Medicinske & kirurgiske cases - 2. udg. Bind 2 by FADL's Forlag

MEDICINSKE OG KIRURGISKE

CASES BIND II 2. UDGAVE

Mads Hjortdal Grønhøj og Henrik Sjølander (red.)

F A D L’ S F O R L A G

case 2017 bog 2.indb 1

20/06/2017 13.44

INDHOLD Akutliste 8

CASE 9

Akutte smerter i venstre fossa

Kapitel 14: Akut medicin

Blod i afføringen

CASE 1

Kløe, udslæt

CASE 10

CASE 2

Kapitel 16: Urologi 99

Bevidsthedspåvirkning, miosis, respirationsdepression 17

CASE 1

CASE 3

CASE 2

Hjertestop 22

Besværet vandladning

CASE 4

CASE 3

Åndenød, takypnø, inspiratoriske smerter, hypotension

Smerter og udfyldninger i scrotum 27

CASE 4

Lower urinary tract symptoms og blod i urinen

CASE 5

Anæstesi, præoperativ vurdering

Manglende vandladning

100 103 109

119

CASE 6

CASE 5

Bevidstløshed, hjertestop, hypotermi 38

Vægttab og ukarakteristiske flankesmerter 123

CASE 7

CASE 6

Hovedpine, kvalme, svimmelhed

Svie ved vandladning

CASE 8

CASE 7

Konfusion, åndenød, hovedpine, svimmelhed 46

Akut indsættende flankesmerter Ufrivillig vandladning CASE 9

CASE 1

Knude i testis 54

Øvre gastrointestinal blødning

Blødning per rectum

Blodigt kummesprøjt ved toiletbesøg

Dyspepsi og vægttab

160 164

CASE 13

Manglende testis i scrotum

CASE 5

151

CASE 12

Vægttab og blod i urinen

CASE 4

146

CASE 11

Blodig urin

CASE 3

137

CASE 10

Erektion, hævelse og ømhed af penis

CASE 2

132

CASE 8

Kapitel 15: Mave-tarm-kirurgi 53 Akutte smerter i højre fossa

128

169

CASE 14

CASE 6

Traume mod urinvejene

Diffuse mavesmerter og opkastninger 73

Kapitel 17: Ortopædkirurgi 181

CASE 7

CASE 1

Akutte smerter i epigastriet

CASE 8

Smerter i øvre højre kvadrant

case 2017 bog 2.indb 3

171

Ankeltraume 182 CASE 2

Knætraume 190

20/06/2017 13.44

CASE 3

CASE 10

Hoftesmerter 195

BPPV, svimmelhed, kvalme, opkastninger, øresten

CASE 4

Barn med hoftesmerter og feber

293

199

CASE 5

Kapitel 19: Neurokirurgi 301

Kongenit hofteluksation og hofteledsdysplasi 204

CASE 1

CASE 6

Barn med håndledssmerter

209

CASE 2

215

Hukommelsesproblemer, gangusikkerhed og urininkontinens

CASE 7

Hånd- og håndledssmerter CASE 8

Skuldersmerter, formforandring og nedsat bevægelighed

302

306

CASE 3

Hovedpine og bevidsthedssvækkelse 223 234

312

CASE 4

Rygsmerter og kraftnedsættelse

CASE 9

Svære postoperative smerter

Hovedpine, ændret adfærd og fokale symptomer

318

CASE 5

Traumemodtagelse 237

Hovedpine, opkastning og anfaldsfænomener 324

CASE 11

CASE 6

CASE 10

Smerter i albuen

242

Hovedtraume og hjerneskade

329

CASE 7

Kapitel 18: Øre-næse-hals-kirurgi 245 CASE 1

Øresmerter, feber, forkølelse

246

335

CASE 8

Hovedtraumer 339

CASE 2

Næseblødning, blodprodukter

Rygsmerter, sensibilitetsforstyrrelser og kraftnedsættelse

252

CASE 3

Kapitel 20: Plastikkirurgi 347

Ondt i halsen, feber, påvirket almentilstand 258

CASE 1

CASE 4

CASE 2

Hævelse og smerter på halsen

263

CASE 5

Synkebesvær, synkestop, globulusfornemmelse

Non-melanom hudcancer Malignt melanom

348 352

CASE 3

Brandskade 356 267

CASE 4

CASE 6

Postbariatrisk kirurgi

Hængende mundvig, ansigtsparese, lette øresmerter

CASE 5

271

Hypertrophia mammae

364 367

CASE 7

Ansigtstraume, ansigtsfraktur, ansigtssmerter, næseblod

Kapitel 21: Gynækologi 373 277

CASE 1

CASE 8

Udflåd, dysuri og dyspareuni

Knude på halsen, lymfeknudemetastase, ukendt primær tumor 282

CASE 2

CASE 9

Septumdeviation, allergisk rhinitis, kronisk sinuitis, FESS

case 2017 bog 2.indb 4

374

Dysuri, purulent udflåd og akutte underlivssmerter 379 CASE 3

289

Infertilitet 383

20/06/2017 13.44

Kapitel 23: Psykiatri 489

CASE 4

Uønsket graviditet og blødning i den tidlige graviditet

CASE 1

389

Champagnedruer på Lolland

CASE 5

CASE 2

Blødningsforstyrrelser 395

Den mystiske bankmand

CASE 6

CASE 3

Kroniske underlivssmerter

400

CASE 4

Blødningsforstyrrelser hos den præmenopausale 404

”I fought against the bottle, but I had to do it drunk”

CASE 8

CASE 5

408

”To the person in the bell jar … the world itself is a bad dream.”

413

CASE 6

CASE 9

Palpabel udfyldning i nedre abdomen

Antikonception 418

Røde og gule nuancer, affekt og psykose

CASE 11

CASE 7

CASE 10

Pletblødning og kontaktblødning

423

Forgiftet vand

CASE 12

CASE 8

Pletblødning, smerter og udfyldning 431

”… for at miste besindelsen, miste sin styrke, forstand, sine drømme …”

CASE 13

CASE 9

Voldtægt 437

En ond svigermor og en idiotisk chef

CASE 14

Hede-svedeture og smertefuld oplægning af spiral

440

Kapitel 22: Obstetrik 447 CASE 1

Vandafgang, feber og veaktivitet

448

CASE 2

Blødning i den sidste del af graviditeten

454

459

534

538

CASE 1

Det lille barn med kontaktvanskeligheder 546 Børnehavebarn med vanskeligheder med sprog og kontakt

550

Skoledreng med adfærds- og koncentrationsvanskeligheder 553 Skolebarn med tvangstanker CASE 5

472

Ung med depressive symptomer og selvmordstanker

558

561

CASE 6

478

Akut vurdering, tvang og spiseforstyrrelse 566

CASE 7

Barselskomplikationer 483

Ung med funktionel lidelse

case 2017 bog 2.indb 5

531

Kapitel 24: Børne- og ungdomspsykiatri 545

465

CASE 6

Svangerskabsrelaterede gener hos moderen

526

CASE 4

CASE 5

Væksthæmning og mindre liv

521

CASE 3

CASE 4

Svangreomsorgen, glukosuri, bakteriuri og erythema infectiosum

515

CASE 2

CASE 3

Hovedpine, epigastrielle smerter og hypertension

496

Frimurerlogen 507

CASE 7

Postmenopausal blødning

490

571

20/06/2017 13.44

Kapitel 28: Radiologi 659

CASE 8

Ung med psykotiske symptomer

575

Indledning 660 CASE 1

Kapitel 25: Klinisk immunologi og transfusionsmedicin

Thoraxrøntgen 665

581

Spædbarn med dårlig trivsel og kroniske infektioner

CASE 3

582

CASE 2

Tilbagevendende, langvarige bakterielle luftvejsinfektioner

CASE 2

Pneumothorax 667

CASE 1

Malignt eller ikke malignt?

669

CASE 4

Nyresten 671 587

CASE 5

CASE 3

Peritoneal 674

Transfusionsmedicin 591

CASE 6

CASE 4

Smerter under højre kurvatur

Blodtypeimmunisering hos gravid kvinde

Kapitel 26: Klinisk biokemi

676

CASE 7

602

607

Patienten i praksis

678

CASE 1

Graviditet 608 CASE 2

Trombofiliudredning 611 CASE 3

Mavesmerter 616 CASE 4

Diabetes og HbA1c

621

CASE 5

Forlænget APTT

624

CASE 6

Levercancer og måling af alfa-1-føtoprotein 628

Kapitel 27: Klinisk farmakologi

633

CASE 1

Generel farmakologi

634

CASE 2

Lægemiddelinteraktioner 641 CASE 3

Lægemidler under graviditet og amning

644

CASE 4

Bivirkninger 650 CASE 5

Polyfarmaci og medicingennemgang 654

case 2017 bog 2.indb 6

20/06/2017 13.44

CA S E 1

case 2017 bog 2.indb 7

20/06/2017 13.44

AKUTLISTE Denne liste er en oversigt over cases fra de øvrige kapitler, der omhandler akutte medicinske eller kirurgiske tilstande. Bind I Kapitel 1: Infektionssygdomme Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 Case 7 Case 8 Kapitel 2: Mave-tarm-sygdomme Case 1 Case 6 Case 8 Kapitel 3: Lungemedicin Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 Kapitel 4: Kardiologi og hjerte-kar-kirurgi Case 1 Case 5 Case 6 Case 7 Case 9 Case 10 Case 11 Case 13 Case 14 Kapitel 5: Nefrologi Case 1 Case 3 Case 7

case 2017 bog 2.indb 8

Kapitel 6: Endokrinologi Case 4 Case 7 Kapitel 7: Hæmatologi Case 4 Case 6 Kapitel 8: Reumatologi Case 3 Case 7 Kapitel 9: Geriatri Case 1 Case 4 Kapitel 10: Neurologi Case 1 Case 6 Case 7 Case 9 Kapitel 11: Pædiatri De pædiatriske tilstande er ikke medtaget i indeværende liste, da de i praksis oftest behandles særskilt på pædiatriske afdelinger og i børnemodtagelsen. Der henvises i stedet til en gennemgang af pædiatrikapitlet. Kapitel 12: Oftalmologi Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 Kapitel 13: Dermatologi Case 9

20/06/2017 13.44

Bind II Kapitel 15: Mave-tarm-kirurgi Case 1 Case 2 Case 3 Case 6 Case 6.2 Case 7 Case 8 Case 8.2 Case 9 Kapitel 16: Urologi Case 3 Case 3.3 Case 7 Case 10.3 Case 10.4 Case 14 Kapitel 17: Ortopædkirurgi Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 6 Case 7 Case 8 Case 9 Case 10 Case 11 Kapitel 18: Øre-næse-hals-kirurgi Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 Case 7 Case 8 Case 10

case 2017 bog 2.indb 9

Kapitel 19: Neurokirurgi Case 3 Case 4 Case 6 Kapitel 20: Plastikkirurgi Case 3 Kapitel 21: Gynækologi Case 2 Case 4 Case 12 Kapitel 22: Obstetrik Case 1 Case 2 Case 3 Case 5 Case 7 Kapitel 23: Psykiatri Case 1 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6 Case 8 Kapitel 24: Børne- og ungdomspsykiatri Case 5 Case 6 Case 8 Kapitel 25: Klinisk immunologi og transfusionsmedicin Case 3.2 Case 3.4 Case 3.5 Kapitel 26: Klinisk biokemi Case 2

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

case 2017 bog 2.indb 10

20/06/2017 13.44

KAPITEL

14 AKUT MEDICIN Srishamanthi Sriskandarajah

case 2017 bog 2.indb 11

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 1

Kløe, udslæt

Du er forvagt i skadestuen og ser følgende patient: 39-årig mand med pludselig opstået kløe og udslæt på alle 4 ekstremiteter samt overkrop. Patienten fortæller, at han er allergisk over for penicillin og har i dag ved en fejl taget sin kærestes penicillintabletter i stedet for panodil. Hvilke vitale parametre ønsker du? SAT, RF, BT, puls, temperatur. Du får følgende værdier: SAT 100 % uden ilt. RF 12. BT 110/65. Puls 75. Temperatur 37,2°C. Objektivt finder du en upåvirket patient gående utålmodigt rundt på stuen.

Hvilke spørgsmål supplerer du anamnesen med? Hvordan har tidligere reaktioner været – hævelse af læber, tunge eller ansigt? Vejrtrækningsbesvær? Er der aktuelt kløe af gane eller fornemmelse af vejrtrækningsbesvær? Er der forværring af kløe og udslæt siden debut?

Hvordan vil du behandle patienten? ∑ Injektion/tablet antihistamin: Tavegyl 2 mg i.v./tablet Cetirizin 10 mg. ∑ Evt. prednisolonkur med tablet Prednisolon 25-37,5 mg x 1 i 3 dage fra i morgen for at forhindre protraheret forløb (evidensen herfor er dog sparsom).

Vil du indlægge patienten til observation?

case 2017 bog 2.indb 12

Indlæggelse er ikke nødvendig ved dette milde tilfælde af allergisk reaktion – medmindre patienten tidligere har oplevet vejrtrækningsbesvær i forbindelse med en allergisk reaktion. Patienten kan observeres i 1 time i skadestuen efter indgift af medicin. Såfremt der fortsat ses stabile forhold, kan han udskrives til hjemmet. Det er altid en god idé at sikre, at der er pårørende hos patienten det næste døgns tid i tilfælde af recidiv med risiko for evt. vejrtrækningsbesvær.

Skal patienten henvises til allergologisk udredning? Udløsende årsag er allerede kendt. Derfor er det ikke nødvendigt at udrede yderligere. Såfremt der havde været tvivl om udløsende årsag, eksempelvis hvis patient ikke havde taget penicillin (som er et kendt allergen for patienten), men derimod eksempelvis panodil, havde udredning været relevant.

Hvad informerer du patienten om inden hjemsendelse? Akut kontakt til læge ved hævelse af ansigt, mund eller tunge. Ved vejrtrækningsproblemer ringes 112. Såfremt patienten fortsat er generet af kløe i morgen, kan tablet Cetirizin gentages. Du kan evt. medgive patienten en

20/06/2017 13.44

CA S E 1

tablet, såfremt han ikke har antihistamintabletter i hjemmet.

Kløe, udslæt, hævelse af ansigt Du ringes op af en sygeplejerske fra skadestuen, som fortæller dig, at der er en ambulance på vej med en patient, som du skal tilse straks. Det drejer sig om en 18-årig ung pige, der pludselig har fået hævelse af ansigt samt udslæt og kløe på ekstremiteter og krop. Hun har aldrig oplevet lignende før. Patienten forventes at ankomme om 5 minutter. Hvilken tilstand mistænker du primært på det foreliggende?

ABCDE-tilgang: Airway – Breathing – Circulation – Disability – Exposure/Environment.

Akut allergisk reaktion med angioødem/ Quinckes ødem. Udslæt og kløe taler for allergisk reaktion. Hævelse af ansigt og luftveje kan forekomme i mere udtalte tilfælde.

Airway: ∑ Er der frie luftveje? ∑ Inspiratorisk stridor er typisk tegn på obstruktion højt i luftveje (over eller på stemmebåndsniveau). Kan skelne anfaldet fra astma (eksspiratorisk). ∑ Se efter hævelse i mund og pharynx.

Hvordan skal patienten monitoreres? SAT, RF, BT, puls, telemetri. Allergiske reaktioner kan give anledning til udtalt påvirkning af forskellige organsystemer. Monitorering af vitale parametre er væsentlig. Tilstanden kan udvikle sig meget hurtigt.

Breathing: ∑ SAT, RF. ∑ Bronkospasme ved stetoskopi – irritation af luftveje kan ses ved allergiske reaktioner. ∑ Egalt luftskifte bilateralt – differentialdiagnostisk øjemed.

Hvordan vil du gribe behandlingen af patienten an?

Circulation: ∑ BT, puls, EKG – ved svære tilfælde ses hypotension grundet perifer vasodilatation. ∑ Varm og tør eller kold og klamtsvedende – sidstnævnte kan ses grundet sympaticusstimulation. ∑ Pæne farver eller bleg – bleghed taler for udtalt reaktion med hypotension. ∑ Marmorering af ekstremiteter – på baggrund af påvirket cirkulation. ∑ Laktat – udtryk for anaerobt stofskifte, som kan ses ved bl.a. hypotension.

Quinckes ødem er en lokaliseret subkutan eller submukosal hævelse i forbindelse med allergisk reaktion. Tilstanden skyldes væskelækage fra kar grundet inflammation og herved ophobning af væske i interstitialrummet. Ødemet er af non-pitting karakter.

case 2017 bog 2.indb 13

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Disability: ∑ Bevidsthedspåvirkning taler for alvorligt tilfælde – kan skyldes f.eks. udtalt hypotension med cerebral hypoperfusion, lav iltmætning eller udtrætning. Vurderes ved GCS (se case 2 i akut medicin-kapitlet). ∑ Blodsukker – obs. hypoglykæmi, differentialdiagnostisk øjemed.

forløb – dog er evidensen herfor fortsat sparsom.

Såfremt du havde hørt rhonchi under st.p., hvilken tilstand er der så tale om, og hvordan ville du behandle denne?

Exposure/Environment: ∑ Udslæt, ødemer. ∑ Temperautur – i differentialdiagnostisk øjemed.

Bronkospasme. Behandles med β2-agonist- inhalationer. Bricanyl 5 mg (1 ampul) via forstøver med 8 l/min.

Patienten ankommer nu til skadestuen. Du får oplyst, at hun har været ABCDE-stabil under hele transporten. Der er givet Tavegyl 2 mg i.v. i ambulancen. Patienten ses med fortsat hævelse omkring øjne og hævelse af læber. Herudover ses urticaria stort set over hele kroppen. Vejrtrækningen er fri uden stridor.

Hvor ofte skal patienten have målt værdier?

Du får følgende oplysninger: SAT 100 % på 10 l ilttilskud på Hudson-maske med reservoirpose. RF 23. BT 150/85. Puls 90. Objektivt finder du tungen lidt hævet og har svært ved at vurdere forholdene i svælget. St.p. findes med vesikulær respiration uden bilyde.

Hvordan vil du behandle patienten? ∑ Fortsætter med ilttilskud ∑ Adrenalininhalationer ∑ Adrenalin 1 mg/ml – 1 mg (1 ml) i 4 ml NaCl/sterilt vand via forstøver tilsluttet ilt/atmosfærisk luft med et flow på 8 l/min. ∑ Væske (isoton NaCl eller Ringer-laktat/-acetat) til langsomt indløb ∑ Solu-Medrol 80 mg i.v. (kan gentages) ∑ Virker først efter 6-12 timer ∑ Man mener, at det kan forhindre bifasisk (recidiv inden for et døgn)/protraheret

case 2017 bog 2.indb 14

Hvert 5. minut skal måles BT og puls samt kontinuerlig måling af SAT. Såfremt der ses stabile værdier over en halv time, kan der overgås til hvert 15. minut, og herefter reduceres yderligere afhængig af tilstand. Det væsentligste er, at patientens tilstand revurderes løbende, da tilstanden pludselig kan forværres.

Hvilken blodprøve bør tages for at bekræfte, at patienten har haft en allergisk reaktion? Serum-tryptase. Tryptase frigives af mastceller ved aktivering af disse (under allergisk reaktion eller ved mastocytose). Forhøjede værdier kan også ses ved leukæmi og myeloproliferative sygdomme. Sygeplejersken har bestilt blodprøver, men har ikke fået bestilt Serum-tryptase ved en fejl. Hun spørger, om den kan vente til aftenrunden.

Hvad siger du til dette? Nej. Tryptase skal tages fra 15 min. og op til

20/06/2017 13.44

CA S E 1

3 timer efter debut af den allergiske reaktion, da den maksimale koncentration i forbindelse med anafylaksi ses efter højst 2 timer. Den skal gentages efter 24 timer for at bekræfte et fald i koncentrationen i takt med behandlingseffekt. Patienten har efter 3 timer fået det meget bedre. Det går bedre med hudkløen, og ansigtshævelsen er faldet betydeligt. Hun spørger, om hun nu kan udskrives.

Hvad siger du til dette? Der er ingen klare generelle retningslinjer for observationstid efter allergisk reaktion. Men patienter, som har haft angioødem, bør som regel observeres i 12-24 timer. Dette for at sikre, at der ikke udløses senreaktioner med symptomrecidiv og/eller protraherede forløb med risiko for udvikling af vejrtrækningsbesvær, shock og i værste fald død. Patienten fortsætter med at være stabil og bedres yderligere under indlæggelsen. Du ser patienten igen dagen efter og vurderer, at udskrivelse er forsvarligt.

Hvad skal du sørge for, inden patienten udskrives? ∑ Patienten skal udskrives med en EpiPen (0,3 mg adrenalin) og instrueres i brugen af denne dybt i.m., f.eks. i låret, ved recidiv af anafylaktisk reaktion, særligt hvis der tilkommer tegn på vejrtrækningsbesvær. Herefter ringes 112 – UDEN at afvente effekt af EpiPen. Ved milde reaktioner kan patienten nøjes med at tage tablet antihistamin (Cetirizin) og se an på dette. Såfremt tilstanden ikke udvikler sig yderligere, er kontakt til sygehus/ læge ikke nødvendig. ∑ Henvise patienten til allergologisk udredning mhp. at finde den udløsende årsag. Inden udskrivelse skal du sikre, at der er optaget relevant anamnese omkring hændelsesforløb forud for den anafylaktiske reaktion. Hvad kan have udløst denne? Spørg ind til føde, medikamina, insektstik, parfume, vaskepulver, dyr etc. ∑ Evt. tablet Prednisolon 25-37,5 mg x 1 i 3 dage.

Kløe, udslæt, hævelse af ansigt, respirationsbesvær Du kaldes akut til skadestuen til en 45-årig mand, som er meldt med anafylaktisk reaktion. Ved ankomst informeres du om, at patienten ved fejl har spist rejer, som han er allergisk over for. Objektivt finder du patienten med besværet vejrtrækning og let stridor. Der er hævelse af hele ansigtet inkl. læber og tunge. Ansigtet ses tillige med urticaria ligesom den øvrige del af kroppen. Patienten var stabil ved ambulancens ankomst, men bliver nu hastigt dårligere. Der er givet Tavegyl 2 mg i.v. forinden ankomsten til skadestuen. Du får følgende oplysninger fra sygeplejersken:

case 2017 bog 2.indb 15

SAT 90 % på 10 l ilt med Hudson-maske med reservoirpose. RF 35. BT 75/40. Puls 130.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Hvad gør du nu?

Hvad skal der ske nu – (a) eller (b)?

Tilkalder hjælp. Du ringer til din bagvagt samt anæstesiologisk forvagt (som typisk vil have en anæstesisygeplejerske med også). Patienten saturerer dårligt på trods af ilt på maske. Dette, sammen med stridor, skal straks give mistanke til udtalt ødem i øvre luftveje og risiko for komplet tillukning. Tilstedeværelse af personale, som kan håndtere luftveje, er essentiel.

(a) Der gives yderligere dosis adrenalin i.m. og revurdering af tilstand efter et par minutter. (b) Patienten intuberes med det samme.

Hvad kaldes den tilstand, som patienten er i?

(b) Patienten skal intuberes med det samme. Tilstanden kan progrediere hurtigt. Forværringen af ødemet i svælget med tiden besværliggør intubation (yderligere) og kan i værste tilfælde umuliggøre dette, hvorfor man ikke skal tøve med intubation relativt tidligt i forløbet. Patienten overflyttes herefter til intensivafdelingen til videre behandling (bl.a. med yderligere adrenalin) og tæt observation.

Anafylaktisk shock – symptomer på allergisk reaktion, vejrtrækningsbesvær og hypotension. En simpel og hurtig huskeregel til behandling af svære anafylaktiske reaktioner og

Hvad er behandlingen af denne tilstand?

anafylaktisk shock er AVIS:

∑ Inj. adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 mg i.m. ∑ Kan gentages med 5-15 minutters mellemrum ved manglende effekt ∑ Kan forhindre samt revertere luftvejs obstruktion og kredsløbskollaps ∑ I svære tilfælde kan tidlig injektion af adrenalin bedre overlevelsen ∑ Ilttilskuddet øges til 15 l ∑ Trendelenburgs leje (såfremt dette ikke forværrer vejrtrækningsbesværet, evt. kan hovedgærdet eleveres) – ellers kan udelukkende underekstremiteter eleveres ∑ Sikr straks, at patienten har 2 velfungerende i.v.-adgange, og opsæt med det samme 1 l krystalloid i hver til indløb med trykpose ∑ Solu-Medrol 80 mg i.v.

(ikke angivet i prioriteret rækkefølge)

Adrenalin/Antihistamin – Væske – Ilt – Solu-Medrol

Den primære behandling består af: Ilt – Adrenalin – Trendelenburgs leje – Væske Adjuverende behandling: Antihistamin – Solu-Medrol

Referencer Kruuse, Christina et al.: Akutte medicinske tilstande, 12. udgave, 2016, FADL’s Forlag. www.uptodate.com www.sundhed.dk

Patienten retter sig ikke på ovenstående. Vejrtrækningsbesvær med stridor bliver mere udtalt.

case 2017 bog 2.indb 16

20/06/2017 13.44

CA S E 1 . 1

CASE 2

Bevidsthedspåvirkning, miosis, respirationsdepression

En 24-årig ung mand indbringes til skadestuen med ambulance efter at have været fundet liggende bevidstløs på gaden. Patienten er sovende ved ankomst til skadestuen, men har fraset dette været stabil under transporten. Der er anlagt en velfungerende i.v.-adgang og opstartet væskebehandling. Ellers ingen tiltag fra reddernes side. Du er modtagende læge og tilser patienten straks ved ankomst. Patienten er sovende, men kan vækkes på tiltale. Han siger forståelige, men usammenhængende ord. Motorisk lokaliserer han ved smertestimuli. Anamneseoptagelse er stort set umulig. Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig på det foreliggende? Årsager til bevidsthedssløring: ∑ Forgiftninger (f.eks. stoffer, alkohol, medikamina) – kan være ledsaget af kramper og pupilforandringer (miosis, mydriasis) afhængig af indtaget stof ∑ Cerebrale katastrofer (f.eks. hæmoragi, tromboemboli) – kan være ledsaget af hovedpine og fokale neurologiske udfald ∑ Infektiøse tilstande (særligt meningitis, encefalitis) – ledsages typisk af hovedpine, febrilia, nakkestivhed, kvalme/opkast, lysskyhed, evt. fokale neurologiske udfald og kramper (encefalitis) ∑ Postiktal tilstand efter kramper ∑ Diabetisk ketoacidose – kan være ledsaget af Kussmauls (hurtig, dyb og anstrengt) respiration, acetonelugt i udåndingsluften ∑ Leverkoma – typisk kan ses ascites, spider naevi, palmart erytem ∑ Elektrolytforstyrrelser (særligt natrium forstyrrelser) – kvalme, muskelsvaghed,

case 2017 bog 2.indb 17

kramper og generelt neurologiske udfald kan ses afhængig af sværhedsgraden ∑ Hypoxæmi, hyperkapni – cyanose ved hypoxæmi kan ses. Motorisk uro/irritabilitet og muskelkramper kan ses ved hyperkapni.

Hvordan vil du monitorere patienten? BT, puls, SAT, RF, telemetri, temperatur (kontinuerlig temperaturmåling kan ske via temperaturmåler i blære via KAD), timediurese, GCS.

Hvordan undersøges den bevidsthedspåvirkede patient? Patienten gennemgås systematisk med ABCDE-tilgang: A: Luftveje frie, obstruerede eller truede? B: St.p., RF, SAT, respiratorisk arbejde, paO2, paCO2.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Tabel 14.1. Glasgow Coma Scale (GCS) Øjenåbning

Verbal respons

Motorisk respons

Ved uens respons scores den bedste side

Spontant åbne

På tiltale

På smertestimuli

Ingen

Orienteret (egne data, tid og sted)

Konfus, desorienteret

Usammenhængende, men forståelige ord

Uforståelige ord, grynt, jamren

Intet

Efterkommer opfordringer

Lokaliserer

Afværger (flekterer)

Abnorm fleksion med supination (udaddrejning af hånd)

Ekstension med pronation (indaddrejning af hånd)

Intet

Total

C: St.c., BT, puls, kapillærrespons, marmorering, perifer varm/tør, evt. hudturgor, laktat. D: Blodsukker, pupiller, GCS/AVPU (se tabel 14.1 og boks nedenfor), neurologisk undersøgelse, nakkerygstivhed. E: Patienten afklædes, temperatur, hud: ekskoriationer, stikmærker, nye/gamle hæmatomer, infektionstegn, tegn på fraktur, palpation af abdomen (défence, udfyldninger).

Bevidsthedsniveau kan ud over GCS vurderes ved den såkaldte AVPU-score:

A – Alert: Vågen og spontant talende V – Voice responsive: Reagerer på tiltale P – Pain responsive: Reagerer på smerte-

3-15

Hvad er patientens GCS-score aktuelt? 11 (Ø: 3, V: 3, M: 5). Vitale parametre: BT 90/65. Puls 45. RF 11. SAT 98 % med 3 l nasal ilttilskud. Temperatur 35,6°C. Du finder patienten grov-neurologisk intakt med egale forhold. Dog ses pupillerne meget kontraherede (”pin-point”-pupiller), men egale og med normal reaktion for lys. Ingen nakkerygstivhed. Patienten er velsoigneret med normal ernæringstilstand. Øvrige undersøgelser er normale.

stimuli

U – Unresponsive: Ingen reaktion

case 2017 bog 2.indb 18

Der er taget et EKG ved modtagelsen, som viser sinusrytme med normal overledning.

20/06/2017 13.44

CA S E 2

Hvilken paraklinisk undersøgelse mangler du for at vurdere patientens metaboliske tilstand?

Kreatininkinase er et enzym, der særligt findes i skelet- og hjertemuskulatur. Ved muskelskade/nekrose (rhabdomyolyse),

A-punktur er en vigtig undersøgelse hos bevidsthedspåvirkede patienter. ∑ CO2-narkose og/eller hypoxæmi som årsag til bevidsthedspåvirkning kan vurderes ∑ Hypoglykæmi eller hyperglykæmi vurderes – ved samtidig hyperglykæmi og metabolisk acidose skal diabetisk ketoacidose overvejes ∑ Laktatophobning kan f.eks. være tegn på kompromitteret cirkulation ∑ Elektrolytforstyrrelser kan vurderes ∑ Kulilteforgiftning vil vise forhøjet COHb (se case 7 i dette kapitel).

Hvilke prøver skal der tages på patienten? ∑ Hæmoglobin (kan ses på a-punktur også), leukocytter, trombocytter, kreatinin, karbamid, ALAT, BASP, bilirubin (bred screening) ∑ Blodsukker (foreligger ved a-punktur) ∑ Ethanol, paracetamol, salicylat, benzodiazepiner ∑ Kreatininkinase (se boks nedenfor) ∑ Urin-drugtest – kan bl.a. påvise opioider, benzodiazepiner, kokain og amfetamin. Drugtesten tester ikke for mange andre stoffer, hvorfor en blank test ikke udelukker potentiel forgiftning.

f.eks. forårsaget af immobilisation og kompression af muskler, frigøres enzymet sammen med bl.a. myoglobin til blodbanen.

Nogle stoffer kan via en direkte myotok-

sisk effekt også medføre rhabdomyolyse. Derudover kan visse stoffer udløse kramper, dystonier og hypertemi, der ligeledes kan føre til rhabdomyolyse.

pCO2 Bikarbonat Base excess Laktat Blodsukker

6,8 20,8 ÷4,4 2,8 7,2

(4,7-6,4 kPa) (22,0-27,0 mmol/l) (÷3,0-+3,0 mmol/l) (0,5-1,6 mmol/l) (4,5-10 mmol/l)

Hvad viser a-punkturen? Blandet respiratorisk og metabolisk acidose. Den respiratoriske acidose kan være sekundært til bevidsthedspåvirkningen (hypoventilation) og behøver således ikke være årsag til patientens tilstand. Urin-drugtest er positiv for opioid. Du mistænker nu, at patientens tilstand skyldes opioidforgiftning.

Hvordan vil du behandle patienten? Mens du får analyseret a-punkturen, begynder monitoren at alarmere for lav RF. Denne er nu 7, og patienten har snorkende vejrtrækning. Han kan ved smertestimulation vækkes og provokeres til at trække vejret. SAT er faldet til 95 % på 3 l ilttilskud.

ABCDE-tilgang: Airway: ∑ Patienten har tendens til obstruktion af luftveje (snorken)

Bevidsthedspåvirkning, miosis og respira-

A-punktur viser følgende: pH 7,32 (7,35-7,45) 12,1 (11,1-14,4 kPa) pO2

case 2017 bog 2.indb 19

tionsdepression er klassiske symptomer ved opioidforgiftning

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

∑ Jaw-thrust (kæbeløft) ∑ Der kan anlægges nasal airway (i begge næsebor om nødvendigt) ∑ Tungeholder (alternativt) – denne tolereres kun hos helt bevidstløse patienter og giver ellers risiko for opkast og aspiration (er patienten så bevidstløs, bør anæstesien tilkaldes).

Aktivt kul: ∑∑ gives ved mistanke om indtag af tabletter ∑∑ binder de indtagne stoffer (absorberer de fleste organiske stoffer samt lægemidler) ∑∑ skal typisk gives inden for 2-4 timer efter indtag af tabletter, men såfremt der er

Breathing: ∑ Trækker ikke vejret sufficient ∑ 10 l ilt på maske med reservoir – evt. støtteventilation ∑ Respirationsdepression (opioidforgiftning) ∑ I.v./i.m. Nalaxone 0,4-0,8 mg. Kan gentages 2-3 gange ∑ Evt. infusion af 2 mg nalaxon i 500 ml isotonisk natriumklorid (4 mikrogram/ml) ved større behov Infusionshastigheden af blandingen er individuel og afhænger af respons på den givne behandling.

tale om peristaltikhæmmende stoffer, såsom opioider, eller depotpræparater med langsom frigivelse, kan administration også ske efter 2-4 timer ∑∑ bør ikke gives til bevidsthedssvækkede grundet risiko for opkast og aspiration til lunger – i tilfælde af at administration af dette vurderes nødvendigt, skal det foregå med anæstesiassistance og intubation (sikker luftvej). Kul kan i sådanne tilfælde gives via en ventrikelsonde.

Ventrikelaspiration: ∑∑ kontraindiceret ved forgiftning med

Circulation: ∑ Hypotensiv ∑ Trendelenburgs leje ∑ Krystalloid til hurtigt indløb styret af respons. Disability: ∑ GCS 11 ∑ Nalaxone (se under ”Breathing”) ∑ Normal blodsukker og ingen kramper ∑ Såfremt patienten ikke retter sig på antidot behandling, skal der foretages akut CT af cerebrum for at udelukke cerebrale katastrofer – evt. kontakt til anæstesilæge mhp. at vurdere, om patienten kan forsvare egne luftveje. Exposure: ∑ Let hypoterm ∑ Opvarmes med: ∑ Varme tæpper ∑ Bair-hugger (varmluftstæppe) ∑ Opvarmet i.v. væske.

case 2017 bog 2.indb 20

ætsende stoffer og organiske opløsningsmidler, da opkast vil medføre reeksponering af øsofagus med forværring af ætsningsskader og øget risiko for perforation.

∑ Kan være fortsat eksponeret for toksisk virkning af indtaget opioid i GI-kanalen (såfremt patienten har indtaget opioid per os) ∑ Aktivt kul kan gives, hvis patient vågner mere op, da der ellers er risiko for opkast og aspiration hos bevidsthedssvækkede ∑ Ventrikelaspiration – samme forhold gøre sig gældende som ovenfor ∑ Forceret diurese eller alkalinisering af urinen for at fremme udskillelse er ikke aktuelt ved opioidforgiftning, om end væskebehandling altid bør initieres hos forgiftede patienter for at sikre rehydrering og normal diurese. Patienten reagerer ikke helt overbevisende på i.v. Nalaxone i refrakte doser a 0,4 mg.

20/06/2017 13.44

CA S E 2

Han slår kortvarigt øjnene op, men falder hurtigt hen igen. GCS nu faldet til 9.

Hvilken undersøgelse skal akut iværksættes? Akut CT af cerebrum for at udelukke cerebrale katastrofer. Bevidsthedspåvirkede patienter (uden anden klar reversibel årsag), patienter med fokale neurologiske udfald og patienter med førstegangskrampeanfald skal altid have foretaget akut CT-C. Anæstesipersonale skal tilkaldes grundet descenderende GCS. Patienten bør intuberes mhp. at beskytte dennes luftveje samt sikre sufficient ventilation – inden patienten køres til CT-C. Ved mistanke om intrakranielle katastrofer sederes patienten med anæstetika (trods lav GCS) for at nedsætte evt. forhøjet intrakranielt tryk (ICP) samt nedsætte hjernens metabolisme.

Udelukker drugtesten, at patienten kunne have indtaget andre stoffer end opioid? Nej. Ikke alle stoffer kan spores i urinen vha. denne test. Patienten kan have indtaget andet end opioid. Patienten intuberes og får foretaget akut CT-C. Denne viser ingen tegn til blødning eller blodprop. Der er nu kommet svar på blodprøverne, som alle er normale fraset følgende: Ethanol 4,1 ‰

case 2017 bog 2.indb 21

Hvad er nu behandlingen af patienten? ∑ Patienten har indtaget store mængder alkohol, der er med til at gøre ham sløv (sammen med opioid) ∑ Der findes ingen antidot mod alkohol ∑ Symptomatisk behandling: ∑ Tæt observation (kontinuerlig måling af RF og SAT) ∑ Ved mistanke om alkoholoverforbrug: ∑ Forebyggende thiamin 200-400 mg i.v. og B-combin 1-2 ml i.m/i.v. (B-vitamin) før indgift af glukoseholdige væsker, da der ellers er risiko for udløsning af Wernickes encefalopati/Korsakoffs psykose (thiamin er et vigtigt koenzym i glykosyleringen) ∑ Ved abstinenstilstande: ∑ Klopoxid (klordiazepoxid), Fenemal (fenobarbital) eller Catapressan (clonidin) efter behov. Da patienten er intuberet, foregår videre behandling og observation på intensiv afdeling. Når alkoholen er ude af kroppen, og patienten er vågnet op, kan han komme på en almindelig sengeafdeling inden evt. udskrivelse. Såfremt der er tale om et misbrug, tilbydes patienten tilknytning til misbrugscentret.

Referencer www.sundhed.dk www.uptodate.com Kruuse, Christina et al.: Akutte medicinske tilstande, 12. udgave, 2016, FADL’s Forlag. Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udgave 2016, FADL’s Forlag. http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_600605.nsf/ UI2/2E0825811E88AF2EC12574CD002A4EB0?OpenDocument http://pro.medicin.dk/

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 3

Hjertestop

En 69-årig mand indbringes med hjertestop til skadestuen. Patienten er intuberet og ledsaget af læge samt ambulance reddere under pågående hjertemassage. Du er medicinsk mellemvagt og skal nu overtage behandlingen. Der er relevant personale til stede på stuen, herunder portører, sygeplejersker, laborant, anæstesilæge og -sygeplejerske. Der er påsat patches til analyse af rytme, og der er lagt 2 gode i.v.-adgange. I får at vide, at patienten pludselig er faldet om i Bilka. Ægtefælle var med, men så ham ikke, idet han falder om. Medarbejdere i Bilka konstaterer hurtigt, at der er tale om hjertestop, tilkalder hjælp og opstarter hjertemassage. Ved ambulancereddernes og lægens ankomst ses ventrikelflimmer, hvorfor patienten er blevet stødt x 2. Hjertestoppet har i alt varet ca. 15 minutter.

∑ Det er altid en god idé at sige dine overvejelser højt, da dine kolleger på den måde kan følge med i disse og evt. komme med gode idéer og forslag til det videre forløb. Du følger nedenstående guideline:

Hvad er din primære opgave? Din opgave: ∑ Teamleder ∑ Styre behandlingsforløbet (advanced life support – ALS) ∑ Holde øje med tiden ∑ Ordinere medicin/prøver ∑ Du skal stå, hvor du kan se monitoreringen (evt. ved fodenden af lejet) og så vidt muligt ikke hjælpe med hverken hjertemassage, optrækning af medicin eller blodprøvetagning, da du er den, der skal have overblikket over forløbet (såfremt der mangler hænder til varetagelse af basal genoplivning, skal du naturligvis hjælpe til, indtil yderligere personale er til stede) ∑ Overveje reversible årsager til aktuelle hjertestop

case 2017 bog 2.indb 22

Figur 14.1.

20/06/2017 13.44

CA S E 3

Hjertelungeredning (HLR) Hjertemassage med tilpas dybde (5-6 cm) og med en frekvens på 100-120 pr. minut.

Der fortsættes med hjertemassage under opladningen for den mest optimale behandling. Pauser i kompressioner skal holdes på et absolut minimum.

Afbryd ikke hjertemassagen mere end 10 sekunder for at give indblæsninger og 5 sekunder for at afgive stød.

Hvad er det første, du nu skal vurdere? Patientens rytme skal vurderes hurtigst muligt. Du beder alle træde væk fra patienten under pågående analyse. Samtidig beder du sygeplejersken trække 1 mg adrenalin og 300 mg amiodaron (Cordarone®) op. Du ser denne rytme:

Figur 14.2.

Hvad kaldes rytmen? Ventrikelflimmer – uregelmæssige, breddeøgede komplekser.

Hvad gør du nu? Stødbar rytme. Der skal således afgives 1 stød på 150-360 J ved bifasisk defibrillator. De fleste defibrillatorer er bifasiske, forudindstillede og klar til brug. Energiniveauet øges typisk efter hvert stød. Du beder sygeplejersken om at oplade defibrillatoren.

Hvad skal der ske under opladningen?

case 2017 bog 2.indb 23

Defibrillatoren er nu opladet, og du beder alle trække sig fra patienten, før stødet gives. Herefter genoptages hjertelungeredning (HLR).

Skal patienten have medicin på nuværende tispunkt? Ja. Dette er 3. stød. Husk, at patienten er blevet stødt 2 gange før ankomst til hospitalet. Derfor skal der nu gives 1 mg adrenalin og 300 mg amiodaron. Du beder sygeplejersken trække yderligere 1 mg adrenalin og 150 mg amiodaron op. Du har nu 2 minutter til at gøre dig overvejelser omkring årsag til patientens hjertestop. Du kan se de 8 reversible årsager til hjertestop i ovenstående algoritme.

Hvordan kan du komme en årsag nærmere? Du skal indsamle oplysninger omkring patientens helbredsstatus. Dette gøres via sygeplejerske eller andet personale, der kan slå patientens data op og snakke med ægtefælle. Kendte sygdomme og risikofaktorer: ∑ Diabetes mellitus – disponerer til hjertekarsygdom ∑ Hjertekarsygdom ∑ Arytmi (ICD, pacemaker) – evt. malfunktion af ICD-enhed ∑ Tidligere tendens til blodpropper/blødninger ∑ Tobak/alkohol/stofmisbrug – tobak kan give lungesygdom, som med tiden kan påvirke hjertet. Alkoholoverforbrug kan medføre

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

kardiomyopati – ligeledes kan visse stoffer. Akutte forgiftninger kan give toksisk påvirkning af hjertet og heraf følgende hjertestop. ∑ Hyperkolesterolæmi ∑ Nylig kirurgi, tegn på DVT (dyb venøs trombose) – DVT kan løsrive sig og medføre LE. Klager: ∑ Brystsmerter (AMI, LE) ∑ Åndenød (som ovenfor, trykpneumothorax) ∑ Hjertebanken – arytmier ∑ Neurologiske udfald/svær hovedpine (stor blødning i hovedet kan udløse arytmier og hjertestop) ∑ Tendens til hævede underekstremiteter (hjerteinsufficiens). Medicinindtag: ∑ Hjertemedicin (tegn på kendt hjertesygdom) ∑ Blodfortyndende medicin (øget risiko for hæmoragi) ∑ Visse medikamina kan give QT-forlængelse og være proarytmogene. Familiære dispositioner: ∑ Hjertekarlidelser – herunder særligt evt. blodpropper blandt familiemedlemmer i ung alder ∑ Diabetes mellitus ∑ Aneurismeblødninger (evt. pludselig død). Der er nu gået 2 minutter siden sidste cyklus, hvor der blev afgivet stød. Der laves ny analyse af rytmen, som viser følgende:

Hvad gør du nu? Mærker efter puls i lyske, håndled og hals. Tjekker, om patienten trækker vejret. Patienten har hverken palperbar puls eller spontan vejrtrækning.

Hvilken rytme er der så tale om? PEA (pulsløs elektrisk aktivitet). PEA kan ligne sinusrytme, men er karakteriseret ved, at der ingen cirkulation er.

Skal der gives adrenalin nu? Nej. Der skal nu uafhængig af, om der er tale om stødbar eller ikke-stødbar rytme, gives adrenalin hvert 3.-5. minut, hvilket i praksis vil svare til hver anden cyklus. Såfremt der herefter atter tilkommer stødbar rytme, gives 150 mg amiodaron efter afgivet stød (såfremt der er gået minimum 3-5 minutter siden første bolus af amiodaron). Der fortsættes således nu med 2 minutters HLR. Du informeres om, at patienten er kendt med kronisk iskæmisk hjertesygdom. Han har tidligere fået foretaget PCI. Patienten er overvægtig med BMI omkring 35, ryger og kendt med insulinbehandlet diabetes mellitus II. Han har været velbefindende den seneste tid, fraset sin habituelle funktionsdyspnø i forbindelse med trappegang. Han tager dagligt Hjertemagnyl® (acetylsalicylsyre), Selozok® (metoprolol), Corodil® (enalapril), Simvastatin og Insulatard®

Figur 14.3.

Hvad ligner denne rytme umiddelbart? Sinusrytme – synlige P-takker efterfulgt af smalle QRS-komplekser.

case 2017 bog 2.indb 24

Gennemgå kort de reversible årsager, og angiv den mest sandsynlige årsag til patientens hjertestop.

20/06/2017 13.44

CA S E 3

Hypoxi ∑ Usandsynligt hos patienten, som har været velbefindende op til aktuelle ∑ Klassiske tilfælde er KOL-patienter med eksacerbation eller patienter med svær pneumoni og sekretstagnation.

Assessed Transthoracic Echo) mhp. evt. dyskinetiske områder i hjertemuskulaturen. ∑ Lungeemboli kunne også være en sandsynlig årsag ∑ EKKO/FATE ville her typisk vise dilaterede højresidige kaviteter.

Hypovolæmi ∑ Usandsynligt hos denne patient, som har været uden klager og velbefindende op til aktuelle ∑ Kan f.eks. ses i forbindelse med rumperet aortaaneurisme.

Tamponade ∑ Mindre sandsynlig ∑ Tidligere AMI er dog disponerende til dette, da der er risiko for spontan perforation af hjertemuskulaturen ∑ Tilstanden er sjælden, men den skal dog haves in mente hos denne patient med tidligere AMI ∑ Dog ville forudgående klager over brystsmerter være at forvente ∑ Meste oplagte situation ville ellers være ved trafikuheld eller traume på anden vis ∑ Diagnosen stilles ved FATE/EKKO, hvor der påvises blod omkring hjertet.

Hypo-/hyperkaliæmi ∑ Mindre sandsynligt ∑ Ses oftest hos patienter med kronisk nefropati ∑ Medikamentel udløst hyperkaliæmi ses sjældent så høj, at det udløser hjertestop (patienten tager Corodil®, som kan give hyperkaliæmi) ∑ A-punktur kan tages hurtigt og kan give oplysninger omkring evt. kaliumforstyrrelser. Hypotermi ∑ Usandsynligt hos denne patient ∑ Ses hos patienter, som er fundet bevidstløse udendørs – særligt udsatte er alkoholintoksikerede. Trombose ∑ AMI (akut myokardieinfarkt) er meget sandsynligt hos denne patient ∑ Kendt med kronisk iskæmisk hjertesygdom ∑ Overvægtig, diabetes mellitus II, hypertension og hyperkolesterolæmi – disponerer voldsomt til dette ∑ Koronarenzymer bidrager i det initiale forløb ikke til diagnosen, da disse kan være forhøjede på baggrund af hjertemassage ∑ Såfremt patienten får egen rytme, tages et 12-punkts EKG til vurdering af evt. akutte iskæmiske forandringer ∑ Ved genvunden egen rytme kan ligeledes foretages en akut EKKO/FATE (Focus

case 2017 bog 2.indb 25

Toksiner ∑ Usandsynligt hos denne patient ∑ Toksiner skal særligt mistænkes hos patienter med anamnese med stofmisbrug. Trykpneumothorax ∑ Usandsynligt hos denne patient ∑ Tilstanden skal ligeledes mistænkes, såfremt der havde været tale om et traume ∑ Stetoskopi og perkussion af lunger er essentielle undersøgelser i denne sammenhæng. Din primære mistanke går således på AMI. Der er nu gået atter 2 minutter. Du foretager ny analyse af rytmen, som viser følgende:

Figur 14.4.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Hvad viser denne rytme, og hvordan skal denne behandles? Ventrikulær takykardi (VT) – hurtige, monomorfe, breddeøgede komplekser. Der skal afgives 1 stød. Gives 1 mg adrenalin samt 150 mg amiodaron (da der er gået 2 cykli siden sidste indgift).

Referencer www.erc.edu www.genoplivning.dk www.cardio.dk

Der afgives stød, hvorefter der påbegyndes HLR. Kort tid herefter begynder patienten at hoste og trække vejret selv. Han vågner mere og mere op. Der er palpable pulse i a. femoralis, radialis og carotis. Der tages 12-punkts EKG, som viser følgende: Figur 14.5.

Hvad viser EKG’et, og hvad skal der ske nu? Inferiort (II, III, aVF) ST-elevations myokardieinfarkt. Der gives 7.500-10.000 IE fraktioneret heparin efter aftale med telemedicinsk center samt 300 mg Hjertemagnyl® og 180 mg Brilique® (ticagrelor) (såfremt muligt). Hjertemagnyl og heparin kan gives i.v. Brilique kan kun gives per os. Efter behov kan gives nitroglycerin sublingualt og morfin i.v. Patienten køres med kørsel 1 (akut udrykning) og lægeledsagelse til nærmeste PCI-center mhp. KAG og primær PCI.

case 2017 bog 2.indb 26

20/06/2017 13.44

CA S E 1 . 1

CASE 4

Åndenød, takypnø, inspiratoriske smerter, hypotension

En 62-årig kvinde indlægges via egen læge med åndenød. Patienten er kendt med dissemineret coloncancer, som behandles palliativt. Herudover er hun kendt med reumatoid artrit, som aktuelt er i ro. Hvilke supplerende spørgsmål vil du stille patienten? Patienten udspørges efter journalkonceptet med fokus på følgende: Åndenød ∑ Debut – pludselig/snigende – pludseligt indsættende åndenød taler for mere akutte tilstande som f.eks. lungeemboli (LE), pneumothorax. Snigende symptomer taler mere for kroniske/langsomt (langsommere) indsættende tilstande som f.eks. hjertesvigt, pleuraekssudat, pneumoni, rumopfyldende processer. ∑ Karakter – hvile-, tale- eller funktionsdyspnø, ortopnø – ortopnø ses typisk ved hjertesvigt. Karakteren af dyspnø siger noget om omfanget af sygdommen. Ledsagesymptomer ∑ Hoste ∑ Smerter ved vejrtrækning – typisk tegn på irritation af pleura, kan ses ved pleurit, LE, pleuraekssudat. ∑ Hæmoptyse – tegn på pulmonal eller bronkial blødning, som kan ses ved f.eks. intensiv hoste/infektioner (mindre mængder), lungecancer, LE ∑ Feber ∑ Ødemer (særligt sv.t. underekstremiteter)/ vægtøgning/øget abdominalomfang – væskeophobning i kroppen kan bl.a. skyldes hjerte-, lever- og nyresvigt

case 2017 bog 2.indb 27

∑ Hjertebanken/uregelmæssig hjerterytme – kan være tegn på atrieflimren/supraventrikulær eller ventrikulær arytmi med incompensatio cordis på baggrund heraf ∑ Brystsmerter – tegn på iskæmisk hjertesygdom evt. akut myokardieinfarkt (AMI), LE, pleuraekssudat. Tidligere/risikofaktorer ∑ Tidligere lignende tilfælde ∑ Tobak – disponerer til kronisk obstruktiv lungesygdom og lungecancer ∑ Allergier – anafylaktisk reaktion kan medføre bronkospasme og hævelse af slimhinder i luftvejene ∑ Tidligere DVT (dyb venøs trombose) – øget risiko for nye tilfælde ∑ Trombofili ∑ Nylig immobilisation/kirurgi – giver øget risiko for DVT og embolier. Familiære dispositioner ∑ Hjerte-kar-/lungesygdomme ∑ Trombofili – øget risiko for, at patienten kan have dette også, og dermed have øget risiko for blodpropper. ∑ Pludselig død – taler typisk for AMI og cerebrovaskulære katastrofer ∑ Diabetes – giver øget risiko for ateriosklerose og dermed f.eks. AMI ∑ Hypertension – øget risiko for sekundær organpåvirkning f.eks. i form af hjertesvigt samt apoplexia cerebri. ∑ Hyperkolesterolæmi.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Åndenøden er kommet akut. Patienten klager over stikkende smerter i højre side af thorax, som forværres ved dyb inspiration. Der er intet tobaksforbrug og ingen kendte allergier, og det er første gang, hun oplever dette. Hun har dog tidligere under en graviditet haft en DVT i venstre underekstremitet. Bedstefar er død af blodprop i hjertet og en faster af hjerneblødning – begge dog i en alder > 70 år. Patienten er akut påvirket: klamtsvedende, taledyspnøisk og med takypnø. Vitale parametre: BT 88/55. Puls 125. SAT 80 % uden ilttilskud og 92 % med 10 l ilt. RF 32. Afebril. Du undersøger patienten objektivt og finder intet abnormt. St.p. findes normal uden krepitation eller rhonchi. Ingen dæmpning.

Hvilken behandling iværksætter du på ovenstående i henhold til ABCtilgangen?

B: Fortsætter med ilttilskud med Hudson- maske med reservoirpose – skruer op til 15 l/ min, gerne til SAT > 94 %, så vidt det er muligt. C: Opstarter væskebehandling med krystalloid for at få BT op. Evt. Trendelenburgs leje, hvis dette tolereres respiratorisk. Du tager en a-punktur, som viser følgende: pH 7,52 7,5 pO2 2,3 pCO2 Bikarbonat 26,3 Base excess 3,0 Laktat 2,6

(7,35-7,45) (11,1-14,4 kPa) (4,7-6,4 kPa) (22,0-27,0 mmol/l) (÷3,0-+3,0 mmol/l) (0,5-1,6 mmol/l)

Hvad viser denne? Ukompenseret respiratorisk alkalose med hypoxæmi og laktatforhøjelse.

Der er taget EKG ved modtagelse af patienten sammen med blodprøver. EKG’et ser ud som følger:

Patienten har et B- (Breathing) og et C(Circulation) problem: Figur 14.6.

case 2017 bog 2.indb 28

20/06/2017 13.44

CA S E 4

Hvad viser EKG’et, og hvad kan dette være tegn på?

Karakteristiske EKG-fund ved LE er sinustakykardi, højresidig belastning med

Sinusrytme med højresidig belastning (inverterede T-takker i V1-3 samt aVR), som kan være tegn på øget modstand i lungekredsløbet.

inverterede T-takker i V1-4, inkomplet/ komplet højresidigt grenblok samt S-tak i I, Q-tak i III og inverteret T-tak i III (SIQIIITIII-mønster).

Hvilken tentativ diagnose er mest sandsynlig, og hvordan vil du kvantificere sandsynligheden for denne? Lungeemboli (LE) med hæmodynamisk påvirkning. Pludselig indsættende åndenød med inspiratoriske smerter, udtalt hypoxæmi og hypokapni med laktatforhøjelse samt EKG-forandringer med højresidig belastning taler i høj grad for LE. Wells score sammen med D-dimer kan bruges til at vurdere sandsynligheden for LE. Se tabel 14.2.

Du kontakter din bagvagt og informerer denne om patienten. Videre behandling foregår i samarbejde med denne.

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin (involveret i koagulationskaskaden). Forhøjede værdier er uspecifikke og kan bl.a. ses ved tromboembolier, infektioner, traumer og efter kirurgi. Normal d-dimer udelukker dog med > 90 % sandsynlighed LE.

Tabel 14.2.

Hvad er patientens Wells score?

Prædisponerende faktorer Tidligere DVT eller LE

+1,5

Nylig kirurgi eller immobilisering

+1,5

Cancer

7 (LE mest sandsynlige diagnose, hjertefrekvens > 100, tidligere DVT, aktiv malignitet). Patienten har altså en høj risiko for at have LE.

Symptomer Hæmoptyse

+1,5

Kliniske tegn Hjertefrekvens > 100/min. Klinisk tegn på DVT

+1,5 +3

Klinisk vurdering Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE Klinisk sandsynlighed for LE (inddelt i 3 niveauer)

+3 Total point

Lav

0-1

Intermediær

2-6

Høj

≥7

case 2017 bog 2.indb 29

Hvilken undersøgelse vil nu være relevant for at komme diagnosen nærmere? ∑ CT af thorax med kontrast er den foretrukne undersøgelse til at påvise LE og er tilgængelig på alle sygehuse ∑ Grundet den meget akutte tilstand med hæmodynamisk påvirket patient er der ikke tid til dette i denne situation ∑ Du tilkalder straks en kardiolog mhp. at få foretaget en akut EKKO ∑ EKKO er en vigtig undersøgelse til at vurdere sandsynligheden for en hæmodynamisk betydende LE og bruges til risikostratificering af patienter med LE

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

∑ En normal EKKO udelukker ikke en LE, men såfremt hjertet ikke viser tegn til akut belastning, er sandsynligheden for en massiv LE ikke særlig høj. Anden årsag til patientens symptomer bør derfor forsøges afklaret ∑ På sygehuse, hvor der ikke er en kardiolog i vagt, kan anæstesien tilkaldes mhp. en FATE (Focus Assessed Transthoracic Echo). Du er på et sygehus, hvor der er mulighed for akut EKKO ved en kardiolog. Denne viser massiv dilatation af de højresidige kamre, kompression af de venstresidige kamre og forhøjet pulmonaltryk. Dette bekræfter diagnosen LE.

Hvilken behandling skal patienten have akut? Afhænger af risikostratificering. LE-patienter inddeles i høj- og lavrisiko. På baggrund af hypotension samt højresidig belastning indgår patienten som højrisiko, hvorfor hun på vital indikation skal have foretaget akut trombolyse. Se tabel 14.3.

Akut forløb: Trombolyse ∑ F.eks. Alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (evt. 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Heparin ∑ Trombolyse suppleres med ufraktioneret heparin (UFH) 18 IE/kg/time forudgået af initial bolus på 80 IE/kg ∑ Dosis justeres efter målinger af APTT – tilstræbes forlænget 1,5-2,5 gange i forhold til startværdi ∑ APTT måles 4-6 timer efter opstart ∑ UFH kan skiftes til lavmolekylært heparin (LMH), f.eks. Fragmin (dalteparin) 200 IE/ døgn efter et par dage. Antikoagulationsbehandling efter akutte forløb: Cancerpatient: LMH ∑ Foretrukne behandling til cancerpatienter. Vitamin K-antagonist (VKA) ∑ Benyttes ikke til patienter med aktiv cancer grundet øget risiko for blødning.

Tabel 14.3. Risikomarkører Shock eller hypotension

Dysfunktion af højre ventrikel

Myokardiebeskadigelse

Høj-risiko med kredsløbspåvirkning (mortalitetsrisiko > 15 %)

(+)

Høj-risiko uden kredsløbspåvirkning (mortalitetsrisiko 3-15 %)

Lav-risiko (mortalitetsrisiko < 1 %)

case 2017 bog 2.indb 30

Behandling Trombolyse/ embolektomi

Trombolyse overvejes

LMH/ej trombolyse

20/06/2017 13.44

CA S E 4

Hvor længe skal patienten fortsætte med antikoagulationsbehandling? Patienter med cancer skal som udgangspunkt have behandling i min. 6 måneder. Behandlingen bør dog konfereres med trombosecenter og er en specialistopgave.

Referencer www.cardio.dk www.sundhed.dk Baslund, B et al. (red.): Medicin, 2. udgave 2016, FADL’s Forlag. Medicinsk Kompendium, Nyt Nordisk Forlag, 17. udgave, 2009. www.uptodate.com

case 2017 bog 2.indb 31

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 5

Anæstesi, præoperativ vurdering

En 69-årig mand er indlagt på kirurgisk afdeling med påvist tyndtarmsileus. Du er anæstesiologisk forvagt og bliver ringet op af kirurgisk bagvagt, da der er planlagt akut laparotomi, og patienten derfor skal have anæstesitilsyn. Hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige at have med i indlæggelses journalen (som laves af FAMforvagten) i denne forbindelse? ∑ Højde og vægt – vægt er bl.a. relevant ift. dosering af medicin til bedøvelsen, højt BMI kan have betydning for luftvejshåndtering, højde og vægt bruges til at estimere patientens tidalvolumina. ∑ Allergi – herunder allergi over for anæstetikum og penicillin. ∑ Kendte sygdomme – herunder særligt hjerte-lunge-lidelser, sure opstød, diabetes, nefropati. Anæstetika kan have en hæmmende virkning på myokardiet – patienter med kendt hjertesvigt er derfor i risiko for udtalt hypotension/forværring af hjertesvigt ved generel anæstesi (GA). Eksisterende lungelidelse (KOL/astma) øger risikoen for luftvejsirritation og ventilationsproblemer under intubation og respiratorbehandling. Diabetes disponerer til hjertekarlidelser. BS skal monitoreres under GA. ∑ Vanlig medicin – siger noget om patientens helbredsstatus. Blodfortyndende medicin øger risikoen for blødning under operation. Visse invasive, anæstesiologiske procedurer kan ikke finde sted, såfremt patienten er i behandling med bestemte blodfortyndende medikamina – ligeledes pga. øget blødningsrisiko. ∑ Alkohol- og tobaksforbrug – tobak øger

case 2017 bog 2.indb 32

risiko for lungesygdom. Patienter med alkoholoverforbrug kan ligeledes have underliggende følgetilstande, som leversvigt med koagulationsforstyrrelser osv. Desuden kan disse patienter ofte tåle en højere dosis af anæstetika. Abstinensproblematik kan også ses. ∑ Tidligere anæstesi og evt. komplikationer, herunder tendens til kvalme/opkast (post operative nausea and vomiting = PONV) – ved tidligere PONV kan gives forebyggende behandling med antiemetika. Tidligere vanskelig intubation er vigtigste prædiktor for vanskelig luftvejshåndtering i aktuelle forløb – ved viden omkring dette kan alternative intubationsteknikker overvejes og forberedes. ∑ Tandstatus – løse tænder/paradontose, protese, stifttænder, kroner – har betydning under intubation. ∑ Tidspunkt for hvornår patient sidst har spist og drukket – patienter skal være fastende for fast føde i 6 timer og 2 timer for væsker, da der ellers er øget risiko for aspiration under GA.

Tobak: Daglig rygning giver øget postoperativ morbiditet og flere komplikationer ved anæstesi.

Alkohol: En daglig alkoholindtagelse på fem eller flere genstande øger komplikationsrisikoen 3-4 gange, og efter større indgreb øges også dødeligheden.

20/06/2017 13.44

CA S E 5

Figur 14.7.

Hvilke blodprøver er vigtige at tage? Koagulationstal ∑ Hæmoglobin, trombocytter, KFNT ∑ For at vurdere, om der er udtalt anæmi (bør korrigeres inden operation) og øget risiko for blødning.

BAC-test Også kaldet BAS-testen, er en konfirmation af patientens AB0-type. På samme blodprøve undersøges for irregulære erytrocytantistoffer.

Nyre- og væsketal ∑ Natrium, kalium, kreatinin ∑ Særligt kaliumforstyrrelser kan have betydning for valg af medikamina Forhøjet nyretal kan tale for nyresygdom, dehydratio – kan være nødvendigt at rehydrere patient så vidt muligt inden anæstesi. Blodtype og BAC-test ∑ I tilfælde af, at det bliver nødvendigt at transfundere under operationen. Såfremt disse ikke foreligger eller kan nås at tages inden operationen, kan transfunderes med 0 Rhesus D-negativ blod.

case 2017 bog 2.indb 33

Patienten viser sig at være kendt med: Kronisk iskæmisk hjertesygdom – har fået foretaget PCI med indsættelse af stent for 2 år siden – herudover KOL og depression. Han ryger ca. 20 cigaretter om dagen og drikker < 7 genstande om ugen. Vanlig medicin: Tablet Hjertemagnyl® (acetylsalicylsyre) 75 mg x 1 Tablet Selo-zok® (metoprolol) 100 mg x 1 Tabet Citalopram 10 mg x 1 Inhalation Bricanyl® (terbutalinsulfat) PN Inhalation Symbicort Turbohaler® (budesonid og formoterolfumaratdihydrat) 2 sug x 2

Hvilken paraklinisk undersøgelse vurderer du nu, er vigtig at have? EKG for at udelukke akut iskæmi, tegn på belastning eller rytmeforstyrrelser. Svar på seneste EKKO (obs. nedsat EF, pulmonal hypertension osv.) bør ligeledes findes frem (såfremt en sådan haves) via gamle journalnotater. Såfremt patienten har haft symptomer på hjertesvigt/angina på det seneste, bør der foretages (fornyet) EKKO mhp. aktuelle status. Ved meget akutte tilstande, hvor

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

operation udføres på vital indikation, afventes forudgående EKKO ikke.

– dette uændret gennem 1,5 år. Seneste EKKO for 1 år siden viser EF på 35-40 % og ellers normale forhold. Blodprøverne ser fine ud.

Hvad viser figur 14.7? Patologiske Q-takker og inverterede T-takker i II, III og aVF. Dette er typisk tegn på overstået inferiort myokardieinfarkt. Det er dog vigtigt at undersøge, om forandringerne er nytilkommet, og om patienten har haft brystsmerter gennem de seneste dage. Patienten har ikke haft brystsmerter gennem flere måneder, og ovenstående EKG-forandringer er kendt fra tidligere. Han har dog tendens til dyspnø i forbindelse med græsslåning og trappegang

Hvilken ASA-gruppe hører patienten under (se tabel 14.4)? ASA III.

Hvilke faktorer indgår i den præoperative luftvejsvurdering? Følgende forhold kan vanskeliggøre intuba tion: ∑ Udstående tænder

Tabel 14.4. ASA

Definition

Udvalgte eksempler

ASA I

Rask patient

Rask, ikke-ryger, ingen eller minimal alkoholindtag.

ASA II

Mild systemisk sygdom

Ingen funktionsindskrænkning. F.eks. ryger, alkoholindtag i sociale sammenhænge, gravid, overvægt (30 < BMI < 40), velbehandlet diabetes mellitus/hypertension, mild lungesygdom.

ASA III

Alvorlig systemisk sygdom

Udtalt funktionsnedsættelse. En eller flere moderate til alvorlige sygdomme. F.eks. dysreguleret diabetes mellitus eller hypertension, KOL, svær overvægt (BMI 40), aktiv hepatitis, alkoholafhængighed eller -misbrug, implanteret pacemaker, moderat nedsat ejection fraction (EF), terminalt nyresvigt med regelmæssig dialyse, præmaturt barn (postkonceptionel alder < 60 uger), tidligere myokardieinfarkt (> 3 måneder), cerebrovaskulær sygdom, transitorisk cerebral iskæmi, koronar sygdom/stents.

ASA IV

Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende

F.eks. nyligt myokardieinfarkt (< 3 måneder), cerebrovaskulær sygdom, transitorisk cerebral iskæmi, koronar sygdom/stents, symptomatisk iskæmisk hjertesygdom eller svær klapdysfunktion, svært nedsat EF, sepsis, dissemineret intravaskulær koagulation, akut nyresvigt eller terminalt nyresvigt uden regelmæssig dialyse.

ASA V

Moribund patient, som ikke forventes at overleve uden operation

F.eks. rumperet abdominalt/torakalt aneurisme, massivt traume, intrakraniel blødning med masseeffekt, tarmiskæmi ved svær hjertesygdom eller multiorgansvigt.

ASA VI

Hjernedød organdonor

case 2017 bog 2.indb 34

20/06/2017 13.44

CA S E 5

∑ Nedsat bevægelighed i kæbeled (begrænset mundåbning) og halscolumna – reumatoid artrit/degenerative forandringer ∑ Manglende evne til at underbide ∑ Vigende hage (eksempelvis ved udtalt overbid) ∑ Kort hals ∑ Svær adipositas ∑ Makroglossi ∑ Patologi (f.eks. tumorer) i mundhule og/ eller svælg ∑ Tidligere vanskelig intubation ∑ Mallampati-score (se figur 14.8). Visse steder bruges SARI-score – Simplified Airway Risk Index-score – som prædiktor for vanskelig intubation, se tabel 14.5.

Tabel 14.5.

Hvilken form for anæstesi skal patienten have? Patienten skal i generel anæstesi med intubation. Da patienter med ileus ikke kan betragtes som værende fastende (ventrikelretention) og dermed har øget risiko for aspiration, skal patienten akut indledes (tiden fra patienten bedøves, til han er intuberet (har en sikker luftvej) minimeres mest muligt). Ileuspatienter skal have anlagt ventrikelsonde præoperativt for at tømme ventriklen bedst muligt. Der skal anlægges epiduralkateter (såfremt ingen kontraindikationer, se boks nedenfor) præoperativt mhp. optimal smertebehandling. I epiduralkateter kan gives kontinuerlig infusion af analgetika. Kateteret virker i et bælteformet område omkring det niveau, hvor det er lagt. Denne analgetika Klasse 1

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

Klass

Prædiktorer i SARI for vanskelig intubation Mundåbning < 4 cm → 1 ≥ 4 cm → 0

Thyromental afstand < 6 cm → 2 6,0-6,5 cm → 1 > 6,5 cm → 0

Mallampati-score I→0 II → 0 III → 1 IV → 2

Nakkebevægelighed < 80° → 2 80-90° → 1 > 90° → 0

Evne til at underbide Ja → 0 Klasse 1 Nej → 1

Tidligere vanskelig intubation Klasse 2 Ja, sikkert → 2 Mulig → 1 Nej → 0

Vægt < 90 kg → 0 90-110 kg → 1 > 110 kg → 2 SARI-score > 3 øger risikoen for vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi. Alternative metoder skal overvejes, eksempelvis videolaryngoskopi eller vågen fiberskopisk intubation.

case 2017 bog 2.indb 35

Figur 14.8.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14 Dura Epiduralrum

Columna lumbalis

Spinalnerver

til relaksering (neuromuskulær blokade). Bedøvelsen vedligeholdes med Sevofluran (gas), smertestillende i form af Fentanyl og epiduralkateter.

Kateter

Hvilke vitale parametre skal overvåges under anæstesi? Figur 14.9. Epiduralkateter.

fungerer således som en form for lokalbedøvelse og kan postoperativt nedsætte forbruget af systemisk opioid. Anæstesien indledes med Rapifen® (alfentanil) og Propofol samt Suxamethon

Akut indledning (rapid sequence inducti-

on – RSI): Hurtig indledning af anæstesi, undgåelse af maskeventilation (så vidt

∑ Hjerterytme – kontinuerligt. ∑ BT og puls – hvert 5. minut. ∑ Temperatur og SAT – hvert 15. minut. Patienter i GA og særligt dem, som undergår laparotomi, er i risiko for at hypotermi grundet stor fordampning fra operationsfeltet, kold operationsstue samt fysiologiske ændringer i kroppen under GA (anæstetika, muskelrelaksantia) medførende manglende/nedsat evne til at generere varme. ∑ RF indstilles på respiratoren – noteres hvert 15. minut.

muligt) for at undgå inflation af luft i ventriklen og efterfølgende intubation for at nedsætte risikoen for aspiration.

Nævn 2 farmaka til behandling af hypotension under anæstesi? Epiduralbedøvelse og smertelindring udføres ved at lægge et millimeter tyndt plastikkateter ind mellem to ryghvirvler, således at kateteret ligger i epiduralrummet.

Metaoxedrin (phenylephrin) ∑ Karkontraherende sympatomimetisk middel med α-receptor-stimulerende virkning.

Eksempler på kontraindikationer (indikation for anlæggelse beror på en individuel vurdering, og mange af de nævnte kontraindikationer er derfor relative):

Manglende samtykke, shock og svær

hypovolæmi, svær morbus cordis (spe-

Efedrin ∑ Karkontraherende sympatomimetisk middel, som virker direkte på α-, og β-receptorer og indirekte ved at stimulere frigørelsen af noradrenalin.

cielt aortainsufficiens/stenose), de fleste former for koagulopatier, antikoagulationsbehandling (inkluderer ikke acetylsalicylsyre og dipyridamol, for øvrigt gælder, at kateter kan anlægges, såfremt medicinen er pauseret i relevant antal dage), abnorme koagulationstal, progredierende

Operationen forløber uden komplikationer. Patienten er dog posteroperativt hypotensiv, hvorfor han overflyttes til intensiv afdeling mhp. stabilisering og videre behandling i samråd med kirurgisk afdeling.

neurologiske sygdomme, infektion ved indstiksstedet.

Ill. navn: Emne: Kunde: Tegner: Dato:

Fig. 14-9 Casebogen FADLs Forlag Birgitte Lerche-Barlach 04.2017

Ret. dato:

case 2017 bog 2.indb 36

20/06/2017 13.44

CA S E 5

Referencer www.sundhed.dk (operation, risikovurderinger) Steinmetz J og Rasmussen LS (red.). Anæstesi, FADL’s Forlag, 4. udgave 2014. DASAIM www.medicin.dk

case 2017 bog 2.indb 37

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 6

Bevidstløshed, hjertestop, hypotermi

En 56-årig mand indbringes til modtagelsen efter at have været fundet bevidstløs i en skov. Mandens veninde har sidst haft kontakt til ham for et døgn siden. Det er sent efterår. Du er forvagt i skadestuen og skal tage imod patienten, som indbringes med GCS 3, intuberet og med pågående hjertelungeredning. Ud fra journalopslag kan du se, at patienten er kendt med hypertension, diabetes mellitus og alkoholoverforbrug. Hvilke overvejelser gør du dig inden modtagelsen af patienten? Patienten er bevidstløs og har ligget i en skov i et ukendt antal timer. Hypotermi er en væsentlig problemstilling. Evt. hjertestop sekundært hertil skal overvejes. Anden årsag til hjertestop/lipotymi bør også overvejes: Hypoglykæmi, ebrieret tilstand, anden intoksikation, cerebral katastrofe, akut myokardieinfarkt, vold/traume osv.

Hvad er den vigtigste behandling af denne patient ud over hjertelungeredning? Opvarmning (husk altid ABC-tilgang). Patienten har cirkulatorisk kollaps (hjertestop). Hypotermi som årsag til hjertestop kan ikke udelukkes og skal behandles for at optimere kroppens forhold mest muligt.

Hvorledes skal patienten opvarmes? Du modtager nu patienten sammen med din bagvagt og personale fra anæstesiologisk afdeling. Der har været pågående hjertemassage i ca. 20 minutter. Under hele forløbet har der været stødbar rytme i form af ventrikelflimmer. Der er stødt 3 gange og givet 1 mg adrenalin samt 300 mg amiodaron intraossøst. I skadestuen måles patientens temperatur rektalt til 26°C.

Hypotermi – kernetemperatur: Mild 32-35°C Moderat 28-32°C Svær < 28°C

case 2017 bog 2.indb 38

I dette tilfælde skal genopvarmning foregå hurtigst muligt ved hjælp af aktiv intern og aktiv ekstern genopvarmning. Opvarmning skal gerne ske centralt, på truncus, da opvarmning af ekstremiteterne kan medføre

The Swiss Staging System (hypotermi) HT-I

Vågen, rystelser

HT-II

Nedsat bevidsthed, ingen rystelser

HT-III

Bevidstløs

HT-IV

Ingen respiration

HT-V

Død grundet irreversibel hypotermi

20/06/2017 13.44

CA S E 6

yderligere fald i temperatur og forværring af acidæmi.

Nævn metoder til aktiv intern genopvarmning. Aktiv intern genopvarmning: ∑ Intravenøs infusion af opvarmede (4042°C) krystalloider. ∑ Opvarmet, fugtet ilt gennem endotrakeal tube. ∑ Pleural lavage: Der anlægges pleuradræn (i én eller begge sider) og infunderes opvarmet isoton NaCl, som tømmes ud igen. Evt. anlægges 2 pleuradræn (i én eller begge sider) – et højt, anteriort og et lavt, posteriort til hhv. infusion og passiv udtømning af væsken. ∑ Peritoneal lavage: Infusion af opvarmet isoton NaCl i bughulen med efterfølgende udtømning efter 20 minutter. ∑ Ekstrakorporal genopvarmning: ∑ Hæmodialyse – blodet udtages langsomt fra patienten, via et dialysekateter placeret eksempelvis i v. jugularis interna, v. subclavia eller v. femoralis, opvarmes i en maskine og føres tilbage til patienten. ∑ ECMO (extracorporeal membrane oxy genation) – ekstrakorporal cirkulation med hjertelungemaskine – blodet opvarmes også her i en maskine og føres tilbage til patienten. ECMO er den mest effektive metode til genopvarmning af patienten med hjertestop. ECMO overtager hjerte- og/eller lungefunktionen og er således en form for cardiopulmonary bypass (CPB). Behandlingen er førstevalg hos patienter med hypotermi og samtidigt hjertestop, men kan ikke foretages på alle

Det termoregulatoriske center sidder i hypothalmus. Varmeproduktion stimuleres gennem bl.a. rystelser, øget thyroidea- og katekolaminaktivitet.

case 2017 bog 2.indb 39

hospitaler. Hvor ECMO ikke er tilgængelig, kan man få assistance fra et særligt hypotermihold fra Aalborg Universitetshospital. Teamet rykker ud med mobilt ECMO-udstyr.

Hvordan vil du monitorere patientens kernetemperatur under opvarmning? Øsofagustermometer placeret i nedre tredjedel af øsofagus (kan være svært at placere) måler mest præcist stigninger i temperaturen under opvarmning hos svært hypoterme patienter. Alternativt kan benyttes blære- eller rektaltermometer (mindst 10 cm i rectum), om end ændringer i blære- og rektaltemperatur ses senere end ændringer i kernetemperaturen. Det skal sikres, at termometerets nedre grænse tillader målinger af meget lave temperaturer. Mange standard-termometere kan kun måle ned til 34°C.

Hvilke overvejelser skal du gøre dig mht. defibrillering og indgift af adrenalin/medicin hos svært hypoterme patienter? Det hypoterme hjerte kan være resistent over for både defibrillering og kardioaktive stoffer. Kroppens omsætning af adrenalin og andre stoffer er nedsat under hypotermi, hvilket ved gentagne doser adrenalin potentielt kan føre til toksiske koncentrationer i blodet under genopvarmning. Det anbefales ikke umiddelbart at administrere adrenalin ved kropstemperatur < 30°C. Ved temperatur 3035°C anbefales administration af adrenalin med fordoblede intervaller ift. normal genoplivningsalgoritme – således hver 4. cyklus frem for hver 2. Defibrillering kan forsøges 3 gange (med højest mulige energivalg) ved temperatur < 30°C. Ved persisterende ventrikulære arytmier trods dette bør der ventes med yderligere defibrillering til temperatur > 30°C. Under

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

opvarmning fortsættes med basal genoplivning.

kalium forskydes fra ekstracellulærrummet til intracellulærrummet. Kuldediurese (se boks nedenfor) kan desuden medføre betydelige elektrolytforstyrrelser.

Defibrillering og adrenalin (medikamina) er oftest ineffektiv ved kernetemperatur < 30°C. Hypotermi kan medføre stivhed af thoraxvæggen og vanskeliggøre hjertemassage og ventilation.

Der tages en a-gas på patienten. Hvilken parameter skal du være særligt opmærksom på i denne ud over syre-base-status? Blodsukker: Patienten kan have både hypoog hyperglykæmi. Hypoglykæmi kan skyldes følgende faktorer: ∑ hypotermi → rystelser (i tidlig fase, for at generere varme) → glykogendepoter opbruges ∑ alkoholoverforbrug → nedsat glykogendepoter ∑ diabetes mellitus. Hyperglykæmi kan forekomme grundet insulinresistens. Elektrolytstatus: Vær særligt opmærksom på natrium- og kaliumforstyrrelser. Langvarig hypotermi medfører hypokaliæmi, idet

I de initiale stadier af hypotermi kan forekomme kuldediurese pga. nedsat ADH-sekretion. På baggrund heraf og grundet skift i væskebalancen kan hypoterme pa-

Hvilke fysiologiske ændringer skal du være særligt opmærksom på under aktiv opvarmning af patienten? Kroppens metabolisme og herved oxygenforbrug nedsættes under hypotermi. Kroppen kan altså under disse omstændigheder klare sig med en lavere ilttension i blodet. Hypotermi har således en neuroprotektiv effekt. Ved opvarmning stiger kroppens metabolisme og hermed også oxygenforbruget. Sufficient ventilation af og dermed ilttilbud til patienten skal sikres i takt med genopvarmningen, da der ellers er risiko for irreversible, hypoxiske skader.

Det cellulære oxygenforbrug nedsættes ca. 6 % pr. 1°C fald i kernetemperaturen. Ved 28°C er oxygenforbruget reduceret med ca. 50 % og ved 22°C med ca. 75 %.

Patienten forsøges opvarmet med infusion af varme væsker, varme tæpper, varmluftstæpper, peritoneal lavage og hæmodialyse (via dialysekateter i v. femoralis). Kernetemperatur måles til 30°C uden ROSC (return of spontaneous circulation). Hjertelungeredning har stået på i ca. 45 minutter.

tienter være betydeligt hypovolæme. Herudover dilateres karrene under opvarmning, hvorved det intravaskulære rum

Vil du indstille behandlingen?

udvides. Sufficient væskeresuscitation er en vigtig del af behandlingen.

Hæmatokrit øges med 2 % for hver grad,

kernetemperaturen falder – hypovolæmi er yderligere med til at øge hæmatokrit.

case 2017 bog 2.indb 40

Nej. Som udgangspunkt skal hypoterme patienter genopvarmes til mindst 32°C, før behandlingen evt. kan indstilles i tilfælde af vedvarende hjertestop (asystoli). Alle behandlingsmuligheder skal være udtømte,

20/06/2017 13.44

CA S E 6

inden behandlingen indstilles – reversible årsager til hjertestop (4 H’er og 4 T’er, se case 3 om hjertestop i dette kapitel) skal forsøges identificeret – medmindre der foreligger sikre dødstegn i form af cadaverositas, traume/ store læsioner uforenelig med liv eller asystoli med kalium > 10 mmol/l (> 12 mmol/l hos børn). Indstilling af behandlingen beror altid på en individuel vurdering.

med genoplivning og opvarmning af patienten som hidtil, indtil ovenstående er etableret.

Nævn potentielle komplikationer til hypotermi.

Følgende sikres: Normoxi (SAT 94-98 %), normokapni, normovolæmi, undgå hypotension, Targeted Tempe rature Management (TTM); kernetemperatur holdes mellem 32-36°C (individuelt skøn) i mindst 24 timer, undgå feber i mindst 72 timer, normoglykæmi. Patientens prognose (neurologiske outcome) er svær at vurdere, før der er gået mindst 72 timer efter ROSC.

Lokale frostskader, aspirationspneumoni (ved samtidig bevidsthedspåvirkning), arytmier, blødning (nedsat trombocytfunktion og hæmning af enzymer, der styrer koagulationskaskaden), akut nyresvigt og generelt multiorgansvigt, rhabdomyolyse, non-kardiogent lungeødem. Trods ihærdige forsøg er det vanskeligt at få opvarmet patienten over 30°C. Du befinder dig på et sygehus, hvor etablering af ECMO ikke er mulig.

Hvad kunne være næste skridt som led i opvarmning og behandling af patienten?

Der etableres ECMO, og patienten opvarmes til 32°C, hvorefter der opnås ROSC. Patienten er fortsat ikke ved bevidsthed.

Hvordan skal patienten behandles herefter?

Referencer www.erc.edu www.uptodate.com www.resuscitation-guidelines.articleinmotion.com Accidental Hypothermia, The New England Journal of Medicine; Douglas J.A. et al.

Evt. kan pleural lavage forsøges – dette er dog (ligesom al anden invasiv behandling) behæftet med risiko for blødning (grundet koagulationsforstyrrelser ved hypotermi) og vil formentlig ikke kunne øge kernetemperaturen tilstrækkeligt. I stedet bør tages kontakt til hypotermiteam, som har et udrykningshold med mobil hjerte-lunge-maskine til etablering af ECMO. ECMO er, som tidligere nævnt, den foretrukne behandling hos patienter med hypotermi og hjertestop. Udrykningsholdet vil kunne sikre opvarmningen på stedet og/eller overflytte patienten til nærmeste hospital, som kan varetage behandling med ECMO. Der fortsættes

case 2017 bog 2.indb 41

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 7

Hovedpine, kvalme, svimmelhed

En 45-årig rask kvinde indbringes til skadestuen med hovedpine, kvalme og svimmelhed. Hun fortæller, at hun har været velbefindende det meste af dagen. Hun havde tændt op i grillen i haven, men måtte efter noget tid tage grillen med ind i udestuen, da det begyndte at regne. Patienten har således haft grillen tændt i udestuen (med lukkede døre), hvor hun også selv har opholdt sig. Sygeplejersken har målt følgende vitale parametre: BT 140/80. Puls 98. RF 21. SAT 100 %. Temperatur 37,8°C.

Hvilken objektiv undersøgelse vil du særligt lægge vægt på hos denne patient?

CO er en giftig, farveløs og lugtfri gas. CO har en affinitet til hæmoglobin, der er ca. 240 gange større end ilt. CO opstår altid i

En grundig neurologisk undersøgelse er særligt indiceret hos denne patient. Hovedpine, kvalme og svimmelhed kan være initiale manifestationer af intrakraniel patologi. Du undersøger patienten objektivt og finder ingen umiddelbar patologi, herunder normal neurologisk undersøgelse.

Hvad er den mest oplagte tentative diagnose ud fra ovenstående anamnese? Kulmonoxid/kulilte (CO)-forgiftning. Patienten har opholdt sig inden døre med en optændt grill uden tilstrækkelig udluftning og kan have inhaleret en del røg.

Udelukker en SAT på 100 % forgiftning med CO?

case 2017 bog 2.indb 42

forbindelse med forbrænding.

Nej. Standard pulsoxymetri kan ikke skelne mellem carboxyhæmoglobin (COHb) og oxyhæmoglobin. SAT kan altså ikke bruges til at detektere evt. CO-forgiftning.

Beskriv i grove træk patofysiologien bag CO-forgiftning. CO binder til hæm-delen af hæmoglobin med væsentlig større affinitet end ilt. Bindingen medfører en venstreforskydning i oxyhæmoglobin-dissociationskurven, hvorved frigørelsen af oxygen til væv nedsættes. Samtidig påvirkes den cellulære udnyttelse af oxygen ved inaktivering af cytokrom-oxidase, som spiller en vigtig rolle i den oxidative fosforylering, der foregår i mitokondrierne. Hæmning af den oxidative fosforylering resulterer i et skift til anaerobt stofskifte med

20/06/2017 13.44

CA S E 7

dannelse af laktat og heraf følgende metabolisk acidose. Pga. den nedsatte iltudnyttelse opstår der iskæmi i vitale organer med risiko for multiorgansvigt.

Nævn to vigtige parakliniske undersøgelser med ovennævnte tentative diagnose in mente. Arteriegas/venøsgas (udvidet) med måling af FCOHb (fraktion af carboxyhæmoglobin i total hæmoglobin; ved at multiplicere FCOHb med 100 fås tallet i procent). FCOHb er kun vejledende (se boks nedenfor) og graden af CO-forgiftning skal særligt vurderes ud fra anamnese, klinik og graden af metabolisk acidose, som ses i varierende grad ved CO-forgiftning. EKG da der er risiko for kardiodepression og arytmier ved svær CO-forgiftning.

Under normale omstændigheder kan ikke-rygere have op til 3 % COHb og rygere helt op til 10-15 % COHb.

PaO2 angiver ilt opløst i blodet og påvirkes ikke af CO. Det er mængden af ilt bundet til hæmoglobin, der påvirkes.

Hvorledes skal patienten behandles? Maske (non-rebreathing) med high-flow (15 l/min.) ilttilskud. CO fjernes stort set udelukkende gennem det pulmonale kredsløb ved kompetitiv binding af oxygen til hæmoglobin. Fortsat observation, herunder neurologisk vurdering og evt. kardial monitorering, af patienten er nødvendig for at sikre, at tilstanden ikke udvikler sig. Kontrol af COHb.

A-gas viser paO2 på 12,3 kPa og FCOHb på 0,21. Patienten er ikke-ryger. EKG er uden tegn til arytmi eller iskæmi.

Nævn symptomer/tegn på svær COforgiftning.

Forklar, hvorledes patienten kan have en normal paO2.

Kramper, synkope, koma, myokardieiskæmi, arytmier, lungeødem, laktatacidose, rhabdomyolyse, multiorgansvigt.

Virkningen af CO-forgiftning indtræder

Hvornår er behandling med hyperbar oxygen (HBO) indiceret?

først og kraftigst i organerne med den største gennemblødning, dvs. hjerne og hjerte. FCOHb korrelerer dårligt med graden af CO-forgiftning. Lav FCOHb udelukker således ikke svær forgiftning, ligesom høje værdier kan være forbundet med minimale symptomer og mindre grad af forgiftning. Kronisk eksponering for lave koncentrationer af CO kan være dødelig trods lave værdier af FCOHb. CO optages løbende i mitokondrierne, hvor koncentrationen af CO kan være højere end i blodet.

case 2017 bog 2.indb 43

Neurologiske abnormiteter, som er kraftigere end almindelig hovedpine, patienten er eller har været bevidstløs, hjertearytmier, myokardieiskæmi eller tegn på anden endeorganiskæmi med udtalt metabolisk acidose, COHb > 25 % uagtet symptomer, gravide. Behandlingen skal iværksættes hurtigst muligt for at opnå den bedste effekt. Rigshospitalet har landsfunktion for behandling med HBO ved CO-forgiftning, og indikation for HBO-behandling konfereres altid med dem.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

CO binder med større affinitet til føtal

Nævn en senkomplikation til COforgiftning.

hgb og har her en længere halveringstid. Maternel COHb-værdier korrelerer ikke med føtal COHb, som kan være ca. 1015 % højere. Gravide med CO-forgiftning, uanset graden og FCOHb, bør derfor som udgangspunkt altid behandles med HBO.

Hvad er principperne bag behandling med HBO? HBO-behandling udføres ved et tryk > 1 atmosfære (supraatmosfærisk tryk). HBO nedsætter halveringstiden for COHb. Samtidig øges mængden af ilt i blodet og hermed leveringen af oxygen til vævene, hvilket reducerer hypoxien. Eliminationen af CO og det øgede ilttilbud normaliserer den oxidative fosforylering, hvorved cellerne atter kan overgå til aerobt stofskifte.

Halveringstiden for CO hos en patient, som trækker vejret uden ilttilskud (atmosfærisk luft) er ca. 300 min., mens denne er ca. 90 min. med high-flow ilttilskud gennem iltmaske (uden genindånding af luften) og ca. 30 min. med 100 % HBO-behandling.

Forsinket neuropsykiatrisk syndrom. Syndromet kan opstå 3 til 240 dage efter, at patienten umiddelbart er blevet rask, og kan forekomme hos op til 40 % af patienter udsat for betydelig CO-eksponering. Der kan ses forskellige grader af kognitiv deficit, personlighedsforandringer, bevægelsesforstyrrelser og fokale neurologiske udfald. Udfaldene kan vare ved i flere år. Risikoen for udvikling af syndromet er dårligt korreleret til COHb-niveauerne. Patientens symptomer er ikke helt forsvundet trods iltbehandlingen. Du kontrollerer FCOHb, som nu er 0,08.

Sender du patienten hjem? Nej, patienten har fortsat symptomer på CO-forgiftning. Behandling skal pågå indtil symptomfrihed (vigtigste indikator) og FCOHb < 0,1 (< 10 %). Hos patienter med hjerte-/ lungesygdom kan lavere værdier og tættere observation være nødvendig. Du fortsætter derfor behandling med ilttilskud, indtil ovenstående er opfyldt. Såfremt symptomerne ikke forsvinder, må patienten indlægges til videre observation.

Ring til Giftlinjen (Bispebjerg Hospital)

Nævn potentielle komplikationer til HBO-behandling.

ved alle tilfælde af forgiftninger for råd og vejledning.

Dekompressionssymptomer, barotraumer mod bihuler og mellemøre, kramper (grundet oxygentoksicitet i CNS), pneumothorax, som eventuelt forværres til ventilpneumothorax, gasemboli, reversible visuelle refraktionsændringer, risiko for eksplosiv brand.

case 2017 bog 2.indb 44

20/06/2017 13.44

CA S E 7

Referencer www.uptodate.com www.sundhed.dk www.rigshospitalet.dk Acute carbon monooxide intoxication during pregnancy. One case report and review of the literatur. J L Geringor, J M Tosi, S Ruhlmann, M Aussedat. Emerg Med J 2001;18:399-402. Rosenâ&#x20AC;&#x2122;s Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, 6. udg. John A. Marx, Robert S. Hockberger, Ron M. Walls. 2006. Mosby Elsevier.

case 2017 bog 2.indb 45

20/06/2017 13.44

KAPITEL 1

CASE 8

Konfusion, åndenød, hovedpine, svimmelhed

En 68-årig mand indbringes til FAM. Du er forvagt og skal tage imod patienten. Manden har røget en cigaret i sin sofa og er undervejs faldet i søvn. Cigaretten har antændt et linned, som har startet en brand i lejligheden. Patienten besvimer i lejligheden og må reddes ud af brandfolk. Ved ankomst til skadestuen er patienten ved bevidsthed. Han hoster en del og klager over hovedpine, svimmelhed samt besvær med at trække vejret. Herudover virker han en smule konfus. Han er kulsort omkring næsebor og mundvige og har forbrændte øjenvipper og -bryn.

Der måles følgende vitale parametre: BT 160/50. HR 130. RF 28. SAT 98 % med ilttilskud (15 l/min.) på maske.

Hvad skal du særligt være opmærksom på hos denne patient, som har synligt sod omkring mund og næse? Sodaflejring tyder på inhalation af betydelige mængder røg. Inspicér fauces og se, om der er

Smoke inhalation injury Skyldes inhalation af termiske og kemiske irritanter. Der sker en termisk skade (grundet direkte varmeskade/forbrænding på

synligt sod her også. Patienten udviser tegn på luftvejsirritation med hoste og er respiratorisk stresset (takypnøisk). Han er i stor risiko for hævelse af luftveje/smoke inhalation injury og dermed luftvejsobstruktion (A-problem).

Hvordan skal din tilgang til patienten være? ABCDE-tilgang: A: Frie, obstruerede eller truede. B: Spontan/sufficient respiration, respiratorisk distress, RF, SAT, st.p., paO2, paCO2, FCOHb. C: BT, HR, kapillærrespons, farve, temperatur (varm/kold perifert), marmorering, laktat, EKG, pH.

luftveje) overvejende af de øvre luftveje, generel kemisk irritation af luftveje og en systemisk toksicitet pga. toksiske gasser.

Alle patienter med potentiel røgforgiftning,

Tilstanden viser sig ved luftvejsobstrukti-

anamnese med brand/eksplosion, skal

on grundet dannelse af aflejringer, bron-

have maksimal ilttilskud på maske. Tidlig

kospasmer og vaskulær hyperpermeabili-

intubation skal overvejes ved truede luft-

tet med ødemdannelse.

veje på baggrund af hævelse/obstruktion.

case 2017 bog 2.indb 46

20/06/2017 13.44

CA S E 8

Alle organiske og specielt syntetiske materialer danner CO og cyanid ved forbrænding.

Både cyanidog CO-forgiftning skal al-

tid overvejes hos patienter, som har været udsat for røg/brand/eksplosion. Cyanidog CO-forgiftninger ligner både klinisk og paraklinisk hinanden.

D: GCS, kramper, pareser, pupiller, blodsukker. E: Er omgivelserne sikre? Temperatur, forbrændinger.

Patienten er i risiko for forgiftning med særligt 2 forskellige stoffer i forbindelse med brand. Nævn disse. 1. Kulilteforgiftning (CO-forgiftning) 2. Cyanidforgiftning (CN-forgiftning).

Hvordan kan du vurdere, om patienten er forgiftet med cyanid? Cyanid kan ikke måles akut i skadestuen. Koncentrationen af cyanid i blodet korrelerer desuden ikke direkte med overlevelsen. Mistanken om cyanidforgiftning rejses på baggrund af anamnese, kliniske symptomer og paraklinik (metabolisk (laktat) acidose). Symptomerne på cyanidforgiftning kan ligne symptomer for CO-forgiftning (se case 7), er ret uspecifikke og afspejler vævshypoxi, men ikke nødvendigvis hypoxæmi (fin SAT og paO2 trods iltmangel i cellerne). CNS: ∑ Hovedpine, konfusion, svimmelhed, koma, kramper. Respiratorisk: ∑ Takypnø, senere bradypnø og apnø, lungeødem.

case 2017 bog 2.indb 47

Kardiovaskulære: ∑ Takykardi og hypertension, senere bradykardi og hypotension (kardiodepression), AV-blok, arytmier, hjertestop. Gastrointestinal: ∑ Kvalme, opkast, abdominalia. Hud: ∑ Flushing (lyserød/rødlig kulør), cyanose (sent), dermatitis på baggrund af irritation (kløe, ødem, vesikler, erytem). Multiorgansvigt, rhabdomyolyse. I særlige tilfælde kan patienten lugte af mandel, da cyanid lugter således.

Hvilke (akutte) parakliniske undersøgelser iværksætter du? Arteriegas (a-gas) eller venøs gas (v-gas) giver information om syre-base-status: Laktat, pH (metabolisk acidose), BE, FCOHb (se case 7), paO2 , paCO2 , blodsukker. EKG er vigtigt, da ovenstående forgiftninger kan give anledning til forskellig kardial patologi (se ovenfor). Du vurderer følgende: A: Truede. B: SAT og RF – se ovenfor. St.p.: Bilateralt luftskifte dog med en del inspiratorisk og eksspiratorisk rhonchi. C: BT og HR – se ovenfor. Perifer varm og tør. Ingen marmorering, normal kapillærrespons. D: GCS 13 initialt, descenderende til 9. Pupiller runde og lysreagerende. E: Ingen synlige brandsår. Temperatur 37,5°C. A-gas: pH 7,11 (7,35-7,45) 18,2 (11,1-14,4 kPa) paO2 3,5 (4,7-6,4 kPa) paCO2 Bikarbonat 14,1 (22,0-27,0 mmol/l) Base excess ÷8,5 (÷3,0-+3,0 mmol/l) Laktat 11,3 (0,5-1,6 mmol/l) Blodsukker 10,2 FCOHb 0,32 (0,005-0,015)

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Figur 14.10.

Hvad viser a-gas og EKG? A-gas: Delvist kompenseret metabolisk acidose (laktatacidose) (se case 8 i Nefrologi-kapitlet). Forhøjet COHb som tegn på CO-forgiftning (se case 7 i dette kapitel). EKG: Sinustakykardi med subendokardial iskæmi (ST-depression).

anæstesiologisk personale mhp. vurdering af behov for intubation og dermed sikring af luftveje. Anæstesiologisk forvagt tilser patienten og vurderer, at der er behov for intubation.

Hvordan skal patienten behandles? Beskriv patofysiologien bag cyanid forgiftning. Cyanid hæmmer den oxidative fosforylering i mitokondrier ved at hæmme enzymet cytokrom-oxidase. Cyanid binder kraftigt til dette enzym, hvormed dets funktion nedsættes. Trods tilstrækkelig ilt i blodet kan cellerne således ikke udnytte ilten, hvilket fører til iskæmi af vitale organer. Cellerne overgår til anaerobt stofskifte, som medfører produktion af laktat og heraf følgende metabolisk acidose (laktatacidose). Grundet det nedsatte iltforbrug i vævene vil den venøse ilttension (pvO2) være høj og få det venøse blod til at se mere lyserødt ud (kan give huden en lyserød kulør).

Hvad gør du nu? Patienten har lav GCS, laktatacidose og påvirket EKG. COHb på 32 % samt sandsynlig cyanid-forgiftning. Du vurderer, at luftvejene (A) er truede, hvorfor du tilkalder

case 2017 bog 2.indb 48

Patienten mistænkes for både cyanidog CO-forgiftning. Basal behandling er symptomatisk efter ABCDE: Intubation, ilt, væske, inotropi, antikonvulsiva, korrektion af acidose. Husk også altid at undersøge for evt. andre skader/forgiftninger hos personer, som er fundet bevidstløse eller har anamnese med traume. Mulig cyanidforgiftning behandles i Danmark med indgift af antidot: Cyanokit (hydroxycobalamin, vitamin B12) i.v. 70 mg/kg over 25-30 min. Kan gentages 1-2 gange med langsommere infusionshastighed 30 min. til 2 timer pr. dosis. ∑ Trækker cyanid væk fra mitokondrierne og tilbage i blodet, hvor det danner et kompleks af ikke-toksisk cyanocobalamin, som udskilles via nyrerne. Ovenstående suppleres med: Natriumthiosulfat i.v., typisk 15 g over 5-10 min. (børn 375 mg/kg).

20/06/2017 13.44

CA S E 8

Omdanner cyanid til thiocyanid, som udskilles gennem nyrerne.

Behandling med hydroxycobalamin kan medføre reversibel rødfarvning af hud

CO-forgiftning: Patienten har COHb på 32 %, lav GCS og metabolisk acidose. Der er således indikation for behandling med HBO. Patienten skal transporteres til Rigshospitalet hurtigst muligt med kørsel 1 (se case 7 i dette kapitel).

og slimhinder, der kan vare op til 15 dage samt stærk rødfarvning af urinen, der kan vare op til 35 dage. Misfarvning af plasma kan påvirke kolorimetrisk baserede laboratorieundersøgelser, herunder undersøgelser for bilirubin, kreatinin, glukose, magnesium og

Alternative behandlingsmuligheder: Amylnitrit og natriumnitrit: Ved isoleret cyanidforgiftning kan amylnitrit-inhalation og/eller infusion af natriumnitrit benyttes. Inhalation med amylnitrit benyttes som tidlig antidotbehandling (præhospitalt) i vente af etablering af i.v.-adgang og anden mere effektiv behandling (hydroxycobalamin, natriumthiosulfat). Amylnitrit findes hos virksomheder (og militær), hvor der er risiko for massiv cyanidforgiftning. Behandlingen med amylnitrit, og særligt natriumnitrit inducerer methæmoglobinæmi. Methæmoglobin har meget stor affinitet til cyanid og trækker cyanid væk fra mitokondrierne, tilbage i blodet, hvor der dannes cyanomethæmoglobin. Cyanomethæmoglobin omdannes til thiocyanat, en mindre toksisk metabolit, som udskilles renalt. Behandlingen kan suppleres med indgift af natriumthiosulfat, som forstærker omdannelsen af cyanomethæmoglobin til thiocyanat. Induktion af methæmoglobin kan forværre eksisterende vævshypoxi hos patienter med samtidig CO-forgiftning. Behandlingen er således ikke aktuel hos denne patient.

Hvilke andre årsager kan der være til cyanidforgiftning? Bittermandel og kerner fra abrikos, blommer, fersken, pærer og æbler indeholder alle et glykosid ved navnet amygdalin. Ved nedbrydning af amygdalin frigives cyanid.

case 2017 bog 2.indb 49

hæmoglobin samt de fleste urinanalyser. Hydroxycobalamin kan også forvrænge resultaterne af serum carboxyhæmoglobin (COHb). Således skal alle disse prøver tages før administrationen af hydroxycobalamin.

Indtagelse af større mængder af ovenstående (f.eks. hjemmelavet vin baseret på abrikos, blommer, fersken, hvor kerner ikke er blevet fjernet) kan give anledning til akut/kronisk eksponering for cyanid. Natriumnitroprussid, et medikament brugt til at behandle hypertensive kriser, indeholder cyanid. Toksiske værdier af cyanid kan opnås hos patienter, som modtager længerevarende infusion af natriumnitroprussid. Industri (syntetisk fiber, metal, fotografi, petroleum): Hudkontakt med cyanidholdige salte kan give anledning til forbrændinger og øget optagelse af cyanid gennem huden. Kombinationen af cyanidsalte og -syrer resulterer i frigivelse af cyanidgasser, som kan give anledning til forgiftning gennem inhalation. Militær: Som kemiske våben. Patienten behandles med hydroxycobalamin, natriumthiosulfat samt 100 % ilt og transporteres med kørsel 1 intuberet til Rigshospitalet med ledsagelse af en anæstesilæge og -sygeplejerske mhp. HBO-behandling.

20/06/2017 13.44

KAPITEL 14

Referencer www.pri.rn.dk www.uptodate.com Giftlinjen 2016 www.medscape.com www.medicin.dk Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2722076/

case 2017 bog 2.indb 50

20/06/2017 13.44

case 2017 bog 2.indb 51

20/06/2017 13.44

KAPITEL 15

case 2017 bog 2.indb 52

20/06/2017 13.44

KAPITEL

20 PLASTIKKIRURGI Emir Hasanbegovic og Henrik SjÃ¸lander

case 2017 bog 2.indb 347

20/06/2017 13.44

348

KAPITEL 1

CASE 1

Non-melanom hudcancer

En 62-årig mand henvender sig i almen praksis til vurdering af nogle mærker på huden. Faktisk er det konen, der har sendt ham af sted, da det er hende, der har bekymret sig over deres udseende. Hvilke spørgsmål vil du stille patienten for at uddybe anamnesen? ∑ Det er altid fornuftigt at starte med en forventningsafstemning, og til det er de 4 F’er et godt værktøj: Forestilling om sygdom, Funktionstab af nogen art, Frygt/følelser og Forventninger til videre udredning og forløb. ∑ Dispositioner: Mange modermærker, store atypiske modermærker og familiære tilfælde af melanom – det såkaldte FAMMM-syndrom: Familial Atypical Multiple Mole-Melanoma. ∑ Eksponeret for hyppige solskoldninger eller solariebrug (UV-stråling). ∑ Tidligere sygdomme, herunder hudcancer samt andre cancersygdomme behandlet med cytostatika. ∑ Desuden spørges ind til aktuelle forandringer: Placering, antal, varighed, udvikling og medfølgende symptomer som kløe, smerter, blødning, sårdannelse, hævede lymfeknuder eller B-symptomer. Patienten fortæller, at der er tale om et par elementer fortil på brystkassen og abdomen. Forandringerne har været der igennem i hvert fald et år, dog har de i starten kun været ganske små og er så siden langsomt vokset til deres nuværende størrelse. Patienten er selv egentlig ikke så bekymret for disse, men derimod er konen bekymret for, om der kunne være tale om hudkræft. Det bløder ret let, når han kradser i dem,

case 2017 bog 2.indb 348

Figur 20.1.

men ellers er der ingen medfølgende symptomer eller gener. Ingen dispositioner så vidt han ved. Han fortæller, at han igennem hele sit liv har sejlet meget, både i ind- og udland. Han har haft bar mave så ofte som muligt og har aldrig anvendt solbeskyttelse af nogen slags. Du undersøger manden og finder følgende forandringer, der er rødlige, skællende og med en uregelmæssig overgang til den omgivende hud (figur 20.1).

Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser gør du dig, når du ser på billedet?

20/06/2017 13.44

CA S E 1

Basalcellekarcinom, seborroisk keratose, planocellulært karcinom, aktinsk keratose, psoriasisplet eller eksem.

3 49

Hvordan vil du i almen praksis komme diagnosen nærmere? Ud over en grundig anamnese skal der tages biopsi, f.eks. stansebiopsi, der kan foretages i lokalanalgesi. Ved større tumorer eller når tumor er lokaliseret nær naturlige åbninger som øre, næse og øjne, bør man dog henvise patienten til plastikkirurgisk afdeling, hvor man kan bioptere og planlægge videre behandling.

Biopsisvaret beretter, at der er tale om et basalcellekarcinom (BCC). Beskriv de forskellige kliniske typer af basalcellekarcinom. A. Superficiel type, der kan ligne en eksemeller psoriasisplet. Den er rødlig, infiltreret og skællende, bløder let og har en uregelmæssig overgang mod omgivende hud. B. Nodulær-ulcererende type, der som regel viser sig som en lyserød nodulus, som er skarp og velafgrænset mod den omgivende hud. Kan senere ulcerere og danne et sår omgivet af en voldformet rand. Inde i randen ses ofte trådfine blodkar (figur 20.2 A). C. Pigmenteret type, der er sjælden, men kan klinisk ligne malignt melanom. Samme karakteristika som den nodulær-ulcererende type, dog med brunlig/blå pigmentering (figur 20.2 B). D. Skleroserende morphea-type, der ses uskarpt afgrænset med gullig/hvidlig blank hudlæsion, ofte med bittesmå sår på overfladen (figur 20.2 C).

Figur 20.2.

Disponerende faktorer for BCC ∑∑ Kumuleret ultraviolet bestråling fra sol og andre UVB-kilder ∑∑ Immunsuppression ∑∑ Røntgenstråling ∑∑ Xeroderma pigmentosum

Hvor vil du henvise patienten med et BCC til?

case 2017 bog 2.indb 349

∑∑ Gorlins syndrom.

20/06/2017 13.44

350

KAPITEL 20

Patienten henvises til plastikkirurg eller dermatolog til videre behandling, når diagnosen foreligger.

SCC præsenterer sig gerne som en hurtigt voksende læsion, enten kødfarvet og velafgrænset eller som et ikke-helende dårligt afgrænset sår. Risikofaktorerne er

Hvilke excisionsafstande bør anvendes ved kirurgisk behandling af et BCC?

de samme som for BCC og forekommer derfor gerne på hyppigt soleksponerede anatomiske lokalisationer.

Små velafgrænsede tumorer: 3-5 mm afstand. Større infiltrerende og især skleroserende tumorer: 5-10 mm afstand. Store, recidiverende tumorer: 10 mm afstand.

Hvilke andre alternativer findes der til behandling af et BCC? Radikalitet er vigtigt i behandlingen af karcinom. Ud over kirurgi kan følgende behandlinger i udvalgte tilfælde ligeledes være egnede: Curettage ofte suppleret med el-kaustik, kryobehandling, fraktioneret strålebehandling, fotodynamisk terapi, Aldara og lokal 5-fluorouracil, intralæsional interferon-alfa.

Hvis biopsien havde vist, at der var tale om et spinocellulært karcinom (SCC), hvordan skulle dette behandles? SCC-tumorer invaderer langt hurtigere omkringliggende anatomiske strukturer end BCC gør og kan metastasere til regionale lymfeknuder. Den øgede aggressivitet fordrer en større excisionsafstand for at øge sandsynligheden for radikalitet. Vejledende excisionsafstand er 7-10 mm, men bør tilpasses de anatomiske forhold. Ved klinisk mistanke om metastaser til lokale lymfeknuder bør der suppleres med ultralydsvejledt biopsi af eventuelle suspekte lymfeknuder. Stråleterapi kan være et alternativ hos

case 2017 bog 2.indb 350

Diagnosen stilles ligeledes på anam-

nese og biopsi.

ældre medborgere med komorbiditet, som besværliggør kirurgi, samt ved større lokalt recidiverende tumorer.

Hvilke muligheder har man for at vurdere radikalitet af excisionen, mens operationen forløber? Peroperativ evaluering af kirurgisk radikalitet gøres ved hjælp af frysemikroskopi. Det anbefales, at dette udføres ved alle dårligt afgrænsede tumorer og ved recidiverende tumor. Frysemikroskopi udføres inden iværksættelsen af den rekonstruktive procedure, der er den afsluttende del af det plastikkirurgiske indgreb efter excisionen.

Beskriv kort hovedtrækkene i frysemikroskopi. Frysemikroskpi er en metode til at undersøge væv udtaget under en operation. Det udtagne væv sendes til patologisk afdeling ufikseret, hvor det fryses ned og skæres i meget tynde skiver og undersøges i mikroskop, mens patienten stadig er på operationslejet eller venter i afdelingen. Undersøgelsen tager vanligvis < 1 time. I plastikkirurgiske sammenhænge bliver det typisk anvendt peroperativt ved specielle lokalisationer af tumor (især ansigt), eller hvis et område efterfølgende skal rekonstrueres

20/06/2017 13.44

CA S E 1

ved brug af lapplastik. Her bruges det til vurdering af resektionsrande i det fjernede væv. Det bruges således ikke til tumordiagnostik.

Fri lap Stilket lap Lokal lap

Hvordan skal principperne bag ”reconstructive ladder” samt ”reconstructive elevator” forstås? Der er tale om en (over)simplificering af rekonstruktive muligheder, der stiger i kompleksitet afhængigt af defektens størrelse/ kompleksitet. I førstnævnte tilfælde tager man således et trin op ad stigen, jo større eller mere kompleks en defekt er. I den seneste tid er man mere gået over til elevator-teorien. Tanken er, at man har mulighed for at ”tage elevatoren op til” den kompleksitetsgrad, man skønner er nødvendig, samt ikke mindst mulig, til at rekonstruere en given defekt.

Hvilke metoder findes til lukning af bløddelsdefekter? Dette spørgsmål er jo ganske bredt og afhænger selvsagt af defektens størrelse, beskaffenhed mv. De plastikkirurgiske metoder gennemgås i Kirurgi, FADL’s Forlag 2016. Metoderne, man bør kende til, er: ∑ Sekundær sårheling (ved dannelse af granulationsvæv i bunden og epitelialisering fra sårkanterne) ∑ Primær sutur ∑ Sekundær sutur ∑ Hudtransplantat (delhud eller fuldhud samt composite graft) ∑ Lokal lap ∑ Stilket lap ∑ Fri lap.

351

Hudtransplantation Sekundær sutur Primær sutur Sekundær sårheling

Figur 20.3.

For BCC gælder, at patienten skal tilbydes kontrol hvert ½ år i to år. Derudover bør patienten informeres om tegn til recidiv samt solprofylakse. Prognosen for recidiv er ca. 1 %. For SCC gælder ligeledes, at patienten tilbydes kontrol hvert ½ år, men i op til to år. De lokale recidiver opstår oftest inden for to år og fjerne metastaser i op til fem år. Det, der kontrolleres, er det behandlede område, lokale lymfeknuder og den generelle helbredstilstand.

Hvilken opfølgende kontrol og behandling er nødvendig for hhv. BCC og SCC? Hvad er prognosen for recidiv?

case 2017 bog 2.indb 351

20/06/2017 13.44

352

KAPITEL 1

CASE 2

Malignt melanom

En 25-årig kvinde henvender sig i almen praksis til vurdering af et modermærke i venstre flanke. Hun har i en periode tænkt over, om ikke det er begyndt at forandre sig lidt, og man hører jo så meget … Hvilke anamnestiske ting vil du initialt spørge ind til hos denne patient? En grundig anamnese er et vigtigt værktøj i udredningen af alle typer af hudforandringer. For en relevant gennemgang, se case 1 i dette kapitel. Den unge kvinde fortæller, at hun har været lidt bange for hudkræft og frygten herfor har bragt hende til lægen i dag. Hendes mor har haft modermærkekræft, men det blev heldigvis opdaget i god tid og fjernet. Hun har selv en del modermærker på kroppen, men har aldrig tænkt over om de var atypiske. De har bare været der og hun har ikke tænkt så meget over dem. Hun har heller ikke været bleg for at gå i solarium. Det var dog mest da hun var yngre, men da kunne hun godt finde på at gøre det et par gange ugentligt i vinterperioden. Hun er derudover tidligere rask. Patienten fremviser dette modermærke (figur 20.4).

Beskriv, hvilke ting du vil lægge vægt på ved den kliniske undersøgelse af patienten? Patienten undersøges afklædt, så man kan vurdere alle de modermærke- eller hudforandringer, patienten måtte præsentere. Til den

case 2017 bog 2.indb 352

Figur 20.4.

kliniske vurdering af det enkelte element anvendes ABCDE-reglen, der er et godt værktøj, når man skal vurdere et potentielt malignt melanom (MM): ∑ Asymmetri – kan en symmetriakse ikke trækkes, taler det for et MM. ∑ Border – uskarp eller uregelmæssig afgrænsning taler for et MM. ∑ Color – divergerende farver i et element (f.eks. mørkebrun, sort, blå, hvide og rosa farver) øger sandsynligheden for et MM. ∑ Diameter – MM er gerne > 5-7 mm (obs.: kan også være mindre). ∑ Elevation/Erosion/Evolution – et element, der er hævet over hudniveau, har sårdannelse og blødning eller hurtig udvikling øger sandsynligheden.

20/06/2017 13.44

CA S E 2

Ved den kliniske vurdering af patienten med nævi skal man i særlig grad interessere sig for ”den grimme ælling”, dvs. det naevus-element, der klinisk adskiller sig markant fra patientens øvrige naevi. Ud over vurdering af det enkelte element foretages en grundig palpation af alle lymfeknudestationer.

Du mistænker, at der er tale om malignt melanom. Hvad er det næste skridt? I almen praksis kan dermatoskopi af elementet øge den diagnostiske sikkerhed, specielt ved at skelne melanocytære læsioner fra andre pigmenterede læsioner, men dette kræver et vist kendskab til anvendelsen af et dermatoskop. Ved den mindste usikkerhed bør patienten henvises. Ønsker man en vurdering, kan man hurtigt henvise en patient til plastikkirurg eller dermatolog, men har man mistanken om melanom, skal patienten henvises i Kræftpakkeforløb til en plastikkirurgisk afdeling.

Hvorfor bør man aldrig foretage stansebiopsi af en melanocytær forandring? Tykkelsen af læsionen er den vigtigste parameter i den videre udredning og som prognostisk markør. F.eks. vil en stansebiopsi kun repræsentere en del af læsionen, og biopsitraumet vil efterfølgende gøre en korrekt udmåling af tykkelsen umulig.

Hvordan skal en suspekt melanocytær forandring håndteres? Excision af forandringen in toto, gerne i en afstand på 5 mm, medinddragende den superficielle del af subcutis.

case 2017 bog 2.indb 353

353

Præparatet sendes efterfølgende til patologisk undersøgelse. Hvis diagnosen bekræftes, foretages der stadieinddeling ved patologen. Stadieinddelingen vil være afgørende i forhold til efterfølgende behandlings- og kontrolforløb.

Beskriv de forskellige typer af malignt melanom. Superficielt spredende malignt melanom: En flad, lidt uskarpt afgrænset plet med vekslende uregelmæssig brunlig til blåsort pigmentering. Der kan være nodulær infiltration og/eller ulceration. Nodulært malignt melanom: Nodulær/kuppelformet fremtræden, der kan være uregelmæssigt pigmenteret. Oftest velafgrænset mod omgivende hud. Lentiginøst malignt melanom: Farven veksler fra lysebrun mod mørk brunlig. Oftest udviklet over en årrække. Akralt lentiginøst malignt melanom: Eleveret invasiv komponent, omkring hvilken der ses en fladeformet, brunsort, spættet pigmentzone.

Patienten har fået foretaget primær excision af det suspekt nævus, og patologisk undersøgelse har bekræftet, at der var tale om et superficielt spredende malignt melanom. Beskriv, hvordan tykkelsen af det undersøgte nævus bestemmer den umiddelbare opfølgende behandling. ∑ For maligne melanomer med en tykkelse < 1 mm foretages re-excision til i alt 1 cm fri randzone. ∑ For maligne melanomer med en tykkelse > 1 mm foretages re-excision til i alt 2 cm fri randzone.

20/06/2017 13.44

354

KAPITEL 20

Hvilken diagnostisk undersøgelse foretages i forbindelse med reexcisionen for at vurdere, om der er tale om metastaserende sygdom? Hos patienter med melanom > 1 mm i tykkelse, eller hvor den patologiske undersøgelse har vist dermale mitoser eller ulceration, foretages sentinel node-undersøgelse. De sentinelle lymfeknuder identificeres præoperativt med lymfoskintigrafi ved anvendelsen af den radioaktive isotop Technetium-99. Isotopen injiceres intrakutant, og vandringen af isotopen til de sentinelle lymfeknuder kan optages med et gammakamera. Eventuelt kan der i forbindelse med operationen suppleres med injektion af Patent Blå V, som via lymfebanerne kan vandre til de sentinelle lymfeknuder. Lymfeknudestationen eksploreres, og de sentinelle lymfeknuder ekstirperes og sendes til patologisk undersøgelse. Ved påvisning af metastaser foretages en fuld rømning af alle lymfeknuder i den pågældende region i en senere operation. Maligne melanomer klassificeres efter TNM-klassifikationen, der er udarbejdet af American Joint Committee on Cancer. For gennemgang af klassifikation henvises til Kirurgi, 2. udgave, FADL’s Forlag 2016.

Hvilke muligheder er der for at behandle metastaserende malignt melanom? Metastaser uanset lokalisering behandles kirurgisk i de fleste tilfælde, og disse kan suppleres med medicinske og onkologiske behandlingstilbud efter behov. Behandlingsmuligheder, der kan overvejes, er: ∑ Strålebehandling. ∑ Regional hyperterm perfusionsbehand ling.

case 2017 bog 2.indb 354

∑ Targeteret medicinsk behandling, der går målrettet efter tumorspecifikke targets. ∑ Immunstimulerende behandling, der aktiverer immunsystemet, så det indgår i bekæmpelsen af tumorceller.

Hvad er principperne i kontrollen af malignt melanom-patienter? Kontrolforløbet er bestemt ud fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer på området: Alle patienter kommer til første kontrol 2-3 måneder efter primær behandling. Lavrisikopatienter, hvor det maligne melanom havde en tykkelse < 1 mm, afsluttes på hospitalet. Patienten instrueres i egenkontrol og bør kontrolleres hos praktiserende læge én gang årligt. Øvrige patienter indgår i kontrolforløb på specialafdeling i varierende intervaller ud fra den pågældende risikogruppe i 5 år.

I visse tilfælde er maligne melanomer meget store, og der er behov for at fjerne større hudområder. Forklar forskellene på delhuds- og fuldhudstransplantater. Delhudstransplantater består af epidermis og den øverste del af dermis. Det er muligt at høste delhudstransplantater flere steder på kroppen, og donorstederne heler typisk op på 10-14 dage uden at efterlade ar. Anvendes typisk, hvis større bløddelsdefekter skal dækkes, f.eks. ved brandsår. Fuldhudstransplanter består af epidermis og hele dermis. Ved høst af fuldhudstransplanter vil der svarende til donorstedet blive efterladt et ar. Over led, på hænder og i ansigtet vil man gerne bruge tykkere delhudstransplantater eller fuldhudstransplanter, idet disse giver et pænere kosmetisk resultat og skrumper mindre end de noget tyndere delhudstransplantater.

20/06/2017 13.44

CA S E 2

355

Hudtransplantatet ernĂŚres ved diffusion fra underliggende vĂŚv, og allerede efter 3-4 dage vil der begynde at vokse kar ind i transplantatet, hvilket genskaber blodtilfĂ¸rslen til den transplanterede hud.

case 2017 bog 2.indb 355

20/06/2017 13.44

356

KAPITEL 1

CASE 3

Brandskade

En 11-årig pige får ved et uheld hældt en kop varm te ned ad venstre skulder og ryg samt flanke og en del af venstre balle. Pigen skriger højt af smerte. Moren reagerer ganske hurtigt, sætter pigen ud i bilen og kører hende til vurdering på den lokale skadestue, hvor du har vagt. Ud over akutelle er patienten vanligvis sund og rask. Tager ingen medicin. Følger det danske børnevaccinationsprogram. Hvad er det første, du gør ved modtagelsen af denne patient? Selvom du umiddelbart vurderer, at der kun er tale om en overfladisk forbrænding, så er det vigtigt at huske, at alle akutte patienter initialt skal vurderes ud fra en ABCDE-gennemgang. Afkøling af det forbrændte område skal ske så hurtigt som muligt. Patienten bringes ind på en stue, hvor det er muligt at skylle, og skal skylles med vand fra vandhanen eller en bruser.

18%

18% + 18%

14%

Beskriv, hvordan du vil vurdere udbredelsen af et brandsår? Figur 20.5 og 20.6.

Patienten undersøges afklædt, men det er vigtigt at sørge for, at hun holdes varm. Tilstræb en kropstemperatur omkring 38°C. Forbrændingens omfang angives som % af total kropsoverflade (TBSA= Total Body Surface Area). I praksis anvendes 9 %-reglen, hvor et underben er 9 %, et lår er 9 %, en arm er 9 %, hovedet er 9 %, mens forfladen af thorax er 18 %, og tilsvarende bagsiden. Hos babyer og børn er der nogle mindre modifikationer i forhold til ovennævnte, idet

case 2017 bog 2.indb 356

hovedet hos børn har en forholdsvis større andel af den samlede kropsoverflade. For både børn og voksne gælder der dog, at en håndflade (patientens håndflade) svarer til 1 % af den samlede kropsoverflade. Desuden gælder: Epidermale forbrændinger (1. grads) skal ikke tælles med.

20/06/2017 13.44

CA S E 3

Alle dermale (2. grads), både superficielle og dybe, samt subdermale (3. grads) skal indgå i beregningen af det samlede område, der er forbrændt. Patienten er ABC-stabil. Du vurderer, at forbrændingen dækker et område på ca. 5 % af kropsoverfladen. Skylning med brus er iværksat.

Hvorfor er det vigtigt at skylle, og hvad skal man være forsigtig med? Skylningen gavner på flere måder. En brand skades omfang afhænger af den energi, der afsættes i vævet, og er derfor en konsekvens af temperatur og varighed af påvirkningen. Med skylning kan man forsøge at minimere skadens omfang, hvilket vil gavne både ophelingstid og ardannelse. Dertil har skylningen også en smertestillende effekt. Det er vigtigt at undgå hypotermi, der giver risiko for organpåvirkning og perifer iskæmi.

Hvor koldt må det vand, der skylles med, være, og hvor længe skal der skylles? Patienten kan selv vurdere, hvilken temperatur der er passende og giver den bedste smertestillende effekt. Køligt vand omkring 15-18°C plejer at være rimeligt. Der skal skylles med vand, så længe det gør ondt svarende til de forbrændte områder – et sted mellem 1-3 timer. Man kan prøve med kortere pauser, og hvis der fortsat er smerter, kan der fortsættes med skylningen.

Hvilke andre behandlingstiltag vil du sætte i værk? ∑ Smertestillende ved behov: Paracetamol, NSAID og eventuelt små i.v. doser af morfin.

case 2017 bog 2.indb 357

357

∑ Løs hud/bullae afklippes, og området vaskes med sæbe.

Hvem kan du konferere patienten med for at sikre det videre behandlingsforløb? Du kan selvfølgelig altid konferere patienten med din bagvagt og andre kollegaer. Odense Universitetshospital og Rigshospitalet varetager behandlingen af brandskader i Danmark. Disse kan altid kontaktes pr. telefon og er gerne meget behjælpelige med råd og vejledning. Efter konference med vagthavende på en brandsårsafdeling beslutter man sig for at overflytte patienten til Odense Universitetshospital/Rigshospitalet, idet brandsåret har en udbredelse på 5 % af det samlede kropsareal og er svært at bandagere.

Hvordan foregår den typiske behandling ved indlæggelse af en brandsårspatient? I Danmark behandles større brandsår gerne med åben behandling (exposure) på varmestue. Gerne enestue, hvilket minimerer risiko for sekundær bakteriel kontamination. Ved denne form for behandling dannes en tør skorpe hen over brandsårene. Under denne vil der være en øget koncentration af vækstfaktorer. På 9.-10. dagen vil patienterne kunne gå i bad, hvorved skorperne vil løsne sig, og man vil være i stand til at vurdere, hvordan brandsårene er helet. Som alternativ til ovenstående kan patienten efter indlæggelse på brandsårsafdeling evt. blive bandageret og efter observation blive udskrevet til ambulant opfølgning.

20/06/2017 13.44

358

KAPITEL 20

Beskriv principperne i ophelingen af dermale forbrændinger.

Patienten er således klar til at komme hjem.

Superficielle dermale forbrændinger heler sædvanligvis inden for 10-14 dage med ingen eller ganske lidt ardannelse. Dybe dermale forbrændinger heler inden for 2-5 uger med udtalt ardannelse. Subdermale forbrændinger kan kun hele fra siderne, hvilket oftest medfører, at heling foregår ved skrumpning, hvilket ikke er ønskværdigt.

Hvilke råd vil du give patienten og forældrene inden hjemsendelse?

Efter 10 dage tager patienten bad, og her løsner de fleste skorper sig, og under disse ses det, at huden er helet nydeligt op.

Et brandsår, der netop er helet, er skrøbeligt. Sol bør undgås i det første halve år for at undgå, at der kommer misfarvning sv.t. den nye hud. Ved dybere brandsår, især hvor man har revideret, kan kontrol efter 2-3 måneder være indiceret for at vurdere, om der er tilkommet hypertrofisk ardannelse, der kan kræve behandling med kompressionsbandage.

Brandskade En 75-årig kvindelig dement plejehjemsbeboer indbringes til skadestuen med forbrændinger på begge underekstremiteter. Patienten kan ikke selv redegøre for, hvad der er sket, men fremstår ellers vågen, dog noget smerteforpint. Ved kontakt til plejehjemmet kan personalet her fortælle, at patienten er fundet siddende i sin lænestol for en time siden med ild i et tæppe, der havde ligget over patientens ben. Hun er formentlig faldet i søvn, mens hun har røget en cigaret, som så har sat ild i tæppet. Det er uklart, hvor længe der har været ild i tøjet, men da patienten blev fundet, blev ilden straks slukket og patienten sat under bruseren, hvor hun har været, indtil Falck kom. Der er ligeledes skyllet i ambulancen på vej til skadestuen. Tidligere kendt med Alzheimers demens og depression. Sidder for det meste i sin lænestol, kan til nød med hjælp af rollator komme ud til toilettet. Har desuden været storryger igennem det meste af sit liv. God kontakt til datter. Ved nærmere undersøgelse konstaterer du, at patienten har blandede dermale og subdermale forbrændinger sv.t. begge underekstremiteter fra cirka lige over knæene til

case 2017 bog 2.indb 358

anklerne. Du vurderer, at der er tale om en forbrænding, som udgør omkring 23 % af det samlede kropsareal. Der ses ikke sod omkring mund/nares, og der er ingen svedne hår i

20/06/2017 13.44

CA S E 3

359

ansigtet, hvorfor der ikke er mistanke om inhalationsskade. A-gas er ligeledes i.a.

Er der særlige forholdsregler med hensyn til væskebehandling, når det gælder børn?

Hvad er det første, du ordinerer?

Hos børn er ovenstående ikke tilstrækkeligt, og der skal suppleres med yderligere væske (som isotonisk glukose) efter formlen:

∑ Skylning af de forbrændte områder med vand. ∑ Man skal sikre sig, at patientens kropstemperatur ikke falder under 38°C. ∑ Anlæggelse af to intravenøse adgange. ∑ Væskebehandling. ∑ Anlæggelse af KAD. ∑ Kontakt til brandsårsafsnittet på Rigshospitalet/Odense Universitetshospital med henblik på konference samt overflytning af patienten til brandsårsafdeling.

Angiv hovedreglen for, hvornår der er behov for væskebehandling. ∑ Børn ≤ 14 år med forbrænding > 10 % af kroppens overflade. ∑ Børn ≥ 14 år og voksne med forbrænding > 15 % af kroppens overflade.

Angiv, hvordan du vil komme frem til, hvor meget væske patienten skal behandles med. Væskebehovet hos brandsårspatienter udregnes efter Parklands formel: Væskebehovet i liter = 4 ml x antal % TBSA x antal kg legemsvægt ∑ Halvdelen af væsken gives i 1. periode (de første 8 timer). ∑ Resten af væsken gives i 2. periode (de efterfølgende 16 timer). I den 3. periode (2. døgn) gives 10 % af kropsvægten. 1/3 som Ringer-laktat og 2/3 som isotonisk glukose.

case 2017 bog 2.indb 359

0-2 år: 150 ml pr. kg i 24 timer 2-5 år: 100 ml pr. kg i 24 timer 5-8 år: 80 ml pr. kg i 24 timer 8-12 år: 50 ml pr. kg i 24 timer

Hvordan vil du vurdere effekten af den givne væskebehandling? Effekten vurderes ud fra diuresen: Hos voksne tilstræber man en timediurese på 0,5-1 ml/ kg/time. Hos børn < 30 kg tilstræbes timediureser på 1 ml/kg/time.

Ved nærmere undersøgelse konstaterer du, at forbrændingerne sv.t. begge crura er cirkulære, ganske dybe, og at fødderne bliver koldere og koldere. Hvad er det næste træk? Der skal anlægges aflastende incisioner (eskarotomier) i huden, da de forbrændte områder strammer cirkulært omkring benet, og det ”indeklemte” ødem skaber en tourniquet-effekt (kompromitterer den perifere cirkulation). Huden er i sådanne situationer ofte uden smertesans, så eskarotomierne kan anlægges uden anæstesi. Eskarotomierne lægges på siderne af leddene og i hele stramningens længde. Incisionen indebefatter cutis ned til det subkutane fedt samt proksimalt/distalt indtil upåvirket hud, hvor stramningen sv.t. det forbrændte område løsnes. Man kan lade sig vejlede af blødning og smertereaktion, hvilket er et tegn på, at man er i vitalt væv.

20/06/2017 13.44

360

KAPITEL 20

Patienten er nu ankommet til brandsårsafdelingen, hvor man nedvurderer %-delen af forbrændingen til 21 % af det samlede kropsareal. Man er dog enig i, at der overvejende er tale om dybe dermale samt subdermale forbrændinger.

Hvordan vil det videre behandlingsforløb her se ud? ∑ Fortsættelse af skylningen. ∑ Der foretages igen en ABCDE-gennemgang. Patienten er intuberet og har derfor en sikker luftvej, hvorfor det først og fremmest handler om at optimere patientens hæmodynamiske status. ∑ Kontrol af, om den ordinerede væskebehandling er tilstrækkelig, jf. Parklands formel, og om der er tilstrækkelig urinproduktion. ∑ Ved hæmaturi og/eller myoglobinuri er der risiko for nyreskade, hvorfor der ved dette er indikation for forceret diurese på 2-3 ml/kg kropsvægt/time. ∑ Gennemgang af eventuelle aflastende eskarotomier og evt. forlængelse af disse, hvis de ikke er tilstrækkelige. ∑ Behandling med H2-antagonist for at forebygge stress-ulcera. ∑ Planlægning af det operative indgreb, hvor der grundet brandsårenes beskaffenhed med stor sandsynlighed skal foretages nekrektomi samt delhudstransplantation af de forbrændte områder. Kirurgisk revision foretages typisk efter 3-5 dage.

case 2017 bog 2.indb 360

Beskriv de 2 hyppigst anvendte former for brandsårskirurgi. Tangentiel excision med dermatom anvendes typisk ved dybe dermale forbrændinger. Der excideres, indtil der bemærkes punktblødning. Dette indgreb giver et relativt godt kosmetisk resultat, idet subcutis og dele af dermis bevares. Direkte excision ned til fascie anvendes typisk ved meget dybe subdermale forbrændinger. Der foretages excision af forbrændt hud, dermis og subcutis. Dette indgreb giver et mindre tilfredsstillende kosmetisk resultat.

Hvordan dækkes defekterne opstået efter excision af de forbrændte områder? Defekter lukkes med hudtransplantation. Oftest anvender man delhud, som høstes fra lårene, hvis forholdene tillader det. Huden meshes og appliceres på de nekrektomerede områder. Udpakning af de transplanterede områder foregår typisk på 5. dagen, hvor man har mulighed for at vurdere, om huden er slået an. Donorsteder udpakkes sædvanligvis på 10. dagen. Hvis der ved den primære operation er delhud til overs, kan denne gemmes i køleskab og anvendes til at dække defekter, som måtte være efter udpakning. Over led, på hænder og i ansigtet vil man gerne bruge tykkere delhudstransplantater eller fuldhudstransplanter, idet disse giver et pænere kosmetisk resultat og skrumper mindre end de noget tyndere delhudstransplantater.

20/06/2017 13.44

CA S E 3

3 61

Brandskade En 29-årig mand er ved at fylde lightergas på sin lighter, men af uforklarlige årsager kommer der ild i lighteren, som antænder væsken, hvilket medfører, at han forbrænder sig på begge hænder. Patienten bringes på skadestuen, hvor du har vagt. Han er ud over aktuelle vanligvis sund og rask. Får ingen medicin. Har dækkende tetanusvaccination. Ved den objektive undersøgelse ses der en del bullae fordelt forskellige steder på hænderne, overvejende på håndryggene og svarende til fingrene. Der er således tale om dermale forbrændinger. Der ses ingen cirkulære forbrændinger. Der er naturlig sensibilitet og kapillærrespons svarende til alle fingrene. Efter nogle timers skylning synes patienten, at det ikke gør ondt længere, når der holdes pause med skylning.

Patienten skal bevæge sine fingre så meget som muligt for at undgå længerevarende immobilisering, som kan påvirke håndens særlige funktion. Patienten skal henvende sig til plastikkirurgisk ambulatorium ved smerter, tegn til infektion, feber/påvirket almentilstand eller andet ubehag.

Hvad er principperne i behandling af forbrændinger på hænderne?

På 10. til 14. dag for at vurdere ophelingen af de forbrændte områder. I tilfælde af manglende heling må man formode, at der er tale om en dyb dermal brandskade. Sådan en skade vil normalt kunne hele i løbet af 2-5 uger, men med ardannelse. Derfor vil dette være indikation for kirurgisk behandling.

Efter den indledende behandling smøres hænderne ind i et tyndt lag Flamazine (sølv-sulfadiazine), og der påsættes en pose. Hænderne vaskes en gang dagligt, og et nyt lag Flamazine påføres (i de første dage kan der være behov for at skifte pose 2-3 gange).

case 2017 bog 2.indb 361

Hvornår vil du gerne se patienten til kontrol?

20/06/2017 13.44

362

KAPITEL 20

Brandskade En 45-årig mand, der arbejder som automekaniker, er i gang med at reparere en bilmotor, hvor der helt uventet springer en stor stikflamme og sætter ild i patientens overtøj. Nogle kollegaer, som er i nærheden, får slukket ilden i mandens tøj og ringer straks 112. Den først ankomne på skadestedet, som er beliggende tæt ved den dansk-tyske grænse, er en lægeambulance. Anæstesilægen bemærker, at hårene i ansigtet er svedne, og at patienten er hæs. På mistanke om forbrændinger i luftvejene sederes patienten, og der intuberes. Anæstesilægen vurderer desuden, at der er tale om en dermal forbrænding på i alt 20 % sv.t. ansigt, overekstremiteter og thorax’ forside. Han ringer straks til brandsårsafsnittet på Rigshospitalet/Odense Universitetshospital, og der planlægges overflytning med helikopter. Inden transporten er der lagt 2 PVK’er og hængt 2 liter Ringer-laktat til indløb, og der begyndes med skylning, som fortsætter under transporten. Hvilke forhold bør være i orden, inden en overflytning gennemføres? ∑ Skylning af de forbrændte områder med vand. ∑ Man skal sikre sig, at patientens kropstemperatur ikke falder under 38°C. ∑ Anlæggelse af to intravenøse adgange. ∑ Beregning af % kropsoverflade, som er forbrændt. ∑ Væsketerapi initieres og beregnes ud fra Parklands formel – se ovenfor. ∑ Anlæggelse af KAD + sikring af urinproduktion på 1 ml/kg kropsvægt/time. ∑ Vurdering af behov for aflastende eskarotomier. ∑ Vurdering af behov for intubering. ∑ Sikring af fyldestgørende anamnese (tidligere, medicin). ∑ Hvordan skal transporten foregå, og hvem skal ledsage patienten?

case 2017 bog 2.indb 362

Patienten er nu ankommet til traumecentret. Hvilke tiltag begynder du med? ∑ Fortsættelse af skylningen. ∑ Der foretages igen en ABCDE-gennemgang. Patienten er intuberet og har derfor en sikker luftvej, hvorfor det først og fremmest handler om at optimere patientens hæmodynamiske status. ∑ Kontrol af om den ordinerede væskebehandling er tilstrækkelig, jf. Parklands formel, og om der er tilstrækkelig urinproduktion. ∑ Ved hæmaturi og/eller myoglobinuri er der risiko for nyreskade, hvorfor der ved dette er indikation for forceret diurese på 2-3 ml/kg kropsvægt/time. ∑ Gennemgang af eventuelle aflastende eskarotomier og evt. forlængelse af disse, hvis de ikke er tilstrækkelige.

20/06/2017 13.44

CA S E 3

363

∑ Behandling med H2-antagonist for at forebygge stress-ulcera.

Hvordan vil du undersøge, om der er forbrændinger i luftvejene? Øre-næse-hals-kirurgisk vagthavende tilkaldes mhp. fiberlaryngoskopi. Finder man mistanke om forbrænding sv.t. de dybere luftveje, kan der ved thoraxkirurg foretages bronkoskopi.

Undersøgelserne viser, at der ikke er mistanke om forbrændinger sv.t. luftvejene. Hvad er næste trin i behandlingen? Åben behandling (exposure) på varmestue. Gerne enestue, hvilket minimerer risiko for sekundær bakteriel kontamination. Hvis der er områder på truncus/overekstremiteter, som allerede ved den primære vurdering med sikkerhed kan ses at være dybe dermale eller subdermale, skal man planlægge et operativt indgreb, hvor der foretages nekrektomi samt delhudstransplantation sv.t. de forbrændte områder, typisk efter 3-5 dage.

case 2017 bog 2.indb 363

20/06/2017 13.44

364

KAPITEL 1

CASE 4

Postbariatrisk kirurgi

En 38-årig kvinde er henvist til plastikkirurgisk ambulatorium til vurdering af overskydende hud. Kvinden har igennem det meste af sit voksne liv været svært overvægtig, men har nu over relativt kort tid haft et større vægttab. Det store vægttab har medført, at huden er blevet meget løs, især fortil og nedadtil på abdomen, hvor det hænger i folder. Især i de varme sommermåneder giver dette hende gener i form af rød, irriteret og smertende hud samt lugtgener. Derudover er der også betydeligt hudoverskud på flankerne samt bagtil og nedadtil på ryggen og ballerne. Dette hæmmer hende især ved toiletbesøg, idet hun ”sætter sig på hudfolderne”, hvilket er smertefuldt, og så skal hun ”sprede” hudfolderne for at sidde ordentligt på toilettet. Dertil forhindrer det hende i seksuelt samkvem med sin mand. Patienten forsøger på bedste vis at motionere en del, og her oplever hun, at den overskydende hud nærmest pendulerer op og ned, hvilket besværliggør de fleste former for fysisk aktivitet. Kvinden værdsætter det vægttab, hun har gennemgået, men det er, som om ”det ene problem har afløst det andet”, og hun er fortsat meget ked af sin fysiske fremtræden. Hvad vil du fokusere på i anamnesen og den objektive undersøgelse? ∑ Hvordan er vægttabet kommet i stand? Kostomlægning/motion eller vægttabskirurgi (gastric banding, gastric bypass, anden)? ∑ Hvis vægttab skyldes kirurgi, er patienten da metabolisk stabil? ∑ Hvor længe har vægten været stabil? ∑ Højde, vægt før vægttab og nuværende vægt (BMI før vægttab og nu).

case 2017 bog 2.indb 364

∑ Har patienten anden komorbiditet? ∑ Rygning, alkohol- eller stofmisbrug? ∑ Dertil foretages en regelret objektiv undersøgelse, hvor patientens gener afdækkes, og mængden af overskydende væv i de generede områder bestemmes.

Hvilke kriterier skal man opfylde for at få korrigeret løs hud/vævsoverskud i det offentlige efter et større vægttab?

20/06/2017 13.44

CA S E 4

∑ Vægttab på minimum 15 BMI-enheder. ∑ Væsentlige funktionelle gener fra vævs overskuddet. ∑ Ekstreme forandringer i forhold til alder. ∑ Vægtstabilitet gennem 6 måneder. ∑ Der er gået mindst 18-24 måneder efter et eventuelt fedmekirurgisk indgreb. ∑ Patienten har et BMI på maksimalt 30. ∑ Evt. malabsorption skal være korrigeret inden. Kontraindikationer for kirurgi: Absolutte: Alkohol- eller stofmisbrug, aktiv psykose, ASA-gruppe 3 eller højere. Relative: Diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom, hypertension, ventralhernier, rygning, personlighedsforstyrrelser, høj biologisk alder, øget risiko for tromboemboliske komplikationer. Patienten har tabt sig fra et BMI på 46 til et BMI på 28 i løbet af ca. 12 måneder, efter man foretaget en gastric bypass for to år siden. Hendes vægt har således været stabil i omkring 12 måneder. Hun har ikke nogle komorbiditeter eller noget misbrug.

Hvilke forhold skal man være opmærksom på hos patienter, som tidligere har fået en gastric bypass? En gastric bypass medfører bl.a. en risiko for udvikling af diverse mangeltilstande: Jern, B12, folinsyre, vitamin D, thiamin, zink, kobber, vitamin-E og andre vitaminer. Der kan evt. også ses proteinmangel, hvis der postbariatrisk udvikles spiseforstyrrelser. Det er vigtigt, at mangeltilstanden korrigeres for at minimere risikoen for per- og postoperative komplikationer, idet de bl.a. kan medføre anæmi samt påvirke sårhelingspotentialet. Korrektion af mangeltilstande varetages

case 2017 bog 2.indb 365

365

typisk af endokrinologiske eller gastromedicinske afdelinger, der er i tæt samarbejde med de kirurgiske afdelinger, hvor bariatrisk kirurgi udføres. Lokale forhold bør undersøges.

Hvilke(n) behandling vil kunne komme på tale til patienten? Behandlingsforløbet planlægges ud fra en samlet vurdering af patienten. Der kan være behov for at behandle flere regioner, hvor indgrebene må planlægges til at foregå over flere omgange. Hos denne patient er hudoverskuddet hovedsageligt placeret svarende til abdomen, flanker, nedre ryg, samt glutealregion. I disse tilfælde vil en cirkulær procedure, en såkaldt belt-lipektomi, kunne komme på tale. Her foretages abdominalplastik samt resektion af væv fra flanker og ryg, der også vil have effekt på glutealregionen med et løft af denne. Som et sekundært indgreb vil en lårplastik muligvis også have relevans.

Hvad er vigtigt at forventnings afstemme med patienten forud for indgrebene? Det er yderst vigtigt, at patienten er velinformeret om indgrebet og har forstået, at der er en komplikationsfrekvens på 20-25 %, og ikke mindst har realistiske forventninger til det forestående indgreb. Det er oftest muligt at fjerne en del af den overskydende hud og derved skabe en mere naturligt udseende kropsform samt genskabe hæmmede funktioner, men der vil altid være ar efterfølgende, der fortsat vil være kosmetisk skæmmende.

Nævn nogle af de hyppigste komplikationer til postbariatrisk kirurgi?

20/06/2017 13.44

366

KAPITEL 20

Størstedelen er mindre, ikke operationskrævende, komplikationer som sårhelingsproblemer, serom eller infektion, mens der også kan ses hæmatom, sårruptur, nekrose og i sjældne tilfælde dyb venetrombose eller lungeemboli.

case 2017 bog 2.indb 366

20/06/2017 13.44

CA S E 1 . 1

CASE 5

3 67

Hypertrophia mammae

En 28-årig kvinde henvender sig i almen praksis. Hun er generet af sin barm, der har et ret stort volumen og derved giver hende en del gener i hverdagen. Hun har egentlig gået med problemerne i en årrække, men har været lidt genert over at tage fat på problemet. Hvad vil du spørge ind til for at afdække patientens problemer? Det vil være hensigtsmæssigt at starte med en forventningsafstemning for at afklare henvendelsens egentlige årsag, hvilke gener der er forbundet hermed, og hvad patienten har tænkt, der skulle ske. Hvilke gener og funktionstab oplever patienten? Hvilke følelser giver det hende, og er der noget, hun er særligt bange for? Hvilke forventninger har hun til dagens konsultation og det videre forløb? Kvinden fortæller, at brysternes størrelse gør, at hun ikke kan udføre de fysiske aktiviteter, hun gerne vil, herunder blandt andet løbetræning. Hun har daglige gener fra nakke og ryg med myoser og spændingshovedpine flere gange om ugen, og BH-stropperne giver dybe furer, der er ømme og generende hen over skuldrene. Hun har tidligere haft en del spekulationer omkring sin kosmetiske fremtræden, men dette er hun egentlig kommet overens med i løbet af sit voksne liv, og nu handler det mest om de fysiske symptomer, hun oplever. Hun er bange for, at hun ikke vil kunne leve det aktive liv, hun ønsker, og at hun evt. skal få permanente skader og slidgigt i nakken, så hun ikke kan udføre sit arbejde som sygeplejerske. Det, hun ønsker i dag, er primært råd og

case 2017 bog 2.indb 367

vejledning, omkring hvilke muligheder hun har.

Hvilke yderligere ting vil du supplere ovenstående anamnese med? ∑ Hvad har patienten selv gjort for at behandle sine gener? Er der forsøgt med fysioterapi, bandagist eller særligt støttende lingeri? ∑ Andre symptomer fra mammae? ∑ Dispositioner for mammae- eller ovariecancer? ∑ Tidligere sygdomme, operationer og komorbiditeter? ∑ Symptomer fra øvrige organsystemer? ∑ Tobak, alkohol, misbrug. ∑ Medicin. ∑ Social anamnese Hun har tidligere været henvist til fysioterapeut og forsøgt med både kiropraktorbehandling og massage, men det har kun haft kortvarig effekt på nakkesmerter og hovedpine. Hun har ingen dispositioner og er desuden sund og rask. Ingen blødningsforstyrrelser eller andre gynækologiske symptomer, og ingen klager fra øvrige organsystemer. Tobak, alkohol, misbrug og medicin nihil. Bor med sin kæreste og arbejder på et sengeafsnit som sygeplejerske. Hun har en del sygedage

20/06/2017 13.44

368

KAPITEL 20

pga. sine gener og er hæmmet i forhold til fritidsaktiviteter.

Hvordan vil du undersøge patienten? ∑ Almen tilstand – god/dårlig? Fysiske fremtræden? ∑ Højde, vægt, BMI. ∑ Mammae undersøges ved inspektion af størrelse, symmetri og indtrækninger, og der ses efter mærker efter BH-stropper samt intertriginøse hudforandringer (rødme, sår og irritation af de områder, hvor der er hud mod hud). Mammae og aksiller palperes systematisk. Brystmålene vurderes med et målebånd, og disse inkluderer afstanden fra incisura jugularis til papillen, afstanden imellem papillerne, afstanden fra papillen til brystets underkant (inframammærfuren) samt størrelsen på papil-areola-komplekset. ∑ Brystets volumen kan være svært at vurdere i almen praksis, det gøres ved at anvende særlige mammaskåle til kvantificering. Kvantificeringen må foregå ambulant ved plastikkirurgisk forundersøgelse, hvor en evt. behandlingsindikation må stilles.

Hvad er den hyppigste differential diagnose til hypertrophia mammae, der kan give lignende klager hos patienterne? Ptose eller hængende bryster kan give lignende klager. Ptose anses af mange for at være uæstetisk og er derfor en hyppig årsag til at søge behandling. Ptosen er karakteriseret ved, at brystet kan præsentere sig med øgede mål som hos hypertrofipatienten, men uden at der findes et øget volumen. En anden alvorlig differentialdiagnose er tumor i brystet, der enten kan være benign eller malign. En mammatumor vil dog oftest give ensidige symptomer.

case 2017 bog 2.indb 368

Figur 20.7.

Angiv kriterierne for, at man kan få tilsagn til brystreduktionsplastik på offentligt sygehus. BMI < 25. Ved højere BMI vil generne i visse tilfælde lindres ved vægttab, hvilket da er primær intervention. Fysiske gener af brysternes størrelse og form – hovedpine, nakke- og rygsmerter, gener fra BH-stropper, fysiske begrænsninger. Hypertrofi, således at der kan fjernes > 400 g væv fra hvert bryst, uden at der opstår misforhold mellem disses størrelse og patientens kropsbygning i øvrigt. Ingen komorbiditet, der i betydende grad kan få indflydelse på gennemførelse af anæstesi og helingen postoperativt. Patienten skal som udgangspunkt være > 18 år. Dette kan afviges i særlige tilfælde, såfremt forældre/værger bakker op om indgrebet.

Hvorfor anbefales tilbageholdenhed hos unge kvinder? I nogle tilfælde svinder generne spontant, og ofte kan der primært være tale om psykosociale problemer. De psykosociale problemer vil gerne mindskes med tiltagende modenhed. En del kvinder oplever atrofi af kirtelvævet efter graviditet og amning, og derefter kan

20/06/2017 13.44

CA S E 5

generne aftage. Desuden vil der kunne opstå problemer i forhold til sensibilitet og amning, afhængig af brystreduktionens art.

Hvilke andre tiltag kan man anbefale, hvis ikke man ønsker at tilbyde operation som primær behandling? Fysioterapi og styrketræning vil eventuelt kunne lindre de fysiske symptomer. Bandagistbehandling eller rådgivning i lingeriforretning om anvendelse af korrekt udformet BH kan også have en vis effekt. Kvinden henvises til plastikkirurgisk afdeling under henvisningsdiagnosen hypertrophia mammae. Her kvantificeres brysternes volumen, og det vurderes, at hun opfylder kriterierne for at blive tilbudt en brystreduktionsplastik.

369

Hvad skal patienter generelt informeres om i forbindelse med brystreduktionsplastik? Det er vigtigt, at patienten har en realistisk forventning omkring det ønskede resultat. Det vil ikke kunne undgås, at der kommer en vis grad af arvæv efterfølgende. Komplikationerne er f.eks. blødning, infektion, nekrose, tab af sensibilitet, tab af ammeevne og grimme ar samt et asymmetrisk resultat på de to sider, på trods af at man for så vidt muligt fjerner samme mængde på hver side. Risikoen for komplikationer stiger dramatisk ved rygning og overvægt. Rygning vil derfor mange steder være en absolut kontraindikation for kirurgi, mens overvægt vil være en relativ kontraindikation. Patienten skal anbefales at anvende støttende BH 2-3 måneder postoperativt, i starten også om natten, for at støtte vævet i ophelingsfasen. Dette har også en smertelindrende effekt.

Ung kvinde med små bryster En kvinde på 25 år henvender sig hos sin praktiserende læge for at tale om sine bryster. Hun har altid været ked af at have en lille barm og ønsker at høre, om det er muligt at få hjælp til implantatbehandling.

Hvad vil du spørge ind til hos denne patient? Som hos ovenstående patient med hypertrophia mammae er det vigtigt at få kortlagt patientens gener og lavet en forventningsafstemning. Hvilke gener og funktionstab oplever patienten? Hvilke følelser giver det hende, og er der noget, hun er særligt bange for? Hvilke forventninger har hun til dagens konsultation og det videre forløb?

case 2017 bog 2.indb 369

Kvinden fortæller, at hun har svært ved at vise sig offentligt i badetøj og svømmehal pga. generthed. Hun har ikke nogen fysiske symptomer, men hun er meget ked af det, og hun mener, det er medvirkende til, at hun har svært ved at finde en kæreste. Da hun har disse psykosociale belastninger, havde hun håbet at kunne få hjælp til implantatbehandling igennem det offentlige.

20/06/2017 13.44

370

KAPITEL 20

Hvad er næste skridt? Der skal laves en objektiv mammaundersøgelse, hvor der skal ses efter størrelse og form og palperes efter udvikling af kirtelvæv.

Asymmetriske bryster og brystmisdannelser ∑∑ De fleste kvinder har let asymmetri af deres bryster. ∑∑ Større asymmetri kan kræve operati-

Ved inspektion ses brystdannelse, så kvinden er ikke ”flad som en dreng”. Der mærkes normal udvikling af kirtelvævet.

on. Dette gøres med reduktion af det ene bryst, indlæggelse af brystimplantat eller begge dele. En alternativ mulighed er lipotransplantation – en teknik, der er ved at vinde større og større popularitet.

Hvad vil du informere patienten om?

∑∑ Ud over asymmetri omfatter brystmisdannelser også det tuberøse bryst, hvor

Behandling med implantater på kosmetisk baggrund udføres ikke i det offentlige syge husvæsen, medmindre der er tale om en kongenit lidelse, traume eller rekonstruktion efter resektion. Patienten må derfor selv tage kontakt til privatpraktiserende plastikkirurg med henblik på kosmetisk implantatbehandling.

en eller flere dele af brystet er underudviklede, samt misdannelser af brystvortekomplekset (papil og areola). ∑∑ Operationsindikation stilles ved speciallæge i plastikkirurgi, så ved mistanke skal patienten henvises til ambulant vurdering. ∑∑ Proceduren er helt som ved patienter med mammahypertrofi. Patienterne skal

Patienten accepterer, at hun selv må finansiere den ønskede behandling. Hun får indlagt silikoneimplantater og er meget glad for resultatet. Syv år senere henvender hun sig igen til sin praktiserende læge og klager over en pludselig deformitet af sit højre bryst.

Hvad mistænker du, og hvilken undersøgelse vil du iværksætte? Der er formentlig tale om en proteseruptur. Patienten kan henvises til en UL-skanning for visualisering af forholdene omkring implantatet. Hvis man ved UL ikke er i stand til at vurdere forholdene, eller der er usikkerhed omkring den kliniske vurdering, kan patienten henvises til en MR-skanning. En anden mulighed er, at der er tale om kapselskrumpning.

Hvor kan sådan en operation foregå, og hvem skal betale for den?

case 2017 bog 2.indb 370

også her have en BMI under eller på 25.

Ved proteseruptur anbefaler man at få fjernet og eventuelt skiftet implantatet. Hvis patienten blot ønsker implantaterne fjernet, kan det gøres i det offentlige uden omkostninger for patienten. Hvis der ligeledes skal sættes et nyt implantat ind, skal operationen foregå hos en privat plastikkirurgisk klinik, hvilket patienten selv skal betale for. Operationen kan være vanskelig på grund af en fortykkelse af kapslen eller kapselskrumpning. Ved operationen kan der eventuelt være indikation for at fjerne kapslen. Moderne mammaimplantater holder generelt længe, og den anvendte silikone tåles generelt godt i tilfælde af lækage. Langt de fleste producenter yder en livslang garanti, således at man får tilbudt nye implantater, hvis der kommer lækage pga. produktionsfejl. Nogle fabrikater tilbyder også et tilskud til omkostningen ved re-operationen, hvis der kan påvises produktionsfejl i implantatet.

20/06/2017 13.44

371

case 2017 bog 2.indb 371

20/06/2017 13.44

372

KAPITEL 21

case 2017 bog 2.indb 372

20/06/2017 13.44