SMERTER
smerter_bog.indb 1
18/12/2018 18.01
smerter_bog.indb 2
18/12/2018 18.01
SMERTER BAGGRUND, EVIDENS OG BEHANDLING 4. UDGAVE Redigeret af Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen
FADL's Forlag
smerter_bog.indb 3
18/12/2018 18.01
Smerter. Baggrund, evidens og behandling. 4. udgave, 1. oplag Redigeret af Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen © FADL’s Forlag 2019 ISBN 978-87-7749-834-3 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Thomas Bo Thomsen Redaktionsassistenter: Emma Nielsen og Sofie Korenko Jensen Omslag: Lene Nørgaard Sats: Kathinka Fennestad Illustrationer: Birgitte Lerche Tryk: Opolgraf Printed in Poland Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk
FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.
smerter_bog.indb 4
18/12/2018 18.01
INDHOLD 13 14
DEL I INTRODUKTION
85 Smertekarakter
I.1 Smerter – en introduktion
88 Smertehåndteringsstrategi
14 Baggrund
86
Tidsmæssigt forløb
87
Psykologiske faktorer
89
Smertens funktionelle konsekvenser
17 Evidens 19 Behandling
89
Den multidimensionelle smerte
21
Smertebogen: en ny udgave
90
Neurologiske og neurofysiologiske
24
I.2 Epidemiologi
25
Epidemiologiske grundbegreber
91
Smertevurdering i praksis
94
II.5 Smertefysiologi 5:
26
Epidemiologiske forhold i Europa
29
Epidemiologiske forhold i Danmark
målinger
Smerteinddeling – patofysiologiske aspekter
32 Konklusion
94 Introduktion 94
35 36
DEL II ALMEN DEL II.1 Smertefysiologi 1:
113
Smerteteori og psykologi
115
Specifikke psykologiske
126
Kønsforskelle og selvmordsrisiko
128
Særlige adfærdsmæssige
Smerteanatomi og smertemekanismer
36 Smertebegreber 37
Basale funktioner af smertesystemet
45
Akut og kronisk smerte
51 Konklusion 52
II.2 Smertefysiologi 2: Placeboanalgesi og nocebohyperalgesi
52 Introduktion 68
112
II.6 Smertepsykologi
112 Smertepsykologi
smerteelementer
smertemodeller
130 Opsamling 132
II.7 Børn og smerter
133 Smerteperceptionens neurobiologiske udvikling
135
Smertevurdering hos børn
138
Analgetikas farmakologi hos børn
II.3 Smertefysiologi 3:
142
Behandling af smerter hos børn
Eksperimentelle smerter
146
Recidiverende og kroniske
150
Kræftrelaterede smerter
151
Procedurerelaterede smerter
70
Eksperimentelle smertemål
77
Måling af eksperimentel smerte
80 Konklusion 82
Inddeling af smerter
109 Sammenfatning
II.4 Smertefysiologi 4: Smertevurdering
83 Variation
non-maligne smerter
153 Non-farmakologisk smertebehandling
154 Organisation
84 Smerteintensitet 85 Smertelokalisation
smerter_bog.indb 5
18/12/2018 18.01
156
II.8 Smerter hos ældre og patienter med demens
156 Ældre 161
Smerter hos ældre med demens
227 DEL IV KRÆFTSMERTE 228
IV.1 Kræftsmerte 1: Smertemekanismer
228 Indledning
169 DEL III AKUT SMERTE 170 170 174 177 180
230
Patofysiologiske faktorer
239 Psyko-sociale/eksistentielle faktorer
III.1 Smerte, inflammation og
241 Konklusion
kirurgisk stress-respons
244
Det kirurgiske traumes
IV.2 Kræftsmerte 2: Behandling
patofysiologi
244 Indledning
Den traumeinducerede
245
Medikamentel smertebehandling
organpåvirkning
249
Smerter fra kræftsygdomme
Smertebehandlings indflydelse på
254
Smerter under behandlingsforløbet
det kirurgiske stress-respons
258
Smerter hos kræftoverlevere
Klinisk betydning af
260
Eksempler på smertebehandling
smertebehandling og det kirurgiske
ved forskellige kræftsygdomme
stress-respons
262 Afrunding
184
III.2 Postoperative smerter
264
184
Problemets omfang
185
Formål med behandling af
264
postoperative smerter
265 Symptomatologi
Postoperativ smertefysiologi
266
og smertemekanismer
267 Non-farmakologisk
186 188
Overordnede principper for postoperativ smertebehandling
191
Specifikke analgetika og teknikker
202
Praktisk håndtering af postoperative smerter
207
IV.3 Kræftsmerte 3: Palliative aspekter Den palliative indsats Smertens dimensioner smertebehandling
267
Specielle smertebehandlings strategier vedrørende kræftpatienter i palliativ fase
271
Smerter hos den døende patient
Fremtidige udfordringer i den postoperative smertebehandling – behov for bedre organisering og højnet evidens
210
III.3 Gynækologiske og Obstetriske smerter
210
Gynækologiske smertetilstande
215
Obstetriske smertetilstande
277 DEL V KRONISK SMERTE 278
V.1 Hvordan bliver smerte kronisk?
278 Introduktion 279 Prædiktorer 283 Patofysiologi 288 Konklusion 290
V.2 Kroniske postoperative smerter
291
Definition og vurdering
291 Hyppighed 295 Risikofaktorer
smerter_bog.indb 6
18/12/2018 18.01
298
med hovedpine
Prædiktion af kroniske smerter
298 Patofysiologi
351
299 Forebyggelse
overordnede principper
300 Behandling
351
301 Konklusion
362 Konklusion
302
364
V.3 Neuropatiske smerter
De hyppigste hovedpinetyper
V.7 Tand-, mund- og kæbesmerte
302 Introduktion
364
Orofacial smertefysiologi
303 Epidemiologi
366
Smerter fra tænder
303
Kliniske karakteristika
368
Smerter fra mundslimhinden
304
Diagnose af neuropatiske smerter
369
Smerter fra kæbeled og
306
Smertemåling af neuropatiske smerter
306
Specielle neuropatiske smertetilstande
306
Eksempler på vigtige neuropatiske smertetilstande
309 Patofysiologi 312 Behandling 313 Konklusion 314
tyggemuskler
375 Konklusion 378
V.8 Smerter i bevægeapparatet 1: Muskelsmerte
378 Forekomst 379
Fordeling på muskelområder
380 Provokationsfaktorer 380 Symptomer 381
Fysiologiske mekanismer
V.4 Complex Regional Pain
383
Centrale mekanismer
Syndrome (CRPS)
385
Diagnostiske kriterier
314 Introduktion
386 Differentialdiagnose
317 Patofysiologi
387 Behandling
319
Diagnostiske kriterier
389 Forebyggelse
321
Differentialdiagnoser, red flags og udredning
322 Klassifikation 323 Forebyggelse 325 Behandling 326 Prognose 328
392
V.9 Smerter i bevægeapparatet 2: Osteoartrose
392
Artrose – et voksende problem for vores samfund
393
Risikofaktorer for osteoartrose
394
Mål for progression af ’
V.5 Viscerale smerter
osteoartrose
328 Introduktion
394
329
Viscerale smertebaner
395 Smertesensibilisering
333
Konvergens og meddelt smerte
398
334
Viscerale transmitterstoffer
335
Visceral hyperalgesi
338
Viscerale neurogene smerter
338
Kliniske viscerale smertetilstande
340
Behandling af viscerale smerter
346
V.6 Hovedpine: sygdoms mekanismer og behandling
346 Introduktion
smerter_bog.indb 7
Behandling af hovedpine:
Smerter ved osteoartrose Kroniske smerter efter total ledalloplastik
398 Konklusion 400
V.10 Smerter i bevægeapparatet 3:
400
Definition og afgrænsning af
Reumatologiske sygdomme reumatologiske sygdomme
401 Hyppighed 402
Patofysiologiske mekanismer ved
346
Omfanget af problemet
347
Primær og sekundær hovedpine
407
Symptomer og objektive fund
348
Hovedpinens patofysiologi
410
Diagnostik af reumatologiske
349
Vurderingen af en patient
muskuloskeletale smerter
sygdomme og smerteanalyse
18/12/2018 18.01
411 411
Klinisk inddeling af
469
Måling af behandlingseffekt
muskuloskeletale smerter
469
Livskvalitet som mål for behandling
472
Dilemmaer i måling af smerte,
Farmakologiske behandlings principper ved reumatiske sygdomme
af kroniske smertetilstande
418
Strategier ved smertebehandling
419
Specifikke vejledninger
472 Konklusion
424
V.11 Smerter i bevægeapparatet 4:
476
angst og depression
Rygsygdomme
V.14 Den kroniske smertepatient 3: Funktionelle smerter og sygdom
424
Introduktion og epidemiologi
477
Kroniske smerter og smertesyndromer
425
Prognostiske karakteristika
477
Somatoform smertetilstand
425
Den kliniske undersøgelse af
478
Bodily distress-syndrom (BDS)
patienten med smerter i rygsøjlen
480
Klinisk billede
426
Diagnostisk triage
480 Differentialdiagnoser
427
Degenerative tilstande
481
Rating scales
429 Diskusprolaps
482 Epidemiologi
431 Modic-forandringer
483 Ætiologi
433
Lumbal spinalstenose
434 Arkolyse/spondylolistese 435
Mb. Scheuermann
436
Andre specifikke diagnoser
436
Uspecifikke rygsmerter
436
Behandling af rygsygdomme
439 Behandlingstilbud 441
Farmakologisk smertebehandling
441 Operation 444
V.12 Den kroniske smertepatient 1:
445
Hvad er og hvordan inddeles
487 Behandling 492 Konklusion 494
V.15 Den kroniske smertepatient 4:
494
Rehabilitering af sygemeldte
Arbejdsmarkedsrehabilitering rygpatienter
495 Baggrund 500
Hospitalsbaseret rehabilitering i Danmark
507 Konklusion
Alment kroniske smertetilstande?
447 Risikofaktorer
511
DEL VI SMERTEBEHANDLING
512
VI.1 Farmakologi 1:
447 Symptomkomplekset 449
Vurdering af den kroniske smertepatient
452 Behandlingsstrategier 456 Behandlingsresultater 458
514 NSAID-præparater
V.13 Den kroniske smertepatient 2:
516 Opioider
Smerter, angst og depression
522
458 Indledning 461
Paracetamol, NSAID og opioider
512 Paracetamol
Behandling af neuropatiske
Smerter, angst og depression som biologiske tilstande
464 Stressmodellen 464
Måling af distress med rating scales
465
Kroniske smertetilstande
467
Behandling og coping
468
Behandling og antidepressiv
VI.2 Farmakologi 2: smerter
522 Antidepressiva 527 Antikonvulsiva 529
Topikalt lidocain
530
Øvrige analgetika
531 Behandlingsalgoritme
medicin
smerter_bog.indb 8
18/12/2018 18.01
534
VI.3 Farmakologi 3:
Intrakranielle teknikker
534 Ketamin
597
Transkranielle teknikker
537 Glukokortikoider
598 Farmakologisk
544
VI.4 Farmakologi 4: Administrationsmetoder for analgetika
544
545
550 554
devices til smertebehandling
603 Lægemidler 605
Centrale blokader
forlænget virkningsvarighed
612
Perifere blokader
eller forsinket effekt
617 Konklusion
Lægemidler til opnåelse af
620
VI.9 Fysioterapi 1: Almene rehabiliterings-
Lægemidler til topikal
principper
620 Introduktion 621
Klinisk udredning
VI.5 Farmakologi 5:
624 Behandlingsstrategier
Behandling af bivirkninger
630 Afslutning
560
Opioid-inducerede bivirkninger
572
NSAID-inducerede bivirkninger
573 Serotoninsyndrom 574 Konklusion
632
VI.10 Fysioterapi 2: Akupunktur og transkutan elektrisk nervestimulation
632 Introduktion 634
Den teoretiske baggrund
VI.6 Interventionel 1:
635
Videnskabelig dokumentation
Neurokirurgi
636
Klinisk anvendelse
642
VI.11 Kiropraktik
642
Generelt om smerter i
643
Bevægeapparatssmerter i
576 Introduktion 577 Trigeminusneuralgi 579
Mikrovaskulær dekompression
580
Perkutane teknikker
581 DREZ-læsion 583
Kordotomi og myelotomi
584
Sympaticusblokader og sympatektomi
584 Læsioner Mesencephal traktotomi
585 Thalamotomi 585 Cingulotomi 586 Konklusion 588
Blokader
Formuleringer til opnåelse af
558 Introduktion
585
VI.8 Interventionel 3:
602 Introduktion
555 Infusionspumper
576
602
formuleringer og medicinske
administration
558
administrationsudstyr
599 Sammenfatning
Specielle lægemiddel
hurtigt indsættende effekt
VI.7 Interventionel 2: Neuromodulation
588 Introduktion 590 Rygmarvsstimulation
smerter_bog.indb 9
hovedpine og migræne
597
Øvrige analgetika
595
Perifer nervestimulation
596
Neuromodulation for Hortons
bevægeapparatet kiropraktisk praksis
643
Kiropraktorens tilgang til bevægeapparatets smerter
651 Behandling 656
VI.12 Psykologisk smertebehandling
657
Udviklinger og dilemmaer
660
Psykologiske interventioner i patientens tidsperspektiv
661 Psykologiske interventionselementer
686
Alternative behandlinger
687 Selvhjælpsmetoder 687 Opsamling
18/12/2018 18.01
691 DEL VII ORGANISATION 692
VII.1 Sygepleje og smertebehandling
692 Indledning 693
Mødet med den smertepåvirkede patient
697
Klinisk smertesygepleje
704
Sygepleje i forbindelse med farmakologisk smertebehandling
706
Sygepleje til patienter med
708
Sygepleje til kroniske
akutte smerter smertepatienter
713 Afslutning 716
VII.2 Organisation af smerteområdet
716
Problemets omfang
717
Smertebehandling i Danmark og
719
Videnskabelige selskaber
Europa
720 Smertebehandlingsenheder 720
Hvad foregår der i de tværfaglige smertecentre?
722 Historie 723
Fremtidig organisering
728
Redaktører og forfattere
732 Register
smerter_bog.indb 10
18/12/2018 18.01
smerter_bog.indb 11
18/12/2018 18.01
smerter_bog.indb 12
18/12/2018 18.01
DEL I INTRODUKTION
smerter_bog.indb 13
18/12/2018 18.01
14
Smerter – en introduktion
I.1
SMERTER – EN INTRODUKTION Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen
BAGGRUND Humanitære og ressourcemæssige belastninger Kronisk smerte Det ambitiøse verdensomspændende projekt Global Burden of Disease fra Institute for Health Metrics and Evaluation ved Washington University i Seattle har siden den første publikation i 1990 systematisk forsøgt at afdække sygdomsrelateret invaliditet og mortalitet. Opgørelserne baseres på vægtede estimater over sygdommenes sværhedsgrad, kronicitet og forventet tab af leveår.1 Globalt rangerer kroniske lænderygsmerter målt i YLD (years lived with disability) højest på Global Burden of Disease-listen, og man anslår, at det i 2013 drejede sig om 146 millioner YLD. Nakkesmerter, migræne og ”andre muskuloskeletale lidelser” lå også blandt de ti fremmeste årsager til fysisk handikap. Sammenlignelige data fra USA viser, at kroniske 1 Kaldes DALY’s = disability adjusted life years.
smerter_bog.indb 14
18/12/2018 18.01
KAP.
15
Baggrund
i.1
rygsmerter og nakkesmerter er hhv. den tred-
kurativ behandling, hos 55 % under igangvæ-
je- og syvendehyppigste årsag til invaliditet.
rende behandling og hos 65 % ved avanceret
Eksempelvis har en 60-årig kvinde med en
kræftsygdom. I gennemsnit bedømmer 40 %
kronisk muskulær sygdom i gennemsnit le-
af patienterne deres smerte som moderat til
vet 30 % af livet med en smertefremkaldende
svær og 60 % beskriver signifikante gennem-
tilstand.
brudssmerter. Selvom femårsoverlevelsen for
Kronisk smerte rammer mindst 16 % af den
mange kræfttyper er øget markant gennem de
voksne danske befolkning og har særdeles sto-
seneste årtier, så kan behandlingsinducerede
re humanitære omkostninger for den enkel-
smertetilstande gennem kemoterapi, kirurgi
te og dennes sociale netværk. Kronisk svær
eller strålebehandling forårsage langvarige
smerte påvirker alle dimensioner af livet, in-
lidelser hos kræftoverlevere.
klusive personlige, familiære, arbejdsmæssige
På trods af øgede kundskaber, forbedret lo-
og sociale relationer. Kronisk smerte er for-
gistik med indførelse af anæstesiologiske og
uden tab af livskvalitet og selvværd associeret
palliative teams samt bedre lægemidler ser
med kognitive forstyrrelser, søvndysfunktion,
det desværre ikke ud til, at man kan vise, at
dysfori, angst og depression.
behandlingen af kræftsmerte de sidste ti år ge-
Kroniske smerter er dog ikke alene et stort
nerelt er blevet forbedret i nævneværdig grad,
humanitært problem, men også et samfunds-
og det på trods af at der er tilført mange midler
økonomisk og ressourcekrævende anliggende.
til netop dette område. Overlevelsen på kræft-
Ekstrapolering af samfundsøkonomiske data
området er steget, men desværre er indsatsen
fra USA og Sverige viser, at omkostningerne
på smerteområdet ikke fulgt med.
per år for kroniske smerter kan estimeres til 51-58 milliarder DKK, hvilket svarer til 35 % af
Postoperativ smerte
de samlede årlige udgifter til sundhedsvæse-
Det totale antal operationer, i både ambu-
net eller til 5 % af de samlede offentlige udgif-
lant (64 %) og indeliggende (36 %) regi, var i
ter i Danmark. Af de totale udgifter andrager
2014 på 1,9 millioner. Postoperativ smerte er
kontakter til sundhedsvæsenet på grund af
stadig en udfordring på trods af adskillige
kronisk smerte formentlig bare 8-10 %, mens
satsninger de sidste årtier på at forbedre den
langt den overvejende del består af udgifter re-
akutte smertebehandling med intensiverede
lateret til overførselsindkomster (sygedagpen-
uddannelsesindsatser, akutte smerteteams og
ge, fleksjob, førtidspension) og arbejdsmar-
brug af mere styrbare lægemidler. Undersøgel-
keds-rehabilitering samt desuden et estimeret
ser viser, at op mod halvdelen af patienterne
produktionstab. Set i det perspektiv kunne der
angiver, at den postoperative smertebehand-
spares megen lidelse og mange penge, hvis
ling er utilstrækkelig. Mindst 4-6 % og for
smertebehandling blev opprioriteret politisk
nogle operationer op mod 50 % af patienter-
gennem nationale handlingsplaner.
ne udvikler svære persisterende postoperative smertetilstande, hvor én medvirkende faktor
Kræftsmerte
kan være insufficient smertelindring i den
Den årlige incidens og prævalens af kræft i
tidlige postoperative fase. Det er dog mere og
Danmark er henholdsvis 35.000 og 270.000.
mere evident, at prævalensen af persisterende
En nyligt publiceret metaanalyse viser, at
postoperative smerter falder med tiden.
kræftsmerte forekommer hos 40 % efter
smerter_bog.indb 15
18/12/2018 18.01
16
Smerter – en introduktion
Smertedefinition
beskrevet i termer af en sådan skade”.3 Denne
Smerte forbindes uvilkårligt med vævsskade,
definition indebærer, at smerten ikke blot har
og det er en almindelig forestilling, at der er
en ren sensorisk-diskriminativ karakter, men
en nøje sammenhæng mellem graden af vævs-
også en emotionel-affektiv og en evalueren-
skade og intensiteten af oplevet smerte. Dette
de-kognitiv dimension, hvilket fører frem til
ses mest markant ved akutte smertestimuli,
et differentieret motivationelt, relevant svar
som medfører et fysiologisk afværgerespons
på smerten og dens udløsende årsag. Herud-
på truende vævsskade. Afværgereaktioner er
over har smerten også kognitive elementer,
tilsyneladende stereotype motoriske reaktio-
hvor det enkelte menneske på basis af sine
ner, som kan iagttages helt ned i den tidlige
unikke tidligere erfaringer og sociokulturelle
fostertilværelse. Disse spinale afværgereflek-
baggrund kan forholde sig til smerter og tage
ser har dog vist sig at være meget komplekst
fremtidige forholdsregler. Disse tre aspekter,
opbyggede og grundlægges ved en delvist ind-
det sensoriske, det emotionelle og det kogni-
lært sensorimotorisk trial-and-error-proces i
tive, giver smerten dens komplekse karakter
fostertilværelsen.
og en umiddelbar forståelse for, at smerten
De fysiologiske mekanismer, der ligger til
kan variere ikke blot fra person til person,
grund for denne sensoriske proces, betegnet
men også fra en situation til en anden hos
nociception, og den motoriske afværgereak-
den samme person. I definitionen af smerte
tion, betegnet nocifensiv2 adfærd, er altafgø-
fremhæves det, at der er tale om en subjektiv
rende for individets overlevelse og dermed
oplevelse, som ikke umiddelbart kan gøres til
adaption til miljøet. Dette system er således
genstand for objektiv måling. Men som det ses
et advarselssystem, som dels tjener til at fjerne
i denne bogs kapitler, er det muligt at påvise
truslen om vævsskade, dels på den lange bane
fysiologiske korrelater, der afspejler smertens
har en konditionerende, adfærdsregulerende
mange dimensioner og gør det muligt at af-
effekt, hvor der skabes en aversion eller en
grænse smerterne mere præcist.
frygt for den pågældende skadelige stimulus.
Det kan tillægges, at der i 2017 blev tilføjet
Basale mekanismer for indlæring og hukom-
en ny tredje mekanistisk definition i tillæg til
melse, som er velstuderede ved kognitive
de eksisterende (nociceptiv smerte, neuro-
systemer, er også aktive i det nociceptive og
patisk smerte), som er betegnet nociplastisk
nocifensive system. Disse mekanismer kan
smerte. Nociplastisk smerte er defineret som
muligvis spille en rolle for kronificering af
”smerte forårsaget af ændret nociception
smerte.
(f.eks. på grund af sensibilisering) på trods af
Men smerte kan også forekomme, uden
manglende indicier for aktuel vævsskade el-
at der er synlige tegn på vævsskade. Denne
ler truende vævsskade” med et intakt soma-
væsentlige erkendelse afspejles i IASP’s (The
to-sensorisk system (kapitel II.5). Under denne
International Association for the Study of
definition ses eksempelvis fibromyalgi (kapi-
Pain) definition af smerte som ”en ubehage-
tel V.8), komplekst regionalt smertesyndrom
lig sensorisk og emotionel oplevelse forbun-
(CRPS; kapitel V.4) og irritabel tyktarm (IBS).
det med aktuel eller mulig vævsskade eller 3 “An unpleasant sensory and emotional experience 2 Engelsk (US) udtryk sammensat af nociception og
associated with actual or potential tissue damage, or
forsvar (defense).
described in terms of such damage.”
smerter_bog.indb 16
18/12/2018 18.01
KAP.
17
Evidens
i.1
Smerteklassifikation
forskningsresultater. Teorien har været vold-
Internationalt anvendes et WHO-system til
somt diskuteret, detaljer er modbevist, og der
klassifikation af sygdomme (ICD: Internatio-
er sat spørgsmålstegn ved centrale punkter.
nal Classification of Diseases), og i dag anven-
Men set i bakspejlet gav den startskuddet til
des ICD-10-koderne. De koder, som anvendes
en række forskningsaktiviteter, der ganske
til klassifikation af smerter, er ikke tilstrække-
væsentligt accelererede vores viden om den
lig nuancerede, hvilket betyder, at det er svært
nociceptive del af smertesystemet.
at lave fyldestgørende analyser og epidemio-
For det første undsagde Melzack og Wall
logiske studier. Således har IASP i samarbejde
specificitetsteorien for smerte, som byggede på
med WHO iværksat et arbejde, der skal sikre,
eksistensen af dedikerede perifere og centra-
at smerter får en mere fyldestgørende repræ-
le systemer for smertemodaliteter, og i stedet
sentation i de kommende ICD-11-koder4.
propagerede man for konvergensteorien, hvor det var det indbyrdes spatiotemporale forhold
EVIDENS
mellem impulsaktiviteterne i tynde (Aδ, C) og tykke (Aβ) fibre, der bestemte den sensoriske modalitet og dennes intensitet. Dette førte
Smerteforskning
blandt andet til udvikling og anvendelse af
Det er mere end 50 år siden, at psykologen Ro-
neuromodulation (f.eks. transkutan elektrisk
nald Melzack og neurofysiologen Patrick Wall
nervestimulation, TENS). Bare nogle år efter
publicerede ”Pain Mechanisms: a new theory”
kom dog de første opdagelser af perifere recep-
og præsenterede gate control-teorien. Hoved-
tortyper, der kun responderer på kraftige noci-
budskabet var, at der i rygmarvens baghorn
ceptive unimodale eller polymodale stimuli af
findes en ”gate”5 for sensorisk information,
kemisk, mekanisk og termal karakter. I dag er
der kan moduleres både fra periferien samt
det anerkendt, at både specificitetsstyrede og
fra centralt hold. Artiklen er nok mest kendt
konvergensstyrede nociceptions- og anti-noci-
for figuren gengivet i figur I.1, hvor man let kan
ceptionssystemer findes side om side.
få indtrykket af en noget letbenet skrivebords
For det andet var det Melzack og Walls store
konstruktion. Dette var ikke tilfældet, hvilket
fortjeneste, at de underbyggede tanken om det
klart fremgår af artiklens diskussioner, der
nociceptive systems neuroplasticitet, at kapa-
baserer sig på avancerede neurofysiologiske
citeten af det signalerende og modulerende sy-
data samt grundige eksperimentelle og kli-
stem kan ændre karakter afhængig af det senso-
niske psyko-fysiologiske observationer. Ar-
riske input og det centrale systems tilstand. De
tiklen, der er citeret mere end 11.000 gange i
centrale punkter i teorien var (figur I.1):
den videnskabelige litteratur, var innovativ,
•
Transmissions (T)-neuronerne modtager sensorisk input fra nociceptorer, og akti-
samtidig med at den syntetiserede årtiers
vering medfører ubehag/smerte. 4 Efter redaktionens afslutning har WHO godkendt
•
til T-neuroner står under modulerende
implementeret 2022.
effekt fra centrale descenderende baner
5 ”Gate” er oprindeligt en fagterm inden for transistorelektronik, der beskriver, hvordan flere elektriske binære input konverteres til et enkelt binært output.
smerter_bog.indb 17
Transmission af nociceptiv information
ICD-11 (juni 2018). Denne forventes først fuldt
(inhiberende eller faciliterende effekt). •
Transmission af ikke-nociceptiv information (L = Aβ-fibre) til interneuroner
18/12/2018 18.01
18
Smerter – en introduktion
L S
A
B
CENTRAL CONTROL
Aβ Aδ C
GATE CONTROL SYSTEM
L
I
-
+
+
II III IV
INPUT
SG
T
ACTION SYSTEM
-
V
S
-
+
CENTRALT
Figur I.1. Illustration fra Melzack og Walls artikel om gate-control-teorien fra 1965. Den originale figur er gengivet til højre (B), mens en nutidig fortolkning er illustreret til venstre (A) (revideret fra Duan B et al. 2017 og Craig AD 2003). Figurerne viser, hvad der sker i rygmarven, hvor tynde (S) myeliniserede Aδ-fibre (blå linjer) og umyeliniserede C-fibre (røde linjer) samt de tykkere myeliniserede Aβ-fibre (L, grøn linje) træder ind i baghornet. Baghornet er inddelt i laminae (I-V), hvor lamina I indeholder nociceptions-specifikke neuroner (rød cirkel), lamina II interneuroner (gul cirkel; substantia gelatinosa), og lamina V centrale transmissions-neuroner (grøn cirkel; se tekst for yderligere forklaring). SG = substantia gelatinosa (lamina II); T = centralt transmissionsneuron. Illustration: Mads U. Werner.
•
(SG) kan medføre hæmning af nociceptiv
autonome nervesystems rolle er, at man har an-
transmission (S = Aδ- og C-fibre).
slået, at kun 5-15 % af det totale sensoriske input
Transmission af kraftig nociceptiv informa-
i rygmarven kommer fra viscera, hvilket er i slå-
tion (inflammation, neuropati) til interneu-
ende kontrast til, at mere end 50 % af andenor-
roner (SG) kan dels hæmme deres inhibito-
densneuronerne i baghornet modtager visceralt
riske input, dels sensibilisere T-neuronerne
input. Craig har formuleret begrebet interocep-
for ikke-nociceptiv information, således at
tion, der dækker over et hierarkisk opbygget
allodyni eller hyperalgesi opstår.6
system, der tjener til at opretholde den fysiologiske homøostase. Et system af tynde fibre (Aδ,
Gate control-teorien må siges at have været en
C) formidler homøostatiske informationer fra
særdeles frugtbar model for smerteforsknin-
kroppens forskellige væv, ikke kun om potentielt
gen og har på forbavsende mange afgørende
skadelige stimuli, men med global information
punkter vist sig at holde tæt.
fra kemoreceptorer, mekanoreceptorer, meta-
Skal man finde en værdig arvtager til Melzack
boliske receptorer, osmoreceptorer, polymodale
og Wall vil mange pege på neurofysiologen Bud
receptorer og termoreceptorer samt indikatorsy-
Craig. Baseret på grundige, komparative neu-
stemer for endokrinologisk, immunologisk og
roanatomiske studier af CNS, ikke helt ulig
mikrobiologisk aktivitet. Herigennem repræ-
forgængernes metode, har Craig på elegant vis
senteres kroppens aktuelle fysiologiske status,
formået at inkorporere det somatiske og auto-
både lokalt, regionalt og systemisk, for CNS.
nome sensori-motoriske-nervesystem i en sam-
Ved truet homøostase (vævshypoxi, vævsaci-
let nociceptiv model. En god illustration af det
dose) bliver den sensoriske information tolket
6 Allodyni beskriver fænomenet, hvor et normalt ikke smertefuldt stimulus fremkalder smerte. Hyperalgesi beskriver fænomenet, hvor et normalt smertefuldt stimulus fremkalder kraftigere smerte end normalt.
smerter_bog.indb 18
som nociception, og for at undgå vævsskade aktiveres adækvate autonome vasomotoriske og respiratoriske modreguleringer (øget regionalt blodflow (vasodilatation), øgning af hjertets
18/12/2018 18.01
KAP.
19
Behandling
i.1
minutvolumen, øget alveolær ventilation). Hvis
sclerose. Metaanalyserne fastslår alle, at der er
disse kompensatoriske tiltag ikke er tilstrække-
en udtalt mangel på kontrollerede veludførte
lige, sker der en yderligere ascenderende akti-
studier. De fastslår også, at der er signifikante
vering via hjernestamme og thalamus (som er
bivirkninger ved brugen af cannabinoider som
en del af det limbiske system) samt cortex, der
eufori, kognitive påvirkninger og svimmelhed
starter hele det emotionelle-motivationelle sy-
samt risiko for udvikling af misbrug, psykoti-
stem: Nociception er gået fra et ubevidst niveau
ske tilstande og intrauterin væksthæmning.
til et bevidst ubehag-smerte-niveau.
Evidensbaseret medicin
Den politisk aftalte forsøgsordning med medicinsk cannabis vil sætte receptudstedende læger i en meget vanskelig situation.
Livsnerven i den medicinske forskning er det
Medicinsk cannabis består af plantedele el-
randomiserede kontrollerede studie, hvoraf
ler ekstrakter af plantedele, der kan indtages
der findes 61.000 inden for smerteområdet.7
som cannabisolie eller inhaleres via et aero-
Retningslinjerne for den kliniske smertebe-
sol-device. Lægemiddelstyrelsen kan således
handling bygger til stor del på de 4.300 kon-
ikke give specifikke anvisninger om dosering
denserende metaanalyser på området.8 Des-
endsige behandlingslængde. Desuden findes
værre gør den ”post-faktuelle” tidsalder, vi
ingen nationale eller internationale kliniske
lever i, at hvor den evidensbaserede medicins
retningslinjer, der beskriver overvågning og
grundlæggende rolle for sundhedssystemets
monitorering af patienter, som behandles med
virke for bare nogle år siden var en selvfølge,
medicinsk cannabis. Set i lyset af sporene ef-
så må behandlerne inden for sundhedssyste-
ter benzodiazepiner og opioider kan indførelse
met i dag slås for at forsvare den. Måske er
af medicinsk cannabis virke skræmmende på
de offentlige diskussioner omkring vaccina-
mange professioner inden for sundhedssekto-
tioner, HPV (human papillomavirus) og MFR
ren. Man må konkludere, at cannabisdebatten
(mæslinger, fåresyge og røde hunde) samt
ikke har været faktuel, men baseret på populi-
liberaliseringen af medicinsk cannabis9 en
stisk empiri – langt fra evidensbaseret medicin.
forløber for overordnede politiske diskussioner omkring den medicinske forskning og den evidensbaserede kliniske behandlingsmodel?
BEHANDLING
Men hvordan ser evidensgrundlaget ud for cannabinoider, hvor det primært drejer sig om
Samarbejde
tetra-hydrocannabinol (THC) og cannabidiol
En tværfaglig og en tværprofessionel tilgang til
(CBD)? Flere systematiske reviews viser, at
smertebehandling er et meget stort aktiv, ikke
der ikke er effekt, eller at der er meget lille,
bare for patienten og pårørende, men også for
ikke-klinisk relevant effekt, når det gælder
behandlergrupperne. Smerte er et symptom,
studier, der varer over en uge, hvilket også
og ikke en sygdom i sig selv, og kan for de mest
gælder smerte og spasticitet ved dissemineret
komplekse smertetilstande kræve udredningsforløb med deltagelse af flere fagområder, ek-
7 Pain AND RCT AND Human (19.07.2017). 8 Metaanalysis AND Pain AND Human (19.07.2017). 9 Der skelnes mellem medicinsk cannabis (plantedele) og cannabis baseret medicin (receptpligtigt lægemiddel).
smerter_bog.indb 19
sempelvis almen medicin, reumatologi og ortopædkirurgi, samt et tæt samarbejde mellem flere faggrupper som fysioterapeuter, læger, psykologer, socialrådgivere og sygeplejersker.
18/12/2018 18.01
20
Smerter – en introduktion
Empati og professionalisme
død. Kræftdiagnosen forbindes med en poten-
Smerte er et af de hyppigste symptomer, som
tielt livstruende sygdom, og mange forventer
skaber kontakt til sundhedsvæsenet. Smerte i
under sygdommens forløb at opleve smerte,
alle former og afskygninger er forbundet med
som kan være svær at behandle, og som kan
varierende grader af lidelse, angst, frygt og
blive uudholdelig. Evalueringen af kræftrelate-
opgivenhed. Formentlig er de mest værdsat-
rede smertetilstande er derfor mere kompleks
te tiltag i mødet med patienten, som oplever
end den ved akutte smertetilstande og bør tage
smerte, at udvise empati samt professionalis-
højde for tilstedeværelsen af signifikante emo-
me, og at den sundhedsfaglige person stoler
tionelle, eksistentielle og kognitive aspekter i
på patientens oplevelse af smerten. Har man
smerteoplevelsen. Den kausale onkologiske
arbejdet inden for kronisk smertebehandling
behandling og den symptomatiske farmako-
nogle år, så vil man kunne nikke genkenden-
logiske smertebehandling må derfor ofte sup-
de til patienten, som fortæller, at ”de [tidligere
pleres med tilbud om psykosociale kognitive
sundhedsfaglige personer patienten har mødt]
terapier og fysioterapeutiske indsatser.
troede ikke på, at jeg havde ondt. Ultralyds
Smerteoplevelsen ved kroniske smerte-
undersøgelsen viste nemlig ikke tegn på, at
tilstande er radikalt ændret sammenlignet
noget var galt”. Ligeværdig kommunikation,
med den akutte smerte. Smerteperceptionen
som er en forudsætning for et tilfredsstillende
ændres fra at have været fokuseret på den
behandlingsresultat, indebærer, at patienten
sensorisk-diskriminative del til at blive en
føler sig set, lyttet til og bekræftet. Smertebe-
flerdimensionel kompleks oplevelse med ind-
handling er et universelt menneskeligt udtryk
dragen af fremtrædende emotionelle-affektive
for humanisme og samhørighed.
og evaluerende-kognitive komponenter. Dis-
Kliniske smertetyper
se komponenter påvirker alt mere patient ens psykosociale samspil med omgivelserne.
Akutte smertetilstande, opstået efter et trau-
Ofte findes en diskrepans mellem de diskrete
me eller efter en operation, er oftest relativt
objektive fund på vævsskade, bedømt med
lette at bedømme og udrede. Dog kan man
traditionelle diagnostiske teknikker, og smer-
behøve diagnostiske tiltag som blodprøver,
teperceptionen. Patienten kan herved føle sig
scannings-undersøgelser eller eksplorative
misforstået og miste tilliden til sundhedsvæ-
kirurgiske indgreb for at fastslå årsagen til
senets kompetence og berettigelse. Den kroni-
smerten. Den akutte smerte indeholder over-
ske smertes eksistentielle indflydelse kommer
vejende sensoriske aspekter, selvom både
herved til i højere grad at dominere, smertead-
emotionelle og kognitive aspekter, afhængig
færden øges, og sekundære symptomer som
af smertens årsag, patientens konstitution, si-
angst, depression, inaktivitet, katastroferende
tuationen og hvor omfattende skaden er, også
adfærd, kognitive forstyrrelser og søvndys-
i væsentlig grad vil påvirke smerteoplevelsen.
funktion resulterer i en følelse af mindre grad
Den symptomatiske smertebehandling er pri-
af kontrol over tilværelsen, afmagt.
mært traditionelle farmakologiske terapier.
Af ovenstående følger rationelt, at traditio
Ved kræftrelaterede smertetilstande ind-
nelle analgetika og andre lægemidler spiller
flettes dybere psykosociale komponenter, idet
en mindre rolle inden for behandlingen af
sygdommen uvægerligt vil være forbundet
kroniske smertetilstande. Desværre har man
med frygt og angst for separation, lidelse og
i nogle ilande gennem de sidste årtier haft
smerter_bog.indb 20
18/12/2018 18.01
KAP.
21
Smertebogen: en ny udgave
i.1
den opfattelse (ud fra de bedste intentioner),
monitoreringen betydeligt mere streng, end
at langvarig behandling med opioider ville
den har været i USA. Mens patienter med
forbedre livskvaliteten for en stor del af kro-
kroniske smerter ikke bør fratages mulighe-
niske smertepatienter. Mens det totale legale
den for en velindiceret smertebehandling med
opioidforbrug i Danmark er steget med 25 %
opioider, så hviler behandlingen af kroniske
siden 2001, er det i USA øget eksplosivt med
smertetilstande på en helhedsorienteret bio-
400 %, hvilket har ført til det, man har kaldt
psyko-social-eksistentiel forklaringsmodel,
”the opioid epidemic”. Mens fænomenet i USA
hvori der indgår forskellige grader af kognitiv
tydeligvis er associeret med kraftigt stigende
adfærdsterapi, psykologisk orienteret samta-
misbrug, så findes der ikke noget, der tyder på
leterapi med henblik på smertehåndtering,
sammenlignelige problemer i Danmark, som
struktureret fysisk aktivitet, socialrådgiver-
traditionelt har haft et relativt højt forbrug af
vejledning, stressh åndtering (acceptance
opioider internationalt set. En aktuel epide-
and commitment therapy, mindfulness) samt
miologisk opgørelse fra Danmark viser, at det
adjuverende lægemiddelbehandling (angst,
totale forbrug opgjort som defineret døgndosis
depression, smerter, søvndysfunktion).
(DDD) per 1.000 indbyggere per år af ”stærke” opioider (morfin, oxycodon, fentanyl og buprenorphin) har ligget næsten konstant i
SMERTEBOGEN: EN NY UDGAVE
perioden 2001-2016, hvorimod man i samme
I denne fjerde udgave af Smerter – baggrund,
periode har set en fordobling af forbruget af
evidens, behandling har fagredaktørerne
”svage” opioider, primært tramadol. Tilsvaren-
Troels Staehelin Jensen og Jørgen B. Dahl
de data fra Sverige baseret på en mere nøjagtig
valgt at stoppe. De nuværende fagredaktører
beregning af perorale morfinækvivalenter vi-
vil takke dem begge for et særdeles veludført
ser, at fra 2000-2006 steg det totale opioid-for-
arbejde, siden bogen blev søsat i 2003. Vi kan
brug med 22 %, mens det har ligget konstant
dog i denne udgave nyde godt af deres kund-
i perioden 2006-2015. Prævalensen, udtrykt
skaber som medforfattere, hvilket glæder os
som antal opioid-behandlede individer per år,
rigtig meget.
har ligeledes været konstant i denne periode.
Denne nye udgave af bogen har fået et
Med hensyn til det kraftigt øgede forbrug af
facelift, hvor den er blevet inddelt i syv nye
tramadol har man i 2018 i Danmark indført, at
hovedsektioner: I. Introduktion; II. Almen
receptudstedelsen er blevet kopieringspligtig
del; III. Akut smerte; IV. Kræftsmerte; V. Kro-
(A§4). Konkret betyder ændringen, at udskriv-
nisk smerte; VI. Smertebehandling, og VII.
ningsmønsteret kan overvåges ved, at recep-
Organisation. Denne udgave er desuden øget
ten kan kobles til lægens ydernummer, digita-
med 17 nye kapitler, og det samlede forfatter-
le signatur eller CPR-nummer. Formentlig vil
kollegium tæller denne gang 67 entusiastiske
dette føre til en mindskning i receptudstedel-
eksperter. Vi vil hermed takke forfattere fra
sen af tramadol. Lignende restriktioner er også
tidligere udgaver samt de nye forfattere for al
gjort for buprenorphin, codein og nalbuphin.
den flid og ukuelige optimisme, alle har udvist
Sammenfattende er der således ikke no-
smerter_bog.indb 21
over for projektet.
get, der tyder på, at vi står over for tilstande
Det første afsnit i forordet viser med al ty-
som i USA – the opioid epidemic. Udskrivnin-
delighed, at der stadig findes plads til forbed-
gen af opioider er langt mere kontrolleret og
ringer i smertebehandlingen. Denne bog kan
18/12/2018 18.01
22
Smerter – en introduktion
være et af trinene på vejen til opnåelse af for-
REFERENCER
bedrede kundskaber. Undervisning i smerter
Chapman CR, Vierck CJ. The Transition of Acute
– deres baggrund, evidens og behandling – bør
Postoperative Pain to Chronic Pain: An Integrative
være en fast integreret del af curriculum inden
Overview of Research on Mechanisms. J Pain
for alle sundhedsfaglige uddannelser.
2017;18:359-396. Harker J, Reid KJ, Bekkering GE, Kellen E, Bala
Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen
MM, Riemsma R, Worthy G, Misso K, Kleijnen J. Epidemiology of chronic pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat 2012:371248. Häuser W, Petzke F, Fitzcharles MA. Efficacy, tolerability and safety of cannabis-based medicines for chronic pain management – An overview of systematic reviews. Eur J Pain 2017 (PM:29034533). Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice AS, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain 2016;157:1382-1386. Rice AS, Smith BH, Blyth FM. Pain and the global burden of disease. Pain 2016;157:791-796. Strigo IA, Craig AD. Interoception, homeostatic emotions and sympathovagal balance. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2016;371 (PM:28080968). Sundhedsstyrelsen. Kortlægning af opioidforbruget i Danmark. 2016 (https:// www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/ media/69913B827BAA4850A9A70E0CF76CB305. ashx). Accessed 27/12/2017. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156:1003-1007. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 2016;51:1070-1090.
smerter_bog.indb 22
18/12/2018 18.01
Mindeord for professor, overlæge Per Bech (12.1.1942 – 9.5.2018) En af bogens trofaste støtter, professor, psyki-
Per Bech har lært mig meget, både på det
ater Per Bech, medforfatter på ”Smerter, angst
personlige og det faglige plan. Når man skrev
og depression”, er gået bort efter redaktionens
artikler med ham, svarede han altid hurtigt,
afslutning. Per opnåede stor international
venligt og positivt, uanset hvor foreløbigt et
anerkendelse for sine banebrydende arbejder
manuskript man sendte til ham. Det er meget
med psykometriske skalaer, specielt indenfor
afgørende for en yngre forsker i en skrivepro-
depression og livskvalitet.
ces. Per Bech havde blik for os yngre forskere
og var meget opmærksom på vores forskelliÆret være Per Bechs minde.
ge felter og interesser, og han forsøgte altid at
Mads U. Werner
hjælpe os fremad. Dette vil jeg forsøge selv at
Nanna B. Finnerup Lars Arendt-Nielsen
videregive. Per Bech er her ikke mere, men hans ord og forskning lever videre. Æret være hans minde. Lise Kirstine Gormsen
smerter_bog.indb 23
18/12/2018 18.01