Patientsikkerhed, UTH og risikostyring by FADL's Forlag

PATIENTSIKKERHED, UTH OG RISIKOSTYRING

Andre bøger i sygeplejeserien Uddannelse – Klinik – Viden Basal biokemi (2015) Klinisk forskning (2015) Praktisk medicinregning (2015) Funktionelle lidelser (2015) Ergonomi (2016) Gynækologi og obstetrik (2016) Klinisk lederskab (2018) Klinisk beslutningstagen (2019) Geriatri (2019) Kræft (2019) Folkesygdomme (2020) Borgernær sygepleje (2021) Grundbog i klinisk psykiatrisk sygepleje (2021) Sundhedspsykologi i sygeplejen (2021) Sår og sårbehandling, 2. udgave (2021) Etik i sygeplejen (2022) Fagligt samarbejde i sundhedssektoren (2022) Firebindsværket i sygepleje af Steen Hundborg: Sygepleje & klinisk beslutningstagen (2019) Sygepleje & klinisk lederskab (2019) Sygepleje & patientinvolvering (2019) Sygepleje & akutte tilstande (2021)

Patientsikkerhed, UTH og risikostyring Grundbog til sundhedsprofessionelle Helle Rexbye og Helle Søgaard Frappart (red.)

FADL’s Forlag

Patientsikkerhed, UTH og risikostyring Grundbog til sundhedsprofessionelle Helle Rexbye og Helle Søgaard Frappart © FADL’s Forlag 2022 1. udgave, 1. oplag ISBN 978-87-93810-63-1 Projektledelse og forlagsredaktion: Joachim Sømark Cover: Julie Panton Grafisk opsætning: Anne-Mette Thomsen, Grafiliokus Tryk: ADverts Printed in Latvia 2022 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Blegdamsvej 26 2200 København N www.fadlforlag.dk

Besøg os på www.fadlforlag.dk Skriv til forlaget: redaktion@fadlsforlag.dk

FADL’S FORLAG Vi er passionerede og professionelle bogelskere, som sætter samarbejdet med vores forfattere, de studerende og andre samarbejdspartnere i højsædet. Dette skaber rammerne for FADL’s Forlags bøger.

Vores fagbøger skrives af professionelle, dygtige og entusiastiske fagfolk. Vores fokus er altid på at opnå højeste kvalitet i både bogens indhold og form: Bøgerne er til at forstå og klæder læseren optimalt fagligt på.

Vi udgiver bøger til studerende inden for de sundhedsprofessionelle uddannelser og til den almindelige læser.

Vores bøger til den almindelige læser dækker et bredt spektrum af emner med afsæt i sundhed og livsstil.

Vores kerne er de medicinske fagbøger, og det har den været i over 60 år. Vi udgiver primært bøger til de medicinstuderende, men laver også bøger til den færdiguddannede læge, de sygeplejerskestuderende og andre sundhedsfaglige faggrupper.

Vores mål er konstant at udgive de bedste bøger inden for disse områder. God fornøjelse med den bog, du sidder med nu.

Indhold Forord........................................8 Bidragydere............................ 12 1.1 | Et historisk blik...............15 Patientsikkerhedsarbejdets udvikling i Danmark ...............................15

2 | Proaktivt patientsikkerhedsarbejde.................30 2.1 | Klinisk risikostyring og robuste arbejdsgange........31 Klinisk risikostyring.................................31 Datakilder................................................. 32

Fra individ- til systemperspektiv ......16

Robust organisering og robuste

Rapportering af utilsigtede

arbejdsgange........................................... 34

hændelser (UTH) i Danmark .............17

Robuste arbejdsgange og menne-

Akkreditering ..........................................17

skelige fejl (eng. human error)........... 36

PDSA-cirklen og forbedringsmodellen ...................................................19 Hvor er patientsikkerhedsarbejdet

Redskaber og metoder til understøttelse af robuste arbejdsgange........ 39 Patientsikkerhedskultur..................... 47

nu? .............................................................20 Det næste skridt i patientsikkerhedsarbejdet ............................................21

Forskellige måder at tænke sikkerhed på – tre paradigmer .............21 1. Det industrielle/teknologiske paradigme – fra 1800-tallet og frem til ca. 1980........................................21 2. Human factor – fra ca. 1980 og frem mod årtusindeskiftet................. 22 3. Sikkerhedsstyring, sikkerhedskultur og kompleks interaktionsforståelse – fra ca. år 2000 og frem............................................................24 Fra Safety I til Safety II – og Safety III...................................................24

2.2 | Patientsikkerhedskultur.......................................50 Relevansen af patientsikkerhedskultur i sundhedsvæsnet........................51 Patientsikkerhedskultur som begreb............................................................51 Måling, vurdering og forbedring af patientsikkerhedskultur.................... 53 Måling af patientsikkerhedskulturen med et spørgeskema............................. 55 Specifikke metoder til måling af patientsikkerhedskultur..................... 55 Dialogbaseret vurdering af spørgeskemaresultater........................ 58

Forbedring af patientsikkerheds-

I patientens fodspor...............................91

kultur og patientsikkerhed................. 59

Patientsikkerhedsbriefinger.............. 92

Ledelse, frontlinjepersonale og

TALK-modellen.......................................94

patientsikkerhedskultur.....................60

Fejlkildeanalyse (FMEA)...................... 95 FRAM.........................................................99

2.3 | Psykologisk tryghed – et perspektiv på patientsikkerhed................................64 Introduktion...............................................64 Begrebet psykologisk tryghed..............66 Psykologisk tryghed på flere niveauer.......................................................68 Individuelt perspektiv............................68

3 | Reaktivt patientsikkerhedsarbejde............... 106 3.1 | Utilsigtede hændelser. 107 Lovgrundlaget for utilsigtede hændelser.................................................. 107 Forventet ændring af lovgivningen..110

Motivering...............................................70

Rapportering af utilsigtede

Individuelle forskelle og dilem-

hændelser i Dansk Patientsikker-

maer............................................................71

hedsdatabase.......................................... 114

Teamperspektiv......................................... 72 og konsekvenser af teamets

3.2 | Analyse af utilsigtede hændelser.............................. 126

psykologiske tryghed........................... 73

Eksempler på analysemetoder........... 129

En model for forudsætninger for

Sundhedsvæsenets dynamiske karakter..................................................... 76

Organisatorisk perspektiv..................... 78 Retfærdighedskultur............................ 79 Ansvarlighed i organisationer...........80 Ansvarlighed og psykologisk tryghed.......................................................81

Konklusion.................................................82

2.4 | Proaktive analysemetoder til at identificere, vurdere og analysere risici.........................................86 Proaktive analysemetoder.....................86 Risikovurdering.....................................86 Patientsikkerhedsrunder....................89

Hændelsesanalyse............................... 129 5 x hvorfor............................................... 131 Kerneårsagsanalyse.............................132 To forskellige eksempler på kerneårsagsanalyse..............................135 MTO-analyse (mennesketeknologiorganisation).......................141

4.1 | Hvordan kan vi hjælpe kolleger efter en alvorlig utilsigtet hændelse?............ 147 Når noget går galt – sygeplejerskens perspektiv.................................................. 147 Efterreaktioner på et traumatisk forløb........................................................... 148 Klassiske krisereaktioner.................. 150

Skyld og ansvar........................................152 Opfølgning på medarbejderne og håndtering af efterreaktioner............. 154 Defusing................................................. 154 Psykologisk debriefing.......................156 Individuel hjælp til sundhedspersonale................................................ 158

Afrunding...................................................163

5 | Inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet............. 166 5.1 | Metoder til inddragelse af patienter........................... 167 Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS)..................167 Patientinddragelsesguiden................. 168 Idékatalog om pårørendeinddragelse...................................................... 168 Den involverende stuegang (DIS)......................................................... 169 Feedbackmøder for pårørende.........172

LUP – landsdækkende undersøgelse af patienternes oplevelser.....................172 Sundhedsprofessionelles holdning til at inddrage patienter og pårørende...................................................173 Patienter og pårørendes rapporteringer af utilsigtede hændelser...........174 Inddragelse af patienter og pårørende i analyse og læring af UTH.........................................................175

5.2 | Et pårørendeperspektiv på inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet ............. 178 Hvorfor inddrage patienter og pårørende?.................................................179 Hvordan patienter og pårørende inddrages...................................................183

6.1 | Når der sker fejl: Hvornår er sundhedspersoner beskyttet, og kan de sanktioneres?........... 189 Beskyttelsen bag patientsikkerhedssystemet............................... 189 Afgrænsning imellem utilsigtede hændelser og de sanktionerende systemer.................................................... 190 Selvinkriminering.................................. 192 Fortrolighed...............................................193 Sanktionsmuligheder fra sundhedsmyndighederne....................................... 194 Sanktionsmuligheder fra ansættelsesmyndigheden/arbejdsgiver.......... 200

Efterord.................................207 af Inge Kristensen, direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Forord Hver eneste dag diagnosticeres, behandles og plejes et stort antal patienter i det danske sundhedsvæsen. I langt de fleste tilfælde leverer sundhedsvæsnet ydelser af meget høj kvalitet, og vi har et sundhedsvæsen, som vi kan være stolte af. Men desværre går det ikke altid, som vi ønsker og planlægger for vores patienter. Nogle gange sker der fejl, og indimellem er det desværre fejl, der skader patienter. Det har vi som sundhedspersoner en faglig og etisk forpligtelse til at arbejde på at gøre bedre. Vi ønsker ikke at forvolde skade på vores patienter. Vi ønsker at levere den mest sikre og effektive behandling af højeste kvalitet. Ud over den grundlæggende faglige og etiske fordring er der også et økonomisk incitament for at arbejde med patienternes sikkerhed. Skade på patienter er dyrt i forlængede indlæggelser, behandlinger og erstatninger. I 2017 viste en OECD-rapport, at 15 % af OECD-landenes sygehusudgifter kan tilskrives håndtering og behandling af fejl og patientskader1. Penge, som kunne være anvendt til at gavne patienterne på anden vis. Ud fra et sikkerhedsmæssigt perspektiv er sundhedsvæsnet at betragte som en højrisikoindustri. Vi bringer syge

mennesker sammen i komplekse systemer, med fejlbarlige professionelle mennesker og avanceret teknologi, hvor fejl kan få fatale følger. Det betyder, at det er nødvendigt med en risikostyring, der er af både proaktiv og reaktiv karakter. Vi skal både planlægge sikker diagnostik, behandling og pleje, men vi skal også lære af det, der går galt. Ved at inddrage proaktive og reaktive tilgange og metodikker kan vi bedst understøtte patienternes sikkerhed i mødet med sundhedsvæsenet. Patientsikkerhed og klinisk risikostyring har høj prioritet på alle niveauer af arbejdet i sundhedsvæsnet. Der har været en tendens til at være mest orienteret i den reaktive tilgang med fokus på de utilsigtede hændelser, men de senere år bevæger vi os mere hen mod den proaktive tilgang og kombinationen af de to tilgange med hver deres styrker og svagheder. Med denne bog ønsker vi at bidrage til at gøre arbejdet med patientsikkerhed og klinisk risikostyring nærværende og tilgængeligt i den kliniske hverdag. Bogen henvender sig til sundhedsprofessionelle og er tænkt som en grundbog i patientsikkerhed, som kan bruges på

Slawomirski L, Auraeen A, Klazinga N.: The Economics of Patient Safety - strengthening a value-based approach to reducing patient harm at a national level. : OECD; 2017.

Patientsikkerhed, UTH og risikostyring

uddannelser for sundhedsprofessionelle og i den kliniske hverdag. Bogen kan læses i sin fulde længde, men for at gøre den brugbar i praksis, er den bygget op således, at man kan udvælge kapitler enkeltvis og derved fokusere på de dele af patientsikkerhedsarbejdet, som man ønsker at sætte fokus på i egen afdeling, afsnit, enhed etc. I bogens første kapitel gives der en kort og grundlæggende introduktion til patientsikkerhedsbegrebet og sikkerhedstænkningens historiske udvikling. Bogens andet kapitel sætter fokus på klinisk risikostyring og den proaktive del af patientsikkerhedsarbejdet. Kapitlet er delt i fire dele, som behandler forskellige aspekter: første del handler om proaktiv risikostyring og robuste arbejdsgange. Anden del handler om patientsikkerhedskultur, herunder hvordan kulturen kan måles, og hvad målingerne kan bruges til for at øge sikkerheden for patienterne. Patientsikkerhedskultur hænger uløseligt sammen med psykologisk tryghed, dvs. at vi har en arbejdsplads, hvor vi tør tale om fejl, og hvor vi er trygge ved at ”speake up” til hinanden og andre, hvis vi oplever noget, der udgør en risiko for patienterne. Det handler tredje del af kapitlet om. Kapitlets sidste del beskriver udvalgte proaktive analysemetoder, og hvordan de kan bruges i den kliniske hverdag. Forord

Kapitel tre handler om det reaktive arbejde med patientsikkerhed i den kliniske risikostyring. I denne bog fokuseres der i den henseende på arbejdet med utilsigtede hændelser. Kapitlets første del beskriver bl.a. lovgivningen, definitioner, organisering og arbejdsgange omkring utilsigtede hændelser. I anden del af kapitlet beskrives udvalgte analysemetoder, og der gives eksempler på, hvordan der kan skabes læring af utilsigtede hændelser. I loven om utilsigtede hændelser understreges det, at sundhedspersonalet ikke kan blive straffet, fordi de rapporterer eller er involveret i en utilsigtet hændelse. Men det betyder ikke, at man ikke straffer sig selv, hvis man har været involveret i en utilsigtet hændelse, som evt. har alvorlig eller måske endda dødelig konsekvens for en patient. I den henseende anvendes ofte begreberne first victim (patienten, som kommer til skade) og second victim (den sundhedsprofessionelle, som kommer til at forårsage skaden). Kapitel fire omhandler, hvordan sundhedsprofessionelle kan opleve det, og kapitlet giver forslag til, hvordan vi kan hjælpe kolleger, som har været involveret i en alvorlig utilsigtet hændelse. Kapitel fem handler om værdien af at inddrage patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet. I første del af kapitlet gives forslag til metoder til 9

patient- og pårørendeinddragelse. I anden del af kapitlet giver en far, som også er patientambassadør, et personligt og værdifuldt perspektiv på at inddrage pårørende i patientsikkerhedsarbejde. Selv om sundhedspersonale ikke kan straffes, fordi de er involverede i en utilsigtet hændelse, betyder det ikke, at sundhedspersonale aldrig kan straffes, hvis de begår fejl. Det kan de, når andre systemer træder i kraft. I bogens sidste kapitel beskrives juridiske aspekter, i forhold til hvordan sundhedspersonale er beskyttet af patientsikkerhedsordningen, og om de kan sanktioneres. Vi har været så privilegerede at få flere dygtige forfattere til at bidrage til bogen med hver deres specialviden og dermed gøre bogen endnu stærkere og

interessant i et læringsperspektiv. Vi vil gerne takke Solvejg Kristensen, Peter Dieckmann, Simon Tulloch, Cecilie Kvist, Katja Schrøder, Maiken Baagøe Christensen, Ivar Petersen og Anna Murphy for deres store bidrag. En særlig tak skal også gives til Anja Vibe for sparring på udvalgte kapitler. Vi håber, at bogen kan bruges til at få en grundlæggende viden om patientsikkerhed og redskaber til at kunne arbejde med patientsikkerhed i sundhedsvæsenet på såvel, hospitaler, kommuner, praksissektoren, sociale virksomheder, og at den kan understøtte en løbende refleksion, som kan bruges i den daglige praksis. God læselyst Helle Rexbye og Helle Søgaard Frappart

Patientsikkerhed, UTH og risikostyring

Bidragydere Anna Murphy Ekstern lektor, cand.jur. Foredragsholder, forfatter og Konsulent i Murphys-lov Cecilie Kvist cand.cur. Udviklingskonsulent & risikomanager Region Syddanmark Helle Rexbye ph.d., hospitalsrisikomanager Kvalitet og Patientsamarbejde Klinisk Udvikling Odense Universitetshospital Helle Søgaard Frappart Regional risikomanager, chefkonsulent, MPF Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Region Hovedstaden Ivar Petersen Forretningsudvikler, datalog Far til Hans, patientambassadør og formand for Bekæmp Meningitis Gæsteforelæser, Københavns Universitet

Katja Schrøder Jordemoder, adjunkt, ph.d. Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet, Odense Maiken Baagøe Christensen Organisationspsykolog, cand.psych.aut HR-afdelingen Odense Universitetshospital Peter Dieckmann ph.d., dipl.psych., seniorforsker, lektor Center for Human Resources og Uddanelse CAMES, Herlev Hospital Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Solvejg Kristensen MHSc, ph.d. Psykiatrien i Region Nordjylland Simon Tulloch Psykolog & Chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Patientsikkerhed, UTH og risikostyring