Det forrykte sygehusvæsen by FADL's Forlag

SYGEHUSVÆSEN

DET FORRYKTE

DEBAT

JOHAN LOSE & GUNNAR LOSE

Om målene, midlerne og magten, der forrykkede sig Med forord af Søren Brostrøm og Klaus Lunding

FADL’S FORLAG

DET FORRYKTE SYGEHUSVÆSEN Om målene, midlerne og magten, der forrykkede sig Johan Lose og Gunnar Lose 1. udgave, 1. oplag © FADL’s Forlag, 2022 ISBN: 978-87-93810-08-2 Projektledelse og tekstredigering: Joachim Sømark Omslag: Julie Panton Sats og korrektur: Gitte Thorsted Tryk: Adverts Printed in Latvia 2022 Tak til Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler, Herlev Hospital, for støtte til udgivelse. Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og CopyDan Tekst & Node. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag A/S Blegdamsvej 26 2200 København N Besøg os på faldforlag.dk eller skriv til os på redaktion@fadlsforlag.dk

INDHOLD FORRYKKET-FORRYKT – ER DER HÅB? FORORD INDLEDNING

MAGT, DER BLEV FORRYKKET 1. MAGTENS TILBLIVELSE

5 8 12 20 21

OPRØR FRA OVEN

INTERVENTION: DE MEST MAGTFULDE?

2. MAGTENS FORVALTNING DJØFOKRATIET OG DE SIDSTE VIDNER?

31 32

PROJEKTMAGERI. NYT, NYT, NYT – FRA FAGDISCIPLIN TIL TVÆRFAGLIGE PROJEKTER

3. PERSPEKTIVPLANERNES ANDEN FORTÆLLING

45 68

MIDLER, DER ER BLEVET TIL MÅL: PRODUKTIVITET, KVALITET, FORSKNING

PRODUKTIVITET OG KVALITET

FORSKNING OG INNOVATION

PATIENTEN

MIDLER, DER BLEV TIL MAGT

1. PRODUKTIVITET OG KVALITET

78 80

SÆT EN STÆREKASSE OP, SÅ KOMMER STÆREN

BESPARELSE – ET MÅL

PRODUKTION – ET MÅL

2. FORSKNING OG INNOVATION SUNDHEDSFORSKNING, ET ØHAV

98 98

MÅLET MED DET HELE, PATIENTEN 1. PATIENTMØDER

126 127

FRA PLATON TIL PERSPEKTIVPLANER, ET LÆGE-PATIENTGALLERI

128

HURRA FOR BORGEREN – PATIENTEN OG SUNDHEDSPERSONEN

146

FORRYKKET, FORRYKT – MAGTEN, MÅLENE OG MIDLERNE

153

SLUTNOTER

172

INDLEDNING En fortælling har en begyndelse, en midte og en slutning, som filosoffen Aristoteles skriver et sted. I denne fortælling er begyndelsen tre vikariater på kirurgiske afdelinger rundt omkring i Danmark i begyndelsen af 1970’erne. I Nykøbing Falster hos overlæge Willad, i Grenå hos Frandsen/Danielsen og i Brørup hos overlæge Zacho. På disse tre kirurgiske afdelinger lignede de ledende overlæger hinanden. De var konger, ikke solkonger, men bykonger; de arbejdede og stod til rådighed på alle tider af døgnet. Året rundt. Uden at virke stressede, som vi ville sige i dag, ja, ordet ville dengang nærmest være uforståeligt, uden betydning. På disse tre afdelinger lignede administrationen også hinanden. Lille, ikke større end højst nødvendigt. Èn kontoruddannet, højst et par stykker, ekspederede lønsedler og hjalp lægerne med administrative anliggender. Ansigt til ansigt. Én kontorchef gav i sjældne tilfælde råd og vejledning. Ingen af stederne var der i nævneværdigt omfang møder. I stedet for at tale om arbejdet, midler og økonomiske spørgsmål gik man 12

til sagen selv. Al aktivitet, al energi var rettet mod patienterne, mod lægegerningen, mod diagnostik og behandling. Der var slet og ret mere tid til patienterne, bedre muligheder for at drage omsorg, trøste og lindre, bedre muligheder for at skabe menneskelig kontakt, ja, at møde patienterne. Det var målet. Nu, i slutningen af fortællingen, der altså strækker sig fra slutningen af 70’erne til i dag, synes meget forandret. De kliniske afdelinger ligner mere og mere ekspeditionskontorer. Læger leder – fagligt set – stadig afdelingen, de har ansvaret, men magten er blevet betydelig mindre, magten til at bestemme mål og midler, og måden at lede på er blevet en anden: Man efterligner, ofte føjelystent, de såkaldte ”djøf’ere”, universitetsuddannede administratorer og forvaltere, der for forholdsvis nyligt har meldt deres ankomst i sundhedsarbejdet. Resultatet: Møderne er blevet flere og længere. Besparelserne er evindelige. De systemer, tiltag og (talrige) projekter, som skydes ind mellem læge og patient, som deklasserer lægegerningens primære mål og gør den til et middel, er blevet stadig flere. Sproget er blevet et andet. Afmattelse, udbrændthed og stress er hyppigere forekommende blandt afdelingspersonalet. Administrationen og forvaltningen fylder mere. Al for megen energi er nu rettet mod to abstrakte, sekundære størrelser: ledelsen og politikerne. Magtfordelingen er kort sagt blevet en anden, og det aflæses tydeligst i det, at sundhedsarbejdets mål og midler har forandret sig. Selvfølgelig giver hverken begyndelsen eller slutningen et udtømmende billede af, hvordan der var på afdelingerne tilbage i 70’erne. Eller hvordan der er i dag. Begge er idealkonstruktioner – uden at nogen af dem er ideelle. Den gamle orden havde sine fordele og ulemper. Ligesom den nye. Men de to billeder, begyndelsen og slutningen, kan ikke desto mindre danne rammen om en 13

undersøgelse af, hvad der egentlig er sket undervejs, midtvejs, fra dengang til i dag. Hvordan vi er kommet hertil? Hvad er blevet forrykket? Hvordan blev sundhedsarbejdet – på nogle stræk – forrykt? Og måske lige så vigtigt: Hvad kan man stille op imod det? At djøf’erne, som det nok mest markante, har gjort deres indtog i afdelingen og sygehusvæsnet i det hele taget, er velbeskrevet – og kritiseret. Djøfokratiet kaldes ’de’ med henvisning til deres magtstilling. Navnet er dog misvisende, mener vi. Djøf’erne er ikke, som det ligger i udtrykket, hverken ’fjenden’ eller ’undertrykkeren’, endsige de egentlige magthavere, sådan som vi ser det. Snarere er de magtforvaltere og et symptom på en mere omfattende, ny organiseringsmåde, en ny magtdeling, et nyt syn på mål og midler – og ikke mindst forholdet mellem dem. Vel at mærke en magtfordeling, der hverken – på trods af skåltaler og valgløfter – har været til patienternes eller sundhedspersonalets gavn. I den store kollektivundersøgelse, A Care Crises in the Nordic Welfare States? (2021), beskrives denne nye magtfordeling eksempelvis som årsag til en regulær ”omsorgskrise”. Ikke bare – det er påstanden – mangler der varme hænder; den omsorg, der gives, er ofte utilstrækkelig, fordi sundhedspersonalets selvstændighed og frihed er forsvundet. Og anerkendelsen af omsorgsarbejdet er udhulet.1 Vores første ærinde, som udgør bogens første del, er at beskrive essentielle aspekter af det, vi kalder, den nye magtfordeling (dens oprindelse, konstitution, forvaltning og betydning), ikke alle dens bestanddele. Også her skal vi tilbage i tiden; nærmere bestemt 1968 og de første ”Perspektivplaner,” som de hed. Og lad os allerede foregribe. Vi hævder, at denne oprindelsesfortælling viser: • at sundhedsarbejdet i tiltagende grad betinges, for ikke at sige styres, af politiske magthensyn og økonomi (midler), og at det har bidraget til, at afdelingen er blevet en kampplads for forskellige faggrupper. 14

•

at ændringen i magtforhold i sundhedssystemet ikke skyldes én faggruppes indtog, djøf’erne, men at de snarere må betragtes som én bestanddel af den magtform, der begynder at tage form omkring efter 1968 – en magtform, som har raffineret sig indtil i dag. og vigtigst: At denne magtform tydeligst kan aflæses i en forandring (og omvending) af forholdet mellem mål og midler i sundhedsarbejdet, hvilket også betyder, at der på tværs af faggrupper ikke er noget reelt samlende mål – hver gruppe har sine egne mål og varetager sine egne interesser. Dette, hævder vi, kan udhule meningen med sundhedsarbejdet for sundhedspersonalet. Lige såvel som det har spillet forskellige faggrupper ud mod hinanden. Sagt med andre ord: sundhedsarbejdet er i dag præget af fremmedgørelse, meningsløshed, balkanisering og fagidentitetspolitik. Det er domineret af midler, midler, der er begyndt at skygge for de egentlige mål.

Vi påstår på den baggrund, at der er behov for en ny måde at fordele og tænke magten og dermed mål og midler i sundhedsarbejdet på. Bogens ærinde er at bidrage til diskussionen af forholdet mellem mål og midler. Og det vil frem for alt sige: at give sprog for en erfaring, som synes udbredt blandt sundhedspersonalet, nemlig at man arbejder efter, ligefrem underlægges nogle mål, som egentlig er midler. At midlerne står i vejen for det reelle mål. At midlerne maskeres og præsenteres som mål. Dét forsøger vi at vise i bogens to første dele. Begge dele tager afsæt i den fortælling, som ”Perspektivplanerne” og historien om sundhedssamtalen også fortæller: 1) At afdelingen er den centrale institution i et sundhedssystem, der er for kompleks til, at man kan tale om det som en entydig, ensartet enhed.

2) At der i denne kerneinstitution er nogle bestemte midler, som (ganske vist med skiftende definitioner) betinger sundhedsarbejdet i dag, som betingede det omkring 1968 – for ikke at sige har betinget det siden lægefagets fremkomst i antikken, nemlig: • Produktivitetshensyn • Kvaliteten af behandlingen • Forsknings- og innovationsindsats. Disse tre midler er der behov for at gentænke – og i hvert fald definere, forfra. Vores hensigt er her at præsentere en optik eller tankegang, der skærper blikket for, når et nyt middel gør sit indtog, når magten gradvis forrykkes, når mål og midler forandres eller skifter plads. Kort sagt: Når (og hvorfor) sundhedsarbejdet bliver forrykt. Dermed håber vi, at den kan være en påmindelse om meningen med det hele, det fælles mål, der altså drukner i midler, og skabe solidaritet på tværs af faggrupper. Denne tankegang må også, det er klart, anerkende, at forandring er blivende, at der findes nogle iboende, faste bestanddele af sundhedsarbejdet til alle tider, og som hjælper os, sundhedspersonalet, med at besvare spørgsmålet om, hvad der tjener patienterne. Anderledes formuleret mener vi, at der – lige så meget som der er behov for at pege på en reform af dette eller hint – er behov for et nyt forhold mellem mål og midler, som har rødder i sundhedsarbejdets essens, og som er på højde med dets foranderlighed. For, som Villy Sørensen skriver: ”Enhver menneskelig virksomhed behøver et mål til at samle energien, og ethvert menneskeligt samfund behøver et fælles mål til at samle energierne og vil uden fælles mål opløses i en række virksomheder, der bliver formål i sig selv.”2 Og før Sørensen bemærkede allerede den tyske filosof G.W.F. Hegel (1770-1831) (i Sørensens oversættelse): ”Ploven er mere ærefuld end de nydelser umiddelbart er, som bliver beredt af 16

den og som er formålene. Værktøjet bliver stående, mens de umiddelbare nydelser forgår og forglemmes. I sine værktøj besidder mennesket magten over den ydre natur, selv om det med henblik på formålene er underkastet den.” Og målet med det hele? Målet, det egentlig samlende for sundhedsarbejdet, er på sin vis enkelt nok at udpege: patienten. Eller rettere: mødet med patienten. Sværere er det at forklare, hvad det så vil sige. Dét forsøger vi i bogens sidste og mest vidtfavnende del at svare på. * I denne bog, det vil vi gerne understrege, fortæller vi ikke en forfaldshistorie, men en forrykthedshistorie. Vi fortæller om, hvordan sundhedsarbejdet, det arbejde, der foregår i sundhedssektoren, på afdelinger, er blevet forrykt. Fordi magten i løbet af de seneste fyrre år er forrykket – fra det sundhedsfaglige personale til politikerne og deres administrative lakajer. Fordi sundhedsarbejdets mål og midler er blevet forrykket: fra at vokse ud af selve diagnostikken og behandlingen, det hverdagslige møde med patienten, til at udgå fra kontorlandskaber, på bekvem afstand af patienter og sundhedspersonale. Bogen er ikke direkte handlingsanvisende, den er ikke tænkt som et katalog over ’løsninger’. Løsningerne skal komme nedefra, lokalt på de enkelte afdelinger, tæt på den enkelte patient, mener vi. Vi håber, den er ansporende, som mindstemål. At den giver en universel forståelsesramme om de konkrete tiltag og ændringer, som må være lokale. Det er vores håb, at den følgende tekst kan danne grundlag for en samtale. En samtale, der ikke domineres af snævre interessekampe, men respekterer og lytter til klinisk, praktisk erfaring, reelle videnskabelige resultater, fornuft og menneskelige hensyn, frem for 17

alt. Sagt med andre ord handler det om, hvordan vi skaber et oplyst rum, der er tilgængeligt for både offentlighed, de potentielle patienter, det politisk-administrative lag og det sundhedsfaglige personale – som alle er borgere. Et borgerrum, der er gennemsigtigt og åbent, men hvor viden og faglighed samtidig respekteres. Dermed også sagt, at vi ikke mener, at alle har ret. Sondringen mellem information og data på den ene side og viden på den anden, mener vi, er vigtigere nu, i vores digitale tidsalder, end nogensinde før.