Uddrag fra Reumatologi by FADL's Forlag

4 . U D G AV E

REUMATOLOGI REDIGERET AF

Anne Voss, Dzenan Masic Ellen Margrethe Hauge Finn Elkjær Johannsen Claus Manniche

FADL’S FORLAG

REUMATOLOGI 4. udgave

Rumatologi bog.indb 1

08-07-2018 20:33:02

Rumatologi bog.indb 2

08-07-2018 20:33:02

REUMATOLOGI 4. udgave

Anne Voss, Claus Manniche, Dženan Mašić, Ellen-Margrethe Hauge og Finn Elkjær Johannsen (red.)

FADL’s Forlag

Rumatologi bog.indb 3

08-07-2018 20:33:02

REUMATOLOGI 4. udgave, 1. oplag Anne Voss, Claus Manniche, Dženan Mašić, Ellen-Margrethe Hauge og Finn Elkjær Johannsen (red.) © FADL’s Forlag 2018 ISBN 978-87-7749-969-2 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Lasse Romer Olsen Omslag: Lene Nørgaard Layout og sats: Gitte Thorsted, Viborg Illustrationer: Birgitte Lerche Tryk: Opolgraf Printed in Poland Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

Rumatologi bog.indb 4

08-07-2018 20:33:03

Indholdsfortegnelse

REDAKTØRER OG FORFATTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

FORORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

PATIENT MED SMERTER I ÉT LED . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Væsentlige kliniske karakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Undersøgelse af en patient med smerter i ét led . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

PATIENT MED SMERTER I FLERE LED . . . . . . . . . . . . . . . 23

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Væsentlige kliniske karakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Undersøgelse af en patient med smerter i flere led . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

III

PATIENT MED RYGSMERTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Væsentlige kliniske karakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prognostiske karakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Specifikke diagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Uspecifikke rygsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Undersøgelse af patienten med smerter i nakke eller ryg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

PATIENT MED BLØDDELSSMERTER . . . . . . . . . . . . . . . 30

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Væsentlige kliniske karakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Rumatologi bog.indb 5

INDHOLD n 5

08-07-2018 20:33:03

PATIENTER MED MANIFESTATIONER TYDENDE PÅ SYSTEMISK AUTOIMMUN BINDEVÆVSSYGDOM . . . . . . . . 34

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Typiske kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Undersøgelse ved mistanke om systemisk autoimmun bindevævssygdom . . . . . . . . . . . . .37

REUMATOID ARTRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Klinisk biokemi og immunologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Billeddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ikke-farmakologiske behandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Behandling af komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Behandling under graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

AKSIAL SPONDYLARTRITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Definition og klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Klinisk biokemi og immunologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Billeddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Diagnose og differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Evaluering af sygdomsaktivitet og monitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

PSORIASISARTRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Definition og klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Biokemisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Billeddiagnostiske og andre undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Diagnose og differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 6

08-07-2018 20:33:03

Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Pustulosis palmoplantaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

ENTEROPATISKE ARTRITTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Artrit ved morbus Crohn og colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Artrit ved cøliaki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Artrit ved Whipples sygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Artrit efter intestinal bypass-kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

POSTINFEKTIØS ARTRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Reaktiv artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Febris rheumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

JUVENIL IDIOPATISK ARTRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Definition og klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

INFEKTIØS ARTRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Bakteriel artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Særlige former for infektiøs artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

KRYSTALARTRITTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Krystaludløst inflammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Påvisning og typebestemmelse af krystaller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Artritis urica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Calciumpyrofosfat-artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Artrit og tendinit udløst af basale calciumfosfater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

DEGENERATIVE LEDSYGDOMME . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Ætiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

Rumatologi bog.indb 7

INDHOLD n 7

08-07-2018 20:33:03

Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Kliniske subtyper af OA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Billeddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Klinisk biokemi og immunologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Diagnose og differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Behandling af OA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Non-farmakologisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Farmakologisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Kirurgisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Vurdering af OA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Revalidering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Særlige former for osteoartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

10 SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS . . . . . . . . . . . . 185 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Ætiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Klinisk biokemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Diagnose og differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Forløb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Sygdomsaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Dødelighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

11 SYSTEMISK SKLERODERMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Biokemiske undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Billeddiagnostik og andre undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Eosinofile syndromer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

12 IDIOPATISKE INFLAMMATORISKE MYOPATIER . . . . . . . . 221 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 8

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 8

08-07-2018 20:33:03

Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Kliniske træk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

13 MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE . . . . . . . . . . . . . 232 Overlapssyndromer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Undifferentiated connective tissue disease (UCTD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Mixed connective tissue disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

14 SJÖGRENS SYNDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Parakliniske undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Diagnostik og differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Monitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Socialmedicinske aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

15 VASKULIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Primær vaskulit i store kar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Primær vaskulit i mellemstore kar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Vaskulit i små kar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Vaskulit i kar af variabel størrelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Vaskulit i et enkelt organ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

16 SARCOIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Klinisk biokemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Billeddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Diagnose og differentialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Rumatologi bog.indb 9

INDHOLD n 9

08-07-2018 20:33:04

Forløb og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

17 KOAGULATIONSSYGDOMME . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . Antifosfolipid-antistof-syndrom . . Ætiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . Hæmofili . . . . . . . . . . . . . . . . Erhvervet (autoimmun) hæmofili . Referencer og supplerende læsning

. . . . . .

282 282 283 287 289 290

18 HEREDITÆRE BINDEVÆVSSYGDOMME . . . . . . . . . . . . 291 Marfans syndrom (MS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Osteogenesis imperfecta (OI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Ehlers-Danlos’ syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Hypermobilitetssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Cutis laxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

19 RYGSYGDOMME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Generelt om rygsygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Patoanatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305 Lænd og bækken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Ikke-discusrelaterede rygsmerter/tilstande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Strukturelle deformiteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Aldersfordeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Columna cervicalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Behandlingsprincipper for ryg-/nakkesmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

20 REGIONALE SMERTETILSTANDE OG IDRÆTSMEDICIN . . . . 348 Generelt om patofysiologi og diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Generelt om sygdomskategorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Generelt om behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Fod og underben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Knæ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375 Bækken/lyske og lår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Skulderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Albuen og underarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Hånden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 10

08-07-2018 20:33:04

21 SMERTESENSIBILISERING OG GENERALISEREDE SMERTETILSTANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Centralnervesystemets rolle ved udvikling af kroniske smerter i bevægeapparatet . . . . . . . 419 Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Kroniske generaliserede smerter i bevægeapparatet og fibromyalgi . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

22 FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING . . . . . . . . . . . 444 Generelle behandlingsprincipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Smerteanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Farmakologisk smertebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Non-opioide analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Opioide analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 Adjuvansanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

23 NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING OG REHABILITERING

463

Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Ramme for beskrivelse af patientens samlede helbred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Aktører i den samlede rehabiliteringsindsats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 Regi for udførelse af rehabiliteringsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Rehabiliteringsstrategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Generelt om behandlingsformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Vævsskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Specifikke behandlingsformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Træning som behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 Patientuddannelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

24 GLUKOKORTIKOIDINJEKTION I LED, SLIMSÆKKE, SENESKEDER OG BLØDDELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Formål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Teknik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Farmakokinetik og dynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Indikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Kontraindikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Præparater og dosering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Injektionshyppighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Regionale diagnoser og praktisk håndtering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

Rumatologi bog.indb 11

INDHOLD n 11

08-07-2018 20:33:04

25 GRAVIDITET OG ANTIKONCEPTION HOS DEN REUMATOLOGISKE PATIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Antikonception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Graviditet og reumatologisk sygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Gravide med reumatoid artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Gravide med psoriasisartropati eller spondylartropati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Gravide med SLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Gravide med aPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Gravide med SSA-/SSB-antistoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Gravide med inflammatorisk MCTD, myosit, systemisk sklerodermi og vaskulit . . . . . . . . . 510 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

26 KARDIOVASKULÆR KOMORBIDITET VED INFLAMMATORISKE LED- OG BINDEVÆVSSYGDOMME . . . . . . . . . . . . . . . 512 Kardiovaskulær komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Forekomst af kardio-vaskulær sygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Specifikke kardiovaskulære manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Medikamentiel behandling af grundsygdommen som påvirker CVD-risiko . . . . . . . . . . . . 516 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

27 OSTEOPOROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520

Definition og klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 Kliniske manifestationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Ætiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Billeddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Klinisk biokemi og immunologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Knoglehistologisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Risikoestimering med FRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Forebyggelse og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Monitorering og behandlingssvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Livsstilsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Mandlig osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Særlige overvejelser vedrørende forebyggelse og udredning af osteoporose . . . . . . . . . . . 530 Tilskud til anti-osteoporotisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Referencer og supplerende læsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532

STIKORDSREGISTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 12

08-07-2018 20:33:04

Redaktører og forfattere

Redaktører og forfattere Ellen-Margrethe Hauge

Professor, ledende overlæge, ph.d. Reumatologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Finn Johannsen

Anne Voss

Overlæge, ph.d., klinisk lektor Reumatologisk afdeling C Odense Universitetshospital

Forfattere

Overlæge Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital Speciallæge, tutorlæge Speciallægepraksis Furesø-reumatologerne

Kirstine Amris

Claus Manniche

Karsten Heller Asmussen

Professor, dr.med. Rygcenter Syddanmark Syddansk Universitet

Reumatolog, ph.d. Vesterbro REUMATOLOGI København

Dženan Mašić

Bo Baslund

1. reservelæge Diagnostisk Center Regionshospital Silkeborg Ph.d.-studerende Reumatologisk Afdeling C Odense Universitetshospital

Klinisk lektor, overlæge, ph.d. Afsnit for Højt Specialiseret Reumatologi Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet-Blegdamsvej København

Overlæge, dr.med. Parker Instituttet og Reumatologisk afdeling Købehavns Universitetshospital Bispebjerg-Frederiksberg

FORFATTERE OG REDAKTØRER n 13

Rumatologi bog.indb 13

08-07-2018 20:33:04

Tom Bendix

Ulrich Fredberg

Professor emeritus, dr. med. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Glostrup

Ledende overlæge, professor Diagnostisk Center Universitetsklinik for Innovative Patientforløb Regionshospitalet Silkeborg Reumatologisk afdeling Odense Universitetshospital.

Henning Bliddal

Professor, overlæge, dr.med. Parker Instituttet Frederiksberg Hospital Jens Frederik Dahlerup

Specialeansvarlig overlæge, dr. med., lektor Lever-, Mave- og Tarmsygdomme Aarhus Universitetshospital Bent Deleuran

Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Mette Søndergaard Deleuran

Lektor, ledende overlæge, dr.med. Hud- og Kønssygdomme Aarhus Universitetshospital

Anja L. Frederiksen,

Overlæge, ph.d. Klinisk Genetisk Afdeling Odense Universitetshospital Mia Glerup

Afdelingslæge Børn og Unge Aarhus Universitetshospital Niels Graudal

Overlæge, dr.med. Klinik for lupus og vaskulitissygdomme Rigshospitalet København Troels Herlin

Louise Pyndt Diederichsen

Overlæge, ph.d. Reumatologisk Afdeling Odense Universitetshospital

Professor, overlæge, dr.med. Klinik for Børn og Unge Århus Universitetshospital Merete Lund Hetland

Torkell Ellingsen

Professor, overlæge, ph.d. Reumatologisk afdeling C Odense Universitetshospital Mikkel Faurschou

Overlæge, ph.d. Afsnit for Højt Specialiseret Reumatologi Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Blegdamsvej København

Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Rigshospitalet Glostrup Kim Hørslev-Petersen

Professor, overlæge, dr.med. Kong Christian X’s Gigthospital Gråsten/Sønderborg Institut for Regional Sundhedsforskning Syddansk Universitet Lone Donbæk Jensen

Afdelingslæge Arbejdsmedicin Aarhus Universitetshospital Skejby 14

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 14

08-07-2018 20:33:04

Mogens Pfeiffer Jensen

Charlotte Myrup

Overlæge, lektor, ph.d., PKL Reumatologisk Afdeling U Aarhus Universitetshospital

Overlæge, ph.d. BørneUngeKlinikken, Børnereumatologisk Rigshospitalet København

Michael Kjær

Rie Harboe Nygaard

Professor, overlæge, dr.med. Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital

Læge, ph.d. Reumatologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Anne Braae Olesen

Kasper Søltoft Larsen

Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d. Reumatologisk afdeling C Odense Universitetshospital

Overlæge, ph.d., postgraduat klinisk lektor Dermato-venerologisk afdeling Aarhus Universitetshospital Jens Lykkegaard Olesen

Helle Laustrup

Overlæge, ph.d. Reumatologisk Afdeling C Odense Universitetshospital

Professor, overlæge, ph.d. Center for Almen Medicin Aalborg Universitet Klaus Kjær Petersen

Afdelingslæge, ph.d. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Gentofte Hospital

Overlæge Ortopædkirurgisk afdeling, infektionsteam Aarhus Universitetshospital Skejby

Anne Gitte Loft

Lone Hvitfeldt Poulsen

Overlæge, lektor, dr.med. Reumatologisk Afdeling U Aarhus Universitetshospital

Overlæge, leder af hæmofilicentret Center for Hæmofili og Trombose Aarhus Universitetshospital

Brian Bridal Løgstrup

Karen Schreiber

Overlæge, klinisk lektor, ph.d. Afdeling for Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital

M.d., MRCP Afsnit for Højt Specialiseret Reumatologi Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Blegdamsvej København Kong Christian X’s Gigthospital Gråsten Thrombosis and Thrombophilia Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust London

Jesper Lindhardsen

Ole Rintek Madsen

Overlæge, klinisk lektor, ph.d., dr.med. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Klinik for Knogleskørhed Gentofte Hospital Heidi Lausten Munk

Overlæge, ph.d. Reumatologisk afdeling Odense Universitetshospital FORFATTERE OG REDAKTØRER n 15

Rumatologi bog.indb 15

08-07-2018 20:33:04

Berit Schiøttz-Christensen

Inge Juul Sørensen

Professor, overlæge, ph.d. Rygmedicin, Rygcenter Syddanmark Sygehus Lillebælt Syddansk Universitet

Overlæge, lektor, ph.d. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Glostrup Ulrik Tarp

Ole Simonsen

Overlæge, lektor, dr.med. Ortopædkirurgisk Afdeling Ortopædkirurgisk Forskningsenhed Aalborg Universitetshospital Ole Slot

Overlæge Videnscenter for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Glostrup

Overlæge, dr.med. Reumatologisk Afdeling Eva Ejlersen Wæhrens

Lektor og seniorforsker, ph.d., ergoterapeut Forskningsenheden for ADL-Studier på Parker Instituttet Københavns Universitetshospital Bispebjerg og Frederiksberg Mikkel Østergaard

Kristian Stengaard-Pedersen

Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital

Professor, overlæge, dr.med., ph.d. COPECARE, Center for Reumatologi og Rygsygdomme Rigshospitalet Glostrup

Klaus Søndergaard

Lektor, ph.d., overlæge Reumatologisk Afdeling U Aarhus Universitetshospital

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 16

08-07-2018 20:33:04

Forord

I denne 4. udgave af Reumatologi har forfatterne revideret kapitlerne således, at indholdet er ajourført i henhold til nyeste viden. Målgruppen for bogen er som tidligere læger, kiropraktorer, fysioterapeuter og andre faggrupper med interesse for reumatologi. Vi er opmærksomme på, at bogen anvendes i forbindelse med den reumatologiske speciallægeuddannelse, ligesom den ofte fungerer som dansk opslagsværk for speciallæger i reumatologi, ortopædkirurgi og almen medicin. Lærebogskapitlerne i 4. udgave af reumatologi er grundlæggende opbygget som i bogens tidligere udgave. Ved gennemsyn af bogen finder læseren dog som noget nyt tilføjelsen af kapitelspecifikke faktabokse og patientcases. I de fleste kapitler findes en eller flere faktabokse, hvormed et hurtigt overblik over væsentlige emner og fakta for kapitlet opnås. Faktaboksene er fordelt i kapitlet efter forfatternes ønsker. Desuden er der i mange kapitler tilføjet en eller

Rumatologi bog.indb 17

flere karakteristiske patientcases for at illustrere emnets typiske kliniske billeder. Endelig har fagredaktørerne udarbejdet fem nye tværgående kapitler, som har til formål at hjælpe læseren i den praktiske diagnostiske proces. De tværgående kapitler er opbygget ud fra fem kliniske problemstillinger: patienten med smerter i et led, patienten med smerter i flere led, patienten med smerter i ryggen, patienten med bløddelssmerter og patienten med tegn på systemisk bindevævssygdom. Disse kapitler kan bruges som introduktion til den diagnostiske proces og give anledning til udnyttelse af forfatternes omfattende bidrag i bogens relevante kapitler. Fagredaktionsgruppen håber, at vi med disse tilføjelser til en velkendt og velfungerende dansk fagbog kan sikre bogen en fortsat plads i uddannelsen og i den kliniske praksis. Anne Voss, Claus Manniche, Dženan Mašić, Ellen-Margrethe Hauge og Finn Elkjær Johannsen

REUMATOID ARTRIT n 17

08-07-2018 20:33:04

Patient med smerter i ét led DŽENAN MAŠIĆ, FINN ELKJÆR JOHANNSEN, CLAUS MANNICHE, ANNE VOSS, ELLEN-MARGRETHE HAUGE

Baggrund Smerter opstået i et led uden erkendt traume kan være udløst af flere forskellige sygdomme og tilstande (Figur I.1). Korrekt diagnose afhænger i høj grad af anamnestiske oplysninger og objektiv undersøgelse, som ved behov kan suppleres med biokemiske, serologiske og immunologiske analyser samt billeddiagnostiske undersøgelser. Ud over almindelig anamneseoptagelse og undersøgelse må man vurdere flere specifikt reumatologiske forhold, som vi vil gennemgå i det følgende. Først afgøres, om symptomerne stammer fra selve leddet. Dernæst skelnes imellem tilstande med hævelse og uden hævelse af leddets bløddele. Visse sygdomme/tilstande kan dog forekomme både med og uden ledhævelse, især ledskader og degenerative ledtilstande. Ved mistanke om ledskade overvejes billeddiagnostiske undersøgelser, evt. i samarbejde med ortopædkirurger.

Væsentlige kliniske karakteristika SMERTER I ÉT LED MED LEDHÆVELSE Ledhævelse defineres som en ansamling indenfor ledkapslen og/eller fortykkelse af synovialis. At afklare debut og forløb af symptomerne er afgørende, da nogle tilstande kræver en hurtig udredning og behandling. Akut opstået hævelse i et enkelt led uden for-

udgående traume, hvor leddet også kan være rødt og varmt, skal føre til mistanke om infektion (Tabel I.1a). Kroniske non-traumatiske smerter i et hævet led, hvor dette er ledsaget af almensymptomer, bør ligeledes føre til fremskyndet vurdering (Tabel I.1b). Feber og almensymptomer afspejler sygdom-

mens systemiske omfang. Infektiøs artrit skyldes ofte en hæmatogen spredning fra et andet infektionsfokus i lunger, urinveje, abdomen eller hud. Ved mistanke om infektiøs genese til smerter i et led udspørges om 18

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 18

08-07-2018 20:33:04

Patient med non-traumatiske smerter i ét led

Biokemi

+ Ledhævelse

- Ledhævelse

Ledvæskeaspiration

Passiv bevægelsesindskrænkning

Leuk. > 2 × 109/L

Leuk. < 2 × 109/L

Ledskader & degenerative ledtilstande (Kap. 9 & 20)

Fund af bakterier ved direkte mikroskopi og/eller positiv dyrkning/PCR fra ledvæsken

Infektiøs artrit

Ekstraartikulær skade

(Kap. 7)

(Kap. IV)

Fund af krystaller i polariserende lysmikroskopi

Krystalartrit

”Reumatologisk” suspekt anamnese & objektive fund. Positiv immunologi/serologi

Inflammatorisk artrit eller system sygdom

(Kap. 8)

Figur I.1. Få leukocytter (< ca. 2 x 109/L) taler for en non-inflammatorisk tilstand, flere leukocytter for inflammatorisk artit, og mange leukocytter med overvægt af polynukleære taler for septisk artrit. Grænserne er arbitrære og med stort overlap, hvorfor celletælling aldrig kan stå alene. Den ene diagnose udelukker ikke den anden.

nylige infektioner og infektionsfoci samt evt. fremmedlegemer (kunstig hjerteklap, pacemaker, ledproteser, osteosyntesematerialer, nylig artroskopi m.fl.). Infektiøs artrit forekommer hyppigst hos patienter med høj alder og svækket immunforsvar (fx diabetes, reumatoid artrit, bindevævssygdom, neoplasme, misbrugstilstande) samt patienter i immunsupprimerende behandling. Led, som er destruerede (følger efter artrit/artrose) eller instrumenterede (led-injektioner, alloplastik og artroskopi), er særligt udsatte for infektion. Krystalartrit i et større led eller flere led kan give feber og systemisk påvirkning i en grad, så det klinisk ikke er muligt at adskille infektion eller anden betydende systemisk inflammation. Systemisk bindevævssygdom kan involvere flere organsystemer, hvor monoartrit kan være symptomet, patienten henvender sig med.

Rumatologi bog.indb 19

Patientens alder har betydning for de diagnosti-

ske overvejelser. Artritis urica forekommer hyppigst hos midaldrende mænd med metabolisk syndrom, patienter med nyreinsufficiens eller hæmatologiske lidelser. Pyrofosfatartrit ses sjældent under 60-års-alderen. Begge krystalartritter udviser et forløb med recidiverende, men selvlimiterende anfald, der udvikles i løbet af timer og ofte sidst på natten. Reaktiv artrit er hyppigst hos yngre, og ofte er der oplysning om mulig venerisk- eller gastrointestinal infektion. Osteoartrose ses hyppigere med stigende alder, men kan også forekomme hos yngre især efter traumer eller ved dysplasi. Osteoartrose kan være ledsaget af forværringer med ansamling og synovialisfortykkelse i et led. Akut smerte i et knæ med I PATIENT MED SMERTER I ÉT LED n 19

08-07-2018 20:33:04

Tabel I.1a. Differentialdiagnoser ved akut monoartrit.

Tabel I.1b. Differentialdiagnoser ved

Infektion

Mykobakterier Svampe Borrelia burgdorferi

Krystal

Ca2+-pyrofosfat Hydroxyapatit

Inflammation

Monartikulær reumatoid artrit Seronegativ spondylartrit • Mb. Bechterew • Psoriatisk artrit Pauciartikulær juvenil kronisk artrit

Traume

Fraktur/avulsion Ligament- og kapselskade Plica synovialis-afklemning Menisk- og labrumskade Traumatisk synovit Fremmedlegemesynovit Senfølger efter traumer

Non-inflammatoriske tilstande

Osteoartrose Aseptisk knoglenekrose Osteochondritis dissecans Plica synovialis Overbelastningssynovit Neuropatisk artropati (Charcots led) CRPS (refleksdystrofi) Juvenil osteokondrose Hæmartron (hæmofili)

Tumor

Villonodulær synovit Synovialt sarkom Lednær metastase

Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Gram-negative stave Streptococcus pneumoniae Borrelia burgdorferi Mykobakterier Virus (Osteomyelit)

Krystal

Na+-urat Ca2+-pyrofosfat Hydroxyapatit

Inflammation

Reumatoid artrit Seronegativ spondylartrit • Psoriatisk artrit • Enteropatisk artrit • Reaktiv artrit Sarcoidose Palindromisk reumatisme Familiær middelhavsfeber Mb. Behçet

Traume

Hæmartron Lednær fraktur Hæmoragisk diatese (hæmofili, antikoagulationsbehandling)

Tumor

Metastase Osteoidt osteom

osteoartrose kan ofte være udløst af overbelastning eller et mindre traume.

kronisk monoartrit.

Ledsmertens karakter kan bidrage til diagno-

stisk afklaring (Tabel I.2). Akut artrit er forbundet med udtalte smerter, som forværres ved bevægelse. Kronisk artrit kendetegnes derimod ved hvileog natlige smerter, som lindres ved bevægelse, og ledsagende morgenstivhed over en halv time. Palpationsømhed er karakteristisk for inflammatorisk tilstand i og omkring leddet. Smerteforværring ved bevægelse er typisk for lidelse i selve leddet, mens uændrede smerter ved bevægelse taler mest for udgangspunkt i regionale bursae, sener og ligamenter. Non-inflammatorisk smerte, karakteristisk for degenerativ ledsygdom, er den såkaldte smertebelastningstriade med igangsætningssmerter, som lindres efter kort tids aktivitet og forværres ved 20

yderligere belastning. Disse smerter svinder i hvile, dog ses hvilesmerter ved fremskreden sygdom. Monoartrit rammer hyppigt de store led på underekstremiteterne.

Infektiøs artrit er ofte lokaliseret i et stort led, men kan ramme alle led. Krystalartrit er hyppigt lokaliseret i underekstremiteterne med involvering af storetåens grundled som det klassiske anfald af podagra. HLA-B27-associeret reaktiv artrit og spondylartrit inddrager især de store led på underekstremiteterne. Sarcoidose kan præsentere sig i form af en karakteristisk triade, omfattende akut mono-/oligoartikulær artrit i ankelled og/eller knæled, ofte

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 20

08-07-2018 20:33:04

Tabel I.2. Ledsmerter. Non-inflammatorisk ledsmerte

Inflammatorisk ledsmerte

Morgenstivhed

Ca. 5-10 min.

Ca. > 30 min.

Hvilesmerte

Nej, kun i sen fase

Smerte ved aktivitet

Belastningstriade

Palpationsømhed af led

Nej

med et ret udtalt periødem, erythema nodosum og bilateral hilusglandelsvulst ved røntgen af thorax (Löfgrens syndrom). Overbelastningssynovitis eller traumatisk synovitis kan forekomme i alle led, men ses hyppigst i knæ, fingre, håndled, albue, tåled (især MTP 2).

Menisk- og labrumskader er hyppige hos yngre aktive. Dette må altid haves in mente ved ledsmerter med eller uden ledhævelse, da patienten ofte ikke husker det traume, der kunne have udløst skaden. Hos børn er de hyppigste belastningsskader

Systematisk gennemgang af organsystemer

med fokus på reumatologiske sygdomsmanifestationer kan afsløre symptomer og fund, der kan være nyttige i den diagnostiske proces (Tabel V.1).

SMERTER I ÉT LED UDEN LEDHÆVELSE Monoartikulære artralgier hænger sjældent sammen med inflammatoriske artrit- eller systemsygdomme. Oftest er der tale om ledskader, hvor traumemekanismen kan pege på den afficerede anatomiske struktur, men der kan også være tale om traumatiske senfølger eller aldersrelaterede degenerative ledtilstande (Tabel I.3). Degenerative forandringer forekommer i brusk, menisk og labrale strukturer, hvilket er en hyppig årsag til ledsmerter og intermitterende ledhævelse hos midaldrende og ældre. Tabel I.3. Ledskader og degenerative ledtilstande. Overbelastningssynovitis Fraktur/avulsion Ligament- og kapselskade Plica synovialis Menisk- og labrumskade Osteochondritis dissecans Avaskulær knoglenekrose Osteoartrose Menisk-, labrum-, discus- og kapseldegeneration (fx rotatorkapselruptur)

Rumatologi bog.indb 21

knoglerelaterede, og man bør supplere med røntgenbilleder, hvis der er mistanke om avaskulær knoglenekrose, epifysiolyse, osteochondritis disse cans eller coalitio. Belastningssmerter er kendetegnende for skader på leddets både interne og eksterne strukturer. Er der kun belastningssmerter og ingen igangsætningsbesvær, må man tænke på: Avaskulær caputnekrose er en relativt sjælden tilstand, der kan ses hos patienter i langvarig binyrebarkhormon-behandling, patienter med antifosfolipid-antistof-syndrom, SLE samt alkoholoverforbrug. Endvidere kan avaskulær knoglenekrose ses hos børn i hofteled, håndled og fod. Coalitio er en sammenvoksning af knogler i mellemfoden, som oftest begynder at give smerter sidst i teenageårene. Epifysiolyse kan være belastningsbetinget. De lednære epifyselinjer (hofte, knæ, albuer, håndled) kan ved epifysiolyse medføre ledsmerter. Instabilitet ses ved osteoartrose, men også ved

skader på ledkapsel og ledbånd. Dette kan bestå i årevis og medføre ledsmerter og evt. ledhævelse. (aflåsninger, ”catching”, ”giving way”) er tegn på, at væv afklemmes i leddet. Dette kan ses ved artrose, menisk- og labrumskader/-degenerationer men også ved: Indeklemningsfænomener

I PATIENT MED SMERTER I ÉT LED n 21

08-07-2018 20:33:05

Plica synovialis, hvor synovialis-slimhinden fx ved et traume bliver klemt og hæver op, og herefter indeklemmes og giver smerter ved bestemte bevægelser, samt ved Osteochondritis dissecans, en knoglenekrose, som kan være udløst af småtraumer. Dele af brusken over knoglen frigives derved ind i leddet og bliver til en løs ”mus”, der kan komme i klemme.

kroskoperes mhp. identifikation af bakterier, tælling af leukocytter, og ledvæsken dyrkes. Undersøgelse for bakterier ved Gram-farvning kan give et svar umiddelbart. Ved mistanke om krystalartrit udføres lys- og fasemikroskopi af ledvæsken mhp. krystalfund. Fund af krystaller udelukker ikke infektion.

Undersøgelse af en patient med smerter i ét led

BILLEDDIAGNOSTIK

KLINISK UNDERSØGELSE Den kliniske undersøgelse skal fokusere på det afficerede led efter gængse principper: inspektion, palpation, bevægelse, neurologisk og vaskulær status samt de ledspecifikke tests. Som overordnet hovedregel vil ledpatologi medføre bevægeindskrænkning i en eller flere retninger. Dette testes ved passivt at bevæge det pågældende led. De ledspecifikke instabilitetstests og smertetests gennemgås i Kap. 20. Derudover er det relevant med en fokuseret medicinsk objektiv undersøgelse samt gennemgang af samtlige øvrige perifere led.

UNDERSØGELSE AF BLOD OG LEDVÆSKE Der gennemføres en almindelig screeningsundersøgelse med blodprøver, men særlig opmærksomhed rettes mod prøver, som afspejler den mistænkte tilstand (Tabel I.4). Ledpunktur og ledvæskeaspiration fra det hævede led bør som hovedregel altid udføres, men kan dog undlades ved ledprotese, intraartikulære frakturer, forandringer i overliggende hud samt ved høje INR-værdier. Det kan være en fordel at udføre proceduren ultralydsvejledt. Ved mistanke om infektiøs artrit skal straks gøres bloddyrkning og ledpunktur. Ledvæsken mi-

Røntgen er standardundersøgelsen ved påvisning af knoglerelaterede forandringer, herunder osteoartrose, artrit, osteochondritis dissecans og avas kulær knoglenekrose. UL-scanning er den simpleste metode til at afsløre synovitis og ledansamling. MR-scanning kan vise både knogle- og bløddelsstruktur og kan bruges i diagnostikken af artrit (synovitis, knoglemarvsødem og erosioner) såvel som ledskader (brusk-, menisk- og labrumskader og avaskulær caputnekrose).

Tabel I.4. Undersøgelser. Der gennemføres almindelig screeningsundersøgelse, men særlig opmærksomhed rettes mod følgende undersøgelser. Ledvæske fra det hævede led bør altid undersøges. • • •

• • •

•

CRP, leukocytter, kreatinin, urat Bloddyrkning, urindyrkning, sårpodning eller dyrkning fra andet infektionsfokus Ledvæske til celletælling, direkte mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse, evt. PCRundersøgelser samt lys- og fasemikroskopi Evt. rtg. af thorax Evt. rtg. af involveret led Evt. differentialdiagnostisk udredning for inflammatorisk perifer artrit, aksial spondylartrit, systemisk bindevævssygdom eller systemisk småkarsvaskulit Alene ved mistanke om pågående specifik infektion suppleres med yderligere mikrobiologiske undersøgelser.

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 22

08-07-2018 20:33:05

Patient med smerter i flere led ELLEN-MARGRETHE HAUGE, ANNE VOSS, FINN ELKJÆR JOHANNSEN, CLAUS MANNICHE OG DŽENAN MAŠIĆ

Baggrund Polyartikulære ledsmerter er den hyppigste patientklage i reumatologisk ambulatorium. Årsagerne hertil kan være godartede og selvlimiterende, men også invaliderende og livstruende. Grundig anamnese og objektiv undersøgelse suppleret med relevante parakliniske undersøgelser danner grundlag for de diagnostiske overvejelser, der spænder over degenerative, autoimmune, metaboliske og infektiøse tilstande. Det diagnostiske omdrejningspunkt er ledhævelse og varighed af symptomer.

Væsentlige kliniske karakteristika Den primære kontakt tager udgangspunkt i almindelig medicinsk journaloptagelse med fokus på ledklager og reumatologiske sygdomsmanifestationer. Negative reumatologiske fund kan med fordel fremgå af journalen.

dere beskrives ledstivhed ved lokalisation og døgnvariation.

Ekstraartikulære manifestationer. Disposition

til eller forekomst af en række specifikke tilstande beskrives, herunder uveitis, psoriasis, reaktiv artit, inflammatorisk tarmsygdom, spondylartrit samt vævstype HLA-B27. Organspecifikke reumatologiske sygdomsmanifestationer gennemgås systematisk (Tabel V.1) Almensymptomer. Ved feber og almensymptomer overvejes differentialdiagnoser (infektion, malignitet samt systemiske vaskulit- og bindevævssygdomme).

SMERTER I FLERE LED MED LEDHÆVELSE

ves ved deres debut og varighed samt antal, fordeling og lokalisation af involverede led. Der skelnes strengt mellem ledsmerter og ledhævelse. Endvi-

Debuterende polyartrit (Tabel II.1) må primært overvejes at være forårsaget af virale og postinfektiøse tilstande, men kan også være debuterende inflammatorisk artrit eller systemsygdom. Viral artrit (hepatitis B & C, Epstein-Barr, Parvovirus B19, influenza og HIV) kan debutere akut

II PATIENT MED SMERTER I FLERE LED n 23

Artikulære manifestationer. Ledklager beskri-

Rumatologi bog.indb 23

08-07-2018 20:33:05

Tabel II.1. Differentialdiagnoser ved de-

Tabel II.1. Differentialdiagnoser ved vedvarende polyartrit.

Infektion

Infektionsrelateret

Hepatitis C Kronisk reaktiv artrit HIV

Krystalartrit

Kronisk pyrofosfatartrit Polyartikulær pyrofosfatartrit Polyartikulær artritis urica

Inflammatoriske sygdomme

Reumatoid artrit Seronegativ spondylartrit Spondylitis ankylopoietica Psoriatisk artrit Enteropatisk artrit Juvenil kronisk artrit Systemisk lupus erythematosus Mixed connective tissue disease Systemiske vaskulitter Polymyalgia rheumatica

Non-inflammatoriske sygdomme

Polyartikulær osteoartrose Hypertrofisk osteoartropati

buterende polyartrit.

Influenza Epstein-Barr Hepatitis B & C Parvovirus B19 Chikungunya Zikavirus

Postinfektiøse/ reaktive artritter

Yersinia Campylobacter Salmonella Shigella Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Febris rheumatica

Inflammatoriske sygdomme

Systemiske vaskulitter Henoch-Schönleins purpura Reumatoid artrit Adult mb. Still Sarcoidose

under en pågående virusinfektion, men remitterer oftest spontant i løbet de første uger. Postinfektiøs artrit forekommer som led i ekstraartikulær infektion – bakteriel og viral. Denne er oftest også selvlimiterende, men kan vare længere end viral artrit. Vedvarende polyartrit (Tabel II.2) tyder på en

kronisk inflammatorisk tilstand. Tidlig diagnostik og behandling af reumatoid artrit har afgørende betydning for forløb og prognose af sygdommen.

Osteoartrose karakteriseres ved en palpationsmæssig ”hård” juxtaartikulær hypertrofi med periodevis mindre ledansamling til forskel fra den ”bløde” ledhævelse ved reumatoid artrit, som er relateret til ansamling og fortykket synovialis. Tilstandene kan forekomme samtidigt. Psoriasisartrit er karakteriseret ved den polyartikulære, ikke sjældent asymmetriske affektion af store og små led. Ved affektion af små led er fingrenes og tæernes yderled ofte inddraget.

Involvering af andre organsystemer taler for

en systemisk sygdom, fx sommerfugleeksantem og proteinuri ved SLE (Tabel V.1).

Tabel II.3. Sygdomsmønster ved artrit. Debut af symptomer

Akut Gradvist

Fordeling (Figur II.1) og mønster (Tabel II.3) af de afficerede led kan være vejledende for differentialdiagnostiske overvejelser. Reumatoid artrit er en symmetrisk, kronisk polyartrit lokaliseret til fingrenes og tæernes mellemog grundled samt håndled og fodled. Inddragelse af de store led forekommer hyppigt. Systemisk lupus erythematosus præsenterer sig med en ledaffektion, der anamnestisk og klinisk kan være uadskillelig fra reumatoid artrit, men i sit klassiske billede er artritten non-erosiv.

Varighed af symptomer

Selvlimiterende Kronisk

Udvikling af symptomer

Additivt Migrerende

Antal af involverede led

Monoartikulær Oligoartikulær (2-4 led) Polyartikulær ( > 4 led)

Fordeling af involverede led

Symmetrisk Asymmetrisk

Lokalisation af involverede led

Aksialt Perifert Begge

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 24

08-07-2018 20:33:05

Aksial spondylartrit (mb. Bechterew)

Reumatoid artritis

Psoriasisartrit

Artritis urica

Postinfektiøs reaktiv artrit

Systemisk lupus erythematosus

Figur II.1. Nogle typiske fordelinger af hyppigt angrebne led ved udvalgte reumatiske sygdomme.

SMERTER I FLERE LED UDEN LEDHÆVELSE skellige sygdomme og tilstande, således er isolerede ledsmerter ofte symptom på en ikke-reumatologisk sygdom. Osteoartrose er én af de hyppigste årsager til artralgier. Til forskel fra reumatoid artrit inddrages fingrenes yderled, mellemled, tommelfingrenes rodled, storetæernes grundled og knæleddene.

Symptomerne kan have stået på i flere år, inden patienten kontakter en behandler. Psoriasisartropati er en hyppig og til tider udfordrende differentialdiagnose hos patienter med kutan psoriasis samt psoriasisartrit. Ofte kan symptomerne forklares ved entesitter og tendinitter. Systemiske bindevævssygdomme (fx SLE & Mb. Sjögren) kan give ophav til artralgier. Vitamin D-mangel og hypothyreose samt visse sjældne metaboliske knoglesygdomme (osteoma-

II PATIENT MED SMERTER I FLERE LED n 25

Artralgier (Tabel II.4) forekommer ved mange for-

Rumatologi bog.indb 25

08-07-2018 20:33:05

Tabel II.4. Nogle differentialdiagnoser ved artralgier. Virusinfektioner Polyartikulær osteoartrose Cancer Hypothyreose Hyperthyreose Vitamin D-mangel Osteomalaci Hyperparathyroidisme Psykosociale problemer og depression Fibromyalgi Psoriasisartropati Systemiske bindevævssygdomme Medicinske behandlinger

laci og hyperparathyroidisme) kan medføre artralgier. Virusinfektioner er en almindelig årsag til artralgier. Medicinske behandlinger (fx letrozol) giver ikke sjældent artralgier som bivirkning, og symptomerne aftager ved ophør af behandlingen. Fibromyalgi skal overvejes ved bevægeapparatssmerter og påvisning af mange tender points. Polymyalgia rheumatica, polymyositis, neurologisk sygdom eller cancer kan være en differentialdiagnose hos patienter med diffuse udbredte muskuloskeletale smerter uden tegn på synovitis eller tender points. Psykosociale problemer og depression er ikke sjældent ledsaget af ukarakteristiske muskuloskeletale smerter.

Ved undersøgelse af led skal man afklare udseende (fx heberdenske og bouchardske noduli), temperatur, bevægelighed/funktionalitet (passiv og aktiv), og ikke mindst antal ømme og hævede led.

UNDERSØGELSE AF BLOD OG LEDVÆSKE Principperne ved blodprøve svarer til de i Kap. I beskrevne. Ved mistanke om polyartrit skal man undersøge for IgM-RF samt anti-CCP. Ledpunktur og ledvæskeaspiration kan foretages og undersøges som anført i Kap. I, når det er relevant.

BILLEDDIAGNOSTIK Røntgen af hænder og fødder men også af andre afficerede led er en vigtig del af artrit-udredningen. Karakteristiske radiologiske fund kan have betydning for diagnosen af fx seronegativ artrit (periostal belægning), artritis urica (billetklip), pyrofosfatartrit (kondrokalcinose) eller osteoartrose (subkondral sklerosering og osteofytter). Ligeledes har erosive forandringer en prognostisk værdi for reumatoid artrit. Røntgen af thorax bør altid udføres som led i differentialdiagnostiske overvejelser, herunder maligne tilstande. Ultralyd kan vise ansamling, fortykkelse af og inflammation i synovialis samt erosioner. MR kan vise bl.a. erosioner, synovit og knoglemarvsødem. Bruges ikke som rutineundersøgelse.

Undersøgelse af en patient med smerter i flere led KLINISK UNDERSØGELSE Med udgangspunkt i almindelig klinisk undersøgelse fokuseres på de positive anamnestiske fund og især på leddene.

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 26

08-07-2018 20:33:05

III

Patient med rygsmerter CLAUS MANNICHE, ELLEN-MARGRETHE HAUGE, ANNE VOSS, DŽENAN MAŠIĆ OG FINN ELKJÆR JOHANNSEN

Baggrund 50 % af den voksne befolkning oplever hvert år smerter i nakke, lænd, torakale afsnit eller måske i flere af ryggens regioner samtidigt. Rygsymptomer er altså et særdeles hyppigt fænomen, som i hovedparten af tilfældene er af uspecifik oprindelse, og som i de fleste tilfælde har ganske god prognose. Hos 10-20% af patienterne fortsætter smerterne imidlertid i måneder eller år trods relevante behandlingsforsøg. Udredning af såvel akutte (varighed < 3 mdr.) som kroniske (varighed > 3 mdr.) tilstande foregår gennem en diagnostisk triage: • Først afklares det, om der er red flags til stede, som kræver hurtig indsats. • Herefter vurderes om smerterne skyldes mulige specifikke diagnoser. • Er patienten i restgruppen, foretages en bredere udredning for at afdække eventuelle behandlingsmuligheder og prognose.

Væsentlige kliniske karakteristika RED FLAGS

Enhver førstegangsudredning af patienten med rygsmerter indledes ved klinisk at udpege de få alvorlige diagnoser, som kræver akut eller hurtig indsats: Sphinctersymptomer eller abnorme sensibilitets-/refleksforhold af perineum giver mistan-

ke om cauda equina-syndrom. Progredierende parese af over- eller underekstremiteter eller paralyse er ofte tegn på tru-

ende incarceration af nerverod. L’Hermittes tegn, bilaterale UE-symptomer, hyperrefleksi eller Babinskis tåfænomen.

Tænk begyndende medullært tværsnitssyndrom. Almensymptomer med fx vægttab, træthed og feber, tidligere cancersygdom, +50 år.

Tænk andre red flags som infektion, systemsygdom eller cancer.

Rumatologi bog.indb 27

REUMATOID ARTRIT n 27

08-07-2018 20:33:05

Faktaboks III.1

Vigtige red flags, som kræver afklaring og behandling inden for 24 timer • Cauda equina-syndrom • Truende incarceration af nerverod • Begyndende medullært tværsnits- syndrom

bejdsskadesag eller anden erstatningssag under aktuel sagsbehandling. Et tidligere misbrug af spiritus, morfika eller benzodiazepiner er også væsentligt for prognosen.

Specifikke diagnoser DEGENERATIVE TILSTANDE Et antal specifikke diagnoser knytter sig til den stadigt progredierende degeneration af rygsøjlen i løbet af livet. Discusprolaps. Akut opståede smerter radieren-

de til OE eller UE, oftest unilateral. Positiv strakt benløftning-test og perifere neurologiske udfald.

Prognostiske karakteristika Her fremhæves andre for prognosen væsentlige forhold:

Discusdegeneration med endepladeforandringer (Modic-forandringer). Lokal rygsmerte

typisk opstået efter discusprolaps (-operation), morgensmerter/-stivhed. Karakteristiske MRfund.

Varighed af symptomer er en vigtig prognostisk

parameter for rygsmerter. Prognosen er relativ god ved akutte symptomer og falder drastisk, hvis symptomerne har varet mere end tre måneder. Det gælder såvel for uspecifikke som for specifikke diagnoser.

Spinalstenose eller recesstenose. Gradvis debut af radierende symptomer evt. bilateralt, spinal claudicatio. Der kan være neurologiske udfald, men sjældnere end ved discusprolaps.

Ofte 20-30-årige med belastningsrelaterede smerter. Der palperes forskydning mellem proc. spinosi.

Arkolyse/spondylolistese. Udbredte smerter. Generaliseret kronisk smer-

tesyndrom, evt. med central sensitivisering må overvejes, hvis smerterne er langvarige og samtidig har en generel udbredelse over flere anatomiske regioner. Psykosociale faktorer spiller på afgørende vis ind i forhold til prognosen. Dårlige sociale kår og en ufleksibel rygtung erhvervssituation er klassiske faktorer. Også tidligere alvorlige fysiske eller psykiske traumatiske situationer, diagnosen posttraumatisk stress-syndrom eller depression giver risiko for dårlig prognose. Typiske psykosociale faresignaler er uhensigtsmæssig smerteadfærd, katastrofering, fear avoi dance-adfærd, angst, stress, social isolation, dårligt psykisk/fysisk arbejdsmiljø, lav jobtilfredshed, ar28

Mb. Scheuermann. Uspecifikke smerter starter i

ungdommen. Øget torakal kyfose.

INFLAMMATORISKE TILSTANDE Sacroiliitis og aksialspondylartrit ses hyppigst

hos 20-45-årige. Disse patienter har typisk smerter lumbalt og over os sacrum – ofte natlige og med hvilesmerter. Psoriasis, uveit, reaktiv artrit og inflammatorisk tarmsygdom er relateret til inflammatoriske rygsygdomme. Familiær disposition for spondylartrit (HLA-B27).

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 28

08-07-2018 20:33:05

ANDRE SPECIFIKKE DIAGNOSER Dækker over en broget række diagnoser med forskellige kendte eller ukendte ætiologiske baggrunde. Klassisk infektiøs discitis/spondylitis/osteomyelitis. Almensymptomer, feber, lokal per

kussionsømhed. Metastaser eller primære spinale tumorer.

ningsniveau, natlige smerter, morgensmerter, morgenstivhed, tidligere rygproblemer, komorbiditet og medicinforbrug. Et særligt differentialdiagnostisk fokus kan være at spørge til mulige symptomer fra andre led (referred pain fx fra hofte- eller knæartrose) eller indre organer (nyre, retroperitoneum, aorta), som kan forårsage overførte smerter til ryggen.

KLINISK UNDERSØGELSE

Canceranamnese, +50 år, natlige smerter, perkussionsømhed, evt. bilateralt udstrålende smerter.

Inspektion. Almentilstand, holdning, asymmetri af muskler og afværgeskoliose/afværgeholdning.

Osteoporotisk fraktur. +50 år, kendt osteopo-

Bevægetest. Foroverbøjning, bagoverbøjning og

rose, akut indsættende lokale smerter.

sidebøjning/rotation. Vurdering af perifere led.

Traumatiske frakturer. Traume i anamnesen, lo-

Perkussionstest. På processus spinosi i det aktu-

kal perkussionsømhed.

elle område af ryggen.

Uspecifikke rygsmerter

Neurologisk screening. Strakt benløftningstest/ foramen-kompression, reflekser, sensibilitetsundersøgelse, muskeltonus og vurdering af perifere pareser.

Uspecifikke rygsmerter er den langt hyppigste diagnose. Der er tale om en såkaldt eksklusionsdiagnose, hvorfor red flags eller andre specifikke rygdiagnoser først skal udelukkes. Uspecifikke rygsmerter er kendetegnet ved, at der netop ikke er noget klart mønster og kliniske kendetegn for symptomer, og at det oftest er umuligt af finde specifikke årsager til symptomernes opståen.

Undersøgelse af patienten med smerter i nakke eller ryg ANAMNESE I forhold til red flags spørges om sphincterforstyrrelser eller svær progredierende parese, cancer i sygehistorien, alder og almensymptomer. Alment spørges om dispositioner til gigtsygdom, debut, varighed, lokalisalisation, karakter af smerter, lokal/generaliseret, radierende smerter, traume (aktuelt eller tidligere), lindrende og forværrende faktorer, funktionsniveau, dagligt belast

Rumatologi bog.indb 29

BIOKEMI Foretages ved påvirket almentilstand, feber, perkussionsømhed, mistanke om specifik sygdom (fx aksial artrit): CRP, hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, bilirubin, kreatinin, ALAT, BASP, Ca, TSH, vit-D-status, HLA-B27.

BILLEDDIAGNOSTIK Røntgen/CT-scanning ved mistanke om fraktur

og spondylolistese. MR-scanning ved mistanke om discusprolaps, Modic-forandringer eller tumor samt ved vedvarende rygsmerter uden lindring gennem 4-6 uger. DEXA-scanning ved mistanke om osteoporose.

REUMATOID ARTRIT n 29

08-07-2018 20:33:05

Patient med bløddelssmerter FINN ELKJÆR JOHANNSEN, CLAUS MANNICHE, DŽENAN MAŠIĆ, ELLEN-MARGRETHE HAUGE OG ANNE VOSS

Baggrund I dette kapitel gennemgås bløddelssmerter i arme og ben. Rygsmerter bliver gennemgået i Kap. III. Det kan være vanskeligt at afgrænse ”bløddelssmerter” fra ”ledsmerter”. Men hvis det gør ondt at trykke på ledkapslen, eller der er smerter eller indskrænket bevægelighed ved passiv bevægetest, så tyder det på ledsmerter, som gennemgås i Kap. 3 og 4. Muskelsmerter sidder i ”det tykke mellem leddene” og er i reglen let at adskille fra ledsmerter, hvorimod senerne og senehæfterne ofte sidder tæt ved leddet og kan være vanskeligere. Smerter i sener og senehæfter er dog i reglen ret præcise, og patienterne kan pege på smerten, hvorimod led smerter er mere diffuse. Isometriske modstands test vil i reglen udløse smerter, der stammer fra muskel-sene-komplekset uden at provokere led smerterne. Bløddelssmerter kan være præcist lokaliserede og skyldes da oftest traumer eller overbelastning i forbindelse med arbejde eller fritidsbelastninger (ofte sport). Bløddelssmerterne kan også være diffust udbredte enten i en region (en arm eller et ben) eller generelt.

Væsentlige kliniske karakteristika LOKALISEREDE SMERTER Lokaliserede smerter kendetegnes ved, at patienten kan pege på smerten, og lægen kan ved palpation eller tryk ofte udløse smerten. Tendinopati opstår oftest gradvist med langsomt tiltagende belastningsprovokerede smerter. Smertetriade er karakteristisk med igangsætningsbesvær, bedring efter opvarmning og atter forværring ved fortsat belastning. Årsagen er uvant belastning eller for hurtig progression af en belastning. Tendovaginitis indregnes ofte som en tendino-

pati, men er mere kendetegnet ved belastningsprovokerede smerter. Der er ofte en synlig, blød evt. krepiterende hævelse langs en sene. Entesopati er en irritation af senehæftet på knog-

len. Smerterne ligner tendinopati med mindre udtalt smertetriade, men mere belastningsudløst smerte. Der kan indimellem ses fortykkelser af senehæfterne. Dette er den hyppigste muskel-sene-

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 30

08-07-2018 20:33:06

skade hos unge i vækst, da knoglerne i den alder er den svageste struktur, og skaden kaldes juvenil osteokondrose (fx mb. Osgood-Schlatter). Hos voksne må man tænke på, at det kan være led i en seronegativ artrit.

sidder i det svageste punkt, som er den myotendinøse overgang. I mange tilfælde ses ingen vævsskader på UL- eller MR-scanning, og denne tilstand må tolkes som en neuromotorisk overreaktion.

Bursitis er irritation af en slimsæk, evt. med synlig

Seneruptur opstår akut ved stor excentrisk be-

hævelse. Slimsække er indskudt alle steder, hvor der er friktion mellem forskellige strukturer, og hvis friktionen bliver for stor, opstår en bursitis med smerter ved belastning eller tryk på slimsækken. Der er i reglen ingen smertetriade.

lastning af en sene. Det giver markant svækkelse af muskel-sene-funktionen. Den opstår kun ved forudgående svækkelse (tendinopati), da det svageste punkt (den myotendinøse overgang) ellers er det første til at gå i stykker.

Myose (muskel-tender point) er et ømt punkt i

en muskel. Det skyldes i reglen overbelastning, ofte ved gentagen ensidig arbejdsbelastning. Ved belastning spænder musklen op og bliver hård og smertende. Den sene muskelømhed (eng. DOMS) er en lokal, inflammatorisk reaktion på en uvant muskelbelastning, som medfører smerter og spænding ofte 1-2 døgn efter overbelastningen. Samtidig ses øget CK i blodet.

DIFFUST UDBREDTE SMERTER Diffust udbredte smerter er bløddelssmerter i større eller mindre område af bevægeapparatet uden klart defineret patologi i områdets anatomiske strukturer. Diffuse smerter inddeles i generaliserede og regionale diffuse smerter. Generaliserede diffuse smerter Man kalder det generaliserede smerter, når smerterne er udbredt til mere end en ekstremitet; ofte er hele kroppen afficeret.

Kronisk kompartmentsyndrom er en relativ for

stor muskel i en stram muskelfascie/muskelkompartment. Dette giver ingen smerter i hvile, men ved den forøgede blodtilførsel ved muskelarbejde øges muskelvolumenet så meget, at der opstår iskæmiske smerter, som forhindrer videre aktivitet. Musklen er da ofte hård og spændt.

Fibromyalgi/kronisk central sensibilisering er

Muskelkontusion (“trælår”) er en akut skade,

kendetegnet ved nedsat smertetærskel, udbredte smerter i hele kroppen og aktivitetsintolerance.

hvor en muskel bliver klemt mellem en udefra kommende genstand og den underliggende knogle. Der sker herved en akut smertefuld knusningsskade. Der kan opstå en myositis ossificans, idet osteoblaster slået af knoglen medfører uhensigtsmæssig knoglenydannelse. Dette medfører længerevarende rehabilitering. Fibersprængning er en akut forstrækningsskade på en muskel, som medfører akut nedsat funktion, muskelspænding og tendens til kramper. Skaden

Polymyalgia rheumatica (PMR) eller anden inflammatorisk reumatisk sygdom giver ofte ge-

nerelle muskelsmerter, se kap V. Ved PMR afficeres især de proksimale ekstremitetsmuskler.

Andre årsager til generaliserede diffuse smerter er medicinske sygdomme (fx thyroideasyg-

domme), medicin-inducerede smerter (fx statiner), D-vitaminmangel, infektioner (fx borrelia). Regionale diffuse smerter Regionale diffuse smerter er ofte snurrende, summende, brændende og/eller sviende smerter i en del af en arm eller et ben.

IV PATIENT MED BLØDDELSSMERTER n 31

Rumatologi bog.indb 31

08-07-2018 20:33:06

Centralt eller perifert nervetryk eller mere korrekt nerveirritation, da tryk udløser lammelser. Dette er en hyppig årsag til udstrålende smerter og følenedsættelse i veldefinerede områder svarende til nervens forsyningsområde. Ved affektion af motoriske grene ses også motoriske udfald. Ved nerverodstryk ses også svækkede reflekser. Triggerpunkter er punkter i muskler eller sener,

som medfører udstrålende smerter til andre områder (“referred pain”). Dette forklares oftest med konvergens af nerver på rygmarvsniveau, hvorved en stor smertestimulus kan aktivere naboneuroner og dermed give en smerteoplevelse fra et andet område. Det kan ligne nervetryk, men smerterne er mere diffuse, snurrende og summende, og de udløses ved tryk på triggerpunktet. Desuden er der ikke føleforstyrrelser svarende til nervernes forsyningssegmenter.

domme, medicin (især nyligt opstartet), infek tionssygdomme (herunder erythema migrans), hududslæt (fx psoriasis), abdominale symptomer, øjensymptomer, tindingehovedpine, tyggeclaudicatio, almensymptomer.

OBJEKTIV UNDERSØGELSE Inspektion. Rødme, hævelse, muskelatrofi. Sammenlign med musklerne på den modsatte side. Palpation. Ømhed, varmeøgning, hævelse, defek-

ter. Lokaliserede smerter til en præcis struktur (muskel, sene, bursa) eller mere diffuse smerter. Aktiv bevægelighed (patienten bedes selv bevæge et led). Screeningstest for muskel-sene-komplekset, leddets passive strukturer og nervekontrol.

Meddelt smerte fra indre organer kaldes også

Passiv bevægelighed (undersøgeren bevæger

“referred pain”. Mest velkendt er hjertesmerter, som kan stråle ud til venstre skulder, galdeblære smerter til højre skulder, nyresmerter til ryggen og prostata- eller ovariesmerter til lysken.

leddet igennem). Dette udelukker muskel-senekomplekset og nervekontrol, men tester leddets passive strukturer. Indskrænket passiv bevægelighed tyder på en eller anden form for ledskade.

Komplekst regionalt smertesyndrom (eng.

Stabilitetstest. De passive, stabiliserende strukturer (ligamenter) testes ved forsigtigt og kontrolleret at udspænde dem. Der skal være hårdt stop (”endfeel”), når ligamentet strammes op. Hvis der er instabilitet, kommer de stabiliserende muskler på overarbejde, hvilket kan medføre muskelsmerter.

CRPS) er en lokal smertesensibilisering, ofte forårsaget af ophelet mindre traume. Det medfører brændende, sviende smerter, lokal svedtendens, evt. blåmarmorering af huden og muskelatrofi og i udtalte tilfælde lokal osteoporose. Se Kap. 21.

Undersøgelse ANAMNESE Patienten udspørges om smertelokalisation (præcis lokal, regional diffus, generel diffus), smertekarakter (stikkende, jagende, udstrålende, sviende, brændende, snurrende), smertetriade, belastningssmerter, hvilesmerter, nedsat funktion, opstået akut eller gradvis progredierende. Har patienten været udsat for et traume eller en overbelastning? Der spørges til andre kendte medicinske syg32

Isometrisk modstandstest. Undersøgeren be-

der patienten om at kontrahere en muskel, medens undersøgeren holder imod, så bevægelse undgås. Herved testes for muskel- og seneskader, medens ledskader ikke provokeres. Test for sensibilitet, evt. dysæstesi eller allodyni, mhp. evt. nervetryk eller smertesensibilisering. Irritation af perifere nerver testes ved perkussion over nerven (Tinels test), tryk på nerven eller stræk af nerven.

n REUMATOLOGI

Rumatologi bog.indb 32

08-07-2018 20:33:06

Test for perifer pulsation mhp. evt. arterioskle-

rose, blodkarskade eller tryk på blodkar, som er en vigtig differentialdiagnose.

BLODPRØVER CRP, (SR), hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, albumin, creatinin, ALAT, CK, TSH.

ner (myositis ossificans, tendinitis calcarea) ses tydeligt. Tendinopati ses som hypoekkoisk tenformet fortykkelse ofte med øget flow og neovaskularisering (karindvækst). Bursiter og tendovaginiter ses som hypoekkoiske hævelser med øget flow i synovia. Entesopatier ses som trompetformet senefortykkelse, og man kan se blomkålsagtig forandring af knoglen ved juvenile osteokondroser og erosioner ved inflammatoriske entesopatier.

BILLEDDIAGNOSTIK UL-scanning er en tiltagende vigtig del af den reumatologiske diagnostiske værktøjskasse. Man kan med en opløsning på 0,1 mm visualisere skader på muskler og sener. Fiberskader og blødninger kan ses, og evt. forkalkninger i muskler og se-

MR-scanning er et alternativ til UL-scanning, som

kan bruges i tvivlstilfælde. MR bruges især ved strukturer, der er gemt bag knogler (fx nerverodstryk), og ved ossøse skader, hvor man evt. kan se et underliggende knogleødem.

IV PATIENT MED BLØDDELSSMERTER n 33

Rumatologi bog.indb 33

08-07-2018 20:33:06