos publicados sobre esta temática.

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RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS Fernanda Moura D’Almeida Miranda responsabilizou-se pela revisão crítica do artigo e aprovação final. Jéssica Afonso Da Silva Baltazar responsabilizou-se elaboração e organização do artigo. Franciely Mocelin França responsabilizou-se elaboração e organização do artigo. Leila Maria Mansano Sarquis responsabilizou-se pela revisão crítica do artigo e aprovação final. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Previdência Social. Disponível em: <http:// www.mpas.gov.br/ conteudoDinamico.php?id=1215>. Acesso em: 22 abr. 2013. BRASIL. Presidência da República Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991: Dispõe sobre os planos de benefícios da Previdência Social e dá outras providências. BRASIL. Portaria 104, de 25 de janeiro de 2011: Define as terminologias adotadas v.3, n.4/ 2013

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em legislação nacional, conforme o disposto o regulamento sanitário internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidade e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Ministério da Saúde (BR).

Saúde do Trabalhador de Ribeirão Preto, São Paulo. Revista Gaúcha de Enfermagem, v.31, n.2, p.211-217, 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Área Técnica de Saúde do (a) Trabalhador (a) COSAT. Política Nacional de Saúde do (a) Trabalhador (a). Brasília: Ministério da Saúde; 2004.

DYNIEWICZ, A.M. Metodologia da pesquisa em saúde para iniciantes. 2ª ed. São Caetano do Sul, SP: Difusão Editora, 2009.

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DIAS, A.; CORDEIRO, R.; GONÇALVES, C.G.O. Exposição ocupacional ao ruído e acidente do trabalho. Cadernos de Saúde Pública, v.22, n.10, p.2125-2130, 2006.

MIRANDA, F.M.D et al. Caracterização das vítimas e dos acidentes de trabalho fatais. Revista Gaúcha de Enfermagem, v.33, n.2, p.45-51, 2012. SANTANA, V.S. et al. Mortalidade, anos potenciais de vida perdidos e incidência de acidentes de trabalho na Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 11, p. 2643-2652, 2007. SOARES, D.F.P.P. et al. Motociclista de entrega: algumas características dos acidentes de trânsito na Região Sul do Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.14, n.3, p.435-444, 2011. SOARES, J.F.S.; CEZAR-VAZ, M.R.; SANT’ANNA, C.F. Prevenção de agravos e promoção da saúde: um estudo com trabalhadores portuários. Texto & Contexto-Enfermagem, v.20, n.3, p.425434, 2011. VILELA, R.A.G.; MENDES, R.W.B.; GONÇALVES, C.A.H. Acidente do trabalho investigado pelo CEREST Piracicaba: confrontando a abordagem tradicional da segurança do trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v.32, n.115, p.29-40, 2007.

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Artigo de pesquisa PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS NOTIFICADOS EM TRABALHADORES NO MUNICÍPIO DE LASSANCE-MG1 Weide Dayane Marques Nascimento2 RESUMO: Este estudo objetivou caracterizar o perfil epidemiológico dos acidentes escorpiônicos com trabalhadores urbanos e rurais no município de Lassance, MG. Os dados foram obtidos a partir dos registros de acidentes por animais peçonhentos (n=87) relativos ao município de Lassance. Foram analisadas as notificações registradas no Sistema Nacional de Agravo de Notificação (SINAN), no período de 2007 a 2011. A coleta se deu no setor de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Lassance, MG. Variáveis analisadas: faixa etária, sexo, distribuição anual, distribuição mensal e região. Programa utilizado Microsoft Office Excel 2007, que viabilizou a produção de tabelas e gráficos. Tratam-se de dados secundários e de domínio público, não necessitando de submissão ao CEP. O ano de maior ocorrência de acidentes escorpiônicos foi 2011, com total de 23 casos. Verificou-se a presença de acidentes com moradores da zona urbana em todos os anos. Os meses de maior ocorrência de casos foram o período de janeiro a abril e, em seguida, julho e agosto, ao comparar-se os cinco anos estudados, com uma média de 16 casos para cada 2 meses desses citados. Os acidentes se deram predominantemente com trabalhadores da faixa etária de 30 a 59 anos, 28 casos (32%) em cinco anos, ao comparar toda a população estudada. Os resultados foram apresentados aos gestores do município, a fim de se adotarem medidas preventivas referentes aos cuidados com os acidentados, bem como controle dos animais peçonhentos. Espera-se contribuir para estimular pesquisas sobre a temática e investigação de campo dos escorpiões. PALAVRAS-CHAVE: Saúde do trabalhador; Acidentes de trabalho; Animais peçonhentos; Epidemiologia.

PROFILE OF EPIDEMIOLOGICAL SCORPION STINGS NOTIFIED IN THE MUNICIPALITY OF WORKERS LASSANCE-MG ABSTRACT: This study aimed to characterize the epidemiological profile of Scorpion stings with urban and rural workers in the city of Lassance, MG. Data were obtained from the records of envenomations (n = 87) for the municipality of Lassance. We analyzed the reported cases in the National Appeal Notification (SINAN) in the period from 2007 to 2011. The gathering took place in the sector of Epidemiological Surveillance of the Municipal Health Lassance, MG. Variables: age, sex, annual distribution, monthly distribution and region. Program used Microsoft Office Excel 2007, which enabled the production of tables and graphs. This is secondary data and public domain, not requiring submission to the CEP. The year higher occurrence of scorpionism was 2011, with a total of 23 cases. The prevalence of accidents involving residents prevailed in the village every year. The months were more cases from January to April and then July and August, when comparing the five years studied, with an average of 16 cases for each of these two months mentioned. The accident made themselves predominantly with workers aged 30 to 59 years, 28 cases (32%) in five years, when comparing the total population. The results were presented to the managers of the municipality in order to adopt preventive measures related to the care of the injured and control of poisonous animals. It is expected to help stimulate research on the issue and research field of scorpions. KEYWORDS: Workers ‘ health, Accidents at work; Venomous animals; Epidemiology.

Trabalho de conclusão de curso de Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas-FUNORTE. Instituto de Ciências da Saúde-ICS. Montes Claros, MG, Brasil. Parceria com o Instituto de Pesquisa e Estudo de Lassance – IPEL. 2 Enfermeira do Trabalho, Pesquisadora. Instituto de Pesquisa e Estudos de Lassance – IPEL, Departamento de Pesquisa, Coordenadora de projetos, Lassance, Minas Gerais, Brasil. E-mail: weideday@yahoo.com.br. Recebido em: 07/06/2012 . Aceito em: 02/07/2012

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INTRODUÇÃO Na década de 90, ocorreu a criação do Sistema Único de Saúde-SUS, que contemplou, como uma de suas áreas de atuação, a Saúde do Trabalhador, definida como um conjunto de atividades destinadas, através das ações de vigilância epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos sucedidos das condições de trabalho (GOUVEIA, 2000). A Vigilância à Saúde do Trabalhador foi conceituada como uma atuação contínua e sistemática no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, no que se refere aos aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com o objetivo de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlálos (BRASIL, 1998a). Segundo a Portaria nº 2.023 de 2004, os municípios e o Distrito Federal são responsáveis pela gestão do sistema municipal de saúde na organização e na execução das ações de atenção básica. Preconiza ainda o desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e na melhoria da qualidade de vida (BRASIL, 2004a). Saúde do trabalhador refere-se a um campo do saber que visa compreender as relações entre trabalho e processo saúdedoença. Nesta acepção, considera a saúde e a doença como processos dinâmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histórico. Parte do princípio de que a forma de inserção dos indivíduos nos espaços de trabalho contribui decisivamente para formas específicas de adoecer e morrer (BRASIL, 2002). A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuição do Sistema Único 66

de Saúde (SUS), prescritas no artigo 200 da Constituição Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS-Lei Orgânica de Saúde (LOS) (BRASIL, 1999). Segundo a Organização Internacional do Trabalho – OIT, as atividades laborais que mais matam são: agricultura, mineração, construção e pesca comercial (COUTO, 2007). Por isso, foi criada em 2005 a Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho na Agricultura, Pecuária, Silvicultura, Exploração Florestal e Aquicultura – NR31, do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE. Acidente de trabalho é o evento súbito ocorrido no exercício de atividade laboral, independentemente da situação empregatícia e previdenciária do trabalhador acidentado, e que acarreta dano à saúde, potencial ou imediato, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que causa, direta ou indiretamente, a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. Inclui-se ainda o acidente ocorrido em qualquer situação em que o trabalhador esteja representando os interesses da empresa ou agindo em defesa de seu patrimônio; assim como aquele ocorrido no trajeto da residência para o trabalho ou vice-versa (BRASIL, 2006). Para a classificação de acidente de trabalho rural, utilizou-se a definição da Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO, 1979), que considera ser aquele que ocorre pelo exercício do trabalho rural, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que causem a perda ou a redução, temporária ou permanente, da capacidade para o trabalho. A Lei Complementar n.° 791, de 1995, descreve que há vários agentes de acidentes relacionados aos trabalhadores. Entre eles, arranjo físico inadequado, máquinas e equipamentos sem proteção, ferramentas inadequadas ou defeituosas, iluminação inadequada, eletricidade, probabilidade de incêndio ou explosão, armazenamento inadequado, animais peçonhentos.

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A abordagem deste estudo se deu em Lassance – MG, que apresenta densidade populacional de 2,02 hab/km², com um total de 6.484 habitantes, dos quais 59,87% residem em área urbana e 40,13% em área rural (IBGE, 2010). Nesse local, identificouse que há constantes acidentes por animais peçonhentos, principalmente por escorpiões, mediante observação a partir da prática assistencial de trabalho em Centro de Saúde do município, cujo funcionamento é de 24 h e atende urgências e emergências. Quanto aos aspectos epidemiológicos, os escorpiões são aracnídeos terrestres bem distribuídos globalmente e com registros de acidentes em todos os continentes onde ocorrem: África (SOULAYMANIBENCHEIKH et al., 2007), Américas (BERNABE, 1986; CUPO et al., 1994; DE SOUSA et al., 2000; DEHESA-DÁVILA; POSSANI, 1994), Ásia (AL-SADOON; JARRAR, 2003), Europa (ADIGUZEL et al., 2007; OZKAN et al., 2008) e Oceania (ISBISTER et al., 2003; ISBISTER et al., 2004). Tornou-se um problema de saúde pública em alguns países pela alta incidência e/ou gravidade dos casos, e dificuldade de gestão pelos serviços de saúde, ultrapassando 1.200.000 casos anuais com mais de 3.250 mortes no mundo (CHIPPAUX; GOYFFON, 2008). Escorpiões adaptam-se facilmente aos grandes centros urbanos (62,2% dos acidentes ocorreram na zona urbana), sendo encontrados em todas as capitais, principalmente o escorpião amarelo (T. serrulatus). Os locais do corpo onde mais ocorrem picadas são os dedos das mãos e os pés (23,9% e 21,5%, respectivamente). A maioria dos acidentes escorpiônicos é considerada leve (83,8%), não sendo indicada soroterapia nesses casos. Conforme Brasil (2011), em 17,7% dos acidentes, houve administração de soroterapia e, em 76,3% não houve. Os acidentes são classificados como leve ou moderado, com base nas manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes (BRASIL, 2011).

O acidente escorpiônico é o de maior número de notificações no Brasil: em 2010 foram 50.126 acidentes, com 88 óbitos. A incidência foi de 26,3 acidentes/100.000 habitantes e a letalidade foi de 0,2%. Não há uma distinção significativa entre o sexo afetado. A faixa etária com mais registros foi a entre 20 e 49 anos, com 47,6%. Crianças entre 1 e 9 anos estão na faixa etária com maior quantidade de óbitos (39/ 88), principalmente aqueles que, na vigência do quadro sistêmico, recebem atendimento 6 horas ou mais após a picada (BRASIL, 2011). A região com maior número de acidentes é a Nordeste (23.929), mas o estado onde ocorrem mais registros é Minas Gerais (12.016), seguido da Bahia (8.910) e São Paulo (6.790) (BRASIL, 2011). Enfim, acidentes por escorpião fazem vítimas humanas registradas em todos os anos de funcionamento desse Centro. Em virtude da frequência, observa-se a necessidade de abordar o problema e, assim, contribuir para o enriquecimento dos conhecimentos na área multidisciplinar de saúde acerca deste tipo de acidente. A análise facilitou a demonstração do perfil dos acidentes por escorpião na região, bem como dos tratamentos propostos e das manifestações clínicas mais comuns. Dessa forma, a equipe terá ciência do tipo de escorpião presente na região e, por conseguinte, do prognóstico esperado, o que favorecerá a escolha prévia da conduta a ser adotada pela equipe multiprofissional. Este estudo fez, então, uma análise crítica descritiva sobre acidentes por animais peçonhentos no município de Lassance/MG e comunidades adjacentes, com foco nos trabalhadores. Para tanto, realizou-se um levantamento da prevalência de acidentes escorpiônicos notificados. Percebeu-se que os acidentes ocorrem no ambiente doméstico e de trabalho da área urbana e rural do município. Objetivou-se caracterizar o perfil epidemiológico dos acidentes escorpiônicos com trabalhadores urbanos e rurais no

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município de Lassance, MG. Além disso, pretendeu-se: – Descrever a frequência de acidentes escorpiônicos na população em geral; – Comparar o perfil epidemiológico dos acidentes por animais peçonhentos conforme a frequência ocorrida nos anos estudados, por faixa etária e região; – Identificar qual tipo de escorpião se concentra na região, bem como seus hábitos de vida; – Descrever possíveis causas que favorecem a sobrevida desses escorpiões; – Descrever conduta de assistência de saúde em caso de acidente por escorpião; – Propor medidas corretivas para a alta incidência desse acidente. MATERIAIS E MÉTODOS A fonte de dados foi constituída por todos os registros de acidentes por animais peçonhentos (n=87) relativos ao município de Lassance, norte de Minas Gerais. Para esta pesquisa, foram selecionados todos aqueles atendidos pelas Estratégias Saúde da Família da zona rural e urbana, bem como pelo Centro de Saúde Godofredo Soares Ribas de Menezes, que serve de referência para casos de urgência e emergência na região. Dessa forma, para determinar o perfil epidemiológico dos acidentes ocorridos, foram analisadas as notificações registradas no Sistema Nacional de Agravo de Notificação (SINAN), no período de 2007 a 2011. Os dados foram obtidos diretamente no setor de vigilância epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Lassance, MG. O universo da pesquisa envolveu toda a população do município. O público-alvo constituiu-se de todas as vítimas de picadas de escorpião, dentre eles os trabalhadores. Analisaram-se as seguintes variáveis: faixa etária, sexo, distribuição anual, distribuição mensal e região. Os dados existentes foram copiados e transcritos para uma planilha. Em seguida,

foram revisados para alimentação do sistema de informação. Este foi construído utilizando-se o programa Microsoft Office Excel 2007, que viabilizou a produção de tabelas e gráficos. Informações sobre o tema foram obtidas através de revisão da literatura, estudo de artigos científicos e consulta a sites de organizações científicas e órgãos oficiais. As pesquisas na internet foram realizadas através da Biblioteca Virtual em Saúde via Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed saúde e Portal de acesso livre da CAPES. Empregaram-se os seguintes descritores: animais peçonhentos, acidentes, epidemiologia, vigilância epidemiológica, escorpiões, sistemas de informação e sistemas de notificação. Os dados foram igualmente utilizados em inglês e espanhol. Por empregar exclusivamente dados secundários e de domínio público, não houve necessidade de submeter este trabalho ao Comitê de Ética e Pesquisa.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Conceitos e sintomatologia dos acidentes por escorpião Verificou-se que o acidente escorpiônico ou escorpionismo é o quadro decorrente da inoculação do veneno, introduzido no organismo pelo aguilhão presente na cauda do escorpião. Os escorpiões ou lacraus pertencem ao filo dos artrópodes e da classe dos aracnídeos. A picada por escorpião leva à dor no local, de início imediato e intensidade variável, com boa evolução na maioria dos casos; porém crianças podem apresentar manifestações graves, como náuseas e vômitos, alteração da pressão sanguínea, agitação e falta de ar (BRASIL, 2011). Em geral, a gravidade dos acidentes escorpiônicos depende de fatores como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa

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corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Também, por razões ainda desconhecidas, parece ter variações de acordo com regiões (FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE, 2001). O veneno é uma mistura química complexa (peptídeos de baixo peso molecular) que destrói as células quando as penetra. Mas, apenas uma minoria dos escorpiões produz veneno. E, felizmente, apenas 24 espécies são potencialmente perigosas para o ser humano (ARTE e SAÚDE, 2011). A maior parte dos sintomas e sinais clínicos é causada pela liberação de adrenalina, noradrenalina e acetilcolina decorrentes da atuação da toxina do veneno em sítios específicos dos canais de sódio (RODRÍGUEZ et al., 2004; RODRÍGUEZ et al., 2005). Outros fatores, como o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais, podem interferir na evolução e no diagnóstico precoce (FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE, 2001). O quadro inicia-se com dor local imediata, eritema e sudorese ao redor da picada. Em crianças, nas primeiras 2-3 horas, podem surgir sudorese, agitação psicomotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorreia, hipertensão ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca, edema pulmonar agudo e choque (BRASIL, 2011). A morte por envenenamento escorpiônico ocorre como resultante de falência cardiorrespiratória algumas horas após o acidente (este período é variável podendo ocorrer entre 1 a 6 horas em média – mortes tardias também podem ocorrer) (ARTE e SAÚDE, 2011). Os óbitos, quando ocorrem, têm rápida evolução e estão associados à hipotensão ou choque, disfunção e lesão cardíaca, bem como edema pulmonar agudo. O tratamento da dor é sintomático, com compressas mornas, analgésicos ou infiltração anestésica. A soroterapia nos casos moderados e graves é feita com o soro antiescorpiônico ou antiaracnídico após

avaliar se há necessidade (BRASIL, 2011). Não há exames laboratoriais para diagnóstico do escorpionismo. Radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, exames de urina e de sangue (alteração da troponina I) podem confirmar a presença de alterações cardiovasculares do envenenamento grave (BRASIL, 2011). Os escorpiões são animais carnívoros e alimentam-se de grilos e baratas. Têm hábitos noturnos e muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou próximo das casas. Podem sobreviver vários meses sem alimento ou água, o que torna seu controle químico com inseticida praticamente ineficaz. Esses acidentes costumam ocorrer com maior frequência nos meses mais quentes e chuvosos, entre outubro e março, mas a variação anual é pequena (BRASIL, 2011). Acidentes notificados O alvo deste estudo foi trabalhadores da região rural e urbana de Lassance. Contudo, para comparação, foram tabuladas todas as notificações (n=87) disponíveis na vigilância epidemiológica. Verificou-se que houve em média 17 acidentes com escorpião por ano, considerando toda a população, ao comparar casos totais, conforme cada ano. Verificou-se que, em 2007, houve 20 casos, sendo 14 (70%) em zona urbana. Em 2008, houve apenas 3 casos, nenhum em zona rural. Em 2009, o total foi de 22 acidentes, desses 19 (86%) foram urbanos; em 2010, foram 19 casos, sendo 13 (68%) na área urbana; em 2011, até o mês de novembro, somaram-se 23 casos, sendo 16 (69,5%) em região urbana (GRAF.1). Segundo a literatura, os escorpiões apresentam alta capacidade de adaptação, acarretando padrões irregulares de distribuição geográfica. Por isso, podem ser encontrados em ambientes modificados pelo homem, principalmente em áreas urbanas (BRASIL, 2009).

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Em outro estudo, praticamente 70% dos casos ocorrem em zona urbana, no intra ou peridomicílio, com distribuição sazonal nos estados do Sul e Sudeste nos meses quentes e chuvosos, porém praticamente uniforme ao longo do ano no Norte, Nordeste e CentroOeste. Apresenta incidência crescente com a idade e ligeiro predomínio de casos em indivíduos do sexo masculino, sendo os

menores de 14 anos o grupo etário mais vulnerável ao óbito (BRASIL, 2009). Comparada ao achado nesta pesquisa, a porcentagem de acidentes em região urbana foi, em sua grande maioria, acima de 70%. Quanto ao sexo, não foi feita associação desse tipo neste estudo. Em relação ao óbito, não foi notificado nenhum relacionado aos acidentes por escorpião.

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Gráfico 1: Distribuição em número absoluto de acidentes com escorpião por ano, conforme região, notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov. 2011

Os resultados encontrados ajudarão na análise dos acidentes no município estudado e região, sendo necessário descrever como o evento se desenvolveu, ou seja, é preciso identificar as combinações específicas de eventos e condições que “modelaram” o acidente, inclusive as barreiras que falharam (HOLLNAGEL, 2004). Observou-se uma queda significativa no ano de 2008, que pode, na verdade, ser devido à subnotificação de casos, já que, nos demais anos, manteve-se constante a quantidade de ocorrência de picadas por escorpião. Além disso, verificou-se que, entre a população local, ocorrem mais

acidentes, contudo não são todas as pessoas que procuram assistência. Dessa forma, os profissionais da saúde não têm ciência de todos os fatos. A literatura relata que a subnotificação ocorre mais intensamente onde os serviços de vigilância em saúde são menos atuantes. A magnitude do agravo torna oportuna a instituição de medidas de controle com vistas à remoção dos escorpiões do ambiente peri e intradomiciliar, paralelo a mecanismos que permitam identificar os principais agentes causadores de acidentes e do estabelecimento de fluxos de informação desta ação de vigilância (BOLETIM

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ELETRÔNICO EPIDEMIOLÓGICO, 2009). Em Lassance, a vigilância tem priorizado ações de controle a Dengue, Leishmaniose e Chagas; quanto ao escorpião, é necessário desenvolver estratégias, sobretudo realizar vigilância ativa após a notificação dos acidentes. Brasil (2009) preconiza que a notificação deve desencadear visita domiciliar para a busca ativa em 100% dos casos ocorridos em zona urbana. No caso de ocorrência em zona rural, deve-se estabelecer um raio de 100m para a busca ativa. Em ambas as situações, devem ser visitados além dos imóveis de ocorrência, os limítrofes (direita, esquerda e fundos) e em frente (BRASIL, 2009). Em relação à distribuição anual de acidentes com escorpião, conforme a faixa etária, os resultados apontam que os acidentes ocorreram com pessoas de 4 a 83 anos. Observa-se que a idade da vitima é importante para diferenciar a intensidade dos riscos do acidente, entre outros fatores. Isso porque todos os escorpiões possuem veneno e a capacidade de injetar esse veneno. A diferença entre as espécies perigosas e não perigosas está na ação desse veneno no homem. Ele nunca utiliza todo seu veneno em uma única picada e pode causar um segundo acidente imediatamente após o primeiro. Pode também picar e não inocular veneno, causando um acidente assintomático ou “picada seca” (BRASIL, 2009). A toxicidade do veneno decorre de alguns fatores, como: a espécie do escorpião;

a capacidade e o estado fisiológico das glândulas de veneno; a dose inoculada; o peso, a idade e o estado de saúde da vítima, sua sensibilidade específica e o local da picada (BRASIL, 2009). A população ativa de 30 a 59 anos foram as principais vítimas de picadas de escorpião, um total de 28 acidentes (32%) em cinco anos; nesse grupo, o ano com mais ocorrências foi o de 2010, com o total de 10 casos, correspondendo a 11% dos casos gerais em todos os anos e 36% quando se refere apenas à faixa etária no mesmo ano de 2010. Em segundo lugar, estão crianças de 4 a 11 anos, 21 casos (22%). Em terceiro, aparece a faixa etária de 19 a 29 anos, que é também o alvo deste estudo, por se tratar da polução economicamente ativa, ou seja, a de trabalhadores que somam um total de 12 acidentes em cinco anos, correspondendo a 14% dos casos na população em geral no mesmo período. Quanto aos adolescentes de 12 a 18 anos, à terceira idade de 60 a 64 anos e aos idosos acima de 65 anos, estes corresponderam aos valores respectivos de 7 (8%), 3 (3%) e 7 (8%) aproximadamente (TAB.1). O escorpionismo é um problema de saúde pública devido à elevada incidência em várias regiões do País, com mais de 36.000 casos notificados em 2006. Apesar da baixa letalidade, alguns estados mostram letalidade muito acima da média nacional de 0,17% (BRASIL, 2009). A literatura mostra que os óbitos por escorpionismo estão mais fortemente associados à faixa etária pediátrica e a envenenamentos por Tityus serrulatus (BRASIL, 2009).

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Tabela 1 – Distribuição, em número absoluto, de acidentes com escorpião por ano, conforme a faixa etária, notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

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Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov.2011

Os acidentes por escorpiões são os que apresentam o maior número de registro de casos dentre todos os animais peço-nhentos. Sua importância é acrescida pela frequente ocor-rência em área urbana, pelas diferentes espécies causadoras e pela precocidade na evolução fatal principalmente na fai-xa etária pediátrica (BOLETIM ELETRÔNICO EPIDEMIOLÓGICO, 2009). Os grupos mais expostos aos acidentes com escorpião são os de pessoas que atuam na construção civil, assim como crianças e donas de casa que permanecem o maior período no intra ou peridomicílio. Ainda nas áreas urbanas, são sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras de hortifrutigranjeiros, por manusear objetos e alimentos onde podem estar alojados os escorpiões (BRASIL, 2009). Em relação ao período de maior ocorrência de acidentes, os resultados evidenciam, conforme a tabela 2, que foi nos meses de julho e agosto, havendo um total geral de 17 (19,5%) acidentes quando se consideram todos os anos estudados. Dessa forma, esses meses foram os de maior ocorrência de casos. Mas deve ser lembrando que a distribuição nos demais meses é equiparada, havendo, sobretudo, uma segunda prevalência no período de janeiro a abril, quando somados todos os 72

meses durante os cinco anos. Ao analisar a distribuição de acidentes em cada ano, verificou-se que em 2007, prevaleceu o maior número de casos no período de setembro a fevereiro com um total de 16 casos, que equivale a 80% da ocorrência em todo ano de 2007, sendo o total de 4 notificações em cada dois meses aglomerados. Em 2008, os casos ocorridos foram no período de janeiro a abril. Já em 2009, prevaleceu o maior número de acidentes no mês de julho e agosto, gerando um total de 7 notificações, 32% do valor anual. Em 2010, o mês de maior número de notificações foi março e abril, n=6 (31,5%); e, considerando o período de janeiro a abril, obtiveram-se 11 casos, que corresponderam a 58% dos casos. No ano de 2011, a maior ocorrência foi em setembro e outubro (26%, n=6), sendo que no período de julho a novembro do mesmo ano, houve quantidade similar, somando um total de 16 (69,5%) notificações em cinco meses. Os escorpiões são mais ativos durante os meses mais quentes do ano (em particular no período das chuvas). Devido às alterações climáticas do globo, em algumas regiões, esses animais têm se apresentado ativos durante o ano todo (BRASIL, 2009), o que justifica os achados neste estudo. v.3, n.4/ 2013

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Tabela 2 – Distribuição, em número absoluto, de acidentes com escorpião por ano, conforme os meses, notificados de 2007 a 2011. Lassance, 2011

Fonte: Ficha de notificação SINAN, Vigilância epidemiológica de Lassance, MG, dados até nov.2011

Além da distribuição baseada no período do ano, os escorpiões têm o hábito de procurar alimento durante a noite, podendo entrar nas residências através de tubulações para fiação e encanamentos de esgoto, além de frestas de paredes, portas e janelas. Podem esconder-se da claridade do dia em lugares escuros, como dentro de calçados, armários, gavetas, panos e toalhas em áreas de serviço e banheiros (BRASIL, 2009). Tipo de escorpião encontrado na região estudada No município e região circunvizinha é necessária a análise por especialista para identificar as espécies encontradas, mas, mediante observação prática da pesquisadora, verificaram-se algumas características do escorpião prevalente no local, que se assemelham a duas espécies distintas: uma de relevância pública, devido à toxicidade do veneno e outra menos agressiva. Está entre as principais espécies capazes de causar acidentes graves, o Tityus serrulatus, conhecido como escorpião amarelo, com registro de óbitos, principalmente em crianças (BRASIL, 2009). – Principais características: possui as pernas e cauda amarelo-clara e o tronco v.3, n.4/ 2013

escuro. A denominação da espécie deve-se à presença de uma serrilha nos 3º e 4º anéis da cauda. Mede até 7 cm de comprimento. Sua reprodução é partenogenética, na qual cada mãe tem aproximadamente dois partos com, em média, 20 filhotes cada, por ano, chegando a 160 filhotes durante a vida (BRASIL, 2009). – Distribuição geográfica: antes restrita a Minas Gerais, devido à sua boa adaptação a ambientes urbanos e sua rápida e grande proliferação, hoje tem sua distribuição ampliada para os estados: Bahia, Ceará, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Pernambuco, Sergipe, Piauí, Rio Grande do Norte, Goiás, Distrito Federal e, mais recentemente, alguns registros foram relatados para Santa Catarina (BRASIL, 2009). A outra espécie que é mais comum, de menor relevância para a saúde pública, semelhante à encontrada é Tityus confluens (BRASIL, 2009). – Principais características: de 4 a 6 cm de comprimento; colorido geral amarelo escuro; pernas e palpos sem manchas e tronco escuro; muito semelhante ao Tityus serrulatus, porém sem serrilha na cauda; presença de um espinho sob o ferrão (BRASIL, 2009). – Distribuição geográfica: Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná e Tocantins (BRASIL, 2009). 73

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É necessário realizar investigação por especialista para diferenciar essas duas espécies, já que são similares na aparência, mas diferentes na toxicidade do veneno, o que gera repercussões distintas. Além disso, podem ser encontrados outros tipos de escorpiões, que deveriam ser divulgados para que a população se previna e os profissionais de saúde adotem condutas específicas para o problema em questão. Conduta em caso de acidente com escorpião Conforme o Manual de controle de escorpiões (BRASIL, 2009), as medidas devem ser adotadas de imediato e o tratamento instituído o mais rápido possível após o acidente. O que fazer? • Limpar o local com água e sabão; • Procurar orientação médica imediata e mais próxima do local da ocorrência do acidente (UBS, posto de saúde, hospital de referência); • Se for possível, capturar o animal e levá-lo ao serviço de saúde, pois a identificação do escorpião causador do acidente pode auxiliar o diagnóstico. O que não fazer? • Não amarrar ou fazer torniquete; • Não aplicar nenhum tipo de substâncias sobre o local da picada (fezes, álcool, querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois podem favorecer a ocorrência de infecções; • Não cortar, perfurar ou queimar o local da picada; • Não dar bebidas alcoólicas ao acidentado, ou outros líquidos, como álcool, gasolina, querosene, entre outros, pois não têm efeito contra o veneno e podem agravar o quadro. Em adultos, a dor é o sintoma mais comum e seu alívio pode ser conseguido por meio de compressas mornas, quando o quadro não é muito intenso. Compressas com gelo ou água gelada costumam acentuar a sensação dolorosa não sendo, portanto,

indicadas. Qualquer outra medida ou procedimento local está contraindicado. A dor no local da picada, por si só, não é indicação de uso de antiveneneno. Em caso de crianças, principalmente se a picada for por T. serrulatus, a presença de náuseas e vômitos requer o encaminhamento imediato a um serviço de saúde, para que a soroterapia seja instituída o mais rapidamente possível, dada à rápida progressão do envenenamento. Não deve ser descartada a possibilidade de casos graves envolvendo acidentes com outras espécies, como já descrito com T. paraensis. A aplicação de soro, caso necessária, é feita preferencialmente em ambiente hospitalar, podendo ser realizada com o soro antiescorpiônico ou antiaracnídico, em quantidade proporcional à gravidade do envenenamento. É importante ainda considerar a possibilidade de acidentes por escorpiões não autóctones de uma determinada região, dada à facilidade de proliferação do T. serrulatus ou transporte em cargas de materiais nos quais se encontram esses animais.

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Prevenção dos acidentes por escorpião Para minimizar a ocorrência de acidentes, deve-se usar calçados e luvas nas atividades rurais e de jardinagem; examinar calçados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las; manter berços e camas afastados, no mínimo 10 cm, das paredes e evitar que mosquiteiros e roupas de cama esbarrem no chão; não acumular lixo orgânico, entulhos e materiais de construção; vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodapés; utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos; manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros; combater a proliferação de insetos, principalmente baratas e cupins; tomar cuidado especial ao encostar-se a locais escuros e úmidos e com presença de baratas; preservar predadores naturais como

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seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas; limpar terrenos baldios pelo menos na faixa de um a dois metros junto ao muro ou cercas (BRASIL, 2011). Além dessas medidas, ver também as recomendações para se controlar a ocorrência de escorpiões (BRASIL, 2009). Verificou-se que é necessário controlar as populações de escorpiões pelo risco que representam para a saúde humana, já que a erradicação dessas espécies não é possível e nem viável. No entanto, o controle pode diminuir o número de acidentes e, consequentemente, a morbi-mortalidade (BRASIL, 2009). Algumas espécies de escorpiões são extremamente adaptadas a ambientes alterados pelo homem. Esses animais desempenham papel importante no equilíbrio ecológico como predadores de outros seres vivos, devendo ser preservados na natureza. Já nas áreas urbanas, medidas devem ser adotadas para que seja evitada a sua proliferação, por meio de ações de controle, captura (busca ativa) e manejo ambiental (BRASIL, 2009). Dessa maneira, identificar e conhecer a distribuição de escorpiões prevalentes permitirá planejar e dimensionar as estratégias mais adequadas de controle para uma determinada área. Sendo assim, é possível realizar o serviço de conscientização da população e prevenção dos acidentes por escorpião (BRASIL, 2009). A literatura demonstra que até o momento não foi definida cientificamente a eficácia dos produtos químicos no controle escorpiônico em ambiente natural. O que também torna os escorpiões resistentes aos venenos é o fato de possuírem o hábito de permanecer em longos períodos em abrigos naturais ou artificiais que impedem que o inseticida entre em contato com eles. Além disso, possuem capacidade de permanecer com seus estigmas pulmonares fechados por um longo período. A aplicação de produtos químicos de higienização doméstica compostos por formaldeídos, cresóis e

paracloro-benzenos e de produtos utilizados como inseticidas, raticidas, mata-baratas ou repelentes do grupo dos piretroides e organofosforados não são indicados por causarem o desalojamento dos escorpiões para locais não expostos à ação desses produtos, aumentando o risco de acidentes. Além disso, cria-se a falsa sensação de proteção por parte dos moradores que acreditam que o problema foi resolvido, passando a negligenciar o trato com o ambiente (BRASIL, 2009). De acordo com o inciso 10 do art. 3º da Portaria MS/GM nº 1.172, de 15 de junho de 2004, referente à organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e às atribuições relacionadas à vigilância em saúde, compete ao município o registro, a captura, a apreensão e a eliminação de animais que representem risco à saúde do homem, cabendo ao estado a supervisão, acompanhamento e orientação dessas ações (BRASIL, 2004b). A sensibilização de autoridades e gestores de saúde para a implementação de parcerias entre órgãos ligados à limpeza urbana, ao saneamento, às obras públicas e à educação, é imprescindível para a implementação das medidas de controle. Aliadas a isso, ações continuadas de educação ambiental e em saúde garantem a perenidade das mudanças geradas a partir das medidas de controle, de maneira que estas sejam incorporadas no dia a dia da população (BRASIL, 2009). CONSIDERAÇÕES FINAIS O ano de maior ocorrência de acidentes escorpiônicos no município de Lassance foi 2011, embora a análise tenha sido apenas até o mês de novembro (data da coleta). Somaram-se, nessa época, 23 casos. A prevalência de acidentes com moradores da zona urbana predominou em todos os anos. Os meses de maior ocorrência de casos compreenderam o período de janeiro a abril e, em seguida, julho e agosto, ao comparar os cinco anos

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estudados, com uma média de 16 casos para cada 2 meses desses citados. Os acidentes se deram predominantemente com trabalhadores da faixa etária de 30 a 59 anos, 28 casos (32%) em cinco anos, ao comparar toda a população estudada. Espera-se contribuir para o entendimento e a melhoria das condições de trabalho, para a prevenção de acidentes, bem como para subsidiar a discussão e a definição de políticas públicas relacionadas ao tema. Quanto ao município investigado, verificou-se a necessidade de fazer o levantamento de ocorrência de todos os imóveis com registro de escorpião coletado, identificados em gênero e/ou espécie, ano a ano; assim como o levantamento simultâneo de todos os endereços e localidades com a quantidade de animais capturados por imóvel. Os registros gerados por todas as fontes de informação do município (SINAN e registros de ocorrência de escorpiões) deveriam ser marcados no mesmo mapa, de preferência de padrões diferentes para tipo de registro e ano. A situação demonstrada neste estudo também foi apresentada aos segmentos da administração pública, a fim de que seja repassada também, principalmente aos setores relacionados às ações a serem efetuadas, tais como secretaria de obras, urbanismo, educação, agricultura. Conclui-se que deve haver o controle de escorpião mediante profissional treinado, de maneira que não haja agravamento da situação. REFERÊNCIAS ADIGUZEL, S.; OZKAN, O.; INCEOGLU, B. Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in children in Sanliurfa. Toxicon, v. 49, n.6, p.875-900, 2007. AL-SADOON, M.K.; JARRAR, B.M. Epidemiological study of scorpion stings in Saudi Arabia between 1993 and 1997.

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Artigo de revisão

USOS DA TÉCNICA CORPORAL CHINESA LIAN GONG EM 18 TERAPIAS: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Maria Rosilene Cândido Moreira1, José Auricélio Bernardo Cândido2, Milena Silva Costa3 RESUMO: Entendida como uma prática integrativa instituída pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde (PNPIC-SUS), o Lian Gong em 18 terapias fundamenta-se nos princípios da Medicina Tradicional Chinesa, constituindo um conjunto de exercícios que visam o fortalecimento harmonioso do corpo, restaurando sua vitalidade e consequentemente prevenindo e tratando dores em diversas regiões do corpo. Este estudo teve o propósito de realizar o levantamento dos trabalhos científicos publicados sobre a utilização do Lian Gong no Brasil, por meio de uma revisão crítica da literatura disponível nas bases de dados vinculadas à Biblioteca Virtual em Saúde, do período de 2004 a 2014, utilizando-se os termos “Lian Gong”, “Lian Gong em 18 terapias” e “Medicina Tradicional Chinesa”. Foram encontrados 40 trabalhos, mas somente sete atenderam aos critérios de inclusão propostos e foram analisados. Embora ainda sejam escassas as publicações brasileiras referentes ao tema, o material explorado possibilitou desvelar a aplicabilidade versátil do Lian Gong no tratamento de problemas e na promoção da saúde coletiva, beneficiando públicos variados e problemas de saúde diversos. PALAVRAS-CHAVE: Medicina Tradicional Chinesa; Promoção da Saúde; Saúde Coletiva.

USES OF BODY PRACTICE CHINESE LIAN GONG IN 18 THERAPIES: A CRITICAL REVIEW OF THE LITERATURE ABSTRACT: Understood as an integrative practice instituted by National Politic on Integrative and Complementary Practices of the Unified Health System (PNPIC–SUS), Lian Gong in 18 therapies is based on the principles of Medicine Chinese Traditional, assembling a set of exercises aiming a strong harmonious body, reinstate vitality, prevent and treating pain in different body parts. This study had the intention to undertake a survey of scientific works published about using Lian Gong in Brazil, through a critical review of the literature available in the databases linked to the Virtual Health Library data for the period 2004 to 2014, using the terms “Lian Gong”, “Lian Gong in 18 therapies” and “Medicine Chinese Traditional”. 40 studies were found, but only seven attended to inclusion criteria were proposed and analyzed. Though still brazilian publications on the subject are scarce, the exploited material allowed uncover the versatile applicability of Lian Gong in treating problems and the promotion of public health, benefiting varied public and diverse health problems. KEYWORDS: Medicine, Chinese Traditional; Health promotion; Public health.

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Doutora em Biotecnologia. Professora assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande. Cajazeiras, Paraíba, Brasil. Email: rosilenecmoreira@gmail.com. Especialista em Saúde da Família. Enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família do município de Horizonte. Horizonte, Ceará, Brasil. Email: jabcauricelio60@hotmail.com. Mestre em saúde coletiva. Doutoranda em Enfermagem e Saúde pela Universidade Federal da Paraíba. Professora assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande. Cajazeiras, Paraíba, Brasil. Email: milenascosta2011@hotmail.com. Recebido em: 05/09/2013 . Aceito em: 15/10/2013

Usos da técnica corporal chinesa Lian Gong em 18 terapias: uma revisão crítica da literatura

INTRODUÇÃO Lian Gong significa trabalho persistente de treinar e exercitar o corpo (SOUZA, 2010). Esta prática está fundamentada nos mesmos princípios da Medicina Tradicional Chinesa (BRASIL, 2006a), tendo sido criada em 1974 em Xangai, pelo médico ortopedista e traumatologista Zhuang Yuen Ming e trazida ao Brasil em 1987 pela professora de Filosofia e de Artes Corporais Chinesas Maria Lúcia Lee (SOUZA, 2010). O Lian Gong é composto de 54 exercícios divididos em três partes, sendo cada parte subdividida em três séries de 18 exercícios, daí a denominação de Lian Gong em 18 terapias (Lian Gong Shi Ba Fa). A primeira parte tem o objetivo de prevenir e tratar dores no pescoço, ombros, costas superiores, região lombar e membros inferiores (Lian Gong em 18 terapias anterior/ Lian Gong Qian Shi Ba Fa); a segunda envolve articulações, tendões e órgãos internos (Lian Gong em 18 terapias posterior/ Lian Gong Hou Shi Ba Fa) e a terceira atua nos distúrbios das vias respiratórias e cardiovasculares (I Qi Gong/Lian Gong Shi Ba Fa Xu Ji) (MING, 2001; SIVIERO, 2004). Cada série de 18 exercícios é de fácil assimilação, que pode ser executada em apenas 12 minutos. Os exercícios são realizados na posição em pé, não necessitando o uso de roupas especiais para sua prática, sendo acompanhados de uma música exclusiva para a realização das manobras, em um ambiente tranquilo para facilitar a apreciação da atividade (SILVA; PÁSZTOR, 2008). Seu idealizador estabeleceu em 48 ideogramas os principais aspectos do Lian Gong, que foram traduzidos e agrupados em 11 frases: 1. Movimentação global, foco específico; 2. Treinamento com alegria; 3. Realização do movimento de forma lenta, homogênea e contínua; 4. Coordenação do movimento e da respiração; 5. Movimentação do corpo ordenada, estruturada e alinhada; 6. O movimento deve ser amplo; 7. Mobilização da força interna; 8. Obtenção do Qi como principal finalidade; 9. Prática 80

em dosagem adequada; 10. Aperfeiçoamento da prática gradativamente; 11. A prevenção de doenças e o tratamento delas estão na persistência e na regularidade das práticas (BETARELLO; SAUT, 2006). Os exercícios proporcionam aos praticantes o conhecimento do seu próprio corpo e percepção de si mesmos, através de um processo educativo corporal e da consciência de posturas mais eficientes com menos gasto energético, sendo de fácil realização: abrir, fechar, expandir e recolher o corpo, o que induz a uma função pulmonar adequada, fortalece o sistema imunológico, recupera a vitalidade fisiológica, melhora a função do sistema digestivo, ativa a circulação e previne dores musculares (ALMEIDA, 2004). O Lian Gong em 18 terapias promove ainda, na esfera individual, o desenvolvimento de habilidades pessoais, relaxamento dos membros superiores e inferiores, bem como de todo o corpo através do alongamento, melhorando o condicionamento físico e mental, proporcionando através desta prática sensação de profundo bem estar na maioria dos praticantes. Permite ao indivíduo exercitar-se respeitando sua condição física, independe da idade de quem o executa, o que facilita sua disseminação inclusive entre a população idosa e proporciona o estímulo e a integração do indivíduo na esfera coletiva (SOUZA, 2010). No Brasil, o Lian Gong em 18 terapias encontra-se estabelecido através da Portaria Ministerial 971, 03 de maio de 2006, como uma prática corporal integrativa constante na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (PNPIC-SUS), que, juntamente com a acupuntura, a fitoterapia e a homeopatia, amplia o leque de possibilidades terapêuticas para a população brasileira, pois está relacionada à prevenção de agravos e doenças, promoção e recuperação da saúde (BRASIL, 2006a). Frente a este contexto e diante de tais possibilidades, são necessários estudos mais aprofundados acerca do uso desta técnica chinesa, buscando-se verificar através do

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levantamento de trabalhos científicos publicados no Brasil, a aplicabilidade do Lian Gong em 18 terapias, sendo esta a proposta do presente trabalho. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão crítica de literatura publicada no Brasil, a partir da consulta da produção científica desenvolvida no período de janeiro de 2004 a janeiro de 2014. Serviram como fontes de consulta as bases de dados Scientific Eletronic Library (SciELO), Banco de Dados de Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e demais bases de dados disponíveis no banco de informações da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Nestas bases, deu-se a busca de artigos publicados em periódicos que abordassem a prática do Lian Gong em 18 terapias, utilizando-se os termos “Lian Gong”, “Lian Gong em 18 terapias” e “Medicina Tradicional Chinesa”. A seleção baseou-se nos seguintes critérios de inclusão: apresentar o termo

Lian Gong em seu título e/ou resumo; ser um estudo desenvolvido no Brasil e discorrer sobre o uso desta técnica corporal. Os trabalhos selecionados estão sistematizados nos resultados em um quadro composto das seguintes informações: autor/ ano de publicação, tipo de estudo, população de estudo e principais resultados. RESULTADOS E DISCUSSÃO A pesquisa inicial retornou 40 publicações, sendo 13 com o termo “Lian Gong”, duas com o termo “Lian Gong em 18 terapias” e 25 com o termo “Medicina Tradicional Chinesa”. Entretanto, foram excluídos os trabalhos em duplicidade nos bancos de dados, os que constituíam apenas material de divulgação e um governamental de implantação do Lian Gong no sistema de saúde local, resultando em sete trabalhos selecionados para análise (Quadro 1), que foram agrupados em três categorias temáticas: Tratamento e prevenção de Dort, Tratamento de doenças e agravos não transmissíveis e Melhoria da qualidade de vida.

Quadro 1. Publicações brasileiras sobre Lian Gong em 18 terapias selecionadas para análise neste estudo

*ESF= Estratégia de Saúde da Família. **LER/Dort = lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. ***DANT = doenças e agravos não transmissíveis. v.3, n.4/ 2013

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Tratamento e prevenção de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho No campo da saúde no trabalho, as estratégias voltadas para promover um ambiente laboral ergonômico que previna doenças e promova a qualidade de vida são insuficientes para evitarem o aparecimento de problemas biomecânicos, pois requerem diversas outras ações no sentido de prepararem o trabalhador para lidar com longas jornadas, invariabilidade de tarefas, postura inadequada na realização de movimentos próprios da função que exerce e o enfraquecimento musculoesquelético, fatores que contribuem para a redução da capacidade funcional e o aparecimento das lesões por repetição de esforço (SIQUEIRA, 2007). As Lesões por Esforço Repetitivo (LER), atualmente denominadas Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), constituem um grupo de doenças que afetam os músculos, ligamentos e articulações, causando dores crônicas e outros sintomas, como fadiga muscular, parestesia, inflamações nas articulações, atingindo principalmente a região do pescoço e membros superiores. Sua etiologia esta relacionada com movimentos repetitivos, postura inadequada, técnicas incorretas para realização de tarefas, sobrecarga biomecânica, estresse ocupacional ou mobiliário que não proporciona conforto (SEVERO; PEZZINI; CATELLAN, 2006). Dort é definido também como qualquer dano decorrente da utilização excessiva imposta ao sistema musculoesquelético e da falta de tempo para recuperação. Caracteriza-se ainda pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, sendo alguns deles a dor, a sensação de peso e a fadiga (BRASIL, 2012a). Segundo dados do Anuário Estatístico da Previdência Social brasileira (BRASIL,

2011), dentre as doenças que afetam o trabalhador, as denominadas doenças do trabalho foram as condições mais incidentes no ano de 2011, das quais as lesões no ombro (20,2%), sinovite e tenossinovite (14,2%) e dorsalgia (7,7%) foram os tipos mais frequentes, representando 42,1% do total, sendo o ombro (17,8%), o dorso (13,3%) e os membros superiores (9,8%) as partes do corpo mais afetadas. Esses dados refletem um panorama crítico sobre os problemas osteomusculares que acometem profissionais e gera a necessidade de ações voltadas para o tratamento desses agravos assim como para sua prevenção, uma vez que tais condições podem resultar em incapacidades temporárias ou permanentes e consequente redução da capacidade para o trabalho. Embora com etiologia multifacetada, Dort possuem fatores de risco que interagem entre si, relacionando aspectos biomecânicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organização do trabalho. Assim, o diagnóstico é essencialmente clínico, incluindo queixa principal, comportamentos e hábitos correlatos, e o tratamento deve ser multiprofissional, envolvendo áreas como a fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem, serviço social, psicologia, terapias complementares e terapia corporal, com uso de técnicas diversificadas para se obter a efetividade no tratamento (BRASIL, 2012a). Como estes distúrbios podem ocorrer independentemente do tipo de trabalho executado, uma vez que não há relação do seu acometimento com o fato do trabalho ser leve ou pesado, desde que o trabalhador fique exposto aos fatores de risco já conhecidos, uma nova concepção de Dort, como também sendo consequência da execução de atividades consideradas leves, ampliou o conceito de adoecimento no mundo do trabalho (BRASIL, 2012a), fazendo com que as instâncias governamentais tecessem políticas voltadas para seu diagnóstico, tratamento e prevenção, a exemplo a política nacional de

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saúde do trabalhador e da trabalhadora (BRASIL, 2012b). Essa política, que tem como uma de suas estratégias a estruturação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), adota ações de saúde do trabalhador junto a atenção primária em saúde, através da definição e implantação de condutas e manejo assistenciais, de promoção e de vigilância em saúde do trabalhador, mediante a aplicação de protocolos, de linhas de cuidado e de projetos terapêuticos para os agravos, e de linhas guias para a vigilância de situações de riscos relacionados ao trabalho (BRASIL, 2012b), possibilitando assim que as práticas integrativas e complementares sejam opção de escolha como método terapêutico e preventivo das doenças do trabalho, especialmente os distúrbios osteomusculares. Sob este aspecto, a RENAST envolve além dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) as unidades de saúde da família quanto ao tratamento e prevenção de agravos decorrentes do trabalho, estreitando o vínculo entre as terapias integrativas e complementares e o mundo do trabalho, e abrindo espaços para as terapias corporais no contexto laboral, a exemplo, o Lian Gong. Nesse sentido, um estudo realizado por Livramento et al (2010) acrescenta que para fundamentar as ações terapêuticas e preventivas da Dort, é imperioso compilar saberes dos diversos campos do conhecimento, sejam eles da medicina clínica, ergonômica, psicodinâmica do trabalho, sociologia do trabalho e outras áreas interdisciplinares. Este conjunto permite ressignificar o desgaste da saúde no trabalho oriundo da organização do trabalho patogênico mediante a prática dos exercícios terapêuticos chineses. O Lian Gong em 18 terapias, como uma dessas práticas, contribui para harmonizar a energia vital do indivíduo, equilibrando corpo e mente, mantendo e/ou recuperando a capacidade de transformação

e adaptação do organismo ao meio em que a pessoa se encontra, melhorando assim, seu estado vital. Para comprovar, apresenta resultados observados em experiências clínicas sobre o uso terapêutico e preventivo do Lian na eficácia da eliminação de contraturas musculares e na promoção do relaxamento dos tecidos moles em pacientes com Dort. Estes resultados são corroborados pelos obtidos em outros estudos congêneres, no qual trabalhadores do setor de embalagens de uma indústria gráfica e do setor de editoração de um centro universitário obtiveram melhora na qualidade de vida relacionada ao trabalho com a realização de tal prática, além de ter influenciado positivamente o relacionamento interpessoal, a qualidade do sono e reduziu a indisposição e o estresse (POLETTO, 2002; BETTARELLO e SAUT, 2006). Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, os fatores que influenciam no surgimento de dores no corpo podem ser externos (vento, frio, umidade) ou internos (raiva, preocupações, tristeza, medo e euforia), além dos relacionados à má utilização do corpo, podendo ser tratadas de forma eficaz através de práticas corporais regulares que propiciem movimentação correta, liberando músculos, fáscias, tendões, ligamentos e abrindo as articulações (GUSTIN, s/d). Sob este prisma, através do Lian Gong em 18 terapias é possível aumentar a vitalidade do corpo, sendo um modo de intervenção que resulta no restabelecimento da saúde e do bem-estar, sendo uma alternativa de grande valor sobre as condições osteomusculares relacionadas ao trabalho, quer seja para seu tratamento ou prevenção. Verificando tal aplicabilidade, no estudo de Moreira et al. (2013), a temática do Lian Gong em 18 terapias foi utilizada como eixo central para a elaboração de um projeto de extensão universitária que teve por propósito inserir o Lian Gong na rotina de um grupo de trabalhadores do setor

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comercial de uma cidade do sertão da Paraíba. O objetivo central foi implantar a técnica corporal chinesa como uma forma de prevenção de Dort. O projeto, coordenado por uma docente com formação em saúde coletiva, foi executado por sete acadêmicos de enfermagem que conheceram e praticaram a técnica corporal durante o período de dois meses, com frequência de três encontros semanais, em um ambiente da própria universidade no qual o vídeo educativo foi assistido e os exercícios praticados, a fim de aprimorar a técnica e promover maior integração entre os membros do grupo. Os estudantes perceberam diversas mudanças ocorridas após os encontros para praticar o Lian gong: sensação de bem-estar físico, mental e emocional, maior integração entre os participantes do grupo, aumento da motivação e disposição para as atividades acadêmicas, controle do estresse e melhoria da autoestima, reafirmando os achados na literatura científica revisada e verificando que tinha potencial para gerar resultados positivos na saúde humana dos trabalhadores que fariam parte deste projeto, uma vez que em seus proponentes já ocasionou mudanças satisfatórias. Embora o foco principal do Lian Gong em 18 terapias seja a prevenção e o tratamento de dores nos diversos segmentos corporais, este foi o único trabalho encontrado que une a temática do Lian Gong aos transtornos traumáticos cumulativos de trabalhadores do segmento comercial, o que desencadeia a necessidade de mais estudos que estreitem esta relação e verifiquem os efeitos da técnica corporal chinesa sobre as condições álgicas manifestadas por trabalhadores. Tratamento de doenças e agravos não transmissíveis O tratamento das doenças crônicas, tais como a hipertensão arterial e o diabetes, abrange terapêutica medicamentosa e não medicamentosa, sendo esta última fundamentada na mudança do estilo de vida, 84

o que inclui controle de peso, adoção de padrão alimentar saudável e prática de atividade física (BRASIL, 2006b). Nesse sentido, diversas modalidades que exercitam o corpo podem ser indicadas, sendo uma delas o lian gong, que exerce efeitos positivos na redução dos valores alterados manifestados pelas doenças crônicas, tais como os níveis pressóricos na hipertensão arterial e os níveis glicêmicos e as neuropatias, no diabetes, conforme verificado em estudos dessa natureza (MONTEIRO e SOBRAL FILHO, 2004; KUK, 2010; SILVA et al., 2012), o que contribui para a melhoria da qualidade de vida dos portadores. Nesse sentido, o estudo de Nascimento et al. (2010) demonstrou que a prática de Lian Gong se revelou eficaz para a melhoria do estado físico e emocional de 20 pacientes hipertensos usuários de uma Unidade de Saúde da Família do município de Parnaíba - Piauí, que realizaram 30 sessões divididas em três vezes por semana durante dois meses e teve como resultado a melhora dos sintomas físicos e emocionais, nas relações sociais e familiares, aceitação do tratamento medicamentoso e não medicamentoso, bem como na dificuldade de mudanças de hábitos. Dessa forma, confirma-se que o Lian Gong pode ser inserido como uma terapêutica coadjuvante e benéfica às terapias convencionais para o controle da hipertensão arterial sistêmica pelas equipes da Estratégia de Saúde da Família. Outro estudo, de Yamakawa et al. (2009), também analisou os impactos da prática do Lian Gong nas doenças e agravos não transmissíveis em três unidades da Supervisão Técnica de Saúde Penha – São Paulo. Escolheu-se essa região por ter como principal causa de morbimortalidade as doenças cardiovasculares e que podem ser prevenidas com a adoção de hábitos alimentares saudáveis, interrupção/ diminuição do consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas, aliados ao exercício físico diário. O objetivo foi avaliar a eficácia do Lian Gong na promoção da saúde, no universo de cem usuários praticantes dessas unidades.

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Contudo, para o alcance deste objetivo, foi necessário conhecer previamente as condições de vida da população atendida quanto ao perfil de saúde e doença, dieta alimentar, tabagismo, uso/abuso de álcool, atividade física, acesso à cultura e ao lazer e captar e analisar informações quanto à dimensão, concepção e vivências experimentadas no âmbito biopsicossocial. Os depoimentos colhidos referiram que o Lian Gong proporciona integração social e possibilitam o convívio com outras pessoas, valorizando e fortalecendo a autoestima, diminuindo assim a ansiedade, a agressividade e a depressão das praticantes, reportando o Lian Gong em 18 terapias como um exercício físico terapêutico de promoção da saúde na medida em que promove na esfera individual o desenvolvimento de habilidades pessoais, propicia discussões e construção do conceito de saúde e promoção da saúde, fortalece os indivíduos na esfera coletiva e permite o questionamento na esfera institucional do modelo de saúde. Compreende-se que as estratégias e ações de promoção de saúde, prevenção e combate às DANT são atualmente um dos maiores desafios no âmbito da saúde, requerendo dos profissionais atitudes proativas no sentido de viabilizar métodos e técnicas capazes de tornarem viáveis essas ações, uma vez que, incorporar no cotidiano de todos a busca por uma vida saudável constitui um grande desafio cultural a ser transposto (MORETTI et al., 2009). Entretanto, os resultados verificados na literatura revisada reforçam a aplicabilidade do Lian Gong no âmbito da APS, onde os profissionais de saúde podem implementá-lo no cotidiano das suas atividades laborais junto a população adscrita (MOREIRA et al., 2011), na lógica do cuidado humanizado (SCHVEITZER; ESPER; SILVA, 2012) e assim obterem resultados positivos no alcance dos indicadores de saúde locais.

Melhoria da qualidade de vida O Lian Gong em 18 terapias vem sendo gradativamente implementado na rotina de atividades da Estratégia de Saúde da Família em diversos municípios brasileiros, ampliando o número de praticantes e ratificando sua importância na qualidade vida das pessoas. Essas experiências têm demonstrado o êxito das terapias corporais sobre o processo saúdedoença e consequentemente sobre a melhoria da qualidade de vida, conforme pode ser observado em alguns estudos acadêmicos realizados (BETTARELLO e SAUT, 2006; BILHARINHO JÚNIOR, 2010). Entretanto, para compreender o potencial terapêutico e preventivo do Lian Gong e implementá-lo na atenção primária em saúde, faz-se necessário que os profissionais o conheçam mais profundamente, através da verdadeira visibilidade dos movimentos e das posturas de mãos e pés na execução dos movimentos, além de ter noções sobre a estrutura de cada série dos grupos musculares e das articulações que são trabalhadas em cada exercício (SANTOS; RODRIGUES; CARON, 2011). Sob este prisma, o estudo de Andrade et al. (2012) relata a implantação do Lian Gong em 18 terapias em uma unidade de saúde da família do Distrito Federal e a experiência de onze mulheres praticantes desta prática corporal, a fim de verificar o impacto do Lian gong sobre a qualidade de vida delas. A intervenção durou seis meses e após esse período foram obtidas informações quanto a qualidade de vida das usuárias, utilizando-se como instrumento de coleta de dados o Questionário SF-36. Os resultados apontaram melhoria em todos os oito domínios avaliados: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, o que

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reforça a ampla aplicabilidade do Lian Gong em 18 terapias nas diversas condições de saúde humana, gerando respostas fisiológicas que promovem o bem estar e a saúde em geral. Outro estudo, realizado por Souza et al. (2010), teve como propósito avaliar a percepção de idosos praticantes de Lian Gong sobre esta prática. O local escolhido para a pesquisa foi a Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Oeste (CRSCO) da cidade de São Paulo, onde foram realizadas entrevistas com 10 praticantes, cujas perguntas envolveram significados, sentimentos e transformações na vida dos participantes com a prática do Lian Gong. Os depoimentos obtidos confirmaram os efeitos positivos do Lian Gong, como sensação de bem estar físico/mental, menor tensão e redução de dores no corpo, tranquilidade e calma. Já o estudo de Agresta et al. (2009) pretendeu desencadear um processo de reflexão junto aos profissionais de saúde da região do Ipiranga – São Paulo, relativo ao potencial das práticas do Lian Gong, como ação promotora de saúde baseado nas cinco estratégias da Carta de Ottawa: 1. elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; 2. criação de ambientes favoráveis à saúde; 3. reforço da ação comunitária; 4. desenvolvimento de habilidades pessoais e 5. reorientação dos sistemas e serviços de saúde. Desta forma, buscou-se conhecer, inicialmente, as experiências e percepções dos profissionais que desenvolvem essas práticas corporais e identificar dos participantes em relação à promoção da saúde; o método utilizado foi o etnográfico da triangulação que permite observar a realidade a partir de diferentes ângulos e possibilita a discussão interativa dos dados para verificar sua consistência e validação. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas individuais com os profissionais de saúde, em grupos focais com os participantes da terapia, com os monitores e através da observação participante. Os

dados foram colhidos nas Unidades Básicas de Saúde da região do Ipiranga onde existe a prática do Lian gong. A análise dos depoimentos apontou que a participação nos grupos tem contribuído para a interrupção do isolamento, fortalecimento de vínculos e encorajamento da ajuda mútua – cuidar de si mesmo e do outro – e que o agrupamento estimula a inserção dos indivíduos na sociedade em busca de ambientes saudáveis. Concluiu ainda que a prática coletiva do Lian Gong, sob seu aspecto terapêutico e grupal colabora no desenvolvimento de habilidades pessoais para o autocuidado e surge como polo aglutinador da população, prestandose como meio e processo incubador de educação e instrumentalização, favorecendo empoderamento das comunidades. O estudo recomenda ainda que o tema promoção de saúde seja incorporado à área temática das Práticas Corporais Integrativas em Saúde (PICS), a fim de fortalecer seus resultados e fomentar a implementação das demais estratégias da Promoção da Saúde e consequente promoção da qualidade de vida individual e coletiva. Estes estudos ratificam os benefícios do Lian Gong em 18 terapias sobre o processo saúde e doença encontrados em outras publicações científicas (MORAES et al., 2010; GOUVEIA, 2009), proporcionando maior vigor físico e mental, fortalecendo vínculos e promovendo ajuda mútua entre seus membros, desde que praticado regularmente e de maneira coordenada, além de agregar componentes que influenciam positivamente a qualidade de vida de quem o pratica, correspondendo aos princípios e diretrizes da Promoção da Saúde e favorecendo a inclusão de novas práticas terapêuticas no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS No trabalho presente, desvela-se o Lian Gong em 18 terapias como uma importante prática de saúde, de baixo custo

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e alta praticidade, exigindo tecnologia leve e com potencial para melhorar a qualidade de vida das pessoas que a praticam, pois interfere na saúde integral, garantindo bons resultados no tratamento de problemas e na promoção da saúde coletiva. Todavia, poucos foram os trabalhos encontrados no Brasil referentes a esta técnica chinesa, desencadeando a necessidade de que mais estudos sejam publicados nessa seara do conhecimento, uma vez que esta é uma prática reconhecida e incentivada no âmbito do SUS, além de constituir um recurso bastante viável e que gera benefícios físicos e mentais em seus praticantes. De outro modo, como ainda são incipientes os estudos sobre a aplicabilidade do Lian Gong em 18 terapias nas diversas condições de saúde, e considerando que sua principal indicação é no tratamento e prevenção de dores nas diversas regiões do corpo, sugere-se a realização de estudos de intervenção que possam verificar os efeitos desta técnica corporal na prevenção e tratamento de problemas álgicos oriundos das atividades de natureza repetitiva que possam gerar transtornos traumáticos cumulativos. Assim, tornar-se-á possível inferir que esta técnica milenar chinesa é também eficaz e segura como método terapêutico quando aplicada na população brasileira, seja no campo individual quanto no âmbito da saúde coletiva. RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. REFERÊNCIAS AGRESTA, M. A. et al. Uma experiência e promoção de saúde baseada no Lian Gong na supervisão técnica e saúde. Lian Gong como ação promotora de saúde, definida pela carta de Ottawa. Caderno Técnico CAEPS-DANT: capacitação em avaliação da efetividade das ações de

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Artigo de revisão

PERSPECTIVAS MACRO E MICROPOLÍTICAS DA TOMADA DE DECISÕES DO ENFERMEIRO: REVISÃO INTEGRATIVA1 Josefine Busanello2, Wilson Danilo Lunardi Filho3, Nalu Pereira da Costa Kerber4 RESUMO: O processo de cuidar em Enfermagem requer, constantemente, que os Enfermeiros tomem decisões, alocando recursos e definindo estratégias, que determinam o destino de organizações e de indivíduos. A identificação dos problemas e necessidades dos indivíduos, famílias e coletividade, e as possíveis soluções, emergem dos julgamentos e das escolhas dos enfermeiros Trata-se de uma revisão integrativa que tem como objetivo identificar as perspectivas macro e micropolítica do processo de tomada de decisões do enfermeiro, apresentadas nas produções científicas. O levantamento bibliográfico foi realizado no mês de março de 2011, em bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, utilizando as palavras-chaves decision-making and nursing. Foram selecionados 14 artigos para compor a presente revisão, sendo apenas três produções científicas da Enfermagem de origem brasileira, apontando uma lacuna do conhecimento acerca dessa temática em âmbito nacional. A partir da compilação dos principais resultados, foram identificados achados que indicam uma esfera micropolítica da tomada de decisão do enfermeiro, relacionada a todos os sujeitos envolvidos no cuidado, e uma esfera macropolítica da tomada de decisão do enfermeiro, vinculada a necessidade dos enfermeiros renovarem seus conhecimentos científicos e a interferência da cultura organizacional da instituição de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Cuidados de enfermagem; Tomada de decisões; Pesquisa em enfermagem.

MACRO AND MICRO PERSPECTIVES OF DECISION-MAKING OF NURSE: INTEGRATIVE REVIEW ABSTRACT: The caring process in nursing constantly requires nurses to make decisions, allocating resources and defining strategies that determine the fate of organizations and individuals. Identifying the problems and needs of individuals, families and community, and potential solutions, emerge from the judgments and choices of nurses It is an integrative review that aims to identify macro and micro perspectives of the process of decision-making of nurses, presented in scientific productions. The literature review was conducted in March 2011 in databases of the Virtual Health Library, using the key words decision- making and nursing. We selected 14 articles to write this review, with only three scientific productions of Nursing of Brazilian origin, indicating a lack of knowledge about this subject nationally. From the compilation of key findings were identified findings that indicate a micro sphere of decision-making of nurses, related to all subjects involved in the care, and macropolitics a sphere of decision-making of nurses, linked the need for nurses renew their scientific knowledge and the interference of the organizational culture of the health institution. KEYWORDS: Nursing; Nursing care; Decision making; Nursing Research.

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Artigo extraído da Tese de Doutorado intitulada Produção de Subjetividade do Enfermeiro para a Tomada de Decisões no Processo de Cuidar em Enfermagem, apresentada no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Escola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA), Uruguaiana, Rio Grande do Sul. Brasil. E-mail: josefinebusanello@unipampa.edu.br Doutor em Enfermagem. Professor Associado da Escola de Enfermagem da FURG. Rio Grande. Rio Grande do Sul. Brasil. E-mail: lunardi@terra.com.br Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da FURG, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: nalukerber@hotmail.com Recebido em: 20/11/2013 . Aceito em: 10/12/2013

Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

INTRODUÇÃO A utilização do termo e do conceito de tomada de decisões provém das ciências administrativas. No entanto, estudos recentes, que envolvem essa temática, também passam pelo domínio da ciência política e humana, em uma nova perspectiva, que integra todas as ações humanas como frutos de suas decisões (PEREIRA; FONSECA, 1997). Na Enfermagem, os estudos voltados para a tomada de decisões do Enfermeiro também, em sua maioria, restringem-se à área administrativa. No entanto, é importante ampliar a discussão sobre essa temática, considerando que o processo de cuidar em Enfermagem requer, constantemente, que os Enfermeiros tomem decisões, alocando recursos e definindo estratégias, que determinam o destino de organizações e de indivíduos. A identificação dos problemas e necessidades dos indivíduos, famílias e coletividade, e as possíveis soluções, emergem dos julgamentos e das escolhas dos enfermeiros (BUSANELLO; LUNARDI FILHO; KERBER, 2013). Nesse sentido, é importante considerar que a tomada de decisão do enfermeiro envolve duas perspectivas importantes que determinam o desenrolar desse processo. A perspectiva macropolítica determinada pelo sistema de saúde vigente, pela cultura institucional das unidades de saúde, pela disponibilidade de recursos para a implementação dos cuidados, pelas condições sociais e econômicas da população, e pelo processo de formação acadêmica dos Enfermeiros. Ambos os processos são inerentes a produção de subjetividade que está presente em todas as relações sociais, inclusive na constituição profissional da Enfermagem, assim como, das demais áreas da saúde (BUSANELLO, 2012). Na perspectiva micropolítica da tomada de decisões despontam a subjetividade do enfermeiro, tais como: a

priorização de determinados cuidados, em detrimento de outros; a sensibilidade do enfermeiro, frente à situação de saúde ou doença do paciente; a participação e envolvimento do paciente nos cuidados; as habilidades e competências técnicas; a capacidade de liderança do enfermeiro, frente à equipe de Enfermagem; e os valores éticos e culturais considerados por esse profissional. Assim, apresenta-se a seguinte questão norteadora: Quais perspectivas macro e micropolítica do processo de tomada de decisões do enfermeiro são apresentadas nas produções científicas da Enfermagem? As decisões possuem uma qualidade imperativa, pois selecionam um estado de coisas no futuro, em detrimento de outro, orientando o comportamento do indivíduo e seus pares, rumo à alternativa escolhida. Ou seja, a decisão constitui o processo pelo qual uma alternativa de comportamento adequada a cada momento é selecionada e realizada. Os indivíduos tomam decisões de maneiras diferentes e, obviamente, isso repercute nos resultados ou nas conseqüências que elas provocam. Uma explicação coerente para o processo de decisão baseia-se na polaridade entre a vontade e inteligência, desejo e razão. Não existem decisões perfeitas, assim como ninguém é infalível nas suas escolhas. A decisão é um processo que envolve a pessoa inteira. Mesmo quando decide intuitivamente, ela não deixa de se guiar por uma lógica, que pode ser subjetiva naquele momento, mas sempre envolve a dimensão racional. O oposto também é válido. Por mais racionais que sejam todas as decisões, envolvem valores, crenças e relacionam-se com as experiências de vida e as emoções do decisor (PEREIRA; FONSECA, 1997). Frente a essas colocações, o presente estudo tem como objetivo identificar as perspectivas macro e micropolítica do processo de tomada de decisões do enfermeiro, apresentadas nas produções científicas da Enfermagem.

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Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

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METODOLOGIA Trata-se de uma revisão integrativa, método que tem como finalidade a sumarização e avaliação crítica de pesquisas já finalizadas, para obter novas conclusões, a partir de um tema de interesse. Na operacionalização dessa revisão, utilizaramse as seguintes etapas: definição da questão de pesquisa; levantamento bibliográfico; seleção dos estudos; avaliação criteriosa dos estudos; e síntese e análise dos dados (MENEZESS; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Após a definição da questão norteadora, prosseguiu-se com a etapa de levantamento bibliográfico, realizado no mês de março de 2011, nas seguintes bases de dados: IBECS (Índice Bibliográfico Espanhol em Ciências da Saúde); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); WHOLIS; (Sistema de Informação da Biblioteca da Organização Mundial da Saúde) e MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde); utilizando as palavraschaves decision making and nursing, no índice assunto. Os critérios para inclusão dos estudos na presente revisão foram: publicados nos idiomas português, espanhol ou inglês; disponíveis em texto completo e com acesso gratuito; e publicados a partir do ano de 2000.

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Foram encontrados, no total, 7.778 resultados. Considerando os critérios de inclusão, foram excluídos da revisão: 7.764 estudos que não estavam disponíveis em texto completo na base de dados, e que o acesso não era gratuito. Assim, a presente revisão integrativa foi composta por 14 estudos que contemplaram os critérios de inclusão. Após seleção, foi realizada avaliação criteriosa do texto completo dos 14 estudos. Os dados foram coletados a partir da leitura exploratória dos artigos, buscando contemplar um instrumento que conteve os seguintes aspectos: identificação numérica; referência bibliográfica; perspectivas macropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro; e perspectivas micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro. Foi usada a análise qualitativa, desenvolvida por meio da leitura analítica dos dados coletados. Posteriormente, realizou-se a análise temática, na qual esses aspectos foram categorizados de acordo com a perspectiva macro e micropolítica desse processo, seguida da problematização desses achados. RESULTADOS E DISCUSSÃO No Quadro 1, apresenta-se as referências bibliográficas dos 14 estudos que compuseram a presente revisão integrativa.

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Quadro 1 – Referências bibliográficas dos estudos que compõem a revisão integrativa. Rio Grande, 2011

A partir da compilação dos dados foram estabelecidas duas categorias temáticas: Perspectiva micropolítica da tomada de decisão do enfermeiro: os elementos subjetivos; e Perspectivas macropolíticas da tomada de decisão do enfermeiro: agenciamentos sociais. A seguir essas categorias e seus principais achados são apresentados. As categorias temáticas foram

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fundamentadas nos preceitos de subjetividades apresentados por Guattari e Rolnik (2010). Segundo esses autores a subjetividade está caracterizada em dois hemisférios: de um lado, os processos infrapessoais, que definem a dimensão micropolítica da produção de subjetividade; e, de outro, a dimensão macropolítica da produção de subjetividade, essencialmente, agenciada em nível das determinações sociais, culturais e econômicas.

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Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

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Perspectiva micropolítica da tomada de decisão do enfermeiro: os elementos subjetivos A perspectiva micropolítica da tomada de decisões é condicionada pelos processos subjetivos do enfermeiro e dos demais indivíduos envolvidos nas práticas de cuidados. Mediante a análise dos estudos, foram identificados elementos subjetivos que podem influenciar no comportamento de decisor do enfermeiro: valores éticos, intuição, comunicação, participação do paciente e interdisciplinaridade. Configurando a perspectiva micropolítica, os valores éticos se constituem como elementos subjetivos que influenciam significativamente na tomada de decisão do enfermeiro. Um estudo norte americano destacou que, quanto mais presentes os princípios éticos na formação acadêmica e profissional do enfermeiro, maior o selo em relação aos seus julgamentos morais, influenciando diretamente na capacidade de tomar decisões adequadas na prática dos cuidados (MENKE et al., 2001). A intuição também foi identificada como um elemento subjetivo que define a perspectiva micropolítica da tomada de decisões do enfermeiro, se constituindo como um instrumento cognitivo importante para o julgamento. A relação entre intuição e a experiência profissional, na tomada de decisões do enfermeiro, foi resgatada em entrevistas com 78 profissionais da enfermagem. A capacidade intuitiva é condicionada, principalmente, por experiências profissionais anteriores, adquiridas em situações clínicas e em processos interpessoais, se tornando uma referência que auxilia o enfermeiro nas decisões de cuidados, a partir da identificação dos problemas, das alternativas e escolhas das condutas (SILVA, 2003). Ademais, a habilidade intuitiva pode ser um recurso para mediar a multiplicidade de sentimentos que permeiam o processo de cuidar em Enfermagem (SILVA, 2003). Um

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estudo realizado com estudantes de Enfermagem norte americanos evidenciou que alguns processos intuitivos podem interferir nos julgamentos e nas escolhas dos cuidados de enfermagem: a reciprocidade possibilita o compartilhamento das decisões; a percepção é necessária para identificar os problemas e as soluções; e o heroísmo, a ansiedade e a frustação, são sentimentos presentes na avaliação das consequencias das decisões (CAMPBELL, 2008). A capacidade de comunicação do enfermeiro no ambiente de cuidado envolve o ato de fornecer e reber informações, a liderança e a formalização das decisões. É um elemento subjetivo que remete a perspectiva micropoliticas da tomada de decisões (ANDERSON; ISSEL; MCDANIEL, 2003), pois a partir de um processo efetivo de comunicação também é possível resgatar a participação do paciente na tomada de decisões. Para tanto, uma das estratégias é a adaptação da linguagem do enfermeiro para favorecer o entendimento do paciente. A decisão compartilhada no processo de cuidar em Enfermagem, implica na tomada de decisões com e para o paciente, através da negociação de estratégias e o estabelecimento de resultados em conjunto (CAMPOS; GRAVETO, 2009). Um estudo brasileiro, que teve como objetivo analisar o papel do enfermeiro e do paciente no processo de tomada de decisão enfocou três conceitos fundamentais: saúde, autonomia e decisão clínica partilhada. Os resultados apontaram uma perspectiva de oposição ao modelo paternalista de atenção a saúde, ainda vigente no âmbito nacional, que negligencia informações e o consentimento dos clientes para a implementação dos cuidados em saúde (CAMPOS; GRAVETO, 2009). Por outro lado, em muitas situações os Enfermeiros apresentam-se resistentes para compartilhar o plano de cuidados, informações e aspectos que envolvem a tomada de decisões com os pacientes (KAVANAUGH et al., 2009). Ao longo da

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história, os enfermeiros têm sido envolvidos no governo dos corpos individuais, através da produção e idealização de subjetividades, estabelecendo normas para o “bom paciente” e o “cidadão saudável”. O poder disciplinar e pastoral perpetua, e mesmo ocupando uma posição estratégica no ambiente de cuidado, os enfermeiros não reconhecem a possibilidade de participação dos pacientes nas decisões que envolvem as opções de tratamento (HOLMES; PERRON; SAVOIE, 2006). No Brasil a produção científica da Enfermagem envolvendo a decisão compartilhada, ainda é incipiente. No âmbito internacional, o Modelo de Decisão Ottawa vem sendo amplamente utilizado para apoiar estudos acerca dessa temática. Esse modelo baseia-se na avaliação da situção clínica do paciente, e nas possibilidades de incluir a participação dos pacientes nos processos decisivos, sem prejudicar a qualidade e resolutividade do cuidado de enfermagem (KAVANAUGH et al., 2009). Nesse sentido, entende-se que algumas decisões do enfermeiro podem ser compartilhadas no contexto das práticas de cuidado com os pacientes e também com os demais profissionais da saúde. Todavia, na interdisciplinaridade das decisões, muitas vezes, o enfermeiro em algumas situações vem aparecendo como um sujeito passivo, especialmente frente ao profissional médico, desconsiderando que todas as condutas terapêuticas estão intimamente ligadas a sua prática de cuidados (COOPER et al., 2005). Essa questão foi abordada em um estudo Canadense, que buscou identificar as prioridades e a equidade no processo decisório, entre médicos e enfermeiros em uma unidade de tratamento intensiva. Nesse contexto, as todas decisões gerenciais tem a participação do enfermeiro, por ser o profissional responsável pela organização do ambiente do cuidado (COOPER et al., 2005). Nas decisões que envolvem a conduta

terapêutica, em alguns estudos (COOPER et al., 2005; STREET et al., 2000), foi observado a falta de envolvimento dos enfermeiros. Essa postura está fundamentada no entendimento de que essas decisões competem somente ao profissional médico. Os enfermeiros desconsideram que a definição das condutas terapêuticas perpassa diretamente pelas suas atribuições, exigindo assim, o seu envolvimento e participação (COOPER et al., 2005). A cultura presente nas instituições de saúde, também coloca os enfermeiros em posição de submissão, nas situações de tomada de decisões que envolvem o trabalho de outros profissionais, principalmente, os médicos (BUSANELLO; LUNARDI FILHO; KERBER, 2013). A prescrição médica, segundo um estudo realizado por Busanello (2012), é referida como mecanismo de controle de muitas decisões e ações do Enfermeiro na prática de cuidados. Essa configuração presente no âmbito profissional da Enfermagem reflete a subjetivação, como uma produção contrária ao processo de singularização, impedindo os indivíduos de determinarem as próprias cartografias. Frente a prescrição médica, é responsabilidade da Enfermagem implementar as condutas estabelecidas pelo médico. Todavia, o fazer da Enfermagem deve ultrapassar a prescrição médica. O Enfermeiro possuem habilidades e competências para definir os cuidados de Enfermagem, que acima de tudo, configuram o seu fazer profissional. Controlar as próprias decisões pode se caracterizar como um processo de singularização da subjetividade, no qual é possível captar os elementos de uma situação para construir os próprios tipos de referenciais práticos e teóricos, sem ficar na posição constante de dependência (BUSANELLO; LUNARDI FILHO; KERBER, 2013).

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Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

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Perspectiva macropolítica da tomada de decisões do enfermeiro: os agenciamentos sociais A perspectiva macropolítica da tomada de decisões do enfermeiro envolve os agenciamentos sociais. De acordo com os estudos analisados, o processo de formação acadêmica dos enfermeiros e a cultura organizacional da instituição de saúde, se constituem como os principais agenciamentos sociais que influenciam no processo de tomada de decisões do enfermeiro. No processo de formação acadêmica são condicionadas as principais habilidade e competências do enfermeiro, repercutindo diretamente na sua capacidade de identificar as necessidades de cuidados em situações de saúde e de doenças (SILVA, 2003; CAMPBELL, 2008; KAVANAUGH et al., 2009). Nesse sentido, além de se apropriar dos conhecimentos científicos, é imprescindível que o enfermeiro seja estimulado a buscar, constantemente, conhecimentos e informações válidas (CRUZ; PIMENTA, 2005). Assim, o resgate da prática baseada em evidências, desde o processo de formação acadêmica, se torna um referencial importante para a tomada de decisões do enfermeiro. Todavia, requer o desenvolvimento de habilidades especiais, que incluem a identificação de fontes de informações pertinentes, a aplicação de conceitos de estatística e epidemiologia, além de habilidades cognitivas e hábitos mentais característicos do pensamento crítico e do raciocínio clínico, que são essenciais para a integração produtiva de todas as informações (KONTOS; MILLER; MITCHELL, 2009). Ademais, tornam-se necessárias estratégias metodológicas que contemplem a síntese das evidências científicas a fim de incorporá-las no processo de tomada de decisões diagnóstica, terapêutica e gerencial do enfermeiro (KARINO; FELLI, 2012). A perspectiva macropolítica da tomada

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de decisões do enfermeiro também está condicionada pela cultura organizacional da instituição de saúde, que se constitui como um dos grandes agenciamentos sociais. Nos estudos analisados, identificou-se que alguns instrumentos e recursos, condicionados pela organização institucional, podem influenciar tanto positivamente, quanto negativamente, no processo de tomada de decisões do enfermeiro (MENKE et al., 2001; ANDERSON, ISSEL e MCDANIEL, 2003; KONTOS, MILLER e MITCHELL, 2009; AMMENWERT, ILLER e MAHLER, 2006). A padronização dos cuidados, a partir de protocolos assistenciais, pode repercutir positivamente no processo de tomada de decisões. Os protocolos podem instrumentalizar os enfermeiros no processo de definição das ações de cuidado, desde que não abortem o pensamento crítico e o raciocínio clínico. Essa perspectiva é apresentada em um estudo que enfocou a padronização dos cuidados em uma instituição de longa permanência para idosos. De acordo com os pressupostos defendidos pelos autores, nas situações em que há o distanciamento entre o planejamento e a implementação dos cuidados, pode haver prejuízo no processo de tomada de decisões (KONTOS; MILLER; MITCHELL, 2009). As ferramentas de apoio para a tomada de decisão são amplamente utilizadas no âmbito internacional. Os sistemas informatizados de apoio à decisão podem favorecer a escolha e delimitação das prioridades dos cuidados (FONSECA; BRENNAN, 2012). Um estudo desenvolvido na Escócia buscou explorar as atitudes dos enfermeiros, a partir da utilização de software para o suporte à decisão. Apesar dos enfermeiros apoiaremse no sistema informatizado, foi observada uma variação importante nas decisões tomadas por estes profissionais (CATHAIN et al., 2007). Nesse sentido, evidencia-se que, mesmo com a utilização de protocolos e programas informatizados podem ocorrer

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variações das decisões. Os fatores relacionados à variabilidade das decisões dos enfermeiros podem estar associados ao tipo de software e ao tempo de experiência profissional. Os enfermeiros percebem o suporte informatizado como uma rede de segurança. Todavia, destacam a necessidade de especialização e capacitação profissional, para auxiliar no processo de tomada de decisões (CATHAIN et al., 2007). Um estudo realizado por Ammenwert, Iller e Mahler (2006), em um hospital escola da Alemanha, buscou investigar a utilização de sistemas de informação e os fatores sociais e organizacionais que influenciam na adoção dessa ferramenta. Os achados desse estudo indicaram que fatores importantes podem influenciar nas decisões tomadas pelos enfermeiros a partir dos sistemas de informação: habilidades individuais, características da tecnologia, exigências e complexidades das situações de cuidado. Outro estudo realizado no Canadá teve como objetivo determinar a influência do sistema documentação informatizado no processo de tomada de decisões dos enfermeiros. Os principais resultados encontrados indicam que essa ferramenta diminui o tempo dedicado pelos enfermeiros para a documentação e, consequentemente, aumenta o tempo disponível para atuação e implementação dos cuidados diretos. Ademais, esse sistema de documentação pode favorcere o acesso aos dados do paciente e reultados de exames laboratoriais, o que agiliza o tempo para avaliar os resultados e tomar as decisões acerca dos cuidados de enfermagem (MENKE et al., 2001). As instituições de saúde podem ser consideradas ambientes sociais e culturais que fornecem elementos importantes para a produção de subjetividade do Enfermeiro. De acordo com Pereira e Fonseca (1997), alguns sistemas encarnam padrões relevantes para a sociedade, chamadas organizações institucionalizadas ou

instituições. Essas são organizações que incorporam normas e valores considerados valiosos para os seus membros e para a sociedade. São organismos vivos, produtos de necessidades e pressões sociais valorizadas pelos seus membros e pelo ambiente, portadores de identidade própria, preocupados não apenas com lucros ou resultados, mas com a sua sobrevivência e perenidade. Segundo Guattari e Rolnik (2010), essas instituições se constituem as forças e as pressões sociais e culturais que atuam como vetores que moldam o comportamento das pessoas, ou seja, o processo de produção de subjetividade.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Os principais achados envolvem: a perspectiva micropolítica da tomada de decisão do enfermeiro, condicionada a partir dos elementos subjetivos que influenciam nas decisões do enfermeiro e na prática dos cuidados de enfermagem; e a perspectiva macropolítica da tomada de decisões do enfermeiro, condicionada pelos agenciamentos sociais referentes ao processo de formação acadêmica e profissional do enfermeiro e a cultura organizacional das instituições de saúde. Assim, os fatores macro e micropolíticos da produção de subjetividade do Enfermeiro estão condicionados por ambientes e suas estruturas físicas e relacionais, que estão em constante interação e interdependência, determinando o comportamento ecossistêmico do Enfermeiro no processo de tomada de decisões. Assim, pode-se afirmar que o cuidado de Enfermagem tem uma perspectiva ecossistêmica e é, nesse conjunto de ambientes com dimensões micro e macropolíticas, que é produzida a subjetividade do Enfermeiro. Cada ambiente é, portanto, global e, ao mesmo tempo, particular, pois expressa condições próprias e singulares da constituição do Enfermeiro. Isto significa que o ambiente pode ser simbolizado, ou seja,

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ganhar um lugar representacional no imaginário do sujeito, o que remete à afirmação de ambiente como espaço para a construção social e produção da subjetividade. Assim, a subjetivação do enfermeiro ocupa ambientes institucionais, que apresentam fatores macro e micropolíticos, que determinam a forma como esse indivíduo assume e vive a subjetividade em sua existência particular e coletiva. Em relação ao método de revisão utilizado no presente estudo, salienta-se que este vem sendo amplamente utilizado com o objetivo de mapear o conhecimento produzido, acerca de um determinado tema. Um das limitações do estudo foi o fato de que nem todas as publicações científicas encontradas, a partir do levantamento bibliográfico, estavam disponíveis em texto completo, com acesso gratuito nas bases de dados, o que impede a revisão da totalidade das publicações acerca da temática. Entende-se que a presente revisão pode ter uma aplicabilidade para o desenvolvimento e construção do conhecimento da Enfermagem, acerca da tomada de decisão do enfermeiro na implementação dos cuidados, em especial, no que se refere à finalidade a que foi idealizada. Este estudo serviu de apoio para a definição e delimitação de problema e tese do processo de doutoramento da primeira autora.

Disponível em: < http:// www.biomedcentral.com/content/pdf/ 1472-6947-6-3.pdf>. Acesso em: 05 mar. 2011.

RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS

CAMPBELL, E. T. Gaining insight into student nurses’ clinical decision making process. Aquichan, v.8, n.1, p.19-32, 2008.

Os autores trabalharam juntos em todas as etapas da produção do manuscrito. REFERÊNCIAS AMMENWERTH, E.; ILLER, C.; MAHLER, C. IT-adoption and the interaction of task, technology and individuals: a fit framework and a case study. Medical Informatics and Decision Making, v.6, n.3, 2006.

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ANDERSON, R.A.; ISSEL, L.M.; MCDANIEL JR, R.R. Nursing homes as complex adaptive systems: relationship between management practice and resident outcomes. Nursing Research, v.52, n. 1, p. 12–21, 2003. BUSANELLO, J. Produção de subjetividade do enfermeiro para a tomada de decisões no processo de cuidar em enfermagem. 2012.136 p. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande – Rio Grande, 2012. BUSANELLO, J.; LUNARDI FILHO, W. D.; KERBER, N. P. C. Produção da subjetividade do enfermeiro e a tomada de decisão no processo de cuidar. Revista Gaúcha de Enfermagem, v.34, n.2, p. 140-147, 2013. CAMPOS, D. C. F.; GRAVETO, J. M. G. N.The role of nurses and patients’ envolvement in the clinical decisionmaking process. Revista Latinoamericana Enfermagem, v.17, n.6, p.139-45, 2009.

CATHAIN, A. O. et al. The effect of attitude to risk on decisions made by nurses using computerised decision support software in telephone clinical assessment: an observational study. Medical Informatics and Decision Making, v.7, n.39, 2007. Disponível em: <http:// www.biomedcentral.com/1472-6947/7/39/ prepub>. Acesso em: 05 mar. 2011.

Perspectivas macro e micropolíticas da tomada de decisões do enfermeiro: revisão integrativa

COOPER, A.B. et al. Communication of bed allocation decisions in a critical care unit and accountability for reasonableness. Health Services Research, v.5, n.67, 2005. Disponível em: <http:// www.biomedcentral.com/1472-6963/5/67/ prepub>. Acesso em: 05 mar. 2011. CRUZ, D.A.L.M.; PIMENTA, C.A.M. ‘New’ public health and health promotion via education: between tradition and innovation. Revista Latino-americana de Enfermagem, v.13, n.3, p.415-422, 2005. FONSECA, L. F.; BRENNAN, P. F. Computerized decision support system and decision quality of nurses. Ciência, Cuidado e Saúde, v11, supl., p.267-273, 2012. GUATTARI, F.; ROLNIK, S. Micropolítica cartografias do desejo. 10 ed., Petrópolis/RJ: Vozes, 2010. HOLMES, D.; PERRON, A. M.; SAVOIE, M. Governing therapy choices: Power/Knowledge in the treatment of progressive renal failure. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, v.1, n.12, 2006. Disponível em: <http:// www.peh-med.com/content/1/1/12>. Acesso em: 05 mar. 2011. KAVANAUGH, K.; MORO, T. T.; SAVAGE, T.; REYES, M.; WYDRA, M. Supporting Parents’ Decision Making Surrounding the Anticipated Birth of Extremely Premature Infant. The Journal of Perinatal Neonatal Nursing, v.23, n.2, p.159-170, 2009. KARINO, M.E.; FELLI, V.E.A.

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Enfermagem baseada em evidenciais: avanços e inovações em revisões sistemáticas. Ciencia, Cuidado e Saúde, v.11, supl., 11-15, 2012.

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KONTOS, P.C.; MILLER, K.L.; MITCHELL, G.J. Neglecting the importance of the decision making and care regimes of personal support workers: a critique of standardization of care planning through the RAI/MDS. The Gerontologist, v.50, n.3, p.352-62, 2009. MENKE, J. et al. Computerized clinical documentation system in the pediatric intensive care unit. Medical Informatics and Decision Making, v.1, n.3, 2001. Disponível em: <http:// www.biomedcentral.com/1472-6947/1/3>. Acesso em: 10 mar. 2011. MENEZESS, K.D.S.; SILVEIRA, R.C.C.P.; GALVÃO, C.M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enfermagem, v.17, n.4, p.758-764, 2008. PEREIRA, M.J.L.B.; FONSECA, J.G.M. Faces da decisão: as mudanças e o poder da decisão. São Paulo: Akron Books, 1997. SILVA, A.L. Intuitive ability in nursing care. Revista Latino-americana de Enfermagem, v.11, n.4, p. 429, 2003. STREET, K. et al. The decision making process regarding the withdrawal or withholding of potential life-saving treatments in a children’shospital. Journal of Medical Ethics, v.26, p.346-52, 2000.

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Artigo de revisão

LIDERANÇA DO ENFERMEIRO NO AMBIENTE HOSPITALAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA Anelise Freitas Lins de Oliveira1, Simone Coelho Amestoy2, Maria Elena Guanilo-Echevarría3 RESUMO: A liderança é um processo de influência grupal entre o líder e seus colaboradores, com o intuito de alcançar objetivos em comum. A liderança poderá auxiliar o enfermeiro a qualificar o ambiente de trabalho, deixando-o cada vez mais satisfatório, traçando vínculos saudáveis, processos dialógicos que sejam efetivos ao enfermeiro, sua equipe e equipe multiprofissional que os acompanham. Objetivou-se conhecer a produção científica sobre liderança do enfermeiro no ambiente hospitalar. Trata-se de uma revisão integrativa realizada na Base de dados Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde sendo incluídos trabalhos publicados em formato de artigos científicos, em português, inglês ou espanhol; disponíveis na íntegra, publicados nos últimos cinco anos e desenvolvidos em ambiente hospitalar. Construiu-se um formulário para o registro dos dados das produções analisadas: autores, título, objetivos, categorias, metodologia, referencial teórico e principais resultados. Foram selecionados 29 estudos, com predominância de artigos originais, do tipo descritivo. Entre os estudos analisados, percebeu-se escassa utilização das teorias de liderança para amparar os estudos de enfermagem. Os resultados aguçam para a necessidade de aprofundamento do conhecimento do tema liderança no ambiente hospitalar e na formação acadêmica, visando estimular a criação de estratégias para o aprimoramento do exercício da liderança como instrumento gerencial capaz de facilitar o trabalho dos enfermeiros. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Liderança; Hospitais.

NURSING LEADERSHIP IN HOSPITAL ENVIRONMENT: AN INTEGRATIVE REVIEW ABSTRACT: Leadership is a process of group influence between the leader and his collaborators, in order to achieve common goals. Leadership can help nurses to qualify the desktop, leaving him increasingly satisfactory, plotting healthy bonds, dialogic processes that are effective nurses, their team and multidisciplinary team accompanying them. This study aimed to analyze the scientific production that addressed the issue of nursing leadership in hospitals. The study is conducted in an integrative review Database Latin American Literature in Health Sciences and included studies published in the form of original articles in English, Portuguese or Spanish, available in its entirety, published over the past five years and developed in hospitals. Built up a form to record the data found productions, including: year, journal, authors, title, objectives, categories, methodology, theoretical framework and main results. We selected 29 studies, with a predominance of original articles, descriptive. Between the analyzed studies, felt an insufficient use of Leadership Theories to support the studies produced. The results sharpen the need for increasing knowledge about the topic of leadership in the hospital environment and undergraduate nursing, to stimulate strategies for improving the performance of leadership as a management tool class of nurses. KEYWORDS: Nursing; Leadership; Hospital.

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Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: anelise_lins@hotmail.com Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunto do Departamento e do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem-NEPEN. E-mail: simoneamestoy@hotmail.com Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunto do Departamento e do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Membro do Núcleo de Condições Crônicas e suas Interfaces-NUCRIN. E-mail: elena_meeg@hotmail.com Recebido em: 10/09/2013 . Aceito em: 30/11/2013

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Liderança do enfermeiro no ambiente hospitalar: uma revisão integrativa

INTRODUÇÃO A constante mudança no mercado de trabalho, mundialmente conhecida, vem estimulando os enfermeiros a refletir sobre seu papel de líder da equipe de enfermagem nas instituições de saúde. As exigências solicitam um novo perfil do profissional enfermeiro, com novos conhecimentos, habilidades e atitudes técnicas e sociais (AMESTOY, 2012). Logo, a visão de liderança, fundamentada na aceitação do líder, pelos seus colaborados, significa que grande parte da influência do líder situa-se no próprio grupo, sendo esta a pessoa capaz de canalizar a atenção dos envolvidos e dirigilas para ideias comuns. Para isso, o enfermeiro-líder precisa se empenhar no sentido de ajustar interesses grupais e individuais em consonância com os objetivos da organização a qual representa. Assim, o diálogo é fundamental para o exercício da influência, para a coordenação das atividades grupais e, portanto para a efetivação do processo de liderança. Com a intenção de democratizar e humanizar as organizações torna-se necessário a fomentação da rede de saúde, da participação ativa, da motivação permanente das necessidades humanas, da comunicação dos líderes nos grupos sociais com os quais trabalham, trazendo a satisfação do trabalho, uma vez que, o nível de produção estará a depender desses fatores, e um dos elementos do movimento humanista e social foi quebrar o excessivo controle hierárquico e encorajar a espontaneidade dos trabalhadores (CARDOSO; RAMOS; D’INNOCENZO, 2011). Com o intuito de alcançar objetivos em comum, de influenciar as pessoas a atuarem de forma ético-profissional, de estabelecimento de laços de confiança, a fim que se possa trabalhar no coletivo, a liderança passou a ser cientificamente pesquisada no início do século XX (GAUDÊNCIO, 2007). O êxito de liderar está relacionado com sua habilidade de 102

comunicar-se com os outros. O comunicador deve transmitir uma mensagem para alguma outra pessoa, de modo que essa mensagem seja recebida sem distorções. A comunicação pode ser definida como o processo de transmitir e entender informações (SANTOS; CASTRO, 2008). Neste processo o líder dialoga com seus colaboradores a informação recebida e chegam a um consenso comum da melhor atitude a ser tomada, esse diálogo acontece da maneira que a equipe entender ser mais eficaz, tornando o diálogo um fenômeno grupal e não unilateral. Compreende-se neste estudo, a liderança como um processo de influência grupal entre o líder e seus colaboradores, com o intuito de alcançar objetivos em comum. Frente ao exposto, defende-se que liderança poderá auxiliar o enfermeiro a qualificar o ambiente de trabalho, deixandoo cada vez mais satisfatório, traçando vínculos saudáveis, processos dialógicos que sejam efetivos ao enfermeiro, sua equipe e equipe multiprofissional que os acompanham. O enfermeiro atua como o profissional coordenador de referência da unidade atuando também como multiplicador de conhecimentos e habilidades, logo, este deve ter a sabedoria de socialização com a equipe para que o aprimoramento seja frequente para a equipe de enfermagem (AMESTOY et al., 2012). Em verdade o enfermeiro líder precisa enfocar a unicidade de cada pessoa, comprometendo-se com a enfermagem por meio da sua auto-expressão e de posturas dialógicas (AMESTOY et al., 2010). Em decorrência do exposto sobre os benefícios e importância da liderança, busca-se desvelar com mais complexidade essa competência profissional, a partir dos resultados das produções científicas sobre o tema. Assim, o presente estudo teve como objetivo conhecer a produção científica sobre liderança do enfermeiro em ambiente hospitalar. Enfatizou também a compreensão do enfermeiro sobre o exercício da liderança e a identificação das principais teorias de liderança utilizadas na enfermagem.

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MÉTODO Esta pesquisa percorre os pressupostos de uma revisão integrativa, a qual permite retomar estudos já realizados/ publicados, os organiza, o que permitirá posterior análise, discussões e conclusões sobre o tema em estudo, com a finalidade de aprofundamento das revisões. É importante ressaltar que a revisão integrativa permite integrar estudos de distintos delineamentos metodológicos (GIL, 2010). Esta revisão percorreu seis etapas: seleção da temática e dos descritores; a determinação da base de dados para busca; estabelecimento de seleção e exclusão dos trabalhos; construção de um formulário para registro de dados encontrados; análise dos dados e discussão dos resultados obtidos (BEYEA; NICOLL, 1998). Principiou-se com a busca na base de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LILACS das produções publicadas na temática liderança de enfermagem no ambiente hospitalar nos últimos cinco anos (2008-2013), fazendo-se o uso do cruzamento dos descritores: Enfermagem, Liderança e Hospitais e o conector AND. Como critérios de seleção dos estudos, optou-se por produções publicadas nos últimos cinco anos em formato de artigos, disponíveis na íntegra, podendo ser artigos originais, com revisão editorial, integrativa, sistematizada bem como reflexões, em português, inglês e espanhol. Foram excluídos artigos que não tiveram adesão à temática liderança de enfermagem no ambiente hospitalar e estudos em forma

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de trabalhos de conclusão de curso (TCC), dissertação e teses. Elegeu-se o resgate das publicações no período de cinco anos por visar a identificação de estudos atuais na temática, e contribuir na busca do constante conhecimento que nunca se consolida absoluto. Prosseguindo as etapas iniciou-se a realização das leituras e análises, a organização dos resultados obtidos e a categorização das informações dos trabalhos investidos. Para essa finalidade, construiuse um formulário contemplando as informações: ano, revista, autores, título, objetivos, categorias, metodologia, referencial teórico e principais resultados. A coleta dos dados aconteceu no mês de julho e agosto de 2013. Logo após iniciou o trabalho de leituras de todos os estudos encontrados na íntegra, para consecutiva sistematização e categorização das descobertas. Isto, realizado por dois revisores, sendo consultado um terceiro revisor, nos casos em que surgiram dúvidas de inclusão dos estudos. A estratégia de busca permitiu identificar 86 títulos e resumos de estudos, desses, após a aplicação dos critérios de inclusão previamente determinados, apenas 29 trabalhos foram selecionados para análises na íntegra. Quando aplicados os critérios de exclusão: 30 trabalhos não foram incluídos, pois estavam fora do tempo prédeterminado, o que caracterizou 35% dos estudos, ainda 19 foram excluídos por serem teses de doutorado e dissertações de mestrado (22.07%) e oito por não estarem disponíveis na íntegra (9.4%) (Figura 1).

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Figura 1. Busca e seleção dos artigos incluídos na Revisão Integrativa

RESULTADOS E DISCUSSÃO Com a finalidade de facilitar o entendimento sobre o objeto de estudo, a construção dos resultados e discussão foram organizados em três temas: características da produção científica sobre liderança, a compreensão do enfermeiro sobre o exercício da liderança no ambiente hospitalar e as principais teorias de liderança utilizadas na enfermagem. Características da produção científica sobre liderança Na análise dos 29 estudos analisados na íntegra, encontrou-se maior número de trabalhos publicados no ano de 2009, seguidos pelos anos 2008 e 2010. Dois artigos foram publicados em 2013, que trazem como objetivos: identificar as expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança do futuro chefe (MOURA et al., 2013) e analisar os desafios para a gerência do cuidado em um serviço hospitalar de emergência, com base

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na perspectiva de enfermeiros (SANTOS et al., 2013). No ano de 2012 três estudos foram publicados, tendo como objetivos: analisar a representação social do processo de escolha de chefias entre profissionais de enfermagem de um hospital universitário (MOURA et al., 2012); identificar os principais tipos de condutas ou categorias associadas à desconfiança em profissionais de enfermagem com cargo de chefia e determinar qual das dimensões da percepção de confiabilidade no chefe podem deteriorar mais frequentemente a confiança no âmbito hospitalar (YAÑESGALLARDO, VALENZUELA-SUAZO, 2012) e identificar a produção científica sobre liderança no contexto da enfermagem produzida nos últimos 10 anos (1999-2008) (AMESTOY et al., 2012). Em 2011 foram publicados quatro artigos, apresentando como objetivos: identificar as percepções dos enfermeiros sobre o processo de liderança e analisar como transcorre esse processo no turno noturno (COSTA; DALL’AGNOL, 2011);

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reconhecer os instrumentos gerenciais utilizados na prática profissional dos enfermeiros, como apoio para a tomada de decisão (ALMEIDA et al., 2011); avaliar a liderança exercida pelas enfermeiras com uso do coaching como ferramenta gerencial, identificar, mensurar e analisar a aquisição de competências percebidas pelas enfermeiras que atuam como coaches (CARDOSO; RAMOS; D’INNOCENZO, 2011); e analisar as ações de gerenciamento do cuidado realizadas pelos enfermeiros em um serviço hospitalar de emergência (SANTOS; LIMA, 2011; SANTOS et al., 2013). Das produções que compuseram este estudo, cinco foram publicadas em 2010. Estes tiveram como objetivos: conhecer o papel de uma instituição de ensino superior e hospitalar na formação e educação permanente de enfermeiros-líderes (AMESTOY et al., 2010); delinear o perfil do enfermeiro administrador segundo suas características pessoais e profissionais (SANTOS; CASTRO, 2010); analisar o processo de escolha de chefias de unidade, na área de enfermagem de um hospital de ensino (MOURA et al., 2010); discutir sobre a importância da inserção da liderança dialógica nas instituições hospitalares (AMESTOY et al., 2010); e discutir os aspectos que facilitam ou dificultam o gerenciamento de enfermagem na unidade coronariana (AGUIAR et al., 2010). Ainda, dez artigos foram publicados em 2009, sendo seus objetivos: conhecer formas de planejamento de recursos humanos de enfermagem como desafio para as lideranças (MAGALHÃES; RIBOLDI; DALL’AGNOL, 2009) verificar se os pressupostos da Liderança Transformacional estão presentes na prática de enfermeiros de um hospital de médio porte do interior do Rio Grande do Sul (STRAPASSON; MEDEIROS, 2009); identificar o estilo de liderança dos enfermeiros hospitalares sob a ótica dos auxiliares e técnicos de enfermagem (ALECRIM; CAMPOS, 2009); comprovar

empiricamente a relação entre as bases de poder do líder e os estilos de liderança das enfermeiras (GARCÍA; SANTABÁRBARA, 2009); conhecer a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade implantado em um serviço hospitalar (ROCHA; TREVIZAN, 2009); levantar informações acerca da gestão do Serviço de Enfermagem de um hospitalensino público (BAULI; MATSUDA, 2009), conhecer as características institucionais que interferem na liderança do enfermeiro (AMESTOY et al., 2009a); conhecer a percepção do enfermeiro frente à utilização da liderança como instrumento gerencial no seu processo de trabalho (AMESTOY et al., 2009b); conhecer os significados do líder na visão de enfermeiras (AMESTOY et al., 2009a); conhecer as características que interferem na construção do enfermeirolíder (AMESTOY et al., 2009c). Cabe destacar que as últimas quatro produções apresentadas acima foram resultados provenientes de um estudo maior. Os últimos cinco artigos foram publicados em 2008, apresentando como objetivos: identificar o estilo Grid adotado por enfermeiros, segundo as dimensões de liderança, iniciativa e investigação, no cotidiano do trabalho de enfermagem hospitalar (SANTOS; CASTRO, 2008); conhecer o perfil gerencial dos enfermeiros gerentes de unidades em hospital público federal de ensino (NÓBREGA et al., 2008); delinear o perfil do enfermeiro líder, identificando suas características individuais e profissionais; e identificar o estilo gerencial do enfermeiro, analisando o exercício das dimensões de sua liderança no cotidiano do trabalho de coordenação, na chefia de unidades de internação e supervisão de enfermagem, segundo sua autopercepção (CASTRO; SANTOS, 2008); descreveram características do líder na humanização em saúde a partir da aplicação de entrevista em profundidade sobre a liderança e a humanização das habilidades de liderança (HERNÁNDEZ; RAMÍREZ; SÁNCHEZ, 2008); e apresentar o relato de experiência

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do desenvolvimento de uma oficina de sensibilização para o desenvolvimento de habilidades gerenciais realizada no modelo de educação de laboratório que foi aplicada com um grupo de enfermeiros gerentes de um hospital de grande porte no Estado de Goiás (MUNARI et al., 2008). Quanto ao tipo de estudo, foram identificados 23 artigos originais (79.31%). Este resultado reflete a tendência dos periódicos científicos em aceitarem artigos originais. Sobre os periódicos, cinco estudos foram publicados na Revista LatinoAmericana de Enfermagem, quatro na Revista da Escola de Enfermagem da USP e na Revista Brasileira de Enfermagem, três na Acta Paulista de Enfermagem e na Revista Gaúcha de Enfermagem, dois estudos foram publicados na Texto Contexto Enfermagem e na Revista de Enfermagem da UERJ, um estudo na revista Investigación y Educación em Enfermería, na Ciência, Cuidado e Saúde, na Cogitare Enfermagem, na Revista de Administração Saúde e na Revista Mineira de Enfermagem. Se tratando de abordagem, 14 estudos publicados foram definidos com delineamento qualitativo (48.27%) e nove produções apresentam o delineamento quantitativo (31.03%). Quanto ao delineamento não se observou grandes diferenças (qualitativo / quantitativo) na temática em questão: liderança hospitalar em enfermagem. Em relação à metodologia, a predominância foi de estudos descritivos (21 estudos; 72.41%). No que se refere às técnicas de dados utilizadas, identificou-se grande diversidade, indicando que o tema permite várias formas de ser estudado. Do total de estudos analisados, 11 utilizaram como técnica de coleta de dados a entrevista semiestruturada, cinco optaram pelos grupos focais, dois entrevistas abertas, oito questionários estruturados, e um optou pela realização de oficina de sensibilização.Cabe lembrar, que duas pesquisas foram bibliográficas, portanto, não foram contabilizadas na análise deste item.

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Compreensão do enfermeiro sobre o exercício da liderança no ambiente hospitalar

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O ambiente hospitalar é parte integrante de uma organização médica e social cuja missão consiste em proporcionar à população uma assistência médicosanitária completa, tanto curativa como preventiva, e cujos serviços externos irradiam até o âmbito familiar. O hospital é também um centro de formação de pessoal da saúde e de investigação biológica e psicossocial. Pode ser definido como um estabelecimento destinado a prestar assistência em regime de internação a uma determinada clientela, ou de não internação, no caso de ambulatórios e outros serviços, também é destinado à pesquisa em saúde que reflita na boa ou má qualidade deste (BRASIL, 2011). Em geral, nesses serviços de saúde, ainda adota-se modelos verticais e hierarquizados, baseados na opressão e na utilização de métodos coercitivos. Mediante o exposto, alguns estudos apresentam uma nova proposta de liderança, fundamentada no diálogo. Assim, a liderança dialógica emerge como um importante instrumento de trabalho, que poderá contribuir para mudanças nos microespaços e macroespaços de atuação da equipe de enfermagem (AMESTOY et al., 2012; AMESTOY et al., 2010a). Frente ao exposto, cabe informar que a liderança dialógica, baseia-se no estabelecimento de um processo comunicacional eficiente, com o intuito de fomentar a autonomia, a coresponsabilização e a valorização dos integrantes da equipe e dos usuários dos serviços hospitalares, bem como auxiliá-lo na tomada de decisões, no planejamento e na implementação das práticas assistenciais (AMESTOY et al., 2010). Complementa-se que o líder na enfermagem representa uma referência para a equipe, tanto no que se refere à educação como a coordenação do serviço,

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pois tem como responsabilidade estimular o desenvolvimento do potencial coletivo, aspecto que irá interferir no cuidado prestado (GELBCKE et al., 2009). Conforme alguns estudos analisados, para que o enfermeiro exerça a liderança é indispensável que desenvolva algumas características, entre elas: comunicação, comprometimento, saber ouvir, responsabilidade, trabalho em equipe, visão, coerência, ética, bom humor, flexibilidade e talento para estabelecer relacionamentos interpessoais saudáveis (AMESTOY et al., 2009c; STRAPASSON e MEDEIROS, 2009; RIBEIRO e SANTOS; MEIRA, 2006). Também foi possível identificar a existência de múltiplos significados atribuídos ao líder, assim o enfermeiro necessita ser agente de mudança, ser visionário, motivacional e construtor de laços de amizade no ambiente de trabalho, a fim de fortalecer a liderança como instrumento essencial que poderá auxiliar no gerenciamento, na tomada de decisões, no relacionamento interpessoal e na solução de conflitos que possam emergir no ambiente de trabalho (AMESTOY et al., 2009a). Um estudo buscando identificar as expectativas da equipe de enfermagem em relação à liderança destacou que o chefe de enfermagem deve ser capaz de trabalhar com a equipe de enfermagem, sendo sensível às necessidades do grupo, estabelecendo canais abertos de comunicação e desenvolvendo processos participativos de gestão, ancorados na constatação dos problemas enfrentados no serviço e nas necessidades elencadas pela equipe. A atitude de imparcialidade e justiça, assim como a capacidade para a tomada de decisões contribuem para o ambiente de trabalho e para equipe (MOURA et al., 2013). Outra investigação preocupada com a atuação do enfermeiro em um serviço de emergência constatou que os principais desafios com os quais os enfermeiros defrontam-se na gerência do cuidado nesta

unidade são o gerenciamento da superlotação, a manutenção da qualidade do cuidado e a utilização da liderança como instrumento gerencial. Também são destacadas algumas sugestões para superálos, tais como: os enfermeiros sinalizam a necessidade de reorganização do sistema de saúde para a atenção às urgências, alteração no fluxo de atendimento dos pacientes, ampliação da estrutura física da unidade e realização de uma capacitação sobre gerenciamento de enfermagem (SANTOS et al., 2013). Mesmo reconhecendo a importância do exercício da liderança no ambiente hospitalar, estudo reconhece que a liderança desperta nos enfermeiros diversas reações, definidas como complicadas e difíceis. Fica evidente a existência de dificuldades em liderar no cotidiano de trabalho dos enfermeiros, os quais parecem estar sem referência, faltando clareza sobre o que a organização espera deles e vice-versa, o que gera insegurança para exercê-la (STRAPASSON; MEDEIROS,2009). Outro estudo verificou resultado semelhante, informando que os enfermeiros acreditam na relevância da liderança, no entanto, reconhecem que estão pouco instrumentalizados para liderar no ambiente hospitalar (AMESTOY et al., 2009c). Ao analisar esta fragilidade, cabe destacar que aprender sobre a arte de liderar é necessário e útil ao enfermeiro, sendo assim, a formação de enfermeiroslíderes tem adquirido destaque e tornou-se uma preocupação dos docentes de enfermagem, já que no cenário atual anseiase, cada vez mais, por profissionais competentes técnico-cientificamente e preparados para o gerenciamento do cuidado e a equipe, utilizando-se para isso de estratégias como o diálogo, a ética e a humanização (AMESTOY et al., 2013). Esta formação não pode ficar restrita ao período da graduação em enfermagem. Por este motivo, alguns estudos abordam a necessidade de enfocar a educação permanente no ambiente hospitalar como

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estratégia para facilitar o exercício da liderança, por entender que o homem está em processo contínuo de aprimoramento e por compreenderam que a liderança é uma competência profissional do enfermeiro que pode ser desenvolvida (ÁVILA et al., 2012; AMESTOY et al., 2012; AMESTOY et al., 2010a). Corroborando com este achado, Strapasson e Medeiros (2009), ressaltam em seu estudo, a responsabilidade das organizações quanto à formação de líderes, visando incentivar e implementar programas de capacitação e de educação permanente. Este resultado, evidenciado nos estudos, reforça a necessidade de abordar a liderança tanto na graduação como nos serviços de saúde, com o intuito de potencializar o trabalho do enfermeiro. Principais teorias de liderança utilizadas na enfermagem O estudo também teve por finalidade investigar as principais teorias de liderança empregadas nos estudos publicados. Verificou-se que as mesmas são escassas nos estudos selecionados, uma vez que, em 29 produções apenas seis utilizaram alguma teoria sobre liderança para fundamentar a investigação, destas três utilizaram a Teoria do Grid Gerencial, duas utilizaram Teoria da Liderança Situacional e uma adotou a Teoria Transformacional (CARDOSO, RAMOS e D’INNOCENZO, 2011; GARCÍA e SANTA-BÁRBARA, 2009; STRAPASSON e MEDEIROS, 2009; ALECRIN e CAMPOS, 2009; SANTOS e CASTRO, 2008; CASTRO e SANTOS, 2008). Resultado semelhante foi identificado na revisão bibliográfica desenvolvida por Amestoy et al. (2012), também na base de dados LILCAS, utilizando o cruzamento dos descritores enfermagem e liderança, no qual dos 57 estudos selecionados apenas 12 (21,05%) utilizaram-nas como referencial. Na Teoria do Grid Gerencial cada líder pode ter um conhecimento maior ou menor para três visões diferentes, são elas:

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obtenção dos resultados, pessoas e poder. Diante desta perspectiva visualiza-se o escore que concebem o Grid Gerencial: (9.1) o líder tem como prioridade aumentar a produção influenciando pelo poder e autoridade; (1.9) o líder busca traçar boas relações entre colegas e colaboradores; (1.1) faz o entende como necessário para permanecer na instituição; (5.5) tem com princípio chegar ao meio do caminho, chegando na semelhança com a realidade enfrentada; (9.9) a agregação das pessoas é o que consolida a produção. Este deve ser entendido como o verdadeiro liderar em equipe, buscando não apenas metas, resultados e quantidade de produção, ele agrega as necessidades da organização com a humanização com seus colaboradores (BLACKE; MOUNTON, 1968). Os estudos que utilizaram a Teoria do Grid Gerencial como fundamentação teórica defendem que a gerência autoritária está exaurida, pressupondo a contemporaneidade de uma liderança que se aproxima mais de uma gestão flexível. Também demonstram a necessidade de reflexão quanto às verdadeiras atribuições do líder/gerente e sua relação com o cuidado prestado na enfermagem (SANTOS e CASTRO, 2008; ALECRIM e CAMPOS, 2009). Santos e Castro (2008) também investigaram os estilos dominantes entre os enfermeiros no ambiente hospitalar. Destacam que o modelo mais ansiado pelos enfermeiros é o Grid 9.9, semeado com construções interativas, processos de comunicação aberto, permitindo um entendimento de ambos os lados, objetivando a satisfação no trabalho e permitindo inovações e criatividade no ambiente de trabalho. A Teoria Situacional criada por Hersey e Blanchard está baseada na inter-relação entre a quantidade de orientação e direção (desempenho de tarefa) que o líder proporciona, a quantidade de apoio emocional (conduta de relacionamento) ofertados pelo líder e o nível de maturidade dos colaboradores nos desenvolvimentos de

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tarefas, na busca de um objetivo comum. A maturidade de trabalho refere-se ao potencial de fazer alguma coisa, intimamente relacionada com habilidades e conhecimentos técnicos. Já a maturidade psicológica está relacionada com a motivação, vontade em fazer algo. Essa perspectiva de maturidade deve ser levada em consideração em situações específicas e não generalizadas (HERSEY; BLANCHARD, 2008). A atitude que o líder irá adotar em relação à liderança irá depender do nível de maturidade dos colaboradores que ele deseja influenciar. Para isto foram criados quatro estilos de liderança sejam elas: determinar, persuadir, compartilhar e delegar. Cada estilo traça uma combinação de comportamentos, de tarefas e relacionamentos. Essa maturidade do colaborador é resumida em quatro níveis: baixo (M1), baixo a moderado (M2), moderado a alto (M3) e alto (M4), os quais correspondem, respectivamente, às seguintes designações de estilo de liderança: determinar, persuadir, compartilhar e delegar. Isso quer dizer que, maturidade baixa requer o estilo determinar, maturidade entre baixa e moderada o estilo persuadir, e assim por diante (HERSEY; BLANCHARD, 2008). As duas publicações que trazem como fundamentação a Teoria Situacional também indicam para a necessidade de programas de desenvolvimento de líderes e projetos de educação permanente. Evidenciam também que houve a assimilação de novos conhecimentos, firmam o modelo de liderança situacional ao caracterizar seu líder como coach, tendo como atitude predominante às tarefas orientadas às pessoas, em conformidade com a situação abrangida, e ainda, apontaram como habilidades predominantes do líder coach: a comunicação, o feedback o poder de praticar influência, já que as atitudes deliberam reflexos no exercício da liderança coaching. Empregam a relação ofertada pela Teoria Situacional entre a forma de liderança E1 (determinar) e o poder

relacionado ao estilo de liderar E3(participar). Os resultados em outros estudos têm sido opostos aos almejados com a utilização do poder ofertado pelo modelo diminui a possibilidade de executar o estilo de liderança estabelecido (GARCIA e SANTA-BÁRBARA, 2009; CARDOSO, RAMOS e D’INNOCENZO, 2011). A Teoria da Liderança Transformacional foi encontrada em um estudo selecionado. O líder transformacional tem apego a um ideal, que motiva seus liderados a ultrapassar seus próprios interesses para o legado da instituição, modificando sua interpretação das coisas, assistindo-os à pensar nos problemas de forma diferente. Estes líderes são preparados a entusiasmar e estimular a darem o máximo de si para alcançar os objetivos da equipe de forma individualizada além de possuírem carisma (STRAPASSON; MEDEIROS, 2009). Diante de suas vantagens desta teoria, Strapsson e Medeiros (2009) salientam em seu estudo a necessidade de incluir a Liderança Transformacional como uma temática transversal dentro dos currículos dos cursos de Enfermagem, auxiliando no desenvolvimento profissional e pessoal dos enfermeiros instrumentalizando-os para o mundo do trabalho e para gerenciar e liderar uma equipe. Conforme Ribeiro, Santos e Meira (2006) a liderança transformacional pode estimular modificações nas instituições, já que um líder age motivando os trabalhadores a fazerem mais do que se esperava que fizessem, ou seja, a superar seus limites. Esse tipo de liderança tem potencial para transformar a cultura do trabalho diante da adesão a padrões comportamentais como carisma e popularidade, estimulação intelectual, despertando nas outras pessoas uma consciência dos problemas e de suas possíveis soluções, e desenvolvimento e fortalecimento da equipe, a fim de beneficiar tanto as pessoas como a organização. Cada teoria apresenta potencialidades que podem auxiliar no exercício da liderança.

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Neste sentido, possuem como aspecto convergente a busca de caminhos para dar conta das necessidades do mercado de trabalho atual, que requer sujeitos singulares, criativos e produtivos. Emerge o diálogo como fio condutor das relações interpessoais no espaço laboral, principalmente nos serviços de saúde, tendo em vista o marcante contato com a terminalidade e a doença, as quais fragilizam o ser cuidado e o cuidador. Defende-se que a liderança poderá contribuir na superação de condutas fragmentadas e engessadas vivenciadas nos distintos cenários da saúde, por meio da adesão a novas propostas de atuação fundamentadas no diálogo e em práticas baseadas em evidências, o que tende a repercutir de forma positiva na qualidade da assistência (AMESTOY et al., 2012).

aprimoramento do desempenho da liderança como instrumento gerencial da classe dos enfermeiros. Acredita-se que a concretização das ações de liderança a serem desenvolvidas pelo enfermeiro necessita de uma base científica, alicerçada na liderança interativa e social com o ambiente no qual o ser humano encontra-se inserido. A busca de referenciais teóricos para subsidiar e repensar a prática de liderar em enfermagem, assim como para embasar a pesquisa e o ensino deve ser preocupação dos profissionais enfermeiros líderes, para assim aprimorarmos nossa capacidade de aprender a aprender, construir conhecimento e habilidades necessárias para o trabalho em grupo e para nunca esquecerem que o conhecimento jamais se consolida absoluto.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS

Este estudo buscou conhecer a compreensão do enfermeiro sobre o exercício da liderança no ambiente hospitalar. Por meio da análise dos trabalhos selecionados, percebeu-se o predomínio de artigos originais, do tipo descritivo com abordagem qualitativa. Observaram-se diversas formas para coleta de dados, sendo a entrevista semiestruturada a mais utilizada. Percebeu-se que estudos na temática Liderança no ambiente hospitalar ainda não apresenta grande quantidade de produções na base de dados LILACS, principalmente no âmbito internacional onde tivemos apenas três trabalhos publicados dos 29 estudados. Observou-se a escassa utilização das Teorias de Liderança para fundamentar os estudos e é interessante enfatizar que cada teoria apresenta suas características e potencialidades na condução do sucesso da liderança em enfermagem. Esta pesquisa propõe a necessidade de aprofundamento do conhecimento do tema liderança hospitalar, tornando-se necessário ser mais trabalhado em nível de graduação em enfermagem e estimular fomentações de estratégias para o

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As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de confecção do artigo científico. REFERÊNCIAS AGUIAR, D.F. et al. Gerenciamento de enfermagem: situações que facilitam ou dificultam o cuidado na unidade coronariana.Aquichan, v.10, n.10, p.115131, 2010. ALECRIM, J.S; CAMPOS, L.F. Visão dos técnicos e auxiliares de enfermagem sobre o estilo de liderança do enfermeiro. Cogitare Enfermagem, v.14, n.4, p.628637, 2009. ALMEIDA, M.L. et al. Instrumentos gerenciais utilizados na tomada de decisão do enfermeiro no contexto hospitalar. Texto & Contexto- Enfermagem, v. 20, n.esp, p. 131-137, 2011. AMESTOY, S.C. et al. Percepção dos enfermeiros sobre o processo de ensinoaprendizagem da liderança. Texto &

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Instruções aos autores

Revista Cadernos de Ciência e Saúde APRESENTAÇÃO E POLÍTICA EDITORIAL A revista Cadernos de Ciência e Saúde é uma publicação multidisciplinar na área da saúde de periodicidade trimestral. Publica artigos originais e inéditos, resenhas críticas e notas de pesquisa (textos inéditos); edita debates e entrevistas; e veicula resumos de dissertações e teses e notas sobre eventos e assuntos de interesse, inclusive revisão crítica sobre tema específico, que contribuam para o conhecimento e desenvolvimento das Ciências da Saúde. Os editores reservam-se o direito de efetuar alterações e/ou cortes nos originais recebidos para adequá-los às normas da revista, mantendo estilo e conteúdo. MISSÃO DA REVISTA Divulgar resultados de pesquisas na área das ciências da saúde que contribuam para a prática profissional e para o avanço do conhecimento científico. PROCESSO DE JULGAMENTO DOS ARTIGOS A revista adota o sistema de avaliação por pares (Double blind peer review), de forma sigilosa, com omissão dos nomes de revisores e autores. Os pareceres/avaliações emitidos pelos revisores são apreciados pelos editores em relação ao conteúdo e pertinência. Os artigos podem ser aceitos, reformulados ou recusados. Os artigos submetidos, que atendem às “instruções aos autores” e que se enquadrem com a sua política editorial, são encaminhados ao Editor para primeira avaliação que considerará o mérito científico da contribuição. Após a aprovação nesta primeira etapa, os artigos serão encaminhados aos v.3, n.4/ 2013

consultores Ad hoc previamente selecionados pelo Editor. Todos os artigos são enviados a dois consultores de reconhecida experiência na temática abordada. Os consultores têm o prazo de, no máximo, 28 dias para entrega dos pareceres, quando for aceita a realização da avaliação pelos avaliadores. Caso contrário, será enviado para outros consultores. Em persistindo a não aceitação, dois membros do Conselho Editorial avaliarão o artigo. Em caso de desacordo entre os avaliadores, o artigo será encaminhado para uma segunda avaliação. No caso da identificação de conflito de interesse por parte dos consultores, será encaminhado para outro consultor. Posteriormente serão encaminhados os pareceres de aceitação de publicação, necessidade de reformulação ou de recusa justificada aos autores. Os pareceres dos avaliadores serão disponibilizados para a correspondência eletrônica do autor responsável pela submissão que terá o prazo de 10 (dez) dias para atender as solicitações. É garantido o anonimato durante todo o processo de julgamento. A decisão sobre aceitação é tomada pelo Conselho Editorial. Os artigos aceitos sob condição serão devolvidos aos autores para modificações/ alterações necessárias e normalizações de acordo com o estilo da revista. Caso o número de trabalhos aprovados ultrapasse o número máximo de artigos para uma edição, os artigos excedentes serão publicados na edição posterior. REGISTRO DE ENSAIOS CLÍNICOS Os Cadernos de Ciência e Saúde apoiam as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde – OMS - e do International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE. Ressaltase a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em 113

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acesso aberto. Nessa perspectiva somente serão aceitos para publicação os artigos referentes a pesquisas clínicas que apresentem o protocolo de identificação em um dos registros de Ensaios Clínicos, validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis na url: http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser inserido no final do resumo do artigo. FORMA E PREPARAÇÃO DOS ARTIGOS CATEGORIAS DE ARTIGOS 1. Os Cadernos de Ciência e Saúde aceitam trabalhos para as seguintes seções: 1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (até 20laudas e 5 ilustrações); 1.2 Artigos de pesquisa- resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (até 18 páginas e 5 ilustrações); 1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (até 5 páginas e 3 ilustrações); 1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionada à temática Ciências da Saúde, publicado nos últimos dois anos (máximo de 3 páginas); 1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo anterior dos Cadernos de Ciência e Saúde (até 3 páginas e 1 ilustração); 1.6 Relato de Experiência (até 15 páginas e 3 ilustrações); 1.7 Reflexão teórica (até 18 páginas e 3 ilustrações); 1.8 Atualização (até 20 páginas); 2. Os Cadernos de Ciência e Saúde aceitam colaborações em português. 3. Os Cadernos de Ciência e Saúde aceitam somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum 114

outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor.

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4. O artigo que envolva pesquisa ou relato de experiência com seres humanos deverá apresentar em anexo uma cópia do documento de aprovação por um comitê de ética de pesquisa (de acordo com a Resolução n.º 466 / 2012, do Conselho Nacional de Saúde). 5. Os originais devem ser digitados em Word respeitando o número máximo de laudas definido por seção da revista. 6. Da folha de rosto devem constar título em português que deve ser centralizado, em caixa alta, Times New Roman, tamanho 12, espaçamento 1,5. Abaixo do título: Nomes dos autores (centralizado; não deve estar em caixa alta; inicia-se pelo primeiro nome, seguido do nome do meio e por último o sobrenome) com as informações, em nota de rodapé, referentes a cada autor na seguinte ordem: Titulação, vínculo institucional Departamento, Unidade, Universidade (apenas um, por extenso), Cidade, Estado (abreviação), País e e-mail. Observação: não havendo vínculo institucional, informar a titulação, a atividade profissional, a cidade, o estado e o país. A indicação dos nomes dos autores logo abaixo do título é limitada a sete. Acima deste número serão listados nos Agradecimentos. 7. Ainda na folha de rosto o (s) autor (es) deve (m) explicitar se o trabalho foi financiado, se é resultado de monografia, dissertação de mestrado ou tese de v.3, n.4/ 2013

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doutorado (nesse caso o orientador deverá ser incluído como autor), em notas de rodapé cuja numeração será no título. 8. Resumos e descritores – devem ser apresentados, na folha de rosto, dois resumos, sendo um em português e outro em inglês (abstract), incluindo descritores e keywords. Artigos de pesquisa – para os de pesquisa, o resumo deve conter entre 160 até 250 (duzentas e cinquenta) palavras, estabelecendo a introdução, os objetivos do estudo ou investigação, os métodos empregados, os principais resultados e as principais conclusões. Os resumos devem estar com letra tamanho 11, e espaçamento simples. Abaixo do resumo, em português, deve ser fornecido de 3 (três) a 6 (seis) palavras-chave extraídas do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (LILACS - disponível nas bibliotecas médicas ou na Internet http://www.decs.bvs.br). As palavras-chaves devem iniciar com a primeira letra em maiúscula e devem ser separadas por ponto e vírgula (;). Observar na quebra de linha que alguns descritores usam barra (/) e esta deve estar agregada ao descritor; Alguns descritores são compostos por dois ou mais termos, separados por vírgula e isso tem que ser respeitado. Após o resumo em português vem o título do trabalho em inglês (centralizado, em caixa alta, Times New Roman, tamanho 12, espaçamento 1,5) seguido do abstract (Times New Roman, tamanho 11, e espaçamento simples). As keywords devem seguir o Medical Subject Headings (Mesh – disponível em http://www.nlm.nih.gov/ mesh/meshhome.html) quando acompanharem os resumos em inglês. As expressões “PALAVRASCHAVE:” e “KEYWORDS:” devem estar em maiúsculo e em negrito. Demais categorias – para as demais categorias, o formato do resumo deve ser

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narrativo, entre 200 até 250 (duzentas e cinquenta) palavras, destacando o objetivo, os métodos usados para levantamento das fontes de dados, os critérios de seleção dos trabalhos incluídos, os aspectos mais importantes discutidos e as conclusões mais importantes e suas aplicações. (Somente não necessitam de resumo, as Cartas e as Resenhas). 9. O texto deve ser redigido em Times New Roman, tamanho 12 com espaço entre linhas 1,5, digitado com paragrafação de 2cm, formato A4, (21cm x 29,7cm). As folhas devem apresentar margem esquerda e superior de 3 (três) centímetros e direita e inferior de 2 (dois) centímetros. 10. Em texto com dois autores ou mais devem ser especificadas, antes das referências, as responsabilidades individuais (com a seção: RESPONSABILIDADES INDIVIDUAIS, em caixa alta e negrito) de todos os autores na preparação do mesmo, de acordo com um dos modelos a seguir: Modelo 1: “Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do artigo.” Modelo 2: “Autor X responsabilizouse por…; Autor Y responsabilizou-se por…; Autor Z responsabilizou-se por…, etc.” 11. Tabelas e gráficos podem ser produzidos em Word ou Excel. Todas as ilustrações devem estar dentro do texto com respectivas legendas e numeração em algarismos arábicos. 12. As citações diretas curtas (de até três linhas) são insertas no texto entre aspas. As citações diretas longas (mais de três linhas) devem constituir um parágrafo independente, recuado (4cm da margem esquerda) em fonte tamanho 11 (onze) e espaçamento 1 (um) entre linhas, dispensando aspas. Ressalta-se que deve-se evitar citações diretas no artigo. 115

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13. As citações obedecem à recomendação das normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), em especial a NBR 10.520 ou a que a substituir. No corpo do texto as citações com mais de três autores devem ser elaboradas utilizando-se o primeiro autor seguido da expressão “et al.” que deve estar em itálico. Exemplo: (SANTOS et al., 2011) ou Santos et al. (2011). Quando o artigo for de pesquisa qualitativa e conter falas dos sujeitos de pesquisa deve-se obedecer à seguinte norma: as falas devem estar dispostas no texto sem recuo de 4cm da margem e em itálico. Não deve-se usar aspas. 14. As referências devem seguir a NBR 6023, da ABNT. No corpo do texto, citar apenas o sobrenome do autor e o ano de publicação, seguidos da página no caso de citações diretas. Todas as referências citadas no texto deverão constar nas referências, ao final do artigo, em ordem alfabética, alinhadas à esquerda, conforme exemplos abaixo. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências, assim como por sua correta citação no texto. Os nomes dos autores devem estar em formato abreviado em todas as referências. As referências de artigos de periódicos devem conter o nome do periódico escrito por extenso. Abreviaturas não devem ser utilizadas nos nomes dos periódicos. A cidade do periódico deve ser omitida na elaboração da referência. Deve-se incluir sem cortes a página inicial e a final do artigo. Para destaque de nomes dos periódicos, títulos de livros e outros destaques necessários nas referências deve se usar a fonte em negrito. Os autores devem utilizar preferencialmente referências atuais dos 116

últimos 5 anos. As referências antigas podem ser utilizadas se forem imprescindíveis para a escrita do trabalho e deve se limitar a menos que 30% do total de referências do artigo.

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15. Agradecimentos – devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria, desde que haja permissão expressa dos nomeados. Podem constar agradecimentos a instituições pelo apoio econômico, material e outros. 16. Declaração de Conflito de interesses, Transferência de direitos autorais, Responsabilidade - Os autores devem informar, em declaração, qualquer potencial conflito de interesse, a transferência de direitos autorais e a responsabilidade dos autores em uma única declaração (seguir modelo abaixo). DECLARAÇÃO Declaro/Declaramos, para os devidos fins que não qualquer potencial de conflito de interesses. Certifico/Certificamos que participei/ participamos suficientemente do trabalho “TÍTULO DO ARTIGO” para tornar pública a minha/nossa responsabilidade pelo conteúdo. Certifico/Certificamos que o artigo representa um trabalho original e que nem este manuscrito, em parte ou na íntegra, nem outro trabalho com conteúdo substancialmente similar, de minha/nossa autoria, foi publicado ou está sendo considerado para publicação em outro periódico, quer seja no formato impresso ou no eletrônico. Declaramos que em caso de aceitação do artigo, concordo/concordamos que os direitos autorais a ele referentes se tornarão propriedade exclusiva da revista Cadernos de Ciência e Saúde, vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em v.3, n.4/ 2013

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qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida, farei constar o competente agradecimento à revista Cadernos de Ciência e Saúde. Cidade, e data. Nome e assinatura de cada um dos autores.

Livros:

17. Submissões - As submissões devem ser realizadas via e-mail como arquivo anexo para o seguinte endereço: cienciaesaude@fasa.edu.br

SHULTZ, J. Ciência e saúde. Rio de Janeiro: Zahar, 2006. 308p.

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Capítulos de livros:

Trabalhos apresentados em congressos, seminários etc. CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 1., 1990, São Paulo. Anais... São Paulo: UNICAMP, 1990. 431p. GOMES, L. P. Epidemiologia dos acidentes ofídicos no Brasil. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 2., 1994, Belo Horizonte. Anais... Belo Horizonte: ABRASCO, 1994. p. 80-89. Dissertações e teses: GOMES, L. M. X. Avaliação da qualidade da assistência prestada à criança com doença falciforme na Atenção Primária no Norte de Minas Gerais. 2010. 114 p. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes, Montes Claros, 2010. CAMARGO JUNIOR, K. R. A construção da Aids. Racionalidade médica e estruturação das doenças. 1993.

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229 p. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1993.

administração direta e das autarquias do Estado e dá providências correlatas. LexColetânea de Legislação e Jurisprudência, São Paulo, v. 62, n. 3, p. 217-20, 1998.

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Jornais: SÁ, F. Praias resistem ao esgoto: correntes dispersam sujeiras, mas campanha de informação a turistas começa domingo. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 15. abr. 1999. Primeiro caderno, Cidade, p.25. Referência legislativa: BRASIL. Lei nº. 8.926, de 9 de agosto de 1994.Torna obrigatória a inclusão, nas bulas de medicamentos, de advertência e recomendações sobre o uso por pessoas de mais de 65 anos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, v. 132, n. 152, p. 12037, ago. 1994. Seção 1, pt.1. SÃO PAULO (Estado). Decreto nº. 42.822, de 20 de janeiro de 1998. Dispõe sobre a desativação de unidades administrativas de órgãos da

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Documentos eletrônicos: REVENGE, S. J. The internet dictionary. Avon: Future, 1996. 98p. Referência obtida via base de dados Biblio: CELEPAR, 1996. Disponível em: <http://www.celepar.br/celepar/celepar/ biblio.biblio.html>. Acesso em: 20 jan. 2000. ALEIJADINHO. In: ALMANAQUE abril: sua fonte de pesquisa. São Paulo: Abril, 1996. 1 CD-ROM. MOURA, G. A. C. Citações e referências a documentos eletrônicos. Disponível em: < http:// www.elogica.com.br/users/gmoura/refet>. Acesso em: 9 de dez. 1996. COSTA, M. Publicação eletrônica [mensagem pessoal]. Mensagem obtida por <cbc@uerj.br> em 10 ago. 2001.

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