UDDRAG FRA PSYKIATRI

OVERVIEW - NOT FOR PRINT

176 mm

23 mm

176 mm

15 mm fold

15 mm fold

15 mm

Denne 6. udgave har gennemgået en omfattende revision, og behandlingsforskrifterne er opdateret i overensstemmelse med nye referenceprogrammer og kliniske vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og speciallægeselskaber. Det retspsykiatriske er opdateret med omtale af den nyeste lovgivning.

THORKIL SØRENSEN OG PER VESTERGAARD (RED.)

246 mm

Bogen afspejler den diagnostiske og behandlingsmæssige praksis, der i dag karakteriserer lægelig og psykologisk behandling af psykiske sygdomme i almen praksis, i psykiatrisk speciallægepraksis, i de psykiatriske ambulatorier og på hospitaler samt i socialpsykiatriske institutioner.

En lærebog om voksnes psykiske sygdomme

PSYKIATRI – EN LÆREBOG OM VOKSNES PSYKISKE SYGDOMME er bogen til medicinstuderende og de mange andre, der uddanner sig i sundheds- og socialfag, hvor kendskab til psykiske sygdomme er nødvendigt. Bogen giver en velkondenseret og systematisk indføring i de forskellige sygdomme og behandlingsmuligheder.

PSYKIATRI

DEN PENSUMNÆRE LÆREBOG I PSYKIATRI

POUL VIDEBECH, MORTEN KJØLBYE,

6. UDGAVE

PSYKIATRI En lærebog om voksnes psykiske sygdomme

ISBN: 978-87-7749-980-7

9

788777

499807

FADL’S FORLAG

15 mm fold

FADL’S FORLAG

Psykiatri_omslag_rentegning_TRYK.indd 1

06/07/2018 16.58

POUL VIDEBECH, MORTEN KJØLBYE, THORKIL SØRENSEN OG PER VESTERGAARD (RED.)

PSYKIATRI En lærebog om voksnes psykiske sygdomme

6. UDGAVE

FADL’s Forlag

Psykiatri .indb 3

08/07/2018 21.22

Psykiatri.

En lærebog om voksnes psykiske sygdomme.

6. UDGAVE, 1. OPLAG

Poul Videbech, Morten Kjølbye, Thorkil Sørensen, Per Vestergaard (red.) © FADL’s Forlag 2018 ISBN 978-87-7749-980-7 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Amalie Harder Hesel og Emma Nielsen Omslag: Lene Nørgaard Sats: Karina Reinsch Illustrationer: Andreas Erstling Tryk: Opolgraf Printed in Poland Studenterreview: Alberte Miller Breinholt, Emilie Schultz Hougaard, Josefine Tangen Jensen, Liv Nyhegn, Mikkel Breinholt Kjær, Nanna Ravnborg, Philip Thorsen, Phillip Porse og Teodor Lien-Iversen Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes an­ svarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.

FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

Psykiatri .indb 4

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

08/07/2018 21.22

Indhold

Forfattere 9 Forord 10 1. Psykiatriens grundbegreber

12

Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi Den psykotiske patient De psykiatriske diagnoser Ætiologi Sygdomsmodeller

12 21 22 25 27

2. Den psykiatriske samtale og undersøgelse Den psykiatriske patientkontakt Den psykiatriske anamnese Den aktuelle psykiske tilstand

29 33 35

3. Organiske psykiske lidelser

39

Demens Demens ved Alzheimers sygdom • F00

Psykiatri .indb 5

29

Vaskulær demens • F01 Demens ved andre hjernelidelser • F02 Organisk amnestisk syndrom • F04 Delirium • F05 Andre psykiske lidelser som følge af hjerneskade, hjernedysfunktion eller af legemlig sygdom • F06 Personligheds- og adfærdsforstyrrelser forårsaget af sygdom, beskadigelse eller dysfunktion af hjernen • F07 Psykisk sygdom i alderdommen

49 49 51 51

56

59 60

4. Psykiske lidelser og adfærds­ mæssige forstyrrelser forår­saget af psykoaktive stoffer 62 Inddeling og definitioner 63 Misbrug og afhængighed af alkohol (etanol) • F10 65 Misbrug og afhængighed af alkohol • F10 70 Misbrug og afhængighed af sedativa-hypnotika • F13 71

40 46

INDHOLD n 5

08/07/2018 21.22

Misbrug og afhængighed af illegale stoffer Opioider • F11 Cannabinoider • F12 Centralstimulerende stoffer • F14, F15 Hallucinogener • F16 Tobak • F17 Flygtige opløsningsmidler • F18 Multiple eller andre psykoaktive stoffer • F19

5. Skizofreni og andre psykoser Skizofreni • F20 Paranoid skizofreni • F20.0 Hebefren skizofreni • F20.1 Kataton skizofreni • F20.2 Simpel skizofreni • F20.6 Andre undergrupper af skizofreni Skizotypisk sindslidelse • F21 Paranoide psykoser (kroniske, vedvarende) • F22 Akutte og forbigående ­psykoser • F23 Induceret paranoid psykose • F24 Skizoaffektive psykoser • F25

6. Affektive sindslidelser

tilstande 134 72 72 75 76 76 77 77 78

79 80 86 87 88 89 90 106 107 108 109 109

110

Manisk enkeltepisode • F30 111 Bipolar affektiv sindslidelse • F31 115 Depressiv enkeltepisode • F32.0 118 Tilbagevendende (periodisk) depression • F33 127 Vinterdepression 128 Vedvarende (kroniske) affektive tilstande • F34 128 Selvmord og selvmords­forsøg 129

7. Nervøse og stressrelaterede

Fobiske angsttilstande • F40 Andre angsttilstande • F41 Obsessiv-kompulsiv tilstand • F42 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktioner • F43 Dissociative tilstande (konversionstilstande) • F44 Dissociative tilstande med psykiske symptomer Dissociative somatiske fænomener (konversionstilstande) Somatoforme tilstande • F45

148 156 157 159 161

8. Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser 165 Spiseforstyrrelser • F50 Søvnforstyrrelser • F51 Non-organiske seksuelle forstyrrelser • F52 Psykiske lidelser forbundet med puerperiet • F53

9. Personlighedsforstyrrelser

166 174 178 185

188

Klassifikation af forsvarsorganisation 191 Typer af forsvarsmekanismer 192 Personlighedsforstyrrelsernes ætiologi 194 Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen • F60 196 Andre personligheds­forstyrrelser 211 Generelle forhold vedrørende behandling af personlighedsforstyrrelser 213 Kønsidentitetsforstyrrelser • F64 215 Seksuelle afvigelser • F65 217 Behandling af seksuelle afvigelser 219 Seksuelle udviklings- og orienteringsforstyrrelser • F66 220

10. Mental retardering

6

135 138 145

221

n PSYKIATRI

Psykiatri .indb 6

08/07/2018 21.22

Undersøgelse og diagnostik 221 Lovgivning 223

11. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse hos voksne

224

Symptomer 225 Undersøgelse og diagnostik 226 Differentialdiagnostik og komorbiditet 227 Epidemiologi og årsags­forhold 229 Behandling 229

12. Psykiatriske behandlingsmetoder 231 Somatiske behandlings­metoder Psykologiske behandlingsmetoder

13. Retspsykiatri Strafferetspsykiatri Civilretspsykiatri Psykosebegrebet Farlighedsvurdering Retspsykiatriske erklæringer Retslægerådet Børn og unge

232 247

261 262 268 277 279 282 284 286

Før den moderne psykiatri – de gales historie 296 Psykiatriens fødsel i Danmark (1800-1850) 299 Asylet var behandlingen (1850-1900) 300 Psykiatriens heroiske behandlinger (1900-1950) 302 Den psykofarmakologiske revolution (1950-2000) 305 Psykiatriens videnskabelige historie 309

Appendiks 1.

WHO-ICD-10-klassifikation af psykiske lidelser

310

Appendiks 2.

Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

320

Appendiks 3.

Lov om ændring af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien og sundhedsloven

335

14. De psykisk syge og samfundet 288 Den samfundsmæssige byrde af psykisk sygdom Institutioner i samfundet, der tager sig af de psykisk syge Ambulant behandling i sekundærsektoren samt socialpsykiatrisk behandling Patient- og pårørendeforeninger Forebyggelse af psykiske sygdomme

15. Psykiatriens historie

Psykiatri .indb 7

288 290

292 293 293

295

INDHOLD n 7

08/07/2018 21.22

8

n PSYKIATRI

Psykiatri .indb 8

08/07/2018 21.22

Forfattere

Poul Videbech Professor, overlæge, dr.med.

Center for Neuropsykiatrisk Depressionsforskning Psykiatrisk Center Glostrup (Hovedredaktør. Organiske psykiske lidelser. Affektive lidelser. Psykosesygdomme. Biologiske behandlingsmetoder) Morten Kjølbye Uddannelseskoordinerende overlæge og klinisk lektor Aalborg Universitetshospital Psykiatrien Region Nordjylland Postgraduat klinisk lektor ved uddannelsesregion Nord Aarhus Universitet (Redaktør. Nervøse lidelser og personlighedsforstyrrelser. Psykoterapi) Thorkil Sørensen Professor emeritus, dr.med.

Psykiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital (Redaktør. Nervøse lidelser og personlighedsforstyrrelser. Psykoterapi) Per Vestegaard Professor emeritus, dr.med.

Aarhus Universitetshospital, Risskov (Redaktør. Psykosesygdomme. Farmakoterapi. Psykiatriens historie)

Gertrud Krarup Overlæge OPUS-team Psykiatrisk Center Amager Region Hovedstadens Psykiatri (Skizofreni og beslægtede psykoser) Jens Lund Lægekonsulent, dr.med.

Afdeling for Retspsykiatri Aarhus Universitetshospital – Risskov (Mental retardering) Raben Rosenberg Klinikchef, overlæge, professor, dr.med.

Region Hovedstaden Psykiatri Psykiatrisk Center Amager (Misbrugssygdomme) Per Hove Thomsen Professor, overlæge, dr.med.

Inst. for Klinisk Medicin Aarhus Universitet Børne-ungdomspsykiatrisk Center , Risskov Aarhus (ADHD hos voksne)

Peder Knudsen Overlæge emeritus Psykiatrisk Center Ballerup, Retspsykiatrisk ambulatorium Psykiatrisk speciallægekonsulent ved Kriminalforsorgen (Retspsykiatri)

Psykiatri .indb 9

FORFATTERE n 9

08/07/2018 21.22

Forord

Psykisk sygdom, psykiatri og i det hele taget hvordan vi som samfund behandler de allersvageste medborgere fylder meget i den offentlige debat i disse år. Det er fuldstændigt berettiget, fordi det berører rigtig mange mennesker. Alle har en pårørende eller en bekendt med en psykisk sygdom, men det er ikke sikkert, man ved det. For psykisk sygdom er stadig præget af et betydeligt stigma samt omfattende ukendskab til sygdommene og de gode behandlingsmuligheder.

Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme henvender sig til medicinstuderende og de mange andre, som uddanner sig i sundheds- og socialfag, hvor kendskab til psykiske sygdomme er nødvendig. Men vi håber også, at bogen vil kunne bruges af den læser, der ønsker en relativt kort og systematisk oversigt over sygdommene og behandlingsmulighederne.

Bogen følger i sin inddeling nøje WHO’s sygdomsklassifikation, International Classification of Diseases, ICD-10, Kapitel 5, der omhandler de psykiske sygdomme. De gloser og begreber, der anvendes i bogen, følger i vid udstrækning den sprogbrug, som benyttes i ICD-10.

Vi har tilstræbt, at bogen afspejler den diag10

nostiske og behandlingsmæssige praksis, der i dag karakteriserer lægelig og psykologisk behandling af psykiske sygdomme i almen praksis, i psykiatrisk speciallægepraksis, i de psykiatriske ambulatorier og hospitaler samt i socialpsykiatriske institutioner.

Denne 6. udgave har gennemgået en omfattende revision, men kapitelinddeling og disponering af stoffet er i det væsentlige bibeholdt, mens behandlingsforskrifter er opdateret i overensstemmelse med nye referenceprogrammer og kliniske vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og speciallægeselskaber. Specielt er det retspsykiatriske kapitel opdateret med omtale af den nyeste lovgivning inkl. den lov, der fulgte efter de nylige tragiske drab på personer på psykiatriske bosteder.

Bogen er nøje arbejdet sammen med søsterbogen Klinisk neuropsykiatri, hvor vores viden om sygdommenes årsager og patogenese er meget mere detaljeret omtalt. Der er derfor opdaterede referencer til 3. udgave heraf, og de to bøger kan med fordel læses sammen af særligt interesserede. Den foreliggende bog har således den praktiske kliniske synsvinkel, mens neuropsykiatribo-

n PSYKIATRI

Psykiatri .indb 10

08/07/2018 21.22

gen ser de samme sygdomme fra et neurobiologisk og neuropsykologisk perspektiv.

I behandlingsanvisningerne for de enkelte sygdomme er ofte angivet navnet på ét bestemt lægemiddel for at illustrere dosering og administrationsmåde ved behandling med psykofarmaka. Som eksempler er valgt de lægemidler, forfatterne selv anvender i deres kliniske hverdag. Et andet lægemiddel fra samme lægemiddelgruppe vil i reglen kunne anvendes i stedet. Gængse psykofarmaka fra de forskellige lægemiddelgrupper fremgår af oversigterne i Kapitel 12.

Redaktørerne vil gerne takke de kolleger og andre, som er kommet med kommentarer og forslag til rettelser til bogen. Forskningssekretær Line Fønss takkes for hjælp med korrekturlæsning og kritisk revision af teksten.

Poul Videbech, Morten Kjølbye, Thorkil Sørensen og Per Vestergaard juli 2018

Psykiatri .indb 11

INDHOLD FORORD n 11

08/07/2018 21.22

1

Psykiatriens grundbegreber Psykiatriske highlights • Den psykopatologiske beskrivelse er central for den psykiatriske diagnostik.

• Psykopatologien er en måde, hvorpå lægen kan kategorisere patientens subjektive og objektive symptomer.

• I kapitlet defineres en lang række psykopatologiske symptomer med udgangspunkt i en sygehistorie, fx vrangforestillinger, hallucinationer og tankeforstyrrelser.

• De psykiatriske diagnosekategorier og regler for diagnosticering gennemgås.

Symptomer og sygdomsenheder udgør psykiatriens grundbegreber. Som andre videnskabsgrene har psykiatrien sit eget sprog, ja, i virkeligheden mere end ét, som stammer fra forskellige epoker og videnskabelige skoler. Det har givet anledning til nogen sprogforvirring og gjort tilegnelsen af psykiatrien unødigt vanskelig. I bogen vil vi så vidt muligt holde os til ét sprog, nemlig det, der fremgår 12

af Verdenssundhedsorganisationen WHO’s seneste diagnoseliste, ICD-10, som i 1994 blev officielt diagnosesprog i Danmark. I dette kapitel omtaler vi også aspekter af årsagerne til de psykiske sygdomme.

Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi De psykiatriske symptomer er byggestenene, der danner syndromer eller sygdomsenheder. Syndromerne er navngivet med en diagnose, der sammenfatter fællestræk ved en gruppe patienter, som ofte kan behandles med samme midler, og som har samme prognose. Diagnoserne og deres gruppering i sygdomsklassifikationer er nærmere beskrevet nedenfor.

Læren om psykiatriske symptomer eller abnorme psykiske fænomener udgør en selvstændig videnskab, som benævnes psykopatologi. Symptombeskrivelsen i dette kapitel kaldes deskriptiv psykopatologi. Her beskrives og defineres patienternes symptomer ud fra det, lægen ser og hører, men uafhængigt af teorier om symptomernes årsager eller formål. Den fænomenologiske psyko-

n Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi

Psykiatri .indb 12

08/07/2018 21.22

patologi søger en dybere forståelse af symptomernes udvikling, indbyrdes sammenhæng og betydning baseret på patientens subjektive oplevelse af sin tilstand. Denne tilgang til psykopatologien er baseret på den fænomenologiske filosofi, som i psykiatrien tog sit udgangspunkt i tyskeren Karl Jaspers beskrivelser. Den dynamiske psykopatologi beskriver psykiatriske symptomers formål med udgangspunkt i Sigmund Freuds teorier om det ubevidstes betydning (se Kapitel 12).

De psykiatriske symptomer har både en form og et indhold. Fx kan en patient opleve, at stemmer beskylder ham for at være en tyv. Han er hallucineret på hørelsen (formen) og oplever beskyldningen for at være en tyv (indholdet). En anden patient oplever i butikker, at han er besat af tanken om, at alle kan se, han har til hensigt at stjæle. Han kan tage afstand fra tvangstankerne (formen) om at stjæle (indholdet). De to situationer har lighedspunkter, hvad angår indholdet, men formen er forskellig. Forskellige er derfor også sygdommene, nemlig henholdsvis skizofreni og obsessiv-kompulsiv tilstand.

Trods lighedspunkter mellem mennesker, der har samme symptomer og diagnose, skal man også være opmærksom på forskellene. Alle syge har krav på at blive mødt og opfattet som individuelle personer, ikke som diagnosenumre. Hver psykisk syg person har sin egen livshistorie, sin egen forståelse af, hvorfor sygdommen opstod og udviklede sig samt sit eget behov for en individuelt tilpasset behandling. Gennem træning og erfaring udvikler lægen gradvis evnen til at kombinere psykopatologisk almenviden og forståelse for individuelle patienters problemer og behov.

Herved forenes lægevidenskab og lægekunst.

Psykopatologiens elementer kan opdeles i grupper, afhængig af de psykologiske funktioner der er forstyrrede. Opdelingen fremgår af oversigten i Tabel 1.1.

Mange psykopatologiske elementer går igen ved forskellige psykiske lidelser. Det er sammensætningen af symptomerne i grupper, der er afgørende for diagnosen.

Psykiatri .indb 13

Tabel 1.1. Vigtige psykiatriske symptomer – deskriptiv psykopatologi.

Symptomer Kontaktforstyrrelser

• Autisme

Perceptionsforstyrrelser

• Illusioner • Hallucinationer

Ændret kropsopfattelse

• Dysmorfofobi

Tankeforstyrrelser og tankeindholds­ forstyrrelser

• Formelle tankeforstyrrelser • Vrangforestillinger • Overlødige ideer • Tvangstanker (og -handlinger) • Tankeflugt, tankemylder • Tanketomhed • Tankeindsættelse

Ændret sindsstemning

• Nedtrykthed • Opstemthed • Apati • Emotionel inkontinens • Angst • Vrede

Psykomotoriske forstyrrelser

• Hæmning • Agitation og excitation • Katatoni • Stupor

Dissociative symptomer

• Depersonalisation • Derealisation

Bevidsthedsforstyrrelser

• Bevidsthedsuklarhed

Forstyrrelser i den kognitive funktion

• Hukommelsesforstyrrelse • Forstyrrelse af opmærksomhed og koncentration • Forstyrrelse af eksekutivfunktionen

METTES SYGEHISTORIE Nedenstående sygehistorie nævner nogle af de vigtigste symptomer ved sygdommen skizofreni.

Sygehistorie “Den beskidte stalking må høre op! Hun vil ikke lade mig være i fred, bare fordi hun er forelsket i mig. Med dæknavnet Karin begyndte hun at like mig på Facebook, men jeg ved, at det er dronning Margrethe.

Hun læste, hvad jeg skrev om radonstrå-

1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 13

08/07/2018 21.22

lernes forurening af jorden og henvendte sig med det påskud, at vi sammen skulle bekæmpe dem. Hun foreslog, at vi mødtes på Cafe Coffy, men jeg svarede ikke. I går stod jeg ved Coffy og så en kvinde cykle forbi og stirre på mig. Cyklen var af mærket Monark. Jeg er sikker på, at det var Margrethe. I nat hørte jeg hendes indsmigrende stemme tale om mig, og senere, da jeg var ved at falde i søvn, mærkede jeg picostrålerne, som hun udsender, i underlivet. Jeg vil have en graviditetstest. Jeg er sikker på, at Margrethes stråler har gjort mig gravid med en alien, en radizon. Jeg ved, du tror, at jeg er syg. Jeg har været det, men nu er jeg rask. Margrethe vil derimod gøre mig syg.”

Mette har været indlagt i to måneder. Efter nogle voldsomme angstanfald fik moderen hende overtalt til indlæggelse. Som jurastuderende på 4. år er hun gået helt i stå i forhold til familie, venner og studiet.

Hun har altid været en dygtig og rolig pige.

Stille, tænksom og flittig i skolen. Under studiet blev hun mere og mere indadvendt. Hun trak sig fra kammeraterne, og forholdet til kæresten Kim gik i stykker. De havde kendt hinanden igennem flere år og været kærester i et år. Hun blev mere og mere optaget af filosofi og religion og var vred over, at Kim ikke ville være vegetar som hende. I det hele taget mener hun, at mænd er for optagne af kød og sex. Tanker om, at faderen har forgrebet sig seksuelt på hende, plager hende, og hun har skrevet til moderen herom. Hun kan ganske vist ikke genkalde sig præcise erindringer om incest, men mener, at de må være fortrængte. På et tidspunkt blev moderen forskrækket, og Kim voldsomt frustreret og vred, fordi Mette havde henvendt sig til en medstuderende, som hun ikke kendte særlig godt, men som hun syntes lignede

14

faderen af udseende. Uden omsvøb spurgte hun ham, om han ville gå i seng med hende. Årsagen var, at hun mente, at ved at have sex med en mand, der lignede faderen, kunne hun genkalde sig de incestuøse oplevelser. Hun forstod ikke Kims vrede, for deres sex kunne jo kun blive bedre på den måde. Hun føler nemlig, “at hendes krop dør”, når de dyrker sex. Hun bliver bange og føler, at hun opløses og forsvinder.

Under indlæggelsen isolerer Mette sig, både over for patienter og personale. Hun sidder på sit værelse og læser Virginia Woolf eller kigger ud i luften. På forespørgsel om, hvad hun tænker på, er svaret, at hun er tanketom. Indimellem betragter hun fuldstændig opslugt sit spejlbillede. Begrundelse for, at hun i tre kvarter kan stå foran spejlet, er, at hun “vil komprimere sig selv”.

Under en lægesamtale står Mette ved et bord med den højre hånd på bordpladen.

Den venstre arm bevæger sig som et pendul frem og tilbage. Pludselig bliver hun grebet af panik. Hun stirrer på hånden og udbryder: “Er det min hånd eller en del af bordet?” Senere får en brændt lugt personalet til at løbe til køkkenet, hvor de ser Mette med hånden på en ildrød kogeplade. “Jeg må mærke min hånd,” er hendes rolige kommentar. “Jeg var ved at forsvinde for mig selv”.

Mette er først og fremmest præget af forstyrrelser i kontakt, perception, tankegangen og kropsopfattelsen. I det følgende vil dette blive omtalt nøjere.

KONTAKTFORSTYRRELSE Autisme ses ofte ved skizofreni og betegner bl.a. den syges tilbøjelighed til at lukke sig inde i følelsesmæssig henseende. Den formelle og intellek-

n Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi

Psykiatri .indb 14

08/07/2018 21.22

tuelle kontakt kan fungere under hele sygdommen, men den emotionelle kontakt er kompromitteret. Dvs. at andre mennesker ikke længere kan indføle sig i, hvad der foregår i den syge, og denne synes på sin side at have mistet indfølingsevnen over for andre. Konkret kan det ytre sig ved, at patienten med autisme kan have svært ved at forstå sociale signaler samt fx humor, ironi og sarkasme. Dette kan medføre, at patienten finder samvær med andre belastende og utrygt og isolerer sig socialt. Evnen til intimitet og nærhed i kontakten er læderet, men det udelukker ikke, at mange patienter føler sig ensomme og savner forbindelsen med andre.

I sygehistorien har Mettes kontaktevne ændret sig radikalt i tråd med indsættelsen af hendes skizofreni. Kontakten er blevet autistisk, hvilket vil sige, at hendes kontaktfattigdom er meget udtalt og fulgt af en manglende evne til at involvere sig følelsesmæssigt og tankemæssigt i andre.

Fx kan den manglende empati for andre blive så inadækvat, at latter bryder frem, hvor gråd er det naturlige. Hendes logik vedrørende det at have sex med en medstuderende, hun ikke kender, uden tanke for, hvordan hendes kæreste måtte føle det, er også autistisk. Autismebegrebet er omtalt nøjere i Kapitel 5 vedr. skizofreni.

PERCEPTIONSFORSTYRRELSER Perceptionen eller opfattelsen (sansningen) af omgivelserne forudsætter, at sanserne er intakte.

Den forudsætter også evnen til opmærksomhed, der kan fokuseres og fastholdes på bestemte objekter og begivenheder. Perceptionsforstyrrelser optræder som illusioner eller hallucinationer.

Illusioner En illusion er en mistydning af reelle sanseindtryk. Et blafrende, hvidt gardin i et halvmørkt rum opfattes fejlagtigt som en kvinde i hvid kjole, og en dryppende vandhane som en melodi eller sagte tale. Illusioner optræder især, når sanseindtrykkene er svage (som i halvmørke), når opmærksomhed og koncentration er rettet imod et andet sanseindtryk end det, der giver anledning

Psykiatri .indb 15

til mistydningen (konkurrenceløberen, der afventer startskuddet og “ser” naboen starte), når bevidstheden er svækket af sygdom (se beskrivelsen af delir i Kapitel 3), og når personen er grebet af stærke følelser som angst og spænding. Illusioner opleves af raske såvel som psykisk syge og er derfor et usikkert sygdomstegn.

Hallucinationer En hallucination er en perception, der opleves uden tilgrundliggende sansestimulation. Hallucinationer kan opstå inden for alle sansekvaliteter, og perceptionen kan af den syge opfattes som kommende både indefra og udefra. Dronning Margrethes stemme, som taler om Mette, og følelsen af bestråling i underlivet med ”picostråler” er eksempler på hhv. auditive og taktile hallucinationer.

Hørehallucinationer er de hyppigst forekommende. De optræder bl.a. hos mere end halvdelen af patienter med skizofreni. Hørehallucinationer kan optræde som stemmer, der siger ord eller sætninger. De kan tale til patienten (anden-personshallucinationer) eller om patienten (tredje-personshallucinationer), idet vedkommendes gøren og laden kommenteres af stemmerne, eller flere stemmer diskuterer patienten. Det sidste er et såkaldt førsterangssymptom, karakteristisk for skizofreni. Førsterangssymptomer er omtalt nærmere i skizofrenikapitlet. Ofte genkender patienten stemmerne som stammende fra forældre, ægtefælle eller andre nærtstående. Tankehørlighed optræder, når patienten oplever sine egne tanker “talt højt”. I skizofreniens tidlige faser kan patienten opleve, at stemmerne høres inde i hans eget hoved, senere i sygdomsforløbet høres de som udefrakommende.

Synshallucinationer kan være lysglimt eller hele figurer, mennesker eller dyr. De optræder ofte ved organiske sindslidelser, men opleves også ved andre sygdomme, som fx skizofreni.

Lugt- og smagshallucinationer er mere usædvanlige. De forekommer typisk ved organiske hjernesygdomme som epilepsi, men også patienter med skizofreni kan opleve, at alting smager giftigt eller lugter råddent.

1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 15

08/07/2018 21.22

Taktile (somatiske) hallucinationer optræder i form af elektriske stød eller brændende og kravlende sansefornemmelser. De er en udbygning af de glimtvise kropsfornemmelser, coenæstesier, som kan optræde tidligt i forløbet af skizofrenisygdommen. De optræder også ved organiske lidelser, fx i forbindelse med indtagelse af misbrugsstoffer som kokain og amfetamin, hvor der ofte er en oplevelse af dyr under huden (“kokaindyr”).

Bizarre kropsfornemmelser, som trækken i tarmene eller seksuel stimulation, er et andet eksempel på somatiske hallucinationer. Ofte kan det dog være vanskeligt at afgøre, om der er tale om en hallucinatorisk oplevelse (seksuel stimulation) eller en vrangforestilling (seksuel forfølgelse), eller om begge elementer optræder samtidig.

Illusioner og hallucinationer er udtryk for en fejlagtig perception med hhv. uden en tilgrundliggende sansestimulation. Perceptioners intensitet kan imidlertid også være forandret, som det er tilfældet hos maniske patienter, mennesker med epilepsi og hos visse misbrugere, hvor alle indtryk opleves stærkt og intenst. Det modsatte forekommer hos deprimerede, der kan opleve alle indtryk som fjerne og uvedkommende.

Ændret kropsopfattelse Den subjektive opfattelse af egen krop kan være forstyrret ved en række psykiske sygdomme som skizofreni, organiske psykoser, spiseforstyrrelser, misbrugssygdomme og personlighedsforstyrrelser. I sygehistorien kan Mettes langvarige iagttagelser af ansigtet i spejlet tolkes som et udtryk for bekymring for, at hendes ansigt eller krop er forandret og dermed for en forstyrrelse i kropsopfattelsen. Det samme gælder Mettes oplevelse af, at hendes hånd ikke er hendes, men en del af bordet. Dette fænomen kaldes transitivisme, dvs. besvær med at afgrænse sig over for andre eller andre genstande. Det drejer sig ofte om opfattelsen af kroppens størrelse og omfang. Patienter kan også få den fornemmelse, at dele af kroppen, den ene halvdel, en arm eller et ben, er usædvanlig stor, usædvanlig lille eller deform. Ændret krops16

opfattelse kaldes også dysmorfofobi. Det er ikke nogen egentlig fobisk tilstand, men en optagethed af, at visse legemsdele er forandrede eller grimme og derfor bør ændres, fx gennem plastikkirurgiske indgreb. Den forstyrrede kropsopfattelse kan have karakter af en egentlig vrangforestilling, fx ved hypokonder paranoia (se Kapitel 5).

Et særligt ubehag ved egne anatomiske kønskarakteristika optræder ved transseksualitet og omtales i Kapitel 9.

TANKEFORSTYRRELSER Tankeforstyrrelser er en stor gruppe psykiatriske symptomer, som kun vanskeligt lader sig underkaste en logisk og systematisk inddeling. Ej heller er der overbevisende forklaringer på deres opståen og udvikling. Her vil vi lægge hovedvægten på en beskrivelse af såkaldte formelle tankeforstyrrelser, som er hyppige ved skizofreni, men som også ses ved andre tilstande, og på vrangforestillinger. Desuden omtales overlødige idéer, tvangstanker og -handlinger samt tankeflugt.

Formelle tankeforstyrrelser Tankeforstyrrelser kan typisk erkendes i tale og skrift fra mennesker med skizofreni, men kan også findes ved andre typer psykoser. Måden at tænke og tale på er ændret, ikke nødvendigvis indholdet. Frem for at være klart og målrettet bliver sproget vagt, omstændeligt, generelt og abstrakt, således at kommunikation vedrørende et givet emne bliver vanskelig eller umulig. Jo mere intervieweren spørger den skizofrene patient for at få klar besked, jo mere fjerner patientens tale sig fra de opstillede mål. Det kan betyde, at intervieweren efter en lang samtale med patienten er ude af stand til at referere, hvad de egentlig har snakket om. Intervieweren spørger fx om den skizofrenes skolegang og ender med at høre vage udsagn om matematikkens forhold til religionen, klasselærerens seksualitet og skolesystemets opbygning. Ordenes betydning glider (metonymisk) fra den gængse til en for patienten privat mening, og nye sære ord (neologismer), som kun patienten kender, dukker op i samtalen. I den refererede sy-

n Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi

Psykiatri .indb 16

08/07/2018 21.22

Tabel 1.2. Begreber, der beskriver nogle formelle tankeforstyrrelser.

Metonymier

Gængse begreber benyttet i privat betydning

Neologismer

Ordnydannelser

Pars pro toto

Begreber flyder sammen på basis af detaljeligheder

Konkret tænkning

Begreber forstås og benyttes bogstaveligt, abstraktionsevnen og anvendelse af sproglige symboler savnes

Inkohærens

Sætningskonstruktioner opløses, og talen forvandles til "ordsalat"

Manieret sprog

Kringlet, omstændelig og opstyltet sprogbrug

Vaghed

Lange forklaringer rummer reelt ingen information, som om patienten ”taler udenom”

gehistorie er Mettes indviklede forklaringer om forfølgelse og tale om ”picostråler” og en ”radizon” eksempler herpå. Tabel 1.2 viser flere af de begreber, der benyttes, når formelle tankeforstyrrelser beskrives. På engelsk samles tankeforstyrrelser ofte under overskriften loosening of associations som et udtryk for den opløsning af sproget, der kendetegner især kronisk skizofreni.

Fænomenologien og sprogvidenskaberne har fremsat frugtbare teorier om symptomernes udvikling og indbyrdes sammenhæng. Disse teorier skal ikke omtales her, men for den interesserede giver de et indblik i skizofreniens mest subtile symptomer og en mulighed for at fremme og udbygge kommunikationen og dermed den emotionelle kontakt med patienten med skizofreni.

Vrangforestillinger En vrangforestilling er en urokkelig, ofte falsk overbevisning, som ikke påvirkes af rationelle argumenter og modbeviser, og som ikke er forventelig i den givne kultursammenhæng. Vrangforestillinger kaldes ”bizarre”, når deres indhold er åbenlyst absurd, fuldstændig umuligt eller højst usandsynligt og kulturelt uacceptabelt (se også skizofrenidefinitionen i Kapitel 5). I den nævnte sygehistorie er Mettes overbevisning om graviditet på grundlag af dronning Margrethes ”picostråler” et eksempel herpå.

I sjældne tilfælde kan en vrangforestilling (fx om partnerens utroskab) indeholde en kerne af sandhed, men alligevel være “urimelig” på grund af den bagvendte logik (præmisserne udledes af konklusionen) og den stædighed, hvormed den

Psykiatri .indb 17

fastholdes og forklares. Fx mente en patient, som led af paranoia omhandlende hustruens utroskab, at det, at der ikke var nogen fysiske beviser for utroskaben, viste, hvor udspekulerede elskeren og hustruen var. Netop pga. dette var den syge overbevist om, at der foregik noget fordækt. Den paranoide argumentation var altså helt omvendt i forhold til normal fornuft.

Ikke alle faste og urokkelige overbevisninger er vrangforestillinger. Religiøs tro, troen på overnaturlige fænomener og alternative helbredende midler kan være fast og urokkelig, men kulturelt forventelig og uden de endeløse argumenter og beviser, som er en karakteristisk ledsager til vrangforestillinger. Sådanne forestillinger kaldes derfor subkulturelle overbevisninger og er ikke sygelige. Netop den dominans, som vrangforestillingen indtager i forhold til andre idéer og forestillinger i patientens liv, er med til at afgøre forestillingens sygelige karakter.

Vrangforestillinger kan være primære uden forudgående hændelser, der kan forklare deres udvikling. Primære vrangforestillinger kaldes også vrangperceptioner, hvis en normal perception pludseligt og uforklarligt giver anledning til en vrangforestilling. Et eksempel er patienten med skizofreni, der pludselige føler sig overbevist om, at de målepinde, landmåleren har opstillet, er landingsbane for en invasion af marsboere. Disse sjældne, vrangagtige sansningsoplevelser er førsterangssymptomer, som er diagnostiske for skizofreni (se Kapitel 5).

Ofte er vrangforestillinger imidlertid sekundære og forudgås af andre usædvanlige oplevel1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 17

08/07/2018 21.22

Tabel 1.3. Vrangforestillingernes tema.

Forfølgelse (persekutoriske vrangforestillinger) Selvhenførende vrangforestillinger Storhedsforestillinger (megalomani) Magiske evner (omnipotens) Tab og forfald (nihilisme) Abnorme sygdomstegn (hypokondri) Utroskab (jalousiforestillinger)

ser, som fx hørehallucinationer med truende stemmer, hvorefter patienten tror sig forfulgt (vrangforestillingen). Mennesker med skizofreni kan længe gå rundt med en angstfuld følelse af, at noget er forfærdeligt galt. Dette kaldes fra tysk Wahnstimmung – vrangstemning. De kan så ligefrem opleve en stor lettelse, når deres vrangforestillinger efterhånden udbygges, og de endelig forstår, hvordan det hele hænger sammen fx mht. forfølgelse.

Den depressive patient kan i sin trykkede stemning tilsvarende føle sig aldeles værdiløs og mene, at forfølgelsen er en rimelig straf (vrangforestillinger).

Vrangforestillinger kan opdeles efter tema (Tabel 1.3). Hyppigst forekommende er forfølgelsesforestillinger, hvor patienten oplever sig efterstræbt på livet af andre personer (naboen) eller organisationer (CIA, rockerne). Forfølgelsesforestillinger optræder både ved skizofreni samt organiske og affektive psykoser.

Selvhenførende forestillinger optræder, når en patient mener, at i øvrigt tilfældige handlinger, tegn og bemærkninger fra personer i omgivelserne har en særlig betydning for ham. Det kan være hentydninger til, at han er en udvalgt person (Jesus, USA’s præsident), at han skal tage sig i agt, eller at noget betydningsfuldt vil ske. Disse vrangforestillinger ses hyppigt i forbindelse med skizofreni, hvor den syge fx kan føle, at nyhedsoplæseren i TV sender skjulte budskaber i udsendelserne, som er møntet på ham. Andre vrang­forestillinger knytter sig til forestillinger om egen storhed (megalomani) eller magiske evner (omnipotens), til svær skyld, pludselig fattigdom 18

(nihilisme), særlige sygdomstegn (hypokondri) eller partnerens utroskab (jalousi).

De såkaldte influensfænomener eller styringsoplevelser er subjektive tankeforstyrrelser, der ligesom primære vrangforestillinger er skizofrene førsterangssymptomer. Influensfænomener er oplevelsen af udefrakommende styring af tanker og bevægelser, at andre fx stjæler den skizofrene patients tanker ud af hjernen eller indsætter fremmede tanker (tankefradrag og tankepåføring). Patienten er i stand til at kende disse tanker fra sine egne. Patienten kan også føle, at hans tanker transmitteres offentligt via radio og fjernsyn (tankeudspredning).

Når patienten oplever, at han flyder sammen med omgivelserne og ikke længere kan afgrænse sit “jeg” eller sin krop fra andre, taler man som nævnt om transitivisme.

Overlødige idéer Der er ingen skarp grænse imellem (sygelige) vrangforestillinger og kulturelt acceptable, overlødige idéer. Det sidste begreb henviser til en overoptagethed af en bestemt idé, ofte af altruistisk karakter. Det kan fx være en overlødig idé, når en person i socialvæsenet bliver ekstraordinært optaget af incestproblemer i en tid, hvor incest fuldt berettiget har været genstand for interesse og bekymring. Den overlødige idé kommer til udtryk, når den pågældende anskuer alle aktuelle personproblemer som forårsaget af incest og ethvert udtryk for emotionelle bånd mellem far og datter (mor og søn) som udtryk for erotisk tiltrækning.

Trangen til at forkynde og frelse tager overhånd på bekostning af dømmekraft og sund fornuft.

Tvangstanker Tvangstanker er tilbagevendende, ofte ubehagelige, tanker (evt. tilskyndelser, billeder eller melodier), som dukker op i patientens bevidsthed imod hans vilje, og som han ikke kan frigøre sig fra trods ønsket herom. Tvangstanker, som også kaldes obsessioner, virker urimelige og absurde.

De betegnes derfor også som egodystone. Patienten er ikke i tvivl om, at tankerne er produceret i

n Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi

Psykiatri .indb 18

08/07/2018 21.22

hans egen hjerne og ikke plantet der, som det er tilfældet med influensfænomener (se ovenfor).

Tvangstanker er ikke blot tanker, men også forestillinger, ruminationer og tvivl. Tvangstanker har ofte en for patienten ubehagelig karakter.

Han forestiller sig fx, at der er bakterier eller vira på dørhåndtag, som sætter sig på hænderne og spreder sygdom til hans børn. Ruminationer er længere tankerækker, fx om verdens undergang, som kører i ring, og som patienten ikke kan stoppe. Impulser er en angstvoldende følelse af, at man kunne komme til at skade nogen, man holder af. Fx at kaste sit spædbarn ud ad vinduet eller dræbe ægtefællen med en kniv, når hun sover.

Tvivl drejer sig ofte om udeladelser (låse døre, slukke kogeplader og puste stearinlys ud) eller om groteske konsekvenser af ubetydelige handlinger som fx i trafikken, hvor en fejlagtig lygteføring måske førte til et alvorligt færdselsuheld for en medtrafikant.

De fleste patienter med tvangstanker har indsigt i det urimelige eller overdrevne i tankernes indhold, som typisk kredser om emner med relation til frygt for sygdom, aggression, ulykker, smuds, sex eller religion.

at begynde forfra med sine ritualer, når disse måske alligevel ikke er udført efter det fastlagte mønster.

Udførelsen af tvangshandlinger vil ofte reducere den spænding og ængstelse, som opbygges af plagsomme tvangstanker. Omvendt vil forsøg på at modstå trangen til at handle medføre intenst ubehag for patienten.

Tvangshandlinger

ÆNDRET SINDSSTEMNING

Tvangshandlinger eller kompulsioner er ofte forbundet med tvangstanker og beskrives derfor i sammenhæng med disse.

Tvangshandlinger er gentagne, stereotype, men tilsyneladende hensigtsmæssige handlinger, som patienten føler sig tvunget til at udføre trods modstand herimod og oplevelse af, at handlingerne er irrationelle.

Sammenhængen med tvangstanker ses, når optagethed af smuds og bakterier fører til gentagne og langvarige vaskeritualer. Ofte drejer tvangshandlingerne sig om at kontrollere (at kogepladerne er slukkede), at rense (tøj, dørhåndtag, kroppen), at lægge i orden (når tøj tages af og på i en bestemt rækkefølge og stables i skabe i en særlig orden) og at tælle og regne (forbikørende biler, nummerpladernes tværsum).

Den tvangsprægede tvivl får ofte patienten til

Sindsstemningen eller stemningslejet kan være forsænket som ved depression eller eleveret (opstemt) som ved mani. Disse stemningsændringer er beskrevet i Kapitel 6. De forskellige elementer af ændret sindsstemning eller følelsesliv, som er beskrevet nedenfor, er temmelig uspecifikke og ikke altid tegn på sygelighed. De kan være karakteristiske for de affektive sygdomme (Kapitel 6) og angstsygdommene (Kapitel 7), men de optræder desuden sammen med mange andre psykopatologiske fænomener ved såvel psykoser som personlighedsforstyrrelser. Ud over at stemningslejet kan være forsænket, dvs. præget af tristhed, tungsind eller depression, kan sindsstemningen også være præget af fuldstændig mangel på følelser, fx ingen tristhed, ingen glæde og ingen vrede. Denne mangel på følelsesliv kaldes apati. Når apatien først og fremmest kommer til udtryk som glædes-

Psykiatri .indb 19

Tankehastighed Tankestrømmen eller hastigheden kan undergå ændringer. Tankeflugt ses ved mani, hvor idéerne strømmer hurtigt og frit. Det modsatte ses ved depression, hvor tanke og tale bliver ulidelig langsom. Bl.a. ved såkaldte blandingstilstande kan man se tankemylder, hvor den ene tanke nærmest snubler over den anden, så man ikke kan nå at tænke dem til ende. Patienten med skizofreni kan opleve, at tankerne går helt i stå, hvilket kaldes tankestop. Hos disse patienter ses tankestop eller tankespærring ofte som følge af en svær følelsesmæssig ambivalens, hvor følelserne trækker voldsomt i modsatte retninger. En ekstrem oplevelse er tanketomhed, som beskrevet i sygehistorien om Mette.

1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 19

08/07/2018 21.22

løshed, taler man også om anhedoni. Hvis evnen til at variere følelserne er forsvundet, beskrives følelseslivet som fladt. Følelserne kan også skifte hurtigt og abrupt. I så fald taler man om labile følelser. Endelig kan følelserne strømme over i alle retninger, selv på ringe foranledning. Denne tilstand kaldes emotionel inkontinens.

Angst og vrede beskrives sædvanligvis også som ændret sindsstemning, men er oftest af mere kortvarig art. Angstens forskellige psykopatologiske udtryk er beskrevet i forbindelse med angstsygdommene i Kapitel 7, og vreden i forbindelse med personlighedsforstyrrelserne er beskrevet i Kapitel 9.

DISSOCIATIVE SYMPTOMER Under intens angst kan mennesker opleve selvet og egen person som uvirkelig. Denne tilstand kaldes depersonalisation. Hvis uvirkelighedsfølelsen er knyttet til ting eller personer i omgivelserne, kaldes tilstanden derealisation. I begge situationer opfatter patienten sig følelsesmæssigt afkoblet fra sin egen person eller omgivelserne. Denne opspaltning af tanker og følelser er karakteristisk for den proces, der kaldes dissociation, og som er nævnt mere udførligt i Kapitel 9. Disse symptomer kan også ses ved bestemte personlighedsforstyrrelser i stresssituationer. Normale mennesker kan også opleve derealisation fx i katastrofesituationer, hvor de kan reagere helt apatisk og inadækvat trods en truende fare.

FORSTYRRELSER I PSYKOMOTORIK Ved psykomotoriske forstyrrelser forstås en sammenfattende betegnelse for psykiske processer og bevægelser, der især benyttes ved beskrivelse af tempoet ved psykiske lidelser. Ved mange psykiatriske syndromer observerer man foruden de psykologiske forandringer således også ændret motorik, kropsudtryk og adfærd. Ansigtsudtrykket og -mimikken er karakteristisk forandret ved depression, mani og angst, og det samme er kropsholdning og gang (“gik nedbøjet bort”, “strålede af glæde”).

Visse motoriske forandringer er karakteristi20

ske for skizofrenisygdommene. Disse benævnes katatone symptomer og omfatter bl.a. stereotypier, som er ens og gentagne, ikke-målrettede handlinger. Mannerismer er derimod målrettede handlinger, der fremtræder aparte og overdrevne.

Katalepsi er en tilstand, hvor en patient over længere tid bliver stående eller liggende i samme abnorme stilling. Meget omtalt er den såkaldte flexibilitas cerea (direkte oversat: voksagtig stivnen), hvor patienten som en voksfigur kan anbringes i forskellige kropsstillinger, som han ikke ændrer i et påfaldende langt tidsrum. Negativisme er en tilstand, hvor patienten reagerer modsat af, hvad han bliver bedt om, fx på lægens anmodning om at kooperere ved undersøgelse for legemlig sygdom. Ekkopraksi kalder man de tilstande, hvor en patient automatisk imiterer undersøgerens bevægelser trods opfordring til at kooperere.

Stupor er en tilstand, hvor patienten ligger stille og ubevægelig hen uden at respondere på tiltale. Stupor observeres ved organiske hjernelidelser og de alvorligste depressioner. Øget psykomotorisk tempo, agitation og excitation ses især ved mani og (sjældnere) ved depression eller ved blandingstilstande.

Et vigtigt begreb er nedsat psykomotorisk tempo. Dette fænomen ses særligt ved depressioner og består bl.a. i, at motorikken er nedsat. Fx kan ansigtsmimikken være ophævet, og antallet af spontanbevægelser generelt være nedsat. Det afspejles også i den syges tankegang: Denne er langsom og ufrisk, og antallet af associationer til det, intervieweren spørger om, er svært nedsat. Objektivt kan man derfor observere, at patienten taler med lang latenstid, når han besvarer spørgsmål.

De såkaldte tics er irregulære, gentagne bevægelser, der involverer en bestemt muskelgruppe, fx blinken med øjnene. Disse og andre af de psykomotoriske symptomer optræder også ved neurologiske sygdomme, og nogle ses som bivirkninger til behandling med især antipsykotisk medicin.

BEVIDSTHEDSFORSTYRRELSER Bevidsthedsintensiteten eller vågenheden kan strække sig i kvantitative niveauer (koma, sopor

n Symptomer på psykisk sygdom – deskriptiv psykopatologi

Psykiatri .indb 20

08/07/2018 21.22

og somnolens) fra fuldstændig bevidstløshed til den vågne persons fuldstændige nærvær og opmærksomhed.

Forskellige kvalitative bevidsthedsændringer kan også optræde i forbindelse med psykisk sygdom. Bevidsthedsuklarhed eller bevidsthedsplumring henviser til en tilstand, hvor opmærksomhed, koncentration og hukommelse er svækket, hvor tankegangen er forvirret, og hvor der er nedsat reaktion på sansestimuli. Personen er mentalt sløv og fjern uden at være bevidstløs.

Stupor refererer ikke blot til den kropslige ubevægelighed (se ovenfor), men også til en tilsyneladende bevidsthedsændring, hvor personen er tavs og ikke responderer på stimuli, men alligevel synes at være ved bevidsthed, idet øjnene er åbne og følger omgivelserne.

Konfusion refererer til usammenhængende tankegang og motorisk agitation, men er et dårligt defineret begreb, der oftest bruges synonymt med delirøse eller prædelirøse tilstande hos ældre, svækkede personer uden at give en præcis og dækkende beskrivelse af den sygelige tilstand. I stedet for denne term bør orienteringsgraden angives præcist, dvs. om patienten er orienteret i tid, sted og egne data.

FORSTYRRELSER I KOGNITIVE FUNKTIONER Hukommelse, opmærksomhed og eksekutivfunktion sammenfattes ofte under begrebet kognitive funktioner, og hertil henregnes også evnen til at formulere sig skriftligt og mundtligt, til at læse, regne og tegne samt til at beherske motoriske færdigheder. De kognitive funktioner undersøges især af neuropsykologer med et batteri af såkaldte kognitive tests. Disse funktioner er ofte forstyrrede ved en række sygdomme, som fx depression, skizofreni og organiske tilstande.

Hukommelsesforstyrrelser Man skelner mellem den umiddelbare genkaldelse, korttidshukommelsen og langtidshukommelsen. Den umiddelbare genkaldelse er forstyrret, når patienten ikke straks kan gentage det, han

Psykiatri .indb 21

præsenteres for, fx navnet på en person eller genstand. Korttidshukommelsen er evnen til at huske det præsenterede efter få minutters forløb, og langtidshukommelsen er evnen til at genkalde begivenheder efter timers eller års forløb. Hukommelsesforstyrrelser optræder især ved organiske lidelser som delir (den umiddelbare genkaldelse), amnestisk syndrom (korttidshukommelsen) samt demens (langtidshukommelsen). Alle disse sygdomstilstande er beskrevet i Kapitel 3. Desuden ses forstyrrelse af hukommelsen ved affektive tilstande, som fx depression (Kapitel 6).

Opmærksomhedsog koncentrationsforstyrrelser Opmærksomhed (vigilitet) er evnen til at fokusere på bestemte personer og begivenheder.

Koncentration (tenacitet) er evnen til at opretholde fokus gennem længere tid. Såvel opmærksomhed som koncentration kan være svækket ved forskellige psykiske sygdomme, bl.a. depression, mani og skizofreni.

Eksekutivfunktionen Denne funktion bruges til at planlægge og initiere handlinger. Den er således af afgørende betydning for vores evne til at fungere i dagligdagen.

Det er en funktion, som er lokaliseret i frontallapperne (se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 9), og som er forstyrret ved en række psykiatriske tilstande. Dels selvfølgelig ved organiske tilstande, der rammer frontallapperne, dels ved både skizofreni og depression (se Kapitel 5 og 6).

Den psykotiske patient Alvoren af en psykisk sygdom afgøres ofte ved at fastslå, om den syge er psykotisk eller ej. Begrebet er betydningsfuldt i forbindelse med Psykiatrilovens bestemmelser om anvendelsen af tvang og i retspsykiatrien, hvor det er afgørende for fastlæggelsen af sanktioner, om en patient er psykotisk eller ej (se Kapitel 13). Desværre lader psykosebegrebet sig ikke definere objektivt eller afgrænse klart og utvetydigt, men det forhindrer ikke, at 1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 21

08/07/2018 21.22

det kan anvendes med acceptabel sikkerhed i daglig, klinisk praksis. Det væsentligste element i psykosebegrebet er den defekte realitetstestning: Evnen til at vurdere, om oplevelser og forestillinger har virkelighedspræg, og om de deles af andre, raske personer med samme kulturelle baggrund. Heraf følger, at psykotiske mennesker tror så fuldt og fast på deres oplevelser og forestillinger, at de ofte handler efter dem, også selvom dette medfører fare for deres eget liv. En psykotisk skizofren patient, der tror, han er en engel, vil måske forsøge at flyve.

Med denne beskrivelse af psykosebegrebet er det klart, at personer med hallucinationer, vrangforestillinger, defekt hukommelse og svært forstyrret bevidsthed er sikkert psykotiske. Mere tvivlsomt er det, om personer, som ønsker at slanke sig til en farlig lav vægt eller ønsker at begå selvmord med voldelige midler, er psykotiske.

Disse emner diskuteres i senere kapitler.

De psykiatriske diagnoser Sygdomsenhederne med deres diagnosenavne er samlet og ordnet i en sygdomsklassifikation, som der har været mange af gennem tiderne. Den gældende danske blev indført i 1994 og bygger på Verdenssundhedsorganisationen WHO’s International Classification of Diseases 10. udgave, som kaldes ICD-10. Den omfatter alle somatiske sygdomme, de psykiatriske (ICD-10, Kapitel 5), forgiftninger (ICD-10, Kapitel 19), sygdoms- og dødsårsager (ICD-10, Kapitel 20) samt faktorer af betydning for helbredstilstand og kontakt med sundhedsvæsenet (det afsluttende ICD-10, Kapitel 21).

De psykiatriske sygdomme fra ICD-10, Kapitel 5, er aftrykt i Appendiks 1 i den danske form, som fremgår af publikationen WHO ICD-10 – psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. I denne publikation er klassifikation og diagnostiske kriterier beskrevet på baggrund af WHO’s diagnostiske retningslinjer og forskningskriterier for de psykiatriske sygdomme.

22

ANDRE SYGDOMSKLASSIFIKATIONER Det er en tilsnigelse at benytte betegnelsen “international” om WHO’s sygdomsklassifikation på psykiatriområdet. Den benyttes således ikke i USA, hvor den amerikanske psykiaterorganisation APA har udgivet sin egen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, af hvilke i dag den 5. udgave (DSM-5) er gældende. Når denne klassifikation af psykiske sygdomme omtales her, er det, fordi de amerikanske definitioner og betegnelser fra DSM-5 i et betydeligt omfang anvendes i den internationale psykiatriske forskning, uanset om de enkelte lande i øvrigt benytter ICD10 til andre formål.

Denne begrebsdominans vidner om den overvældende indflydelse, amerikansk psykiatrisk forskning har internationalt. Heldigvis er der ved fremkomsten af den seneste DSM-5 tilvejebragt en betydelig begrebsmæssig overensstemmelse mellem den amerikanske klassifikation og den internationale ICD-10.

DE ALFANUMERISKE DIAGNOSEKODER I ICD-10’s kapitel 5 er de psykiatriske sygdomme inddelt efter et alfanumerisk system, som også fremgår af Appendiks 1. Alle diagnoser i dette kapitel begynder med et “F” for specialet psykiatri efterfulgt af fire cifre.

Det første ciffer betegner én af de 11 mulige sygdomsgrupper i F-kapitlet, fx F3, som står for affektive sindslidelser. Tabel 1.4 viser de 11 hovedgrupper. Andet ciffer i diagnosenummeret betegner en bestemt sygdom inden for fx de affektive sindslidelser. Således betegner F32 en depressiv enkeltepisode. Herefter følger et punktum og yderligere to cifre, der giver mulighed for en detaljeret specifikation af fx den depressive enkeltepisode F32.11. Første 1-tal efter punktum angiver, at den depressive episode er af moderat grad, og det andet 1-tal angiver, at depressionen endvidere er melankoliform. Denne depressive enkeltepisode, moderat og melankoliform, er omtalt nærmere i Kapitel 6.

n De psykiatriske diagnoser

Psykiatri .indb 22

08/07/2018 21.22

Tabel 1.4. ICD-10 diagnosekategorier.

F00-09 Organiske (inkl. symptomatiske) psykiske lidelser F10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer F20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser F30-39 Affektive sindslidelser F40-49 Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legemlige symptomer F50-59 Adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-69 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd F70-79 Mental retardering (åndssvaghed) F80-89 Psykiske udviklingsforstyrrelser F90-98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens F99

Psykisk lidelse eller forstyrrelse, ikke på anden måde specificeret

I diagnosegruppen F1, der omfatter sygdomme knyttet til indtagelsen af misbrugsstoffer, er det alfanumeriske system benyttet lidt anderledes end i de øvrige kapitler. Her betegner ciffer nummer to det misbrugsstof, som har forårsaget lidelsen (se Kapitel 4), fx F10, som er psykiske lidelser eller forstyrrelser forårsaget af brugen af alkohol. F13 er de tilsvarende lidelser forårsaget af sedative lægemidler, fx benzodiazepiner. De to cifre efter punktum betegner sygdommens art (første ciffer) og en yderligere specifikation (andet ciffer). Herefter vil fx delir med kramper udløst af alkoholmisbrug få betegnelsen F10.41, hvor cifferet 4 betegner delirsygdommen, og det sidste 1-tal kramperne. Den tilsvarende sygdom udløst af benzodiazepiner vil hedde F13.41.

DIAGNOSTICERINGSREGLER Ofte har en psykiatrisk patient mere end én diagnose. Den vigtigste benævnes hoveddiagnosen, og det er den, der har det laveste nummer i ICD10-nummerhierarkiet. De øvrige benævnes bidiagnoser eller associerede diagnoser.

En patient, der frembyder panikangst og en ængstelig personlighed, vil som hoveddiagnose få nummer F41.0 (panikangst) og som bidiagnose F60.6 (ængstelig personlighedsstruktur). En undtagelse fra denne regel er misbrugsdiagnoserne i F1-gruppen. Disse optræder altid som bidiagnoser, når de forekommer sammen med øvrige psykiske lidelser. Således vil en depressiv patient

Psykiatri .indb 23

med alkoholmisbrug få diagnosen F32 (hoveddiagnosen depressiv enkeltepisode) og F10.2 (bidiagnosen alkoholafhængighedstilstand).

Når en somatisk sygdom diagnosticeres samtidig med en psykiatrisk, vil den psykiatriske sygdom være hoveddiagnose og den somatiske en associeret diagnose.

En hoveddiagnose kaldes også aktionsdiagnose, når den betegner den sygdom, der er patientens umiddelbare anledning til at kontakte sundhedsvæsenet. En deprimeret patient, der følges til en psykiatrisk modtageafdeling eller skadestue af sine pårørende, vil få diagnosen depressiv enkeltepisode (F32) som aktionsdiagnose.

Diagnosticeringsreglerne er temmelig omfattende og detaljerede, og eksemplerne ovenfor skal blot illustrere nogle af de regler, der skal følges, for at sikre en dækkende beskrivelse af de mange sundhedsydelser, som indgår i medicinalstatistikkerne.

DIAGNOSERNES TEORETISKE FUNDAMENT De psykiatriske diagnoser i ICD-10 betegnes ofte som ateoretiske og non-ætiologiske, fordi de hviler på en deskriptiv psykopatologi, en beskrivelse af sygdomssymptomerne. Diagnoserne er operationelt definerede, hvilket vil sige, at visse betingelser skal være opfyldt, for at diagnosen kan stilles. Det drejer sig karakteristisk om, at et bestemt antal symptomer fra en given liste skal forefindes, 1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 23

08/07/2018 21.22

mens andre ikke må forekomme. Man har således søgt at gøre diagnoserne reliable, dvs. at de er pålidelige, og at de undersøgende læger er enige i brugen af dem.

Der er dog visse ætiologiske opfattelser bag ICD-10-klassifikationen. De sygdomme, der er anført i den første hovedgruppe (F0), forudsætter en påviselig organisk lidelse som årsag, og i den anden hovedgruppe (F1) er indtagelse af et misbrugsstof en forudsætning for diagnosen. Ligeledes forudsættes en stressfyldt livsbegivenhed at forudgå visse af sygdommene i gruppen F4.

Der ligger også andre teoretiske overvejelser bag inddelingen i de mange diagnoser, idet den symptomsammensætning, der foreligger i en given diagnose, forventes at udsige noget betydningsfuldt om sygdommens prognose og behandling. Denne (statistiske) sammenkædning af symptomkonstellation på den ene side og sygdommens forløb på den anden er en klassisk teori i klinisk, medicinsk og epidemiologisk videnskab, som hviler på et stort antal observationer og analyser af sygdomsforløb (herom senere).

Når man har betegnet de psykiatriske diagnoser som ateoretiske og non-ætiologiske, er det, fordi der ikke som for mange andre medicinske diagnoser er et sikkert kendskab til biologiske årsager eller til patogenesen bag sygdomsudviklingen.

DIAGNOSERNES ANVENDELSE Et entydigt diagnosesprog er nødvendigt for at sikre en god kommunikation om den enkelte patients sygdom. Det gælder, når den praktiserende læge sender en henvisning på den syge til kollegerne i speciallægepraksis eller på hospitalet, og det gælder, når den praktiserende læge fra hospitalet modtager et lægebrev med den udskrevne patients diagnose. For at sikre kontinuitet i patientens behandling er det vigtigt, at afsender og modtager via diagnosen får samme opfattelse af patientens symptomer, behandling og prognose.

På tilsvarende måde benyttes diagnosesproget som faglig kommunikation i undervisning, forskning og medicinalstatistik.

24

Når den enkelte patient beder om at få sin diagnose opgivet, som det bl.a. sker ved ønsket om journalindsigt, er det imidlertid vigtigt at have i tankerne, at diagnosebegrebet er et sammenfattende, alment udsagn. Det bør altid understreges over for den enkelte patient, at hans symptomer og livsomstændigheder er unikke, til trods for diagnoselighed og symptomligheder med andre patienter.

DIAGNOSTIK I KLINISK PRAKSIS At stille en diagnose i hverdagens kliniske arbejde er andet og mere end genkendelse af klassiske veldefinerede symptomer og disse symptomers arrangement i klare og entydige sygdomsenheder eller diagnoser. Brikkerne til det diagnostiske puslespil er sjældent så utvetydige, som lærebogens sygdomsbeskrivelse angiver. Hertil kommer, at når puslespillet skal lægges, savnes ofte nogle af de brikker, der er nødvendige for et klart diagnosebillede, og ofte står lægen med “overflødige” brikker, der slet ikke passer til billedet af den diagnose, der i øvrigt tegner sig. I virkelighedens verden er det en tilnærmelsesproces at stille en diagnose, og resultatet er sjældent klart og entydigt. Diagnosen forbliver en teori om den enkelte patients sygdom, en teori, der kan forfines ved at inddrage stadig nye elementer i det diagnostiske puslespil: patientens kontaktform, oplysninger fra patientens fortid (anamnesen), oplysninger, der stammer fra omgivelser og pårørende, laboratoriedata, resultater af psykologiske undersøgelser og eventuelt scanningsundersøgelser som magnetisk resonans (MR) og positronemissionstomografi (PET). Diagnoseteorien be- eller afkræftes endeligt gennem observation af sygdomsforløb og behandlingsresultat.

Det er karakteristisk for psykiatriske diagnoser, at de ikke kan stilles på basis af nødvendige og tilstrækkelige kriterier, der entydigt fastslår diagnosen, en såkaldt monotetisk diagnose. Monotetiske diagnoser forekommer i andre medicinske specialer, hvor fx isolation af et særligt agens (pneumokokbakterier), sammenholdt med karakteristiske symptomer, laboratorieundersøgel-

n De psykiatriske diagnoser

Psykiatri .indb 24

08/07/2018 21.22

ser og røntgenbilleder, entydigt fastslår sygdommens karakter (pneumoni).

De psykiatriske diagnoser er polytetiske. Diagnosen kan stilles, når et vist antal symptomer er til stede, selvom ingen af disse er hverken nødvendige eller tilstrækkelige. Den psykiatriske diagnose depressiv enkeltepisode illustrerer en polytetisk diagnose, idet et vist antal symptomer ud af ti mulige afgør, om diagnosen er til stede, og hvilken sværhedsgrad den har. Ingen af depressionssymptomerne (se Kapitel 6) er nødvendige, ej heller udgør noget enkelt symptom et tilstrækkeligt grundlag for at stille diagnosen.

Forskellen mellem monotetiske og polytetiske diagnoser illustrerer ikke en afgørende forskel mellem psykiatri og de øvrige medicinske specialer. Polytetiske diagnoser, som hviler på symptombeskrivelse og traditionsbundne vedtagelser og tilnærmelser, er almindelige overalt i medicinen. Eksempler herpå er epilepsisygdomme i neurologien og tarmsygdommen colitis ulcerosa i den interne medicin.

Ætiologi Ætiologi er læren om sygdommenes årsager. I psykiatrien er der ofte flere årsager til den enkelte patients sygdom, og det kan være vanskeligt at identificere de forskellige årsagskomponenter og afgøre deres indbyrdes betydning for sygdomsudviklingen. I stedet for at tale om årsagen til fx depression, er det mere frugtbart at tale om risikofaktorer. Risikofaktorer er oftest hverken nødvendige eller tilstrækkelige faktorer til at udløse psykisk sygdom. Fx er svær psykisk belastning, som en skilsmisse, en risikofaktor, som hos én person kan medføre sygelig depression, men hos andre bare normal tristhed. Dette afhænger igen af andre risikofaktorer, som fx bestemte personlighedstræk eller genetiske forhold.

SYGDOMSÅRSAGER HOS DEN ENKELTE PATIENT Kendskab til sygdomsårsagerne er heldigvis ikke en forudsætning for at behandle den enkelte pa

Psykiatri .indb 25

tient. De psykiatriske diagnoser bygger sjældent på et kendskab til mekanismerne i sygdomsudviklingen fra årsagsfaktorer til fuldt udviklet syndrom. Den psykiatriske behandling er sjældent ætiologisk, den fjerner ikke altid de mulige skadevoldende årsager, men dæmper eller fjerner symptomerne. Dette kan imidlertid også være yderst tilfredsstillende (og det bedste, man kan opnå). Fx kan man hos en patient, som udvikler en svær depression pga. et dødsfald i de nære relationer, ikke eliminere årsagen (dødsfaldet), men man kan lindre den syges lidelser, så han bliver i stand til at sørge over tabet og på den måde komme sig. Igen er dette ikke væsensforskelligt fra andre lægelige specialer. Tænk fx på den interne medicins autoimmune sygdomme, hvor symptomundertrykkelse med kortikosteroider ofte er det bedste, man kan håbe på.

Kendskab til mulige risikofaktorer kan imidlertid hos den enkelte bidrage til at forebygge nye sygdomsudbrud, mildne et kronisk sygdomsforløb og reducere myter og diskrimination i relation til sygdommen.

De faktorer, der indgår i udviklingen af den enkelte patients sygdom, kan opdeles i: • Disponerende faktorer • Udløsende faktorer • Vedligeholdende faktorer.

Faktorer, der disponerer for psykisk sygdom, er nedarvede gendefekter, cerebrale skader i fosterliv, fødselsforløb og den tidlige barndom samt psykologiske defekter i personlighedsudviklingen. De faktorer, der udløser sygdommen, er belastende livsbegivenheder i form af fysisk sygdom, personlige tab (af partner, børn, arbejde og formue), sociale problemer, ulykker, krige og naturkatastrofer. Den væsentligste faktor, der vedligeholder psykisk sygdom, er social og familiemæssig nød i form af ensomhed, fattigdom, arbejdsløshed, dårlige boligforhold, kronisk legemlig sygdom samt misbrug eller vold i den nære familie.

Begrebet stress er en anden formulering af de problemer, som kan udløse og vedligeholde psy1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 25

08/07/2018 21.22

Tabel 1.5.

Videnskabsgrene, der bidrager til forståelse af de psykiske sygdommes ætiologi og patogenese.

• Genetik

• Biokemi

• Molekylær biologi

• Neurologi

• Neurofysiologi

• Neurokirurgi

• Epidemiologi

• Psykologi

• Sociologi

• Humaniora i øvrigt

kisk sygdom. Stress henviser både til ydre belastende forhold som de nævnte og til kroppens hormonelle reaktion herpå, fx i form af stigende koncentration af kortisol i blodet. Se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 5.

For at anerkende et psykisk traume som sygdomsårsag har man tidligere ment, at en belastende livsbegivenhed (en nær pårørendes død) skulle forekomme umiddelbart før udbruddet af den psykiske sygdom. Desuden skulle sygdomssymptomerne i dette tilfælde afspejle sorgen og tabet, og alvoren af den pågældende livsbegivenhed skulle være betydelig (en nær pårørende).

Endelig skulle intensiteten af sygdomssymptomerne mindskes, når den belastende begivenhed kom på afstand. De psykoser, der opfyldte disse krav (først beskrevet af Karl Jaspers), blev tidligere kaldt reaktive psykoser. I ICD-10 henhører de under kategorien akutte og forbigående psykoser med diagnosenummeret F23.

I dag skelner man mindre skarpt imellem akutte traumatiske livsbegivenheder og vedvarende stress og belastning. Nyere forskning har vist, at ikke blot akutte psykoser, men også snigende og langvarige, alvorlige tilstande som depressioner ofte er udløst af stress af måneder eller års varighed, stress, som kun i mindre omfang har været synlig eller erkendt af patienten og omgivelserne. Pleje og pasning af en alvorlig syg ægtefælle under dårlige sociale forhold og uden emotionel støtte fra familie eller omgangskreds er et eksempel på en sådan langvarig sygdomsudløsende stresstilstand. Væsentlige mekanismer ved denne tilstand er uddybende omtalt i Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 5 og 20.

26

SYGDOMSÅRSAGER I ET VIDENSKABELIGT PERSPEKTIV Kendskabet til de enkelte psykiske sygdommes årsager og udvikling er endnu ufuldstændigt. Det drejer sig som anført om et komplekst samspil mellem flere årsager. Der tegner sig dog et stadig mere fascinerende billede af sygdomsudviklingen med bidrag fra mange videnskabsgrene.

En bedre forståelse af årsager til de psykiske sygdomme samt specielt af deres patogenese vil kunne give frugtbare ideer til nye behandlingsprincipper, og desuden vil samfundets muligheder for at gribe ind med forebyggende foranstaltninger kunne øges. Viden om misbrugsstoffers rolle som risikofaktorer for udløsning eller vedligeholdelse af psykisk sygdom vil fx kunne føre til en målrettet forebyggende indsats i lighed med propagandaen imod tobaksforbruget som en risikofaktor ved lunge- og kredsløbssygdomme.

Listen over de videnskabsgrene, der især bidrager til belysning af de psykiske sygdommes årsager, er lang, jf. Tabel 1.5. Blot nogle få bidrag skal kommenteres.

Arvelige forhold synes at spille en rolle ved mange psykiske sygdomme, både de alvorlige psykoser som skizofreni, mani, depression og demens, men også i et vist omfang angsttilstande og personlighedsforstyrrelser. Familie-, tvillinge- og adoptionsundersøgelser understøtter disse antagelser. De viser også, at arvegangen er kompleks og ikke følger klassiske mønstre som dominant, recessiv eller kønsbunden arv. Molekylærbiologiske undersøgelser har identificeret og kortlagt enkelte genetiske defekter som årsag til en mindre procentdel af Alzheimers demenstilfælde (se Kapitel 3). Forståelsen af den menneskelige arvemasse og de mulige gendefekter udvikler sig

n Ætiologi

Psykiatri .indb 26

08/07/2018 21.22

imidlertid meget hurtigt. For mange psykiske sygdomme tyder de foreløbige resultater på, at mange genabnormiteter hver især bidrager en lille smule til at øge risikoen for den enkelte sygdom (polygenetisk arv). Se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 6 for nøjere omtale af disse forhold. Disse gener virker sammen med miljøfaktorer i meget bred forstand. Dette spænder lige fra intrauterin påvirkning af fosteret og iltmangel ved fødslen til senere opvækstbetingelser, evt. misbrug osv. Problematikken er endnu mere indviklet end tidligere antaget, idet det har vist sig, at genetiske faktorer også har betydning for, hvilke miljøfaktorer man eksponeres for, samt at miljøet kan bestemme transskriptionen af bestemte gener (såkaldte epigenetiske mekanismer).

Epidemiologien bidrager med undersøgelser, der afslører risikofaktorer for psykisk sygdom. De fremkommer, når befolkningsundersøgelser viser, at der er en statistisk signifikant sammenhæng imellem nogle, ud af en lang række, sygdomsvoldende faktorer på den ene side og milepæle i sygdommenes forløb på den anden.

Spørgsmålet kan fx være, hvilke sociale og personlighedsmæssige faktorer hos deprimerede patienter viser en statistisk signifikant sammenhæng med senere indtruffet selvmordsforsøg eller fuldbyrdet selvmord. Kendskab til faktorer af den art giver mulighed for gennem forebyggende indsats at reducere den høje selvmordshyppighed blandt psykisk syge.

Biokemiske og farmakologiske undersøgelser viser, at der ved de store psykoser er afvigelser i hjernens neurotransmission og hormonelle signaler. Disse afvigelser med forøget eller formindsket signaloverførsel mellem nervecellerne indbyrdes og mellem hjernen og resten af organismen er formentlig led i en lang årsagskæde med ganske betydningsfulde led, fordi den symptomdæmpende medicin virker ved at regulere de neurotransmitterstoffer, der styrer signaloverførslen.

De involverede transmittersubstanser er først og fremmest dopamin, noradrenalin, serotonin og gammaaminosmørsyre (GABA).

Psykiatri .indb 27

Neurofysiologiske og neuroanatomiske undersøgelser med bl.a. MR- og PET-scanning har vist abnorme forhold i hjernen ved visse sygdomme, fx fokal hjerneatrofi og forstyrret regionalt hjernestofskifte hos personer med skizofreni og depression. Se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 18 mht. scanningsfund ved skizofreni og Kapitel 19 og 20 mht. affektive lidelser. Teorier om psykologiske årsagsfaktorer er udviklet af blandt andre Sigmund Freud og hans efterfølgere i den dynamiske psykologi. Sideløbende hermed optræder adfærdspsykologi og kognitiv psykologi, der er udviklet af angelsaksiske psykologiske skoler. De psykologiske mekanismer i udviklingen af psykiske sygdomme er beskrevet i relation til de nervøse sygdomme (Kapitel 7) og personlighedsafvigelserne (Kapitel 9), men psykologiske faktorer spiller også en stor rolle for udviklingen og udformningen af psykoserne og for den psykotiske patients opfattelse af sig selv som psykisk syg.

Sociale årsagsfaktorer som fattigdom, ensomhed og bolignød er af mere indirekte karakter og bidrager til at vedligeholde én gang opståede sygdomme. De sociale faktorers betydning er omtalt i Kapitel 14, som omhandler de samfundsmæssige aspekter af psykisk sygdom.

Sygdomsmodeller De psykiske sygdommes formodede årsager er ofte indbygget i en forklarende sygdomsmodel, der afspejler den videnskabsteoretiske retning, modellens fortalere bekender sig til. Den oprindelige freudianske dynamiske psykologi med rod i barndommens formodede seksuelle traumer er et eksempel på en vidt udbredt hermeneutisk forståelse af psykiske sygdomme. Denne opfattelse spiller i dag ikke nogen større rolle for forståelsen af sværere psykiske sygdomme, men mere komplekse dynamiske og socialt orienterede teorier har betydning i behandlingen af fx personlighedsforstyrrelser.

Naturvidenskabelige sygdomsmodeller med hovedvægten på afvigende biologiske forhold er, noget nedsættende, blevet kaldt reduktionistiske, 1 • PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER n 27

08/07/2018 21.22

fordi de søger forklaringer inden for rammerne af et enkelt videnskabsfelt. I modsætning hertil står den biopsykosociale model, først beskrevet af George Engel i 1980, som indeholder elementer fra flere videnskabsgrene: naturvidenskab, psykologi og sociologi i et balanceret samspil. Hertil kommer de egentlige humanistiske videnskabers bidrag til menneskets forståelse af sin egen eksistens. Uden redskaber til selvforståelse vil resultaterne af psykiatrisk behandling forblive ufuldstændige. Iflg. den biopsykosociale model opfattes sygelige processer i individet som opstået i et kompliceret samspil mellem arvelige og miljømæssige forhold, herunder biologiske, psykologiske og sociale faktorer. En anden måde at anskue dette på er den såkaldte diatese-stress-model (beskrives nærmere i Kapitel 9), som fremhæver diatesen, dvs. anlægget eller sårbarheden for at få en given sygdom, og stress under livsforløbet, dvs. belastningsaspektet. Dette kan illustreres ved følgende eksempel: Kvinder, der har været ude for mishandling og incest som børn, vides at have meget større risiko for som voksen at udvikle angst og depression (Kapitel 6). Diatesen er mishandlingen, måske i kombination med arvelige forhold. En del kvinder vil trods disse oplevelser gå gennem livet uden at udvikle depression, men lever kvinden under belastende livsomstændigheder og oplever måske en aktuel stressor, som fx at blive arbejdsløs, kan det blive dråben, der får bægeret til at flyde over. De aktuelle livsomstændigheder er således stressorer, som ikke alene er tilstrækkelige til at forårsage udvikling af depressionen, fordi mange mennesker oplever arbejdsløshed, men kun få af dem får depression. Disse forhold er sat ind i en neurobiologisk og evolutionær sammenhæng i Klinisk neuropsykiatri.

28

n Sygdomsmodeller

Psykiatri .indb 28

08/07/2018 21.22

2

Den psykiatriske samtale og undersøgelse Psykiatriske highlights • Emotionel kontakt og samarbejdsalliance er en af de vigtigste faktorer i behandlingen af psykiatriske patienter.

• Det psykiatriske interview er grundstenen i kontakten mellem patient og behandler og forudsætningen for en god behandling.

• Omtanke og empati er en speciel udfordring i den psykiatriske samtale, da patienten kan være præget af svære kontaktforstyrrelser og paranoia og eventuelt være underlagt tvang.

• Ved det psykiatriske interview er det vigtigt at give plads til patienten ved at være følelsesmæssigt tilstedeværende og sprogligt tilbageholdende.

• I starten skal man stille brede, åbne spørgsmål for senere at blive mere aktiv, specifik og fokuseret.

• I kapitlet gennemgås, hvorledes samtale og undersøgelse skal have en overordnet struktur, således at alle de

Psykiatri .indb 29

vigtigste områder dækkes.

• Oplysninger fra patientens sociale netværk er af afgørende betydning, men forudsætter patientens accept.

• Samtalen med patienten bør altid afrundes med en konklusion og en plan for den kommende behandling.

Den psykiatriske patientkontakt De psykopatologiske og diagnostiske begreber, som er beskrevet i Kapitel 1, indgår i psykiaterens videnskabelige sprog. Et ukompliceret dagligsprog er imidlertid også et vigtigt arbejdsredskab i psykiatrien. Med dette skabes og vedligeholdes kontakt og behandlingsalliance mellem psykiateren og patienten. Det er også dagligsproget, der er udgangspunkt for de informationer, som danner grundlag for lægens diagnoseforslag og behandlingsplan (se senere om interviewet).

De grundlæggende fag i lægeuddannelsen omhandler hovedsageligt strukturelle og funktionelle aspekter af det menneskelige legeme. Ana-

2 • DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE n 29

08/07/2018 21.22

tomi, kemi, fysiologi og biokemi bidrager til forståelsen af mennesket som biologisk væsen. I psykiatrien må man imidlertid, som i de øvrige kliniske fag, være opmærksom på, at dette ikke rummer hele sandheden. Sammen med de biologiske fænomener er mennesket præget af følelser, sprog og kultur, der ikke nødvendigvis følger de naturvidenskabelige love. Derfor må læger være forberedte på, at deres patienter ikke altid følger det, som lægen opfatter som “fornuftsprincippets regler”. Denne erkendelse kan både overraske og provokere mange læger. Vrede og forargelse opstår let, når fx patienter med astma ikke vil lægge cigaretterne fra sig. De seneste år er det blevet stadig mere tydeligt, at irrationelle faktorer spiller en betydelig rolle for patienters adfærd. Især studier af kompliansbegrebet, der, bredt forstået, betegner samarbejdet mellem læge og patient, har vist, at den traditionelle opfattelse af læge- og patientroller ikke længere er gyldig. Når lægen i dag ordinerer en behandling, kan han ikke forvente, at han som autoritetsfigur blindt adlydes af patienten. Følelsesmæssige forhold vil ofte sabotere rationaliteten – et forhold, der især ikke bør overraske en psykiater.

Gensidighedsforholdet mellem patient og læge er således et centralt tema i psykiatrien. Patienten påvirkes af lægens fremtoning og omvendt. Patienten er ikke en uforanderlig genstand med en fejlfunktion, og behandleren er ikke alene en neutral iagttager og rådgiver.

Inden mødet med patienten er det nyttigt for lægen at gøre sig tanker om, hvilke forventninger patienten måtte have. Nogle patienter vil være krævende, andre mistroiske, og atter andre vil være dependente og i ét og alt afhængige af en autoritetsfigur. De forventninger, patienten møder ind med ved en konsultation, afhænger bl.a. af hans oplevelser tidligere i livet. Har patienten gennem sin opvækst haft et kompliceret forhold til autoritetspersoner, vil følelser herfra genkaldes ved mødet med lægen, hvor patienten nemt kommer til at opleve sig i en afhængighedssituation. Freud kaldte dette fænomen for overføring.

Følelser, holdninger og reaktioner fra tidligere 30

livsfaser fremkaldes senere over for personer, der ligner skikkelserne fra barndommen, eller som optræder i situationer, patienten genkender. Hvor forældre blev oplevet som autoritære, vil lægen automatisk blive oplevet på lignende måde. Lægen må være forberedt på en sådan repetition.

Patienten oplever det imidlertid ikke som en gentagelse, men vil argumentere ud fra de aktuelle forhold, ikke fra fortidens skikkelser. Patienten reagerer på lægen som autoritet, men har fortrængt, at den egentlige konflikt med autoritetspersoner var med forældrene.

Patienter, der møder op i lægens konsultation med et problem, er ofte bange. Som nævnt i afsnittet om psykiske kriser (se Kapitel 7) betyder det, at deres psykiske forsvar er aktiveret. Forsvaret forsøger at dæmpe angsten og virke som et værn mod omgivelserne. Dæmpning af angsten er nyttig, men kan hindre en indsigt i følelsesmæssige forhold. Voksende tillid i kontakten medfører, at forsvaret lidt efter lidt kan svækkes med øget indsigt til følge.

I engelsk sprogbrug skelner man mellem illness og sickness, en skelnen, som ikke er så tydelig i det danske sprog. Med begrebet illness lægger man vægt på en sygdoms objektive tegn, mens man ved sickness henviser til patientens subjektive oplevelser. I psykiatrien oplever man ikke sjældent svært syge (skizofrene) mennesker, som mangler en subjektiv følelse af sygdom. Samme fænomen ses i øvrigt også inden for neurologien, hvor patienter med læsioner i højre hemisfære af hjernen ikke selv mener, der er noget galt. Modsat præsenteres man også for patienter, som på hypokondervis klager over et stort antal symptomer, uden at man finder objektive sygdomstegn.

Gennem empati får behandleren en fornemmelse af, hvordan en patient egentlig har det. Empati er evnen til at indleve sig i en patients følelser og tilstand, samtidig med at behandleren bevarer sin egen følelsesmæssige integritet. Med empati kan behandleren således fornemme en patients svære depressive krise, men samtidig være opmærksom på, at det er patientens følelser, det drejer sig om, ikke hans egne. Når behandleren

n Den psykiatriske patientkontakt

Psykiatri .indb 30

08/07/2018 21.22

har udviklet evnen til indføling uden selv at miste sin emotionelle stabilitet, er det muligt at opbygge frugtbare og varige terapeutiske alliancer med patienterne. Disse alliancer er både det følelsesmæssige og det intellektuelle grundlag for det gode samarbejde mellem terapeut og patient.

Som behandler bør man altid være opmærksom på kvaliteten af den terapeutiske alliance.

Tabel 2.1. Interviewteknik ved den psykiatriske undersøgelse.

DET PSYKIATRISKE INTERVIEW

Få indtryk af patientens emotionalitet

En grundig journaloptagelse er livsnerven i al psykiatrisk behandling, idet en beskrivelse af patientens problemstilling og diagnose danner grundlag for en korrekt behandling. Uden denne grundige forundersøgelse (fra engelsk kaldet assessment) vil behandlingen af mennesker med psykiske lidelser risikere at foregå i blinde. Det psykiatriske interview er derfor grundstenen i god psykiatrisk behandling.

Under det psykiatriske interview skal behandleren tilstræbe, at patienten befinder sig så godt som muligt, fysisk såvel som emotionelt. Det psykiatriske interview kan i sig selv generere angst og utilpashed, og hertil kommer, at psykiske sygdomme også ofte medfører angst, rastløshed og eventuelt vrede. Patienten må derfor ikke føle sig fastnaglet under en samtale, men skal kunne bevæge sig frit og have oplevelsen af at kunne afslutte og gå sin vej uden vanskeligheder. I begyndelsen af samtalen skal initiativet i så høj grad som muligt overlades til patienten. Han skal frit kunne fortælle om, hvilke følelser der for øjeblikket dominerer. Patienten skal hverken følelsesmæssigt eller tankemæssigt bringes på vildspor af ledende spørgsmål fra intervieweren, ligesom denne skal sørge for, at kontakten med patienten ikke er præget af hastværk. Han skal også sørge for at fastholde en god øjenkontakt med patienten. Hans bidrag til samtalen har til formål at skabe tryghed og fremme patientens fortælling mest muligt. Alt for ofte bringer læger på et tidligt tidspunkt diverse forklaringer og anvisninger ind i samtalen og lukker dermed af for patientens mulighed for spontant at bringe tanker og følelser frem. Selvom der ikke altid er samstemmende forståelse af, hvil

Psykiatri .indb 31

Opnå primært emotionel kontakt med patienten • Stil brede og imødekommende spørgsmål • Lad patienten tale, og spørg indledningsvis kun for at få patienten til at tale videre Giv patienten en fornemmelse af at være forstået • Brug senere en blanding af åbne og specifikke spørgsmål • Opnå specifik information • Vær ikke bange for at spørge om “følsomme emner” som seksualitet og selvmordstanker Skab mulighed for, at patienten kan stille spørgsmål Giv patienten anledning til at føle håb Aftal medinddragelse af patientens pårørende Etabler en behandlingsalliance

ke problemstillinger der er mest centrale mellem patient og behandler, er det afgørende, at patienten i det mindste føler sig forstået og har oplevelsen af at have haft mulighed for at fremføre alt, han havde på hjerte. Han skal ligeledes opleve, at lægen har lyttet opmærksomt. Når dette er sagt, er det dog også vigtigt at være opmærksom på, at lægen skal skabe struktur i samtalen. En for passiv tilgang vil let kunne øge angst. En passende balance mellem at lade patienten tale frit og styre samtalen er således vigtig og gør det psykiatriske interview til en kunst (se Tabel 2.1).

Især følsomme emner som seksualitet og selvmordstanker undviges ofte i lægesamtalen. Erfaringen viser, at det som regel er interviewerens modstand, der er baggrunden for, at disse emner udelades. Patienter, der måske længe har haft seksuelle problemer eller har gået med selvmordstanker, vil føle det som en lettelse, hvis de endelig møder en person, der på en direkte og autentisk måde tager disse vanskelige emner op. Det er en almindelig, men fejlagtig forestilling, at behandleren kan bane vejen for selvmordet ved at bringe det på bane i en samtale, idet alle erfaringer viser det modsatte. Selvmordet udføres først og fremmest, når patienten føler sig alene og ikke har nogen at dele sine tanker og oplevelser med.

2 • DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE n 31

08/07/2018 21.22

Den psykiatriske patient kan være anspændt og indimellem vred. Disse følelser kan være knyttet til paranoide forestillinger, hvor patienten føler sig uretmæssigt forfulgt eller har hallucinationer, hvor han hører stemmer, der taler nedsættende om ham. For at mindske spændingen under et interview må lægen tale roligt og entydigt. Han må sikre sig, at han ikke bliver forvekslet med patientens stemmer, og han må ikke, ved at benytte uklare og indviklede talemåder, øge patientens forvirring og ambivalente følelser. Det er i sådanne situationer, at patienten kan føle sig trængt op i en krog. Bliver patienten vred og truer med vold, bør lægen være varsom med direkte øjenkontakt og forblive siddende for ikke at fremstå som truende. Lægen må respektere, at patienten fysisk forlader lokalet for at undgå en konfrontation.

Indimellem er konfrontationer imidlertid uundgåelige. Når et interview trods alle forholdsregler alligevel udvikler sig til en truende situation, er det nødvendigt, at lægen bevarer ro og overblik, afbryder interviewet og tilkalder den nødvendige hjælp. En særlig agtpågivenhed er nødvendig, hvis der foreligger oplysninger om, at patienten tidligere har opført sig voldeligt.

Lægen kan med fordel anvende en mere tilbageholdende, nysgerrig og ikke fokuseret stil i den første halvdel af interviewet for at give plads til patienten for så senere at blive mere aktiv og stille direkte og specifikke spørgsmål, herunder anvende specifikke semistrukturerede interviewinstrumenter som PSE og SCID-II (se bl.a. Kapitel 5) til gennemgang af patientens psykopatologi. Lægens tanker om diagnose og differentialdiagnoser vil være vejledende for de mere specifikke spørgsmål. Hvis patienten er fremmedsproget, er det vigtigt at sikre sig hjælp fra en kompetent tolk.

Tabel 2.2. Optegnelser fra den psykiatriske samtale og undersøgelse.

Patientens data • Alder, køn, beskæftigelse, parforholdsstatus, etnicitet Årsag til henvisningen Hovedklager • Med patientens egne ord Familiehistorie • Familiens størrelse. Særlige hændelser. Somatiske og psykiske lidelser i familien. Behandling heraf.

Social anamnese • Fødsel og opvækst. Skolegang og uddannelse. Militærtjeneste. Arbejde.

• Relationer. Parforhold. Børn. Seksualitet.

Tidligere psykiatrisk baggrund • Tidligere psykiske sygdomme • Behandling, eventuel indlæggelse • Misbrug af alkohol, medicin eller andet Tidligere somatisk baggrund • Allergi • Tidligere og nuværende lidelser (hjernesygdomme, endokrinologiske sygdomme, kranietraumer, HIV) • Behandling Nuværende lidelses udvikling • Hvornår begyndte problemerne?

• Begyndelsessymptomerne, hvorledes udviklede de sig?

• Er der givet behandling?

• Medicinsk behandling? Hvilken, effekt, bivirkninger, komplians?

• Psykoterapi? Type, behandlingslængde, effekt, motivation?

Objektiv psykisk undersøgelse (se Tabel 2.3) Objektiv somatisk undersøgelse Diagnose og differentialdiagnoser Behandlingsplan

• En terapeutisk alliance.

Det psykiatriske interviews vigtigste formål er at opnå: • Information om de psykiske problemer og deres baggrund • Fornemmelse af patientens tanker, følelser og holdninger Dataindsamling med henblik på at stille en arbejdsdiagnose 32

Formålet med at kombinere åbne spørgsmål med mere specifikke og målrettede spørgsmål er at opnå såvel nøgtern information som fornemmelse af patientens emotionelle liv. Nogle psykiske sygdomme gør det vanskeligt at indhente oplysninger om forhold i patientens tidligere liv. Den

n Den psykiatriske patientkontakt

Psykiatri .indb 32

08/07/2018 21.22

depressive patient er ofte hæmmet og mobiliserer kun langsomt sine tanker. Den maniske patient springer fra emne til emne og bliver let irriteret over at skulle koncentrere sig om detaljer. Den paranoide patient kan være bange for at udlevere oplysninger, som han ikke tror, er til behandlingsmæssig gavn, men snarere vil blive benyttet imod ham. Patientens emotionelle liv kan være domineret af angst, depression, skyldfølelse eller vrede. Det er af afgørende betydning at identificere de følelser, der er fremherskende hos patienter.

Det er nødvendigt både for at få en sikker fornemmelse af patientens diagnose og for at etablere en bæredygtig behandlingsmæssig alliance.

Ved afslutningen af interviewet må lægen være opmærksom på, at patienten ikke efterlades i et tomrum. Interviewet skal ikke blot opleves som indsamling af informationer, men også som et middel til at forstå patientens sygdom og en optakt til at samarbejde om behandlingen. Patienten har derfor krav på en fyldig og letfattelig information, der både skal være realistisk og tryghedsskabende. Ved afslutning af interviewet bør lægen informere om, hvilke undersøgelser og behandlinger han vil foreslå. Endelig er det vigtigt at overveje, hvilke oplysninger der kan indhentes fra personer, der har stået patienten nær. Det kan dreje sig om ægtefælle, børn, forældre eller søskende.

Indhentning af oplysninger fra de pårørende udelades alt for ofte. Pårørendesamtaler har også til formål at knytte kontakter til det sociale netværk, patienten indgår i. Kontakter med de pårørende skal naturligvis aftales med patienten.

Hovedelementerne i det psykiatriske interview er fremstillet i Tabel 2.2.

Den psykiatriske anamnese Anamnesen er patientens sygehistorie, som med udgangspunkt i den nuværende psykiske tilstand danner baggrund for planlægning af den psykiatriske behandling. Den sammensættes af oplysninger fra den henvisende læge, fra patienten selv og fra de pårørende. Den ovenfor beskrevne

Psykiatri .indb 33

interviewteknik er af afgørende betydning for en god anamnese. Især er det vigtigt at medinddrage oplysninger fra de pårørende.

De følgende punkter er eksempler på, hvorledes de anamnestiske oplysninger kan struktureres i en lægejournal (se Tabel 2.2). Det er i dagens kliniske praksis, med øget patientinddragelse og adgang til journalen via elektroniske medier, vigtigt, at lægen er opmærksom på, hvordan formuleringerne i journalen kan opfattes af patienten.

PATIENTENS DATA En anamnese bør altid indledes med en identifikation af patienten. Man nævner alder, køn, og om vedkommende er i arbejde eller er pensioneret, enten på grund af sygdom eller alder. Lever patienten alene eller i parforhold? Hvis patienten er af anden etnisk baggrund, bør det også nævnes.

ÅRSAGER TIL HENVISNINGEN Anamnesen fortsættes med oplysninger om, hvem der henviser patienten, og hvad den umiddelbare årsag til henvisningen er. Det er vigtigt at notere sig, om patienten kommer af egen vilje for at få hjælp eller føler sig presset af andre, fx familie eller arbejdsgivere. Ved tvangsindlæggelser (se Kapitel 13) noteres alle oplysninger fra lægeerklæringen.

HOVEDKLAGERNE Patientens klager og subjektive symptomer skal beskrives tidligt i anamnesen, og varigheden af ethvert symptom bør anføres. Ved i begyndelsen af beskrivelsen at bruge patientens egne ord giver man et billede af patientens tænkning, forståelse og indsigt, men beskrivelsen skal være kort og skematisk, således at man allerede fra begyndelsen spores ind på den for patienten centrale problemstilling. Med andre ord laver lægen sammen med patienten en oversigt over dennes symptomer og klager. I begyndelsen af interviewet opfordres patienten til at fortælle bredt om sine problemer. Senere, når patienten føler sig tryg, er det lettere at indhente mere præcise og især mere følelsesladede oplysninger.

2 • DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE n 33

08/07/2018 21.22

FAMILIENS HISTORIE De sociale og sygdomsmæssige forhold i familien skal udredes, herunder: • Forældrenes alder ved patientens fødsel • Antallet af søskende (er patienten tvilling?)

• Relationen til vigtige personer i opvæksten • Dødsfald, herunder selvmord eller alvorlig sygdom blandt forældre eller søskende i patientens opvækstår • Separation eller skilsmisse hos forældrene • Økonomiske, bolig- og beskæftigelsesmæssige forhold i familien • Sværere sygdomme, eventuelt arvelige, i den nærmeste familie • Misbrug af spiritus eller medicin blandt nærmeste slægtninge.

PATIENTENS PERSONLIGE HISTORIE Forholdene i den tidlige barndom skal beskrives.

Det er nyttigt at kende: • Problemer i forbindelse med patientens fødsel og opvækst • Specielle sygdomme, stress eller længerevarende adskillelse fra forældrene • Vanrøgt, vold eller seksuelt misbrug under opvæksten.

Skolegang og uddannelse er vigtige perioder i udviklingen. Man bør bemærke sig: • Skoleproblemer, indlæringsvanskeligheder og eventuelle sansedefekter • Forholdet til kammeraterne, herunder eventuel mobning • Skoleafslutningen og den videre uddannelse • Forløb af eventuel militærtjeneste (den viser, hvorledes autoriteter, fysiske og psykiske anstrengelser og samvær med andre håndteres) • Eventuelle kriminelle forhold.

Beskæftigelsesforholdene skal udforskes: • Stabilitet i arbejdsforholdene • Antal arbejdsskift og om disse er frivillige eller optræder på grund af afskedigelser • Forholdet til arbejdskolleger.

34

Den aktuelle sociale situation skal klarlægges. Det indebærer oplysninger om: • Samliv og psykoseksuelle forhold, eventuelt ægteskab • Evt. problemer med den seksuelle orientering • Antallet af eventuelle børn, om de er fra nuværende forhold eller fra et tidligere, og om de frembyder problemer • Beskrivelse af vigtige relationer til andre mennesker og karakteren af disse • Den aktuelle beskæftigelsesmæssige situation, bolig og økonomi • Fritidsinteresser.

De psykoseksuelle forhold savnes alt for ofte ved anamnesebeskrivelsen. Mange undersøgere finder, at det er for påtrængende at spørge om seksuelle emner, men erfaringen viser, at de fleste patienter føler det naturligt, at området medinddrages. De er ofte lettede over at kunne tale om problemer, de ikke tidligere har kunnet dele med andre. For kvinders vedkommende kan det være vigtigt at kortlægge biologiske forhold som alder ved menarche, menstruationsforstyrrelser, graviditeter og eventuel menopause.

DEN SOMATISKE BAGGRUND De legemlige problemer og sygdomme, der er forekommet hos patienten, skal opstilles i kronologisk rækkefølge. Da betydende somatiske sygdomme ofte forekommer samtidigt (komorbidt) med psykiatrisk sygdom, er det vigtigt at skabe overblik over dette. Behandlingen af tidligere sygdomme, herunder sygehusophold, skal anføres, og det samme gælder dosering af medicin samt eventuelle overfølsomhedsreaktioner. Der lægges især vægt på hjernelidelser (epilepsi), endokrinologiske sygdomme, traumer, allergi, syfilis og HIV-smitte.

DEN PSYKIATRISKE BAGGRUND OG BESKRIVELSE AF PERSONLIGHEDEN Det er altid formålstjenligt at bede patienten om at beskrive sin psykiske grundtilstand. Spørgsmål som “kan du beskrive dig selv som person?”, og

n Den psykiatriske anamnese

Psykiatri .indb 34

08/07/2018 21.22

“hvordan tror du, andre ser dig?”, eller “var du nervøs eller ængstelig som yngre?” kan give gode oplysninger om personlig stil eller karakter og dominerende sindsstemninger. Ligeledes kan spørgsmålene belyse, om patienten er tilbøjelig til at reagere udad (mod andre) eller indad (mod sig selv) og vise patientens reaktioner på stress og belastninger. Udviklingen i psyken igennem årene bør kortlægges, og naturligvis bør tidligere psykiske sygdomme beskrives.

Hovedpunkter er: • Personlige karakteristika • Arten af psykisk sygdom • Varigheden • Blev sygdommen behandlet (evt. under indlæggelse?)

• Behandlingstiden, arten, effekten og eventuelle bivirkninger ved medicinsk behandling • Er patienten fortsat i behandling med psykofarmaka? Hvilket præparat og i hvilke doser?

Tabel 2.3. Undersøgelse af patientens aktuelle psykiske tilstand (objektiv psykisk).

Generel beskrivelse af patienten • Fremtoning: specielle forhold ved beklædning, gestik, viljestyrke, psykomotorisk aktivitet, kontaktevne, indstilling til omgivelserne • Emotionel fremtoning: stemningsleje, dysfori, eufori, affektlabilitet Bevidsthedsniveau og klarhed • Orientering i tid, sted og egne data Perception • Hallucinationer, illusioner Tale og sprog • Hastighed • Særheder i indhold (vaghed, neologismer) Tænkningens indhold • Vrangforestillinger, tvangstanker, selvmordstanker etc.

Kognition • Opmærksomhed, koncentrationsevne, orientering, hukommelse, abstrakt tænkning • Tempo • Antallet af associationer

FORBRUGET AF VANEDANNENDE ME­ DICIN OG MISBRUGSMIDLER

• Form: logisk, målorienteret

Man bør orientere sig om patientens forbrug af benzodiazepiner, alkohol, cannabis, opioider og centralstimulerende midler (se Kapitel 4) og hæfte sig ved følgende: • Er der tale om et større dagligt forbrug?

• Er patienten påvirket under samtalen?

• Er der tale om afhængighed?

• Har der tidligere været misbrugsperioder?

• Fysiske symptomer?

• Abstinenssymptomer?

• Skader som følge af misbrug?

Vurderingsevne og indsigt

Hvis patienten er ryger, bør forbrug og eventuelle afvænningsforsøg anføres.

Den aktuelle psykiske tilstand

Psykiatri .indb 35

siden af eller over for patientens subjektive beskrivelse. Den er dog ikke objektiv forstået som værdineutral, fordi den er afhængig af undersøgerens subjektive vurdering. Beskrivelsen fremstår som resultatet af et samspil mellem patientens fremtoning og klinikerens iagttagelse.

En oversigt over de psykopatologiske fænomener, der indgår i den objektive psykiatriske undersøgelse, fremgår af Tabel 2.3, og fænomenerne er ligeledes beskrevet systematisk i Kapitel 1. I de efterfølgende afsnit er vist eksempler på den type spørgsmål, psykiateren stiller for at få psykopatologien nøjere belyst.

GENEREL BESKRIVELSE AF PATIENTEN

Undersøgelse af den aktuelle psykiske tilstand kaldes ofte den objektive psykiatriske undersøgelse. Den er objektiv i den forstand, at den står ved

Impulskontrol, suicidalitet

Fremtoning

De fleste psykiatriske sygdomme vil afspejle sig i patientens generelle fremtoning. Tøj, hår og negle

2 • DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE n 35

08/07/2018 21.22

viser, om den personlige hygiejne bliver vedligeholdt. Er patienten forpint og bizar i kropsholdning og påklædning? Fremtræder patienten lukket og afvisende eller præget af mistro? Er udseendet ældet eller ungdommeligt? Angst viser sig ved et fugtigt håndtryk, urolig kropsholdning og store pupiller. Depression og anorexia nervosa kan afsløres via tegn på vægttab.

Adfærd og psykomotorisk aktivitet Såvel kvantitative som kvalitative aspekter af psykomotorik skal beskrives. Ved maniske tilstande ses en øget motorisk aktivitet og ved depressioner en nedsat. Dette kan fx aflæses ved at iagttage mimik, spontanbevægelser (uro og pillen) samt gangen. Stereotyp og uindfølelig adfærd opleves ved skizofreni, hvor fænomener som negativisme ofte optræder (modstand mod og negativ holdning til de opfordringer, patienten modtager). Tics, dystonier og dyskinesier er gentagne ufrivillige bevægelser i forskellige muskelgrupper.

Kontaktform og holdning til undersøgeren Er patienten samarbejdsvillig, interesseret og indstillet på behandling af sin sygdom, eller er han fjendtlig, forsvarspræget eller ligeglad?

Kontakt­evnen vurderes som evnen til at sætte sig ind i samtalepartnerens følelsesmæssige situation. Evnen til kontakt er forstyrret eller mangelfuld hos autistisk prægede skizofrene, der ofte kun opretholder en formel, overfladisk kontakt med omgivelserne – hvis kontakt overhovedet tilstræbes. Det er således vigtigt at beskrive emotionelt medsving og indfølingsevnen hos patienten.

BEVIDSTHEDSNIVEAU OG KLARHED Bevidsthedsintensiteten kan være nedsat til niveauerne somnolens, sopor og koma, mens klarheden kan være læderet med bevidsthedsuklarhed eller bevidsthedsplumring. Disse fænomener er overordentligt vigtige at beskrive udførligt. Fx kan somnolens tyde på begyndende cerebral påvirkning ved forgiftning eller anden alvorlig so36

matisk tilstand, som der skal reageres omgående på. Orienteringsgraden vurderes ved, at patienten udspørges om tid, sted og egne data. Fænomenerne er omtalt nøjere i Kapitel 3 og i Klinisk neuropsykiatri.

PERCEPTION Evnen til sansning, også kaldet perception, er afhængig af opmærksomheden, dvs. evnen til at koncentrere sig om sansningen. Opmærksomheden har to kvaliteter, vigiliteten, som er evnen til at opfange sanseindtryk, og tenaciteten, som er evnen til at fastholde opmærksomheden på en perception, altså evnen til at koncentrere sig.

Illusioner er forkerte fortolkninger af reelle sanseindtryk, og hallucinationer er sanseoplevelser uden reel sansemæssig foranledning. Følelsen af depersonalisation (selvet er forandret og uvirkeligt) og derealisation (ting er forandrede og uvirkelige) kan også opfattes som perceptuelle forstyrrelser.

Eksempler på spørgsmål til den hørehallucinerede patient: • Hører du lyde, som andre ikke kan høre, eller som der ikke er en naturlig forklaring på?

• Hører du en stemme, der taler til dig?

• Genkender du stemmen?

• Hører du flere forskellige stemmer?

• Taler de til dig?

• Taler de om dig indbyrdes, diskuterer de dig, dit udseende eller dine handlinger?

TALE OG SPROG Talen afspejler tankerne. En sværere manisk tilstand kan medføre talepres, verbale associationer og klangassociationer, hvor der associeres på henholdsvis ord og lyde. Ved manier vil talen være hurtig og ved depressioner langsom. Ved skizofreni kan sproget blive fattigt, præget af enstavelsesord og korte sætninger, eller bizart, præget af neologismer, dvs. nye ord sammensat uden gængs logik (se Kapitel 5). Man kan også se tankeforstyrrelse i form af vaghed eller ”tomgangssprog”. Patienten mener tydeligvis, at han har

n Den aktuelle psykiske tilstand

Psykiatri .indb 36

08/07/2018 21.22

besvaret ens spørgsmål, men intervieweren sidder forvirret tilbage og har ikke fået nogen konkret information.

EMOTIONEL FREMTONING, STEMNINGSLEJE Stemningslejet er nedsat ved depression og øget ved mani. Intensitet, varighed og fluktuationer beskrives. Et euforisk stemningsleje er kendetegnet ved et kunstigt og ukritisk opstemt niveau, men uden at maniens øgede tankehastighed er til stede. Eufori er således en kvalitetsændring, mens manien i første række er præget af en kvantitetsændring. Ved dysfori er der et mismodigt, irritabelt og vredladent præg over patienten. Et fatuidt stemningsleje er betegnelsen for en primitiv og fjoget adfærd.

Traditionelt har man skelnet mellem stemninger som længerevarende emotionelle tilstande, mens affekter er blevet betragtet som umiddelbare situationsbetingede følelsesreaktioner. Affektlabilitet med svingende affekter udløst ved ringe foranledning ses meget ofte ved organisk betingede tilstande som demens og hjerneskade. En affekt, som er inadækvat i forhold til den givne situation, ses lejlighedsvis ved skizofreni.

Eksempler på spørgsmål til den nedtrykte patient: • Oplever du, at din tilværelse er håbløs?

• Har du overvejet, om livet er værd at leve?

• Har du overvejet at gøre en ende på dit liv?

Eksempler på spørgsmål til den opstemte patient: • Hvilke fremtidsplaner har du?

• Hvordan ser du på dine muligheder for at klare et mere ansvarsfyldt arbejde?

• Har du særlige evner eller indsigter, som andre mennesker ikke har?

TÆNKNING Tankegangen kan være ændret, såvel hvad angår hastighed (kvantitet) som form og indhold (kvalitet). Ved manisk tankeflugt fyger tankerne af sted, mens de ved depression er langsomme og hæm

Psykiatri .indb 37

mede. Spærring er et karakteristisk skizofrent symptom: Patienten associerer i normalt tempo for pludseligt at stoppe op, oftest når affektbetonede emner berøres. Inkohærent tankegang forekommer, når normale associationslove ikke følges. En persevererende måde at tænke på viser sig ved en fastlåsning i tidligere emner i et sådant omfang, at det skaber irritation i omgivelserne.

En paranoid tankegang er en indholdsmæssig forstyrrelse af tankerne. Den er karakteriseret af vrangforestillinger, hvor realitetsoplevelsen er forstyrret, og hvor den paranoide ikke lader sig korrigere, selvom tankeindholdet åbenlyst strider imod kendsgerningerne. Overlødige idéer er præget af, at patienten i urimelig grad går op i et bestemt tankesæt. Tvangstanker indebærer, at patienten igen og igen vender tilbage til et bestemt tankemæssigt indhold. Ved psykisk lidelse er selvmordstanker almindelige, og en udspørgen herom kan forhindre selvmordsadfærd som tidligere omtalt. Ved vrede, eventuelt som led i forfølgelsesforestillinger, bør eventuelle tanker om at gøre andre skade afdækkes.

Eksempler på spørgsmål til den paranoide patient: • Prøv at forklare nærmere, hvad du mener med, at naboen har et godt øje til dig og følger med i, hvad du foretager dig?

• Er der hentydninger til dig i TV, aviser eller andre steder?

Undvigende og vage svar bør føre til nye, taktfulde, ikke-konfronterende spørgsmål.

Eksempler på spørgsmål til den tvangsprægede patient: • Er der absurde eller skræmmende tanker, der hele tiden trænger sig på, selvom du af al magt forsøger at komme af med dem?

• Er der bestemte handlinger, du føler dig nødt til at gøre igen og igen, så det tager din tid?

2 • DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE n 37

08/07/2018 21.22

KOGNITION En defekt i kognition eller intellektuelle evner kan være primær, opstået tidligt i udviklingen, eller sekundær, dvs. en intellektuel tilbagegang fra et fuldt udviklet stade. Via anamnesen bør man få indblik i, om en kognitionsdefekt er primær eller sekundær.

Til vurdering af kognitionen hører undersøgelser af: • Opmærksomhed, inkluderende vigilitet og tenacitet.

• Hukommelse; langtids- og korttidshukommelse vurderes.

• Visuospatial evne. Fornemmelsen for rumlige dimensioner.

• Læse- og skriveevne samt regnefærdigheder.

• Abstrakt tænkning. Evnen til at tænke overordnet og symbolsk.

I forbindelse med vurdering af hukommelsen er det vigtigt at registrere eventuel amnesi, dvs. manglende evne til at huske episoder. Amnesi kan være en følge af organiske tilstande som traumer, men også følge af kriseagtige oplevelser. Hypermnesi er en forøget hukommelse, mens par­ amnesi er falske erindringer af oplevelser, man ikke har gennemlevet. Det sidste kan indbefatte konfabulationer, hvor man udfylder erindringshuller med falske erindringer. Déjà-vu er også en falsk erindring, som oftest går ud på, at man har oplevet den nuværende situation tidligere. Dette kan optræde på epileptisk baggrund.

Den bedste, mest omhyggelige og mest pålidelige vurdering af en patients kognition fås ved en egentlig neuropsykologisk undersøgelse (se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 9), men enhver læge skal kunne beskrive disse fænomener klinisk. Se Kapitel 3 vedr. dette.

IMPULSKONTROL

patientens kontaktform og reaktioner på de givne spørgsmål samt hans adfærd. Især ved psykotiske tilstande og personlighedsforstyrrelser kan impulskontrollen være betydeligt nedsat. Den maniske patient kan være tydeligt seksuelt opstemt.

VURDERINGSEVNE OG INDSIGT Under samtalen danner lægen sig et indtryk af, hvor realistisk patienten er. Kan han vurdere sin egen situation, fx den sociale? Det kan dreje sig om arbejdsmæssige, økonomiske eller ægteskabelige forhold. Kan patienten forudse faretruende situationer?

For behandlingen er det meget afgørende, om patienten har indsigt i sine sygdomsproblemer.

Indsigten kan være til stede på flere forskellige niveauer. Nogle benægter fuldstændig, at de har problemer, eller at de er syge. Nogle er ambivalente, mens andre har en kognitiv eller en følelsesmæssig indsigt, eventuelt begge dele. Realistisk indsigt er en forudsætning for et vellykket behandlingsmæssigt samarbejde. Det er baggrund for den såkaldte psykoedukation, hvis formål det er at bibringe en patient indsigt i sin egen sygdom, således at behandlingen bliver optimal.

Det gælder generelt og ikke kun for psykiatriske sygdomme, at jo bedre indsigt en patient har, jo bedre kan han samarbejde om behandlingen.

Som konklusion på den psykiatriske undersøgelse bør lægen fremsætte et diagnoseforslag. I forbindelse med de diagnostiske overvejelser bør lægen også give en foreløbig vurdering af forløb og prognose og aftegne hovedlinjerne for en undersøgelses- og behandlingsplan.

De laboratorieanalyser, elektrofysiologiske undersøgelser, scanningsundersøgelser og øvrige somatiske undersøgelser, der indgår i den videre undersøgelsesplan, er omtalt i forbindelse med de respektive sygdomme i denne bog samt i Klinisk neuropsykiatri.

Er patienten i stand til at kontrollere sine impulser, først og fremmest de aggressive og seksuelle?

Denne vurdering foretages på grundlag af de anamnestiske oplysninger og ved vurdering af 38

n Den aktuelle psykiske tilstand

Psykiatri .indb 38

08/07/2018 21.22