Novartis - Real Life Cases by FAIRYLAND

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Νοέμβριος 2013

Επιμέλεια Έκδοσης

Mindwork Business Solutions, Ε.Π.Ε. Μάρκου Μπότσαρη 15, 14561 Κηφισιά Tηλ.: 210 6231305 Φαξ: 210 6233809 www.mind-work.gr, e-mail: info@mind-work.gr ISBN

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Διαχείριση ασθενών με μία υποτροπή στο προηγούμενο έτος ενώ ήταν υπό θεραπεία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Περιεχόμενα Μέρος 1o Περιγραφή περιστατικών

8 10 12 13

Μέρος 2ο Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (≥2 υποτροπές)

Γυναίκα ασθενής ηλικίας 24 ετών - Α. Πατούση Άνδρας ασθενής ηλικίας 40 ετών - Κ. Φλαμπουριάρη Γυναίκα ασθενής ηλικίας 33 ετών - Κ. Παπαδόπουλος Γυναίκα ασθενής 28 ετών - Γ. Κατσούλας

60 63

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 16 20 22 24 26 28 30 32 34 36 37 39 41

Άνδρας ασθενής ηλικίας 33 ετών - Π. Πολυχρονόπουλος Άνδρας ασθενής ηλικίας 39 ετών - Α. Αργυρίου Άνδρας ασθενής ηλικίας 28 ετών - Θ. Καραπαναγιωτίδης Γυναίκα ασθενής ηλικίας 32 ετών - Ε. Μαυράκη Άνδρας ασθενής ηλικίας 32 ετών - Σ. Κονιτσιώτης Γυναίκα ασθενής ηλικίας 59 ετών - Χ. Χριστοφορίδης Γυναίκα ασθενής ηλικίας 27 ετών - Α. Ευθυμίου Άνδρας ασθενής ηλικίας 35 ετών - Μ. Μαλτέζου Γυναίκα ασθενής ηλικίας 22 ετών - Α. Κοσμά Άνδρας ασθενής ηλικίας 42 ετών - Θ. Μαρής Γυναίκα ασθενής ηλικίας 42 ετών - Χ. Παρασκευαΐδης Γυναίκα ασθενής ηλικίας 25 ετών - Ε. Κούτλας Άνδρας ασθενής ηλικίας 24 ετών - Σ. Ζαφείρης

65 68 70 73

Άνδρας ασθενής ηλικίας 20 ετών Β. Κωσταδήμα Άνδρας ασθενής ηλικίας 46 ετών Μ. Αναγνωστούλη Άνδρας ασθενής ηλικίας 23 ετών Ι. Ελλούλ Γυναίκα ασθενής ηλικίας 23 ετών Π. Καρανάσιος Γυναίκα ασθενής ηλικίας 42 ετών Γ. Κλάδος Άνδρας ασθενής ηλικίας 24 ετών Α. Αγαθονίκου Γυναίκα ασθενής ηλικίας 33 ετών Α. Καλιοντζόγλου Γυναίκα ασθενής ηλικίας 26 ετών Β. Μαστοροδήμος Άνδρας ασθενής ηλικίας 28 ετών Τ. Ντόσκας

Διαχείριση ασθενών με μία υποτροπή στο προηγούμενο έτος ενώ ήταν υπό θεραπεία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (≥2 υποτροπές)

01 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 24 ετών

Αθανασία Πατούση Επιστημονικός Συνεργάτης Π. Γ. Ν. Αλεξανδρούπολης

Η ασθενής, γυναίκα ηλικίας 24 ετών (χρονολογία γέννησης 1988), διαγνώστηκε πρώτη φορά με πολλαπλή σκλήρυνση σε ηλικία 18 ετών (2006). Πάσχει από θυρεοειδίτιδα Hashimoto, η οποία διαγνώστηκε το 2010 και για την οποία λαμβάνει levothyroxine 75 μg ημερησίως. Στην παρούσα φάση η ασθενής είναι ευθυρεοειδική. Ιστορικό Τον Μάρτιο του 2006 η ασθενής παρουσίασε επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας (δεξιού οφθαλμού) με έκπτωση οπτικής οξύτητας (οπτική οξύτητα: 0,67) και ήπιο άλγος κατά τις κινήσεις του βολβού. Ο έλεγχος των οπτικών πεδίων ανέδειξε την ύπαρξη παράκεντρων σκοτωμάτων δεξιά. Δεν διαπιστώθηκαν άλλα παθολογικά σημεία κατά τη νευρολογική εξέταση. Διενεργήθηκε MRI εγκεφάλου, η οποία ανέδειξε πολλαπλές (>9) απομυελινωτικές εστίες σε Τ2 ακολουθία (περικοιλιακά και σε υποφλοιώδεις θέσεις αμφοτερόπλευρα βρεγματικά). Τρεις από τις παραπάνω βλάβες παρουσίαζαν εμπλουτισμό με Gd. Η MRI ΑΜΣΣ δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια McDonald (Revision 2005) τεκμηριώθηκε η διασπορά στον χώρο, αλλά όχι η διασπορά στον χρόνο. Η ασθενής έλαβε θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση 1 gr μεθυλπρεδνιζολόνης ημερησίως για 3 ημέρες και παρουσίασε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων εντός 15 ημερών.

Διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (≥2 υποτροπές)

Η ασθενής παρουσίασε δεύτερο επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας δεξιού οφθαλμού, έξι μήνες μετά το πρώτο, τον Σεπτέμβριο του 2006. Κατά τη νευρολογική εξέταση διαπιστώθηκε έκπτωση οπτικής οξύτητας δεξιού οφθαλμού (οπτική οξύτητα: 0,7), καθώς επίσης και αύξηση των τενόντιων αντανακλάσεων σε άνω και κάτω άκρα χωρίς κλόνο (EDSS 1,5). Με το δεύτερο επεισόδιο διενεργήθηκε νέα απεικόνιση, (MRI εγκεφάλου), η οποία ανέδειξε νέα εστία Gd+ και παρόμοιο φορτίο βλαβών σε Τ2 ακολουθία σε σχέση με την προηγούμενη απεικόνιση. Η ασθενής έλαβε ξανά μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως για 5 ημέρες και παρουσίασε σχεδόν πλήρη αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας. Με το δεύτερο κλινικό επεισόδιο τέθηκε η διάγνωση της υποτροπιάζουσας μορφής πολλαπλής σκλήρυνσης (με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια McDonald), αφού πλέον η νόσος παρουσίαζε διασπορά στον χώρο και στον χρόνο. Έγινε έναρξη αγωγής με ιντερφερόνη β. Μετά 8 μήνες (Μάιος 2007), η ασθενής παρουσίασε νέα ώση με ήπια μυϊκή αδυναμία αριστερού άνω και κάτω άκρου (EDSS κατά την υποτροπή: 3). Έλαβε ενδοφλέβια αγωγή με κορτικοειδή για πέντε ημέρες και συνέχισε να λαμβάνει IFN αφού δεν είχε συμπληρώσει έναν πλήρη και επαρκή κύκλο χορήγησής της ώστε να θεωρηθεί ότι η θεραπεία έναρξης απέτυχε. Η ασθενής παρέμεινε κλινικά σταθερή (EDSS 1,5) για χρονικό διάστημα 18 μηνών (ως τον Νοέμβριο 2008) οπότε παρουσίασε κατάθλιψη, με άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής της και στις καθημερινές της δραστηριότητες. Έλαβε αντικαταθλιπτική αγωγή και 3 μήνες αργότερα έγινε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος της IFN.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Στη συνέχεια η ασθενής παρουσίασε 2 νέες υποτροπές της νόσου (ενώ βρισκόταν σε θεραπεία με IFN). Τόσο η πρώτη (Φεβρουάριος 2009), όσο και η δεύτερη (Ιούνιος 2010), ήταν επεισόδια διαταραχής όρασης με ημιανοπτικού τύπου ελλείμματα των οπτικών πεδίων. Στην απεικόνιση που ακολούθησε (MRI εγκεφάλου) διαπιστώθηκε νέα εστία σε Τ2 ακολουθία η οποία εμπλουτιζόταν με Gd. Κατά συνέπεια, η θεραπεία με ιντερφερόνη θεωρήθηκε ότι απέτυχε στον έλεγχο των υποτροπών της νόσου και αναδείχθηκε η ανάγκη για κλιμάκωση θεραπείας. Σε εκείνη τη χρονική στιγμή υπήρχαν δύο θεραπευτικές επιλογές: η μια ήταν η ενδοφλέβια χορήγηση ναταλιζουμάμπης και η δεύτερη η χορήγηση φινγκολιμόδης στο πλαίσιο κλινικής μελέτης. Και οι δύο παραπάνω επιλογές παρουσιάστηκαν στην ασθενή, η οποία επέλεξε τη δεύτερη. Από τον Ιανουάριο 2011 έως σήμερα η ασθενής λαμβάνει φινγκολιμόδη (αρχικά στο πλαίσιο κλινικής μελέτης και στη συνέχεια, όταν το σκεύασμα έγινε εμπορικά διαθέσιμο, μέσω του ασφαλιστικού της ταμείου). Σε αυτό το χρονικό διάστημα παραμένει κλινικά σταθερή, χωρίς νέες υποτροπές. Δεν έχει παρουσιάσει ανεπιθύμητες ενέργειες από τη λήψη του φαρμάκου. Ποιότητα ζωής Η βαθμολογία της ασθενούς στην κλίμακα EDSS σήμερα είναι 3 και οφείλεται κυρίως στην υπολειμματική έκπτωση οπτικής οξύτητας του δεξιού οφθαλμού. Η υπόλοιπη νευρολογική της εξέταση περιλαμβάνει παθολογικά σημεία που δεν προκαλούν αναπηρία. Είναι πλήρως κινητική, εργάζεται με πλήρες ωράριο και δεν αντιμετωπίζει σοβαρούς περιορισμούς στις καθημερινές της δραστηριότητες. Έχει διακόψει την αντικαταθλιπτική της αγωγή εδώ και ένα έτος και θεωρεί την ποιότητα ζωής της ικανοποιητική.

02 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 40 ετών

Κωνσταντίνα Φλαμπουριάρη Επιμελήτρια Α΄, Υπεύθυνη Τ.Ε.Ι. Νευρολογικού, Σισμανόγλειο Νοσοκομείο

Ιστορικό

Ασθενής 40 ετών, άρρεν, προσέρχεται στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία του νοσοκομείου μας αιτιώμενος δυσχέρεια βάδισης και διαταραχές μνήμης. Όσον αφορά τη δυσχέρεια της βάδισης, άρχεται προ 10ετίας με μυϊκή αδυναμία δεξιών άκρων κυρίως και διαταραχές αισθητικότητας, με επίπεδο υπαισθησίας Α5-6 καθώς και επιτακτικές ουρήσεις. Η ηλικία έναρξης της νόσου είναι τα 30 έτη. Ο ασθενής ζει σε αγροτική περιοχή. Τα ανωτέρω συμβάματα έχουν αποδοθεί σε ιογενή αίτια, από τον ιατρό της περιοχής. Στα μεσοδιαστήματα ο ασθενής ήταν σχεδόν φυσιολογικός. Η ίωση συνέβαινε 1-2 φορές τον χρόνο, διαρκούσε 15-20 μέρες και υφιόταν στα μεσοδιαστήματα, όπου ο ασθενής μέχρι τα τελευταία δύο χρόνια ζούσε φυσιολογικά την καθημερινότητά του. Προσήλθε διότι το τελευταίο εξάμηνο ξεχνά έντονα και παρουσιάζει συχνές πτώσεις στα κτήματα όπου δουλεύει, γεγονός που τον δυσχεραίνει και τον ανησυχεί. Εργαστηριακός έλεγχος Η Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου ανέδειξε απομυελινωτικού τύπου εστίες περικοιλιακά, υποφλοιωδώς στο μεσολόβιο καθώς και στην παρεγκεφαλίδα με πρόσληψη σκιαγραφικού (gadolinium) στην Τ1 ακολουθία (όσον αφορά τη βλάβη της παρεγκεφαλίδος). Η Μαγνητική Τομογραφία ΑΜΣΣ ανέδειξε εστία ενδομυελική κεφαλοουραία από Α2-Α5 με μερική ενίσχυση και πρόσληψη σκιαγραφικού (gadolinium) στην Τ1 ακολουθία.

Διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (≥2 υποτροπές)

Η ΟΝΠ ανέδειξε θετικές ολιγοκλωνικές ζώνες. Τα ΟΠΔ (Οπτικά Προκλητά Δυναμικά) ανέδειξαν P100 ΔΟ (δεξιού οφθαλμού) 105 msec και P100 ΑΟ 122 msec με μείωση του ύψους του δυναμικού (amplitude) και χρονική διασπορά. Η EDSS ήταν 4,0 και ο δείκτης ενεργότητας της νόσου υψηλός. Τα αντισώματα έναντι VZV ήταν θετικά και ο ανοσολογικός έλεγχος καθώς και ο έλεγχος πηκτικότητας του ασθενούς ήταν φυσιολογικός. Η γενική αίματος καθώς και ο βιοχημικός έλεγχος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Δεν υπήρχε ιστορικό αρρυθμίας και η βυθοσκόπηση απέδειξε έναν ήπιο αποχρωματισμό της οπτικής θηλής αριστερά, συμβατό εύρημα με οπισθοβολβική νευρίτιδα. Έναρξη θεραπείας Ο ασθενής δεν ήταν δυνατόν να κάνει έναρξη ενέσιμης θεραπείας λόγω της ιδιαιτερότητας της δουλειάς του, πολλές ώρες εργασίας στην ύπαιθρο και λόγω απροθυμίας να συνεργαστεί στην ενέσιμη αγωγή σε συγκεκριμένες ώρες και ημέρες. Λαμβανομένης υπ’ όψιν της ιδιαιτερότητας της εργασίας του ασθενούς αλλά πρωτίστως και της υψηλής ενεργότητας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

της νόσου, αποφασίστηκε η θεραπεία με φινγκολιμόδη. Τα χαρακτηριστικά της νόσου τον κατέτασσαν στον τύπο RR MS. Έγινε χορήγηση της φαρμακευτικής ουσίας και monitoring του ασθενούς όσον αφορά τον καρδιακό του ρυθμό. Kαταγράφηκε μείωση των σφύξεων από 75/min σε 62/min στο μεσοδιάστημα 2-7 ωρών παρακολούθησης. Παρακολούθηση Το πρώτο τρίμηνο ο ασθενής προσήλθε σε σταθερή γενικά κατάσταση, χωρίς μεταβολή της κλινικής του κατάστασης με ίδιο αριθμό πτώσεων στη διάρκεια της εργασίας του και με δυσκολία να ολοκληρώνει τις καθημερινές του δραστηριότητες. Τηλεφωνικά είχε αναφέρει αίσθημα έκτακτων παλμών και του ζητήθηκε να προβεί σε άμεσο καρδιολογικό έλεγχο που συμπεριλάμβανε, υπέρηχο καρδιάς και Holter ρυθμού 24ώρου. Ο ανωτέρω έλεγχος απέβη αρνητικός για παθολογικά ευρήματα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις του ασθενούς ήταν εντός φυσιολογικών πλαισίων και ο βυθοσκοπικός έλεγχος χωρίς διαφοροποίηση από εκείνον της έναρξης της θεραπείας. Έξι μήνες μετά, ο ασθενής προσήλθε αιτιώμενος μυϊκή αδυναμία αριστερών άκρων διάρκειας ωρών. Διενεργήθηκε απεικονιστικός έλεγχος, τόσο του εγκεφάλου, όσο και του νωτιαίου μυελού, ο οποίος απέβη αρνητικός για νέες παθολογικές εστίες. Οκτώ μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας, ο ασθενής προσέρχεται αναφέροντας μερική βελτίωση της ισορροπίας του και σχεδόν πλήρη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. Δώδεκα μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας, ο ασθενής έχει καλύτερο υποκειμενικό αίσθημα ισορροπίας, δεν αναφέρει συχνές πτώσεις έχει επανέλθει στις αγροτικές του δραστηριότητες και δεν ξεχνά. Τονίζει ότι δεν καταγράφει πλέον τις δραστηριότητες που είχε προγραμματίσει, θυμάται εύκολα πρόσφατες πληροφορίες, μπορεί να εναλλάσσει δραστηριότητες χωρίς να απαιτείται στο μεσοδιάστημα να ξεκουράζεται. Επίσης, είναι σε θέση να παραμένει στον εργασιακό του χώρο επί μακρόν, χωρίς να αφήνει μισοτελειωμένες δουλειές, όπως έκανε στο παρελθόν, και χωρίς να έχει ανάγκη βοήθειας άλλου ατόμου σε καθημερινή βάση και δηλώνει ευχαριστημένος γι’ αυτό. Ο απεικονιστικός, εργαστηριακός και καρδιολογικός έλεγχος είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

03 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 33 ετών

Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος Νευρολόγος-Ψυχίατρος, Διευθυντής Νευρολογικού τμήματος, Παναρκαδικό Γενικό Νοσοκομείο Τρίπολης

Γυναίκα ηλικίας 33 ετών, τον Αύγουστο του έτους 2010 εμφάνισε επεισόδιο διπλωπίας. Το ιστορικό της ασθενούς ήταν αρνητικό σχετιζόμενων ευρημάτων και στην οικογένειά της δεν είχαν παρουσιαστεί περιστατικά απομυελυνωτικών νοσημάτων. Σημειώνεται πως η ασθενής αμυδρά θυμόταν ένα επεισόδιο ελαφρού θάμπους όρασης στον δεξί οφθαλμό προ τριετίας που διήρκεσε 1 έως 2 ημέρες χωρίς όμως να τύχει ιατρικής εξέτασης ή αντιμετώπισης, δεδομένου ότι η ασθενής βρισκόταν σε διακοπές σε δυσπρόσιτο νησί. Στην MRI εγκεφάλου εμφανίζονταν εστίες παθολογικού σήματος στις ακολουθίες Τ2 και FLAIR, τόσο στην υποφλοιώδη και στην περικοιλιακή λευκή ουσία, όσο και στο μεσολόβιο. Ο έλεγχος των ολιγοκλωνικών αντισωμάτων ήταν θετικός και τα οπτικά προκλητά δυναμικά παρουσιάζονταν παθολογικά. Συνεπώς ετέθη η διάγνωση της ΣΚΠ σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια McDonald και η ασθενής υποβλήθηκε σε πενθήμερη θεραπεία με ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη 1 gr ανά ήμερα παρουσιάζοντας ύφεση των συμπτωμάτων. Στη συνέχεια ακολούθησε αγωγή με ιντερφερόνη (ΙΝF β-1β) και παρέμεινε ελεύθερη συμπτωμάτων. Τον Δεκέμβριο του 2011 υποτροπίασε παρουσιάζοντας βαριά παρεγκεφαλιδική αταξία. Η MRI εγκεφάλου έδειξε 4 νέες εστίες στην υποφλοιώδη λευκή ουσία και στα παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια, ενώ η κλίμακα αναπηρίας ΕDDS ήταν 5. Η ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία με χορήγηση κορτικοστεροειδών παρουσιάζοντας ύφεση των συμπτωμάτων.

Διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (≥2 υποτροπές)

Στη συνέχεια ακολούθησε αγωγή με φινγκολιμόδη per os άπαξ ημερησίως βάσει της αντίστοιχης ένδειξης. Σχεδόν 1 έτος μετά την έναρξη της αγωγής η ασθενής παρουσίασε κλινική και απεικονιστική βελτίωση. Η ΕDDS μειώθηκε στο 3 και η MRI εγκεφάλου εμφάνισε μείωση της φλεγμονώδους ενεργότητας. Η επιλογή της φινγκολιμόδης έγινε σε συνεργασία με την ασθενή έπειτα από λεπτομερή ενημέρωσή της σχετικά με τα απολύτως τεκμηριωμένα δεδομένα της αποτελεσματικότητας, της ανοχής και του προφίλ ασφάλειας. Από την πλευρά της ασθενούς, αρχικά ήταν σημαντική η ευκολία του δοσολογικού σχήματος και η καλή ανοχή, στη συνέχεια όμως προστέθηκε και η αποτελεσματικότητα. Ως κριτήριο της καλής πορείας θεωρήθηκε η σημαντική μείωση στην κλίμακα αναπηρίας και η απεικονιστική βελτίωση της υψηλής ενεργότητας της νόσου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Γεώργιος Κατσούλας Επιμελητής Α΄, Νευρολογικής Κλινικής, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας «Θριάσιο»

Γυναίκα ηλικίας 28 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό παρουσίασε προ δύο ετών περίπου αίσθημα ζάλης περιστροφικού τύπου, διπλωπία και αστάθεια βάδισης. Κατά την κλινική εξέταση παρουσίασε ΔΕ διαπυρηνική οφθαλμοπληγία. Η δοκιμασία Romberg ήταν θετική. Η μυϊκή ισχύς σε άνω και κάτω άκρα ήταν φυσιολογική, τα τενόντια αντανακλαστικά εκλύονταν ομότιμα άμφω, τα πελματιαία αντανακλαστικά ήταν σε κάμψη άμφω και η αισθητικότητα επιπολής και εν τω βάθει ήταν φυσιολογική. Υποβλήθηκε σε MRI εγκεφάλου η οποία ανέδειξε πολλαπλές εστίες παθολογικού σήματος στην περικοιλιακή και υποφλοιώδη λευκή ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, στο μεσολόβιο, στον μεσεγκέφαλο, στη γέφυρα, στον προμήκη καθώς και στα άνω παρεγκεφαλιδικά σκέλη. Κατά την έγχυση παραμαγνητικής εστίας τουλάχιστον 8 με 9 από τις παραπάνω εστίες εμφάνισαν παθολογικό σκιαγραφικό εμπλουτισμό. Η ΟΝΠ ανέδειξε θετικές ολιγοκλωνικές ταινίες, ενώ ο έλεγχος ορού και ΕΝΥ για CMV, HSV1, HSV2 και EBV ήταν αρνητικός. Τέθηκε η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Η βαθμολογία στην EDSS κατά τη διάγνωση ήταν 2,5. Έλαβε θεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση μεθυλπρεδνιζολόνης 1 gr επί πέντε ημέρες και της χορηγήθηκε προφυλακτική αγωγή με ιντερφερόνη β-1β. Ένα μήνα αργότερα τα συμπτώματα είχαν σχεδόν πλήρως υποχωρήσει και η ασθενής επανήλθε στην εργασία της. Τέσσερις μήνες μετά το πρώτο επεισόδιο, η ασθενής παρουσίασε νέο επεισόδιο ιλίγγου, διπλωπίας και αστάθειας βάδισης, οπότε έλαβε πάλι ενδοφλέβια θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Και αυτό το επεισόδιο υποχώρησε σχεδόν πλήρως μετά παρέλευση λίγων εβδομάδων. Οκτώ μήνες μετά το δεύτερο επεισόδιο παρουσίασε θάμβος όρασης, αιμωδίες άνω άκρων και ήπια δυσχέρεια βάδισης. Κατά την οφθαλμολογική εξέταση η οπτική οξύτητα ήταν: 9/10 στον ΔΟ και 7/10 στον ΑΟ. Η κλινική εξέταση ανέδειξε αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά σε άνω και κάτω άκρα και πελματιαία σε έκταση άμφω. Υποβλήθηκε σε MRI εγκεφάλου η οποία δεν ανέδειξε ενεργείς εστίες και ήταν χωρίς αλλαγή σε σύγκριση με την προηγούμενη, ενώ η MRI ΑΜΣΣ ανέδειξε πολλαπλές ενδομυελικές εστίες παθολογικού σήματος, μία εκ των οποίων παρουσίασε παθολογικό εμπλουτισμό στο ύψος του Α5 σπονδύλου. Έλαβε ενδοφλέβια έγχυση κορτικοστεροειδών και τα συμπτώματα σταδιακά υποχώρησαν. Η βαθμολογία στην EDSS ήταν 2. Λόγω του ότι η ασθενής παρουσίασε δύο υποτροπές σε ένα έτος ενώ ήταν υπό θεραπεία με ιντερφερόνη και παρουσίαζε πάνω από εννέα υπέρπυκνες βλάβες Τ2 στην MRI εγκεφάλου αποφασίστηκε η τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής σε από του στόματος χορήγηση φινγκολιμόδης. Προ της χορήγησης έγινε έλεγχος για Abs έναντι του ιού της ανεμευλογιάς (VZV), ο οποίος ήταν θετικός, καθώς και έλεγχος της ωχράς κηλίδας, ο οποίος ήταν φυσιολογικός. Κατά την έναρξη της θεραπείας η ασθενής δεν παρουσίασε διαταραχή της αρτηριακής πίεσης ούτε βραδυκαρδία. Λαμβάνει περίπου δέκα μήνες φινγκολιμόδη και δεν έχει παρουσιάσει νέα υποτροπή τη νόσου. Ελέγχεται περιοδικά με αιματολογικές εξετάσεις και με οφθαλμολογικούς ελέγχους. Παρουσίασε παροδική λευκοπενία και λεμφοπενία, οι οποίες παρήλθαν μετά από τέσσερεις περίπου μήνες. Η βαθμολογία EDSS είναι 2. Η ασθενής έχει επιστρέψει στην εργασία της και δεν αντιμετωπίζει στην καθημερινότητά της κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα από τη νόσο.

04 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή 28 ετών

Διαχείριση ασθενών με μία υποτροπή στο προηγούμενο έτος ενώ ήταν υπό θεραπεία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

01 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 33 ετών

Παναγιώτης Η. Πολυχρονόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών

Με βάση την περιγραφή ενός περιστατικού ασθενούς με υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ) θα επιχειρηθεί να αναλυθεί η τεκμηριωμένη χρήση τής από του στόματος θεραπείας της πάθησης με φινγκολιμόδη, όπως συνάγεται από τα τελευταία δεδομένα της βιβλιογραφίας. Θα αναλυθούν τα: 1. Κριτήρια επιλογής για τη χορήγηση του φαρμάκου. 2. Οι προφυλάξεις (πρόνοιες) που πρέπει να αναληφθούν πριν από τη χορήγηση. 3. Οι απαιτούμενοι έλεγχοι κατά τη χορήγηση. 4. Η αποτελεσματικότητα και η επίδραση στην ποιότητα ζωής της θεραπείας. Ιστορικό Ασθενής ηλικίας 33 ετών προσήλθε τον Ιούλιο του 2011 στα εξωτερικά ιατρεία του Νευρολογικού τμήματος λόγω δυσχέρειας βάδισης από εικοσαημέρου.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε ηλικία 25 ετών είχε παρουσιάσει ένα επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας και εισήχθη σε νευρολογική κλινική όπου έπειτα από πλήρη έλεγχο (MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ, προσδιορισμό IgG δείκτη και ολιγοκλωνικών αντισωμάτων στο ΕΝΥ, οπτικά προκλητά δυναμικά κλπ.) διεγνώσθη πιθανή ΣΚΠ. Ένα έτος αργότερα ο ασθενής παρουσίασε διπλωπία με διαπυρηνική οφθαλμοπληγία και κρίθηκε σκόπιμο να ξεκινήσει θεραπεία με ιντερφερόνη-β (IFN-β). Για τέσσερα έτη ήταν πολύ καλά, έως ότου παρουσίασε σοβαρή διαταραχή της αισθητικότητας, κυρίως της εν τω βάθει, με αισθητικό επίπεδο στο Θ5. Έλαβε κορτιζόνη ΕΦ και σιγά σιγά βελτιώθηκε σημαντικά. Παρέμεινε μόνο ως υπόλειμμα αίσθημα αιμωδιών στα κάτω άκρα. Μετά δύο έτη -τον Φεβρουάριο 2010- παρουσίασε μέτρια αδυναμία στο αριστερό άνω άκρο που αντιμετωπίσθηκε και πάλι με κορτιζόνη, έτσι ώστε τον Ιανουάριο του 2011 στην προγραμματισμένη επανεξέτασή του η κλίμακα EDSS ήταν μεταξύ 3-3,5. Επτά μήνες αργότερα (Ιούλιος 2011) προσήλθε αναφέροντας αίσθημα «ζάλης» και δυσχέρεια βάδισης που συνίστατο κυρίως σε παρετικό-αταξικό βάδισμα. Από την Αντικειμενική Νευρολογική Εκτίμηση είχε άμφω πυραμιδική συνδρομή με μέτρια αδυναμία κυρίως στα κάτω άκρα, βάδιζε με δυσκολία και αργά, το πολύ έως 250 μ., με ευρεία βάση στήριξης. Επίσης παρουσίαζε δυσμετρία στο δεξιό άνω και κάτω άκρο καθώς και δυσκολία στις επιδέξιες (λεπτές) κινήσεις του δεξιού άνω άκρου. Έγινε MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ και συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες του 2010. Στον εγκέφαλο υπήρχε μια νέα ενεργός εστία στον μεσεγκέφαλο δεξιά, ενώ στην ΑΜΣΣ, η οποία το 2010 έδειχνε ελαφρά ατροφία του ΝΜ, υπήρχαν 2 νέες εστίες, η μία στην αρχή του ΝΜ περί το Α2 και η άλλη πιο μεγάλη και διάχυτη στο Α4. Αρχικά αποφασίσθηκε να αντιμετωπισθεί η υποτροπή με τη συνήθη θεραπεία, δηλαδή τη χορήγηση ΕΦ στεροειδών. Ο ασθενής ανταποκρίθηκε σχετικά καλά και σταθεροποιήθηκε. Δεν επανήλθε βέβαια στο προ ώσης λειτουργικό επίπεδο, αλλά βελτιώθηκε σε σημαντικό βαθμό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Αλλαγή θεραπευτικής αγωγής Μετά τέθηκε το ερώτημα εάν θα έπρεπε να παραμείνει στην IFN-β ή όχι. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πορεία του ασθενούς τα τελευταία έτη με τη συχνή εκδήλωση υποτροπών και την πρόσφατη ανάπτυξη νέων βλαβών με σημαντικό κινητικό έλλειμμα, παρότι λάμβανε IFN-β, τον ενέτασσε στην υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας και ήταν πολύ πιθανό να συνεχίσει να επιδεινώνεται αν αφηνόταν στην IFN-β. Συζητήσαμε μαζί του τις ενδεχόμενες θεραπευτικές επιλογές και τον πληροφορήσαμε για τη δυνατότητα που υπήρχε να λάβει ενδοφλέβια ναταλιζουμάμπη ή από του στόματος φινγκολιμόδη. Εξηγήθηκαν λεπτομερώς η πιθανή αποτελεσματικότητα καθώς και οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων. Η συζήτηση κατέληξε σε ομοφωνία ασθενούς και θεράποντος. Κανείς από τους δύο δεν θα ένιωθε ασφαλής επιλέγοντας εκ νέου IFN-β. Επιπλέον η επιλογή της φινγκολιμόδης φάνηκε ως η πλέον άριστη σε ασθενή και θεράποντα. Στη συνέχεια διευκρινίστηκαν ορισμένα ζητήματα και έγιναν συγκεκριμένοι έλεγχοι σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές πληροφορίες για τις πρόνοιες που πρέπει να λαμβάνονται ώστε να εκτιμηθεί συνολικότερα το προφίλ του ασθενούς πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου. 1. Υπάρχουν συννοσηρότητες; α) Καρδιολογικά προβλήματα και κυρίως αρρυθμίες ή βραδυκαρδία ή λήψη φαρμάκων που επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό όπως οι b-blockers; β) Σακχαρώδης διαβήτης ο οποίος «ευαισθητοποιεί» τον αμφιβληστροειδή; γ) Προκαρκινικές δερματικές βλάβες; 2. Έχει ανοσία ο ασθενής έναντι της ανεμευλογιάς; ( Έλεγχος του τίτλου αντισωμάτων έναντι του ιού ανεμευλογιάς-ζωστήρος, VZV) 3. Υπάρχουν διαταραχές της όρασης; Ο ασθενής είχε εκτεθεί στον ιό ανεμευλογιάς-ζωστήρος (VZV) σε παιδική ηλικία και είχε αποκτήσει την απαιτούμενη ανοσία. Έτσι δεν χρειάσθηκε να εμβολιασθεί. Επίσης δεν παρουσίαζε καρδιολογικά προβλήματα, ούτε σακχαρώδη διαβήτη. Ζητήθηκε όμως οφθαλμολογική (για να επιβεβαιωθεί η ακεραιότητα του αμφιβληστροειδούς και της ωχράς κηλίδας) και δερματολογική εκτίμηση (προς αποκλεισμό προ-καρκινικών βλαβών) πριν χορηγηθεί η πρώτη δόση. Η πρώτη δόση του φαρμάκου χορηγήθηκε σύμφωνα με τις νέες οδηγίες από τον ΕΜΑ. Αν και δεν είναι υποχρεωτικές θα πρέπει να ακολουθούνται πιστά τουλάχιστον στην αρχή -στα πρώιμα στάδια κυκλοφορίας του φαρμάκου- που η εμπειρία είναι ακόμη βραχύβια. Υπάρχουν μικρές διαφορές μεταξύ των Ευρωπαϊκών και των Αμερικανικών Οδηγιών με κυριότερη πως ο FDA θεωρεί ότι η φινγκολιμόδη αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις ή σε αυτούς που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ο ασθενής τέθηκε υπό συνεχή ΗΚΓ παρακολούθηση τουλάχιστον για 6 ώρες μετά τη λήψη της πρώτης δόσης και εκτιμήθηκε από έμπειρο καρδιολόγο για να αποκλεισθεί η πιθανότητα καρδιακής διαταραχής. Οι καρδιακοί του παλμοί δεν έπεσαν κάτω από 65/λεπτό και δεν παρουσίασε κανένα άλλο σύμπτωμα. Επομένως, ανέχθηκε την πρώτη δόση καλά. Η μέχρι τώρα εμπειρία από τη χορήγηση της πρώτης δόσης φαίνεται να μην δικαιολογεί ιδιαίτερες ανησυχίες. Ήδη περισσότεροι από 6.000 ασθενείς έχουν ενταχθεί στο κλινικό πρόγραμμα της φινγκολιμόδης και παρακολουθηθεί στενά κατά τη χορήγηση της πρώτης δόσης και λιγότεροι από το 1% είχαν ανωμαλίες στο ΗΚΓ οι οποίες ως επί το πλείστον ήταν ασυμπτωματικές. Εάν εμφανιζόταν κάποιο σύμπτωμα, όπως ζάλη, ήταν πολύ ελαφρά και υποχωρούσε λίγες ώρες αργότερα. Δεν υπήρξε σοβαρού βαθμού κολποκοιλιακός

01 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 33 ετών

αποκλεισμός. Υπήρξαν κάποιοι ήπιοι ΚΚ αποκλεισμοί που ήταν ασυμπτωματικοί. Όλα αυτά επιβεβαιώνουν ότι η πρώτη δόση δεν δημιουργεί ουσιαστικά προβλήματα από άποψη ασφάλειας. Ο ασθενής τέθηκε υπό παρακολούθηση ανά 3μηνο. Σήμερα έχει συμπληρωθεί 1 έτος από την έναρξη της αγωγής. Στο διάστημα αυτό παρουσίασε ελαφρά λευκοπενία που είναι αναμενόμενη και συνήθως δεν δημιουργεί σοβαρό κίνδυνο για ευκαιριακή λοίμωξη. Η βάδισή του σταθεροποιήθηκε και η απόσταση βάδισης αυξήθηκε στα 500 μ. περίπου. Έχει λιγότερη αταξία από πριν, ενώ τον Ιούλιο του 2012 οι νέες ΜRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ ήταν αμετάβλητες χωρίς νέες απομυελινωτικές εστίες, έστω κλινικά σιωπηλές. Στο τέλος του πρώτου έτους η κλίμακα EDSS κυμαινόταν περί το 3,5-4. Ερωτήματα που τέθηκαν από τον ίδιο τον ασθενή αλλά και την ιατρική κοινότητα Πόσο γρήγορα ξεκινά η δράση της φινγκολιμόδης; Σύμφωνα και με πρόσφατη ανακοίνωση σε διεθνές συνέδριο, τα αντιφλεγμονώδη και νευροπροστατευτικά οφέλη είναι εμφανή σε βραχύ χρονικό διάστημα (Chin P et al, ENS 2012, abstract p350). Φαίνεται πως χρειάζονται 4-6 εβδομάδες για να αναπτυχθεί πλήρης ανοσολογική απάντηση, περίπου όσο διάστημα χρειάζεται και για τις IFN-β.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ενδέχεται να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες μακροχρόνια και ποιες; Οι μέχρι τώρα ενδείξεις είναι ενθαρρυντικές. Μελέτη επταετούς παρακολούθησης 133 ασθενών που λάμβαναν υψηλές δόσεις φινγκολιμόδης (1,25 και 5 mg) δεν έδειξε χρόνιες καρδιακές ή οφθαλμολογικές (οίδημα ωχράς κηλίδας) επιδράσεις. Υπήρξαν 16 περιπτώσεις έρπητος ζωστήρος και 10 περιπτώσεις δερματικής κακοήθειας, ενώ στο 16,7% των ασθενών αυξήθηκαν οι τρανσαμινάσες (Montalban X et al, ΕΝS 2012, abstract P348). Μέχρι σήμερα υπάρχουν 36.000 ασθενείς παγκοσμίως που έχουν λάβει το φάρμακο μετά την κυκλοφορία του χωρίς να έχουν σημειωθεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτό βέβαια δεν αναιρεί την υποχρέωση της επιμελούς παρακολούθησης του ασθενούς. Πρέπει να ελεγχθεί οφθαλμολογικά στους 3 μήνες και μετά 1 έτος δερματολογικά και πάλι οφθαλμολογικά. Το οίδημα ωχράς κηλίδας φαίνεται ότι είναι πρώιμο φαινόμενο και συνήθως αφορά ασθενείς άνω των 50 ετών ή διαβητικούς, μερικοί από τους οποίους ήδη το έχουν χωρίς να το ξέρουν (FIRST study). Βελτιώνεται η καθημερινότητα του ασθενούς και η ποιότητα ζωής; Ο ασθενής παίρνει καθημερινά απλώς ένα χάπι με βραχυχρόνιες και ελεγχόμενες παρενέργειες που είναι για πολλούς απείρως προτιμότερο από την ενέσιμη IFN-β. Αισθάνεται καλά και κατ’ επέκταση, βελτιώνεται η ποιότητα της ζωής του. Είναι γνωστό πως πολλοί ασθενείς δεν ανέχονται μακροχρόνια τις ενέσεις ή τα γριπώδη συμπτώματα. Βέβαια αυτός δεν είναι επαρκής λόγος αλλαγής της θεραπείας. Επίσημη ένδειξη είναι και παραμένει η ύπαρξη σοβαρών υποτροπών παρά τη θεραπεία με IFN-β (υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσαδιαλείπουσα ΣΚΠ).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Βιβλιογραφία 1. Kappos L. and others: A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:387-401. 2. Scott LJ. Fingolimod: a review of its use in the management of relapsing-remitting multiple sclerosis. CNS Drugs 2011 Aug;25(8):673-698. 3. Cohen JA, and others (TRANSFORMS Study Group). Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010 Feb 4;362(5):402-415. 4. Hakiki B, Portaccio E, Giannini M, Razzolini L, Pastò L, Amato MP. Withdrawal of fingolimod treatment for relapsing-remitting multiple sclerosis: report of six cases. Mult Scler 2012 Jul 24. 5. Devonshire V and others. Relapse and disability outcomes in patients with multiple sclerosis treated with fingolimod: subgroup analyses of the double-blind, randomised, placebo-controlled FREEDOMS study. Lancet Neurol 2012 May;11(5):420-428. 6. Mehling M, Kappos L, Derfuss T. Fingolimod for multiple sclerosis: mechanism of action, clinical outcomes, and future directions. Curr Neurol Neurosci Rep 2011 Oct;11(5):492-497.

02 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 39 ετών

Ανδρέας Α. Αργυρίου Νευρολόγος, Επιμελητής Γενικού Νοσοκομείου Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών

Ιστορικό

Άνδρας, ετών 39 με ελεύθερο ατομικό ιστορικό, παραπέμφθηκε το 2009 από ιδιώτη νευρολόγο για διερεύνηση επεισοδίου αιμωδίας/ αδυναμίας αριστερών άκρων που εγκαταστάθηκε από τριημέρου. Η νευρολογική εξέταση ανέδειξε την ύπαρξη αριστερής πυραμιδικής συνδρομής. Η αξονική εγκεφάλου κατά την παραπομπή ήταν φυσιολογική. Η μαγνητική εγκεφάλου που διενεργήθηκε την επομένη ημέρα έδειξε πολλαπλές απομυελινωτικές εστίες σε φλοιώδεις, υποφλοιώδεις περιοχές και στο μεσολόβιο. Τέσσερις εστίες παρουσίαζαν παθολογική ενίσχυση μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Η μαγνητική τομογραφία αυχενικού μυελού ήταν φυσιολογική. Ο ανοσολογικός, ιολογικός και θυρεοειδικός έλεγχος ήταν είτε φυσιολογικός είτε αρνητικός. Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού έδειξε θετικές ολιγοκλωνικές δέσμες και ως εκ τούτου τέθηκε η διάγνωση της σπαστικής ημιπάρεσης στο πλαίσιο πιθανής Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας (ΣΚΠ). Το επεισόδιο αντιμετωπίσθηκε συμπτωματικά με χορήγηση μεγα-δόσης κορτιζόνης (πενθήμερο σχήμα) και ο ασθενής ξεκίνησε προφυλακτική αγωγή με ιντερφερόνη β1-α, μία φορά εβδομαδιαίως. Μέσα στο επόμενο πεντάμηνο ο ασθενής παρουσίασε μία υποτροπή με σημειολογία στελεχιαίας-παρεγκεφαλιδικής συνδρομής και χορήγηση αντίστοιχα μεγα-δόσης κορτιζόνης. Η μαγνητική εγκεφάλου έδειξε επιπλέον των υπαρχουσών βλαβών μια ενεργή εστία στη γέφυρα και μια στο αριστερό παρεγκεφαλιδικό σκέλος. Η EDSS ήταν 5. Δύο μήνες αργότερα, η αγωγή με IFN β1-α μία φορά εβδομαδιαίως διακόπηκε λόγω μεγάλης αύξησης των τιμών των ηπατικών ενζύμων και αποφασίσθηκε η έναρξη χορήγησης οξικής γλατιραμέρης. Τη χρονική εκείνη στιγμή ο ασθενής αξιολογούσε την ποιότητα ζωής του με 40/100 στην οπτική αναλογική κλίμακα EuroQOL-EQ-VAS (εύρος 0-100 mm, όπου 0 η χειρότερη και 100 η καλύτερη αξιολόγηση).

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η παραπάνω θεραπεία χορηγήθηκε μέχρι το 2011, οπότε και διακόπηκε λόγω επιδείνωσης της νόσου με εγκατάσταση σπαστικής παραπάρεσης, δυσαρθρίας και αταξίας άκρων. Διαπιστώθηκε περαιτέρω επιδείνωση των νευροαπεικονιστικών ευρημάτων με εύρεση απομυελινωτικών εστιών και στον αυχενικό μυελό. Τη χρονική εκείνη στιγμή η ποιότητα ζωής του ασθενούς αξιολογήθηκε με 20/100 κατά EuroQOL-EQ-VAS. Η EDSS ήταν 6. Θεραπεία Με κύριο γνώμονα τη μη ανταπόκριση ή δυσανεξία στην αγωγή που είχε λάβει στο παρελθόν, αλλά και τη μεγάλη επιθετικότητα της νόσου, αποφασίσθηκε η χορήγηση φινγκολιμόδης. Οι απαραίτητοι έλεγχοι, οφθαλμολογικός και καρδιολογικός, ήταν φυσιολογικοί. Ο ασθενής ήταν θετικός σε αντισώματα για VZV. Η πρώτη χορήγηση φινγκολιμόδης σε δόση 0,5 mg/die/p.o. πραγματοποιήθηκε το πρώτο τρίμηνο του 2012, όντας νοσηλευόμενος και χωρίς να παρουσιάσει αξιόλογη μεταβολή της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Έκτοτε και μετά 6 μήνες συνεχούς χορήγησής της, ο ασθενής δεν έχει παρουσιάσει κλινική ώση, τα νευροαπεικονιστικά της ευρήματα είναι

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

σταθερά, ενώ δεν έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο ασθενής μπορεί πλέον να βαδίσει 100 μέτρα χωρίς υποστήριξη ή βοήθεια από φροντιστή. Η EDSS του είναι 5,5. Η ποιότητα ζωής του ασθενούς έχει μερικώς βελτιωθεί (50/100 EuroQOL-EQ-VAS), κυρίως λόγω της μείωσης της κινητικής αναπηρίας, αλλά και του τρόπου χορήγησης (per os) του φαρμάκου. Συμπεράσματα Με γνώμονα όλα τα παραπάνω, η φινγκολιμόδη χορηγήθηκε στον ασθενή μας με καλή κλινική και νευροαπεικονιστική ανταπόκριση στη θεραπεία, καλή ανοχή και έλλειψη παρενεργειών μέχρι τώρα. Η ευεργετική επίδραση της φινγκολιμόδης στην καθημερινότητα του ασθενούς αυτού με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή ΥΔΣΚΠ είναι ορατή. Συζήτηση Οι μέχρι τώρα θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη ΣΚΠ στόχευαν στην τροποποίηση ή καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα δεν είναι πάντα ικανοποιητικά, κυρίως σε ασθενείς με υψηλή δραστηριότητα της νόσου. Ως εκ τούτου, νέα φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης μπήκαν στην κλινική πρακτική τα τελευταία χρόνια, υποσχόμενα κατά κύριο λόγο να αυξήσουν σημαντικά το ποσοστό πρόληψης των υποτροπών της νόσου. Η φινγκολιμόδη αποτελεί τη νεότερη και περισσότερα υποσχόμενη θεραπεία για την πρόληψη της ΣΚΠ μέσω του ιδιαίτερου μηχανισμού δράσης που φαίνεται να έχει. Η φινγκολιμόδη τροποποιεί την έκφραση των υποδοχέων της 1-φωσφορικής σφιγγοσίνης (S1P) σε λεμφοκύτταρα, νευρώνες και νευρογλοία, αναστέλλοντας τη φλεγμονώδη παθογένεια της νόσου μέσω της ανακατανομής των λεμφοκυττάρων. Η φινγκολιμόδη, η πρώτη per os αγωγή στη ΣΚΠ, έχει πάρει έγκριση στην Ευρώπη ως θεραπεία σε ασθενείς με επιθετική υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣΚΠ (ΥΔΣΚΠ) παρά την αγωγή με IFN β1-α, ή σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή ΥΔΣΚΠ. Τα κλινικά δεδομένα που οδήγησαν στην έγκρισή της ήταν η σημαντική αποτελεσματικότητα στη μείωση των υποτροπών, η μείωση του κινδύνου εξέλιξης της αναπηρίας, καθώς και του αριθμού των εγκεφαλικών βλαβών ανά 1 έτος, σε σχέση με την IFN β-1α. Επίσης ενδείκνυται σε ασθενείς με δραστήρια ΥΔΣΚΠ και δυσανεξία στην ιντερφερόνη. Τα μέχρι τώρα δεδομένα ασφάλειας δείχνουν ότι το φάρμακο είναι καλά ανεκτό, χωρίς παράλληλα να έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

03 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 28 ετών

Θεόδωρος Καραπαναγιωτίδης Νευρολόγος, Λέκτορας Α.Π.Θ., Β΄ Νευρολογική Κλινική ΑΧΕΠΑ

Άντρας 28 ετών, με ελεύθερο ιστορικό, εμφάνισε οπισθοβολβική νευρίτιδα του αριστερού οφθαλμού. Η μαγνητική τομογραφία κατέδειξε πολλαπλές βλάβες υπερσκηνίδια, υποσκηνίδια και στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού συμβατές με απομυελινωτικές εστίες. Τα κριτήρια της διασποράς στον χώρο που ίσχυαν τότε (Polman et al, Ann Neurol 2005) πληρούνταν. Λόγω μη εκπλήρωσης των κριτηρίων διασποράς στον χρόνο, τηρήθηκε στάση αναμονής ως προς την έναρξη ανοσοτροποποιητικής αγωγής. Εντός έξι μηνών ο ασθενής εμφάνισε νέα ώση με κλινική εικόνα ατελούς εγκαρσίας μυελίτιδας στη θωρακική μοίρα του νωτιαίου μυελού. Κατόπιν κορτικοθεραπείας, το κλινικό σύνδρομο απέδραμε εντός μηνός καταλείποντας ηπιότατη πάρεση (που γινόταν αντιληπτή ως «αίσθημα βάρους») και δυσαισθησίες στο αριστερό κάτω άκρο (EDSS: 2). Έγινε έναρξη ανοσοτροποποιητικής αγωγής με άπαξ εβδομαδιαίως ενδομυϊκή χορήγηση ιντερφερόνης β-1α. Ο ασθενής από τους πρώτους μήνες της θεραπείας δυσανασχετούσε λόγω εμφάνισης έντονης γριπώδους συνδρομής χαρακτηριζομένης λιγότερο από πυρετό και περισσότερο από μυαλγίες για 48 με 72 ώρες με ταυτόχρονο αίσθημα κόπωσης που όμως παρέμενε, αν και σε μικρότερη έκταση, καθ’ όλη τη διάρκεια της εβδομάδας. Αν και έπρεπε να ταξιδεύει συνεχώς λόγω επαγγέλματος, αναγκαζόταν λόγω των ανωτέρω να λαμβάνει συχνά αναρρωτικές άδειες ή να μεταθέτει τις ημερομηνίες των ταξιδιών.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Την ακόλουθη διετία και ενώ η συμμόρφωσή του στην αγωγή ήταν πολύ καλή, παρά τις συνεχόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες (γριπώδης συνδρομή, κόπωση), παραπονούνταν συχνά για επιδείνωση του προϋπάρχοντος αισθήματος βάρους σε αμφότερα τα κάτω άκρα αλλά ιδιαίτερα αριστερά, με επακόλουθη ήπια δυσχέρεια βαδίσεως και με διάρκεια που κυμαινόταν μεταξύ 24 ωρών και μιας εβδομάδας, με αυτόματη ύφεση. Δύο εξ αυτών των επεισοδίων λόγω σαφούς περιορισμού της περιμέτρου βάδισης χαρακτηρίσθηκαν ως ώσεις και αντιμετωπίσθηκαν με έγχυση κορτικοειδών. Παρά τις συχνές υποκειμενικές αιτιάσεις και τις νέες ώσεις, η κλίμακα EDSS δεν επιβαρύνθηκε, ενώ το φορτίο των πλακών στον απεικονιστικό έλεγχο παρέμεινε σχετικά σταθερό και χωρίς εστίες με πρόσληψη σκιαστικού. Μετά την τελευταία ώση και κατόπιν εκτενούς συζήτησης με τον ασθενή που παραπονιόταν διαρκώς για την κακή ποιότητα ζωής του, αποφασίσθηκε η μετάβαση σε σχήμα υποδόριας IFN β-1α υψηλής συχνότητας και δοσολογίας (44 mcg τρις εβδομαδιαίως). Την εποχή που λήφθηκε η απόφαση αλλαγής του θεραπευτικού χειρισμού ήταν ακόμη επίκαιρο και υπό περαιτέρω διερεύνηση το ζήτημα της σχετιζομένης με τη ναταλιζουμάμπη προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML). Ο ασθενής ήταν ενήμερος σχετικώς και ιδιαίτερα αρνητικός στη λήψη ναταλιζουμάμπης. Αναμφισβήτητα, υπό το πρίσμα των σημερινών γνώσεων και εμπειρίας, η κλιμάκωση της θεραπείας φαίνεται επιβεβλημένη, αλλά με δεδομένη την επιφυλακτικότητα του ασθενούς (όσο και των θεραπόντων) απέναντι σε δυνητικά επικίνδυνες θεραπείες προκρίθηκε η (τότε) διαδεδομένη αλλαγή της χορηγούμενης ιντερφερόνης. Ένα επιπλέον επιχείρημα θα μπορούσε να αποτελεί το ότι παρά την εμφανή θεραπευτική αποτυχία της ενδομυϊκώς χορηγούμενης IFN β-1α, ο ασθενής νευροαπεικονιστικώς δεν παρουσίαζε ενεργότητα και η κλίμακα EDSS δεν εξελισσόταν. Από

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

την άλλη, υπήρχε ο κίνδυνος της επίτασης του γριπώδους συνδρόμου με την αύξηση της συχνότητας χορήγησης της ιντερφερόνης και της παρεπόμενης επιδείνωσης της ήδη κακής ποιότητας ζωής του ασθενούς. Παρά τις επιφυλάξεις μας, η υποδόρια χορήγηση δεν συνδέθηκε με γριπώδες σύνδρομο, το αίσθημα χρόνιας κόπωσης υφέθη μερικώς, αλλά οι υποκειμενικές αιτιάσεις σχετικώς με το αριστερό κάτω άκρο παρέμεναν αναλλοίωτες. Παρά τη σχετική βελτίωση της ποιότητας ζωής του, ο ασθενής εξακολουθούσε να μην είναι ευχαριστημένος και επιπλέον άρχισε να επιδεικνύει σχετικά πλημμελή συμμόρφωση με παράλειψη δόσεων. Περί τους 18 μήνες μετά την έναρξη της νέας αγωγής, ο ασθενής εμφάνισε νέα ώση με κλινική συνδρομή εγκαρσίας μυελίτιδας της θωρακικής μοίρας, η οποία αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με κορτικοθεραπεία καταλείποντας τελικά μικρή επιβάρυνση στην κλίμακα EDSS (2,5). Με δεδομένες δύο υποτροπές με μυελική προσβολή εντός δύο ετών υπό ιντερφερόνη, αποφασίσθηκε η κλιμάκωση θεραπείας με φινγκολιμόδη, η οποία είχε πρόσφατα κυκλοφορήσει. Μετά την περίοδο έκπλυσης τριών μηνών ο ασθενής ξεκίνησε την από στόματος θεραπεία. Εντός τριών μηνών ο ασθενής ανέφερε σχεδόν πλήρη ύφεση των προηγούμενων υποκειμενικών αιτιάσεων και του αισθήματος χρόνιας κόπωσης και η αντοχή του στη βάδιση βελτιώθηκε σημαντικά κατά τα λεγόμενά του. Η συμμόρφωσή του είναι εξαιρετική και επί ένα χρόνο παραμένει ελεύθερος ώσεων, ενώ οι έκτακτες επισκέψεις στους θεράποντες έχουν σχεδόν εκλείψει. Κατά τον χρόνο αυτό, δεν έχει παρουσιάσει καμία ανεπιθύμητη ενέργεια, και ο απόλυτος αριθμός των λεμφοκυττάρων παραμένει μεταξύ 250 και 350. Αναμφίβολα το χρονικό διάστημα του ενός έτους είναι σχετικά βραχύ για να αποτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για πρώτη όμως, φορά έπειτα από τέσσερα έτη ο ασθενής είναι ικανοποιημένος από την αγωγή του: θεωρεί ότι ζει μια σχετικά φυσιολογική καθημερινότητα που δεν του υπενθυμίζει διαρκώς ότι πάσχει από μία χρόνια ασθένεια.

04 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 32 ετών

Ελένη Μαυράκη Ιατρός Νευρολόγος, Επιμελήτρια Β΄, Π.Γ.Ν.Α.

Ιστορικό

Ασθενής 32 ετών, άνδρας, διαγνώστηκε με πολλαπλής σκλήρυνσης σε ηλικία 25 ετών. Ο ασθενής ανέφερε επεισόδια αστάθειας με αυτόματη βελτίωση από 23 ετών, για τα οποία δεν είχε αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Τον Οκτώβριο 2005, έπειτα από επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας και αταξίας βαδίσεως, υποβάλλεται σε MRI εγκεφάλου και παραπέμπεται στη Νευρολογική Κλινική του Π.Γ.Ν.Α. για διερεύνηση. Στην πρώτη κλινική εξέταση ο ασθενής εμφανίζει παρεγκεφαλιδική αταξία, δυσδιαδοχοκινησία και δυσμετρία αμφοτερόπλευρα, EDSS = 2,5. Η MRI εγκεφάλου παρουσιάζει πολλαπλές βλάβες περικοιλιακά και υποφλοιωδώς στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων, καθώς και στο στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα, συμβατές με απομυελινωτικές εστίες, χωρίς εμπλουτισμό σκιαγραφικής ουσίας. Οι ολιγοκλωνικές ζώνες στο ΕΝΥ είναι θετικές, ενώ ο ανοσολογικός έλεγχος αποβαίνει αρνητικός. Ο ασθενής τίθεται σε τροποποιητική θεραπεία με ιντερφερόνη β-1α μία φορά εβδομαδιαίως, όπου παραμένει για 2,5 έτη, χωρίς κλινική ώση, έως τον Οκτώβριο 2007. Υποβάλλεται σε MRI εγκεφάλου κάθε 9-12 μήνες με ευρήματα 2-3 καινούργιων εστιών, χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας. Εμφανίζει εύκολη κόπωση και περιορίζει την κοινωνική ζωή του.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τον Οκτώβριο 2007, ο ασθενής παρουσιάζει έξαρση της νόσου με ήπια παραπάρεση και εμφάνιση καινούργιων εστιών στην MRI εγκεφάλου, με πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας. Χορηγείται πενθήμερο σχήμα ενδοφλέβιας κορτιζόνης και μετά από συζήτηση με τον ασθενή για τις επιλογές στη συνέχιση της θεραπείας, γίνεται έναρξη αγωγής με ναταλιζουμάμπη. Ο ασθενής δεν εμφανίζει υποτροπή της νόσου στους επόμενους 30 μήνες. Στην κλινική εικόνα, εκτός από παρεγκεφαλιδική αταξία, υπάρχει σταθερά και ήπια σπαστική παραπάρεση, καθώς και διαταραχές ούρησης. Τον Μάιο 2009 γίνεται έναρξη διαλειπόντων καθετηριασμών της κύστης. Επίσης, ο ασθενής παρουσιάζει διαταραχές συναισθήματος, για τις οποίες δεν δέχεται αγωγή, και οστεοπενία (έναρξη βιταμίνης D και ασβεστίου). Η EDSS είναι 3,5 στη διάρκεια της θεραπείας με ναταλιζουμάμπη, που διακόπτεται τον Απρίλιο του 2010. Έξι μήνες αργότερα και ενώ ο ασθενής δεν λάμβανε τροποποιητική αγωγή, εμφανίζεται κλινική υποτροπή με αριστερή ημιπάρεση και νέες εστίες στην MRI εγκεφάλου, που εμπλουτίζονται με σκιαγραφικό. Γίνεται πενθήμερη έγχυση κορτιζόνης και εκ νέου έναρξη τροποποιητικής αγωγής, με IFN β-1β, στην οποία ο ασθενής παραμένει για 12 μήνες. Η EDSS από 4,5 ανεβαίνει στο 5. Η ελάττωση της απόστασης βαδίσεως οφείλεται στην επιδείνωση της αταξίας. Στον απεικονιστικό έλεγχο, αναδεικνύονται 1-2 καινούργιες εστίες, χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικού. Ο ασθενής δεν δέχεται να συνεχίσει αγωγή με ιντερφερόνη. Παράλληλα με τη συζήτηση με τους θεράποντες ιατρούς για τον σχεδιασμό της αγωγής, αναζητάει μόνος του εναλλακτικές μορφές θεραπειών, όπως βελονισμό και χρήση νανοβιονικού γιλέκου, από τις οποίες απογοητεύεται και αποθαρρύνεται. Στο διάστημα αυτό διακόπτει από τη δουλειά του, κυρίως εξαιτίας κόπωσης και καταθλιπτικής διάθεσης. Η επόμενη θεραπευτική επιλογή στον ασθενή είναι η φινγκολιμόδη, για τρεις βασικούς λόγους: τη μη ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία με IFN β-1β, την από το στόμα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

χορήγηση του φαρμάκου και τα δεδομένα αποτελεσματικότητας της νέας θεραπείας. Κατά την πρώτη χορήγηση του φαρμάκου ο ασθενής εμφάνισε την αναμενόμενη ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, χωρίς συμπτώματα. Η αγωνία του ασθενούς δεν ήταν τόσο η εμφάνιση ανεπιθύμητης ενέργειας, όσο η αποτελεσματικότητα της νέας θεραπείας και η επιφυλακτικότητά του απέναντι σε ένα απλό χάπι, έναντι της νόσου που τον ταλαιπωρεί και έχει αλλάξει ριζικά τη ζωή του. Συμπεράσματα Η αγωγή με φινγκολιμόδη συνεχίζεται εδώ και ένα έτος, χωρίς κλινική υποτροπή της νόσου, αύξηση των παθολογικών εστιών στην MRI εγκεφάλου ή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Η βαθμολογία στην κλίμακα EDSS ήταν 4,5. Το μεγαλύτερο όφελος, ωστόσο, από τη θεραπεία είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Η διατήρηση στον ασθενή της ελπίδας και της αίσθησης ελέγχου της κατάστασής του, τόνωσε την αυτοπεποίθηση και τον αυτοσεβασμό του. Σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της λειτουργικότητάς του έπαιξε η από τριμήνου αποδέσμευσή του από τους διαλείποντες καθετηριασμούς. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την αποδέσμευση του ασθενούς από το νοσοκομείο και την ενέσιμη θεραπεία, αύξησε την ανεξαρτησία και την αυτονομία του, ελάττωσε το άγχος του και βελτίωσε τη διάθεση και τον τρόπο αντιμετώπισης της καθημερινής του πραγματικότητας. Η αξιολόγηση της θεραπείας κρίνεται από το επίπεδο διατήρησης και βελτίωσης της ποιότητας ζωής και κυρίως σε χρόνια νοσήματα που μπορεί να προκαλέσουν αναπηρία. Η θεραπευτική στρατηγική στη σκλήρυνση κατά πλάκας αποκτά καινούργια προοπτική με την εμφάνιση νέων, αποτελεσματικών και απλούστερων μορφών θεραπείας.

05 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 32 ετών

Σπύρος Κονιτσιώτης Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Η ασθενής, γυναίκα 32 ετών, μητέρα δύο παιδιών (4 και 8 ετών), ιδιωτική υπάλληλος εμφάνισε συμπτώματα της νόσου για πρώτη φορά, πριν από ένα έτος, με οπτική νευρίτιδα στον δεξιό οφθαλμό που προκάλεσε σημαντική έκπτωση της όρασης (2/10). Η ασθενής νοσηλεύτηκε και διενεργήθηκε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος ο οποίος αποκάλυψε αυξημένο IgG index (1.2) και την ύπαρξη ολιγοκλωνικών ζωνών ανοσοσφαιρινών στο ΕΝΥ. Στην ΜRI εγκεφάλου αποκαλύφθηκαν 11 εστίες με αυξημένο σήμα στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες, στην περικοιλιακή λευκή ουσία, οι περισσότερες επιμήκεις με άξονα κάθετο σε αυτόν των κοιλιών, συμβατές με απομυελινωτικές βλάβες. Σε επίμονο έλεγχο για προηγούμενα συμπτώματα ανέφερε ότι πριν από 6 μήνες είχε αισθανθεί αιμωδία στο αριστερό άκρο χέρι που επεκτάθηκε και στον πήχη και στο εσωτερικό του βραχίονα. Το σύμπτωμα αυτό διήρκεσε τότε μία εβδομάδα, υποχώρησε μόνο του και αποδόθηκε σε «ψύξη». Για το τωρινό επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας έλαβε ενδοφλέβια στεροειδή για 3 ημέρες, και ακολούθησε βελτίωση των συμπτωμάτων μέσα στις επόμενες εβδομάδες με έλλειμμα στην όραση όμως που παρέμενε (8/10). Έλεγχος του λοιπού νευράξονα με MRI της αυχενικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν ανέδειξε άλλες βλάβες. Επίσης δεν ανιχνεύθηκαν αντισώματα ΝΜΟ.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τέθηκε η διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης και η ασθενής ξεκίνησε αγωγή με υποδόρια ιντερφερόνη β-1β. Η ασθενής από τις πρώτες εγχύσεις του φαρμάκου εμφάνισε έντονη γριπώδη συνδρομή που δεν υποχωρούσε επαρκώς με τη λήψη αναλγητικών. Παρ’ όλο που η τιτλοποίηση της δόσης, προχώρησε με αργό ρυθμό ακριβώς για να μειωθεί/αποφευχθεί η ένταση του γριπώδους συνδρόμου, η ασθενής εξακολουθούσε να εμφανίζει έντονα γριπώδη συμπτώματα που προκάλεσαν σημαντική έκπτωση της ποιότητας ζωής. Για να μην επηρεάζεται η απόδοση στην εργασία της προτιμούσε η ένεση να διενεργείται τις απογευματινές ώρες, όταν επέστρεφε από τη δουλειά. Πολλές φορές λόγω των συμπτωμάτων του γριπώδους συνδρόμου, περνούσε τις υπόλοιπες ώρες της ημέρας (και νύχτας) στο κρεβάτι, αδυνατώντας να ασχοληθεί με τα παιδιά, και προσπαθώντας να δικαιολογηθεί απέναντι στις ανήσυχες ερωτήσεις τους σχετικά με το τι της συμβαίνει. Παρ’ όλα αυτά, η ασθενής και το περιβάλλον της δήλωνε ότι συμμορφώνονταν στη λήψη της αγωγής. Τέσσερις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής η ασθενής προσέρχεται με διπλωπία. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται διαπυρηνική οφθαλμοπληγία αριστερά. Νοσηλεύεται και λαμβάνει ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη 1g την ημέρα επί τρεις ημέρες. Τα συμπτώματα σταδιακά υποχώρησαν, παρ’ όλα αυτά η ασθενής δεν μπόρεσε να επανέλθει στην εργασία της παρά μόνο έπειτα από ένα μήνα λόγω της διπλωπίας. Οκτώ μήνες μετά η ασθενής επανέρχεται με αδυναμία στο αριστερό άνω και κάτω άκρο. Εισάγεται και πάλι στο νοσοκομείο για να λάβει ενδοφλέβια στεροειδή. Σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αναδεικνύονται τρεις νέες εστίες, μία από τις οποίες (δεξιά παρακοιλιακά) προσλαμβάνει το σκιαγραφικό. Η ασθενής εκφράζει έντονα καταθλιπτικά συμπτώματα καθώς και φόβους απώλειας της εργασίας της. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο αρχίζει εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, ενώ παραπέμπεται και σε ψυχίατρο ο οποίος αρχίζει αντικαταθλιπτική αγωγή.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Λόγω των συχνών σοβαρών υποτροπών και την επιβεβαίωση νέων βλαβών στη μαγνητική τομογραφία, αποφασίζεται η αλλαγή της αγωγής και συνιστάται η διακοπή της ιντερφερόνης και έναρξη φινγκολιμόδης. Η αγωγή ξεκινά και η πρώτη χορήγηση του φαρμάκου γίνεται στο νοσοκομείο, όπου καταγράφεται μόνο παροδική ασυμπτωματική πτώση του αριθμού των σφύξεων. Μέσα στους επόμενους μήνες, η ασθενής συνεχίζει τη λήψη του φαρμάκου χωρίς να βιώνει καμία ανεπιθύμητη ενέργεια. Παράλληλα, η πάρεση βελτιώνεται καθώς επίσης και τα καταθλιπτικά συμπτώματα και επανέρχεται στην εργασία της. Οκτώ μήνες μετά την έναρξη της αγωγής με φινγκολιμόδη, η ασθενής εκφράζει τον ενθουσιασμό της για τη θεραπεία η οποία πέραν της αποτελεσματικότητας, δεν σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες όπως η ιντερφερόνη και εξαιτίας των οποίων η ποιότητα ζωής της είχε επιδεινωθεί σημαντικά. Τώρα η συμμόρφωση στην αγωγή δεν απαιτεί τις μεγάλες προσπάθειες του παρελθόντος. Δηλώνει ότι η προσωπική/οικογενειακή της ζωή είναι επίσης καλύτερη, αφού μπορεί να αφοσιωθεί στα παιδιά και την οικογένειά της καλύτερα.

06 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 59 ετών

Χριστάκης Χριστοφορίδης Συντονιστής Διευθυντής Νευρολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Φλώρινας

Ιστορικό

Η ασθενής είναι ηλικίας 59 ετών συνταξιούχος δασκάλα. Νόσησε από ΣΚΠ σε ηλικία 42 ετών περίπου και η πρώτη διάγνωση της νόσου τέθηκε έπειτα από δύο χρόνια σε πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική. Προτού τεθεί η διάγνωση της νόσου έγιναν όλες οι εργαστηριακές και κλινικές εξετάσεις (αιματολογικές, MRI εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, οσφυονωτιαία παρακέντηση, ΣΠΔ, ΟΠΔ, στελεχιαία προκλητά δυναμικά κ.λπ.) Αρχικά συμπτώματα της ασθενούς ήταν η εύκολη κόπωση, αγχώδεις εκδηλώσεις, νωθρότητα, ασαφή άλγη μυών, αιμωδίες άνω και κάτω άκρων κυρίως δεξιά, συσφυκτικό αίσθημα γύρω από τον κορμό και τα μέλη. Πιθανόν τα προηγούμενα συμπτώματα να είναι το αποτέλεσμα της συμμετοχής των οπισθίων δεσμών του νωτιαίου μυελού. Επίσης η ασθενής παρουσίαζε ανεπαρκή έλεγχο του δεξιού κάτω άκρου, αιμωδίες και μυρμηκιάσματα, αμφοτερόπλευρο σημείο Babinski, σημείο Lhermitte και καταργημένα πρώιμα τα κοιλιακά αντανακλαστικά. Οι θεράποντες ιατροί της ασθενούς άρχισαν τη θεραπεία με ενέσιμη ιντερφερόνη βήτα-1β. Κατά διαστήματα χρησιμοποιήθηκαν κορτικοστεροειδή κατά τη διάρκεια μίας οξείας έξαρσης της ΣΚΠ.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αργότερα χρησιμοποιήθηκε η IFN βήτα-1α, μέχρι προ έτους, οπότε χορηγήθηκε στην ασθενή το φαρμακευτικό σκεύασμα της φινγκολιμόδης caps 0,5 mg 1x1 έπειτα από μικροβιολογικές και καρδιολογικές εξετάσεις και εισαγωγή της ασθενούς στην καρδιολογική κλινική κατά την πρώτη λήψη του φαρμάκου για έξι ώρες και παρακολούθηση σε monitor.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Συζήτηση Η χορήγηση φινγκολιμόδης caps 0,5 mg συνιστάται σε άτομα με ενεργό υποτροπιάζουσα διαλείπουσα ΣΚΠ παρά τη θεραπεία με IFN β-1α (όπως λάμβανε προηγουμένως και η αναφερόμενη ασθενής). Η χρησιμοποίηση του σκευάσματος φινγκολιμόδης caps 0,5 mg στην ασθενή προ έτους έχει δείξει σημαντική βελτίωση ως προς τη μείωση των υποτροπών και του κινδύνου επιδείνωσης της αναπηρίας και των εγκεφαλικών βλαβών. Η κλινική εικόνα της ασθενούς απεικονίστηκε σε MRI του νευρικού συστήματος, η οποία είναι αξιόπιστη εξέταση για τη μέτρηση της δραστηριότητας της νόσου. Η θεραπεία με φινγκολιμόδη caps 0,5 mg έχει βελτιώσει την ποιότητα ζωής της ασθενούς, αύξησε τις καθημερινές της δραστηριότητες και επίσης βελτίωσε την ψυχική της διάθεση.

07 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 27 ετών

Αθηνά Ευθυμίου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό»

Ιστορικό

Γυναίκα ηλικίας 27 ετών (2008) εμφάνισε επεισόδιο διπλωπίας στο πλαίσιο διαπυρηνικής οφθαλμοπληγίας. Το ατομικό αναμνηστικό της ασθενούς ήταν ελεύθερο και το οικογενειακό ιστορικό αρνητικό για χρόνια νευρολογικά νοσήματα. Η MRI εγκεφάλου έδειξε εστίες παθολογικού σήματος στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες, στην υποφλοιώδη και περικοιλιακή λευκή ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, τη γέφυρα και το μεσολόβιο πέταλο. Ορισμένες εξ αυτών παρουσιάζουν σκιαγραφική ενίσχυση. Η γενική ΕΝΥ ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα (3 κύτταρα/mm3, λεύκωμα 38 mg/dl, σάκχαρο 54 mg/dl). Τα ολιγοκλωνικά αντισώματα ήταν θετικά. Δείκτης αλβουμίνη: 7,3 (κφ <0,65). Οπτικά προκλητά δυναμικά (ΟΠΔ): παθολογικά. Η MRI AMΣΣ έδειξε εστία παθολογικής έντασης στην Τ2 στα οπίσθια δεμάτια του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) στο επίπεδο Α3-Α4 χωρίς σκιαγραφική ενίσχυση. Βάσει των ανωτέρω ετέθη η διάγνωση της ΣΚΠ σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια των McDonald et al (2005). Η ασθενής υποβλήθηκε σε πενθήμερη θεραπεία με ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη (1 gr/ημ.) με πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Εν συνεχεία ετέθη σε αγωγή με υποδόρια ιντερφερόνη βήτα (ΙFΝ-β) και παρέμεινε ελεύθερη συμπτωμάτων επί 2 έτη. Οι σημαντικότερες παρενέργειες του φαρμάκου ήταν μυαλγίες και κόπωση.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τον Φεβρουάριο 2010 εμφάνισε υποτροπή με παρεγκεφαλιδική συμπτωματολογία η οποία βελτιώθηκε σημαντικά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοστεροειδών. Κατά τον έλεγχο που πραγματοποιήθηκε, η ασθενής είχε βαθμολογία 3,0 στην κλίμακα αναπηρίας ΕDDS. Η MRI εγκεφάλου έδειξε 6 νέες εστίες στην υποφλοιώδη λευκή ουσία του δεξιού μετωπιαίου λοβού, στα παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια και σκέλη καθώς και στη δεξιά πλάγια επιφάνεια του προμήκους. Λόγω της γρήγορης υποχώρησης των συμπτωμάτων αποφασίστηκε η συνέχιση της θεραπείας με πιο στενή απεικονιστική παρακολούθηση. Η νέα MRI εγκεφάλου, τρεις μήνες αργότερα, δεν ανέδειξε νέες απομυελινωτικές εστίες. Τον Νοέμβριο του 2011, έπειτα από ιογενή λοίμωξη, η ασθενής εμφάνισε σοβαρή υποτροπή με εστιακό κινητικό έλλειμμα και βαριά παρεγκεφαλιδική αταξία. Η βαθμολογία στην ΕDDS ήταν 6,0. Η MRI εγκεφάλου έδειξε νέα ευμεγέθη εστία στην αριστερή έσω κάψα με έντονη περιφερική δακτυλιοειδή ενίσχυση καθώς και αύξηση του αριθμού και του μεγέθους των εστιών στα μέσα παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια και στο δεξιό εγκεφαλικό ημισφαίριο. Πολλές εκ των εστιών αυτών εμφάνιζαν χαμηλή ένταση σήματος στην Τ1 ακολουθία (ενδεικτικό χρόνιων εστιών με μεγαλύτερου βαθμού απώλεια νευραξόνων εντός αυτών). MRI ΝΜ: δύο νέες εστίες, στην ΘΜΣΣ στο ύψος Θ8 και στην ΑΜΣΣ στο ύψος Α2-Α3 με σκιαγραφική ενίσχυση. Ετέθη τότε σε ανοσοτροποποιητική θεραπεία (φινγκολιμόδη per os άπαξ ημερησίως). Οκτώ μήνες μετά την έναρξη της αγωγής η ασθενής παρουσίασε σταδιακή κλινική (ΕDDS: 3,5) και απεικονιστική βελτίωση με μείωση της φλεγμονώδους ενεργότητας των βλαβών. Μοναδική παρενέργεια ήταν ήπια, παροδική μείωση των λευκοκυττάρων στο αίμα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Συζήτηση Η ασθενής μας σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια είχε εργαστηριακώς υποστηριζόμενη βεβαία ΣΚΠ (θετική ΜRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ, θετικό ΕΝΥ και παθολογικά ΟΠΔ). Είναι γνωστό ότι η MRI αποτελεί το κατεξοχήν απεικονιστικό εργαλείο για τη ΣΚΠ. Μπορεί να θέσει τη διάγνωση αλλά δεν έχει προγνωστική αξία όσον αφορά στην πορεία της νόσου. Είναι επίσης γενικά αποδεκτό ότι η αντιμετώπιση της ΣΚΠ είναι εξατομικευμένη και ποικίλει κατά περίπτωση. Στις υποτροπές της νόσου η χρήση κορτικοστεροειδών (μεθυλπρεδνιζολόνη) είναι θεραπεία εκλογής. Ο ακρογωνιαίος όμως λίθος της θεραπευτικής αγωγής στη ΣΚΠ παραμένει η προφυλακτική χορήγηση ανοσοτροποποιητικών (ΙFΝ-β και Glatiramer Acetate) και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Η ΙFΝ-β αποτελεί θεραπεία έναρξης για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας ΣΚΠ. Το μειονέκτημά της είναι η μακροχρόνια, παρεντερική χορήγηση και η μερική δραστικότητά της. Στην ασθενή μας, αμέσως μετά τη διάγνωση, θεωρήθηκε απαραίτητη η έναρξη ανοσοτροποποιητικής θεραπείας (υποδόρια ΙFΝ β-1α). Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα, η ανοσοτροποποιητική θεραπεία πρέπει να αρχίζει αμέσως μόλις τεθεί η διάγνωση γιατί έχει αποδειχθεί ότι η άμεση χορήγησή της ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο των υποτροπών (30-40%) κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ετών της νόσου. Η συχνότητα των υποτροπών, η βαρύτητα καθώς και η πλήρης αποκατάσταση των συμπτωμάτων (παρά την απεικονιστική επιδείνωση) ήταν οι κυριότερες παράμετροι που εκτιμήθηκαν για τη μη αντικατάσταση της ΙFΝ-β. Λίγους μήνες μετά τη δεύτερη υποτροπή, η ασθενής παρουσίασε μια ραγδαία επιδείνωση των κλινικών και απεικονιστικών ευρημάτων. Υποθέτουμε ότι η προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη, η μη αποτελεσματικότητα της ΙFΝ (πιθανή ανάπτυξη εξουδετερωτικών αντισωμάτων) αλλά και η ενεργότητα της νόσου που πιθανόν είχε ξεκινήσει από την τελευταία υποτροπή, να έπαιξαν σημαντικό ρόλο. Η θεραπευτική επιλογή της ανοσοτροποιητικής θεραπείας (φινγκολιμόδη) έγινε σε απόλυτη συνεργασία με την ασθενή ύστερα από λεπτομερή ενημέρωσή της με τεκμηριωμένα στοιχεία του θεραπευτικού οφέλους και των πιθανών παρενεργειών. Η λήψη της απόφασης βασίστηκε στην ευκολία του δοσολογικού σχήματος, στην ασφάλεια χορήγησης, στην υψηλή αποτελεσματικότητα και στην αποφυγή πιθανών εν δυνάμει αρνητικών συμβαμάτων, όπως είναι ο κίνδυνος ανάπτυξης PML με τη ναταλιζουμάμπη. Ως κριτήριο της καλής πορείας κατά την οκτάμηνη παρακολούθηση της ασθενούς υπό θεραπεία με φινγκολιμόδη, θεωρήθηκε η σημαντική μείωση κατά 2,5 βαθμούς στην κλίμακα αναπηρίας και η απεικονιστική βελτίωση της υψηλής ενεργότητας της νόσου. Αναμένεται ο επόμενος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος με την ελπίδα της περαιτέρω βελτίωσης της ασθενούς.

08 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 35 ετών

Μαριάννα Μαλτέζου Διευθύντρια Νευρολογικής Κλινικής, Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Οι Άγιοι Ανάργυροι»

Ασθενής, άνδρας ηλικίας 35 ετών, πάσχει από υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση από εξαετίας σύμφωνα με τα κριτήρια McDonald. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται ψωρίαση για την οποία δεν λάμβανε συστηματική αγωγή πλην δερματικών επιθεμάτων. Λάμβανε ανοσοτροποποιητική αγωγή (ιντερφερόνη β-1b) για 3 έτη κατά τη διάρκεια των οποίων παρουσίαζε μία ώση ετησίως η οποία απέδραμε με την ενδοφλέβια λήψη κορτικοειδών. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη, παρουσίαζε περιστασιακά επιδείνωση της ψωρίασης δεν χρειάσθηκε όμως να διακόψει τη θεραπεία του. Όταν όμως παρουσίασε 2 ώσεις σε χρονικό διάστημα 6 μηνών, με αύξηση του αριθμού βλαβών στον απεικονιστικό έλεγχο, διεκόπη η θεραπεία με την ιντερφερόνη και ετέθη σε αγωγή με ναταλιζουμάμπη για χρονικό διάστημα 2 ετών. Το διάστημα αυτό ο ασθενής ήταν ελεύθερος ώσεων. Ο ασθενής στη συνέχεια αποφάσισε να διακόψει τη θεραπεία κατόπιν ενημέρωσης για την πιθανότητα εμφάνισης πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) ύστερα από θεραπεία 2 ετών, ενώ δεν ήταν ακόμη διαθέσιμη η εξέταση ανίχνευσης των JCV αντισωμάτων. Για διάστημα έξι μηνών δεν έλαβε καμία νοσοτροποποιητική αγωγή, οπότε παρουσίασε νέα ώση με αδυναμία δεξιών άκρων και έντονο αίσθημα κνησμού στο δεξιό άνω άκρο. Ο νέος απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε 4 νέες εστίες στην MRI εγκεφάλου και μία νέα εστία στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού που προσλάμβαναν το σκιαγραφικό. Έλαβε ενδοφλέβια κορτιζόνη για 3 ημέρες (3 gr μεθυλπρεδνιζολόνης) με προοδευτική μείωση αυτής και παρουσίασε βελτίωση των συμπτωμάτων. Υπεβλήθη πλέον σε έλεγχο JCV αντισωμάτων και ήταν αρνητικός. Από το ιστορικό του ασθενούς προκύπτει ότι πρόκειται για υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου που δεν απάντησε στη θεραπεία με ιντερφερόνη. Έτσι, ετέθη σε θεραπεία με ναταλιζουμάμπη και ήταν ελεύθερος ώσεων για το χρονικό διάστημα των 2 ετών που λάμβανε τη θεραπεία.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στη συνέχεια με την εμφάνιση της νέας ώσης, 6 μήνες από τη διακοπή της ναταλιζουμάμπης και την ανάδειξη νέων εστιών στον απεικονιστικό έλεγχο, οι επιλογές ήταν δύο, είτε να ξαναρχίσει τη ναταλιζουμάμπη δεδομένων των αρνητικών αντισωμάτων JCV ή να τεθεί σε θεραπεία με φινγκολιμόδη. Ξεκίνησε θεραπεία με φινγκολιμόδη, ένα μήνα μετά την ώση, με EDSS 2. Δεν παρουσίασε κανένα πρόβλημα στη χορήγηση της πρώτης δόσης (βραδυκαρδία ή διαταραχή καρδιακού ρυθμού) κατά την παρακολούθηση των 6 ωρών. Στους 6 μήνες θεραπείας, υπεβλήθη σε νέο απεικονιστικό έλεγχο και διαπιστώθηκε σταθερότητα των ευρημάτων, χωρίς νέες βλάβες στην Τ2 ακολουθία η βλάβη που να προσλαμβάνει σκιαγραφικό. Δέκα (10) μήνες υπό θεραπεία με φινγκολιμόδη ο ασθενής είναι σταθερός κλινικά (EDSS 2) και εργαστηριακά. Ο αιματολογικός έλεγχος (λευκά αιμοσφαίρια, ηπατικά ένζυμα) στο προβλεπόμενο χρονικό

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

διάστημα ήταν φυσιολογικά χωρίς παρεκκλίσεις (1ο, 3ο, 6ο μήνα) που να απαιτούν τη διακοπή του φαρμάκου. Ο έλεγχος της ωχράς κηλίδας με OCT (οπτική τομογραφία) τον τέταρτο μήνα θεραπείας απέβη φυσιολογικός. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής ανέφερε απώλεια βάρους 6 κιλών σε χρονικό διάστημα 6 μηνών, χωρίς να αλλάξει τις διατροφικές του συνήθειες. Υπεβλήθη σε έλεγχο θυρεοειδούς με μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών, αντισωμάτων και ECHO θυρεοειδούς και δεν προέκυψε παθολογικό εύρημα. Συνεστήθη συνέχιση της θεραπείας με φινγκολιμόδη και αύξηση των λαμβανομένων θερμίδων, οπότε σταδιακά το βάρος του επανήλθε στα προηγούμενα επίπεδα.

Σχολιασμός Η αλλαγή που επήλθε στη ζωή του ασθενούς ήταν σημαντική διότι λόγω συχνών επαγγελματικών ταξιδιών στο εξωτερικό, είχε περιορισμούς από τη μηνιαία θεραπεία. Ενώ επρόκειτο για νόσο μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία με ιντερφερόνη, που απάντησε στη θεραπεία με ναταλιζουμάμπη, δεν παρουσίασε για διάστημα δέκα μηνών καμία ώση υπό θεραπεία με φινγκολιμόδη. Αξιοσημείωτο επίσης είναι ότι κατά τη διάρκεια της θεραπείας με φινγκολιμόδη δεν παρουσίασε έξαρση της ψωρίασης μέχρι σήμερα.

09 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 22 ετών

Αικατερίνη Κοσμά Διδάκτωρ Νευρολόγος, Επιμελήτρια Α Νευρολογική Κλινική Δρομοκαΐτειο

Γυναίκα ασθενής 22 ετών προσήλθε για εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου για πρώτη φορά προ 4 ετών, λόγω άτυπων αισθητικών διαταραχών από διμήνου περίπου, στο αριστερό της άνω άκρο. Η ασθενής είχε προσέλθει με προτροπή του πατέρα της, ο οποίος παρακολουθείτο από καιρό για τη νόσο του Parkinson, αφού τα συμπτώματα δεν ενοχλούσαν ιδιαίτερα την ίδια. Από το ιστορικό της προέκυψε ένα πιθανό επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας προ έτους και ένα νεότερο, με αισθητικές διαταραχές στο αριστερό ήμισυ του σώματος, που της είχε αφήσει υπόλειμμα. Από την αδρή νευρολογική εξέταση αναδείχθηκε αριστερή πυραμιδική συνδρομή. Η πιθανή διάγνωση συζητήθηκε αρχικά με τον πατέρα της ασθενούς που συμφώνησε να διενεργηθεί σε πρώτη φάση ο απεικονιστικός έλεγχος. Μερικές μέρες αργότερα, πληροφορήθηκα σε τηλεφωνική επικοινωνία πως οι MRI εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού συνηγορούσαν υπέρ της πολλαπλής σκλήρυνσης, παρόλα αυτά η ασθενής είχε αποφασίσει να ακολουθήσει εναλλακτικές θεραπείες. Έξι μήνες αργότερα η ασθενής νοσηλεύθηκε λόγω επεισοδίου αιμωδίας και μυϊκής αδυναμίας αριστερού άνω και κάτω άκρου. Τα συμπτώματα υφέθηκαν πλήρως έπειτα από αγωγή με ενδοφλέβια κορτιζόνη. Παράλληλα ολοκληρώθηκε και ο διαγνωστικός έλεγχος που συμπεριέλαβε ΟΝΠ (ΕΝΥ με θετικά ολιγοκλωνικά αντισώματα) και οπτικά και ακουστικά προκλητά δυναμικά (παράταση του λανθάνοντος χρόνου κατά τον ερεθισμό του αριστερού οφθαλμού).

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στην ασθενή συνεστήθη αγωγή με ιντερφερόνη την οποία και ακολούθησε για τρία περίπου έτη παρά τις αντιρρήσεις της. Από ό,τι είχε πληροφορηθεί η ίδια μέσω του διαδικτύου δεν «κέρδιζε» πάρα πολλά από τη συγκεκριμένη αγωγή. Επιπλέον, υποστήριζε πως της είχε δημιουργηθεί μεγάλο πρόβλημα στις διαπροσωπικές της σχέσεις. Πίστευε πως όλοι συζητούσαν για εκείνη στο κάμπινγκ που συνήθιζε από παιδί να κάνει τις διακοπές της, αφού κατάλαβαν πως είναι άρρωστη γιατί άφηνε τα φάρμακά της στο κοινόχρηστο ψυγείο. Οι φίλοι της την απέτρεπαν από κάθε δραστηριότητα γιατί λόγω του γριπώδους συνδρόμου νόμιζαν πως είναι κρυωμένη, ενώ μια μακροχρόνια σχέση της την είχε εγκαταλείψει κατά τη διάρκεια των καλοκαιρινών τους διακοπών. Η ασθενής είχε πληροφορηθεί για τη νέα αγωγή με φινγκολιμόδη προτού καν κυκλοφορήσει και ανυπομονούσε να το ξεκινήσει, κυρίως -θα έλεγα- για τη μορφή του και απογοητεύθηκε όταν της εξήγησα πως θα έπρεπε να πληροί συγκεκριμένα κριτήρια. Δυστυχώς κατά το τρίτο έτος αγωγής της με ιντερφερόνη πληρούσε πλέον τα κριτήρια για αντικατάσταση με φινγκολιμόδη, καθώς είχε παρουσιάσει τρεις νέες ώσεις με συμπτώματα που μάλιστα δεν απέδραμαν πλήρως έπειτα από αγωγή με ενδοφλέβιο σχήμα κορτιζόνης. Επιπλέον, κατά τον τελευταίο απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν τρεις νέες παθολογικής έντασης σήματος εστίες προσλαμβάνουσες T1Gd+, δύο στον εγκέφαλο και μία στον νωτιαίο μυελό. Η μορφή της νόσου χαρακτηρίσθηκε υψηλής ενεργότητας και η ασθενής έλαβε την πρώτη δόση του φαρμάκου ενδονοσοκομειακά και αφού είχαν τηρηθεί οι σωστοί όροι και

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

προϋποθέσεις. Η γενική αίματος ήταν φυσιολογική, τα ηπατικά ένζυμα εντός φυσιολογικών ορίων και υπήρχε ιστορικό ανεμευλογιάς. Δύο ώρες αργότερα παρουσίασε ζάλη και ήπια βραδυκαρδία (60 σφύξεις/min), συμπτώματα που παρήλθαν μερικές ώρες αργότερα. Η ασθενής εξήλθε την ίδια μέρα από το νοσοκομείο.

Σχολιασμός Σήμερα, έξι μήνες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου η ασθενής δεν έχει παρουσιάσει νέα ώση, ο βαθμός αναπηρίας της παραμένει σταθερός και δεν έχουν εμφανιστεί παρενέργειες. Όσον αφορά την ποιότητα ζωής της ασθενούς, όπως αναφέρει η ίδια έχει βελτιωθεί, καθώς όχι μόνο αποδεσμεύτηκε από την ενέσιμη θεραπεία που την έκανε να αισθάνεται άσχημα, αλλά μπορεί πλέον να κάνει σχέδια για το μέλλον και να είναι περισσότερο αισιόδοξη καθώς ξέρει πως λαμβάνει μια αποτελεσματικότερη αγωγή. Είναι γνωστό πως η αντίληψη που διατηρεί ο καθένας για ένα σωματικό Eγώ, υγιές και ισορροπημένο, περιλαμβάνει και συνταυτίζεται με την πλήρη λειτουργικότητά του, ευρωστία, απόδοση, κοινωνική επικράτηση και επαγγελματική επιτυχία. Κάθε γεγονός που διαταράσσει την εικόνα κάποιου για τον εαυτό του, επιφέρει άγχος και ελάττωση των επιπέδων αυτοπεποίθησης. Υπό αυτό το πρίσμα, η φινγκολιμόδη (fingolimod) δεν αποτελεί μόνο μία ικανοποιητική θεραπεία, αλλά και μια αγωγή που βοηθά εμφανώς τη λειτουργικότητα των ασθενών και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους.

10 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 42 ετών

Θωμάς Μαρής Νευρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Βενιζέλειο-Πανάνειο Γ. Ν. Ηρακλείου

Άνδρας 42 ετών, δεξιόχειρας, ηλεκτρονικός που γεννήθηκε και διαμένει στο Ηράκλειο Κρήτης, παρουσίασε σε ηλικία 31 ετών επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας (ΟΝ) αριστερού οφθαλμού. Σε γενόμενο έλεγχο για τη διερεύνηση του επεισοδίου οπισθοβολβικής νευρίτιδας, διαπιστώθηκαν στην MRI εγκεφάλου, παρακοιλιακά 4 εστίες σε εικόνες Τ2W. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση έδειξε παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ και ο λοιπός κλινικοεργαστηριακός έλεγχος, που περιλάμβανε VDRL Β12, SACE, αντι-ΑΝΑ, αντι-DNA, αντισώματα για EBV, HSV, CMV, αντισώματα για νόσο Lyme, ήταν αρνητικός για παθολογικά ευρήματα. Τα αντισώματα για VZV έδειξαν παρουσία παλαιάς λοίμωξης. Έλαβε κορτικοειδή ενδοφλεβίως για 5 ημέρες (1 gr/ημέρα διαιρεμένο σε 4 δόσεις) και έδειξε βελτίωση της όρασης και της αντίληψης χρωμάτων, χωρίς πλήρη αποκατάσταση. Δύο μήνες αργότερα τα ΟΠΔ παρουσίαζαν καθυστέρηση και από τους δύο οφθαλμούς, περισσότερο από αριστερά. Έπειτα από 8 μήνες, το επόμενο έτος, παρουσίασε δυσχέρεια βαδίσεως λόγω δεξιάς πυραμιδικής συνδρομής και διπλωπία με διχαστικό νυσταγμό αριστερού οφθαλμού ως και ήπια δυσμετρία αριστερών άκρων. Νέα MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ έδειξαν νέα εστία στη γέφυρα του εγκεφαλικού στελέχους και στο ύψος Α3 του ΝΜ έγινε νέα φόρτιση ενδοφλεβίως με κορτικοειδή και άρχισε θεραπεία με ιντερφερόνη β-1α σε εβδομαδιαία ενδομυϊκή χορήγηση. Τα επόμενα έτη, η κλινική του εικόνα παρουσίασε προοδευτική επιδείνωση, με χειροτέρευση της βάδισης και της ποιότητας ζωής λόγω κατάθλιψης, σπαστικοαταξίας και επιτακτικών ουρήσεων.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σαφής υποτροπή εκδηλώθηκε 2 χρόνια αργότερα με οπισθοβολβική νευρίτιδα δεξιού οφθαλμού και το τρέχον έτος με επιδείνωση της κινητικότητας λόγω χειροτέρευσης της σπαστικότητας στα κάτω άκρα με έντονη επιδείνωση της δεξιάς πυραμιδικής συνδρομής. Το τελευταίο έτος υπήρξε επιδείνωση της κινητικότητας με μετατροπή κατά 2 μονάδες στην κλίμακα Kurzke από 4 σε 6. Λόγω κλειστοφοβίας δεν έγινε νέα MRI εγκεφάλου. Αξιολογώντας την κλινική ιστορία της νόσου του ασθενούς, τον βαθμό αναπηρίας, την ηλικία και τη δυνατότητα εφαρμογής νέου δραστικότερου φαρμάκου, έγινε ο προαπαιτούμενος έλεγχος για την έναρξη θεραπείας με φινγκολιμόδη. Έγινε γενικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος που δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Η αρτηριακή πίεση ήταν 140/80 mmHg, ενώ στο ΗΚΓ δεν υπήρχαν διαταραχές του ρυθμού και της αγωγιμότητας. Δεν υπήρχε οίδημα στην οπτική θηλή ή στην ωχρά κηλίδα. Δύο μήνες αργότερα ο ασθενής παραμένει σταθερός χωρίς παρενέργειες. Η θεραπεία και η παρακολούθηση συνεχίζονται.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Χρήστος Παρασκευαΐδης Διευθυντής, Νευρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο» Βούλας

Ασθενής, θήλυ ηλικίας 42 ετών, στα 35 χρόνια της είχε την πρώτη ώση με αιμωδίες άκρων χειρών άμφω με διάρκεια μιας περίπου εβδομάδας, χωρίς να κάνει θεραπεία. Η διάγνωση της ΣΚΠ τέθηκε έναν χρόνο αργότερα όταν έπειτα από μία ώση με αιμωδίες στα κάτω άκρα αυτή τη φορά, υπεβλήθη σε MRI εγκεφάλου όπου και καταγράφηκαν ενεργές εστίες απομυελίνωσης περικοιλιακά. Η άρρωστη τότε υπεβλήθη σε ανοσοκατασταλτική αγωγή με αζαθειοπρίνη 100 mg/ημέρα για 2 περίπου συνεχή έτη (2007-2008) την οποία και διέκοψε με δική της πρωτοβουλία καθότι στο διάστημα αυτό δεν παρουσίασε υποτροπή ή κάποια επιδείνωση της κλινικής εικόνας της. Στα επόμενα δύο χρόνια (2009-2010) η ασθενής ήταν ελεύθερη συμπτωμάτων μέχρι που στα μέσα του 2010 παρουσίασε ώση με αιμωδίες αριστερού άνω άκρου, μια αδυναμία αυτού και αδυναμία στην ορθοστάτηση και βάδιση. Από τη γενόμενη τότε νευρολογική εξέταση πέραν της υπαισθησίας σε αριστερά άνω και κάτω άκρα, διαπιστώθηκε αμφοτερόπλευρη πυραμιδική συνδρομή Α>Δ και μυϊκή αδυναμία σε βαθμό που διατάρασσε την ισορροπία και τη βάδισή της. Σε νέα MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ αποκαλύφθηκαν απομυελινωτικές εστίες, τόσο στον εγκέφαλο, όσο και στον αυχενικό νωτιαίο μυελό (δύο ατρακτοειδείς εστίες στο ύψος του Α4 και Α7). Η ασθενής τότε ετέθη σε αγωγή με ιντερφερόνη β-1α, τρις εβδομαδιαίως, υποδορίως (Μάιος 2010). Τον Νοέμβριο του ιδίου έτους εμφάνισε νέα ώση, μικρότερης έντασης με αιμωδίες δακτύλων στα άνω άκρα διάρκειας ολίγων ημερών, ενώ τον Αύγουστο του 2011 παρουσίασε εκ νέου ώση με αδυναμία στα κάτω άκρα και κυστικά προβλήματα (επιτακτική ούρηση - ατελής ούρηση). Η ασθενής κρίθηκε ως άτομο με υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσα διαλείπουσα ΣΚΠ, καθότι ούσα υπό θεραπεία με IFN β-1α, σε λιγότερο από έναν χρόνο παρουσίασε δύο υποτροπές. Σε νέα MRI εγκεφάλου κατεγράφησαν 6 τουλάχιστον εστίες στις Τ2 ακολουθίες και μία προσλαμβάνουσα εστία (Gd-enhanced lesion), ενώ στην προηγούμενη MRI οι εστίες δεν ήταν περισσότερες από τέσσερις. Σε συνεννόηση με την άρρωστη, διεκόπη η αγωγή με ιντερφερόνη, ενώ έγινε ο απαραίτητος προκαταρκτικός έλεγχος προκειμένου να ενταχθεί στη θεραπεία με φινγκολιμόδη. Στη φάση αυτή μετρήθηκε ο δείκτης αναπηρίας EDSS, που ήταν 2,5, ενώ δεν υπήρχε λόγος για αποφυγή ή ακόμη αναβολή της έναρξης της θεραπείας με φινγκολιμόδη μετά τον απαραίτητο αιματολογικό, καρδιολογικό και οφθαλμολογικό έλεγχο. Τον Σεπτέμβριο του 2011 η ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με φινγκολιμόδη 0,5 mg ημερησίως, την οποία και συνεχίζει ανελλιπώς μέχρι και σήμερα, ενώ στο μεταξύ διάστημα έγινε κανονικά αιματολογικός έλεγχος κυρίως των ηπατικών ενζύμων και του εν γένει αιμοδιαγράμματος 1, 3 και 6 μήνες από την ημερομηνία έναρξης. Επίσης, μέχρι σήμερα υπεβλήθη σε 3 οφθαλμολογικούς ελέγχους χωρίς να παρουσιασθεί κάποιο πρόβλημα ή να τεθεί θέμα απόσυρσης του φαρμάκου.

11 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 42 ετών

Η ασθενής φαίνεται ευχαριστημένη από τη μέχρι τώρα πορεία της. Η απαλλαγή από την ανά διήμερο ενέσιμη αγωγή, η μη ύπαρξη υποτροπής, η βελτίωση της όλης κλινικής της εικόνας, η αίσθησή της ότι έχει καλύτερη ισορροπία και πιο «σίγουρο» βάδισμα προσέδωσαν αισιοδοξία στην άρρωστη για καλύτερη πορεία της. Ζητήθηκε νέα MRI εγκεφάλου στην οποία διαπιστώθηκε απουσία εστίας Τ1 Gd+, ενώ ο συνολικός αριθμός των εστιών στις Τ2 ακολουθίες δεν ήταν περισσότερες από 5. Σίγουρα στο διάστημα αυτό, από τη μέτρηση του δείκτη EDSS, όχι μόνο δεν σημειώθηκε αύξηση της αναπηρίας, αλλά μια ελαφρά βελτίωση αυτής κατά 0,5 μονάδα.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στο διάστημα του ενός έτους θεραπείας, η ασθενής παρουσίασε, στο πλαίσιο προφανώς των ανεπιθύμητων εκδηλώσεων από το φάρμακο, μικρή αραίωση των μαλλιών στο τριχωτό της κεφαλής, καθώς και περιοδικούς κνησμούς στο σώμα και νευρικότητα, προβλήματα που αντιμετωπίζονταν με τη χορήγηση περιστασιακώς λεβοσετιριζίνης και αλπραζολάμης. Η λήψη της φινγκολιμόδης για έναν χρόνο σηματοδότησε στην άρρωστη πολλά και καλά στοιχεία, που στο σύνολό τους προσέδωσαν ποιότητα στην καθημερινότητά της.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Ευάγγελος Κούτλας Νευρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκη, Νευρολογική Κλινική, Μονάδα Πολλαπλής Σκληρύνσεως

Ασθενής, γυναίκα 25 ετών, απόφοιτος Λυκείου, παρακολουθείται για υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση - οικογενής μορφή. Ιστορικό Το 2009, η ασθενής εμφάνισε έρπητα ζωστήρα. Παρουσιάζει ήπια πρόπτωση μιτροειδούς και χονδροπάθεια γονάτων. Είναι καπνίστρια. Όσον αφορά το οικογενειακό ιστορικό της, η μητέρα της ασθενούς, Ελληνίδα, πάσχει από πολλαπλή σκλήρυνση ενώ ο πατέρας, Αλγερινός, είναι υγιής καθώς και η αδελφή της.

Πορεία της νόσου Η πρώτη εμφάνιση της νόσου καταγράφηκε το 2004 (ηλικία 18 ετών) με αισθητικές διαταραχές. Τον Μάρτιο 2005, παρουσίασε δεύτερη ώση με οπτική νευρίτιδα (MRI: 3 Gd+, >9 T2 υπερσκηνίδιες, δεν έγινε εξέταση ΕΝΥ), ενώ έξι μήνες μετά, είχε 3η ώση με αισθητικές διαταραχές (MRI: 5 Gd+, >9 T2 υπερ- και υπο-σκηνίδιες), οπότε και ξεκίνησε αγωγή με ιντερφερόνη βήτα-1α ενδομυϊκώς. Τον Φεβρουάριο 2006 εμφάνισε αισθητικά και οπτικά συμπτώματα, με τη νόσο να παραμένει σε ύφεση μέχρι τον Ιανουάριο 2009, οπότε παρουσίασε ώση με αισθητικά και κινητικά συμπτώματα, όπως και τον Οκτώβριο του ίδιου έτους. Τον Μάρτιο 2010 (κατά την 7η ώση), αποφασίστηκε τροποποίηση της αγωγής με έναρξη IFN β-1α υποδόρια, αλλά τον Μάιο η ασθενής εμφάνισε νέα ώση με κινητικά συμπτώματα και διπλωπία. Αποφασίστηκε διακοπή της IFN-β-1α IV λόγω γριπώδους συνδρόμου και έναρξη IFN β-1α IM (MRI: υπόπυκνες Τ1, >9 Τ2 υπερ- και υποσκηνίδια). Η ασθενής παρουσίασε νέα ώση τον Νοέμβριο 2010 με αισθητικά και κινητικά συμπτώματα, ενώ τον Μάρτιο 2011, εμφάνισε εγκάρσια μυελίτιδα, η οποία παρουσιάστηκε και στην επόμενη ώση τον Οκτώβριο 2011 (MRI: πολλαπλές Gd+, >9 T2). Σε εκείνη τη χρονική στιγμή, μελετώντας την πορεία της νόσου, διαπιστώθηκε ότι πρόκειται για επιθετική μορφή πολλαπλής σκληρύνσεως διότι η ασθενής είχε: α) 11 ώσεις σε 7 χρόνια, β) 2 σοβαρές ώσεις στα 2 τελευταία χρόνια που αντιμετωπίστηκαν με στεροειδή ενδοφλεβίως και γ) στην τελευταία MRI εμφάνιζε πολλαπλές εστίες Gd+. Η ασθενής απέρριψε τη θεραπεία με ναταλιζουμάμπη λόγω προηγούμενης εμπειρίας με τη θεραπεία της μητέρας της. Σύμφωνα με τις επίσημες ενδείξεις ΕΟΦ και ΕΜΑ, στην περίπτωση αυτή ενδεικνυόταν η φινγκολιμόδη διότι: 1) προηγήθηκε θεραπεία με ιντερφερόνη τουλάχιστον επί 12 μήνες, 2) υπήρχε τουλάχιστον μία υποτροπή το τελευταίο 12μηνο, 3) σε πρόσφατη MRI υπάρχουν >9 Τ2 και μία τουλάχιστον Gd+.

12 Περιγραφή περιστατικού γυναίκας ασθενή ηλικίας 25 ετών

Προκειμένου να χορηγηθεί η θεραπεία με φινγκολιμόδη πραγματοποιήθηκε έλεγχος του αναμνηστικού της ασθενούς: το ιστορικό νοσήσεως από έρπητα ζωστήρα το 2009 έδειχνε ανοσία έναντι του ιού, η δε ήπια πρόπτωση μιτροειδούς χωρίς βαλβιδική ανεπάρκεια δεν αποτελούσε αντένδειξη. Έγινε λεπτομερής έλεγχος με καρδιολογική και οφθαλμολογική εξέταση, αιματολογικές - βιοχημικές - ανοσολογικές εξετάσεις χωρίς παθολογικά ευρήματα. Την 1η Νοεμβρίου 2011 έγινε η έναρξη της θεραπείας με φινγκολιμόδη και η 6ωρη παρακολούθηση δεν ανέδειξε κάποιο πρόβλημα από το καρδιαγγειακό σύστημα.

Πορεία της νόσου με τη φινγκολιμόδη

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Έπειτα από ενδεκάμηνη θεραπεία, η ασθενής δεν έχει καμία νέα ώση και τα συμπτώματα υποχώρησαν (αναφέρει ήπιες αισθητικές διαταραχές). Το EDSS προ φινγκολιμόδης ήταν 1,5, ενώ μετά τη φινγκολιμόδη είναι 0. Δεν έχει καμία παρενέργεια από το φάρμακο και η ζωή της κυλά φυσιολογικά. Εξάλλου, η ποιότητα ζωής στην αυτοβαθμολογούμενη κλίμακα 0-10 στη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη ήταν 4, ενώ με τη φινγκολιμόδη είναι στο 9-10!

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Σπύρος Ζαφείρης Επιμελητής Β΄ Νευρολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Ρεθύμνου

Άνδρας ασθενής ηλικίας 24 ετών με ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας και οικογενειακό ιστορικό οπισθοβολβικής νευρίτιδας από τη μητέρα του προ οκταετίας, προ έτους εμφάνισε επεισόδιο με αισθητικά συμπτώματα (κυρίως θετικά αισθητικά συμπτώματα: μυρμηκίες και αίσθημα καύσου) στο δεξιό ήμισυ του σώματος και του προσώπου. Τα συμπτώματα είχαν υποξεία εισβολή (εντός 72 ωρών) και κορυφώθηκαν εντός της πρώτης εβδομάδας οπότε και ο ασθενής επισκέφθηκε το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και υποβλήθηκε σε εξέταση για πρώτη φορά. Στη νευρολογική εξέταση ο ασθενής εμφάνισε υπεραλγησία στο δεξιό ήμισυ του σώματος και νωθρά κατώτερα κοιλιακά αντανακλαστικά δεξιά. Η λοιπή νευρολογική εξέταση ήταν φυσιολογική. Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία εγκεφάλου δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα, ενώ η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό ανέδειξε την παρουσία μιας εστίας με δακτυλιοειδή πρόσληψη σκιαγραφικού στον οπτικό θάλαμο αριστερά, μια ευμεγέθη βλάβη με χαμηλής έντασης σήμα σε Τ1 αυξημένη σε Τ2 και FLAIR ακολουθίες στην υποφλοιώδη λευκή ουσία του βρεγματικού λοβού σύστοιχα, δίχως σκιαγραφική ενίσχυση, και δύο ακόμα βλάβες με παρόμοιους απεικονιστικούς χαρακτήρες στην υποφλοιώδη λευκή ουσία δεξιά μετωπιαία και στο σπληνίο του μεσολοβίου. Ο ασθενής εισήχθη (λόγω απουσίας του θεράποντος νευρολόγου από το Νοσοκομείο) σε άλλο νοσηλευτικό ίδρυμα όμορης περιοχής και μετά τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου υποβλήθηκε σε οσφυονωτιαία παρακέντηση, η οποία ανέδειξε την παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος δεν ανέδειξε βλάβη της πυραμιδικής οδού (MEP), ενώ φυσιολογικά ήταν τα VEP και BAEP. Στον ασθενή δεν πραγματοποιήθηκαν SSEP. Ο ασθενής εξετάστηκε στο Γ. Ν. Ρεθύμνου και αναθεωρήθηκαν τα αποτελέσματα του παρακλινικού ελέγχου. Ο ασθενής εξακολουθούσε να εμφανίζει την υπεραλγησία στο δεξιό ήμισυ του σώματος και τέθηκε σε αγωγή με στεροειδή ενδοφλεβίως για 3 ημέρες με ακόλουθη λήψη στεροειδών από του στόματος για 15 ημέρες με συνοδό γαστροπροστασία. Μετά 20 ημέρες που επανεξετάστηκε ο ασθενής, η νευρολογική του σημειολογία είχε παρέλθει πλήρως, ενώ η βαθμολογία στην κλίμακα EDSS ήταν 0. Αποφασίστηκε αρχικά η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς χωρίς τη λήψη ανοσοτροποποιητικής θεραπείας.

13 Περιγραφή περιστατικού άνδρα ασθενή ηλικίας 24 ετών

Μετά το πέρας τεσσάρων μηνών και ενώ ο ασθενής εξετάστηκε δύο φορές στα εξωτερικά ιατρεία χωρίς να εμφανίζει υπολειμματική σημειολογία, παραπονέθηκε για υποξεία εμφάνιση αισθητικών ενοχλημάτων (εκ νέου θετικών αισθητικών συμπτωμάτων) σε κορμό και άνω και κάτω άκρο με επίπεδο στο Α4 δερματοτόμιο, αστάθειας βάδισης και δυσχρηστίας του αριστερού άνω άκρου. Εκ της αντικειμενικής εξέτασης, ο ασθενής εμφάνιζε διαταραχή της αντίληψης θερμούψυχρού μέχρι του επιπέδου του Α4, υποτονία και παρεγκεφαλιδική αταξία στο αριστερό άνω άκρο και θετική δοκιμασία Romberg με αριστερή πλαγιώθηση. Υποβλήθηκε εκ νέου σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης η οποία ανέδειξε ενδομυελική οπισθοπλάγια βλάβη στο ύψος του Α2 έως Α5 σπονδύλου με πρόσληψη σκιαγραφικού. Σε ό,τι αφορά τις αλλοιώσεις της λευκής ουσίας στον εγκέφαλο, η βλάβη στον δεξιό οπτικό θάλαμο δεν εμφάνιζε σκιαγραφικό εμπλουτισμό, ενώ η ευμεγέθης βλάβη στον αριστερό βρεγματικό λοβό παρουσίαζε ελάττωση των διαστάσεών της. Ο ασθενής έλαβε εκ νέου στεροειδή ενδοφλεβίως, ενώ κατά τη νοσηλεία του εμφάνισε θυλακίτιδα στον κορμό και στα άκρα και κνιδωτικό εξάνθημα τα οποία παρήλθαν μετά 15 ημέρες. Δύο μήνες μετά ο ασθενής ήταν εκ νέου ελεύθερος συμπτωμάτων χωρίς υπολειμματική νευρολογική σημειολογία. Λόγω της εμφάνισης δύο διακριτών κλινικών ώσεων με διασπορά στον χώρο και στον χρόνο τέθηκε η διάγνωση απομυελινωτικής νόσου και στον ασθενή προτάθηκε η λήψη ανοσοτροποποιητικής θεραπείας. Η δεύτερη ώση του ασθενούς με σημειολογία από τον νωτιαίο μυελό διήρκεσε για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέχρι την αποδρομή των συμπτωμάτων, ενώ συνοδεύτηκε με έντονη ανησυχία εκ μέρους του για την προοπτική της κλινικής του πορείας και την πιθανότητα εμφάνισης νέων υποτροπών ή της παραμονής μόνιμου νευρολογικού ελλείμματος.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ ΠΑΡΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Λόγω της ικανοποιητικής κλινικής κατάστασης στην οποία βρισκόταν ο ασθενής και της έλλειψης νέας υποτροπής μετά τη δεύτερη ώση, αποφασίστηκε η αναμονή μέχρι την έναρξη θεραπείας. Ο ασθενής απέκτησε απόγονο σε αυτό το διάστημα, ενώ συνέχισε να εργάζεται κανονικά σε εργασία που απαιτεί και χειρωνακτικό έργο. Μετά την πάροδο τριμήνου, ο ασθενής εμφάνισε επεισόδιο με αιμωδίες (θετικά αισθητικά συμπτώματα - μυρμηκίες) στο αριστερό ήμισυ του σώματος με υποξεία εισβολή και διάρκεια περίπου 10 ημερών. Η κλινική εξέταση ανέδειξε διαταραχή της επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας στο αριστερό ήμισυ του σώματος. Υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό, η οποία ανέδειξε την παρουσία μιας αλλοίωσης στον δεξιό θάλαμο με σκιαγραφική ενίσχυση, ενώ οι υπόλοιπες αλλοιώσεις του εγκεφάλου ελέγχονταν αμετάβλητες σε σχέση με τον προηγούμενο απεικονιστικό έλεγχο. Ο ασθενής λόγω της ηπιότητας των συμπτωμάτων δεν έλαβε αγωγή με στεροειδή ενδοφλεβίως, αλλά λόγω της εμφάνισης τριών διακριτών κλινικών ώσεων εντός περίπου ενός έτους, αποφασίστηκε η έναρξη θεραπείας με φινγκολιμόδη 0,5 mg o.d. Πριν από την έναρξη της θεραπείας ο ασθενής υποβλήθηκε σε εργαστηριακό έλεγχο για τον έλεγχο της ηπατικής βιοχημείας, ενώ εξετάστηκε από δερματολόγο και οφθαλμίατρο, όπου τα ευρήματα της εξέτασης ήταν φυσιολογικά. Ο ασθενής πριν λάβει την πρώτη δόση υποβλήθηκε σε ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο ανέδειξε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό με συχνότητα 80 σφύξεις ανά λεπτό, ενώ η αρτηριακή πίεση ήταν 125/75 mmHg.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Ο ασθενής έλαβε την πρώτη δόση και επί έξι ώρες ανά ώρα λαμβάνονταν τα ζωτικά του σημεία. Ο ασθενής δεν ανέφερε κανένα υποκειμενικό σύμπτωμα, ενώ οι σφύξεις του την πρώτη ώρα ήταν 60/λεπτό και στις 3 ώρες 55/λεπτό ενώ στις 6 ώρες ήταν 62/λεπτό και το ΗΚΓ ήταν φυσιολογικό. Ο ασθενής έχει συμπληρώσει 3 μήνες λαμβάνοντας φινγκολιμόδη και δεν έχει παρουσιάσει καινούργια κλινική ώση, ενώ η βαθμολογία του στην κλίμακα EDSS εξακολουθεί να είναι 0.

Διαχείριση ασθενών με μία υποτροπή στο προηγούμενο έτος ενώ ήταν υπό θεραπεία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Μέρος 2ο

03 Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

01 Άνδρας ασθενής ηλικίας 20 ετών

Βένια Κωσταδήμα Δ/ντρια Ε.Σ.Υ. Νευρολογικής Κλινικής Π. Γ. Ν. Ιωαννίνων

Γνώρισα τον Κωνσταντίνο στα μέσα του Μαΐου του 2007, σε ηλικία λίγο μικρότερη των 20 ετών όταν όντας φοιτητής στην πόλη μας, εισήχθη στην κλινική μας για πρώτη φορά. Τα συμπτώματα που παρουσίασε 5 ημέρες νωρίτερα τον είχαν θορυβήσει. Ξύπνησε με ένα παράξενο αίσθημα μουδιάσματος στο αριστερό μισό του σώματός του και στο αριστερό χέρι και πόδι. Περίμενε πως θα περάσει σύντομα. Όμως, όχι μόνο δεν πέρασε, αλλά χειροτέρευσε αφού τη μεθεπόμενη ένιωσε αδύναμο και το δεξί χέρι και πόδι. Έτσι, αναγκάστηκε να προστρέξει στο Τμήμα Επειγόντων του Νοσοκομείου μας. Κατά την πρώτη αυτή νευρολογική εξέταση διαπιστώθηκαν παθολογικά σημεία. Διαπυρηνική οφθαλμοπληγία με διπλωπία, σημείο Barré δεξιού άνω και κάτω άκρου, σημείο Babinski δεξιά, αυξημένες τενόντιες αντανακλάσεις με υπεροχή δεξιά, σημείο Hoffmann και Trömner δεξιά, υπαισθησία στην επιπολής αισθητικότητα στο αριστερό ημιμόριο του σώματος μέχρι του επιπέδου Θ2 και ελαφρά σπαστικο-αταξική βάδιση. Αυτή η κλινική εικόνα αντανακλούσε πολυεστιακή νευρολογική δυσλειτουργία και δοθέντος του νεαρού της ηλικίας έθετε a priori την υπόνοια της πλέον συχνής επίκτητης νευρολογικής βλάβης των νεαρών ενηλίκων: της πολλαπλής σκλήρυνσης. Η πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί τη συχνότερη απομυελινωτική νόσο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Πρόκειται για φλεγμονώδη νόσο που χαρακτηρίζεται από εστίες απομυελίνωσης, ρήξη του αιματεγκεφαλικού φραγμού και διάχυτη διαταραχή της λευκής ουσίας. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η εμφάνιση υποτροπών, δηλαδή η εγκατάσταση νέων νευρολογικών συμπτωμάτων που υποστρέφουν μετά από μερικές ημέρες ή εβδομάδες, το συνηθέστερο- αν και προϊόντος του χρόνου η αποκατάσταση είναι ατελής και καθυστερεί με αποτέλεσμα τη συσσώρευση μόνιμων δυσχερειών που περιορίζουν τη λειτουργικότητα και αυτονομία του ασθενούς.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Φυσικά, δεν ειπώθηκαν όλα αυτά στον Κωνσταντίνο. Εξηγήθηκαν ωστόσο οι πιθανότητες να πρόκειται για μια φλεγμονή του νευρικού συστήματος και πως η πλέον ενδεδειγμένη μέθοδος για την απόδειξη της νόσου είναι η μαγνητική τομογραφία, στην οποία και υποβλήθηκε άμεσα. Τα αποτελέσματα ήταν τα αναμενόμενα. Πολλαπλές απομυελινωτικές εστίες στον εγκέφαλο με υπερκοιλιακές και περικοιλιακές βλάβες αμφοτερόπλευρα, καθώς και ενδομυελικές βλάβες στον αυχενικό νωτιαίο μυελό που εμπλουτίζονταν μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση απέδωσε αυξημένο IgG index = 1.1 και θετικές ολιγοκλωνικές ταινίες. Η διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης ήταν πέραν πάσης αμφιβολίας και ο Κωνσταντίνος έλαβε αγωγή με στεροειδή ενδοφλεβίως με καλή ανταπόκριση. Ο Κωνσταντίνος και η οικογένειά του πληροφορήθηκαν τη διάγνωση. Ο ασθενής μας συνήθισε την αγωγή με ιντερφερόνη υποδορίως παρημέρα. Φυσικά ταλαιπωρούνταν από τα γριπώδη συμπτώματα, ιδίως το πρώτο τρίμηνο και αργότερα παρουσίασε ελαφρά ουδετεροπενία, προβλήματα αντιμετωπίσιμα. Στις δύο τελευταίες εξεταστικές περιόδους ωστόσο ο ασθενής μας δεν τα πήγε καλά. Η διάθεσή του ήταν ιδιαίτερα επηρεασμένη. Ένιωθε απογοητευμένος και θλιμμένος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Σίγουρα, δεν χρειαζόταν το δεύτερο επεισόδιο που εμφανίστηκε μετά οκτώ μήνες με ζάλη μη περιστροφικού τύπου και αστάθεια βαδίσεως. Η ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών βελτίωσε την κατάσταση αλλά μετά ένα μήνα ακολούθησε νέο επεισόδιο με διπλωπία στις έκκεντρες βλεμματικές θέσεις και η αστάθεια έδειχνε να έχει επιδεινωθεί. Η απεικόνιση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού που ακολούθησε ανέδειξε πέντε νέες εστίες που εμπλουτίζονταν στον εγκέφαλο. Ήταν φανερό ότι επρόκειτο για νόσο υψηλής ενεργότητας που προκαλούσε δυσκολίες στην κινητικότητα και στην αυτονομία του νεαρού ασθενούς. Αποφασίζεται η χορήγηση ναταλιζουμάμπης προκειμένου να ελεγχθεί η επιθετικότητα της νόσου και να διαφυλαχθεί η ποιότητα ζωής του ασθενούς με το λιγότερο δυνατό φορτίο αναπηρίας. Έτσι, τον Μάρτιο του 2008, ξεκινά η χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος με πολύ καλή ανταπόκριση. Η κλινική κατάσταση παραμένει σταθερή όπως και οι μαγνητικές τομογραφίες. Καθώς ο χρόνος περνά, ωστόσο, προκύπτουν στη συζήτηση τα ερωτήματα του ασθενούς. «Μέχρι πότε θα παίρνω αυτό το φάρμακο; Πόσο κινδυνεύω από τις σοβαρές παρενέργειες; Τι θα γίνει τώρα που τελειώνω και θα πάω φαντάρος ή στο εξωτερικό για μεταπτυχιακά;». Η συζήτηση καταλήγει κάθε φορά στο ότι χρειαζόμαστε ένα δραστικό φάρμακο, φιλικό, με εύκολη χορήγηση, που να μπορεί να το πάρει ο Κωνσταντίνος μαζί του και να το χρησιμοποιεί ασφαλώς εδώ ή στο εξωτερικό. Στο μεταξύ, έχουμε φθάσει στο 2011 και ο έλεγχος των αντισωμάτων έναντι του ιού JC αποβαίνει θετικός. Το θέμα συζητείται εκ νέου και αποφασίζεται η διακοπή της αγωγής και η επαναχορήγηση ιντερφερόνης. Δυστυχώς, εμφανίζεται υποτροπή με αισθητικά συμπτώματα και αργότερα νέα με αδυναμία αριστερού άνω και κάτω άκρου. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει νέα βλάβη που προσλαμβάνει σκιαγραφικό. Επιπλέον, επίκειται η απόκτηση του πτυχίου και η αναχώρηση για το εξωτερικό σε μερικούς μήνες. Η συζήτηση τώρα αφορά στη μοναδική λύση που δεν είναι άλλη από τη φινγκολιμόδη, η οποία έχει μόλις διατεθεί στην ελληνική αγορά. Το φάρμακο, το πρώτο από μια νέα κατηγορία θεραπευτικών σκευασμάτων που χορηγείται από του στόματος, μια φορά την ημέρα και υπόσχεται σημαντικά αποτελέσματα, τόσο στον έλεγχο των υποτροπών της νόσου, όσο και στην εξέλιξη της αναπηρίας, αναστέλλοντας την έξοδο των λεμφοκυττάρων από τους λεμφαδένες και τη μετανάστευσή τους στο ΚΝΣ με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της φλεγμονώδους διαδικασίας που οδηγεί στην απομυελίνωση. Ο ασθενής μας υποβλήθηκε στον έλεγχο που απαιτείται πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου, δηλαδή σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο με γενική αίματος και μέτρηση των ηπατικών ενζύμων και της χολερυθρίνης, σε έλεγχο για την πιστοποίηση της ύπαρξης αντισωμάτων κατά του ιού της ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα, σε καρδιολογικό έλεγχο που περιλαμβάνει ΗΚΓ και 24ωρο Holter καρδιακού ρυθμού και απλή ακτινογραφία θώρακος. Επειδή αναφέρεται στο ιστορικό του ασθενούς ασθματική βρογχίτιδα, γίνεται προληπτικά και πλήρης πνευμονολογική εκτίμηση που περιλαμβάνει και σπιρομέτρηση. Επειδή οι προηγηθείσες μελέτες έδειξαν ότι η φινγκολιμόδη σχετίζεται με μείωση του καρδιακού ρυθμού και επιβράδυνση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας είναι καλό να προηγείται ένας καρδιολογικός έλεγχος που να περιλαμβάνει και 24ωρη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή προκειμένου αφενός να αποφευχθούν συμβάματα κατά την αρχική χορήγηση του φαρμάκου και αφετέρου να βεβαιώνεται η ασφάλεια χορήγησής του από τον ειδικό με τον αποκλεισμό ενδεχόμενων υφιστάμενων διαταραχών όπως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου ή 3ου βαθμού ή το σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου. Πάντως η μείωση του καρδιακού ρυθμού εξασθενεί με τη χρόνια θεραπεία και επιστρέφει στα αρχικά επίπεδα σε διάστημα ενός μηνός χορήγησης.

01 Άνδρας ασθενής ηλικίας 20 ετών

Ο έλεγχος ήταν εξαιρετικός και ο ασθενής μας εισήλθε τον Δεκέμβρη του 2011 για την 6ωρη παρακολούθηση της πρώτης χορήγησης στην κλινική, σύμφωνα με τις οδηγίες. Οι παλμοί του παρέμειναν σταθερά πάνω από 60/λεπτό και η αρτηριακή πίεση ήταν στα φυσιολογικά επίπεδα, οπότε εξήλθε με την οδηγία για έλεγχο των τρανσαμινασών και των λευκών αιμοσφαιρίων αρχικά κάθε μήνα και έλεγχο του βυθού για αποκλεισμό οιδήματος της ωχράς κηλίδας μετά από 3-4 μήνες. Οι εξετάσεις αυτές είναι επιβεβλημένες εφόσον γνωρίζουμε από τη διετή μελέτη FREEDOMS, ότι τα παθολογικά επίπεδα ηπατικών ενζύμων, η λευκοπενία και η λεμφοπενία είναι πιθανότερα με τα 0,5 mg φινγκολιμόδης συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Βέβαια, η λευκοπενία και η λεμφοπενία αποτελούν φυσικό επακόλουθο της φινγκολιμόδης, δεδομένου ότι αυτή μειώνει τον αριθμό των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα διατηρώντας ωστόσο τα δραστικά λεμφοκύτταρα ζωντανά στους λεμφαδένες και επομένως ικανά να επιστρατευθούν σε περίπτωση λοιμώξεως. Σε περίπτωση σοβαρής λοιμώξεως, ωστόσο, επιβάλλεται η διακοπή της θεραπείας όπως και στην εμφάνιση οιδήματος της ωχράς ή σε εκσεσημασμένη έκπτωση των λεμφοκυττάρων (απόλυτος αριθμός ≤ 200).

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Ο Κωνσταντίνος τους τελευταίους εννέα μήνες δεν έχει παρουσιάσει υποτροπές, οι εργαστηριακές του εξετάσεις είναι άριστες και φυσικά έχει τη δυνατότητα να σχεδιάσει και να πραγματοποιήσει τα όνειρά του χωρίς περιορισμούς και αγωνίες, όπως κάθε νέος της ηλικίας του.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Μαρία Αναγνωστούλη Επίκουρη Καθηγήτρια Νευρολογίας Υπεύθυνη Ανοσογενετικού Εργαστηρίου, Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Σύντομο ιστορικό του ασθενούς

Άνδρας 46 ετών, με έναρξη νόσου το 1999 σε ηλικία 33 ετών, εμφανίζοντας θάμβος οράσεως ΑΟ, ημιπάρεση και ημιυπαισθησία αριστερού άνω & κάτω άκρου και δυσχέρεια βαδίσεως. Παρουσίασε αυτόματη ύφεση μετά 6 μήνες. Το 2000, μετά διερεύνηση σε οφθαλμίατρο και ορθοπεδικό, υποβλήθηκε σε MRI εγκεφάλου (+). Έναν χρόνο μετά (2001), παρουσίασε νέα ώση με αδυναμία δεξιού κάτω άκρου, επίταση της δυσχέρειας βαδίσεως. Ετέθη η διάγνωση ΣΚΠ. Το διάστημα 2001-2003, ο ασθενής είχε μια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις, καθώς και ήπια υπολειμματική δυσχέρεια βαδίσεως. Από το 2003 βρίσκεται υπό θεραπεία με ιντερφερόνη β-1β s.c., συνεχιζόμενη, ενώ το διάστημα 2003-2005, έλαβε 2 φορές κορτιζόνη IV λόγω επεισοδίων θάμβους οράσεως και επιτάσεως δυσχέρειας βαδίσεως, κυρίως από το αριστερό κάτω άκρο. Μέχρι το 2006, η κλινική του εικόνα ήταν σταθεροποιημένη. Έκτοτε, ακολουθεί πορεία προοδευτικής επιδείνωσης, που αφορά κυρίως τη βάδιση, κυρίως τους καλοκαιρινούς μήνες, αλλά και σαφείς υποτροπές που αντιμετωπίζονται με κορτιζόνη per os ή IV, με τις δύο τελευταίες το διάστημα 11/10 έως 6/11. Το διάστημα 2009-2011, ο ασθενής ανέφερε επεισόδια παροξυσμικής ταχυκαρδίας και έντονου άγχους. Τον Σεπτέμβριο 2011, διεκόπη η θεραπεία με ιντερφερόνη β-1β s.c., και έγινε έναρξη θεραπείας με φινγκολιμόδη. Ατομικό αναμνηστικό Ο ασθενής είναι Β-ετερόζυγος για μεσογειακή αναιμία. Παρουσιάζει ήπιο λειτουργικό καρδιακό φύσημα. Δεν έχει γνωστές αλλεργίες. Στην παιδική ηλικία πέρασε ανεμευλογιά (+). Δεν αναφέρονται εμβόλια στην ενήλικο ζωή. Οικογενειακό αναμνηστικό Ο πατέρας, απεβίωσε σε ηλικία 77 ετών λόγω Ca παγκρέατος, εντερορραγίας. Η μητέρα, 76 ετών με εκφυλιστική αρθροπάθεια, παχυσαρκία, ΣΔ τύπου ΙΙ υπό per os αγωγή. Έχει αδελφή, 50 ετών, με παχυσαρκία και πιθανή θυρεοειδοπάθεια. Σταθμοί στην κλινική εξέλιξη του ασθενούς (1) • 1η ώση: 1999 (θάμβος - ΑΡ πλευρά). EDSS ~ 3 (κατά προσέγγιση, λόγω μη εξέτασης από την κλινική μας). Πλήρης αποκατάσταση σε 2 μήνες περίπου, άνευ αγωγής. • 2η ώση: 2001 (ΔΕ κάτω άκρο). ΕDSS ~3. Λήψη κορτιζόνης ΙV και per os. Βελτίωση πλην της ήπιας εναπομείνασας πάρεσης (4) και σπαστικότητας ΑΡ κάτω άκρου.

02 Άνδρας ασθενής ηλικίας 46 ετών

Στοιχεία αρχικού παρακλινικού ελέγχου (2001) • Ολιγοκλωνικές ζώνες στο ΕΝΥ: (+) • Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ (-), antiDNA (-), antiENA (-) • Θυρεοειδικός έλεγχος: κ.φ. MRI εγκεφάλου 2000 & 2001 • MRI εγκεφάλου 2000: μη διαθέσιμη • MRI εγκεφάλου 2001: πολλαπλές περικοιλιακές απομυελινωτικές εστίες, αντίστοιχα προς το ωοειδές κέντρο, τα κροταφικά και τα ινιακά κέρατα των πλαγίων κοιλιών. Μία αλλοίωση παρά το οπίσθιο τμήμα της ΑΡ πλάγιας κοιλίας Gad (+). Σταθμοί στην κλινική εξέλιξη του ασθενούς (2) Ποια θεραπεία θα επιλέγαμε για τον ασθενή με τα έως τότε δεδομένα του 2001, αν είχαμε διαθέσιμα όλα τα κυκλοφορούντα σήμερα φάρμακα; • Ιντερφερόνη β-1β s.c. • Ιντερφερόνη β-1α Ι.Μ. • Ιντερφερονη β-1α s.c. • Οξική γλατιραμέρη • Ναταλιζουμάμπη • Φινγκολιμόδη • Ανοσοκαταστολή • Συνδυασμένη θεραπεία Τελικά το 2003 έγινε έναρξη ιντερφερόνης βήτα-1β s.c. ΕDSS ~3 Σταθμοί στην κλινική εξέλιξη του ασθενούς (3) 3η ώση: 5ος 2005 (θάμβος οράσεως - διαταραχές βαδίσεως ΑΡ - δυσουρικά ενοχλήματα). EDSS 3.5. Λήψη κορτιζόνης per os. Σαφής κλινική βελτίωση. 2006 ήπια βελτίωση. EDSS 3. 4η ώση: 2009 (επιδείνωση της σπαστικοαταξικής συνδρομής). EDSS 4. Κορτιζόνη per os. Κλινική βελτίωση. 5η ώση: 11ος 2010 (νέα επιδείνωση της σπαστικοαταξικής συνδρομής, ιδίως ΑΡ). ΕDSS 4.5. Πενθήμερο σχήμα κορτιζόνης IV. Σαφής κλινική βελτίωση. 2ος 2011: λοίμωξη αναπνευστικού, λήψη αγωγής με Κεφουροξίμη 500 mg 1x2 για 7 ημέρες. 6η ώση: 6ος 2011 (νέα επιδείνωση, παραπάρεση (3+), ιδίως ΑΡ, δυσουρικά ενοχλήματα). EDSS 4.5. Λήψη κορτιζόνης per os. Κλινική βελτίωση.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Σταθμοί στην κλινική εξέλιξη του ασθενούς (4) Ποια θεραπεία θα επιλέγαμε για τον ασθενή με τα έως τότε δεδομένα; • Ιντερφερόνη β-1β s.c. • Ιντερφερονη β-1α Ι.Μ. • Ιντερφερόνη β-1α s.c. • Οξική γλατιραμέρη • Ναταλιζουμάμπη • Φινγκολιμόδη • Ανοσοκαταστολή • Συνδυασμένη θεραπεία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Ο ασθενής είχε παρουσιάσει σε λιγότερο από ένα έτος 2 υποτροπές, με σταθερή αύξηση του EDSS 1 και ½ βαθμό, άρα πληρούσε πλήρως τα κριτήρια για κλιμάκωση της θεραπείας, ωστόσο η συνολική του κλινική κατάσταση, ο τρόπος της ζωής του (μετακινήσεις στην επαρχία για μεγάλα διαστήματα, με όχι καλή πρόσβαση σε νευρολογική κλινική) και η μη ενθουσιώδης πλέον επιλογή των ενέσιμων θεραπειών, κατόπιν συζήτησης μαζί του, μας οδήγησε στη γρήγορη έναρξη φινγκολιμόδης. Παρακάτω θα δείτε και την αλλαγή της νευροαπεικόνισης. Τελικά τον Σεπτέμβριο 2011, μετά τη συνεκτίμηση όλων των δεδομένων έγινε έναρξη φινγκολιμόδης. Παρακλινικός έλεγχος προ της ενάρξεως φινγκολιμόδης (9ος 2011) (1) • Γενική Αίματος: HCT 36,4% (φ.τ. 42-52), HGB 11,1 g/dl (14-17), RBC 5,04 Μ/μl (4,5-5,5) Υποχρωμία (+), Ανισοκυττάρωση (+), Μικροκυττάρωση (+). PLT 318 K/μl (140-450, WBC 8,5 Κ/μl (5-10), NEU 50,2%, EOS 4,8%, LYM 40,3%, MONO 4,5% • TKE: 14 (φ.τ. < 15) • Βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. • Fe, Φερριτίνη, Β12: κ.φ. • Ποσ. προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κ.φ. C3, C4 ορού: κ.φ. • CRP: 0,21 mg% (φ.τ. 0-0,50) • ΑΝΑ: θετικά 1/160 (ΑΝΑ 2001 αρνητικά). • antiVZV IgG ορού: θετικά, antiCMV IgG ορού: θετικά, antiEBV IgG ορού: θετικά, antiHSV I IgG: αρνητικά, antiHSV II IgG: θετικά. • ΗΚΓ: SR, 59 σφύξεις / min, χωρίς ειδικές παθολογικές διαταραχές. ΑΠ: 110/70 • ECHO καρδιάς: κ.φ. • Anti-NMO: (-) Παρακλινικός έλεγχος προ της ενάρξεως φινγκολιμόδης (2) Οφθαλμολογικός έλεγχος • Οπτική οξύτητα: ΔΟ: 9/10 ΑΟ: 8/10 • Χρωματική αντίληψη: κ.φ. • Τόνος: ΔΟ: 13 ΑΟ: 14 (κφ) • Βυθοσκόπηση: κ.φ. • Οπτικά πεδία: κ.φ.

MRI προ της ενάρξεως φινγκολιμόδης (1) MRI εγκεφάλου (20/06/11) • Απομυελινωτικές εστίες στην περικοιλιακή λευκή ουσία εγγύς του σώματος του μεσολοβίου και πέριξ των μετωπιαίων - κροταφικών και ινιακών κεράτων των πλαγίων κοιλιών, και στα βασικά γάγγλια. • Απομυελινωτικές εστίες στο δεξιό εγκεφαλικό σκέλος, το δεξιό μέσο παρεγκεφαλιδικό σκέλος και στο δεξιό ημιμόριο του προμήκη. • Δεν παρουσιάζεται σκιαγραφική ενίσχυση. MRI εγκεφάλου 1

MRI εγκεφάλου 2

MRI εγκεφάλου 3

MRI εγκεφάλου 4

Άνδρας ασθενής ηλικίας 46 ετών

MRI προ της ενάρξεως φινγκολιμόδης (2) MRI AMΣΣ (01/10/10) • Πολλαπλές μικρού μεγέθους απομυελινωτικές εστίες από το ύψος του Α2 σπονδύλου μέχρι του ύψος του Α7-Θ1 μεσοσπονδυλίου διαστήματος. • Δεν παρουσιάζεται σκιαγραφική ενίσχυση. ΜRI ΘΜΣΣ (01/10/10) • Απομυελινωτική εστία στο ύψος του Θ7 σπονδύλου και έτερη στο ύψος του Θ8. • Χωρίς σκιαγραφική ενίσχυση. 1. MRI Αυχενικής μοίρας

2. MRI Θωρακικής μοίρας

Συζήτηση Ο ασθενής σίγουρα είχε θετική στάση για την έναρξη φινγκολιμόδης από του στόματος και δεν παρουσίασε και καμία παρενέργεια, ούτε κατά την πρώτη ημέρα χορήγησης του φαρμάκου ούτε στη συνέχεια. Το αποτέλεσμα ήταν να είναι εξαιρετικά ευχαριστημένος και ενθουσιώδης ήδη στην πρώτη επαναληπτική επίσκεψη, παρότι εμείς ήμασταν αντιθέτως πολύ επιφυλακτικοί, αφού ήταν και ο πρώτος ασθενής που λάμβανε φινγκολιμόδη. Οι επαναληπτικές αιματολογικές εξετάσεις ανά μήνα ήταν πολύ καλές και παρακάτω παρουσιάζουμε τις επαναληπτικές εξετάσεις, μετά ένα τρίμηνο θεραπείας.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Παρακλινικός έλεγχος 3 μήνες μετά την έναρξη φινγκολιμόδης • Γενική Αίματος: HCT 38,9% (φ.τ. 42-52), HGB 12,6 g/dl (14-17), RBC 5,58 Μ/μl (4,5-5,5) Υποχρωμία (+), Ανισοκυττάρωση (+), Μικροκυττάρωση (+). WBC 4,5 Κ/μl (4-11,5), NEU 76%, EOS 2%, LYM 15% (απολ. Αριθμός 675 Κ/μl), MONO 7%. PLT 245 K/μl (140-450) • TKE: 14 (φ.τ.<15) • Βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. • Fe, Φερριτίνη, Β12: κ.φ. • ΗΚΓ: SR, 55 σφύξεις / min, χωρίς ειδικές παθολογικές διαταραχές. ΑΠ: 110/70

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Οφθαλμολογικός έλεγχος 3 μήνες μετά την έναρξη φινγκολιμόδης • Οπτική οξύτητα: ΔΟ: 9/10 ΑΟ: 8/10 • Χρωματική αντίληψη: κ.φ. • Τόνος: ΔΟ: 13 ΑΟ: 14 (κφ) • Βυθοσκόπηση: κ.φ. • Οπτικά πεδία: κ.φ. Η κλινική εικόνα του ασθενή τον Μάρτιο 2012, έπειτα από εξάμηνη χορήγηση φινγκολιμόδης ήταν: • Αντικειμενική Νευρολογική Εξέταση: σπαστικοαταξική συνδρομή ιδίως ΑΡ. EDSS 4 (ενώ προ της έναρξης 4.5). • Βασικές διαφορές: βάδιση 1.000 m. χωρίς διακοπή (προ της έναρξης <800), βελτίωση της μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων άμφω (από 4- σε 4+). • Αναφερόμενη βελτίωση επεισοδίων παροξυσμικής ταχυκαρδίας και των αγχωδών εκδηλώσεων. • Αναφερόμενη εκτιμώμενη βελτίωση από τον ασθενή 50-60%! Η κλινική εικόνα του ασθενή τον Αύγουστο 2012, έπειτα από 12μηνη χορήγηση φινγκολιμόδης ήταν ίδια με την αναφερόμενη τον 3ο του 2012, αλλά με σαφείς διαφορές: • Ο ασθενής είναι ήρεμος και έχει πολύ καλύτερη ψυχολογία και μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση, από το γεγονός και μόνο ότι δεν είναι αναγκασμένος να κρατά με ειδικές συνθήκες μαζί του, τις ενέσεις ιντερφερόνης, στα μακροχρόνια ταξίδια του στη γενέτειρά του, στην επαρχία, όπου η πρόσβαση σε νευρολογική κλινική και νοσοκομεία γενικότερα είναι δύσκολη. • Αναφέρει καλύτερη ερωτική και συντροφική ζωή, γιατί δεν είναι απαραίτητο η σύντροφος να βλέπει την «εκστρατεία» μεταφοράς και διενέργειας των ενέσεων, που απαιτούσαν στέρηση των εξόδων τους, τουλάχιστον για την ημέρα της χορήγησης, λόγω της ήπιας ή και της αυξημένης αδιαθεσίας που του προκαλούσαν. • Έχει να παρουσιάσει λιγότερες απουσίες από την υπηρεσία του λόγω παρενεργειών, που ανά διαστήματα του προκαλούσαν οι ενέσεις, αν και τις χρησιμοποιούσε από το 2003. • Συνολικά η αυτοεκτίμησή του είναι επαυξημένη και το ομολογεί και ο ίδιος.

Σχολιασμός Όπως είναι γνωστό, η φινγκολιμόδη δίδεται ως μονοθεραπεία τροποποιητική της νόσου, σε υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσα - διαλείπουσα ΣΚΠ. Η φινγκολιμόδη κυκλοφόρησε επίσημα στη χώρα μας προ έτους και υπήρξε το πρώτο φάρμακο από του στόματος, πολυαναμενόμενο για πολλούς ασθενείς, από πολλών ετών. Παρότι οι ήδη υπάρχουσες ενέσιμες θεραπείες, υπήρξαν πραγματική επανάσταση για τον χώρο της ΠΣ και επέφεραν συνολικά, εδώ και μία εικοσαετία, εξαιρετικά οφέλη στους πάσχοντες από το νόσημα, εντούτοις παρέμεναν πολλές ανεκπλήρωτες επιθυμίες στη θεραπευτική αντιμετώπιση, τόσο από πλευράς των ίδιων των ασθενών, όσο και των θεραπόντων νευρολόγων. Από πλευράς των ασθενών η κυριότερη επιδίωξη από ένα νέο σκεύασμα ήταν η ευκολία λήψης, από του στόματος, με άμεσο αντίκτυπο στην καθημερινότητά τους και στην ποιότητα της ζωής τους και η αποφυγή των δυσάρεστων για αυτούς ενέσεων. Από πλευράς των θεραπόντων νευρολόγων η κυριότερη επιδίωξη ήταν η καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών τους, η καλύτερη ποιότητα της ζωής τους, αλλά με ένα σκεύασμα αποτελεσματικό και ασφαλές.

02 Άνδρας ασθενής ηλικίας 46 ετών

Πέραν των τρεχουσών διεθνών δημοσιεύσεων, αναφορικά με τον αριθμό και το προφίλ της κλινικής κατάστασης και εξέλιξης των ασθενών, προ και μετά τη χορήγηση φινγκολιμόδης, η προσωπική και εγχώρια εμπειρία βοηθά όλους μας να βελτιωθούμε, ως προς την έγκαιρη επιλογή ασθενών με ΠΣ οι οποίοι θα μπορούσαν ουσιαστικά να ωφεληθούν από τη χορήγηση φινγκολιμόδης, για κλιμάκωση της θεραπείας για το χρόνιο νόσημά τους. Επιπλέον, συνολικά, μάς βοηθά να διακρίνουμε τις ιδιαιτερότητες των Ελλήνων ασθενών με ΠΣ, τόσο ως προς τον τρόπο που σκέπτονται και αντιμετωπίζουν το νόσημά τους, αλλά επίσης και τη σχέση τους με την οικογένεια και τον επαγγελματικό και οικογενειακό τους περίγυρο, αλλά και τον θεράποντα νευρολόγο τους.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Προσωπικά, θα καταθέσω ότι δεν υπήρξε καμία πίεση από τον ασθενή να λάβει το φάρμακο, λόγω ευκολίας χορήγησης, περιέργειας, ψυχολογικής ανάγκης αλλαγής σκευάσματος, «μόδας» ή τυχαίων συγκυριών. Η περίπτωση του ασθενούς πληρούσε πλήρως τα κριτήρια για να εισαχθεί στη θεραπεία με φινγκολιμόδη και η συζήτηση μαζί του υπήρξε ειλικρινής, ανοικτή και συνεχής, πράγμα που επιβεβαιώνει για άλλη μία φορά, ότι σε κάθε φάση της πορείας της νόσου, η σχέση ασθενούς και ιατρού είναι επάνω από όλα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Ιωάννης Ελλούλ Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας, Πανεπιστήμιο Πατρών

Ο Λ.Π. 23 ετών, φοιτητής της μαθηματικής σχολής, προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αναφέροντας από μηνός αίσθημα αιμωδιών και μυρμηκιάσεις στη δεξιά παλάμη και από διημέρου αιμωδίες στην αυχενική περιοχή με επέκταση στο αριστερό άνω άκρο έως τα τρία πρώτα δάκτυλα. Προηγούμενο ατομικό ιστορικό ελεύθερο εκτός από ένα επεισόδιο αιμωδιών του δεξιού κάτω άκρου διάρκειας 20 περίπου ημερών. Το επεισόδιο αυτό είχε συμβεί προ έξι μηνών περίπου, αλλά τότε ο ασθενής δεν είχε αναζητήσει ιατρική βοήθεια αποδίδοντας τα συμπτώματα σε έντονη σωματική άσκηση. Οικογενειακό ιατρικό ιστορικό ελεύθερο από χρόνιες παθήσεις. Από τη νευρολογική φυσική εξέταση αναδείχτηκε υπαισθησία στα άνω άκρα, ασύμμετρη υποπαλλαισθησία στα κάτω άκρα, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά σε όλα τα άκρα με κοιλιακά αντανακλαστικά κατηργημένα. Η εξέταση των εγκεφαλικών συζυγιών, της μυϊκής ισχύος των άνω και κάτω άκρων, των πελματιαίων αντανακλαστικών, καθώς και των παρεγκεφαλιδικών λειτουργιών δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Επίσης, η δοκιμασία Romberg ήταν αρνητική. Ο γενικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος δεν ανέδειξε παθολογικές τιμές. Η ταχύτητα καθίζησης και η CRP ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η γενική εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) έπειτα από οσφυονωτιαία παρακέντηση ανέδειξε 13 κύτταρα (10 λεμφοκύτταρα, 3 μονοκύτταρα) με 60 mg/dL σάκχαρο και 22 mg/dL λεύκωμα. To IgG index ήταν 0,603 (φυσιολογικές τιμές: <0,660). Στο ΕΝΥ, επίσης, ανιχνεύθηκαν ολιγοκλωνικές ζώνες. Ο πλήρης ανοσολογικός έλεγχος και ό έλεγχος για HIV, HTLV, Borrelia burgdorferi και Treponema pallidum ήταν αρνητικός. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου ανέδειξε 24 εστίες υψηλού σήματος στην Τ2 ακολουθία, εκ των οποίων 18 ήταν εντοπισμένες περικοιλιακά στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, 3 στα ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας, 2 στο γόνυ του μεσολοβίου αριστερά της μέσης γραμμής και 1 στη γέφυρα αριστερά της μέσης γραμμής. Τρεις από τις εστίες που ήταν τοποθετημένες περικοιλιακά ενισχύονταν μετά την ενδοφλέβια έγχυση παραμαγνητικής ουσίας. Η μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας ανέδειξε 6 εστίες υψηλού σήματος στην Τ2 ακολουθία, εκ των οποίων μία, στο ύψος του τρίτου σπονδύλου, προσλάμβανε παραμαγνητική ουσία. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος με την καταγραφή των οπτικών προκλητών δυναμικών ανέδειξε παράταση του λανθάνοντος χρόνου και στους δύο οφθαλμούς (Ρ100: 132 και 135 στον αριστερό και δεξιό οφθαλμό αντίστοιχα). Διαφορική διαγνωστική σκέψη Τα ενοχλήματα του ασθενούς ήταν κυρίως αισθητικά και ήπια σε ένταση. Η διάρκειά τους (>24 ωρών) και οι διαφορετικές εντοπίσεις στον χρόνο εγείρουν την υποψία οργανικής βλάβης, έναντι, παραδείγματος χάριν, περιπτώσεων επεισοδίων βραχυχρόνιων αιμωδιών με μεταναστευτικό χαραχτήρα που δεν συνάδουν με τοπογραφική εντόπιση βλάβης και φυσικά χωρίς να αναδεικνύονται ποτέ οργανικά αίτια. Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση ενισχύουν την άποψη ότι προέρχονται από διαφορετικές βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) και επομένως η υποψία απομυελινωτικής νόσου ήταν υψηλή στη διαφοροδιαγνωστική θεώρηση. Τα ευρήματα από τις παρακλινικές εξετάσεις και τον ακτινολογικό έλεγχο επιβεβαιώνουν ότι πρόκειται για απομυελινωτικές βλάβες, ενώ ταυτόχρονα αποκλείουν άλλες ασθένειες που μπορούν να μιμηθούν κλινικά και ακτινολογικά την απομυελινωτική νόσο.

03 Άνδρας ασθενής ηλικίας 23 ετών

Μια συνοπτική θεώρηση της διαγνωστικής αξίας αυτών των εξετάσεων είναι η εξής. Το IgG index αναφέρεται στην αναλογία IgG ΕΝΥ/ορού, αυξάνει με την αύξηση ενδορραχιαίας σύνθεσης IgG, και είναι μη ειδικός δείκτης φλεγμονής του ΚΝΣ. Ανευρίσκεται αυξημένο στο 85-90% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση, αλλά είναι αυξημένο μεταξύ άλλων και σε περιπτώσεις λοίμωξης ΚΝΣ, συνδρόμου Guillain-Barré και άλλων απομυελινωτικών ασθενειών. Η παρουσία δύο ή περισσοτέρων ολιγοκλωνικών ζωνών μετά ηλεκτροφόρηση του ΕΝΥ είναι πιο ειδική (99%) για την πολλαπλή σκλήρυνση, ανευρίσκεται στο 90% αυτών που πάσχουν από τη νόσο, παρ’ όλα αυτά κι άλλες φλεγμονώδεις διεργασίες του ΚΝΣ μπορούν να δώσουν θετικές ολιγοκλωνικές ζώνες. Επίσης, το 4% των ατόμων με θετικές ολιγοκλωνικές ζώνες δεν παρουσιάζουν καμία φλεγμονώδη νόσο του ΚΝΣ. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου είναι η εξέταση εκλογής, έχει ιδιαίτερα υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία, χαρακτηριστικά τα οποία αυξάνουν με την έγχυση παραμαγνητικής ουσίας. Η ειδικότητα και ευαισθησία μειώνονται, όμως, στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της πολλαπλής σκλήρυνσης, όπου συχνά δεν αναδεικνύονται οι τυπικές βλάβες της μορφής με υφέσεις και εξάρσεις. Νοσήματα όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μαζί με άλλα νοσήματα του κολλαγόνου, η σαρκοείδωση, λοιμώξεις από τους ιούς HIV και HYLV, την borrelia, καθώς και ισχαιμικές βλάβες, μπορούν να μιμηθούν την ακτινολογική εικόνα της πολλαπλής σκλήρυνσης. Η μαγνητική τομογραφία της αυχενικής ή θωρακικής μοίρας συχνά χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση ανάμεσα στις απομυελινωτικές και ισχαιμικές εστίες. Τα οπτικά προκλητά δυναμικά είναι μία μη ειδική εξέταση, η οποία συμβάλλει στη διάγνωση αναδεικνύοντας εμμέσως την παρουσία σιωπηλών απομυελινωτικών εστιών στη πορεία του οπτικού νεύρου. Τα αναθεωρημένα κριτήρια McDonald (2010) εφαρμόστηκαν στην περίπτωση του ασθενούς μας για τη διάγνωση της υποτροπιάζουσας πολλαπλής σκλήρυνσης. Η διασπορά στον χώρο επιβεβαιώθηκε με την παρουσία >1 εστία υψηλού σήματος στην Τ2 ακολουθία σε τουλάχιστον 2 από τις 4 προβλεπόμενες περιοχές του εγκεφάλου και η διασπορά στον χρόνο επιβεβαιώθηκε με την ταυτόχρονη παρουσία εστιών που προσλαμβάνουν σκιαγραφικό και αυτών που δεν προσλαμβάνουν. Αποκλείσθηκαν, επίσης, οι ασθένειες που μιμούνται την πολλαπλή σκλήρυνση. Αρχική θεραπευτική προσέγγιση

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Ο ασθενής, αμέσως μετά τη διάγνωση, έλαβε τριήμερο σχήμα υψηλής δόσης κορτιζόνης (1.000 mg/ημέρα μεθυλπρεδνιζολόνης σε αργή ενδοφλέβια έγχυση για τρεις συνεχόμενες ημέρες) μαζί με αναστολείς αντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία. Ο ρόλος της κορτιζόνης είναι να μειώσει τη φλεγμονή μέσω πολλαπλών οδών (παρεμπόδιση της μετανάστευσης φλεγμονωδών κυττάρων στο ΚΝΣ, μείωση της έκφρασης των παραγόντων VLA-4 και LFA1 (adhesion molecules), την τροποποίηση μεταλλοπρωτεϊνών, κ.λπ.) και να επιταχύνει την αποδρομή των συμπτωμάτων. Πράγματι, τα αισθητικά συμπτώματα απέδραμαν πλήρως εντός 17 ημερών. Μετά το πέρας της ενδοφλέβιας χορήγησης της κορτιζόνης συζητήθηκε με τον ασθενή η αναγκαιότητα έναρξης αγωγής που να τροποποιεί την πορεία της νόσου. Ο ασθενής ενημερώθηκε για τα πλεονεκτήματα, τις παρενέργειες και τη μακροχρόνια ασφάλεια των ανοσοτροποποιητικών αγωγών. Τελικά επιλέχθηκε μία ιντερφερόνη βήτα (IFN-β). Αρχικά χορηγήθηκαν δόσεις μικρότερες από τη συνιστώμενη και σταδιακά αυξήθηκαν στην ενδεδειγμένη δοσολογία. Εδόθησαν επίσης οδηγίες για τακτικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις. Οκτώ σκευάσματα κυκλοφορούν σήμερα στην Ελλάδα με ένδειξη για τροποποίηση της πορείας της υποτροπιάζουσας πολλαπλής σκλήρυνσης. Η IFN β-1α κυκλοφορεί σε μορφή η οποία χορηγείται ενδομυϊκώς μια φορά την εβδομάδα και σε μορφή που χορηγείται υποδορίως τρεις φορές την εβδομάδα. Η IFN β-1β κυκλοφορεί σε δύο σκευάσματα σε μορφή για υποδόρια χορήγηση κάθε δεύτερη ημέρα. Η οξική γλατιραμέρη είναι ένα άλλο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

ανοσοτροποποιητικό φάρμακο και χορηγείται υποδορίως καθημερινά. Η μιτοξανδρόνη είναι ανασοκατασταλτικό φάρμακο με συγκεκριμένες ενδείξεις για την πολλαπλή σκλήρυνση εξ αιτίας των πιθανών σοβαρών παρενεργειών, μία εκ των οποίων είναι η καρδιοτοξικότητα. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορεί η ναταλιζουμάμπη, η οποία χορηγείται ενδοφλεβίως μια φορά τον μήνα. Περιέχει ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του μορίου προσκόλλησης α4-ιντεργκρίνης, το οποίο εμποδίζει τα Τ-λεμφοκύτταρα να εισέλθουν μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού στον εγκέφαλο. Πιο πρόσφατα κυκλοφόρησε η φινγκολιμόδη, η πρώτη από του στόματος χορηγούμενη θεραπεία. Η φινγκολιμόδη τροποποιεί τους υποδοχείς της 1-φωσφορικής σφιγγοσίνης των λεμφοκυττάρων και αναστέλλει την ικανότητά τους να εξέρχονται από τους λεμφαδένες, προκαλώντας ανακατανομή, παρά μείωση, των αριθμών τους. Μειώνεται, έτσι, η διήθηση παθογόνων λεμφοκυττάρων στο ΚΝΣ, όπου θα συμμετείχαν στη φλεγμονή και κατά συνέπεια στη βλάβη του νευρικού ιστού. Παρακολούθηση της πορείας της νόσου Έξι μήνες μετά την έναρξη της τροποποιητικής αγωγής ο ασθενής παραπονείται μόνο για γριπώδη συμπτώματα και κεφαλαλγία την ημέρα της χορήγησης της θεραπείας, τα οποία αποδράμουν μετά τη χρήση παρακεταμόλης. Η επανάληψη της μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού δεν ανέδειξε νέες εστίες, ενώ μερικές από την παλιές είχαν μειωθεί σε μέγεθος. Δεκαοκτώ μήνες μετά την έναρξη της τροποποιητικής αγωγής παρατηρήθηκε αύξηση των τιμών των ηπατικών τρανσαμινασών. Μετά τη μείωση της δόσης της IFN-β, οι τιμές επανήλθαν στα φυσιολογικά επίπεδα και παρέμειναν σε αυτά, όταν μετά τρεις μήνες η ιντερφερόνη αυξήθηκε στην ενδεδειγμένη δοσολογία. Ο ασθενής παρέμενε ελεύθερος συμπτωμάτων και δεν ανεδείχθησαν νέες εστίες στην επανάληψη της απεικόνισης του εγκεφάλου. Τριάντα μήνες μετά την έναρξη της τροποποιητικής αγωγής ο ασθενής παρέμενε ακόμα ελεύθερος συμπτωμάτων, ωστόσο η νευρολογική φυσική εξέταση ανέδειξε, ως το μόνο νέο εύρημα, πελματιαία αντανακλαστικά σε έκταση. Στη μαγνητική τομογραφία επανελέγχθηκαν οι γνωστές εστίες του εγκεφαλικού παρεγχύματος, εκ των οποίων μερικές παρουσίαζαν ήπια αύξηση των διαστάσεων συγκριτικά με τις προηγούμενες απεικονίσεις. Αναγνωρίσθηκαν, επίσης, νέες ολιγάριθμες εστίες, που δεν παρουσίαζαν αύξηση της εντάσεως του σήματος μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, καθώς και μία νέα εστία, η οποία προσλάμβανε σκιαγραφικό. Αμετάβλητη παρέμενε η εικόνα του νωτιαίου μυελού. Συστήθηκε στον ασθενή να συνεχίσει την ίδια αγωγή και να επανεξεταστεί σε τρεις μήνες ή νωρίτερα στην περίπτωση εμφάνισης νέων συμπτωμάτων. Τριάντα τρεις μήνες μετά την έναρξη της τροποποιητικής αγωγής, ο ασθενής προσήλθε στο προκαθορισμένο του ραντεβού αναφέροντας ηπιότατο αίσθημα αιμωδιών στο δεξιό άνω άκρο, χωρίς νέα αντικειμενικά ευρήματα κατά την φυσική εξέταση. Στη μαγνητική τομογραφία επανελέγχθηκαν οι προηγούμενες εστίες του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Η εστία, η οποία προσλάμβανε σκιαγραφικό στην τελευταία απεικόνιση, ήταν σε φάση χρονιότητας και δεν προσλάμβανε πλέον σκιαγραφικό. Αναγνωρίσθηκαν, όμως, δύο επιπλέον εστίες, σε ενεργή φάση, διαμέτρου 7 και 4 χιλιοστών στον βρεγματικό λοβό αριστερά και μετωπιαίο λοβό δεξιά αντίστοιχα. Τροποποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης Εξαιτίας της μετάπτωσης της νόσου σε φάση υψηλής ενεργότητας, παρά την πολύμηνη θεραπεία με ανοσοτροποποιητικό σκεύασμα, αποφασίστηκε να κλιμακωθεί η θεραπευτική αγωγή. Από τα διαθέσιμα φάρμακα για κλιμάκωση της θεραπείας επιλέχθηκε η φινγκολιμόδη.

03 Άνδρας ασθενής ηλικίας 23 ετών

Ο ασθενής έλαβε την πρώτη δόση της νέας θεραπείας με φινγκολιμόδη σχεδόν αμέσως μετά τη διακοπή της IFN-β. Όπως ορίζει ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκου, κατά την μετάβαση των ασθενών από ιντερφερόνη ή οξική γλατιραμέρη σε φινγκολιμόδη, δεν χρειάζεται περίοδος έκπλυσης με την προϋπόθεση ότι τυχόν ανοσολογικές επιδράσεις (π.χ. κυτταροπενία) από τις προηγούμενες θεραπείες έχουν αποδράμει. Στην περίπτωσή μας είχαν επιβεβαιωθεί ο φυσιολογικός αριθμός των λεμφοκυττάρων, οι φυσιολογικές τιμές των ηπατικών τρανσαμινασών και χολερυθρίνης, καθώς και η παρουσία αντισωμάτων έναντι του ιού της ανεμευλογιάς-ζωστήρα. Ο ασθενής παρακολουθήθηκε με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και μέτρηση αρτηριακών πιέσεων για διάστημα έξι ωρών μετά τη χορήγηση της πρώτης δόσης για την ανίχνευση σημείων και συμπτωμάτων βραδυκαρδίας. Σε αντίθεση με τη «Food and Drug Administration» των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής, που έχει εγκρίνει τη φινγκολιμόδη γενικά στη θεραπεία της υποτροπιάζουσας πολλαπλής σκλήρυνσης, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκου έχει ορίσει ότι η φινγκολιμόδη ενδείκνυται ως τροποποιητική θεραπεία της υποτροπιάζουσας - διαλείπουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας με υψηλή ενεργότητα. Πιο συγκεκριμένα ενδείκνυται σε: • Ασθενείς με υψηλής ενεργότητας νόσο, παρά τη θεραπεία με μία ιντερφερόνη βήτα. Υψηλή ενεργότητα μπορεί να προσδιοριστεί ως μη ανταπόκριση (τουλάχιστον μία υποτροπή εντός του προηγούμενου έτους) σε ένα πλήρη και επαρκή κύκλο (συνήθως τουλάχιστον ενός έτους θεραπείας) με IFN-β. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς πρέπει να παρουσιάζουν τουλάχιστον 9 υπέρπυκνες βλάβες στην Τ2 ακολουθία της μαγνητικής τομογραφίας ή τουλάχιστον μία εστία που να προσλαμβάνει γαδολίνιο. Εναλλακτικά, ένας «μη ανταποκρινόμενος ασθενής» μπορεί επίσης να προσδιοριστεί ως ασθενής με σταθερή ή αυξημένη συχνότητα υποτροπών ή με συνεχιζόμενες σοβαρές υποτροπές σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος. ή • Ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα - διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας. Ταχέως εξελισσόμενη νόσος ορίζεται ως 2 ή περισσότερες υποτροπές που προκαλούν αναπηρία μέσα σε ένα έτος και ταυτόχρονα ενεργότητα ή αυξημένος φόρτος εστιών στη μαγνητική τομογραφία (μία ή περισσότερες εστίες που προσλαμβάνουν γαδολίνιο ή σημαντική αύξηση στο φόρτο βλαβών στην Τ2 ακολουθία σε σύγκριση με προηγούμενη πρόσφατη μαγνητική τομογραφία).

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Τι προσμένει ο ασθενής από τη θεραπεία Ο ασθενής στην προκειμένη περίπτωση αναμένει να μειωθεί η έξαρση της φλεγμονώδους δραστηριότητας της νόσου, η οποία προκύπτει κυρίως από την ακτινολογική επιδείνωση στις διαδοχικές απεικονίσεις και λιγότερο από την κλινική συμπτωματολογία. Τα στοιχεία, στα οποία μπορούμε να βασιστούμε, προέρχονται από τα αποτελέσματα δύο πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων μελετών. Από τη μελέτη FREEDOMS φάνηκε ότι η φινγκολιμόδη μειώνει κατά 60% τις υποτροπές και 30% τον κίνδυνο αναπηρίας σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων, οι οποίοι δεν λάμβαναν καμία προφυλακτική αγωγή [1]. Ενώ από τη μελέτη TRANSFORMS γνωρίζουμε ότι οι υποτροπές στην ομάδα που λάμβανε φινγκολιμόδη μειώθηκαν κατά 52% σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων οι οποίοι λάμβαναν ενδομυϊκή αγωγή με IFN β-1α. [2]. Επίσης, στην ίδια μελέτη σημειώθηκε μείωση του φόρτου των βλαβών, καθώς και επιβράδυνση της επιδείνωσης της παρεγχυματικής ατροφίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Η ασφάλεια ενός νέου φαρμάκου είναι πάντα ένα ζήτημα που ανησυχεί ιδιαίτερα, τόσο τον ίδιο τον ασθενή, όσο και τους διεθνείς οργανισμούς φαρμάκων που έχουν τη θεσμική ευθύνη της προστασίας των πολιτών. Στους ασθενείς στους οποίους χορηγείται φινγκολιμόδη παρακολουθείται στενά ο κίνδυνος λοιμώξεων και ο κίνδυνος καρδιολογικών και οφθαλμολογικών παρενεργειών. Η συνεχιζόμενη επανεξέταση της ασφάλειας του φαρμάκου σε ευρωπαϊκό επίπεδο δεν έχει, έως τώρα, αναδείξει στοιχεία που να προκαλούν ανησυχία· παρόλα αυτά, για να μεγιστοποιηθεί η ασφάλεια εισήχθησαν επιπλέον προφυλάξεις [3]. Η απόλυτη τήρηση των ενδείξεων χορήγησης και των προγραμματισμένων επανελέγχων είναι σε κάθε περίπτωση απαραίτητη για τη διασφάλιση της ασφάλειας και της επιτυχίας της θεραπείας. Οι πρώτες οικονομικές μελέτες για τη σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας - ασφάλειας φαίνονται να ευνοούν τη φινγκολιμόδη. Ενδεικτικά, η θεραπεία με φινγκολιμόδη έχει ήδη γίνει αποδεκτή από τον Βρετανικό Οργανισμό NICE, ο οποίος θεωρείται παγκοσμίως ένας από τους πλέον απαιτητικούς οργανισμούς σε τέτοια θέματα [4]. Το ερώτημα αν κάποια άλλη θεραπεία υψηλής αποτελεσματικότητας, όπως η ναταλιζουμάμπη ή η μιτοξανδρόνη, θα μπορούσε να προσφέρει μεγαλύτερη προστασία και ασφάλεια δεν μπορεί άμεσα να απαντηθεί, διότι δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες μεταξύ αυτών των φαρμάκων. Εξ άλλου, η σύγκριση της αποτελεσματικότητας θεραπειών, που προκύπτουν από διαφορετικές μελέτες, δεν είναι επιστημονικά αποδεκτή. Το ερώτημα, αν η προφυλακτική θεραπεία στη πολλαπλή σκλήρυνση μειώνει μακροχρόνια τον κίνδυνο της αναπηρίας ή έχει νευροπροστατευτική δράση, ταλανίζει και θα ταλανίζει τον χώρο της έρευνας. Παρά τις αρχικές θετικές ενδείξεις, το ερώτημα παραμένει ουσιαστικά αναπάντητο. Μακροχρόνιες μελέτες θα φωτίσουν μελλοντικά αυτό το σημείο. Τέλος, έχουν ήδη δημοσιευθεί μελέτες που υποστηρίζουν ότι υπάρχει βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών που λαμβάνουν φινγκολιμόδη [5]. Συμπέρασμα Ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση που μεταπίπτουν σε φάση υψηλής ενεργότητας, παρότι έχουν ήδη λάβει επαρκή κύκλο θεραπείας με το φάρμακο έναρξης φαίνεται να ωφελούνται από την ανοσοτροποιητική θεραπεία με φινγκολιμόδη. Το όφελος προσδιορίζεται αρχικά στη μείωση των κλινικών υποτροπών και στον φόρτο των φλεγμονωδών εστιών στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Η φαρμακοεπαγρύπνηση δεν έχει αναδείξει έως τώρα σημαντικά προβλήματα στην ασφάλεια του φαρμάκου, εφόσον τηρούνται οι διεθνείς οδηγίες και προφυλάξεις. Συγκριτικές μελέτες της φινγκολιμόδης με άλλες τροποποιητικές αγωγές (παρούσες ή μελλοντικές) θα χρειαστούν για να καθοριστεί πλήρως ο ρόλος της στη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης. Επίσης, μακροχρόνιες μελέτες θα αναδείξουν με σαφήνεια τον ρόλο της θεραπείας στη μείωση της αναπηρίας. Βιβλιογραφία 1. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P., et al., A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med, 2010. 362(5): p. 387-401. 2. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G., et al., Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med, 2010. 362(5): p. 402-15. 3. Questions and answers on the ongoing review of Gilenya (fingolimod) EMA/43541/2012, http://www.ema.europa.eu/ 4. Multiple sclerosis (relapsing-remitting) - fingolimod: final appraisal determination document. NICE, 16 March 2012, http://guidance.nice.org.uk/ 5. Montalban X., Comi G., O’Connor P., et al., Oral fingolimod (FTY720) in relapsing multiple sclerosis: impact on health-related quality of life in a phase II study. Mult Scler, 2011. 17(11): p. 1341-50.

04 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 23 ετών

Παναγιώτης Καρανάσιος Νευρολόγος, Επιμελητής Β΄ Νευρολογικού Τμήματος Γ. Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»

Ιστορικό

Ασθενής, φοιτήτρια, 23 ετών σήμερα, παρακολουθείται από το τμήμα μας από πενταετίας περίπου λόγω υποτροπιάζουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας. Το ιστορικό αρχίζει την άνοιξη του 2007 όταν σε ηλικία 17 ετών εμφανίζει αιμωδίες και παραισθησίες άνω άκρων. Εισέρχεται για νοσηλεία και διερεύνηση σε Νευρολογική κλινική. Υποβάλλεται σε έλεγχο με MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ, οσφυονωτιαία παρακέντηση και πλήρη αιματολογικό, ανοσολογικό και ιολογικό έλεγχο. Στην MRI αναδείχθηκε μία εστία με απομυελινωτικούς χαρακτήρες στο επίπεδο του Α4 που παρουσίαζε σκιαγραφική ενίσχυση. Η ΟΝΠ ήταν θετική για ολιγοκλωνικά αντισώματα, ενώ ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος δεν ανέδειξε κάτι παθολογικό. Τέθηκε η διάγνωση της πιθανής απομυελινωτικής νόσου. Η ασθενής έλαβε τριήμερο σχήμα με κορτιζόνη IV (μεθυλπρεδνιζολόνη 1 gr) και παρουσίασε βελτίωση συμπτωμάτων. Ένα εξάμηνο μετά την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων εμφανίζει νέα υποτροπή με μυϊκή αδυναμία και υπαισθησία δεξιών άκρων και νοσηλεύεται εκ νέου. Ο επανέλεγχος με MRI αναδεικνύει πέραν της γνωστής εστίας και δεύτερη με μικρότερες διαστάσεις στο επίπεδο του Α2-3. Λαμβάνει και πάλι θεραπεία με κορτιζόνη που οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Τον Δεκέμβριο 2007, εννέα μήνες μετά την αρχική διάγνωση και τρεις περίπου μήνες μετά την τελευταία υποτροπή, προσέρχεται για πρώτη φορά στα επείγοντα ιατρεία του τμήματός μας λόγω εγκατάστασης μυελικής συνδρομής. Από τη νευρολογική εικόνα εμφάνιζε ήπια αδυναμία κάτω άκρων πλέον έκδηλη δεξιά και υπαισθησία κορμού - κάτω άκρων με εγκάρσιο αισθητικό επίπεδο στο Θ5. Δεν παρουσίαζε διαταραχή ούρησης. Ο αιματολογικός και ανοσολογικός έλεγχος ήταν εκ νέου φυσιολογικός. Με βάση την ως τώρα κλινική και εργαστηριακή εικόνα της ασθενούς τέθηκε η διάγνωση της υποτροπιάζουσας ΣΚΠ. Χορηγήθηκε και πάλι μεθυλπρεδνιζολόνη IV (1 gr x 1 επί πενθήμερο και ακολούθως tabl των 5 mg s:10 x 1 με σταδιακή μείωση εντός δεκαημέρου). Ακολούθως τέθηκε σε αγωγή με ιντερφερόνη (22 mcg s: 1x1 τρις εβδομαδιαίως). Κατά το επόμενο έτος η ασθενής εμφάνισε υψηλό αριθμό υποτροπών. Συγκεκριμένα παρουσίασε τέσσερις υποτροπές που αφορούσαν δυο επεισόδια οπισθοβολβικής νευρίτιδος, ένα επεισόδιο μυελικής συνδρομής και ένα με συνδυασμό οπισθοβολβικής νευρίτιδος και δυσαισθησιών άκρων. Ο έλεγχος με MRI ανέδειξε για πρώτη φορά στον εγκέφαλο μια υποφλοιώδη εστία με απομυελινωτικούς χαρακτήρες βρεγματικά χωρίς σκιαγραφική ενίσχυση, ενώ ο έλεγχος της αυχενικής και θωρακικής μοίρας του Ν.Μ. ανέδειξε μόνο τις γνωστές εστίες στην ΑΜΣΣ. Με βάση την κλινική εικόνα και για αποκλεισμό οπτικής νευρομυελίτιδας, έγινε προσδιορισμός αντισωμάτων έναντι aquaporin 4 που ήταν αρνητικός. Θεραπευτικά η ασθενής υποβλήθηκε έπειτα από κάθε υποτροπή σε ενδοφλέβιες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης οι οποίες ακολουθήθηκαν από per os χορήγηση κορτιζόνης με πολύ αργή μείωση, με σκοπό τον κατά το δυνατόν έλεγχο των υποτροπών. Ο χειρισμός αυτός απέδωσε κυρίως το δεύτερο εξάμηνο του 2008 όταν αυξήθηκε το διάστημα μεταξύ των υποτροπών. Παράλληλα συστήθηκε η αύξηση της δοσολογίας της ιντερφερόνης σε IFN β-1α 44 mcg. Η ασθενής λόγω των παρενεργειών της αγωγής (γριπώδες σύνδρομο, καταβολή και δερματικό ερεθισμό στο σημείο της έγχυσης) αρνήθηκε αρχικά τη μετάβαση στην αυξημένη δοσολογία. Τελικά η αύξηση του δοσολογικού σχήματος πραγματοποιήθηκε τον Νοέμβριο 2008.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

Κατά τη διετία 2009-2010 ο ρυθμός των υποτροπών μειώθηκε σταδιακά (από 4/έτος το 2008 σε 1,2 ετησίως κατά το 2010 και το πρώτο μισό του 2011). Στους ελέγχους με MRI άρχισε να παρατηρείται αύξηση του φορτίου βλαβών, τόσο στον εγκέφαλο, όσο και στη θωρακική μοίρα του Ν.Μ. όπου από τον Μάρτιο του 2009 απεικονίσθηκε, στο πλαίσιο μυελικής συνδρομής με επίπεδο βλάβης στον κατώτερο θωρακικό Ν.Μ., μία εστία στο Θ12. Επαναξιολόγηση - Αλλαγή θεραπείας Συμπερασματικά πρόκειται για ένα νέο άτομο με ελεύθερο λοιπό ατομικό ιστορικό το οποίο: α) παρουσιάζει από τη στιγμή της διάγνωσης, υψηλής ενεργότητας νόσο. Παρά τη μείωση του ετήσιου ρυθμού υποτροπών κατόπιν της αύξησης της δόσης της ιντερφερόνης στη μέγιστη δόση ο ρυθμός παρέμεινε σχετικά υψηλός, β) ο βαθμός αναπηρίας είχε σταδιακά επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια της πενταετίας παρακολούθησης (EDSS: 3,0 τον 9/2011), γ) παρουσιάζει επίσης αύξηση του φορτίου βλαβών στην MRI. Η ασθενής πληρούσε τα κριτήρια κλημάκωσης θεραπείας. Κατόπιν αυτού αποφασίστηκε η χορήγηση φινγκολιμόδης (caps 0,5 mg s: 1x1). Πραγματοποιήθηκε ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις και μέτρηση αντισωμάτων έναντι VZV). Επίσης υποβλήθηκε σε καρδιολογική και οφθαλμολογική εξέταση. Η έναρξη της αγωγής πραγματοποιήθηκε ύστερα από 20ήμερη διακοπή της ιντερφερόνης τον Οκτώβριο του 2011. Η ασθενής εισήλθε στο τμήμα ημερήσιας νοσηλείας υποβλήθηκε σε ΗΚΓ προ της χορήγησης του φαρμάκου και κατά το τέλος της εξάωρης παρακολούθησης. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, ανά ώρα πραγματοποιούνταν μέτρηση ΑΠ και σφύξεων. Παρατηρήθηκε η αναμενόμενη μείωση των σφυγμών από 82/min προ της χορήγησης σε 66/min μετά έξι ώρες, ενώ η ΑΠ δεν παρουσίασε μεταβολή. Η ασθενής ανέχθηκε ικανοποιητικά τη χορήγηση της πρώτης δόσης και ολοκλήρωσε την παρακολούθηση χωρίς προβλήματα. Κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα θεραπείας ανέφερε μόνο αίσθημα βάρους στο στήθος. Κατά τον τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ανά τρίμηνο παρατηρήθηκε μόνο η αναμενόμενη λευκοπενία - λεμφοπενία (Λευκά: 3410/mm3, Λεμφοκύτταρα: 610/mm3). Αξιολόγηση νέας θεραπείας Αναλύοντας την πορεία κατά το πρώτο έτος της θεραπείας διαπιστώσαμε τα εξής: α) η ασθενής παρέμεινε ελεύθερη υποτροπών (δεν είχε συμβεί ποτέ από το πρώτο έτος της έναρξης της νόσου), β) παρατήρησε βελτίωση της ποιότητας ζωής όχι μόνο κυρίως λόγω της ανακοπής των υποτροπών αλλά και λόγω της υποχώρησης των ανεπιθύμητων ενεργειών από τη λήψη των ιντερφερονών και γ) οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίστηκαν στην αναμενόμενη λεμφοπενία, που όμως δεν προκάλεσε λοιμώξεις. Κατά συνέπεια, στη συγκεκριμένη ασθενή οι αρχικοί στόχοι για την επιλογή άλλου θεραπευτικού σχήματος έχουν επιτευχθεί με κυριότερο τον έλεγχο των υποτροπών. Συζήτηση Η ΣΚΠ απαιτεί από τον Νευρολόγο τη διατήρηση μιας λεπτής ισορροπίας ανάμεσα στις προκλήσεις της διαφορικής διάγνωσης, της επιλογής θεραπείας και πρωταρχικά, κατά τη γνώμη μου, στην υποστήριξη του ασθενούς σε όλα τα επίπεδα που ανακύπτουν από την ανακοίνωση και μόνο της διάγνωσης. Η πρόοδος που επιτελείται πλέον σε όλους τους τομείς που αφορούν τη νόσο είναι κατά γενική ομολογία σημαντική και με αυξανόμενους μάλιστα ρυθμούς. Όπως είναι αναμενόμενο, καθώς ο απώτερος στόχος κάθε ερευνητικής προσπάθειας στην ιατρική είναι η βελτίωση της θεραπείας, οι αλλαγές στον τομέα αυτό έχουν αρχίσει να γίνονται εμφανείς.

04 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 23 ετών

Αν εστιάσουμε την προσοχή μας στη θεραπευτική αγωγή της νόσου μπορούμε να συνοψίσουμε την κατάσταση ως εξής: α) έχουμε πλέον αρκετές επιλογές μεταξύ παλαιών και νεότερων φαρμάκων, β) αναμένουμε ακόμη και στο άμεσο μέλλον νέα φάρμακα και γ) αναπτύσσονται νέες στρατηγικές επιλογής του θεραπευτικού σχήματος (κριτήρια επιλογής, βιολογικοί δείκτες κ.λπ.). Η περιγραφή των συγκεκριμένων περιστατικών έγινε για να επισημάνει το όφελος που προκύπτει από τη σωστή επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής. Τα παλαιότερα φάρμακα (ιντερφερόνες - οξική γλατιραμέρη) συνεχίζουν ακόμη στην πλειονότητα των περιστατικών να αποτελούν την αρχική επιλογή κυρίως λόγω της αποδεδειγμένης σχέσης αποτελεσματικότητας - ασφάλειας. Από την άλλη, όταν η πορεία της νόσου επιδεινώνεται, πιο αποτελεσματικά φάρμακα (ναταλιζουμάμπη - φινγκολιμόδη) έχουν αποδείξει, τόσο από τις κλινικές μελέτες, όσο και από την ολοένα αυξανόμενη κλινική εμπειρία, υψηλότερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τις προηγούμενες αγωγές και ικανοποιητικό προφίλ ασφαλείας. Η φινγκολιμόδη είναι το νεότερο από τα διαθέσιμα φάρμακα για τη ΣΚΠ. Η βασική καινοτομία του είναι ο συνδυασμός ότι είναι το πρώτο φάρμακο που λαμβάνεται από το στόμα και η επίτευξη υψηλού ποσοστού ελέγχου των υποτροπών, ελέγχου της αναπηρίας, βελτίωσης της ακτινολογικής εικόνας και πιθανά μείωσης του ρυθμού νευροεκφύλισης. Τα παραπάνω θετικά στοιχεία που έγιναν εμφανή από τις πολυετείς μελέτες του φαρμάκου επιβεβαιώνονται και από τα πρόσφατα στοιχεία της μακρόχρονης παρακολούθησης των ασθενών. Τα στοιχεία που προκύπτουν από την παρακολούθηση των ασθενών μας που έχουν τεθεί σε αγωγή με φινγκολιμόδη το τελευταίο ένα και πλέον έτος, είναι αντίστοιχα με αυτά των μελετών.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Με βάση την κλινική μου εμπειρία: • Πρωταρχικής σημασίας είναι η επιλογή των ασθενών για έναρξη θεραπείας με φινγκολιμόδη με βάση τα κριτήρια που έχουν διατυπωθεί και τις πρόσφατες οδηγίες των FDA/EMA για τη διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών από το καρδιαγγειακό. Αν και οι ασθενείς, όπως είναι απόλυτα κατανοητό, προτιμούν τη λήψη αγωγής από του στόματος, αντιλαμβάνονται την ανάγκη της αυξημένης προσοχής που επιβάλλει το διαφορετικό προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζουν οι νέες θεραπείες. • Στους σωστά επιλεγμένους ασθενείς το ποσοστό ελέγχου των υποτροπών είναι υψηλό. Στη σειρά των ασθενών μας που έχουν ολοκληρώσει ένα έτος παρακολούθησης (10 άτομα) μόνο ένα εμφάνισε υποτροπή τον δεύτερο μήνα θεραπείας. • Oι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ήπιες και παροδικές. Στην πλειονότητα των ασθενών αυτό είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της καθημερινότητας. Αν και οι ιντερφερόνες είναι καλά ανεκτές και οι παρενέργειές τους συνήθως αμβλύνονται με την πάροδο του χρόνου, δεν παύουν αφενός να είναι ενέσιμες θεραπείες και αφετέρου στους περισσότερους ασθενείς να παρουσιάζεται το φαινόμενο το γριπώδες σύνδρομο να δίνει τη θέση του σε ένα αίσθημα κόπωσης που σχετίζεται χρονικά με τη λήψη της αγωγής. Η κλιμάκωση της θεραπείας σε φινγκολιμόδη οδηγεί σε υποχώρηση των συγκεκριμένων παρενεργειών, σε καλύτερη ένταξη της λήψης του φαρμάκου στο καθημερινό ωράριο και άρα σε βελτίωση της αυτονομίας του ασθενούς στην καθημερινότητά του.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Γεώργιος Κλάδος Νευρολόγος, Επιμελητής Α΄, Βενιζέλειο Νοσοκομείο Ηρακλείου

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής, θήλυ ηλικίας 42 ετών, παρουσίασε προ πενταετίας περίπου μούδιασμα δεξιού άνω άκρου και λιγότερο κάτω άκρου, που επέμενε για δέκα ημέρες όταν και επισκέφθηκε νευρολόγο. Το ατομικό αναμνηστικό ήταν ελεύθερο νευρολογικών νοσημάτων. Στη νευρολογική εξέταση παρατηρήθηκε πάρεση των μυών του δεξιού άνω και κάτω άκρου και διαταραχή της επιπολής αισθητικότητας σύστοιχα. Τα οστεοτενόντια αντανακλαστικά ήταν ζωηρότατα με επέκταση δεξιά. Η απεικόνιση με Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης απεκάλυψε διάσπαρτες εστίες (>5) αυξημένου σήματος περικοιλιακά άμφω και μια εστία στον αυχενικό νωτιαίο μυελό στο δεξιό κυρίως τμήμα του Α6 μυελοτομίου, η οποία ενισχυόταν μετά την έγχυση σκιαγραφικού. Η εξέταση του ΕΝΥ ήταν φυσιολογική στις εξετάσεις ρουτίνας με παθολογική τιμή IgG Index και παρουσία ολιγοκλονικών ζωνών, με απουσία τους στον ορό. Η εξέταση με οπτικά προκλητά δυναμικά ήταν φυσιολογική. Ο λεπτομερής λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Η διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης τέθηκε σύμφωνα με τα κριτήρια McDonald. Συστήθηκε έναρξη θεραπείας με ιντερφερόνη, την οποία ωστόσο η ασθενής αρνήθηκε. Η συμπτωματολογία παρήλθε πλήρως σε διάστημα είκοσι περίπου ημερών και ξαναγύρισε στην εργασία της. Τρία έτη αργότερα παρουσίασε αστάθεια στη βάδιση, δυσχρησία στο αριστερό άνω άκρο με παρεγκεφαλιδική αταξία σύστοιχα. Επιπρόσθετα υπήρχαν επιτακτικές ουρήσεις που την δυσκόλευαν στην καθημερινή της εργασία, ενώ -όπως ανέφερε- υπήρξε πιθανότατα επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας ένα έτος πριν. Η μαγνητική τομογραφία ανέδειξε δύο νεοεμφανιζόμενες εστίες, στο εγκεφαλικό σκέλος και στο αριστερό ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας. Άρχισε θεραπεία με ιντερφερόνη σε παρήμερο υποδόριο σχήμα (EDSS 2.5). Το πρώτο δίμηνο διακόπηκε η θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, κνησμό και πόνο στο σημείο της ένεσης και έντονη κεφαλαλγία την επόμενη ημέρα, που επηρέαζαν σημαντικά την καθημερινή της εργασία, στην οποία επέστρεψε ένα μήνα μετά την υποτροπή της. Δεδομένης της φύσης της εργασίας της και της εμπειρίας της από την παρημέρα χορήγηση ιντερφερόνης, αποφασίστηκε θεραπεία με ενδομυϊκή εβδομαδιαία ένεση. Παρά την εμφάνιση πυρετού και κόπωσης τις επόμενες δύο ημέρες δεν υπήρχε σημαντική επίδραση στην εργασία της (χορήγηση θεραπείας Σάββατο βράδυ), επηρεάστηκε όμως σημαντικά ο τρόπος της διαχείρισης των ημερών ανάπαυσης και διασκέδασης. Η ασθενής ήταν αρνητική στη συζήτηση που έγινε τότε για έναρξη θεραπείας με ναταλιζουμάμπη. Το επόμενο έτος υπήρχαν σταθερά παράπονα για αστάθεια στη βάδιση, κόπωση και επιτακτικές ουρήσεις, με μέτρια ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία. Μαγνητική τομογραφία ελέγχου δεν ανέδειξε διαφοροποίηση από την προηγούμενη. Καθώς δεν υπήρξε διακριτή υποτροπή παρά τα συχνά παράπονα για δυσχέρεια στη βάδιση και δυσκολίας στις λεπτές κινήσεις, αποφασίστηκε η συνέχιση της υπάρχουσας θεραπείας. Η σχέση της με την εργασία της, ωστόσο, είχε τροποποιηθεί το τελευταίο εξάμηνο κατά τέτοιο τρόπο,

05 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 42 ετών

ώστε να σκέφτεται να διακόψει (ελεύθερος επαγγελματίας), πιθανότατα όχι μόνο λόγω των ενοχλημάτων κόπωσης που υπήρχαν, αλλά και λόγω διαταραχών συναισθήματος (παρά τη φαρμακευτική θεραπεία για το τελευταίο από μακρόν). Έξι μήνες μετά παρουσίασε προϊούσα πάρεση των κάτω άκρων άμφω, με έκδηλη σπαστικότητα από δεκαπέντε περίπου ημερών. Έγινε θεραπεία με σχήμα μεθυλπρεδνιζολόνης με σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων, όχι όμως τέτοιας που να της επιτρέπει να εργαστεί (EDSS 3.0-3.5) Καθώς υπήρχε απεικονιστικά επιδείνωση των αλλοιώσεων με ευμεγέθη νεοεμφανιζόμενη προσλαμβάνουσα σκιαγραφικό αλλοίωση στον αυχενικό νωτιαίο μυελό, αποφασίσθηκε η έναρξη θεραπείας με φινγκολιμόδη. Συμπεράσματα

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Ασθενής με έναρξη της νόσου στην ηλικία των 37 ετών αρχικά σε θεραπεία με ιντερφερόνη, που πλην των νευρολογικών συμπτωμάτων που προκαλούσαν δυσλειτουργία σε συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, τροποποίησε τη σχέση με την εργασία της και τον ελεύθερο χρόνο της, άρχισε αγωγή με φινγκολιμόδη λόγω ταχέως εξελισσόμενης νόσου. Έντεκα μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας υπάρχει ριζική βελτίωση στην ικανότητα για εργασία και φυσιολογική διαχείριση του ελεύθερου χρόνου και της διασκέδασής της χωρίς καμία υποτροπή. Αν και γνωρίζει ότι «η νόσος υπάρχει και μπορεί κάποια στιγμή να υποτροπιάσει, νιώθει ότι τώρα μπορεί να τη διαχειριστεί».

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Αλέξανδρος Αγαθονίκου Νευρολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Νοσοκομείο ΚΑΤ

Παρουσίαση περιστατικού

Πρόκειται για άνδρα 24 ετών, με διάγνωση σκλήρυνσης κατά πλάκας από τετραετίας. Στην ηλικία των 20 ετών παρουσίασε επεισόδιο αιμωδίας κάτω άκρων και ήπια παραπάρεση και εισήχθη στη Νευρολογική κλινική του Νοσοκομείου ΚΑΤ για έλεγχο μυελίτιδας. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται ήπια αγχώδης διαταραχή, χωρίς φαρμακευτική αγωγή. Η Αντικειμενική Νευρολογική Εξέταση έδειξε ήπιο σημείο Barré κάτω άκρων, επίπεδο υπαισθησίας Θ7 άμφω, ζωηρά οστεοτενόντια αντανακλαστικά κάτω άκρων, σημείο Babinski άμφω και εξαντλούμενο νυσταγμό στροφής βλέμματος (κυρίως προς τα αριστερά). Η MRI ΘΜΣΣ έδειξε ενδομυελική εστία, μέγιστης διαμέτρου 1,5 cm, στο ύψος Θ4 με πρόσληψη παραμαγνητικής ουσίας. Η MRI εγκεφάλου έδειξε συνολικά 9 εστίες, αυξημένης έντασης σήματος στις T2 και FLAIR ακολουθίες, στην περικοιλιακή λευκή ουσία και αριστερό μέσο παρεγκεφαλιδικό σκέλος. Η εστία στο αριστερό μέσο παρεγκεφαλιδικό σκέλος έδειξε ασθενή σκιαγραφική ενίσχυση. Η MRI ΑΜΣΣ δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Η εξέταση του ΕΝΥ έδειξε υγρό άχρουν-διαυγές, κύτταρα 10 κ.κ.χ., σάκχαρο ΕΝΥ 65 mg/dL, λεύκωμα ΕΝΥ 50 mg/dL, ολιγοκλωνικές ταινίες: Θετικές, IgG Index: 0,84 (ΦΤ < 0,66). O πλήρης βιοχημικός, αιματολογικός, κολλαγονικός, ιολογικός και ορολογικός έλεγχος (VDRL, HIV, Borrelia burgdorferi) δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Η εξέταση των οπτικών προκλητών δυναμικών ήταν φυσιολογική. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ο ασθενής έλαβε 1 gr μεθυλπρεδνιζολόνη IV για 5 διαδοχικές ημέρες και ακολούθησε χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης 48 mg/ημερησίως με σταδιακή διακοπή. Σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια McDonald (2010) τέθηκε η διάγνωση της ΣΚΠ. Ο ασθενής παρουσίαζε κλινική (σπαστική παραπάρεση, νυσταγμός στροφής βλέμματος) και απεικονιστική (εστίες στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, στέλεχος, νωτιαίο μυελό και 2 εστίες με πρόσληψη σκιαγραφικού) διασπορά στον τόπο και απεικονιστική διασπορά στον χρόνο. Επίσης οι ολιγοκλωνικές ταινίες ήταν θετικές. Ο ασθενής παρουσίασε σταδιακά θεαματική βελτίωση της κλινικής εικόνας. Η αντικειμενική νευρολογική εξέταση σε 30 ημέρες, έδειξε ελαφρώς ζωηρά οστεοτενόντια αντανακλαστικά, σημείο Babinski αριστερά και εξαντλούμενο νυσταγμό προς τα αριστερά (EDSS 1.5). Έπειτα από συζήτηση με τον ασθενή και τη λεπτομερή του ενημέρωση για τις υπάρχουσες ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, έγινε έναρξη αγωγής με IFN β-1α 44 μg υποδορίως 3 φορές την εβδομάδα. Ο ασθενής παρουσίασε τις τυπικές ανεπιθύμητες ενέργειες των ιντερφερονών βήτα (γριπώδης συνδρομή και καταβολή για 12-18 ώρες μετά την υποδόρια ένεση), οι οποίες παρουσίασαν μικρή ύφεση μετά τον 6ο μήνα θεραπείας. Μετά 8 μήνες από την έναρξη θεραπείας με IFN β-1α παρουσίασε θάμβος οράσεως δεξιά που εξελίχθηκε εντός 3 ημερών σε αμαύρωση. Νοσηλεύτηκε στη Νευρολογική Κλινική με διάγνωση οπισθοβολβική νευρίτιδα και έλαβε ενδοφλέβια αγωγή με μεθυλπρεδνιζολόνη για 5 ημέρες. Η επανάληψη της MRI εγκεφάλου δεν έδειξε εμφάνιση νέων εστιών. Η εστία

06 Άνδρας ασθενής ηλικίας 24 ετών

στο αριστερό μέσο παρεγκεφαλιδικό σκέλος δεν παρουσίαζε σκιαγραφική ενίσχυση. Η νέα υποτροπή παρουσιάστηκε σε περίοδο έντονης συναισθηματικής φόρτισης και αποφασίστηκε η συνέχιση της αγωγής με IFN β-1α. Η αμαύρωση δεξιά σταδιακά βελτιώθηκε και 2 μήνες μετά το επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας η οπτική οξύτητα δεξιά ήταν 7/10. Ο ασθενής μετά τον 10ο μήνα θεραπείας με IFN β-1α άρχισε να παρουσιάζει συμπτώματα κατάθλιψης. Τον 12ο μήνα υπό αγωγή με IFN β-1α οι MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ έδειξαν 2 νέες υποκλινικές εστίες (αριστερό παρεγκεφαλιδικό ημισφαίριο και στο ύψος του Α3 σπονδύλου. Εξαιτίας της απεικονιστικής επιδείνωσης, της αρχόμενης κατάθλιψης και της κλινικής υποτροπής προ 4μηνου έγινε διακοπή της IFN β-1α και έναρξη θεραπείας με glatiramer acetate 1x1 ημερησίως. Ο ασθενής έλαβε αγωγή με glatiramer acetate για 2 χρόνια. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τη νέα ανοσοτροποποιητική αγωγή παρουσίασε ύφεση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και δεν εμφάνισε ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, παρουσίασε δύο κλινικές υποτροπές. Στην πρώτη παρουσίασε αιμωδία άνω και κάτω άκρων με επίπεδο Α4 και έλαβε per os μεθυλπρεδνιζολόνη 48 mg/ημερησίως με σταδιακή μείωση. Στη δεύτερη ώση παρουσίασε παρεγκεφαλιδική αταξία δεξιών άκρων με συνοδό ζάλη και νοσηλεύτηκε στη Νευρολογική Κλινική για ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης. Η MRI εγκεφάλου τον 3ο χρόνο από την έναρξη των ανοσοτροποποιητικών θεραπειών έδειξε 2 νέες εστίες και 1 εστία με έντονη πρόσληψη σκιαγραφικού στο δεξιό άνω παρεγκεφαλιδικό σκέλος. Από την ηλικία των 23 ετών (από έτους) λαμβάνει αγωγή με caps φινγκολιμόδης 1x1 ημερησίως. Προηγήθηκε πλήρης βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος (μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων και τύπος λευκών, ηπατικός έλεγχος), έλεγχος IgG αντισωμάτων έναντι ανεμευλογιάς, καρδιολογική εξέταση και ΗΚΓ, οφθαλμολογική εξέταση. Η έναρξη της αγωγής με φινγκολιμόδη έγινε ενδονοσοκομειακά. Ο ασθενής παρέμεινε στο νοσοκομείο για 6 ώρες υπό συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας. Έγινε ΗΚΓ προ της χορήγησης του φαρμάκου και στις 6 ώρες από τη λήψη του. Η καρδιακή συχνότητα προ της λήψης της φινγκολιμόδης ήταν 70 παλμοί/λεπτό και κατά την εξάωρη παρακολούθηση κυμάνθηκαν από 65 μέχρι 76 παλμοί/λεπτό. Η αρτηριακή πίεση προ λήψης της φινγκολιμόδης ήταν 115/75 και κυμάνθηκε από 120/80 μέχρι 110/75 κατά την εξάωρη παρακολούθηση. Ο ασθενής δεν ανέφερε ανεπιθύμητη ενέργεια κατά τη διάρκεια των 6 ωρών μετά τη λήψη της πρώτης δόσης του φαρμάκου.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Από 12μήνου, που ο ασθενής λαμβάνει caps φινγκολιμόδης 0,5 mg 1x1 δεν έχει παρουσιάσει νέα κλινική υποτροπή της νόσου. Οι πρόσφατες MRI εγκεφάλου, ΑΜΣΣ και ΘΜΣΣ δεν έδειξαν νέες εστίες και δεν ανέδειξαν εστίες με πρόσληψη παραμαγνητικής ουσίας. Τον 12ο μήνα της αγωγής με φινγκολιμόδη η EDSS είναι στο 1,5. Στην έναρξη της θεραπείας με φινγκολιμόδη η EDSS ήταν 2 (ήπια παρεγκεφαλιδική αταξία δεξιών άκρων). Ο ασθενής παρακολουθείται κάθε 3-4 μήνες με γενικές εργαστηριακές εξετάσεις. Η ηπατική βιοχημεία είναι φυσιολογική. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια και ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων >300. Ο ασθενής επίσης βρίσκεται υπό τακτικό οφθαλμολογικό έλεγχο κάθε 3-4 μήνες. Ο ασθενής μετά τις παρενέργειες της IFN β-1α (κατάθλιψη, γριπώδης συνδρομή, καταβολή για 12-18 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου) και κυρίως εξαιτίας της αναποτελεσματικότητας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

της θεραπείας με IFN β-1α και glatiramer acetate λόγω των συνεχών υποτροπών και της επιδείνωσης της ακτινολογικής εικόνας, ήταν απαραίτητο να αλλάξει φαρμακευτική αγωγή. Οι εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές ήταν α) φινγκολιμόδη, β) ναταλιζουμάμπη, γ) μιτοξανδρόνη και δ) IFN β-1β. Εξέταση του ορού για αντισώματα έναντι του ιού JCV ήταν θετική με αποτέλεσμα ο κίνδυνος για προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια με χορήγηση ναταλιζουμάμπης να είναι αυξημένος. Ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας, λευχαιμίας και στειρότητας θα ήταν αυξημένος με χορήγηση μιτοξανδρόνης σε άνδρα 23 ετών. Επίσης, σύμφωνα με την προσωπική μου εμπειρία και τη διεθνή βιβλιογραφία, η αλλαγή θεραπείας από IFN β-1α σε IFN β-1β δεν προσφέρει σημαντικό θεραπευτικό πλεονέκτημα. Είμαι απόλυτα πεπεισμένος ότι στη συγκεκριμένη περίπτωση η χορήγηση της φινγκολιμόδης είχε απόλυτη ένδειξη και θα ήταν ιατρικό λάθος και ιατρική αμέλεια η μη χορήγησή της. Ο ίδιος ο ασθενής σε πρόσφατη επανεξέταση ανέφερε την απόλυτη ικανοποίησή του από τη θεραπεία, χαρακτήρισε τις άλλες θεραπείες που είχε λάβει στο παρελθόν «παλιομοδίτικες» και ευχήθηκε άλλος ασθενής με σκλήρυνση κατά πλάκας να μην υποστεί το μαρτύριο των ενέσεων και της γριπώδους συνδρομής.

07 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 33 ετών

Αναστασία Καλιοντζόγλου Νευρολόγος Επιμελήτρια Α΄, Νευρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Ρόδου

Ασθενής, θήλυ, 33 ετών, στην οποία ετέθη η διάγνωση της υποτροπιάζουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας σε ηλικία 22 ετών. Ιστορικό Από το ιστορικό της η ασθενής εμφάνισε σε ηλικία 21 ετών ήπια δυσχέρεια βαδίσεως, η οποία αποδόθηκε σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο4-Ο5 χωρίς περαιτέρω έλεγχο. Ένα χρόνο αργότερα παρουσίασε επεισόδιο με (ΑΡ) ημιπάρεση και ημιυπαισθησία καθώς και δυσαρθρία. Υπεβλήθη σε MRI εγκεφάλου η οποία ανέδειξε απομυελινωτικές εστίες οπότε και ετέθη η διάγνωση της υποτροπιάζουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας. Δεν έλαβε ειδική αγωγή πέραν του σχήματος με ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών. Ένα χρόνο αργότερα εμφάνισε τρίτη υποτροπή με οπτική νευρίτιδα (ΑΡ) οφθαλμού και τότε έγινε έναρξη θεραπείας με ιντερφερόνη β1-α (ενδομυϊκή χορήγηση). Τη δεκαετία που ακολούθησε η ασθενής συνέχισε να εμφανίζει υποτροπές, δύο έως τρεις ανά έτος, οι οποίες αντιμετωπίζονταν με κορτικοειδή. Επίσης οι MRI εγκεφάλου και ΑΜΣΣ στις οποίες υπεβλήθη έδειχναν προοδευτικά αυξανόμενο αριθμό εστιών. Κατά το 2011 η ασθενής εμφάνισε τρεις υποτροπές (δύο με ημιπάρεση και μία με οπτική νευρίτιδα). Μετά την τελευταία ώση υπεβλήθη σε νέο απεικονιστικό έλεγχο ο οποίος ανέδειξε 3 νέες εστίες εγκεφάλου εκ των οποίων οι δύο παρουσίαζαν πρόσληψη της σκιαγραφικής ουσίας. Στη δεδομένη στιγμή η ασθενής από την αντικειμενική εξέταση παρουσίαζε (ΑΡ) ημιπάρεση και ημιυπαισθησία, αμφοτερόπλευρη πυραμιδική συνδρομή, υπαισθησία (ΔΕ) ημίσεως προσώπου, διαταραχή οπτικών πεδίων και ήπια ακράτεια ούρων (EDSS: 3,5). Λόγω των συχνών υποτροπών παρά τη χορήγηση της IFN β-1α αλλά και της προοδευτικά επιδεινούμενης κλινικής και ακτινολογικής εικόνας θεωρήθηκε αναγκαία η αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής με στόχο τη μείωση της δραστηριότητας της νόσου. Έναρξη αγωγής με φινγκολιμόδη

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Τον Φεβρουάριο του 2012 η ασθενής ετέθη σε αγωγή με φινγκολιμόδη. Κατά τη χορήγηση της πρώτης δόσης η ασθενής παρέμεινε στο νοσοκομείο για έξι ώρες κατά τη διάρκεια των οποίων δεν παρατηρήθηκε καμία αντίδραση παρά μόνο ήπια μείωση του καρδιακού ρυθμού κατά δέκα περίπου σφύξεις / λεπτό. Ο βιοχημικός και καρδιολογικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Κατά τους επόμενους εννέα μήνες παρακολούθησης υπό αγωγή με φινγκολιμόδη η ασθενής παραμένει κλινικά σταθερή, χωρίς νέα υποτροπή και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε νέο απεικονιστικό έλεγχο με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και ΑΜΣΣ, ο οποίος έγινε τρεις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής δεν παρουσιάστηκε διαφοροποίηση ως προς τον αριθμό των απομυελινωτικών εστιών και επιπλέον καμία εστία δεν προσλάμβανε τη σκιαγραφική ουσία. Επίσης, από τον ανά τρίμηνο εργαστηριακό και οφθαλμολογικό έλεγχο δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα παρά μόνο ήπια μείωση των λεμφοκυττάρων μέσα στο πλαίσιο του αναμενόμενου από τον μηχανισμό δράσεως του φαρμάκου. Συζήτηση Θα πρέπει να αναφερθεί ότι πέραν της κλινικής σταθεροποίησης όσον αφορά τη νόσο της, η ασθενής παρουσιάζει συνολικά σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής της. Την τελευταία τριετία λόγω των συχνών υποτροπών αλλά και της ενέσιμης μορφής της θεραπείας της, η

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

ασθενής είχε εμφανίσει αντιδραστική καταθλιπτική συνδρομή με αποτέλεσμα περιορισμό των κοινωνικών δραστηριοτήτων της. Έξι μήνες μετά την έναρξη της αγωγής έχει αποδεσμευτεί από την αντικαταθλιπτική θεραπεία, έχει διευρύνει τον κοινωνικό της κύκλο, γυμνάζεται συστηματικά και παρουσιάζει μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση και θέληση να αντιμετωπίσει την κινητική της αναπηρία. Η ανάγκη πλέον για μια θεραπεία πιο απλή στη χορήγησή της, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες και πιο αποτελεσματική στην πρόληψη των υποτροπών της σκλήρυνσης κατά πλάκας είναι πλέον φανερή στους ασθενείς. Σημαντικός αριθμός δεν έχει ικανοποιητική ανταπόκριση στις μέχρι τώρα υπάρχουσες θεραπείες, οι οποίες επιπλέον έχουν το μειονέκτημα της ενέσιμης χορήγησης, γεγονός το οποίο με την πάροδο των ετών κουράζει και απογοητεύει τους ασθενείς. Επίσης, είναι πολύ σημαντικό σε μια πάθηση η οποία αφορά κατά κύριο λόγο νεαρές ηλικίες ο ασθενής να μείνει λειτουργικός και αυτοεξυπηρετούμενος για όσο το δυνατόν περισσότερα χρόνια· αυτό μπορεί να επιτευχθεί με θεραπείες οι οποίες να μπορούν να μειώνουν τη δραστηριότητα της νόσου και επομένως τις υποτροπές στον μέγιστο δυνατό βαθμό.

08 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 26 ετών

Βασίλειος Μαστοροδήμος Επιμελητής Α΄ Νευρολογίας Νευρολογική Κλινική, Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου

Ιστορικό

Η ασθενής ΘΠ, 26 χρονών σήμερα, τον Φεβρουάριο του 2008 εμφάνισε αιμωδίες, αδυναμία και δυσχρησία αριστερού άνω άκρου διάρκειας περίπου εβδομάδας με πλήρη ύφεση χωρίς τη λήψη κάποιας αγωγής. Το καλοκαίρι του 2008 εμφάνισε διπλωπία διάρκειας 2-3 εβδομάδων, που υποχώρησε αυτόματα. Τον Νοέμβρη του 2008 παρουσίασε διπλωπία και αιμωδίες αριστερού άνω άκρου και τέλη Ιανουαρίου του 2009 επισκέφθηκε το νευρολογικό Τ.Ε.Π. του ΠΑ.Γ.Ν.Η., όπου της συνεστήθη περαιτέρω έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και στη συνέχεια μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και αυχένος. Τα συμπτώματα υφέθηκαν αυτόματα έως τρεις περίπου εβδομάδες προ της εισαγωγής της, οπότε η ασθενής εμφάνισε, έπειτα από λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, διπλωπία, αστάθεια βάδισης και αιμωδίες δεξιού και αριστερού άνω άκρου. Νοσηλεύτηκε για πρώτη φορά στη Νευρολογική Κλινική του ΠΑ.Γ.Ν.Η. από 21/3/2009 έως τις 24/3/2009 λόγω αστάθειας βάδισης, αιμωδιών άνω άκρων και διπλωπίας στις ακραίες βλεμματικές θέσεις άμφω.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Το ατομικό αναμνηστικό ήταν ελεύθερο. Στη φυσική εξέταση εισόδου κατά την εισαγωγή, η αρτηριακή πίεση ήταν 124/83 mmHg, οι σφύξεις 96 b/min και θ: 36,5oC. Στη νευρολογική εξέταση εισόδου, η ασθενής ήταν σε άριστη ψυχοδιανοητική κατάσταση και η ομιλία της ήταν φυσιολογική. Η οπτική οξύτητα ήταν 20/25 άμφω και δεν διαπιστώθηκε διαταραχή στην κατ’ αντιπαράθεση εξέταση των οπτικών πεδίων. Η βυθοσκόπηση ήταν φυσιολογική. Οι κόρες ήταν 3,5 mm άμφω, αντιδρώσες ομότιμα στο φως. Στη δεξιά βλεμματική ενατένιση παρατηρήθηκε νυσταγμός στον δεξιό οφθαλμό με ταχεία φάση προς τα δεξιά και αδυναμία προσαγωγής του αριστερού οφθαλμού ως επί προσβολής της αριστερής έσω επιμήκους δεσμίδας. Κάθετος νυσταγμός παρατηρήθηκε και στην άνω βλεμματική θέση. Ο οπτοκινητικός νυσταγμός δεν εκλύονταν αριστερά, προς τα κάτω, ενώ εκλύονταν νωθρά προς τα άνω. Λοιπές εγκεφαλικές συζυγίες χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η μυϊκή ισχύς ήταν 5/5 σε όλες τις μυϊκές ομάδες των κάτω άκρων και του αριστερού άνω άκρου, ενώ ήπια αδυναμία διαπιστώθηκε στο δεξί άνω άκρο της τάξεως του 4+/5. Η βάδισή της ήταν με ήπια διεύρυνση βάσης, δυσχερής σε μύτες και πτέρνες. Τα οστεοτενόντια αντανακλαστικά εκλύονταν ζωηρά σε άνω και κάτω άκρα με αριστερή υπερίσχυση και το πελματιαίο αντανακλαστικό ήταν καμπτικό άμφω. Στη δοκιμασία δείκτη-ρινός παρουσίαζε ήπια αταξία δεξιά. Στη δοκιμασία πτέρνας-γονάτου δεν παρατηρήθηκε αταξία. Η αίσθηση του θερμού-ψυχρού και του άλγους ήταν φυσιολογική σε πρόσωπο και σώμα. Η αίσθηση της θέσης μελών στον χώρο ήταν φυσιολογική, ενώ η παλλαισθησία παρουσίαζε ήπια διαταραχή κάτωθεν του δεξιού γονάτου. Από τις παρακλινικές εξετάσεις, το ΗΚΓ ανέδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό και η ακτινογραφία θώρακος δεν ανέδειξε παθολογικά στοιχεία από το πνευμονικό παρέγχυμα. O ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ανέδειξε βλάβη της πυραμιδικής οδού στο δεξί κάτω άκρο, του σφηνοειδούς δεματίου αριστερά, του εγκεφαλικού στελέχους αριστερά και ίσως της συμπαθητικής οδού στα κάτω άκρα. Σε ό,τι αφορά τα οπτικά προκλητά δυναμικά αναδείχθηκε φυσιολογικό δυναμικό με αυξημένο λανθάνοντα χρόνο (P100) άμφω ένδειξη προσβολής του οπτικού νεύρου άμφω. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (18/3/2009) ανέδειξε πολλαπλές εστίες με διάσπαρτο κατανομή στην εν τω βάθει και παρακοιλιακή λευκή ουσία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, στο μεσολόβιο, στα παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια και στα μέσα εγκεφαλικά σκέλη της γέφυρας. Λίγες από τις βλάβες παρουσιάζουν μόλις υποσημαινόμενο σκιαγραφικό εμπλουτισμό. Συγκεκριμένα, εστία στην παρακοιλιακή λευκή ουσία, παρά το ινιακό τρίγωνο της αριστεράς πλάγιας κοιλίας, εστία παρά το σώμα της αριστεράς πλάγιας κοιλίας και εστία παρά τον υποφλοιό της δεξιάς βρεγματο-ινιακής χώρας. Η μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ-ΘΜΣΣ (18/3/2009) ανέδειξε λίαν εκτεταμένες βλάβες απομυελινωτικού τύπου μυελοπάθειας σε πολλαπλά επίπεδα του νωτιαίου μυελού της ΑΜΣΣ (εστία από Α1Α2 μέχρι Α5, καθώς και μικρότερη εστία στο Α1) και της ΘΜΣΣ (Θ4-Θ5, Θ7, Θ11, Θ12), με παθολογικό σκιαγραφικό εμπλουτισμό και διόγκωση του νωτιαίου μυελού. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση (21/3/2009) ανέδειξε 7 εμπύρηνα, 2 ερυθρά, πρωτεΐνη 60,2 mg/dl, γλυκόζη 60 mg/dl και LDH 7. Η καλλιέργεια του ΕΝΥ ήταν στείρα. Ο ορολογικός έλεγχος του ΕΝΥ απέβη αρνητικός για λοίμωξη από βρουκέλλα, τοξόπλασμα, μυκόπλασμα, λεπτοσπείρα και χλαμύδια της πνευμονίας. Το IgG index ήταν -0,77 (φ.τ. -9,9 έως +3,3). Η ανοσοκαθήλωση του ΕΝΥ ανέδειξε παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ χωρίς αντίστοιχες ζώνες στον ορό. Η κυτταρολογική ανάλυση του ΕΝΥ ήταν αρνητική για κακοήθεια. Ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε επίπεδα φυλλικού στα κατώτερα φυσιολογικά, αυξημένη ομοκυστεΐνη και ελαττωμένη τιμή TSH. Πορεία νόσου Η ασθενής ετέθη σε αγωγή με ενδοφλέβια στεροειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη 250 mg x 4) για 3 μέρες και κατά την έξοδό της, της δόθηκαν οδηγίες για κορτιζόνη από το στόμα με σταδιακή μείωσή της μέχρι διακοπής (tapering). Κατά την έξοδο της ασθενούς από την κλινική παρουσίαζε βελτίωση ως προς τη βάδιση καθώς και υποχώρηση σε μεγάλο βαθμό των αιμωδιών στα άνω άκρα και της διπλωπίας. Με βάση την κλινική εικόνα (τέσσερις πιθανές υποτροπές) και τα αποτελέσματα της νευροαπεικόνισης, του ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου και της ΟΝΠ πληρούνται τα κριτήρια διάγνωσης της απομυελινωτικής νόσου (Relapsing Remitting Multiple Sclerosis). Η συμπτωματολογία της ασθενούς βελτιώθηκε με τη λήψη στεροειδών. Η εγγύτητα των τεσσάρων υποτροπών (εντός έτους) παρά την παρόμοια σημειολογία και την ελάσσονα βαρύτητα θεωρείται επιβαρυντικός προγνωστικός παράγοντας και κατά συνέπεια συνιστάται άμεση έναρξη ανοσοτροποποιητικής αγωγής και παρακολούθηση σε τακτική βάση. Η ασθενής ετέθη σε ιντερφερόνη β-1α (44 mcg) τρεις φορές την εβδομάδα υποδορίως, αλλά η ασθενής παραπονιόταν για κομάρες, κόπωση, πυρέτιο την ημέρα χορήγησης της ένεσης (γριπώδες σύνδρομο), ενώ συχνά παρουσίαζε ερυθρότητα-μώλωπες στην περιοχή της ένεσης. Επιπλέον υποτροπίασε άλλες 2 φορές (Ιούλιο και Οκτώβριο 2009 με εικόνα εγκάρσιας μυελίτιδας με συνοδό αταξία και σφιγκτηριακές διαταραχές) και ενεργότητα στη νέα MRI εγκεφάλου με 3 νέες εστίες που προσλάμβαναν σκιαγραφικό. Επιπλέον η ασθενής παραπονιόταν για κομάρες, κόπωση, πυρέτιο την ημέρα χορήγησης της ένεσης, ενώ συχνά παρουσίαζε ερυθρότητα-μώλωπες στην περιοχή της ένεσης. Αποφασίστηκε να τεθεί σε ανοσοτροποποιητική αγωγή με natalizumab, για κλιμάκωση της θεραπείας, καθώς πληρούσε και τα 2 κριτήρια χορήγησης, δηλαδή: 1) ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε έναν πλήρη και επαρκή κύκλο θεραπείας με μια ιντερφερόνη β (τουλάχιστον 1 έτους) και εμφάνισαν ≥1 υποτροπή εντός του προηγούμενου έτους και ενώ ήταν υπό θεραπεία ΚΑΙ ≥1 Gd+ βλάβες στην MRI ή συνεχιζόμενες σοβαρές υποτροπές, σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος και 2) ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα διαλείπουσα ΣΚΠ (≥ 2 υποτροπές εντός του προηγούμενου έτους που προκαλούν αναπηρία ΚΑΙ ≥1 Gd+ βλάβη). Όμως η ασθενής λόγω εγκυμοσύνης δεν έλαβε αγωγή (παρά μόνο 1 δόση τον Δεκέμβριο 2012). Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είχε ακόμη 1 υποτροπή (Μάιος 2010) και ουσιαστικώς άρχισε αγωγή με ναταλιζουμάμπη τον Σεπτέμβριο 2010. Η βαθμολογία στην κλίμακα Expanded

08 Γυναίκα ασθενής ηλικίας 26 ετών

Disability Status Scale (EDSS) ήταν 2,50. Για ενάμισι έτος η ασθενής βελτιώθηκε κλινικώς και δεν εμφάνισε νέες υποτροπές εκτός από εμφάνιση συνδρόμου ανήσυχων άκρων (RLS), το οποίο βελτιώθηκε με τη χορήγηση ντοπαμινεργικού παράγοντα, ενώ και η νέα MRI εγκεφάλου (13/12/2011) κατέγραψε σημαντικού βαθμού υποστροφή της έκτασης των υπερκαι υποσκηνιδιακών βλαβών χωρίς νέες Gd+ βλάβες. Το EDSS της τον Ιανουάριο του 2012 ήταν 1,00. Όμως στον καθιερωμένο προληπτικό έλεγχο για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι JCV στον ορό ελέγχθηκε θετική, οπότε συνεκτιμώντας το νεαρό της ηλικίας και τον κίνδυνο για την εμφάνιση προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (progressive multifocal PML), αποφασίστηκε η διακοπή της αγωγής με ναταλιζουμάμπη τον Φεβρουάριο 2012. Ωστόσο, από τον Μάρτιο 2012 εμφάνισε επιδείνωση του συνδρόμου ανήσυχων άκρων και τον Ιούνιο 2012 παρουσίασε εκ νέου δυσαισθησίες άκρων, ΔΕ άνω τεταρτοκυκλική ημιανοψία, τετρα-αταξία και αταξία βάδισης (EDSS: 4,0). Η MRI εγκεφάλου (21/6/12) επιβεβαίωσε την κλινική επιδείνωση με την απεικόνιση 4 νέων υπερσκηνιδιακών εστιών με σκιαγραφικό εμπλουτισμό και αύξηση του μεγέθους και αριθμού των εστιών. Η ασθενής ετέθη σε αγωγή με ενδοφλέβια στεροειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη 250 mg x 4) για τρεις ημέρες και ταυτόχρονα σχεδόν αποφασίστηκε η έναρξη φινγκολιμόδη 0,5 mg 1x1 από του στόματος. Η ασθενής δυστυχώς για τους επόμενους 2 μήνες όχι μόνο δεν βελτιώθηκε κλινικώς αλλά εμφάνισε άλλες 2 υποτροπές με δεξιά μονοπάρεση κάτω άκρου, υπαισθησία με επίπεδο Θ4 και επιδείνωση σπαστικοαταξικής βάδισης (Ιούλιος 2012) και δυσχρησία-μονοπάρεση ΔΕ άνω άκρου (sensory useless hand) (Αύγουστος 2012) για τα οποία έλαβε IV στεροειδή με μερική ανταπόκριση. Πιθανολογήθηκε προσβολή του νωτιαίου μυελού, η οποία επιβεβαιώθηκε με την απεικόνιση συρρεουσών και νέων βλαβών στη μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ-ΘΜΣΣ (η μία στο επίπεδο Α2 προσλάμβανε σκιαγραφικό). Το EDSS επιδεινώθηκε και στην τελευταία νοσηλεία ήταν 5,0.

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Η ασθενής ξεκίνησε από του στόματος αγωγή με τη φινγκολιμόδη και από τα μέσα Σεπτεμβρίου (3 μήνες μετά την έναρξή της) διαπιστώθηκε επιτέλους κλινική βελτίωση του συνδρόμου ανήσυχων άκρων, των αισθητικών ενοχλημάτων, της αδυναμίας δεξιού κάτω άκρου και της αταξίας, ενώ έχει παραμείνει υπολειμματική αταξία - πάρεση - διαταραχή της συνδυασμένης αισθητικότητας δεξιού άνω άκρου (EDSS: 3,50). Η ασθενής δεν εμφάνισε παρενέργειες (είτε κλινικώς είτε στις εργαστηριακές εξετάσεις) με τη νέα αγωγή και επιπλέον θεωρεί πλεονεκτικότερη την per os αγωγή όσον αφορά στις καθημερινές της δραστηριότητες σε σύγκριση με την υποδόρια αγωγή ή όσον αφορά στην ανά μήνα μετακίνηση στο νοσοκομείο με την ενδοφλέβια αγωγή.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ

Περιστατικά Ασθενών

Τριαντάφυλλος Ντόσκας Νευρολόγος, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 28 ετών, οποίος νοσηλεύτηκε στη νευρολογική κλινική τον Μάρτιο 2012 λόγω υπογευσίας. Από το ατομικό ιστορικό αναφέρεται: 1) αλλεργική ρινίτιδα και 2) οστεοχονδρίτιδα αριστερού γόνατος από την εφηβική ηλικία. Ιστορικό νόσου Ο ασθενής προσήλθε στο εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο λόγω εμφάνισης υπογευσίας από δεκαημέρου. Πιο συγκεκριμένα τα συμπτώματα εμφανίστηκαν με αίσθημα καύσου στο πρόσθιο τμήμα του δεξιού ημιμορίου της γλώσσας, το οποίο στη συνέχεια παρουσίασε προοδευτική επέκταση προς τα πίσω, με σύγχρονη εγκατάσταση αιμωδίας ανάλογης κατανομής (αναφέρει χαρακτηριστικά πως αισθάνεται τη γλώσσα του σαν να είναι τυλιγμένη με βαμβάκι). Σχεδόν ταυτόχρονα παρατηρήθηκε αιμωδία δεξιού ημιπροσώπου, καθώς και αίσθημα ζάλης χωρίς ειδικά χαρακτηριστικά. Από το πρόσφατο ιστορικό θα πρέπει να σημειωθεί η παρουσία αιμωδιών στην παλάμη του δε άνω άκρου από τριμήνου. Υποβλήθηκε σε επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου που δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα και εισήχθη στη νευρολογική κλινική για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Α.Ν.Ε. Εισαγωγής Ασθενής δεξιόχειρας, νορμοβαρής, προσανατολισμένος σε χώρο, χρόνο και εαυτόν. Ανώτερες λειτουργίες: κ.φ. Εγκεφαλικές συζυγίες: υπογευσία και υπαισθησία ΔΕ ημίσεως γλώσσας, κόρες ισομεγέθεις, ομαλές με θετικό άμεσο και έμμεσο φωτοκινητικό αντανακλαστικό, αντανακλαστικό κερατοειδούς εκλυόμενο, οφθαλμοκινητικότητα φυσιολογική, αντανακλαστικό μασητήρων δεν εκλύεται. Η μυϊκή ισχύς των άνω και κάτω άκρων ήταν φυσιολογική, ο μυϊκός τόνος των άνω και κάτω άκρων ήταν φυσιολογικός, οι τενόντιες αντανακλάσεις (ΤΑ) εκλύονταν ζωηρά δεξιά σε σχέση με την αριστερή πλευρά σε άνω και κάτω άκρα, η πελματιαία αντίδραση ήταν καμπτική αριστερά, ενώ δεξιά ήταν εκτατική, η επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητα ήταν φυσιολογική, οι παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες ήταν κατά φύση, δεν είχε αυχενική δυσκαμψία και το εξωπυραμιδικό και περιφερικό νευρικό σύστημα ήταν φυσιολογικά. EDSS:1. Πορεία νόσου - παρακλινικός έλεγχος Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του παρέμεινε σε καλή γενική κατάσταση, παρουσιάζοντας σταδιακή υποχώρηση της αιμωδίας του δεξιού ημιπροσώπου και της υπογευσίας μετά την ενδοφλέβια χορήγηση πενθήμερου ενδοφλεβίου σχήματος με 1 gr μεθυλπρεδνιζολόνης, όχι όμως μέχρι πλήρους υφέσεως των συμπτωμάτων της υπογευσίας και της αιμωδίας του προσώπου (ιδίως του άνω χείλους). Επίσης παρέμεινε η πυραμιδική σημειολογία. Ο ασθενής υποβλήθηκε στον παρακάτω ενδελεχή εργαστηριακό έλεγχο: 1. ΟΝΠ (Μάρτιος 2012): κύτταρα = 0, λεύκωμα = 34 mg/dl, σάκχαρο= 61,9 mg/dl, LDH = 6,8 U/L, (Μάιος 2012): ολιγοκλωνικές ζώνες (+) και δείκτης IgG παθολογικός. 2. MRI εγκεφάλου (Μάρτιος 2012): Από τον έλεγχο του εγκεφαλικού παρεγχύματος σημειώνονται εστίες παθολογικής έντασης σήματος (περίπου 10 σε αριθμό) στο (ΔΕ) πλάγιο της γέφυρας, την περικοιλιακή λευκή ουσία ιδία πέριξ των ινιακών κεράτων, το μεσολόβιο, καθώς και έτερη μονήρης εστία κατά την υποφλοιώδη λευκή ουσία του (ΑΡ) μετωπιαίου λοβού. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας παρατηρείται σκιαγραφική ενίσχυση στην εστία παθολογικής έντασης σήματος που εντοπίζεται κατά το (ΔΕ) πλάγιο της γέφυρας. Οι χαρακτήρες των αλλοιώσεων ήταν συμβατές με απομυελινωτικές πλάκες.

09 Άνδρας ασθενής ηλικίας 28 ετών

3. ΜRI ΑΜΣΣ και ΘΜΣΣ (Απρίλιος 2012): Από το μεσοσπονδύλιο διάστημα Α4-Α5 παρατηρείται κυκλοτερής προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου, η οποία προκαλεί ήπια πίεση επί του νωτιαίου καθώς και μείωση εύρους κυρίως του αριστερού πλάγιου σπονδυλικού τρήματος. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας δεν παρατηρείται παθολογική πρόσληψη. Η ΘΜΣΣ ήταν κατά φύσιν. 4. Νευροψυχιατρικός έλεγχος (Μάρτιος 2012): HAM-A = 6, HAM-D = 7 5. Ο αιματοβιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός Ο ασθενής εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση με EDSS:1. Νέα εισαγωγή (Μάιος 2012): Οκτώ εβδομάδες μετά την πρώτη εισαγωγή ο ασθενής σημείωσε νέα υποτροπή με οξεία παραπάρεση. ΑΝΕ εισαγωγής: υποσημαινόμενη υπαισθησία δεξιά ημιπροσώπου, παραπάρεση 3/5, σημαντικού βαθμού μείωση αισθητικότητας (επιπολής και εν τω βάθει) στα κάτω άκρα από το επίπεδο του Θ12, κλονοειδείς αντανακλάσεις στα κάτω άκρα και εκτατικά πέλματα άμφω, κυστική διαταραχή με επιτακτική ούρηση, χωρίς όμως νέα συμπτωματολογία από τα ημισφαίρια ή το στέλεχος. Οι ανώτερες φλοιικές λειτουργίες και το συναίσθημά του δεν είχαν ουσιαστική διαφοροποίηση σε σχέση με την προηγούμενη νοσηλεία, εκτός φυσικά από μία έκδηλη ανησυχία για το βάδισμά του. Η EDSS ήταν 7. Εισήχθη στην κλινική εκ νέου και υποβλήθηκε σε πενθήμερη ενδοφλέβια αγωγή με μεθυλπρεδνιζολόνη (1 gr), με πλήρη αποκατάσταση της κινητικότητας εντός δεκαημέρου. Παρέμεινε αίσθημα υπαισθησίας στην περιοχή των μηρών άμφω και μέτρια μείωση της παλλαισθησίας και του αισθήματος του πόνου άμφω, καθώς επίσης και ήπια έπειξη για ούρηση, για την οποία αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή. Δεν ανέφερε επίσης στυτική διαταραχή. EDSS: 2. Στο πλαίσιο διερεύνησης υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και ΘΜΣΣ (Ιούνιος 2012) που ανέδειξαν: στον εγκέφαλο νέα εστία στην υποφλοιώδη περιοχή δε. μετωπιαία με πρόσληψη σκιαγραφικού και στην ΘΜΣΣ στο ύψος του σώματος του Θ12 σπονδύλου εστία παθολογικής έντασης σήματος κεφαλουραίας διαμέτρου 10 χιλ., η οποία αφορά τις οπίσθιες νωτιαίες δέσμες χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικού, ενώ στο ύψος του διαστήματος Θ11-Θ12 παρατηρείται έτερη εστία παθολογικής έντασης σήματος διαμέτρου επίσης 15 χιλ., η οποία αφορά τις πρόσθιες νωτιαίες δέσμες που προσλαμβάνει σκιαγραφικό. Διάγνωση

Αναλυτική προσέγγιση περιστατικών

Η συμπτωματολογία του ασθενούς και τα απεικονιστικά ευρήματα θέτουν τη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης καθώς πληρούνται τα αναθεωρημένα κριτήρια Mc Donald του 2010, σύμφωνα με τα οποία ο συγκεκριμένος ασθενής παρουσιάζει 2 ώσεις με αντικειμενικά κλινικά ευρήματα 2 βλαβών και επιπλέον ευρήματα στην MRI εγκεφάλου και ΘΜΣΣ, καθώς παρατηρούνται >1 βλάβες σε Τ2 ακολουθία και στις 4 από τις 4 χαρακτηριστικές περιοχές (περικοιλιακές, υποφλοιώδεις, υποσκηνιδιακές, ΝΜ) και διασπορά στον χρόνο με ταυτόχρονη παρουσία ασυμπτωματικών εστιών (προσλαμβάνουσες και μη). Ο συγκεκριμένος ασθενής θεωρήθηκε ως πάσχων από ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας, η οποία ορίζεται από δύο ή περισσότερες υποτροπές που προκαλούν αναπηρία μέσα σε ένα έτος και με μία ή περισσότερες προσλαμβάνουσες με σκιαγραφικό βλάβες στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή σημαντική αύξηση στο φορτίο βλαβών T2 σε σύγκριση με πρόσφατη μαγνητική τομογραφία. Συγκεκριμένα ο ασθενής παρουσίασε μία στελεχιαία ώση με υπογευσία, ημιυπαισθησία προσώπου και δεξιά πυραμιδικό σύνδρομο και εντός δύο μηνών μια νέα σοβαρή μυελική συμπτωματολογία, με βαριά κινητική και αισθητική διαταραχή. Χαρακτηριστικά η τελική βαθμολογία στην EDSS επιδεινώθηκε κατά μια μονάδα σε

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Περιστατικά Ασθενών

διάστημα δύο μηνών. Λόγω της αυξημένης ενεργότητας και της ταχέως εξελισσόμενης υποτροπιάζουσας μορφής της νόσου του χορηγήθηκε φινγκολιμόδη (tb 0,5 mg 1x1). Η πρώτη χορήγηση πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο, χωρίς να σημειωθεί καμία ανεπιθύμητη ενέργεια. Έκτοτε ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά, χωρίς να αναφέρει νέα συμπτωματολογία ή παρενέργειες από τη φαρμακευτική αγωγή. Η εικόνα του είναι σταθερή, χωρίς νέες υποτροπές, ενώ οι εξετάσεις είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Από την αγωγή δεν έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες και η σταθεροποίηση των συμπτωμάτων έχει βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

00000 00000000 000000

ISBN