SYGEPLEJE KLINISK BESLUTNINGSTAGEN BIND 1
Steen Hundborg (red.)
FADL’S FORLAG
Sygepleje_B1_bog.indb 1
07/02/2019 09.44
Sygepleje & klinisk beslutningstagen – bind 1 Steen Hundborg (red.) 1. udgave, 1. oplag © 2019, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-93590-34-2 Forlagsredaktion og projektledelse: Thomas Bo Thomsen Tekstredigering: Lasse Romer Olsen Illustrationer: Birgitte Lerche og Kathinka Fennestad (hvor intet andet er anført) Omslag: Julie Panton Layout: Camilla Severinsen Sats: Kat·Art, Kathinka Fennestad Tryk: Opolgraf Printed in Poland 2019 Studenterreviewere: Christina Doris Wätzold Schaltz, Rikke Holmboe og Christine Lundøe Stevns
Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk redaktion@fadlsforlag.dk Vi har gjort alt, hvad vi kunne for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for sundhedsfaglige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.
FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.
Sygepleje_B1_bog.indb 2
07/02/2019 09.44
INDHOLDSOVERSIGT KAPITEL 1
KAPITEL 13
Klinisk beslutningstagen 24
Sygepleje og akutte smerter 294
KAPITEL 2
KAPITEL 14
Omsorg og klinisk beslutnings tagen 52
Sygepleje og kroniske smerter 326 KAPITEL 15
KAPITEL 3
Sygepleje og sårbehandling 354
Sygeplejeprocessen som grundlag for klinisk beslutningstagen 68
KAPITEL 16
Sygepleje og kroniske/akutte sår 384 KAPITEL 4
Sygepleje og screeningsredskaber 92
KAPITEL 17
KAPITEL 5
Sygepleje og væske- og elektrolyt balance 404
Sygepleje og kropspleje 112 KAPITEL 18 KAPITEL 6
Sygepleje og ernæring 432
Sygepleje og mundpleje 136 KAPITEL 19 KAPITEL 7
Sygepleje og palliation 458
Sygepleje og respiration 164 KAPITEL 20 KAPITEL 8
Sygepleje og rehabilitering 482
Sygepleje og cirkulation 188 KAPITEL 21 KAPITEL 9
Sygepleje og søvn 502
Sygepleje og temperatur regulering 210
KAPITEL 22
Sygepleje og akutte og kritiske tilstande 524 KAPITEL 10
Sygepleje og kvalme/opkastning 232
KAPITEL 23
Sygepleje, inaktivitet og immobilitet 552 KAPITEL 11
Sygepleje og udskillelse af urin 252
KAPITEL 24
Sygepleje og døden 576 KAPITEL 12
Sygepleje og udskillelse af fæces 276
KAPITEL 25
Sygepleje og infektionshygiejne 600
Sygepleje_B1_bog.indb 3
07/02/2019 09.44
SÅDAN LÆSER DU BOGEN OPBYGNING AF VÆRKET Dette nye sæt lærebøger består af 3 dele: Bind 1: Sygepleje & klinisk beslutningstagen Bind 2: Sygepleje & klinisk lederskab Bind 3: Sygepleje & patientinvolvering.
STEEN HUNDBORG (RED.)
STEEN HUNDBORG (RED.)
STEEN HUNDBORG (RED.)
SYGEPLEJE
SYGEPLEJE
SYGEPLEJE
KLINISK BESLUTNINGSTAGEN
KLINISK LEDERSKAB
PAT I E N T I N V O LV E R I N G
BIND 1
BIND 2
BIND 3
FADL’S FORLAG
FADL’S FORLAG
FADL’S FORLAG
Værket er bygget op, så det passer til den
I hver del af bogen indgår en række elemen-
nye studieordning på sygeplejerskeuddan-
ter, som er med til at give et ensartet præg
nelsen fra 2016. Her er netop begreberne
bøgerne imellem.
klinisk beslutningstagen, klinisk lederskab og patientinvolvering strukturerende og gennemgående på uddannelsen.
OPBYGNING AF DE ENKELTE KAPITLER Hvert kapitel er bygget op på samme måde:
Sidst i hver kapitel findes der refleksions-
Først et kort resume af kapitlet med de
spørgsmål, som præsenteres med dette
vigtigste begreber og pointer ridset op. Re-
ikon:
sumeet præsenteres med dette ikon:
Ved at gennemgå disse enten alene eller i din studiegruppe, kan du afprøve den viden, du har opnået gennem læsning af det pågældende kapitel.
4
Sygepleje_B1_bog.indb 4
Sådan læser du bogen
07/02/2019 09.44
Bokse I bøgerne indgår tre bokstyper: Faktaboks, Klinisk boks og Case:
KLINISK BOKS Kliniske bokse sætter den præsenterede viden ind i en klinisk og praksisnær sygeplejefaglig kontekst.
CASE
FAKTABOKS
CASE
Faktabokse indeholder enten uddybende og supplerende viden om præsenterede emner, eller de indeholder helt ny viden, som er relevant for forståelsen af teksten.
Cases præsenterer eksempler på patienthistorier, der tager udgangspunkt i de emner, det enkelte kapitel omhandler.
FIND RUNDT I BOGEN Hvert kapitel er forsynet med fingermær-
Derudover er hvert kapitel forsynet med en
ker i siden, så det er nemt at lokalisere det.
indholdsfortegnelse og en klummetitel, som angiver, hvor langt det er. På denne måde kan du hurtigt se, hvor du er i kapitlet.
KAPITEL 3
SYGEPLEJE PROCESSEN SOM GRUNDLAG FOR KLINISK BESLUTNINGSTAGEN Lene Bjerregaard
justere sygepleje på individ-, gruppe- og samfundsniveau.
INDHOLD Indledning Sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens faser Vurderingsfasen Sygeplejediagnose Planlægning inkl. mål Interventionen – handlingsfasen Evaluering Refleksioner om sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens begrænsninger
Og endvidere står der, at sygeplejersken:
69 70 72 73 79 81 82 83
har viden om og kan reflektere over videnformer til systematisk at observere, diagnosticere, kommunikere, vurdere, prioritere, lede, koordinere, evaluere,
3
dokumentere og justere sygepleje til patient og borger. Ved brug af sygeplejeprocessen som metode er sygeplejersken i stand til at udnytte
84
sin viden, færdigheder og kompetencer, som de er beskrevet i bekendtgørelsen. Sy-
84
geplejepraksis indeholder både det relationelle forhold imellem patient og sygeplejerske og de kundskabsbaserede handlinger, der kommer til udtryk i sygeplejen og derved afspejler, at sygeplejen er funderet i et
INDLEDNING
spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab (Scheel, 2005). Det betyder, at sygeplejersken begrunder sin syge-
Kapitlet har til formål at gøre læseren fortrolig med metoder, der er knyttet til kliniske beslutningsprocesser, og som anvendes i sygeplejen. Formålet er at identificere patientens behov og problemstillinger og på baggrund heraf rationelt og velbegrundet at planlægge og udføre den rette sygepleje. Kapitlet er bygget op om problemløsningsmetoden sygeplejeprocessen og dens faser: vurdering, planlægning, intervention og evaluering. Kapitlet indeholder en redegørelse for centrale begreber og termer som dataindsamling, fagligt skøn, klinisk beslutningstagen, klassifikation og terminologi knyttet hertil, sygeplejediagnose m.m. I kapitlet gøres læseren fortrolig med principper for kliniske beslutningsprocesser og med sygeplejeprocessen som metode til problemløsning. Der inddrages relevante eksempler til illustration af metodens centrale begreber. Kapitlet beskriver baggrunden for sygeplejeprocessens anvendelse og kritiske refleksioner i forhold til dens berettigelse; men kapitlet udgør ikke en udtømmende historisk gennemgang af sygeplejeprocessens udvikling. Begrebet patient dækker over modtagere af sygeplejeydelser i både primær og sekundær sektor, ligesom den kliniske setting kan være begge sektorer.
Sygeplejefagets grundlag omfatter sygeple-
pleje ud fra kundskaber, der udspringer fra
jens værdigrundlag og kundskabsområder,
forskellige vidensfelter.
herunder sygeplejeteorier, metoder knyt-
I sygeplejen stilles der krav til, at pleje
tet til professionsudøvelse og sygeplejens
og behandling udføres som evidensbaseret
virksomhedsområde. Dette kapitel giver
praksis (se også kapitel 8 om evidensbase-
eksempler på metoder, som sygeplejersken
ret sygepleje). Det betyder, at sygeplejer-
kan gøre brug af i praksis.
sken må planlægge en sygepleje til patien-
I Bekendtgørelse om uddannelsen til
ten, der bygger på den bedste foreliggende
professionsbachelor i sygepleje (Uddannel-
evidens. Rycroft-Malone et al. (2004) be-
ses- og Forskningsministeriet, 2016) er det
skriver, at evidensbaseret sygeplejepraksis
beskrevet, at sygeplejersken efter endt ud-
kan begrundes i patientens perspektiv, i
dannelse kan:
sygeplejerskens egen erfaring og i det faglige skøn, i den tilgængelige forskning og i
anvende, vurdere og formidle klinisk
de lokale forhold, der kan have indflydelse
beslutningstagen ud fra forskellige for-
på den sygeplejefaglige beslutningsproces.
mer for viden i samspil med patient
Denne forståelse af evidensbaseret praksis
og borger til systematisk at observere,
tager højde for en sygeplejepraksis, hvor en
diagnosticere, vurdere, prioritere, lede,
holistisk tilgang og patientens perspektiv
koordinere, evaluere, dokumentere og
kan være styrende.
Kapitel 3 – Sygepleje processen som grundlag for klinisk beslutnings tagen
69
Sådan læser du bogen
Sygepleje_B1_bog.indb 5
5
07/02/2019 09.44
INDHOLD Sådan læser du bogen 4 Forord 17 KAPITEL 1
Klinisk beslutningstagen 24 Introduktion 25 Baggrund og samfundsrelevans 25 Hvad er klinisk beslutningstagen? 26 En social proces 26 Intuition og analyse 27 Vidensformer 27 En vidensbaseret model for klinisk beslutningstagen 28 En situeret model for k linisk beslutningstagen 32 En dansk undersøgelse af klinisk beslutningstagen 39 Balancere mellem situation og struktur 40 Reflektere over og tilpasse beslutninger 41 Være i og håndtere en asymmetrisk relation 42 At tage gode beslutninger 42 Modellernes fællestræk, forskelle og rækkevidde 44 Hvordan læres klinisk beslutningstagen? 45 Afslutning 47 Referencer 47 Refleksionsspørgsmål 48
Sygepleje_B1_bog.indb 6
Fordele ved fælles beslutningstagen 58 Beslutningstagen – set fra patientens og klinikerens perspektiv 59 Beslutningsvigtighed og beslutningssikkerhed 61 Klinisk beslutningstagen, omsorg og pleje 62 Relationen mellem omsorg og beslutningstagen 63 Refleksionsspørgsmål 64 Referencer 64 KAPITEL 3
Sygeplejeprocessen som grundlag for k linisk beslutningstagen 68 Indledning 69 Sygeplejeprocessen 70 Sygeplejeprocessens faser 72 Vurderingsfasen 73 Sygeplejediagnose 79 Planlægning inkl. mål 81 Interventionen – handlingsfasen 82 Evaluering 83 Refleksioner om sygeplejeprocessen 84 Sygeplejeprocessens begrænsninger 84 Referencer 86 Refleksionsspørgsmål 87
KAPITEL 2
KAPITEL 4
Omsorg og klinisk beslutningstagen Valglogik og o msorgslogik Klinisk beslutningstagen i historisk belysning
Sygepleje og screenings- redskaber 92 Den evidensbaserede sundhedspraksis og den kliniske beslutning 93
52 53 55
07/02/2019 09.44
En model for arbejdet med evidens 96 Screeninger generelt 98 Screeninger anvendt i sygeplejen 98 Sammenfatning af evidensbegrebet og screeninger 101 Det faglige skøn 102 Skøn, screening og klinisk beslutning 103 Fremtiden 107 Refleksionsspørgsmål 108 Referencer 109 KAPITEL 5
Sygepleje og kropspleje 112 Introduktion 113 Kropspleje – et møde mellem to kroppe 113 Definitioner 114 Blufærdighed og sårbarhed ved kropspleje 115 En somologisk praksis 115 Sansning i mødet med patientens sårbarhed ved kropspleje 118 Kropsplejens betydning for patientens body image 119 Reaktioner på et ændret body image 120 Klinisk beslutningstagen om kropspleje, når patientens body image er ændret 121 Hjælp til kropspleje kræver klinisk beslutningstagen 121 Observation og vurdering af patientens behov for kropspleje 122 Huden 122 Valg af metode – sengebad eller brusebad? 123 Konkrete anbefalinger 124 Hjælpemidler 126 Sundhedsteknologi og baderobotter til kropspleje 127
Sygepleje_B1_bog.indb 7
reativitet i udførelsen af K kropspleje 127 Afslutning 128 Refleksionsspørgsmål 129 Referencer 132 KAPITEL 6
Sygepleje og mundpleje 136 Introduktion 137 Mund- og tandsundhed i Danmark 138 Oral sundhed – et sygepleje fagligt indsatsområde 138 Mundhulen 139 Mundhulens mikrobiom 139 Mundhulens funktion og opbygning 140 Spytsekretion 142 Sundhedsudfordringer i mundhulen 142 Dårlig ånde 142 Huller i tænderne 143 Plak 143 Tandsten 144 Tandkødsbetændelse 144 Parodontitis 144 Mundtørhed 144 Svamp i munden 145 Klinisk beslutningstagen 147 Sygeplejeinterventioner 148 Inspektion af mundhulen 148 Tandbørstning 149 Rengøring af tandprotese 150 Pleje af læber 152 Lindring af mundtørhed 153 Mundhygiejne i komplekse situationer 153 Mundpleje til døende 153 Mundpleje og sindslidelse 156 Mundpleje og tvang 157 Afslutning 158 Referencer 158 Refleksionsspørgsmål 159
07/02/2019 09.44
KAPITEL 7
KAPITEL 9
Sygepleje og respiration 164 Indledning 165 Transport af O2 og CO2 165 Luftvejene 166 De konduktive luftveje 166 De respiratoriske luftveje 167 Respirationsvolumener 169 Vurdering af respiration 170 Observationer ved patienter med respirationsbesvær 170 Målinger og u ndersøgelser ved patienter med respirationsbesvær 178 Sygeplejefaglige interventioner hos respirationsbesværede patienter 182 Iltbehandling 182 Mundpleje 183 Lejring 183 Beroligelse af patienten 184 At løsne ekspektorat 185 Afslutning 185 Refleksionsspørgsmål 185 Referencer 186
Sygepleje og temperatur regulering 210 Indledning 211 Kernetemperatur 211 Temperaturregulering 212 Monitorering af kernetemperaturen 215 Måling af temperaturen i endetarmen 216 Måling af temperaturen i øret 218 Måling af temperaturen i panden med SpotOn ZeroHeat-Flux 218 Måling af temperaturen i panden med temporalscanner 219 Normal kernetemperatur (normotermi) 219 Underafkøling (hypotermi) 220 Utilsigtet hypotermi 221 Tilsigtet hypotermi 222 Feber (hypertermi) 223 Feber hos voksne 224 Sygepleje til den voksne febrile patient 224 Temperaturstigning (37-39 °C) 225 Febrilia (≥ 39 °C) 225 Temperaturfald (39-37 °C) 225 Feber hos børn og spædbørn (babyer) 226 Temperaturstigning (37-39 °C) 226 Febrilia (≥ 39 °C) 226 Temperaturfald (39-37 °C) 227 Afslutning 227 Refleksionsspørgsmål 228 Referencer 229
KAPITEL 8
Sygepleje og cirkulation 188 Introduktion 189 Kredsløb og kredsløbsfunktioner 189 Observationer i relation til kredsløb 193 ABCDE-systematikken 193 Andre observationssystemer 193 Måling af kredsløbsværdier 194 Sygeplejeinterventioner i relation til kredsløb 201 Forebyggelse 201 Behandling og lindring 203 Afslutning 205 Refleksionsspørgsmål 206 Referencer 206
Sygepleje_B1_bog.indb 8
KAPITEL 10
ygepleje og kvalme/ S opkastning 232 Indledning 233 Kvalme 233 Opkastning 234
07/02/2019 09.44
Kvalmens og opkastningens fysiologi 234 Neurotransmittere 236 Kvalme og opkastning hos kræftpatienter i kemoterapi 237 Risikofaktorer 237 Typer og klassificering 238 Kvalme og opkastning ved stråleterapi 238 Risikofaktorer 238 Oplevelsen af kvalme og opkastning ved CINV og RINV 239 Kvalme og opkastning hos den palliative patient 240 Risikofaktorer 240 Patientens oplevelse 241 Kvalme og opkastning hos den postoperative patient 242 Opioidinduceret kvalme og opkastning 242 Oplevelsen af kvalme og opkastning ved PONV og OINV 243 Graviditetsbetinget kvalme og opkastning 243 Risikofaktorer 243 Oplevelsen af graviditets kvalme og HG 244 Sygeplejen til patienter med kvalme og opkastning 244 Forebyggelse af kvalme og opkastning 244 Farmakologiske interventioner 245 Non-farmakologiske interventioner 245 Observationer ved opkastning 246 Alternativ behandling 247 Refleksionsspørgsmål 248 Afslutning 249 Referencer 249 KAPITEL 11
Sygepleje og udskillelse af urin 252 Introduktion 253
Sygepleje_B1_bog.indb 9
Den normale vandladning 253 Vandladningsvaner 256 Urinens mængde, farve, udseende og lugt 257 Mængde 257 Farve 258 Udseende 259 Lugt 259 Undersøgelser af urinen 260 Procedure ved prøvetagning af urin 261 Katetre – når patienten ikke selv kan tømme sin blære 263 Intermitterende kateterisation 263 Patienten med urininkontinens 265 Typer af urininkontinens 266 Udredning og behandling af urininkontinens 267 Klinisk beslutningstagen og sygeplejeinterventioner, når patienten lider af urininkontinens 269 Afslutning 272 Refleksionsspørgsmål 273 Referencer 273 KAPITEL 12
Sygepleje og udskillelse af fæces 276 Introduktion 277 Defækation i et sygeplejefagligt perspektiv 278 Defækationen 279 Den optimale defækationsstilling 280 Konsistens og mængde 280 Faktorer med betydning for tarmfunktionen 281 Væskebalance 281 Kost og fiberindhold 283 Fysisk aktivitet 283 Behandling med farmaka 283 Fysisk, psykisk og socialt miljø 284
07/02/2019 09.44
Bækkenbundsmuskulatur, bugpressen og Valsalvas manøvre 286 Tarmvævets iltning og ernæring 286 Passageforhold i tarmen 286 Tarmperistaltik 286 Sundhedsudfordringer relateret til defækationen 287 Obstipation 287 Diarre 288 Afføringens farve og udseende 289 Tarmanamnese som en del af den kliniske beslutningstagen 289 Afslutning 289 Refleksionsspørgsmål 290 Referencer 290 KAPITEL 13
Sygepleje og akutte smerter 294 Indledning 296 Smerteoplevelsen 296 Den bio-psyko-sociale smerte forståelsesmodel 297 Den biologiske komponent 297 Den psykologiske komponent 298 Den sociale komponent 298 Den totale smerte 298 Begrænsning af den fysiske aktivitet 298 Anvendelse af den bio-psyko- sociale tilgang i klinisk praksis 298 Kontekstens betydning 299 Akutte smerter 300 Nervesystemet og smertefysiologiske begreber 300 Centralnervesystemet (CNS) 301 Det perifere nervesystem (PNS) 301 Det somatosensoriske system 302 Det nociceptive system (smertesystemet) 302 Smertetyper, smertemekanismer og smertekarakterer 303
Sygepleje_B1_bog.indb 10
Nociceptive smerter 303 Neuropatiske smerter 304 Inflammation/inflammatoriske smerter 305 Smertetypen indikerer valg af behandling 305 Klinisk smertesygepleje 306 Smertevurdering 308 Screening for smerter 308 Sygeplejefaglig smerteanamnese 308 Mål for smertebehandlingen 308 Smerteskalaer 310 Smertescoring 313 Dokumentation og monitorering af smerte behandlingens effekt 314 Smertebehandling til akutte postoperative smerter 315 Principper for farmakologisk smertebehandling 315 Systemisk smertebehandling til nociceptive smerter 316 Systemisk smertebehandling til neuropatiske smerter 317 Individuelle, genetisk betingede faktorer 317 SIAD-metoden: Smertescorestyret Individuel Analgetika Dosering 318 Behandlingsforløbet afsluttes 319 Forhold relateret til smertebehandling med opioid 319 Kendte bivirkninger til opioider 319 Overdosering med opioid ved postoperativ smertebehandling 319 Antidot ved overdosering 320 Underbehandling 320 Non-farmakologiske interventioner til patienter med akutte smerter 320 Kroniske posttraumatiske og postoperative smerter 321
07/02/2019 09.44
Risikofaktorer ift. udvikling af kroniske smerter efter traume (skade) og/eller kirurgi 321 Forebyggelse af kroniske posttraumatiske og postoperative smerter? 322 Refleksionsspørgsmål 323 Referencer 324 KAPITEL 14
Sygepleje og kroniske smerter 326 Indledning 327 International smertedefinition 329 Inddeling af smerter og smertekategorier 330 Årsag, lokalisation og symptomer 330 Smertemekanismer/ smertetyper 331 Klassiske smertekategorier 332 Forekomst af kroniske smerter 333 Klassifikation af kroniske smerter 333 Kronisk primær smerte 333 Kronisk cancersmerte 334 Kronisk postkirurgisk eller posttraumatisk smerte 334 Kronisk neuropatisk smerte 334 Kronisk hovedpine og orofacial smerte 334 Kronisk visceral smerte 334 Kronisk muskuloskeletal smerte 335 Transformation fra akutte til kroniske smerter 335 Fra postoperative til kroniske postoperative smerter 335 Perifer sensibilisering 335 Central sensibilisering 336 Det smertemodulerende system 337 Kroniske smerter er en varig bio-psyko-social belastning 338 Smertebehandling og/eller rehabilitering? 339
Sygepleje_B1_bog.indb 11
Smertesygepleje til kroniske smertepatienter 341 Smertevurdering ved kroniske smerter 341 Non-farmakologiske interventioner ift. patienter med kroniske smerter 342 Akutte smerter hos kroniske smertepatienter 343 Tværfaglig smertebehandling i specialistenheder 344 Smertesygepleje i specialistenheder 345 Patientcentreret og procesorienteret sygepleje 346 Farmakologisk behandling af kroniske smerter i tværfaglig specialistenhed 347 Farmakologiske behandlingsprincipper 347 De hyppigste bivirkninger 348 Smerteforværring og den paradokse effekt af opioider 348 Opioidreduktion/-aftrapning 349 Effekt af opioidreduktion/ -aftrapning 349 Foreninger og organisationer på smerteområdet 350 Refleksionsspørgsmål 351 Referencer 352 KAPITEL 15
Sygepleje og sårbehandling 354 Indledning 355 Sårbehandling som en tværfaglig og multidisciplinær opgave 356 Sårhelingsprocessen 358 Koagulationsfasen 358 Inflammationsfasen 358 Proliferationsfasen 359 Maturationsfasen 359 Sårbehandling 360
07/02/2019 09.44
Faktorer med betydning for sårhelingen 360 Ilt 360 Rygning 360 Ernæring 361 Fedme 361 Infektion 361 Smerter 361 Lægemidler 361 Strålebehandling 361 Stress 361 Faktorer med betydning for fremme af sårhelingen 362 Ilt 362 Fugtig sårheling 362 Varmt sårmiljø 362 Atraumatisk fjernelse af bandagen 362 Trykaflastning og ødemreduktion 362 Sårrensning 362 Mekanisk sårrensning 363 Højtryksskylning 363 Lavtryksskylning 364 Kirurgisk revision (debridering) 364 Sårbehandling som ren procedure 367 Sårbehandling som steril procedure 370 Sårrensning og sårrevision 370 Autolytisk sårrensning eller -revision 372 Håndtering af sårsekret (ekssudat) 372 Sårbandager og deres egenskaber 377 Vakuumbehandling af sår 378 Larvebehandling 379 Refleksionsspørgsmål 381 Referencer 381 KAPITEL 16
Sygepleje og kroniske/akutte sår 384 Indledning 385 Venøse bensår 385
Sygepleje_B1_bog.indb 12
Kompressionsbehandling ved venøse bensår 386 Arterielle sår 388 Sårbehandling ved arterielle sår 389 Diabetiske fodsår 390 Neuropati 390 Iskæmi 391 Infektion 391 Sårbehandling af diabetiske fodsår 391 Kompressionsbehandling ved diabetiske fodsår 392 Tryksår 392 Forhold med betydning for udvikling af tryksår 392 Tryksårskategorier 393 Akutte sår 394 Traumesår 394 Skin tear 395 Kontusioner 395 Snitsår 395 Hudafskrabninger 395 Bidsår 395 Brandsår 396 Refleksionsspørgsmål 400 Referencer 401 KAPITEL 17
Sygepleje og væske- og elektrolytbalance 404 Introduktion 405 Kroppens væskebalance og basale væskebehov 406 Kroppens elektrolytter 409 Vurdering af væske- og elektrolytbalance 411 Dehydrering 413 Natrium (Na+) 414 Hypernatriæmi 415 Hyponatriæmi 416 Overhydrering 417 Normohydreret patient med hypernatriæmi 418
07/02/2019 09.44
Kalium (K+) 418 Calcium (Ca2+) 419 Magnesium (Mg2+) 421 Fosfat (PO42-) 422 Sygeplejeinterventioner til patienter med væske- og elektrolytforstyrrelser 423 Væskeregnskab 423 Eksempel på væskeskema 424 Den svækkede patient 424 Supplerende indgift af intravenøs væske 425 Afrunding 427 Refleksionsspørgsmål 428 Referencer 428 KAPITEL 18
Sygepleje og ernæring 432 Introduktion 433 Anbefalinger til raske voksne og ældre om kropssammensætning 434 Risiko i forbindelse med overvægt 435 Kostbehov hos raske voksne 435 Vitaminer og mineraler 436 Ernæringsrisiko 436 Konsekvenser af underernæring 437 Ernæringsrisiko hos kronisk syge 438 Ernæringsrisiko hos ældre over 70 år 438 Ernæringsprocessen og god ernæringspraksis 439 1. Ernæringsscreening/ identifikation af ernæringsrisiko 439 2. Vurdering af risikofaktorer for nedsat kostindtag 440 3. Ernæringsplan 440 4. Handling og monitorering 440 5. Evaluering og evt. justering af ernæringsplan 441
Sygepleje_B1_bog.indb 13
6. Udskrivelse/overdragelse og/eller fortsættelse af ernæringsprocessen 441 Ernæringssygepleje og mødet med patienten med ernærings udfordringer 441 Sygepleje ved dysfagi (tygge- og synkebesvær) 446 Fysisk aktivitet 446 Kosttilbud og ernæringsterapi 447 Kosttilbud og ernæringsdrikke (trin 1) 447 Sondeernæring (trin 2) 449 Parenteral ernæring (trin 3) 451 Overgange mellem sektorer ift. ernæring 453 Ernæring er et tværfagligt arbejdsområde 453 Afslutning 454 Refleksionsspørgsmål 454 Referencer 456 KAPITEL 19
Sygepleje og palliation 458 Introduktion 459 Palliation 460 Hvad er palliation, og hvem er målgruppen for palliativ indsats? 460 Nationale anbefalinger for palliativ indsats 461 Organiseringen af den palliative indsats i Danmark 462 Den specialiserede palliative indsats 462 Den basale palliative indsats 463 Udviklingen inden for det palliative felt 464 Aktører i den palliative indsats 464 Uddannelsesniveau 465 Udfordringer ved tidlig palliativ indsats 465 Identificering af palliative
07/02/2019 09.44
behov og lindring af palliative symptomer 466 Total pain-begrebet 467 Identifikation og vurdering 468 Lindring af lidelse og palliative symptomer 471 Palliativ indsats til pårørende 473 Fokus på sideløbende pallierende og rehabiliterende indsats 475 Afrunding 475 Refleksionsspørgsmål 476 Referencer 478 KAPITEL 20
Sygepleje og rehabilitering 482 Introduktion 483 Rehabiliteringsbegrebet 483 Den bio-psyko-sociale rehabiliteringsmodel – kort historisk rids 485 En aktiv rehabiliteringsproces 486 Kerneområder i rehabilitering 487 Den teoretiske tilgang til funktionsevne (ICF) 487 Personcenteret tilgang og den pædagogiske refleksionsmodel (PRM) 489 En tværfaglig proces 491 Rehabiliteringsprocessen 492 Perspektiver på rehabiliterende sygepleje 493 Afslutning 495 Refleksionsspørgsmål 496 Referencer 497 KAPITEL 21
Sygepleje og søvn 502 Introduktion 503 Definition af søvn og hvile 504 Søvn 504 Hvile 504 Søvnfysiologi 505
Sygepleje_B1_bog.indb 14
Søvnstadier 505 Regulering af søvn og vågenhed 506 Søvnbehovet gennem livet 507 Søvn og helbred 507 Konsekvenser af søvnproblemer 507 Søvnighed 508 Træthed 508 Adfærdsmæssige og kognitive konsekvenser 508 Helbredsmæssige konsekvenser ved langvarige søvnproblemer 509 Når søvnen bliver et problem 510 Søvnproblemer fra patientens perspektiv 510 Søvnsygdomme 510 Insomni 511 Søvn under sygdom og indlæggelse 511 Vurdering af patientens søvn 512 Spørgeskemaer 512 Aktigrafier 513 Polysomnografi 514 Behandling 514 Sovemedicin 514 Sygeplejeinterventioner 514 Afrunding 518 Refleksionsspørgsmål 519 Referencer 520 KAPITEL 22
Sygepleje og akutte og kritiske tilstande 524 Indledning 525 Hvornår er patienten akut og kritisk syg? 525 Triage og tidlig opsporing af kritisk sygdom 527 Triage 528 Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS) 530 Sikker mundtlig kommunikation 531
07/02/2019 09.44
ISBAR 532 Tjek-svar 532 Teambesked 533 ABCDE-algoritmen 534 A (Airway): Øvre luftveje 536 B (Breathing): Vejrtrækning 538 C (Circulation): Kredsløbet 540 D (Disability): Bevidsthedsniveau 542 E (Exposure/Environment): Eksponering 547 Omsorg for patient og pårørende 547 Afrunding 548 Refleksionsspørgsmål 549 Referencer 550 KAPITEL 23
Sygepleje, inaktivitet og immobilitet 552 Aktivitetsbegrebet 553 Fysisk inaktivitet i et samfunds mæssigt perspektiv 553 Fysisk aktivitet som forebyggelse mod sygdom 554 Fysisk aktivitet som behandling af sygdomme og lidelser 554 Immobilitet og dens følgevirkninger 556 Patientgrupper i særlig risiko for udvikling af immobilitetskomplikationer 556 Fysiologiske komplikationer pga. immobilitet 557 Psykiske komplikationer og sygeplejeinterventioner hertil 567 Fald og faldrisiko 568 Redskaber til vurdering af funktionsevne 569 ICF 569 Fysisk aktivitet og immobilitet belyst gennem sygeplejeteorier 570 Afslutning 571 Refleksionsspørgsmål 572 Referencer 573
Sygepleje_B1_bog.indb 15
KAPITEL 24
Sygepleje og døden 576 Introduktion 577 Dødsopfattelser i et historisk lys 578 Forandringsdynamikker 578 Døden i dag 579 Når døden bliver en realitet 580 Transformation og revision af tidligere værdier 580 Ansvar, skyld og selvbestemmelse 581 Implikationer for praksis 584 Lidelse – når døden banker på 585 Enduring 585 Emotional suffering 586 Pendulering 586 Støtte til den lidende 586 Trøst 586 Aktiv trøst 587 Trøst som handlekraft 587 Trøst som ynk 588 Fravær af trøst 588 Konsekvenser for klinisk praksis 589 Pårørende 589 Indsatsen over for pårørende er afhængig af en faglig tilgang 590 Pårørendes selvstændige behov for hjælp og støtte 590 Nationale kliniske retningslinjer for støtte til pårørende 590 Screeningsredskab med henblik på at afdække pårørendes behov for støtte 592 Når livet bliver svært 592 Palliativ sedering 592 Aktiv dødshjælp 593 Den naturlige dødsproces 594 Når døden nærmer sig 594 Interventioner 594 Den døde krop 595 Dødstegn 595
07/02/2019 09.44
Ritualer og istandgørelse af den døde 595 Afslutning 596 Refleksionsspørgsmål 597 Referencer 597 KAPITEL 25
Sygepleje og infektionshygiejne 600 Indledning 601 Infektionshygiejne – hvor svært kan det være? 602 Organisering af infektionshygiejnen 602 Risikovurdering – en konstant følgesvend 604 Håndhygiejne 604 Arbejdsdragt og værnemidler 605 Smittemåder/smitteveje 605 Rengøring, desinfektion og sterilisation 606 Biofilm 606 Medicinsk udstyr 608 Rengøring 609
Sygepleje_B1_bog.indb 16
Desinfektion 610 Varmedesinfektion 610 Kemisk desinfektion 610 Forurening af detergenter/ sæber og desinfektionsmidler 611 Sterilisation 612 Dampautoklavering 612 Tørsterilisation 612 Gassterilisation/ plasmasterilisation 612 Strålesterilisation 612 Genbehandling af kirurgiske instrumenter 613 Emballering og transport 614 Mikroorganismer, antibiotika og resistens 615 Afslutning 617 Refleksionsspørgsmål 617 Referencer 618 Register 619
07/02/2019 09.44
FORORD Sygeplejerskeuddannelsen fik i 2016 en ny
og bind 3 omhandler sygepleje og patient
bekendtgørelse samt studieordninger. Am-
involvering. Kapitlerne i bind 1 har fokus
bitionen er, at undervisningen i den nye
på basisviden i sygeplejen, samtidig med at
sygeplejerskeuddannelse skal sigte mod at
begrebet klinisk beslutningstagen er ind-
give de studerende et stærkt teoretisk og
draget i et vist omfang i de enkelte kapitler.
klinisk afsæt for at forstå og håndtere sy-
Kapitlerne i bind 2 har fokus på essentielle
geplejefagets udvikling i et foranderligt og
sygeplejeområder, som er væsentlige for
stadig mere komplekst sundhedsvæsen.
at kunne praktisere sygepleje i det moderne sundhedsvæsen. 13 af kapitlerne i bind
Bekendtgørelsens fastsatte formål med
2 har fokus på sygepleje til udvalgte pa-
uddannelsen til professionsbachelor i sy-
tientgrupper. I disse kapitler introduceres
gepleje er at kvalificere de studerende til ef-
sygdomslære og evidensbaseret sygepleje
ter endt uddannelse selvstændigt at udføre
til disse patientgrupper. Begrebet klinisk
sygepleje for og med patienter og borgere i
lederskab er i et vist omfang inddraget i alle
alle aldre. Den færdiguddannede sygeple-
bidrag i bind 2. Kapitlerne i bind 3 har fokus
jerske skal selvstændigt kunne håndtere
på, at sygepleje også handler om at kunne
komplekse og udviklingsorienterede situa-
indgå i relationer, og bidragene i bind 3 er
tioner i sygepleje og intervenere med afsæt
derfor centreret om patientinvolvering.
i en evidens- og forskningsbaseret praksis i alle dele af sundhedsvæsenet. Dette skal
107 forfattere har bidraget til det samlede
ske under hensyntagen til den samfunds-
værk. Alle forfattere har en forskningsbag-
mæssige, videnskabelige og teknologiske
grund og/eller akademiske kompetencer i
udvikling samt befolkningens behov for sy-
relation til de fagområder, de har formid-
gepleje, omsorg, sundhedsfremme og fore-
let. Størstedelen af kapitlerne er skrevet at
byggelse. I arbejdet med bekendtgørelsen
forfattere, som har et indgående kendskab
har det været magtpåliggende for Danske
til sygeplejerskeuddannelsens opbygning,
Regioner og Danske Kommuner, at den fær-
indhold, progression og pædagogiske til-
diguddannede sygeplejerske selvstændigt
rettelæggelse. Kapitlerne er efterfølgende
kan varetage klinisk beslutningstagen, kli-
vurderet og kommenteret af fagfæller og
nisk lederskab og involvere patienter, bor-
sygeplejestuderende for at sikre et kompe-
gere og pårørende i sygepleje.
tent fagligt og pædagogisk niveau.
Værkets indhold er motiveret af bekendt-
Hvert kapitel er på ca. 20-30 sider. Den ny-
gørelsens og studieordningernes indhold
este forskning er inddraget i hvert kapitel,
og ambitioner. Værket er inddelt i tre bind
og læseren vil få bud på relevante sygeple-
med i alt 75 kapitler. Bind 1 omhandler sy-
jeinterventioner. Der er inddraget mange
gepleje og klinisk beslutningstagen, bind 2
tabeller, figurer, bokse m.v. for at gøre bogen
omhandler sygepleje og klinisk lederskab,
så pædagogisk som overhovedet muligt, og
Forord
Sygepleje_B1_bog.indb 17
17
07/02/2019 09.44
hvert kapitel indeholder refleksionsspørgs-
Værkets primære målgruppe er sygeple-
mål med afsæt i kapitlets indhold. Endelig
jestuderende. De tre bind er tænkt som
vil læseren kunne inspireres til yderligere
lære- og opslagsbøger med baggrund i
fordybning i referencerne, som hvert kapi-
forskningsbaseret viden om teoretisk og
tel afsluttes med. Det har været intentio-
klinisk sygepleje, som vil kunne anvendes
nen, at det faglige indhold og forfatternes
gennem hele sygeplejerskeuddannelsen.
formidling skulle have plads til udfoldelse.
Sekundære målgrupper er kliniske vejledere, afdelingssygeplejersker, uddannelses-
Alle kapitler i dette bind 1 har fokus på syge-
ansvarlige sygeplejersker, som er involveret
pleje og klinisk beslutningstagen. Kapitel 1
i uddannelsen af sygeplejestuderende, og
introducerer begrebet klinisk beslutnings-
andre, som har interesse i at være opdate-
tagen som et begreb, der har plads i en kli-
ret på det sygeplejefaglige felt.
nisk praksis og ikke udelukkende baseres på teorier, forskning eller parakliniske data.
Bogens forfattere takkes for særdeles kom-
Det er i høj grad relevant i selve relationen
petente og spændende bidrag. Uden jer
med en konkret patient.
ville værket ikke være blevet en realitet. Stor tak til forlagsdirektør Rikke Sommer
De efterfølgende 24 kapitler har fokus på te-
og chefredaktør Thomas Bo Thomsen på
ori og forskningsbaserede sygeplejefaglige
FADL’s Forlag for jeres store engagement
områder, herunder respiration, mundpleje,
og mange arbejdstimer på projektet.
smerter, sår, palliativ sygepleje, immobilitet m.v. Læseren får en bred og nuanceret
Jeg håber, at værket vil være til glæde og
indføring i disse sygeplejefaglige områder
gavn for sygeplejestuderende, undervisere
på et højt fagligt niveau. Forfatterne har
på sygeplejerskeuddannelsen og færdigud-
i de forskellige sygeplejefaglige områder
dannede sygeplejersker.
inddraget klinisk beslutningstagen, hvor det forekommer relevant, da klinisk beslut-
God læselyst!
ningstagen overordnet handler om at finde ud af, hvilken sygepleje patienten er bedst tjent med i den pågældende situation.
18
Sygepleje_B1_bog.indb 18
Steen Hundborg, Randers, marts 2019
Forord
07/02/2019 09.44
REDAKTØR OG FORFATTERE Redaktør
Søren Bech Sygeplejerske, cand.cur.
Steen Hundborg
Sygeplejerske Fælles Akutmodtagelse OUH
Cand.cur., SD, sygeplejerske, lektor
Svendborg
VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Randers
Regner Birkelund Cand.cur., ph.d., dr.phil., professor Lillebælt Sygehus, Vejle, og Institut for
Forfattere
Regional Sundhedsforskning, SDU
Mette Adler
Lene Bjerregaard
Master of Health Science,
Sygeplejerske, sociolog, ph.d.
professionsbachelor i sygepleje, lektor
Sundhedsvidenskab, docent
VIA Sygeplejerskeuddannelsen
University College Syd (UCSYD)
Viborg
Haderslev
Anne-Marie Andersen
Lotte Brøndum
Hygiejnesygeplejerske, MPH
Sygeplejerske, cand.cur.,
Central Enhed for Infektionshygiejne,
udviklingssygeplejerske
Infektionsepidemiologi og forebyggelse
Hospice Limfjord
Statens Serum Institut
Skive
København Heidi Krohn Didriksen Nina Bache
Sygeplejerske, Master i klinisk sygepleje,
Afdelingssygeplejerske, DL og MRPQM
udviklingssygeplejerske
Tværfagligt Smertecenter, SUH
Hospice Søholm
Køge
Aarhus
Anette Bavnshøj
Jeanette Finderup
Cand.polyt.biotech., BA sygepleje, lektor
RN, MHR, Klinisk Sygeplejespecialist og
VIA University College,
ph.d.-studerende
Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
Nyresygdomme, Aarhus
Randers
Universitetshospital Aarhus
Redaktør og forfattere
Sygepleje_B1_bog.indb 19
19
07/02/2019 09.44
Marianne Kjær Freiesleben
Britta Toftlev Johansen
Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Specialuddannet anæstesiologisk
VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
sygeplejerske, cand.comm.,
Randers
uddannelseskonsulent Enhed for Kompetenceudvikling og
Katrine Haase
Uddannelse, Sundhedsprofessionelle,
Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Gentofte Hospital
Københavns Professionshøjskole
Hellerup
København Palle Larsen Mette Holst
RN, MScN, ph.d., lektor
Forskningsleder for Klinisk Ernæring,
Sygeplejeuddannelsen Svendborg og
ph.d.
Forskningsenheden UCL Erhvervsakademi
Center for Ernæring og Tarmsygdomme,
og Professionshøjskole
Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling,
Svendborg
Aalborg Universitetshospital, lektor, Klinisk Institut, Aalborg Universitet
Katrine Løppenthin
Aalborg
Sygeplejerske, cand.scient.san., ph.d., forsker
Helen Gräs Højgaard
Senfølger efter Kræft, Onkologisk Klinik,
Cand.cur., sygeplejerske (RN), lektor
Rigshospitalet
VIA Sygeplejerskeuddannelsen
København
Viborg Susanne Knop Madsen Ida Elisabeth Højskov
Sygeplejerske, SD
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d.
Hospice Søholm
Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet
Aarhus
København Thomas Maribo Annette Jakobsen
Fysioterapeut, cand.scient.san., ph.d.,
Sundhedsfaglig uddannelseskonsulent,
forskningsleder og lektor
Master i Humanistisk Sundhedsvidenskab,
DEFACTUM, Region Midtjylland og Aarhus
MHH, akutsygeplejerske, ICN, EN, SD
Universitet
Center for Kompetenceudvikling, Region
Aarhus
Midtjylland Aarhus
Lotte Løntoft Mathiesen Master i klinisk sygepleje, uddannelses- og
Brian Fjelrad Johansen
udviklingsansvarlig sygeplejerske
Sygeplejerske, cand.cur., adjunkt
Nyresygdomme, Aarhus
Professionshøjskolen UCN,
Universitetshospital
Sygeplejerskeuddannelsen
Aarhus
Aalborg/Thisted
20
Sygepleje_B1_bog.indb 20
Redaktør og forfattere
07/02/2019 09.44
Helle Nordestgaard Matthiesen
Lotte Boa Skadhauge
Klinisk sygeplejespecialist
Udviklingskoordinator for Ernæring,
Enhed for Lindrende Behandling, Aarhus
sygeplejerske, cand.cur.
Universitetshospital
Center for Ernæring og Tarmsygdomme,
Aarhus
Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
Britta Østergaard Melby
Aalborg
Sygeplejerske, diplom i undervisning og pædagogik, specialist i sårbehandling
Dorthe Sørensen
fra Hertfordshire, Storbritannien,
Sygeplejerske, ph.d., lektor og leder af
afdelingssygeplejerske i Videncenter for
VIA Sundhedsfremme og Rehabilitering,
Sårheling, Bispebjerg Hospital, København
Center for forskning VIA University College
Camilla Askov Mousing
Aarhus
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. VIA University College,
Marie Toftdahl Sørensen
Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
Sygeplejerske, cand.cur., MVO, lektor
Randers
UC SYD Esbjerg
Carsten Michel Pedersen Klinisk Sygeplejespecialist,
Lars Thrysøe
intensivsygeplejerske,
Sygeplejerske, MLP, ph.d., klinisk
anæstesisygeplejerske, cand.cur.
sygeplejeforsker, ekstern lektor
Thoraxanæstesiologisk Klinik,
Hjertemedicinsk afdeling, Odense
Rigshospitalet
Universitetshospital/Klinisk Institut,
København
Syddansk Universitet Odense
Winnie Schmelling Master i Smertevidenskab og Tværfaglig
Helle Timm
Smertebehandling, SD, klinisk
Mag.art., kultursociolog, ph.d.
sygeplejespecialist
sundhedsvidenskab, professor
Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg og
REHPA, Videncenter for Rehabilitering
Frederiksberg Hospitaler
og Palliation, Region Syddanmark og
København
Syddansk Universitet København
Marie-Louise Sharp-Johansen Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Jette Vibjerg
Københavns Professionshøjskole
Anæstesisygeplejerske, ICN, SD, Master
København
i Læreprocesser fra Aalborg Universitet, sundhedsfaglig uddannelseskonsulent Center for Kompetenceudvikling, Region Midtjylland Aarhus
Redaktør og forfattere
Sygepleje_B1_bog.indb 21
21
07/02/2019 09.44
Dorte Buxbom Villadsen Sygeplejerske, cand.cur., MIL, lektor UC SYD Sygeplejerskeuddannelsen Esbjerg Anne Bjerg Wemmelund Sygeplejerske, SD, cand.cur., adjunkt VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Randers Hanne Wiinholt Master i voksenpædagogik, klinisk oversygeplejerske med uddannelsesansvar Neuroanæstesiologisk klinik, Glostrup/ Rigshospitalet Glostrup
22
Sygepleje_B1_bog.indb 22
Redaktør og forfattere
07/02/2019 09.44
KAPITEL
1
Sygepleje_B1_bog.indb 23
07/02/2019 09.44
KAPITEL 1
KLINISK BESLUTNINGSTAGEN Anne Bjerg Wemmelund og Dorthe Sørensen
Kapitlet indkredser først begrebet klinisk beslutningstagen inden for rammerne af den aktuelle udvikling i vores samfund og sundhedsvæsen. Dernæst vises, hvordan klinisk beslutningstagen er en social proces, der rummer intuition, analyse og forskellige vidensformer. Der tages afsæt i to forskellige modeller for klinisk beslutningstagen: 1) En vidensbaseret model for klinisk beslutningstagen med vægt på, hvordan en klinisk beslutning kvalificeres, når den træffes på baggrund af evidensbaseret viden. Modellen kan bruges som pædagogisk refleksionsmodel. 2) En situeret model for klinisk beslutningstagen, der viser kompleksiteten i klinisk beslutningstagen, og hvordan beslutningsprocessen er situeret i og påvirket af konteksten. Til sidst præsenteres resultater fra en dansk undersøgelse, der viser, hvad der sker i praksis, når sygeplejersker deltager i klinisk beslutningstagen i accelererede forløb. Endelig gives der bud på, hvordan studerende kan arbejde med progression i deres læring frem mod selvstændighed i udøvelsen af klinisk beslutningstagen.
Sygepleje_B1_bog.indb 24
07/02/2019 09.44
1 samspil på individ-, gruppe- og samfundsniveau såvel nationalt som internationalt.”
INDHOLD
(Uddannelses- og Forskningsministeriet, kapitel 1, § 1, 2016). Evnen til at varetage kliniske beslutninger sammen med borge-
Introduktion 25 Baggrund og samfundsrelevans 25 Hvad er klinisk beslutningstagen? 26 En social proces 26 Intuition og analyse 27 Vidensformer 27 En vidensbaseret model for klinisk beslutningstagen 28 En situeret model for klinisk beslutningstagen 32 En dansk undersøgelse af klinisk beslutningstagen 39 Balancere mellem situation og struktur 40 Reflektere over og tilpasse beslutninger 41 Være i og håndtere en asymmetrisk relation 42 At tage gode beslutninger 42 Modellernes fællestræk, forskelle og rækkevidde 44 Hvordan læres klinisk beslutnings tagen? 45 Afslutning 47
re eller patienter eller sammen med andre sundhedsprofessionelle er en vigtig kompetence, der er tæt forbundet med det at varetage klinisk lederskab.
BAGGRUND OG SAMFUNDSRELEVANS Sundhedsvæsenet er under konstant forandring, og det forventes, at den måde, hvorpå de professionelle sundhedsydelser vil blive leveret i fremtiden, bestandigt vil ændre sig. De sundhedsfaglige professionsbachelorer er en afgørende del af arbejdsstyrken i sundhedsvæsenet, og derfor justeres sundhedsprofessionernes uddannelsesbekendtgørelser hyppigt, senest i 2016. Særligt for den seneste revision var, at alle de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelsers bekendtgørelser (sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut, jordemoder, psykomotorisk terapeut, bioanalytiker, radiograf samt ernæring og sundhed) blev revideret og trådte i kraft på samme tid. I flere af disse uddannelsesbekendtgørelser er kompetencen til selvstændigt at træffe kliniske beslutninger skrevet ind, hvilket er et
INTRODUKTION
udtryk for, at det er en kompetence, der er brug for i det danske sundhedsvæsen. Når netop denne kompetence efterspørges, skal
I Bekendtgørelse om uddannelsen til pro-
det ses i sammenhæng med, at sundheds-
fessionsbachelor i sygepleje står der i for-
væsenet i Danmark (såvel som i hele den
målet: ”Den uddannede skal selvstændigt
vestlige verden) er under et konstant pres
kunne varetage klinisk lederskab og klinisk
for at effektivisere indsatser og prioritere
beslutningstagen i samspil med patient,
de ressourcer, der er til rådighed. I hele den
borger og pårørende om sygepleje samt
vestlige verden står sundhedsvæsenet over
indgå i tværprofessionelt og tværsektorielt
for den udfordring, at befolkningen bliver
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 25
25
07/02/2019 09.44
ældre og vil få behov for flere ydelser. Det
om patienten skal have en trykaflastende
forventes samtidig, at sundhedsvæsenet
madras, om lægen skal kontaktes akut, el-
for færre ressourcer kan tilbyde de nyeste
ler om en borger skal flytte i en beskyttet
pleje- og behandlingsmuligheder, de bedste
bolig. Forstået sådan omfavner begrebet
sundhedsfremmende, forebyggende, reha-
stort set alt, hvad sygeplejersken foretager
biliterende og pallierende indsatser og det-
sig i sit professionelle arbejde. Det er måske
te til flere og flere borgere og patienter med
derfor, der ikke findes en entydig definition
varierende grad af kompleks, kronisk, akut
af begrebet. Klinisk beslutningstagen har
eller kritisk sygdom.
dog nogle kendetegn. Det er en social proces, hvor der indgår analyse og intuition, og
HVAD ER KLINISK BESLUTNINGSTAGEN?
26
Sygepleje_B1_bog.indb 26
hvor der inddrages forskellige vidensformer. Lad os se nærmere på disse kendetegn.
At træffe beslutninger er en proces eller en
En social proces
teknik, som kan forstås på mange forskelli-
Klinisk beslutningstagen er en social proces
ge måder. Klinisk beslutningstagen består
og dermed ikke noget, sygeplejersken ud-
af to ord. Ordet klinisk stammer fra det græ-
fører alene. Det er en proces, som sygeple-
ske ord klinikos og betyder ”som har med
jersken deltager i, og som foregår i samspil
senge at gøre” (Engelbrecht og Thage 2018).
med patient eller borger, hvilket formålet i
Det indikerer, at beslutningstagen er noget,
uddannelsesbekendtgørelsen også indike-
der foregår i en klinisk praksis – måske helt
rer. Når der i kapitlet står ”patient”, skal det
konkret ved et sygeleje. At beslutningerne
læses synonymt med borger og klient og in-
er kliniske, betyder, at de ikke udelukkende
kluderer også eventuelle pårørende.
baseres på teorier, forskning eller parakli-
Derudover foregår klinisk beslutnings-
niske data, men i høj grad træffes i relatio-
tagen også i samspil med kollegaer og tvær-
nen med en patient eller borger.
professionelle og tværsektorielle samar-
En beslutning er det, man bestemmer
bejdspartnere i en proces, hvor viden deles
sig for. At tage en beslutning handler om at
mellem de involverede parter. Ofte søger sy-
komme frem til en afgørelse som en afslut-
geplejersker råd og sparring hos hinanden,
ning på noget, man har overvejet (Det Dan-
og fælles drøftelser er med til at kvalificere
ske Sprog- og Litteraturselskab). I uddan-
de kliniske beslutninger. Det betyder også,
nelsesbekendtgørelsen bruges begrebet
at afdelingens kultur, værdier og rutiner
”beslutningstagen”, hvorfor dette anvendes
kan få væsentlig indflydelse på kliniske be-
her i kapitlet og i resten af værkets tre bind.
slutninger frem for f.eks. forskningsbaseret
I sygeplejen handler klinisk beslut-
viden eller kliniske retningslinjer og andre
ningstagen helt overordnet om at finde ud
retningsgivende dokumenter for sygeple-
af, hvilken sygepleje patienten er bedst tjent
jen (Voldbjerg et al., 2017; Banning, 2008;
med i den pågældende situation. Sygeple-
Rycroft-Malone et al., 2009; Johansen &
jersker deltager i både store og små kliniske
O’Brien, 2016).
beslutninger i såvel grundlæggende som i
Klinisk beslutningstagen er en proces,
specialiseret sygepleje. Beslutningerne kan
fordi det foregår som et forløb af flere aktive
derfor dreje sig om meget forskelligt, f.eks.
handlinger. Der sker en udvikling i forløbet,
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 idet beslutningen justeres, så den hele tiden
beslutningen, gennemgås. Faktorerne kan
matcher situationen og patientens tilstand
være forskellige former for viden, organi-
og præferencer. Klinisk beslutningstagen
sationen eller måske sygeplejerskens egne
handler ikke bare om at træffe beslutninger
holdninger. Analysen gør det muligt at un-
om hensigtsmæssige sygeplejehandlinger,
dersøge mulige alternative beslutninger,
men også om at justere disse beslutninger.
som kan begrundes rationelt, og den bru-
Det pointeres derfor, at ordet beslutning
ges til at finde frem til den beslutning, der
ikke skal opfattes som noget endeligt og
er bedst for patienten. En analytisk tilgang
uomstødeligt, men som noget foreløbigt,
er nyttig, hvis sygeplejersken har brug for
der tilpasses, hvis patientens ønsker, behov
at undersøge eller forstå et fænomen bedre,
eller tilstand ændrer sig.
hvis man skal vælge mellem flere alternativer og opveje fordele og ulemper ved en beslutning, eller hvis der er uoverensstem-
Intuition og analyse
melser mellem det, man forventede, og det,
En klinisk beslutning træffes på baggrund
der faktisk skete. Typisk består analysen af
af både intuition og analyse, som er to for-
flere på hinanden følgende trin i en rationel
skellige måder at ræsonnere sig frem til en
proces, som munder ud i en klinisk beslut-
klinisk beslutning på. Ingen af måderne
ning. Sygeplejeprocessen er et eksempel på
kan stå alene, og de fleste sygeplejersker
en analytisk tilgang til klinisk beslutnings-
kombinerer eller veksler mellem intuition
tagen (Banning, 2008; Johansen & O’Brien,
og analyse, når de tager kliniske beslutnin-
2016; Melin-Johansson et al., 2017). Når den
ger. Intuitionen er en del af sygeplejerskens
bruges som beslutningsgrundlag for syge-
faglige skøn, og når en beslutning træffes
plejehandlinger, inddeles beslutningspro-
på baggrund af intuition, træffes den ud fra
cessen i flere på hinanden følgende faser,
tavs viden, sansning og fornemmelse eller
hvorigennem sygeplejersken identificerer
umiddelbar fortolkning af situationen, som
patientens problem, planlægger og eva-
det kan være svært at give en rationel for-
luerer sine sygeplejehandlinger (Orlando,
klaring på. I hvilken grad sygeplejersken
1995).
baserer en klinisk beslutning på intuition, afhænger ikke kun af situationens karakter, men også af, hvor meget erfaring sygeple-
Vidensformer
jersken har. For selvom alle sygeplejersker
Forskellige former for viden er et vigtigt
bruger deres intuition, kræver det både vi-
fundament for klinisk beslutningstagen.
den og erfaring at beslutte intuitivt, fordi
Viden er et vidt begreb, og for at forstå hvad
intuition i høj grad handler om at kunne se
klinisk beslutningstagen indebærer, er det
ligheder til andre situationer eller at kunne
en forudsætning at have kendskab til de
finde mønstre i de mange tegn, som syge-
vidensformer, som kliniske beslutninger
plejersken umiddelbart sanser (Melin-Jo-
baserer sig på.
hansson et al., 2017; Tanner, 2006).
Der er både politisk og fagligt bred enig-
At gå analytisk til værks indebærer, at
hed om, at kliniske beslutninger skal være
sygeplejersken omhyggeligt undersøger
evidensbaserede (Pedersen et al., 2017;
situationen ved at bryde den op i mindre
Færch & Bernild, 2011; Schaarup, 2014). Evi-
dele, så alle de faktorer, der influerer på
densbegrebet uddybes i bind 2, kapitel 9.
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 27
27
07/02/2019 09.44
Patientens præferencer
Klinisk ekspertise
Forskningsviden
Figur 1.1. De tre vidensformer i evidensbaseret praksis.
Det betyder, at de beslutninger, sygeplejersken træffer, som minimum skal træffes på baggrund af de tre vidensformer, der sam-
EN VIDENSBASERET MODEL FOR K LINISK BESLUTNINGSTAGEN
men danner fundamentet i en evidensbaseret praksis. I den sammenhæng kan man
Den første model, der præsenteres, er en vi-
opfatte klinisk beslutningstagen som en
densbaseret model, som kan bruges som en
problemløsningsproces, der har til formål
pædagogisk refleksionsmodel. Den kaldes
at vælge en evidensbaseret handling som
POMI-modellen:
løsning på et givet problem. Som det ses i figur 1.1, er de tre vidensformer forsknings-
P: Patientens perspektiv og dispositioner
viden, klinisk ekspertise og patientens præ-
O: Observationer og undersøgelser
ferencer. Inddrages disse tre som beslut-
M: Modeller, teorier og metoder
ningsgrundlag, kvalificeres den kliniske
I: Intervention, forekomst og risiko.
beslutning (Sackett et al., 1996; Schaarup, 2014).
POMI-modellen kan medvirke til, at klini-
Selvom klinisk beslutningstagen invol-
ske beslutninger så vidt muligt baseres på
verer langt flere elementer end viden, vil
de forskellige vidensformer, der indgår i en
det være et godt udgangspunkt at arbejde
evidensbaseret sygeplejepraksis, og det er
ud fra disse tre vidensformer, når man skal
netop modellens styrke, at den tydeliggør,
lære at træffe kliniske beslutninger.
at det at træffe en kvalificeret klinisk be-
Der er nu præsenteret nogle kendetegn
slutning indebærer flere former for viden.
ved klinisk beslutningstagen. Det er kende-
Ved at lægge op til refleksion over, hvor-
tegn, som er en forudsætning for at forstå
dan beslutninger kan evidensbaseres, kan
modeller for klinisk beslutningstagen. I det
modellen bidrage til en øget kvalitet af de
næste præsenteres to forskellige modeller
sygeplejefaglige kliniske beslutninger. PO-
for klinisk beslutningstagen.
MI-modellen er udviklet i Danmark af Britta Hørdam, Dorthe Overgaard og Preben
28
Sygepleje_B1_bog.indb 28
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Forståelsesskabende viden
Generel viden
Specifik viden
Forklarende viden
Figur 1.2. POMI-modellens videnskontinuummer.
U. Pedersen (Hørdam et al., 2008) og er se-
ved at bruge modellen til at reflektere over,
nere blevet bearbejdet og anvendt i en ny
hvordan og i hvilket omfang de forskellige
kontekst af Jane Færch og Camilla Bernild
vidensformer vil få eller har haft betydning
(Færch & Bernild, 2011; 2015).
i klinisk beslutningstagen.
POMI-modellen er udarbejdet ud fra
Modellen er bygget op omkring to pile,
tanken om, at de forskellige vidensformer
der illustrerer POMI-modellens videnskon-
gør sig gældende på lige fod, men at det er
tinuummer, som det ses i figur 1.2. De skal
den konkrete situation, der afgør, hvordan
vise, at klinisk beslutningstagen beror på
de forskellige former for viden skal vægtes
et samspil mellem viden om det specifikke
i den kliniske beslutning (se også bind 2,
og det generelle og mellem forståelse for og
kapitel 24). Modellen viser, at når kliniske
forklaring af den enkelte patients situation.
beslutninger skal være evidensbaserede,
Specifik viden er den viden, som kun
skal de bero på viden, som både er viden
kan relateres til den enkelte patient. Den
fra og om den specifikke patient, som sy-
favner både patientens og de pårørendes
geplejersken står over for, og viden, som
udsagn og perspektiver, som skaber forstå-
sygeplejersken kan læse sig til enten som
else for den enkelte patients situation, og de
forskningsresultater eller som sygepleje-
mere objektive data om patienten, der kan
fagets teorier og modeller. Herved favner
forklare patientens tilstand.
modellen to vidensformer i evidensbaseret
Generel viden er den viden, som om-
praksis: viden om patientens præferencer
handler et generelt fænomen eller grup-
og forskningsviden.
per af patienter. Meget af denne viden er
Den tredje vidensform i evidensbaseret
forskningsbaseret, og inddragelsen heraf
praksis er den kliniske ekspertise, som iføl-
indebærer, at man på en hensigtsmæssig og
ge POMI-modellen er afgørende for, hvor-
relevant måde bruger resultater fra forsk-
dan de øvrige former for viden integreres
ning om det fænomen eller problem, som
bedst i den kliniske beslutning. Sygeplejer-
beslutningen drejer sig om. Uanset hvil-
sker kan udvikle deres kliniske ekspertise
ken forskningstype der er tale om, belyser
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 29
29
07/02/2019 09.44
Organisatorisk ramme Forståelsesskabende viden
P
pe
s Ek se
rti
Specifik viden
M
Viden fra modeller og teorier om patienters oplevelser og reaktioner og sygeplejefaglige metoder se rti e sp
Viden om patientens perspektiv og dispositioner
Ek
Generel viden
Klinisk beslutning
pe
s Ek rti
O
e
tis
er
p ks
se
E Viden om patientens tilstand fra observationer, undersøgelser og data om den konkrete patient
I
Viden om anbefalede interventioner og sygdommens/tilstandens forekomst, årsag og risiko
Forklarende viden
Figur 1.3. POMI-modellen. Inspireret af Hørdam, Overgaard og Pedersen (Hørdam et al., 2008) og Færch og Bernilds bearbejdede version heraf (Færch & Bernild, 2011).
30
Sygepleje_B1_bog.indb 30
forskningen fænomenet eller problemet
og derfor kan man placere henholdsvis
på et forholdsvis generelt niveau. Det vil
forståelsesskabende og forklarende viden
sige, at forskningsresultaterne siger noget
som yderpunkter på et kontinuum, hvilket
om, hvordan grupper af mennesker oplever
pilen mellem forståelse og forklaring i figur
eller erfarer situationen/problemet, eller
1.2 indikerer. Pilene i figur 1.2 har således
om, hvilken konsekvens en bestemt inter-
til hensigt at vise, at en klinisk beslutning
vention sandsynligvis vil få. Den generelle
træffes i et samspil mellem sygeplejerskens
viden fra forskningsresultaterne siger altså
forstående og forklarende generelle viden
ikke noget om den konkrete situation, som
om fænomenet/problemet og den forstå-
beslutningen skal træffes i, eller om den
ende og forklarende viden, som hun har om
specifikke patient, som sygeplejersken har
den specifikke patient i en konkret situati-
med at gøre netop nu.
on.
Da der er tale om en flydende overgang
For at uddybe dette yderligere må vi
mellem den specifikke og den generelle
vende blikket mod POMI-modellens kva-
viden, kan man skitsere det som et konti-
dranter (figur 1.3). Modellens fire kvadran-
nuum, hvilket pilen mellem specifik og ge-
Emne: Grundbog i sygepleje Bind ter repræsenterer hver en vidensform, og 1
nerel viden i figur 1.2 markerer.
det er herfra,
Ill. navn:
Fig. 1.3
Kunde: FADL’s Forlag Tegner: Birgitte Lerche-Barlach forkortelsen POMI kommer. Dato: 09.2018
Til både den specifikke og den gene-
For at kunne tage Ret. en dato:kvalificeret klinisk
relle viden hører forståelsesskabende og
beslutning er det sygeplejerskens opgave
forklarende viden. Overgangen fra ren for-
at afdække og inddrage viden fra alle fire
ståelse til ren forklaring er også flydende,
kvadranter.
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 På det specifikke vidensniveau findes
På det generelle vidensniveau findes
den forståelsesskabende og forklarende
forståelsesskabende og forklarende viden,
viden, som kan hjælpe sygeplejersken til at
som kan hjælpe sygeplejersken til at forstå
forstå den enkelte patient og forklare den
og forklare, hvad der er forventeligt i speci-
konkrete patients symptomer og tilstand.
fikke patientsituationer.
Specifik, forståelsesskabende viden ud-
Generel, forståelsesskabende viden ud-
gør modellens ”P” og giver sygeplejersken
gør modellens ”M”. Det kan være kvalita-
indsigt i patientens perspektiv og dispo-
tiv forskning, som giver os viden om og
sitioner. Det kan være viden om, hvordan
forståelse for menneskers oplevelser af og
patienten oplever og opfatter sin situation
erfaringer med sundhed og sygdom. For-
og sig selv, eller viden om, hvilke ønsker,
ståelsesskabende viden kan eksempelvis
erfaringer og ressourcer patienten har. Pa-
give viden om, hvilke erfaringer indlagte
tientens oplevelse af situationen påvirkes
patienter med KOL har med at blive nødet
bl.a. af tidligere erfaringer med og holdnin-
til at spise, eller hvordan patienten ople-
ger til at være syg, viden om sygdommen
ver det at være kronisk syg. Sygeplejefag-
og af patientens normer, værdier og kul-
lige teorier og modeller anviser desuden
tur. Måske har en patient, der tidligere har
anvendelige metoder, som sygeplejersken
været indlagt med forværring i sin kronisk
kan drage nytte af, f.eks. pædagogiske eller
obstruktive lungesygdom (KOL), haft svært
kommunikative metoder eller teorier om at
ved at få luft under måltider. Patienten er
være kronisk syg.
ked af, at han ikke længere kan spise, som
Generel, forklarende viden udgør model-
han plejer, og han føler en form for identi-
lens ”I”. Det kan være kvantitativ forskning,
tetstab. Han ved desuden fra tidligere, at
der f.eks. beskriver statistisk, hvor mange
han godt kan lide den energi- og proteind-
patienter der oplever et problem, og hvil-
rik, der smager af hindbær. Den slags viden
ken risiko der er for at udvikle problemet,
er individuel og kan ikke gøres generel, for
eller som belyser årsagen til patientens syg-
selvom flere patienter oplever det samme
dom eller konsekvensen af en intervention.
fænomen eller problem, vil oplevelsen få
F.eks. kan det være forskning, der påviser
forskellig betydning for hver enkelt patient
effekten af interventionen ”ernæringsstøt-
afhængig af dennes erfaringer, forestillin-
te til indlagte patienter med KOL”. Denne
ger og værdier.
type viden findes eksempelvis i kliniske ret-
Specifik, forklarende viden udgør modellens ”O”. Det er viden om det fænomen
ningslinjer, som udstykker anbefalinger for relevante interventioner (Pedersen, 2011).
eller problem, der skal træffes beslutning
POMI-modellen er omsluttet af en or-
om, som stammer fra de observationer og
ganisatorisk ramme, der viser, at kliniske
undersøgelser, der foretages i forhold til
beslutninger ikke kun træffes ud fra de in-
den enkelte patient. Denne viden får syge-
formationer, som sygeplejersken kan hente
plejersken gennem sin dataindsamling, og
gennem de forskellige vidensformer. Den
det kan både dreje sig om kliniske observa-
organisatoriske ramme er også afgøren-
tioner af patientens hud, der kunne indike-
de for, hvilke beslutninger der er mulige,
re et vægttab, eller det kan være paraklini-
og rammen kan både hæmme og befor-
ske observationer af patientens vægt eller
dre beslutningen. Beslutningen kan f.eks.
en blodprøve.
afhænge af den plejeform, sygeplejen er
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 31
31
07/02/2019 09.44
organiseret ud fra, af hvordan patientforløbene er organiseret i de gældende patientforløbsbeskrivelser, af hvordan samarbej-
EN SITUERET M ODEL FOR K LINISK BESLUTNINGSTAGEN
det med andre professioner er organiseret eller af de fysiske rammer. Eksempelvis
The Situated Clinical Decision-Making Fra-
skal en sygeplejerske ofte prioritere mellem
mework er en anden kendt model for kli-
flere patienters behov og beslutte, hvad hun
nisk beslutningstagen. Modellen er udvik-
skal gøre først, eller hvad hun skal bruge
let i Canada af Mary Gillespie og Barbara
mest tid på. Derudover har de tilgængelige
L. Paterson (Gillespie & Paterson, 2009;
ressourcer, fysiske rammer eller samfunds-
Gillespie, 2010). De tager afsæt i den ame-
mæssige omstændigheder betydning for
rikanske sygeplejeforsker Christine A. Tan-
den kliniske beslutning. Måske vil det frem-
ners forskning om og forståelse af klinisk
me spisesituationen, hvis sygeplejersken
beslutningstagen, hvis udlægning af begre-
kan give sig tid til at være sammen med pa-
bet er hyppigt anvendt og citeret. Hun de-
tienten, mens han spiser, eller det kan være
finerer klinisk beslutningstagen synonymt
godt for en patient at spise i en opholdsstue
med klinisk vurdering:
frem for på sengestuen. Som sygeplejerske skal man jonglere
Jeg vil bruge udtrykket ”klinisk vurde-
mellem de her gennemgåede vidensformer
ring”, som betyder en fortolkning eller
og organisatoriske aspekter, som alle skal
en konklusion af patientens behov, be-
forenes betænksomt og hensigtsmæssigt
kymringer eller sundhedsudfordringer
i de beslutninger, man tager i konkrete pa-
og/eller beslutningen om at handle (el-
tientsituationer. Vi skrev tidligere, at det
ler ej), anvende eller tilpasse standard-
afhænger af den konkrete situation, hvor-
metoder eller improvisere nye, som er
dan vidensformerne vægtes. Det kræver
hensigtsmæssige i forhold til patien-
klinisk ekspertise, som er sygeplejerskens
tens respons. (Tanner, 2006, s. 204, vo-
evne til med et fagligt skøn at integrere og
res oversættelse)
prioritere de forskellige vidensformer hensigtsmæssigt i beslutningen. Den enkelte
I engelsksproget litteratur om klinisk be-
sygeplejerske skal således med sin kliniske
slutningstagen ser man, at ordene clinical
ekspertise skønne, hvordan den indhente-
decision-making, clinical judgement og
de viden kan bruges behørigt i den konkre-
clinical reasoning ofte bruges synonymt.
te patientsituation. Den kliniske ekspertise
Tanners definition indfanger, at klinisk
illustreres i figur 1.3 med tovejspile, der
beslutningstagen både handler om at for-
forbinder de fire vidensformer med den kli-
tolke, hvad der er på færde i den pågæl-
niske beslutning i modellens midte. Da mo-
dende situation, og om at iværksætte en
dellen viser, hvilke områder sygeplejersken
hensigtsmæssig handling. Desuden inde-
skal have viden om, og hvor denne viden
holder definitionen en aktiv stillingtagen
kan indhentes, kan den inspirere og nuan-
til, hvorvidt en standardmetode er passen-
cere sygeplejerskens vurdering af, hvad der
de i situationen eller ej, hvilket er et vigtigt
vil være den rette beslutning (Hørdam et
aspekt i klinisk beslutningstagen. Tanners
al., 2008; Færch & Bernild, 2011; 2015).
forskning belyser derudover væsentlige aspekter ved klinisk beslutningstagen, som
32
Sygepleje_B1_bog.indb 32
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Konteksten: individ-, institutions- og samfundsniveau
At
e nd
pr
en
At
ion
ss
e of
ke
nd
e
sig
se
lv
ke
Signal
Vurdering
Beslutning
Evaluering
At kende sagen
At kende patienten
Refleksivitet: kritisk, systematisk, kreativ og fremadrettet
At kende personen
Figur 1.4. Situeret model for klinisk beslutningstagen. Inspireret af Gillespie og Paterson (Gillespie & Paterson, 2009).
inspirerer til Gillespie og Patersons grund-
som den kliniske situation indgår i. Klinisk
læggende antagelser for deres model. Gille-
beslutningstagen er situeret i en større
spie og Patersons model er mere kompleks
kontekst, som uundgåeligt vil påvirke den
end POMI-modellen, da den ikke kun illu-
beslutning, sygeplejersken træffer. Derfor
strerer grundlaget og betingelserne for den
kaldes modellen situeret. Den sammen-
kliniske beslutning. Den rummer også sel-
hæng, som beslutningsprocessen er situ-
ve beslutningsprocessen og refleksiviteten.
eret i, har flere niveauer, der strækker sig
Disse aspekter skal ikke opfattes som mod-
fra det, der har med den enkelte patient og
sætninger til POMI-modellen, men nærme-
sygeplejerske at gøre, til et fagligt og sam-
re som nogle ekstra aspekter, som Gillespie
fundsmæssigt niveau.
og Paterson har valgt at belyse. Derudover
Formålet med Gillespie og Patersons
fremhæver Gillespie og Patersons model
model er, at den skal støtte uerfarne sy-
kontekstens betydning for den kliniske be-
Ill. navn: Fig. 1.4 geplejerskers læring udvikEmne:og bidrage Grundbog itil sygepleje Bind 1
slutning, idet de lægger særlig vægt på det
Kunde: FADL’s Forlag lingen af deres evne til at træffe kliniske Tegner: Birgitte Lerche-Barlach
aspekt, at klinisk beslutningstagen ikke
beslutninger. De mener, at evnen til be-
foregår løsrevet fra den sammenhæng,
Dato:
09.2018
Ret. dato:
slutningstagen læres og udvikles bedst i
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 33
33
07/02/2019 09.44
praksis, fordi det er her, de kliniske beslut-
med fordel anvendes i læringsøjemed, fordi
ninger træffes, og fordi uerfarne sygeple-
den hjælper sygeplejersken med at få greb
jersker kan lære af det praksisfællesskab,
om situationens helhed og dermed til at
de indgår i. Situeret model for klinisk be-
træffe beslutninger i komplekse situationer
slutningstagen (figur 1.4) giver et billede af
(se også bind 3, kapitel 20, om sygeplejer-
kompleksiteten i klinisk beslutningstagen
skers refleksionskompetencer). Modellen
og er illustrativ i forhold til alle de mange
bygger på seks antagelser, som dog ikke kan
aspekter, der spiller ind, når man skal træf-
aflæses direkte i modellen, men som udgør
fe kliniske beslutninger. Derfor er den brug-
de idéer, der ligger til grund for modellen.
bar som refleksionsværktøj, og den kan
Disse antagelser fremgår af faktaboks 1.1.
FAKTABOKS 1.1. Grundlæggende antagelser for den situerede model for klinisk beslutningstagen 1. Den viden, erfaring og de personlige holdninger og værdier, som sygeplejersken bringer med ind i den konkrete situation, har mere indflydelse på den kliniske beslutning end de indsamlede objektive data. 2. Det er en forudsætning for en god klinisk beslutning at kende patienten, dels på det generelle niveau, der kræver kendskab til typiske reaktionsmønstre, dels på det specifikke niveau, der indebærer, at man lytter og ser den enkelte patient, så plejen kan individualiseres. 3. Konteksten og afdelingens kultur, rutiner og værdier påvirker den kliniske beslutning. 4. Sygeplejersken bruger intuition og analyse samt forståelsen af patienten og dennes historie som begrundelse for at komme frem til en beslutning. 5. Refleksioner i og over den kliniske praksis er afgørende, både for den konkrete kliniske beslutning og for sygeplejerskens udvikling af viden og erfaring, som kan bruges fremover i forbindelse med nye beslutninger. 6. Man lærer at træffe kliniske beslutninger ved at deltage i et praksisfællesskab, hvor man som uerfaren sygeplejerske kan høre om og opleve, hvordan erfarne sygeplejersker varetager klinisk beslutningstagen. Det betyder, at udviklingen af sygeplejerskens evne til at træffe kliniske beslutninger foregår som en social læreproces, hvor man gennem samarbejde og følgeskab med mere erfarne sygeplejersker i klinikken opøver sine beslutningskompetencer.
34
Sygepleje_B1_bog.indb 34
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Tabel 1.1. Sygeplejerskers grundlæggende viden.
De fem dimensioner i syge plejerskers grundlæggende viden
Eksempler på spørgsmål
Praksisrelaterede spørgsmål med afsæt i et eksempel om sygepleje til en KOL-patient
At kende professionen: viden om sygeplejerskens rolle og kompetencer i forhold til den pågældende beslutning.
Kan du relatere beslutningen til klinisk sygepleje og til sygeplejefaglig kundskab? Ligger beslutningen inden for sygeplejens genstandsfelt?
Skal jeg inddrage andre faggrupper i beslutningen og i så fald hvem? Må/kan jeg opstarte iltbehandling og CPAP, eller skal jeg kontakte lægen eller en fysioterapeut? Kan jeg lægge patienten i Fowlers leje?
At kende sagen: generel viden om den pågældende patientkategori.
Er beslutningen baseret på viden om patientkategorien, herunder patofysiologi, typiske reaktionsmønstre, udvikling og forløb?
Ved jeg nok om patientens symptomer og sygdom? Hvordan kan jeg bruge de teorier, jeg kender, om hvordan patienter typisk reagerer i lignende situationer? Hvordan kan jeg integrere min viden om det at være kronisk syg i beslutningen? Hvordan kan jeg bruge mit kendskab til KOL? Hvordan kan jeg i beslutningen integrere min viden om, at patienter med KOL typisk ikke får nok energi og protein?
At kende patienten: viden om den specifikke patient, som beslutningen vedrører, og som kan understøtte forståelsen af den konkrete patient, f.eks. informationer og data om patienten, svar på undersøgelser og viden om, hvordan patientens normale reaktionsmønster er.
Bruger du dit kendskab til sagen til at få forståelse for den individuelle patient, inklusive patientens data, reaktionsmønstre og fysiske respons på sygdom og behandling?
Er der data, jeg mangler, for at kunne træffe en beslutning? Jeg ved, at patientens energiforbrug stiger på grund af den besværede vejrtrækning, men hvor meget? Hvad er så det præcise mål for indtagelsen af energi og protein, og får min patient, det han behøver?
At kende personen: viden om den pågældende patients oplevelser og erfaringer i forhold til sundhed og sygdom, patientens præferencer, støtte og ressourcer.
Inddrager du patientens erfaringer, ønsker og ressourcer i beslutningen?
Har jeg lyttet til patientens historie? Hvad er vigtigt for min patient? Hvordan kan jeg bedst mobilisere patientens ressourcer? Patienten fortæller, at han og hans hustru altid har sat pris på varm mad til middag, som de plejede at spise sammen. Kan denne viden bruges, når patienten skal opnå et større indtag af energi og protein?
At kende sig selv: viden om sygeplejerskens egne stærke og svage sider, overbevisninger, forforståelse, holdninger og værdier, og for studerendes vedkommende også indsigt i egen læreproces.
Kender du dine egne styrker, begrænsninger, evner og erfaringer relateret til beslutningen? Er du bevidst om, hvordan dine personlige holdninger, værdier og meninger påvirker den kliniske beslutning? Hvem skal du involvere eller konsultere, hvis det er svært at vurdere et signal?
Kan jeg det her? Kan jeg gøre det selvstændigt, eller skal jeg først indhente viden om det, have hjælp eller drøfte det med andre? Hvad synes jeg om, at patienterne gerne vil ryge under indlæggelsen?
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 35
35
07/02/2019 09.44
Signal
Vurdering
Beslutning
Evaluering
Figur 1.5. Beslutningsprocessen.
36
Sygepleje_B1_bog.indb 36
I modellen er sygeplejerskers grund-
f.eks. bestå af observationer, samtale med
læggende viden illustreret som et hus. Den-
patient eller pårørende, oplysninger fra
ne viden består af fem dimensioner, som
patientens journal eller fra samarbejds-
tilsammen udgør husets gulv, vægge og tag:
partnere. Sygeplejersken kan fortolke pa-
at kende professionen, at kende sig selv, at
tientens signaler på flere måder, og derfor
kende sagen, at kende patienten og at kende
er processen ikke bare analytisk, men også
personen. Sygeplejersker trækker på viden
intuitiv og informeret af patientens fortæl-
fra disse dimensioner, når de træffer kli-
ling.
niske beslutninger. Ved at stille spørgsmål
Signalet vurderes, så sygeplejersken
hertil kan sygeplejersker reflektere over og
finder frem til den konklusion, der synes
kvalificere den kliniske beslutning. I tabel
bedst på det givne tidspunkt. Det betyder,
1.1 beskriver vi dimensionerne og giver ek-
at den vurdering, sygeplejersken foreta-
sempler på spørgsmål, som i sidste kolonne
ger, er dynamisk og hele tiden ændrer sig
relateres til praksiseksempler.
på baggrund af nye signaler. Derfor er det
I huset, som dannes af de fem dimen-
væsentligt, at sygeplejersken er åben for
sioner, befinder beslutningsprocessen sig.
de nye signaler, der vil vise sig, og er villig
Beslutningsprocessen (figur 1.5) er for over-
til at gentage sin dataindsamling. Det er
blikkets skyld gengivet for sig selv. Proces-
det, som dobbeltpilen mellem disse to trin
sen består af fire trin, som man kan bevæge
i beslutningsprocessen markerer. Vurde-
sig frem og tilbage imellem undervejs i be-
ringen indebærer også, at sygeplejersken
slutningsprocessen, og den er derfor ikke så
foretager en prioritering på to niveauer,
lineær, som den forekommer her.
dels ud fra hvilke signaler fra den pågæl-
Processen sættes i gang af et signal fra
dende patient der er vigtigst at reagere på,
patienten, som vækker sygeplejerskens op-
dels ud fra sygeplejerskens øvrige opgaver
mærksomhed. Signalet får sygeplejersken
hos andre patienter samt tid og ressourcer
til at indsamle yderligere data, så hun kan
til rådighed.
opnå en grundigere forståelse af, hvad der
På næste trin træffer sygeplejersken en
er på færde. Denne dataindsamling kan
beslutning om, hvorvidt situationen skal
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Tabel 1.2. Spørgsmål i beslutningsprocessen.
Signal
Hvad observerer jeg? Hvad giver patienten udtryk for? Hvad viser laboratoriefund eller andre data? Sker der noget, jeg ikke forventede (reaktion, adfærd, data)? Hvad siger min fornemmelse mig?
Vurdering
Hvad er det, der sker? Hvordan kan jeg argumentere for min vurdering (f.eks. ud fra data, retningslinjer, patientsikkerhed)? Skal jeg bruge mere information, og hvorfra? Skal jeg bruge hjælp til min vurdering? Hvordan skal jeg prioritere dette?
Beslutning
Skal jeg se an? Skal jeg gøre noget? Skal jeg informere/involvere nogen? Hvordan kan jeg vide, at jeg har truffet den bedste beslutning?
Evaluering
Førte beslutningen til det ønskede resultat? Skal jeg træffe en anden beslutning? Skal jeg indsamle mere viden eller flere data? Hvem skal jeg involvere eller konsultere?
ses an, eller om signalet kræver handling og
Foruden de fem dimensioner af viden og
i så fald hvilken handling, og hvordan den-
beslutningsprocessens fire trin, som vi ind-
ne handling skal udføres. Da såvel signaler
til nu har gennemgået, indebærer klinisk
som vurderinger ændrer sig hele tiden, må
beslutningstagen også forskellige måder at
beslutningen kontinuerligt tilpasses syge-
tænke på. I modellen er beslutningsproces-
plejerskens dynamiske vurderinger. Det
sens fire trin i husets midte derfor indlejret
markeres i figur 1.5 med dobbeltpilen mel-
i refleksivitet. Gillespie og Paterson bruger
lem beslutning og vurdering.
det engelske ord thinking (Gillespie & Pa-
Slutteligt evalueres beslutningen ud fra,
terson, 2009), som vi har valgt at oversætte
hvorvidt den har bidraget til en løsning på
med ordet refleksivitet. Begrundelsen er, at
den oprindelige situation. Evalueringen
ordet refleksivitet rummer en mere kvali-
hjælper sygeplejersken til at se, om der er
ficeret eftertanke og en større tilknytning
behov for at justere beslutningen eller for
til den konkrete situation end ordet tænk-
at trække andre parter eller andre aspekter
ning. Når man reflekterer, er ens overvejel-
ind, der kan understøtte beslutningspro-
ser grundige, og refleksionen indebærer,
cessen.
at man forholder sig aktivt til den konkre-
Til hvert trin i processen kan den klini-
te problemstilling og ikke blot til tænkte
ske beslutning kvalificeres ved, at sygeple-
forhold. I forbindelse med klinisk beslut-
jersken bl.a. overvejer spørgsmål i beslut-
ningstagen reflekterer sygeplejersken på
ningsprocessen (tabel 1.2).
fire måder: kritisk, systematisk, kreativt og
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 37
37
07/02/2019 09.44
fremadrettet. Formålet med refleksionerne
fornemmer sygeplejersken, at det er bedst
er at forbinde beslutningsprocessen med
for den angste patient, hvis hustruen er til
sygeplejerskens grundlæggende viden og
stede på stuen, imens han får sin inhalati-
med konteksten. De fire måder at forholde
onsmedicin på maske. På institutionsni-
sig refleksivt på fremgår af faktaboks 1.2.
veau påvirkes beslutningen af kulturen i
Som tidligere nævnt er det en vigtig
afdelingen, planlægning, ressourcer og fysi-
pointe i Gillespie og Patersons udlægning
ske rammer. Hustruens tilstedeværelse be-
af klinisk beslutningstagen, at man hver-
tyder så meget for patienten, at han flyttes
ken kan træffe beslutninger eller lære at
på enestue, så hun kan være hos ham på alle
træffe beslutninger uden at tage beslut-
tider af døgnet. Det er der plads til i afdelin-
ningens kontekst i betragtning. Derfor om-
gen, og det er almindelig praksis, at når der
sluttes modellen af en kontekst, der består
er plads til det, får patienterne en enestue.
af et mikro-, meso- og makroniveau, som
På samfundsniveau påvirkes beslutningen
alle får betydning for beslutningsprocessen
af politik og profession. I de eksempler, der
(Gillespie & Paterson, 2009). Disse tre kon-
er givet på individ- og institutionsniveau, er
tekstniveauer svarer til niveauerne individ,
det tydeligt at se, at beslutningerne også er
institution og samfund.
påvirket af visionen om pårørendeinddra-
På individniveau påvirkes beslutningen af forholdet mellem patient og sygeplejer-
gelse, som er en prioriteret værdi i dagens sundhedsvæsen.
ske, af moralske eller etiske problemstillinger samt af den enkelte sygeplejerskes erfaring og kommunikative evner. Måske
FAKTABOKS 1.2. Refleksionsformer »» Kritisk refleksion handler om sygeplejerskens evne til at identificere og udfordre kontekstens indflydelse og de værdier, holdninger og antagelser, som kan påvirke beslutningen. »» Systematisk refleksion afspejles i sygeplejerskens evne til at indsamle, analysere og organisere information som baggrund for intervention og evaluering. »» Kreativ refleksion er nødvendigt for at kunne træffe beslutninger og finde gode løsninger under hensyn til patienters individuelle behov, stigende kompleksitet og begrænsede ressourcer. »» Fremadrettet refleksion indebærer evnen til at være på forkant med situationer og forebygge og opspore potentielle problemer.
38
Sygepleje_B1_bog.indb 38
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Balancere mellem situation og struktur Situation – Struktur – Balance TRYGHED Refleksion – Tilpasse beslutninger i fælles refleksion med kollegaer – Reflektere i interaktion med patienten
Relation – Have ekspertise – Påtage sig lederskab – Beslutte for patienten – Give et kærligt puf
Figur 1.6. At tage gode beslutninger.
EN DANSK U NDERSØGELSE AF KLINISK BESLUTNINGSTAGEN
i forhold til accelererede patientforløb og konkrete situationer i den præ- og post operative patientpleje som f.eks. kropspleje, mobilisering, udskrivningssamtaler eller medicinadministration. Undersøgel-
Begge de præsenterede modeller viser cen-
sens resultat er en model for at tage gode
trale kendetegn ved begrebet klinisk be-
beslutninger (se figur 1.6).
slutningstagen og udtrykker overordnede
Undersøgelsen viser, at det er sygeple-
forestillinger om, hvordan sygeplejersker
jerskernes primære anliggende at træffe
ideelt bør gøre. Disse modeller kan sup-
gode beslutninger, og at en beslutning kan
pleres med en anden vinkel på klinisk be-
være god på flere måder. En beslutning
slutningstagen. I det følgende præsenteres
er god, hvis den er rigtig, hvor rigtig skal
resultaterne fra en dansk undersøgelse,
forstås som værende i overensstemmelse
der med en model beskriver, hvad der sker,
med gældende retningslinjer, og hvis den
når sygeplejersker deltager i klinisk beslut-
fører til det ønskede resultat: en bedring af
ningstagen (Wemmelund, 2018). Det er en
patientens tilstand og styrkelse af patien-
kontekstspecifik undersøgelse, hvilket be-
tens velbefindende. En beslutning er også
tyder, at den giver et billede af, hvad der
god, når patienten synes, den er god; når
sker i en konkret kontekst, nemlig i klinisk
det er den beslutning, som den enkelte pa-
praksis i et ortopædkirurgisk sengeafsnit
tient er bedst tjent med; og når den er god
i Danmark. Undersøgelsen fokuserer på
i moralsk og medmenneskelig forstand. Et
det, der sker, når sygeplejersker tager be-
overordnet og helt indiskutabelt kendetegn
slutninger i samspil med andre, især med
ved den gode beslutning er, at den bidrager
patienter eller kollegaer. Den er foretaget
til at skabe og bevare patientens følelse af
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 39
39
07/02/2019 09.44
tryghed. Patientens oplevelse af tryghed
spørge: ”Hvad er vigtigt for dig?” I situatio-
er så betydningsfuld for sygeplejerskerne,
nen påvirkes beslutningen endvidere af de
at de under ingen omstændigheder tager
personer, der er til stede, f.eks. medpatien-
en beslutning, som patienten ikke er tryg
ter eller pårørende, og af overvejelser om,
ved, og at hensynet til patientens tryghed
hvordan eller i hvilket omfang disse per-
har forrang frem for andre hensyn i beslut-
soner skal inddrages. Desuden har måden,
ningen, f.eks. faglige eller organisatoriske
sygeplejerskerne tilrettelægger og priorite-
hensyn.
rer deres arbejdsopgaver på, tidspunktet på
For at kunne tage gode beslutninger må
dagen, samt den tid eller de fysiske rammer,
sygeplejerskerne: 1) balancere mellem situ-
der er til rådighed, også betydning for be-
ation og struktur, 2) reflektere over og til-
slutningen i den enkelte situation. Der fin-
passe beslutninger og 3) være i og håndtere
des altså ikke en generel regel for, hvad der
den asymmetriske relation, der er mellem
er en god beslutning, da det afhænger af,
sygeplejerske og patient. Disse tre kategori-
hvad der er værdifuldt i situationen.
er er indbyrdes forbundne og indgår i figur 1.6. De uddybes i det følgende.
Struktur For at sikre patientens følelse af tryghed arbejder sygeplejerskerne også med pa-
Balancere mellem situation og struktur
tientens følelse af sikkerhed. Det sker ved
Det er betydningsfuldt for sygeplejerskerne
rigtige ifølge strukturen i det accelererede
i undersøgelsen at prioritere både det, der
forløb. Derfor træffes mange beslutninger
er værdifuldt i den konkrete patientsituati-
inden for generelle og på forhånd struk-
on, og det, der er værdifuldt i lyset af den for
turerede rammer for patientens pleje- og
patientforløbene bestemte struktur. Derfor
behandlingsforløb. Den fastlagte struktur
stræber sygeplejerskerne efter at skabe og
for patientforløbet er planlagt ud fra evi-
opretholde en balance mellem situation og
densbaseret viden, og sygeplejerskerne fin-
struktur.
der det værdifuldt at følge denne struktur,
så vidt muligt at tage beslutninger, der er
fordi det fremmer patientsikkerheden. I
Situation
den henseende er beslutningerne gode og
Patientens situation er unik, og det er
giver patienterne følelsen af tryghed, fordi
forskelligt, hvad der skal til for at skabe
de kan regne med, at de tilbydes den rigtige
tryghed for den enkelte. Derfor er det en
og bedste behandling og pleje.
forudsætning, for at sygeplejerskerne kan
40
Sygepleje_B1_bog.indb 40
tage gode beslutninger, at patientens præ-
Balance
ferencer og tilstand bestemmer, hvad der
Der vil være situationer, hvor patienten ikke
er værdifuldt og ønskværdigt i den pågæl-
kan følge det planlagte forløb – eller hvor
dende situation. Ved at være nærværende,
dette ikke vil være det bedste for patienten
sansende og at bruge det faglige skøn finder
– og derfor må sygeplejerskerne balancere
sygeplejerskerne ud af, hvad der er den rig-
mellem situationsbundne og strukturelle
tige beslutning i den specifikke situation.
værdier for at tage en god beslutning. For
De viser patienterne, at de vil tage sig kær-
at finde en passende balance foretager sy-
ligt og medmenneskeligt af dem, bl.a. ved at
geplejerskerne konstant en afvejning. Man
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 kan se det sådan, at beslutningsprocessen
forberedelse til eller evaluering af konkrete
foregår langs et værdikontinuum med de
plejetiltag, men som oftest reflekterer syge-
individuelt tilpassede og situationsbundne
plejerskerne i fællesskab med andre syge-
værdier i den ene ende og de generelle og på
plejersker eller med patienten. At reflektere
forhånd fastlagte strukturer som en værdi i
sammen er en af de ting, der skal til, for at
den anden ende. Begge værdier er ønskvær-
det lykkes at balancere mellem situation og
dige for sygeplejerskerne, og begge værdier
struktur.
kendetegner den gode beslutning. Det er en vigtig pointe, at der ikke er tale om et dilem-
Refleksion med kollegaer
ma, hvor sygeplejerskerne må understøtte
Sygeplejerskernes refleksioner starter
den ene eller den anden værdi, fordi det ene
typisk som en reaktion på noget ved pa-
udelukker det andet. Balancegangen hand-
tientens tilstand, der vækker en særlig op-
ler derimod om at skønne, hvordan værdi-
mærksomhed. Når sygeplejerskerne føler
erne kan doseres i beslutningen, så begge
sig usikre og er i tvivl om, hvilken beslut-
værdier integreres til patientens bedste.
ning der vil være god for patienten, vælger
Når det lykkes sygeplejerskerne at balan-
de at inddrage andre fagpersoner i beslut-
cere mellem situation og struktur, bliver en
ningsprocessen, som oftest andre sygeple-
beslutning god, fordi den både tilgodeser
jersker. Det kan enten foregå ved, at en sy-
patientens individuelle ønske og det struk-
geplejerske konsulterer en enkelt kollega,
turerede patientforløb.
eller ved at emnet bringes op på et fælles og
Balancen mellem situation og struktur
på forhånd planlagt refleksionsmøde. Når
udgør kernen i det, der sker, når sygeplejer-
sygeplejerskerne beslutter sammen, stiller
skerne deltager i klinisk beslutningstagen,
de hinanden spørgsmål, sammenligner de-
og balancegangen påvirker sygeplejersker-
res vurderinger af en situation eller får be-
nes adfærdsmønstre, både på det refleksive
kræftet en beslutning.
og på det relationelle niveau. Disse to niveauer beskrives i de næste to afsnit.
Refleksion med patienten Sygeplejerskerne beslutter ikke noget uden at have patienten med i beslutningsproces-
Reflektere over og tilpasse beslutninger
sen. Derfor tages beslutningerne i et sam-
Den vurdering, sygeplejerskerne foretager
Det foregår som en fælles refleksion under
for at tage gode beslutninger, foregår som
udførelsen af eller i umiddelbar forbindel-
en fortløbende refleksionsproces, som sik-
se med konkrete handlinger, f.eks. når pa-
rer, at sygeplejen tilpasses situationen og
tienterne skal mobiliseres. Her er det ikke
den enkelte patient, idet beslutningerne
nødvendigvis på forhånd besluttet, hvilke
konstant omstødes eller justeres på bag-
hjælpemidler der skal bruges, eller hvor
grund af refleksionerne. Ved at reflektere
langt patienten skal gå. I stedet finder sy-
undersøger sygeplejerskerne, hvad der vil
geplejerske og patient sammen passende
være en god beslutning for patienten i for-
handlinger ud fra den betydning, som de
hold til såvel situation som struktur. Re-
begge tillægger situationen. Man kan sige,
fleksionerne kan foretages individuelt af
at sygeplejerske og patient indgår et lige-
den enkelte sygeplejerske eksempelvis som
værdigt partnerskab, hvor de sammen skal
arbejde mellem sygeplejerske og patient.
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 41
41
07/02/2019 09.44
finde frem til en fælles fortolkning af situ-
sygeplejerskerne sig for at give patienten
ationen og en fælles beslutning. Gennem
et kærligt puf. Det indebærer, at patienten
partnerskabet lykkes det at håndtere den
på en formynderisk, men blid måde skub-
unikke situations ubestemmelighed ved
bes i den retning, som sygeplejersken me-
hele tiden at justere og tilpasse beslutnin-
ner vil være til patientens bedste, og som
gerne.
kan begrundes moralsk og fagligt. Det foregår f.eks., når en patient skal mobiliseres. Hvis patienten får et kærligt puf, er det
Være i og håndtere en asymmetrisk relation
vigtigt for sygeplejerskerne, at det foregår på en god måde, hvor patienten vises respekt og anerkendelse.
Ekspertise
Når sygeplejerskerne påtager sig leder-
På baggrund af deres faglige viden har sy-
skab, skaber det balance mellem situation
geplejerskerne erfaring med, fornemmelse
og struktur, fordi de med deres ledende ad-
for og et større overblik over forløbet end
færd doserer værdierne i det forhold, der er
patienten. Disse kompetencer kommer til
til patienternes bedste. Endvidere fritages
udtryk som klinisk ekspertise, der sætter
patienterne omsorgsfuldt fra beslutninger,
sygeplejerskerne i stand til at tage beslut-
som de ikke er i stand til at tage, hvilket sy-
ninger om, hvad der vil gavne patienten
geplejerskerne oplever som tryghedsska-
bedst. Derfor er den relation, der er mellem
bende for patienterne.
sygeplejerske og patient i beslutningsprocessen, asymmetrisk. Derved tildeles sygeplejerskerne et ansvar, som de håndterer
At tage gode beslutninger
ved at påtage sig lederskabet i beslutnings-
Undersøgelsen viser, at sygeplejerskernes
processen.
primære anliggende er at tage gode beslutninger. Det allermest afgørende for, om en
42
Sygepleje_B1_bog.indb 42
Lederskab
beslutning er god, er, at patienten er tryg
Sygeplejerskerne administrerer leder-
ved beslutningen. Derfor står tryghed som
skabet i forholdet til patienten ved enten
et omdrejningspunkt i modellens midte.
at beslutte for patienten eller ved at give
Tovejspilene imellem de tre kategorier vi-
patienten et såkaldt ”kærligt puf ”, når
ser, at kategorierne er indbyrdes forbundne
de vurderer, at det vil være til patientens
med hinanden i et samspil, der går begge
bedste. Når sygeplejerskerne beslutter
veje. Kategorien ”Balancere mellem situ-
for patienten, argumenterer de fagligt for
ation og struktur” befinder sig over de to
en bestemt beslutning og overbeviser pa-
øvrige kategorier, da den er gennemgående
tienten om, at det er en god beslutning. Pa-
i teorien. Med forbindelserne til de andre
tienterne følger sygeplejerskernes anvis-
kategorier bliver balancen tredimensionel,
ninger uden at opponere og giver dermed
da det at tage gode beslutninger foregår i et
automatisk deres samtykke til, at der be-
afbalanceret samspil mellem alle tre kate-
sluttes på deres vegne. I situationer, hvor
gorier.
patienten ikke forstår eller gør det, som
Pilen mellem ”Balancere mellem situ-
sygeplejerskerne qua deres ekspertise vur-
ation og struktur” og ”Reflektere over og
derer, er det bedste for patienten, beslutter
tilpasse beslutninger” (i figuren benævnt
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 ”Refleksion”) viser, at ønsket om at balan-
tør stille sig selv i en tøvende eller famlen-
cere mellem situation og struktur sætter
de position og reflektere over og justere
en refleksionsproces i gang med det formål
beslutningen i tæt samarbejde med både
at skabe og opretholde balancen mellem
kollegaer og patient.
situation og struktur. Pilen fra ”Balance-
De to forhold, at sygeplejerskerne og pa-
re mellem situation og struktur” til ”Være
tient reflekterer sammen, og at sygeplejer-
i og håndtere en asymmetrisk relation” (i
skerne påtager sig et lederskab i relationen
figuren benævnt ”Relation”) viser, at syge-
til patienten, kan sættes i relation til den
plejerskernes indsigt i og overblik over for-
norske sygeplejeteoretiker Kari Martin-
løbet og den rolle, som situation og struktur
sens begreb svag paternalisme (Martinsen,
spiller i forløbet, fører til en asymmetrisk
2006). Princippet i den svage paternalisme
relation imellem sygeplejerske og patient.
er, at sygeplejersken med sit faglige skøn
Pilen i modsat retning viser, at sygeplejer-
vurderer, hvad der vil gavne den enkelte
skerne med lederskab kan påvirke balan-
patient bedst muligt. Det indebærer også
cen, da lederskabet understøtter og tilgode-
en vurdering af, hvorvidt det er bedst for
ser både situationsbundne og strukturelle
patienten at deltage i beslutningsproces-
værdier, nogle gange til strukturens fordel,
sen om sin egen pleje eller ej. I undersøgel-
andre gange til situationens.
sen kommer det paternalistiske til udtryk,
Pilen, der forbinder ”Refleksion” med
når sygeplejerskerne på baggrund af deres
”Relation”, markerer det forhold, at sygeple-
ekspertise bestemmer for patienterne eller
jersken kan veksle mellem på den ene side
puffer dem kærligt. Når sygeplejerskerne
at være undersøgende og reflekterende for
er undersøgende og sansende i en fælles
at finde frem til den gode beslutning, og på
refleksion med patienten, svækkes pater-
den anden side at være sikker på den gode
nalismen. Man kan se det sådan, at dob-
beslutning. Sygeplejerskens betænkelighed
beltheden i begrebet svag paternalisme
fører til refleksion, mens sikkerhed fører til,
bygger bro mellem på den ene side det at
at sygeplejersken påtager sig lederskab. Set
påtage sig lederskab og på den anden side
på denne måde findes den gode beslutning i
det at reflektere sammen med patienten.
balancen mellem at være undersøgende og
Ved at forbinde de to kategorier med begre-
at være sikker. I denne balance findes den
bet svag paternalisme bliver det tydeligt,
sygeplejerske, der er tilpas usikker til, at det
at ingen af dem står alene. Det er to måder,
er muligt at være sensitiv over for patienten
hvorpå sygeplejerskerne håndterer deres
og situationen og at tilpasse sine beslutnin-
ønske om at tage gode beslutninger, som
ger løbende, og som samtidig er tilpas sik-
ikke bare fungerer side om side, men i en
ker på en måde, der gør hende i stand til
sammensmeltning af både undersøgende
at overføre sin sikkerhed til patienten og
usikkerhed og beslutsom sikkerhed og af
måske fritage patienten fra belastende be-
partnerskab og lederskab.
slutninger. Nogle gange er det sygeplejerskernes sikkerhed og styring af beslutningen, der skal til, for at patienten er tryg ved en beslutning. Andre gange bliver patienten tryg ved en beslutning, hvis sygeplejerskerne
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 43
43
07/02/2019 09.44
MODELLERNES FÆLLESTRÆK, FORSKELLE OG RÆKKEVIDDE
at patienten skal blive i afdelingen, fordi rygningen kan forværre patientens respiratoriske problemer og vedligeholde en dårlig vane, som patienten bør vænne sig af med. Derudover er sygeplejersken bekymret for
De tre gennemgåede modeller for klinisk
at slippe patienten af syne, fordi hun har er-
beslutningstagen har flere ting til fælles,
faring med, at patienterne kan få et ildebe-
men der også forskelle, som vi synes er inte-
findende, når de går ud for at ryge.
ressante og derfor gennemgår her. Desuden beskrives modellernes rækkevidde kort.
44
Sygepleje_B1_bog.indb 44
De tre modeller har det til fælles, at de påpeger, at klinisk beslutningstagen forud-
Ifølge både POMI-modellen og Gillespie
sætter evnen til at kunne forene det situati-
og Patersons situerede model understøtter
onsafhængige og den specifikke viden med
forskellige former for viden den kliniske
det universelt gældende og den generelle
beslutning, som kvalificeres, hvis alle vi-
viden. Det er vigtigt at være bevidst om det-
densgrundlag (vidensformer og -dimensi-
te for at undgå, at hverken de strukturelle
oner) inddrages. De to modellers videns-
værdier tager overhånd, så generelle regler
grundlag kan i store træk sammenlignes.
presses ned over den enkelte, eller at de si-
Imidlertid indgår dimensionen ”At kende
tuationsbundne værdier dominerer på en
sig selv” i Gillespie og Patersons model
måde, hvor det udelukkende er patientens
ikke i POMI-modellen. At kende sig selv
situation – og ikke den bedst tilgængelige
er vigtig viden, fordi forskning har vist, at
evidens – der danner grundlaget for klinisk
det, som den enkelte sygeplejerske bringer
beslutningstagen. Selvom den danske un-
ind i situationen, har større betydning, end
dersøgelse viser, at det kan lade sig gøre at
man umiddelbart tror. Den enkelte syge-
balancere mellem situation og struktur, vi-
plejerskes tilgang til et problem, erfaring,
ser andre undersøgelser, at flere sygeplejer-
holdninger og værdier samt kendskab til
sker kan opleve det som et dilemma, hvor
egne kompetencer er et væsentligt element
de må vælge, om de enten skal prioritere
i klinisk beslutningstagen. To sygeplejer-
den unikke patients behov eller skal priori-
sker vil ikke nødvendigvis træffe den sam-
tere at følge nogle bestemte retningslinjer
me beslutning i to ellers næsten identiske
(Egerod et al., 2006; Specht et al., 2017; Ber-
situationer, fordi vi ikke tænker og mener
thelsen & Frederiksen, 2017; Rycroft-Malo-
det samme i alle henseender. Der vil være
ne et al., 2009). Det tyder på, at det kan være
forskel på, hvordan vi vægter de øvrige vi-
svært at balancere og at undgå dilemmaet.
densformer i en beslutning, og der vil være
Men netop at balancere er kunsten i den kli-
forskel på, hvad vi finder vigtigt, og hvad vi
niske beslutning. Når det lykkes at balance-
har erfaring med. Måske vil en sygeplejer-
re, bliver de kliniske beslutninger gode.
ske finde det i orden, at en rygetrængende
De tre udlægninger af begrebet kli-
patient går ud for at ryge. Hun mener, at det
nisk beslutningstagen har endvidere det
vil fremme patientens følelse af velvære og
til at fælles, at de alle erklærer, at klinisk
mindske følelsen af at være syg, og hun har
beslutningstagen handler om at inddrage
desuden erfaring med, at det er godt for re-
den unikke patient i beslutningsprocessen.
lationen til og samarbejdet med patienter.
Kliniske beslutninger kan ikke tages uden
En anden sygeplejerske vil omvendt synes,
at inddrage den patient, som beslutningen
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 drejer sig om. Ifølge både POMI-modellen
om deres pleje og behandling. Den danske
og Gillespie og Patersons model understøt-
undersøgelse er som nævnt kontekstspeci-
tes sygeplejerskens refleksioner af patien-
fik. Det betyder, at modellen ”At tage gode
tens præferencer og tilstand samt sygeple-
beslutninger” er udviklet i en specifik kon-
jerskens viden om patienten. Samarbejdet
tekst: ortopædkirurgisk sygepleje. Her er
mellem sygeplejerske og patient drejer sig
patienterne vågne og har ressourcer til at
her om udveksling af informationer, hvor
samarbejde. Sådan er det naturligvis ikke
patienten betragtes som en kilde til viden.
alle steder, og det skal derfor medtænkes, at
Viden om den enkelte patient udgør en del
andre kontekster kan få betydning for ba-
af det vidensmæssige fundament for be-
lancen mellem situation og struktur.
slutningen og indgår i de refleksioner, som
I sundhedsvæsenet er der fokus på, at
sygeplejersken foretager for at kunne træf-
patienterne så vidt muligt sikres et sam-
fe kliniske beslutninger.
menhængende patientforløb, og i den for-
I den danske undersøgelse reflekterer
bindelse opprioriteres det tværfaglige og
sygeplejersken og patienten i fællesskab.
tværsektorielle samarbejde og en større
Her adskiller modellen sig fra både PO-
fleksibilitet imellem faggrupperne, så pa-
MI-modellen og Gillespie og Patersons
tientens forløb bliver så lidt fragmenteret
model og fra anden forskning om klinisk
som muligt. De præsenterede modeller be-
beslutningstagen (Voldbjerg et al., 2017;
rører dog kun det organisatoriske arbejde
Rycroft-Malone et al., 2009). Forskellen be-
og patientforløbets sammenhæng overfla-
står i, at det i den danske undersøgelse ikke
disk, da vi her bevæger os i grænsefladen
kun er sygeplejerskerne, der reflekterer på
mellem begreberne klinisk beslutningsta-
baggrund af viden indhentet fra patienten.
gen og klinisk lederskab. Evnen til at træffe
I stedet foregår refleksionen i en interakti-
kliniske beslutninger er en forudsætning
on mellem patient og sygeplejerske. Denne
for at kunne udøve klinisk lederskab, og
nuance er i overensstemmelse med uddan-
samtidig må man påtage sig klinisk leder-
nelsesbekendtgørelsens formål, hvori der
skab for at kunne træffe beslutninger på
står, at klinisk beslutningstagen skal foregå
et ordentligt grundlag og for at kunne im-
i samspil med patienten (Uddannelses- og
plementere dem behørigt i en større sam-
Forskningsministeriet, 2016).
menhæng. Derfor kan og skal de to begre-
Ved at patienten også reflekterer, spil-
ber ikke adskilles konsekvent, men ses som
ler patienten en langt mere aktiv rolle, for
hinandens forudsætninger. For videre læs-
patienten er ikke længere kun en kilde til
ning om begrebet klinisk lederskab henvi-
viden, som sygeplejersken kan indhente og
ses til kapitel 1 i bind 2.
bruge i sine egne refleksioner. Patienten er i stedet en aktiv medspiller og sygeplejerskens partner, der bidrager ligeværdigt i beslutningsprocessen. Den aktive patientrolle harmonerer godt med den tilgang og hold-
HVORDAN LÆRES K LINISK BESLUTNINGSTAGEN?
ning, sundhedsvæsenet har til patienterne. Modsat tidligere er det i dag helt naturligt,
Et mål for læringsudbytte skal forstås som
at alle sundhedsprofessionelle forventer,
det, de studerende skal vide og kunne som
at patienterne indgår aktivt i beslutninger
resultatet af en læreproces. Til beskrivelse
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 45
45
07/02/2019 09.44
Tabel 1.3. Tegn på læring.
Måltype
Klinisk beslutningstagen
Tegn på læring
Mål for viden
Har viden om (og kan reflektere over)1 klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen ud fra praksis-, udviklings- og forskningsviden i og på tværs af professioner, sektorer, institutioner samt patientens/borgerens hjem.
Gengiver viden om klinisk beslutningstagen ved at inddrage forskellige modeller for klinisk beslutningstagen.
Mål for færdigheder
Anvende, vurdere og formidle klinisk beslutningstagen ud fra forskellige former for viden i samspil med patient og borger til systematisk at observere, diagnosticere, vurdere, prioritere, lede, koordinere, evaluere, dokumentere og justere sygepleje på individ-, gruppe- og samfundsniveau.
Udfører klinisk beslutningstagen. Reflekterer over udført klinisk beslutningstagen. Formidler udført klinisk beslutningstagen. Vurderer udført klinisk beslutningstagen.
Mål for kompetence
Selvstændigt tage ansvar for og håndtere klinisk beslutningstagen samt inden for en rammedelegation ordinere medicin i stabile, akutte og komplekse pleje- og behandlingsforløb samt involvere patient, pårørende og andre fagprofessionelle.
Udviser ansvarlighed og selvstændighed i udøvelse af klinisk beslutningstagen i patient- og borgerforløb.
1 I bekendtgørelsen er refleksion nævnt som et mål for læringsudbytte under viden, men at kunne reflektere er en færdighed.
46
Sygepleje_B1_bog.indb 46
af mål for læringsudbytte anvendes begre-
læringsudbytte i bekendtgørelsen (Uddan-
berne viden, færdigheder og kompetencer.
nelses- og Forskningsministeriet, 2016),
Viden angiver viden om og forståelse for
der vedrører det at lære at varetage klinisk
emnet. Færdigheder er, hvad en person
beslutningstagen, og de er operationalise-
skal kunne gøre eller udføre. Kompetencer
ret til ”tegn på læring” i tabel 1.3.
handler om ansvar og selvstændighed og
Studerendes læreproces starter sæd-
om evnen til at anvende viden og færdig-
vanligvis med at opnå viden om og forstå-
heder i en arbejdssituation eller i en studie-
else for et emne, i dette tilfælde begrebet
mæssig sammenhæng. Der er tre mål for
klinisk beslutningstagen. Tegn på læring vil
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 være at kunne vise forståelsen ved at gengi-
efter den kultur, der er i en afdeling (Vold-
ve viden om begrebet, f.eks. for medstude-
bjerg et al., 2017). Derfor er det afgørende,
rende eller en klinisk vejleder.
at man i hverdagen taler om og synliggør
Når der er opnået viden om og forståel-
klinisk beslutningstagen, så alle forholder
se for begrebet, kan der arbejdes med at nå
sig bevidst og reflekterende til begrebet. På
et højere videns- eller færdighedsniveau.
den måde bliver klinisk beslutningstagen
Læreprocessen med at opnå mål for fær-
en synlig del af kulturen og praksisfælles-
digheder kan understøttes med forskellige
skabet i en afdeling, og det er gunstigt for
casebaserede øvelser i teoretisk undervis-
udviklingen af evnen til at tage gode, kva-
ning og i simulationslaboratorier. Tegn på
lificerede kliniske beslutninger. Alle de tre
læring kan være at reflektere over, formidle
præsenterede modeller kan bruges som
og vurdere klinisk beslutningstagen.
refleksionsværktøjer og kan facilitere sam-
Endelig vil kompetenceniveauet være
taler om klinisk beslutningstagen. Man kan
det, der kan øves og opnås gennem klinisk
desuden tage afsæt i refleksionsspørgsmå-
undervisning eller i en arbejdssituation.
lene på næste side.
Tegn på læring vil være at udvise ansvarlighed og selvstændighed i klinisk beslutningstagen i patient- og borgerforløb.
Referencer Banning M. 2008. A review of clinical
AFSLUTNING
decision making: models and current research, Journal of Clinical Nursing, 17(2), pp. 187-195.
Dette kapitel har præsenteret tre forskel-
Berthelsen CB & Frederiksen K. 2017.
lige modeller for klinisk beslutningstagen,
Orchestrating care through the fast-
der på hver sin måde belyser de elementer,
track perspective: A qualitative content
der indgår i kliniske beslutninger. Den sid-
analysis of the provision of individualised
ste model viser endvidere, hvad der sker i
nursing care in orthopaedic fast-track
klinisk praksis, når sygeplejersker deltager
programmes, International Journal of
i klinisk beslutningstagen. Formålet har
Orthopaedic and Trauma Nursing 24,
været at skabe en grundlæggende forstå-
pp. 40-49.
else for klinisk beslutningstagen. En for-
Det Danske Sprog- og Litteraturselskab.
ståelse, der kan bidrage til sygeplejerskers
Ordbog over det danske sprog.
og sygeplejestuderendes udvikling af deres
ordnet.dk/ddo/ordbog?query=beslut-
kompetencer i klinisk beslutningstagen.
ning&select=beslutning. (Tilgået 25.3.,
Modellerne kan understøtte den læring og
2018).
refleksion, der skal til for at opøve og udvik-
Egerod I, Rud K & Søe Jensen P. 2006. En
le viden, færdigheder og kompetence i kli-
pakkeløsning til patienten: accelererede
nisk beslutningstagen.
operationsforløb og kliniske vejlednin-
Evnen til klinisk beslutningstagen skal også læres og udvikles i klinisk praksis. Læ-
ger, Sygeplejersken 17, pp. 42-48. Engelbrecht N & Thage O. 2018. ”Klinisk” i
ringsmiljøet, kulturen og gældende værdier
Den Store Danske, Gyldendal.
har stor betydning, for det er naturligt for
denstoredanske.dk/index.php?side-
studerende og nyuddannede at indrette sig
Id=107113. (Tilgået 2.5., 2018).
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 47
47
07/02/2019 09.44
REFLEKSIONSSPØRGSMÅL Øvelserne er her organiseret som studiegruppeøvelser. I gruppen skal I udvælge en beslutning, som en af jer har deltaget i i den kliniske undervisning. Beslutningen beskrives så detaljeret som muligt, så hele gruppen kan deltage i de efterfølgende refleksionsspørgsmål. F.eks. beskrives overvejelser, handlinger og deltagere i beslutningsprocessen. 1. Beskriv den viden, der blev trukket på i beslutningsprocessen, ud fra enten POMI-modellens fire kvadranter eller Gillespie og Patersons ”hus”. Hvilke vidensformer/dimensioner af viden påvirkede beslutningen, og var der særligt en form for viden, der gjorde en forskel for beslutningen? Vil det i en fremtidig lignende situation være hjælpsomt også at tænke andre former for viden ind end dem, der blev anvendt denne gang? Lav evt. jeres egen skitse over POMI-modellen eller Gillespie og Patersons model, og udfyld de forskellige former for viden ud fra eksemplet. 2. Diskuter jeres refleksioner. Reflekterer I kritisk, systematisk, kreativt og/ eller fremadrettet, når I deltager i beslutningstagen? Reflekterer I alene eller sammen med andre? Hvordan gavner refleksiviteten beslutningsprocessen? 3. Hvordan påvirkede den organisatoriske ramme eller kontekstens tre niveauer beslutningen? Hæmmede eller fremmede disse faktorer beslutningen? Hvordan kan man fremover agere i forhold til disse kontekstfaktorer? 4. Hvilke værdier blev der trukket på i beslutningsprocessen? Hvorfor? Hvilken indflydelse fik det på beslutningen? Får det betydning for fremtidige beslutninger? 5. Hvordan var samspillet med patient og pårørende i beslutningsprocessen? Reflekterede I sammen, tog du lederskab eller begge dele? Hvordan kan I inddrage patient og pårørende i beslutningsprocesser? 6. Hvad kan I gøre for at fremme kvaliteten af den kliniske beslutningstagen, som I deltager i? Hvad vil I arbejde med i forhold til jeres egen læreproces, så I kan træffe kvalificerede kliniske beslutninger? 7. Reflekter over denne korte case: Du er i praktik på et kirurgisk sengeafsnit, og du kommer ind til Ruth Petersen, der blev opereret i går. Nu sidder hun på sengekanten, har kvalme og skal kaste op. Du rækker hende straks en pose til at kaste op i, men hvad gør du så? Hvilken beslutning vil gavne Ruth allerbedst lige nu? Hvad ligger til grund for denne beslutning?
48
Sygepleje_B1_bog.indb 48
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44
1 Færch J & Bernild C. 2011. Kvalificering af den kliniske beslutning, Sygeplejersken 11, pp. 54-56. Færch J & Bernild C. 2015. ”Pædagogisk
SJ & Bjerrum MB (red.). Fra forskning til praksis, Munksgaard, pp. 63-87. Rycroft-Malone J, Fontenla M, Seers K & Bick D. 2009. Protocol-based care: the
reflektionsmodel [sic!] gavner patienten”,
standardisation of decision-making?,
Sygeplejersken 7, pp. 78-83.
Journal of Clinical Nursing, 18(10), pp.
Gillespie M og Paterson BL. 2009. Helping novice nurses make effective clinical
1490-1500. Sackett D, Rosenberg W, Gray M, Haynes B
decisions: the situated clinical decisi-
& Richardson S. 1996. Evidence Based
on-making framework, Nursing educati-
Medicine: What It Is And What It Isn’t:
on perspectives 30(3), pp. 164-170.
It’s About Integrating Individual Clinical
Gillespie M. 2010. Using the Situated Clinical
Expertise And The Best External Evi-
Decision-Making framework to guide
dence, BMJ: British Medical Journal,
analysis of nurses’ clinical decision-making, Nurse Education in Practice 10(6), pp. 333-340. Hørdam B, Overgaard D & Pedersen PU.
312(7023), pp. 71-72. Schaarup SZ. 2014. Grundlag for klinisk beslutningstagning i: Eldrup DS & Glasscock T (red.). At lede sygepleje – syge-
2008. Klinisk sygeplejeforskning – ud-
plejerskens virksomhedsområde, 1. udg.
vikling og implementering, 1. udg., Gads
Gads Forlag, pp. 139-153.
Forlag. Johansen ML & O’Brien JL. 2016. Decision
Specht K, Kjærsgaard-Andersen P, Kehlet H & Pedersen B. 2017. Vellykket fast-track
Making in Nursing Practice: A Concept
betinget af veluddannede sygeplejersker,
Analysis, Nursing forum 51(1), pp. 40-48.
Fag & Forskning. Sygeplejersken 4, pp.
Martinsen K. 2006. Omsorg i sygeplejen – en moralsk udfordring i: Samtalen, skøn-
40-49. Tanner CA. 2006. Thinking Like a Nurse:
net og evidensen, 1. udg. Gads Forlag,
A Research-Based Model of Clinical
pp. 143-176.
Judgment in Nursing, Journal of Nursing
Melin-Johansson C, Palmqvist R & Rönnberg L. 2017. Clinical intuition in the
Education, 45(6), pp. 204-211. Uddannelses- og Forskningsministeriet.
nursing process and decision-making. A
2016. Bekendtgørelse om uddannelsen
mixed-studies review, Journal of Clinical
til professionsbachelor i sygepleje. BEK
Nursing, 26(23-24), pp. 1-14.
nr. 804 af 17/06/2016 www.retsinforma-
Orlando IJ. 1995. Det dynamiske forhold mellem sygeplejerske og patient. 2. udg. Munksgaard. Pedersen PU. 2011. Specialisten – kliniske
tion.dk/pdfPrint.aspx?id=181963. (Tilgået 29.8., 2018). Voldbjerg SL, Grønkjær M, Wiechula R & Sørensen EE. 2017. Newly graduated nur-
retningslinjer som udviklingsredskab i:
ses’ use of knowledge sources in clinical
Uhrenfeldt L & Elgaard Sørensen E (red.).
decision-making: an ethnographic study,
Sundhedsfaglig ledelse, 1. udg. Gads
Journal of Clinical Nursing, 26(9-10), pp.
Forlag, pp. 172-188.
1313-1327.
Pedersen PU, Bjerrum MB, Larsen P & Hå-
Wemmelund AB. 2018. At tage gode be-
konsen SJ. 2017. Klinisk beslutningstag-
slutninger. Et konstruktivistisk Grounded
ning i: Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen
Theory studie af klinisk beslutningstag-
Kapitel 1 – Klinisk beslutningst agen
Sygepleje_B1_bog.indb 49
49
07/02/2019 09.44
ning i ortopædkirurgisk sygepleje, Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed. Aarhus Universitet, Nr. 312/2018. ph.au.dk/fileadmin/user_upload/312AnneBjergWemmelund2018.pdf. (Tilgået 29.8., 2018).
50
Sygepleje_B1_bog.indb 50
Kapitel 1 – side 24-50
07/02/2019 09.44