INDHOLDSFORTEGNELSE Bogens forfattere ������������������������������9 Forord ������������������������������������������������� 11
1. Borgernær sygepleje ������������������������� 14
Borgernær sygepleje – Grundbog om sygepleje i det nære sundhedsvæsen Tina Risager (red.) © FADL’s Forlag 2021 1. udgave, 1. oplag ISBN 978-87-93810-45-7 Illustrationer: Birgitte Lerche Projektledelse og forlagsredaktion: Amalie Harder Hesel Cover: Lene Nørgaard, Le Bureau Grafisk opsætning: Kathinka Fennestad, KAT·ART Tryk: ADverts Printed in Latvia, 2021 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og CopyDan. Enhver anden udnyttelse inden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Skomagergade 15, 3. sal 4000 Roskilde www.fadlforlag.dk Skriv til forlaget: redaktion@fadlsforlag.dk
Kontekst for borgernær sygepleje ��������������������������������������������15 Hvem modtager borgernær sygepleje? ������������������������������������������16 Hvor udøves borgernær sygepleje? ������������������������������������������ 17 Hvem udøver borgernær sygepleje? ������������������������������������������ 17 Bogens primære målgrupper ���������������������������������������21 Et historisk tilbageblik �������������������21 Retning for den borgernære indsats ����������������������� 25 Hvem gør hvad og hvorfor? �������� 25 Kultur for læring i borgernær sygepleje ��������������������� 28 Bogens struktur ������������������������������ 28
2. Læring og refleksion ������������������������34 Indledning ����������������������������������������35 Dømmekraft ������������������������������������ 36 Fra parallel opgaveløsning til gensidige læreprocesser ��������� 38 Når viden viser sig i handling ���� 39 Refleksion i og over handling ���� 40 Situeret læring og mesterlære �����41 Hvordan kunne misforståelsen i casen være undgået? �������������������������������� 43 Kritiske overvejelser ���������������������� 45 Afrunding ���������������������������������������� 46
3. Når den ældre borger er syg ������������������48 Hvad er geriatri? ����������������������������� 49 Aldringsbetinget sygdom ������������ 50
Hyppige sygdomme og tilstande blandt ældre ������������������� 52 Funktionstab – måling og screeningsredskaber ��������������������� 62 Frailty ������������������������������������������������ 63 Atypiske symptomer og delirium �������������������������������������� 65 Forebyggelige diagnoser, forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser ���������������������� 66 Fremtidens sundhedsvæsen? ������67
4. Demensomsorg �������� 72 Demens og borgernær sygepleje ��������������������������������������������74 En helhedsorienteret forståelse af demens ����������������������76 Påvirkning af kognitive funktioner ved demens �����������������78 Diagnosekriterier for demens ����������������������������������������������78 Sværhedsgrader af demens �������� 80 Udredning for demens ������������������81 Hyppige demenstyper ������������������ 82 Sjældne demenssygdomme �������� 84 Medicinsk behandling af demens ����������������������������������������� 85 Personcentreret omsorg �������������� 86 Adfærdsmæssige og psykiske symptomer ved demens (BPSD) ����������������������� 90 Organisationen, der viser omsorg ����������������������������������� 93 Pårørende i demensomsorgen ����������������������������������������� 94
5. Medicinering og polyfarmaci ������������������100 Farmakokinetik ���������������������������� 104 Farmakodynamik ������������������������� 106 Interaktioner ����������������������������������107 Uhensigtsmæssig medicin ������� 108 Bivirkninger �����������������������������������110
Specifikke overvejelser for medicinsk behandling af ældre �������������������������������������������� 112 Compliance ������������������������������������118 Dosispakket medicin ������������������� 121 Systematisk revurdering ������������ 124 Seponering ������������������������������������ 124 Sektorovergang �����������������������������125
6. Kommunal akutfunktion ���������������� 130 Hjemmesygepleje med kommunal akutfunktion ������������132 Helheds-sygepleje – en forudsætning for kommunal akutfunktion �����������137
7. Metoder til hverdagsobservation ������������������ 154 Tidlig opsporing ����������������������������156 Hvem retter tidlig opsporing sig mod? ���������������������157 Indsatser i Tidlig opsporing ����� 160
8. Psykosociale problemstillinger �������� 174 Sårbarhed og handlekraft ��������� 180 De særlige ældre borgere ����������� 182 Socialt udsattes kontakt med sundhedsvæsenet, herunder socialsygepleje ���������� 186 Misbrug og afhængighed af rusmidler som en del af hverdagslivet ����������������������������187 Klinisk beslutningstagen og klinisk lederskab i relation til udsatte ældre borgere ������������������������������� 192
Sygepleje i den palliative indsats �������������������������� 206 Den forestående død ������������������� 210
10. Værdighed, en grundværdi i den borgernære sygepleje �����������������������222 Hvorfor værdighed? �������������������� 223 Professionelle, retslige og politiske perspektiver på værdighed �������������������������������� 224 Forståelser af værdighed ����������� 227 Værdighed, autonomi og integritet ����������������������������������� 229 Borgeres sårbarhed i forhold til tab af værdighed ������ 230 Værdighedsmøder i sygeplejen ������������������������������������ 233 Værdighed og personcentreret grundlæggende sygepleje ��������� 238 Opsummering ������������������������������ 241
11. Nye opgaver og roller �������������������������248 Nye roller i det nære sundhedsvæsen �������������������������� 249 Medicinsk kompleksitet ������������� 252 Social kompleksitet ��������������������� 258 Organisatorisk kompleksitet ���� 259 Kliniske opgaver �������������������������� 262 Parakliniske undersøgelser i borgernær sygepleje ����������������� 265 Overlevering – kommunikation i den borgernære sygepleje ����������������� 267 Fremtiden i borgernær sygepleje ����������������������������������������� 269
9. Palliation ������������������196
12. Organiseringen af borgernær sygepleje ��274
Organisering af den palliative indsats �������������������������� 198 Samarbejde i den palliative indsats �������������������������� 203
Velfærdsstaten – en kontrakt mellem stat og borger ����������������� 276 To sæt love til regulering af sundhedsvæsenet ����������������������� 278
Søren og lovgivningen ��������������� 279 Sundhed – et mødested mellem politik og administration ����������280 Strukturreformen ������������������������ 282 Kommunale botilbud eller eget hjem ��������������������������������������� 289 Afrunding ������������������������������������� 291
13. Sygepleje i almen praksis ������������296 Ansættelse i almen praksis �������� 298 Sundhedsfremme og forebyggelse i almen praksis ���� 301 Øvrige kliniske opgaver ������������� 307 Kronikerforløb i almen praksis ��������������������������������������������� 308 Kostens betydning hos ældre ������������������������������������������������ 310 Samarbejdspartnere ���������������������312 Fremtidsperspektiv for sygeplejersken i almen praksis �������������������������������315
14. Sundhedspædagogik ������������������� 318 Hvad er sundhedspædagogik? ����������������������������������� 322 Sundhed på et kontinuum – sundhedsbegrebet ������������������� 325 Sundhedsbegreber r elateret til forebyggelse og sundhedsfremme ������������������������ 327 Hverdagsliv – Lene i sundhedspædagogisk perspektiv �������������������������������������� 334
15. Rehabilitering �������342 Case om Jens �������������������������������� 343 Borgerens behov for rehabilitering ������������������������� 346 Hvad er rehabilitering? ������������� 348 Rehabiliteringsprocessen ��������� 350 Pårørendeinddragelse i rehabilitering ����������������������������� 352 Rehabilitering i den kommunale sektor ������������������������352
Nye roller i det tværprofessionelle samarbejde �������� 353 Læs mere om rehabilitering ���� 354
16. Velfærdsteknologi ����������������������358 Begrebsafklaring �������������������������� 360 Politiske initiativer ���������������������� 360 Demografien ���������������������������������361 Fremtidens behov for behandling i sundhedssystemet ����������������������� 363 Borgerinddragelse gennem teknologi ����������������������� 364 Etiske overvejelser om velfærdsteknologiske løsninger ���������������������������������������� 365 De sundhedsprofessionelle, modtagerne af ydelserne og teknologiske kompetencer ������ 366 Fire borgernære teknologier til fru Jensen ��������������������������������� 367
17. Klinisk lederskab ���378 Konteksten og præmisserne for arbejdet i primær sektor ������ 380 Klinisk lederskab ���������������������������381 Klinisk lederskab og kvalitet �������������������������������������������� 392 Et klinisk fokus på tidlig opsporing og det forebyggende arbejde ����������������� 395 Forandringer og borger involvering ����������������������������������� 396 Klinisk lederskab og delegation �������������������������������������� 398
18. Fælles beslutningstagen ������� 404 Borgerinddragelse i et historisk perspektiv ���������������406 Fælles beslutningstagen – en metode til borgerinddragelse �����������������������408 Aktiv involvering i beslutningstagningen ����������������409
Når viden skal deles – beslutningsstøtteredskab ����� 410 Fælles beslutningstagen i kommunalt regi ������������������������ 414 Hvor langt er vi kommet med fælles beslutningstagen? �� 418
BOGENS FORFATTERE FAGREDAKTØR Tina Juel Ramvold Risager
19. Samarbejde på tværs ������������������������ 420 Sammenhæng og samarbejde ������������������������������������ 421 Det nære sundhedsvæsen og samarbejde i borgernær sygepleje ���������������������������������������� 423 Samskabelse med borger og pårørende ��������������������������������� 427 Relationel koordinering og samarbejde på tværs ������������� 430 Dokumentation i Fælles Sprog III ������������������������������������������ 435 Klinisk ledelse og koordinering – mellem hjemløs og hjemmesygepleje ��� 437
20. Forebyggelse af udbrændthed og traumatisering ���������� 442 Alle har et breaking point – også sygeplejersker ����������������� 445 Belastningspsykologi og mentale højrisikojob ������������������� 445 Hvem påvirkes? ���������������������������� 447 Hvad påvirker og belaster? �������� 448 Hvordan belastninger kommer til udtryk ������������������������ 450 Magt, ansvar, skyld, skam og afmagt ��������������������������������������� 453 Hvad kan sygeplejeledelsen gøre? ������������������������������������������������ 454 Bæredygtige strategier på alle niveauer ���������������������������� 456 Afrunding ��������������������������������������460
Indeks ���������������������������������������������� 465
Lektor, cand.mag i læring- og forandringsprocesser CEO Resopti og Webinar Resopti©
Karin B. Dieperink
Sygeplejerske, Ph.d. Lektor Onkologisk Afdeling, Odense Universitets Hospital Viceinstitutleder, Klinisk Institut, Syddansk Universitet Trine Ungermann Fredskild
FMOL, Sygeplejefaglig leder Akutteam Odense Odense Kommune
Chefkonsulent, Projektchef og Ph.d. Lærings- og Forskningshuset, Sygehus Sønderjylland Aabenraa. Ekstern Lektor, Institut for Folkesundhed, Health, Sektion for sygepleje, Århus Universitet
Irmgard Birkegaard
Charlotte F. Gjørup
MPQM, sundhedsfaglig konsulent. Sundhed, Social og Velfærdsforskning UCL Erhvervsakademi og Professionshøjskole
Sundheds- og Ældrechef, Cand.Cur Horsens Kommune
FORFATTERE Nina Andersen
Christian Haugaard Christensen
Overlæge Medicinsk Afdeling Regionshospitalet Randers Susanne Dau
Ph.d., MLP, Docent Forskningsprogrammet Professionsudvikling & Uddannelsesforsknings, Forsknings- og Udviklingsafdelingen, Professionshøjskolen UCN
Charlotte Mose Hansen
FMOL, oversygeplejerske Fælles Akutmodtagelse Odense Universitetshospital Thomas Johannesson Hjelholt
Læge, ph.d.-studerende Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Ældresygdomme Aarhus Universitetshospital Rikke Høgsted
Cand.psych. aut., specialist i psykoterapi og psykotraumatologi Institut for Belastningspsykologi
Bente Høy
Lene Tanggaard
Seniorforsker, ph.d. Næstformand for Dansk Sygepleje Selskab
Cand.psych., ph.d. Rektor Designskolen Kolding og professor, Aalborg Universitet
Jeanette Magne Jensen
Jette Surlykke Tobiasen
Lektor i sundhedspædagogik, ph.d. DPU – Danmarks institut for Pædagogik og Uddannelse Aarhus Universitet
Adjunkt, sygeplejerske, Med Professionshøjskolen UC SYD
Nanna Kappel
Lektor, Ph.d., Institut for Sygeplejerske- og ernæringsuddannelser, Københavns Professionshøjskole Ulla Nielsby
Lektor og international koordinator Cand.cur. og BA i filosofi Professionshøjskolen UCN Sygeplejerskeuddannelsen i Hjørring Susanne Buch Nielsen
Sygeplejerske og cand.mag. i filosofi og videnskabsteori Lektor ved VIA University College Lisa Piontek
Konsultationssygeplejerske Karen Andersen-Ranberg
Klinisk professor, overlæge, ph.d. Geriatrisk Afdeling Odense Universitetshospital Lene Tanderup
Gadesygeplejerske SundhedsTeam Københavns Kommune
Lone Toft
RN, MHP Lektor ved sygeplejerskeuddannelsen i Holstebro
FORORD Begrebet borgernær sygepleje er tæt knyttet til den specialuddannelse, der så dagens lys i 2018. Ifølge bekendtgørelsen er fokus at “yde sygepleje til ældre medicinske borgere, borgere med kroniske sygdomme og borgere med psykiske lidelser samt borgere med samtidigt misbrug.” Det er fire målgrupper, som fylder – både i hjemmesygeplejen, i hjemmeplejen, på plejecentre og ikke mindst i almen praksis. Da jeg for snart 15 år siden interviewede hjemmesygeplejersker om udviklingen i deres fag på en række somatiske sygdomsområder med det formål at belyse omfanget af opgaveglidning, -udvikling og -øgning, var det samstemmende svar fra sygeplejerskerne: “Det er psykiatrien der udfordrer, ikke somatikken!” Da jeg for få år siden igen fik fornøjelsen af at interviewe hjemmesygeplejersker om deres syn på kompleksitet i sygeplejen, var det gennemgående svar: “Det er de borgere, som af den ene eller den anden årsag er svære at hjælpe, som udgør vores største udfordring.” Og dem, der er svære at hjælpe, er netop borgere ramt at psykisk sygdom, misbrug eller demens. Her er sygeplejens opgave ofte at yde sygepleje, fordi borgerne har en eller flere kroniske lidelser. Der er derfor uden tvivl et stort behov for at sætte fokus på sygeplejen i relation til netop de fire målgrupper, bekendtgørelsen peger på.
Men bogens ambition rækker langt videre end specialuddannelsen i borgernær sygepleje, som både er målrettet kommunale sygeplejersker og sygeplejersker i almen praksis. Bogen henvender sig også til grunduddannelserne, hvor sygeplejestuderende såvel som elever på social- og sundhedsassistentuddannelsen har behov for en lærebog, der giver dem en bred indføring i borgernær sygepleje. Derfor rummer bogen også en introduktion til områder som eksempelvis de kommunale akutfunktioner såvel som til sygeplejen i almen praksis mere generelt; den har fokus på metoder til hverdagsobservation og tidlig opsporing i tværfagligt samarbejde, såvel som hverdagsrehabilitering – begge temaer er helt centrale for at kunne yde borgernær sygepleje i den kommunale del af det nære sundhedsvæsen. Palliation er et kerneområde i den borgernære sygepleje, fordi vi ønsker at dø i hjemmet. Samtidig lægger bogen vægt på de tilgange til borgerne, som er helt afgørende for, at det samlede sundhedsvæsen kan lykkes i indsatserne til borgerne i eget hjem (inkl. plejehjem): Det handler om at have stærke sundhedspædagogiske kompetencer og mestre fælles beslutningstagen og borgerinddragelse i praksis. Og at kunne gøre det i en sektor, hvor sundhedsvæsenet må arbejde på borgernes præmisser, i borgernes hjem – ofte med borgernes pårørende tæt
BORGERNÆR SYGEPLEJE
11
inddraget. Men vigtigst af alt er tværfagligheden internt i kommunerne, og det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitaler – hvor sidstnævnte er og bliver korte parenteser i borgernes liv. Borgernær sygepleje er ikke nogen ø: I kommunerne starter rehabilitering, tidlig opsporing, forebyggelse med de medarbejdere, der er mest omkring borgerne i hverdagen, og det er social- og sundhedshjælpere. Den næststørste gruppe er socialog sundhedsassistenterne, der som autoriserede sundhedspersoner leverer en stor del af den borgernære sygepleje. Den mindste plejefaglige gruppe i kommunerne er sygeplejerskerne. Derfor er god borgernær sygepleje i høj grad en funktion af evnen til tværfagligt samarbejde i hverdagen og det at kunne udøve klinisk lederskab af borgerforløb. Det er i vores hjem, med vores pårørende omkring os, at livet leves – og forhåbentlig er det også her, det ender. God borgernær sygepleje er en væsentlig forudsætning for, at det kan lykkes for os – alderdom, kronisk sygdom, demens, psykisk sygdom eller misbrug til trods. Sidsel Vinge, cand.merc. og ph.d.