UDDRAG FRA ØRE-NÆSE-HALSSYGDOMME by FADL's Forlag

Ø Ø

ØRE-NÆSE-HALSØRE-NÆSE-HALSØRE-NÆSE-HALSSYGDOMME SYGDOMME SYGDOMME REDIGERET AF

Matti Anniko DA N S K U D G AV E V E D

REDIGERET AF

Christian Prætorius, Kirsten Brygge, JesperMatti Hald, Roland Welinder, Anniko Birte Lassen-Brandelev R E D I G E Rog E TJeppe A F Schwenger

DA NMatti S K U DAnniko G AV E V E D

Christian Prætorius, Kirsten Brygge, DAHald, N S K URoland D G AV E Welinder, VED Jesper FADL’S FORLAG Birte Lassen-Brandelev JeppeBrygge, Schwenger Christian Prætorius, og Kirsten Jesper Hald, Roland Welinder, Birte Lassen-Brandelev og Jeppe Schwenger

FADL’S FORLAG FADL’S FORLAG

ØNH_bog.indb 1

14/12/2018 15.38

Øre-næse-halssygdomme 1. udgave, 1. oplag Redigeret af Matti Anniko Oversat og bearbejdet til danske forhold af Christian Prætorius, Kirsten Brygge, Jesper Hald, Roland Welinder, Birte Lassen Brandelev og Jeppe Schwenger © FADL’s Forlag 2019 ISBN: 978-87-93590-37-3 Originaludgave: Öron- näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi, under redaktion av Matti Anniko (ISBN 978-91-47-10776-6) © Matti Anniko and Liber AB, Stockholm Dansk udgave: Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Lasse Romer Olsen Omslag: Lene Nørgaard Sats: Kathinka Fennestad Illustrationer: Tomas Widlund Studenterreview: Benjamin Janjooa, Emil Linnet, Lasse Hougaard Rishøj, Josefine Tangen Jensen, Nikolaj Torp, Teodor Lien-Iversen, Frederik Novak Jansen, Daniel Khan Amiri, Karoline Bødker, Phillip Porse, Henriette Madsen, Liv Nyhegn og Jesper Lauritsen Tryk: Opolgraf Printed in Poland Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

ØNH_bog.indb 2

14/12/2018 15.38

INDHOLD

Forord 7

1. Øret

ØNH_bog.indb 3

2. Næse, bihuler, rhinopharynx

113

3. Mundhule, svælg

171

4. Spytkirtler

229

5. Larynx, trachea

253

6. Hypopharynx, oesophagus

301

7. Halsens bløddele, glandula thyroidea

333

8. Hoved-hals-cancer

355

9. Ansigtstraumer

371

389

14/12/2018 15.38

Ã&#x2DC;NH_bog.indb 4

14/12/2018 15.38

Forfattere Matti Anniko

Hans Gertzén

Per-Åke Lindestad

Professor, overlæge

Fhv. overlæge

Docent, overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Öron-, näs och halskliniken

Akademiska sjukhuset

Universitetssjukhuset

Karolinska Universitetssjukhuset

Uppsala

Örebro

Stockholm

Ola Bengtsson

Hans Gustafsson

Måns Magnusson

Læge

Docent, overlæge

Professor, overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Karolinska Universitetssjukhuset,

Universitetssjukhuset

Skånes Universitetssjukhus

Stockholm

Örebro

Lund

Diana Berggren

Per-Olle Haraldsson

Claes Mercke

Docent, overlæge

Docent, fhv. overlæge

Professor, overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Astoriakliniken,

Onkologiska kliniken, Radium-

Norrlands Universitetssjukhus

Karolinska Universitetssjukhuset

hemmet och Södersjukhuset

Umeå

Stockholm

Karolinska Universitetssjukhuset

Gunnar Björck

Christina Hederstierna

Overlæge

dr.med., overlæge

Björn Sandmark

Öron-, näs- och halskliniken,

Hörsel och balanskliniken

Overlæge

Karolinska Universitetssjukhuset

Karolinska Universitetssjuhuset,

Öronkliniken

Stockholm

Universitetssjukhuset Örebro

Lars-Olaf Cardell

Elisabeth Hultcrantz

Björn Sjöström

Professor, overlæge

Professor emerita, fhv. overlæge

dr.med., fhv. overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

IKE-avd. för Otolaryngologi

Öron-, näs- och halskliniken

Karolinska Universitetssjukhuset,

Linköpings universitet

Norrlands Universitetssjukhus

Stockholm

Umeå Malou Hultcrantz

Hasse Ejnell

professor, overlæge

Pär Stjärne

Docent, overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Professor, overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Karolinska Universitetssjukhuset

Öron-, näs- och halskliniken

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Stockholm

Karolinska Universitetssjukhuset

Göteborg

Stockholm Eva Karltorp

ØNH_bog.indb 5

Tomas Ekberg

Overlæge

Bo Tideholm

dr.med., overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

dr.med., overlæge

Öron-, näs- och halskliniken

Sektionen för cochleaimplantat

Öron-, näs- och halskliniken

Akademiska sjukhuset

Karolinska Universitetssjukhuset

Uppsala

Stockholm

Ulla Friberg

Richard Kuylenstierna

Johan Wennerberg

Docent, overlæge

Professor, overlæge

Öronkliniken

Öron-, näs- och halskliniken

Akademiska Sjukhuset

Karolinska Universitetssjukhuset

Skånes Universitetssjukhus

Uppsala

Stockholm

Lund

14/12/2018 15.38

Oversættere Christian Prætorius

Roland Welinder

Cand.med., læge fra Københavns Universitet i 1993

Cand.med., læge fra Lunds Universitet i 1988 og blev

og blev speciallæge i oto-rhino-laryngologi i 2002.

speciallæge i oto-rhino-laryngologi i 1995. Arbejder

Arbejder nu som praktiserende speciallæge i øre-

nu som praktiserende speciallæge i øre-næse-

næse-halssygdomme i Hørsholm, hvor han deltager i

halssygdomme i Hørsholm siden 2000, hvor han

undervisningen af kommende speciallæger.

deltager i undervisningen af kommende speciallæger.

Christian oversatte og skrev flere kapitler til en tidligere lærebog i oto-rhino-laryngologi, FADL’s

Jeppe Schwenger

Forlag (1. udgave 2002, 2. udgave 2011).

Cand.med. fra Københavns universitet i 1996. Speciallæge i øre-næse-hals sygdomme i 2006.

Kirsten Brygge

Overtog øre-næse-halspraksis i Hillerød i 2012.

Cand.med. fra Københavns Universitet i 1988 og

Han har særlig interesse og erfaring inden for

blev speciallæge i oto-rhino-laryngologi i 1997.

laryngologi, otokirurgi og vestibulogi.

Praktiserende speciallæge i øre-næse-halssygdomme i Herlev i 2002.

Birte Lassen Brandelev

Forskning inden for specialet har specielt handlet

Cand.med. fra Københavns Universitet.

om mikrobiologien i mellemøret hos børn med otitis

Speciallæge i oto-rhino-laryngologi.

media.

Speciallægepraksis ØNH-klinikken Holte. Har arbejdet i flere år med klinisk forskning i

Jesper Hald

allergologi, specielt sublingual immunoterapi.

Cand.med. i 1988 fra Københavns Universitet, speciallæge i øre-næse-halssygdomme i 1997. Ph.d. fra Københavns Universitet 1997 med titlen Cellular Immunological Investigations in Head and Neck Carcinomas. Investigator for udvikling af Grazax og Acarizax for ALK. Praktiserende speciallæge i Hillerød siden 2000.

ØNH_bog.indb 6

14/12/2018 15.38

7 FORORD Den kliniske udvikling inden for sundhedssektoren fortsætter ufortrødent. I ørenæsehalsspecialet har udviklingen været dynamisk inden for de senere decennier. Blandt andet har den teknologiske udvikling bidraget til forbedret diagnostik og nye behandlingsmuligheder. Lægeuddannelsen er blevet delvist omstruktureret inden for de seneste årtier, med en afkortelse af kursustiden for alle basale emnefag inklusive øre-, næse- halssygdomme og hoved-halskirurgi. Bogen dækker det grundlæggende emneområde godt. I dagens kundskabssamfund er det let at finde relevante og højaktuelle referencer til specifikke områder. Der er derfor kun medtaget enkelte men grundlæggende titler for anbefalet læsning i slutningen af hvert kapitel. Forfatterne har på en aktiv måde gjort sig stor umage med et højaktuelt indhold og belyser alle dele af specialet. ØNH er en kursusbog til grunduddannelsen på lægestudiet, men kan også bruges i begyndelsen af specialistuddannelsen inden for området. Bogen fungerer også med fordel som reference for læger i andre specialer og som fordybelse for sygeplejersker, studerende i logopædi og andet personale. Matti Anniko

Bogen er oversat og bearbejdet til danske forhold i 2018 af Christian Prætorius, Kirsten Brygge, Roland Welinder, Jeppe Schwenger, Jesper Hald og Birte Lassen Brandelev.

ØNH_bog.indb 7

14/12/2018 15.38

Ã&#x2DC;NH_bog.indb 8

14/12/2018 15.38

KAP.

1. ØRET Os temporale er kroppens mest komplekse knogle. Den indeholder blandt andet sanseorganerne for hørelse og balance (det indre øre). Læren om sygdomme i os temporale kaldes otologi. Det var primært sygdomme i mellemøret, som førte til, at specialet øre-næse-halssygdomme blev adskilt fra almen kirurgi i den anden halvdel af 1800-tallet. Infektioner, der begynder som akutte mellemøreinfektioner, kan udvikle sig til kroniske infektioner lokalt, men de kan også spredes til nærliggende knoglestrukturer med infektiøst betinget knogleresorption til følge. Komplikationer med infektiøs spredning uden for os temporale ses i dag yderst sjældent i højindkomstlande, men hvis det sker, kan de føre til livstruende tilstande som eksempelvis meningitis og hjerneabsces. Disse former for komplikationer ses stadig i lavindkomstlande. I dag er otologien primært indrettet til kirurgisk og/eller teknisk rehabilitering af forskellige former for høretab.

ØNH_bog.indb 9

14/12/2018 15.38

Embryologi 11 Det indre øre 11 Brankialbue-/brankialfuresystemet 13 Det ydre øre og øregangen 13 Mellemøret 14 Anatomi og fysiologi 14 Det ydre øre og øregangen 14 Trommehinden 15 Mellemøret og mastoidalcellesystemet 16 Det eustakiske rør – tuba auditiva 17 Indre øre 18 Balanceorganet 18 Høreorganet 22 Saccus og ductus endolymphaticus 25

Undersøgelsesmetoder 25 Objektiv undersøgelse 25 Inddeling af høretab 26 Måling af hørelse 27 Fysiske grundbegreber 27 Kvalitative undersøgelser 29 Psykoakustiske metoder 30 Fysiologiske metoder 33 Undersøgelsesresultater ved forskellige typer af høretab 40

Facialisparese 73 Indre øre 77 Misdannelser og udviklingsforstyrrelser 77 Traume 77 Infektioner 77 Tumorer i det indre øre 78 Sudden deafness – pludseligt høretab 80 Lydoplevelser 82 Støjskader 84 Aldersrelateret hørenedsættelse (presbyacusis) 87 Svimmelhed 89

Høreforsorg i Danmark 101 Organisation 101 Hørenedsættelsens epidemiologi 102 Rehabilitering af voksne med høreskade voksne 103 Teknisk rehabilitering 103 Pædagogisk-psykosocial rehabilitering 105 Børneaudiologi 106 Incidens 106 Klassifikation 106 Diagnostik og rehabilitering 110 Cochlear implant (CI) 111 Anbefalet læsning 112

Klinik 41 Ydre øre og øregang 41 Misdannelser og udviklingsforstyrrelser 41 Traumer 43 Infektioner 43 Tumorer i det ydre øre 46 Tumorer i øregangen 47 Voksprop 48 Øregangseksostoser 49 Øregangskolesteatom 50 Mellemøret 50 Traume 50 Infektioner 52 Tuba aperta – åbentstående eustakisk rør 67 Kirurgisk behandling af mellemøresygdomme 67 Tumorer i mellemøret 68 Otosklerose 69

ØNH_bog.indb 10

14/12/2018 15.38

KAP.

Embryologi

EMBRYOLOGI Balance- og høreorganet er det menneskelige

Både den fylogenetiske og den ontogenetiske

sanseorgan, som anlægges tidligst og færdig

udvikling begynder med det indre øre.

udvikles først. Det indre øre er færdigudviklet og har nået sin endelige størrelse i 23. fosteruge. Den endelige anatomi i mellemøre, øre-

Det indre øre

gang og det ydre øre er på grund af hjernens

Den hindede/membranøse labyrint. I det

og kraniets tilvækst først færdigudviklet efter

menneskelige embryon opstår i 3. gestations

puberteten.

uge en ektodermal plade ved siden af neural-

Nedenfor følger først et embryologisk over-

røret på højde med rhombencephalon (figur

blik over det indre øres udvikling og herefter

1.2). Ved invagination af denne plade dannes

en beskrivelse af det færdigudviklede øres op-

en blære, otocysten. Frem til ca. dag 60 dif-

bygning og funktion. Ørets anatomi illustreres

ferentieres denne blære til den hindede la-

i (figur 1.1).

byrints forskellige dele. Den del af den hind

Hørelse og balance udvikles fra alle tre em-

ede labyrint, hvor høreorganet, den senere

bryonale kimcellelag:

cochlea, udvikles, kaldes den kokleære del,

• Ektoderm, som giver ophav til den hinde-

mens balanceorganet udvikles i den vesti-

de labyrint, ydre øre og øregang.

bulære del. Sanseceller for hørelse og balance

• Entoderm, som giver ophav til det eusta-

dannes, og samtidigt dannes specielle celler,

kiske rør (tuba auditiva), mellemøret og

som secernerer den væske (endolymfe), der

cellesystemet i processus mastoideus.

fylder den hindede labyrint. Den endolymfa-

Mesoderm, som giver ophav til mellem

tiske sæk, som har betydning for resorption

øreknoglerne (ossiklerne).

af endolymfe, strækker sig bagud fra midten

•

Figur 1.1 Ørets anatomi. Atticus

Hammeren

Ambolten

Prominentia canalis semicircularis lateralis

Stigbøjlen

N. facialis

Det ovale vindue med stigbøjlens fodplade Vestibulum Buegange, utriculus og sacculus Meatus acusticus internus

Auricula N. facialis Den ydre øregang

N. vestibularis N. cochlearis

Trommehinden

Scala vestibuli Scala media (ductus cochlearis) med det cortiske organ Scala tympani Mellemøret

ØNH_bog.indb 11

Hypotympanon

Promontoriet

Det runde vindue

Tuba auditiva

Pharynx

14/12/2018 15.38

Øret

Rhombencephalon

Mesencephalon

Otocystens invagination

Otocysten / den hindede labyrint Øreknogleanlæg Recessus tubotympanicus

Buegangene med ampuller og cristadannelser

Superiore Laterale

Utriculus med macula utriculi

Posteriore

Sacculus med macula sacculi

Saccus endolymphaticus

Scala vestibuli Scala media

Cochlea

Scala tympani

Figur 1.2 Høre- og balanceorganets udvikling. A) 27 dage gammelt foster. Otocysten er næsten afsnøret. Mandibel 1.2 og maxilfremspring er begyndt at blive dannet. B) 60 dage gammelt foster. Mellemøret anlægges ved at frem springet fra svælget vandrer mod det indre øre. Den ydre øregang begynder også at vokse medialt. Fra mesenkymet mellem den hindede labyrint, øregangen og tuba auditiva dannes de 3 øreknogler. Alle den hindede labyrints dele er nu udviklede, men tiltager siden yderligere i størrelse. C) Skematisk fremstilling af den hindede labyrint.

af den hindede labyrints indre flade. Fra blæ-

spiral, som er drejet 2 ¾ omgange. Denne en-

rens nedre, indre del dannes de statoakustiske

dolymfefyldte gang kaldes ductus cochlearis

ganglieceller. Sansecellernes histogenese er

eller scala media og fæstner i siderne til den

lang og afsluttes først i 6. fostermåned.

omgivende benede labyrint, således at perilymfen opdeles i et øvre perilymfeholdigt

Den benede labyrint og det perilymfatiske

rum, scala vestibuli, og et nedre, scala tympa-

rum. Mesenkymet, som omslutter den mem-

ni. I toppen af sneglen er de to perilymfatiske

branøse labyrint, organiseres til brusk efter 8.

rum forbundne med hinanden, ved at ductus

uge og forbenes efter 16. uge til en labyrintkap-

cochlearis ender blindt, og ved at sneglens

sel. Mesenkymet forbliver mellem labyrint-

midterakse, modiolus, ikke når helt til laby-

kapslen og den hindede labyrint, og af dette

rintkapslen i sneglens top, helicotrema.

dannes et grovmasket hulrum. Hulrummet

Gennem en fin kanal, aquaeductus coch-

indeholder væske, perilymfe, som omgiver

leae, er den perilymfatiske væske i kontakt

den hindede labyrint.

med cerebrospinalvæsken.

I sneglen danner den hindede labyrint en

ØNH_bog.indb 12

14/12/2018 15.38

KAP.

Embryologi

Processus maxillaris

Processus mandibulae

Ydre øregang

Primitive mellemøre

I Ydre 1 gællefurer

I Tuba auditiva

1 Indre gællefurer

Tonsil

2 2

Glandula parathyroidea (nedre)

III

Thymus

3 IV 4

4 5

Glandula parathyroidea (øvre)

Sinus cervicalis

Figur 1.3 Skematisk fremstilling af gællebue/gællefuresystemet. 1.3

Innervation. De ganglieceller, som udvikles

processus styloideus samt øvre del af tun-

tæt ved otocysten, danner dels ganglion vesti-

gebenet. Resten af tungebenet dannes fra

bulare, som udvikles mod den vestibulære del

tredje gællebue, mens fjerde og femte gæl-

af labyrinten, dels ganglion cochleare, der føl-

lebue danner larynx. Øverste del af trachea

ger med ved udviklingen af den spiralsnoede

dannes fra den sjette gællebue. Den første

ductus cochlearis, og som derfor også kaldes

ydre gællefure danner den ydre øregang ind

ganglion spirale.

til trommehinden, mens de resterende ydre

Brankialbue-/ brankialfuresystemet

bliver tilbage, kan de danne laterale halscyster eller -fistler. Den første indre gællefure

Flere vigtige strukturer inden for øre-næ-

danner det eustakiske rør (tuba auditiva) og

se-hals-området udvikles fra brankialbuesy-

mellemøret, og den anden indre fure danner

stemet. Dette system omfatter seks gællebuer

tonsillerne. Den tredje og fjerde indre gælle-

bestående af brusk, og mellem disse findes

bue danner henholdsvis nederste og øverste

invaginationer, såkaldte gællefurer (figur 1.3).

biskjoldbruskkirtel, som således skifter plads

Gællefurerne er indkærvninger mellem gællebuerne, både på embryonets yderside

ØNH_bog.indb 13

gællefurer tilbagedannes. Hvis rester af disse

under udviklingen.

(ydre gællefurer) og inderside (indre gællefu-

Det ydre øre og øregangen

rer). Første gællebue danner det ydre øre, de

Øregangen dannes fra den bagerste del af

to store mellemøreknogler (hammer og am-

første gællefure, og epitel og mesenkym

bolt) samt dele af overkæben og underkæben.

dannes fra de nærliggende første og anden

Anden gællebue danner stapes (stigbøjlen),

gællebue. Overfladeektodermen vokser ind

14/12/2018 15.38

Øret

B Malleus

Hindede labyrint

Incus Ydre øregang

Stapes

Processus styloideus Anlæg til mandiblen

Recessus tubotympanicus

Lig. stylohyoideum

1. gællebue Os hyoideum 2. gællebue 1.4

Figur 1.4 A) Øreknoglerne uddifferentieres fra gællebuerne, således at Reicherts brusk fra 2. gællebue danner stigbøjlen, og Meckels brusk fra 1. gællebue danner hammeren og ambolten. B) Tredje fostermåned. Trommehinden anlægges ved at den medialt voksende ydre øregang møder recessus tubotympanicus. Mellemørets slimhinde, som også dækker øreknoglerne, dannes altså fra recessus tubotympanicus.

som en massiv streng, som søger ind mod det

før i puberteten. Ved en udtynding af laby-

primitive mellemøre og danner anlægget til

rintkapslen ved stigbøjlens fodplade dannes

øregangen.

en membranøs kontakt, som udgør det ova-

Det ydre øre dannes ved sammensmeltning

le vindue med forbindelse til sneglens øvre

af flere små fremspring rundt om den slidse-

væskerum, scala vestibuli. Det runde vindue

formede gællefure omkring dag 40. Den for-

dannes på tilsvarende vis med udtynding af

reste del af det ydre øre dannes fra den første

labyrintkapslen og har kontakt til sneglens

gællebue og den bagerste fra den anden. For-

nedre væskerum, scala tympani.

men af det ydre øre er færdigudviklet efter 4 måneder.

Mellemøret

ANATOMI OG FYSIOLOGI

Mellemøret, cavum tympani, formes af den

Det ydre øre og øregangen

bagerste del, recessus tubotympanicus, af den

Det ydre øre, eller auriklen, omslutter åbnin-

første gællefure, som vokser mod det ydre øre-

gen ind til øregangen. Auriklen består af et

gangsanlæg (figur 1.2 B). I den 6. fostermåned

bruskskelet dækket med hud, hvor huden på

når disse to dele hinanden, kun adskilt af en

forsiden er stramt bundet til brusken, men

tynd mesodermal plade; trommehinden er nu

på bagsiden er det mere løst. I øreflippen, lo-

dannet.

bulus, findes ingen brusk. Auriklens forside

Mellemøreknoglerne uddifferentieres i 2.

frembyder et kompliceret mønster af folder.

fostermåned fra bruskanlæggene fra første og

En huddækket bruskfold, tragus (figur 1.5),

anden gællebue (figur 1.3 og 1.4). Fra recessus

er beliggende foran øregangsmundingen og

tubotympanicus dannes, udover mellemøre-

dækker delvist denne.

kaviteten, det eustakiske rør og cellesystemet i processus mastoideus. Udviklingen af cellesystemet er ikke færdig

ØNH_bog.indb 14

Rundt om auriklen findes et antal små muskler, som hos mennesket har ringe betydning. Øregangen, meatus acusticus externus,

14/12/2018 15.38

KAP.

Anatomi og fysiologi

Helix

Anthelix

Øregang

Cavum conchae

Tragus

Incisura tympanica

Pars flaccida

Fossa triangularis

A D Umbo

B Pars tensa

Lobulus

Antitragus

C Anulus fibrosus

1.5 Figur 1.5 Det ydre øres strukturer.

er cirka 3 cm lang og består af en ydre del, hvor

Figur 1.6 Højre trommehinde. Trommehinden inddeles 1.6 i 4 kvadranter: A bagerste-øvre, B bagerste-nedre, C forreste-nedre og D forreste-øvre.

auriklens bruskskelet fortsætter, og en indre, benet del i tindingebenet. Øregangen har en

at det beskytter øregangen mod fugt og har en

svagt S-formet krumning og beskytter trom-

antimikrobiel virkning. Det føres langsomt i

mehinden og mellemøret mod direkte trau-

lateral retning ud af øregangen mod auriklen.

mer. Hos børn kan øregangen rettes ud ved at

Den motoriske innervation af auriklens

trække auriklen bagud-nedad, og hos voksne

små muskler kommer fra n. facialis. Den

trækkes den bagud-opad for at give indblik til

sensoriske innervation til ydre øregang og bag

trommehinden.

erste del af auriklen kommer fra n. vagus, den

Den bruskede del af øregangen er ved hjælp

forreste del fra n. trigeminus og en bagerste,

af bindevæv fast forankret til den benede del.

nederste del fra n. auricularis magnus. Øre-

Auriklens huddække strækker sig helt ind

gangens rigelige sensoriske innervation gør

i bunden af den ydre øregang og afsluttes

den meget sensibel for berøring.

medialt af et tyndt keratiniseret pladeepitel,

ØNH_bog.indb 15

som dækker trommehindens laterale flade.

Trommehinden

Øregangshuden er specialiseret og indeholder

Trommehinden, membrana tympani, er oval

et overfladeepitel, der langsomt migrerer fra

med en diameter på cirka 1 cm og en tykkelse

centrum af trommehinden, perifert på denne

på 0,1 mm. Trommehinden ligner en indtruk-

og i selve øregangen mod den ydre åbning. I

ken tragt, hvor tragtens spids udgøres af ne-

den mediale del af øregangen er huden tynd

derste del af hammerskaftet, umbo (figur 1.6).

og følsom og hviler direkte på periost (den be-

Størstedelen af trommehinden udgøres

nede øregang). Huden er her fattig på kirtler.

af pars tensa, som er en stram membran, der

I den laterale, bruskede del af øregangen er

fæstner til hammerskaftet og via en fibrøs

huden tykkere, mindre følsom og indeholder

ring (anulus fibrosus) til øregangen. Opad-

rigeligt med talgkirtler og modificerede sved-

til er der en afbrydelse i den fibrøse ring og

kirtler. De små kirtler, som medvirker til at

en indkærvning i knoglevæggen, og her er

danne ørevoks, udgør en vigtig beskyttelses-

den øverste, mindre del af trommehinden,

mekanisme for øret. Formålet med ørevoks er,

pars flaccida. Trommehinden har et fibrøst

14/12/2018 15.38

Øret

Ambolten

Caput mallei

N. facialis

Hammerens processus brevis

Crus longum incudis Stapes Senen til m. stapedius Det runde vindues niche

Trommehindens sensoriske innervation stammer fra grene fra n. trigeminus, n. vagus og n. glossopharyngeus.

Chorda tympani Hammerskaftet med umbo

Promontoriet

Anulus fibrosus

Mellemøret og mastoidalcellesystemet Mellemøret og det mastoidale cellesystem danner en meget kompleks kavitet med kommunikerende hulrum. Det egentlige mellem øre, mesotympanon, omgives af hypotympa non nedadtil og protympanon fortil. Opadtil

Figur 1.7 Indblik i højre mellemøre, hvor trommehinden er fjernet.

findes epitympanon, som via aditus ad antrum står i forbindelse med cellesystemet i processus mastoideus.

mellemlag, som i pars tensa er opbygget af

Mesotympanon begrænses lateralt af

regelmæssigt arrangerede, radiært og cirku-

trommehinden og medialt af promontoriet,

lært løbende, kollagene fibre og elastiske fibre,

som dannes af cochleas basale vinding. På

som giver denne del af trommehinden dens

medialvæggens øvre, bagerste del findes det

spændstighed og stabilitet. Også i pars flacci-

ovale vindue, hvori stapes’ fodplade sidder.

da findes rigeligt med kollagene og elastiske

Det ovale vindue begrænses opadtil og bagtil

tråde, men de er uregelmæssigt arrangerede,

af facialiskanalen og den laterale buegangs

hvilket gør pars flaccida blødere og mere efter-

ampullære del. Under det ovale vindue findes

givelig end pars tensa. Karakteristisk for pars

det runde vindue, som ofte ligger gemt i sin

flaccida er også, at den indeholder rigeligt

dybe niche.

med mastceller.

Hypotympanon er den dybeste del af

Trommehinden er på ydersiden beklædt

mellemøret og begrænses nedadtil af bulbus

med et keratiniserende pladeepitel, samme

venae jugularis, som en gang imellem ligger

hud som dækker den benede del af øregan-

meget højt og kan mangle knogledækning.

gen. Trommehindens inderside er dækket

Nogle gange kan bulbus ligge i direkte kon-

af slimhinde med et enkelt epitellag, som er

takt med trommehinden. Protympanon er en

stramt forankret til bindevævet uden egentlig

direkte fortsættelse af mellemøret i fremad-

submucosa. Da trommehinden er meget tynd,

gående retning og begrænses lateralt af kæ-

kan en del af mellemørets strukturer anes gen-

beleddet og medialt, over carotiskanalen af en

nem den (figur 1.7).

knogleplade, som kan være meget tynd.

Trommehindens og øregangens hud re-

Epitympanon indeholder hammerhovedet

genereres ikke gennem deskvamation som

og ambolten og begrænses opadtil af tegmen

kroppens øvrige hud, men gennem en migra-

tympani, en tynd knogleplade, der adskiller

tionsbølge, som starter fra umbo, går ud mod

mellemøret fra fossa cranii media.

trommehindens randzone og følger øregangen til dens munding. Denne migrationsbølge

Øreknoglekæden. De tre øreknogler, ham-

medfører, at afstødt epitel, voks og bittesmå

mer, ambolt og stigbøjle – malleus, incus og

fremmedlegemer føres ud af øregangen.

stapes – danner en sammenhængende kæde,

ØNH_bog.indb 16

14/12/2018 15.38

KAP.

Anatomi og fysiologi

1 zygomaticus og i pars petrosa omkring labyM. stapedius

Fodpladen

rintkapslen og ind omkring indre øregang. Hos nogle mangler cellerne næsten helt, og i stedet findes kompakt knogle med kun et lille luftrum i antrum. Dette ses især hos personer med kroniske øresygdomme, hvor celledannelsen

Incus

standses, og knoglen forbliver kompakt. Malleus

Caput

Stapes’ crurae

Stapes

Slimhinden i mellemøret består af et tyndt epitel med bægerceller og strøg af ciliebærende celler. I cellesystemet findes et fladt, enkelt-

radet epitel uden cilier eller bægerceller. Ved inflammatoriske og reaktive tilstande (akut og

Figur 1.8 Øreknoglerne.

sekretorisk otitis media) gennemgår slimhinden en metaplasi med tilvækst af sekretoriske celler. Antallet af bægerceller tiltager drastisk,

som står for den mekaniske overførsel af lyd

og der dannes endda forgrenede, submukøse

fra trommehinden til det indre øre (figur 1.8).

kirtler.

Hammeren er med sit lange fremspring fæstnet til trommehindens pars tensa. Stigbøjlens

Det eustakiske rør – tuba auditiva

to crurae fæstner til fodpladen, som via et

Tuba auditiva er en forbindelse mellem svæl-

ringformet ligament er hængt op til knogle-

get og mellemøret. Det består af en cirka 25

kanten i det ovale vindue. Øreknoglerne stabi-

mm lang slidse, hvor slimhindefladerne ligger

liseres af mange små ligamenter, der fæstner

klistret sammen af et viskøst sekret. I hvile er

til deres corpora og fremspring. To små musk-

det derfor lukket. Slidsen omsluttes af den i

ler, som udgår fra mellemørets knoglevægge,

tværsnit krogformede tubabrusk opadtil og

fæstner på øreknoglerne, m. stapedius til stig-

på indersiden. Den ydre væg udgøres af en

bøjlen og m. tensor tympani til hammeren.

bindevævsplade. Det eustakiske rør forbinder sig til protympanon ved isthmus og til epipha-

Mastoidalcellerne (cellulae mastoideae)

rynx ved torus tubarius. Det er beklædt med

består af en stor mænge kommunikerende,

respiratorisk cylinderepitel med ciliebærende

slimhindebeklædte luftfyldte hulrum, med

celler og mukøse kirtelceller. Det eustakiske

højt indhold af kuldioxid og lavt indhold af ilt.

rør kan åbnes aktivt ved kontraktion af den

Processus mastoideus, som huser cellesyste-

mediale del af m. tensor veli palatini.

met, udvikles først efter fødslen, og tilvæksten fortsætter i løbet af hele barndommen frem til

Funktionen af tuba auditiva. Tuba auditiva

den sene teenagealder. Antallet af celler vari-

er lukket i hvile, og dette har stor betydning for

erer meget fra person til person.

at isolere mellemøret fra luftvejene med deres

Hos de fleste mennesker er cellesystemet meget veludviklet med mange luftrum i store

ØNH_bog.indb 17

trykfluktuationer, høje lydniveau ved fonation og bakterieflora.

dele af tindingebenet, processus mastoideus

En af det eustakiske rørs funktioner er, at

og endda i dele af squama occipitalis, arcus

det skal kunne åbnes for at regulere trykket

14/12/2018 15.38

Øret

Mastoidalcellerne Cupula

Sansehår

Sanseceller

Væske i mellemøret Tuba auditiva Adenoide vegetationer

Figur 1.9 Tuba auditiva ved langvarig okklusion.

i mellemøret. Når man synker eller gaber, åbner det eustakiske rør et øjeblik ved aktiv muskelkontraktion. Når man er forkølet eller udsættes for store ændringer i omgivende tryk, som ved flyvning eller dykning, fungerer denne trykregulering ikke altid problemfrit (fi-

Figur 1.10 Crista ampullaris med sanseceller, støtteceller og cupula, hvor sansecellernes hår går op i kanaler i cupula. På billedet ses cupula øverst, og i denne hårcellernes sansehår.

gur 1.9). Et overtryk i mellemøret (i forhold til omgivelserne), som f.eks. opstår under uddykning, eller når man sidder i en flyvemaskine, der stiger, udlignes oftest uden besvær. Enten

mellemøret ud gennem tuba ved hjælp af ci-

åbnes tuba passivt af overtrykket, så der op-

liefunktionen.

står spontan passage, eller også synker man og udligner trykket aktivt. Et relativt undertryk i

Indre øre

mellemøret, som opstår under neddykning, el-

Det indre øre består overordnet af tre dele.

ler når flyvemaskinen går fra marchhøjde mod

Funktionelt udgøres det af to forskellige, men

landing, udlignes imidlertid ikke spontant.

til hinanden nært koblede dele, høreorganet

Oftest lykkes det dog at åbne det eustakiske

og balanceorganet. Til det indre øre hører også

rør ved at synke eller ved hjælp af Valsalvas

den endolymfatiske sæk. Det indre øres forskel-

manøvre, men nogle gange kan det eustaki-

lige dele illustreres i figur 1.2 C.

ske rørs ventilfunktion blokere, så trykket ikke kan udlignes. På denne måde opstår barotrau-

Balanceorganet

me med smerter i øret, nedsat hørelse og i vis-

Balanceorganerne består af buegangssyste-

se tilfælde blodudtrædning i trommehinden

met, som reagerer på angulær (rotatorisk) ac-

og sekret i mellemøret.

celeration i hver buegangs plan, og otolitorga-

Slimhinden i mellemøret og i det eustakiske rør spiller også en rolle i infektionsfor-

nerne i sacculus og utriculus, som reagerer på lineær acceleration og lejring i rummet.

svaret, ved at en sekretfilm transporteres fra

ØNH_bog.indb 18

14/12/2018 15.38

KAP.

Anatomi og fysiologi

Type I

Type II Sanseceller

Otolitter

Sansehår

Sanseceller

Kinocilie

1.12

Figur 1.12 Macula i utriculus og sacculus med sanseceller hvis sansehår omgives af en gel, som også indeholder otolitterne. Mellem sansecellerne ses støtteceller.

Afferent nerveende

Efferent synapse

Afferent synapse

fylogenetisk ældste type, som også findes hos Figur 1.11 Hårceller med efferente og afferente synapser rundt om og til de to forskellige typer celler (I og II). I figuren ses sansehårene øverst, og de afferente og efferente nervesynapser rundt om disse nederst i billedet.

laverestående dyr som fisk og amfibier. Alle hårceller har ens opbygning af den apikale flade, hvor cirka 60 stereocilier skyder op fra en proteinrig, kondenseret plade, cuticula. Stereociliernes længde tiltager mod den side af cellens top, hvor cuticula slutter, og her fin-

Buegange og ampuller. Ved indmundingen

des en omdannet centriole, hvorfra der vokser

til utriculus er hver buegang i sin ene ende ud-

et tykkere og længere sansehår, en kinocilie.

videt til en ampul. I ampullerne findes en bin-

Alle hårceller på crista er orienteret således,

devævsforhøjning, crista ampullaris, vinkelret

at de enten har kinocilien nærmest utriculus,

på buegangens munding. I crista sidder san-

som det ses i den horisontale buegangs crista,

seceller, hårcellerne, omgivet af sekretoriske

eller har kinociliedelen rettet mod buegangen,

støtteceller. Fra hårcellerne stikker sansehår,

som det er tilfældet i de vertikale bueganges

stereocilier, ud i endolymfen og ind i kanaler

cristaer.

i en gelatinøs masse, cupula, som strækker sig op mod ampullens loft (figur 1.10).

Ved cristas base findes celler, som indeholder store mængder mitokondrier i cytoplas-

Hver crista har ca. 7.000 sanseceller fordelt

matiske folder, hvilket giver cellerne et mørkt

på to typer (figur 1.11). Den hyppigst forekom-

udsende ved mikroskopi, såkaldte dark cells.

mende har en flaskelignende facon og er om-

De har betydning for endolymfens ionsam-

sluttet af en nervecalyx fra det afferente neu-

mensætning.

ron. Denne type I-celle findes især centralt i crista.

ØNH_bog.indb 19

Macula sacculi et utriculi. I utriculus og sac

Den anden type er cylindrisk og har et stort

culus findes en skiveformet zone, macula, med

antal afferente og efferente nerveender ved

sanseceller af samme type som i cristae. San-

sin basis. Den kaldes type II-celle og er den

sehårene er her fæstnet til otolitmembranen,

14/12/2018 15.38

Øret

Hviletilstand

Mod kinociliet

Væk fra kinociliet

Udladningsfrekvens i balancenerven Hviletilstand (spontan aktivitet) Stimulation (depolarisering)

Inhibition (hyperpolarisering)

Figur 1.13 Hårcellernes funktion. Pilene angiver sansehårenes stimulationsretning. I hvile er der ingen forskel i udladningsfrekvensen på højre og venstre side. Når man drejer hovedet til den ene side, vil udladningsfrekvensen stige på denne side og falde på den modsatte. Denne forskel i antallet af impulser opfatter hjernen som bevægelse. Får man en nedsat funktion af det ene balanceorgan, vil der komme færre impulser fra den læderede side, og hjernen vil også opfatte denne forskel i antal impulser som bevægelse, og man bliver derfor svimmel.

som er en gel af polysakkarider blandet med

acusticus internus, findes bipolare gangliecel-

kalkholdige krystaller, otolitter (figur 1.12). I

ler, som danner ganglion vestibulare. Nerven

macula utriculi findes cirka 33.000 sansecel-

har to dele, den øvre, som innerverer utricu-

ler og i macula sacculi cirka 19.000. Også her

lus, den horisontale og den anteriore buegang,

ses en morfologisk orientering af cellernes

og den nedre del, som innerverer den poste-

hårbundter. I utriculus er de formet som en

riore buegang og sacculus. Disse nervetråde

vifte, og i sacculus vender kinocilierne væk

forenes med sneglens tråde til den ottende

fra sacculus’ midtlinje i dens længdeakse. Ex-

kranienerve, n. vestibulocochlearis, som

citation og inhibition afhænger af organets

træder ind i medulla oblongata. Der er vigti-

vinkel på tyngdekraftens akse (mod Jordens

ge forbindelser til øjenmusklerne, kroppens

centrum) og på den eventuelle lineære accele-

ekstensormuskulatur, cerebellum og formatio

ration, som personen udsættes for. Også i disse

reticularis. Via thalamus projiceres de vesti-

organer omgives sansecellerne af støtteceller.

bulære forbindelser til et lille somatosensorisk

Dark cells findes rundt om utriculus, men ikke

område i cortex tæt ved synsbarken.

rundt om sacculus.

Den efferente innervation kommer fra de ipsilaterale vestibulariskerner.

Innervation. Den vestibulære del af den ottende hjernenerve (n. VIII) består hoved-

Balancen koordineres af synet, vestibulær-

sageligt af afferente nervetråde, som går fra

organerne og proprioceptionen, så vi kan stå

endeorganet til de vestibulære kerner i hjer-

opret, bevæge os og orientere os rumligt.

nestammen. I den indre øregang, meatus

ØNH_bog.indb 20

14/12/2018 15.38

KAP.

Anatomi og fysiologi

1 hvilket resulterer i en hvileaktivitet i nerveInhibition

Stimulation

trådene. Når sansehårene bliver bøjet mod B

kinocilien, udløses en depolarisering af sansecellerne, som øger impulsflow i nerven. Når sansehårene bliver bøjet i modsat retning, sker en hyperpolarisering, som medfører en inhibi-

D C Højre

D C

Venstre

tion, det vil sige reduktion af hvilefrekvensen i nerven (figur 1.13). Efter cirka 20 sekunder ved konstant hastighed opstår der ligevægt i systemet, og rotations oplevelsen ophører. Cupula rejser sig og indta-

Figur 1.14 Den vestibulookulære refleks: En bevægelse af hovedet fra højre mod venstre (A) fører til, at endolymfen i de horisontale buegange strømmer mod højre (B). På højre side bøjes cupula væk fra utriculus, og på venstre side mod. Impulserne i nervus vestibularis aftager på højre side og øges på venstre. Via vestibulære centre aktiveres øjenmusklerne til en kompensatorisk langsom øjenbevægelse mod højre (C). Når øjet har nået maksimal lateral position, sker der en hurtig bevægelse mod venstre, som flytter øjeæblet tilbage i neutral position (D). Retning af nystagmus angives altid i den hurtige øjenbevægelses retning.

ger igen hvilepositionen. Når bevægelsen af hovedet og dermed buegangen decelererer eller stopper, fortsætter endolymfen sin bevægelse og vil dermed igen skabe en strømning i buegangen, hvorved hårene bøjes i modsat retning af, hvad de gjorde ved accelerationen. Når hovedet drejes til venstre, stimuleres den venstre horisontale buegangsampul og de venstre vestibulariskerner. Dette fører til en stimulation af venstre n. oculomotorius og højre n. abducens. Resultatet bliver en langsom

Buegangssystemet. Da de tre buegange dan-

bevægelse af øjnene til højre, modsat rotations-

ner tre vinkelstillede planer, kan de reagere på

retningen, hvilket svarer til den langsomme

hovedets rotation i tre dimensioner. Hvis en

fase i nystagmusrefleksen. Når øjnene har be-

buegang ligger i samme plan som en rotations

væget sig maksimalt til siden, opstår en hurtig

kraft, når hovedet drejes, vil endolymfen i bue-

øjenbevægelse, som retablerer øjets position.

gangen relativt set strømme i modsat retning

Dette svarer til den hurtige fase i nystagmus og

af buegangens bevægelse. Alle hovedbevæ-

angiver i henhold til konventionen retningen

gelser stimulerer labyrinterne både på højre

af nystagmus. Denne vestibulookulære refleks

og venstre side. De to horisontale buegange

(figur 1.14) hjælper os med at fiksere genstan-

ligger i samme plan. Den anteriore buegang

de med synet, når vi drejer hovedet. Hver ret-

på den ene side ligger i samme plan som den

ningsændring af hovedet fører til en langsom

posteriore buegang på den anden side og vice

øjenbevægelse i modsat retning, så synsfeltet

versa. På grund af ampullernes placering ved

fastholdes på samme sted på retina.

utriculus opstår en strømning ind mod utriculus på den ene side og en strømning væk fra

Otolitorganerne. Otolitterne, som ligger ind-

utriculus i det andet øre. Dette medfører at et

lejrede i otolitmembranen, kan betragtes som

rotatorisk stimulus vil få sansecellernes hår til

en masse i et elastisk ophæng, som er følsom

at bøjes mod kinociliet i det ene øre og væk fra

for Jordens tiltrækningskraft, og som også

kinociliet i det andet.

påvirkes af lineær acceleration. Der findes en

I hvile aktiveres sansecellerne spontant,

ØNH_bog.indb 21

makulookulær refleks, som tilstræber at holde

14/12/2018 15.38

Øret

Scala vestibuli (perilymfe)

Reissners membran

Ganglion spirale

Scala media (ductus cochlearis – endolymfe)

Stria vascularis Det cortiske organ

Scala tympani (perilymfe)

Ligamentum spirale

Modiolus N. cochlearis

Indre hårceller

Tektorialmembran

Lamina spiralis

N. cochlearis

Søjleceller

Nervefibre

Ydre hårceller

Støtteceller

Den cortiske tunnel

Basilarmembranen

Figur 1.15 Det cortiske organ. A) Aksialt snit gennem cochlea. Cochlea ligger indlejret i os temporale med sin basis mod indre øregang, hvor n. vestibulocochlearis løber. B) Tværsnit gennem en af cochleas vindinger. C) Tværsnit af det cortiske organ.

synsfeltet fikseret, og en makulospinal refleks,

hørenervens nerveceller (figur 1.15 A). Sneglens

som hjælper os med at opretholde balancen

spiralkanal er opdelt af membraner i tre væ-

ved lineære bevægelser.

skefyldte rum. Den øvre kanal Scala vestibuli

Balanceorganerne på de to sider af hovedet

står i forbindelse med den nedre kanal scala

samarbejder ved stimulation på den ene side

tympani via helicotrema i sneglens top. Det

og hæmning på den anden. Ubalance i det

mellemliggende rum kaldes scala media eller

vestibulære system fører til ændret aktivitet i

ductus cochlearis. Sneglens vinding er cirka 35

de højere vestibulære centre og kan være årsag

mm lang. Alle tre vægge i scala media har en

til svimmelhed. Ved modificering af signaler-

specialiseret morfologisk opbygning (figur 1.15

ne i de vestibulære kerner kan der indtræde

A-C). Den laterale væg, stria vascularis, har tal-

kompensation for en vestibulær hypofunk-

rige, pigmentholdige celler (melanocytter) og

tion, såkaldt central kompensation. Dette er

kapillærer, heraf navnet. Stria vascularis opret-

årsagen til, at centrale skader ikke kan kom-

holder endolymfens ionsammensætning med

penseres ligeså effektivt som perifere.

et højt indhold af kalium og et lavt indhold af

Høreorganet

natrium, hvilket er unikt for et ekstracelullært miljø. Den tynde Reissners membran adskiller

Sneglen (cochlea) består hos mennesket af

det endolymfatiske rum fra perilymfen i sca-

godt 2 ¾ vinding. Gennemskæres cochlea ver-

la vestibuli. Den tredje afgrænsning består af

tikalt i midten, ser man, at den har en triangu-

en bindevævsmembran (basilarmembranen,

lær tværsnitsform. Den centrale akse, som be-

membrana basilaris), der er spændt op mellem

står af knogle, kaldes modiolus og indeholder

modiolus centralt og ligamentum spirale i den

ØNH_bog.indb 22

14/12/2018 15.38

KAP.

Anatomi og fysiologi

laterale knoglevæg. Membranen er rig på kol-

Hørelsen. Lyd er trykbølger, som spredes

lagene og elastiske fibriller i flere lag, hvilket

via luftens molekyler som fluktuerende æn-

gør den bevægelig. På denne membran står det

dringer, altså fortætninger og fortyndinger i

cortiske organ.

molekyltætheden. Hørelsen er vores evne til at opfange lydbølger og omdanne dem til be-

Det cortiske organ, høreorganet, består af

vidste høreindtryk. Lydbølgen bevæger sig ind

sanseceller, de indre og ydre hårceller, som er

gennem den ydre øregang og sætter tromme-

fæstnet i et system af støtteceller (figur 1.15 C).

hinden i svingning. Knoglekæden leder vibra-

De ca. 15.000 ydre hårceller danner tre rækker

tionerne videre til sneglen, hvor den omdan-

celler på langs af organet. Sansehårene, ste-

nes til nerveimpulser, som føres til hjernens

reocilierne, er bundet til hinanden via et net-

hørecenter.

værk af proteoglykaner. De færdigudviklede hårceller i høreorganet har i modsætning til

Ydre øre. Hos en del dyr har det ydre øre qua

hårcellerne i balanceorganet intet kinocilie.

sin tragtform en stærkt lydforstærkende ef-

Til cellens base er tilsluttet såvel afferente

fekt. Også hos mennesket forbedrer auriklen

som efferente nerveendestykker. De ca. 3.500

hørelsen noget og bidrager til retningsbe-

indre hårceller danner en række på indersiden

stemmelse. Øregangen forstærker lydene i

af den indre søjlecelle. Hårcellens top er stort

frekvensområdet 2.000-5.000 Hz, hvilket gør,

set opbygget som den ydre hårcelle. Ved celle-

at de er 10 dB kraftigere ved trommehinden

basis findes et stort antal såvel afferente som

end ved ydre øre.

efferente nerveendestykker. Det cortiske organ er dækket af en gelatinøs

Mellemøret. Overførsel af lydenergi til det

membran, tektorialmembranen, som hviler på

indre øre forudsætter en lydtransformation

de ydre hårcellers sansehår.

fra luft til væske, hvilket medfører et energitab. Dette kompenseres af mellemørets trans-

ØNH_bog.indb 23

Innervation. Den afferente innervation stam-

formationseffekt. Der opnås en forstærkning

mer fra bipolare ganglieceller i ganglion spira-

af lyden ved, at trommehinden er betydeligt

le. De fleste (95 %) af dem har dendritter, der

større end stapesfodpladen og ved mellem

i form af radiære fibre når de indre hårceller.

øreknoglernes vægtstangseffekt. Uden den

Hver enkelt indre hårcelle får dendritter fra

forstærkning, som trommehinden og mellem

flere afferente neuroner, mens den efferente

øret giver, ville lydtrykket være cirka 30 dB

innervation af den indre hårcelle er sparsom.

mindre, når det rammer det ovale vindue.

De ydre hårceller har en overvejende ef-

Når m. stapedius kontraheres ved udløs-

ferent innervation. De afferente fibre i høre-

ning af stapediusrefleksen, reduceres lyd-

nerven går til hjernestammen, hvor de fleste

energioverførslen til det indre øres væsker,

nerver krydser midtlinjen og går via nucleus

hvilket udgør en beskyttelsesrefleks mod kraf-

olivaris superior, lemniscus lateralis, collicu-

tige lyde. Dette kan måles som en ændring af

lus inferior og corpus geniculatum mediale til

stivheden i mellemørets bevægelige dele, dets

hørecortex i temporallappen.

impedans. For at trommehinden skal fungere

Den efferente innervation kommer hoved-

optimalt, skal lufttrykket være ens på begge

sagelig fra den kontralaterale, accessoriske del

sider. Hvis trykket i mellemøret er forskelligt

af nucleus olivaris superior.

fra det omgivende tryk, bliver trommehinden

14/12/2018 15.38

Øret

mere spændt, stivheden øges, og hørelsen for-

ændre deres længde og endda deres mekani-

ringes. Trykket i mellemøret reguleres via det

ske egenskaber. Lyde kan udløse en kontrak-

eustakiske rør.

tion af hårcellerne.

Cochlea. Når lydenergien rammer stapesfod-

ske emissioner, som med specielt apparatur

pladen, resulterer den i en trykbølge i perilym-

kan registreres i den ydre øregang. Denne lyd

fen i scala vestibuli. Trykbølgen fortsætter via

dannes sandsynligvis af de ydre hårceller.

Øret genererer en svag egenlyd, otoakusti-

helicotrema til scala tympani, indtil den når

Det indre øres omdannelse af mekanisk

til det runde vindues eftergivelige membran.

energi til nervesignaler er endnu ikke fuldt

Trykket spreder sig i basilarmembranen, som

klarlagt. For at energiomdannelsen kan ske,

bevæges op og ned i en vandrende bølgebevæ-

forudsættes det, at endolymferummet har et

gelse. Basilarmembranen er smallest og stivest

kraftigt positivt hvilepotentiale, +60-80 mV, i

ved sneglens basis og bredest og tungest ved

forhold til perilymfen (det endokokleære po-

sneglens apex. Højfrekvente lyde får på den-

tentiale).

ne måde basilarmembranen til at bevæge sig mest nær sneglens base, og lavfrekvente lyde

Centrale baner. En omfattende signalanaly-

resulterer i den største bevægelse i sneglens

se sker allerede i det cortiske organ og gang-

top. På denne måde fungerer basilarmembra-

lion spirale. I den første omkoblingsstation i

nen som en mekanisk frekvensanalysator.

nucleus cochlearis blandes informationer fra

Når det cortiske organ, som står oven på

flere høreceller og påvirker udladningsmøn-

basilarmembranen, bevæges opad, bøjes hår-

stret mod højere centre. Det typiske for den-

cellernes sansehår, som er indhyllet i tektorial-

ne kernegruppe er, at hver nervecelle reagerer

membranen, udad mod stria vascularis. Dette

inden for et specifikt frekvensområde, og at

fører til en excitation/depolarisering af cellen,

tærsklen for udladning er lavest for en specifik

som igen fører til en transmitterfrigørelse og

frekvens.

dermed aktivering af den afferente synapse.

Det er stort set uvist, hvordan signalerne

Langt de fleste af de afferente nerver går til de

bearbejdes i højere omkoblingsstationer på

indre hårceller, som har den primære recep-

vej mod hørecortex i temporallappen. Der

torfunktion, mens de ydre hårceller virker ved

findes nerveceller, som ikke reagerer på enkle

at påvirke de indre mekanisk og/eller bioelek-

stimuli, men alene på sammensatte signaler

trisk.

eller bredbåndssignaler, og andre celler, som

Ved måling direkte på enkelte afferente

hæmmes af lydstimulation. Mange nervecel-

nerver har man fundet en frekvensselektivi-

ler aktiveres af lyde fra begge ører. Der findes

tet, der er større end den, som kan forklares

forbindelser mellem højre og venstre side,

alene af forskellige amplituder i basilarmem-

hvilket er forudsætningen for retningsbestemt

branens svingninger. En forklaring på dette

hørelse både med hensyn til tids- og intensi-

kan være, at de forskellige hårceller har for-

tetsanalyse. Informationen om, hvornår en lyd

skellige mekaniske egenskaber. Sansehårene

tidsmæssigt rammer venstre respektive højre

har forskellig længde i forskellige dele af det

øre, er afgørende for retningshørelsen.

cortiske organ, og særligt de ydre hårceller

Hørecortex har en strikt tonotopisk orga-

indeholder proteiner af samme type som ses

nisation med cochlea, repræsenteret fra ba-

i muskelceller. Dette gør, at sansehårene kan

sis til apex i temporallappen. Der er vigtige

ØNH_bog.indb 24

14/12/2018 15.38