LÆS UDDRAG FA BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI

Børne- og ungdomspsykiatri

Børne- og ungdomspsykiatri 4. udgave

Redigeret af Per Hove Thomsen Charlotte Ulrikka Rask Niels Bilenberg

FADL’S FORLAG

Børne- og ungdomspsykiatri 4. udgave, 1. oplag Redigeret af Per Hove Thomsen, Charlotte Ulrikka Rask og Niels Bilenberg © FADL’s Forlag 2019 978-87-93590-33-5 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Lasse Romer Olsen Omslag: Lene Nørgaard Sats: Graphorama.dk Illustrationer: Andreas Erstling Studenterreview: Alexander Wolfhagen Erbs, Cecilie Vinther Hansen, Jesper Amstrup, Josefine Tangen Jensen, Karoline Bødker, Laura Smidt Hansen, Mette Pedersen, Mikkel Bak Jensen, Nikolaj Torp, Philip Thorsen, Phillip Porse, Samantha Jensen og Teodor Lien-Iversen Tryk: Opolgraf Printed in Poland Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.

FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

Indhold Forord 11 1 Undersøgelse og diagnostik 13 Indledning 13 Undersøgelsesforløb i børne- og ungdomspsykiatrisk regi 14 Diagnostisk klassifikation 31

2 Årsagsforhold 41 Indledning 41 Epidemiologiske designs 42 Forekomst af psykiske forstyrrelser 45 Forløb 46 Årsagsforhold 46 Konklusion og perspektiver 54

3 Psykiske helbreds­ problemer i de første tre leveår 57 Indledning 57 Forekomst 58 Årsagsforhold 58 Undersøgelse og diagnostik 60 Kliniske tilstande 61 Generelt om behandlingen 70 Prognose 71

4 Generelle udviklings­ forstyrrelser 73 Forekomst 73 Årsagsforhold 73 Klinisk billede 75 Differentialdiagnostik 76 Komorbiditet 76 Behandling 77 Forløb 79

5 Gennemgribende udviklingsforstyrrelser 81 Introduktion 81 Forekomst 82 Årsagsforhold 82 Klinisk billede 83 Differentialdiagnostik og komorbiditet 86 Behandling 88 Forløb 89

6 Specifikke udviklings­ forstyrrelser – forekomst og definition 93 Årsagsforhold 93 Tale og sprog 94 F80 Specifikke udviklings­forstyrrelser af tale og sprog 96 Indlæringsforstyrrelser 99 Motorik 101 Blandede udviklings­forstyrrelser af specifikke færdigheder 102

7 Hyperkinetiske forstyr­ relser / ADHD 107 Forekomst 107 Klinisk billede 107 Differentialdiagnoser 110 Komorbiditet 111 Årsagsfaktorer 112 Nonfarmakologisk behandling 114 Medikamentel behandling 115 Forløb 118

8 Forstyrrelser af tilknyt­ning og social funktion 121 Definition og afgrænsning 121

Diagnoser for tilknytningsforstyrrelser 122 Årsagsforhold 123 Forekomst 124 Klinisk billede 124 Undersøgelse 125 Differentialdiagnoser og komorbiditet 126 Behandling 128 Forløb 129

9 Adfærdsforstyrrelser 131 Forekomst 131 Årsagsforhold 132 Kliniske billeder 133 Differentialdiagnostik 137 Komorbiditet 138 Behandling 139 Forløb 140

10 Angsttilstande 143 Definition og afgrænsning 143 Forekomst 144 Årsagsforhold 144 Klinisk billede 146 Komorbiditet og differentialdiagnoser 154 Udredning og behandling 155 Forløb 158

11 Obsessiv-kompulsiv tilstand 161 Diagnostik og definition 161 Forekomst 162 Årsagsforhold 162 Klinisk billede 162 Differentialdiagnostik 164 Komorbiditet 165 Diagnostik 167

Behandling 167 Forløb 168

12 Tics og Tourettes syndrom 171 Diagnoser (ICD-10) og definition 171 Forekomst 171 Årsagsforhold 172 Klinisk billede 172 Differentialdiagnostik 174 Komorbiditet 174 Diagnostik 175 Behandling 176 Forløb 178

13 Funktionelle lidelser 181 Definition og afgrænsning 181 Forekomst 182 Årsagsforhold 182 Klinisk billede 184 Komorbiditet og differentialdiagnostik 190 Udredning 190 Behandling 191 Forløb og prognose 193

14 Spiseforstyrrelser hos børn og unge 195 Diagnoser (ICD-10) og definition 195 Forekomst 197 Klinisk billede 197 Diagnostik af spise­forstyrrelser 200 Udredning af somatisk tilstand 200 Differentialdiagnoser og komorbiditet 201 Behandling 203 Forløb 205

15 Affektive tilstande 209 Depression hos børn og unge 209 Bipolar affektiv sindslidelse hos børn og unge 216

16 Skizofreni og andre psykotiske tilstande hos børn og unge 223 Introduktion 223 Diagnoseklassifikation 224 Forekomst 225 Årsagsfaktorer 225 Neurobiologiske fund 227 Kliniske billeder 228 Differentialdiagnoser 233 Komorbiditet 234 Diagnostisk udredning 234 Behandling 235 Forløb 238

17 Personligheds­ forstyrrelser hos børn og unge 241 Definition og forekomst 242 Årsagsforhold 243 Diagnostisk klassifikation i ICD-10 245 Specifikke forstyrrelser af personligheds­struktur 246 Selvskade 251

18 Reaktioner på svær belastning og tilpasnings­ reaktioner 257 Definition og afgrænsning 257 Forekomst 258 Årsagsforhold 258

Diagnoser og klinisk billede 259 Differentialdiagnostik 265 Komorbiditet 265 Behandling 265 Forløb 266

Antidepressiva 293 Benzodiazepiner 296 Antiepileptika 297 Clonidin 297 Melatonin 297

19 Akut psykiatri 267

21 Psykoterapi og psyko­ sociale interventioner 301

Akut delir (F05) 267 Forgiftninger og abstinenstilstande (F10-F19) 269 Akutte psykotiske tilstande (F23-F31) 269 Akut forværring af spiseforstyrrelser (F50) 271 Akut forværring af angsttilstande og obsessiv-kompulsiv tilstand (F41-F42) 271 Akutte belastnings- og krisereaktioner (F43) 271 Selvmord og selvmordsforsøg (X60-X84) 272 Aggressionsudbrud/affektreaktioner 275 Aggression under indlæggelse 275 Akut beroligende medicin 276 Lovgrundlag ved akut psykiatrisk behand­ lingsbehov af børn og unge 276

20 Psykofarmakologisk behandling af børn og unge 279 Indledning 279 Antipsykotika 285 Bivirkninger ved anti­psykotika 287 Litium 289 Centralstimulantia 289 Atomoxetin 292 Guanfacin 292

Introduktion 301 Overblik over evidens for psykoterapi og psykosociale indsatser 302 Indledende tiltag 303 Psykoedukation 303 Vurdering af barnets forudsætninger for deltagelse i psykoterapi 304 Valg af terapiretning og -format 305 Terapihovedretninger og deres fokus 305 Terapiformater 312 Generelle terapeutiske kompetencer i arbejdet med børn og forældre 314 Motivation 315 Etablering af en alliance med barnet 315 Inddragelse af netværk 316 Kliniske retningslinjer 317

22 Tidlig intervention 319 Neuroudviklingshypotesen 319 Forebyggelse 322 Tidlig identifikation og intervention samt forebyggelsesperspektiver 324 Screening og intervention i spædog småbarnealder 325 Risikopopulationer i skolealderen 326 Forældrekompetencer 327 Intervention over for børn med øget risiko i hospitalsvæsenet 327 Børn af forældre med psykiske sygdomme 328

23 Lovgivning 331 Lovgivning 331 Retspsykiatri 341

24 Misbrug 345 Forekomst 346 Årsagsfaktorer 346 Klinisk billede 347 Differentialdiagnoser og komorbiditet 348 Behandling 350 Behandling af abstinens­syndrom 352 Patologisk spillelidenskab 354

25 Søvn 357 Søvnens funktion 357 Søvnarkitektur 358 Søvnbehov 359 Søvnfænomener og søvn­sygdomme 360 Børnepsykiatri og søvn 360 Udredning 364 Behandling 365

Redaktører og forfattere 367 Stikordsregister 371

Forord Dette er fjerde udgave af FADL's Forlags lærebog om psykiske sygdomme hos børn og unge. I denne udgave er de fleste kapitler helt nyskrevet, mens andre kapitler er blevet opdateret.

Op mod 15 % af børn og unge i Danmark henvises i dag til børne- og ungdomspsykiatrien før det fyldte 15. år, og gennem de sidste 20-25 år, hvor vi har anvendt ICD-10-diagnosekriterierne, har andelen af børn og unge, som diagnosticeres med en psykisk lidelse, været konstant stigende.

De hyppigste lidelser er ADHD, autismespektrumforstyrrelser og angsttilstande. Longitudinelle studier har dokumenteret en høj grad af kontinuitet mellem psykiske vanskeligheder i barndommen og psykiske, sociale og fysiske helbredsproblemer i voksenalderen. Psykiske lidelser og mistrivsel blandt børn og unge er således hyppigt forekommende. Viden om psykopatologi i barndommen og tidlig ungdom er derfor relevant for alle læger og kommende læger i behandlingssystemet. Forståelsen af psykisk sygdoms opståen inden for rammerne af udviklingsrelateret psykopatologi har rod i epidemiologisk forskning og er gennem de seneste årtier er blevet suppleret med genetiske, neurobiologiske og dyreeksperimentelle studier. Psykiske sygdomme betragtes i dag

som fænotypiske udtryk for gen-miljø-interak­ tion over tid.

Målgruppen for bogen er primært studerende på lægestudiet, men vi håber, at den også kan bruges som opslagsbog af færdiguddannede læger og i øvrigt andre faggrupper, som kommer i kontakt med børn og unge med psykiske vanskeligheder, herunder psykologer, socialrådgivere og lærere.

Bogen er opdelt i tværgående, indledende og afsluttende kapitler samt en central del, hvor de store diagnosehovedgrupper beskrives, jf. opdeling i ICD-10.

Hvert kapitel har to (enkelte tre) forfattere, som repræsenterer stor klinisk erfaring og/eller bedriver væsentlig forskning inden for dansk børne- og ungdomspsykiatri.

Hvert kapitel indledes med et kort resumé og afsluttes med testspørgsmål til læseren for at øge læringsværdien. I alle kapitler er der indsat illustrative kliniske cases mhp. levendegørelse af lærebogsteksten.

Bogen bygger i sin diagnosebeskrivelse på WHO's diagnostiske klassifikation, ICD-10. ICD11's skæbne som afløser for ICD-10 er endnu uvis, og en eventuel implementering i Danmark ligger

FORORD n 11

formentlig adskillige år ude i fremtiden. De vigtigste forventede ændringer i ICD-11 er kortfattet beskrevet i kapitel 1 om undersøgelse og diagnostik. De forventede ændringer i ICD-11 inden for hver diagnosegruppe er beskrevet i kapitlerne om de enkelte sygdomskategorier, hvor dette er relevant.

Vi har som redaktører lagt vægt på at give læseren et overblik over de klinisk mest afgørende forhold ved de børne- og ungdomspsykiatriske sygdomme. Samtidig er der langt mindre vægt på detaljerede beskrivelser af psykopatologiske mekanismer og associerede somatiske forhold samt detaljerede beskrivelser af behandlingsmæssige

12

n FORORD

tiltag. Der er i hvert kapitel suppleret med yderligere litteratur, som anbefales, hvis man ønsker at gå i dybden med et specielt emne.

Som redaktører er vi samlet ansvarlige for bogens indhold.

Vi vil rette en stor tak til forskningssekretær Jytte Breining, som har været en uvurderlig hjælp i forbindelse med udarbejdelsen af manuskripter samt tilblivelsen af den endelige bog.

Per Hove Thomsen Charlotte Ulrikka Rask Niels Bilenberg

1

Undersøgelse og diagnostik PER HOVE THOMSEN, CHARLOTTE ULRIKKA RASK OG NIELS BILENBERG

Som hovedregel skal børn og unge med psykiske lidelser henvises til børne- og ungdomspsykiatrien, når der er psykopatologi, og problemstillingen er for kompliceret til, at barnet/den unge kan få tilstrækkelig hjælp hos den praktiserende læge eller i kommunen. Børn og unge bør altid henvises, når der er mistanke om eller påvist psykoser, svære affektive lidelser, anorexia nervosa eller gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Desuden skal der henvises, når børn og unge foretager alvorlige selvmordsforsøg, samt når der tænkes at være indikation for behandling med psykofarmaka.

Det børne- og ungdomspsykiatriske arbejde foregår i tæt samarbejde med barnets eller den unges familie og netværk.

Udredning og diagnostik foregår for størsteparten ambulant. Den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse indeholder en række elementer, som i forskellige kombinationer indgår i undersøgelsen.

Forskellige faggrupper indgår med udgangspunkt i specialets tværfaglige tilgang. Undersøgelserne samles ved tvær-

faglige konferencer, hvor resultaterne drøftes med henblik på at stille én eller flere diagnoser. Ud over den psykiatriske hoveddiagnose anvendes ofte tillægsdiagnoser og en vurdering af de kognitive evner samt bedømmelse af det globale funktionsniveau. Organiseringen af specialet udfordres i disse år af et stigende antal børn og unge med behov for akut og intensiv behandling samt et stadigt voksende antal henvisninger.

Indledning Psykiske symptomer, der påvirker udviklingen eller trivslen hos et barn eller en ung, gør det nødvendigt at afklare, om der er aktuel psykisk sygdom og et behandlingsbehov.

Den første kliniske vurdering af, om der er tegn på psykisk sygdom eller ej, vil kunne foretages af forskellige instanser, herunder almen praksis, sundhedsplejen, pædiatrisk afdeling eller skadestue.

Den praktiserende læge kan fx komme ud for at skulle vurdere, om forsinket sprogudvikling

INDLEDNING n 13

hos et treårigt barn kan skyldes nedsat hørelse, mangelfuld sproglig stimulation, generel retardering eller forstyrrelser i kontakt og kommunikation. Lægen på pædiatrisk afdeling vil fx skulle afklare, om spiseproblemer med påvirket vægt hos et 10 måneder gammelt barn er tegn på somatisk sygdom eller psykiske vanskeligheder. I kommunalt regi vil sundhedsplejersken eller en børneog ungelæge komme ud for at skulle afklare, om et skolebarn med urolig og aggressiv adfærd har tegn på en opmærksomhedsforstyrrelse, hvor det vil være relevant med undersøgelse i børnepsykiatrisk regi. På skadestuen vil den vagthavende læge kunne møde unge med akut opståede psykiske symptomer fx efter indtagelse af stoffer eller ved selvmordsforsøg med piller, som kræver stillingtagen til behovet for akut psykiatrisk behandling og indlæggelse.

I forskellige kontekster i sundhedsvæsenet vil lægen således komme ud for at skulle tage stilling til, hvorvidt der er tegn på psykisk sygdom, og i hvilket regi barnet eller den unge bedst hjælpes.

Uanset regi er det nødvendigt, at lægen ud fra anamnese og aktuel klinik foretager et diagnostisk skøn som udgangspunkt for de videre dispositioner.

I dette kapitel beskrives metoder til undersøgelse og diagnostik af børn og unge med psykiske vanskeligheder.

Undersøgelsesforløb i børneog ungdomspsykiatrisk regi HENVISNING De fleste børn og unge, der ses i børne- og ungdomspsykiatrien, henvises fra praktiserende læge, sundhedsplejersker eller somatiske/pædiatriske afdelinger. Henvisninger kan også ske via psykologer i skolesystemet eller socialrådgivere i den kommunale børne- og ungeforvaltning. I disse tilfælde har henvisningen ofte baggrund i bekymring for barnets psykiske udvikling eller trivsel i daginstitutionen eller skolen.

14

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

Større børn og unge kan selv tage initiativ til henvisning, oftest ved at de henvender sig til egen læge, psykolog, sagsbehandler eller ved at møde op på en (psykiatrisk) skadestue med akut opståede problemer. Ved akutte problemer og henvendelser til psykiatrisk skadestue afgør den vagthavende læge, om akut indlæggelse er påkrævet, og ved henvendelser til skadestuer i akutte modtageafdelinger i somatikken er der ofte mulighed for at tilkalde den vagthavende læge på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, som kan tage stilling til det akutte behandlingsbehov. Børn og unge bør altid henvises, når der er mistanke om psykose, svær affektiv lidelse og ved alvorlige selvmordsforsøg.

KLINISK UDREDNING AF BØRN OG UNGE Elementerne i en typisk ambulant udredning af barnet eller den unge er vist i tabel 1.1.

Udredningselementerne varierer efter barnets alder og den kliniske problemstilling, og rækkefølgen afhænger af situationen og barnets/familiens aktuelle situation.

Det kan være påkrævet, at forældrene har mulighed for at komme til en samtale alene, og kriseprægede forældre kan have brug for samtaler, der har støttende og terapeutisk karakter. Større børn og unge bør tilbydes individuel samtale.

AFKLARENDE SAMTALE Typisk indledes undersøgelsesforløbet med en afklarende samtale med en tidsramme på ca. en time. Samtalen har til formål at vurdere, om der er behov for videre udredning i psykiatrisk regi, eller om barnet/den unge kan afsluttes med anbefalinger om indsatser i andet regi. Det kan for eksempel være, hvis det vurderes, at der ikke er tale om en primær psykiatrisk, men snarere en social problemstilling. Der fokuseres på det akutelle symptombillede og præsenterede problemer, mens øvrige informationer om tidlig udvikling

Tabel 1.1. Elementer i det typiske undersøgelsesforløb.

Henvisning

Kan ske fra egen læge, andre lægelige specialer, PPR og kommune.

Afklarende samtale

Vurdering af om barnet/den unge tilhører psykiatriens målgruppe, og i så fald hvilken udredning der skal iværksættes, og/eller om der skal tilrettelægges behandling direkte.

Fokus er på årsagen til henvisningen, aktuelle vanskeligheder, aktuelle psykiske tilstand i øvrigt, evt. somatiske problemer eller komorbiditet.

Evt. indledende udrednings­ netværksmøde

Indhentning af supplerende information fra relevante instanser, som kan være involveret i sagen, fx egen læge eller pædiater, psykolog fra PPR, sagsbehandler, personale fra institution/skole/ uddannelsessted.

Anamnese­ optagelse

Fokus på familiær disposition, graviditet, fødsel, familieforhold, motorisk udvikling og præmorbid psykisk udviklingshistorie.

Klinisk vurdering

Klinisk vurdering indgår i alle nedenstående delelementer af udredning, hvor lægen, psykologen eller sygeplejersken er i kontakt med barnet, den unge og familien. Rammen, hvori det foregår, afhænger af alderen på patienten: som del af familien eller individuelt.

Diagnostisk interview

Systematisk indhentning af information om psykopatologi ved brug af semistruktureret interview med forældre og børn typisk ≥ 11 år (se tabel 1.2 med diagnostiske instrumenter).

Somatisk undersøgelse

Består typisk af følgende (se tabel 1.3 beskrivelse af den somatiske udredning): 1. Gennemlæsning af evt. somatisk journal 2. Samtale med fokus på somatiske dispositioner, somatisk anamnese, medicin og allergi 3. Almindelig somatisk undersøgelse 4. Evt. neurologisk undersøgelse 5. Evt. funktionsneurologisk undersøgelse (FNU) (børn ≤ 12 år) 6. Beskrivelse af "objektivt psykisk”

Psykologisk undersøgelse

Kognitivt niveau, specifikke undersøgelser for fx opmærksomhedsfunktion og overbliks­ vanskeligheder (se tabel 1.4 med psykologiske tests), evt. projektive tests til belysning af barnets/den unges forestillinger og tænkning, specifikke tests ved særlige diagnostiske udredninger (se de enkelte kapitler).

Observation af barnet (miljø­ observation)

Struktureret observation ved distriktspersonale i børnehave, skole eller i hjemmet, som inkluderer beskrivelse af fremtoning, det generelle kognitive udviklingsniveau, evne til overblik og planlægning, sociale færdigheder, sprogbrug, humør, tegn på angst, opmærksomhedsproblemer, motorisk uro, tics, stereotypier eller andre problemer.

Tværfaglig diagnostisk konference

Fremlæggelse af udførte undersøgelser ved tværfagligt udredningsteam, hvor en speciallæge stiller endelig diagnose/diagnoser og lægger en plan for videre behandling og anbefalinger (behandlingsplan).

Tilbagemelding på undersøgelse

Samtale med barn og forældre med forelæggelse af behandlingsplan. Der udfærdiges samtidig en skriftlig sammenfatning til relevante professionelle omkring barnet/den unge.

Evt. afsluttende eller oriente­ rende netværks­ møde

Information til relevant netværk vedr. resultatet af den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse og anbefalinger for og koordinering af videre behandling/indsatser i evt. både psykiatrisk og primært regi (fx støttetiltag i skole, kommunal støtte til familien).

mv. typisk først vil blive indhentet mere detaljeret ved en supplerende anamneseoptagelse, hvis barnet indstilles til yderligere udredning. Formålet med den afklarende samtale er at vurdere den aktuelle psykiatriske problematik, afgøre om bar-

net eller den unge skal udredes, og på baggrund heraf evt. opstille et undersøgelses- og behandlingsforløb.

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 15

Faktaboks 1.1 Væsentlige områder, der skal afdækkes ved første (afklarende) samtale 1. Hvad opfatter barnet/familien som pro­­ blemet?

2. Hvilken hjælp eller hvilke forandringer ønsker barn/familie?

3. Hvilke forventninger har barn og familie til den aktuelle undersøgelse?

4. Hvad er den aktuelle problemstilling, og hvordan skal den videre undersøgelse tilrettelægges?

5. Hvilke rammer skal der være for undersøgelsen og den senere behandling?

6. Hvilke andre personer/instanser skal involveres? Hvor må der indhentes oplysninger fra (samtykke), og hvilke professionelle personer må kontaktes med henblik på supplerende oplysninger og deltagelse i møder (eksempelvis pædagoger, lærere, skolepsykologer, sagsbehandlere etc.)?

Sygehistorie Patienten tages ind til videre udredning efter afklarende samtale Niels på 12 år henvises fra pædiatrisk afdeling til en børnepsykiatrisk vurdering.

Af henvisningen fremgår det, at han for 6 måneder siden blev indlagt på mistanke om appendicitis, som blev afkræftet. Efterfølgende har han udviklet tiltagende mavesmerter, som der ikke er fundet en organisk forklaring på, og der er tilkom-

16

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

met spiseproblemer og opkastninger, hvorved han har tabt sig betydeligt i vægt.

De sidste par måneder har han ifølge forældrene virket mere og mere forpint med angst for forværring af mavesmerterne.

Han er blevet uglad og irritabel og har ikke været i skole i de sidste 4 uger.

Ved den afklarende samtale med forældrene og Niels beskrives han som en tidligere fuldstændig velfungerende dreng, både fagligt og socialt. Hans adfærd er nu helt ændret. Han ligger det meste af tiden i sin seng og har ikke rigtig lyst til noget, heller ikke samvær med familien. Hans søvnrytme er blevet rigtig dårlig. Han ligger ofte og småblunder i løbet af dagen, men har så stort indsovningsbesvær om aftenen. Han kommer ind til forældrene om natten, fordi han har ondt og er ked af det og bange. De sidste 14 dage har han fået lov til at sove i deres seng, og de har bemærket, han sover meget uroligt med hyppige opvågninger. Da han for nylig skulle på et aftalt besøg i sin klasse, blev han så ulykkelig og desperat på vej hen til skolen, at forældrene måtte bruge lang tid på at berolige ham og på at få ham ud af bilen. I klassen virkede han helt afvisende over for kontakt med klassekammeraterne. Han sad med sin hættetrøje ned over ansigtet, kroppen foroverbøjet og sagde intet. Da hans mor på et tidspunkt forsøgte at fjerne hætten, slog han ud efter hende.

Niels fremstår under samtalen meget fåmælt og er flere gange tæt på at græde.

Han giver udtryk for, at han føler sig til besvær, og at han er skyld i, at forældrene ikke kan passe deres arbejde. Indimellem tænker han, at det var bedre, hvis han ikke levede mere, fordi hans liv alligevel bare

er "et lorteliv med smerter". Han vil gerne tilbage til sit "gamle liv", men han har alligevel ikke mod på at komme i skole eller møde vennerne igen. Han har ikke lyst til "at blive set sådan her", og ved nærmere udspørgen angiver han, at det betyder, at han tænker, at andre vil se ham som tynd, bleg og med sorte rande under øjnene.

Konklusion: Niels viderevisiteres til yderligere ambulant udredning i børnepsykiatrisk regi. Diagnostiske overvejelser: depression, somatoform tilstand, angstlidelse og/eller spiseforstyrrelse, evt. en sammenblanding af flere af disse problemer.

Sygehistorie Patienten afvises efter afklarende samtale Daniel på 7 år henvises efter besøg i psykiatrisk skadestue på grund af voldsomme hidsighedsudbrud i affekt. Han har i forbindelse med dette truet med at stikke moderen med en kniv og med at skubbe lillebroderen ned fra en trappe.

Moderen og den biologiske far har haft et meget turbulent forhold i Daniels første leveår. Forældrene flyttede fra hinanden da Daniel var 1 år. De har fælles forældremyndighed, men Daniel ser kun faderen sporadisk, da han ikke magter at have Daniel på besøg. Moderen søger aktuelt om af få tildelt den fulde forældremyndighed. Da Daniel var 3 år, mødte mor den nuværende samlever, som Daniel kalder far, og der er kommet lidt mere ro på hendes liv. Moderen er på bistandshjælp, og

"papfaderen” er chauffør med eget firma.

Moderen har igennem årene haft et par depressioner og været i medikamentel behandling.

Graviditeten var præget af psykiske vanskeligheder hos den 20-årige moder.

Moderen røg under graviditeten. Daniel er født til tiden med en fødselsvægt på 2.602 g og en længde på 48 cm. Daniels motoriske udvikling var normal, mens sprogudviklingen var lidt forsinket.

Over de seneste år har Daniel udviklet voldsomme vredesudbrud. Han beskrives som følsom, vagtsom over for børn og voksne og med lav selvfølelse. Føler sig let afvist og har tendens til at bære nag.

Er irritabel og ofte sur. Forældrene har meget svært ved at få Daniel op og i skole om morgenen, og da mor ikke er i arbejde, ender det ofte med, at han bliver hjemme.

Han har derfor aktuelt næsten 50 % fravær i skolen.

Daniel virker ved den afklarende samtale afvisende og er svær at få en ordentlig kontakt med. Moderen er meget opgivende og hjælpsøgende. Papfaderen havde ikke tid til at være med til samtalen.

Konklusion: Daniel skønnes ikke at opfylde kriterier for en psykisk forstyrrelse.

Han vurderes til at have adfærdsmæssige problemer, som kan forstås som resultat af svage forældreressourcer. Der laves i samråd med moderen en underretning til kommunen mhp. undersøgelse af familiens ressourcer og hjælp i "familieværksted”.

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 17

ANAMNESE Hvis barnet/den unge fortsætter i et udredningsforløb, indhentes en uddybende anamnese fra forældrene. Den indeholder grundig udspørgning til dispositioner til psykiatrisk sygdom i nærmeste familie (første- og andengradsslægtninge).

Der spørges til graviditeten (var den ønsket, og var der komplikationer?), fødsel (præmaturitet, fødselsvægt, langvarig fødsel, Apgar-score), tidlig udvikling, milepæle (se faktaboks 1.2), somatisk sygdom, indlæggelser og evt. medicin.

Endvidere indhentes social- og familieanamnese om forældres uddannelse, erhverv, bolig, økonomiske problemer, misbrug, ægteskabelige problemer, skilsmisse, nye familiekonstellationer og søskendeforhold (evt. problemer/deres trivsel).

Der spørges endvidere til barnets/den unges institutionsforløb, skolegang, faglige vanskeligheder, fritidsinteresser, kammerater, kost og søvn.

KLINISK VURDERING (“OBJEKTIVT PSYKISK”) I udredning af barnet eller den unge indgår altid en klinisk objektiv vurdering også kaldet "objektivt psykisk”. Grundlaget for denne vurdering varierer i forhold til barnets alder og udviklingsniveau.

Nul- til treårige. Små børn skal undersøges sammen med deres forældre eller eventuelt andre kendte omsorgspersoner, som barnet er trygt ved.

Det nul- til etårige barn observeres sammen med moderen/faderen under for barnet kendte omstændigheder: måltider, leg, når barnet skiftes, bades eller sover osv. Er barnet opmærksomt og interesseret, når det er vågent? Hvordan reagerer det på kontaktudspil fra forældre og fra fremmede? Indgår barnet i gensidig kontakt? Pludrer det?

Smiler det, og hvordan er dets rytme med hensyn til spisning og søvn?

Der ses efter barnets spontane adfærd, leg og samspil med andre børn og med voksne, kendte som mindre kendte. Udviser barnet alderssva-

18

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

rende nysgerrighed og lyst til at udforske omgivelserne? Hvordan reagerer det på adskillelse fra forældrene? Foretrækker det kendte frem for fremmede personer? Barnets kommunikative færdigheder vurderes, både med hensyn til taleudvikling og kropssprog. Ud fra adfærd og spontan leg vurderes fin- og grovmotorisk udvikling og koordination og særlige adfærdsmæssige karakteristika, fx rokken eller anden stereotyp adfærd. Temperament og følelsesmæssig regulering bedømmes ud fra barnets adfærd og reaktioner i krav- og konfliktsituationer. Er barnet i stand til at give udtryk for følelser, eller er det mimikfattigt og apatisk? Hvilke følelser udtrykker barnet? Er det præget af glæde og vitalitet eller af tristhed, apati, aggressivitet eller irritabilitet?

Opmærksomheds- og aktivitetsniveau vurderes. Kan barnet være beskæftiget ved leg eller eksempelvis spisning uden at lade sig aflede af lyde og bevægelser i omgivelserne?

I vurderingen af barnet sammenlignes med tidligere beskrivelser af barnet fra forældre og pædagoger. Som supplement til selve observationen vil forældrene kunne informere om særlige adfærdskarakteristika, for eksempel anfaldsfænomener med bevidsthedsændringer, bevægeanomalier, stereotypier og tics eller sproglige ejendommeligheder.

Børnehavealderen. Fire- til seksårige børn kan medvirke i individuel samtale eller legeobservation (se nedenfor) uden forældrenes tilstedeværelse, forudsat at de er forberedte, og at undersøgelsessituationen er veltilrettelagt og tryg. Børn i denne alder har brug for at vide, hvor forældrene befinder sig under legeobservationen, hvornår denne afsluttes, og hvornår de ser forældrene igen.

Børn i førskolealderen vurderes bedst klinisk objektivt under leg og tegning (se nedenfor), hvor de kan udtrykke følelser og opfattelser af sig selv og omverdenen nonverbalt og på en måde, der er typisk for deres alder. Ved legeobservation og

tegning kan man få et indtryk af barnets udviklingsniveau, intelligens, fantasi og forestillingsindhold og dets evne til at regulere følelser og impulser.

Skolealderen. Ved undersøgelse af børn over seks år kan en kombination af samtale, leg og tegning benyttes. De fleste større børn kan indgå i en samtale, hvor de gør rede for deres opfattelse af de problemer, der har ført til henvisningen, og hvordan de opfatter sig selv, også i relation til andre: kammerater, lærere og familie. Det vil i varierende omfang være muligt at få et dækkende klinisk psykiatrisk indtryk af barnet ud fra en individuel samtale.

Nogle børn har imidlertid begrænset sproglig udtryksformåen eller fremtræder følelsesmæssigt belastede, ængstelige, usikre og tavse. Disse børn vil have glæde af at kunne udfolde sig ved et nonverbalt medie som leg og tegning. Det kan være en lettelse for barnet at få at vide, at der er børn, der ikke er så gode til at tale, men bedre til at lege, og at dette også gælder større børn. Ældre børn og unge. Den kliniske undersøgelse af ældre børn og unge foregår først og fremmest ved en diagnostisk samtale, hvor psykiatriske kernesymptomer med hensyn til kognitive funktioner (sprog, tankegang, koncentration, opmærksomhed) vurderes sammen med stemningsleje, forestillingsindhold og forekomst af psykotiske symptomer (tankeforstyrrelser, hallucinationer mv.). Lægen vurderer og spørger ind til funktion og funktionspåvirkning.

VURDERING AF FAMILIESAMSPIL Den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse indebærer altid, at barnets/den unges rolle forstås som en integreret del af en familie, og at barnets/den unges udviklingshistorie og aktuelle problemer bliver vurderet i relation til familiens historie og aktuelle funktion.

Familiemedlemmerne, især forældrene, men

også søskende, er vigtige informationskilder med hensyn til en fuldstændig anamnese, og ressourcerne i familien er afgørende for, på hvilken måde barnet/den unge kan behandles for sine psykiske problemer. Det er derfor vigtigt at afklare, om der er presserende problemer i familien, som fastlåser den aktuelle situation omkring barnet, og om der er behov for ændringer i familiens dynamik og kommunikation.

For spæd- og småbørn er undersøgelser af barnets relation til forældrene uomgængelige, og på specialafsnit indgår videooptagelser af samspillet mellem barn og forældre som rutineundersøgelse.

I familier med ældre børn og unge kan familiesamtaler belyse familiesamspillet og afklare behovet for familieterapeutisk intervention. Ved et diagnostisk familieinterview kan det således afklares, hvordan de forskellige familiemedlemmer opfatter barnets/den unges problemer, hvordan familien fungerer i det hele taget, hvordan kommunikationen i familien er, og på hvilken måde familien håndterer sine problemer.

Resultatet af analyser af familiedynamiske relationer og kortlægning af styrker og svagheder i samspillet og familiens funktion danner udgangspunkt for relationsbehandling hos små børn og familieterapi hos ældre børn og unge (se kapitel 21 om terapeutisk behandling).

DEN INDIVIDUELLE SAMTALE Den individuelle undersøgelse og samtale med det yngre barn giver mulighed for at få informationer om det, som ikke bliver udtrykt i andre sammenhænge: Børn kan fx være præget af angst og tristhed, uden at de voksne omkring dem er klar over det, og de vil sjældent fortælle om særlig adfærd eller konflikter i relation til kammerater og forældre, med mindre de udspørges direkte.

Større børn med psykiske vanskeligheder er ofte bevidste om at være anderledes, og det er vigtigt at etablere en åben og forstående atmosfære, hvor det både anerkendes som en realitet og af-

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 19

dramatiseres, at børn kan have psykiske problemer. Det kan være gavnligt, at fokus flyttes fra barnet, ved at man mere generelt fortæller barnet om, hvilke slags problemer børn kan have, og at man giver konkrete, men anonymiserede eksempler.

Barnet skal have sikkerhed for at blive respekteret, og at indholdet i det, som fortælles ikke bliver givet videre, med mindre man sammen med barnet bliver enige om dette. Barnet skal med enkle ord forklares, at formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvor barnets største problemer er, og hvordan de kan blive afhjulpet. For de fleste børn vil det være en lettelse at få at vide, at lægen skal lære barnet at kende for at kunne give råd til dets forældre og andre voksne fx pædagoger og lærere om, hvad der skal til, for at barnet kan få det bedre i skolen, med kammerater etc.

Nogle børn har oplevelser og tanker, som de holder hemmelige, og som er forbundet med skyld og skam. Børn, der har været udsat for forskellige former for overgreb, kan have oplevelsen af, at det er dem, der er noget i vejen med, og at det er deres skyld, fordi de har opført sig på en forkert måde. Disse børn vil have gavn af, at man med konkrete eksempler fortæller, at man ved, at børn kan blive slået, eller at børn kan blive rørt ved af en voksen på en måde, der føles mærkelig eller flovt, og som gør dem forvirrede og usikre, og i den sammenhæng direkte spørge barnet, om det har været udsat for noget tilsvarende. Det er vigtigt at udspørge enkelt og konkret om bestemte hændelser, særlig adfærd eller specifikke problemer, men også at give barnet mulighed for at komme frem med sin egen oplevelse af, hvordan problemerne hænger sammen.

For større børn og unge afklares forekomst af psykiske vanskeligheder først og fremmest i en individuel samtale, som mere kan have karakter af et diagnostisk interview med varierende omfang af strukturerede spørgsmål. Det er her vigtigt at få afdækket forstyrrelser i kontakt, tænkning, identitetsoplevelse og realitetsvurdering, som sjældnere kommer frem ved familiesamtaler

20

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

og ved interviews af forældrene. Ved samtalen belyses barnets/den unges opfattelse af sig selv og af, hvordan andre opfatter ham/hende. Der spørges til ændringer i følelsesliv, koncentration, selvopfattelse og forestillingsindhold. Der spørges til tvangstanker og tvangshandlinger, selvmordstanker og selvmordsimpulser. Der spørges direkte til impulsforvaltning, aggressivitet, irritabilitet, angstoplevelser, perceptionsforstyrrelser og hallucinationer. Det er vigtigt at benytte enkle formuleringer og konkrete spørgsmål om eksempelvis hallucinationer: “Hører du nogensinde stemmer eller lyde, som andre ikke hører?” “Har du oplevelser, som du ved er nogle, du har for dig selv, og som er anderledes end den måde, andre opfatter på?” “Er der ting, du ser, hører eller føler, som du ikke mener, er almindeligt for andre?”

DIAGNOSTISKE INTERVIEWS

Den diagnostiske samtale med det større barn eller den unge patient kan struktureres ud fra et diagnostisk interview, fx The Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), Present State Examination (PSE) eller Development and Well-Being Assessment (DAWBA) med henblik på afdækning af psykopatologi. I det diagnostiske interview spiller anamnesen ind (herunder udviklingshistorien, kontaktevne og socialt samspil, legeevne og legelyst i barnealderen) og naturligvis tilstanden op til henvisningen.

Endvidere belyses objektive psykiatriske fænomener, herunder aktuelle stemningsleje, tilstedeværelse af vrangforestillinger, tankeforstyrrelser, hallucinationer mv.

Diagnostiske interviews anvendes både klinisk og i forskning. I det strukturerede interview oplæses spørgsmålene ordret, og svaret afkrydses i foruddefinerede svarkategorier. Denne type interview kan foretages af ikke-klinisk trænede lægpersoner og har primært sin plads i forskning.

De semistrukturerede interviews er styret af intervieweren. Manualen indeholder definitioner af de symptomer, man skal tjekke tilstedeværelsen af,

og der er angivet eksempler på spørgsmål, hvorfra man kan vælge sin egen måde at udspørge på.

Til slut kategoriseres patientens eller pårørendes svar, så de modsvarer klassifikationssystemets (ICD-10’s eller DSM-5’s) diagnostiske kriterier.

K-SADS er et semistruktureret interview til brug for diagnosticering af børn og unge i alderen 6-18 år. Brug af interviewet muliggør diagnostisk klassificering af børn og unges psykopatologi.

I forbindelse med brug af interviewet inddrages den viden, man har til rådighed, fx fra skolen eller egne observationer. Manualen indledes af et afsnit, hvor der indsamles baggrundsoplysninger om barnet: dispositioner, graviditet, fødsel, tidlig opvækst, familieforhold, institutions- og skoleforhold samt fritidsaktiviteter. Derefter kommer symptominterviewet, hvor der stilles spørgsmål inden for alle diagnostiske områder. Efter tjek af nogle centrale symptomer på et område afgør klinikeren ud fra besvarelserne og egne observationer, hvorvidt der er brug for et diagnostisk supplement, som afdækker samtlige diagnostiske kriterier for den givne diagnose.

Ved hjælp af K-SADS kan der stilles både aktuelle diagnoser ud fra den nuværende symptomatologi og tidligere diagnoser, som dækker perioden før det aktuelle. K-SADS dækker dog ikke diagnosticering af tilknytningsforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, somatoforme tilstande, dissociative tilstande og specifikke udviklingsforstyrrelser. Anvendelse af K-SADS kræver træning og løbende tilpasning i forhold til andre klinikere (samrating) for at sikre høj ensartethed (reliabilitet) i diagnostikken.

DAWBA er et højt struktureret online spørgeskema med spørgsmål, der dækker de diagnostiske kriterier for de fleste psykiske sygdomme hos børn og unge. Der er inkluderet åbne spørgsmål, hvor informanten skriver sin egen formulering af symptomet. Onlinebesvarelsen gennemgås af en erfaren kliniker, inklusive tekstfelterne, som anvendes til validering af symptomafkrydsningen, inden den/de endelige diagnoser stilles jævnfør ICD-10 og DSM-5 (se senere i dette kapitel).

PSE er et semistruktureret interview udviklet

Tabel 1.2. Eksempler på diagnostiske instrumenter i kliniske undersøgelser.

Metode

Alder/år

Anvendelse

Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS)

4-16 år

Diagnostisk interview (semistruktureret) med henblik på generel psykopatologi

Present State Examination (PSE)

Unge _> 15 år

Diagnostisk interview (semistruktureret) med henblik på psykopatologi, især psykotiske symptomer

Development and Well-being Assessment (DAWBA)

5-17 år

Diagnostisk interview (hybrid mellem spørgeskema og symptomvaliderende fritekst) med henblik på generel psykopatologi

Parent Child Early Relationship Assessment (PC-ERA)

0-3 år

Forældre-barn-observation (semistruktureret).

Videobaseret rating med henblik på forstyrrelser i forældre-barn-relationen

Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES)

Familier

Familieobservation – undersøgelse af familiemønster, rollemønster og samspil

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)

1½-16 år

Struktureret adfærdsobservation. Diagnostik af autismespektrumtilstande

Global Assessment of Psychosocial Disability (GAPD)

4-18 år

Helhedsvurdering af barnets / den unges funktionsniveau – en del af ICD-10's multiaksiale diagnostik: Akse VI (inkluderer 9 kategorier fra "Særdeles god social funktion” til "Dybtgående og gennemgribende nedsat social funktionsevne”).

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 21

på basis af ICD-10 til systematisk indsamling af kliniske kriterier for skizofreni (psykose), affektive tilstande, somatoforme tilstande, angst, spiseforstyrrelse og OCD. Det kan anvendes til unge fra 15 år.

SOMATISK UNDERSØGELSE Somatisk sygdom som årsagsmæssigt betydende/disponerende faktor, som konkurrerende lidelse eller som komplikation til psykiske forstyrrelser skal altid overvejes ved undersøgelse af børn og unge for psykiatrisk lidelse. Særligt hos børn med lidelser i centralnervesystemet eller neuropsykiatriske sygdomme skal der være en opmærksomhed på sammenhæng mellem fysiske og pyskiske helbredsproblemer. Somatisk screening er derfor altid en del af den samlede undersøgelse, og supplerende somatiske undersøgelser og henvisning til specialundersøgelser er ofte indiceret (tabel 1.3).

Omfanget af undersøgelsen bestemmes af anamnestiske oplysninger og klinisk problemstilling, samt af hvorvidt barnet tidligere er blevet somatisk udredt.

Følgende somatiske forhold skal være belyst: Almen helbredstilstand: Er barnet fysisk udviklet svarende til alderen, er der afvigelser sammenlignet med tidligere vækstkurver, er der aktuel vægtøgning eller vægttab?

Helbredstilstanden vurderes ved gennemgang af alle organsystemer med særlig vægt på nervesystemet og sanseorganerne. Der tages konkret stilling til, hvorvidt der kan være tale om en neurologisk forstyrrelse eller lidelse i centralnervesystemet ved neurologisk/funktionsneurologisk undersøgelse.

Ved funktionsneurologisk undersøgelse foretages vurdering af barnets fin- og grovmotoriske koordination, den statiske og dynamiske balance, integrerede perceptomotoriske funktioner og oral koordination. Der indgår ofte også en øvelse, hvor barnet skal sætte tal ind i en urskive. Det kan

22

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

give en indikation af, om barnet har overbliks- og planlægningsvanskeligheder.

Der foretages en samlet undersøgelse af barnets motoriske udviklingstrin, hvordan det spontant bevæger sig, går, sidder, hopper, kaster, griber, sparker osv. Der undersøges for aktivitetsniveau, sidedominans og medbevægelser.

Barnets færdigheder vurderes i forhold til den normale udvikling, og det bedømmes, i hvor høj grad barnets færdigheder er automatiserede, dvs. om de kan udføres uden at kræve barnets fulde opmærksomhed og kontrol. Ved mistanke om neurologisk lidelse henvises til udredning i neurologisk/neuropædiatrisk regi med henblik på indikation for supplerende neurofysiologiske og neuroradiologiske undersøgelser.

Der skal foretages en grov screening for forstyrrelser i syn og hørelse, som ofte skal suppleres med speciallægeundersøgelse hos henholdsvis otologisk og oftalmologisk speciallæge.

Ved gennemgribende eller generelle udviklingsforstyrrelser eller ved klinisk syndrommistanke overvejes henvisning til genetisk eller metabolisk udredning med henblik på genetisk betinget eller metabolisk forstyrrelse.

Ved spise- og trivselsforstyrrelser er screening for ætiologiske og komplicerende somatiske sygdomme særligt indiceret, herunder laboratorieundersøgelser med hæmatologisk status og elektrolytstatus, screening for organpåvirkning osv.

I forbindelse med omtalen af de enkelte sygdomme i denne bog anføres relevante supplerende undersøgelser.

PSYKOLOGISK UNDERSØGELSE Psykologisk testning udføres først og fremmest ved mistanke om kognitive vanskeligheder, men kan også udføres for at belyse emotionelle problemstillinger eller for at blive klogere på barnets/ den unges personlighedsudvikling. Overordnet skelnes mellem de kognitive og de projektive test.

En række hyppigt anvendte test til børn og unge fremgår af tabel 1.3.

Faktaboks 1.2 Milepæle i barnets psykomotoriske udvikling 0-3 måneder: Tiltagende vågen, opmærksom, fokuseret. Barnet orienterer sig efter ansigter. Øjenkontakt. Motorisk og verbal respons på stimulation og kontakt. Socialt smil og begyndende pludren.

3-6 måneder: Holder hovedet, triller rundt, griber, skifter fra hånd til hånd.

Indgår aktivt i social dialog med mimik, smil og kropsbevægelser. Pludrer.

Differentieret gråd.

6-12 måneder: Tiltagende motoriske færdigheder: sidder uden støtte, kravler, trækker sig op at stå. Udforsker omgivelserne sensomotorisk: ser på sine hænder, håndterer legetøj, putter ting i munden. Smil og svarpludren ved kontakt. Selektiv tilknytning til forældrene tydelige reaktioner ved adskillelse og over for fremmede.

12-18 måneder: Begynder at gå. Kan vinke, pege og ”klappe kage”. Udforsker legetøjs funktion, kan kombinere små opgaver. Forstår og kan sige enkelte ord.

2-3 år: Tiltagende motorisk kompetent, lærer at håndtere en kop og at spise og drikke selv. Opnår efterhånden kontrol over vandladning og afføring. Kan efterkomme opfordringer, hjælper til med små daglige opgaver. Funktionspræget leg, men tiltagende optaget af symbolog rolleleg. Taler i sætninger. Interesserer sig for andre børn. Tiltagende glæde ved autonomi, men afhængig af forældrene som “sikker base”.

3-6 år: Børnehavebarnet nyder at bevæge sig, udforske omgivelserne og lege fantasilege. Sproget er flydende, og barnet kan genfortælle og sætte sig i andres sted. Tiltagende sociale færdigheder.

Kan efterkomme kollektive beskeder og koncentrere sig i længere tid ad gangen om indlæring.

7-12: år Indlæring af kognitive kompetencer og viden. Læser og regner med tiltagende sikkerhed. Oplevelse af egen unikke identitet, tiltagende social orientering.

13-17: år Ekspansion af viden. Tiltagende frigørelse fra forældrene. Social identifikation blandt jævnaldrende. Emotionelt og socialt sårbar.

Figur 1.1. Urskiven udfyldes af barnet som del af den funktionsneurologiske undersøgelse. Denne er lavet af en 11-årig dreng med opmærksomheds- og overbliksvanskeligheder.

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 23

Tabel 1.3. Somatisk udredning ved børne- og ungdomspsykiatrisk undersøgelse af børn og unge.

SOMATISKE UNDERSØGELSER I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI Undersøgelsestype

Indhold

Indikation

Almindelig somatisk undersøgelse

Inkluderer vurdering af almen- og ernæringstilstand, stetoskopi af hjerte/lunger, BT og puls, måling af højde og vægt med højde-/ vægtkurve og udregning af BMI, hovedomfang hos småbørn, screening af syn og hørelse, obs. for dysmorfe træk, abnormiteter i huden, tegn på traumer.

Altid (undtagen hvis somatisk undersøgelse er foretaget for nyligt i andet regi)

Neurologisk undersøgelse

Inkluderer undersøgelse af kranienerver II-XII og kraft, tonus, trofik, sensibilitet og refleksforhold bilateralt, cerebellart: finger-næse-forsøg, knæ-hælforsøg, diadokokinese, Rombergs test, gang og stand, medbevægelser.

Funktionsneurologisk undersøgelse (primært børn ≤ 12 år)

Inkluderer undersøgelse af statisk og dynamisk balance, koordination af over­ ekstremiteter, komplicerede perceptuelle motoriske funktioner, oral koordination og generelle motoriske færdigheder efter skema.

Urskive med placering af tal og visere (se figur 1.1), rum-retningsorientering, tegning med vurdering af bl.a. blyantgreb.

Ved mistanke om: Udviklingsforstyrrelser Anfaldsfænomener Perceptionsforstyrrelser Dysartri Motoriske forstyrrelser Dysmorfe træk

SUPPLERENDE SOMATISKE UNDERSØGELSER I ANDET REGI Undersøgelsestype

Indhold

Indikation

Neuropædiatrisk/ neurologisk specialundersøgelse

Klinisk undersøgelse og vurdering

Mistanke om neurologisk sygdom eller syndrom

Neuroradiologisk/ neurofysiologisk undersøgelse

Inkluderer EEG, CT, MR, PET, SPECT

Efter konference med neuropædiatrisk/ neurologisk speciallæge Ved mistanke om intrakraniel patologi (tumor, encefalopati, degenerativ lidelse)

Kromosom­ undersøgelse

ArrayCGH

Dysmorfe træk Syndromtegn (obs. særligt Klinefelters, Turners, Fragilt X)

Laboratorieundersøgelser

Inkluderer fx HgB, elektrolytter, TSH, s-glukose, urinscreening for aminosyrer

Akut påvirket somatisk tilstand (fx ved anorexia nervosa) Syndrommistanke med fx inborn errors of metabolism

Høreundersøgelse

Mistanke om hørenedsættelse Tale-/sprogforstyrrelser Mistanke om følger efter infektioner

Øjenundersøgelse

Mistanke om synsnedsættelse

Dermatologisk undersøgelse

Mistanke om neurokutan lidelse (tuberøs sklerose, neurofibromatose)

Gynækologisk undersøgelse

Forstyrret pubertetsudvikling Mistanke om følger efter seksuelt overgreb

24

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

Kognitive tests består af en række spørgsmål eller konkrete opgaver, som barnet/den unge besvarer eller udfører under nøje instruktion af en testleder (typisk en psykolog). Hos de mindre børn kan der dog være tale om udviklingsskalaer, hvor også de nærmeste omsorgspersoner inddrages. Sådanne tests kan dels belyse barnets/den unges generelle kognitive evner (intelligens) og dels specifikke kognitive funktionsområder.

I den generelle kognitive vurdering inddrages som regel tests af barnet/den unges sproglige forståelse, dets logiske og abstrakte ræsonneringsevne, dets rumlige orienteringsevne samt ofte også tests af forarbejdningshastighed og arbejdshukommelse. De generelle kognitive tests kan medvirke til at beskrive barnets/den unges indlæringspotentiale.

Til tider vil der ud over en undersøgelse af barnets/den unges generelle kognitive forudsætninger være behov for uddybende viden om specifikke kognitive funktioner, og her inddrages de mere specifikke neuropsykologiske tests.

Disse kan belyse særlige funktionsområder som hukommelse, opmærksomhed, motoriske funktioner, eksekutive funktioner (for eksempel fleksibilitet, hæmning, arbejdshukommelse), etc.

Anvendeligheden af udviklingspsykologiske test, intelligensprøver og specifikke neuropsykologiske tests er afhængig af den enkelte tests standardisering, idet testresultatet beregnes ud fra en given aldersstandardiseret og kulturel norm. En neuropsykologisk testning har fordele ved at kunne nuancere forskellige former for kognitive forstyrrelser og bidrage til den samlede udredning med at afklare de basale kognitive forudsætninger eller specifikke vanskeligheder, som er vanskelige at afklare ved klinisk interview, observation eller beskrivelser fra netværket alene.

Intelligenstest og udviklingstest er indicerede ved udredningen af udviklings- og indlæringsforstyrrelser og til monitorering af den neurokognitive udvikling over tid ved komplicerede og komor-

bide neuropsykiatriske tilstande, for eksempel autismespektrumforstyrrelse og skizofreni.

Ved projektiv testning undersøges perception, tænkning, forestillingsindhold, forvaltning af følelser og impulser samt realitetstestning ved at præsentere barnet/den unge for et standardiseret billedmateriale. Ud fra svarene givet ved det enkelte billede analyseres de underliggende mentale processer, og typisk giver en projektiv test oplysninger om, hvordan barnet/den unge forholder sig til emotionelt provokerende stimuli.

Rorschachtesten, også kendt som blækklatprøven, betragtes først og fremmest som en test til at belyse personlighedsstruktur og fantasiindhold.

Barnet eller den unge præsenteres for 10 kort med symmetriske blækklatfigurer, som forelægges i en bestemt rækkefølge. Ingen af figurerne forestiller noget bestemt, og barnet eller den unge opfordres til at beskrive, hvilke associationer figurerne det får, når det udspørges om, hvad figurerne ligner.

Teorien bag Rorschachtestning er, at perceptionen af noget ustruktureret og principielt meningsløst sætter associationer i gang, der er præget af personens psykiske konstitution, og at dette virker tilbage på perceptionen: Det, man opfatter, er udtryk for, hvad man tidligere har opfattet, og hvad man er parat til at opleve eller mene.

I andre projektive associationstest, fx Children’s Apperception Test (CAT) og Thematic Apperception Test (TAT), er udgangsmaterialet billeder. Ved CAT præsenteres barnet for billeder af dyr i forskellige situationer, der svarer til situationer i et almindeligt barns tilværelse, og barnet opfordres til at fortælle historier til billederne.

Ved TAT præsenteres det ældre barn/den unge for en række billeder af børn og voksne i forskellige både dagligdags og mere specielle situationer. De associationer, testbillederne vækker, og de fantasier eller forestillinger, barnet eller den unge giver udtryk for ved de beskrevne historier, kan give et indtryk af følelsesliv og forestillingsindhold, og man får desuden indtryk af barnets eller den unges identitetsoplevelse og realitetsvurdering.

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 25

Tabel 1.4. Hyppigst anvendte psykologiske tests.

Intelligenstest

Alder

Anvendelse

Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Fourth Edition (WPPSI-IV)

3-8 år

Vurdering af generelt kognitivt niveau. Består af 7 delprøver for de 3-4-årige og 15 delprøver for de 4-8-årige. Inkluderer sproglige såvel som ikke-sproglige opgaver.

Wechsler Intelligence Scale for Children – Fifth Edition (WISC-V)

6-17 år

Vurdering af generelt kognitivt niveau. Består af 15 delprøver med sproglige såvel som ikke-sproglige opgaver.

Reynolds Intellectual Assessment Scales (RIAS)

3-99 år

Kort vurdering af generelt kognitivt niveau. Består af 4 deltests: 2 sproglige og 2 ikke-sproglige opgaver. Der kan endvidere suppleres med 2 hukommelsesopgaver. Testen rummer mulighed for en kortere Intelligensscreening ved brug af kun 2 opgaver.

Raven's Educational CPM & Raven's Educational SPM Plus (Ravens Matricer)

4-12 og 7-19 år

Ikke-verbale tests til vurdering af generel intelligens hos børn og unge.

Versionen til de yngste består af 3 opgavesæt med 12 opgaver i hver, mens versionen til de ældre består af 60 opgaver fordelt på fem forskellige serier og 12 opgaver med stigende sværhedsgrad i hver serie.

Leiter International Performance Scale – Third Edition (LEITER 3)

3-75+ år

Består af en række delprøver, som er opdelt i et kognitivt testbatteri og et opmærksomheds-/hukommelsesbatteri. Testen bidrager med vurderinger af en persons specifikke kognitive funktionsområder såvel som overordnede IQ og kan udføres uden anvendelse af talesprog. Anvendes til børn/unge med specifikke sproglige forstyrrelser fx børn og unge med svære kommunikationsvanskeligheder, autismespektrumforstyrrelser, forsinket kognitiv udvikling, mv.

Wechsler Nonverbal Scale of Ability (WNV)

4-22 år

Ikke-sproglig test af generelle kognitive evner. Indeholder 4 delprøver.

Alle opgaver kan gives uden mundtlig instruktion og uden krav til mundtlige svar, hvilket gør den velegnet til børn/unge med anden kulturel baggrund, personer med sprogforstyrrelser, personer med diagnoser inden for autismespektret eller personer, som er hørehandicappede.

Udviklingsskalaer og tests

Alder

Anvendelse

Bayley Scales of Infant and Toddler Development – Third Edition (Bayley III)

1–42 måneder

Bred vurdering af spædbørns og mindre børns udvikling. Indeholder test af kognition, sprog og motorik.

New Reynell Develop­ mental Language Scales – Fourth Edition (NRDLS)

3½-11 år

Anvendes til vurdering af sprogudvikling. Testmaterialet består af legetøj, figurer, tegninger og andre genstande. Opgaverne går ud på at udpege og benævne genstande og udføre bestemte handlinger efter anvisninger.

Vineland Adaptive Behavior Scales – Second Edition (Vineland-II)

2-22 år

Interview- og spørgeskemabaseret kortlægning af adaptiv adfærd (kommunikation, almindelig daglig livsførelse, socialisering, motorik) på baggrund af forældre og læreres beskrivelser. Bruges fx i forbindelse med mental retardering, autisme, demens, hjerneskader, indlærings­ vanskeligheder og motoriske eller sensoriske handicap.

Adaptive Behavior Assessment System – Second Edition (ABAS II)

0-89 år

Spørgeskemabaseret kortlægning af adaptiv adfærd (dagligdags færdigheder – hvad respondenten rent faktisk gør eller kan gøre uden hjælp fra andre). Bruges fx i forbindelse med mental retardering, autisme, demens, hjerneskader, indlæringsvanskeligheder og motoriske eller sensoriske handicap.

26

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

Specifikke kognitive tests

Alder

Anvendelse

Visuel-Motor Gestalt Test (Bender-Gestalt II)

4-85 år

Undersøger visuel-motorisk funktion på baggrund af evne til eftertegning og hukommelsestegning af foreviste geometriske figurer.

Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)

8-89 år

Består af 9 tests, der hver måler forskellige aspekter af eksekutiv funktion, herunder bl.a. kognitiv fleksibilitet, hæmning og planlægning.

Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch)

6–16 år

Anvendes til at måle forskellige aspekter af opmærksomhed (selektiv/ fokuseret opmærksomhed, vedvarende opmærksomhed samt opmærksomhedsskift). Består af 9 delprøver, der hver er udformet som en form for spil.

Test of Variables of Attention (TOVA)

4-6 og 6-17 år

Bruges til at vurdere opmærksomhed og impulsivitet. Testen er computerbaseret og anvendes fx til børn og unge med ADHD.

Projektive tests

Alder

Anvendelse

Draw a person

4-14 år

Belyser psykomotorisk udvikling og forestillingsindhold. Ved undersøgel­ sen bedes barnet tegne en person uden forlæg eller nærmere instruktion.

Children’s Apperception Test (CAT)

3-10 år

Undersøger barnets oplevelse af sig selv og den verden, som det indgår i.

Barnet bedes fortælle historier om foreviste billeder af mennesker eller dyr i færd med forskellige aktiviteter. Giver bl.a. indblik i barnets fantasi og forestillingsindhold.

Thematic Apperception Test (TAT)

Fra 10 år

Belyser nogle af de psykologiske temaer, der er væsentlige for barnet/ den unge, herunder vedkommendes behov, følelser og konflikter samt oplevelsen af interpersonelle relationer. Består af 31 billeder, som testpersonen skal fortælle en historie ud fra.

Rorschach

Fra 5 år

Belyser perception, tænkning, forestillingsindhold, forvaltning af følelser og impulser samt realitetstestning. Testen består af 10 tavler med abstrakt indhold, hvor barnet/den unge bedes forklare, hvad han/hun ser.

Der findes forskellige scoringssystemer til testen.

GLOBALE FUNKTIONSRATINGS

MILJØOBSERVATION AF BARNET

Skalaer, der måler funktionsforstyrrelse, kan belyse den funktionsmæssige påvirkning af psykisk sygdom, identificere mål for behandling og monitorere behandlingseffekt. Tre globale skalaer er oversat til dansk, Children's Global Assessment Scale (CGAS), WHO’s klassifikationsskala Global Assessment of Psychosocial Disability (GAPD) (se tabel 1.2) og Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), som har en underskala vedrørende funktionshæmning. Skalaerne bedømmer det konkrete barn/unges funktion i forhold til normalitet for alderen.

Det anbefales, at man anvender denne type rating til at vurdere sværhedsgrad til støtte for klinisk beslutning om behandling og til evaluering af behandling.

I nogle tilfælde kan det være gavnligt for den diagnostiske udredning med en observation af barnet enten i børnehaven, skolen eller skolefritidsordningen. Man vil her observere barnets sociale funktion (såvel i strukturerede som ustrukturerede situationer med andre børn), barnets kognitive/faglige niveau og deltagelse i børnegruppen/klassen, barnets generelle aktivitetsniveau (sidder det uroligt på stolen, farer det omkring?) samt koncentrationsevne og evne til at fokusere. En observation i skolen vil således kunne bidrage med oplysninger om barnets integration i klassen, deltagelse og evne til at indgå i sociale sammenhænge og dets faglige niveau.

I enkelte tilfælde kan observation af barnet i hjemmet være relevant. Dette kan fx være ved

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 27

børn med selektiv mutisme (hvor barnet ikke taler uden for hjemmet, men af forældrene beskrives som velfungerende derhjemme), ved mistanke om manglende stimulation fra hjemmemiljøet eller ved mistanke om, at evt. familiære konflikter spiller ind på barnets funktion.

I nogle tilfælde kan en observation af barnet/ den unge under indlæggelse komme på tale. Her vil man kunne få mere detaljeret viden om barnets/den unges evne til at indgå i kontakt med andre, til at udføre almindelige dagligdags funktioner og til at fungere i socialt samspil. Der kan under indlæggelse endvidere være specifikt fokus på evt. psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger), ritualiseret adfærd, spise- og søvnmønster mv.

SUPPLERENDE UNDERSØGELSER

Legeobservation kan give væsentlige informationer om yngre børns kognitive funktioner, kontaktevne og evne til at udtrykke følelser og forestillinger i leg.

En legeobservation foregår i et særligt indrettet rum, hvor der er et bredt udvalg af legetøj til forskellige alderstrin, der dækker forskellige former og temaer for leg, og hvor der også findes sandkasse og tegneting.

Ved indledningen til en legeobservation er det vigtigt at etablere en god kontakt med barnet og en atmosfære, hvor barnet føler sig trygt og veltilpas. Barnets temperament, intellektuelle/ kognitive ressourcer og graden af følelsesmæssig belastning vil være afgørende for, hvordan man etablerer en kontakt: Nogle børn vil have gavn af, at der spørges neutralt til deres dagligdag, om de går i børnehave, hvem de leger med, hvad de kan lide at lege osv. Børnene skal udspørges konkret, og omstændighederne ved en legeobservation skal være præget af den voksnes forståelse for barnets udviklingsniveau og accept af barnets særegenheder.

En legeobservation skal gennemføres inden for en fast tidsramme og med en struktur, der

28

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

Sygehistorie Legeobservation Femårige Ida henvises til børnepsykiatrisk undersøgelse på grund af angstsymptomer og regressiv adfærd i børnehaven. Moderen er indlagt på psykiatrisk afdeling på grund af paranoid psykose.

Ida passes i aflastningsplejefamilie og hos faderen, der følger hende til undersøgelsen. Faderen er omsorgsfuld med hensyn til barnets fysiske pleje, men hurtigt talende, ophidset og anspændt. Pigen er tavs, men formår at dirigere faderen med signaler og kropssprog. Hun går uden tøven til legerummet, hvor hun straks går i gang med at indrette dukkehuset med far, mor og en lille pige. Der udspiller sig flere situationer, hvor de voksne skælder ud på pigen og siger, at hun skal være sød. Ellers truer de hende med at gå. I flere situationer lades Ida alene derhjemme. Når hun er sammen med forældrene, svinger hun mellem at dirigere med dem og have en voksenrolle eller være en lille baby, der ligger i vuggen og græder.

Ida, der i børnehaven og ved forældresamtaler er tavs og mimikfattig, udtrykker sig under legeobservationen med et alderssvarende sprog. Da legeobservationen er slut, er pigen igen mimikfattig og trist og svarer på direkte spørgsmål med nik, hovedrysten eller enstavelsesord.

Konklusion: Legeobservation viser en sprogligt og intellektuelt alderssvarende udviklet pige, som er følelsesmæssigt belastet, trist og tavs, med en relation til forældrene præget af ængstelse for adskillelse og usikkerhed med hensyn til rollerne mellem forældre og børn.

tager højde for barnets alder og psykiatriske problemstilling. Tidsrammen er i reglen 45 minutter.

Afhængig af barnets tilstand kan strukturen være mere eller mindre fastlagt: Hyperaktive, impulsive og kaotiske og ængstelige børn har brug for, at legesituationen struktureres meget, og at tilbuddet af legemateriale er begrænset. Disse børn vil ofte falde til ro, hvis der indledes med et spil, som de kender godt. Hæmmede og triste børn kan have brug for opmuntring for at komme i gang, og mange børn slapper af ved, at man forholder sig til dem på en måde, de kender fra pædagoger og lærere i hverdagen. Barnet forevises legetøjet og får at vide, at det er barnet, der bestemmer legen.

Lægen eller psykologen, der foretager legeobservationen, forholder sig passivt støttende til barnet og efterkommer barnets anvisninger, men undgår så vidt muligt at deltage aktivt i barnets leg.

Ud fra indholdet i barnets spontane leg kan man få indtryk af dets fantasi og forestillingsindhold, samt hvad barnet oplever som konfliktfyldt eller belastende. For mindreårige børn er legen det bedste medie til at udtrykke følelser og identitetsoplevelse: Barnets leg kan afspejle, hvordan det oplever sin omverden og sig selv, og legen giver barnet mulighed for at lege sig gennem følelser, som det ikke har ordforråd og begreber til at udtrykke. Mange børn har vanskeligt ved at håndtere konfliktfyldte følelser, og det kan komme til udtryk i, at barnet fremtræder følelsesmæssigt hæmmet eller ængsteligt. For eksempel kan et barn i dukkehusleg give udtryk for voldsom aggressivitet i forhold til voksne, mens det i dagligdagen fremtræder ængstelig, hæmmet og efterretteligt. Det er almindeligt, at børn leger aggressive og voldelige lege og hermed leger sig igennem situationer, hvor de kan være bange eller overvældet af vrede følelser. Det sunde barns leg er præget af, at barnet udnytter legen til sit eget bedste, og at legen bibringer barnet en oplevelse af kompetence, glæde og tilfredshed. Såfremt et barns leg er præget af uhæmmet aggressivitet og ustandselige konflikter, der aldrig løses, men som

ender i kaos og vold eller ødelæggelse og død, og det har manglende forestillinger om, at konflikter kan løses uden voldelig og destruktiv udgang, kan dette være udtryk for, hvordan barnet oplever egen aggressivitet og konsekvenserne heraf.

Børns leg kan være domineret af angstfyldte forestillinger: angst for adskillelse, for at være alene eller at blive opslugt eller fortæret af farlige dyr. Her er det barnets mestring af dets angst, der er afgørende. Det ængstelige barn, der ikke kan finde løsninger på, hvordan angsten kan lettes, fortæller i sin leg, hvordan det oplever sin egen situation.

Konklusionen på en legeobservation skal indeholde en samlet vurdering af barnets generelle psykiske udvikling, de kognitive funktioner, adfærdsmæssig og emotionel regulering, kontakt og socialt samspil samt stillingtagen til, om der forekommer særlige psykopatologiske adfærdstræk.

Tegning indgår sammen med legeobservation som delvist standardiserede metoder i den kliniske undersøgelse, først og fremmest af yngre børn. For børn i førskolealderen kan tegning bidrage med et indtryk af barnets kognitive og motoriske udvikling og af fantasier, forestillingsverden, selvopfattelse og følelsesmæssige forvaltning. Barnet kan opfordres til at tegne spontant, fritegning, eller det kan medvirke i “Tegn et menneske-testen”, som ud fra barnets måde at tegne på og indholdet i dets tegninger kan belyse, hvordan barnet opfatter sig selv, hvad det identificerer sig med, og hvilke områder der er problematiske.

Tegneøvelsen suppleres med uddybende spørgsmål knyttet til det, barnet har tegnet. Barnet kan opfordres til at tegne sin familie eller ting, det forestiller sig i fremtiden, hvilket hus det skal bo i osv. Endvidere suppleres med spørgsmål vedrørende barnets forestillinger, ønsker og frygt via spørgsmål om, hvad de tegnede figurer ønsker og frygter. Herved kan barnet hjælpes til på en indirekte måde at udtrykke væsentlige ting om sig selv.

UNDERSØGELSESFORLØB I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI n 29

De psykometriske egenskaber ved legeobservationer og tegneøvelser er utilstrækkeligt belyst, og det er væsentligt at påpege, at disse metoder først og fremmest er et supplement til den kliniske vurdering. Resultatet af disse undersøgelser kan således ikke bruges direkte diagnostisk og konklusivt, men indgår som én blandt flere måder til at opnå viden om et barns psykiske funktion og som udgangspunkt for en vurdering af barnets muligheder for at kunne profitere af leg eller tegning i en terapeutisk tilgang til først og fremmest emotionelle forstyrrelser (hos yngre børn).

Også hos større børn og unge kan tegninger inddrages i undersøgelsessituationen, evt. i form af en tegneserietest, hvor man sammen med den unge udformer en tegneserie, hvor den unges bidrag kan give et indtryk af forestillingsindhold og identitetsoplevelse.

TVÆRFAGLIG DIAGNOSTISK KONFERENCE OG BEHANDLINGSPLAN Når alle undersøgelsens delelementer er udført, fremlægges information på en tværfaglig konference (typisk med deltagelse af læge, psykolog, sygeplejerske, pædagog, socialrådgiver). Alle oplysninger og observationer samles i en klinisk diagnose og en case-formulering, som tillige indeholder en vurdering af barnets, familiens og netværkets styrker og udfordringer set i sammenhæng. Information og drøftelse samles i den aktionsdiagnose og de eventuelle komorbide diagnoser, som er nødvendige og tilstrækkelige til at beskrive barnets eller den unges psykopatologi.

De psykiatriske diagnoser suppleres med eventuelle komplicerende psykosociale faktorer (anført som “Z-diagnoser” i IDC-10) samt en bedømmelse af funktionsniveauet.

Hvis barnet/den unge skal påbegynde et behandlingsforløb, udarbejdes en behandlingsplan. I behandlingsplanen indgår planlægning af samarbejde med barnets familie, netværk i daginstitution, skole, pædagogiskpsykologisk

30

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

rådgivning (PPR) og socialforvaltning, herunder planlægning af orienterende og evaluerende møder. I behandlingsplanen bør indgå tidsrammer og mål for behandlingens iværksættelse og vurdering af behandlingens effekt.

Barnet eller den unge og forældrenes forståelse og accept af undersøgelse og behandling er afgørende og nødvendig. Forældrenes skriftlige accept af kontakt til andre instanser og udveksling af informationer skal sikres tidligt i undersøgelsesforløbet. Det er her hensigtsmæssigt, at forældrene på et tidligt tidspunkt skriver under på, at familiens praktiserende læge og andre relevante parter kan kontaktes og få tilsendt udskrivningsbrev, når undersøgelsen er afsluttet.

NETVÆRKSMØDER Den diagnostiske konklusion og udkastet til behandlingsplanen, som er udarbejdet ved den tværfaglige konference, kan med familiens samtykke formidles til det professionelle netværk ved afholdelse af et netværksmøde. Netværksmødet afvikles med deltagelse af forældre (barnet/den unge ved tilpas modenhed og ønske om at deltage), skole, PPR, socialforvaltning, egen læge og andre relevante personer (plejeforældre, støttepersoner, m.fl.). På mødet drøftes, hvordan barnet/den unge bedst kan hjælpes til symptomreduktion og udvikling, og rollefordeling mellem vigtige samarbejdspartnere i psykiatrien og kommunen sikres. Ved langvarige behandlingsforløb kan netværksmøder afholdes flere gange for at evaluere og tilpasse behandling og støtte.

INDLÆGGELSE Indlæggelse kan ske akut eller efter forudgående ambulant forløb. I det følgende beskrives de hyppigste årsager til, at indlæggelse kan være relevant i et børne- og ungdomspsykiatrisk udrednings- og behandlingsforløb.

Har et barn eller en ung voldsomme symptomer med akut pludselig forværring, kan akut indlæggelse komme på tale. Det kan være relevant

fx i tilfælde af selvskadende adfærd, psykotiske symptomer, voldsomme affektudbrud eller svær angst eller depression (se i øvrigt kapitel 19 om akutte tilstande). Indlæggelse kan ske frivilligt eller evt. under tvang (røde eller gule papirer – se kapitel 23 vedrørende retspsykiatri).

Hos nogle børn og unge kan en kortvarig indlæggelse være relevant som led i den diagnostiske udredning. En indlæggelse kan bidrage med observation af patienten i et neutralt miljø fx for at kunne diagnosticere/afklare psykotiske/paranoide symptomer, for at observere for kontaktevne og social funktion ved mistanke om autisme eller for at observere omfanget af tvangshandlinger ved svær OCD. I enkelte spædbørnsafsnit er der mulighed for indlæggelse af mor og barn for at observere relationen mellem dem.

I forbindelse med svære behandlingsforløb kan indlæggelse være relevant. Det kan fx være i forbindelse med anoreksi, hvor vægten er livstruende lav, og hvor en vægtøgning kræver tæt støtte og monitorering.

Indlæggelse kan endelig være relevant i løbet af et behandlingsforløb, hvis man ønsker at afprøve en specifik indsats. Det kan fx være afprøvning af antipsykotisk eller antidepressiv medicin under kontrollerede omstændigheder eller mhp. at vurdere effekten af intensiv miljøterapi (træning af sociale færdigheder m.m.) eller eksponering og responsprævention (eksempelvis ved svær OCD) under indlæggelse.

Endelig kan unge indlægges til mental observation eller efter dom om behandling (se kapitel 23 om retspsykiatri).

Diagnostisk klassifikation Den diagnostiske proces sammenfatter henvisningssymptomer, anamnese og aktuel klinisk vurdering, og det er ikke sjældent, at flere psykiatriske diagnoser overvejes.

Det samlede undersøgelsesprogram skal kunne afklare differentialdiagnostiske muligheder og

foreslå den/de diagnoser, som forklarer patientens vanskeligheder bedst, og som med størst mulig sikkerhed fører til den rigtige behandling.

ICD- OG DSM-DIAGNOSER International sygdomsklassifikation er organiseret i WHO-regi med benævnelsen ICD (International Classification of Diseases). ICD-10, som udkom i 1992, har siden 1994 indgået i Sundhedsstyrelsens officielle sygdomsklassifikation (se faktaboks 1.4 for oversigt over diagnosekategorier). DSM (Diagnostic and Statistical Manual) er et amerikansk klassifikationssystem, som anvendes i klinikken i USA, Canada og Australien, men desuden også i vidt omfang i international forskning.

WHO har i mange år arbejdet på et revideret klassifikationssystem, ICD-11, som afløser for ICD-10. I skrivende stund er tidspunktet for ICD11’s lancering usikker, ligesom det endnu ikke i Danmark er vedtaget endeligt, om ICD-11 skal indføres som erstatning for ICD-10. De væsentligste ændringer i ICD-11 i forhold til ICD-10 bliver: 1. Lempelse af det hierarkiske system, således at flere diagnoser kan gives på en gang (og ikke gensidigt udelukker hinanden). Dette vil i højere grad afspejle den hyppige komorbiditet, der ses hos børn med psykiatriske diagnoser (fx mellem ADHD og autismespektrumforstyrrelser).

2. Indførelse af en diagnosekategori – neuroudviklingsforstyrrelser – indeholdende de tilstande, som er medfødte eller tidligt debuterende som fx autismespektrumtilstande, tics/Tourettes syndrom og hyperkinetisk syndrom/ADHD. 3. At alle emotionelle forstyrrelser/angsttilstande samles i ét kapitel/én diagnosekategori, som er fælles for børn og voksne (fx generel angsttilstand, separationsangst og selektiv mutisme).

4. At depressiv adfærdsforstyrrelse forsvinder.

5. At man indfører konceptet om spektrumtil-

DIAGNOSTISK KLASSIFIKATION n 31

Faktaboks 1.3 Vigtigt at afklare i diagnosticering af psykisk sygdom hos børn og unge • Symptomernes patologi: Hvor afvigende er adfærden set i relation til normer for alder, køn og sociokulturelle forhold?

• Anden psykopatologi: Forekommer der anden abnorm adfærd/symptomer?

• Varighed/fluktuation: Er der ændring i adfærd/symptomer over tid?

• Situationsafhængighed: I hvilke situationer og under hvilke omstændigheder optræder problemerne?

• Personlig lidelse: Hvor meget lider barnet eller den unge selv?

• Funktionsindskrænkning: I hvor høj grad begrænses barnet i sin sociale funktion?

• Begrænsning af normaludviklingen: Er den almindelige psykiske udvikling påvirket?

• Konsekvenser for omgivelserne: Hvordan indvirker barnets problemer/adfærd på omgivelserne?

• Hyppighed og sværhedsgrad: Hvor hyppige og intense er problemerne?

• Sygdomsopfattelse: Hvordan oplever barnet eller den unge vanskelighederne?

stande (fx gældende for autismespektrumforstyrrelser og skizofreni).

6. At de forskellige somatoforme tilstande klassificeres under en samlet diagnosekategori, bodily distress disorder, undtagen hypokondertilstand, som flyttes hen under en ny kategori, obsessive-compulsive and related

32

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

disorders. Dissociative lidelser bevares i en selvstændig kategori.

7. I ICD-11 nedtones de forskellige subtyper af personlighedsforstyrrelser til fordel for en overordnet kategori med mulighed for subklassifikation af sværhedsgrad. En personlighedsforstyrrelse kan efterfølgende specificeres ved et eller flere fremherskende personlighedstræk.

For enkelte diagnoser forventes ændringer i diagnosebeskrivelsen, eksempelvis at alderskriterierne for ADHD ændres til debut før 12. år, samt at de tidligere optrædende undergrupper ændres til kliniske præsentationer. Endvidere forventes det, at diagnosen Aspergers syndrom fjernes og erstattes af den samlede diagnostiske betegnelse autismespektrumforstyrrelse. Børn med autismespektrumforstyrrelse vil fremover blive beskrevet bl.a. ved deres kognitive niveau og funktionsevne. Kategorien emotionelle forstyrrelser i barndommen forsvinder.

Tankerne i ICD-11 vedr. autismespektrum og en mindre rigid hierarkisk opbygning af diagnosenumrene har allerede afspejlet sig gennem de senere år og sat sit præg på, hvorledes diagnoserne anvendes i klinisk praksis i Danmark.

ICD og DSM har nærmet sig hinanden i de seneste udgaver, og de diagnostiske kriterier for de fleste af de diagnoser, der benyttes til børn og unge, er i vidt omfang sammenlignelige.

MULTIAKSIAL KLASSIFIKATION WHO anbefaler multiaksial klassifikation til den systematiske registrering af flere dimensioner af den psykiatriske problemstilling. Dette har særlig relevans ved diagnosticeringen af børne- og ungdomspsykiatriske sygdomme, hvor det har betydning for behandling og prognose, at komorbiditet og kognitive, somatiske og sociale/familiemæssige vanskeligheder registreres systematisk, typisk på seks akser:

Faktaboks 1.4 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser F00-F09 Organiske (inkl. symptomatiske) psykiske lidelser F10-F19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer (alkohol eller medikamenter/”stoffer”) F20-F29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser F30-F39 Affektive lidelser F40-F49 Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legemlige symptomer F50-F59 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-F69 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd F70-F79 Mental retardering F80-F89 Psykiske udviklingsforstyrrelser F90-F98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens F99 Psykisk lidelse eller forstyrrelse, ikke på anden måde specificeret

I. Psykiatriske syndromer (aktionsdiagnosen plus tilstedeværende komorbiditet) II. Udviklingsforstyrrelser (specifikke udviklingsforstyrrelser (sprog, indlæring, motorik), se kapitel 6) III. Mental retardering (se kapitel 4) IV. Legemlige sygdomme (for det psykiatriske syndrom væsentlig somatisk komorbiditet) V. Psykosociale forhold (Z-diagnoser – se faktaboks 1.8) VI. Funktionsniveau (GAPD – se ovenfor).

INDDELING AF PSYKISKE FORSTYRRELSER HOS BØRN OG UNGE (ICD-10) • Tilstande med begyndelsestidspunkt i barnealderen. Disse er præget af mangelfuld eller forsinket udvikling af funktioner, der er nært knyttet til den biologiske modningsproces i centralnervesystemet, og de er præget af et kontinuerligt forløb uden remissioner eller tilbagefald. Eksempler: mental retardering, infantil autisme, sprogudviklingsforstyrrelse.

• Tilstande, som er opstået i barndommen eller ungdomsårene, og som forekommer i forbindelse med den normale udvikling. Disse tilstande er præget af abnormt forstærkede normale udviklingstræk og ikke af fænomener, som er kvalitativt abnorme i sig selv. Eksempler: tilknytningsforstyrrelser, separationsangst, adfærdsforstyrrelser.

• Tilstande, som kan forekomme både hos børn, unge og voksne. Eksempler: skizofreni, depression, mani, obsessiv-kompulsiv forstyrrelse, anorexia nervosa og somatoforme eller dissociative tilstande.

PRINCIPPER FOR DIAGNOSTICERING (For oversigt over psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser i ICD-10 se faktaboks 1.4).

1. Tilstande, der opfylder kriterierne for diagnoser i gruppen F00-F60, rubriceres her uanset debuttidspunkt.

2. Tilstande, der debuterer i barnealderen, og som opfylder kriterierne for diagnoserne F70

DIAGNOSTISK KLASSIFIKATION n 33

Faktaboks 1.5 Diagnoser, der er specifikke for barnealderen, eller som karakteriseres ved debut i barnealder eller ungdomsår PSYKISKE UDVIKLINGS­ FORSTYRRELSER F80-F89 F80 Specifikke udviklingsforstyrrelser af tale og sprog F80.0 Sprogartikulationsforstyrrelse (dysartri) F80.1 Sprogudtryksforstyrrelse, ekspressiv dysfasi F80.2 Sprogopfattelsesforstyrrelse, impressiv dysfasi F80.3 Epileptisk afasi, Landau-Kleffners syndrom F80.8 Andre udviklingsforstyrrelser af tale og sprog F80.9 Udviklingsforstyrrelse af tale og sprog uden specifikation F81 Specifikke udviklingsforstyrrelser af skolefærdigheder F81.0 Specifik læseforstyrrelse, ordblindhed F81.1 Specifik staveforstyrrelse F81.2 Specifik regneforstyrrelse (dyskalkuli) F81.3 Blandet udviklingsforstyrrelse af skolefærdigheder F81.8 Andre udviklingsforstyrrelser af skolefærdigheder F81.9 Udviklingsforstyrrelse af skolefærdighed uden specifikation F82 Specifik udviklingsforstyrrelse af motoriske færdigheder F82.9 Specifik udviklingsforstyrrelse af motoriske færdigheder

34

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

F83 Blandet udviklingsforstyrrelse af specifikke færdigheder F83.9 Blandet udviklingsforstyrrelse af specifikke færdigheder F84 Gennemgribende udviklingsforstyrrelser* F84.0 Infantil autisme F84.1 Atypisk autisme F84.2 Retts syndrom F84.3 Anden desintegrativ forstyrrelse i barndommen F84.4 Hyperaktivitetsforstyrrelse med mental retardering og bevægelsesstereotypier F84.5 Aspergers syndrom F84.8 Andre gennemgribende udviklingsforstyrrelser F84.9 Gennemgribende udviklingsforstyrrelse uden specifikation F88 Andre psykiske udviklingsforstyrrelser F88.9 Andre psykiske udviklingsforstyrrelser F89 Psykisk udviklingsforstyrrelse uden specifikation F89.9 Psykisk udviklingsforstyrrelse uden specifikation * Gennemgribende udviklingsforstyrrelse kaldes nu autismespektrumforstyrrelser jf. det amerikanske klassifikationssystem DSM. Denne betegnelse har helt erstattet gennemgribende udviklingsforstyrrelse i klinik og forskning.

Faktaboks 1.6 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst F90-F98 F90 Hyperkinetiske forstyrrelser F90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed F90.1 Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse F90.8 Andre hyperkinetiske forstyrrelser F90.9 Hyperkinetisk forstyrrelse uden specifikation F91 Adfærdsforstyrrelser F91.0 Adfærdsforstyrrelse begrænset til familiesammenhæng F91.1 Usocialiseret adfærdsforstyrrelse F91.2 Socialiseret adfærdsforstyrrelse F91.3 Oppositionel adfærdsforstyrrelse F91.8 Andre adfærdsforstyrrelser F91.9 Adfærdsforstyrrelse uden specifikation F92 Blandede adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser F92.2 Depressiv adfærdsforstyrrelse F92.8 Andre blandede adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser F92.9 Blandet adfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse uden specifikation F93 Emotionelle forstyrrelser opstået i barndommen F93.0 Abnorm separationsangst i barndommen F93.1 Fobisk angsttilstand i barndom F93.2 Social angsttilstand i barndom F93.3 Overdreven søskendejalousi F93.8 Andre emotionelle forstyrrelser i barndom

F93.9 Emotionel forstyrrelse i barndom uden specifikation F94 Sociale funktionsforstyrrelser i barndom og opvækst F94.0 Selektiv mutisme F94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndom F94.2 Tilknytningsforstyrrelse med uselektiv, uhæmmet kontaktform F94.8 Andre forstyrrelser af social funktion F94.9 Forstyrrelse af social funktion uden specifikation F95 Tic F95.0 Forbigående tic F95.1 Kronisk motorisk eller vokalt tic F95.2 Kombineret vokale og multiple motoriske tic-forstyrrelser (Tourettes syndrom) F95.8 Andre tic-lidelser F95.9 Tic uden specifikation F98 Andre adfærdsmæssige og emo­ tio­nelle forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst F98.0 Non-organisk enuresis F98.1 Non-organisk enkoprese F98.2 Spiseforstyrrelse i barndom F98.3 Pica i barndom F98.4 Bevægelsesstereotypier F98.5 Stammen F98.6 Støden F98.8 Andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og opvækst (herunder forstyrrelse af opmærksomhed uden hyperaktivitet) F98.9 Adfærdsmæssig og emotionel forstyrrelse i barndom og opvækst uden specifikation.

DIAGNOSTISK KLASSIFIKATION n 35

Faktaboks 1.7 Børne- og ungdomspsykiatrisk diagnostik Eksempler på anvendte diagnoser fra afsnit vedrørende psykiske forstyrrelser uden debuttidspunkt, “voksendiagnoser” F00-F69 F06.2 Organisk paranoid eller skizofreniform psykose F11.5 Psykose som følge af opiatmisbrug F20.6 Simpel skizofreni F21.9 Skizotypisk sindslidelse F23.1 Akut polymorf skizofreniform psykose F26.2 Skizoaffektiv psykose, blandet manisk depressiv type F31.0 Bipolar affektiv sindslidelse, p.t. blandingstilstand F32.0 Depressiv enkeltepisode af lettere grad F34.1 Dystymi F41.1 Generaliseret angst F42.2 Blandet obsessiv-kompulsiv tilstand F43.0 Akut belastningsreaktion F45.0 Somatiseringstilstand F50.0 Nervøs spisevægring F60.1 Skizoid personlighedsstruktur F60.3 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur

og F80, rubriceres her uanset patientens aktuelle alder.

3. Adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barnealderen og adolescensen rubriceres svarende til F90-F98. Disse diagnoser bør imidlertid ofte erstattes med andre, for voksenalderen karakteristiske diagnoser, når børnene bliver voksne, for eksempel inden for F30-F39, F40-F49, F50-F59 eller F60-F69.

36

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

Det hierarkiske princip bygger på, at der som hoveddiagnose vælges den mest alvorlige diagnose, der kan beskrive patientens tilstand, og principielt det laveste nummer. Det vil imidlertid ikke sjældent være påkrævet at stille mere end én diagnose. I børnepsykiatrien fraviges dog fra dette grundprincip, fx kan en udviklingsforstyrrelse som autisme anvendes som hoveddiagnose og komorbid angst vil trods lavere nummer være bidiagnose. Dette giver mening, da autisme er så grundlæggende for forståelsen af barnet, at andre diagnoser vil opfattes som sekundære hertil.

Personlighedsforstyrrelser diagnosticeres sjæl­ dent validt før det 18. år. Der kan dog være situationer, hvor det findes klinisk relevant at diagnosticere forstyrrelse i personlighedsudviklingen som en personlighedsforstyrrelse, selv om patienten er noget yngre (se kapitel 17 om personlighedsforstyrrelser for mere detaljeret beskrivelse).

Ved registrering af diagnoser til det nationale patientregister (LPR) anvendes endvidere begrebet "aktionsdiagnose”, som er den diagnose, der har været i centrum for det aktuelle forløb og det primære fokus for behandlingen.

DIAGNOSERS BEGRÆNSNINGER Diagnoser er betegnelser for tilstandsbilleder og ikke betegnelser for personer. Diagnoser må løbende vurderes, revurderes og ændres. De må betragtes som dynamiske redskaber med begrænset anvendelighed uden for kliniske og forskningsmæssige sammenhænge.

Diagnoser benyttes ofte som adgangsbillet til sociale ydelser, således at det i visse situationer er afgørende for en given social hjælpeforanstaltning, at en bestemt diagnose er hæftet på den pågældende person. Når hjælpeforanstaltninger efter Lov om social service eller Pensionslovgivningen er påkrævet for børne- og ungdomspsykiatriske patienter, er det væsentligt, at barnets eller den unges konkrete støtte- og undervisningsbehov beskrives. Det er vigtigt, at man ikke

Faktaboks 1.8 Z-diagnoser Z61 Z61.0 Z61.1 Z61.2 Z61.3 Z61.4 Z 61.5 Z61.6 Z61.7 Z61.8 Z61.9

Problemer i forbindelse med negative barndomsoplevelser Tab af følelsesmæssig kontakt (forældre, søskende, ven, kæledyr) Fjernelse fra barndomshjem Ændret familiemønster Tab af selvfølelse (gennem nederlag, afsløring eller ydmygelse) Påstået seksuelt overgreb fra nærtstående person Påstået seksuelt overgreb fra fjernerestående person Påstået fysisk overgreb Stærkt skræmmende oplevelser Andre negative hændelser Negative hændelser, uspecificeret

Z62 Z62.0 Z62.1 Z62.2 Z62.3 Z62.4 Z62.5 Z62.6 Z62.8 Z62.9

Andre problemer i forbindelse med opdragelse Utilstrækkelig forældreopsyn og kontrol Overbeskyttelse fra forældrene Opdragelse på institution Fjendtlighed eller gøren til syndebuk fra forældrene Emotionel vanrøgt Andre problemer i forbindelse med opdragelsesmæssig forsømmelse Urimeligt forældrepres og andre fejl i opdragelsen Andre specificerede problemer Uspecificerede problemer

Z63 Z61.0 Z63.1 Z63.2 Z63.3 Z63.4 Z63.5 Z63.6 Z63.7 Z63.8 Z63.9

Problemer i forhold til nærtstående Ægtefælle eller samlivspartner Forældre eller svigerforældre Utilstrækkelig familiestøtte Fravær af familiemedlem Familiemedlems forsvinden eller død Opløsning af familien ved separation eller skilsmisse Plejekrævende familiemedlem i hjemmet Andre belastende hændelser vedrørende familie og husstand, Andre specificerede problemer Uspecificeret problem

Z81.9 Familieanamnese med psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse uden specifikation

DIAGNOSTISK KLASSIFIKATION n 37

forfalder til ukritisk brug af diagnoser, selvom det sker ud fra en betragtning om, at det er til patientens bedste. Mere end én bestemt diagnose er det er sværhedsgraden af symptomerne og dermed barnets globale funktion, der er afgørende.

Med respekt for diagnosers begrænsninger og anvendelsesområde og ved begrænset anvendelse af diagnoser til administrativ og officiel brug indebærer diagnosticering ikke i sig selv risiko for stempling.

Tak til psykolog, ph.d. Katja Hybel for gennemgang af afsnittet om psykologisk undersøgelse.

Test din viden • Nævn de vigtigste elementer i en børne- og ungdomspsykiatrisk udredning.

• Hvad vurderes ved en afklarende samtale?

• Nævn eksempler på børne- og ungdomspsykiatriske diagnostiske interviews.

• Hvilke børn og unge bør overordnet altid henvises til udredning/vurdering i børne- og ungdomspsykiatrien?

• Nævn undersøgelsesmetoder, som kan anvendes i udredningen af et skolebarn.

• Hvad bidrager den psykologiske vurdering til i forståelsen af det enkelte barn/unge?

• Hvad er en behandlingsplan?

Litteratur 1. Ann-Charlotte Smedler, Tideman. Om testmetoder i den psykologiske undersøgelse. I: At teste børn og unge. 1. udgave. København, Hans Reitzels Forlag 2011.

38

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK

2. Trillingsggaard, A & Damm D. Spørgeskemaer i klinisk praksis med børn og unge. Dansk Psykologisk Forlag 2012.

3. WHO. ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. København, Munksgaard 1994.

4. Giliam W S, Mayes LC. Integrating Clinical and Psychometric Approaches: Developmental Assessments and the Infant Mental Health Evaluation. I: Del-Carmen Wiggins R, Carter A eds: Handbook of Infant, Toddler and Preschool Mental Health Assessment. Oxford University Press 2004, s 185-203.

5. Rutter M. Research Review: Child psychiatric diagnosis and classification: concepts, findings, challenges and potential. J child Psychol Psychiatry; 2011, 52:6, 647-660.

6. Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015.

7. Rutter M, Pine DS: Diagnosis, diagnostic formulations, and classification. I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015, kap. 2, s.

17-30.

8. Leckman JF, Taylor E: Clinical assessment and diagnostic formulation. I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015, kap. 32, s. 407-418.

9. Fisher PW, Chin EM, Vidair HB: Use of structured interviews, rating scales and observational methods in clinical settings, I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015, kap. 33, s.

419-435, 10. Charman T, Hood J, Howlin P: Psychological assessment in the clinical context, I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ

Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015, kap. 34, s.

436-448, 11. Towbin KE: Physical examination og medical investigation. I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ Taylor EA (red.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition. Wiley 2015, kap. 35, s. 449-462, 12. Mors O, Nordentoft M, Hageman I (red.) Klinisk psykiatri. Munksgaard, København, 2016.

13. Sommer D. Udvikling. Fra udviklingspsykologi til udviklingsvidenskab. København, Sam­ fundslitteratur 2017.

LITTERATUR n 39

40

n 1 | UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK