Wenkend perspectief
ZZG Expertisecentrum
datum oktober 2012
3
Aanleiding
4
Trends en ontwikkelingen
6
ZZG zorggroep
10
Expertisecentrum Missie Visie Mensgerichte zorg Maatschappelijk ingebedde zorg Economisch volhoudbare zorg
14 16 17 18 18 19
De wijktafel
20
Nieuw partnerschap Verhalen over nieuw partnerschap
24 29
Wenkend perspectief Expertisecentrum
32
Gebruikte en geraadpleegde bronnen
33
Wenkend Perspectief
Aanleiding
4
ZZG Expertisecentrum
Onze omgeving is enorm aan het veranderen. Deze veranderingen hebben grote invloed op de organisatie en de inhoud van de gezondheidszorg. Binnen ZZG Zorggroep loopt een aantal programma’s waarin nieuwe wenkende perspectieven worden ontwikkeld met andere oplossingen en samenwerkingsverbanden gericht op burgers met vraagstukken op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Ook voor het Expertisecentrum is het van belang mee te denken in deze maatschappijbrede transitie: wat worden de vragen die ons gesteld gaan worden en wat kan onze bijdrage en positie zijn in de nieuwe samenwerkingsvormen om tot de beste oplossingen te komen voor cliÍnten met vraagstukken op het gebied van wonen, welzijn en zorg? In dit wenkend perspectief wordt ingegaan op trends en ontwikkelingen, op de zogenoemde wijktafel, op nieuw partnerschap en wordt beschreven waar het Expertisecentrum in 2015 wil staan.
5
Wenkend Perspectief
6
ZZG Expertisecentrum
Trends en ontwikkelingen Vanaf de eeuwwisseling zijn de kosten van de gezondheidszorg gestegen. In het rapport Taskforce beheersing zorguitgaven (juni 2012) wordt uitvoerig beschreven wat de oorzaken van deze stijging zijn en welke maatregelen genomen moeten worden. Zij beschrijven dat beleid en instituties van grote invloed zijn geweest op het hogere groeipad waar de zorguitgaven sinds 2001 zijn beland. Het beleid was gericht op verhogen van de productiviteit en kwaliteit van zorg. De zorgsector is inmiddels productiever met als gevolg dat de wachtlijsten zijn weggewerkt, ook is de kwaliteit van zorg verbeterd. De keerzijde is een forste stijging van de collectieve uitgaven. Nederland zit in de kopgroep van OESO-landen wat betreft zorguitgaven.
7
Wenkend Perspectief
Drie trends hebben geleid tot een hoger groeipad van de zorguitgaven, te weten meer productiviteit, oprekking van het begrip zorg en meer lichte zorg. Het begrip zorg is zowel in de curatieve als langdurige zorg steeds verder opgerekt.(11) Langdurige zorg wordt gefinancierd vanuit de AWBZ en is in aard en omvang veranderd door het geheel van aanvullende regelgeving. Dit heeft geleid tot toegenomen zorggebruik, stijgende kosten en een omvangrijke bureaucratie. Het stelsel is teveel aanbodgericht, oftewel instellingsgericht en te weinig cliĂŤntvolgend.(10) De drie genoemde trends leiden tot een groei die hoger is dan mag worden verwacht op basis van demografische en epidemiologische trends. Dit is onhoudbaar op lange termijn. Vanuit maatschappelijk oogpunt is het zorgstelsel houdbaar als de publieke belangen (macrobetaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) in balans zijn.(11)
Het goede nieuws is dat de ontwikkeling van de stijgende zorgkosten niet onomkeerbaar is. De beweging terug naar een lager groeipad is mogelijk omdat de uitgavenstijgingen nu worden gedomineerd door institutionele factoren en niet door een extra objectiveerbare zorgvraag vanuit de epidemiologie.(11) De taskforce ziet 3 hoofdopgaven om de collectieve zorguitgaven te beheersen:(11) 1. Zorg gaat terug naar de kern. Alleen gepaste zorg die noodzakelijk is komt ten laste van het collectief. Dit kan bijvoorbeeld door het schrappen van de voorziening huishoudelijke verzorging uit de Wmo, het aansturen op verdere extramuralisering en het deels voor eigen rekening brengen van Wmomiddelen. Extramuraliseren van zorg betekent een verschuiving van geld voor stenen naar zorg! 2. Zorg wordt op de juiste plaats verleend. Veel zorg kan goedkoper in de eerste lijn worden geleverd in plaats van in ziekenhuizen, of extramuraal i.p.v. in AWBZ-instellingen. Ook moet zelfmanagement een vanzelfsprekende rol krijgen. Zorg leveren daar waar dat goedkoop en in goede samenhang kan, moet gepaard gaan met het gericht afbouwen van capaciteit elders. 3. Alle partijen leveren een grotere bijdrage aan de beheersing van de zorguitgaven. Premiebetalers, cliĂŤnten, aanbieders, inkopers, regulerende organen en de overheid.
8
De toekomst van het zorgstelsel ligt bij het samenspel van cliĂŤnten en hun netwerk, zorgverleners, gemeenten, vrijwilligers, mantelzorgers en organisaties die zorg en ondersteuning bieden. Met de rijksoverheid op gepaste afstand als uiteindelijk verantwoordelijke voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg voor iedereen die dat nodig heeft.(10)
ZZG Expertisecentrum
Toekomst van zorgstelsel ligt bij het samenspel van cliĂŤnten en hun netwerk, zorgverleners, gemeenten, vrijwilligers, mantelzorgers en organisaties die zorg en ondersteuning bieden. 9
Wenkend Perspectief
ZZG zorggroep ZZG zorggroep wil met de kaderbrief 2013, gezien alle belangrijke externe ontwikkelingen, kaders aangeven voor de ontwikkeling van plannen voor de komende periode. ZZG heeft al vanaf 2008 ingezet op complexe zorg. Afbouwen van de lichtere ZZP’s en ontwikkelen van nieuwe vormen van beschermd wonen (voor zwaardere ZZP’s) in de wijken en dorpen heeft al veel aandacht gekregen, evenals herstelzorg.(12) ZZG streeft ernaar het probleemoplossend vermogen in de eerste lijn te vergroten en wil de wijkverpleegkundige laten werken vanuit beschikbaarheid in de wijk. Samenwerking met huisartsen, ziekenhuizen, welzijnsorganisaties, woningbouwcorporaties, gemeenten en andere zorgverleners is essentieel.
10
ZZG Expertisecentrum
Beleid t.a.v. het gefaseerd afbouwen van verzorginghuizen is ingezet. ZZG wil bevorderen dat mensen langer thuis blijven wonen, waar zij, indien nodig, zorg ontvangen. Kleinschalige woonvormen voor cliënten die in een beschermde omgeving zorg nodig hebben worden ontwikkeld. Hierbij staat voorop dat mensen zelf invloed hebben op hun eigen leefomgeving. Er lopen op dit moment twee programma’s binnen ZZG. 1 Programma Eerste lijn: ZZG heeft de ambitie te bevorderen dat meer mensen verantwoord langer en gezonder thuis kunnen blijven wonen, met maximaal behoud van regie op het eigen leven. Dit wordt bereikt door preventie en vroegsignalering, een samenhangend en gecoördineerd zorgaanbod, bieden van ondersteuning bij zelfmanagement en door wijkverpleegkundige teams als basisvoorziening. Voorbeelden van ontwikkelingen binnen het programma Eerste lijn zijn: de zichtbare schakels; de eerstelijns ateliers; de ontwikkeling van de programma’s COPD, dementie en kwetsbare ouderen; activiteiten gericht op valpreventie en de Tweetraps Ouderen Screening. De transitie voor 2012 bestaat eruit dat wijkgerichte en zelfsturende teams gaan functioneren in wijken en buurten. 2 Programma Innovatie Wonen en Zorg: ZZG wil samen met cliënten en maatschappelijke partners innovatieve concepten voor woon- en zorgvormen ontwikkelen waarbij cliënten de regie voeren in hun eigen woning en woonomgeving.
11
Wenkend Perspectief
ZZG wil bevorderen dat mensen langer thuis blijven wonen, waar zij, indien nodig, zorg ontvangen.
12
Grote lijnen van externe ontwikkelingen:(12) - Van de verzorgingshuiscapaciteit in de subregio Nijmegen zal 59% (ZZP 1,2,3,) of zelfs 85% (ZZP 1 t/m 4) worden afgebouwd als gevolg van de extramuralisering. - De traditionele verpleeghuiscapaciteit wordt in drie richtingen opnieuw vormgegeven: oE en groot deel van ZZP 9 is aangewezen op een herstelhotel setting; oZ ZP 7, 8, 10 zijn aangewezen op specialistische zorg waarin overwegend niet wijkgericht kan worden voorzien. ZZG wil graag in elk wijk/dorp beschermd wonen realiseren zodat mensen in hun eigen steunstructuren kunnen blijven wonen als zij ernstige beperkingen krijgen; o Voor ZZP 5, 6 en evt. 4 wordt in kleinschalig beschermd wonen voorzien, zoveel mogelijk wijkgericht. - De wijkverpleging is gericht op gezondheid en gedrag en werkt nauw samen met andere direct betrokken professionals in de eerste lijn. Van hen wordt een brede ondersteuning aan de cliĂŤnt verwacht om de eigen regie over het leven te kunnen blijven voeren. - Huishoudelijke hulp wordt de verantwoordelijkheid van de burger zelf en langdurige ADL-ondersteuning gaat naar de Wmo. Dit betekent een verplichting van de gemeente om de beperking te compenseren maar geeft geen recht op zorg.
ZZG Expertisecentrum
5 Zorg en wonen worden gescheiden: de verzorgingshuizen verdwijnen, de meeste van onze toekomstige cliënten wonen thuis, in de eigen buurten en wijken. Verpleeghuizen in de huidige vorm verdwijnen evenzo, er worden kleinschalige beschermde woonomgevingen gecreëerd voor bijzondere cliëntgroepen. 6 Elke buurt/wijk kent haar eigen specifieke vragen. In deze geschetste context zijn er in de eerste lijn nieuwe samenwerkingsverbanden nodig (en aan het ontstaan) tussen huisartsen, thuiszorg/wijkverpleegkundige, woningcorporatie en overheid om tot oplossingen te komen voor wijkspecifieke vragen en problematiek. Een nieuw partnerschap aan een fictieve wijktafel. 7 Het bereik van de AWBZ neemt af, het grootste deel van onze bekostiging wordt uitgevoerd door de ziektekostenverzekeraars. 8 Voor cliënten gaan premies omhoog, eigen bijdrages worden groter. Bovendien wordt het verzekerde basispakket steeds kleiner.
Een reeks trends en ontwikkelingen die landelijk en binnen ZZG zijn ingezet zijn hiervoor beschreven. De belangrijke ontwikkelingen die richtinggevend zijn voor het ontwerp van de toekomstige dienstverlening van het Expertisecentrum zijn: 1 Burgers krijgen zelf een steeds grotere verantwoordelijkheid in het oplossen van eigen woon-, welzijns- en zorgvraagstukken, de rol van de eigen omgeving/mantelzorger zal weer belangrijker gaan worden op het moment dat deze vragen er liggen; Er dient een goede balans te zijn tussen professionele zorg en informele zorg. Waar mogelijk moeten taken worden overgenomen door de informele zorg. 2 Er komt een grote nadruk te liggen op preventie en vroegdiagnostiek. 3 Het aantal potentiële cliënten/ouderen neemt toe, daarmee ook het aantal mensen met meervoudige complexe/chronische aandoeningen. 4 Zorg en behandeling worden zo veel als mogelijk in de eigen woonomgeving c.q. buurten en wijken geleverd; Er wordt aangestuurd op extramuralisering van zorg, die zoveel mogelijk plaats vindt in de eerste lijn.
13
Wenkend Perspectief
Expertisecentrum
14
ZZG Expertisecentrum
Het ZZG Expertisecentrum is onderdeel van ZZG zorggroep. Het centrum beschikt over deskundige en ervaren professionals op het gebied van cliĂŤnten met een hoogcomplexe zorgvraag en mensen met een chronische aandoening (veelal ouderen). Het team bestaat uit specialisten ouderengeneeskunde, psychologen, paramedici (fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en diĂŤtisten), gespecialiseerde verpleging en verpleegkundig specialisten.
15
Wenkend Perspectief
Missie ZZG Expertisecentrum: Wij gaan door waar anderen ophouden! Onze missie is dat cliĂŤnten met langdurige complexe gezondheidsvraagstukken als gevolg van het ouder worden of als gevolg van het hebben van (meerdere) chronische ziekte(n), met behulp van onze behandeling en begeleiding verantwoord langer en gezond thuis kunnen blijven wonen met maximaal behoud van de regie op het eigen leven. Onze aanpak leidt tot een hogere kwaliteit van leven, een betere weg naar herstel of levenseinde, lager en gerichter medicijngebruik en minder ziekenhuisopnames en huisartsenbezoek. Er wordt een bijdrage geleverd aan economisch volhoudbare zorg door preventie en vroegdiagnostiek, integrale zorg op wijkniveau en waar mogelijk overdracht naar informele zorg.
Onze aanpak leidt tot een hogere kwaliteit van leven, een betere weg naar herstel of levenseinde, lager en gerichter medicijngebruik, en minder ziekenhuis en huisartsenbezoek. 16
ZZG Expertisecentrum
Onze behandelaars en verpleegkundigen zijn deskundig, ondernemend en hebben passie voor het vak en de cliëntgroep. Wij hebben een gezonde financiële bedrijfsvoering en wij hebben een goede relatie met al onze partners en/of opdrachtgevers.
Visie In onze ogen is kwaliteit het bieden van de juiste behandeling op het juiste moment. Met een persoonlijke en respectvolle benadering. De regie ligt bij de cliënt, het behandelplan komt tot stand in nauwe samenspraak met de cliënt en zijn sociale netwerk/ mantelzorgers. Als multidisciplinair team hebben wij voorhoedekennis & kunde op het gebied van complexe behandeling & begeleiding. De te onderscheiden kennisterreinen zijn: herstel & ketenzorg, complexe somatische zorg en complexe psychogeriatrische zorg. De artsen en verpleegkundigen zijn 24 uur per etmaal en 365 dagen per jaar bereikbaar en beschikbaar voor cliënten, opdrachtgevers, verwijzers en (keten) partners. Wij werken nauw samen met partners, zowel in de zorg als daarbuiten, om een integraal zorgaanbod te realiseren. Wij zijn de spil in het kennisnetwerk van deze regio. Wij bezitten alle relevante opleidingserkenningen en leiden collega’s zelf op.
17
Het Expertisecentrum speelt in de eerste lijn nu nog nauwelijks een geïntegreerde rol in het zorgaanbod. In de (nu nog intramurale) voorzieningen wordt wel multidisciplinaire en integrale zorg geleverd. Door verschuiving van AWBZzorg naar ZVW-zorg, de toename van het aantal ouderen in de komende decennia alsook de wens van de oudere om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen, komen meer hoogcomplexe zorgvragen terecht in de eerstelijnszorg. Het Expertisecentrum stelt de multidisciplinaire expertise die zij in de 2e lijn hebben opgebouwd ten dienste van de cliënten, zorgverleners, mantelzorgers en ander partners in de 1e lijn. De expertise schuift als het ware mee met de cliënt en wordt waar mogelijk overgedragen aan de informele zorg. Hiermee draagt het Expertisecentrum bij aan een betrouwbaar ZZG imago met een stevige concurrentiepositie van de holding ten opzichte van andere zorgaanbieders in deze regio. Hiermee dragen wij bij aan een zo goed mogelijk verblijf van burgers in hun eigen thuissituatie, met behoud van eigen regie. Wij voorkomen of bekorten ziekenhuisopnames omdat wij (artsen en verpleegkundigen) 24 uur per etmaal cliënten thuis kunnen behandelen en (technische voorbehouden) handelingen kunnen uitvoeren. Wij zijn 24 uur per etmaal bereikbaar voor huisartsen/ verwijzers, wijkverpleegkundigen en thuiszorgteams. In een aantal buurten hebben wij eigen praktijkruimtes en behandelpraktijken (bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk of in een apotheek of wijkcentrum) waar cliënten ons kunnen bezoeken.
Wenkend Perspectief
Mensgerichte zorg, maatschappelijk ingebedde zorg en economisch volhoudbare zorg In de missie/visie komen de elementen mensgerichte zorg, maatschappelijk ingebedde zorg en economisch volhoudbare zorg naar voren. Hierna volgt per onderdeel een toelichting.
Mensgerichte zorg Mensgerichte zorg houdt in dat de mens centraal staat, dat zijn leefstijl, tradities en gebruiken gerespecteerd worden. Ook dat zijn zelfredzaamheid gefaciliteerd wordt, zijn eigen regie ondersteund wordt en dat niet onnodig zaken worden overgenomen. Dit betekent dat er voor passende oplossingen gezorgd moeten worden samen met de oudere en betrokken partners bij (beginnende) gezondheidsproblemen en dat signalen en evt. problemen tijdig opgevangen worden. Mensgerichte zorg gaat verder dan rechtmatige en vaktechnische verantwoording van zorg. Het zien van de mens in plaats van de aandoening of de gezondheidsproblemen: dat is de kern! Oftewel zelfredzaamheid + vakmanschap. In het wenkend perspectief Kleinschalig wonen wordt aangegeven dat het idee van kleinschalig wonen is ontstaan uit de visie dat zowel het wonen als het op maat bieden van een integraal pakket van service, dienstverlening, ontmoeten, zorg en behandeling erop gericht zijn zoveel 18
mogelijk de eigen regie te behouden, passend bij de levensstijl van de cliënt. Het expertisecentrum kan een bijdrage leveren op het vlak van zorg en behandeling. De professionals van het expertisecentrum kunnen ondersteuning bieden en indien gewenst behandelen. De wijkverpleegkundige en de huisarts vormen de as van de eerstelijnszorg. Zij hebben een signalerende functie. Ondersteuning door het Expertisecentrum kan direct aan de cliënt, maar ook aan zijn omgeving worden geboden. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld familie, mantelzorg, vrijwilligers en anderen die benodigde ondersteuning aan de cliënt beter overnemen. De cliënt kan daardoor weer meer investeren in zijn sociale omgeving en is hij minder afhankelijk van professionele zorg. De professionals van het Expertisecentrum kunnen indien nodig in consult geroepen worden (door cliënt, wijkverpleegkundige of huisarts).
ZZG Expertisecentrum
De professionals van het expertisecentrum kunnen ondersteunen en indien gewenst behandelen. Maatschappelijk ingebedde zorg Maatschappelijk ingebedde zorg houdt in dat zorg zo geleverd wordt dat de mens zo lang als gewenst in de eigen omgeving kan blijven wonen en zijn eigen leven kan leiden in zijn eigen sociale kring. Er moet een juiste balans en afstemming zijn tussen informele zorg en professionele zorg. Oftewel duurzame gelijkwaardigheid. De omslag ’van verblijven in een traditionele zorginstelling naar (blijven) wonen in de samenleving’ die daarvoor nodig is omvat meer dan het organiseren van zorg aan huis. Daarvoor moeten de specifieke kenmerken per wijk optimaal benut worden. Een wijkanalyse vormt de basis voor deze wijkgerichte aanpak. Waardecreatie ontstaat door binnen ZZG maar ook daarbuiten de krachten te bundelen. Binnen ZZG kan dit via een multidisciplinair team waarbinnen thuiszorgteams en het Expertisecentrum nauw samenwerken. Buiten ZZG kan dit door als behandelteam van het Expertisecentrum duurzame
samenwerking aan te gaan met andere partijen en professionals in de wijk, zodat optimaal gebruik wordt gemaakt van ieders professionaliteit, expertise en ervaringen. De specialist ouderengeneeskunde en de gespecialiseerde verpleegkundige kunnen een ondersteunende rol vervullen richting huisarts en thuiszorgteams. Zij kunnen waar nodig de zorg/ behandeling overnemen van huisartsen. De gespecialiseerde verpleging heeft een poortwachtersrol voor complexe zorgvragen en kan als vangnet fungeren voor thuiszorgteams. De paramedici en de psychologen kunnen de cliënt ondersteunen/behandelen en/of zijn omgeving, het thuiszorgteam maar ook andere professionals in de wijk scholing bieden, waardoor zorg dicht bij de cliënt wordt geleverd en waar mogelijk wordt overgenomen door de informele zorg.
19
Economisch volhoudbare zorg Bij economische volhoudbare zorg gaat het om efficiëntie en effectiviteit, door bijvoorbeeld bestaande sociale voorzieningen beter te benutten, maar ook om innovatie, om het gebruik maken van nieuwe technologieën en om ontprofessionalisering. Er wordt niet gedacht binnen rationele denkkaders. Zoals eerder beschreven is het doel om mensen zo lang mogelijk, op een verantwoorde wijze, in de eigen omgeving te laten wonen, waarbij de omgeving/ wijk een belangrijke rol kan vervullen als het gaat om het leveren van informele zorg. Dit komt ook tegemoet aan de gedachte van economisch volhoudbare zorg. Kosten kunnen worden bespaard door vroegdiagnostiek en door het betrekken van de omgeving bij de zorg en waar mogelijk de zorg door hen te laten overnemen.
Wenkend Perspectief
De wijktafel
20
ZZG Expertisecentrum
De wijktafel komt vanuit het programma Eerste lijn van ZZG. Dit programma richt zich op de (wijk)verpleegkundige teams die op basis van toegevoegde waarde (in de wijk) een plaats aan de wijktafel krijgt en houdt.
21
Wenkend Perspectief
De positionering van het expertisecentrum verdient nog enige aanvulling. Het Expertisecentrum vormt een ring van ondersteuning rondom de deelnemers van de wijktafel en is multidisciplinair beschikbaar voor consulten en verwijzingen voor alle betrokken partijen. Wij zijn multidisciplinair beschikbaar voor de ontwikkeling van preventieprogramma’s en spelen een rol in (de ontwikkeling van) vroegdiagnostiek. Wij zijn een gesprekspartner voor alle deelnemers van de wijktafel dus ook voor de overheid en de woningcorporaties.
- De huisarts is in de meeste gevallen voor de professionals in het Expertisecentrum de hoofdbehandelaar en verwijzer. Voor de gespecialiseerde verpleging is de ziekenhuisspecialist de hoofdbehandelaar en verwijzer. - Steeds vaker wordt de specialist ouderengeneeskunde ingezet in de eerste lijn om samen met de huisarts de zorg en behandeling voor kwetsbare ouderen mee vorm te geven. Ondersteunen waar wenselijk en toevoegend (op gebied van zorgdiagnostiek en zorgprognostiek als medebehandelaar) en eventueel overnemen waar nodig (als hoofdbehandelaar). Verdere overheveling van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet zal dit ook financieel makkelijker mogelijk moeten maken. - Voor een aantal behandelvraagstukken zijn paramedici door de cliënten direct te benaderen. Die kunnen ook ingezet worden om de werkdruk van de huisarts te verlichten. - De wijkverpleegkundige kent de buurtbewoners, ziet wat er aan vraagstukken ligt en aankomt en kan de te plegen interventies door de samenwerkende partners coördineren. - Voor een aantal bijzondere cliëntgroepen bestaan er specifieke zorgketens waarin huisartsen, behandelaars van het expertisecentrum, de wijkverpleging en ziekenhuizen samenwerken. Bijvoorbeeld bij dementie, COPD, diabetes, Parkinson, en in de toekomst geriatrische revalidatie, CVRM, en voor kwetsbare ouderen. Voor de gespecialiseerde verpleging geldt dat zij 22
na ontwikkeling en implementatie de zorg, indien mogelijk, overdraagt aan de wijkverpleegkundige waardoor de cliënt weer bij het wijkteam komt. - Wij vormen samen met het Herstelhotel (waar de behandelaars van het Expertisecentrum werken) een zorgketen met mogelijkheden (in tijdelijk verblijf ) voor diagnostiek en revalidatie, en na ontslag al dan niet in combinatie met dagbehandeling. - Met de mogelijkheid van de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen, paramedici en specialisten ouderengeneeskunde als ondersteuners van de huisartsen en met de mogelijkheid van de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen en paramedici als ondersteuners van wijkteams/thuiszorg. Dit kan zowel voor zorgvraagstukken als voor kennisoverdracht. - Met de mogelijkheid van het inzetten van de gespecialiseerde verpleging voor de uitvoering van risicovolle handelingen in de thuissituatie.
ZZG Expertisecentrum
Het expertisecentrum is gesprekspartner voor alle deelnemers aan de wijktafel Wonen - woningcorporaties - domotica
Gemeente verpleging in de wijk regionaal - zorgcentrale - transferpunten - BZW/frontoffice - zorgadministratie - domotica - crisis, huisartsenbed - verpleegkundig specialist
- ambulant verpleegtechnisch team - gespecialiseerd verpleegkundig team - thuisbegeleiding in de wijk - verpleging in de wijk - stabiel team - huishoudelijke zorg
Wijkverpleegkundige participatie & samenredzaamheid - GGD - maatschappelijk werker - welzijn - Wmo-indicatie
Huisarts huisartsenzorg - ergotherapeut - diĂŤtist - specialist Ouderengeneeskunde - logopedist - fysiotherapeut - apotheek
23
Wenkend Perspectief
Nieuw partnerschap
24
ZZG Expertisecentrum
Zoals eerder beschreven is het essentieel dat er mensgerichte, maatschappelijk ingebedde en economisch volhoudbare zorg geleverd wordt. Om dit te realiseren willen wij als Expertisecentrum graag partner zijn voor de verschillende partijen in de regio Nijmegen. Partnerschap gaat verder dan samenwerken. Het gaat uit van een betekenisgevende en gemeenschappelijke visie op de nieuwe en gezamenlijke maatschappelijke opgave en de daarbij behorende onderwerpen. Als Expertisecentrum hebben wij een deel van de oplossing in handen, maar als partners kunnen wij komen tot innovatieve en toepasbare oplossingen.
Hieronder wordt beschreven wat het Expertisecentrum voor verschillende partijen kan betekenen. Voor de kwetsbare burger - Een bijdrage leveren aan het behouden van een volwaardige plek in de samenleving. - Zelfzorgtekorten in een vroeg stadium opsporen en verhelpen of compenseren d.m.v. integrale zorg. Voor gebiedsdirecteuren en wijkmanagement ZZG - Leveren en ontwikkelen van integrale zorg in nauwe samenspraak met gebiedsdirecteuren en wijkmanagers van ZZG. - Kennisoverdracht t.a.v. hoogcomplexe zorg. - Continuïteit en kwaliteit van behandeling en het leveren van een bijdrage aan innovatie. - Bijdrage leveren aan beleidsontwikkeling. - Frontoffice en backoffice van de dienstverlening is geregeld (bv contracten zorgverzekeraar, facturatie, verwijzingen e.d.). - Behandelaars hebben een groot netwerk en zijn een ingang naar ZZG. - Ambassadeurs voor ZZG. Voor verwijzers (huisartsen, praktijkondersteuners, specialisten) - Vanuit onze expertise kunnen wij ingezette behandelstrategieÍn voortzetten en zorgen voor een goede follow up. - Kennisoverdracht t.a.v. hoogcomplexe zorg. - Ontzorgen door vroege interventie en behandeling door middel van een integrale aanpak en waar nodig/gewenst kan de specialist ouderengeneeskunde de behandeling overnemen. - Een bijdrage leveren aan een effectievere integrale (keten)zorg. - Een goede bereikbaarheid van het expertisecentrum. Voor de gemeente - Bijdrage leveren op burgerniveau om zelfredzaamheid en zelfstandigheid zo lang mogelijk te behouden. Dit kan door de burgers zelf te ondersteunen of hun sociale netwerk/mantelzorgers te ondersteunen. - Deskundige ondersteuning op het gebied van gezondheidsbevordering, wat een belangrijke voorwaarde is voor welzijn. - Multidisciplinaire beschikbaarheid voor de ontwikkeling van preventieprogramma’s en een rol spelen in (de ontwikkeling van) vroegdiagnostiek.
25
Wenkend Perspectief
Als Expertisecentrum hebben wij een deel van de oplossing in handen, maar als partners kunnen wij komen tot innovatieve en toepasbare oplossingen.
26
ZZG Expertisecentrum
Voor ziekenhuizen en thuiszorgteams en andere zorgaanbieders - De gespecialiseerde verpleging kent alle thuiszorgregio’s en weet welke leervraag de wijkverpleegkundige heeft en welke ontwikkelvragen er liggen. - De gespecialiseerde verpleging en de verpleegkundig specialist bieden voor de uitvoering van risicovolle handelingen in de thuissituatie ondersteuning en begeleiding, maar zijn tevens ook het vangnet bij calamiteiten. Voor specialisten ouderengeneeskunde, psychologen en paramedici geldt ook dat zij een ondersteunende functie kunnen vervullen. - Participeren in ketenzorg. - Gezamenlijke opleidingsplek bieden op het gebied van hoogcomplexe zorg. - Kennisoverdracht t.a.v. hoogcomplexe zorg.
Voor onderwijsorganisaties - Studenten krijgen (voorhoede)kennis en kunde in de behandeling van mensen met meervoudige complexe aandoeningen in een multidisciplinair samenwerkingsverband. Dit kan middels stages maar ook in andere vormen. - Mogelijkheden m.b.t. maatschappelijke stages en andere leervragen. - Deskundige docenten uit de praktijk op het gebied van hoogcomplexe zorg en op het gebied van mensen met een chronische aandoening (veelal ouderen). - Participeren in (wetenschappelijk) onderzoek of in deelonderzoeken. Voor zorgverzekeraars - Evidence based zorg leveren op basis van de nieuwste richtlijnen en protocollen. - Behandelaars zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister, beschikken over een eigen AGB code. - ZZG zorggroep (en hiermee het expertisecentrum) is ISO gecertificeerd. - Innovatieve zorg en behandeling. - Een bijdrage leveren aan preventie en vroegdiagnostiek d.m.v. integrale aanpak en waar mogelijk overdracht naar de (informele) zorg. Hierdoor kunnen burgers langer thuis blijven wonen, waardoor zij op een later tijdstip een beroep gaan doen op duurdere zorg en er minder professionele zorg hoeft te worden ingezet. - Paramedici beschikken over contracten met alle zorgverzekeraars waarin o.a. afspraken en tarieven zijn vastgelegd en zijn een betrouwbare partner.
Voor partijen voor welzijn, cultuur en educatie - Kennis overdragen, waardoor partijen een signalerende functie kunnen uitvoeren en er in een vroeg stadium adequate (informele) zorg gestart kan worden. Voor de middenstand en plaatselijke ondernemers - Door middel van preventie kunnen burgers langer zelfstandig blijven functioneren waardoor de middenstand en plaatselijke ondernemers hun klandizie behouden. - Doorverwijzing naar regulier aanbod van bijvoorbeeld sport in de wijk. Zo nodig kennisoverdracht. Voor de woningcorporatie - Wij kunnen kennis overdragen, waardoor partijen een signalerende functie kunnen uitvoeren en er in een vroeg stadium adequate (informele) zorg gestart kan worden. - Kennisoverdracht m.b.t. het bouwen en inrichten van woonvoorzieningen en buitenruimten voor ouderen.
27
Wenkend Perspectief
Het Expertisecentrum kan op verschillende vlakken een goede partner zijn voor diverse partijen in de regio Nijmegen en omgeving. Onze uitgangspunten hierbij zijn: - Ons team bestaat uit specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, verpleegkundig specialisten, gespecialiseerde verpleging en psychologen. Deze professionals werken multidisciplinair samen en beschikken over specialisaties als CVA, orthopedie, geriatrie, geriatrische revalidatie, dementie, COPD, hartfalen, Diabetes Mellitus, Parkinson, MS, decubitus, incontinentie, valpreventie, polifarmacie en palliatieve zorg. - Wij, specialist ouderengeneeskunde, gespecialiseerde verpleging en verpleegkundig specialisten zijn 24 uur per etmaal oproepbaar en beschikbaar voor huisartsen, verwijzers, wijkverpleegkundigen en thuiszorgteams. Wij dragen onze kennis en kunde graag over aan collega’s van de eerste lijn. Waar nodig kan de specialist ouderengeneeskunde de zorg van de huisarts overnemen. - Wij leveren en ontwikkelen integrale zorg in nauwe samenspraak met de partners. - Wij voelen ons betrokken bij onze cliënten. - Wij willen aantrekkelijk zijn voor nieuwe cliënten. - Wij bieden uitdagend werk voor professionals. - Wij leiden professionals op. - Wij leveren een bijdrage aan een effectievere integrale (keten)zorg. - Wij zijn goed bereikbaar. - Wij zijn transparant en bieden hoogkwalitatieve zorg en continuïteit tegen een goede prijs.
28
ZZG Expertisecentrum
Verhalen over nieuw partnerschap In dit wenkend perspectief is beschreven hoe wij in de toekomst willen werken. Voor een deel is dit al realiteit. Hieronder zijn een aantal voorbeelden hiervan beschreven. Integrale zorg In een wijk in Nijmegen is een intensieve samenwerking gestart tussen de zorgteams en het Expertisecentrum in samenspraak met de wijkmanager. Er start een pilot met als doel het handhaven/verbeteren van de zelfredzaamheid van de cliënt en de mantelzorger door middel van het leveren van integrale zorg door een multidisciplinair (thuis)zorgteam. Dit team vormt de basis om de samenwerking met andere partners in de wijk aan te gaan. De specialist ouderengeneeskunde zal bij hoogcomplexe zorgvragen een consult aanbieden bij de cliënt thuis en ondersteunt daarmee de huisarts bij het komen tot een beter zorgplan. De paramedici dragen kennis over aan het team met als doel preventie en vroegdiagnostiek te bevorderen, waardoor de cliënt langer verantwoord thuis kan blijven wonen. De gespecialiseerde verpleging en de verpleegkundig specialist worden ingezet bij hoogcomplexe verpleegkundige vraagstukken en dragen deze kennis zo snel mogelijk over naar het team. Rijk van Nijmegen: rijk aan innovatie! - De behandelaars van het Expertisecentrum die gekoppeld zijn aan de wijken in het gebied Rijk van Nijmegen ontwikkelen in samenwerking met de gebiedsdirecteur en locatiemanagers van ZZG een transitietraject behandeling en begeleiding. - De ergotherapeut en fysiotherapeut van het Expertisecentrum vormen samen met het Buurtzorgteam: het Buurtzorg+team. - In samenwerking met de wijkverpleegkundige uit Groesbeek wordt valpreventie en gezonde voeding op de kaart gezet. EDOMAH helpt! In haar proefschrift van 2008, ‘effectiveness and efficiency of community occupational therapy for older people with dementia and their caregivers’, toont Maud Graff aan dat ergotherapiebehandeling aan huis de kwaliteit van leven, stemming, gezondheidsstatus en het gevoel van controle bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers significant verbetert en dit na drie maanden nog steeds een verbetering laat zien. Deze bevindingen zijn omgezet in het product ergotherapie. EDOMAH : ergotherapie voor ouderen met dementie en hun mantelzorgers aan huis. Deze wordt sindsdien zeer succesvol ingezet in de thuissituatie. Door een unieke samenwerking van de HAN en het ROC konden we het EDOMAH project uitbreiden en de resultaten beter borgen. Verpleegkundigen en de verzorging worden samen met de ergotherapeuten sinds dit jaar geschoold. De verpleegkundigen/verzorgenden gaan in het verlengde van de ergotherapeuten met deze methode werken met als doel om de thuiszorgsituatie te ontlasten en de cliënt met dementie zo lang mogelijk thuis te laten blijven wonen. 29
Wenkend Perspectief
Krachtenbundeling leidt tot langer veilig wonen Nu wonen en zorg steeds meer gescheiden wordt, zijn de woningbouwverenigingen verantwoordelijk voor de gebouwen waar (kwetsbare) ouderen in wonen. Onze ergotherapeuten en fysiotherapeuten geven voorlichting aan woningbouwverenigingen over valpreventie in hun gebouwen. Ergotherapeuten adviseren de woningbouwverenigingen ook over de inrichting van het gebouw, maar ook over de buitenruimte . De woningbouwvereniging kan een signalerende functie hebben naar de behandelaars. Zij komen regelmatig bij bewoners over de vloer en kunnen gevaarlijke woonsituaties signaleren waar een ergotherapeut aanpassingen voor kan regelen of een fysiotherapeut kan komen trainen. Zorg op maat Een fysiotherapeut van het Expertisecentrum gaat voor een cliënt die in de bijstand zit en de voor haar zeer noodzakelijke fysiotherapie niet kan betalen in overleg met de gemeente. De gemeente besluit om in dit geval deze kosten op zich te nemen, zodat mevrouw toch de noodzakelijke fysiotherapie kan ontvangen. Deze mevrouw was nog niet in beeld bij de gemeente en de gemeente besluit om te bekijken of ze toch voor verdere hulp en bijstand in aanmerking komt. Dit blijkt het geval. De cliënt is nu zeer goed geholpen en de gemeente heeft de beschikbare gelden optimaal kunnen inzetten voor deze cliënt. Wat staat er op het menu? In de nieuwe kleinschalige woonzorgvormen, zoals de Piushove, wordt vaak weer gezamenlijk gekookt door de verzorging, de bewoners en hun mantelzorgers. Vaak ontbreekt de kennis over wat goede en gezonde voeding is voor oudere bewoners met daarbij vaak lichamelijke aandoeningen. Onze diëtiste heeft de verzorgenden op een zeer praktische manier geschoold en begeleid. Dat betekent dat ze tijdens de lessen letterlijk aan het koken zijn geslagen. Eigen taal Onze logopedist heeft in samenwerking met het Radboud ziekenhuis een post-HBO scholing voor logopedisten ontwikkeld die gaat over cliënten met cognitieve stoornissen en dan vooral over dementie en wat je logopedisch kunt aanbieden. Bij een cliënt met beginnende dementie wordt bijvoorbeeld i.s.m. met de cliënt een sprekend fotoboek gebruikt. Een voor de cliënt belangrijke foto bevat onder een knop het bijbehorende (levens)verhaal, indien mogelijk door de cliënt zelf ingesproken. Dit geeft veel handvatten voor mantelzorgers, maar dient ook als ingang voor de therapie. Deze groep cliënten woont veelal nog zelfstandig. In een later stadium kunnen hier ook persoonlijke woordenlijsten uit voortkomen. Lijsten met woorden die specifiek bij deze cliënt horen. Het lijkt erop dat cliënten door gebruik te maken van deze woordenlijsten langer met hun omgeving kunnen blijven communiceren.
30
ZZG Expertisecentrum
Wie is kwetsbaar en welke pillen zijn nou echt nodig? Zowel in het kader van een wetenschappelijk onderzoek voor een ontwikkelde Zorg Welzijn Standaard als vanwege de door zorgverzekeraars gefinancierde module ouderenzorg participeren specialisten ouderengeneeskunde van ons Expertisecentrum in diverse huisartsenpraktijken in multidisciplinair verband. Ze ondersteunen de huisarts bij het screenen van de praktijk op kwetsbare ouderen, helpen mee het zorgbehandelplan op te stellen en beoordelen periodiek samen met de huisarts en apotheek de medicatie van de kwetsbare ouderen. Zo kan worden geanticipeerd op een bestaande of een dreigende problematiek. Ze kunnen niet goed meer mĂŠt maar zeker niet zonder elkaar In een verzorgingshuis woont een echtpaar. Zij is toenemend dementerend en hij kampt met toenemende fysieke gebreken. Onderling gaat het moeizamer en het kost de familie en verzorging ook de nodige energie, waarbij meeleven afgewisseld wordt door machteloosheid. Een psycholoog van ons Expertisecentrum wordt ingezet om een begeleidingsplan voor het echtpaar zelf maar zeker ook voor de familie en de verzorging op te stellen. Hierbij is periodieke begeleiding en coaching noodzakelijk. Tijdens dit traject ontstaat ook de behoefte aan bijscholing van kennis en vaardigheden.
Specialisten ouderengeneeskunde van ons Expertisecentrum participeren in diverse huisartspraktijken in multidisciplinair verband. 31
Wenkend Perspectief
Wenkend perspectief Expertisecentrum In 2015 is het Expertisecentrum een gewaardeerd onderdeel van de integrale teams in de wijken van ZZG zorggroep. Door onze interventie kunnen cliĂŤnten met langdurige complexe gezondheidsvraagstukken als gevolg van het ouder worden of het hebben van (meerdere) chronische ziekte(n) verantwoord langer en gezond thuis blijven wonen, met maximaal behoud van regie op het eigen leven (mensgerichte zorg). Wij spelen een belangrijke rol bij preventie en vroegdiagnostiek en dragen waar mogelijk de zorg over aan de (informele) zorg (maatschappelijk ingebedde zorg). Wij hebben een aantoonbare meerwaarde op kwaliteit en kostenbeheersing, waardoor wij een belangrijke samenwerkingspartner zijn voor o.a. zorgverzekeraars, gemeenten en gebiedsdirecteuren (economisch volhoudbare zorg). Wij genereren voortdurend voorhoedekennis en kunde en laten dit ten goede komen aan onze samenwerkingspartners en/of vertalen dit naar innovatieve initiatieven. 32
ZZG Expertisecentrum
Gebruikte en geraadpleegde bronnen 1 NYFER, Integrale zorg in de buurt, Utrecht, april 2012. 2 Kouwenhoven N., Riezebos J., Buurtzorg doet meer, Vakblad NVFG, maart 2010. 3 Gezondheidsraad, Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid, Den Haag 2009, publicatienr. 2009/07. 4 Deinema R., Boogaard van den L., Pinxteren van E., Valenberg van J., Kleijnen de E., Keim M., Pouwels D., Behandeling en advies bij zelfstandig wonen en wonen met zorg, Gebied Rijk van Nijmegen, februari 2010. 5 Hendriks B., Pilot Geïntegreerde thuiszorg Groesbeek, Zorggroep Zuid Gelderland, april 2007. 6 ZZG zorggroep, Beleidsvisie BAR, januari 2012. 7 ZZG zorggroep, Ontwikkeling wenkend perspectief Expertisecentrum Rijk van Nijmegen, april 2012. 8 Http://prezi.com/enyoz4qw7xqa/cecile-steentjes-het-nieuwe-denken-en-doennog-bewerken/?auth_key=da3018b4d97b836e258ac8efdccf468cc89f9f4f. 9 ZZG zorggroep, programma Innovatie Wonen en Zorg, Wenkend perspectief Kleinschalig wonen. 10 Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Programmabrief langdurige zorg, juni 2011. 11 Rijksoverheid, Rapport Taskforce beheersing zorguitgaven, juni 2012. 12 ZZG zorggroep, Kaderbrief 2013, vertrouwen in eigen kunnen, 2012. 13 Programma Innovatie Wonen en Zorg, Scenario’s AWBZ financieringen bij woonen zorgconcepten, oktober 2011. 14. Verenso: 10 stellingen voor de toekomst van ouderengeneeskunde, augustus 2012.
33