Приложение № 1 Утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от « 3 » сентября 2009 г. № 323 Форма _________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом: _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:____________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Место нахождения соискателя лицензии:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Адреса мест осуществления образовательной деятельности:________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:____________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:____________________________________________________________________________ реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала
Прошу выдать лицензию на срок______лет по следующим образовательным программам: Основные общеобразовательные программы № п/п
1
Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность
2 “Полное наименование соискателя лицензии”
Нормативный срок освоения
3
1. 2. “Полное наименование филиала соискателя лицензии с
_________________________
Планируемая численность обучающихся, воспитанников в том числе по формам всего* получения образования (из графы 4) очная очнозаочная Экстер заочная -нат (вечерняя) 4 5 6 7 8
Наличие действующей лицензии (да / нет)
9
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
указанием места нахождения” 1. 2.
Дополнительные общеобразовательные программы № п/п
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
Планируемая численность обучающихся
Наличие действующей лицензии (да / нет)
1
2
3
4
“Полное наименование соискателя лицензии” 1. 2. “Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения” 1. 2.
Основные профессиональные образовательные программы Код № п/п (шифр)
1
2
Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)
Уровень (ступень) образован ия
3
4
Нормати Наличие Профессия, Планируемая численность обучающихся вный действую квалификация в том числе по формам всего* срок щей (степень, получения образования освоения лицензии разряд) (из графы 8) очноНаимекод очная заочная экстертернат (да / нет) заочная нование (вечерняя) 5
6
7
_______________________
8
9
10
11
12
13
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования -0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
“Полное наименование соискателя лицензии” 1. 2. “Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения” 1. 2.
Дополнительные профессиональные образовательные программы № п/п
1
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы
2 “Полное наименование соискателя лицензии”
Вид Срок Уровень образования дополнительного (дополнительное к освоения профессиональн начальному ого образования, профессиональному, вид обучения* среднему профессиональному, высшему профессиональному) 3
4
5
всего
6
1. 2. ___________________________ *Указывается для программ повышения квалификации.
Наличие Планируемая численность обучающихся действующе в том числе (из графы 6) й лицензии с без с частичным по (да / нет) отрывом отрыва отрывом индивидуальот от от работы ным формам работы работ обучения ы 7
8
9
10
11
“Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения” 1. 2.
Программы профессиональной подготовки Код № п/п профессии
1
Наименование профессии
2
Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)
4
Для лиц, ранее не имевших профессии минимальный присваиваемый срок квалификационный обучения в разряд месяцах
5
6
Планируемая численность обучающихся
Наличие действующей лицензии (да / нет)
7
8
“Полное наименование соискателя лицензии” 1. 2. “Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения” 1. 2.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):__________________________________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):_______________________________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):____________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):_________________________________________________ Дата заполнения «____»____________________20___г. _____________________________ руководитель соискателя лицензии
__________ ____________________ подпись фамилия, имя, отчество
М...П.
СОГЛАСОВАНО: _________________________________ ___________ _____________________ учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)
М.П. Примечание. В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.