Akutte medicinske tilstande 13. udgave
Nina Skavlan Godtfredsen Christina Rostrup Kruuse Andreas Munk Petersen Jacob Tfelt-Hansen Tina Vilsbøll
FADL’s Forlag
AMT 13 2019.indd 1
22-03-2019 16:01:02
Akutte medicinske tilstande 13. udgave Nina Skavlan Godtfredsen, Christina Rostrup Kruuse, Andreas Munk Petersen, Jacob Tfelt-Hansen, Tina Vilsbøll © FADL’s Forlag 2019 1. oplag ISBN: 978-87-93590-89-2 Projektledelse og forlagsredaktion: Thomas Bo Thomsen Cover og principlayout: Lene Nørgaard, Le Bureau Grafisk opsætning: Gitte Thorsted Tegninger: Andreas Erstling og Birgitte Lerche Tryk: Adverts Printed in Latvia 2019 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk Skriv til forlaget: redaktion@fadlsforlag.dk Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan Fagfællebedømt mærke dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste teksten hænger fat i mærket anbefalinger og retningslinjer, fx vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.
FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.
AMT 13 2019.indd 2
22-03-2019 16:01:02
Indhold
Forkortelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Forfatterpræsentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1
Akut medicinsk vagt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Forudsætninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Den akutte medicinske patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 De hyppigste medicinske aktionsdiagnoser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Sjældne, men farlige tilstande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Specielle patientkategorier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2 Infektionssygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Akut feber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Sepsis/septisk shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Epiglottit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Bakteriel meningit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Encefalit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Borreliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Malaria og andre importerede sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Sjældne importerede sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3
Luftvejssygdomme og allergi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Akut respirationsinsufficiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Akut lungesvigt/shocklunge (ARDS/ALI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Fremmedlegeme i luftvejene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Akut astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Spontan pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Pleuraeffusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
AMT 13 2019.indd 3
22-03-2019 16:01:02
Hæmoptyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Anafylaktiske og allergiske reaktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4
Hjerte- og kredsløbssygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hjertestop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Kronisk stabil angina pectoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Akut koronart syndrom (AKS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Særlige patientkategorier med AKS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Akut hjertesvigt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Kronisk hjerteinsufficiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Hypertensivt lungeødem (varm og våd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Kardiogent shock (kold og våd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Hjertearytmier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Akut perikardit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Infektiøs endokardit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Akut aortasyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Hypertensiv krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Ortostatisk hypotension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Lungeemboli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Dyb venetrombose (DVT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Akut ekstremitetsiskæmi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Hjertecentre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5
Hæmatologiske sygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Anæmi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Hæmolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Leukopeni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Trombocytopeni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Sjældne, men alvorlige hæmatologiske problemer. . . . . . . . . . . . . 154
6
Onkologiske sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Pakkeforløb for kræft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Intraspinalt kompressionssyndrom ved malign lidelse. . . . . . . . . 157 Akut intrakraniel trykstigning ved malign lidelse . . . . . . . . . . . . . 159 Vena cava superior-syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
7
Gastrointestinale sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Kvalme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Gastro-øsofageal refluks og øsofagit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Akut gastroenterit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Clostridium difficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
AMT 13 2019.indd 4
22-03-2019 16:01:02
Colitis ulcerosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Crohns sygdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Akut gastrointestinal blødning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Leverkoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Akut hepatit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Akut pankreatit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 8
Væske- og elektrolytforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Praktisk væske- og elektrolytterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Akut nyreinsufficiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Acidose og alkalose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Forstyrrelser i kaliumbalancen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Forstyrrelser i natriumbalancen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Forstyrrelser i kalciumbalancen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Forstyrrelser i magnesiumbalancen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
9
Endokrine sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Diabetisk ketoacidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Hyperosmolært hyperglykæmisk non-ketotisk koma (HONK). . 210 Hypoglykæmi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Thyrotoksisk krise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Akut binyrebarkinsufficiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
10 Fysisk udløste sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Rabdomyolyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Accidentel hypotermi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Nærdrukning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Dykkersyge (dekompressionssyge). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Hedeslag/hypertermi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Malign hypertermi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Elektricitetsulykker og lynnedslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 11 Reumatiske sygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Akut monartrit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Akut polyartrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Akutte lænderygsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Arteritis temporalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 12 Øjensygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Akut synssvækkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Akut glaukom (”snævervinklet glaukom“). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
AMT 13 2019.indd 5
22-03-2019 16:01:03
Iridocyklitis (regnbuehindebetændelse, uveitis anterior). . . . . . . 241 Keratitis (hornhindebetændelse). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Konjunktivitis (øjenbetændelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Blefarit (øjenlågsbetændelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 13 Neurologiske sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Bevidsthedssvækkelse – den bevidstløse patient. . . . . . . . . . . . . . . 246 Kranietraume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Generelt om svimmelhed, besvimelse og blodtryksfald . . . . . . . . 252 Svimmelhed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Besvimelse (lipotymi, synkope) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) og apoplexia cerebri . . . . . . . 257 Subaraknoidalblødning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Akut hovedpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Epileptisk anfald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Inkarceration af hjerne og hjernestamme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Akut diskusprolaps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Perifere neuropatier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Wernickes encefalopati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Trombolysecentre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Centre for trombektomi (EVT-behandling). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 14 Psykiatriske sygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Delir (akut organisk psykosyndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Angst- og panikreaktioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Krise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Mani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Suicidalforsøg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Abstinenstilstande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Malignt neuroleptikasyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 15 Forgiftninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Alment om forgiftninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Behandling af akutte forgiftninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Symptomatisk og alment understøttende behandling. . . . . . . . . . 303 Lægemiddelforgiftninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Rusgifte med misbrugspotentiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Forgiftninger med organiske opløsningsmidler. . . . . . . . . . . . . . . . 318 Forgiftninger med jern og tungmetaller. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Forgiftninger med luftarter og dampe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
AMT 13 2019.indd 6
22-03-2019 16:01:03
Ætsninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Forgiftninger med planter, svampe og dyr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Giftinformation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 16 Administrative forhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Medikolegale forhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Særlige problemstillinger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Hjernedød og organdonation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Nyttige adresser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Laboratorieanalyser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Dermatomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Journalkoncept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Kommunikationskoncept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 FADL’s psykiatriske journalkoncept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Stikordsregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
AMT 13 2019.indd 7
22-03-2019 16:01:03
Forkortelser ACE angiotensin converting enzyme ACTH adrenokortikotropt hormon AFLI atrieflimren AIDS acquired immune deficiency syndrome AK antikoagulation AKS akut koronart syndrom ALAT alanin aminotransferase AMI akut myokardieinfarkt AP angina pectoris a-pkt. arteriepunktur ARDS acute respiratory distress syndrome (shocklunge) ASA acetylsalicylsyre ASAT aspartat-aminotransferase AT almen tilstand ATIN akut tubulointerstitiel nefropati (shocknyre) AV-blok atrioventrikulært blok BE base excess BNP brain natriuretic peptide BPPV benign paroksysmal positionsbetinget vertigo BS blodsukker BT blodtryk CK kreatinkinase CKMB kreatinkinase isoenzym B CNS centralnervesystemet CPAP continuous positive airway pressure CRP C-reaktivt protein CT computertomografi-skanning CVK centralt venekateter CVP centralt venetryk D+R dyrkning og resistensbestemmelse DC direct current (= jævnstrøm) DIC dissemineret intravaskulær koagulation diff. differentialtælling DVT dyb venøs trombose ECT electro convulsive therapy (elektrochok) EDTA etylendiamintetraacetat eeg elektroencefalogram ekg elektrokardiogram enh. enheder ERCP endoskopisk retrograd kolangiopan-kreatikografi FEV1 forceret eksspiratorisk volumen i første sekund Hb hæmoglobin HUS hæmolytisk uræmisk syndrom IE internationale enheder
8
AMT 13 2019.indd 8
Forkortelser
22-03-2019 16:01:03
inj. injektion INR International Normalized Ratio i.m. intramuskulært ITP idiopatisk trombocytopenisk purpura i.v. intravenøst KAD kateter à demeure KCl kaliumklorid KNaCl kalium-natriumklorid KOL kronisk obstruktiv lungesygdom LDH laktatdehydrogenase LED lupus erythematosus disseminatus MAO monoaminoxidasehæmmere mia. milliarder MIE millioner internationale enheder MR magnetisk resonans-skanning NaCl natriumklorid NIV non-invasiv ventilation NSAID non-steroide antiinflammatoriske farmaka pCO2 kuldioxidtension PEA pulsløs elektrisk aktivitet PEF peak-eksspiratorisk flow p.o. peroralt oxygen tension pO2 RAST radio-allergo-sorbent-test RF respirationsfrekvens rtg. røntgenundersøgelse SAGM saltvand, adenin, glukose, mannitol saturation oxygen (iltmætning) SaO2 s.c. subkutant SR sænkningsreaktion SSRI selektive serotoningenoptagelseshæmmere STEMI ST-elevationsinfarkt st.c. stethoscopia cordis st.p. stethoscopia pulmonum temp. temperatur TB tuberkulose tabl. tablet TCA tricykliske antidepressiva TEE transøsofageal ekkokardiografi TNI troponin I TNT troponin T TSH thyroideastimulerende hormon TCI transitorisk cerebral iskæmi TTP trombotisk trombocytopenisk purpura UL ultralyd urin-ABS urinundersøgelse for albumin, blod og sukker urin-ABS, L+N urinundersøgelse for albumin, blod, sukker, leukocytter og nitrit UVI urinvejsinfektion VF ventrikelflimmer VT ventrikulær takykardi
Forkortelser
AMT 13 2019.indd 9
9
22-03-2019 16:01:03
Forfatterpræsentation Nina Skavlan Godtfredsen. Speciallæge i intern medicin: lungemedicin, ph.d. med særlig interesse for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), herunder rehabilitering, komorbiditeter og biomarkører, samt tobaksforskning. Overlæge på lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital, og klinisk forskningslektor ved Københavns Universitet. Christina Rostrup Kruuse. Professor, dr.med, ph.d., speciallæge i neurologi. Overlæge og leder på apopleksiafsnittet samt Neurovaskulær forskningsenhed, neurologisk afdeling, Herlev Hospital, som fokuserer på translationel klinisk forskning. Klinisk og forskningsmæssig interesse inden for cerebrovaskulære sygdomme, neurovaskulær signalering og migrænens patofysiologi. Andreas Munk Petersen. Speciallæge i intern medicin: medicinsk gas troenterologi og hepatologi, klinisk forskningslektor ved Københavns Universitet og ph.d.-vejleder inden for projekter vedrørende gastrointes tinal mikrobiologi. Ansat som overlæge i en samarbejdsstilling mellem Gastroenheden og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Jacob Tfelt-Hansen. Professor, overlæge, dr.med. og speciallæge i kardiologi. Ansat på Rigshospitalet, hjertemedicinsk afdeling B og Retsmedicinsk institut og har fokus på pludselig hjertedød, arvelige arytmier og device-implantationer. Rigshospitalet og Danmarks repræsentant i EU’s European Reference Network Guard Heart. Tina Vilsbøll. Professor, dr.med. og speciallæge i intern medicin: endokrinologi samt klinisk farmakologi. Ansat som overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen, hvor hun er involveret i forskning med hovedfokus inden for overvægt, prædiabetes, diabetes og tarmhormoner.
10
AMT 13 2019.indd 10
Forfatterpræsentation
22-03-2019 16:01:03
Forord Kittellommeklassikeren Akutte medicinske tilstande foreligger nu i sin 13. udgave. Bogen har undergået en gennemgribende opdatering siden 12. udgave. Samtidig har den fået et helt nyt layout. Den foreliggende version er blandt andet opdateret med nye udredningsalgoritmer ved hjælp af et scoresystem for akut aortasyndrom. De nyeste internationale og nationale guidelines og data er inkorporeret. Dette er et must, da der foregår en rivende udvikling med hensyn til guidelines for akut diagnostik, monitorering og behandling. Bogen er som altid designet til at være i kittellommen, uden at der er gået på kompromis med kvaliteten, overskueligheden og illustrationerne. Hele arbejdsprocessen omkring bogen fra opdatering af det faglige indhold til opsætning, korrekturlæsning og trykning er forløbet betydeligt hurtigere end tidligere, således at bogen imødekommer stigende forventninger og krav til ny, opdateret viden på det akut medicinske område. Akutte medicinske tilstande er derfor stadig den uundværlige opslagsbog til vejledning i optimal diagnostik og behandling inden for de første 24 timer for medicinstuderende og yngre læger. Vi vil sende en stor tak til de mange kolleger, som har bidraget med gode råd og vejledning ved udarbejdelsen af bogen. Forfatterne, marts 2019
Forord
AMT 13 2019.indd 11
11
22-03-2019 16:01:03
1
Akut medicinsk vagt KAPITEL 1
Den akutte medicinske patient 12 De hyppigste medicinske aktionsdiagnoser 17 Sjældne, men farlige tilstande 17 Specielle patientkategorier 20 Kommunikation 26
Forudsætninger
Inden den yngre læge tiltræder sin første vagt ved en medicinsk afdeling, bør han/hun være orienteret om afdelingens instruks, hjertestops alarmering, herunder alarmering af øvrigt personale.
Den akutte medicinske patient FAKTABOKS 1.1
Modtagelse af en akut medicinsk patient • Vurder patientens almentilstand selv – er der livsfare? • Iværksæt uopsættelig behandling af cirkulations- og respirationssvigt. • Foretag først regelret journaloptagelse, når tilstanden er stabiliseret.
12
AMT 13 2019.indd 12
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:03
1 Vurdering af patienten
Bør altid følge ABC-princippet (Airways, Breathing, Circulation) og sikre, at patienten har frie luftveje, sufficient respiration og er kredsløbsstabil. ABC revurderes løbende og specielt ved ændringer i tilstanden. Når ABC er sikret, vurderes Disability (D) med henblik på hjernens tilstand ud fra bevidsthedsniveau, smertereaktion og neurologiske udfald. Desuden vurderes Exposure (E), hvor patienten afklædt inspiceres for evt. traumer eller kroniske stigmata. Airways: Hvis patienten er vågen og kan svare relevant med naturlig stemme, er der frie og sikre luftveje, og man kan gå videre til B. Hvis ikke vurderes, om der er tale om hel eller delvis luftvejsobstruktion. Det noteres, om patienten savler, har grødet stemme, inspiratorisk stridor, cyanose, og om der er spontane synkereflekser samt svælgreflekser ved inspektion af mundhulen. Ved mistanke om epiglottit, se s. 44, fremmedlegeme, se s. 65. Hvis man er i tvivl om, hvorvidt patienten har et A-problem, tilkaldes anæstesilæge. Breathing: Ved normal ventilation er respirationsfrekvensen (RF) hos voksne 12-15/min. En RF på over 30 eller under 10 tyder på svært påvirket respiration, et B-problem. Endvidere vurderes iltmætningen (saturationen) ved pulsoximetri og a-pkt. Thorax- og respirationsbevægelser samt lyde vurderes (se, lyt, føl). Følgende noteres om vejrtrækningen: Ingen (hjertestop). Påskyndet (fx febrilia, astma, lungeødem, lungeemboli). Overfladisk, stridor eller rhonchi (KOL, astma). Sideforskel (pneumothorax). Kussmauls respiration (diabetisk, uræmisk, hepatisk koma). Cheyne-Stokes’ respiration (apopleksi og andre påvirkninger af storhjernen). Årsager og behandling, se akut respirationsinsufficiens s. 61. Circulation: Når A og B er sikret, undersøges, om der er tegn på en af de mange tilstande, der kan give kredsløbsinsufficiens (C-problem). Patientens bevidsthedstilstand, tegn på blødning, halsvenestase og kapillærrespons vurderes. Herefter vurderes puls: Ingen (hjertestop). Påskyndet (febrilia, astma, lungeødem, lungeemboli, hypovolæmi, anæmi). Uregelmæssig (arytmi). Blodtryk: Højt (iskæmisk apopleksi, intrakraniel blødning, hypertensiv krise). Lavt (kardiogent shock, sepsis, blødning, anafylaksi, hypovolæmi). Disability: Bevidsthedsniveau og neurologiske udfaldssymptomer vurderes. Ved feber undersøges for nakke-ryg-stivhed. Er patienten vågen eller bevidsthedssvækket, herunder somnolent (patienten kan vækkes Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 13
13
22-03-2019 16:01:03
1 1.2. Triagering.
og kontaktes), eller sværere bevidsthedssvækket med kun svag eller ingen reaktion på smertestimuli eller bevidstløs? Ved svækket bevidsthedsniveau: Tænk på fx forgiftninger (tjek medicinliste), diabetisk eller hepatisk koma eller cerebral katastrofe. Benyt Glasgow Coma Scale (13.3 og 13.4), og angiv også delscore. Pupiller: Dilaterede, lysstive, evt. med sideforskel (begyndende inkarceration af hjernestammen). Sideforskel (Horners syndrom, oculomotorius-påvirkning). Små, svagt lysreagerende (intoksikation). Exposure: Patienten undersøges afklædt for tegn på kroniske organ svigt. Endvidere vurderes huden: Farve (cyanotisk ved cirkulationssvigt). Petekkier (meningit). Stikmærker. Blødninger. Traume. Tryk spor (forgiftning). Cirrose-stigmata. Hydreringsgrad. Temperatur. Kold, klam, fugtig (shock). Triagering
Etablering af fælles akutmodtagelser har medført stigende fokus på prioritering af akutte henvendelser på hospital, såkaldt triage. Princippet går ud på, at modtagende sygeplejerske ud fra faglige kriterier og obser14
AMT 13 2019.indd 14
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:04
1
vationer (1.2) vurderer, hvor hurtigt patienten skal tilses af læge. ”Røde” patienter skal tilses og behandles straks, ”orange” inden for 15 minutter, ”gule” inden for 1 time og ”grønne” inden for 3 timer. Behandlingsprincipper
Behandlingen afhænger af tilstanden, se de respektive behandlingsvejledninger. Cirkulationssvigt (s. 85). Respirationssvigt (s. 61). Bevidstløs patient (s. 246). Intravenøs adgang vil oftest være nødvendig; isotonisk NaCl bør være førstevalgsvæske. Alle bevidstløse patienter bør have ilttilskud (s. 63). Journalskrivning
Journalen på den akut indlagte medicinske patient adskiller sig ikke væsentligt fra anden journalskrivning, se generelt journalkoncept s. 344. Det er dog vigtigt at: • notere tidspunkter i det akutte forløb • notere, om anamnesen helt eller delvist bygger på ledsagende personers udsagn (tilknytning til patienten, navn, adresse og telefonnummer anføres i journalen) • orientere patienten og eventuelle pårørende om diagnostiske overvejelser, undersøgelses- og behandlingsplan samt risici ved disse. Noter omfanget af den givne information og patientens accept af behandlingen (s. 344) • informere øvrigt personale (primært den sygeplejerske, der har ansvar for patienten) om foreløbig diagnose, umiddelbar behandling, observation, evt. monitorering, parakliniske undersøgelser, kost, sengeleje mv. Præciser, hvis patienten er så syg, at fast vagt skal være til stede, eller at ledsagelse til afdelingen er nødvendig. Objektiv undersøgelse: Den objektive undersøgelse skal, ud over vurdering af almentilstanden, omfatte måling af puls, BT, RF, temperatur, BS samt urin-ABS. Desuden undersøges for nakkestivhed, pupilforhold, foetor ex ore og reflekser. Parakliniske og mere specielle undersøgelser er angivet i de respektive behandlingsvejledninger. Konference med ældre kollega
Der skal søges assistance fra mere erfaren kollega i alle tilfælde, hvor vagthavende læge skønner behov for erfaren assistance, uafhængigt af problemets karakter. Desuden i følgende tilfælde:
Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 15
15
22-03-2019 16:01:04
1
• • • •
I alle alvorlige tilfælde, der ikke svinder for rutinebehandling. I alle uklare tilfælde. Ved akut tilsyn eller overflytning til anden afdeling/andet sygehus. Ved forespørgsler udefra (politi, presse etc.).
Det skal noteres i journalen, at der er konfereret om patienten, med hvem og hvad dette medfører (fx „bagvagt tilser patienten“ eller „ingen yderligere tiltag“). Tærsklen for at konferere med en ældre kollega bør være lavere, når patienten er et barn. Akut tilsyn fra andre specialer
Superakut hjælp fra andre afdelinger kan aftales telefonisk og nedskrives senere. Husk at se patienten selv, før du tager kontakt til andre med henblik på hjælp. Tilsyn, som ikke har umiddelbar diagnostisk eller terapeutisk konsekvens, udskydes til dagtid. Ved behov for akut tilsyn gøres et kort journalnotat med følgende oplæg: 1 Aktionsdiagnose. 2 Allerede givet behandling. 3 De fund, som har givet indikation for, at specialistassistance er nødvendig. Fx præoperativ kardiel vurdering, anæstesiologisk vurdering mhp. respiratorbehandling eller kirurgisk hjælp til drænanlæggelse. Epikrise til patientens egen læge
Sjældent nødvendigt i vagten eller i den akutte fase. Flere og flere patienter passerer imidlertid systemet med under 24 timers observation og bør forsynes med epikrise eller en medicinsk „skadeseddel“ ved udskrivelsen. Disse er vigtige dokumenter og skal indeholde: 1 Aktionsdiagnose samt vigtige underliggende diagnoser, fx KOL, iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus 2 Relevant anamnese og symptomer (kort) 3 Relevante objektive fund og parakliniske data 4 Konklusion. Behandling under indlæggelse og ved udskrivelse 5 Medicin ved udskrivelse 6 Informationsniveau af patienten 7 Ambulant kontrol, planlagte ambulante undersøgelser og tilsyn og/ eller henvendelse til egen læge – og hvorfor.
16
AMT 13 2019.indd 16
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:04
1
De hyppigste medicinske aktionsdiagnoser
Tiltagende specialisering, forbedret præ-hospital diagnostik og behandling samt igangværende landsdækkende omstruktureringer inden for akutområdet er nogle af de faktorer, der er afgørende for, hvilke patientkategorier man som ung læge vil støde på i medicinske skadestuer og modtageafdelinger. Herudover er antallet af medicinske patienter med flere samtidige kroniske sygdomme, såkaldte komorbiditeter, kraftigt stigende, hvilket naturligvis påvirker og komplicerer de akutte indlæggelser. 1.3 viser antallet af akutte medicinske indlæggelser blandt voksne (> 15 år) i 2017 fordelt på relevante sygdomsgrupper (hentet fra Sundhedsdatastyrelsen/Landspatientregisteret). 1.3 AKUTTE Medicinske indlæggelser i Danmark Sygdomme
Ca. antal indlæggelser/år
Hjertesygdomme
78.000
Infektionssygdomme (pneumoni, UVI m.m.)
65.500
Lungesygdomme
51.000
Neurologiske sygdomme
46.000
Psykiatriske sygdomme
19.500
Dehydratio + elektrolytforstyrrelser
15.000
Diabetes og andre endokrine sygdomme
13.000
Alkoholrelaterede- + leversygdomme
12.000
Anæmi/hæmatologiske sygdomme
10.000
Forgiftninger (paracetamol + psykofarmaka)
10.000
Diskusprolaps + rygsmerter
9.000
Det fremgår, at akutte sygdomme i thorax er de dominerende, herunder kredsløbsinsufficiens af flere forskellige typer. For lungesygdommene er det især akut eksacerbation af KOL og pneumoni, som er hyppige. De akutte neurologiske sygdomme samt andre infektioner end pneumoni er også almindelige. Den tidligere anvendte „causa socialis“ anvendes ikke længere, om end det givetvis er en medvirkende faktor til indlæggelse ved flere af de øvrige tilstande (typisk dehydratio, UVI, svimmelhed, anæmi), især hos ældre medborgere.
Sjældne, men farlige tilstande
Relativt sjældne, livstruende eller invaliderende tilstande, som ved rettidig erkendelse er (fuldt) traktable. Derfor kræves stor opmærksomhed. Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 17
17
22-03-2019 16:01:04
1 FAKTABOKS 1.4
Kendetegn for sjældne, men farlige tilstande • • • • •
Atypiske præsentationer. Ses hos yngre patienter, som forud er helt raske. Uventet forekomst, dvs. uden kendt, underliggende sygdom. Livsfarlige, hvis oversete. Kan være svære at erkende (symptomsvage, snigende udvikling, ingen klare signalsymptomer). • Kan behandles fuldstændigt, når erkendt.
Se i øvrigt 1.5.
1.5 Sjældne, men farlige tilstande: Symptomer og behandling Tilstand
Kliniske kardinalfund
Vigtigste akutte behandling
Akut aortadissektion (s. 125)
Dyspnø, feber, takykardi
Diuretika, ACE-hæmmer, akut kirurgi
Anafylaktisk shock (s. 81)
Kollaps, lavt BT
Adrenalin i.m., Solu- Cortef i.v., Tavegyl i.v.
Arteritis temporalis (s. 234)
Hovedpine, feber, midaldrende kvinde
Prednisolon
Dissemineret intravaskulær koagulation (s. 154)
Sepsis, diffuse blødninger
Blodtransfusion, K-vitamin, frisk frosset plasma
Epiglottit (s. 44)
Stridorøs respiration, feber
Intubering, antibiotika
Hyperkaliæmi (svær) (s. 198)
Svimmelhed, bradykardi, pareser
Glukose-insulin i.v., kalcium i.v.
Lungeemboli (stor) (s. 135)
Dyspnø, takykardi, kollaps, akut cor pulmonale
AK-behandling, evt. embolektomi
18
AMT 13 2019.indd 18
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:04
1 Malign hypertension (s. 132)
Hovedpine, svimmelhed, dyspnø, diastolisk BT > 130
Furosemid i.v., labetalol i.v.
Meningit (s. 45)
Medtaget AT, feber, hovedpine
Antibiotika i.v.
Myksødem-koma
Stupor, hypotermi, hypotension, hypo natriæmi, TSH > 40
Levothyroxsin i.v., hydrocortison i.v.
„Stum“ gastrointestinal blødning (s. 175)
Mathed, træthed, anæmi
Blodtransfusion, endoskopi
Subaraknoidalblødning (s. 263)
Svær hovedpine, nakkestivhed, bevidsthedssvækkelse
Sengeleje, ro, evt. neurokirurgi
Trombotisk trombo- cytopenisk purpura (s. 155)
Hudblødninger, gastroenterit, anæmi
ASA, glukokortikoid i.v., frisk frosset plasma i.v.
Trykpneumothorax (s. 76)
Dyspnø, smerter, kredsløbsshock
Pleuradrænage
Methicillinresistente stafylokokker (MRSA)
Foranstaltninger til forebyggelse af MRSA.
1 Altid optimal håndhygiejne og uniformshygiejne (www.ssi.dk/haandhygiejne). 2 Korrekt brug af værnemidler (engangskittel/forklæde, handsker og evt. mundbind) hos sundhedspersonale, som behandler og plejer patienter med MRSA. Se lokal instruks. 3 Isolation af patienter: • Med kendt MRSA. • Med høj risiko for at være bærere (mens der afventes svar). • Som har været indlagt på udenlandsk hospital inden for to måneder (uden for Norden og Holland). 4 Samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling om: • Risikovurdering. Risikofaktorer: Sår, fremmedlegemer (kateter), kroniske luftvejsinfektioner. • Behandling af infektionen. • Opsporing af sekundære tilfælde. Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 19
19
22-03-2019 16:01:04
1
• Forebyggelse. • Elimination af MRSA hos patienter, ansatte og familier. • Rengøring. • Anmeldelse til embedslægeinstitution.
Specielle patientkategorier Børn
I de tilfælde, hvor der ikke er en vagthavende pædiater, vil det ofte være den medicinske vagthavende, der skal tilse et akut sygt barn. En grundig anamnese fra forældrene samt en grundig objektiv undersøgelse af det helt afklædte barn er afgørende. Sygdomsmanifestationer: Bevidsthedsniveau og kontakt, bedømt ud fra barnets udviklingstrin, er afgørende for vurderingen af, om barnet har en mindre alvorlig tilstand eller er alvorligt truet. Det truede barn har som oftest påvirket bevidsthed uden at kunne afledes samt måske nakke-ryg-stivhed eller petekkier. Nyfødte kan undertiden have infektioner uden at udvikle feber, men i stedet være irritable, blege, slappe eller have nedsat suttelyst. Hos lidt større børn med fx virale infektioner er høj feber og en relativt god almentilstand almindeligt. Generelt FAKTABOKS 1.6
Hyppige og/eller alvorlige børnesygdomme • Anafylaksi (s. 81) • Astma (s. 71) • Epiglottit (s. 44) • Feberkramper • Forgiftning (s. 298) • Fremmedlegeme (s. 65) • Gastroenterit (s. 167) • Hjertestop (s. 90) • Kighoste • Meningitis (s. 45) • Pneumoni (s. 40) • Pseudocroup (s. 32) • RS-virus • Urinvejsinfektion (s. 34).
20
AMT 13 2019.indd 20
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:04
1
skal man være opmærksom på dehydrering (våde bleer?). Tilstande som pneumoni, appendicit, UVI, otit etc. kan have sammenfaldende symptomer. Såfremt symptomer, diagnostik eller behandling adskiller sig væsentligt fra forholdene ved samme tilstand hos voksne, er dette anført i teksten under de enkelte tilstande (1.6). Farmakoterapi: Der henvises til www.medicin.dk, hvor omregninger til børnedoser samt angivelse af, hvilke præparater der ikke bør gives til børn, er anført. Ældre/geriatriske patienter
Sygdomsmanifestationer: Akut opstået sygdom hos i øvrigt raske ældre mennesker adskiller sig ikke væsentligt mht. diagnostik og behandling fra yngre patienter. Hos i forvejen svækkede ældre ses imidlertid hyppigt en række atypiske sygdomsmanifestationer. Ved infektionssygdomme kan feber mangle, og tilstanden kan i stedet præsentere sig som delirium eller faldtraume pga. sepsis og/eller dehydrering. Smerter er generelt mindre fremtrædende, selv ved alvorlige tilstande som AMI og akut abdomen. Somatiske symptomer er som regel af mere diffus karakter. Relativt akut opståede demenslignende symptomer og delirium bør altid lede tanken hen på underliggende somatisk lidelse (1.7). Farmakoterapi: Ældre har hyppigt nedsat kreatinin-clearance, reduceret hepatisk omsætning og/eller nedsat medicintolerance. Det kan derfor være nødvendigt at reducere medicindosis. Man bør være særlig opmærksom på interaktioner og polyfarmaci og om nødvendigt sanere i patientens medicin. Ofte bedres den ældres tilstand efter seponering/ aftrapning af fx benzodiazepiner, tramadol eller blærespasmolytika. Særlig forsigtighed bør udvises ved behandling med NSAID-præparater (ulcus, forværring af hjerteinsufficiens), antihypertensiva og stoffer med virkning på centralnervesystemet. Behandling af delir, s. 288. Den svært kronisk syge ældre: En særlig vanskelig gruppe af ældre patienter udgøres af svært kronisk syge ældre. Her kan man stå over for valget mellem aktiv og evt. livsreddende/livsforlængende, men muligvis udsigtsløs eller etisk uacceptabel behandling på den ene side og en palliativ/smertelindrende indsats på den anden. I den aktuelle situation anbefales det at søge så megen information som muligt vedrørende patientens egen holdning/ønsker (fx livstestamente) gennem kontakt med pårørende og/eller plejepersonale (hjemmepleje/plejehjem). Hvis der er Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 21
21
22-03-2019 16:01:05
1
alvorlig tvivl eller modstridende oplysninger, bør man drøfte situationen med en ældre kollega. Den smertepåvirkede patient
Smerte er det symptom, som hyppigst forbindes med sygdom, og er dermed den direkte årsag til de fleste lægekontakter. Baggrund: De smerteregistrerende sensoriske nerver har betydning for erkendelse og lokalisation af en vævsdestruerende skade. Årsagen kan bl.a. være traume, degeneration, inflammation, iskæmi eller nervelæsion. FAKTABOKS 1.7
Hyppige (oversete) sygdomme hos den ældre patient • Anæmi (s. 144) • Dehydrering (s. 186) • Demens • Depression (s. 298) • Femurfraktur (kan imitere en parese) • Hjerteinsufficiens (s. 103) • Hyponatriæmi (s. 199) • Hypotension (s. 134) • Myksødem (s. 19) • Nyreinsufficiens (s. 190) • Obstipation • Polyfarmaci/forgiftning (s. 298) • Synkope som årsag til faldtraumer (s. 256) • Urinvejsinfektion (s. 34) • Urinretention.
Symptomer: Den akut smertepåvirkede patient er angst og klamtsvedende med puls- og blodtryksstigning samt pupiludvidelse. Ofte ses ledsagende muskelkontraktion, fx abdominal défense eller ekstremitetsfleksion. Smerte beskrives ofte som stikkende, brændende eller trykkende. Stress og emotionelle reaktioner indgår i varierende grad i smerteoplevelsen. Klinisk smertemåling registreres vha. en visuel analog skala (VAS) eller ved at rubricere smerter: ingen, let, moderat eller stærk. 22
AMT 13 2019.indd 22
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:05
1
Differentialdiagnoser: Da smerte er en subjektiv oplevelse, kan det undertiden være vanskeligt at differentiere mellem en forpint patient og en forstilt smertepåvirket person. En misbruger med abstinenssymptomer kan fx fremvise ovennævnte ledsagesymptomer. Sygehistorien, den sociale situation og den objektive undersøgelse vil være vejledende. Behandling: De følgende retningslinjer forudsætter optimal kausal behandling. De anførte doseringer er vejledende og gælder for voksne med normal legemsbygning. Ældre patienter bør ofte have en lavere dosis. • Lette til moderate smerter. Paracetamol 1 g x 3-4 dgl. Ved smerter fra bevægeapparatet og specielt ved tegn på inflammation suppleres med acetylsalicylsyre 1 g x 3-4 dgl. eller NSAID, fx ibuprofen 400 mg x 4 dgl. Sidstnævnte præparater er ulcerogene og hæmmere af trombocytaggregationen, dvs. med blødningsrisiko, og må ikke gives forud for evt. operation. I stedet kan anvendes tramadol 50-100 mg x 3-4 dgl. • Stærke smerter. Opioider er de mest potente og pålidelige analgetika, fx morfin 2,5-10 mg x 6-8 dgl. Alternativt kan anvendes buprenorfin (Temgesic) 0,2-0,4 mg sublingvalt x 3-4 dgl. Hvor det ikke drejer sig om skeletsmerter, foretrækkes ofte Ketogan 2,5-5 mg p.o. eller i.v. hver 4.-6. time. • Neurogene smerter. Ved dysæstesi (overfladiske, brændende eller stikkende smerter) gives amitriptylin 25 mg til natten (sedativt). Ekg skal foreligge før start af behandlingen (udvikling af grenblok, AV-blok). Ved neuralgier (jagende, udstrålende smerter) er der mulighed for lindring med gabapentin 300 mg om aftenen, som kan øges ved behov. • Supplerende behandling. Ved alle former for smerter kan man supplere med et sedativum, fx haloperidol (Serenase) 0,5-2 mg x 2 dgl. eller levomepromazin (Nozinan) 10-25 mg x 3 dgl. Mod muskelspasmer baclofen 5-10 mg x 3 dgl. Stofmisbrug
Misbrugspatienter præges generelt af dårlig, evt. direkte medtaget somatisk almentilstand. Symptomer og følgetilstande vil afhænge af misbrugets art, dosis og varighed samt af misbrugerens personlighed og almentilstand. Man skal være opmærksom på, at smertetærsklen ofte er nedsat, og at misbruget kan sløre andre lidelser. Stofmisbrugere er generelt ret kreative i deres jagt på stoffer. Hyppige henvendelsesårsager er migræne, mistet stof eller recept uden for egen læges konsultationstid (1.8). Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 23
23
22-03-2019 16:01:05
1 Alkoholafhængighed
Ses hos et stort antal patienter. Den primære henvendelsesårsag kan være ønske om behandling eller abstinenssymptomer. Ofte vil abstinenssymptomer først komme efter dages indlæggelse hos patienter, hvor man ikke har været opmærksom på et stort alkoholforbrug (1.9). FAKTABOKS 1.8
Akutte følgetilstande til stofmisbrug • Abstinenssymptomer (s. 294) • Aggression • Arytmi (s. 117) • Forgiftning (s. 298) • Infektiøs endokardit, ofte på trikuspidalklapperne (s. 127) • Lungeemboli (ofte septisk) (s. 135) • Psykose (s. 291) • Rabdomyolyse (s. 219) • Sepsis (s. 35). Aggressive patienter
Kan opleves ved alle lægekontakter og indebærer en vis, omend lille, risiko for direkte vold imod læger og andet personale (1.10). Potentielt voldelige situationer kan somme tider forudses, fx hos intoksikerede patienter og egentligt psykisk lidende. Se også under tvangsindlæggelse (s. 330). Patienter med anden etnisk baggrund end dansk
Omkring 8 % af befolkningen i Danmark har en ikke-nordvesteuropæisk baggrund. Dette kan, ud over sproglige problemer, give problemer med at vurdere patienten pga. kulturelle forskelle. Respekt for enhver patients særegenhed og integritet gælder alle patienter, også patienter med anden – og måske svært forståelig – kulturel baggrund. Sygdomsmanifestationer: Det kan være nyttigt at kende til prævalens og incidens af forskellige sygdomme i patientens hjemland. Hos den akut syge, febrile patient fra et tredjeverdensland kan den primære diagnose fx være malaria eller tuberkulose (1.11). I de tilfælde, hvor det er svært at vurdere patienten, må laboratorieanalyser, røntgen- og ultralydsundersøgelser udføres ret liberalt for ikke at overse et væsentligt, organisk element i sygdomspræsentationen.
24
AMT 13 2019.indd 24
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:05
1 FAKTABOKS 1.9
Akutte følgetilstande til stort alkoholindtag • • • • • • • • • • • •
Abstinenssymptomer (s. 294) Akut hepatit (s. 182) Akut leverinsufficiens (s. 178) Akut pankreatit (s. 183) Arytmi/atrieflimren (s. 117) Delirium tremens (s. 295) Epileptisk anfald (s. 268) Gastrointestinal blødning (s. 175) Hypoglykæmitilfælde (s. 213) Intrakraniel blødning (s. 263) Laktatacidose (s. 196) Wernickes encefalopati (s. 280).
FAKTABOKS 1.10
Tips til at undgå udvikling af voldelige situationer • • • • • •
Sørg for åben dør og flugtvej. Vær flere personer til stede. Vær rolig, fåmælt, høflig. Prøv at hjælpe på en beroligende, men formel facon. Undgå at svare negativt, diplomatiske vendinger er bedre. Ignorer grovheder og beskyldninger, og henvis til, at dine egne begrænsninger i systemet forhindrer, at du kan opfylde alle krav lige nu. • Undgå for enhver pris selv at blive involveret i fysisk gengældelse.
Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 25
25
22-03-2019 16:01:05
1 FAKTABOKS 1.11
Hyppige (oversete) sygdomme hos patienter med anden etnisk baggrund • Anæmi (s. 144) • D-vitamin-mangel (slørbærende kvinder) • Diabetes mellitus (s. 208) • HIV • Hjertesygdomme (s. 85) • Laktoseintolerans • Malaria (s. 53) • Ormesygdomme (s. 54) • Reumatiske sygdomme (s. 228) • Tuberkulose (s. 32).
Kommunikation
Kommunikation kan være svær, især i en lang vagt, hvor man er træt og overbebyrdet. Med nogle få grundprincipper og en positiv indstilling vil man imidlertid ofte opleve, at arbejdet lettes, når kommunikationen med patienter, pårørende og kollegaer fungerer. Se også FADL’s Forlags kommunikationskoncept s. 347. Patientsamtale
Ved samtale med patienten er det vigtigt at tale i et letforståeligt dansk og aldrig at snakke „hen over hovedet“ på patienten, herunder at kommentere tilfældet og behandlingen. Man bør anlægge en professionel attitude, ikke at forveksle med arrogance og nedladenhed. En vis taktfuld selvsikkerhed kan være på sin plads. En optimistisk og trøstende holdning over for patienten er vigtig, også selv om man føler indre usikkerhed, tvivl og måske forvirring i situationen. Giv ikke patienten falske forhåbninger, men sig, at „vi gør, hvad vi kan“. Det er ingen skam at indrømme en diagnostisk usikkerhed i den initiale fase, ej heller at rådspørge en mere erfaren kollega eller en erfaren sygeplejerske. Vigtigste kriterium for „en god læge“ er, at denne lytter, „hører efter“ og ikke udviser ligegyldig overfladiskhed over for den syge – denne holdning kaldes empati og værdsættes altid. Empati kan forebygge mange senere klagetilfælde, også selv om man skønner forkert i diagnostik og behandling. Næsten uanset hvor opkørt situationen kan være, er det utilgiveligt at være vred på den syge. Information til patienten om en tentativ aktionsdiagnose skal være 26
AMT 13 2019.indd 26
Kapitel 1 • side 12-27
22-03-2019 16:01:05
1
kort og gerne ledsaget af løfte om uddybning senere, evt. ved bagvagten. Undlad i denne information at kommentere kollegers tidligere dispositioner og behandling. Husk, at vores praksis med fuld åbenhed om diagnose og prognose ikke har nogen lang tradition og ikke gælder for alle. Af og til må man føle sig for, fornemme hvor direkte man skal være, eller om en vis tilbageholdende diskretion er på sin plads. Tolk
Ved anamneseoptagelse via tolk gælder simple regler: Se på, tal til, og lyt til patienten, ikke tolken. Brug korte, let forståelige spørgsmål og svar. Undgå at omtale patienten i 3. person. Tolken er et „oversættelsesredskab“ og hverken sagsbehandler, bydreng eller lægekyndig. I praksis vil pårørende ofte fungere som tolk, men man bør tilstræbe at bruge en professionel tolk, der er neutral i forhold til patienten. Efterhånden er sundhedssystemet så privilegeret at have en vifte af personer ansat på hospitalerne med andre etniske baggrunde og andre sprogkundskaber end dansk, som er villige til at være tolke i den akutte situation. Information af pårørende
Hvis patienten accepterer, er det hensigtsmæssigt at inddrage de pårørende i diagnoser, planlagte undersøgelser og behandling, bl.a. for at patienten kan bearbejde informationen sammen med de pårørende. Hvis det er nødvendigt at stille en meget dyster prognose, som man fornemmer, at patienten ikke umiddelbart er rede til at kapere, er det ikke urimeligt på en diskret måde at orientere de pårørende. Dette bør i så fald anføres i journalen. Kommunikation med plejepersonale
Det kræver meget teamwork at arbejde med akutte patienter. Sygeplejersker er højtuddannede hjælpere, ofte med stor erfaring. Lyt derfor til dem og deres gode råd. Sundhedsassistenter, sekretærer og portører vil alle have et vist kendskab til procedurer, komplikationer og ikke mindst de interne kommunikationsveje. Vær hjælpsom over for personalet, høflig og passende ydmyg, når du er ny og uerfaren, så vil du selv blive hjulpet og behandlet ordentligt.
Akut medicinsk vagt
AMT 13 2019.indd 27
27
22-03-2019 16:01:05