UDDRAG FRA SMERTER

Page 1


SMERTER

smerter_bog.indb 1

18/12/2018 18.01


smerter_bog.indb 2

18/12/2018 18.01


SMERTER BAGGRUND, EVIDENS OG BEHANDLING 4. UDGAVE Redigeret af Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen

FADL's Forlag

smerter_bog.indb 3

18/12/2018 18.01


Smerter. Baggrund, evidens og behandling. 4. udgave, 1. oplag Redigeret af Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen © FADL’s Forlag 2019 ISBN 978-87-7749-834-3 Forlagsredaktion og projektledelse: Carl-Albert Demidoff Tekstredigering: Thomas Bo Thomsen Redaktionsassistenter: Emma Nielsen og Sofie Korenko Jensen Omslag: Lene Nørgaard Sats: Kathinka Fennestad Illustrationer: Birgitte Lerche Tryk: Opolgraf Printed in Poland Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, for eksempel vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K Danmark redaktion@fadlsforlag.dk www.fadlforlag.dk

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

smerter_bog.indb 4

18/12/2018 18.01


INDHOLD 13 14

DEL I INTRODUKTION

85 Smertekarakter

I.1 Smerter – en introduktion

88 Smertehåndteringsstrategi

14 Baggrund

86

Tidsmæssigt forløb

87

Psykologiske faktorer

89

Smertens funktionelle konsekvenser

17 Evidens 19 Behandling

89

Den multidimensionelle smerte

21

Smertebogen: en ny udgave

90

Neurologiske og neurofysiologiske

24

I.2 Epidemiologi

25

Epidemiologiske grundbegreber

91

Smertevurdering i praksis

94

II.5 Smertefysiologi 5:

26

Epidemiologiske forhold i Europa

29

Epidemiologiske forhold i Danmark

målinger

Smerteinddeling – patofysiologiske aspekter

32 Konklusion

94 Introduktion 94

35 36

DEL II ALMEN DEL II.1 Smertefysiologi 1:

113

Smerteteori og psykologi

115

Specifikke psykologiske

126

Kønsforskelle og selvmordsrisiko

128

Særlige adfærdsmæssige

Smerteanatomi og smertemekanismer

36 Smertebegreber 37

Basale funktioner af smertesystemet

45

Akut og kronisk smerte

51 Konklusion 52

II.2 Smertefysiologi 2: Placeboanalgesi og nocebohyperalgesi

52 Introduktion 68

112

II.6 Smertepsykologi

112 Smertepsykologi

smerteelementer

smertemodeller

130 Opsamling 132

II.7 Børn og smerter

133 Smerteperceptionens neurobiologiske udvikling

135

Smertevurdering hos børn

138

Analgetikas farmakologi hos børn

II.3 Smertefysiologi 3:

142

Behandling af smerter hos børn

Eksperimentelle smerter

146

Recidiverende og kroniske ­

150

Kræftrelaterede smerter

151

Procedurerelaterede smerter

70

Eksperimentelle smertemål

77

Måling af eksperimentel smerte

80 Konklusion 82

Inddeling af smerter

109 Sammenfatning

II.4 Smertefysiologi 4: Smertevurdering

83 Variation

non-maligne smerter

153 Non-farmakologisk smertebehandling

154 Organisation

84 Smerteintensitet 85 Smertelokalisation

smerter_bog.indb 5

18/12/2018 18.01


156

II.8 Smerter hos ældre og patienter med demens

156 Ældre 161

Smerter hos ældre med demens

227 DEL IV KRÆFTSMERTE 228

IV.1 Kræftsmerte 1: Smertemekanismer

228 Indledning

169 DEL III AKUT SMERTE 170 170 174 177 180

230

Patofysiologiske faktorer

239 Psyko-sociale/eksistentielle faktorer

III.1 Smerte, inflammation og

241 Konklusion

kirurgisk stress-respons

244

Det kirurgiske traumes

IV.2 Kræftsmerte 2: Behandling

patofysiologi

244 Indledning

Den traumeinducerede

245

Medikamentel smertebehandling

organpåvirkning

249

Smerter fra kræftsygdomme

Smertebehandlings indflydelse på

254

Smerter under behandlingsforløbet

det kirurgiske stress-respons

258

Smerter hos kræftoverlevere

Klinisk betydning af

260

Eksempler på smertebehandling

smertebehandling og det kirurgiske

ved forskellige kræftsygdomme

stress-respons

262 Afrunding

184

III.2 Postoperative smerter

264

184

Problemets omfang

185

Formål med behandling af

264

postoperative smerter

265 Symptomatologi

Postoperativ smertefysiologi

266

og smertemekanismer

267 Non-farmakologisk

186 188

Overordnede principper for postoperativ smertebehandling

191

Specifikke analgetika og teknikker

202

Praktisk håndtering af postoperative smerter

207

IV.3 Kræftsmerte 3: Palliative aspekter Den palliative indsats Smertens dimensioner smertebehandling

267

Specielle smertebehandlings­ strategier vedrørende kræftpatienter i palliativ fase

271

Smerter hos den døende patient

Fremtidige udfordringer i den postoperative smertebehandling – behov for bedre organisering og højnet evidens

210

III.3 Gynækologiske og Obstetriske smerter

210

Gynækologiske smertetilstande

215

Obstetriske smertetilstande

277 DEL V KRONISK SMERTE 278

V.1 Hvordan bliver smerte kronisk?

278 Introduktion 279 Prædiktorer 283 Patofysiologi 288 Konklusion 290

V.2 Kroniske postoperative smerter

291

Definition og vurdering

291 Hyppighed 295 Risikofaktorer

smerter_bog.indb 6

18/12/2018 18.01


298

med hovedpine

Prædiktion af kroniske smerter

298 Patofysiologi

351

299 Forebyggelse

overordnede principper

300 Behandling

351

301 Konklusion

362 Konklusion

302

364

V.3 Neuropatiske smerter

De hyppigste hovedpinetyper

V.7 Tand-, mund- og kæbesmerte

302 Introduktion

364

Orofacial smertefysiologi

303 Epidemiologi

366

Smerter fra tænder

303

Kliniske karakteristika

368

Smerter fra mundslimhinden

304

Diagnose af neuropatiske smerter

369

Smerter fra kæbeled og

306

Smertemåling af neuropatiske smerter

306

Specielle neuropatiske smertetilstande

306

Eksempler på vigtige neuropatiske smertetilstande

309 Patofysiologi 312 Behandling 313 Konklusion 314

tyggemuskler

375 Konklusion 378

V.8 Smerter i bevægeapparatet 1: Muskelsmerte

378 Forekomst 379

Fordeling på muskelområder

380 Provokationsfaktorer 380 Symptomer 381

Fysiologiske mekanismer

V.4 Complex Regional Pain

383

Centrale mekanismer

Syndrome (CRPS)

385

Diagnostiske kriterier

314 Introduktion

386 Differentialdiagnose

317 Patofysiologi

387 Behandling

319

Diagnostiske kriterier

389 Forebyggelse

321

Differentialdiagnoser, red flags og udredning

322 Klassifikation 323 Forebyggelse 325 Behandling 326 Prognose 328

392

V.9 Smerter i bevægeapparatet 2: Osteoartrose

392

Artrose – et voksende problem for vores samfund

393

Risikofaktorer for osteoartrose

394

Mål for progression af ’

V.5 Viscerale smerter

osteoartrose

328 Introduktion

394

329

Viscerale smertebaner

395 Smertesensibilisering

333

Konvergens og meddelt smerte

398

334

Viscerale transmitterstoffer

335

Visceral hyperalgesi

338

Viscerale neurogene smerter

338

Kliniske viscerale smertetilstande

340

Behandling af viscerale smerter

346

V.6 Hovedpine: sygdoms­ mekanismer og behandling

346 Introduktion

smerter_bog.indb 7

Behandling af hovedpine:

Smerter ved osteoartrose Kroniske smerter efter total ledalloplastik

398 Konklusion 400

V.10 Smerter i bevægeapparatet 3:

400

Definition og afgrænsning af

Reumatologiske sygdomme reumatologiske sygdomme

401 Hyppighed 402

Patofysiologiske mekanismer ved

346

Omfanget af problemet

347

Primær og sekundær hovedpine

407

Symptomer og objektive fund

348

Hovedpinens patofysiologi

410

Diagnostik af reumatologiske

349

Vurderingen af en patient

muskuloskeletale smerter

sygdomme og smerteanalyse

18/12/2018 18.01


411 411

Klinisk inddeling af

469

Måling af behandlingseffekt

muskuloskeletale smerter

469

Livskvalitet som mål for behandling

472

Dilemmaer i måling af smerte,

Farmakologiske behandlings­ principper ved reumatiske sygdomme

af kroniske smertetilstande

418

Strategier ved smertebehandling

419

Specifikke vejledninger

472 Konklusion

424

V.11 Smerter i bevægeapparatet 4:

476

angst og depression

Rygsygdomme

V.14 Den kroniske smerte­patient 3: Funktionelle smerter og sygdom

424

Introduktion og epidemiologi

477

Kroniske smerter og smertesyndromer

425

Prognostiske karakteristika

477

Somatoform smertetilstand

425

Den kliniske undersøgelse af

478

Bodily distress-syndrom (BDS)

patienten med smerter i rygsøjlen

480

Klinisk billede

426

Diagnostisk triage

480 Differentialdiagnoser

427

Degenerative tilstande

481

Rating scales

429 Diskusprolaps

482 Epidemiologi

431 Modic-forandringer

483 Ætiologi

433

Lumbal spinalstenose

434 Arkolyse/spondylolistese 435

Mb. Scheuermann

436

Andre specifikke diagnoser

436

Uspecifikke rygsmerter

436

Behandling af rygsygdomme

439 Behandlingstilbud 441

Farmakologisk smertebehandling

441 Operation 444

V.12 Den kroniske smertepatient 1:

445

Hvad er og hvordan inddeles

487 Behandling 492 Konklusion 494

V.15 Den kroniske smertepatient 4:

494

Rehabilitering af sygemeldte

Arbejdsmarkeds­rehabilitering rygpatienter

495 Baggrund 500

Hospitalsbaseret rehabilitering i Danmark

507 Konklusion

Alment kroniske smertetilstande?

447 Risikofaktorer

511

DEL VI SMERTEBEHANDLING

512

VI.1 Farmakologi 1:

447 Symptomkomplekset 449

Vurdering af den kroniske smertepatient

452 Behandlingsstrategier 456 Behandlingsresultater 458

514 NSAID-præparater

V.13 Den kroniske smertepatient 2:

516 Opioider

Smerter, angst og depression

522

458 Indledning 461

Paracetamol, NSAID og opioider

512 Paracetamol

Behandling af neuropatiske

Smerter, angst og depression som biologiske tilstande

464 Stressmodellen 464

Måling af distress med rating scales

465

Kroniske smertetilstande

467

Behandling og coping

468

Behandling og antidepressiv

VI.2 Farmakologi 2: smerter

522 Antidepressiva 527 Antikonvulsiva 529

Topikalt lidocain

530

Øvrige analgetika

531 Behandlingsalgoritme

medicin

smerter_bog.indb 8

18/12/2018 18.01


534

VI.3 Farmakologi 3:

Intrakranielle teknikker

534 Ketamin

597

Transkranielle teknikker

537 Glukokortikoider

598 Farmakologisk

544

VI.4 Farmakologi 4: Administrationsmetoder for analgetika

544

545

550 554

devices til smertebehandling

603 Lægemidler 605

Centrale blokader

forlænget virkningsvarighed

612

Perifere blokader

eller forsinket effekt

617 Konklusion

Lægemidler til opnåelse af

620

VI.9 Fysioterapi 1: Almene rehabiliterings-

Lægemidler til topikal

principper

620 Introduktion 621

Klinisk udredning

VI.5 Farmakologi 5:

624 Behandlingsstrategier

Behandling af bivirkninger

630 Afslutning

560

Opioid-inducerede bivirkninger

572

NSAID-inducerede bivirkninger

573 Serotoninsyndrom 574 Konklusion

632

VI.10 Fysioterapi 2: Akupunktur og transkutan elektrisk nervestimulation

632 Introduktion 634

Den teoretiske baggrund

VI.6 Interventionel 1:

635

Videnskabelig dokumentation

Neurokirurgi

636

Klinisk anvendelse

642

VI.11 Kiropraktik

642

Generelt om smerter i

643

Bevægeapparatssmerter i

576 Introduktion 577 Trigeminusneuralgi 579

Mikrovaskulær dekompression

580

Perkutane teknikker

581 DREZ-læsion 583

Kordotomi og myelotomi

584

Sympaticusblokader og sympatektomi

584 Læsioner Mesencephal traktotomi

585 Thalamotomi 585 Cingulotomi 586 Konklusion 588

Blokader

Formuleringer til opnåelse af

558 Introduktion

585

VI.8 Interventionel 3:

602 Introduktion

555 Infusionspumper

576

602

formuleringer og medicinske

administration

558

administrationsudstyr

599 Sammenfatning

Specielle lægemiddel­

hurtigt indsættende effekt

VI.7 Interventionel 2: Neuromodulation

588 Introduktion 590 Rygmarvsstimulation

smerter_bog.indb 9

hovedpine og migræne

597

Øvrige analgetika

595

Perifer nervestimulation

596

Neuromodulation for Hortons

bevægeapparatet kiropraktisk praksis

643

Kiropraktorens tilgang til bevægeapparatets smerter

651 Behandling 656

VI.12 Psykologisk smertebehandling

657

Udviklinger og dilemmaer

660

Psykologiske interventioner i patientens tidsperspektiv

661 Psykologiske interventionselementer

686

Alternative behandlinger

687 Selvhjælpsmetoder 687 Opsamling

18/12/2018 18.01


691 DEL VII ORGANISATION 692

VII.1 Sygepleje og smertebehandling

692 Indledning 693

Mødet med den smertepåvirkede patient

697

Klinisk smertesygepleje

704

Sygepleje i forbindelse med farmakologisk smertebehandling

706

Sygepleje til patienter med

708

Sygepleje til kroniske

akutte smerter smertepatienter

713 Afslutning 716

VII.2 Organisation af smerteområdet

716

Problemets omfang

717

Smertebehandling i Danmark og

719

Videnskabelige selskaber

Europa

720 Smertebehandlingsenheder 720

Hvad foregår der i de tværfaglige smertecentre?

722 Historie 723

Fremtidig organisering

728

Redaktører og forfattere

732 Register

smerter_bog.indb 10

18/12/2018 18.01


smerter_bog.indb 11

18/12/2018 18.01


smerter_bog.indb 12

18/12/2018 18.01


DEL I INTRODUKTION

smerter_bog.indb 13

18/12/2018 18.01


14

Smerter – en introduktion

I.1

SMERTER – EN INTRODUKTION Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen

BAGGRUND Humanitære og ressourcemæssige belastninger Kronisk smerte Det ambitiøse verdensomspændende projekt Global Burden of Disease fra Institute for Health Metrics and Evaluation ved Washington University i Seattle har siden den første publikation i 1990 systematisk forsøgt at afdække sygdomsrelateret invaliditet og mortalitet. Opgørelserne baseres på vægtede estimater over sygdommenes sværhedsgrad, kronicitet og forventet tab af leveår.1 Globalt rangerer kroniske lænderygsmerter målt i YLD (years lived with disability) højest på Global Burden of Disease-listen, og man anslår, at det i 2013 drejede sig om 146 millioner YLD. Nakkesmerter, migræne og ”andre muskuloskeletale lidelser” lå også blandt de ti fremmeste årsager til fysisk handikap. Sammenlignelige data fra USA viser, at kroniske 1 Kaldes DALY’s = disability adjusted life years.

smerter_bog.indb 14

18/12/2018 18.01


KAP.

15

Baggrund

i.1

rygsmerter og nakkesmerter er hhv. den tred-

kurativ behandling, hos 55 % under igangvæ-

je- og syvendehyppigste årsag til invaliditet.

rende behandling og hos 65 % ved avanceret

Eksempelvis har en 60-årig kvinde med en

kræftsygdom. I gennemsnit bedømmer 40 %

kronisk muskulær sygdom i gennemsnit le-

af patienterne deres smerte som moderat til

vet 30 % af livet med en smertefremkaldende

svær og 60 % beskriver signifikante gennem-

tilstand.

brudssmerter. Selvom femårsoverlevelsen for

Kronisk smerte rammer mindst 16 % af den

mange kræfttyper er øget markant gennem de

voksne danske befolkning og har særdeles sto-

seneste årtier, så kan behandlingsinducerede

re humanitære omkostninger for den enkel-

smertetilstande gennem kemoterapi, kirurgi

te og dennes sociale netværk. Kronisk svær

eller strålebehandling forårsage langvarige

smerte påvirker alle dimensioner af livet, in-

lidelser hos kræftoverlevere.

klusive personlige, familiære, arbejdsmæssige

På trods af øgede kundskaber, forbedret lo-

og sociale relationer. Kronisk smerte er for-

gistik med indførelse af anæstesiologiske og

uden tab af livskvalitet og selvværd associeret

palliative teams samt bedre lægemidler ser

med kognitive forstyrrelser, søvndysfunktion,

det desværre ikke ud til, at man kan vise, at

dysfori, angst og depression.

behandlingen af kræftsmerte de sidste ti år ge-

Kroniske smerter er dog ikke alene et stort

nerelt er blevet forbedret i nævneværdig grad,

humanitært problem, men også et samfunds-

og det på trods af at der er tilført mange midler

økonomisk og ressourcekrævende anliggende.

til netop dette område. Overlevelsen på kræft-

Ekstrapolering af samfundsøkonomiske data

området er steget, men desværre er indsatsen

fra USA og Sverige viser, at omkostningerne

på smerteområdet ikke fulgt med.

per år for kroniske smerter kan estimeres til 51-58 milliarder DKK, hvilket svarer til 35 % af

Postoperativ smerte

de samlede årlige udgifter til sundhedsvæse-

Det totale antal operationer, i både ambu-

net eller til 5 % af de samlede offentlige udgif-

lant (64 %) og indeliggende (36 %) regi, var i

ter i Danmark. Af de totale udgifter andrager

2014 på 1,9 millioner. Postoperativ smerte er

kontakter til sundhedsvæsenet på grund af

stadig en udfordring på trods af adskillige

kronisk smerte formentlig bare 8-10 %, mens

satsninger de sidste årtier på at forbedre den

langt den overvejende del består af udgifter re-

akutte smerte­behandling med intensiverede

lateret til overførselsindkomster (sygedagpen-

uddannelses­indsatser, akutte smerteteams og

ge, fleksjob, førtidspension) og arbejdsmar-

brug af mere styrbare lægemidler. Undersøgel-

keds-rehabilitering samt desuden et estimeret

ser viser, at op mod halvdelen af patienterne

produktionstab. Set i det perspektiv kunne der

angiver, at den postoperative smertebehand-

spares megen lidelse og mange penge, hvis

ling er utilstrækkelig. Mindst 4-6 % og for

smertebehandling blev opprioriteret politisk

nogle operationer op mod 50 % af patienter-

gennem nationale handlingsplaner.

ne udvikler svære persisterende postoperative smertetilstande, hvor én medvirkende faktor

Kræftsmerte

kan være insufficient smertelindring i den

Den årlige incidens og prævalens af kræft i

tidlige post­operative fase. Det er dog mere og

Danmark er henholdsvis 35.000 og 270.000.

mere evident, at prævalensen af persisterende

En nyligt publiceret metaanalyse viser, at

postoperative smerter falder med tiden.

kræftsmerte forekommer hos 40 % efter

smerter_bog.indb 15

18/12/2018 18.01


16

Smerter – en introduktion

Smertedefinition

beskrevet i termer af en sådan skade”.3 Denne

Smerte forbindes uvilkårligt med vævsskade,

definition indebærer, at smerten ikke blot har

og det er en almindelig forestilling, at der er

en ren sensorisk-diskriminativ karakter, men

en nøje sammenhæng mellem graden af vævs-

også en emotionel-affektiv og en evalueren-

skade og intensiteten af oplevet smerte. Dette

de-kognitiv dimension, hvilket fører frem til

ses mest markant ved akutte smertestimuli,

et differentieret motivationelt, relevant svar

som medfører et fysiologisk afværgerespons

på smerten og dens udløsende årsag. Herud-

på truende vævsskade. Afværgereaktioner er

over har smerten også kognitive elementer,

tilsyneladende stereotype motoriske reaktio-

hvor det enkelte menneske på basis af sine

ner, som kan iagttages helt ned i den tidlige

unikke tidligere erfaringer og sociokulturelle

fostertilværelse. Disse spinale afværgereflek-

baggrund kan forholde sig til smerter og tage

ser har dog vist sig at være meget komplekst

fremtidige forholdsregler. Disse tre aspekter,

opbyggede og grundlægges ved en delvist ind-

det sensoriske, det emotionelle og det kogni-

lært sensorimotorisk trial-and-error-proces i

tive, giver smerten dens komplekse karakter

fostertilværelsen.

og en umiddelbar forståelse for, at smerten

De fysiologiske mekanismer, der ligger til

kan variere ikke blot fra person til person,

grund for denne sensoriske proces, betegnet

men også fra en situation til en anden hos

nociception, og den motoriske afværgereak-

den samme person. I definitionen af smerte

tion, betegnet nocifensiv2 adfærd, er altafgø-

fremhæves det, at der er tale om en subjektiv

rende for individets overlevelse og dermed

oplevelse, som ikke umiddelbart kan gøres til

adaption til miljøet. Dette system er således

genstand for objektiv måling. Men som det ses

et advarselssystem, som dels tjener til at fjerne

i denne bogs kapitler, er det muligt at påvise

truslen om vævsskade, dels på den lange bane

fysiologiske korrelater, der afspejler smertens

har en konditionerende, adfærdsregulerende

mange dimensioner og gør det muligt at af-

effekt, hvor der skabes en aversion eller en

grænse smerterne mere præcist.

frygt for den pågældende skadelige stimulus.

Det kan tillægges, at der i 2017 blev tilføjet

Basale mekanismer for indlæring og hukom-

en ny tredje mekanistisk definition i tillæg til

melse, som er velstuderede ved kognitive

de eksisterende (nociceptiv smerte, neuro-

systemer, er også aktive i det nociceptive og

patisk smerte), som er betegnet nociplastisk

nocifensive system. Disse mekanismer kan

smerte. Nociplastisk smerte er defineret som

muligvis spille en rolle for kronificering af

”smerte forårsaget af ændret nociception

smerte.

(f.eks. på grund af sensibilisering) på trods af

Men smerte kan også forekomme, uden

manglende indicier for aktuel vævsskade el-

at der er synlige tegn på vævsskade. Denne

ler truende vævsskade” med et intakt soma-

væsentlige erkendelse afspejles i IASP’s (The

to-sensorisk system (kapitel II.5). Under denne

International Association for the Study of

definition ses eksempelvis fibromyalgi (kapi-

Pain) definition af smerte som ”en ubehage-

tel V.8), komplekst regionalt smertesyndrom

lig sensorisk og emotionel oplevelse forbun-

(CRPS; kapitel V.4) og irritabel tyktarm (IBS).

det med aktuel eller mulig vævsskade eller 3 “An unpleasant sensory and emotional experience 2 Engelsk (US) udtryk sammensat af nociception og

associated with actual or potential tissue damage, or

forsvar (defense).

described in terms of such damage.”

smerter_bog.indb 16

18/12/2018 18.01


KAP.

17

Evidens

i.1

Smerteklassifikation

forskningsresultater. Teorien har været vold-

Internationalt anvendes et WHO-system til

somt diskuteret, detaljer er modbevist, og der

klassifikation af sygdomme (ICD: Internatio-

er sat spørgsmålstegn ved centrale punkter.

nal Classification of Diseases), og i dag anven-

Men set i bakspejlet gav den startskuddet til

des ICD-10-koderne. De koder, som anvendes

en række forskningsaktiviteter, der ganske

til klassifikation af smerter, er ikke tilstrække-

væsentligt accelererede vores viden om den

lig nuancerede, hvilket betyder, at det er svært

nociceptive del af smertesystemet.

at lave fyldestgørende analyser og epidemio-

For det første undsagde Melzack og Wall

logiske studier. Således har IASP i samarbejde

specificitetsteorien for smerte, som byggede på

med WHO iværksat et arbejde, der skal sikre,

eksistensen af dedikerede perifere og centra-

at smerter får en mere fyldestgørende repræ-

le systemer for smertemodaliteter, og i stedet

sentation i de kommende ICD-11-koder4.

propagerede man for konvergens­teorien, hvor det var det indbyrdes spatiotemporale forhold

EVIDENS

mellem impulsaktiviteterne i tynde (Aδ, C) og tykke (Aβ) fibre, der bestemte den sensoriske modalitet og dennes intensitet. Dette førte

Smerteforskning

blandt andet til udvikling og anvendelse af

Det er mere end 50 år siden, at psykologen Ro-

neuromodulation (f.eks. transkutan elektrisk

nald Melzack og neurofysiologen Patrick Wall

nervestimulation, TENS). Bare nogle år efter

publicerede ”Pain Mechanisms: a new theory”

kom dog de første opdagelser af perifere recep-

og præsenterede gate control-teorien. Hoved-

tortyper, der kun responderer på kraftige noci-

budskabet var, at der i rygmarvens baghorn

ceptive unimodale eller polymodale stimuli af

findes en ”gate”5 for sensorisk information,

kemisk, mekanisk og termal karakter. I dag er

der kan moduleres både fra periferien samt

det anerkendt, at både specificitetsstyrede og

fra centralt hold. Artiklen er nok mest kendt

konvergensstyrede nociceptions- og anti-noci-

for figuren gengivet i figur I.1, hvor man let kan

ceptionssystemer findes side om side.

få indtrykket af en noget letbenet skrivebords­

For det andet var det Melzack og Walls store

konstruktion. Dette var ikke tilfældet, hvilket

fortjeneste, at de underbyggede tanken om det

klart fremgår af artiklens diskussioner, der

nociceptive systems neuroplasticitet, at kapa-

baserer sig på avancerede neurofysiologiske

citeten af det signalerende og modulerende sy-

data samt grundige eksperimentelle og kli-

stem kan ændre karakter afhængig af det senso-

niske psyko-fysiologiske observationer. Ar-

riske input og det centrale systems tilstand. De

tiklen, der er citeret mere end 11.000 gange i

centrale punkter i teorien var (figur I.1):

den videnskabelige litteratur, var innovativ,

Transmissions (T)-neuronerne modtager sensorisk input fra nociceptorer, og akti-

samtidig med at den syntetiserede årtiers

vering medfører ubehag/smerte. 4 Efter redaktionens afslutning har WHO godkendt

til T-neuroner står under modulerende

implementeret 2022.

effekt fra centrale descenderende baner

5 ”Gate” er oprindeligt en fagterm inden for transistorelektronik, der beskriver, hvordan flere elektriske binære input konverteres til et enkelt binært output.

smerter_bog.indb 17

Transmission af nociceptiv information

ICD-11 (juni 2018). Denne forventes først fuldt

(inhiberende eller faciliterende effekt). •

Transmission af ikke-nociceptiv information (L = Aβ-fibre) til interneuroner

18/12/2018 18.01


18

Smerter – en introduktion

L S

A

B

CENTRAL CONTROL

Aβ Aδ C

GATE CONTROL SYSTEM

L

I

-

+

+

II III IV

INPUT

SG

T

ACTION SYSTEM

-

V

S

-

+

CENTRALT

Figur I.1. Illustration fra Melzack og Walls artikel om gate-control-teorien fra 1965. Den originale figur er gengivet til højre (B), mens en nutidig fortolkning er illustreret til venstre (A) (revideret fra Duan B et al. 2017 og Craig AD 2003). Figurerne viser, hvad der sker i rygmarven, hvor tynde (S) myeliniserede Aδ-fibre (blå linjer) og umyeliniserede C-fibre (røde linjer) samt de tykkere myeliniserede Aβ-fibre (L, grøn linje) træder ind i baghornet. Baghornet er inddelt i laminae (I-V), hvor lamina I indeholder nociceptions-specifikke neuroner (rød cirkel), lamina II interneuroner (gul cirkel; substantia gelatinosa), og lamina V centrale transmissions-neuroner (grøn cirkel; se tekst for yderligere forklaring). SG = substantia gelatinosa (lamina II); T = centralt transmissionsneuron. Illustration: Mads U. Werner.

(SG) kan medføre hæmning af nociceptiv

autonome nervesystems rolle er, at man har an-

transmission (S = Aδ- og C-fibre).

slået, at kun 5-15 % af det totale sensoriske input

Transmission af kraftig nociceptiv informa-

i rygmarven kommer fra viscera, hvilket er i slå-

tion (inflammation, neuropati) til interneu-

ende kontrast til, at mere end 50 % af andenor-

roner (SG) kan dels hæmme deres inhibito-

densneuronerne i baghornet modtager visceralt

riske input, dels sensibilisere T-neuronerne

input. Craig har formuleret begrebet interocep-

for ikke-nociceptiv information, således at

tion, der dækker over et hierarkisk opbygget

allodyni eller hyperalgesi opstår.6

system, der tjener til at opretholde den fysiologiske homøostase. Et system af tynde fibre (Aδ,

Gate control-teorien må siges at have været en

C) formidler homøostatiske informationer fra

særdeles frugtbar model for smerteforsknin-

kroppens forskellige væv, ikke kun om potentielt

gen og har på forbavsende mange afgørende

skadelige stimuli, men med global information

punkter vist sig at holde tæt.

fra kemoreceptorer, mekanoreceptorer, meta-

Skal man finde en værdig arvtager til Melzack

boliske receptorer, osmoreceptorer, polymodale

og Wall vil mange pege på neurofysiologen Bud

receptorer og termoreceptorer samt indikatorsy-

Craig. Baseret på grundige, komparative neu-

stemer for endokrinologisk, immunologisk og

roanatomiske studier af CNS, ikke helt ulig

mikrobiologisk aktivitet. Herigennem repræ-

forgængernes metode, har Craig på elegant vis

senteres kroppens aktuelle fysiologiske status,

formået at inkorporere det somatiske og auto-

både lokalt, regionalt og systemisk, for CNS.

nome sensori-motoriske-nervesystem i en sam-

Ved truet homøostase (vævshypoxi, vævsaci-

let nociceptiv model. En god illustration af det

dose) bliver den sensoriske information tolket

6 Allodyni beskriver fænomenet, hvor et normalt ikke smertefuldt stimulus fremkalder smerte. Hyperalgesi beskriver fænomenet, hvor et normalt smertefuldt stimulus fremkalder kraftigere smerte end normalt.

smerter_bog.indb 18

som nociception, og for at undgå vævsskade aktiveres adækvate autonome vasomotoriske og respiratoriske modreguleringer (øget regionalt blodflow (vasodilatation), øgning af hjertets

18/12/2018 18.01


KAP.

19

Behandling

i.1

minutvolumen, øget alveolær ventilation). Hvis

sclerose. Metaanalyserne fastslår alle, at der er

disse kompensatoriske tiltag ikke er tilstrække-

en udtalt mangel på kontrollerede veludførte

lige, sker der en yderligere ascenderende akti-

studier. De fastslår også, at der er signifikante

vering via hjernestamme og thalamus (som er

bivirkninger ved brugen af cannabinoider som

en del af det limbiske system) samt cortex, der

eufori, kognitive påvirkninger og svimmelhed

starter hele det emotionelle-motivationelle sy-

samt risiko for udvikling af misbrug, psykoti-

stem: Nociception er gået fra et ubevidst niveau

ske tilstande og intrauterin væksthæmning.

til et bevidst ubehag-smerte-niveau.

Evidensbaseret medicin

Den politisk aftalte forsøgsordning med medicinsk cannabis vil sætte receptudstedende læger i en meget vanskelig situation.

Livsnerven i den medicinske forskning er det

Medicinsk cannabis består af plantedele el-

randomiserede kontrollerede studie, hvoraf

ler ekstrakter af plantedele, der kan indtages

der findes 61.000 inden for smerteområdet.7

som cannabisolie eller inhaleres via et aero-

Retningslinjerne for den kliniske smertebe-

sol-device. Lægemiddelstyrelsen kan således

handling bygger til stor del på de 4.300 kon-

ikke give specifikke anvisninger om dosering

denserende metaanalyser på området.8 Des-

endsige behandlingslængde. Desuden findes

værre gør den ”post-faktuelle” tidsalder, vi

ingen nationale eller internationale kliniske

lever i, at hvor den evidensbaserede medicins

retningslinjer, der beskriver overvågning og

grundlæggende rolle for sundhedssystemets

monitorering af patienter, som behandles med

virke for bare nogle år siden var en selvfølge,

medicinsk cannabis. Set i lyset af sporene ef-

så må behandlerne inden for sundhedssyste-

ter benzodiazepiner og opioider kan indførelse

met i dag slås for at forsvare den. Måske er

af medicinsk cannabis virke skræmmende på

de offentlige diskussioner omkring vaccina-

mange professioner inden for sundhedssekto-

tioner, HPV (human papillomavirus) og MFR

ren. Man må konkludere, at cannabisdebatten

(mæslinger, fåresyge og røde hunde) samt

ikke har været faktuel, men baseret på populi-

liberaliseringen af medicinsk cannabis9 en

stisk empiri – langt fra evidensbaseret medicin.

forløber for overordnede politiske diskussioner omkring den medicinske forskning og den evidensbaserede kliniske behandlingsmodel?

BEHANDLING

Men hvordan ser evidensgrundlaget ud for cannabinoider, hvor det primært drejer sig om

Samarbejde

tetra-hydrocannabinol (THC) og cannabidiol

En tværfaglig og en tværprofessionel tilgang til

(CBD)? Flere systematiske reviews viser, at

smertebehandling er et meget stort aktiv, ikke

der ikke er effekt, eller at der er meget lille,

bare for patienten og pårørende, men også for

ikke-klinisk relevant effekt, når det gælder

behandlergrupperne. Smerte er et symptom,

studier, der varer over en uge, hvilket også

og ikke en sygdom i sig selv, og kan for de mest

gælder smerte og spasticitet ved dissemineret

komplekse smertetilstande kræve udredningsforløb med deltagelse af flere fagområder, ek-

7 Pain AND RCT AND Human (19.07.2017). 8 Metaanalysis AND Pain AND Human (19.07.2017). 9 Der skelnes mellem medicinsk cannabis (plantedele) og cannabis baseret medicin (receptpligtigt lægemiddel).

smerter_bog.indb 19

sempelvis almen medicin, reumatologi og ortopædkirurgi, samt et tæt samarbejde mellem flere faggrupper som fysioterapeuter, læger, psykologer, socialrådgivere og sygeplejersker.

18/12/2018 18.01


20

Smerter – en introduktion

Empati og professionalisme

død. Kræftdiagnosen forbindes med en poten-

Smerte er et af de hyppigste symptomer, som

tielt livstruende sygdom, og mange forventer

skaber kontakt til sundhedsvæsenet. Smerte i

under sygdommens forløb at opleve smerte,

alle former og afskygninger er forbundet med

som kan være svær at behandle, og som kan

varierende grader af lidelse, angst, frygt og

blive uudholdelig. Evalueringen af kræftrelate-

opgivenhed. Formentlig er de mest værdsat-

rede smertetilstande er derfor mere kompleks

te tiltag i mødet med patienten, som oplever

end den ved akutte smertetilstande og bør tage

smerte, at udvise empati samt professionalis-

højde for tilstedeværelsen af signifikante emo-

me, og at den sundhedsfaglige person stoler

tionelle, eksistentielle og kognitive aspekter i

på patientens oplevelse af smerten. Har man

smerteoplevelsen. Den kausale onkologiske

arbejdet inden for kronisk smertebehandling

behandling og den symptomatiske farmako-

nogle år, så vil man kunne nikke genkenden-

logiske smertebehandling må derfor ofte sup-

de til patienten, som fortæller, at ”de [tidligere

pleres med tilbud om psykosociale kognitive

sundhedsfaglige personer patienten har mødt]

terapier og fysioterapeutiske indsatser.

troede ikke på, at jeg havde ondt. Ultralyds­

Smerteoplevelsen ved kroniske smerte-

undersøgelsen viste nemlig ikke tegn på, at

tilstande er radikalt ændret sammenlignet

noget var galt”. Ligeværdig kommunikation,

med den akutte smerte. Smerteperceptionen

som er en forudsætning for et tilfredsstillende

ændres fra at have været fokuseret på den

behandlingsresultat, indebærer, at patienten

sensorisk-diskriminative del til at blive en

føler sig set, lyttet til og bekræftet. Smertebe-

flerdimensionel kompleks oplevelse med ind-

handling er et universelt menneskeligt udtryk

dragen af fremtrædende emotionelle-affektive

for humanisme og samhørighed.

og evaluerende-kognitive komponenter. Dis-

Kliniske smertetyper

se komponenter påvirker alt mere patient­ ens psykosociale samspil med omgivelserne.

Akutte smertetilstande, opstået efter et trau-

Ofte findes en diskrepans mellem de diskrete

me eller efter en operation, er oftest relativt

objektive fund på vævsskade, bedømt med

lette at bedømme og udrede. Dog kan man

traditionelle diagnostiske teknikker, og smer-

behøve diagnostiske tiltag som blodprøver,

teperceptionen. Patienten kan herved føle sig

scannings-undersøgelser eller eksplorative

misforstået og miste tilliden til sundhedsvæ-

kirurgiske indgreb for at fastslå årsagen til

senets kompetence og berettigelse. Den kroni-

smerten. Den akutte smerte indeholder over-

ske smertes eksistentielle indflydelse kommer

vejende sensoriske aspekter, selvom både

herved til i højere grad at dominere, smertead-

emotionelle og kognitive aspekter, afhængig

færden øges, og sekundære symptomer som

af smertens årsag, patientens konstitution, si-

angst, depression, inaktivitet, katastroferende

tuationen og hvor omfattende skaden er, også

adfærd, kognitive forstyrrelser og søvndys-

i væsentlig grad vil påvirke smerteoplevelsen.

funktion resulterer i en følelse af mindre grad

Den symptomatiske smertebehandling er pri-

af kontrol over tilværelsen, afmagt.

mært traditionelle farmakologiske terapier.

Af ovenstående følger rationelt, at traditio­

Ved kræftrelaterede smertetilstande ind-

nelle analgetika og andre lægemidler spiller

flettes dybere psykosociale komponenter, idet

en mindre rolle inden for behandlingen af

sygdommen uvægerligt vil være forbundet

kroniske smertetilstande. Desværre har man

med frygt og angst for separation, lidelse og

i nogle ilande gennem de sidste årtier haft

smerter_bog.indb 20

18/12/2018 18.01


KAP.

21

Smertebogen: en ny udgave

i.1

den opfattelse (ud fra de bedste intentioner),

monitoreringen betydeligt mere streng, end

at langvarig behandling med opioider ville

den har været i USA. Mens patienter med

forbedre livskvaliteten for en stor del af kro-

kroniske smerter ikke bør fratages mulighe-

niske smertepatienter. Mens det totale legale

den for en vel­indiceret smertebehandling med

opioidforbrug i Danmark er steget med 25 %

opioider, så hviler behandlingen af kroniske

siden 2001, er det i USA øget eksplosivt med

smertetilstande på en helhedsorienteret bio-­

400 %, hvilket har ført til det, man har kaldt

psyko-social-eksistentiel forklaringsmodel,

”the opioid epidemic”. Mens fænomenet i USA

hvori der indgår forskellige grader af kognitiv

tydeligvis er associeret med kraftigt stigende

adfærdsterapi, psykologisk orienteret samta-

misbrug, så findes der ikke noget, der tyder på

leterapi med henblik på smertehåndtering,

sammenlignelige problemer i Danmark, som

struktureret fysisk aktivitet, socialrådgiver-

traditionelt har haft et relativt højt forbrug af

vejledning, stress­h åndtering (acceptance

opioider internationalt set. En aktuel epide-

and commitment therapy, mindfulness) samt

miologisk opgørelse fra Danmark viser, at det

adjuverende lægemiddelbehandling (angst,

totale forbrug opgjort som defineret døgndosis

depression, smerter, søvndysfunktion).

(DDD) per 1.000 indbyggere per år af ”stærke” opioider (morfin, oxycodon, fentanyl og buprenorphin) har ligget næsten konstant i

SMERTEBOGEN: EN NY UDGAVE

perioden 2001-2016, hvorimod man i samme

I denne fjerde udgave af Smerter – baggrund,

periode har set en fordobling af forbruget af

evidens, behandling har fagredaktørerne

”svage” opioider, primært tramadol. Tilsvaren-

Troels Staehelin Jensen og Jørgen B. Dahl

de data fra Sverige baseret på en mere nøjagtig

valgt at stoppe. De nuværende fagredaktører

beregning af perorale morfinækvivalenter vi-

vil takke dem begge for et særdeles veludført

ser, at fra 2000-2006 steg det totale opioid-for-

arbejde, siden bogen blev søsat i 2003. Vi kan

brug med 22 %, mens det har ligget konstant

dog i denne udgave nyde godt af deres kund-

i perioden 2006-2015. Prævalensen, udtrykt

skaber som medforfattere, hvilket glæder os

som antal opioid-behandlede individer per år,

rigtig meget.

har ligeledes været konstant i denne periode.

Denne nye udgave af bogen har fået et

Med hensyn til det kraftigt øgede forbrug af

facelift, hvor den er blevet inddelt i syv nye

tramadol har man i 2018 i Danmark indført, at

hovedsektioner: I. Introduktion; II. Almen

receptudstedelsen er blevet kopieringspligtig

del; III. Akut smerte; IV. Kræftsmerte; V. Kro-

(A§4). Konkret betyder ændringen, at udskriv-

nisk smerte; VI. Smertebehandling, og VII.

ningsmønsteret kan overvåges ved, at recep-

Organisation. Denne udgave er desuden øget

ten kan kobles til lægens ydernummer, digita-

med 17 nye kapitler, og det samlede forfatter-

le signatur eller CPR-nummer. Formentlig vil

kollegium tæller denne gang 67 entusiastiske

dette føre til en mindskning i receptudstedel-

eksperter. Vi vil hermed takke forfattere fra

sen af tramadol. Lignende restriktioner er også

tidligere udgaver samt de nye forfattere for al

gjort for buprenorphin, codein og nalbuphin.

den flid og ukuelige optimisme, alle har udvist

Sammenfattende er der således ikke no-

smerter_bog.indb 21

over for projektet.

get, der tyder på, at vi står over for tilstande

Det første afsnit i forordet viser med al ty-

som i USA – the opioid epidemic. Udskrivnin-

delighed, at der stadig findes plads til forbed-

gen af opioider er langt mere kontrolleret og

ringer i smertebehandlingen. Denne bog kan

18/12/2018 18.01


22

Smerter – en introduktion

være et af trinene på vejen til opnåelse af for-

REFERENCER

bedrede kundskaber. Undervisning i smerter

Chapman CR, Vierck CJ. The Transition of Acute

– deres baggrund, evidens og behandling – bør

Postoperative Pain to Chronic Pain: An Integrative

være en fast integreret del af curriculum inden

Overview of Research on Mechanisms. J Pain

for alle sundhedsfaglige uddannelser.

2017;18:359-396. Harker J, Reid KJ, Bekkering GE, Kellen E, Bala

Mads U. Werner, Nanna B. Finnerup og Lars Arendt-Nielsen

MM, Riemsma R, Worthy G, Misso K, Kleijnen J. Epidemiology of chronic pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat 2012:371248. Häuser W, Petzke F, Fitzcharles MA. Efficacy, tolerability and safety of cannabis-based medicines for chronic pain management – An overview of systematic reviews. Eur J Pain 2017 (PM:29034533). Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice AS, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain 2016;157:1382-1386. Rice AS, Smith BH, Blyth FM. Pain and the global burden of disease. Pain 2016;157:791-796. Strigo IA, Craig AD. Interoception, homeostatic emotions and sympathovagal balance. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2016;371 (PM:28080968). Sundhedsstyrelsen. Kortlægning af opioidforbruget i Danmark. 2016 (https:// www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/ media/69913B827BAA4850A9A70E0CF76CB305. ashx). Accessed 27/12/2017. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156:1003-1007. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 2016;51:1070-1090.

smerter_bog.indb 22

18/12/2018 18.01


Mindeord for professor, overlæge Per Bech (12.1.1942 – 9.5.2018) En af bogens trofaste støtter, professor, psyki-

Per Bech har lært mig meget, både på det

ater Per Bech, medforfatter på ”Smerter, angst

personlige og det faglige plan. Når man skrev

og depression”, er gået bort efter redaktionens

artikler med ham, svarede han altid hurtigt,

afslutning. Per opnåede stor international

venligt og positivt, uanset hvor foreløbigt et

anerkendelse for sine banebrydende arbejder

manuskript man sendte til ham. Det er meget

med psykometriske skalaer, specielt indenfor

afgørende for en yngre forsker i en skrivepro-

depression og livskvalitet.

ces. Per Bech havde blik for os yngre forskere

og var meget opmærksom på vores forskelliÆret være Per Bechs minde.

ge felter og interesser, og han forsøgte altid at

Mads U. Werner

hjælpe os fremad. Dette vil jeg forsøge selv at

Nanna B. Finnerup Lars Arendt-Nielsen

videregive. Per Bech er her ikke mere, men hans ord og forskning lever videre. Æret være hans minde. Lise Kirstine Gormsen

smerter_bog.indb 23

18/12/2018 18.01



Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.