Medicinske & kirurgiske cases - 2. udg. Bind 1 by FADL's Forlag

MEDICINSKE OG KIRURGISKE

CASES BIND I 2. UDGAVE

Mads Hjortdal Grønhøj og Henrik Sjølander (red.)

F A D L’ S F O R L A G

case 2017 bog.indb 1

20/06/2017 14.04

INDHOLD Forfattere 7

CASE 6

Diarré, mavesmerter og vægttab

Reviewere 9

CASE 7

Forord 11

Gulfarvning af huden samt vægtøgning 100 CASE 8

Kapitel 1: Infektionssygdomme 15

Paracetamolforgiftning 108

CASE 1

Feber, hoste og ekspektoration

CASE 2

Opkastning, diarré og febrilia

CASE 1

CASE 3

Feber, almensymptomer og nyopstået hjertemislyd

34 39 44

Tør hoste, feber og funktionsdyspnø 50 CASE 8

Rygsmerter og forhøjede infektionsparametre 56 CASE 9

Dyspnø, hoste og ekspektoration Dyspnø, tør hoste og stingsmerter

Træthed, ledsmerter, ømme knuder og dyspnø Vægttab, nedsat appetit, træthed og hæmoptyse Dyspnø, pibende og hvæsende vejrtrækning og trykken for brystet

CASE 9

CASE 2

133

137

143

CASE 8

CASE 1

Dyspnø og tør hoste

149 156

CASE 10

73 79

Kronisk hoste, purulent ekspektoration og recidiverende luftvejsinfektioner 163

Kapitel 4: Kardiologi og hjerte-kar-kirurgi 169

CASE 3

Dysfagi

129

CASE 7

Kapitel 2: Mave-tarm-sygdomme 67

Kvalme og ubehag i epigastriet

125

CASE 6

Dyspnø, træthed, nedsat appetit og vægttab

Pyrosis og regurgitation

121

CASE 5

CASE 7

Progredierende ringformet udslæt

Akut dyspnø, brystsmerter og stingsmerter

CASE 4

CASE 6

Icterus, mavesmerter og feber

114

CASE 3

CASE 5

Feber, konfusion og hypotension

Funktionsdyspnø, hoste og ekspektoration CASE 2

CASE 4

Feber og hovedpine efter rejse til Zambia

Kapitel 3: Lungemedicin 113

CASE 4

Intermitterende mavesmerter og varierende afføringsmønster CASE 5

Kronisk diarré

case 2017 bog.indb 3

CASE 1

Akutte brystsmerter

170

20/06/2017 14.04

CASE 2

Intermitterende brystsmerter

CASE 8

175

CASE 3

Tiltagende åndenød og træthed

Syre-base-forstyrrelser: opkast, diarré

280

CASE 9

180

CASE 4

Hypertension, nyrepåvirkning, arteriosklerose 285

Atrieflimren 186 CASE 5

Kapitel 6: Endokrinologi 291

Takykardi 192

CASE 1

CASE 6

Træthed og gastrointestinale klager

Synkope 196

CASE 2

CASE 7

Bradykardi 199

Overvægtig patient med karakteristisk udseende

CASE 8

CASE 3

Anstrengelsesudløst synkope og stetoskopisk mislyd

Ung mand med nedsat maskulin udvikling

204

CASE 9

Akut åndenød

209

Konfus kvinde med hjertebanken i skadestuen

215

CASE 5

Patient med nedsat energi

CASE 11

Akutte bensmerter

219

Lavenergifraktur hos ældre kvinde

Hypertension 223

CASE 7

CASE 13

Akut påvirket ung mand i skadestuen 229

CASE 8

233

Livsstilsrelateret sygdom i almen praksis

CASE 14

Akutte bryst- og rygsmerter

303

307 315

CASE 6

CASE 12

Akutte mave- og rygsmerter

297

CASE 4

CASE 10

Akutte brystsmerter

292

320 325

331

CASE 9

Kapitel 5: Nefrologi 239 CASE 1

Oliguri, ødemer, flankesmerter

240 247

342

CASE 11

Hypokaliæmi og endokrin sygdom

CASE 3

Flankesmerter, feber, dysuri

CASE 10

Arvelig endokrinologisk sygdom

CASE 2

Ødemer, hæmaturi, proteinuri

Tilfældigt fund af forhøjet S-Calcium 337

347

255

CASE 4

Kapitel 7: Hæmatologi 353

Azotæmi, hypocalcæmi, hyperfosfatæmi 258

CASE 1

CASE 5

CASE 2

Flankesmerter, natlig vandladning, hæmaturi

Leukopeni 357 263 268

case 2017 bog.indb 4

362

CASE 4

Lymfocytose 365

CASE 7

Elektrolytforstyrrelser: dehydratio, træthed

CASE 3

Lav blodprocent

CASE 6

Kramper, petekkier, ødemer

Træthed 354

CASE 5

272

Leukocytose 370

20/06/2017 14.04

CASE 6

Kapitel 10: Neurologi 463

Lymfadenopati 374

CASE 1

CASE 7

Knoglesmerter 379

Hovedpine, utilpashed og halvsidige udfald

CASE 8

CASE 2

Trombocytopeni 384

Hovedpine, synsforstyrrelser og 1. neurons-symptomer

CASE 9

Træthed og fingersmerter

388

464

470

CASE 3

Tremor og balanceproblemer

474

Kapitel 8: Reumatologi 395

CASE 4

CASE 1

Kraftnedsættelse og vejrtrækningsproblemer 477

Hævede og ømme fingerled

396

CASE 2

Ledsmerter, feber og træthed

CASE 5

401

CASE 3

Træthed, muskelsmerter og vægttab

405 408

Hukommelsesproblemer og ændret adfærd

414

CASE 9

417

495

CASE 10

Træthed og synsforstyrrelser

506

420

Kapitel 11: Pædiatri 513

CASE 9

Nedsat bevægelighed og smerter i skulder

490

Bevidsthedstab 500

CASE 8

Ledsmerter og hududslæt

Hovedpine og påvirket bevidsthed

412

CASE 7

Akutte knæsmerter

485

CASE 8

CASE 6

Sinuit og hæmoptyse

Intermitterende hovedpine CASE 7

CASE 5

Stivhed og smerter i fingrene

481

CASE 6

CASE 4

Tiltagende længerygsmerter

Usikker gangfunktion og smerter i fødderne

CASE 1

423

Asfyksi 514

CASE 10

CASE 2

Hælsmerter 425

For tidlig fødsel

518

CASE 3

Kapitel 9: Geriatri 429

Børneundersøgelse (nyfødt)

CASE 1

CASE 4

Infektion og kognitiv svækkelse

430

Neonatal icterus

CASE 2

CASE 5

Faldtendens 437

Opkastninger hos et spædbarn

CASE 3

CASE 6

Svimmelhed 445

Det kritisk syge barn

CASE 4

CASE 7

Åndenød 448

Feber uden fokus

CASE 5

CASE 8

Polyfarmaci 452

Inspiratorisk stridor

CASE 6

CASE 9

Smerter 457

Hvæsende vejrtrækning

case 2017 bog.indb 5

522 527 532 535 540 544 547

20/06/2017 14.04

Kapitel 13: Dermatologi 639

CASE 10

Opkastninger og dehydrering

552

CASE 1

Petekkier 557

Skællende forandringer på strækkesider af arme og ben

CASE 12

CASE 2

Kramper 561

Bylder i aksiller, lyskeregioner og på nates

CASE 11

CASE 13

Dårlig trivsel

564

Sår på penis, influenzasymptomer, ensidigt høretab

CASE 15

CASE 4

Skrigeture og akutte mavesmerter

573

CASE 16

Dårlig trivsel og mislyd

577

586 589

CASE 20

Lille højde

592 598

CASE 22

Åndenød og hoste

660

Purulent udflåd fra urethra

661

Papulopustuløse forandringer, komedoner, cyster, ice pick scars i ansigt og på truncus

664

CASE 8

CASE 21

Usædvanlig fraktur

Forandringer på tungen

CASE 7

CASE 19

Langvarig feber

657

CASE 6

582

CASE 18

Kronisk diarré

Fortykkede negle på fingre og tæer

651

CASE 5

CASE 17

Forstørret lymfeknude

647

CASE 3

Urininkontinens 568

CASE 14

640

Hoste og subfebrilia i 14 dage, herefter sårdannelse på læber og i mundhule

667

CASE 9

600

Hævelse og sårdannelse

669

CASE 10

Kapitel 12: Oftalmologi 605 CASE 1

Bevægelige uklarheder og sløret syn

606

Kløende udslæt og vandfyldte papler

673

CASE 2

Irriteret øje med ledsagende tåreflåd 611 CASE 3

Rødt og smertende øje

617

CASE 4

Pludseligt synstab

622

CASE 5

Hovedpine, kvalme og sløret syn

628

CASE 6

Irritation og tåreflåd

case 2017 bog.indb 6

633

20/06/2017 14.04

FORFATTERE Mads Hjortdal Grønhøj Læge, ph.d. Neurokirurgisk afdeling U Odense Universitetshospital

Charlotte Gils Læge Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital

Henrik Sjølander Læge Plastikkirurgisk afdeling Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus

Morten Rix Hansen Læge, ph.d.-studerende Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital

Arman Arshad Uddannelsesansvarlig overlæge Lungemedicinsk afdeling J Odense Universitetshospital Rikke Bech Afdelingslæge, ph.d. Afdelingen for Hud og Kønssygdomme Aarhus Universitetshospital Johanne Bennedsen 1. reservelæge Geriatrisk Afdeling G Bispebjerg Hospital Henrik Christian Drue Læge Radiologisk Afdeling Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Charlotte Fagerholt Læge Afdeling for oto-rhino-laryngologi Region Hovedstaden Ulrik Frydkjær-Olsen Læge, ph.d. Øjenafdeling E Odense Universitetshospital

case 2017 bog.indb 7

Jakob Schiøler Hansen Læge, ph.d. Medicinsk afdeling C Herlev Gentofte Hospital, Gentofte Emir Hasanbegovic 1. reservelæge Plastik- og Brystkirurgi Aarhus Universitetshospital Ditte Hulgaard Læge Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Psykiatrien i Region Syddanmark, Odense Simon Husby Læge, ph.d.-studerende Hæmatologisk klinik Rigshospitalet Susan Due Kay Læge, ph.d. Reumatologisk Afdeling C Odense Universitetshospital Sara Kærn Linstow Læge i klinisk basisuddannelse Region Sjælland

20/06/2017 14.04

Anne Marie Rosendahl Madsen Læge Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Odense Universitetshospital

Anne-Sofie Faarvang Thorsen Læge Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital

Anna Christine Nilsson Læge Klinisk Immunologisk Afdeling Odense Universitetshospital

Mik Wetterslev Læge Anæstesiologisk afdeling Herlev Hospital

Manan Pareek Læge, ph.d. Brigham and Women’s Hospital Heart & Vascular Center Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Benjamin Schnack Brandt Rasmussen Læge, ph.d., postdoc. Radiologisk Afdeling Odense Universitetshospital Klaus Dydensborg Sander 1. reservelæge Ortopædkirurgisk Afdeling Odense Universitetshospital Stine Dydensborg Sander Læge, ph.d.-studerende H.C. Andersen Børnehospital Odense Universitetshospital Jeong Shim Læge, ph.d. Afdeling for Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital, Skejby Srishamanthi Sriskandarajah Læge Anæstesiologisk Afdeling V Odense Universitetshospital

case 2017 bog.indb 8

20/06/2017 14.04

REVIEWERE Åse Bengård Andersen Professor, overlæge, dr.med. Infektionsmedicinsk Klinik Rigshospitalet

Mohamad El-Faramawi Overlæge Nefrologisk Afdeling Sygehus Lillebælt, Kolding

Elka Kluger Overlæge Rygcenter Syddanmark Sygehus Lillebælt, Middelfart

Maiken Harder Andersen Læge Akutafdelingen Køge Sygehus

Daniel El Fassi Overlæge, ph.d. Hæmatologisk afdeling Herlev Hospital

Majbrit Lind Overlæge, ph.d., klinisk lektor Øjenafdeling E Odense Universitetshospital

Torben Barington Professor, overlæge, dr.med. Klinisk Immunologisk Afdeling Odense Universitetshospital

Ulla Feldt-Rasmussen Professor, overlæge, dr.med. Medicinsk Endokrinologisk Klinik Rigshospitalet

Kirsten Lund-Sørensen Overlæge Afdeling for kvindesygdomme og fødsler Sygehus Lillebælt, Kolding

Kim Bartholdy Læge Amager Hospital

Ole Graumann Specialeansvarlig overlæge, ph.d., forskningslektor AU og SDU Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Annemette Wildfang Lykkebo Ledende overlæge Afdeling for kvindesygdomme og fødsler Sygehus Lillebælt, Kolding

Pernille Wied Greisen Afdelingslæge Radiologisk Afdeling Odense Universitetshospital

Frank Viborg Mortensen Professor, overlæge, dr.med. Kir. Gastroenterologisk afd. L Aarhus Universitetshospital

Kirsten Grønbæk Professor, overlæge, dr.med. Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet

Lars Holme Nielsen Overlæge Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

Sidsel Elisabeth Bøggild Ipsen Overlæge Afdeling for kvindesygdomme og fødsler Sygehus Lillebælt, Kolding

Helle Hvilsted Nielsen Overlæge, ph.d. Neurologisk afdeling N Odense Universitetshospital

Jens Bengaard Overlæge Plastik- og Brystkirurgi Aarhus Universitetshospital Niels Bilenberg Professor, overlæge, ph.d. Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Psykiatrien i Region Syddanmark, Odense Anette Bygum Professor, dr.med. Hudafdeling I og Allergicentret Odense Universitetshospital Peter Michael Bytzer Professor, overlæge Medicinsk afdeling, Køge Sygehus Hans Erik Bøtker Professor, overlæge, dr.med. Afdeling for Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital, Skejby Per Damkier Professor, overlæge Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital Jens Eggers Overlæge Ortopædkirurgisk Afdeling, Aabenraa Sygehus

case 2017 bog.indb 9

Christian Akim Jacobsen Overlæge, dr.med. Ortopædkirurgisk Afdeling Aabenraa Sygehus Lone S. Jensen Ledende overlæge, dr.med. Kir. Gastroenterologisk Afd. L Aarhus Universitetshospital Lynge Kirkegaard Ledende overlæge Anæstesiologisk Afdeling Sygehus Lillebælt, Kolding Bent Klug Overlæge, dr.med., klinisk lektor Børneafdelingen Hvidovre Hospital

Ove Juul Nielsen Overlæge, dr.med. Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Michael Pedersen Overlæge, ph.d. Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Niels Qvist Professor, overlæge Kirurgisk afdeling A Odense Universitetshospital Lars Melholt Rasmussen Professor, overlæge, dr.med. Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital

20/06/2017 14.04

Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, klinisk lektor, ph.d. Geriatrisk Afdeling G Odense Universitetshospital Mette Schulz Uddannelsesansvarlig overlæge, ph.d. Neurokirurgisk Afdeling U Odense Universitetshospital Annick Urfer-Parnas Overlæge, ph.d. Psykiatrisk Center Glostrup/Hvidovre Anne Voss Overlæge, ph.d., klinisk lektor Reumatologisk Afdeling C Odense Universitetshospital Steen Walter Professor emeritus, overlæge, dr.med. Urologisk Afdeling L Odense Universitetshospital

case 2017 bog.indb 10

20/06/2017 14.04

FORORD Vi er stolte af at kunne præsentere 2. udgave af den populære Medicinske og kirurgiske ca ses. Denne udgave rummer en lang række forbedringer, opdateringer og nye cases inden for alle fagområderne. Desuden er specialerne dermatologi, plastikkirurgi, klinisk biokemi, klinisk immunologi, klinisk farmakologi, voksen- og børnepsykiatri samt radiologi nu også inkluderet. Udvidelsen med de 8 nye fagområder betyder, at bogen nu er delt i et medicinsk orienteret bind I og et kirurgisk, psykiatrisk og paramedicinsk orienteret bind II. Som noget nyt præsenterer vi desuden under kapitlet ”Akut medicin” en liste, som henviser til akut-cases i de øvrige medicinske specialer for at lette forberedelserne på de universiteter, hvor man afholder en ren eksamen i akut medicin. Medicinske og kirurgiske cases henvender sig i særdeleshed til medicinstuderende på kandidatdelen ved universiteterne i København, Aarhus, Odense og Aalborg. Bogen kan anvendes løbende gennem alle kandidatdelens semestre og kan med stor fordel anvendes i forberedelserne til embedseksamenerne ved alle fire universiteter. Desuden henvender bogen sig også til KBU- og introlæger, da det faglige niveau er helt på højde med disse postgraduate uddannelsestrin. Bogen tager det vigtigste fra de medicinske og kirurgiske specialer og tilføjer en ny dimension – nemlig den kliniske, casebaserede tankegang. Gennem kandidatdelens semestre, og i særdeleshed op mod eksamenerne, sidder man som studerende med en enorm teoretisk viden. Udfordringen er imidlertid at omsætte denne viden i praksis, at komme ind i den overordnede diagnostiske, differentialdiagnostiske, udredningsmæssige og

case 2017 bog.indb 11

behandlingsorienterede tankegang. Det er her, at Medicinske og kirurgiske cases kan tilføre den ekstra dimension og klæde de medicinstuderende det sidste på op mod eksamenerne. Bogen repræsenterer anerkendt medicinsk og kirurgisk praksis år 2017. I modsætning til udenlandske casebaserede lærebøger tager Medicinske og kirurgiske cases udgangspunkt i, hvad der er god praksis og tradition for i Danmark. Det er dog vigtigt at holde sig for øje, at vores viden hele tiden fornyes, hvorfor man gør klogt i at søge sin viden bredt. Den røde tråd er let at identificere i alle bogens kapitler. Vi har i videst mulige omfang forsøgt at bygge bogens cases op om det samme skelet og med samme fremgangsmåde. Dette dog under hensyntagen til relevansen i de enkelte specialer. Særligt ved meget akutte medicinske eller kirurgiske tilstande må man ”handle, før man spørger”, mens man i de fleste andre tilfælde vil udspørge patienten, inden man udreder og behandler. Enestående for Medicinske og kirurgiske cases er, at det ikke bare er en casebog med korte angivelser af rigtigt og forkert. Det har været vigtigt for os, at vi i denne bog, og i særdeleshed her i 2. udgave, forsøger at ”gå bag om svarerne”, og i størst mulige omfang give en forklaring på, hvorfor der svares, som der gør. Hvorfor skal man eksempelvis vælge en MR-skanning frem for en CT-skanning i den givne situation? Hvorfor penicillin i stedet for makrolid? Hvorfor netop disse blodprøver og ikke de andre? Hvorfor netop denne behandling i denne situation? Osv. Hvad man ofte tager for givet i større lærebøger, forsøger vi at give et teoretisk velfunderet og pædagogisk

20/06/2017 14.04

svar på for herigennem at øge indlæringen og forståelsen. Bogen indeholder flest klinisk orienterede spørgsmål, men man vil også støde på teoretiske spørgsmål, i de tilfælde hvor det er meget vigtigt, at man har et særligt kendskab til den pågældende teori. Overskuelighed og håndfaste planer er noget, studerende og yngre læger altid efterlyser. Det gør viden nemmere at huske og lettere at omsætte i praksis. Vi har forsøgt at efterkomme dette, idet mange svar er bygget op i punktform, som ”tre-trins-raketter”, som flowcharts, og der er anvendt et hav af figurer og illustrationer. Man skal dog huske på, at ”mange veje fører til Rom”. I særdeleshed i den lægevidenskabelige verden. Hermed mener vi, at vi så vidt muligt har anført ”state of the art”, og hvad der er god praksis de fleste steder. Dog kan udredning, behandling, opfølgning osv. variere fra afdeling til afdeling, og dette bør haves in mente, når man arbejder med denne casebog. Læseren vil støde på faktabokse i alle casene. Disse bokse indeholder lidt mere specielle teoretiske overvejelser, definitioner, kliniske aspekter eller kliniske tips og tricks, som

case 2017 bog.indb 12

dog ikke indgår i selve casen, eller som det er strengt nødvendigt at have kendskab til. Disse bokse synes vi, tilfører bogen en stor værdi, og de er anvendt i større omfang her i 2. udgave af bogen. Bogen er redigeret af læge Henrik Sjølander og læge Mads Hjortdal Grønhøj, som for mange år siden mødte hinanden på medicinstudiet i Odense. De har formået at finde fælles fodslag mellem to verdener: de studerendes teoretiske verden og lægens kliniske hverdag. Bogens øvrige forfatterne er alle yngre læger med stor viden, erfaring og engagement inden for de respektive specialer. Det har sikret virkelighedstro cases i kombination med et passende teoretisk og klinisk niveau. Bag alle forfatterne har der stået en eller flere speciallæger, som løbende har været med til at sikre et højt fagligt niveau. Vi håber, at bogen vil være en stor hjælp for alle medicinstuderende, KBU- og introlæger, og at den vil bidrage til en større teoretisk og klinisk forståelse – og i sidste ende til en bedre medicinsk kandidat. Rigtig god fornøjelse! Mads Hjortdal Grønhøj og Henrik Sjølander

20/06/2017 14.04

KAPITEL

INFEKTIONSSYGDOMME Anne Marie Rosendahl Madsen

case 2017 bog.indb 15

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 1

Feber, hoste og ekspektoration

En 70-årig mand, som er tidligere rask fraset hypertension, indlægges efter 1 uge med feber, hoste, almen utilpashed og konfusion. Han har fået penicillin af egen læge på mistanke om pneumoni i 4 dage uden effekt på symptomerne. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ Du spørger til dyspnø, brystsmerter (respirationssynkrone, stingsmerter/trykken i brystet), ekspektoration (mængde, farve) og temperatur. ∑ Hvori bestod konfusionen? ∑ Udlandsrejser (rejseanamnese kan ændre på de differentialdiagnostiske overvejelser samt på den empiriske behandling ud fra overvejelser om f.eks. resistensforhold andre steder i verden)? ∑ Tobaksforbrug? ∑ Andre i omgangskredsen, der er syge (ift. mistanke om infektion samt mulig smittekilde)? ∑ Symptomer fra andre organsystemer? ∑ Medicinanamnese. Han er blevet tiltagende dyspnøisk, har ekspektoration i form af gulligt slim samt stikkende respirationssynkrone smerter i højre side af thorax. Han har målt temperatur på 38-39°C. Ingen udlandsrejser. Han er tidligere ryger, men med rygestop for 20 år siden. Ingen andre i omgangskredsen er syge. Han havde kortvarigt diarré, herudover ikke andre symptomer. Hustruen fortæller, at han har været forvirret og sorttalende det sidste døgn. Han får amlodipin og ACEhæmmer med thiazid som antihypertensiv behandling.

case 2017 bog.indb 16

Angiv den mest sandsynlige diagnose og de væsentligste differentialdiagnoser. Den mest sandsynlige diagnose er fortsat pneumoni hos en patient med feber, hoste, dyspnø og almen sygdomsfølelse. Pneumonien har ikke været sufficient behandlet på peroral antibiotika, alternativt er agens ikke følsom for penicillin, f.eks. Mycoplasma pne umoniae, Chlamydia (Chlamydophila) pneu moniae eller Legionella pneumophila. En vigtig differentialdiagnose er lungeemboli, som mistænkes især ved pludseligt opstået dyspnø, men som sjældent giver høj feber. Andre differentialdiagnoser, man kan overveje, er spontan pneumothorax (hyppigst yngre mænd eller ved kronisk lungesygdom f.eks. KOL), akut koronart syndrom (typisk vil brystsmerter dominere), perikarditis (typisk intense brystsmerter, som er stillingsafhængige), cholecystitis (smerter og ømhed under højre kurvatur, kan forveksles med højresidig pneumoni) samt akut eksacerbation af KOL.

Hvilke objektive undersøgelser er relevante for at komme diagnosen nærmere? Ved den objektive undersøgelse fokuseres på følgende: Almentilstand (bevidsthedsniveau, hudfarve, varm/klam samt blodtryk, puls, temperatur) og respiration (dyspnø, frekvens,

20/06/2017 14.04

CA S E 1

dybde, perifer saturation/SAT) for at vurdere, hvor påvirket patienten er alment og respiratorisk. Stetoskopi af hjerte (mislyde, arytmi) med henblik på hjertesygdom, og stetoskopi af lunger (krepitation, bilyde og dæmpning) med henblik på pneumoni, lungestase eller obstruktiv lungesygdom, f.eks. KOL. Ekstremiteter (ødemer/ensidig rødme, varme, hævelse) med henblik på hhv. hjertesvigt og dyb venetrombose (DVT). Du finder patienten akut påvirket med takypnø og taledyspnø samt cerebralt påvirket (konfus). Han er varm og tør. Blodtrykket er 110/60 mmHg, puls 100/ min., SAT uden ilt 88 %, RF 30/min. og temperatur 38,4°C. Ved stetoskopi af lunger findes krepitation og dæmpning apikalt på højre lunge. Hjertestetoskopi er normal, og underekstremiteterne er uden ødemer eller tegn på DVT. Den øvrige objektive undersøgelse er også normal.

Hvilke parakliniske undersøgelser har du brug for? Idet patienten er akut respiratorisk påvirket, tages straks en a-gas til hurtig vurdering af hans respiratoriske og metaboliske tilstand. Du bestiller følgende blodprøver: Hæmo globin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, eGFR, albumin, LDH, ALAT, basisk fosfatase, koagulationsfaktorer, bilirubiner og CRP samt D-dimer. D-dimer kan med stor sandsynlighed udelukke lungeemboli, hvis den er normal, men er uspecifik, hvis den er forhøjet. Forhøjet D-dimer ses f.eks. også ved infektion. EKG med henblik på AKS, arytmi og perikarditis. Røntgen af thorax bestilles for at bekræfte mistanken om pneumoni. Fordi patienten er febril, tages materiale fra til dyrkning fra alle relevante foci. Som minimum tages bloddyrkning, urindyrkning og ekspektorat/trakealsug til dyrkning og PCR

case 2017 bog.indb 17

som led i udredningen ved mistænkt infektion (fokusjagt). Du får følgende svar (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 9,5 (8,3-10,5 mmol/l) Leukocytter 15,2 (3,50-8,80 109/l) Neutrofilocytter 13,4 (1,50-7,50 109/l) Trombocytter 450 (145-350 109/l) Kalium 3,5 (3,5-4,4 mmol/l) Karbamid 12,7 (3,5-8,1 mmol/l) Kreatinin 210 (60-105 µmol/l) eGFR 31 (> 60 ml/min.) Natrium 138 (137-145 mmol/l) LDH 200 (105-205 U/l) ALAT 70 (10-70 U/l) Basisk fosfatase 43 (35-105 U/l) CRP 336 (< 6,0 mg/l) Fibrin D-dimer 1,91 (< 0,50 mg/l) A-gas: pO2 6,9 (11,1-14,4 kPa) O2 sat 0,86 (0,95-0,99) pH 7,48 (7,35-7,45) pCO2 3,8 (4,7-6,4) HCO3- 21,0 (21,0-28,0 mmol/l) Laktat 1,2 (0,5-1,6 mmol/l). EKG viser sinustakykardi med frekvens 100/min.

Hvordan tolker du resultatet? Blodprøverne viser, at patienten er inficeret og respiratorisk påvirket. Han har markant forhøjede infektionsparametre med CRP over 300 mg/l og neutrofil leukocytose, hvilket tyder på bakteriel infektion. Virale infektioner giver som hovedregel ikke så markant CRP-forhøjelse og oftere lymfocytose. Desuden forhøjet kreatinin og karbamid samt nedsat eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate), hvilket betyder, at patientens nyrefunktion er påvirket, og er et dårligt prognostisk tegn (se senere spørgsmål). Reaktiv trombocytose, som hyppigt ses ved infektioner. A-gas viser lav ilttension og lav

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Hvordan kan sværhedsgraden af en pneumoni vurderes/graderes?

Figur 1.1.

CO2 , hvilket er typisk ved pneumoni uden forudgående lungesygdom, men også ses ved lungeemboli. D-dimer er let forhøjet, hvilket udmærket kan forklares ved hans infektion. Sinustakykardien tolkes som værende udløst af febrilia. Samlet set tyder klinik og paraklinik mest på pneumoni.

Hvad viser røntgenbilledet? (Se figur 1.1). Røntgen af thorax viser højresidigt apikalt infiltrat, hvilket bekræfter diagnosen pneumoni. Når man vurderer røntgen af thorax med henblik på pneumoni, ser man efter fortætninger/infiltrater, som kan være unilaterale eller bilaterale. Pneumoniske infiltrater kan være samlede som her, lobære eller segmentære, eller mere diffuse, vattede. Desuden kan man se efter pleuraekssudat (afrundet sinus). Man kan ikke afgøre, hvilken mikrobiologisk agens der er tale om ud fra røntgenforandringerne. Desuden kan man ved røntgen af thorax udelukke pneumothorax og lungestase.

case 2017 bog.indb 18

Der findes flere scoringssystemer til at gradere pneumoni efter sværhedsgrad og risiko for mortalitet. Forskellige kliniske og parakliniske fund indgår, men uanset er essensen, at man forsøger på et tidligt tidspunkt at identificere patienter med høj mortalitetsrisiko. CURB65 er valideret og nem at anvende (se boks nedenfor). Den bruges i den initiale vurdering til at identificere de patienter, der kræver indlæggelse, og som har en alvorlig pneumoni. Man skal dog være opmærksom på, at f.eks. yngre patienter kan have en svær iltkrævende pneumoni uden at score højt på CURB65. Svær pneumoni kan hos indlagte patienter defineres som to eller flere af følgende: RF > 30/min., PaO2 < 8 kPa, blodtryk < 90/60 mmHg, diurese < 20 ml/t, konfusion, multilobær pneumoni.

CURB65 Confusion Uræmi (karbamid > 7 mmol/l) RF > 30/min. Blodtryk < 90/60 Alder > 65 0-1 point: Behandling i hjemmet, 2 point: Kortvarig indlæggelse, 3-5 point: Alvorlig pneumoni.

Hvilken behandling vil du iværksætte? Patienten sættes i behandling med både inj. benzylpenicillin 1 MIE x 4 i.v. og inj. ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. på indikationen: ”Svær pneumoni”. Han får ilttilskud til SAT > 92 %. Antibiotisk behandling skal være indledt inden for 4 timer, ved svær pneumoni inden for 1 time. Forinden skal der være udført mikrobiologisk udredning.

20/06/2017 14.04

CA S E 1

Empirisk behandling af samfundserhvervet pneumoni hos voksne Uden for sygehus: Phenoxymethylpenicillin 1 MIE x 3 peroralt i 7 dage. Ved penicillinallergi/mistanke om Mycoplasma-pneumoni: Clarithromycin 500 mg x 2 peroralt i 7 dage.

På sygehus: Benzylpenicillin 1 MIE x 4 i.v. Ved svær pneumoni (CURB65 = 3-5) / mis-

(infektion med Streptococcus pneumoniae), da det er den hyppigste årsag til samfundserhvervet pneumoni hos ellers raske mennesker. Pneumokok-pneumoni udgør ca. 35 % af samfundserhvervede pneumonier og behandles med penicillin. Grunden til, at man ved svær pneumoni tillægger ciprofloxacin, er, at det vil behandle en eventuel Legionel la-infektion. Når mikrobiologisk diagnose haves, indrettes den antibiotiske behandling herefter.

tanke om Legionella-pneumoni tillægges ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v./500 mg x 2 peroralt. Obs! Seponeres, når diagnosen er afkræftet.

Hvorfor har patienten fået påvirket nyrefunktion?

Ved penicillinallergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v./ceftriaxon 2 g x 1 i.v. Ved mistanke om aspirationspneumoni tillægges metronidazol 500 mg x 3 i.v.

Hospitalserhvervet pneumoni: Piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 3 i.v. eller cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. Obs! Lokale retningslinjer for antibiotisk behandling varierer mellem regionerne.

Hvordan sikrer vi den mikrobiologiske diagnose? Hvad er mest sandsynligt årsag til patientens symptomer? Patienten bliver bloddyrket, og såfremt patienten ikke kan ekspektorere, skal man trakealsuge ham for at få sekret til dyrkning samt til PCR for Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila samt Chlamydia pneumoniae og psittaci. Der tages urin til dyrkning og urin til undersøgelse for LUT (Le gionella-urin-antigen-titer) og evt. PUT (pneumokok-urin-antigen-titer). Desuden skal man overveje at pode for influenza – afhængig af sæson. Obs! Blod, urin og ekspektorat tages fra, inden der gives antibiotika. Den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer er pneumokok-pneumoni

case 2017 bog.indb 19

Nyrepåvirkningen kan skyldes sepsis og/eller dehydrering. P-Kreatinin stiger imidlertid fortsat hos denne patient de første døgn under indlæggelsen trods intensiv væsketerapi og antibiotisk behandling. Efter en uge bedres nyrefunktionen langsomt, uden at patienten har haft behov for dialyse. Man konkluderer i dette tilfælde, at patienten har haft ATIN (Akut Tubulo-Interstitiel Nefropati) udløst af sepsis. Han havde normal nyrefunktion op til indlæggelsen, men kunne godt have haft kronisk nedsat nyrefunktion på baggrund af mange års hypertension. Han bliver af differentialdiagnostiske årsager udredt for vaskulit under indlæggelsen, hvilket man ikke finder tegn på.

Der kommer svar fra mikrobiologisk afdeling om, at dyrkning af trakealsekret viser normalflora, men PCR for Chlamydia psittaci er positiv. Hvad betyder det? Ændrer det på, hvilken behandling patienten skal have? Det betyder, at patienten har ornitose, også kaldet papegøjesyge. Ornitose er en zoonose forårsaget af bakterien Chlamydia (Chla mydophila) psittaci, som inficerer fugle og

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

overføres til mennesker ved kontakt til fuglene eller deres ekskrementer. Ornitose er en sjælden årsag til pneumoni i Danmark (< 2 %). Chlamydia psittaci påvises ved PCR på luftvejssekret. I Danmark dyrkes ikke rutinemæssigt for denne bakterie, idet den er obligat intracellulær og kun kan dyrkes i cellekultur. Behandlingen ændres til tablet doxycyklin 100 mg x 2 i 3 uger.

Faktorer, der øger risikoen for samfundserhvervet pneumoni Alder > 60 år Kronisk sygdom (specielt KOL) Rygning Immunsuppression Splenektomi Alkohol/stofmisbrug Neurologisk sygdom.

Hvilke supplerende oplysninger har du brug for?

Hvad er indikationerne for pneumokokvaccination?

Du spørger, om patienten har haft kontakt til fugle. Han fortæller, at hans nabo har dueslag med 30 brevduer. Han har jævnligt passet fuglene for naboen, og dette formodes at være smittekilden. Sygdommen er individuelt anmeldelsespligtig og skal anmeldes til Statens Serum Institut på blanket 1515 samt til embedslægen.

Splenektomi, organtransplantation, nedsat immunforsvar, tidligere invasiv pneumokoksygdom (bakteriæmi, meningitis), likvorlækage. Desuden anbefales vaccination til alle med kronisk hjerte- eller lungesygdom og til ældre over 65 år. Vaccinen giver ca. 70 % beskyttelse mod invasiv pneumokok-sygdom, men der findes ingen sikker dokumentation for, at vaccinen forebygger pneumokok-pneumoni.

Nævn de vigtigste komplikationer til pneumoni samt prognosen. Pleuraeffusion ses hos op til 40 % af patienterne, men er oftest ukompliceret og svinder spontant ved adækvat behandling af pneumonien. Evt. ses empyem og sjældent lunge absces. Empyem/absces skal mistænkes ved manglende bedring trods relevant behandling eller pludselig forværring, efter der har været fremgang. Behandles med drænage kombineret med antibiotika. Prognosen er god hos yngre i øvrigt raske personer, men mortaliteten stiger hos ældre og patienter med komorbiditet til op til 40 %. Mortaliteten er højest ved pneumokok-, stafylokok- og Legionella-pneumoni.

case 2017 bog.indb 20

Referencer Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill-Livingstone, 2009. Baslund, B et al. (red.) Medicin, 2. udg. FADL’s Forlag, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Communityacquired pneumonia. Lancet (London, England) 2015;386(9998):1097-1108.

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 2

Opkastning, diarré og febrilia

En 65-årig mand indlægges med to døgns anamnese med opkastninger og diarré samt febrilia med temperatur 40°C og almen utilpashed. Han er tidligere rask fraset artrose i højre knæ, som han tager smertestillende håndkøbsmedicin for efter behov. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for?

Diarré defineres som en tilstand med fæces-masse > 200 g/døgn hos voksne.

∑ Du spørger til karakterisering af afføringen (konsistens, blod, pus, slim). ∑ Opkastninger (udseende, hyppighed)? ∑ Mavesmerter? ∑ Varighed af symptomerne? ∑ Fødeeksposition? ∑ Er andre i omgangskredsen syge? ∑ Udlandsrejser (varighed og destination)? ∑ Hvis positiv rejseanamnese, vaccinationsstatus (tyfus, hepatitis). ∑ Medicinanamnese, behandling med antibiotika? ∑ Andre symptomer (hovedpine, konfusion, dysuri, hoste)? ∑ Erhverv (både ift. mulige ekspositioner og ift. risiko for smitte af andre ved følsomme erhverv som f.eks. håndtering af fødevarer eller job i sundhedssektoren). Patienten beskriver opkastningerne som alimentære og afføringen som vandtynd og slimet uden blod. Diarré 10-12 gange dagligt. Symptomerne opstod akut 2 dage før indlæggelsen. Ingen i omgangskredsen har været syge. Han er kommet hjem fra en ferierejse i Tyrkiet for en uge siden. Har udelukkende opholdt sig på turistresort og har ikke indtaget specielle madvarer eller upasteuriseret mælk. Har ikke været syg eller indlagt i Tyrkiet. Var dagen før

case 2017 bog.indb 21

For praktiske formål: Mere end 3 løse afføringer/døgn.

indlæggelsen taget i sommerhus ved Nykøbing Falster og husker at have spist en pølse på færgen. Han er fuldt vaccineret for hepatitis A. Han har ikke fået antibiotika op til eller i forbindelse med det aktuelle. Har mavekramper i forbindelse med afføring, herudover ikke andre symptomer.

Angiv den mest sandsynlige diagnose og de væsentligste differentialdiagnoser. Mest sandsynligt viral eller bakteriel gastroenteritis på grund af det akutte forløb. Den høje temperatur taler mest for bakteriel infektion. Alternativt parasitær infektion, f.eks. giardiasis (giver dog ikke højfebrilia), cryptosporidiose (sjælden hos immunkompetente, men kan give vandtynd og nogle gange langvarig diarré) eller amøbedysenteri. Sidstnævnte giver oftest blodig diarré i det akutte forløb. Akut diarré kan også være associeret til antibiotikabehandling eller ses som bivirkning til andre medikamina. Debut af kronisk

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

inflammatorisk tarmsygdom, men det korte forløb taler imod, og der er ikke blodig diarré. Man skal være opmærksom på, at diarré hos en højfebril patient kan være udtryk for sepsis – ikke nødvendigvis med gastrointestinalt fokus.

Hvad er karakteristisk for hhv. viral, toksinmedieret, bakteriel og parasitær gastroenteritis? Viral gastroenteritis er karakteriseret ved kort inkubationstid, oftest 1-3 dage, og er som regel selvlimiterende i løbet af få dage. Der er oftest både diarré og opkastning. Meget kort inkubationstid – få timer – er typisk for de sygdomme, der er udløst af præformeret toksin. Hvis opkastninger er dominerende, taler det for viral eller toksinmedieret sygdom. Bakteriel gastroenteritis kan skyldes invasive eller non-invasive bakterier eller

enterotoksin fra bakterier. Voluminøse og ikke-blodige afføringer er karakteristiske for infektioner lokaliseret til tyndtarmen, mens hyppige, blodige afføringer er typiske for infektioner, der inddrager colon. Feber og evt. sepsis ses ved tarminvasive infektioner. Parasitære årsager til diarré som Giardia lamblia og Entamoeba histolytica mistænkes ved varighed > 1 uge og rejseanamnese, giver sjældent feber > 38°C. Udbrud af giardiasis ses også i Danmark, f.eks. i børneinstitutioner.

Hvilke objektive undersøgelser er relevante i forhold til at vurdere patienten? Den objektive undersøgelse skal have fokus på følgende: Almentilstand (bevidsthed, farver, varm/klam, vitale værdier) for at vurdere, om patienten er akut påvirket, samt abdominal undersøgelse med henblik på smerter/

Figur 1.2. Gastroenteritis, ætiologi og patogenese. Ætiologi

Blodig diarré +/-

Patogenese

8-48 timer

+/-

Tarminvasiv Bakteriæmi

Shigella

1-3 døgn

Tarminvasiv Ikke-bakteriæmi

Campylobacter

2-11 døgn

Tarminvasiv Sjældent bakteriæmi

Yersinia

1-3 døgn

Tarminvasiv Sjældent bakteriæmi

VTEC (verotoksindannende E. Coli)

1-2 døgn

Non invasiv

Stafylococcus aureus

1-8 timer

Præformeret toksin

Bacillus cereus

1-6 timer

Præformeret toksin

Rotavirus

1-3 døgn

Non-invasiv

Norovirus

1-2 døgn

Non-invasiv

Dage-uger

Invasiv/non-invasiv

1-2 uger

Non-invasiv

Salmonella-species

Entamoeba histolytica Giardia lamblia

case 2017 bog.indb 22

Inkubationstid

20/06/2017 14.04

CA S E 2

ømhed ved palpation og udfyldninger. Desuden undersøges for nakkerygstivhed (meningitis), der stetoskoperes hjerte og lunger (endokarditis, pneumoni), og huden ses efter for udslæt (petekkier, erythema nodosum – ses blandt andet ved gastrointestinale infektioner samt ved inflammatorisk tarmsygdom, tuberkulose og flere andre tilstande).

Kreatinin 120 µmol/l (60-105) Natrium 137 mmol/l (137-145) LDH 149 U/l (105-205) ALAT 24 U/l (10-70) Basisk fosfatase 35 U/l (35-105) Bilirubiner 11 µmol/l (5-25) CRP 181 mg/l (< 6,0).

Du finder patienten vågen, klar og orienteret. Lettere akut påvirket, slap og mat. Varm og tør med normal respiration. BT 120/80 mmHg, puls 95/min., temperatur 39°C og perifer saturation 98 % uden ilt. Intet hududslæt. Ikke nakkerygstiv. Stetoskopi af hjerte og lunger er normal. Abdomen blødt, let meteoristisk med diffus ømhed overalt. Ingen palpable patologiske udfyldninger eller organomegali.

Hvordan tolker du resultatet? Og hvilken behandling vil du ordinere?

Hvilke parakliniske undersøgelser har du brug for for at komme diagnosen nærmere? Der skal tages blodprøver (se nedenfor) for at vurdere, i hvilken grad patienten er inficeret, dehydreret, elektrolytderangeret, samt om han har leverpåvirkning. Han skal bloddyrkes på mistanke om bakteriæmi, idet han er højfebril, og der skal sendes 3 afføringsprøver til undersøgelse for tarmpatogene bakterier samt til undersøgelse for parasitter, dvs. til mikroskopi og evt. PCR for orme, æg og cyster. Desuden undersøges for norovirus (fæces/podning fra rectum). Der tages urin fra til dyrkning, differentialdiagnostisk. Du får følgende svar (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 11 mmol/l (8,3-10,5) Leukocytter 10,81 109/l (3,50-8,80) Neutrofilocytter 9,91 109/l (1,50-7,50) Trombocytter 155 109/l (145-350) Kalium 2,8 mmol/l (3,5-4,4) Karbamid 9,3 mmol/l (3,5-8,1)

case 2017 bog.indb 23

Patienten er dehydreret (høj hæmoglobin og kreatinin som udtryk for hæmokoncentration) og har lavt P-kalium (på grund af opkastninger). Han har forhøjet CRP og leukocytter med neutrocytose som udtryk for infektion. Han er alment påvirket, højfebril og har talrige afføringer. Du behandler først og fremmest hans dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Han må drikke, så meget han kan, og du supplerer med intravenøs væsketerapi med NaCl til minimum 4 l i døgnet. Desuden behandles med kaliumtilskud. Der føres væskeskema med registrering af ind- og udgift. Der stiles mod let positiv balance med 500-1.000 ml mere ind end ud på grund af forventet fortsat væsketab (diarré og opkastning). Han skal have enestue/isoleres på baggrund af diarré og opkastning af hensyn til smitterisiko (de lokale retningslinjer kan variere). Du overvejer, om patienten skal have antibiotisk behandling – se næste spørgsmål.

Nævn indikationerne for antibiotisk behandling af gastroenteritis. Hvilken type antibiotika bruges ved empirisk behandling, og er der indikation for behandling af denne patient? Den væsentligste behandling ved akut diarré er rehydrering og behandling af elektrolytforstyrrelser. Oftest er der ikke indikation for antibiotisk behandling, idet de fleste

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

infektioner er selvlimiterende. Antibiotisk behandling kan dog være indiceret ved svært medtaget almentilstand, immunsuppression, høj alder, højfebrilia, > 8 afføringer dagligt og volumendepletion. Ved empirisk behandling anvendes tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage eller ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v., hvis patienten kaster op. Behandling med ciprofloxacin vil have effekt på de væsentligste bakterielle årsager til akut gastroenteritis, f.eks. Yersinia, Shigella, Salmonella species m.fl. Ved rejseanamnese til Asien vælges i stedet azithromycin 500 mg x 1 i 3 dage på grund af udbredt fluorquinolon-resistens. Ved mistanke om VTEC er antibiotisk behandling kontraindiceret på grund af øget risiko for hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Der er indikation for antibiotisk behandling af denne patient, idet han er akut medtaget, højfebril og har talrige afføringer. Du ordinerer ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v.

og fæces. Bakterien er fuldt følsom for ciprofloxacin, hvorfor ceftriaxon seponeres, og han behandles med ciprofloxacin. Han har formentlig erhvervet sig bakterien i Danmark. Man mistænker måltidet på færgen, hvilket også stemmer bedre overens med inkubationstiden. Patienten udskrives efter en uges indlæggelse. Diarréen er aftaget, og patienten er næsten i habitual tilstand fraset let hypokaliæmi. På grund af salmonellabakteriæmi skal han behandles med antibiotika 14 dage, og han fortsætter derfor med ciprofloxacin som tablet 500 mg x 2. Han ses til kontrol i infektionsmedicinsk daghospital efter en uge, hvor han afsluttes, idet han er velbefindende, og blodprøverne er normaliserede. Sygdommen anmeldes til SSI og embedslægen pga. mistanke om levnedsmiddelbåren sygdom.

Du modtager et opkald fra mikrobiologisk afdeling om, at der er vækst af en endnu ikke identificeret gramnegativ bakterie i bloddyrkningskolber, og i fæces har man vækst af noget, der kan være en salmonellaart.

Patienten henvender sig igen 2 uger efter endt antibiotisk behandling på grund af hævelser svarende til håndled, venstre ankel og højre knæ. Han har ikke feber eller diarré. Hvad fejler patienten?

Skal der ændres på behandlingen på baggrund af dette svar? Efter vejledning fra vagthavende mikrobiolog vælger man følgende behandling: På grund af anamnesen med udlandsrejse og mistanke om salmonellainfektion ændres behandlingen til ceftriaxon 2 g x 1 i.v., indtil endelig artsbestemmelse og resistensbestemmelse er udført. Man mistænker fluorquinolon-resistens, da bakterien kan være erhvervet uden for Norden.

Mest sandsynligt reaktiv artrit. Reaktiv artrit er typisk en akut asymmetrisk oligoartrit, der hyppigst involverer underekstremiteternes led. Den opstår oftest 1-3 uger efter en gastrointestinal eller urogenital infektion. 50-90 % af de reaktive artritter er HLA-B27-associerede.

Bakterier, der hyppigst medfører reaktiv artrit Chlamydia trachomatis Yersinia-species Salmonella-species Campylobacter-species

Senere kommer endeligt mikrobiologisk svar: Salmonella Typhimurium i blod

case 2017 bog.indb 24

Shigella-species.

20/06/2017 14.04

CA S E 2

Ca. 3-4 % af de gastrointestinale infektioner medfører reaktiv artrit. I Skandinavien er Salmonella-species og Yersinia enterocolitica de hyppigste årsager til reaktiv artrit efter gastrointestinal infektion.

Er der grund til yderligere udredning, og hvad er behandlingen? Det er vigtigt at udelukke infektiøs artrit, som dog oftest er monartikulær med undtagelse af gonoroisk artrit. Undersøgelse for HLA-B27 har ingen praktisk diagnostisk

værdi, da denne vævstype forekommer hos ca. 10 % af befolkningen. Ved udbredt sygdom kan man måle IgM-reumafaktor, som vil være negativ ved reaktiv artrit. Det kan være vanskeligt at skelne reaktiv artrit fra andre seronegative artritter, f.eks. psoriasisartrit. Denne patient har haft en nylig infektion med en mikroorganisme, som er hyppig årsag til reaktiv artrit, og han var afebril og alment upåvirket. Han blev behandlet symptomatisk med smertestillende i form af paracetamol og NSAID. Sygdommen er ofte kortvarig og selvlimiterende, men kan have langvarigt og recidiverende forløb

Kronisk diarré og mavesmerter En 19-årig mand henvender sig på grund af diarré og mavesmerter. Han beskriver 5-10 grødede, slimede afføringer dagligt, ofte blodige, som er ledsaget af krampeagtige mavesmerter og tenesmi. Han er i øvrigt alment velbefindende fraset træthed og har ikke feber.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Varighed af symptomerne. Rejseanamnese. Fødeeksposition. Tidligere sygdomme. Familiær disposition til tarmsygdomme. Antibiotisk behandling. Anden medicinsk behandling?

Han fortæller, at symptomerne startede for tre måneder siden under en rejse til Sydamerika. Da havde han lignende symptomer i to uger, som forsvandt spontant. Siden har han haft diarré i perioder og normal afføring eller obstipation indimellem. Han er tidligere

case 2017 bog.indb 25

rask og kender ikke til nogen familiære dispositioner. Søger nu læge, idet symptomerne er vedvarende, og han er begyndt at tabe sig i vægt.

Angiv mulig diagnose samt væsentligste differentialdiagnoser. Amøbedysenteri/amøbiasis kan give blodig diarré både akut og kronisk med periodiske symptomer. Giardiasis kan ligeledes give længerevarende symptomer med diarré, malabsorption, steatorré og vægttab, men giver ikke blodig diarré. Ved kronisk diarré, særligt ved blod i afføringen, er inflammatorisk tarmsygdom en vigtig differentialdiagnose. Schistosomiasis giver også diarré og feber i den akutte fase (Katayama-feber). Colitis

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

på baggrund af Clostridium difficile, som er associeret til antibiotikabehandling, skal overvejes. Forskellige andre bakterielle tarminfektioner kan give blodig diarré (se figur 1.2), men det langvarige recidiverende forløb er ikke typisk. Objektivt finder du patienten alment upåvirket, dog med ernæringstilstand lidt under middel. Objektiv undersøgelse er normal bortset fra diffus ømhed i abdomen. Han er fortsat afebril, og CRP er 50.

Hvilke yderligere undersøgelser er nødvendige for at stille diagnosen? Mikroskopi af fæces for parasitter – orme, æg og cyster – samt evt. PCR (undersøgelse af frisk, varm fæces mhp. at påvise trofozoitter ved amøbedysenteri er nu afløst af PCR). Differentialdiagnostisk sendes fæces også til dyrkning for tarmpatogene bakterier inklusive undersøgelse for Clostridium difficile. Der sendes 3 prøver fra forskellige afføringer. Herudover tages blodprøve med henblik på at undersøge, om der er tegn på anæmi eller malabsorption (lav albumin, ferritin, folat, magnesium, calcium). Giardia lamblia kan påvises i fæces eller i biopsi/sekret fra duodenum i forbindelse med gastroskopi. Amøbiasis kan påvises ved mikroskopi samt ved PCR af fæces eller væv fra ulcerationer. Finder man ikke noget i gentagne afføringsprøver, eller hvis mistanken om inflammatorisk tarmsygdom er stærk, er der indikation for sigmoideoskopi eller evt. koloskopi.

Hvad skyldes amøbiasis, og hvordan smitter det? Amøbiasis skyldes infektion med Entamoeba histolytica, som er en encellet parasit (protozo). Den kan være asymptomatisk eller give

case 2017 bog.indb 26

diarré (amøbedysenteri). Den smitter fæko-oralt via forurenet mad eller drikkevand. Smitte kan også ske seksuelt. Smittekilder er mennesker med asymptomatisk intestinal amøbiasis, som udskiller cysteformen af parasitten i afføringen. Trofozoit-stadiet af parasitten kan påvises i fæces, hvis patienten fortsat har vandtynde diarréer. Cystestadiet, som ses, når konsistensen af fæces er mere samlet, kan forveksles med den apatogene Entamoeba dispar. Mange laboratorier råder over en PCR-analyse, der kan differentiere mellem de to arter. Entamoeba histiolytica er hyppig i troperne, og der påvises ca. 100 importerede tilfælde årligt i Danmark, ca. halvdelen hos indvandrere.

I hvilke andre organsystemer kan Entamoeba histolytica findes? Ved hæmatogen spredning fra tarmen kan amøberne nå leveren og danne absces, som kan påvises ved UL- eller CT-skanning. Klinisk findes feber, forhøjede infektionstal og smerter under højre kurvatur. Fistler fra rectum eller lever kan give kutan amøbiasis. Der ses direkte spredning fra leverabscesser til pleura og lunger samt sjældnere til perikardium og peritoneum.

Hvordan behandles amøbiasis? Ved symptomatisk infektion behandles med tablet metronidazol 750 mg x 3 i 7-10 dage. Ved behandlingsresistente tilfælde suppleres med tablet diloxanide furoate 500 mg x 3 i 10 dage, som også bruges til behandling af asymptomatiske cysteudskillere. Ved asymptomatisk cysteudskillelse behandles hjemvendte rejsende af hensyn til risiko for smitte samt på grund af risiko for evt. senere reaktivering i forbindelse med immunsuppression. Kontrol: Fæces undersøges for cyster 4 uger efter behandling. Ved leverabsces

20/06/2017 14.04

CA S E 2

kontrolleres med UL hver 2. måned til fuld regression. Sygdommen er ikke anmeldelsespligtig i modsætning til f.eks. tyfus, paratyfus og Shigella dysenteriae.

Referencer Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme samt kap. 28: Reumatiske sygdomme. Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udg. FADL’s Forlag, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme samt kap. 10: Reumatologi. OUH, afdeling Q, Instruks Gastroenteritis.

case 2017 bog.indb 27

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 3

Feber, almensymptomer og nyopstået hjertemislyd

En 67-årig mand har de sidste 3 uger haft tiltagende symptomer med feber, nedsat appetit, diffuse smerter i muskler og led samt træthed. Han har tabt 5 kg i vægt. Han henvender sig til egen læge, der finder ham varm, blussende og febril med temperatur 38,5°C. Blodtryk 155/95 mmHg og puls 103/min. Ved auskultation af hjertet høres en nyopstået systolisk mislyd over aortastedet med projektion til karotiderne. I øvrigt findes han lettere konfus, men ikke nakkerygstiv. Stetoskopi af lungerne er normal. På ekstremiteterne ses splinters svarende til flere negle på hænderne. Han indlægges akut, og du tager imod ham på modtagelsen. Angiv din tentative diagnose og de væsentligste differentialdiagnoser.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for?

Infektiøs endokarditis. Ved feber og nyopstået hjertemislyd mistænkes altid infektiøs endokarditis, som kan opstå akut med højfebrilia og hurtigt indsættende hjerteinsufficiens, eller mere subakut med snigende symptomer udviklet over uger til måneder (hyppigst). Typisk for det subakutte forløb er vedvarende febrilia og ukarakteristiske symptomer som træthed, vægttab, svedtendens, muskelsmerter og hovedpine. Differentialdiagnostisk skal man overveje meningitis ved febrilia og bevidsthedspåvirkning. Spondylodiscitis kan også give langvarig febrilia og diffuse almensymptomer, men der vil oftest være rygsmerter. Sepsis med andet fokus, f.eks. lunger eller urinveje, skal også overvejes ved febrilia og konfusion. Ingen af differentialdiagnoserne forklarer dog mislyden.

∑ Der spørges til medfødt eller erhvervet hjertesygdom, herunder hjerteklapsygdom og kunstige hjerteklapper (disponerer til endokarditis). ∑ Tidligere endokarditis? ∑ Hypertension? ∑ Desuden spørges til, om patienten har fremmedlegemer i kroppen, såsom proteser i led eller kar, katetre, pacemaker, samt til nylige operationer/indgreb, inklusive tandbehandling (fokus for infektion). ∑ Hos patienter, hvor det findes relevant, spørges til i.v. stofmisbrug, som er en vigtig risikofaktor for højresidig endokarditis. ∑ Desuden spørges til komorbiditeter.

case 2017 bog.indb 28

Patienten har ingen kendt nuværende eller tidligere hjertesygdom, ingen kunstige hjerteklapper. Han har ikke været hos tandlægen og er ikke blevet opereret for nylig. Ingen fremmedlegemer. Han

20/06/2017 14.04

CA S E 3

er i behandling for hypertension og hyperkolesterolæmi. Han har desuden psoriasisartrit og er i behandling med Methotrexat® og Enbrel®. Han er altså i immunsupprimerende behandling, hvilket disponerer til dissemineret infektionssygdom.

Indikation for ekkokardiografi obs. endokarditis Feber og nyopstået mislyd Feber og nyopstået hjertesvigt Uforklaret langvarig feber Bakteriæmi uden fokus med en bakterie typisk for endokarditis.

Hvilke parakliniske undersøgelser har du brug for for at understøtte den tentative diagnose? ∑ Bloddyrkning med henblik på at påvise bakteriæmi. ∑ Blodprøver med hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, LDH, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og CRP. ∑ EKG med henblik på AV-blok. ∑ Ekkokardiografi med henblik på at påvise vegetationer på klapper, chordae eller det murale endocardium. Er diagnostisk for endokarditis. ∑ Røntgen af thorax med henblik på tegn på lungestase og infiltrative forandringer. Der skal tages mindst 3 sæt bloddyrkninger, og de tages tidsforskudt for at dokumentere den for endokarditis karakteristiske kontinuerlige bakteriæmi. Ved en ikke akut påvirket patient tages de med 12 timers mellemrum, men i akutte situationer som denne med 1 times mellemrum, helst inden antibiotisk behandling indledes. Man må vurdere i den enkelte situation, om patientens tilstand tillader, at man venter med at indlede antibiotisk behandling. Transtorakal ekkokardiografi (TTE) udføres hos alle med mistanke om endokarditis for at bedømme pumpefunktionen og udelukke akutte problemer. Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er mere sensitiv og udføres efterfølgende hos stort set alle med verificeret eller begrundet mistanke om endokarditis.

case 2017 bog.indb 29

Du får følgende blodprøvesvar (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 8,0 (8,3-10,5 mmol/l) Leukocytter 14,3 (3,50-8,80 109/l) Neutrofilocytter 11,8 (1,50-7,50 109/l) Trombocytter 175 (145-350 109/l) Kalium 4,2 (3,5-4,4 mmol/l) Karbamid 4,0 (3,5-8,1 mmol/l) Kreatinin 70 (60-105 µmol/l) Natrium 140 (137-145 mmol/l) Laktatdehydrogenase 419 (105-205 U/l) ALAT 96 (10-70 U/l) Basisk fosfatase 159 (35-105 U/l) Bilirubiner 15 (5-25 µmol/l) C-reaktivt protein 247 (< 6,0 mg/l). Røntgen af thorax viser let forstørret hjerte, ingen stase eller pleuraekssudat og ingen infiltrater.

Beskriv patientens TEE-billeder (se figur 1.3 og 1.4). Billederne viser en trikuspid aortaklap med svære endokarditis-forandringer (vegetationer), især svarende til den højre og venstre cusp, som delvist er fusionerede.

Beskriv patientens EKG (se figur 1.5). EKG viser 3. grads AV-blok med bred eskapaderytme. AV-blok ses ved aortaklapsaffektion pga. påvirkning af septum og dermed forlænget PR-interval. Ved alle former for nyopstået

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

reaktivt let forhøjede levertal, hvilket ofte findes ved infektion.

Hvad mangler i udredningen? Udredning for primærfokus. Hos 15 % kan endokarditis relateres til bakteriæmi i forbindelse med tandlægebehandling eller dårlig tandstatus. Ikke sjældent er urinvejene fokus, især ved enterokok-bakteriæmi. Man kan se knoglefokus, primært i columna. Ved fund af Streptococcus gallolyticus (tidl. bovis) bør man udrede for kolorektal cancer. Hos ca. 60 % kan indgangsporten for infektionen ikke påvises.

Figur 1.3 og 1.4.

AV-blok anlægges temporær pacemaker, og ofte er der indikation for akut/subakut operation.

Udredning omfatter: ∑ Anamnese (nylige indgreb/instrumentering i mundhule, luftveje, gastrointestinalt og urogenitalt) ∑ Urindyrkning og resistens (før antibiotika) ∑ Tandundersøgelse samt ortopantomografi ∑ Evt. suppleres med UL eller CT af abdomen og/eller PET-CT samt for kvinder gynækologisk undersøgelse.

Hvordan behandles endokarditis?

Hvad fejler patienten?

Endokarditis behandles med højdosis antibiotika i.v., og ofte er behandlingen i starten empirisk.

Patienten har aortaklapsendokarditis kompliceret med AV-blok. Han har neutrofil leukocytose og svært forhøjet CRP. Der er

∑ Empirisk behandling ved mistanke om tandfokus: Benzylpenicillin 5 MIE x 4 plus gentamicin 3 mg/kg x 1.

Figur 1.5. EKG.

case 2017 bog.indb 30

20/06/2017 14.04

CA S E 3

∑ Empirisk behandling ved penicillinallergi, ved ukendt fokus, samt behandling af dyrkningsnegativ endokarditis: Meropenem 2 g x 3 i.v. plus gentamicin 3 mg/kg x 1 i.v. ∑ Empirisk behandling ved hjerteklapprotese: Vancomycin 1 g x 2 i.v. plus gentamicin 3 mg/kg x 1 i.v. suppleret med enten rifampicin 600 mg x 2 eller fusidin 500 mg x 3 per os.

Mikrobiologisk ætiologi ved infektiøs endokarditis 1/3 stafylokokker (native klapper, oftest S.

aureus, koagulasenegative stafylokokker ved fremmedlegemer) 1/3 streptokokker (overvejende non-hæmolytiske) 1/6 enterokokker (overvejende E. faecalis)

Når mikrobiologisk agens er identificeret, rettes behandlingen ind herefter. Gentamicin bruges sammen med β-laktam-antibiotika, da det giver en synergistisk effekt over for grampositive kokker som streptokokker og enterokokker. Bolus-dosis af gentamicin gives uanset nyrefunktion, men efterfølgende doser reduceres i henhold til eGFR. Gentamicin gives de første to uger af den samlede behandlingstid, som oftest er 6 uger. Denne patient behandles initialt med meropenem og gentamicin på grund af ukendt fokus. Mikrobiologi-svar: Der er fundet Stafylococcus aureus i 4/4 bloddyrkninger, penicillinresistente.

Vil du ændre på behandlingen ud fra det mikrobiologiske svar? Patienten har Staphylococcus aureus (S. aureus)-bakteriæmi. Behandlingen ændres til dicloxacillin 2 g x 4 i.v. i 6 uger. Ved proteseklapper ville man supplere med rifampicin eller fucidin som nævnt ovenfor. Ved penicillinfølsomme stafylokokker (i Danmark er ca. 20 % af S. aureus penicillinfølsomme) vil man give benzylpenicillin 5 MIE x 4 i.v. i 6 uger.

Patienten bliver tiltagende cerebralt påvirket, og der udføres MR af cerebrum, hvor man finder tegn på flere mindre embolier. Hvad kan være forklaringen?

case 2017 bog.indb 31

5-10 % HACEK (Haemophilus, Aggrega-

tibacter, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), svampe og enterobakterier som f.eks. E. coli og Klebsiella.

Op til 40 % af patienter med venstresidig endokarditis får septiske embolier – oftest før diagnosen stilles. De kan ses i alle organsystemer. Hyppigt ses cerebrale embolier, og i huden ses blødninger som splinters og petekkier. Andre cerebrale komplikationer kan være meningo-encephalitis, cerebral absces og blødning fra mykotiske aneurismer. Patienter med endokarditis/mistanke om endokarditis bør skannes ved mistanke om cerebrale komplikationer.

Hvilken anden undersøgelse kan være relevant hos denne patient, som er inficeret og cerebralt påvirket? Lumbalpunktur på mistanke om meningitis/ encephalitis. Ved lumbalpunktur finder du blodtilblandet cerebrospinal væske med 110 leukocytter/µl med overvægt af polymorfkernede celler samt normal spinalglukose og protein. Mikroskopi og dyrkning af spinalvæsken er negativ. Patienten har bakteriæmi og endokarditis, og leukocytose i cerebrospinalvæsken tolkes i dette tilfælde som værende udløst af septiske cerebrale embolier.

Hvilke andre komplikationer til endokarditis kan ses?

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Nedsat nyrefunktion kan ses på baggrund af embolier, glomerulonefritis eller i forbindelse med den antibiotiske behandling. Osteomyelitis og spondylodiscitis ses især i forbindelse med infektion med streptokokker og stafylokokker. De kardiale komplikationer er væsentlige, og en del endokarditispatienter må opereres akut eller senere i forløbet på grund af komplikationer. Dette gælder for venstresidig endokarditis, da højresidig endokarditis oftest er mindre kompliceret fra et kardialt synspunkt. Kardiale komplikationer: ∑ Hjertesvigt pga. klapdestruktion ∑ Perivalvulære kaviteter, pseudoaneurisme eller absces ∑ Fistel/ruptur til atrier eller perikardiet ∑ AV-blok, især ved aortaklapsendokarditis.

komplikationer ses sjældent. Man ser hyppigt komplikationer i form af multible septiske embolier i lungerne, hvilket ses som bilaterale infiltrater på røntgen af thorax. De hyppigste symptomer er feber, hoste og pleuritsmerter. Samlet behandlingsvarighed er oftest 4 uger.

Omkring halvdelen af patienter med venstresidig endokarditis bliver opereret akut eller senere i forløbet.

Hvordan er prognosen ved endokarditis?

Nævn mindst 3 operations indikationer. ∑ Akut eller tiltagende hjerteinsufficiens pga. klapdestruktion. ∑ Abscesdannelse. ∑ Fistel/ruptur til perikardiet. ∑ Systemisk emboli under pågående antibiotikabehandling samt mobile restvegetationer. ∑ AV-blok grad 2-3. ∑ Behandlingsresistent endokarditis eller svampe-endokarditis. ∑ Protese-endokarditis inden for 12 måneder efter operationen.

Hos hvilken patientgruppe ser man typisk højresidig endokarditis? Højresidig endokarditis er oftest lokaliseret til trikuspidalklapperne og ses hyppigst hos patienter med intravenøst stofmisbrug. De er som regel relativt upåvirkede, og kardiale

case 2017 bog.indb 32

Infektiøs endokarditis bør altid mistænkes ved uforklaret feber af mere end en uges varighed. Særligt hos patienter med kendt hjerteklapsygdom, proteseklap eller kongenit hjertesygdom. Triaden feber, lungeinfiltrater og i.v.-misbrug skal altid give mistanke om endokarditis.

Infektiøs endokarditis er den alvorligste bakterielle infektionssygdom i den vestlige verden. Ubehandlet menes mortaliteten at være tæt på 100 %, og under behandling er den 5-30 % afhængig af lokalisation og agens.

Hvornår bruger man endokarditisprofylakse, og hvad består den af? Bruges kun hos patienter med tidligere endokarditis, hjerteklapproteser eller ved visse medfødte hjertelidelser. Gives i forbindelse med tandindgreb med risiko for blødning. Ved andre operative procedurer gives profylakse kun, hvis der er tegn på pågående infektion. Ved tandindgreb, samt ved indgreb i trachea eller øsofagus under pågående infektion: ∑ Tablet-amoxicillin 2 g 1 time før indgrebet. ∑ Ved penicillinallergi gives tablet roxythromycin 300 mg 1 time før indgrebet.

20/06/2017 14.04

CA S E 3

Ved indgreb relateret til urogenital eller gastrointestinal kanal under pågående infektion: ∑ Inj. ampicillin 2 g i.v. 30-60 min. før og 6 timer efter indgrebet samt inj. gentamycin 1,5 mg/kg i.v. 30-60 min. før indgrebet. ∑ Ved penicillinallergi gives vancomycin 15 mg/kg i.v. over 1-2 timer før indgrebet samt gentamycin som nævnt ovenfor.

case 2017 bog.indb 33

Referencer Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 34: Hjertesygdomme. www.cardio.dk Thuny F, Grisoli D, Cautela J, et al. Infective endokarditis: prevention, diagnosis, and management. The Canadian journal of cardiology 2014;30(9):1046-57.

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 4

Feber og hovedpine efter rejse til Zambia

En 35-årig kvinde, født og opvokset i Zambia, henvender sig i modtagelsen på grund af feber, hovedpine og muskelsmerter, som har stået på i to døgn. Hun har netop været på besøg hos sin familie i Zambia og kom hjem for 10 dage siden. Hun er i øvrigt tidligere sund og rask. Objektivt findes hun vågen, klar, men febril med temperatur 39°C. Blodtryk 120/80 mmHg, puls 110/min.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for?

Angiv din tentative diagnose og de væsentligste differentialdiagnoser.

∑ Varighed og type af rejsen (by/jungle/safari, hotel/familiebesøg osv. for at få en ide om ekspositioner)? ∑ Har hun været syg/behandlet på hospital under opholdet? ∑ Malaria-profylakse? ∑ Vaccinationer? ∑ Er rejsefæller/andre tætte kontakter blevet syge? ∑ Eksposition for myg, flåter eller andre insekter? ∑ Badning i ferskvand (risiko for schistosomiasis)? ∑ Er der symptomer fra andre organsystemer?

Den tentative diagnose er malaria. Malaria skal altid mistænkes ved feber og nylig rejse til malaria-område. Malaria er endemisk i Zambia og omkringliggende lande. Symptomerne på malaria er uspecifikke og ligner influenza. Feber er hovedsymptomet, oftest uden noget særligt mønster. Klassisk beskrives feberanfald af nogle timers varighed med kulderystelser og høj feber efterfulgt af profus sveden. Initialt, og især ved ondartet malaria, vil der hyppigst være mere vedvarende feber. Inkubationstiden er ca. 6 dage, men kan være længere, og malaria optræder oftest inden for 3 måneder efter hjemkomst. Ved malaria forårsaget af P. falciparum ses 90 % af tilfældene inden for en måned efter hjemkomst. Ved malaria forårsaget af P. vivax og P. ovale kan symptomer optræde efter længere tid, dog sjældent senere end 3 år efter hjemkomst. Som differentialdiagnoser overvejes influenza (feber, hovedpine og muskelsmerter), meningitis (altid ved hovedpine og feber), dengue-feber (overføres også via myg, giver feber, knoglesmerter og udslæt, evt.

Hun har kvalme og diarré, herudover ikke andre symptomer. Afføringen er tynd, normalfarvet uden blod. Hun har ikke været syg under opholdet. Hun har været eksponeret for myg og har ikke taget malaria-profylakse. Hun er vaccineret mod hepatitis A og B. Hendes mand, som også var med på rejsen, er ikke syg.

case 2017 bog.indb 34

20/06/2017 14.04

CA S E 4

Malaria Enhver patient, der præsenterer sig med feber mindre end 3 måneder efter hjem-

eller petekkier. Stetoskopi af hjerte og lunger er normal. Abdomen er blødt og uømt uden palpable udfyldninger eller organomegali. Ekstremiteterne er slanke.

komst fra et malariaområde, skal undersøges for malaria. Relevant malaria-profylakse udelukker ikke malaria. Malaria kan først afkræftes, når der fore-

Hvilke parakliniske undersøgelser har du brug for for at komme diagnosen nærmere?

ligger 3 negative malaria-udstryg taget med et døgns interval.

hæmoragier), tyfus (starter med en bakteriæmisk fase med feber og dårlig almentilstand efterfulgt af diarré og evt. konfusion), rickettsiose (flåtoverført sygdom med feber, muskelsmerter, makulært eksantem samt tâche noire – sort nekrose på bid-stedet) eller evt. andre febrile infektionssygdomme afhængig af fokale symptomer. Hæmoragiske virale febersygdomme som gul feber, Lassa-feber, Ebola-sygdom osv., som initialt giver influenza-symptomer, overvejes.

Hvilke objektive undersøgelser er relevante? Det er vigtigt at bedømme patientens almentilstand (bevidsthedsniveau, hudfarve, varm/ klam samt blodtryk, puls, temperatur, respiration) for at afgøre, om hun er akut påvirket, samt om der er cerebral påvirkning (cerebral malaria). Det er desuden vigtigt at undersøge huden mhp. petekkier (meningitis), eksantem (dengue, rickettsiose, virale infektioner) og icterus (tegn på hæmolyse). Collum undersøges mhp. nakkerygstivhed (meningitis, men kan også ses ved cerebral malaria). Stetoskopi af hjerte og lunger (mislyde, pneumoni) og abdomen (hepatosplenomegali). Du finder patienten vågen og klar, træt og lettere akut medtaget. Ikke nakkerygstiv. Blege slimhinder og huden uden udslæt

case 2017 bog.indb 35

Blodudstrygning til farvning og mikroskopi for malaria. Der fremstilles 2 udstrygningspræparater og 2 dråbepræparater med kapillærblod. Dråbepræparatet bruges til at bekræfte/afkræfte malaria, og udstrygningspræparatet bruges til at afgøre arten og evt. parasitæmi-grad. Hos patienter med malaria er første blodudstrygning positiv i ca. 95 % af tilfældene. Der tages følgende blodprøver: Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, LDH, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, koagulationsfaktorer, CRP og blodsukker. For at udelukke diverse differentialdiagnoser: Bloddyrkning, urindyrkning og influenzapodning (fra svælg eller næse) samt røntgen af thorax. Afføringsprøver sendes til undersøgelse for tarmpatogene bakterier og parasitter (fordi patienten har diarré). Malaria kan også påvises ved forskellige ”hurtig-test” baseret på antigenpåvisning. Disse test er sensitive, men har visse begrænsninger, og mikroskopi er fortsat nødvendig ved positiv test for at afgøre artsdiagnose samt parasitæmi-grad. Du får følgende svar (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 6,9 (8,3-10,5 mmol/l) Leukocytter 2,5 (3,50-8,80 109/l) Neutrofilocytter 2,10 (1,50-7,50 109/l) Trombocytter 90 (145-350 109/l) Kalium 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) Natrium 140 (137-145 mmol/l) LDH 400 (105-205 U/l) ALAT 64 (10-70 U/l)

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Basisk fosfatase 140 (35-105 U/l) Bilirubiner 21 (5-25 µmol/l) Koagulationsfaktorer 0,70 (0,70-1,30) CRP 71 (< 6,0 mg/l) Glukose 3,0 mmol/l.

Obs! Det er relevant med en graviditets test. Malaria hos en gravid patient er at betragte som kompliceret malaria uanset parasitæmi-grad, og en eventuel graviditet har indflydelse på behandlingen.

Blodudstryg viser trofozoitter af Plasmodium falciparum, parasitæmi-grad 6 %. Røntgen af thorax er normalt.

Nævn de forskellige typer malaria, og hvorledes malaria inddeles efter sværhedsgrad.

Ud fra ovenstående fund, hvad er da patientens diagnose? Patienten har malaria. Beskrivelsen af blodudstrygningspræparatet er diagnostisk for malaria forårsaget af Plasmodium falcipa rum (P. falciparum). Parasitæmi-graden er høj med 6 % af alle erytrocytter inficerede. Blodprøverne viser trombocytopeni, som er typisk – næsten obligatorisk – ved malaria. Desuden anæmi, leukocytopeni, forhøjet CRP og relativ hypoglykæmi, som også er typiske fund ved malaria. Malaria kan også give lever- og nyrepåvirkning. Anæmi og hæmolyse er dels en direkte følge af parasitternes sprængning af erytrocytterne, dels et resultat af autoimmun hæmolyse på grund af påvirkning af knoglemarven.

Malaria skyldes infektion med P. falciparum, som kan forårsage livstruende malaria, samt P. vivax, P. malariae eller P. ovale (VMO-former), som har et mere godartet forløb. Desuden har man fundet en 5. type i Sydøstasien, P. knowlesi, som er sjælden, men potentielt livstruende. Hos ikke-immune individer er parasitæmi-grad > 2 % klassificeret som svær/kompliceret malaria, over 5 % er livstruende. Ifølge WHO er kompliceret malaria defineret ved påvisning af P. falciparum samt et eller flere af nedenstående kliniske eller parakliniske fund (se figur 1.6).

Hvordan behandles malaria? Ved livstruende malaria behandles med artesunate intravenøst. Ved klinisk bedring

Figur 1.6. Kompliceret malaria. Kompliceret falciparum-malaria Klinik Påvirket bevidsthed/kramper (= mistanke om cerebral malaria) ARDS BT < 90/60 mmHg Abnorm blødningstendens/DIC Icterus

Laboratoriefund Hyperparasitæmi > 2 (-5) % Acidose pH < 7,3 Hypoglykæmi < 2,2 mmol/l Oliguri < 0,4 ml/kg/time / S-Kreatinin > 265 mmol/l Hyperlaktatæmi > 4 mmol/l Svær anæmi < 5 mmol

Hæmoglobinuri Lungeødem Almen svækkelse

case 2017 bog.indb 36

20/06/2017 14.04

CA S E 4

og parasitæmi-grad < 1 % to dage i træk kan artesunate seponeres, og der fortsættes med tabletbehandling med atavaquon og proguanil (Malarone®) eller artemether og lumefantrin (Riamet®) i 3 dage som ved ukompliceret malaria. Alternativ behandling af livstruende malaria er infusion med kinin. Man behandler helst med et andet stof end det, der har været anvendt som profylakse. Artesunate er kontraindiceret for gravide i 1. trimester, som i stedet behandles med kinin i kombination med clindamycin. Se nedenstående behandlingsvejledning (for voksne): ∑ Kompliceret malaria: Artesunate 2,4 mg/ kg i.v. til tiden 0, 12, 24 timer, herefter 1 x dagligt. ∑ Ukompliceret falciparum-malaria (parasitæmi-grad < 2 %, cerebralt og alment upåvirkede): Tablet Riamet®, 4 stk. til tiden 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer, eller tablet Malarone®, 4 stk. x 1 dagligt i 3 døgn. ∑ Godartet malaria (VMO-former): Tablet klorokinfosfat 250 mg, 4 stk., efter 6 timer 2 stk., herefter 2 stk. dagligt i to døgn. Ved mistanke om klorokin-resistens (er beskrevet for P. vivax fra Indonesien) behandles som ukompliceret falciparum-malaria. P. vivax og P. ovale kræver efterbehandling for at udrydde leverstadier (se senere).

Alle malaria-patienter med cerebral påvirkning/konfusion eller graviditet skal behandles som havende kompliceret malaria uanset parasitæmi-grad.

Patientens tilstand forværres hurtigt i løbet af det første døgn af indlæggelsen. Hun bliver tiltagende cerebralt påvirket med konfusion og udvikler kramper. Desuden bliver hun icterisk, og urinen bliver mørk.

case 2017 bog.indb 37

Hvad kan forværringen skyldes? Og hvilke andre komplikationer til malaria ser man? Hun har udviklet cerebral malaria, som er en frygtet komplikation til malaria forårsaget af P. falciparum. Det skyldes, at inficerede erytrocytter adhærerer til kapillærerne i hjernen, hvilket resulterer i mikrotromber og anoksi. Desuden har hun nu tegn på hæmolyse, som skyldes parasitternes sprængning af erytrocytterne samt autoimmun hæmolyse. Andre alvorlige komplikationer til malaria er lungeødem og ARDS (adult respiratory distress syndrome), cirkulatorisk kollaps og blødningstendens evt. DIC (dissemineret intravaskulær koagulation). Hypoglykæmi ses hyppigt og kan forværres ved kininbehandling.

Hvis patienten var kommet til dig forud for sin rejse og havde spurgt til malaria-profylakse, hvad havde du da rådet hende til? Det drejer sig om en rejse til Zambia af 1 måneds varighed. Hun anbefales primær forebyggelse af myggestik med dækkende tøj, myggebalsam samt at sove under imprægneret myggenet. Malaria-myg stikker efter mørkets frembrud. Desuden anbefales hun at tage Malarone® eller doxycyklin som profylakse. ∑ Malarone® (atavaquon/proguanil): 1 tablet 1 x dagligt fra 1-2 døgn før ankomst til malaria-området til 7 dage efter man har forladt området. Anbefales i Danmark som regel kun til rejsende med højst 28 dages ophold i malaria-område pga. manglende erfaring med langtidsbehandling. Anbefales dog længere tid af f.eks. de engelske og amerikanske myndigheder. ∑ Doxycyklin (bredspektret antibiotikum af tetracyklingruppen): 100 mg 1 x dagligt fra dagen før ankomst til malaria-området til 4 uger efter man har forladt området.

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Alternativt kan også mefloquin anvendes. Præparat vælges ud fra bivirkningsprofil samt pris. Ovenstående gælder for voksne, andre anbefalinger gælder for børn og gravide.

De sidste par år er der diagnosticeret ca. 70-100 tilfælde af malaria om året i Danmark, og hovedparten er smittet i Afrika syd for Sahara.

Hun spørger, om hun er immun over for malaria, idet hun har boet i et område med høj forekomst af malaria, til hun var 15 år. Hvad svarer du? Immunitet opbygges langsomt hos børn i holoendemiske områder, men tabes hurtigt, når det endemiske område forlades. Idet hun har boet i Danmark, siden hun var 15 år, er hun ikke længere immun, og hun skal tage malaria-profylakse som alle andre turister.

Skal hun gå til kontrol efter udskrivelsen? Hvordan er prognosen ved malaria?

af malaria forårsaget af P. vivax og P. ovale skal patienten undersøges for glukose-6-fosfat-dehydrogenase-mangel, idet primakin kan udløse svær hæmolyse hos personer med denne enzymdefekt.

Referencer Dansk Selskab for Infektionsmedicins guideline, Malaria 2012; http://www. infmed.dk/guidelines Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme. UK malaria treatment guidelines; Journal of infection; 2007; 54; 111-121. SSI vejledning, Rejser og smitsomme sygdomme; http://www.SSI/Vaccination/

Hun kan udskrives, når hun er i klinisk bedring og parasitfri. Der ordineres blodudstrygning dagligt til parasitfrihed. Der laves desuden rutinemæssigt blodudstrygning på dag 7 og 28 efter behandlingens start for at opdage evt. behandlingssvigt. Patienten skal informeres om at henvende sig igen ved feber de næste 3 måneder. Prognosen er god ved rettidig behandling, men ubehandlet har malaria forårsaget af P. falciparum høj mortalitet.

Skal patienten efterbehandles med primakin? Nej, det skal hun ikke, fordi hun har malaria forårsaget af P. falciparum. Primakin gives som efterbehandling ved malaria med P. vivax eller P. ovale for at udrydde sovende leverstadier af parasitterne (hypnozoitter). Der forekommer ikke hypnozoitter ved infektion med P. falciparum. Ved efterbehandling

case 2017 bog.indb 38

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 5

Feber, konfusion og hypotension

En 88-årig mand ankommer til modtagelsen med Falck. Han er blevet fundet i hjemmet konfus, rodende, bleg og klam af naboen. Ved ankomsten er han vågen, men fortsat konfus. Han har temperatur på 39°C rektalt, blodtryk (BT) 85/50 mmHg og puls 117/min. Perifer saturation (SAT) 96 % uden ilt og respirationsfrekvens (RF) 25/min.

Hvilken behandling og monitorering indledes straks?

Han er desuden cerebralt påvirket (D) og højfebril (E).

Akutte medicinske patienter vurderes initialt ud fra ABC-principperne. Der fokuseres først og fremmest på akut behandling og herefter på udredning af udløsende årsag. Patienten kobles til monitor, så BT, puls, RF og SAT overvåges kontinuerligt.

Du undersøger patienten med tanke på at afklare årsagen til febrilia og hypotension. Du finder ham vågen, men ikke orienteret, samt varm og svedende. GCS er 14 med fratræk for konfusion (Ø4, M6, V4). Han er ikke nakkerygstiv, og stetoskopi af hjerte og lunger er upåfaldende. Abdomen er blødt med ømhed over blæren. Du finder, at han har kateter, som fungerer, med grumset urin. Der ses bilaterale ankel-ødemer, og ekstremiteterne er kølige perifert. Der er ingen tegn på gastrointestinal blødning.

A = Airway: Sikring af frie luftveje. Anæstesiologisk assistance ved behov. B = Breathing: Stetoskopi af lunger, SAT, a-gas. 100 % ilt på reservoirmaske. C = Circulation: BT, puls, perifer cirkulation. I.v.-adgang og væsketerapi. D = Disability: Neurologisk status, GCS (Glas gow Coma Scale). E = Exposure: Temperatur, undersøg patienten afklædt, minimér afkøling. Patienten har frie luftveje (A) og påskyndet respiration, men pæn SAT (B). Han har hovedsageligt et C-problem: Han er hypotensiv og takykard. Intravenøs væskebehandling indledes med krystalloid (NaCl eller Ringer-acetat®). Der gives 1.000 ml væske i løbet af de første 30 min. og herefter 500-1.000 ml/ time afhængig af effekt. Det er vigtigt, at effekten af væskebehandlingen monitoreres nøje for at undgå efterfølgende overhydrering.

case 2017 bog.indb 39

Hvilke parakliniske undersøgelser ordinerer du for at komme diagnosen nærmere? ∑ A-gas for at få et hurtigt overblik over syre- base-status, blodsukker og elektrolytter. ∑ Bloddyrkning, urindyrkning og trakeal sekret til mikrobiologisk undersøgelse (infektionsfokus). ∑ Blodprøver med henblik på tegn på infektion, nyrefunktion og evt. leverpåvirkning. ∑ EKG (rytme, iskæmi). ∑ Røntgen af thorax (infiltrater, stase).

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

I tilfælde, hvor patienten er højfebril og cerebralt påvirket, er der som hovedregel altid indikation for lumbalpunktur på mistanke om akut bakteriel meningitis. Manglende nakke rygstivhed udelukker ikke meningitis. Man kan dog i denne case argumentere for, at vi har et sandsynligt fokus, nemlig urinvejene, pga. kateter og grumset urin. Man må vurdere den enkelte patient individuelt og overveje indikationen for lumbalpunktur. Såfremt der er klinisk mistanke om meningitis, sættes patienten i meningitisbehandling straks efter lumbalpunktur og bloddyrkning uden at afvente svar og senest inden 30 minutter efter ankomst.

Hvilke anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ Du spørger til symptomer fra alle organsystemer samt til varighed (mhp. at afklare infektionsfokus). ∑ Kronisk kateter? ∑ Behandling ved vagtlæge eller egen læge (antibiotisk behandling)? ∑ Nylig operation/indlæggelse? ∑ Tidligere/kronisk sygdom og medicinanamnese (komorbiditeter, immunsuppression). ∑ Allergi? Patienten kan ikke medvirke til anamnesen, men datteren er ankommet. Hun fortæller, at han ifølge hjemmeplejen havde det godt i går, men han har været skidt tilpas i dag og ikke spist og drukket meget. Han har klaget over kvalme og utilpashed samt træthed. Han har de sidste måneder haft fast kateter á demeure på grund af urinretention, og det fremgår, at kateteret blev skiftet i går. Der er ikke oplysninger om andre symptomer. Han har ikke haft kontakt til andre læger i forbindelse med det aktuelle. Ingen kendte allergier. Du kan se i journalen, at han er kendt med hjertesvigt med EF på 25 %, kronisk nyreinsufficiens og hypertension.

case 2017 bog.indb 40

Han er i behandling med furosemid, kaliumklorid, ramipril og Hjertemagnyl®. Han har for nyligt været indlagt med urinvejsinfektion.

Hvad er din tentative diagnose, og hvilken behandling indledes umiddelbart? Urosepsis. Patienten formodes at have en infektion, han er kronisk kateterbærer, og der er manipuleret med kateteret op til symptomdebut. Der har ikke været symptomer fra luftvejene eller andre fokale symptomer. Han behandles derfor som havende sepsis med urinvejsfokus. Der gives inj. piperacillin/tazobactam 4 + 0,5 g x 3 i.v., så snart der er taget blod, urin og evt. trakealsekret fra til dyrkning. Kateteret skiftes, da det skønnes at være inficeret. Piperacillin/tazobactam er et penicillin med udvidet spektrum med effekt på både grampositive bakterier og gramnegative aerobe bakterier samt Pseudomonas aeruginosa. Ved septisk shock uden oplagt fokus behandles med meropenem 1 g x 3 i.v., indtil fokus er fundet, og behandlingen kan justeres herefter.

Hvordan defineres sepsis og septisk shock? En ekspertgruppe samlet af Society of Critical Care Medicine (SCCM) og European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) udkom i februar 2016 med en ny definition af sepsis. De tidligere anvendte SIRS-kriterier har bl.a. det problem, at de ikke er specifikke for infektion, og den gamle definition er for upræcis ift. at forudsige, hvilke patienter der er i risiko for at dø af deres infektion. Sepsis er nu defineret som ”livstruende organdysfunktion på baggrund af et dysreguleret vært-respons i forbindelse med

20/06/2017 14.04

CA S E 5

på intensivafdelinger. Begrebet ”svær sepsis” er udgået. Sepsis i sig selv er en alvorlig tilstand, jf. mortaliteten. Quick-SOFA (qSOFA) er en simpel score med tre punkter, som ikke kræver blodprøvetagning (se boks nedenfor). Det er en modificeret udgave af SOFA til brug uden for intensivafdelinger, i akutmodtagelser, på almindelige sengeafdelinger og uden for sygehuset. Patienter, der får 2 eller flere point, har signifikant øget risiko for dårligt outcome, dvs. forlænget ophold (> 3 døgn) på intensivafdeling eller død på grund af deres infektion. Disse patienter bør undersøges yderligere for organdysfunktion. Septisk shock er nu defineret som vedvarende sepsis med behov for vasopressorstøtte for at holde MAP ≥ 65 mmHg samt laktat ≥ 2 mmol/l på trods af væsketerapi. Septisk

qSOFA: Score ≥ 2 medfører øget risiko for organdysfunktion: ∑∑ Hypotension (systolisk BT < 100 mmHg) ∑∑ Ændret mental status ∑∑ Takypnø (RR > 22/min.).

infektion”. Sepsis-induceret organdysfunktion defineres som en akut stigning i den såkaldte SOFA-score (figur 1.7) med 2 eller flere point pga. infektion. Patienter, der opfylder sepsis-kriterierne, har en forventet mortalitet på ≥ 10 %. Baseline SOFA-score forudsættes at være 0, såfremt patienten ikke har forudgående komorbiditeter. SOFA-score, ”Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment-score”, er velbeskrevet til vurdering af mortalitetsrisiko hos sepsis-patienter

Figur 1.7. SOFA-score. Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) score Organsystem

Respiration PaO2/FiO2 mmHg (kPa)

≥ 400 (53,3)

< 400 (53,3)

< 300 (40,0)

< 200 (26,7) Med respirations støtte

< 100 (13,3) Med respirationsstøtte

Koagulation Trombocytter x 103/µl

≥ 150

< 150

< 100

< 50

< 20

Lever Bilirubin (µmol/l)

< 20

20-32

33-101

102-204

> 204

Kardio-vaskulær MAP (mmHg)

≥ 70

< 70

Dopamin ≤ 5 eller doputamin (alle doser)

Dopamin >5 eller adrenalin ≤ 0,1 eller noradrenalin ≤ 0,1

Dopamin > 15 eller adrenalin > 0,1 eller noradrenalin > 0,1

CNS GCS-score

13-14

10-12

6-9

Nyrer Kreatinin (µmol/l) Urin-output (ml/døgn)

< 110

110-170

171-299

300-440

> 440

< 500

< 200

PaO2/FiO2-ratio: Arteriel ilt tension ift. fraktioneret inspireret ilt (graden af ilttilskud). MAP: Middelarterielt blodtryk. Vasopressorstoffer administreret mindst i en time, angivne doser i µg/kg/min.

case 2017 bog.indb 41

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Sepsis: Livstruende organdysfunktion

Et permanent urinkateter giver stor infek-

på baggrund af et dysreguleret respons i

tionsrisiko, og ved langvarig kateterbrug

forbindelse med infektion. SOFA-score ≥ 2

vil urinen let blive inficeret. Det er kun

(eller en stigning i SOFA-score ≥ 2).

symptomatisk bakteriuri, der skal be-

Septisk shock: Behov for vasopressorstøt-

handles.

te for at holde MAP ≥ 65 mmHg og laktat ≥ 2 mmol/l på trods af væsketerapi.

shock er sepsis med cirkulatoriske og cellulære/metaboliske komplikationer, der øger mortaliteten betydeligt (≥ 40 %). A-gas viser følgende (referenceværdier i parentes): pO2, 10,8 (11,1-14,4 kPa) O2 sat 0,97 (0,95-0,99) pH 7,28 (7,35-7,45) pCO2 4,2 (4,7-6,4) HCO3- 19,0 (21,0-28,0 mmol/l) BE -4,5 (-3-3) Laktat 4,0 (0,5-1,6 mmol/l).

Hvordan tolker du resultatet af patientens a-gas? A-gas viser metabolisk acidose med lav pH, negativ BE og lav bikarbonat samt forhøjet laktat. Det vil sige, der er tale om laktat-acidose. Pga. delvis respiratorisk kompensation er pCO2 også lav. Laktat-acidose ses ved sepsis som følge af anaerob forbrænding og på grund af dårlig vævsperfusion.

Beskriv målene for den initiale sepsisbehandling i forhold til vitale parametre. ∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Systolisk BT > 90 mmHg (MAP > 65 mmHg) Timediurese > 0,5 ml/kg/time Normalisering af metabolisk acidose Laktat < 2 mmol/l PaO2 > 9 kPa eller SAT > 92 %.

case 2017 bog.indb 42

Man skal overveje kontakt til intensivafdeling med henblik på vurdering af patienten, hvis førnævnte effektmål ikke nås i løbet af de første 2-4 timer samt ved faldende PaO2 eller stigende laktat. I løbet af det næste døgn retter patienten sig. Han er ikke længere hypotensiv, og der er pæn diurese. Han er nu vågen og klar. Der kommer følgende svar fra mikrobiologisk afdeling: Vækst af E. coli i 4/4 bloddyrkningskolber samt vækst af E. coli > 105 kolonier/ml i urin. Bakterierne har samme resistensmønster; begge er resistente for ampicillin og følsomme for piperacillin/tazobactam og mecillinam.

Vil du ændre på behandlingen? Hvor længe skal han behandles? Patienten er ikke længere septisk, og det er afklaret, at fokus for hans infektion har været urinvejene. Nemlig urinvejsinfektion med E. coli, som førte til bakteriæmi og septisk shock. Han fortsætter med den ordinerede behandling, til han er yderligere stabiliseret, dvs. afebril, spiser og drikker selv, og der er pænt faldende infektionstal. Herefter kan han overgå til tabletbehandling. Der efterbehandles med tablet mecillinam 400 mg x 3.

Beskriv kort sammenhængen mellem bakteriæmi og sepsis. Bakteriæmi betyder, at der kan påvises levende bakterier i blodbanen. Bakteriæmi

20/06/2017 14.04

CA S E 5

Behandlingsvejledning (voksne)

Ved sepsis/septisk shock skal relevant

Sepsis uden kendt fokus:

antibiotisk behandling indledes hurtigst

Inj. piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 3

muligt.

i.v., evt. i kombination med inj. gentamicin

Forinden skal materiale til mikrobiologisk

5 mg/kg x 1 i.v.

udredning være sikret, men man skal ikke

Eller inj. ampicillin 2 g x 4 i.v. i kombination

afvente svar på blodprøver eller andre un-

med inj. gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v.

dersøgelser.

Hvis mistanke om abdominalt/gynækologisk fokus tillægges inj. metronidazol 500 mg x 3 i.v.

Septisk shock uden oplagt fokus: Inj. meropenem 1 g x 3 i.v.

antibiotisk behandling forsinkes. Så snart mikrobiologisk diagnose haves, rettes den antibiotiske behandling ind herefter.

Når der foreligger positiv mikrobiologi, skal behandlingen afstemmes herefter, og der vælges så smalspektret behand-

Referencer

ling som muligt. Obs! Lokale retningslinjer for antibiotisk behandling kan variere ift. præparatvalg.

kan udløse sepsis og septisk shock, men kan også være asymptomatisk eller give et mere subakut klinisk billede. Omvendt kan man udvikle sepsis uden at have bakteriæmi. Hos omkring 30 % af patienter med septisk shock kan bakteriæmi ikke påvises. Der er tale om hyperdynamiske processer, der ændrer sig hastigt. Man skal i øvrigt huske, at der ikke altid er feber ved sepsis, og at en normal CRP ikke udelukker sepsis!

Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme. Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udg., FADL’s Forlag, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme. Dellinger RP et al.: Surviving Sepsis Campain: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165-228. Perman SM, Goyal M, Gaieski DF: Initial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:41. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.

Hvad er prognosen ved septisk shock? Septisk shock er en akut livstruende tilstand med en mortalitet på minimum 40 % afhængig af alder og komorbiditet. Det er altafgørende, at stabiliserende behandling påbegyndes straks, særligt mhp. at undgå hypoxi og hypotension, samt at effektiv antibiotisk behandling initieres hurtigst muligt. Det er vigtigt, at der bloddyrkes inden antibiotisk behandling. Studier har vist, at mortaliteten stiger med 7,6 % for hver time, effektiv

case 2017 bog.indb 43

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 6

Icterus, mavesmerter og feber

Du er læge i almen praksis. En 32-årig kvinde henvender sig til dig på grund af kvalme, opkastning og mavesmerter samt periodevis fornemmelse af feber. Symptomerne har varet næsten 2 uger. Hun er i øvrigt sund og rask og tager ingen medicin. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ Karakterisering af mavesmerter: Hvor gør det ondt? ∑ Er det konstante eller turevise smerter? ∑ Intensitet? ∑ Provokerende/lindrende faktorer? ∑ Relation til måltider? ∑ Forbrug af smertestillende medicin (paracetamol, NSAID)? ∑ Hvor ofte kaster hun op? ∑ Afføringsmønster, har der været diarré? ∑ Har hun målt temperatur (mhp. infektiøs årsag)? ∑ Har der været hæmaturi eller dysuri (urogenital/nefrologisk differentialdiagnose)? ∑ Har der været andre symptomer? ∑ Appetit? Vægttab? Graviditet? Rejseanamnese? Alkoholforbrug? Stofmisbrug/i.v.-misbrug? Hun beskriver smerterne som konstante, let til moderate smerter i øvre abdomen. Der er ingen oplagte provokende eller lindrende faktorer og ingen relation til måltider. Opkastningerne er alimentære og ikke daglige. Hun fortæller, at hun havde vandtynd ublodig diarré i starten, men det er aftaget. Hun oplever træthed, nedsat appetit og har måske haft et par kilos vægttab. Ingen andre symptomer. Hun har ikke målt temperatur, men har periodevis

case 2017 bog.indb 44

følt, at hun havde feber. Hun kom hjem fra Indien for 2 uger siden. Hun har været i Indien i 3 måneder og arbejdet som frivillig med at bygge en skole til gadebørn og har levet primitivt. Hun bruger ikke NSAID. Hun drikker sjældent alkohol og har aldrig haft stofmisbrug af nogen art.

Du er på grund af rejseanamnesen interesseret i yderligere informationer angående ekspositioner. Hvad spørger du om? Du spørger til vaccinationsstatus (hepatitis, tyfus), badning i ferskvand, fødevareeksposition, seksuel anamnese, hospitalsophold under rejsen, blodtransfusion, tatoveringer og piercinger samt eksposition for myg/malaria. Adspurgt fortæller hun, at hun ikke har været i malaria-områder. Hun er ikke vaccineret mod hepatitis eller tyfus. Hun har ikke svømmet i ferskvand. Hun har indtaget upasteuriseret mælk og har spist lokal mad fra gadekøkkener, men kun drukket vand fra flaske. Hun har været eksponeret for myg. Ingen seksuelle kontakter eller hospitalsophold i forbindelse med rejsen. Hun har aldrig fået blodtransfusion. Hun har en tatovering, som er lavet i Danmark for 5 år siden.

20/06/2017 14.04

CA S E 6

Hvilke differentialdiagnoser skal overvejes ud fra anamnesen? Hepatitis A, idet hun har opholdt sig i et land med høj forekomst uden at være vaccineret, samt hepatitis E. Tyfus er også udbredt i Indien og smitter ligeledes via forurenede fødevarer eller vand. Diarré er ikke altid debutsymptom ved tyfus. Almensymptomer og endda obstipation kan præge den initiale bakteriæmiske fase, hvor symptomerne svarer til andre sepsistilstande med febrilia, påvirket sensorium og kredsløb. Brucellosis er en systemisk bakteriel infektion, som kan give langvarig feber, dog oftest med god almentilstand og bevaret appetit. Smitte sker via upasteuriserede mælkeprodukter. Giardiasis er en parasitær infektion, som giver akut eller mere langvarig diarre evt. med vægttab og malabsorption, men aldrig høj feber og påvirket almentilstand. Desuden skal man tænke på malaria, selv om det er mindre sandsynligt, jf. anamnesen. Man skal selvfølgelig have andre årsager til mavesmerter og opkastning i baghovedet såsom ulcus, gastrit og cholecystitis.

Hvilke undersøgelser er relevante (objektive og parakliniske)? Almentilstand (ernæringstilstand, icterus, udslæt), lymfeknudestationer (glandelsvulst), stetoskopi af hjerte og lunger (mislyde, bilyde), abdomen (udfyldninger, organomegali), rektaleksploration (fæcesfarve, blod), ekstremiteter (cirkulation, ødemer). Blodtryk, puls, temperatur og urinprøve (stix med henblik på, om der er hæmaturi/tegn på cystit) samt graviditetstest. CRP-hurtigtest for umiddelbar vurdering af, om der er tegn på infektion. Ved undersøgelse finder du patienten febril (temperatur 38,0°C) med ernæringstilstand lidt under middel samt blodtryk på 120/80 mmHg og puls 70/min. Patienten fremtræder icterisk med gulfarvning af hud

case 2017 bog.indb 45

og sclerae. Stetoskopi af hjerte og lunger er normal. Ved palpation af abdomen finder du ømhed under højre kurvatur, og leveren palperes forstørret. Milten vurderes ikke forstørret. Der er ingen ascites og ingen levercirrose-stigmata (ingen spider naevi, caput medusa eller palmart erytem). Ved rektal eksploration bemærkes kitfarvet fæces. Ekstremiteterne er slanke. Urinprøven er mørkfarvet, og urinstix er negativ for blod, nitrit og leukocytter, graviditetstest er negativ. CRP er 110.

Bør en patient som denne henvises til sygehus til udredning eller kan udredningen foregå i almen praksis? Hun bør henvises til sygehus til udredning for icterus. Det vil desuden være relevant at foretage bloddyrkning på mistanke om tyfus samt farvning og mikroskopi af blodudstryg for malariaparasitter. Disse undersøgelser foregår i hospitalsregi, og indlæggelse må overvejes, da begge er potentielt livstruende sygdomme. Patienten henvises til akutmodtagelsen med henblik på vurdering og videre undersøgelse. Du er nu reservelæge på modtagelsen og får følgende resultater: Blodprøverne viser ALAT 3.200 U/l, basisk fosfatase 340 U/l, LDH 654 U/l og bilirubin 62 µmol/l. Der er normal hæmoglobin, trombocytter og nyrefunktion, men påvirkede infektionsparametre med CRP 110 mg/l og leukocytter på 13,5 x 109/l.

Hvad mistænker du, patienten fejler? Og hvilken yderligere udredning bestiller du? Du mistænker viral hepatitis ud fra rejseanamnesen, de objektive fund og paraklinikken med udtalt ALAT-forhøjelse. Virale

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

infektioner som EBV og CMV kan også give et hepatitis-lignende billede, men andre symptomer som faryngitis, generel lymfeknudesvulst og højfebrilia vil oftest dominere, og ALAT vil typisk ikke være så markant forhøjet (sædvanligvis kun 4-10 x øvre grænse). Gul feber kan give leverpåvirkning og icterus, men findes ikke i Asien. Autoimmun hepatitis er også en differentialdiagnose, men opstår oftest mere snigende. Andre årsager til icterus som primær biliær cirrose (autoimmun sygdom med påvirkning af intrahepatiske galdeveje) og primær skleroserende cholangit (kronisk inflammation af galdeveje, oftest associeret til colitis ulcerosa) er mindre sandsynlige, og andre årsager bør udelukkes først. Du bestiller videre udredning med serologiske markører for virushepatitis samt ultralyd af abdomen med henblik på beskrivelse af lever og galdeveje: Om leveren er forstørret, tegn på cirrose, og om der er tegn på galdestase (differentialdiagnostisk).

Hepatitis-diagnostik Hepatitis A-virus (HAV): ∑∑ Akut infektion: Anti-HAV-IgM-antistof- positiv. ∑∑ Overstået infektion/vaccination: Positiv HAV-antistof (totalt) og negativ HAVIgM.

Hepatitis B-virus (HBV): ∑∑ Akut infektion: Anti-HBcIgM-positiv, anti-HBs-negativ. HBsAg- og HBeAg-positive (kan være negative sent i det akutte stadie, benævnt “vinduet”). ∑∑ Overstået infektion: Anti-HBs-positiv, anti-H Be-positiv og anti-HBc (totalt)positiv. ∑∑ Vaccination: Anti-HBs-positiv, anti- HBe-negativ og anti-HBc (totalt)-negativ. ∑∑ Kronisk infektion: HBsAg-positiv, HBeAg-positiv/-negativ, HBV-DNA-positiv, anti-HBe-negativ/-positiv i > 6 måneder.

Hepatitis C-virus (HCV): ∑∑ Akut infektion: HCV-RNA-positiv, an-

Du får følgende svar: Hepatitis-serologi: HAV-antistof (totalt) positiv Anti-HAV IgM positiv HBsAg negativ Anti-HBs positiv Anti-HBc positiv Anti-HBc IgM negativ Anti-HCV negativ. Ultralyd af lever og galdeveje er normal. Blodudstryg er negativ for malariaparasitter. Blod- og urindyrkninger er negative. Afføringsprøver er negative for tarmpatogene bakterier samt for orme, æg og cyster.

Hvad fejler patienten? Hepatitisserologien viser, at patienten har antistoffer mod hepatitis A. Hun er IgM-positiv, hvilket tyder på akut infektion. Der er markant forhøjet ALAT og bilirubin samt

case 2017 bog.indb 46

ti-HCV-positiv (kan være negativ i op til 3 måneder). ∑∑ Kronisk infektion: HCV-RNA-positiv og anti-HCV-positiv i > 6 måneder. ∑∑ Overstået infektion: Anti-HCV-positiv, HCV-RNA-negativ ved gentagne målinger.

påvirkede øvrige leverparametre, hvilket også tyder på akut infektion. Det passer ligeledes med klinikken, hvilket er vigtigt, idet IgM-antistoffer kan persistere måneder efter en akut infektion. Hun har desuden tegn på overstået hepatitis B-infektion med negativ HBs-antigen (HBsAg) samt positiv HB-surface- og HB-core-antistof, men negativ IgM. Ved akut hepatitis B ville man have forventet at se positiv HBs-antigen, negativ HBc- og HBs-antistof og positiv IgM. Hun har ikke HCV-infektion. Hepatitis B-virus (HBV) består af overfladeproteinet HBsAg, kerneproteinet HBcAg og matrixproteinet HBeAg, som hver fremkalder korresponderende antistoffer. HBV har en

20/06/2017 14.04

CA S E 6

relativt høj mutationsrate. Blandt andet findes en særlig mutant kaldet precore mutant, som ikke producerer HBeAg ved virusreplikation.

Kan patienten være vaccineret for hepatitis B? Nej. Vaccinen indeholder kun surface-(overflade-)antigen. Vaccinerede personer har derfor ikke core-(kerne-)antistoffer.

Hvordan smitter hepatitis A? Hepatitis A overføres fæko-oralt via kontamineret vand eller fødevarer samt ved tæt kontakt med smittede personer. Sygdommen er udbredt i områder med dårlige hygiejniske forhold. I foråret 2013 var der dog et større udbrud i Danmark og andre nordiske lande, hvor smittekilden menes at have været frosne jordbær fra Nordafrika. Herudover ses hepatitis A som importeret sygdom hos rejsende, hyppigst hos børn af indvandrere, der tager på familiebesøg i hjemlandet.

Hvad er behandlingen af hepatitis A, og hvordan er forløbet typisk? Hepatitisvaccination, standardvaccinationsprogram for voksne Hepatitis A: 2 doser givet i.m. med 6-12 måneders interval. Herefter langvarig beskyttelse, formentlig livslang.

Hepatitis B: Gives i.m. til tiden 0, 1 og 6 måneder, alternativt 0, 1, 2 og 12 måneder. Hos immunkompetente personer forventes livslang immunitet.

Hepatitis A og B: Gives i.m. til tiden 0, 1 og

Forløbet er oftest mildt, selvlimiterende i løbet af få uger. Behandlingen er symptomatisk. Meget sjældent (< 0,1 %) udvikles fulminant hepatitis med leversvigt. Alkoholabstinens i det akutte forløb anbefales. Hepatitis A bliver aldrig kronisk, og overstået infektion/ vaccination giver livslang immunitet.

Hvilke andre typer hepatitis findes, og hvad karakteriserer dem? Hepatitis B Overføres med blod, seksuelt eller vertikalt fra mor til barn og er særligt udbredt i Afrika, Asien, Sydamerika og Grønland. Det skønnes, at ca. 350 millioner mennesker er kroniske bærere af hepatitis B på verdensplan. I Danmark er hovedparten af de smittede i.v.-stofmisbrugere eller personer fra endemiske områder, som er smittede ved fødslen. Risikoen for at udvikle kronisk hepatitis B afhænger af alder. Børn, der smittes ved fødslen, udvikler i over 90 % af tilfældene kronisk hepatitis. Ved smitte som voksen udvikler ca. 5 % kronisk hepatitis. Symptomatisk akut hepatitis med icterus ses hos ca. 1/3 af voksne, sjældnere hos børn, og aldrig hos spædbørn smittede ved fødslen. Sjældent ses artralgier, udslæt, polyarteritis nodosa og glomerulonefritis udløst af immunkomplekser i forbindelse med akut hepatitis B. Hepatitis B-infektion kan inddeles i forskellige faser. Den immuntolerante fase, som ses hos børn og unge, hvor der er beskeden immunreaktion og højt virusniveau uden tegn på leverpåvirkning. Denne fase går over i den immunreaktive fase, hvor der ses leverpåvirkning med stigning i ALAT. Herefter enten overgang til inaktiv kronisk hepatitis med serokonvertering til anti-HBe-positiv eller vedvarende aktiv kronisk hepatitis med progression af de histologiske forandringer af leveren til fibrose og senere cirrose.

6 måneder. Beskyttelse som for de monovalente vacciner.

case 2017 bog.indb 47

Hepatitis C Overføres via blod og sjældnere seksuelt. Der skønnes at være ca. 25.000

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

smittede i Danmark, hvoraf halvdelen er diagnosticeret. Hovedparten er smittet ved i.v.-stofmisbrug. Før 1991, hvor screening af donorblod blev indført, så man smitte ved blodtransfusion. De fleste (60-80 %) udvikler kronisk hepatitis, og nogle få procent af disse udvikler leverkræft, hvis sygdommen ikke behandles. Symptomgivende akut hepatitis ses hos mindre end 25 %. Der findes ingen vaccination mod hepatitis C, og de, der ikke udvikler kronisk hepatitis, kan reinficeres. Hepatitis D Forekommer udelukkende sammen med hepatitis B-infektion og er en dårligt prognostisk faktor. Hepatitis E Forløb og smitteforhold som ved hepatitis A, men giver nok hyppigere fulminant hepatitis med leversvigt, især hos gravide kvinder.

Hvilke forholdsregler skal en patient med kronisk hepatitis B og C tage ift. smitte? Husstandsmedlemmer og seksualpartnere til personer med kronisk hepatitis B bør undersøges for hepatitis B og tilrådes vaccination, hvis de ikke er smittede. Hepatitis C smitter overvejende via blod, og der er ingen særlige forholdsregler for familiemedlemmer. Smitte ved seksuel kontakt er meget sjælden, så man anbefaler ikke brug af kondom i faste forhold, fraset under menstruation, ved analsex og ved udbrud af genital herpes. Alle patienter med kronisk hepatitis tilbydes ambulant kontrol med henblik på at diagnosticere og behandle komplikationer til infektionen samt vurdere indikation for antiviral behandling.

Hvornår er der indikation for behandling af kronisk hepatitis B, og hvad består behandlingen af?

case 2017 bog.indb 48

Behandling af kronisk hepatitis B er indiceret ved histologiske tegn på leverfibrose i biopsi eller fibroskanning tydende på fibrose, samt HBV-DNA ≥ 2 x 10 3 IU/ml og/eller forhøjet ALAT (> 35 IU/l for kvinder, > 50 IU/l for mænd). Desuden behandles patienter med cirrose og målbar HBV-DNA, ligesom der kan være indikation for behandling hos gravide med HBV-DNA > 106 IU/ml, patienter, der er ko-inficerede med HIV, og patienter, der skal i immunsupprimerende behandling. De resterende følges hver 6.-12. måned, med henblik på om de udvikler aktivitet eller fibrose. Behandling af kronisk hepatitis er en specialistopgave. Hepatitis B behandles med pegyleret interferon (Pegasys®) som subkutan injektion en gang ugentligt i 48 uger. Interferon hæmmer virusreplikationen, hæmmer cellevækst og differentiering samt stimulerer immunapparatet. Bivirkningerne til interferon er mange og hyppige. Interferon medfører bivirkninger hos de fleste patienter, særligt i form af influenzalignende symptomer, psykiske bivirkninger som f.eks. depression og sjældnere knoglemarvsdepression. Effekten er afhængig af genotype. Alternativt kan behandles med nukleosidanaloger som f.eks. entecavir (Baraclude®) eller tenofovir (Viread®). Behandlingsmålet er umåleligt lavt HBV-DNA og hos HBeAg-positive udvikling af antiHBe.

Hvornår er der indikation for behandling af kronisk hepatitis C, og hvilken type lægemidler benyttes? Det er nu muligt at behandle hepatitis C med nye effektive midler, de såkaldte ”direkte aktive antivirale lægemidler”. Op mod 90 % af de patienter, der sættes i behandling, kan kureres med en 3-måneders-behandling med få bivirkninger. Men behandlingen er så dyr, at behandlingsrekommandationer fastlægges af RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin), og behandlingen varetages på

20/06/2017 14.04

CA S E 6

Referencer The rule of 3 Risiko for infektion efter stikuheld med forurenet kanyle; HIV ca. 0,3 % HCV ca. 3 % HBV ca. 30 %.

specialafdelinger. Indikation for behandling af hepatitis C er kronisk infektion samt tegn på betydende leverfibrose, men eventuelle komorbiditeter indgår også i den individuelle vurdering. Målet er helbredelse, dvs. at patienten bliver HCV-RNA-negativ. Der er forskellige regimer af kombinationsbehandling til de forskellige genotyper.

Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme. Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udg. FADL’s Forlag, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme. http://www.ssi.dk, EPI-nyt. Buhl MR: Kronisk hepatitis B og C, 2010-2012. Instruks OUH, Infektionsmedicin, Hepatitis B og Hepatitis C. http://www.regioner.dk/medicinsite/rads/ behandlingsvejledninger

Hvilke komplikationer ses ved kronisk hepatitis (B og C)? Morbiditet ved kronisk hepatitis er afhængig af fibroseudvikling, og den vigtigste komplikation er udvikling af levercirrose. Efter 20 år vil ca. 20 % have udviklet cirrose. Desuden er risikoen for at udvikle hepatocellulært karcinom 1-3 % pr. år. De fleste patienter er asymptomatiske, indtil de udvikler cirrose. Få udvikler ekstrahepatiske manifestationer i form af vasculitis, glomerulonefritis eller porphyria cutanea tarda.

case 2017 bog.indb 49

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 7

Tør hoste, feber og funktionsdyspnø

En 53-årig mand indlægges af egen læge under diagnosen pneumoni. På trods af antibiotisk behandling med først penicillin og senere roxithromycin er symptomerne ikke bedret. Ved nærmere anamneseoptagelse viser det sig, at han gennem et par måneder har haft tiltagende funktionsdyspnø. Han er begyndt at undgå trapper og tager ikke længere cyklen på arbejde. De seneste to uger op til indlæggelsen er symptomerne forværrede med vedvarende tør hoste og intermitterende feber.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ Ekspektoration? ∑ Brystsmerter (kardial årsag)? ∑ Perifere ødemer? ∑ Vægttab (malignitet)? ∑ Tobak? Alkohol? Erhverv? Udlandsrejser? ∑ Tidligere/kroniske sygdomme? ∑ Medicin – immunsupprimerende? ∑ Eksposition til fugle/fjerkræ (ornitose)? Patienten fortæller, at han altid har været sund og rask og aldrig tidligere har været indlagt. Han mener at have tabt ca. 5 kg i løbet af de sidste par måneder. Der er ingen brystsmerter og ingen ekspektoration. Han har aldrig røget og drikker ikke alkohol til daglig. Han er kontoransat og gift med en kvinde fra Tanzania, som han mødte for 6 år siden i forbindelse med en forretningsrejse. Ingen rejseanamnese de sidste 3 år. Han har ikke været i kontakt med fugle. Han tager ingen medicin.

case 2017 bog.indb 50

Hvilke objektive undersøgelser er relevante for at komme diagnosen nærmere? Almentilstand (bevidsthedsniveau, hudfarve, varm/klam samt blodtryk, puls, temperatur) og respiration (dyspnø, frekvens, dybde, perifer saturation/SAT) for at vurdere, hvor påvirket patienten er alment og respiratorisk. Stetoskopi af hjerte (mislyde, arytmi) med henblik på hjertesygdom og stetoskopi af lunger (bilyde og dæmpning) med henblik på pneumoni, lungestase eller obstruktiv lungesygdom, (astma/KOL). Ekstremiteter (ødemer/ensidig rødme, varme, hævelse) med henblik på hhv. hjertesvigt og dyb venetrombose (DVT). På grund af den længerevarende anamnese og vægttab palperes lymfeknudestationer og abdomen (mhp. udfyldninger, Obs. malignitet). Objektivt finder du følgende: Patienten er vågen og klar og fremtræder med ernæringstilstand under middel og har let påskyndet respiration. Blodtryk 125/65 mmHg, puls 102/min., respirationsfrekvens 22/min., perifer saturation (SAT) 95 % og

20/06/2017 14.04

CA S E 7

temperatur 38,5°C rektalt. Der er hvide belægninger i cavum oris og pharynx. Ingen palpable glandler ved gennemgang af lymfeknudestationer. Stetoskopi af hjerte med regelmæssig aktion lig perifer puls uden mislyde og stetoskopi af lunger med vesikulær respiration bilateralt uden bilyde. Abdomen er blødt og uømt uden palpable udfyldninger, organomegali eller ascites. Ekstremiteterne er slanke. Der er intet udslæt. Du bemærker, at patienten er en smule taledyspnøisk og måler SAT ved let anstrengelse i forbindelse med trappegang. Herved desaturerer han ned til SAT 78 %, bliver markant dyspnøisk og perifert cyanotisk.

Angiv mulig diagnose og differentialdiagnoser ud fra ovenstående oplysninger. Patienten har hoste, febrilia og dyspnø. Han kan have en behandlingsrefraktær pneumoni, f.eks. forårsaget af Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila eller Chlamydia pne umoniae/Chlamydia psittaci. Der burde dog i så fald have været nogen bedring på makrolid-behandling. På grund af de længerevarende almensymptomer, vægttab, oral candidiasis (opportunistisk infektion) samt seksuelt samkvem med en kvinde fra et HIV-endemisk område bør patienten undersøges for HIV. En anden differentialdiagnose på baggrund af patientens rejseanamnese og familiebaggrund er tuberkulose. Interstitiel lungesygdom, sarkoidose og diverse vaskulitter med lungeaffektion kan give lignende symptombillede. Kardial årsag til funktionsdyspnøen skal også overvejes, f.eks. kardiomyopati og hjertesvigt.

∑ Blodprøver, som viser følgende (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 8,1 (8,3-10,5 mmol/l) Leukocytter 12,50 (3,50-8,80 109/l) Neutrofilocytter 12,30 (1,50-7,50 109/l) Lymfocytter 0,13 (1,00-3,50 109/l) Kalium 4,1 (3,5-4,4 mmol/l) Kreatinin 60 (60-105 µmol/l) Natrium 131 (137-145 mmol/l) LDH 1280 (105-205 U/l) ALAT 20 (10-70 U/l) Basisk fosfatase 76 (35-105 U/l) CRP 146 (< 6,0 mg/l). ∑ Røntgen af thorax – se nedenfor. ∑ EKG (normalt fraset sinustakykardi). ∑ Ekspektorat til dyrkning og resistens til PCR for Legionella, Mycoplasma og Chlamy dia samt til mikroskopi for syre-alkohol-faste-stave (tuberkulose). Forsøges, men patienten er ikke i stand til at ekspektorere. ∑ Urin sendes til undersøgelse for LUT (Legi onella-urin-antistof-titer). ∑ HIV-test, patienten giver tilladelse hertil.

Beskriv røntgenbilledet (se figur 1.8). Der ses diffuse interstitielle infiltrater bilateralt. Ingen pleuraansamling eller pneumothorax. Mediastinum er slankt, og hjertet ikke forstørret. Figur 1.8. Røntgen af thorax.

Hvilke yderligere undersøgelser vil du bestille for at komme diagnosen nærmere?

case 2017 bog.indb 51

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Senere bliver du ringet op af vagthavende fra klinisk immunologisk afdeling og får besked om, at HIV-testen er positiv.

Institut. Der skal desuden tages blodprøver til konfirmatorisk HIV-test samt bestemmelse af CD4-tal og kvantitativ HIV-RNA.

Hvad mistænker du som årsag til pneumoni, når du ved, at patienten er HIV-positiv?

Patienten får lavet bronkoskopi, og i BALvæske påvises Pneumocystis jiroveci. PCPdiagnosen passer godt med symptomerne og paraklinikken.

Man må mistænke pneumoni med Pneumo cystis jiroveci (PCP). Infektion med Pneumo cystis jiroveci er den hyppigste af de alvorlige opportunistiske infektioner, man ser ved HIV i Danmark. Pneumocystis jiroveci er en svamp. Den erhverves ved inhalation, men giver kun sygdom hos personer med nedsat immunforsvar. Ses typisk ved CD4-tal under 200 mio./l (nedre normalgrænse er 500 mio./l). Kardinalsymptomerne er feber, tør hoste og funktionsdyspnø. Hypoxi i forbindelse med aktivitet er et typisk fund, ligesom bilaterale vattede infiltrater på røntgen og forhøjet LDH.

Hvilke yderligere undersøgelser er nødvendige for at verificere diagnosen? Der skal tages materiale fra til undersøgelse for pneumocyster ved PCR. Luftvejssekret indsamles ved trakeal sugning eller evt. induceret sputum (efter saltvandsinhalation på maske). Sidstnævnte må dog frarådes, så længe der er mistanke om lungetuberkulose, pga. smitterisiko. Alternativt foretages bronkoskopi med BAL (bronkoalveolær lavage) for at få den mikrobiologiske diagnose. Det frembragte materiale (trakealsekret, induceret sputum eller BAL-væske) sendes til almindelig dyrkning, til mikroskopi for syre-alkohol-faste stave (mhp. tuberkulose), til PCR-undersøgelser for vanlig agens ved pneumoni samt pneumocyster og mykobakterier. PCR og dyrkning for mykobakterier inkl. tuberkulose foregår på Statens Serum

case 2017 bog.indb 52

Hvilken behandling skal patienten have? PCP behandles med højdosissulfametoxazol/ trimethoprim 75-100 mg/15-20 mg pr. kg i 21 dage. Kan gives p.o. eller i.v. afhængig af sværhedsgrad. Ved svær pneumoni (pO2 < 9 kPa i hvile) tillægges tablet prednisolon, 40 mg x 2 i 5 dage, herefter 40 mg x 1 i 5 dage og herefter 20 mg x 1 i 11 dage. Behandlingen indledes med det samme ved stærk mistanke om PCP, så snart materiale til diagnostik er sikret. Desuden understøttende behandling med væske, ilt-tilskud og ved behov understøttende ventilation. Patienten overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling.

Har patienten AIDS? Ja. PCP er en AIDS-definerende sygdom. Listen af AIDS-definerende sygdomme er lang og omfatter opportunistiske infektioner og forskellige kræftformer, som optræder ved svækket immunforsvar. Betegnelsen AIDS anvendes i dag hovedsageligt af epidemiologiske årsager. HIV-infektion ses nu som en kronisk sygdom, og den forventede levetid ved god komplians adskiller sig ikke markant fra det, man ser ved mange andre kroniske sygdomme. Dog er det et dårligt udgangspunkt at blive diagnosticeret på et så fremskredet tidspunkt som denne patient. HIV-infektion inddeles i tre faser: Den primære infektion, den asymptomatiske fase og den symptomatiske fase, som kulminerer

20/06/2017 14.04

CA S E 7

med udvikling af AIDS-sygdom. Den asymptomatiske fase varierer meget tidsmæssigt, men varer i gennemsnit 8 år (ubehandlet). Patientens CD4-tal var 150 mio./l (normalt > 500 mio./l), og HIV-RNA 94.000 kopier/ml. Der blev indledt antiretroviral behandling, da pneumocyste-behandlingen var afsluttet efter tre uger. Han fik det langsomt bedre, men havde fortsat nedsat lungefunktion ved udskrivelsen. Efter 6 måneder var CD4-tallet steget til 250 mio./l, og HIV-RNA var faldet til 24 kopier/ml. Patienten havde genoptaget sit arbejde på fuld tid. Hans hustru viste sig at være HIV-smittet og er nu også sat i antiretroviral behandling.

Beskriv symptomerne ved primær HIV-infektion. Oftest mononukleose- eller influenzalignende symptomer med feber, hævede lymfeknuder, led- og muskelsmerter, træthed, hovedpine, synkesmerter samt udslæt, som typisk er et universelt makulopapuløst eksantem. Over halvdelen af de HIV-smittede udvikler symptomer på primær HIV-infektion. Inkubationstiden er 2-4 uger eller op til et par måneder. Det er vigtigt at være opmærksom på den primære HIV-infektion. De nysmittede patienter har høj virusmængde i blod og sekreter, hvilket giver høj risiko for smitte. Diagnosen primær HIV-infektion stilles ved påvisning af HIV-RNA eller HIV-antigen i blodet samtidig med negativ antistoftest.

Hvordan stilles diagnosen HIV i øvrigt? Oftest ved påvisning af specifikke antistoffer i blodet med ELISA-metoder. De fleste tester for både HIV 1 og HIV 2. Et positivt resultat bekræftes med en konfirmatorisk test (Western Blot eller RIBA), for at udelukke

case 2017 bog.indb 53

falsk-positive resultater. Desuden findes flere forskellige hurtigtest, som kan påvise antistoffer i kapillærblod eller spyt i løbet af få minutter. Falsk-positive resultater forekommer, og derfor skal et positivt resultat altid valideres med en konfirmatorisk test. Hurtigtest er omdiskuterede, idet de giver mulighed for hjemmetestning uden den nødvendige professionelle vejledning, især i forbindelse med et positivt resultat. Antistoffer kan ofte påvises fra få uger efter smitte, men der kan gå op til 2 måneder (vindues-perioden). I den periode kan man påvise HIV-RNA i blodet med PCR-metoder eller påvise HIV-antigen. De fleste laboratorier, der udfører HIV-test, bruger en kombinationstest, der kan påvise både antistof og antigen.

Hvad er indikationerne for at indlede antiviral behandling med det samme? ∑ Symptomatisk primær HIV-infektion/ symptomatisk kronisk HIV-infektion. ∑ CD4-tal < 350 mio./l. ∑ Graviditet (fra 2. trimester). Behandling i disse situationer bør indledes med det samme, inden for dage-uger, mens asymptomatiske patienter med højere CD4tal kan forberedes over en længere periode. Tendensen går dog generelt mod at tilbyde behandling tidligt i forløbet for at forebygge følgesygdomme og mindske risikoen for smittespredning. EACS (European AIDS Clinical Society) og DSI (Dansk Selskab for Infektionsmedicin) anbefaler nu at påbegynde behandling på diagnosetidspunktet uanset CD4-tal. Patientens motivation for at indlede behandling er dog væsentlig, idet behandlingen er livslang. Behandlingspauser er kontraindicerede, da de kan medføre hurtigere progression af sygdommen og resistensudvikling.

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Hvordan behandles HIV, og hvordan monitoreres effekten? HIV behandles med antiretrovirale lægemidler. Man bruger i dag kombination med 3 eller flere forskellige præparater. Der kræves god adhærens for at undgå resistensudvikling. Målet med behandlingen er at holde patienten symptomfri, bedre livskvaliteten og forlænge overlevelsen samt at mindske smitteoverførsel. Behandlingen monitoreres med måling af HIV-RNA, som ønskes fuldt supprimeret, dvs. umåleligt lavt, og CD4-celletal mhp. vurdering af immunstatus. Der er flere forskellige angrebspunkter for den antivirale medicin: Revers transkriptase-hæmmere (nukleosid og non-nukleosid revers transkriptaseinhibitorer), integrasehæmmere og proteasehæmmere. Derudover findes CCR5-receptorhæmmere og fusionshæmmere, der hæmmer virusindtrængen i cellerne. HIV-virus inficerer celler med CD4-receptorer på overfladen. Efter kontakt med CD4-receptoren interagerer HIV med andre receptorer på cellen, f.eks. CCR5, hvorved HIV trænger ind i cellen. HIV er et retrovirus, dvs. det indeholder enzymet revers transkriptase, som, når HIV er kommet ind i cellen, transkriberer HIV-RNA til DNA. Dette transporteres ind i cellekernen og integreres i kromosomerne vha. enzymet integrase. Hvis HIV inficerer en hvilende celle, kan HIV ligge latent i årevis. De nye HIV-proteiner, der dannes, skal kløves af enzymet protease for at blive til aktiv virus. Opportunistiske infektioner er infektioner med mikroorganismer, som sædvanligvis ikke giver sygdom hos personer med normalt immunforsvar. Det kan være mikroorganismer, der er latent til stede i kroppen eller findes som del af den normale flora, som giver sygdom, når immunforsvaret svækkes. De ses i forbindelse med HIV-infektion, men f.eks.

case 2017 bog.indb 54

også ved immunsupprimerende behandling og visse maligne tilstande.

Hvilke opportunistiske infektioner ud over PCP ses hyppigt ved HIV? Candidiasis (hyppigst oral, øsofageal og vaginal), kryptokokkose (svampeinfektion, der hyppigst giver meningitis/meningoencephalitis), herpes-vira (herpes simplex, varicella zoster, cytomegalovirus, Epstein Barr-virus, samt herpesvirus type 8, der giver Kaposis sarkom), toxoplasmose, atypiske mykobakterier samt tuberkulose. Sidstnævnte er den hyppigste opportunistiske infektion hos HIV-smittede i Afrika.

Hvilke andre sygdomme ses hyppigere ved HIV? Visse maligne sygdomme såsom malignt lymfom er hyppigere hos HIV-patienter end hos baggrundsbefolkningen. Især non-Hodgkin-lymfom, som ses 165 gange hyppigere hos HIV-smittede end hos andre. Også analog cervixcancer, som er associerede med humant papillomvirus-infektion, ses hyppigere hos HIV-smittede. Kaposis sarkom (associeret med humant herpes-virus type 8) var tidligere en af de hyppigste AIDS-definerende sygdomme, men ses nu sjældent på grund af effektiv antiviral terapi. Bakteriel pneumoni med f.eks. pneumokokker, Haemophilus in fluenzae og stafylokokker ses også hyppigt hos HIV-smittede. Forløbet er ofte mere alvorligt og langvarigt end hos raske, især hos patienter med lavt CD4-tal.

Hvordan er prognosen ved HIV i dag? Prognosen med hensyn til overlevelse og livskvalitet er god ved rettidig diagnose og behandling. Morbiditet ved HIV-infektion

20/06/2017 14.04

CA S E 7

HIV-indikatorsygdomme

Det skønnes, at der er ca. 5.000 HIV-smit-

Sygdomme, der er associeret med en

tede i Danmark.

udiagnosticeret HIV-prævalens > 0,1 %.

Der diagnosticeres ca. 300 nye tilfælde pr.

HIV-test anbefales ved følgende diagno-

år.

ser: ∑∑ Seksuelt overførte sygdomme ∑∑ Malignt lymfom

Hovedparten af smitte i Danmark sker

∑∑ Anal/cervikal dysplasi/cancer

ved seksuel kontakt med personer fra ri-

∑∑ Herpes zoster

sikogrupper, som f.eks. mænd, der har sex

∑∑ Hepatitis B og C

med mænd, og kvinder fra højendemiske

∑∑ Mononukleose-lignende sygdom

områder.

∑∑ Seborrhoisk dermatitis

Nysmittede udgør den største smitterisi-

∑∑ Uforklaret længerevarende leukocyto-

ko, da virusmængden er højest de første 3

se/feber

måneder.

∑∑ Invasiv pneumokok-sygdom ∑∑ Invasiv candidiasis.

Referencer afhænger af graden af immundefekt, som vurderes ud fra CD4-tal. Mortaliteten på grund af AIDS er faldet betydeligt det seneste årti, men det er fortsat et problem, at en gruppe af patienterne først diagnosticeres sent som såkaldte ”late presenters”. Ved svær immunpåvirkning på diagnosetidspunktet er prognosen fortsat dårlig.

Pedersen C og Gerstoft J: HIV – Klinisk håndtering. Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udg. FADL’s Forlag, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme. Medicinsk kompendium, 16. udgave, kap. 31: Infektionssygdomme. HIV indicator conditions (2012) udgivet af ”HIV in Europe”. European Guidelines for Treatment of HIVinfected Adults in Europe. http://www. europeanaidsclinicalsociety.org

HIV-indikatorsygdomme er sygdomme, der er associeret med en udiagnosticeret HIVprævalens > 0,1 %. Alle læger bør kende HIVindikatortilstande, og HIVscreeningsfrekvensen bør øges.

case 2017 bog.indb 55

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

CASE 8

Rygsmerter og forhøjede infektionsparametre

En 57-årig kvinde henvender sig i akutmodtagelsen på grund af tiltagende rygsmerter, som debuterede for 4 uger siden. Smerterne er lokaliserede til lænden med udstråling til benene. I begyndelsen var der kun udstråling til højre ben til knæniveau, senere er der tilkommet smerter ned i venstre fod. Hun er i fast behandling med paracetamol 1 g x 4, ibuprofen 600 mg x 3 og tramadol 50 mg x 4, men er fortsat ikke smertedækket. Hun kontaktede vagtlæge for 3 dage siden og fik en smertestillende injektion med kortvarig effekt. Hun er tidligere rask. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ Smertekarakter (konstante eller belastningsrelaterede)? ∑ Pludseligt opstået eller forværring i kroniske smerter? ∑ Neurologiske udfaldssymptomer (pareser, styringsbesvær, sensibilitetsudfald)? ∑ Tegn på cauda equina-syndrom (nedsat sensibilitet i ”ridebukse-området”, manglende kontrol over vandladning/afføring)? ∑ Tidligere lignende symptomer? ∑ Rygtraume? Nyligt indgreb/operation i ryggen? ∑ Andre symptomer (almen tilstand, fokale symptomer, f.eks. gynækologiske, obs. ikke erkendt malign lidelse)? ∑ Dispositioner (osteoporose, gigtsygdomme, stofskiftesygdom)? Smerterne har været gradvist tiltagende og er konstante med forværring ved bevægelse. Hun har ikke oplevet nedsat kraft eller styringsbesvær, men hun har ændret følesans på venstre ben. Ingen

case 2017 bog.indb 56

problemer med at komme af med vandet eller holde på luft og afføring. Hun har aldrig tidligere haft problemer med ryggen og er ikke opereret i ryggen. Der er intet forudgående rygtraume. Hun har følt sig træt og slap de sidste uger, men har været velbefindende før dette. Der har ikke været andre symptomer.

Hvilke objektive undersøgelser er relevante? Almentilstand (smerter, vitale parametre), palpation af abdomen (smerter, udfyldninger, urinretention), palpation af columna (smerter, bankeømhed), neurologisk undersøgelse af underekstremiteter (kraft, sensibilitet, tonus, reflekser, gang, sensibilitet i ridebukse området), strakt benløfttest (test for radikulopati), rektal eksploration (sphinctertonus, reflekser). Du finder patienten smertepåvirket ved forsøg på mobilisering. Blodtryk 110/50 mmHg, puls 94/min., SAT

20/06/2017 14.04

CA S E 8

98 % uden ilt og temperatur 38,1°C. Abdomen er blødt og uømt uden palpable patologiske udfyldninger, blæren kan ikke udperkuteres. Der er normal sensibilitet i ridebukse-området, og ved rektal eksploration er der normal sphinctertonus og bevaret anokutan-refleks. Der er ømhed ved palpation af processus spinosi Th12-L4 og den paravertebrale muskulatur bilateralt på samme niveau, ikke bankeømhed. Ved neurologisk undersøgelse af underekstremiteterne finder du normal egal kraft over hofter, knæ, fodled og tæer bilateralt, hun er dog noget påvirket af rygsmerter ved undersøgelse. Hun angiver nedsat sensibilitet for berøring lateralt på venstre lår og crus samt medialt på venstre fodryg. Let svækket patellarefleks på venstre side, herudover egale dybe senereflekser. Normalt plantarrespons bilateralt.

Hvad kan man konkludere ud fra ovenstående anamnese og objektive undersøgelse? Hvad er den videre plan? Du konkluderer, at patienten har lændesmerter med radikulær udstråling til L4/L5-rod på venstre side. Der er ikke indikation for akut skanning på nuværende tidspunkt, idet der ikke er pareser eller tegn på cauda equina-syndrom. Hun er dog ikke tilstrækkeligt smertedækket, og du indlægger hende derfor til smertebehandling og mobilisering. Du tillægger tablet-morfin 10 mg p.n. maks. x 4 til den allerede ordinerede smertebehandling. Der planlægges subakut MR af columna lumbalis på mistanke om diskusprolaps. Der er rutinemæssigt i modtagelsen taget følgende blodprøver (referenceværdier i parentes): Hæmoglobin 7,5 (8,3-10,5 mmol/l) Leukocytter 22,6 (3,50-8,80 109/l)

case 2017 bog.indb 57

Neutrofilocytter 20,7 (1,50-7,50 109/l) Trombocytter 262 (145-350 109/l) Kalium 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) Karbamid 6,9 (3,5-8,1 mmol/l) Kreatinin 67 (60-105 µmol/l) eGFR 79 (> 60 ml/min.) Natrium 137 (137-145 mmol/l) Laktatdehydrogenase 256 (105-205 U/l) ALAT 46 (10-70 U/l) Basisk fosfatase 266 (35-105 U/l) Bilirubiner 15 (5-25 µmol/l) C-reaktivt protein 368 (< 6,0 mg/l).

Hvordan tolker du svaret? Patienten har parakliniske tegn på infektion med markant forhøjet CRP og neutrofil leukocytose. Desuden let forhøjet LDH og basisk fosfatase. CRP er en akut fasereaktant og stiger i forbindelse med infektion, inflammatoriske sygdomme, maligne sygdomme, infarkter, traumer m.fl. Så kraftigt forhøjet CRP, som det ses her, giver først og fremmest mistanke om infektion (bakteriel). Let forhøjet LDH er et uspecifikt fund, som ofte ses i forbindelse med infektion. Basisk fosfatase stiger ved galdevejsobstruktion, leversygdom eller knoglepåvirkning, f.eks. ved osteomalaci, knoglemetastaser og knogleinfektioner.

Hvilken videre udredning er indiceret? Anamnesen uddybes. Du spørger til symptomer fra luftveje, hjerte, mave-tarm-kanal, urinveje, genitalier, led og hud (mhp. infektionsfokus) samt feber og almensymptomer. Desuden til, om hun har fået foretaget invasive procedurer, tandrensning eller andre indgreb med slimhindelæsion (risiko for bakteriæmi). For at afklare fokus for infektionen sendes blod og urin til dyrkning, du bestiller røntgen af thorax, og pga. leverpåvirkningen også ultralyd af abdomen.

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Patienten fortæller, at hun har dyspnø ved anstrengelse, men ingen hoste eller brystsmerter. Hun har haft fornemmelse af svingende feber, men har ikke målt temperatur. Hun har følt sig træt, men benægter andre symptomer. Ingen invasive indgreb det sidste år. Røntgen af thorax viser igen infiltrater. Ultralyd af abdomen er normal. Bloddyrkning kommer ud positiv med vækst af Staphylococcus aureus i 4/4-kolber. Senere kommer resistenssvar: Penicillinresistente, men følsomme for dicloxacillin.

Hvad er din tentative diagnose ud fra ovenstående symptombillede og paraklinik? Hvilke yderligere undersøgelser har du brug for? Du mistænker lumbal spondylitis/spondylodiscitis på grund af rygsmerter og bakteriæmi. Hun udredes videre med MR af columna lumbalis for at afklare diagnosen og PET-CT for at afklare, om der er andre infektionsfoci. Der er desuden indikation for TEE for at udelukke endokarditis på grund af S. aureus-bakteriæmi. En betydelig del af patienter med S. aureus i bloddyrkninger har endokarditis Figur 1.9. MR af columna lumbalis.

(5-10 % i nogle studier), enten som primærfokus eller sekundært som komplikation til bakteriæmien. Omvendt har 3-30 % af patienter med endokarditis også spondylodiscitis.

Hvad viser MR-skanningen? (Se figur 1.9). MR af columna lumbalis med i.v.-kontrast viser højt signal i corpora L3 og L4 samt i mellemliggende discus forenelig med spondylodiscitis. Desuden viser den epidural absces, der ses som en tenformet aflang ansamling posteriort for L3-L4. Multiple opklaringer svarende til venstre m. psoas major som tegn på psoasabsces. Herudover ses discus-protrusion på L4/L5-niveau. PET-CT viser tilsvarende aktivitet svarende til L3-L4, epiduralrum og psoasmuskulatur, samt opladning i venstre glutealmuskulatur, som ligeledes er infektionssuspekt. TEE er uden tegn på endokarditis.

Hvordan stilles diagnosen spondylodiscitis? Diagnosen stilles på klinik og billeddiagnostik (MR af columna) forenelig med

PET-skanning Positron-emissions-tomografi-skanning, anvendes oftest sammen med CT. Man benytter et sporstof, som optages i celler med øget metabolisme, f.eks. cancerceller eller områder med inflammation/infektion. Oftest benyttes sporstoffet FDG (fluordeoxyglukose) mærket med PET-isotopen 18F/18-fluor. PET-CT bruges til udredning af kendt eller mistænkt cancer og i infektionsudredning.

case 2017 bog.indb 58

20/06/2017 14.04

CA S E 8

spondylodiscitis samt positiv bloddyrkning. Ved negativ bloddyrkning er knoglebiopsi indiceret for at afklare mikrobiologisk ætiologi. Knoglebiopsi kan ligeledes bruges til at afgøre, hvorvidt der er tale om degenerative forandringer/maligne forandringer, der indimellem kan være svære at adskille billeddiagnostisk fra spondylodiscitis. Bloddyrkning identificerer agens i ca. 55 % af tilfældene, og ved intensiv udredning med dyrkning og 16S PCR (PCR for bakterielt DNA) af biopsimateriale findes agens hos ca. 75 %. 16S PCR kan forsøges til at påvise bakterier, hvor dyrkning har været negativ på grund af forudgående antibiotisk behandling.

Nævn relevante differentialdiagnoser ved feber og ondt i ryggen. Pyelonefritis, pancreatitis, pneumoni, cancer-metastaser, akut tværsnit (MMTS, se kapitlet Neurokirurgi i bind II), myelomatose, morbus Bechterew m.fl.

Hvordan behandles spondylodiscitis? I de fleste tilfælde kan man nøjes med konservativ behandling med antibiotika, som indrettes efter bakteriologisk ætiologi. Som hovedregel anbefales minimum 6-8 ugers behandling: 2-4 ugers i.v.-behandling efterfulgt af 4 ugers tabletbehandling. Ved ukendt ætiologi kan man bruge inj. piperacillin/ tazobactam 4 g/0,5 g x 3 eller inj. cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. Det er vigtigt, at man ved ukendt ætiologi afventer antibiotisk behandling, indtil man har fået knoglebiopsi, hvis patientens tilstand tillader det. Ved antibiotisk behandling forud for biopsi reduceres chancen for at få en positiv dyrkning og dermed afklaring af bakteriologisk ætiologi. Hyppigste ætiologi er S. aureus (ca. 50 % af tilfældene), efterfulgt af gramnegative bakterier og hæmolytiske streptokokker. Patienter med

case 2017 bog.indb 59

spondylodiscitis vurderes af rygkirurg, mhp. om der er indikation for kirurgisk behandling (se senere). Støttende korset bruges indimellem som smertebehandling. Desuden mobilisering og plan for rehabilitering ved fysioterapeut og ergoterapeut.

Hvilken antibiotisk behandling skal patienten i denne case have? Hun har S. aureus i blodet, som er penicillinresistente, men følsomme for dicloxacillin. Der ordineres inj. dicloxacillin 1 g x 4 i.v. i 4 uger efterfulgt af 4 ugers behandling med tablet-dicloxacillin. Alle bloddyrkningspositive patienter bloddyrkes efter 1 uges behandling mhp. behandlingseffekt samt ved manglende effekt/forværring i tilstanden. I løbet af det næste døgn udvikler patienten urinretention, og ved rektal undersøgelse finder du nedsat sphinctertonus.

Hvad er behandlingen nu? Hun har udviklet cauda equina-påvirkning, og akut kirurgisk behandling er indiceret. Hun overflyttes til neurokirurgisk afdeling og får udført akut dekompression og udtømning af epidural absces. Man fortsætter den antibiotiske behandling, og der gives i.v. antibiotika i 4 uger fra operationsdatoen efterfulgt af 4 ugers tabletbehandling.

Hvad er indikationerne for kirurgi ved spondylodiscitis? Oftest kan spondylodiscitis opstået ved hæmatogen spredning behandles med antibiotika alene. Indikationer for kirurgi er behov for diagnostisk biopsi, større epidurale abscesser, instabilitet på grund af destruktion og neurologiske tryksymptomer. Kirurgisk

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

intervention er også indiceret ved infektion i forbindelse med fremmedlegemer i ryggen.

∑∑ Ved rygsmerter + feber/bakteriæmi, tænk på spondylodiscitis. ∑∑ Op mod 10 % af patienter med spondy-

Hvilken opfølgning er indiceret?

lodiscitis har også endokarditis. ∑∑ Incidensen stiger med stigende alder,

Patienten følges ambulant efter endt i.v.-behandling. Der tages blodprøver med infektionstal en gang om ugen de første 2 uger og herefter hver anden uge. Efter ophør med antibiotika-blodprøvekontrol en gang om ugen i 4 uger, herefter kun ved kliniske tegn på recidiv. Patienten ses til klinisk vurdering 2 og 4 uger efter overgang til tabletbehandling og herefter 1, 3 og 6 måneder efter ophør med behandling. Nogle steder bestilles PET-CT til kontrol, efter i.v.-behandlingen er afsluttet. MR-skanning bruges ikke til kontrol rutinemæssigt, idet der har vist sig at være dårlig korrelation mellem bedring og regression af forandringerne på MR-billederne. MR-skanning bruges til at følge udviklingen ved større abscesser samt ved manglende fremgang.

case 2017 bog.indb 60

og sygdommen er ofte associeret med immunsupprimerende behandling/sygdom, diabetes mellitus, malign sygdom, nyresvigt, i.v.-misbrug og alkoholisme. ∑∑ Spredning af infektion til columna kan ske hæmatogent eller i forbindelse med invasive procedurer i ryggen. ∑∑ Kan kompliceres med epidural eller paravertebral absces samt psoasabsces.

Referencer Zimmerli W. Vertebral Osteomyelitis. N Engl J Med 2010; 362: 1022-9. Baslund B et al. (red.): Medicin, FADL’s Forlag, 2. udgave, 2016, kap. 2: Infektionssygdomme. Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Guidelines for diagnostik og behandling af spondylodiscitis.

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 9

Progredierende ringformet udslæt

En 40-årig kvinde henvender sig til dig i almen praksis med et ringformet udslæt i højre knæhase. Udslættet er nu ca. 5 cm i diameter, og det breder sig. Det er rødt og skarpt afgrænset med begyndende central opklaring. Der er ikke infiltration, og det er ikke skællende. Det klør kun lidt. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har du brug for? ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Hvor længe har hun haft det? Er der noget andre steder på kroppen? Mistanke om udløsende årsag? Eksposition for flåter? Almensymptomer, feber? Ledsmerter?

Patienten fortæller, at hun løber orienteringsløb 3 gange om ugen i skovområder. Hun er derfor eksponeret for flåter, men har ikke observeret flåtbid inden for de seneste uger. Hun er lidt mere træt end vanligt, men har ikke haft feber eller andre symptomer.

af influenzalignende symptomer, dvs. træthed, hovedpine, feber og muskelsmerter. Det skønnes, at ca. 60-80 % af inficerede med borrelia udvikler erythema migrans. Se billede af erythema migrans, figur 1.10 (privat billede, ikke relateret til denne case). Differentialdiagnoser kan være følgende: Insektbid. Tinea corporis (hudsvamp), men dette er oftest skællende i kanten. Urticaria, men det vil oftest være mere udbredt, fluktuerende og kløende. Erysipelas eller cellulitis, men Figur 1.10.

Angiv den mest sandsynlige diagnose og de væsentligste differentialdiagnoser. Erythema migrans (Lyme-borreliose). Erythema migrans er et ringformet rødt udslæt, som breder sig ca. 1 cm/døgn. I begyndelsen er det homogent, senere kan man se central opklaring. Oftest er det fladt, men kan være let indureret og evt. let kløende. Opstår som hovedregel på bidstedet, som kan være hvor som helst på kroppen, men ofte lår, lyske eller aksil, samt hos børn på hovedet. Hos ca. 50 % er erytemet ledsaget

case 2017 bog.indb 61

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

vil oftere give smerter og påvirket almentilstand, evt. feber. Follikulitis. Granuloma annulare, som er et godartet hududslæt. Nummulat eksem, f.eks. psoriasis. Evt. sarkoidose, rødbrune eller violette plaques eller papler.

Indikation for at undersøge for borrelia-antistoffer i serum Mistanke om dissemineret infektion med

B. burgdorferi: ∑∑ Neuroborreliose, diagnosen kræver dog påvisning at intratekal antistof-pro-

Hvad skyldes Lyme-borreliose?

duktion. ∑∑ Multipel erythema migrans, borre-

Borreliose/Lyme-borreliose skyldes infektion med bakterier kaldet Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi s. l.), som er en samlebetegnelse for flere species, hvoraf B. afze lii, B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi s. s.) og B. garinii er de hyppigste humanpatogene arter. B. burgdorferi s. l. er gramnegative spiralformede bakterier (spirokæter), som er 0,2-0,5 µm i diameter og 8-30 µm lange. Lyme-borreliose er en zoonose. Bakterierne overføres til mennesker via bid fra skovflåter (Ixodes species). Spirokæten passerer fra flåt (vektor) til vært, som kan være mennesker eller andre pattedyr. Reservoir er gnavere, især mus, og fugle samt hjortevildt. Flåterne har tre udviklingsstadier: larve, nymfe og voksen flåt. Smitte sker hyppigst via nymfer, idet de dominerer i antal samt er så små, at de ofte overses (1-2 mm). Tidligere undersøgelser har anslået, at ca. 15 % af nymfer i Danmark er smittede. Dette tal kan dog variere fra år til år, idet mange faktorer, inklusive geografiske, influerer på dette.

lia-lymfocytom, borrelia-myokarditis, borrelia-artrit. ∑∑ Mistanke om kronisk borrelia-infektion. ∑∑ IKKE ved erythema migrans eller flåteksponering uden relevante kliniske symptomer.

aftager oftest i løbet af 6 måneder, men kan vare længere. Desuden kan flere andre tilstande give falsk-positiv borrelia-IgM, f.eks. mononukleose, autoimmune sygdomme og syfilis. Se boks nedenfor.

Hvilken behandling vil du iværksætte? Tablet penicillin V 1,5 MIE x 3 i 10 dage (børn: 0,15 MIE/kg/døgn). Ved penicillinallergi tablet doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dage (børn over 12 år samme dosis). Se boks nedenfor.

Hvilke parakliniske undersøgelser er relevante for at verificere diagnosen?

Nævn de forskellige stadier af Lyme-borreliose, samt hvilke manifestationer man ser i de forskellige stadier.

Ingen. Erythema migrans er en klinisk diagnose. Der er ikke indikation for serologiske undersøgelser ved mistanke om erythema migrans, da kun halvdelen af patienterne har udviklet specifikke antistoffer på dette tidspunkt. Desuden kan personer, der er eksponerede for flåter, være IgG-positive på grund af tidligere infektion, idet IgG-antistoffer kan påvises op til år efter infektion. IgM-syntese

1: Tidlig lokaliseret infektion, ses efter 3-30 dage. Erythema migrans med eller uden almensymptomer (feber, træthed, hovedpine, muskel- og ledsmerter). 2: Tidlig dissemineret infektion, ses efter 2 uger til 3 måneder. Neuroborreliose er den hyppigste manifestation i Europa, i USA ses hyppigere borreliaartrit, som er sjælden i Europa. Desuden skal nævnes de mere

case 2017 bog.indb 62

20/06/2017 14.04

CA S E 9

sjældne manifestationer: Borrelia-lymfocytom (blå-rødt, smertefrit område (nodulus) på øreflip, scrotum eller brystvorte), multipel erythema migrans og kardial borreliose. 3: Sen dissemineret infektion, efter > 6 måneder. Kronisk eller intermitterende artrit (sjælden i Europa), acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) og meget sjældent kronisk neuroborreliose.

Beskriv kort, hvad man ved om patogenesen ved Lyme-borreliose. Patogenesen er, så vidt man ved, udelukkende relateret til immunsystemets reaktion på bakterien. Efter bakterien overføres fra flåten, sker der en opformering på bidstedet og herefter en spredning. Man har ikke kunnet påvise, at der sker yderligere opformering andre steder i kroppen. Der er tale om en ekstracellulær bakterie, som ikke danner toksiner. Der er relativt få bakterier i blod, spinalvæske og væv (med undtagelse af i huden), hvilket måske kan forklare, hvorfor man sjældent kan påvise bakterien i kliniske prøver fraset i hudbiopsier. B. burgdorferi har en høj evne til at tilpasse sig forskellige forhold i flåten og i værten, blandt andet ved at variere udtrykket af overfladeproteiner. Bakterien undviger desuden immunsystemet ved at inaktivere komplementsystemet. Man forestiller sig, at kvinden i stedet havde præsenteret sig med en uges varende radierende, brændende smerter under det ene skulderblad samt træthed og hovedpine. Samme eksposition.

Angiv nu den mest sandsynlige diagnose. Neuroborreliose. Udvikles hos ca. 10-20 % af ubehandlede efter 2-6 uger. Mindre end halvdelen af patienter med neuroborreliose

case 2017 bog.indb 63

vil huske flåtbid eller erythema migrans. B. garinii er associeret til neuroborreliose. Den hyppigste manifestation er en subakut meningoradikulit (ses hos ca. 80 %), som klassisk består af en smertefuld radikulit, perifere motoriske pareser samt lymfocytær pleocytose i CSV (cerebrospinal væske) – også kaldet Bannwarth-syndrom. 1/3 af patienterne har smerter uden pareser. Smerterne er typisk lokaliseret til ryggen mellem skulderbladene og er radierende, ofte brændende. Patienten oplever ofte natlig forværring, i modsætning til patienter med strukturelle rygproblemer, f.eks. diskusprolaps, som lindres i hvile. Efter dage til uger ses neurologiske udfald hos 60-70 %, hyppigst kranienerveudfald, typisk unilateral eller bilateral facialisparese. Andre kranienerver kan også være påvirkede, f.eks. 3. kranienerve (n. oculomotorius) eller 6. kranienerve (n. abducens), som påvirker øjenmuskulaturen. Hos børn ses oftest serøs meningitis med hovedpine og febrilia eller facialisparese, evt. som eneste symptom.

Hvilke parakliniske undersøgelser er relevante for at verificere diagnosen? Diagnosen neuroborreliose stilles ved kombination af kliniske symptomer forenelige med neuroborreliose, lumbalpunktur med lymfocytær pleocytose (se nedenfor) samt intratekal produktion af borrelia-specifikke antistoffer (borrelia-intratekal-test). I spinalvæsken (CSV) ses typisk overvægt af mononukleære leukocytter (lymfocytær pleocytose), typisk 100-1.000 x 106 celler, evt. forhøjet protein, men oftest normal glukose. Intratekal-testen vil hos de fleste neuroborreliose-patienter være positiv 2 uger efter symptomdebut, og nogle gange før der kan påvises antistoffer i blodet. Nogle patienter er dog antistof-negative i op til 6-8 uger, før de serokonverterer. Derfor skal man ved stærk mistanke om neuroborreliose gentage testen

20/06/2017 14.04

KAPITEL 1

Diagnostiske kriterier for neuroborreliose

Behandling af Lyme-borreliose (voksne)

I: Neurologiske symptomer forenelige

Erythema migrans: Tablet penicillin V 1,5

med neuroborreliose.

MIE x 3 i 10 dage. Ved penicillinallergi tab-

II: Lymfocytær pleocytose i CSV.

let doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dage.

III: Intratekal produktion af B. burgdoferi,

Neuroborreliose: Inj. penicillin G 5 MIE x

specifikt IgM og/eller IgG.

4 i.v. i 10-14 dage. Alternativt tablet doxy-

Alle 3: sikker diagnose. 2/3: Mulig neuro-

cyklin 200 mg x 2 første døgn efterfulgt

borreliose.

af 100 mg x 2 i alt i 10-14 dage. Ved penicillinallergi inj. ceftriaxon 2 g x 1 i.v. i 10-14 dage.

efter nogle uger ved negativt resultat. Se boks nedenfor.

Borrelia-artrit: Tablet penicillin V 1,5 MIE x 3 eller tablet doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dage. Borrelia-myokarditis: Som neuroborrelio-

Hvordan behandles neuroborreliose?

se. Lymfocytom og ACA: Som borrelia-artrit.

Inj. penicillin G 5 MIE x 4 i.v. i 10-14 dage (børn 0,4 MIE/kg/døgn). I.v.-penicillin er 1. valg. Alternativt gives inj. ceftriaxon 2 g x 1 i.v. eller inj. cefotaxim 2 g x 3 i.v., f.eks. ved penicillinallergi. Ved moderate smerter og upåvirket almentilstand kan gives tablet-doxycyklin 200 mg x 2 i 1. døgn efterfulgt af 100 mg x 2 i samlet 10-14 dage. Se boks nedenfor.

Hvilke kliniske manifestationer ses ved sen dissemineret borreliose? Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er den hyppigste form for kronisk borreliose. Det skønnes, at der er ca. 50 tilfælde/år i Danmark. Ses stort set kun hos voksne, oftest hos kvinder. Rød-violet udslæt lokaliseret til ekstensorsiden af ekstremiteterne, hyppigt håndryg, albue eller fodryg. Langvarigt progredierende udslæt, efterhånden udvikles atrofi og evt. påvirkning af nerver med smerter og dysæstesi. Kronisk neuroborreliose. En sjælden tilstand med progredierende neurologiske symptomer i over 6 måneder. Udgør mindre end 2 % af alle neuroborreliose-tilfælde i Danmark. Der diagnosticeres 2-4 tilfælde/år

case 2017 bog.indb 64

i Danmark. Symptomerne består af progredierende myelopati med ataksi, blæredys funktion, pareser samt mere uspecifikke almensymptomer. Det er vigtigt at understrege, at diagnosen også kræver, der er pleocytose i spinalvæsken samt intratekal antistofproduktion og antistoffer i blodet.

Hvordan er prognosen ved hhv. tidlig og sen infektion? De fleste patienter kommer sig fuldstændigt efter korrekt behandling, for nogle kan det dog vare uger til måneder efter behandling, før fuld restitution opnås. Efter erythema migrans ses ingen sequelae. Efter neuroborreliose ses komplet remission af symptomerne for langt de fleste patienter – dog ofte efter noget tid. Sjældent ses vedvarende paræstesier eller facialisparese. Ved acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) kan ses varige mén afhængig af graden af atrofi og nervepåvirkning på diagnosetidspunktet.

20/06/2017 14.04

CA S E 9

Er der sæsonvariation?

Referencer

Flåten er aktiv fra tidlig sommer til sent efter år, hvilket afspejles i forekomsten af Lyme- borreliose. Forekomsten af neuroborreliose er vist at være højest fra juli til oktober. Man skal dog være opmærksom på, at forskellige stadier af borreliose kan ses hele året på grund af den varierende tid fra infektion til symptomdebut.

Steere AC in Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, ChurchillLivingstone, 7. udg., 2010, Kap. 242 Lyme disease. Dessau et al.: Lyme borreliose. Klinik, diagnostik og behandling i Danmark. Borrelia klaringsrapport, 2. udgave 2014. Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Neurologisk Selskab. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clinical Microbiology and Infection. 2011;17(1):69-79.

Hvilke forebyggende tiltag kan man gøre for at undgå borrelia-infektion? Flåterne lever i fugtige skov- og markområder med høj bevoksning. Risikoen for at få flåtbid er størst i højt græs i kanten af skovområder, i lysninger og i tæt underskov. Det anbefales at bruge tøj med lange ærmer, der slutter tæt ved håndled, samt lange bukser, der stoppes ned i strømperne. Tjek kroppen efter eksposition for flåter, særligt behårede områder og områder med tynd, fugtig hud. Det anbefales at fjerne eventuelle flåter med det samme. Risikoen for smitte er lav de første 24 timer. Insektmidler kan evt. nedsætte risikoen for flåtbid. Profylaktisk behandling med antibiotika efter flåtbid anbefales ikke, da number ne eded to treat vil være meget højt. Incidencen af erythema migrans kendes ikke, men risikoen for at få borrelia ved flåtbid anses for at være forholdsvis lav i Danmark. Få procent af flåtbid vil resultere i Lyme-borreliose. Der findes på nuværende tidspunkt ikke nogen vaccine.

case 2017 bog.indb 65

20/06/2017 14.04

KAPITEL

REUMATOLOGI Susan Due Kay

case 2017 bog.indb 395

20/06/2017 14.04

396

KAPITEL 1

CASE 1

Hævede og ømme fingerled

Du er læge i reumatologisk ambulatorium. En 45-årig kvinde, tidligere sund og rask, er henvist fra egen læge til vurdering grundet hævelse og ømhed af hændernes led. Der har ikke været gener fra andre led, men muskelsmerter. Symptomerne har udviklet sig i løbet af de sidste 3 måneder. Hun arbejder til daglig som journalist, men har haft svært ved at passe sit arbejde på det sidste, både på grund af ledsmerterne, og fordi hun føler sig meget træt og uoplagt. Hun fortæller, at vægten er stabil. Hun er ikke familiært disponeret til gigtsygdom. Angiv differentialdiagnoser samt begrundelse herfor. ∑ Reumatoid artrit (RA). Symmetrisk polyartrit med involvering af de små fingerled. Ofte ledsaget af almen utilpashed såsom træthed. Kvinde-mand-ratio 3:1. Debuterer ofte i 40-60-års-alderen. ∑ Virusassocieret artrit. F.eks. Parvovirus B19. Ofte perifer symmetrisk polyartikulær ledaffektion. Dog oftest kortvarigt og forbigående forløb. ∑ Psoriasisartrit. Er oftest en asymmetrisk oligoartrit, men kan undertiden optræde som symmetrisk polyartrit. Kan forekomme uden forudgående hudaffektion. Debuterer ofte omkring 40-års-alderen. ∑ Systemisk lupus erythematosus (SLE). Ofte symmetrisk non-erosiv polyartrit i små fingerled med involvering af flere organer og væv, f.eks. hud, pleura og nyrer. Ledsaget af udtalt træthed. Kvinde-mand-ratio 9:1. ∑ Polymyalgia rheumatica. Primært muskelsmerter og stivhed. Oftest symmetrisk og proksimal lokalisation. Kan være ledsaget af artralgier, men sjældent klinisk erkendelig

case 2017 bog.indb 396

synovit. Kvinde-mand-ratio 2:1. Debuterer dog oftest efter 50-års-alderen. ∑ Hypothyroidisme. Ledsmerter ledsaget af stivhed og synovit. Kan under tiden antage et symmetrisk polyartikulært mønster. Hyppigt ses muskelsmerter og muskelsvaghed. Ledsaget af udtalt træthed.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet? ∑ Udviklingen af ledsymptomerne: Snigende eller akut opstået. ∑ Varighed af morgenstivhed. ∑ Natlige smerter. ∑ Forudgående infektion. ∑ Ekstraartikulære manifestationer, såsom øjne, hud, pleura, nyrer, Raynauds fænomen. ∑ B-symptomer (feber, vægttab, nattesved, træthed). ∑ Familiær disposition til psoriasis. Symptomerne er kommet snigende over de sidste måneder. Patienten bekræfter at have natlige smerter og langvarig (> 1 time)

20/06/2017 14.04

CA S E 1

stivhed af led og muskler om morgenen og har derfor svært ved at komme ud af sengen om morgenen. Hun har ikke bemærket hudforandringer og er ikke disponeret til psoriasis. Hun erindrer ikke at have haft nogen forudgående infektion, men har i forløbet følt sig uoplagt. Der har ikke været symptomer fra andre organsystemer.

397

Serologi IgM-RF. Polyklonale antistoffer i plasma, som reagerer med epitoper på Fc-delen af IgG. Ca. 80 % af RA-patienter er positive for IGM-RF. Anti-CCP. Analysen detekterer antistoffer mod citrullineret filaggrin og har væsentlig højere specificitet end IgM-RF. 48 % er positive på diagnosetidspunktet,

Hvad vil du lægge vægt på i den objektive undersøgelse? ∑ Ledundersøgelse – tegn på inflammation (varme, rødme, hævelse, smerter), topografi (symmetrisk/asymmetrisk, monartrit/oligoartrit/polyartrit), deformitet (svanehalsdeformitet, knaphulsdeformitet, z-deformitet, hallux valgus, hammertæer, forfodsnedsynkning med kallositeter på trædepuden). ∑ Hudforandringer – noduli rheumatici, vaskulitis, psoriasis, sommerfugleerytem/ kutan lupus. ∑ Tenosynovitis og bursitis. ∑ Muskelatrofi i afficerede region. Ved den objektive undersøgelse findes synovitis i PIP- og MCP-led på begge hænders 3. og 4. finger samt ømhed af begge håndled, men ingen ansamling. Der findes en mindre subkutan knude på ekstensorsiden af højre underarm. Der findes let nedsat gribestyrke bilateralt. Der findes ingen hudforandringer, og øvrig objektiv undersøgelse viser normale forhold.

78 % er positive senere i forløbet.

∑ Levertal inkl. albumin, LDH, ALAT, basisk fosfatase. ∑ TSH. ∑ Anti-cyklisk citrullineret peptid (anti-CCP). ∑ IgM-reumafaktor (IgM-RF). ∑ Antinukleær antistof (ANA). ∑ Virustiter for Parovirus B19. ∑ Ultralydsskanning af involverede led (synovit, tenosynovit, bursit). ∑ Røntgen af hænder og fødder (erosiv vs. non-erosiv artrit, ledspalteafsmalning, regional osteoporose, subkondrale cyster) og evt. thorax. Ultralydsundersøgelsen viser ansamling i 3.-5. MCP-led på begge hænder. Ligeledes ansamling i 3. og 4. PIP-led på begge hænder samt i begge håndled. Røntgen af hænder og fødder viser en lille erosion i venstre 3. PIP-led.

Blodprøverne viser: Hgb

8,4 mmol/l (7,3-9,5)

Trombocytter

416 x 109/l (165-400)

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere?

CRP

17 mg/l (< 6)

Anti-CCP

17 kU/l (< 10)

IgM-RF

25 int.enh./ml (< 15)

∑ Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter. ∑ CRP. ∑ Nyretal inkl. kreatinin, natrium, kalium.

IgM-Parvovirus B19

Negativ

TSH

1,4 mIU/l (0,3-4,0)

ANA

Negativ

case 2017 bog.indb 397

20/06/2017 14.04

398

KAPITEL 8

Ud fra nuværende oplysninger, hvad er da den mest sandsynlige diagnose og hvorfor? Den mest sandsynlige diagnose er RA. Identificering af patienter med formodet RA gøres ifølge klassifikationskriterier (EULAR/ACR 2010) (figur 8.1). Patienten scorer på nuværende tidspunkt 9 point i henhold til EULAR/ACR 2010-klassifikationskriterierne:

Figur 8.1. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klassifikationskriterier for leddegigt. Der er fire domæner (ledinvolvering, serologi, akutte fasereaktanter og sygdomsvarighed), som hver især vægtes og tildeles diagnostiske point. Diagnosen leddegigt kan stilles, når patienten har opnået mindst seks point og ikke har tegn på anden sygdom, der forklarer tilstanden. Led-involvering (0-5 point)* 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led (med eller uden store led) 4-10 små led (med eller uden store led) >10 små led (mindst 1 lille led) Serologi (0-3 point) IgM-RF og anti-CCP under øvre normalgrænse** IgM-RF eller anti-CCP forhøjet IgM-RF eller anti-CCP forhøjet mindst 3 gange øvre normalgrænse Akutte fasereaktanter (0-1 point) Normal SR og normal CRP** Forhøjet SR eller forhøjet CRP (over øvre normalgrænse) Symptomvarighed (0-1 point) < 6 uger ≥ 6 uger

0 1 2 3 5 0 2 3

0 1

∑ ∑ ∑ ∑

5 point for ledinvolvering (påvist ved UL) 2 point for serologi 1 point for akutfasereaktanter 1 point for sygdomsvarighed.

For at opfylde kriterierne for diagnosen RA kræves ≥ 6 point.

Redegør for udelukkelse af de øvrige differentialdiagnoser. ∑ Psoriasisartrit er usandsynlig, da IgM-RF er påvist hos denne patient. ∑ SLE er en multiorgansygdom karakteriseret ved non-erosiv artrit, og næsten alle SLE-patienter har ANA – denne patient har alene ledsygdom og ingen ANA. ∑ Virusassocieret artrit er usandsynlig grundet det lange sygdomsforløb samt negativ Parvovirustiter. ∑ Polymyalgia rheumatica er usandsynlig, da tilstanden primært rammer personer over 50 år. ∑ Hypothyroidisme er usandsynlig, da der forligger en TSH i normalområdet.

Patienten skal behandles for RA. Beskriv principperne for den farmakologiske behandling af RA. Initial behandling er oftest methotrexat (MTX) som monoterapi. Ved kontraindikationer vælges et andet DMARD-præparat,

Klassifikationssystemet for RA bidrager

* Ledinvolvering vedrører ethvert hævet eller ømt led. Ledinvolvering kan evt. bekræftes ved billeddiagnostisk påvisning af synovialis. Fingrenes yderled, tommelfingrenes rodled og storetæernes grundled regnes ikke med. Små led: MCPs, PIPs, IP1, håndled og MTP 2-5. Store led: skuldre, albuer, hofter, knæ, ankler.

til at kunne diagnosticere sygdommen i en

** De referenceværdier, der er gældende for det laboratorium, hvor prøver er taget, anvendes.

gativ RA.

case 2017 bog.indb 398

så tidlig fase som muligt. På den måde kan relevant behandling iværksættes tidligt. Jf. klassifikationskriterierne kan diagnosen RA stilles, uden at anti-CCP eller IgM-RF kan påvises. I givet fald en serone-

20/06/2017 14.04

CA S E 1

salazopyrin eller hydroxyklorokin. Ved insufficient effekt tilføjes et andet DMARD, evt. triple-terapi. I tilfælde af fortsat sygdomsaktivitet kan tilføjes biologisk behandling i kombination med MTX eller andet DMARD, hvis MTX ikke tolereres.

Angiv de vigtigste bivirkninger til DMARD og biologisk behandling. DMARD’s er en gruppe præparater, der dæmper den kroniske inflammation, men udviser stor forskellighed mht. virkningsmekanisme og bivirkninger. MTX, førstevalgspræparat ved RA, er jævnligt forbundet med gastrointestinale bivirkninger, ofte forbigående. Reversibel leverfunktionspåvirkning i form af trans aminasestigning kan forekomme. I sjældne tilfælde kan opstå knoglemarvssuppression og cytopeni. Salazopyrin kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. Gulfarvning af urin og tårevæske optræder hos 50 % af patienterne. Forbigående leverfunktionspåvirkning kan forekomme og i sjældnere tilfælde granulocytopeni. Den vigtigste, men sjældne bivirkning til hydroxyklorokin, er retinopti, hvorfor der anbefales regelmæssig øjenlægekontrol under behandling. Sjældent ses knoglemarvssuppression med cytopeni. Biologisk behandling omfatter en række forskellige præparater, der alle dæmper kroppens naturlige inflammatoriske respons ved at ramme mere specifikke dele af immunsystemet. De hyppigste bivirkninger ved biologisk behandling er allergiske reaktioner lokalt og i sjældne tilfælde universelt i forbindelse med administration af medicinen. Der er en forøget risiko for infektion i forbindelse med biologisk behandling, herunder en aktivering af latente infektioner som tuberkulose.

case 2017 bog.indb 399

399

Screening for latente infektioner er standard inden behandling med biologiske lægemidler.

Din patient kommer til kontrol i reumatologisk ambulatorium. Hun fortæller, at hun gennem længere tid har haft tilbagevendende gener med mundtørhed og tørre øjne. Sidst hun var til tandlægen, blev det konstateret, at hendes tandstatus er betydelig forringet.

Hvilken reumatologisk diagnose mistænker du og hvorfor? Symptomerne er forenelige med Sjögrens syndrom, som er karakteriseret ved xerostomi og keratokonjunktivitis sicca.

Hvilke undersøgelser stilles diagnosen Sjögrens syndrom ud fra? ∑ ∑ ∑ ∑

Schirmers test (≤ 5 mm/5 min.). Sialometri (≤ 1,5 ml/15 min.). Serologi (Anti-SSA og/eller -SSB). Evt. læbebiopsi.

Hvordan behandles Sjögrens syndrom? Idet sygdomsmodificerende og kurativ behandling ikke er mulig, er behandlingen symptomatisk.

Sjögrens syndrom kan forekomme som en selvstændig reumatologisk lidelse eller optræde sekundært til andre reumatologiske lidelser som RA, SLE og sklerodermi.

20/06/2017 14.04

400

KAPITEL 8

Din patient er i behandling med TNFalfa-hæmmer i kombination med MTX 20 mg ugentligt og bliver nu indlagt i Fælles Akutmodtagelse med feber, temp. 38°C.

Hvilke sandsynlige tilstande kan være årsag til febertilstanden?

Hvad skal du være opmærksom på ved denne patient? Patienten er i immunsupprimerende behandling med MTX og TNF-alfa-hæmmer, hvilket øger risikoen for infektion samt neutropen feber.

∑ Infektion ∑ Sygdomsaktivitet.

case 2017 bog.indb 400

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 2

401

Ledsmerter, feber og træthed

Du er læge i medicinsk ambulatorium. Din næste patient er en 29-årig kvinde henvist fra egen læge grundet nytilkomne smerter i flere af hændernes små led gennem de sidste 4 måneder og små sår på fingerspidserne. Der har været flere feberepisoder uden oplagt årsag. Hun har haft et vægttab på 2 kg over de sidste 4 måneder og er plaget af excessiv træthed. Egen læge fandt anæmi, hæmoglobin 5,5 mmol/l og hypoalbuminæmi, albumin 29. Hvilke sygdomsmodaliteter overvejer du ved denne patient?

∑ Tidligere sygdom. ∑ Familiær disposition til gigtsygdom eller andre arvelige sygdomme. ∑ Rejseanamnese. ∑ Risikoadfærd. ∑ Udviklingen af ledsymptomerne: Snigende eller akut opstået. ∑ Ekstraartikulære manifestationer, såsom øjne, hud, serøse hinder, nyrer, Raynauds fænomen. ∑ B-symptomer: Feber, vægttab, nattesved, træthed.

polyartrose, men i øvrigt er der ingen disposition til gigtsygdom. Patienten fortæller, at hun gennem flere år har haft anfaldvist hvide fingre (Raynauds fænomen), men det ligger til familien. Hun har ligeledes gennem flere år haft tilbagevendende migræneanfald. For et års tid siden var hun kortvarigt indlagt grundet respirationssynkrone smerter, som man mente skyldtes pleuritis. Det blev behandlet med NSAID. Hun fortæller, at ledsmerterne (fingre og knæ) er kommet snigende gennem de sidste måneder, men trætheden er det værste symptom. Der har ikke været nattesved. Hun har for nylig været på ferie på Kreta med sin mand og oplevede pludselig at udvikle svær soleksem, som først svandt efter et par uger. Hun fortæller, at der har været episoder med feber (temp. op til 38°C), men uden yderligere symptomer. Der har ikke været egentlige infektioner. Hun tager ingen daglig medicin ud over milde analgetika for ledsmerterne. Har ikke fået antibiotika i forløbet.

Patienten fortæller, at hun er nyligt gift og arbejder som advokatsekretær. Hun har ingen børn. Hendes mormor har

Patienten har fået taget blodprøver forud for besøget. Hvad viser disse?

∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Systemisk inflammatorisk lidelse Infektiøs lidelse Endokrinologisk lidelse Malign lidelse Hæmatologisk lidelse.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet?

case 2017 bog.indb 401

20/06/2017 14.04

402

KAPITEL 8

Hgb

6,9 mmol/l (7,3-9,5)

Kreatinin

140 µmol/l (45-90)

Leukocytter

5,0 x 109/l (3,5-8,8)

Albumin

29 g/l (36-48)

Lymfocytter

0,5 x 109/l (1,0-4,0)

CRP

6 mg/dl (< 6)

Trombocytter

90 x 109/l (165-400)

Der er anæmi, lymfopeni og trombocytopeni tydende på knoglemarvspåvirkning. Derudover tegn på nyreinvolvering med forhøjet kreatinin. Der er normal CRP.

Hvad vil du lægge vægt på i din objektive undersøgelse? ∑ Objektiv undersøgelse, som inkluderer: ∑ Ledundersøgelse – tegn på inflammation (varme, rødme, hævelse, smerter), topografi (symmetrisk/asymmetrisk, monartrit/oligoartrit/polyartrit). ∑ Hud- og slimhindemanifestationer – sommerfugleeksantem/fotosensitivitet, vaskulitis, alopeci, slimhindeulcerationer. ∑ Serøse hinder – pleuritis/perikarditis. ∑ Ekstremiteter – perifere ødemer som led i nefrotisk syndrom. ∑ Blodtryk – hypertension som led i nefrotisk syndrom.

Hvilke yderligere undersøgelser vil du iværksætte for at komme en diagnose nærmere? Biokemisk undersøgelse, som inkluderer: ∑ Anæmiudredning, inkl. Coombs’ test. ∑ Serologi med ANA og anti-dsDNA-antistof. Andre kerneantistoffer som anti-Sm-antistof, anti-SSA- og -SSB-antistof. Andre relevante autoantistoffer er antifosfolipidantistoffer. Urinundersøgelse, som inkluderer: ∑ Døgn-urinopsamling med kvantificering af u-protein og bestemmelse af kreatinin-clearance.

case 2017 bog.indb 402

∑ Derudover mikroskopi af urinsediment. Billeddiagnostiske undersøgelser, som inkluderer: ∑ Røntgen af hænder og fødder – erosiv vs. non-erosiv artrit. ∑ Røntgen af thorax – serositis, infiltrater. ∑ Evt. EKKO – perikarditis, klap-ekskresenser.

Ved din objektive undersøgelse finder du dette (figur 8.2). Hvad ser du? Du finder, at patienten har hudmanifesta tioner (figur 8.2), non-erosiv artrit og proteinuri (1,7 g/24 t). Der påvises ANA og anti-dsDNA-antistof.

Hvad er din umiddelbare tentative diagnose og hvorfor? Der er involvering af flere organsystemer, herunder led, hud, serøse hinder, nyre og det hæmatopoietiske system. Almene symptomer som træthed, vægttab og feber samt migræne og Raynauds fænomen. Forløbet har været snigende med tiltagende symptomer over tid. Der er påvist autoantistof. Ud fra nuværende synes den umiddelbare diagnose at være systemisk bindevævssygdom, f.eks. SLE.

Angiv ACR-klassifikationskriterier for SLE. 1. Sommerfugleeksantem 2. Diskoid LE

20/06/2017 14.04

CA S E 2

403

Serologi ved SLE ANA: Giver oplysning om tilstedeværelsen af antistoffer mod cellekernemateriale, men ikke specifikt hvilke bestanddele. Anvendes som screeningsredskab ved mistanke om systemisk autoimmun sygdom. Ved positiv ANA udføres undersøgelser for specifikke autoantistoffer. Anti-dsDNA: Antistof mod dobbeltstrenget DNA, findes hos 80-90 % af SLE-patienter. Fluktuerer med sygdomsaktivitet. Anti-Sm: Autoantistof mod cellekernebestanddel, findes hos 10-15 % af SLE-patienter. Meget specifik for SLE.

Figur 8.2. Sommerfugleeksantem. Billedet venligst stillet til rådighed af professor Peter Junker, Reumatologisk afdeling C, Odense Universitetshospital.

3. Lysoverfølsomhed 4. Slimhindeulcerationer 5. Non-erosiv polyartrit 6. Serositis (pleuritis/perikarditis) 7. Nefropati (proteinuri > 0,5 g/24 t og/eller cylindruri) 8. CNS-involvering (epilepsi/psykose) 9. Perifert blod (hæmolyse/trombocytopeni/ lymfopeni/leukopeni) 10. Serologi (anti-dsDNA/apL/anti-Sm) 11. ANA.

Ja, hun opfylder 7 kriterier: ∑ Sommerfugleeksantem ∑ Lysoverfølsomhed, anamnestisk ∑ Non-erosiv polyartrit ∑ Pleurit, anamnestisk ∑ Nefropati ∑ Serologi ∑ ANA.

Hvilke komplikationer er forbundet med SLE?

For at en patient kan klassificeres som havende SLE, skal 4 ud af 11 kriterier være opfyldt.

Infektionstilbøjelighed: Patienter med SLE har en høj risiko for infektion, primært med pneumokokker, men også influenza og herpes zoster. Infektionerne forekommer hyppigst hos patienter med aktiv SLE. Tromboser: Patienter med SLE har en øget risiko for både venøse og arterielle tromboser. Specielt ved tilstedeværelsen af antifosfolipidantistoffer.

Kan patienten klassificeres som SLEpatient?

Beskriv formålet med den medicinske behandling af SLE.

case 2017 bog.indb 403

20/06/2017 14.04

404

KAPITEL 8

Der findes ingen kurativ behandling, så behandlingen er rettet mod aktuel sygdomsaktivitet, forebyggelse af fornyet sygdomsaktivitet samt forebyggelse af irreversible organskader. Patienten indlægges akut i Fælles Akutmodtagelse med pludselig opstået åndenød. Ingen brystsmerter. Hun var senest til kontrol i reumatologisk ambulatorium for tre uger siden, hvor der ikke var tegn på aktivitet i sygdommen. Akut EKG viser højresidig belastning. D-dimer er svært forhøjet.

Hvordan defineres antifosfolipidsyndrom (APS)? Antifosfolipidsyndrom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af venøs/arteriel trombose og/eller graviditetskomplikationer (habituel abort/sen dødfødsel/præeklampsi) ledsaget af antifosfolipidantistoffer (lupus antikoagulans, anticardiolipinantistof og/eller anti-β2-glycoprotein I-antistof).

APS kan optræde som et isoleret syndrom (PAPS) eller være sekundær til anden autoimmun lidelse som SLE. 20-35 % af patienter med SLE udvikler APS.

Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Lungeembolus.

Hvad kan være en sandsynlig årsag til, at patienter får en lungeembolus? Antifosfolipidantistoffer.

case 2017 bog.indb 404

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 3

405

Træthed, muskelsmerter og vægttab

Du er læge i medicinsk ambulatorium. Din næste patient er en 64-årig kvinde henvist fra egen læge grundet tiltagende ømhed og stivhed af musklerne primært omkring nakken og skuldrene. Der har været almen utilpashed med træthed samt et vægttab på 5 kg over de sidste par måneder. Egen læge har fundet forhøjet CRP 80 mg/l.

Hvad er dine umiddelbare differentialdiagnoser og hvorfor? ∑ Polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis – langvarigt forløb, muskelsmerter, almen utilpashed og forhøjet CRP. ∑ Malign lidelse – langvarigt forløb, almen utilpashed, vægttab og forhøjet CRP. ∑ Infektion – forhøjet CRP. ∑ Reumatoid artrit – langvarigt forløb, muskelsmerter, almen utilpashed og forhøjet CRP. ∑ Polymyosit – muskelsmerter, men umiddelbart intet om kraftnedsættelse. ∑ Hypothyreose – langvarigt forløb, almen utilpashed og muskelsmerter. ∑ Rotator cuff-lidelse – muskelsmerter omkring nakke og skuldre.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet?

Ved hypersedimentatio bør altid overvejes: Arteritis temporalis, myelomatose, renalcellekarcinom, anden malign sygdom eller infektion.

case 2017 bog.indb 405

Muskelsymptomer: Muskelgrupper, muskelstyrke, bevægeindskrænkning. Vaskulit-symptomer: Skalpømhed, tyggeclaudicatio, udslæt, synsforstyrrelser. B-symptomer: Feber, nattesved. Ledsymptomer: Smerter, hævelse, morgenstivhed, topografi. Involvering af øvrige organer, herunder lunger og mave-tarm-kanalen. Patienten fortæller, at muskelsmerterne begyndte i begge overarmene og progredierede til skulderne og nakken. Er tiltagende stiv og øm, specielt om morgenen, og der er smerter ved bevægelse, hvorfor hun ikke længere kan få armene over hovedet. Patienten fortæller, at hun har svært ved at vurdere, om hun har den samme styrke i musklerne. Der har også været smerter i hændernes små led. Den almene utilpashed er ligeledes tiltaget over de sidste par måneder. Der har ikke været feber eller nattesved. Der er ikke ømhed i hårbunden eller tyggesmerter. Der har ikke været symptomer fra øvrige organsystemer.

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere og hvorfor?

20/06/2017 14.04

406

KAPITEL 8

Parakliniske undersøgelser: ∑ Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter ∑ CRP ∑ Kreatinkinase (CK) ∑ Levertal, inkl. ALAT, basisk fosfatase, albumin ∑ Nyretal, inkl. kreatinin ∑ Calcium ∑ D-vitamin ∑ TSH ∑ M-komponent ∑ Serologi, inkl. IgM-RF og anti-CCP. Billeddiagnostiske undersøgelser: ∑ Røntgen af thorax ∑ UL af abdomen ∑ UL af skuldre. De gennemførte undersøgelser, inkl. klinisk objektiv undersøgelse, viser: Normal muskelstyrke. Ingen hævede led. Paraklinisk findes anæmi, hæmoglobin 6,1 mmol/l, trombocytose 485 x 109 /l, forhøjet CRP 80 mg/l. Lever- og nyretal er normale. Ligeledes findes TSH, CK og D-vitamin inden for normalområdet. IgM-RF og anti-CCP er negative. Røntgen af thorax viser normale forhold. Ligeledes UL af abdomen. UL af skuldre viser bilateral subacromial bursit.

Hvad er den sandsynlige diagnose og hvorfor? Polymyalgia rheumatica. Der er klassiske symmetriske muskelsmerter og ømhed i skulderåg med morgenstivhed og samtidig forhøjet CRP.

startdosis er 10-20 mg dagligt, og langsom nedtrapning påbegyndes efter 2-4 uger, når patienten er symptomfri. Behandlingsvarighed er oftest 1-2 år, men nogle patienter har et mere kronisk forløb. Patienten responderer godt på prednisolon 20 mg dagligt og begynder langsom nedtrapning efter 3 uger. Nedtrapning af prednisolon går godt uden recidiv af symptomerne. Patienten indlægges akut i Fælles Akut modtagelse grundet pludselig unilateral hovedpine, synsforstyrrelser og feber.

Hvilken lidelse mistænker du? Arteritis temporalis.

Definer og karakteriser arteritis temporalis. Storkarsvaskulit, også kendt som kæmpecellearteritis, ofte involverende carotisgebetet inklusive arteria temporalis. Tilstanden er associeret med polymyalgia rheumatica.

Hvilken undersøgelse er ”golden standard” til at stille diagnosen arteritis temporalis? Biopsi af arteria temporalis er den bedste undersøgelse til at påvise den inflammatoriske involvering. Ved negativ biopsi kan tages biopsi af kontralaterale arterie.

De histologiske forandringer ved arteritis temporalis er segmentært udbredt, hvor-

Beskriv behandlingsprincipperne for polymyalgia rheumatica.

for en biopsi kan give et falsk negativt resultat. Et negativt biopsiresultat udelukker således ikke, at inflammation er til

Peroral kortikosteroid er behandlingen ved polymyalgia rheumatica. Anbefalet

case 2017 bog.indb 406

stede.

20/06/2017 14.04

CA S E 3

Beskriv de histologiske forandringer, du forventer at finde i biopsien fra en patient med arteritis temporalis? Panarteritis med segmentært udbredt, transmural inflammation med forekomst af lymfocytter, makrofager og multinukleære kæmpeceller. Endvidere degenerative forandringer af den glatte muskulatur og fragmentering af lamina elastica interna. Sekundært til inflammationen kan ses fortykkelse af karvæggen med trombosering og okklusion af lumen.

407

Nævn vigtigste komplikation til langvarig prednisolonbehandling. ∑ ∑ ∑ ∑

Osteopeni/osteoporose Diabetes Arteriosklerose Ændret fedtfordeling.

Beskriv behandlingsprincipperne ved arteritis temporalis. Behandlingen er højdosis kortikosteroid. Ved klinisk mistanke om arteritis temporalis gives 1 mg/kg legemsvægt prednisolon uden forsinkelse, evt. kan der gives pulsbehandling med metylprednisolon 500-1.000 mg i.v. i 3 dage. Langsom nedtrapning indledes, når patienten er symptomfri. Behandlingsvarighed flere år.

case 2017 bog.indb 407

20/06/2017 14.04

408

KAPITEL 1

CASE 4

Tiltagende længerygsmerter

Du er læge i almen praksis. Din næste patient er en 29årig mand, tidligere sund og rask, der gennem det sidste år har haft tiltagende lændesmerter. Patienten erindrer intet traume og har ikke tidligere haft ryggener. Hans farbror har en gigtsygdom i ryggen, hvis navn han ikke kender. Han vågner ofte om natten pga. rygsmerter og er øm og stiv om morgenen. Smerterne aftager i løbet af dagen, og om natten hjælper det at stå op og gå lidt rundt. Han bruger indimellem et NSAID-præparat for smerterne med god effekt. Der er for nylig tilkommet gener fra begge achillessener. Karakteriser inflammatoriske rygsmerter. Snigende debut ofte før 40-års-alderen. Symptomerne lindres ved bevægelse, men ikke ved hvile. Døgnvariation: Morgenstivhed, ofte > 30 minutters varighed. Ofte markant lindring af NSAID.

Hvilke differentialdiagnoser overvejer du og hvorfor? ∑ Spondylartritis (SpA) – kroniske inflammatoriske rygsmerter. Anamnestisk mistanke om entesopati ved achillessener. God effekt af NSAID. Yngre mand. ∑ Diskusprolaps/lumbago – rygsmerter, ofte lokaliserede i lænden. Akut indsættende, men snigende debut kan forekomme. Dog bedring i hvile. ∑ Degenerative forandringer – kroniske rygsmerter med snigende debut, men karakteriseret ved bedring i hvile. Debuterer ofte efter 50-års-alder. ∑ Spondylolistese – stivhed i lænden, ofte

case 2017 bog.indb 408

ledsaget af smerter. Kan debutere såvel akut som snigende. Dog forværring ved fysisk aktivitet. Debuterer ofte i teenageårene.

Din objektive undersøgelse af patienten inkluderer undersøgelse af columna. Beskriv denne. Inspektion: Initialt inspiceres patienten stående, læg specielt mærke til torakal kyfosering og udslettet lændelordose. Palpation: Palpation af sacroiliacaleddene (SI-leddene) for direkte ømhed. Indirekte ømhed af SI-leddene undersøges ved forskellige provokationstest – separationstest, kompressionstest eller Gaenslens test. Funktion: Bevægelighed i frontalt og sagittalt plan: Nakke-væg-afstand. Cervikal rotation. Thoraxekskursion. Schobers test. Intermalleolær afstand. Neurologiske forhold: Lasègues test, evt. suppleret med Bragards test. Der undersøges neurologiske forhold på underekstremiteterne mhp. sensibilitet, kraft og reflekser.

20/06/2017 14.04

CA S E 4

409

Modificeret Schobers test

HLA-B27-vævsantigen findes hos 9 %

Vurdering af mobiliteten i lumbalcolumna

af befolkningen. Hos patienter med SpA er

i sagittalplanet. Processus spinosus L5

90 % positive for HLA-B27. Individer med

markeres. Der markeres endvidere 5 cm

HLA-B27 har 1-2 % risiko for at udvikle

kaudalt og 10 cm kranielt for denne. Ved

SpA. Risikoen er < 0,05 % for at udvikle

fuld fleksion måles afstanden mellem de

SpA hos HLA-B27-negative.

to ydermarkeringer. Værdier mellem 20 cm og 29 cm betragtes som normale.

Spondylartritis (SpA) er en betegnelse for en gruppe inflammatoriske gigtsyg-

Du finder let udrettet lumballordose. Normal kyfosering. Der er smerter ved kompressions-/separationstest af SI-led på højre side. Der er ingen perkussionsømhed over vertebrae. Modificeret Schobers test viser nedsat bevægelighed i lumbalcolumna. Ligeledes findes let nedsat thoraxbevægelighed. Der er lændesmerter ved Lasègues test, ingen radikulære smerter eller forværring ved Bragards test. Der findes normal sensibilitet, normal kraft samt egale reflekser bilateralt i underekstremiteterne. Ved den øvrige objektive undersøgelse findes et rødt højre øje med diskret ciliær injektion. Ingen artritis, men tegn på inflammation ved inspektionen af begge achillessener. Intet hududslæt. Ingen tegn på involvering af øvrige organsystemer.

Angiv relevant udredningsprogram for denne patient. Blodprøver: ∑ Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter ∑ CRP ∑ Nyretal inkl. kreatinin ∑ HLA-B27. Urinundersøgelse: ∑ Evt. spoturin mhp. u-protein. Derudover mikroskopi af urinsediment.

case 2017 bog.indb 409

domme, som ofte involverer ryg og sacroiliacaleddene: ∑∑ Ankyloserende spondylitis ∑∑ Reaktiv artrit ∑∑ Psoriatisk spondylartrit ∑∑ IBD ∑∑ Juvenil spondylartrit ∑∑ Uspecifik spondylartrit.

Billeddiagnostik: ∑ MR-skanning af columna totalis og SI-led ∑ Evt. røntgen af columna totalis og SI-led ∑ Evt. UL af achillessener.

Hvad er din tentative diagnose og hvorfor? Den tentative diagnose er SpA, formentlig ankyloserende spondylitis (mb. Bechterew). Anamnestisk er der tegn på inflammatoriske rygsmerter hos en yngre mand med familiær disposition til gigt. Langvarig snigende debut. Objektivt er der anterior uveit, entesitis ved achillessenerne, nedsat bevægelighed af thorax og i lumbalcolumna samt ømhed af SI-leddene. Ingen mistanke til psoriasis eller familiær disponering hertil. Ingen mistanke til inflammatory bowel disease (IBD).

Hvilke forandringer på røntgen af columna vil typisk kunne observeres ved ankyloserende spondylitis?

20/06/2017 14.04

41 0

KAPITEL 8

Typisk ingen forandringer i sygdommens tidlige faser. I columna thoracolumbalis ses efter en tid små erosioner anteriort i hvirvelcorpora ved senetilhæftningen af lig. longitudinale ant., såkaldte Romanus-læsioner. Senere opstår sklerosering af ovennævnte, kaldet shiny corners. Senere udslettes den anteriore konkavitet i hvirvelcorpora, kaldet squarring, efterfulgt af fibrøs brodannelse, syndesmofytter, som i slutstadiet medfører forkalkede broer mellem hvirvelcorpora, hvilket giver anledning til det karakteristiske røntgenologiske fund bamboo spine.

Hvorledes stilles diagnosen ankyloserende spondylitis?

anvendes vejledende, specielt i det tidlige sygdomsstadie.

Hvilke ekstraspinale manifestationer kan ses i forbindelse med ankyloserende spondylitis? ∑ ∑ ∑ ∑

Entesopatier Oligoartritis Daktylitis Anterior uveit og konjunktivitis.

Modificerede New York-kriterier Kliniske kriterier: ∑∑ Lændesmerter og stivhed i mere end 3 måneder, som forbedres ved bevægelse,

Diagnosen stilles på baggrund af de modificerede New York-kriterier, som er klassifikationskriterier for ankyloserende spondylitis. Kriterierne har en specificitet på 98 % og en sensitivitet på 80 %, hvorfor disse bør

men ikke i hvile. ∑∑ Indskrænket lumbal bevægelighed i frontalt og sagittalt plan. ∑∑ Indskrænket torakal ekspansion i forhold til normalværdier. ∑∑ Radiologiske kriterier:

Figur 8.3. Forfra- og side-røntgenoptagelse af lænden, som viser sammenvoksning af lændehvirvlerne, bamboo spine. Billedet venligst udlånt fra www.spa-imaging.org.

∑∑ Sacroilitis-grad ≥ 2 bilateralt eller grad 3-4 unilateralt. Ankyloserende spondylitis kan diagnosticeres, såfremt det radiologiske kriterium er koblet med mindst et klinisk kriterium.

Gradering af sacroilitis Grad 0: Normal. Grad 1: Mistanke om forandringer. Grad 2: Minimale forandringer – små lokaliserede områder med erosioner eller sklerosering uden ændring af ledspaltens bredde. Grad 3: Sikre forandringer – moderat eller avanceret sacroilitis med en eller flere af følgende: erosioner, evidens for sklerosering, ledspaltebreddeøgning/-forsnævring eller ankylose. Grad 4: Svære forandringer – total ankylose.

case 2017 bog.indb 410

20/06/2017 14.04

CA S E 4

Beskriv behandlingsprincipperne for ankyloserende spondylitis.

41 1

ASAS-kriterierne for SpA, 2009, blev udviklet for at identificere patienter i et

Indikation for behandling afhænger af patientens symptomer.

tidligt stadie. Klassifikationskriterierne: Kroniske rygsmerter (> 3 mdr.) og debut

Non-medikamentel behandling: Træningsterapi, der understøtter bevægelighed, stabilitet og kondition samt forebygger deformiteter i nakke og ryg.

før 45-års-alderen og: 1) Tilstedeværelse af sakroilitis (røntgen eller MRI) og mindst en af følgende kliniske parametre* eller 2) Forekomst af HLA-B27 og mindst to af

Medikamentel behandling: NSAID er førstevalg i maks. rekommanderede/tolererede doser. DMARD kan anvendes ved perifere ledmanifestationer. Såfremt der ikke er tilfredsstillende behandlingseffekt ved NSAID, kan biologisk behandling anvendes.

følgende kliniske parametre.* * Inflammatoriske rygsmerter, artrit, entesit, uretrit, daktylit, psoriasis, mb. Crohn, colitis ulcerosa, tydelig bedring af NSAID, positiv familieanamnese for SpA, forhøjet CRP, vævstype HLA-B27.

Kirurgi: Indikationerne for kirurgisk intervention er invaliderende kyfose, ustabil columnafraktur og indstilling til hofte-/knæ-alloplastik.

case 2017 bog.indb 411

20/06/2017 14.04

41 2

KAPITEL 1

CASE 5

Stivhed og smerter i fingrene

Du er læge i reumatologisk ambulatorium. Din næste patient er en 55-årig kvinde henvist fra egen læge. Gennem de sidste 3 år har hun haft intermitterende smerter i fingrene på begge hænder, primært efter fysisk arbejde. De sidste 6 måneder er smerterne tiltaget, og fingrene føles stive, specielt om morgenen. Desuden er der tilkommet ledhævelser. Hvilke differentialdiagnoser overvejer du? ∑ Artrose ∑ Reumatoid artrit.

Hvilke anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet? ∑ Involvering af led – topografi (monoartrit/ oligoartrit/polyartrikulær/symmetrisk/ asymmetrisk) ∑ Varighed af morgenstivhed

∑ Familiær disposition til gigtsygdom ∑ Almene symptomer ∑ Ekstraartikulære manifestationer. Patienten fortæller, at det er de mellemste og yderste fingerled på begge hænder, der er smertende og føles stive, men også hofterne er begyndt at føles stive, specielt den højre. Morgenstivheden varer ca. 20 minutter. Patienten er i øvrigt alment velbefindende uden symptomer fra andre organsystemer. Der er ingen familiær disposition til gitsygdom.

Figur 8.4. Billedet venligst stillet til rådighed af professor Peter Junker, Reumatologisk afdeling C, Odense Universitetshospital.

case 2017 bog.indb 412

20/06/2017 14.04

CA S E 5

41 3

Ved den objektive undersøgelse af patientens hænder ser du dette (figur 8.4). Beskriv billedet.

Osteoartrose er associeret med et karakteristisk smertemønster, beskriv dette.

Artrose i hånden med knogledeformitet i fingrenes yder- og mellemled.

Belastningstriaden: Igangsætningsbesvær – lindring efter kortvarig belastning – og igen smerter efter langvarig belastning.

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere? ∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Røntgen af begge hænder og fødder Røntgen af hofter IgM-RF Anti-CCP CRP.

IgM-RF og anti-CCP udkommer negativ. CRP er < 8 mg/l. Røntgen af hænder viser ledspalteafsmalning af flere DIP- og PIP-led på begge hænder. Desuden enkelt cystedannelse samt osteofytose. Røntgen af fødder viser let ledspalteafsmalning af 1. MTP-led bilateralt. Røntgen af begge hofter viser mulig ledspalteafsmalning på højre side. Venstre hofte findes normal.

Beskriv behandlingsprincipperne for osteoartrose. Behandlingen tager udgangspunkt i at opretholde en tilstrækkelig funktion. Ved få symptomer anbefales svage analgetika ved behov. Evt. vægttab ved artrose i vægtbærende led. Ved tiltagende symptomer anbefales supplering med NSAID ved lettere inflammatorisk aktivitet samt specifik aflastning/ergonomi. Ved yderligere forværring kan evt. suppleres med lokalt steroid. Ved svære symptomer kan vurdering med henblik på kirurgisk indgreb blive nødvendigt.

Årsager til tidlig indsættende eller accelereret forløb af osteoartrose: ∑∑ Tidligere ledskader eller fejlbelastninger, f.eks. frakturer, menisklæsioner og

Hvad er den umiddelbare diagnose og hvorfor?

hypermobilitet

Polyartrose – typiske kliniske polyartroseforandringer. Involvering af flere led inkl. DIP-led. Seronegativ. Typiske radiologiske forandringer med ledspalteafsmalning, osteofytose og central cystedannelse.

∑∑ Inflammatorisk ledsygdom, f.eks. RA,

∑∑ Knogleudviklingsdefekter, f.eks. dys plasi og genu varum/valgum

case 2017 bog.indb 413

psoriasisartrit ∑∑ Metabolisk sygdom, f.eks. diabetes og steroid-induceret osteonekrose.

20/06/2017 14.04

41 4

KAPITEL 1

CASE 6

Sinuit og hæmoptyse

En 42-årig mand indlægges akut på medicinsk afdeling grundet blodigt opspyt, feber og almen utilpashed gennem det seneste døgn. Forud for aktuelle har han de sidste 2 måneder haft vedvarende symptomer på svær sinuit trods flere behandlingsforsøg. Endvidere tiltagende hoste, utilsigtet vægttab på 4 kg og træthed. Han synes, at hørelsen på højre side er ændret, der har ikke været øresmerter. Han har ikke oplevet symptomer fra andre organsystemer, herunder ledsmerter, hududslæt, føleforstyrrelser eller gener fra øjnene. Patienten arbejder som ingeniør og har tidligere været udstationeret i Somalia. Han er gift og har 2 børn.

Hvilke differentialdiagnoser overvejer du og hvorfor? ∑ Tuberkulose – hæmoptyse og almen påvirkning hos en patient fra højrisikoområde. ∑ Atypisk infektion – inadækvat behandling af primær sinuit, der ved spredning gennem luftvejene har medført pneumoni. ∑ Vaskulit – konstitutionelle symptomer i kombination med kliniske manifestationer fra flere organsystemer, i dette tilfælde fra øvre og nedre luftveje. ∑ Sarkoidose – typisk lungeinvolvering, men sjældent hæmoptyse. Der kan ligeledes ses manifestationer fra øvrige organsystemer. ∑ Malignitet – lokal eller dissemineret. Ved den objektive undersøgelse finder du næseslimhinden med multiple mindre ulcerationer fortil. Stetoskopi af lungerne er med nedsat respirationslyde i højre side. Ingen artrit, hudmanifestationer eller

case 2017 bog.indb 414

perifere føleforstyrrelser/kraftnedsættelse. BT 164/93 mmHg.

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte? ∑ Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter ∑ CRP ∑ Nyretal inkl. kreatinin, carbamid, albumin ∑ Levertal inkl. ALAT, basisk fosfatase, LDH ∑ Interferonundersøgelse for tuberkulose (interferon-gamma-releasing-assay (IGRA)) ∑ ANCA og undertyper – MPO og PR-3 ∑ ACE mhp. sarkoidose ∑ Urinundersøgelse inkl. u-stix, u-mikroskopi, spot-urin-protein, evt. døgnurin mhp. proteinudskillelse og kreatinin-clearance ∑ Ekspektorat til mikroskopi og dyrkning – inkl. undersøgelse for syrefaste stave ∑ Røntgen af thorax

20/06/2017 14.04

CA S E 6

41 5

∑ Biopsi fra afficeret næseslimhinde, alternativt lungevæv. Blodprøverne viser: CRP

187 mg/l (< 6)

Leukocytter

18,4 x 109/l (3,5-8,8)

Trombocytter

675 x 109/l (165-400)

Kreatinin

135 µmol/l (45-90)

Albumin

29 g/l (36-45)

PR-3 ANCA

24 IU/ml (< 5)

MPO ANCA

4 IU/ml (< 5)

De øvrige blodprøver er normale. Urinundersøgelse viser u-protein 2 g/l, og u-stix afslører hæmaturi. Mikroskopi viser erytrocytcylindre i urinen, ingen bakterier. Mikroskopi af ekspektorat er uden fund af bakterier eller syrefaste stave. Intet dyrkningssvar foreligger. Biopsi fra næseslimhinden viser uspecifikke inflammatoriske forandringer.

Figur 8.5. Billedet venligst stillet til rådighed af overlæge Trine Torfing, Radiologisk afdeling, Odense Universitetshospital.

glomerulonefritis (halvmånenefritis). Immunfluorescensmikroskopi er negativ.

Hvordan vil du beskrive røntgenbilledet af thorax (figur 8.5)?

Hvad er den mest sandsynlige diagnose?

Røntgenfoto af thorax. Bilaterale infiltrater, mest udtalt hilusnært. Involvering af lungeparenkym ved ANCA-associeret vaskulitis.

Granulomatosis med polyangitis (GPA) er karakteriseret ved involvering af multiple organer, herunder øvre og nedre luftveje og nyrer, samt autoantistoffer i form af positiv PR3-ANCA. Fund af granulomer og vaskulitis ved biopsi (lunge/næseslimhinde) kan sikre diagnosen.

Ud fra nuværende undersøgelses resultater, hvilke yderligere under søgelser ønsker du da at foretage? For at udelukke malign lungesygdom bør der laves biopsi af lungevæv. På mistanke om glomerulonefritis (prote inuri og aktiv urinsediment) bør der foretages nyrebiopsi.

Hvilke øvrige billeddiagnostiske undersøgelser vil være relevante og hvorfor? PR3-ANCA er anvendelig til diagnostik og overvågning af sygdomsaktivitet, idet

Lungebiopsi viser granulomatøs inflammation. Nyrebiopsi viser ekstrakapillær

case 2017 bog.indb 415

den ofte korrelerer til sygdomsaktivitet.

20/06/2017 14.04

41 6

KAPITEL 8

CT af thorax og CT af kranium/sinus for klarlæggelse af udbredelsen af inflammation.

Beskriv behandlingsprincipperne for GPA. Behandlingen opdeles i remissionsinducerende behandling og vedligeholdelsesbehandling. Remissionsinducerende behandling er højdosis glukokortikoid samt cyklofosfamid. Når der er opnået remission, skiftes til andet mindre toksisk immunmodulerende præparat, herunder azathioprin eller methotrexat. Nyere biologiske tiltag som B-celle-inhibition synes at være effektivt og er ved at vinde indpas.

case 2017 bog.indb 416

Hvad er prognosen for GPA? Ubehandlet ses mortalitet på 90 % inden for 2 år. Behandling med cyklofosfamid har bedret prognosen markant, og ca. 90 % opnår markant bedring mens ca. 85 % opnår fuld remission. Op til 50 % af patienterne oplever mindst et recidiv.

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 7

41 7

Akutte knæsmerter

Du er læge i akutmodtagelsen. Den næste patient er en 51årig mand, som kommer med pludseligt opstået smertefuld hævelse af højre knæ. Hvilke differentialdiagnoser overvejer du? ∑ ∑ ∑ ∑

Arthritis urica Septisk artrit Traume-relaterede knæsmerter Reaktiv artrit.

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du at få belyst? Knæsmerter: Mulige udløsende årsager: Traume eller overbelastning, f.eks. knæliggende arbejde, artroskopi eller andet indgreb. Opståen: Akut eller gradvist indsættende smerter. Karakter: Konstante eller intermitterende smerter. Lokalisation: Lokaliserede eller udstrålende smerter. Lindrende eller forværrende faktorer. Tidligere: Kendte sygdomme, herunder ledsygdomme. Lignende episoder tidligere. Associerede symptomer: Almene symptomer som utilpashed og feber, både aktuelt samt forud for knæsmerter. Nylige symptomer relateret til reaktiv artrit, f.eks. gastroenterit, venerisk infektion eller urinvejsinfektion.

case 2017 bog.indb 417

Patienten fortæller, at der ikke har været noget forudgående traume eller overbelastning. Smerterne begyndte til morgen og er forværret kraftigt over de sidste 8 timer. Der er ingen andre smertende led. Fraset smerterne er han velbefindende. Der har ikke været forudgående symptomer eller utilpashed. For et års tiden siden havde han en episode på få dage med kraftige smerter i den ene storetå, han søgte dengang ikke læge. Patienten er i øvrigt sund og rask, fraset hypertension, som behandles med thiazid.

Hvilke elementer af den objektive undersøgelse vil du særligt lægge vægt på? Vurdering af almen tilstand inkl. temperatur. Infektionstegn: Smerter, rødme, hævelse og varme svarende til knæet. Hudforandringer, herunder tofus-dannelse. Involvering af andre organsystemer. Objektivt findes knæet varmt, hævet og smertende, selv ved mindste bevægelse. Der er feber, temperatur 38,1°C. Patienten er i øvrigt alment velbefindende. Der er ingen hudforandringer eller involvering af øvrige organsystemer.

20/06/2017 14.04

41 8

KAPITEL 8

Hvilke parakliniske undersøgelser vil du iværksætte for at komme en diagnose nærmere? Blodprøver: ∑ Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter ∑ Nyre inkl. kreatinin ∑ P-Urat ∑ CRP. Bloddyrkning. UL-skanning af knæ mhp. intraartikulær ansamling. Ledpunktur mhp. ledvæskeundersøgelse med celletælling, dyrkning og resistens, samt undersøgelse for krystaller (fasekontrast-mikroskop). Blodprøverne viser: Leukocytter 10,9 x 109/l (3,5-8,8) Neutrofilocytter 8,5 x 109/l (1,5-7,5) CRP 143 mg/l (< 6) P-Urat 0,58 mmol/l (0,23-0,48) Øvrige blodprøver er normale. UL af knæet viser intraartikulær ansamling. Ved ledpunktur udkommer en klar, let gullig, ikke trådet væske. Intet blod eller fedtperler. Celletælling viser 1.300 leukocytter/µl, med 62 % granulocytter. Der foreligger endnu ikke dyrkningssvar. Ved mikroskopi findes spidse, dobbeltbrydende uratkrystaller.

Hvad er den umiddelbare diagnose og hvorfor? Akut anfald af arthritis urica. Dette skyldes billedet med akut opstået monartrit hos en midaldrende mand med tidligere anamnestisk podagraanfald. Fraset feber, alment velbefindende. Ledvæske med påviste uratkrystaller. Forhøjet P-Urat er ikke diagnostisk

case 2017 bog.indb 418

HUSK! Man kan godt have infektion i et led med krystaller.

for arthritis urica, og P-Urat kan være i normalområdet ved anfald af arthritis urica. Hyppigst involveres 1 MTP, knæ og fodled. I sygdommens senere stadier kan billedet være polyartikulært. Anamnestisk ingen mistanke om traume-relateret knæskade eller postinfektiøs artrit. Ved infektiøs artrit ses ofte feber ledsaget af almen utilpashed. Celletal i ledvæske fra et inficeret led vil ofte vise > 80.000 leukocytter/ µl med mere end 75 % neutrofilocytter. Hyppigst involverede led er knæ, hofter og fodled.

Hvilke tilstande kan disponere til udviklingen af arthritis urica? Nefropati, hypertension samt behandling med visse lægemidler kan via nedsat renal udskillelse medføre hyperurikæmi, som er baggrunden for arthritis urica. Derudover er alkohol og visse fødevarer relateret til artritis urica. Ligeledes disponerer en række sygdomme til hyperurikæmi, f.eks. overvægt, hyperlipidæmi, type 2-diabetes, insulinresistens og hjerte-kar-sygdomme. Maligne og præ-maligne tilstande med stort cellehenfald, evt. kombineret med cytostatisk behandling, kan føre til hyperurikæmi, men sjældent arthritis urica.

Beskriv behandlingsprincipperne ved det akutte anfald af monartrit. Ofte gives antibiotika, indtil infektiøs artritis er udelukket. Arthritis urica: Førstevalg er NSAID hvis ingen kontraindikationer. Colchicin kan anvendes ved kontraindikation for NSAID. Evt.

20/06/2017 14.04

CA S E 7

steroid intraartikulært eller oralt, når infektion er udelukket.

41 9

Man kan ved iværksættelse og dosistitrering se øget tendens til anfald, hvorfor man kan overveje profylaktisk NSAID.

Hvornår vil profylaktisk, medicinsk behandling være indiceret, og hvilke behandlingsmuligheder er der? Ved mere end to-tre anfald årligt. Allopurinol, en purinanalog, som hæmmer dannelsen af urat. Dosering er GFR-afhængig. Behandlingsmål er P-Urat < 0,36 mmol/l. Allopurinol skal altid indledes, når sygdommen er i rolig fase, dvs. aldrig under anfald. Alternativ til allopurinolbehandling er Probenecid (øger uratudskillelsen) og Febuxostat (hæmmer dannelsen af urat).

case 2017 bog.indb 419

20/06/2017 14.04

420

KAPITEL 1

CASE 8

Ledsmerter og hududslæt

Du er læge i reumatologisk ambulatorium. Din næste patient er en 38-årig mand henvist fra egen læge grundet tiltagende ledsmerter gennem de sidste 3-5 måneder. Patienten er kendt med psoriasis, men fraset dette rask. Får ingen medicin. Anamnestisk har der været gener fra flere DIP-led, højre knæ samt lændesmerter karakteriseret ved smerte i hvile med lindring ved bevægelse samt natlige smerter. Hvad er den tentative diagnose og hvorfor? Psoriasisartrit vil være den mest oplagte diagnose. Patienten er kendt med psoriasis og har aktuelt atrit i form af oligoartrit med involvering af 2-4 led, herunder et større led og flere DIP-led samt aksial involvering.

Hvilke kliniske manifestationer ses hyppigt hos patienter med psoriasisartrit? ∑ Perifer artrit: Distal artrit (DIP-led), oligoartrit (store led), symmetrisk polyartrit (ligner reumatoid artrit), artritis mutilans. ∑ Aksial artrit. ∑ Entesitis. ∑ Daktylitis. ∑ Hud- og neglesygdom.

Herudover kræves mindst 3 point af følgende: ∑ Hudpsoriasis (aktuelt 2 point/tidligere 1 point) eller familiært disponeret til psoriasis (1 point). ∑ Psoriasis-negledystrofi med nuværende onykolyse, pitting eller hyperkeratose (1 point). ∑ Negativ IgM-RF (1 point). ∑ Daktylit (1 point). ∑ Karakteristiske radiologiske tegn (knoglenydannelse nær led – ikke osteofytter) (1 point).

Prognosen er ofte god, dog har enkelte et langt og progressivt forløb, hvilket er associeret med: ∑∑ Høj CRP ∑∑ Debut i ung alder ∑∑ Polyartrit ∑∑ HLA-B27-positivitet ∑∑ Højt forbrug af glukokortikoid

Psoriasisartrit klassificeres ofte vha. klassifikationskriterier. Beskriv CASPAR-kriterierne?

∑∑ Strukturel ledskade påvist ved røntgen. Patienter med psorasisartrit har endvidere en forhøjet risiko for kardiovaskulær

∑ Inflammatorisk ledsygdom – artrit, spondylartrit og/eller entesit.

case 2017 bog.indb 420

sygdom.

20/06/2017 14.04

CA S E 8

421

Hvilke radiologiske forandringer ses ved psoriasisartrit?

Beskriv behandlingsprincipperne for psoriasisartrit.

Erosioner er hyppige, især i relation til DIPog PIP-led og optræder ofte asymmetrisk og kan ledsages af periostale belægninger. Knoglenydannelse kan ses i relation til erosioner og entesitis. Undertiden ses akroostelyse (resorption af processus unguicularis). Ved aksial involvering ses sacroilit ofte asymmetrisk, og involvering af columna er ofte segmentær.

Førstevalgsbehandling for både led- og hudsygdommen er altid lokalbehandling. Ved involvering af få led og ingen radiologiske forandringer forsøges med NSAID og intraartikulær kortikosteroid. Systemisk steroidbehandling har ingen plads i behandlingen af psoriasisartrit. Ved behandlingssvigt eller mere udbredt sygdom behandles med DMARD, oftest MTX. Ved insufficient behandlingsrespons kan biologisk behandling benyttes.

Ledhævelser og urinvejsgener. Du er læge i medicinsk ambulatorium. Din næste patient er en 25-årig mand, der i løbet af de sidste to dage har fået tiltagende smerter og hævelse af venstre knæ og venstre fodled. Der har endvidere været hyppig, sviende vandladning den sidste uge. Du bemærker, at patientens højre øje er rødt.

Hvilke differentialdiagnoser overvejer du og hvorfor? ∑ Postinfektiøs artrit – oligoartrit, inflammatoriske rygsmerter, symptomer på uretrit og konjunktivit. ∑ Gonoroisk artrit – oligoartrit, symptomer på uretrit. ∑ Septisk artrit – akut opstået artrit i store led, dog oftest monartrit. ∑ Psoriasisartrit – oligoartrit.

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere? ∑ Undersøge for infektion med Chlamydia trachomatis. Aktuel Chlamydia-infekion kan

case 2017 bog.indb 421

påvises med PCR-teknik på urin og uretralsekret. ∑ Undersøge for infektion med Neisseria go norrhoeae. ∑ Ledpunktur med henblik på celletælling og dyrkning af ledvæske for at udelukke septisk artrit. ∑ Infektionsparametre inkl. leukocyttal, differentialtælling, CRP. ∑ HLA-B27. Der bliver påvist en aktuel Chlamydiainfektion. CRP 45 mg/l, øvrige undersøgelser findes normale. På baggrund af oligoartrit i underekstremitet, en ekstraartikulær manifestation (rødt øje foreneligt med konjunktivits) og påvist Chlamydia-infektion stilles diagnosen postinfektiøs artrit (reaktiv artrit). Triaden

20/06/2017 14.04

422

KAPITEL 8

artrit, uretrit og konjunktivitis betegnes Reiters triade.

Hvilken vævstype er specielt korreleret til reaktiv artrit? HLA-B27. Ses ved 70 % af alle uretrit- og enteritrelaterede reaktive artritter.

Hvilke bakterier ses relateret til de HLA-B27-associerede reaktive artritter? Associerede til urogenitalsystemet: ∑ Chlamydia ∑ Gonokok. Associerede til gastrointestinalkanalen: ∑ Salmonella ∑ Shigella ∑ Campylobacter ∑ Yersinia.

Opstil et behandlingsforløb for patienten. Chlamydia-infektionen behandles med relevant antibiotika. Behandlingen af artrit er med analgetika og injektion af glukokortikoid intraartikulært. Der er sjældent behov for DMARD-behandling. Hvis konjunktivitis er udtalt, kan vurdering ved øjenlæge føre til lokal steroidbehandling.

Hvad er prognosen for postinfektiøs artrit? Prognosen er god med selvlimiterende artrit, som svinder i løbet af uger til måneder dog med betydelig individuel variation, både hvad angår artikulære og ekstraartikulære manifestationer og sygdomsvarighed.

Hvilke ekstraartkikulære manifestationer ses ofte ved HLAB27-relateret postinfektiøs artrit? ∑ Konjunktivitis ∑ Entesitis ∑ Daktylitis ∑ Spondylartropati ∑ Slimhinde-ulcera (orale sår, balanitis, keratoderma blenorrhagica).

case 2017 bog.indb 422

20/06/2017 14.04

CA S E 1 . 1

CASE 9

423

Nedsat bevægelighed og smerter i skulder

En 58-årig kvinde kommer til sin praktiserende læge grundet tiltagende smerter i venstre skulder. Forværring over de sidste 4 uger. Uddyb anamnesen. Hvad vil du specielt fokusere på? ∑ Aktuelt traume mod skulderen ∑ Tidligere skulderlidelser inklusive traumer mod skulderen eller skulderoperation ∑ Gener fra andre led ∑ Almensymptomer, såsom feber eller utilpashed ∑ Kendt med andre lidelser, som kan give ledsmerter, f.eks. inflammatorisk ledsygdom, diabetes, thyroideasygdom eller lignende. Patienten har aldrig tidligere haft skuldergener, ingen tidligere luksationer eller frakturer. Ingen tidligere operationer. Hun faldt for 6 uger siden og tog fra med venstre hånd. Hun søgte dog ikke læge, da der hurtigt var bedring. Har ikke gener fra andre led. Har ikke haft almensymptomer. Har for 6 måneder siden fået konstateret NIDDM og er i behandling med tablet Metformin 500 mg x 2 dagligt. Ingen andre kendte sygdomme.

∑ Referred pain fra nakke, thorax eller abdomen.

Hvad vil du være særlig opmærksom på ved din objektive undersøgelse af skulderen? Der foretages en systematisk skulderundersøgelse med inspektion, palpation, funktionsundersøgelse og vurdering af neurovaskulære forhold: Inspektion: Misfarvning, hævelse, fejlstilling, atrofi. Palpation: Smerter over AC-leddet samt glenohumeralleddet. Palpation posteriort, anteriort og lateralt på proksimale humerus. Funktion: Passivt og aktivt bevægeudslag undersøges. Der testes indad- og udadrotation, abduktion, fleksion og ekstension. Der udføres impingement-test hvis muligt. Neurovaskulær vurdering: Undersøge

Impingement-test Skuldertest til påvisning af lokal tendi-

Hvilke differentialdiagnoser overvejer du?

nitis/bursitis. Smerte udløses, når de øverste senestrukturer klemmes ind mod acromion eller ligamentum cora-

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑

Rotator cuff-læsion Fraktur Tendinitis Bursitis Periarthrosis humeroscapularis Artrit

case 2017 bog.indb 423

coacromiale. Anvendelige test kan være Neers test, som er passiv elevation af indadroteret arm, og Hawkins test, som er indad-udad-rotation af armen eleveret i vandret stilling.

20/06/2017 14.04

424

KAPITEL 8

perifer puls samt motorisk og sensorisk funktion af armens nerver.

Hvad kan du fortælle patienten om forløbet og prognosen for tilstanden?

Venstre skulder findes uden misfarvning, hævelse eller fejlstilling. Du finder en smertefuld skulder, hvor selv små bevægelser udløser smerter. Der findes nedsat passiv og aktiv bevægelighed, primært ved udadrotation og i mindre grad ved abduktion og fleksion sammenlignet med højre skulder. Der findes umiddelbart normal kraft over skulderen, men det er svært at bedømme grundet smerter. Impingement-test kan ikke udføres pga. smerter. Der findes normale neurovaskulære forhold.

Sygdommen kan opdeles i 3 stadier: 1. Smertestadie, præget af gradvist tiltagende smerter lokaliseret diffust i skulderen, varer ca. 2-9 måneder. 2. Adhæsionsstadie, præget af tiltagende stivhed og bevægeindskrænkning og samtidig aftagende smerter, varer ca. 4-12 måneder. 3. Restitutionsstadie, med langsom bedring i bevægeligheden gennem det næste år eller to. Der er tale om en skulderlidelse med et langvarigt forløb og med en god prognose.

Ved en frossen skulder optræder smerter og bevægeindskrænkning (kapsulært

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser vil du foretage for at komme diagnosen nærmere?

mønster) som følge af inflammation af ledkapslen og synovialis, hvilket fører til stramning af ledkapslen og deraf symptomer.

Røntgen af skulderen med henblik på fraktur, bursitis calcera, artrit. MR-skanning med kontrast for at klarlægge kapselstruktur samt rotator cuff-status. Der findes normale forhold på røntgen. På MR-skanningen findes betydelig kapselfortykning. Normalt forhold i rotator cuffen, ingen læsioner. Ingen tegn på artrit.

Hvilke behandlingstiltag anbefales? Smertestillende i form af paracetamol og evt. NSAID. Træning inden for smertegrænsen under fysioterapeutisk supervision. Der kan evt. forsøges med intraartikulær kortikosteriodinjektion til at hæmme inflammationen.

Hvad fejler patienten? Patienten har med overvejende sandsynlighed en periarthrosis humeroscapularis, også kendt som adhæsiv kapsulit eller ”frossen skulder”. Tilstanden kan optræde idiopatisk, efter et traume mod skulderen, efter operation eller som følge af langvarig immobilisering af skulderleddet. Tilstanden ses hyppigere hos diabetikere. Karakteristisk er nedsat passiv og aktiv bevægelighed som følge af ”kapsulitis”. MR-skanningen viser typisk inflammation af kapslen.

case 2017 bog.indb 424

20/06/2017 14.04

CA CA SE S E1 . 1

CASE 10

425

Hælsmerter

Du sidder i reumatologisk ambulatorium. Din næste patient er en 31-årig mand henvist fra egen læge grundet tiltagende smerter i venstre achillessene gennem den sidste måned. Patienten fortæller, at smerterne stråler op i læggen og ned mod hælen. Patienten er kendt med psoriasis. Angiv og beskriv, hvilke tilstande der kan give smerter i achillessenen. Tendinitis – skader i selve achillessenevævet, ofte 2-6 cm proksimalt for fæstet på calcaneus. Peritendinitis – inflammation af de omkringliggende omgivelser af senen. Entesopati – affektion af den tendo-ossøse overgang. Bursit – inflammation af profund eller superficiel slimsæk.

Hvilke differentialdiagnoser overvejer du? ∑ Belastningsrelateret tendinopati ∑ Psoriasis-relateret entesopati.

Hvilke anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet? ∑ Smertemønster ∑ Smerter i led eller andre sener ∑ Rygsmerter – evt. af inflammatorisk karakter ∑ Overbelastning – sportsaktiv, sportsgren ∑ Symptomer fra øvrige organsystemer ∑ Medicin. Patienten fortæller, at han har smerter og stivhed i achillessenen ved igangsættelse,

case 2017 bog.indb 425

der er bedring ved opvarmning og så forværring efter længerevarende belastning. Der har ikke været smerter i led eller andre sener, men tendens til intermitterende lændesmerter, som forværres efter aktivitet og bedres i hvile. Patienten fortæller, at han for nylig genoptog at spille håndbold efter en længere selvvalgt pause, og symptomerne opstod derefter. Der er ikke symptomer fra øvrige organsystemer, og han tager ingen medicin.

Hvilke objektive fund vil du være særlig opmærksom på? ∑ Hævelse af senen, oftest midterste tredjedel. ∑ Lokal ømhed af achillessenen ved palpation på afslappet sene. Det er vanskeligt at adskille de forskellige tilstande i og omkring achillessenen, men til at differentiere mellem peritendinitis og tendinopati kan man klemme omkring det ømme område på senen og passivt bevæge foden. Ved tendinitis vil smerten flytte med senen, men vil være lokaliseret til samme område ved peritendinitis. Ved entesopati vil ømheden oftest være lokaliseret til senetilhæftninger. Ved bursitis vil der være hævelse, rødme og evt. fluktuation. ∑ Affektion af andre sener. ∑ Ledhævelser.

20/06/2017 14.04

426

KAPITEL 8

∑ Ømhed af SI-led. ∑ Symptomer associeret med psoriasis, f.eks. daktylit. Der findes hævelse af senen. Ved palpation findes ømhed, der følger med senen. Der er ingen ømhed ved tilhæftningerne. Der er ikke affektion af andre sener eller hævelse af perifere led. Der er ingen ømhed af SI-led, men lokal muskulær ømhed i lænden. Der er ingen daktylit eller negleforandringer.

Hvilke yderligere undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere. ∑ UL af achillessenen ∑ HLA-B27 ∑ CRP.

Beskriv behandlingsprincipperne for tendinopati. Den primære behandling er aflastning kombineret med excentrisk træning. Man kan ved manglende fremgang på regelret genoptræning (over måneder) forsøge at supplere med medicinsk behandling. Medicinsk behandling består hovedsagelig af lokal steroidinjektion. Kirurgisk behandling er sjældent indiceret.

Hvad vil du informere patienten om med hensyn til forløbet? Der er tale om en overbelastningsskade, som kræver aflastning og langvarig genoptræning. Der er tale om en konservativ behandling, som kan tage lang tid.

UL af venstre achillessene viser en tenformet senefortykkelse med hypoekkoiske områder samt hyperæmi i senen vurderet ved Doppler. Den tendoossøse overgang findes normal uden tegn til affektion. HLA-B27 er negativ. CRP < 6 mg/l.

Hvad er den mest sandsynlige diagnose og hvorfor? Belastningsrelateret achillessenetendinopati. Anamnestisk er der en umiddelbar gentagende belastning præget af løb og hop forud for symptomdebut. Objektiv findes tendinitis uden affektion af senetilhæftningerne, hvilket taler imod en psoriasis-associeret affektion. Der er ingen øvrige symptomer tydende på en systemisk affektion af psoriasis. HLA-B27 er negativ, og CRP er normal, hvilket dog ikke udelukker psoriasis-association.

case 2017 bog.indb 426

20/06/2017 14.04

Referencer PĂ¸denphant J et al. (red.): Reumatologi, 3. udgave, FADLâ&#x20AC;&#x2122;s Forlag 2012. Dansk reumatologisk selskab www.spa-imaging.org

case 2017 bog.indb 427

20/06/2017 14.04

428

KAPITEL 9

case 2017 bog.indb 428

20/06/2017 14.04