Kliniske procedurer - et kort uddrag by FADL's Forlag

7,9

122 mm

cedurer, du har brug for i klinikken.

færdiguddannede med kort erfaringsgrundlag, men andre under ne have glæde af den.

F O R L

L B Ø G E

’S

- K I T FADL’S FORLAG

Jacob Rosenberg / Kristoffer Andresen

FA D

ISBN 978-87-7749-975-3

788777

499753

i kirurgi ved Københavns Universitet og over læge ved Herlev/Gentofte Hospital. Han forsker i forskellige aspekter af kirurgiske sygdomme med

Kliniske procedurer Jacob Rosenberg Kristoffer Andresen

patientforløb.

Kristoffer Andresen Cand.med. Kristoffer Andresen forsker i behand lingen af lyskebrok med fokus på kroniske smerter og gener. Har skrevet flere tidsskriftartikler inden for kirurgi.

190 mm

- K I T

uddannelse i sundhedssektoren, f.eks. sygeplejersker, vil også kun-

Cand.med., dr.med. Jacob Rosenberg er professor

fokus på optimering af kirurgiske behandlinger og

Bogen henvender sig først og fremmest til medicinstuderende og

L B Ø G E E

tellommen, der trin for trin guider dig gennem 92 af de vigtigste pro-

Jacob Rosenberg

F O R L

KLINISKE PROCEDURER er en praktisk og rigt illustreret bog til kit-

FA D

man forventes at kunne udføre på tilfredsstillende vis.

’S

Som nyuddannet læge er der en række basale praktiske procedurer,

Kliniske procedurer

1. udgave

90 mm

1. UDGAVE

Kliniske procedurer

122 mm

SAMLET OPSÆTNINGE / IKKE TRYK 90 mm

Indhold FORORD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. GENERELT AFSNIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Håndhygiejne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Kirurgisk håndvask. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Steril påklædning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Steril teknik til operationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Lokalanalgetika til overfladeanalgesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Lokalanalgetika til infiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2. HOVED, HALS OG HUD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Arteria temporalis-biopsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Curettage af hudtumorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Oftalmoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Otomikroskopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Nødtrakeotomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Excision af hudtumor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3. HÆMATOLOGI & ENDOKRINOLOGI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Knoglemarvsundersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Synacthen®-test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4. INFEKTIONSMEDICIN & MIKROBIOLOGI. . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Bakteriologisk prøvetagning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Lumbalpunktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Malariadiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Ekspektoratundersøgelse ved trakealsugning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Uretralsekret mhp. diagnostik af gonoré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Tetanusprofylakse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Bloddyrkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5. HJERTE-LUNGER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 DC-konvertering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Genoplivning med hjertestarter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Kliniske procedurer.indd 3

14-07-2017 20:35:35

Elektrokardiogram (EKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Stetoskopi af hjertet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Stetoskopi af lunger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6. ANÆSTESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Anlæggelse af A-kanyle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 CVK anlagt via perifer vene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 CVK anlagt via vena subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 CVK anlagt via vena jugularis interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Intubering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Maskeventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Spinal analgesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Epidural analgesi via epiduralkateter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Finger- og håndledsblok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 7. GYNÆKOLOGI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Gynækologisk undersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Oplægning og fjernelse af spiral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Venerologisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Smeartagning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. UROLOGI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Anlæggelse af suprapubisk blærekateter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Anlæggelse af uretralkateter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 9. MAVE-TARM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Anlæggelse af gastroduodenal sonde og ventrikelaspiration. . . . . 69 FAST-skanning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Rektaleksploration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Anoskopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Rektoskopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Ascitespunktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Anlæggelse af Sengstaken-Blakemoresonde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Sigmoideoskopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Klinisk undersøgelse af abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Måling af blæretryk (intraabdominalt tryk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 10. KIRURGI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Dimensioner, tråd, nål, emballage, ideal sutur, valg af suturmateriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Kliniske procedurer.indd 4

14-07-2017 20:35:35

Kirurgiske instrumenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Knudeteknik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Lukning af bugvægsincision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Suturering af hud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Fortløbende sutur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Genlukning af sår. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Venefremlægning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Leverbiopsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ligatur og gennemstikning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Suturfjernelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11. ORTOPÆDKIRURGI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Den kliniske skulderundersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Den kliniske undersøgelse af hofteleddet hos voksne. . . . . . . . . . 130 Den kliniske undersøgelse af knæet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Lænderygundersøgelsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Knæpunktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Procedure ved mistanke om halscolumnafraktur. . . . . . . . . . . . . . 142 Gipsteknik, gipsbandagering, gipsfjernelse, gipsbandager . . . . . 143 Knægipskapsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Bagvedliggende crusgipsskinne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Dorsal gipsskinne ved Colles’ fraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Navicularegips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12. THORAX & MAMMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Anlæggelse af pleuradræn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Den kliniske brystundersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Pleuracentese (pleurapunktur). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 13. RETSMEDICIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Udfærdigelse af politiattest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Registrering og dokumentation af læsioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 14. PSYKIATRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Tvangsindlæggelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 15. DIVERSE PROCEDURER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Injektionsteknik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Venøs blodprøvetagning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Kapillærblodprøvetagning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Anlæggelse af perifer i.v. adgang (PVK). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Kliniske procedurer.indd 5

14-07-2017 20:35:35

Arteriepunktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Blodtransfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Blodtryksmåling på overekstremitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Blodtryksmåling på underekstremitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Ortostatisk blodtryksmåling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Indgift af lægemidler via drop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Infusionshastighedsregulatorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Central venetryksmåling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Forbrændinger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Penetrerende fremmedlegemer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 STIKORDSREGISTER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Kliniske procedurer.indd 6

14-07-2017 20:35:35

Forord Bogen er en praktisk vejledning i udførelsen af en lang række basale procedurer i klinikken. Den henvender sig først og fremmest til medicinstuderende og andre under uddannelse i sundhedssektoren samt færdiguddannede med kort erfaringsgrundlag. Vi tilstræber, at hver procedure beskrives som en praktisk trin for trin-vejledning. Formålet er ikke at dække samtlige procedurer i samtlige specialer, da dette ville være en uoverkommelig opgave. Bogen tager udgangspunkt i Procedurebogen, som udkom på FADL’s Forlag i 1987, med en lang række relevante opdateringer. Udviklingen i klinikken går stærkt, og vi modtager derfor meget gerne feedback fra læserne og meget gerne i form af forslag til nye procedurebeskrivelser, som kan inkluderes i en kommende udgave af bogen. Bogen er tænkt som en praktisk vejledning og inkluderer derfor hverken indikation for de forskellige procedurer eller en gennemgang af baggrundslitteratur inden for området. Vi vil gerne takke Kim Bartholdy for forslag til udvalg af procedurer og takke studenterreviewerne for konstruktiv kritik og kommentarer til manuskriptet. God læselyst! Jacob Rosenberg og Kristoffer Andresen

Kliniske procedurer.indd 7

14-07-2017 20:35:35

1. GENERELT AFSNIT

Håndhygiejne

Håndhygiejne omfatter hånddesinfektion og almindelig håndvask. Hvis der er synlig forurening af hænderne, skal der først udføres almindelig håndvask og efterfølgende hånddesinfektion. Håndhygiejne kan derfor udføres på følgende måde: 1. Som hånddesinfektion, dvs. ved brug af alkoholbaseret desinfektionsmiddel tilsat hudplejemiddel. 2. Som almindelig håndvask med vand og sæbe uden tilsætning af desinfektionsmiddel. 3. Som en kombination af almindelig håndvask og hånddesinfektion. Generelt bør hånddesinfektion foretrækkes frem for almindelig håndvask, da det fjerner mere end 10 gange så mange bakterier på hænderne som almindelig håndvask. Hånddesinfektion

1. Hånddesinfektion skal udføres på ren og tør hud. 2. Der skal tilføres rigelig (2-5 ml) hånddesinfektionsmiddel (f.eks. gel indeholdende ethanol 85 % tilsat hudplejemiddel), som fordeles og indgnides overalt på hver finger inkl. tommelfingrene, mellem fingrene, på håndryggen, på håndfladen og omkring håndleddet. 3. Huden bør holdes fugtig af hånddesinfektionsmidlet i mindst 30 sekunder. 4. Hånddesinfektionsmidlet skal indgnides, indtil tørhed opnås. Almindelig håndvask

1. Hænder og håndled gøres våde, inden sæben påføres. 2. Sæben skal fordeles på hver finger inkl. tommelfingrene, mellem fingrene, på håndryggen, på håndfladen og omkring håndleddet. 3. Fingerspidserne, tommelfingrene, fingermellemrummene, håndfla-

Kapitel 1

Kliniske procedurer.indd 8

14-07-2017 20:35:35

4. 5. 6. 7.

den, håndryggen og håndleddet skal mekanisk bearbejdes i mindst 15 sekunder. Sæben afskylles under rindende koldt vand. Hænderne duppes tørre i et engangshåndklæde. Ved håndbetjente vandhaner lukkes hanen med engangs-håndklæde. Hudplejemiddel bruges efter behov.

Kirurgisk håndvask

Kirurgisk håndvask med desinfektion skal foretages før dagens første kirurgiske indgreb og ved synlig forurening af hænder, håndled eller underarme med blod, sekreter eller ekskreter mellem to operationer. Procedure

1. Hænder, håndled og underarme til albuerne skylles med vand. 2. Engangsneglebørste og evt. neglerenser må kun anvendes, hvis hænder og negle er så forurenede, at almindelig håndvask ikke kan fjerne forureningen. 3. Hænder, håndled og underarme til albuerne vaskes med sæbe. Sæben fordeles på hver finger, mellem fingrene, på håndryggen, på håndfladen og omkring håndled og underarme. 4. Fingerspidser, tommelfingre, fingermellemrum, håndfladen, håndled og underarme bearbejdes mekanisk i mindst 2 minutter. 5. Sæben skylles af fra hænder mod albuer – dvs. hænderne holdes opad og albuer nedad. 6. Aftørring foretages med engangshåndklæde eller flergangshåndklæde til engangsbrug. Der kan anvendes almindelige (usterile) papirservietter. 7. Der tilføres hånddesinfektionsmiddel, evt. af flere omgange, så huden holdes fugtig i mindst to minutter. 8. Hånddesinfektionsmidlet skal påføres hænder, håndled og underarme i rigelig mængde. Det fordeles og indgnides overalt på og mellem fingre, på fingerspidser og negle, på håndryggen, håndfladen, omkring håndleddet og underarme op til albuer. 9. Hånddesinfektionsmidlet indgnides, indtil tørhed opnås.

Kliniske procedurer.indd 9

GENERELT AFSNIT

14-07-2017 20:35:35

Steril påklædning

Nedenstående procedure gælder for iførelse af steril kittel og sterile handsker til operative indgreb, dvs. efter kirurgisk håndvask. Kitlen pakkes ud. Tag fat i den sterile kittel i halsåbningen. Hold den i strakt arm. Lad kitlen rulle ud i fuld længde. Ryst forsigtigt kitlen, hvorved folderne falder fra hinanden. Lad kitlen glide over hånd og arme. Rør kun indersiden af kitlen. Manipuler fingrene igennem manchetterne. Hjælperen på gulvet fatter indersiden af kitlens skuldersømme og løfter forsigtigt kitlen op på personens skuldre. 10. Den usterile hjælper rør kun kitlens indvendige bånd, der bindes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

11. Herefter iføres de sterile handsker. Undgå at røre ydersiden af handskerne. 12. Bemærk, hvordan handskerne vendes. 13. Tag første handske bag om manchetten. 14. Før første hånd i handsken. 15. Træk handsken på plads med anden hånd op til håndleddet. Lad manchetten være. 16, Anden handske skal tages med første hånd under manchetten. 17. Før anden hånd i handsken, undgå at røre den ubehandskede hånd med den behandskede hånd. 18. Træk handsken på plads med første hånd. 19. Sæt manchetten fra første handske på plads med den sterile hånd. 20. Når handskerne er taget på, løsner den sterile person kitlens bindebånd og rækker det længste bånd med pappet på til hjælperen på gulvet. Denne fører båndet rundt om den sterile person. Den usterile person rykker papiret af, og båndene bindes på forsiden af kitlen. Kapitel 1

Kliniske procedurer.indd 10

14-07-2017 20:35:36

6 Kliniske procedurer.indd 11

L 6

R 6

GENERELT AFSNIT

14-07-2017 20:35:36

Steril teknik til operationer

Der påtages mundbind og operationshue. Der foretages kirurgisk håndvask. Der påtages operationskittel og sterile handsker. Sygeplejersken fatter en steril gazetampon med tamponholder og væder denne i afspritningsmiddel (f.eks. klorhexidinsprit). 5. Herefter desinficeres et hudområde større end det påtænkte operationsfelt, hvorefter gazetamponen kasseres, og tamponholderen lægges til side. 6. Efter lufttørring foretages anden desinfektion af samme område med ny gazetampon og ny tamponholder. 7. Efter lufttørring foretages steril afdækning afhængig af operationsfeltet. Kun det dobbelt desinficerede område må synes inden for afdækningen. 1. 2. 3. 4.

Kapitel 1

Kliniske procedurer.indd 12

14-07-2017 20:35:36

Lokalanalgetika til overfladeanalgesi

Hyppigst anvendes præparater med lidokain eller bupivakain. Midlerne dispenseres i form af gel, creme, liniment eller som spray. Anslagstiden er typisk få minutter med en virkningsvarighed på op til to timer. Anvendes f.eks. før venepunktur på børn (EMLA®-creme), ved uretralkateterisation, ved sondenedlæggelse, ved rensning af større sår eller undertiden ved forbrændinger. Bemærk, at EMLA®-creme har en længere tidsovergang til maksimal effekt (1-2 timer) end anslagstiderne for de rene stoffer angivet i tabellen nedenfor. Indholdsstof

Anslagstid

Virkningstid

Max. dosis

Lidocain

3-5 min.

60-120 min.

4 mg/kg

Mepivacain

5-10 min.

120-240 min.

4 mg/kg

Bupivacain

10-20 min.

240-480 min.

2,5 mg/kg

Kliniske procedurer.indd 13

GENERELT AFSNIT

14-07-2017 20:35:37

Lokalanalgetika til infiltration

1. Sårrevision og suturering af lille læsion kan infiltreres via et enkelt indstik. Indstik foretages i læsionens ene hjørne med kanylen i en 45 graders vinkel mod huden. For at undgå intravasal injektion aspireres på sprøjten. 2. Der tilstræbes intrakutan injektion, dvs. man skal se, at huden hæver sig sv.t. injektionsstederne. Kanylen fremføres parallelt med den ene sårrand og herefter langs den anden sårrand. 3. Ved større læsioner eller større sår anvendes flere indstik, så man dækker hele vejen rundt om læsionen. 4. Man infiltrerer rombeformet rundt om læsionen. 5. Afvent analgesiens indtræden, som typisk er sufficient efter 2-3 minutter. 6. Smertefibre forløber overvejende i cutis, og i de dybere lag findes nerveforsyningen overvejende under fascieniveau, dvs. det subkutane fedtvæv er dårligt forsynet med smertefibre, og man behøver således ikke infiltration i fedtvævet under normale omstændigheder. Ved kirurgiske indgreb, hvor man anlægger lokal infiltration som en del af smertebehandlingen efter operationen, injiceres således intrakutant og subfascielt, hvis den anatomiske lokalisation muliggør dette.

Kapitel 1

Kliniske procedurer.indd 14

14-07-2017 20:35:37

10. KIRURGI

Dimensioner, tråd, nål, emballage, ideal sutur, valg af suturmateriale En sutur er en tråd med påsat nål. Er nålen fæstnet til suturen, er det en atraumatisk sutur. En tråd uden nål kaldes en ligatur. Dimensioner

Suturers dimensioner angives ved hjælp af United States Pharmacopeia (USP). Trådens diameter angives med numre, hvor 3 er tykkest og 0000000000 (10 nuller) er tyndest. Når man læser suturens størrelse på pakken, og der eksempelvis står 3/0 eller 3-0, betyder det 000. En 3-0 er tykkere end en 4-0 (der har flere nuller). Her ses sammenhængen mellem USP og mm for almindelige suturtråde. Jo tykkere tråd, jo større træk kan tråden tåle.

USP

Ø millimeter (for ikke resorberbare suturer)

10-0

0,02

9-0

0,03

8-0

0,04

7-0

0,05

6-0

0,07

5-0

0,10

4-0

0,15

3-0

0,20

2-0

0,30

0,35

0,40

0,50

0,60

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 86

14-07-2017 20:35:53

Materiale

Suturmaterialet kan være resorberbart eller ikke-resorberbart. Afhængig af materialet, og hvor det anvendes, nedbrydes materialet over tid. Nedbrydningen sker ved hydrolyse og fremkalder en inflammationsreaktion i vævet. Resorptionstiden og den tid, hvor suturen har optimal trækstyrke, er ikke den samme. Suturens styrke vil være væsentligt forringet, lang tid før materialet er fuldt resorberet. Der findes både hurtig og langsomt resorberbart materiale. Suturen kan enten være monofil eller multifil. Multifile suturer består af mindre tråddele, der er flettet/snoet sammen. Monofil sutur er én tråd, der er helt glat på overfladen. En monofil sutur vil være let at trække gennem vævet selv efter at have siddet et stykke tid, da der ikke kan vokse arvæv ind i tråden. Nålen kan være rund eller trekantet i profilen. Rund nål menes at være mindst traumatisk og bruges eksempelvis ved tarmanastomoser. En rund nål kan bruges i væv, der er let at penetrere, f.eks. slimhinder eller subcutis. I modsætning til rund nål findes de skærende nåle, der er trekantede og har skær på hvert hjørne. Skæret kan enten vende mod nålens konkave (konventionelt skærende) eller konvekse side (omvendt skærende). Nålen kan være lige eller krum. Lige nål bruges til suturering af sener og af nogen til lukning af huden ved f.eks. pfannenstiel incision. Krumme nåle bruges de fleste steder, og krumningen gør det lettere at føre nålen gennem vævet og ud det rigtige sted. Krumningen måles i, hvor stor en del af en cirkel nålen udgør. Til hud anvendes oftest 3/8 cirkel.

Suturnålen

Indpakning

På suturens indpakning fremgår alle relevante oplysninger. Størrelsen, nålens profil, nålens krumning, afbildning af nålen i 1:1, suturmaterialet, produktnavnet, suturens længde og holdbarhedsdato.

Kliniske procedurer.indd 87

KIRURGI

14-07-2017 20:35:54

Kirurgiske instrumenter

For at kunne assistere på en hensigtsmæssig måde ved operative indgreb kræves kendskab til de hyppigst anvendte instrumenters navn, udformning, håndtering samt anvendelsesområde. Nedenfor beskrives flg. kirurgiske grundinstrumenter: A. Skalpel B. Saks C. Pincet D. Pean A. Skalpel Udformning

Skalpellen består af skaft og blad. Skaftet kan have varierende bredde og længde. Størrelsen af skaftets bladfæste varierer og kræver således speciel bladstørrelse. F.eks. anvendes blad nr. 10, 11 og 15 til skaft nr. 3 og blad nr. 20, 21, og 23 til skaft nr. 4. Bladets udformning varierer ligeledes. Buet knivsblad med stor skæreflade anvendes ved hudincisioner, og lige knivsblad anvendes ved stikincisioner. Bladet påsættes og aftages vha. pean. Undgå vrid, da bladet herved kan knække.

Bladfæste

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 88

14-07-2017 20:35:54

Håndtering

Fingerspidsgrebet: Ved dette greb opnås en lille vinkel mellem skalpel og skæreflade. Retningsændringer foretages ved bevægelse af hele armen i modsætning til blyantsgrebet. Fingerspidsgrebet anvendes kun ved lange incisioner i hud.

Blyantsgrebet: Ved dette greb er vinklen mellem skalpel og skæreflade 30-40 grader større end ved fingerspidsgrebet. Manøvreringen af skalpellen sker ved bevægelse af fingre, håndled og/eller underarm. Retningsændringer foretages ved bevægelse i håndleddet.

Anvendelse

Før hudincision udpalperes anatomiske referencepunkter. Såfremt indgrebet tillader det, tages højde for dermatomlinjer, naturlige kurver samt mulighed for evt. senere forlængelse af snittet. For at opnå maksimal kontrol over incisionen skal huden stabiliseres med den frie hånd. Herved kan såvel dybden som hudens tension under incisionen kontrolleres. Ved længere incisioner standses gennem89

Kliniske procedurer.indd 89

KIRURGI

14-07-2017 20:35:56

skæringen undervejs, uden at skalpellen løftes fra huden. Den frie hånd flyttes til nyt punkt for stabilisering af huden, hvorefter incisionen kan fortsætte. Huden gennemskæres i én bevægelse for at undgå hakket incision.

Under hele incisionen holdes knivsbladets æg vinkelret på hudniveau. Såfremt der accidentielt afviges fra den planlagte incisionslinje, bør linjen i den allerede foretagne incision følges og evt. forlænges fremfor pludselig ændring i skæreretning med et vinklet ar til følge. Gennemskæring af subcutis kan ikke altid foretages i én bevægelse, men må udføres i etaper under traktion af hudrande med sårhager (assistent). Det er vigtigt her at undgå V-skæringer, da dette giver risiko for fremkomst af hulrum og dermed infektionsfare efter lukning af såret. Skalpellen til gennemskæring af huden kan helt erstattes af elektrokoagulation med cut-funktion til de fleste kirurgiske indgreb på abdomen, thorax og ekstremiteter. B. Saks Udformning

De to mest anvendte typer er Mayosaks til overklipning af suturmateriale og Metzenbaumsaks til skarp/stump dissektion. Begge forefindes lige og krumme.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 90

14-07-2017 20:35:56

branche

skruelås

kæber

Mayo

Metzenbaum

Håndtering

Grebet om saksen er vigtigt, idet alle øvrige instrumenter med ringgreb, brancher og kæber håndteres på samme måde. Saksen fattes med 1. og 4. finger i ringgrebene samt 2. finger hvilende på den branche, i hvis ringgreb 4. finger er placeret, så tæt ved branchernes sammenføjning (skruelås/bokslås) som muligt. Dette greb muliggør, at kæbernes skæreflader kan presses mod hinanden under klipningen. En saks konstrueret til højrehåndede kan derfor vanskeligt betjenes med venstre hånd. Anvendes krum saks, skal denne holdes med konveksiteten af kæberne vendende væk fra håndfladen. Når saksen skal haves i beredskab, mens andre instrumenter håndteres, kan saksen holdes inde i håndfladen med spidsen rettet proksimalt.

Kliniske procedurer.indd 91

KIRURGI

14-07-2017 20:35:57

Anvendelse

Saks anvendes ved såvel overklipning af organiske strukturer og suturer som til stump dissektion. Overklipning af suturer: Saksen holdes parat ved sidste slag af knudebindingen. Kæbernes åbnes ca. 1/3. Den ene kæbe føres ned langs de samlede suturender til knuden. Saksen drejes ca. 90 grader under supination, og suturen overklippes. Der klippes forsigtigt, men bestemt, i en fast bevægelse med kæberne presset mod hinanden. Korte suturender opnås ved at klippe nær saksens spids. Længere suturender opnås ved at klippe nærmere branchernes sammenføjning (skruelås/bokslås). Evt. kan den frie hånd anvendes som støtte under den klippende hånd.

Stump dissektion består i, at spidsen af saksen (krum Metzenbaumsaks) føres ind i vævet med lukkede kæber, hvorefter disse spredes. Derved kan fastere strukturer frilægges fra omgivende løsere væv, uden at kar- og nervestrukturer overskæres. 10 C. Pincet Udformning

Anatomisk pincet med flade tværfilede brancher er skånsom over for vævet. Kirurgisk pincet har kongruente takker (”musetænder”) sv.t. spidsen af de tværfilede brancher. Takkerne griber effektivt om vævet, men læsionen af vævet er større end ved brug af anatomisk pincet. Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 92

14-07-2017 20:35:57

Anatomisk pincet Kirurgisk pincet

»musetænder«

Håndtering

Brancherne på en pincet kan opfattes som en forlængelse af brugernes tommel-, pege- og langefingre. Således fattes pincetten med 1. finger på den ene branche, 2. og 3. finger på den anden branche. Overhåndsgreb må ikke anvendes. Pincet kan håndteres med såvel højre som venstre hånd. Som ved brug af saks er det fordelagtigt at kunne arbejde med andre instrumenter og stadig have pincetten klar ved hånden. Pincetten anbringes derfor inden i hånden fastholdt af 4. og 5. finger. Skift til funktionsstilling foretages ved, at håndfladen vendes nedad. Derefter griber 1. og 2. finger om den øverste del af pincetten, hvorefter grebet med 4. og 5. finger slippes. Med punktet mellem 1. og 2. finger som omdrejningspunkt vil tyngdekraften nu bringe pincetten tilbage til udgangsstillingen.

Kliniske procedurer.indd 93

KIRURGI

14-07-2017 20:35:57

D. Pean Udformning

Pean/arterieklemme findes i mange størrelser og udformninger. Peanen har en speciel låsemekanisme kaldet crémaillèrelås. Denne mekanisme muliggør, at peanens greb kan fastlåses, f.eks. om et kar. Kæberne er krumme i varierende grad eller lige. Krum pean anvendes primært til opnåelse af hæmostase.

Håndtering

Pean holdes på samme måde som en saks. Dvs. krum pean håndteres med konveksiteten af de buede kæber væk fra håndfladen. Med såvel højre som venstre hånd kan peanens brancher skubbes fra hinanden, så crémaillèrelåsen åbnes. Dette gøres, uden at fingrene placeres i ringstrukturerne. Denne teknik kan anvendes ved ethvert instrument med crémaillèrelås.

10 Anvendelse

Alt efter udformningen kan pean anvendes til hæmostase, stump dissektion (jf. stump dissektion med saks), fiksering af væv, retraktion, ligaturføring samt fastholdelse af holdesuturer. Pean anvendt som arterieklemme: Når hæmostase skal sikres, bør der medinddrages så lidt af det omgivende væv som muligt. Tydelige, frilagte (ofte større) blødende kar gribes med kæberne vinkelret på karret. Er et blødende kar ikke frilagt, anvendes så vidt muligt spidsen af peanen. Peanen anvendes da med konveksiteten mod håndfladen. Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 94

14-07-2017 20:35:58

Når ligaturen skal anbringes omkring karret, løftes (ikke trækkes) peanen forsigtigt. Spidsen af peanen skal kunne ses, så denne ikke medinddrages i ligeringen. Peanen må herunder ikke drejes så meget, at vævet overrives. Pean anvendt ved overklipning af intakte kar: 2 peaner anbringes parallelt, vinkelret på karret i en indbyrdes afstand, som tillader overklipning.

Supplerende instrumenter

I det følgende omtales:

Kliniske procedurer.indd 95

A. Tænger B. Sårhager C. Sonder D. Elektrokoagulator E. Andre

KIRURGI

14-07-2017 20:35:58

A. Tænger Pean

En hyppigt anvendt tang er pean/arterieklemme, som omtalt ovenfor. Backhaus (lus)

Kan anvendes, hvor der skal udøves et stort træk i huden eller i fascien ved f.eks. laparoskopiske operationer.

Babcock

Anvendes som gribetang til væv, der ikke må læderes.

Allis

Anvendes som Babcocktangen til at gribe om væv, men medfører større vævslæsion. 10 Kocher

Lige eller krum tang med musetænder. Findes med varierende krumningsgrad og forskellig længde af kæber og brancher. Anvendes til fiksering og retraktion af stærkt væv, f.eks. ved suturering af fascier.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 96

14-07-2017 20:35:58

Lister

Bemærk, at denne tang ikke har crémaillèrelås. Anvendelsesområder er bredt. Benyttes ofte som holdeinstrument til gazetamponer og som hjælpeinstrument ved abscesincision, hvor skalpelbladet ledes mellem de to kæber. Sondering af absces og andre sårkaviteter kan udføres ved brug af Lister.

Foerster-Ballenger (ringtang/galdeblæretang)

Anvendes til at holde f.eks. galdeblæren ved kolecystektomi. Tangen kan dog anvendes til fastholdelse af andre anatomiske strukturer samt som tampontang. Findes med lige eller krumme kæber.

Findes i forskellige størrelser. Anvendes primært til aflukning af tarmlumen.

Tarmtang

Schröder uterintang (kugletang)

Anvendes primært ved gynækologiske indgreb per vaginam til traktion af uterus.

Kliniske procedurer.indd 97

KIRURGI

14-07-2017 20:35:59

Gross-Maier (tampontang/korntang)

Findes med lige eller krumme kæber samt med eller uden crémaillèrelås. Denne tang er større og tungere end Listertangen. Anvendes til optørring af f.eks. blod i operationsfeltet.

B. Sårhager

Anvendes til at holde sårrandene til side og derved bedre oversigten i operationsfeltet. Afhængigt af operationens art, anvendes forskellige typer sårhaver. Volkmann (hudkrog)

Anvendes til traktion af huden ved mindre indgreb, hvor operationsfeltet er superficielt beliggende.

Skarp sårhage

Anvendes til traktion ved gennemskæring af subcutis og fascier. Sårhagen kan have varierende antal tænder. Når subcutis skal retraheres, gribes fat lige under hudniveau med de skarpe tænder. Sårhagen løftes opad og trækkes kraftigt til siden.

Langenbeck

Meget hyppigt anvendt sårhage, som er uden skarpe kanter. Findes i mange forskellige størrelser. Den anvendes, når bløddele, som ikke må læderes, skal holdes til side.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 98

14-07-2017 20:35:59

Israel/Ollier (havelåge)

Anvendes, når der er behov for kraftig retraktion af bløddele. Vævet interponeres mellem tænderne og bliver derved fastholdt uden vævslæsion.

Fritsch (bugvægsspekulum)

Anvendes til retraktion af sårrande ved abdominalkirurgi. Appliceres typisk ikke direkte på vævet, idet man interponerer en gazeserviet.

Doyen (retvinklet sårhage)

Findes i forskellige størrelser.

Anvendes ved bl.a. åben kolecystektomi. Man interponerer typisk en gazeserviet mellem speklet og tarmen, for at den ikke skal skride.

Diakonisse

Hohmann

Findes med forskellige vinkler af hagen samt i forskellige størrelser. Anvendes til at holde bløddele omkring ossøse strukturer til side.

Kliniske procedurer.indd 99

KIRURGI

14-07-2017 20:35:59

Finsen (selvholdende sårhage)

Anvendes til chirurgia minor, f.eks. venefremlægning.

Weitlaner (selvholdende sårhage)

Bemærk den specielle låsemekanisme. Findes i mange forskellige størrelser med såvel skarpe som stumpe tænder. Anvendes til retraktion af bløddele ved relativ overfladisk dissektion.

Kirschner-ramme (selvholdende bugvægsspekulum)

Selvholdende bugvægsspekler findes i mange udformninger. Kirschnerrammen er ét eksempel.

10 C. Sonder

Anvendes til at sondere kanaler, f.eks. fistler og kirteludførselsgange. Hulsonder (kløverbladssonde)

Denne sonde har en fordybning. Når sonden indføres i en fistel, kan sondens fordybning anvendes til at lede skalpelbladet under opskæring Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 100

100

14-07-2017 20:36:00

af fistlen. Navnet kløverbladssonde kendetegner udformningen af sondens proksimale ende (jf. myntebladssonde).

Knopsonde (myrtebladssonde)

Anvendes til at sondere kanaler. Da sondens distale ende er udformet som en knop, og metallet er bøjeligt, mindskes risikoen for vævslæsion.

Sims sonde (uterinsonde)

Denne er i spidsen udformet som en knopsonde. Uterinsonden er bøjelig i metallet, således at den individuelle form og lejring af uterus kan tilgodeses. Endvidere findes cm-afmærkninger til udmåling af uterinkavitetens dybde.

D. Elektrokoagulator (brænder)

Elektrokoagulatoren har to strømtyper: skærestrøm og koagulationsstrøm. Koagulation anvendes som alternativ til ligering mhp. opnåelse af hæmostase. Skærestrømmen anvendes som alternativ til skalpellen til f.eks. incision af hud. Afhængigt af type aktiveres instrumentet vha. fodpedal eller trykknap på håndtaget. Patienten skal tilkobles en neutralelektrode, for at instrumentet kan anvendes.

101

Kliniske procedurer.indd 101

KIRURGI

14-07-2017 20:36:00

Ved hæmostase anvendes elektrokoagulatoren indirekte. En pean, pincet eller lignende sættes på det blødende kar med minimal mængde væv interponeret, hvorefter elektrokoagulatoren placeres på instrumentet. Herefter aktiveres elektrokoagulatoren. Alternativt kan man ved brug af såkaldt spraystrøm undlade den indirekte anvendelse og i stedet pege direkte mod det blødende kar og aktivere instrumentet. Elektrokoagulatoren skal under aktivering holdes fri af andre strukturer, f.eks. hudrande. E. Andre Skarpske

Anvendes især ved revision af sår, hvor en kraftig oprensning er nødvendig. Findes i forskellige størrelser.

Rongeur (knogleafbider)

Speciel tang med flere udvekslinger, således at det er muligt med relativ ringe muskelkraft at afbide knogle. Findes i forskellige størrelser.

10 Rougine (rasperatorium)

Anvendes til at frigøre knogle fra omliggende væv, f.eks. ved præparation af knogle før osteosyntese. Findes i forskellige størrelser.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 102

102

14-07-2017 20:36:01

Knudeteknik

II Sårspalte I Tohåndsknudeteknik

1. Suturen holdes, så der er en ende af suturen i hver hånd. 3. til 4. finger fikserer suturen, mens 1. og 2. finger bruges til at styre suturen gennem knuden (1). 1

Sårspalte

2. Venstre hånd løfter og strammer II, og man skal sørge for, at pegefingeren ligger under suturen. Højre hånd føres ind over venstre hånds pegefinger, så I og II krydser på toppen af venstre hånds pegefinger (1). 3. Venstre hånds tommelfinger føres sammen med venstre hånds pegefinger igennem løkken under de 2 suturer og griber fat i I. Derefter føres I tilbage igennem løkken og gribes med højre hånd (2a og b). 4. Venstre hånd trækkes mod operatøren, og højre hånd trækkes væk fra operatøren for at stramme knudens første slag vinkelret på sårspalten (3). 103

Kliniske procedurer.indd 103

KIRURGI

14-07-2017 20:36:01

2 2b

3 4

5 Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 104

5 6 104

14-07-2017 20:36:02

4 4

En6krydsning i 1. slag En krydsning i 2. slag

En krydsning i 1. slag En krydsning i 2. slag

To krydsninger i 1. slag En krydsning i 2. slag En krydsning i 3. slag

To krydsninge En krydsning i En krydsning i

5. Venstre hånds 1. finger placeres således, at II løber over 1. fingeren. I føres henover tommelfingeren, således at de 2 tråde krydser over venstre hånds tommelfinger (4). 6. Venstre hånds 1. og 2. finger samles og føres igennem løkken, hvor de griber tråd I, som højre hånd slipper (5). Tråden føres derefter tilbage igennem løkken, gribes med højre hånd, der nu trækker imod operatøren, mens venstre hånd trækker væk fra operatøren. Dermed dannes knudens andet slag, der ligeledes strammes vinkelret på såret (6). 7. For at forstærke denne knude gentages slagene (punkt 2-6).

105

Kliniske procedurer.indd 105

KIRURGI

14-07-2017 20:36:02

Enhåndsknudeteknik

1. Venstre hånd fikserer suturen, mens højre hånd håndterer sin del af tråden og sørger for at styre den igennem knudens forskellige slag. 2. Suturen i højre hånd løftes og strammes med suturen liggende over højre hånds pegefinger (1). 3. Venstre hånd føres indover højre hånds pegefinger, således at de 2 suturer krydser over højre hånds pegefinger (1).

1322

334

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 106

106

14-07-2017 20:36:03

4. Højre hånds pegefinger krummes under venstre hånds tråd og skal føres over højre hånds tråd (1-2). 5. Derefter roteres højre hånds pegefinger, imens den strækkes, således at højre hånds sutur bringes ud samme vej som højre hånds pegefinger (3). 6. Bevægelsen fortsættes og højre hånds sutur gribes med tommel- og pegefinger og trækkes imod operatøren, mens venstre hånd føres 1 væk fra operatøren, og knudens første slag er 2anlagt. 7. Suturen i højre hånd skal nu holdes, således at suturen løber fra knudens første slag under 5., 4. og 3. finger, og tampen gribes med 1. og 2. finger på højre hånd (4a). 8. Venstre hånds sutur lægges ned over højre hånds 3., 4. og 5. finger, således at trådene løber parallelt over fingrene (4a, b). 9. Højre hånds 3. finger bukkes, således at suturen fra venstre hånd trækkes ind under højre hånds sutur. Suturen i venstre hånd gribes nu med 3. og 4. fingeren, der således kan trække højre hånds sutur ud under venstre hånds sutur, hvorved knudens 2. slag slås (5a, b og c). 10. Ovenstående trin gentages for at slå flere slag og styrke knuden. 4a 4

4b 4

107

Kliniske procedurer.indd 107

KIRURGI

14-07-2017 20:36:03

10 Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 108

4 55a

4 5

55b 65

65c

108

14-07-2017 20:36:03

Instrumentknudeteknik

1. Højre hånd kontrollerer nåleholderen, mens venstre hånd styrer suturen igennem knuden. 2. Nåleholderen placeres parallelt med sårspalten, et par cm over denne. Venstre hånd fører suturen omkring nåleholderens lukkede kæber (1). 3. Nåleholderen åbnes, uden at løkken fra venstre hånds sutur glider og griber den løse ende, der stikker op fra huden. Dernæst trækkes denne suturende igennem løkken (2). 4. Knudens første slag strammes til ved at føre nåleholderen mod operatør og venstre hånd væk. 5. Nåleholderen placeres i samme udgangspunkt som før, og venstre hånd fører tråden over nåleholderen og kører én gang rundt for at slå en løkke. Nåleholderen åbnes forsigtigt, griber den fritstående suturende og trækker denne igennem løkken, hvorefter der strammes modsat af før – altså med nåleholderen væk fra operatøren og venstre hånd mod operatøren (3-6). 6. Det er vigtigt, at man skifter retning af stramningen hver gang for at sikre, at der slås et råbåndsknob og ikke en række glideknuder. Antallet af omviklinger, der gives for hver gang, knuden slår et slag, varierer. En klassisk måde er to omviklinger i første slag og én omvikling i efterfølgende slag. Der kan slås lige så mange slag af denne knude, som man ønsker, oftest 3-4 for at sikre sig, at det ikke glider.

109

Kliniske procedurer.indd 109

KIRURGI

14-07-2017 20:36:04

10 6

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 110

110

14-07-2017 20:36:04

Lukning af bugvægsincision

Det er vigtigt at anvende korrekt sutureringsteknik til lukning af bugvæggen efter laparotomi for at mindske risikoen for sårruptur og efterfølgende incisionalhernier. Til lukning af bugvæggen anvendes PDS 2-0 eller 0 på spids eller stump nål.

1. Suturen skal have en længde på minimum fire gange sårlængden, altså i en ratio 4:1. 2. Sutureringen startes ved at sætte en knude i fascien i nærheden af incisionens ene ende. 3. Det øverste fascieblad lukkes med fortløbende suturer, der skal sættes 5-6 mm fra fascie-kanten og med 4-5 mm’s afstand mellem de enkelte suturer. Drejer det sig om en midtlinjeincision, lukkes der kun i det øvre fascieblad. 4. Fasciekanter bør ikke oprenses, da det giver øget risiko for at øge sårkavitetens størrelse, blødning og devitalisering af subcutis. Under sutureringen er det vigtigt at undgå tension af vævet for at undgå iskæmi. Man bør kunne se hvert suturslag. 5. Subcutis lukkes ikke. 6. Huden lukkes fortløbende med nylon 3-0 eller agraffer, alternativt farveløs intrakutan resorberbar sutur. 7. Er der tale om en tværincision, lukkes både forreste og bageste fascieblad, hvor der ved midtlinjeincisioner kun lukkes i forreste fascieblad. Lukning af fascie efter sårruptur

1. Lukning af fascie efter sårruptur anbefales udført ved hjælp af resuturering med fortløbende monofil sutur, ligesom ved primær lukning. 2. Muligheden for at adaptere fasciekanterne vurderes. Vurderes det at være umuligt pga. substanstab eller for stor stramning og dermed risiko for abdominalt kompartmentsyndrom, anvendes i stedet VAC-behandling med traktionsnet, hvorved der kan tilstræbes lukning over nogle dage. Anvendelse af mesh til bridging kan overvejes. Re-suturering efter sårruptur

1. Der skal anvendes en monofil lang sutur, f.eks. PDS 0 på stor nål. 2. Som ved primær lukning startes med knude i fascien i nærheden af incisionens ene ende. 3. I stedet for at anvende ”small bites” tæt ved suturkanten skal der 111

Kliniske procedurer.indd 111

KIRURGI

14-07-2017 20:36:04

ved re-sutureringen bruges ”mass-closure”-teknik, hvor alle bugvæggens lag, inklusive muskel og fascie, undtaget hud inddrages i sutureringen. 4. Suturerne sættes fortløbende uden stramning, med 3 cm til fasciekanten og 4-5 mm mellem suturerne. 5. Til resuturering efter fascieruptur anbefales en ratio mellem sutur og sår på 10-15, altså 10-15 gange længden af såret. 6. Det er vigtigt, når man adapterer fasciekanterne, at det sker ten sionsfrit for at mindske risikoen for iskæmi og mindske risikoen for, at suturerne skærer sig igennem vævet ved det postoperative ødem.

10 Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 112

112

14-07-2017 20:36:04

Suturering af hud Enkeltsutur

Enkeltsuturen anvendes, hvor man ønsker at have en række enkelte suturer, hvor der er sat knude for hver sutur, og der dannes én suturspalte for hver sting, der sættes. Det er den oftest benyttede suturering af mindre incisioner. 1. Suturen startes ved incisionens ene ende, alternativt midt på for at sikre sig, at de 2 sårflader adapteres pænt. 2. Afstanden mellem suturerne skal være lig afstanden fra incision til indstikssted. 3. Suturen sættes således, at den krydser sårspalten lige over bunden af såret og kommer op på modsatte side af incisionen i samme afstand. 4. Der slås en knude ved hjælp af instrument, og knuden trækkes således, at den ligger tæt ved huden på den ene side af såret. 5. Suturen klippes til med en længde på 1-1,5 cm, og næste sting kan påbegyndes. Enkeltsutur med tilbagesting

1. Efter nålen har været nede i huden, passeret sårspalten og kommet op på modsatte side, føres der et sting tilbage, således at der på hver side af såret ses sutur, men at ingen sutur krydser sårspalten over huden.

113

Kliniske procedurer.indd 113

Enkeltsutur med tilbagesting sikrer en god adaptation af sårets øverste del.

KIRURGI

14-07-2017 20:36:04

2. Der sættes en knude ved hjælp af instrumentknudeteknik, trådene klippes til, og næste sting påbegyndes. Madrassutur

1. Første del af suturen udføres på samme måde som enkeltsuturen. 2. I stedet for at slå en knude med det samme stikkes ned ved samme side af såret igen, og nålen føres tilbage, således at knuden kan sættes væk fra såret. 3. Ingen tråde krydser sårspalten over huden.

Fortløbende sutur

1. Fortløbende sutur startes ligesom enkeltsuturen, men suturen klippes ikke, og der sys fortløbende langs såret. 2. Det er vigtigt, at der strammes løbende, uden at der kommer for meget tension på vævet. 3. For at afslutte den fortløbende sutur undgår man at stramme det sidste sting til og bruger den stående løkke til at knytte knuden på ved hjælp af en instrumentknudeteknik. 4. En variant af den fortløbende sutur låser suturen ved hvert sting, men har stadigvæk fordelen af, at der ikke skal klippes og slås knude for hvert sting.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 114

114

14-07-2017 20:36:05

Intrakutan sutur

Det er vigtigt, når man vælger suturering med intrakutan sutur, at der vælges en farveløs resorberbar sutur, da farven fra suturen ikke altid resorberes. 1. Suturen startes ved, at nålen føres igennem huden ca. 1 cm fra den ene ende af incisionen og ind i den ene ende af såret lige under huden. 2. Suturen sys fortløbende intrakutant, og på intet tidspunkt kommer suturen op over huden. 3. For at afslutte suturen føres den ud af såret under huden og kommer op ca. 1 cm fra den anden ende af såret. Sårranden approksimeres ved at stramme/trække på suturen. 4. De 2 suturender kan herefter fikseres med steril tape.

epidermis subcutis 10

dermis

115

Kliniske procedurer.indd 115

KIRURGI

14-07-2017 20:36:05

Genlukning af sår

Det kan være nødvendigt at åbne et sår pga. infektion. Den efterfølgende behandling kan så enten være konservativ eller kirurgisk genlukning. Ved konservativ behandling lades såret hele op fra bunden, hvilket tager lang tid og giver et mindre fordelagtigt kosmetisk resultat. Derfor kan det være en fordel at anvende kirurgisk genlukning af såret. Der er 2 former for genlukning, den ene er tidlig re-sutur, og den anden er sen re-sutur (sekundær sutur). Ved tidlig re-sutur lukkes såret igen efter 4-5 dage, hvilket er før granulationsvæv dannes. Ved sen re-sutur lukkes såret først efter 8-14 dage, hvor der er kommet synligt granulationsvæv. Forberedelse af patienten

1. Såret spaltes i hele sin længde, ved at alle suturer fjernes. Derefter renses såret ved at skylle med sterilt saltvand. 2. Såret renses og skiftes dagligt i 4-5 dage, og der kan ilægges saltvandsvædede mecher eller sårprodukter, f.eks. Aquacel® el.lign. 3. Ved hver skiftning/rensning af såret undersøges for nekroser og devitalt væv, der skal fjernes. Det er vigtigt at være særlig grundig med fjernelse af nekroser og devitalt væv lige før genlukningen af såret. 4. En egentlig oprensning af rask væv, f.eks. med skarpske, anbefales ikke og er absolut kontraindiceret ved defekt på fascieniveau (risiko for læsion af tarm). 10

Tidlig re-sutur

1. Når såret er forberedt og har været renset og skiftet i 4-5 dage, kan tidlig re-sutur udføres. 2. Det skal besluttes, om såret skal lukkes i lokal eller universel anæstesi, afhængig af hvor stort og/eller smertefuldt såret er. 3. Til tidlig re-suturering anvendes i.v. antibiotika som engangsdosis ved start af proceduren i henhold til den lokale instruks. 4. Der anvendes monofil sutur 0. Såfremt der er fascieruptur, lukkes denne først (se lukning af bugvæg). Sen re-sutur/sekundær sutur

1. Ligesom ved tidlig re-sutur skal det besluttes, om proceduren udføres i universel anæstesi. 2. Der anvendes normalt ikke antibiotika ved sen re-sutur, men dette kan variere i henhold til lokal instruks. 3. Det kan være nødvendigt at løsne op i såret for at sikre en samling Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 116

116

14-07-2017 20:36:05

af sårkanterne, men det er ikke nødvendigt at fjerne granulationsvævet. 4. Når såret er forberedt, lukkes der som ved primær suturering af hud. Forbinding/kontrol

Der skal ikke anvendes suturer eller dræn i subcutis ved tidlig eller sen re-sutur. Postoperativt skal der være anlagt steril forbinding i mindst 24 timer for at sikre optimal sårheling. Man skal være opmærksom på, at der er en kraftigere inflammationstilstand ved re-suturering end ved primær sutur, hvilket giver en øget siven og smerter fra såret i forhold til primært lukkede sår. Det betyder ikke nødvendigvis, at der er infektion i såret, og det er derfor vigtigt at holde øje med egentlige infektionstegn så som pussiven, temperaturstigning og udtalt rødme. Lidt rødme vil der altid være. Såfremt egentlige infektionstegn forekommer, bør suturerne fjernes, såret spaltes og processen startes forfra.

117

Kliniske procedurer.indd 117

KIRURGI

14-07-2017 20:36:05

Venefremlægning

Venefremlægning kan anvendes, hvis det er svært eller umuligt at opnå en intravenøs adgang på en hypovolæmisk patient, men man bør overveje, om en intraossøs adgang vil være en lige så god eller bedre mulighed. Remedier

• Sterile handsker • Gaze og forbinding • 5 mm sprøjte med 25 G-nål (orange) • Skalpel • Pean • Saks • Et PVK (brunt, gråt eller orange) • Spritswaps • Resorberbar sutur 3-0 eller 4-0 • Ikke resorberbar sutur 3-0 • Hvis der skal lokalbedøves (vågen patient), findes udstyr frem til dette. Procedure

1. Området omkring mediale malleol forberedes ved afspritning, og der kan anlægges lokalbedøvelse. 2. Venen findes ca. 1 cm anteriort og 1 cm superiort for mediale malleol. 3. Lav en 2,5 cm transversel incision gennem huden ned til subcutis, men pas på ikke at skære venen over.

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 118

118

14-07-2017 20:36:06

4. Med pean laves stump dissektion parallelt med venen, og venen løftes fra underlaget i 2 cm’s længde. 5. Ved hjælp af peanen lægges et stykke resorberbar sutur omkring den distale del af karret. 6. Karret ligeres og løftes fra underlaget. 7. Mens karret løftes ved hjælp af suturen, skæres med skalpellen en lille incision på tværs af venen, men pas på ikke at skære dybere end 50 % af venens diameter. 8. Indsæt PVK gennem venens åbning, og placeringen sikres ved at anlægge en resorberbar ligatur proksimalt for venotomien, således at PVK’et fastholdes. 9. Tilslut i.v.-sættet til kateteret, og begynd infusion. 10. Huden lukkes ved simpel enkeltsutur, og forbinding anlægges. 11. Så snart der er tid, ro og venefylde andre steder på patienten, anlægges vanlige i.v. adgange.

Langenbecks sårhage

Finsens selvholdende sårhage

Holdetråde

119

Kliniske procedurer.indd 119

KIRURGI

14-07-2017 20:36:06

2. holdetråd

1. holdetråd

krum øjensaks

Svensk venehage »skohorn« 10

kateter

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 120

120

14-07-2017 20:36:06

Leverbiopsi Remedier

• Biopsinål (indre diameter > 1,5-1,7 mm), enten aspirationskanyle med sprøjte eller en skærekanyle kan bruges • Udstyr til sterilisering af området inkl. steril afdækning • Injektionsnåle • Sterilt saltvand • Steril skalpel/lancet • Sterile handsker 1. Patienten lejres i rygleje uden løftet hovedgærde eller pude og lægger højre hånd under hovedet og venstre arm langs siden. 2. Indstiksstedet udperkuteres, og man finder det sted i midtaksillærlinjen, hvor der opnås maksimal leverdæmpning. Det vil ofte være intercostalrum 8 eller 9. Stedet afmærkes med kirurgisk tusch. 3. Punkturstedet desinficeres. 4. Lokal anæstesi anlægges i den påtænkte stikkanal, idet der anlægges lokal anæstesi i huden ved costas overgang i pleura, peritoneum og leverkapslen. 5. Huden desinficeres igen, og der anlægges steril afdækning omkring punkturstedet. 6. Prøvetageren ifører sig sterile handsker. 7. Sprøjten klargøres ved at fylde den med 4 ml sterilt saltvand, punkturkanylen påsættes og luften udtømmes. 8. Med skalpellen laves en lille incision ved indstiksstedet, således at biopsinålen ikke skal penetrere huden. Det er vigtigt at sikre sig, at punkturstedet er på overkanten af et costa for at undgå skade på nerver og kar, der løber langs underkanten af costae. 9. Patienten instrueres i dyb inspiration efterfulgt af maksimal ekspiration, hvor patienten så skal standse respirationen, og prøven udtages under maksimal ekspiration. Det er vigtigt, at patienten er velinstrueret for at undgå pludselig forskubning af leveren under prøvetagning. 10. Biopsikanylen indføres svarende til peritoneum. 11. Nålen ”renses” ved at udsprøjte 1-2 ml saltvand. 12. Mens patienten har ekspireret maksimalt og holder vejret, føres nålen 3-4 cm længere frem, samtidig med at der aspireres og trækkes hurtigt, men sikkert tilbage igen. 121

Kliniske procedurer.indd 121

Procedure

KIRURGI

14-07-2017 20:36:07

13. Biopsien overføres til præparatbeholder, hvor det inspiceres, at der er en biopsi af tilfredsstillende længde. 14. Indstiksstedet komprimeres med gaze-serviet, huden afvaskes, og forbinding påsættes. Patienten instrueres i at ligge på sin højre side, hvis muligt i minimum 2 timer. Efterfølgende kontrol

Patienten skal kontrolleres efter prøvetagningen, da der er risiko for blødning. Derfor skal patienten monitoreres som følger: 1. Puls og blodtryk før biopsi. 2. Puls og blodtryk straks efter biopsi. 3. Puls og blodtryk hvert 15. minut i første time, herefter hver ½ time i 3 timer. 4. Har patienten været stabil hele tiden, kan kontrollen afsluttes efter 4 timer. Den sidste kontrol bør inkludere palpation af abdomen. Er der tilkommet ømhed eller blodtryksfald, bør der foretages skanning af abdomen. 5. Faste kan ophæves 2 timer efter biopsi, såfremt værdierne er stabile.

Midtaksillærlinjen pulmonis dx

diaphragma

hepar

Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 122

122

14-07-2017 20:36:07

Ligatur og gennemstikning

En ligatur er en tråd uden nål på, der ofte bruges til underbinding af kar. Gennemstikning er en metode til at stoppe blødning fra et kar ved hjælp af en sutur. Ligering

Karret, der skal ligeres, fikseres med pean. Suturen lægges omkring karret under peanen. Første slag i knuden slås uden at stramme. Første slag strammes forsigtigt, og peanen fjernes, lige så snart der strammes omkring karret. 5. Resten af slagene laves som almindelig håndknude enten som enhånds- eller tohåndsknuder.

1. 2. 3. 4.

Gennemstikning

1. Karret, der skal gennemstikkes, fikseres med pean. 2. Sæt suturen fast ved at stikke nålen i vævet under peanen tæt ved karret, træk halvdelen af suturen igennem. 3. Slå første slag i en knude. 4. Før trådene frem på hver side af karret, og begynd næste slag i knuden. 5. Stram forsigtigt slaget omkring karret, og fjern peanen, så snart der begyndes at stramme. 123

Kliniske procedurer.indd 123

KIRURGI

14-07-2017 20:36:07

6. Resten af slagene laves som almindelige enhåndsknuder med venstre hånd (for højrehåndede), idet nåleholderen med nålen holdes i højre hånd.

Blodkar med perivaskulært væv

Et slag foran strukturen

1. slag i kirurgisk knude bagved strukturen

10 Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 124

124

14-07-2017 20:36:07

Suturfjernelse

Formålet med at sætte suturer er at opnå veladapterede sårkanter og at få lukket huden. Suturerne skal altså først fjernes, når formålet er opfyldt, eller hvis der er tegn på infektion. Fjernelse af suturerne bør generelt ske efter nedenstående skema, men der kan være store varia tioner afhængig af lokale forhold. Er der tale om sutur over område med stort stræk, f.eks. knæ og albuer, kan det være fordelagtigt at lade suturen sidde længere. Har man et sted, hvor man af kosmetiske årsager ønsker at mindske risikoen for suturar og efterfølgende spredning af sårspalten, kan det være en fordel at fjerne suturen lidt tidligere og derefter understøtte såret ved hjælp af strips. Remedier

• • • • •

Steril kompressor Sterilt fysiologisk saltvand Steril saks eller skalpelblad nummer 42 Steril pincet Alternativt agraftang, som også bør være sterilt indpakket

1. Overvej om såret skal rengøres. Dette er dog kun nødvendigt, såfremt det er svært at finde suturerne. Fjern evt. løse sårskorper. 2. Vurdér, om såret er lukket, før suturerne fjernes. 3. Med pincetten gribes omkring knuden, og med saksen klippes suturen af i hudniveau. Herefter trækkes suturen op, og dette gentages for alle suturer. Det er vigtigt at sikre sig, at man ikke kommer til at klippe suturen af, således at der efterlades materiale i huden. 4. Påsæt evt. plaster eller understøttende strips, men er såret pænt lukket, kan det også efterlades uden bandagering. 5. Såfremt man ønsker mindsket arsynlighed, bør man undgå soleks ponering i 6 måneder.

Procedure

saks pincetspids

125

Kliniske procedurer.indd 125

KIRURGI

14-07-2017 20:36:07

Lokalisation

Anbefalet varighed (min. til maks.) i dage

Skalp

5-14

Ansigt

3-8

Thorax

7-14

Abdomen

7-14

Ryg

7-14

Skulder

10-14

Arm

7-14

HĂĽnd

7-14

Ben

7-14

Fod

10-14

10 Kapitel 10

Kliniske procedurer.indd 126

126

14-07-2017 20:36:07