Caderno te cnico 03 v05

CADERNOS

TÉCNICOS DE SAÚDE ISSN: 2525-3336

EDIÇÃO

03

Cadernos Técnicos de Saúde Volume 02|Edição 03 - ISSN: 2525-3336 Editores dos Cadernos Técnicos: Edson Nascimento Campos Jonas Carlos Campos Pereira Revisor Linguístico e Técnico-Científico: Edson Nascimento Campos Jonas Carlos Campos Pereira Revisor Bibliográfico: Sônia Aparecida dos Santos – Bibliotecária Centro de Soluções Educacionais - Concepção Editorial Tecnológica: Anderson Pimentel Borges Claudia Silveira da Cunha Secretária dos Cadernos Técnicos: Daniela Carla Pereira Divulgação: Digital Layout e Editoração: Comunicação da FASEH Periodicidade: Semestral Centro de Ensino Superior de Vespasiano Presidente: Ricardo Queiroz Guimarães Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) Centro de Ensino Superior de Vespasiano Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

Diretor Geral: João Lúcio dos Santos Júnior Diretor Acadêmico: Aloísio André dos Santos

Correspondência: R. São Paulo, 958, Jardim Alterosa.Vespasiano, MG Cep:33 200 – 000 E-mail: daniela@Faseh.edu.br

Permite-se a reprodução total ou parcial, sem consulta prévia, desde que seja citada a fonte.

EDITORIAL Acaba de sair, neste segundo semestre de 2016, o Volume II dos Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH na sua terceira edição. E vem a público, articulando conteúdos que se integram às exigências de diversos gêneros discursivos: Artigo, Resumo, Resenha, Prefácio e Homenagem. Sob a determinação do gênero Artigo, articulamse conteúdos da área da saúde com Saúde Pública e urbanização acelerada, segregação social, econômica e espacial; Doença de Chagas e transmissão vertical; Fisiopatologia, retinopatia diabética e sistemaangiotensina; Estatística, usos e abusos dos testes na pesquisa médica; Ansiolíticos, psiquiatria e clínica médica; Filosofia, Medicina e Teatro: a ação pública do médico; Medicina antroposófica e Princípios da bioética. Já sob as exigências do gênero, Resumo, aparecem produções associadas aos seguintes conteúdos: exames diagnósticos, administração hospitalar, saúde coletiva e modelos de avaliação de risco. O gênero Resenha organiza conteúdos que fazem referência a publicação científica na área da bioestatística. O gênero Prefácio traz conteúdos que apresentam publicação científica na área da histologia.

Por fim, o gênero homenagem traz referências de conteúdo que celebram a memória da produção científica da histologia.

Edson Nascimento Campos e Jonas Carlos Campos Pereira Editores

Recomendação As informações referenciadas, as opiniões expressas e os apelos disseminados ao longo dos textos publicados aqui, nos Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.

Comissão Editorial Alcinéa Eustáquia Costa Marques Pinto Alexandre Ravski Aristides José Vieira Carvalho Carlos Nunes Senra Carlos Ernesto Ferreira Starling Cesar Coelho Xavier Edson Nascimento Campos Fernando Augusto Proietti Gustavo Nunes Tasca Ferreira Helen Reis de Morais Couto Henrique Segall Nascimento Campos Hérica Soraya Albano Teixeira Jacqueline de Castro Laranjo Jonas Carlos Campos Pereira José Carlos Nogueira Marcos de Bastos Márcio Vinicius Lins de Barros Patrícia Alves Maia Guidine Paulo Roberto Ferreira Henriques (In memoriam) Renato Assunção Rodrigues da Silva Maciel

sumário

ARTIGO USO DE ANSIOLÍTICOS EM UMA COMUNIDADE DE PACIENTES DA COMUNIDADE DE VeSPASIANO - MG .................................................................7 Souza, D. F¹, Martins, L. P. L.¹, Guidine, P. A.M.2

AntroPosofia ....................................................................................................12 Raposo, Y.S.1, Oliveira, K.C.1

Saúde urbana: Conceitos, urbanização acelerada e segregação social, econômica e espacial .........................................22 Xavier, C.C1, Proietti, F. A.1

Panorama da Doença e Chagas e Tendências na sua Transmissão Vertical ...................................................................................31 Wollscheid, E.L2; Benevides, I.A1; Costa, G.C.S2; Bedeschi, L.P2; Bellezzia, M.V. 2;Chalub, M.N2; Matoso, S.S.2

Saúde e dignidade da pessoa humana: princípios da Bioética .................................................................................................................................... 37 Bellezzia, M.V1

Correlações Fisiopatológicas entre Retinopatia Diabética e o Sistema Renina-Angiotensina .............................................................42 Foureaux, G.1, Nogueira, B.N1, Ferreira, A.J.1, 2, Nogueira, J.C.1, 2

Testes Estatísticos na Pesquisa Médica: Usos e Abusos ............ 45 Pereira, J.C.C1

Dr. Stockman volta à caverna: uma leitura platônica da peça Um Inimigo do Povo de Henrik Ibsen ...........................................51 Campos, H. S. N. 1

RESUMO ANÁLISE DA Q VALOR DO STRAIN BIDIMENSIONAL NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM MIOCARDITE AGUDA .......................................................... 59 Silva, F.J.M.; Santos, I.P.; Reis, l.M.; Silva, P.H.C.; Barros, M.V.L.

ANÁLISE DA QUALIDADE DOS REGISTROS DO SISTEMA DE GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG) EM HOSPITAL PÚBLICO ..............60 Mattos, C.J.l; Freitas, G.m.; Dourado, M.t.v.; Azevedo, P.c.c.s.; Ribeiro,V.m.a.n.; Santiago, G.m.; Bastos, M.

AVALIAÇÃO DOS DETERMINANTES DE REINTERNAÇÃO UTILIZANDO O SISTEMA DE GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EM HOSPITAL PÚBLICO: um delineamento caso controle aninhado ............... 61 Barbosa, F.m.; Caldeira, I.r.; Silva, J.m.; Brito, M.m.o.; Gontijo, R.p.; Bastos, M.

COMPORTAMENTO DE DIRIGIR MOTO OU CARRO ENTRE ADOLESCENTES DE 11 A 17 ANOS: inquérito saúde em Vespasiano, 2015................... 62 Mattos, G.P.F.; Castro, L.J.O.; Campos, M.E.A.; Proietti, F.A.; Xavier, C.C.

PARTO DOMICILIAR PLANEJADO: comparação dos desfechos neonatais em gestantes de baixo risco, entre serviços público e privado .............................................................................................................. 63 Lopes, L.l.r.s.; Leite, M.r.r.; Santana, R.; Carvalho, A.j.v.; Lopes, T.c.

Trabalho COMPARAÇÃO ENTRE MODELOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO HOSPITALAR: análise dos escores CAPRINI, PADUA, IMPROVE E NAVAL ........................................... 64 Duarte, I.s.; Mansur, R.p.; Barros, R.n.a.; Martins,T.d.s.; Bastos, M.; Silva, S.a.

RESENHA Iniciação à bioestatística médica ........................................................ 65 Bastos, M.1

prefácio Calixto, N.

.................................................................................................................................... 67

HOMENAGEM A Santiago Ramón y Cajal ......................................................................... 69 José Carlos Nogueira, Professor de Histologia Médica da FASEH

ARTIGO

USO DE ANSIOLÍTICOS EM UMA COMUNIDADE DE PACIENTES DA COMUNIDADE DE VSPASIANO - MG

Souza, D. F¹, Martins, L. P. L.¹, Guidine, P. A.M.2 1 2

Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana Professora da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana.

Resumo:

Introdução: Fármacos ansiolíticos são extensivamente usados pela comunidade em geral, objetivando aliviar os estados de tensão. Os principais grupos usados são os agonistas GABAa, os agonistas dos receptores de 5-HT, os barbitúricos e os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos. Esses medicamentos estão entre as substâncias psicotrópicas mais consumidas no mundo. Devido ao potencial de causar dependência psíquica e/ou física, seu uso excessivo pode ser considerado um problema de saúde pública. Objetivos: Este trabalho visa avaliar o uso de ansiolíticos em uma amostra de pacientes atendidos pelo Centro de Atendimento Médico à Comunidade Professor Carlo Américo Fattini (CEAME). Material e Métodos: Estudo observacional descritivo do tipo transversal realizado para analisar a prevalência das prescrições de ansiolíticos para pacientes das especialidades de clínica médica e psiquiatria atendidos pelo CEAME – Clínica Escola da FASEH, em Vespasiano, Minas Gerais, entre os meses de março a maio de 2015. As informações coletadas foram analisadas, discutidas e comparadas com dados encontrados na literatura. Resultados: Da amostra considerada, 28% receberam a prescrição de fármacos ansiolíticos. Destes, 17% haviam consultado com a especialidade clínica médica e 39% com a psiquiatria. Os ansiolíticos foram mais prescritos para indivíduos do gênero feminino, 87% e 78%, com faixas etárias entre 40 e 49 anos (44%) e 50 a 59 anos (44%), respectivamente, para pacientes da clínica médica e da psiquiatria.

O Clonazepam foi o fármaco mais prescrito. Diagnósticos relacionados ao abuso de substâncias psicoativas foram os que mais justificaram a prescrição destes fármacos (23%). Conclusão: Percebeu-se que esses fármacos são mais prescritos para mulheres e o número de prescrições aumenta com a idade. Em relação à hipótese inicial, de maior prescrição de ansiolíticos por clínicos gerais, mencionada pela literatura que trata do tema, não houve confirmação.

Palavras-chave: ansiolíticos, psiquiatria, clínica médica.

Contato: E-mail: maiaguidine@gmail.com

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 7

Introdução

de ansiolíticos em pacientes das especialidades de clínica médica e psiquiatria, atendidos pelo Centro de Fármacos ansiolíticos, popularmente conhecidos Atendimento Médico à Comunidade Professor Carlo como calmantes, tranquilizantes ou sedativos, atuam Américo Fattini (CEAME) – Clinica Escola da FASEH, exercendo uma ação seletiva sobre a ansiedade em Vespasiano - MG. (CARVALHO et al. 2004). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2001), os ansiolíticos são substâncias A coleta de dados foi realizada no CEAME, no período que agem no SNC e ocasionam alterações nas emoções, de fevereiro a abril de 2016. Os prontuários foram humor e comportamento, sem afetar demasiadamente selecionados, de forma aleatória, de acordo com seu as funções psíquicas e motoras. Segundo a Agência número de cadastro. Dessa forma, analisou-se um total Nacional de Vigilância Sanitária (2012), esses fármacos de 101 prontuários, dos quais nove foram excluídos foram os medicamentos com receita controlada mais devido à inadequação dos mesmos aos critérios de exclusão propostos. Logo, a amostra final analisada consumidos no país entre 2007 e 2010. consistiu de prontuários de 92 pacientes divididos na Em relação ao perfil dos pacientes que usam esses proporção 1:1 entre as especialidades clínica médica e fármacos, a maior parte é constituída por mulheres psiquiatria.

(FIRMINO et al., 2012; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). Em ambos os gêneros, há aumento Os prontuários foram elegíveis desde que atendessem do número de usuários com a idade, sendo o uso aos seguintes requisitos: serem pacientes do CEAME mais prevalente entre indivíduos com idades entre no período avaliado e que faziam uso de ansiolíticos 16 e 60 anos (FIRMINO et al., 2012). Os principais sob prescrição médica. Os critérios de exclusão foram grupos de agentes ansiolíticos são os agonistas GABAa prontuários de um período diferente do utilizado de (benzodiazepínicos), os agonistas dos receptores de março a maio de 2015; registros de dados que não serotonina (5-HT), os barbitúricos e os antagonistas fossem passíveis de leitura e interpretação; pacientes que interromperam o uso de ansiolíticos em período dos receptores beta-adrenérgicos (BRUNTON, 2012). anterior ao da coleta de dados e que tinham consultado, A prevalência do consumo destes fármacos é concomitantemente, com as duas especialidades no elevada no Brasil. Dentre as classes de ansiolíticos, período definido para o estudo. os benzodiazepínicos são os mais consumidos (BRUNTON, 2012). De acordo com a pesquisa realizada A proposta deste estudo foi avaliada e aprovada pelo por Firmino et al. (2012), de 68,5% das prescrições de Comitê de Ética em Pesquisa da FASEH (Parecer benzodiazepínicos realizadas no Serviço Municipal número 1.069.356) . de Saúde de Coronel Fabriciano – MG, 33,5% são consideradas inadequadas devido ao uso de ansiolíticos Resultados por período maior que o recomendado.

No que se refere aos pacientes atendidos pela clínica O alto índice de consumo tornou-se problema médica, 78% (36) eram do gênero feminino e 22% (10) complexo de saúde pública que atinge grandes do masculino. Destes, cerca de 2% (1) enquadravamdimensões (CARVALHO et al. 2004). Assim, a se na faixa de 14 a 19 anos; 2% (1) entre 20 e 29 anos; necessidade de investigar melhor tal problemática 9% (4) entre 30 e 39 anos; 28% (13) entre 40 e 49 anos; decorre da possibilidade de que uma significativa 20% (9) entre 50 e 59 anos; 15% (7) entre 60 e 69 anos; parcela da sociedade faz uso desse tipo de medicamento, 13% (6) entre 70 e 79 anos e 11% (5) entre 80 a 89 atualmente considerado um dos principais meios de anos. Já em relação à especialidade psiquiatria, 59% enfrentamento dos problemas emocionais.

(27) dos pacientes eram do gênero feminino e 41% (19) eram do gênero masculino. Aproximadamente 7% (3) Desenvolvimento desses pacientes encontram-se na faixa de idade entre 14 a 19 anos; 2% (1) entre 20 e 29 anos; 17(8) entre 30 e Material e Métodos 39 anos; 28% (13) 40 e 49 anos; 28% (13) 50 e 59 anos; 13% (6) entre 60 e 69 anos; 4% (2) entre 70 e 79 anos e O projeto foi desenvolvido por meio de uma pesquisa 0% (0) entre 80 a 89 anos. básica, mediante estudo observacional descritivo do tipo transversal para analisar a prevalência das prescrições GRÁFICO 1: Distribuição dos pacientes da clínica Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 8

médica que receberam prescrição de ansiolíticos de relação às idades, 44% (4) estavam entre 40 e 49 anos; acordo com o gênero 22% (2) entre 30 e 39 anos; 22% (2) entre 60 e 60 anos; 11% (1) entre 50 e 59 anos e nenhum dos pacientes nas demais faixas etárias. Já em referência aos usuários do ambulatório de psiquiatria: 78% (14) eram do gênero feminino e 22% (4) do masculino (GRÁFICO 2); 44% (8) possuíam entre 50 e 59 anos; 22% (4) entre 40 e 49 anos; 17 % (3) entre 30 e 39 anos e 17% (3) entre 60 e 69 anos.

Em relação às prescrições realizadas pela clínica médica, a 75% (6) dos pacientes foi oferecido o fármaco Clonazepam e a 25% (2) o Diazepam (GRÁFICO 3). Dos que receberam recomendação do uso de Clonazepam, 17% (1) deveriam fazer o uso diário de 0, 25mg; 67% (4) de 2mg e 17% (1) de 6mg. Já para o Diazepam, 100% (2) dos usuários deveriam usar a posologia de 10mg por dia.

GRÁFICO 3: Distribuição dos ansiolíticos prescritos GRÁFICO 2: Distribuição dos pacientes da pela clínica médica psiquiatria que receberam prescrição de ansiolíticos de acordo com o gênero

Por outro lado, avaliando as prescrições realizadas pela psiquiatria, a 45% (9) dos usuários foi indicado o uso de Clonazepam; a 15% (3) Diazepam; a 15% (3) Lorazepam; a 10% (2) Trifluoperazina; a 10% (2) Bromazepam e a 5% (1) Alprazolam (GRÁFICO 4). Das indicações ao uso de Clonazepam, 50% (5) deveriam ingerir, diariamente, uma dose de 0,5mg, 20% (2) uma dose de 1mg, 10% (1) 0,25mg, 10% (1) 2mg e 10% (1) Ao considerar somente os usuários do ambulatório de dose de 6mg. clínica médica, dentre os que receberam prescrição de ansiolíticos, 87,50% (7) eram do gênero feminino e 12,50% (1) do gênero masculino (GRÁFICO 1). Em Do total de participantes da pesquisa, cerca de 28% (26) receberam a prescrição de fármacos ansiolíticos no período entre março a maio de 2015 e a 72% (66) dos indivíduos não foi indicado o uso desses medicamentos.

Analisando-se os que foram recomendados a iniciar o uso de ansiolíticos, 17% (8) eram pacientes da clínica médica e 39% (18) da psiquiatria.

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GRÁFICO 4: Distribuição dos ansiolíticos prescritos pela psiquiatria

Para agrupar os principais diagnósticos que justificaram a prescrição de ansiolíticos e psicotrópicos, utilizou-se a catalogação de afecções proposta pelo Código Internacional de Doenças (CID – 10) (OMS, 2008). Dentre as hipóteses diagnósticas propostas ao grupo considerado no estudo, foram observados: transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas em 23% (3) dos pacientes; transtornos do humor em 23% (3) dos pacientes; transtornos neuróticos; transtornos atribuídos ao stress e somatoformes em 23% (3) dos indivíduos. Já 8% (1) tiveram diagnóstico que se enquadra no subgrupo Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID – 10); porcentagem esta que é a mesma dos diagnósticos de transtornos da personalidade e do comportamento do adulto; transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos; e obesidade.

Discussão

com faixas etárias, predominantes, entre 40 e 49 anos (28%) e entre 50 e 59 anos (20%). Já em relação aos usuários da especialidade psiquiatria, há relativa menor discrepância entre os gêneros sendo, contudo mantida a prevalência de mulheres (59%) sobre os homens (41%).

Considerando o perfil predominante de faixa etária, encontramos 28% dos pacientes entre 40 e 49 anos, e outros 28% entre 50 e 59 anos.

Dos pacientes considerados conjuntamente, 28% receberam a prescrição de fármacos ansiolíticos no período abrangido. Desses, 17% haviam consultado a especialidade clínica médica e 39% a psiquiatria.

Esses valores são opostos àqueles citados por Torres et al., (2014), Andrade et al., (2004) e Firmino et al., 2012, os quais encontraram, respectivamente, taxas de aproximadamente 52%, 51% e 80% das indicações ao uso de psicotrópicos, realizadas por clínicos gerais e cerca de 18%, 34% e 4, 5%, realizadas por psiquiatras e neurologistas. É preciso ressaltar que essas comparações devem ser analisadas com precaução tendo em conta a inexistência de dados nacionais que evidenciassem a prescrição exclusiva de ansiolíticos pelas duas especialidades médicas aqui consideradas. Além disso, essa aparente discrepância entre os resultados encontrados na literatura e aqueles aqui relatados, pode estar associada ao perfil de clínica-escola da unidade avaliada. Dessa forma, por ser um centro de ensino médico, as condutas propostas a seus usuários podem apresentar maior rigor técnico se cotejadas com as propostas em centros tradicionais de saúde.

Em relação ao gênero dos pacientes que receberam prescrição de fármacos ansiolíticos, tanto os clientes da clínica médica quanto os da psiquiatria, confirmouse a tendência observada na literatura consultada, que menciona maior prevalência no gênero feminino com taxas de 87% e 78%, respectivamente.

Acerca das faixas etárias, Firmino et al. (2012) observaram que, em ambos os sexos, parece haver aumento do uso de ansiolíticos e psicotrópicos, em geral, associado à idade dos pacientes. Na análise da amostra de receitas prescritas no Serviço Municipal de Saúde de Coronel Fabriciano – MG, Firmino et al. (2012) encontraram que 76% dos usuários de benzodiazepínicos tinham mais que 16 anos e menos que 60 anos, mesmo padrão observado na Europa (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). No presente trabalho, observou-se a mesma tendência, Em relação à amostra composta por pacientes da clínica sendo que não houve prescrições nas faixas etárias médica, 78% eram do gênero feminino e 22% masculino com menos de 30 anos ou mais que 69 anos, nas duas No corrente estudo avaliou-se a prescrição de fármacos ansiolíticos em prontuários de pacientes usuários do Centro de Atendimento Médico à Comunidade Professor Carlo Américo Fattini - Clínica Escola da FASEH, em Vespasiano-MG, atendidos nas especialidades clínica médica e psiquiatria, no período de março a maio de 2015. A amostra analisada foi composta de um total de 92 prontuários de pacientes escolhidos aleatoriamente, pelo número de cadastro no CEAME, na proporção 1:1 entre as especialidades consideradas.

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especialidades aqui consideradas. Observou-se que a Conclusão maior prevalência da indicação ao uso desses fármacos nos pacientes da clínica médica foi para usuários com Após avaliar, de forma detalhada, as variáveis idades entre 40 e 49 anos (44%) e nos da psiquiatria relacionadas à prescrição de fármacos ansiolíticos para pacientes da psiquiatria e da clínica médica, atendidos com faixa etária entre 50 a 59 anos (44%) . pelo Centro de Atendimento Médico à Comunidade Sobre os princípios ativos mais prescritos, observou- Professor Carlo Américo Fattini – Clínica-Escola da se neste estudo que, tanto para os pacientes da clínica FASEH, em Vespasiano- MG, percebeu-se que os médica quanto para os da psiquiatria, o Clonazepam ansiolíticos são fármacos muito prescritos e o número foi o fármaco mais prescrito, respectivamente, a 75% de prescrições aumenta com a idade dos pacientes. Os e 45% dos usuários, dado que confirma o relatado resultados aqui encontrados estão de acordo com a pelo ranking da ANVISA de benzodiazepínicos literatura que, inclusive, aponta que a larga utilização mais vendidos (ANVISA, 2011). Em segundo lugar, desses fármacos constitui problema de saúde pública. encontra-se o Diazepam com 25% de prescrições pela Nesse contexto, torna-se importante estarmos atentos clínica médica e 15% pela psiquiatria. Outros fármacos à evolução dos pacientes que usam esses fármacos, bem como Lorazepam (15%), Trifluoperazina (10%), como a real necessidade de prescrição.

Bromazepam (10%) e Alprazolam (5%) também foram prescritos, mas restritos à especialidade da psiquiatria.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS A fim de visualizar os principais diagnósticos que justificaram essas prescrições, os resultados foram ANDRADE, Márcia de Freitas; ANDRADE, Regina Célia Garcia dispostos de acordo com os subgrupos estabelecidos de; SANTOS, Vania dos. Prescrição de psicotrópicos: avaliação das informações contidas em receitas e notificações. Rev. Bras. Cienc. e padronizados pelo CID-10 (OMS, 2008). Farm., São Paulo, v. 40, n. 4, Dez. 2004.

Sobre as classificações dos transtornos mentais e comportamentais, foi priorizada sua delimitação de BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim de Farmacoepidemiologia do SNGPC. v.1, n.1, 2011, 8p. acordo com o CID-10, com a finalidade de equiparar os diagnósticos realizados pela clínica médica e BRUNTON, L. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de pela psiquiatria, e não com o Manual Diagnóstico e Goodman e Gilman. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- IV), esse, CARVALHO, Lúcia de Fátima; DIMENSTEIN, Magda. O modelo específico para profissionais da área da saúde mental. de atenção à saúde e o uso de ansiolíticos entre mulheres. Estudos Dessa forma, os principais grupos de diagnósticos que de Psicologia; v. 9, p. 121-129; 2004. levaram à proposta terapêutica de ansiolíticos foram ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004. Prevalence of transtornos mentais e comportamentais devido ao mental disorders in Europe: results from the European Study of uso de substâncias psicoativas; transtornos do humor the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta e transtornos neuróticos; transtornos relacionados Psychiatrica Scandinavica. com o stress e transtornos somatoformes, ambos FIRMINO, Karkeyla F., ABREU, Mauro Henrique N. G.; PERINI, em 23% dos pacientes. Em menor porcentagem Édson; MAGALHÃES, Sérgia M. S. Utilização de benzodiazepínicos foram os diagnósticos de esquizofrenia, transtornos no Serviço Municipal de Saúde de Coronel Fabriciano, Minas esquizotípicos e transtornos delirantes (8%); Gerais. Ciência & Saúde Coletiva, v.17, n.1, p.157-166, 2012. transtornos da personalidade e do comportamento do ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório Mundial adulto (8%); transtornos mentais orgânicos, inclusive da Saúde, 2001. Saúde Mental: Nova concepção, nova esperança.

Lisboa: OMS, 2002. os sintomáticos (8%) e obesidade (8%).

O uso indiscriminado desses fármacos pode causar dependência psíquica e/ou física, resultando em complicações pessoais e sociais graves. O alto índice de consumo tornou-se um problema complexo de saúde pública que atinge grandes dimensões. Logo, faz-se necessário implementar outras medidas de natureza não medicamentosa como parte terapêutica das principais etiologias que justificam a prescrição de ansiolíticos.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10. 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2008.vol.1. Disponível em: < http://www.datasus.gov.br/cid10/ V2008/cid10.htm>. Acesso em: 7 nov. 2016.

TORRES, Maria Luiza D.; SOUSA, Luana M. G.; MELO, Gizelly C.; JÚNIOR, Antonio A. M.; FIRMO, Wellyson C. A., Prescrição de psicotrópicos e especialidade médica: Estudo em uma farmácia comercial no município do Maranhão. Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.7, n.4, Pub.4, Outubro 2014.

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artigo

AntroPosofia

Raposo, Y.S.1, Oliveira, K.C.1

1

Acadêmicos de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

Introdução A Antroposofia é uma ciência cujo centro é o homem. Ela, porém, não se ocupa do estudo do ser humano nas suas dimensões espacial e temporal simplesmente, como ocorre em outras ciências. Procurase também realizar novas descobertas acerca das dimensões suprassensíveis e estabelecer relações entre essas porções da entidade humana e o organismo.

A Medicina Antroposófica, uma das vertentes da Antroposofia, desenvolvida por Ita Wegman, ocupa-se principalmente da relação médico-paciente e de terapias farmacológicas e não farmacológicas, ambas baseadas nos princípios antroposóficos.

Objetivos O presente trabalho visa alcançar os seguintes objetivos: resgatar na literatura os aspectos históricos da Antroposofia e da Medicina Antroposófica; tecer considerações acerca dos remédios antroposóficos; ressaltar aspectos relevantes da Antroposofia para a prática médica; e obter informações referentes à prática da Medicina Antroposófica.

Justificativa Desde o século XIX, a Medicina tem obtido extraordinários avanços nas suas mais diversas áreas de atuação. O diagnóstico tornouse cada vez mais minucioso. Essa tendência, porém, causou uma gradativa submissão do profissional médico aos testes clínicos, e redução do paciente à categoria de objeto de análise.

Diante disso, faz-se necessário buscar métodos alternativos, dentro do exercício da Medicina, que contemplem o paciente como um todo, de sua dimensão física à sua subjetividade.

Contato: E-mail:yanraposo@yahoo.com.br

A Antroposofia será abordada neste trabalho como uma forma de Medicina complementar. Serão descritos aspectos relevantes ao profissional médico em sua relação com os enfermos.

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Metodologia Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nos seguintes bancos de dados.

pela ciência espiritual: patologia e terapêutica” (Volume II) e “Noções básicas de antroposofia”.

História

Pubmed: A primeira estratégia de pesquisa envolveu os seguintes descritores: “anthroposophy” AND Rudolf Steiner “complementary therapies” que resultaram em 205 artigos científicos.Ao aplicar os filtros “free full text” e “5 years” restaram nove obras das quais, ao analisar os Introdução seus resumos, permitiu-se a seleção de três textos cujos Rudolf Steiner (Krajelvec, fronteira austro-húngara, títulos são: 27 de fevereiro de 1861 - Dornach, Suiça, 30 de maio “Anthroposofhic lifestyle is associated with a lower de 1925) foi filósofo, educador, artista e esoterista. incidence of food allergen sensitization in early Foi fundador da Antroposofia, da Pedagogia Waldorf, childhood”; “Immunomodulatoryh effects of da agricultura biodinâmica e da Euritmia, essa última preparations from Anthroposophical Medicine for criada em conjunto com a colaboração de sua esposa, parenteral use” e “Opposite Drug Prescription and Cost Marie Steiner von Sivers.1 Trajectories following Integrative and Conventional Care for Pain – A Case-Control Study.

Desenvolvimento da Antroposofia A segunda estratégia de busca empregou os descritores, “anthroposophic medicine AND “chronic disease” que resultaram em dezessete artigos científicos. Ao se aplicar os filtros “free full text” e “5 years” restaram três obras das quais, mediante análise dos resumos, foi selecionado um texto cujo título é: “Long-term outcomes of anthroposophic treatmente for chronic disease: a four-year follow-up analysis of 1510 patients from a prospective observational study in routine outpatiente settings”.

O período entre 1902 e 1909 é considerado a primeira fase de desenvolvimento. Marcaram esse período duas obras de Rudolf Steiner: Teosofia, e “Como se Adquire Conhecimentos dos Mundos Superiores?’’.2

No livro Teosofia defende-se a ideia de que o homem se relaciona com o mundo através de três domínios: as coisas do mundo, as quais ele percebe por meio dos sentidos; as impressões geradas nele e os conhecimentos que ele alcança por essas coisas. Além Além da pesquisa nesses bancos de dados, realizou- disso, foram apresentados nesse livro os conceitos de se uma busca por obras na Biblioteca da Faculdade mundo anímico, espiritual e físico. Já na segunda obra, da Saúde e Ecologia Humana (FASEH). Empregou-se Steiner explica basicamente o caminho antroposófico a seguinte estratégia de buscas com palavras-chave, do conhecimento, que proporcionaria ao homem uma 3 “antroposofia” OR “antroposofica”. Foram encontrados sabedoria vivificante. três livros relacionados com Antroposofia e Medicina O período compreendido entre 1910 e 1916 é Antroposófica cujos títulos são: “A imagem do considerado a segunda fase do desenvolvimento da homem como base da arte médica: esboço de uma Antroposofia. Essa fase é marcada pelo envolvimento medicina orientada pela ciência espiritual: patologia e de Steiner com peças dramáticas. Os dramas escritos terapêutcia” (Volume I); “A imagem do homem como por ele representavam, sob a encenação dos teatros, base da arte médica: esboço de uma medicina orientada os seus trabalhos acerca do conhecimento, o homem

1 SERES DE LUZ – Biografia de Rudolf Steiner. Disponível em: <http://seresdeluz.portaldosanjos.net/2014/01/biografia-de-rudolf-steiner. HTML >. Acesso em: 05 setembro 2015.

MUTARELLI, S. R. K., 2006, Os Quatro Temperamentos na Antroposofia de Rudolf Steiner. Dissertação, Pontifícia Univerdade Católica de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil. p. 47.

2

3 MUTARELLI, S. R. K., Os Quatro Temperamentos na Antroposofia de Rudolf Steiner. Dissertação, Pontifícia Univerdade Católica de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil. p. 47-49.

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e seu destino em suas várias vidas terrenas. Nessa Aspectos gerais mesma época, Steiner manteve sua rotina de palestras e conferências. Entre os temas estiveram: Fisiologia Introdução Oculta, Os Fundamentos Psicológicos e a Posição Teórico-cognitiva da Teosofia, e “O Evangelho segundo A palavra Antroposofia significa, literalmente, Marcos’’.4 “sabedoria do homem’’. É considerada uma ciência e tem Em 1912 iniciaram-se os preparativos para a fundação como objeto de estudo o Homem. Difere-se, portanto, de uma religião por se basear em fatos concretos, e da Sociedade Antroposófica em Munique.5 do esoterismo por não considerar, em seus estudos, O período compreendido entre 1917 e 1923 é técnicas que comprometam o estado consciente.10 considerado a terceira fase do desenvolvimento da Antroposofia. Corresponde ao início do movimento pela Essa ciência, aliás, reconhece todas as descobertas “Trimembração’’ social. Isso significaria dividir o Estado oriundas das Ciências Naturais, havendo, no entanto, a em três sistemas: o espiritual, o político e o econômico, interpretação delas sob uma visão baseada em conceitos isto é, liberdade no espírito, igualdade perante o direito, próprios da Antroposofia.11 fraternidade na economia. Fora a primeira tentativa de se criar uma Sociedade Antroposófica.6 Entidade humana Rudolf Steiner trabalhou incessantemente, desde o A Antroposofia afirma que o ser humano é composto fim da Primeira Guerra Mundial até 1925, ano de sua por quatro corpos: o físico, etérico, astral e o Eu (Ego). morte. Elaborou e expandiu a Antroposofia nos campos Cada um desses, a seu modo e com suas especificidades, social, pedagógico, médico, entre outros.7 constitui um todo, a entidade humana.12 Diante de diversos problemas que abalaram o Tanto os minerais quanto os seres vivos são compostos movimento, Steiner resolveu promover uma reforma por átomos, como o cálcio, fósforo, ferro, hidrogênio que culminou na criação da Sociedade Antroposófica e carbono. Entre as diferentes estruturas, bióticas Geral. Ele assumiu a presidência e estabeleceu uma série ou abióticas, não há distinção dos átomos em tipos de regras a fim de garantir uma Sociedade segundo os específicos.13 seus desejos. A fundação da Escola Superior Livre para a Ciência Espiritual se deu na mesma época.8 O corpo físico, conceituado como uma aglomeração individualizada de substâncias químicas, é, portanto, o De 1924 a 1925 foram publicados, periodicamente, que aproxima, por exemplo, o cristal dos seres vivos. trechos da autobiografia de Rudolf Steiner. Ele, As Leis da Natureza, estabelecidas graças à constância infelizmente, faleceu antes de concluir esta última obra, dos processos químicos, aplicam-se aos minerais e no dia 30 de março de 1925.9 ao componente físico dos seres vivos. Nesse último caso, desde que o corpo etérico esteja desvinculado do Antroposofia organismo.14 4

Ibid., p. 49-50.

5

Ibid., p. 51-52.

6

Ibid., p. 52-54.

7

Ibid., p. 55-56.

8

Ibid., p. 56.

MUTARELLI, S. R. K., Os Quatro Temperamentos na Antroposofia de Rudolf Steiner. Dissertação, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil. p. 56.

9

10

LANZ, Rudolf. Noções básicas de antroposofia. São Paulo: Atroposófica, 1990. p. 13-14.

11

Ibid., p. 13-14.

12

Ibid., p. 23-26.

13

Ibid., p. 15.

14

LANZ, Rudolf. Noções básicas de antroposofia. São Paulo: Atroposófica, 1990. p. 15-17.

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Os seres vivos, ao contrário dos minerais, são capazes de crescer, regenerar, reproduzir e metabolizar substâncias. Haveria, pois, algo a mais nesses seres que promovesse tais efeitos sobre o corpo físico. E que a partir da sua inexistência permitisse que as Leis da Natureza determinassem os rumos do corpo físico, ou seja, a decomposição, responsável por direcionar o organismo a um estado puramente mineral. A antroposofia denomina esse componente, que permeia o corpo físico, de corpo etérico. Pode ser conceituado como um montante de forças responsável pelo dinamismo das funções vitais. Além disso, é o membro que aproxima o Homem das plantas e animais, e nos distancia dos minerais.15 O animal e a planta, apesar de ambos serem vivos, relacionam-se de maneiras diferentes com o ambiente.

A planta permanece em um constante “repouso’’, ao contrário do animal que alterna fases de vigília e sono.

A planta mantém-se passiva diante das influências externas, enquanto o animal é capaz de captar estímulos e modular ações conforme as características desses sinais, por exemplo, procurar alimentos ou parceiros sexuais.

E, por último, as plantas não têm um mundo interior, ao passo que o animal apresenta consciência, por mais limitada que seja em determinadas espécies. Logo, os animais são considerados seres mais “fechados’’.16 Esse algo de diferente, veículo de sensações, impulsos, de atividades psíquicas conscientes e inconscientes, que distancia os animais e também o Homem das plantas, é chamado corpo astral. Ele permeia o corpo físico e etérico, sendo superior e, portanto, dominante sobre essas duas esferas da entidade humana, ou seja, é capaz de influenciar o corpo etérico e, por meio deste, o corpo físico.17 A fim de distinguir o Homem do animal é necessário atentar-se para o tipo de consciência presente em cada um deles. A consciência denotada ao animal diz respeito ao estado de vigília presente alternadamente

com o sono. A individualidade, porém, é inexistente, sendo que todos os membros da mesma espécie reagem aos estímulos do ambiente da mesma maneira. É na espécie humana que a consciência alcança a verdadeira diversidade. O ser humano apresenta distintos corpos astrais, qualificados de acordo com o tipo de sentimento predominante. Aqueles cujos sentimentos são mais puros são ditos possuidores de uma aura. Desse conceito surgiram as auréolas que adornam a cabeça de anjos e santos.18 A autoconsciência, definida como a plena noção de si frente ao mundo, é o que permitiu a Rudolf Steiner atribuir ao Homem a alma individualizada, ao passo que ao animal fora atribuído a alma de grupo.19 Mediante essa individualização foi estabelecido que o ser humano, ao contrário dos demais seres vivos e minerais, apresenta um outro corpo, o Eu ou Ego. Este que lhe concede a personalidade, a capacidade de pensar, sentir, desejar, de cometer atos bons ou ruins. A partir da interação desse corpo com os outros inferiores (astral, etérico e físico) surgiu uma nova estrutura, a alma.20 De acordo com Lanz (1990, p. 24), “A alma distinta da corporalidade e do eu, constitui, pois, como que um elemento de ligação entre o eu e o mundo. O eu sente e age através desse instrumento’’.21 Prática Médica Anamnese Segundo Wolff (1984, p. 304), “[...] a doença está profundamente relacionada com o ser íntimo do homem e jamais pode ser compreendida se isolada da totalidade do ser humano’’.22 A Antroposofia vinculada à prática médica considera

15

Ibid., p. 16-19.

16

Ibid., p. 19-21.

17

Ibid., p. 20-24

18

LANZ, Rudolf. Noções básicas de antroposofia. São Paulo: Atroposófica, 1990. p. 19-20.

19

Ibid., p. 19.

20

Ibid., p. 22-24.

21

Ibid., p. 24.

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como essencial a anamnese. Através desse primeiro acompanham o indivíduo ao longo de sua vida, sendo contato, o médico deverá perceber os detalhes e sinais capazes de avaliar o desenrolar das enfermidades.27 no paciente, muitas vezes ignorados por ele, a fim de O médico hoje corre o risco de ficar completamente obter uma imagem íntima do enfermo.23 passivo aos resultados de testes diagnósticos, ao passo O tempo será um importante fator na avaliação dos que o paciente poderá se tornar um objeto para estas achados clínicos, uma vez que os seres vivos não sofisticadas tecnologias. Se os resultados são negativos, ocupam apenas um lugar no espaço, mas também no o paciente é logo considerado saudável. Os resultados tempo. É através dele que o corpo etéreo revela suas de exames, no entanto, negligenciam a subjetividade do ações sobre o organismo. A idade do paciente é capaz enfermo, considerando como válidos apenas os dados também de revelar tendências à esclerose ou a processos objetivos.28 inflamatórios.24 Wolff (1984, p. 303) afirma: “Ora, espírito e alma, e Além do tempo, as relações familiares (no sentido suas diferenciações, exigem um tratamento adequado, de etiologias próximas ou iguais) e hereditárias das também no que se refere aos métodos’’.29 manifestações clínicas são de suma importância para o médico. Há enfermidades cuja ocorrência alternada Wolff (1984, p. 294), porém, realiza uma consideração indica um tratamento comum a todas elas, dado que tais quanto aos avanços da Medicina moderna: “Sem manifestações são originárias de uma mesma alteração dúvida devem ser aplicados e explorados os métodos de diagnóstico minuncioso hoje disponíveis; entretanto, no organismo.25 eles não deveriam jamais ser o início - e sim o fim – do Também relevante é o ambiente no qual fora criado o exame médico!’’30 paciente. O lado subjetivo de uma criança é influenciado pela educação recebida e pelo tipo de relação estabelecida A morte com os pais. Associado a isso estão os traumas. Esses danos emocionais são capazes de provocar doenças Se a morte fosse simplesmente o fim da vida, a mesmo após vários anos desde o ocorrido.26 abreviação do sofrimento de um indivíduo seria algo justificável. Se considerarmos, entretanto, a morte como A Medicina contemporânea proporcionou ao mundo um acesso a outro tipo de vivência (a vida espiritual), a notáveis avanços no que diz respeito ao combate às vida terrena adquire um novo significado. Tudo aquilo doenças. Inovações essas que foram alcançadas graças que é realizado, mesmo que para um doente em coma, às disciplinas constituintes das Ciências Naturais. torna-se importante.32 Em meio a extraordinárias contribuições, tornara-se perceptível uma dualidade no exercício da Medicina.

Os médicos clínicos baseiam suas decisões em recursos Doença sofisticados, o que acarreta insensibilidade frente às alterações menos evidentes. Os práticos, porém, As doenças não são situações geradas por simples reações físico-químicas. São fenômenos existentes em HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. A imagem do homem como base da arte médica: esboço de uma medicina orientada pela ciência espiritual: patologia e terapêutica. São Paulo: Resenha Universitária, 1984. p.304.

22

23

Ibid., p. 294-295.

24

Ibid., p. 294-295.

25

Ibid., p. 294-295.

26

Ibid., p. 295.

HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. A imagem do homem como base da arte médica: esboço de uma medicina orientada pela ciência espiritual: patologia e terapêutica. São Paulo: Resenha Universitária, 1984. p.303.

27

28

Ibid., p. 293-294.

29

Ibid., p. 303.

30

Ibid., p. 294.

HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. A imagem do homem como base da arte médica: esboço de uma medicina orientada pela ciência espiritual: patologia e terapêutica. São Paulo: Resenha Universitária, 1984. p.311.

31

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dimensões superiores às do corpo físico. Tais ocorrências projetam-se no mundo sensível (visualizável), porém, a compreensão delas exige o reconhecimento da dimensão espiritual do Homem.32 A manifestação de enfermidades está relacionada principalmente com o plano espiritual. Alterações nessa dimensão são capazes de afetar o plano físico do indivíduo. O inverso, no entanto, também é possível.

Alterações orgânicas que de alguma forma não geraram efeitos no plano suprassensível podem se tornar responsáveis por enfermidades.33

às doenças típicas da infância, não se adequando às enfermidades como difteria e paralisia infantil.37 Lanz (1984) afirma que: Sob esse aspecto temos que enfocar de uma forma nova a praxe condenável de se querer impedir as doenças da infância. Melhor seria controlá-las e ajudar o corpo, por remédios adequados, a “aproveitar’’ delas da melhor maneira possível. Cortá-las ou impedi-las é um sinal de comodidade, senão de covardia, dos pais e médicos, e significa privar o organismo de um recurso natural, para atravessar e vencer certas fases de tensão. Pode-se naturalmente, criar uma criança nessas condições (LANZ, 1990, p.70). 38

As doenças são, na realidade, desafios ao organismo.

Requerem o empenho do corpo físico, etérico, astral e do Eu (Ego) para que sejam vencidas. Após a superação dessa situação, o ser humano torna-se fortalecido.

Esse fenômeno pode inclusive ser comparado com a imunidade adquirida existente no plano orgânico.34 TERAPIA FARMACOLÓGICA

As primeiras doenças do Homem não são simples Com base na imagem do ser humano em uma visão infecções por bacilos, mas, sim, sinais de que alterações como um todo, assim observado pela Ciência Espiritual, se processam em uma dimensão superior às do corpo foi, então, proposta uma orientação antroposófica onde físico e que culminarão na evolução do espírito.35 a farmacodinâmica também praticaria diretrizes para Durante os primeiros anos de vida existe uma tensão essa visão mais ampla do homem. Diante disso, em entre o corpo e a personalidade nele assentada. Disso 1921, alguns laboratórios foram criados com o objetivo surgirá um desequilíbrio que por sua vez propiciará a de seguir a filosofia de Rudolf. O primeiro laboratório atuação de micro-organismos nocivos. A percepção de foi fundado em Arleshein, Suiça, e o segundo em tal fenômeno dar-se-á pela sua consequência, a doença Stuttgart, Alemanha. Houve, posteriormente, a união da infância. Deve-se ressaltar que a presença daqueles deses dois laboratórios, resultando na atual Weledamicrorganismos não é negada como importante Heilmittelbetriebe (Weleda AG). 39 Nessa visão, o homem para o processo, mas por si só não é suficiente para é tratado sob três aspectos: a primeira organização desencadear a patogênese. Uma observação que justifica é a Térmica (calor), representa o metabolismo e os essa afirmativa é a não contaminação de algumas membros; o segundo é o sistema Neurossensorial crianças mesmo estando na proximidade de indivíduos aqui representando o “frio” e, finalmente, a rítmica infectados. Nessas crianças, a explicação para a não que atua como mediador entre ambos. Dito isso, os infecção se deve ao fato de elas não apresentarem medicamentos, segundo a visão antroposófica, devem desajustes entre a personalidade e o corpo físico.36 ser pensados e feitos de modo a atuar nessas três O pensamento supra citado, entretanto, aplica-se vertentes. Assim, um medicamento, para ter efeitos

HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. A imagem do homem como base da arte médica: esboço de uma medicina orientada pela ciência espiritual: patologia e terapêutica. São Paulo: Resenha Universitária, 1984. p.306.

32

33

Ibid., p. 69-70.

34

Idid., p. 310.

35

LANZ, Rudolf. Noções básicas de antroposofia. São Paulo: Atroposófica, 1990. p. 69.

36

Ibid., p. 69-70.

37

Ibid., p. 69-70.

38

Ibid., p. 70.

39

HUSEMANN F ; WOLFF O. Farmacodinâmica. In: A IMAGEM DO HOMEM COMO BASE DA ARTE MÉDICA, São Paulo, 1978. p.222-223.

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sobre o metabolismo, precisa passar, antes, por um processo de aquecimento (calor). Após aquecido, tem essa energia conservada no vegetal, sendo liberada no organismo quando administrado. Esse processo não deve extrapolar as medidas de temperatura para cada vegetal sob pena de causar nenhum efeito ou efeitos adversos no indivíduo.40

que podem gerar mal entendidos, expressos em receitas que nem sempre estão adequadas do ponto de vista farmacêutico. Uma vez que a receita é o documento que indica ao farmacêutico o medicamento escolhido pelo médico para tratar os pacientes, qualquer dúvida deve ser evitada, para que o tratamento homeopático evolua de maneira satisfatória.44

Os preparados farmacêuticos para Rudolf podem ser de todas as matérias básicas de todos os reinos da natureza: animal, vegetal e mineral “Latu Sensu”. Para ele, os médicos deveriam “passar pelo “Exame da Natureza”.

Tal circunstância envolveria um aprofundamento do estudo do vegetal, que, agora, deve ser visto como um todo, ou seja, avaliando todos os seus aspectos naturais e fisiológicos.41

Apesar de o método terapêutico aqui não admitir a possibilidade de uso conjunto de medicamentos, admite-se, no entanto, o uso comutado no tratamento de algumas doenças específicas. Importante frisar que a antroposofia não busca na doença em si o problema: para ela os sinais e sintomas são manifestações que indicam uma “disfunção de um órgão” e, portanto, esse órgão é quem deve ser o alvo do tratamento.45

Rudolf propõe uma visão mais sistêmica do “efeito terapêutico” onde não se enxerga tal produto como algo puro e simples. Ele deve ser compreendido como um todo, desde o ambiente em que é gerado até a época da colheita. Tudo isso influencia ativamente nas qualidades terapêuticas dele. Portanto, não se deve desprezar todas essas informações na hora de processar esse material. A Antroposofia posiciona-se contrária ao uso de plantas geneticamente modificadas, pois essas já não estão mais em harmonia com a Natureza.42

ViscumAlbum As principais vias de administração dos medicamentos antroposóficos são a oral, a injetável subcutânea e a tópica (compressas externas de pomadas, cremes ou óleos). De acordo com o que se pretende estimular, o médico optará por uma ou outra via.46

Atualmente existem dezenas de milhares de medicamentos antroposóficos, que são usados no tratamento de diversas doenças. Um importante Ainda sobre a qualidade terapêutica, existe uma vertente medicamento hoje empregado no tratamento contra que é a dinamização: consiste na “mistura ou agitação” cânceres e contra novos cânceres é o Helixor de de um material natural com outro. A quantidade ViscumAlbum feito a partir da planta ViscumAlbum da agitação, bem como a proporção de um material nativa da Europa não sendo natural do Brasil. Essa planta natural com o outro, influenciam a eficácia terapêutica é uma semiparasita de árvores como as macieiras.47 da mistura. Esse procedimento também é chamado de tratamento rítmico.43 As variações obtidas dos extratos do ViscumAlbum são relacionadas diretamente ao tipo de hospedeiro Apesar de se tratar do procedimento fundamental no a que está alojada, exemplo: macieira e pinheiro. Isso preparo de medicamentos homeopáticos, no contato proporciona diferentes ações por parte do medicamento com os profissionais clínicos, e, portanto, prescritores, antroposófico.48 percebe-se que há muito desconhecimento e dúvidas

40

Ibid., p. 222-223.

41

Ibid., p. 222-223.

42

Ibid., p. 222-223.

43

Ibid., p. 222-223.

44

Ibid., p. 222-223.

45

Ibid., p. 222-223.

46 Mistletoe-Pharmacy Disponível em: <http://www.mistletoepharmacy.com/content/tratamento-com-viscum-album-os-seus-tipos-e-beneficios.56.html?language_ code=pt> Acesso em 03/09/2015.

Estado de Minas Gerais Disponível em: <http://www.em.com.br/app/noticia/tecnologia/2013/11/26/interna_tecnologia, 473559/ufjf-vai-testar-e-desvendar-ossegredos-da-milenar-viscum-album.shtml> Acesso em 03/09/2015.

47

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No Brasil, o médico antroposófico, Fernando Abrão, um dos responsáveis pelo serviço de Medicina Antroposófica do Hospital Universitário da UFJF, importou 480 ampolas do Helixor de Viscum para o tratamento da ceratose actínica. Cerca de 20 voluntários submeteramse ao tratamento proposto, que consiste na aplicação do medicamento na região abdominal. Por via sanguínea, os fármaços atingiriam os sítios apropriados e atacariam as células causadoras da doença. Além disso, haveria, em conjunto, um estímulo químico para a recuperação das células anteriormente sadias que foram lesadas pela reação bioquímica desses fármacos.49

foi sustentado por testes estatísticos posteriores que associaram idade, grau de sensibilização e estilo de vida. Observou-se considerável relação (p= 0,02) entre grau de sensibilização e estilo de vida antroposófica para as idades de 6, 12 e 24 meses. Concluiu-se que o estilo de vida antroposófico está associado a uma menor snesiblização a alérgenos alimentares, ou seja, menor desenvolvimento de processos alérgicos relacionados a alimentos, em crianças de até o primeiro ano de vida.51

Alguns medicamentos antroposóficos como Colchicum officinale (Colchicum tuber D3), Mandragora officinale (Mandragora root D3, Rosmarinus officinale (Rosemary Em pacientes com câncer, espera-se que o tratamento leaves 5%) e Kalanchoe pinnata (Bryophyllum leaves com ViscumAlbum proporcione melhor qualidade de 5%), foram analisados em um estudo de 2014 quanto vida, mais tolerância aos tratamentos convencionais a seus efeitos no tratamento de doenças inflamatórias. além da redução de efeitos secundários ao tratamento Os autores do artigo concluiram que tais medicamentos contra o câncer. Dentre os efeitos farmacológicos de resultam em alterações consideráveis no sistema suas substâncias bioativas estão: proteção ao DNA, imunológico com destaque para a Colchicum officinale regulação da imunidade, liberação de ß-endorfinas e A cujo consumo se associou a uma redução na proliferação de linfócitos e para a Rosmarinus officinale que se inibição da angiogénese.50 relacionou com relativa inibição de células dendríticas.52 Resultados Ainda em relação à terapia medicamentosa, foram

detectados, em estudo de 2014, diferenças consideráveis na quantidade de fármacos prescritos e custos com tais produtos entre pacientes atendidos por sistema de saúde convencional e aqueles atendidos em serviço de saúde antroposófico. Aquele grupo apresentou maior prescrição de medicamentos em relação a esse último Um estudo norte-americano, publicado em 2016, grupo com diferença (IC 95%) de 15,2 (6,0-24,3) e P=0, envolvendo 552 crianças e suas famílias, procurou 001. Em relação às despesas, o custo dos analgésicos analisar a incidência de sensiblização a alérgenos prescritos foi significativamente maior para aqueles alimentares de acordo com três grupos: estilo de vida com atendimento convencional com uma diferençla de 53 antroposófico, estilo de vida parcialmente antroposófico € 10,7 euros por paciente(95% IC, 1,3-20; P=0,025). e estilo de vida não antroposófico. As amostras de sangue O maior estudo clínico, na atualidade, de resutlados do de crianças de 6, 12, 24 e 60 meses de vida revelaram maior tratamento antroposófico para doenças crônicas, no proporção de crianças sensibilizadas no primeiro ano qual foram acompanhados 1510 pacientes na Alemanha de vida no grupo estilo de vida não antroposófico (15%) durante quatro anos, encontrou indicativos favoráveis que no grupo estilo de vida parcialmente antroposófico para a prática da Medicina Antroposófica. Os autores (7%) e estilo de vida antroposófico (l%). Tal resultado do estudo concluíram que pacientes ambulatoriais A Medicina Antroposófica é, por vezes, questionada quanto à veracidade dos seus descritos benefícios.

Na autalidade, entretanto, há estudos científicos que demonstram diferenças significativas na prevenção de doenças e tratamento de enfermos.

48 Mistletoe-Pharmacy Disponível em: <http://www.mistletoepharmacy.com/content/tratamento-com-viscum-album-os-seus-tipos-e-beneficios.56.html?language_ code=pt> Acesso em 03/09/2015.

49 Mistletoe-Pharmacy Disponível em: <http://www.mistletoepharmacy.com/content/tratamento-com-viscum-album-os-seus-tipos-e-beneficios.56.html?language_ code=pt> Acesso em 03/09/2015.

GIUDICE, Patricia. UFJF vai testar e desvendar os segredos da milenar Viscum álbum. Estado de Minas, Belo Horizonte, 26 nov. 2013. Caderno Tecnologia. Disponível em: <http://www.em.com.br/app/noticia/tecnologia/2013/11/26/interna_tecnologia, 473559/ufjf-vai-testar-e-desvendar-os-segredos-da-milenar-viscum-album.shtml>.

Acesso em 03 Set. 2015.

50

51 FAGERSTEDT, F. et al. Anthroposophic lifestyle is associated with a lower incidence of food allergen sensitization in early childhood. Journal of Allergy and Clinical Immunology, [S.L], v. 137, n. 04, p. 1253-1256, abr. 2016.

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que haviam recebido algum tipo de tratamento antroposófico (arteterapia, terapia de euritmia, terapia de massagem rítmica e terapia medicamentosa) apresentaram melhorias consideráveis dos seus sintomas e da qualidade de vida.54

de Saúde, SUS (por exemplo: Belo Horizonte - MG, Juiz de Fora - MG e São João Del Rey-MG),55 ela deveria ter sua oferta expandida a fim de proporcionar a um maior número de indivíduos os benefícios dessa prática médica.

Discussão

Referências

A literatura científica atual apresenta resultados positivos com relação à eficácia da Medicina Antroposófica. A evidente melhora da sintomatologia e da qualidade de vida de pacientes, que se submeteram a diversas modalidades de terapia antroposófica, apontam para a necessidade de se expandir essa prática pelos sistemas de saúde no mundo, sob a forma de medicina complementar. Espera-se que essa abordagem alternativa sirva também de auxílio para as terapias convencionais, uma vez que, ao contemplar as necessidades das dimensões suparassensíveis, é de se esperar que haja respostas, provavelmente positivas, na dimensão física do indivíduo.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA ANTROPOSÓFICAABMA. A Medicina Antroposófica. Disponível em: <http://www. abmarj.com.br/?pg=a-medicina-antroposofica >. Acesso em: 05 Set. 2015.

Conclusão A Antroposofia, mais especificamente a Medicina Antroposófica, alerta para a necessidade de uma nova concepção de doença, que rompa com os paradigmas puramente bioquímicos prevalentes nas sociedades modernas. A valorização da personalidade e o novo significado atribuído à doença e à morte proporcionam aos enfermos, mesmo aqueles em estado vegetativo ou terminal, um maior conforto frente às dificuldades impostas pelas patologias.

Os resultados obtidos pelos diversos tipos de terapêuticas antroposóficas são promissores. O aumento na qualidade de atendimento ambulatorial aliado a uma redução nos custos hospitalares e a presença de indícios de benefício a longo prazo em pacientes com doenças crônicas, fazem da Medicina Antroposófica uma importante forma de medicina complementar. Apesar de já ofertada em algumas unidades do Sistema Único

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA ANTROPOSÓFICAABMA. Conheça a Medicina Antroposófica. Disponível em: http:// www.abmanacional.com.br/index.php?link=8&id=1>. Acesso em: 05 Set. 2015.

FAGERSTEDT, F. et al. Anthroposophic lifestyle is associated with a lower incidence of food allergen sensitization in early childhood.

J Allergy Clin Immunol, v. 137, n. 4, p. 1253-1256, Abr. 2016.

GIUDICE, Patricia. UFJF vai testar e desvendar os segredos da milenar Viscum álbum. Estado de Minas, Belo Horizonte, 26 nov.

2013. Caderno Tecnologia. Disponível em: <http://www.em.com. br/app/noticia/tecnologia/2013/11/26/interna_tecnologia, 473559/ufjf-vai-testar-e-desvendar-os-segredos-da-milenarviscum-album.shtml>. Acesso em 03 Set. 2015.

GRÜNDEMANN, C. et al. Immunomodulatory effects of preparations from Anthroposophical Medicine for parenteral use.

BMC Complement Altern Med. v. 219, n. 15, p. 1-8, Jul. 2015.

HAMRE, H. J. et al. Long-term outcomes of anthroposophic treatment for chronic disease: a four-year follow-up analysis of 1510 patients from a prospective observational study in routine outpatient settings. BMC Res Notes, Freiburg, v. 269, n. 6, p. 1-13, Jul. 2013.

HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. A imagem do homem como base da arte médica: esboço de uma medicina orientada pela ciência espiritual, patologia e terapêutica. São Paulo: Resenha Universitária, 1984. v.2. 293-685p.

HUSEMANN, Friedrich; WOLFF, Otto. Farmacodinâmica. In: ___. A imagem do homem como base da arte médica. São Paulo: Resenha Universitária, 1978. p. 222-250.

LANZ, Rudolf. Noções básicas de antroposofia. São Paulo: Atroposófica, 1990. 77 p.

MISTLETOE-PHARMACY. Tratamento com viscum album, os

GRÜNDEMANN, C. et al. Immunomodulatory effects of preparations from Anthroposophical Medicine for parenteral use. BMC Complementary and Alternative Medicine, [S.L], v. 219, n. 15, p. 1-8, jul. 2015.

52

53 SUNDBERG, T. et al. Opposite Drug Prescription and Cost Trajectories following Integrative and Conventional Care for Pain – A Case-Control Study. PLoS One., [S.L], v. 9, n. 5, p. 1-9, mai. 2014.

54 HAMRE, H. J. et al. Long-term outcomes of anthroposophic treatment for chronic disease: a four-year follow-up analysis of 1510 patients from a prospective observational study in routine outpatient settings. BMC Research Notes, Freiburg, v. 269, n. 6, p. 1-13, 2013.

55

ABMA NACIONAL. Conheça a Medicina Antroposófica. Disponível em: <http://www.abmanacional.com.br/index.php?link=8&id=1>. Acesso em: 05 setembro 2015.

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 20

seus tipos e benefícios. Disponível em: < http://www.mistletoepharmacy.com/content/tratamento-com-viscum-album-os-seustipos-e-beneficios.56.html?language_code=pt>. Acesso em 03 Set. 2015.

MUTARELLI, Sandra Regina Kuka. Os Quatro Temperamentos na Antroposofia de Rudolf Steiner. 2006. 152 f.. Dissertação (Mestrado em História da Ciência) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2006.

SERES DE LUZ (Blog). Biografia de Rudolf Steiner. Disponível em: <http://seresdeluz.portaldosanjos.net/2014/01/biografia-derudolf-steiner.html>. Acesso em: 05 Set. 2015.

SUNDBERG, T. et al. Opposite drug prescription and cost trajectories following integrative and conventional care for pain – a case-control study. PLoS One, v. 9, n. 5, p. 1-9, May. 2014.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 21

ARTIGO

Saúde urbana: Conceitos, urbanização acelerada e segregação social, econômica e espacial.

Xavier, C.C1, Proietti, F. A.1 1

Professor de Saúde Pública da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana

“A grande cidade, mais do que antes, é um polo da pobreza (a periferia do polo...), o lugar com mais força e capacidade de atrair e manter gente pobre, ainda que muitas vezes em condições sub-humanas. A grande cidade torna-se o lugar de todos os capitais e de todos os trabalhos, isto é, o teatro de numerosas atividades “marginais” do ponto de vista tecnológico, organizacional, financeiro, previdenciário e fiscal. Um gasto público crescentemente orientado a renovação e reviabilização urbana e que, sobretudo, interessa aos agentes econômico hegemônicos, engendra a crise fiscal da cidade; e o fato de a população não ter acesso aos empregos necessários, nem aos bens e serviços essenciais fomenta a expansão da crise urbana.”

Milton Santos

O viver nas cidades Viver nas cidades foi relevante mudança demográfica ocorrida nos dois últimos séculos. Em 1800, apenas duas cidades, Londres (Inglaterra) e Pequim (China), tinham mais de um milhão de habitantes. Cem anos depois, existiam aproximadamente dez cidades com esse porte. Até 1950, esse número triplicou, aumentando continuamente, desde então; atualmente, existem mais de 400 cidades com mais de um milhão de habitantes.

Contato: E-mail: fernandoaproietti@gmail.com cesarcxavier@gmail.com

No Brasil, a proporção da população que reside em cidades saltou de 31,3% em 1940 para 84,0% em 2010. Nesses 70 anos o país vivenciou processos de urbanização e de redistribuição espacial da população, marcados pela intensa mobilidade que resultaram de distintas etapas econômicas, sociais e políticas. No começo da década de 1970, pela primeira vez na história, a população urbana brasileira superou a rural. O processo de urbanização brasileiro ocorreu com velocidade muito superior à dos países capitalistas economicamente mais desenvolvidos, embora seu Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 22

início tenha ocorrido relativamente mais tardio.

Outra particularidade da urbanização brasileira é a sua simultaneidade com o surgimento das regiões metropolitanas. Destaca-se no país a notável tendência ao maior crescimento dessas regiões em relação às capitais.

Entre 2000 e 2010, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população do Brasil e de Belo Horizonte cresceu, respectivamente, 12,3% e 6,1%, enquanto que a Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) expandiu 12,1%. Ao longo de sua história, Belo Horizonte ocupou seus limites geográficos, resultando em aumento populacional nos municípios vizinhos de sua RMBH; acentuado nas duas últimas décadas. A principal explicação para este fenômeno é o reduzido espaço territorial da capital, o que encarece o valor dos imóveis e terrenos, levando a população a fixar residência em áreas economicamente acessíveis e

usualmente precárias quanto a posse legal da terra nos municípios do entorno. Essa urbanização acelerada e não planejada resultou em ocupação desordenada do território, contribuindo fortemente para a consequente segregação social : econômica e espacial, representada pela expansão dos aglomerados subnormais ou “favelas”. Vespasiano, cidade pertencente à RMBH, cresceu 36, 8% no período de 2000 a 2010, passando de 76.422 para 104.138 habitantes, vivenciando também a intensa expansão dos aglomerados subnormais, onde residiam 20.2% (21.008 habitantes) de sua população.

Cabe ressaltar que tal expansão foi a mais marcante e importante de todas as cidades da RMBH, quando comparada, por exemplo, a Belo Horizonte (12, 9%) .

CRESCIMENTO POPULACIONAL DE 2000 A 2010 E POPULAÇÃO RESIDENTE EM AGLOMERADOS SUBNORMAIS PARA O BRASIL E CIDADES SELECIONADAS DA REGIÃO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE (RMBH) .

Brasil e cidades da RMBH

Idade da cidade (anos)

População em 2000

População em 2010

Crescimento de 20002010 (%)

População em aglomerados subnormais, 2010 (%)

Brasil

-

169799170

190732694

12, 3

6

RMBH

-

4357942

4883970

12, 1

9

Belo Horizonte

115

2238526

2375151

6, 1

12, 9

Vespasiano

64

76422

104527

36, 8

20, 2

Betim

74

306675

378089

23, 3

11, 6

Ibirité

50

133044

158954

19, 5

11

Contagem

297

538017

603442

12, 2

9, 6

Santa Luzia

321

184903

202942

9, 8

9, 4

Ribeirão das Neves

59

246846

296317

20

4, 9

Sabará

338

115352

126269

9, 5

4, 1

Esmeraldas

112

47090

60271

28

2, 9

Lagoa Santa

274

37872

52520

38, 7

*

Nova Lima

122

64387

80998

25, 8

*

Pedro Leopoldo

89

53957

58740

8, 9

*

Fontes: IBGE, Censo Demográfico 2010./ Botelho DP et al, 2014. * não apresentam aglomerados subnormais segundo critério definido pelo IBGE.

Urbanização acelerada e segregação social, econômica e espacial.

urbana será maior na África e na Ásia, seguida pela América Latina e Oceania. Entretanto, mesmo em áreas urbanas na Europa, o crescimento da população A urbanização acelerada é fenômeno mundial. Nos dias residindo nas cidades, durante esse período, chegará a atuais, 3 bilhões de pessoas, aproximadamente metade quase 5%. Essa expansão não só irá resultar em maior da população mundial, vivem em áreas urbanas e esse número de megacidades (cidades com mais de 10 número pode alcançar 6 bilhões até 2050. A proporção milhões de pessoas), crescentemente concentradas na da população mundial vivendo em cidades será de 60 % Ásia, mas também em cidades médias, especialmente em 2030, um aumento de 72% em 30 anos. A expansão na África.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 23

Estimativas da ONU são de que cerca de 1 bilhão de pessoas, quase um sexto da população mundial, vivem em bairros e vizinhanças que podem ser caracterizadas como “favelas”. Como definido pela ONU Habitat, “favelas” são áreas urbanas em condições inadequadas de habitação, alta densidade populacional, acesso limitado à água potável e saneamento, inseguranca da posse da terra e vulnerabilidade de moradia.

Com a população mundial prevista para expandir para 9 bilhões até 2030, o número de pessoas vivendo em “favelas” pode alcançar o espantoso número de 2 bilhões de pessoas. Esse crescimento acelerado da população urbana e do número de cidades de médio e grande porte está associado a crescimento também acelerado do número de pessoas residindo em aglomerados subnormais ou “favelas” tanto no Brasil como em todo o planeta. Nesta direção, o 11º dos 17 objetivos do milênio conclama a todos “tornar as cidades inclusivas, seguras, resilientes e sustentáveis”.

No Brasil, em 2010, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) identificou 6.329 aglomerados subnormais (ou “favelas”) em 323 municípios. Nesses aglomerados residiam 11 425 644 pessoas (6% da população), em 3.224.529 domicílios particulares ocupados. O aglomerado subnormal é definido pelo IBGE como “o conjunto constituído por 51 ou mais unidades habitacionais, caracterizadas por ausência de título de propriedade e pelo menos uma das características abaixo: irregularidade das vias de circulação e do tamanho e forma dos lotes e/ou carência de serviços públicos essenciais (como coleta de lixo, rede de esgoto, rede de água, energia elétrica e iluminação pública”).

Editorial publicado no The Lancet traz a seguinte reflexão: “os seres humanos estão, portanto, em meio a profunda mudança na sua ecologia. Como podemos nós e as gerações futuras de forma sustentável prosperarem em meio a crescente urbanização?”

Frente a esse contexto de urbanização e favelização, ambas aceleradas e desordenadas, associadas a importante segregação social: econômica e espacial, intraurbana, há crescente interesse em determinar e quantificar as características do entorno físico e social dos bairros ou vizinhanças que têm impacto sobre a saúde das populações ali aninhadas. Eventos diversos relacionados à saúde (ERS) têm sido associados a essas características, incluindo as doenças cardiovasculares, doenças sexualmente transmissíveis, saúde mental, mortalidade, acidentes, violência dentre outras.

Saúde Urbana A Saúde Urbana é campo do conhecimento em Saúde Publica, de desenvolvimento recente. Para melhor compreensão da Saúde Urbana três premissas necessitam ser sistematizadas: (1) que a urbanização, antes esperada resultar somente em efeitos benéficos, conhecida como “vantagens urbanas”, pode acarretar danos sociais, econômicos e ambientais; (2) que os atributos físicos e sociais (também referidos como contexto) da cidade e seus bairros e/ou vizinhanças podem comprometer a saúde dos indivíduos; (3) que a ocorrência dos eventos relacionados à saúde, em visão abrangente, estaria associada a atributos dos indivíduos aninhados no “lugar urbano” bem como o somatório das propriedades do agregado destes indivíduos (composição), indo além de seus atributos individuais. Nesse sentido, a ocorrência dos ERS está associada a fatores ou características, atuando em diferentes níveis hierárquicos de complexidade, assim entendido: individual, composicional e ecológico.

Tendências globais, políticas nacionais, governos locais, sociedade civil interferem positiva e/ou negativamente no conjunto, modulando a interação desses níveis9. Ainda no mesmo Editorial do The Lancet, encontramos a seguinte reflexão: “O que ocorre no contexto das populações, residindo em “favelas” será determinante dos indicadores de saúde em áreas urbanas e nacionalmente. Investigar e apreender os determinantes de saúde nas populações, residindo nas “favelas” é excelente oportunidade para compreender e dinamizar a saúde urbana”.

O Estudo Saúde em Belo Horizonte Pioneiro no campo da saúde urbana no país, nos anos de 2008 e 2009, conduzimos o Estudo Saúde em Belo Horizonte, inquérito de saúde com base populacional.

O estudo contempla os seguintes domínios: a) determinantes sociais da saúde; b) hábitos e estilos de vida individuais; c) avaliação do bem-estar dos adolescentes; e d) preditores sociais e da vizinhança para obesidade. Contou com o financiamento de diversas agências – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Ministério da Saúde (MS) e Fogarty Foundation.

Os objetivos foram avaliar aspectos do estilo vida da população – dieta, atividade física, uso de tabaco e obesidade – bem como a qualidade de vida e a

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 24

autopercepção da saúde. Objetivou-se também mensurar os determinantes sociais da saúde, com foco na percepção do indivíduo sobre características do entorno físico e social da vizinhança como violência, capital social, estética ambiental, ambiente físico, segurança e acesso a serviços públicos. Quanto aos adolescentes, abordou-se o bem-estar subjetivo e material, incluindo saúde, segurança, educação, comportamentos e relações sociais.

O inquérito foi conduzido em dois dos nove distritos sanitários de Belo Horizonte - Barreiro e Oeste.

A população estimada de cada distrito era de aproximadamente 250.000 habitantes. A área de estudo foi subdividida em estratos, de acordo com o Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS), indicador composto, elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte como indicador para evidenciar as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais distintos dos setores censitários, contemplando componentes como saneamento, habitação, educação, renda e saúde. Em cada estrato do IVS a seleção foi realizada por metodologia de amostragem estratificada, proporcional, em três estágios: setor censitário, domicílio e um morador adulto. Cento e cinquenta setores foram selecionados.

Após a seleção dos mesmos, foi realizada amostra aleatória simples dos domicílios registrados na base de dados da Prefeitura de Belo Horizonte. Em seguida, foi sorteado um morador adulto (18 anos ou mais) e um adolescente de 11 a 17 anos entre os moradores desse domicílio. A amostra final foi composta por 4.048 adultos e 1042 adolescentes. Teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Pareceres ETCI 253/06 e ETCI 017/07).

A coleta de dados foi conduzida por empresa especializada e com experiência na realização de pesquisas científicas, e supervisionada, em tempo integral, pela equipe de pesquisadores.

Dentre as diversas publicações em saúde urbana associadas ao Estudo Saúde em Belo Horizonte selecionamos duas delas, resumidas a seguir.

Publicação 1 Rodrigues DE, César CC, Caiaffa WT, Proietti FA. O lugar onde se vive e a autoavaliação da saúde em um grande centro urbano. Cad. Saúde Pública. 31 Sup: S246-S256, 2015.

O principal objetivo foi determinar e quantificar a associação entre a autoavaliação da saúde (AAS) e a autopercepção do local de moradia ou vizinhança. A AAS é avaliação global do estado atual de saúde. Tem sido utilizada no campo da saúde pública desde a década de 1970, uma vez mostrado estar associada com morbidade e mortalidade, tanto em estudos transversais quanto prospectivos. A AAS foi considerada pelo American Institute of Medicine como um dos vinte indicadores-chave para a medida do estado de saúde em inquéritos de base populacional. Ao perguntar: “Em geral, como você classificaria a sua saúde?” é possível obter informações sobre a saúde dos indivíduos, capturando aspectos subjetivos não mensuráveis quando se utiliza indicadores de saúde considerados objetivos. A grande vantagem dessa simples pergunta reside no fato de constituir forte preditor de morbidade e mortalidade, mesmo controlando para diagnósticos de doenças crônicas, limitações funcionais, sexo, posição socioeconômica e idade dentre outros determinantes individuais.

Para estimativa da magnitude das associações foi utilizada a regressão logística ordinal. Autoavaliação da Saúde boa/muito boa, razoável e ruim/muito ruim foi relatada por 65, 7%, 27, 8% e 6, 5% dos participantes, respectivamente. O modelo final foi ajustado para potenciais variáveis de confusão, a saber: idade, estado civil, escore de renda, sexo, plano privado de saúde, morbidade referida, incapacidade física, tabagismo, consumo de frutas e legumes e tempo de moradia na residência. Participantes que autoavaliaram sua saúde como razoável ou ruim/muito ruim, quando comparados com aqueles que avaliaram sua saúde como muito bom/boa, relataram para sua vizinhança: pior avaliação dos aspectos estéticos (Odds Ratio (OR) = 0,80; IC 95%: 0,68-0, 94); menor mobilidade (OR = 0,78; 95% IC: 0,64-0, 96); pior qualidade dos serviços disponíveis (OR = 0,84; IC 95%: 0,71-0,98), pior aspecto físico (OR = 0,83; IC 95%: 0,72-0,96) e maior desordem social (OR = 0, 85; IC 95% : 0,74-0,98). Para a percepção da violência, a associação pode ser considerada no limite da significância estatística (OR = 0,86; IC 95%: 0,74-1,00). Para melhor compreender como interpretar os OR, utilizamos os aspectos estéticos como exemplo.

Participantes que classificaram sua saúde como razoável ou ruim/muito ruim quando comparados àqueles que avaliaram sua saúde como muito bom/boa apresentam 20% maior chance de pior avaliar, esteticamente, sua vizinhança.

Em comparação com intervenções centradas nos

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 25

indivíduos, o desenvolvimento e implementação de programas de prevenção que focam em lugares/bairros/ vizinhança podem impactar a vida de muitas pessoas simultaneamente e por períodos mais longos.

Programa Academias da Cidade oferece, desde 2006, proposta gratuita de estímulo à prática de atividade física com objetivo de encorajar a adoção de estilos de vida saudáveis. Atualmente, são cerca de 60 polos distribuídos nas nove regionais da cidade.

Publicação 2

Embora consideradas estratégias promissoras na promoção da atividade física, as evidências disponíveis Fernandes AP, Andrade ACS, Ramos CGC, Friche são insuficientes para determinar a efetividade dessas AAL, Dias MAS, Xavier CC intervenções.

Proietti FA, Caiaffa WT. Atividade física de lazer no Portanto, o objetivo foi avaliar o impacto da presença território das Academias da Cidade, Belo Horizonte, do Programa Academias da Cidade de Belo Horizonte Minas Gerais, Brasil: o efeito da presença de um quanto à prática de atividade física no lazer de não programa de promoção da saúde na comunidade. Cad. usuários do Programa, residentes em domicílios Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31 Sup:S1-S13, 2015. localizados a diferentes distâncias da academia (AC).

A inatividade física é importante determinante associado A hipótese é de que a implantação de academias da à mortalidade global. As políticas de promoção da saúde cidade, em áreas urbanas mais vulneráveis, favorece a preconizam o incentivo à prática regular de atividade prática de atividade física dos residentes adstritos e não física como estratégia de prevenção e controle das apenas dos participantes do programa. doenças crônicas não transmissíveis, principalmente Investigou-se a atividade física no lazer de 1.621 adultos os agravos metabólicos e cardiovasculares. No Brasil, não-usuários do Programa Academias da Cidade e onde os acometimentos crônicos são a mais importante residentes no entorno de um polo do Programa, Grupo causa de óbitos, apenas 22,5% da população cumpre as Intervenção (Grupo I), e de dois polos com apenas recomendações para atividade física no lazer. locais reservados para sua construção, grupos sem A urbanização contribui, em parte, para esse panorama intervenção (Grupos II e III). A variável dependente desfavorável. Na dinâmica das cidades, a ausência foi atividade física no lazer, e a distância dos domicílios de instalações de esporte e lazer, poluição, tráfego de em relação ao polo, principal variável de exposição, alta densidade e violência tendem a desestimular a foi assim categorizada: <500m; 500 - 1.000m; 1.000 prática de atividade física. Esses aspectos se expressam 1.500m. Os resultados do modelo de regressão logística de maneira ainda mais complexa em áreas de maior binária (método Generalized Estimation Equations) vulnerabilidade, onde a ausência de planejamento indicam que residentes no raio < 500m da intervenção urbano associada à carência de infraestrutura restringe avaliaram melhor os atributos do ambiente e, quando comparados aos residentes de 1.000 - 1.500m, as oportunidades à prática de atividades físicas. apresentaram maior chance de serem ativos no lazer A adoção de um estilo de vida ativo não se resume a (OR = 1, 16; IC95%: 1, 03-1, 30), independentemente uma escolha deliberada. Trata-se de comportamento dos fatores sociodemográficos. O mesmo não foi multifatorial influenciado pela interação das observado nos Grupos II e III. Os resultados sugerem características dos indivíduos com o entorno físico, a potencialidade do programa em influenciar a prática social e político a que são expostos. Nesse contexto, o de atividade física no lazer da população residente mais delineamento de ações de enfretamento à inatividade próxima à intervenção. física deve considerar, além das iniquidades no acesso, o planejamento e reformulação do espaço urbano.

O Estudo Saúde em Vespasiano Assim, intervenções de base comunitária, que incluem, dentre outros aspectos, melhorias nos atributos físicos Outra investigação em Saúde Urbana foi o Inquérito do espaço, tornam-se alternativa para elevar os níveis Saúde em Vespasiano, conduzido recentemente nos de atividade física na população. anos 2015 e 2016. Vespasiano (104.138 habitantes) Esse modelo de intervenção, baseado em práticas de atividade física na comunidade, está consolidado na gestão e delineamento das políticas públicas brasileiras em nível federal. Em Belo Horizonte, o

integra o vetor norte da Região Metropolitana de Belo Horizonte. Foi financiado pela Fapemig - SUS (Processo Nº: APQ-03526-12. Edital Fapemig 14/2013 - Programa de pesquisa para o SUS – PPSUS - MS/CNPq/Fapemig/

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 26

SES).

Todos os instrumentos foram pré-testados em estudo piloto realizado com moradores de Vespasiano, A amostra foi definida de forma probabilística, com objetivando maior clareza, consistência, pertinência e aplicação de regras de sorteio aleatório no processo de adequação aos objetivos do inquérito. seleção dos setores censitários, sorteio sistemático na seleção dos domicílios e controle de cotas proporcionais Para a condução dos trabalhos de campo foi contratada à distribuição por sexo e idade da população adulta de empresa especializada de pesquisa, com experiência acordo com o Censo IBGE 2010. A definição da amostra comprovada na condução de inquéritos de saúde, em levou em consideração o intervalo de confiança de áreas urbanas complexas. Toda a coleta de dados foi 95% e margem de erro entre 2,8% e 4,3%, resultando conduzida utilizando tablets. A equipe executora da em amostra final de 1.705 adultos (1.206 da amostra coleta de dados recebeu treinamento rigoroso para aleatória da população da cidade e 499 atendidos no todas as etapas e instrumentos de coleta de informação Programa Hiperdia, ambos os grupos com 18 anos dos adultos e dos adolescentes. ou mais) e 424 adolescentes de 11 a 17 anos. Foram adotados diferentes procedimentos objetivando garantir O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa aleatoriedade, chance igual e representatividade quanto da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (CAAE ao universo da pesquisa, como descrito a seguir: 1º) 01942212.0.0000.5101) . validação dos setores censitários (Censo IBGE 2010). A seguir, apresentamos dados preliminares de dois Vespasiano possui 121 setores censitários, sendo 114 domínios aninhados no Estudo Saúde em Vespasiano. válidos para a pesquisa; 2º) definição do número de O primeiro aborda a questão do dirigir moto ou domicílios: 30 domicílios por setor censitário; 3º) em carro para adolescentes de 11 a 17 anos. O segundo seguida sorteou-se aleatoriamente 40 setores elegíveis descreve, para os adultos, a proporção autorreferida de para a pesquisa; 4º) para a seleção dos domicílios, hipertensão arterial e Diabetes melitus. definiu-se a metodologia de intervalos sistemáticos proporcionais ao número de domicílios do setor, com Estudo 1 variação entre 1 e 3 domicílios por entrevista realizada.

Foram selecionados um adulto por domicílio e todos os Os acidentes de trânsito representam custo mundial adolescentes de 11 a 17 anos. de US$ 518 bilhões/ano. Mantidas as condições atuais, O questionário dos adultos foi estruturado nos seguintes domínios: características sociodemográficas e domiciliar, mobilidade urbana, determinantes sociais (avaliação de serviços públicos da vizinhança, desagregação social, autopercepção da vizinhança) coesão social/capital social, discriminação, estilos de vida, autoavaliação da saúde e morbidade referida, acidentes e violências, condições específicas de vida da mulher, programa de saúde da família, bem estar e satisfação com o corpo e doação/transfusão de sangue.

estima-se que haverá aproximadamente 2 milhões de mortes no trânsito em 2020. Em todo o mundo, esses acidentes constituem a primeira causa de morte para indivíduos de 15 a 29 anos de idade.

“É difícil encontrar na história do Brasil, fora a escravidão, um fenômeno social tão destrutivo quanto a motocicleta”, afirma o engenheiro e sociólogo Eduardo Alcântara Vasconcellos, especialista na análise de dados sobre o trânsito nas cidades. Desde a introdução da motocicleta no Brasil, pelo menos 220 mil pessoas Para os adolescentes foi utilizado instrumento morreram e 1,6 milhão ficaram permanentemente autoaplicado, referenciado em diversos outros nacionais inválidas devido a quedas e colisões com as motos, e internacionais: Coortes de nascimento da Universidade totalizando 1,8 milhão de acidentes. Em 2010, pela Federal de Pelotas (UFPel), Pesquisa Nacional de Saúde primeira vez, os motociclistas ocupam a liderança do do Escolar (PeNSE), UNICEF e Estudo Saúde em Belo total de mortes no trânsito, com 13.452 (33% do total) Horizonte (UFMG). O questionário foi estruturado óbitos. em domínios, a saber: dados demográficos; estrutura Em 2014, dados publicados pelo Departamento de familiar atual e relações familiares, com amigos e Trânsito de Minas Gerais (DETRAN MG) e Empresa de na escola; bem-estar educacional e material; bem- Transportes e Trânsito de Belo Horizonte (BHTRANS), estar subjetivo; avaliação da atenção à saúde (acesso dos 26.567 condutores envolvidos em acidente de e utilização de serviços e sua qualidade); segurança e trânsito em Belo Horizonte, 3,6% eram inabilitados e comportamento no trânsito; estilos de vida e trabalho. 1,0% menores de 18 anos.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 27

Em Vespasiano, dos 424 adolescentes de 11 a 17 anos, 26,4% relataram ter dirigido moto e 23,6% ter dirigido carro alguma vez na vida. Aqueles que reportaram ter ingerido bebida alcoólica alguma vez na vida apresentaram 2,9 vezes mais chance de relatar ter dirigido moto (IC 95% 1, 8 – 4, 6) e 2,7 vezes mais chance de relatar ter dirigido carro alguma vez na vida (IC 95% 1,7 – 4,3). Ainda, 13,9% dos adolescentes relataram ter sofrido acidente de trânsito durante a vida como motorista, passageiro ou pedestre. Os resultados indicam importante transgressão das leis de trânsito pelos adolescentes em uma cidade de médio porte, alertando para a necessidade de reflexão por todos os setores da sociedade.

Estudo 2

Referências selecionadas Botelho DP, Vilela BFC, Camargos CB, Possas FC, Xavier CC, Proietti FA. Análise das taxas de mortalidade por causas externas e doenças crônicas não transmissíveis em Vespasiano e cidades da Região Metropolitana de Belo Horizonte. 2000 – 2011. Rev. méd.

Minas Gerais. 2014; 24: S6-S14.

Brito F. O deslocamento da população brasileira para as metrópoles. Estud. Av. [Internet]. 2006 mai-ago [acesso em 03 maio 13]; 20(57) : 221-236. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142006000200017 Brito F, Souza J. Expansão urbana nas grandes metrópoles: o significado das migrações intrametropolitanas e da mobilidade pendular na reprodução da pobreza. São Paulo: Perspec [Internet].2005 dez [acesso em 13 jan 14]; 19(4) :48-63. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0102-88392005000400003 Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira AD Oliveira CDL, Camargos VP, Proietti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva. 2008; 13: 1785-96.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), principal causa de morte no mundo e no Brasil1. Apresenta ainda alto custo social (é responsável por cerca de 40% dos Caiaffa WT, Friche AAL, Proietti FA. Urban health and governance casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no model in Belo Horizonte, Brasil. In: Vlahov D, Boufford JI, Pearson C, Norris L (Editors). Urban health – Global Perspectives. San trabalho) e para os serviços de saúde.

Franciso: John Wiley & Sons; Inc. 2010. cap.28.

Assim como a HAS, o Diabetes mellitus apresenta alta Cohen D, Spear S, Scribner R, Kisinger P, Mason K, Wildgen J. morbimortalidade, respondendo por 9% dos gastos “Broken Windows” and the risk of Gonorrhea. J Public Health.

2000; 90:230-36. hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS) .

Commissions Shaping cities for health: complexity and the planning of urban environments in the 21st century. Lancet. 2012 June 2; 379(9831) : 2079–2108.

Para ambos os eventos, as estratégias de enfrentamento e controle são as ações de promoção de saúde e detecção de grupos de risco para intervenções que visem à mudança de hábitos (por exemplo, tabagismo, sedentarismo, alimentação saudável) e constante monitoramento dos indivíduos pelos serviços de atenção básica. Tais estratégias demandam estimativa do número de pessoas com diabetes e/ou hipertensão, principalmente em locais onde a oferta e acesso a serviços secundários e terciários de saúde sejam mais escassos.

Dias MAS, Bicalho K, Mourão M, Alves MN, Evan­gelista PA, Rodrigues RCLC, et al. Promoção à saú­de e articulação intersetorial.

In: Magalhães Júnior HM, organizador. Desafios e inovações na gestão do SUS em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008.

Belo Horizonte: Mazza; 2010. p. 63-99.

Para os 1.206 adultos da amostra aleatória da população de Vespasiano, a proporção de HAS auto-referida foi de 21,8%, sendo mais frequente em mulheres com mais de 75 anos e com ensino fundamental incompleto. A proporção de DM autorreferida foi de 7,8%, sendo mais frequente em mulheres, com idade entre 65-74 anos e com ensino fundamental incompleto. A proporção de participantes com as duas patologias foi igual a 5,3%.

Departamento de Trânsito de Minas Gerais. Total de infrações segundo o tipo em Minas Gerais. Belo Horizonte (BH) : DETRAN MG; 2015.

Diez Roux AV, Mair C. Neighborhoods and health. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1186:125-45.

Diez Roux AV, Merkin SS, Arnett D, Chambless L, Massing M, Nieto FJ, et al. Neighborhood of residence and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001; 345:99-106.

Duarte EC, Garcia LP. Motoristas adolescentes no Brasil: Prevalência e fatores associados estimados a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PeNSE. Rev. bras. epidemiol. 2014; 17 (Suppl 1) : S3-S16.

Editorial. Urban health pos-2015. Lancet. 2015; 385: 745.

Editorial. Urban health and well-being. Nature. 2016; 531: S49.

Elliott MR, Ginsburg KR, Winston FK. Unlicensed teenaged

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 28

drivers: who are they, and how do they behave when they are behind the wheel? Pediatrics. 2008; 122(5) : 994 -1000.

Empresa de Transportes e Trânsito de Belo Horizonte. Informações sobre acidentes de trânsito com vítimas no município de Belo Horizonte – ano 2014. Belo Horizonte (BH) : BHTRANS; 2015.

Eisenstein M. Poverty and pathogens. Nature. 2016 Mar 17;531(7594) :S61-3.

Friche AA, Xavier CC, Proietti FA, Caiaffa WT (organizadores).

Saúde urbana em Belo Horizonte. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2015. 163 p.

Word Health Organization. Global Report on Urban Health: Equitable, Healthier Cities for Sustainable Development. WHO, 2016.

Harburg E, Erfurt J, Chape C. Socioecological stressor areas and black and white blood pressure. J Chronic Dis. 1973; 26: 585–611.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Si­nopse do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011.

Kim D, Diez Roux AV, Kiefe CI, Kawachi I, Liu K. Do neighborhood socioeconomic deprivation and low social cohesion predict coronary calcification? The CARDIA study. Am J Epidemiol. 2010; 172:288-98.

Kim D, Subramanian S, Kawachi I. Social capital and physical health: a systematic review of the literature. In: Kawachi I, Subramanian S, Kim D (Eds). Social Capital and Health. New York: Springer, 2008. p. 139–190.

Lefebvre H. A revolução Urbana. Tradução de Sérgio Martins. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 1999.

Leite L. Só escravidão deve superar moto em destruição social, diz sociólogo. Folha de São Paulo, SP, 18/08/2016. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2016/08/1804313so-escravidao-deve-superar-moto-em-destruicao-social-dizsociologo.shtml>.

Mcgranahan G, Schensul D, Singh S. Inclusive urbanization: Can the 2030 Agenda be delivered without it? Environment & Urbanization. 2016; 28: 13–34.

Belo Horizonte: UFMG; 2015. p. 93-112.

Meireles AL, Cortes MG, Xavier CC, Moulim ZS, Proietti FA, Caiaffa WT. Bem-estar da criança e do adolescente: um construto mutidimensional. Rev. méd. Minas Gerais. 2013; 23: 1-10.

Meireles AL, Xavier CC, de Souza Andrade, AC, Proietti FA, Caiaffa WT. Self-Rated Health among Urban Adolescents: The Roles of Age, Gender, and Their Associated Factors. PLoS ONE. 2015; 10(7) : e0132254.

Ministério da Saúde (BR). Sistema de informações sobre mortalidade. Óbitos por acidentes de transporte no Brasil -2009 a 2013. Brasília: SIM; 2015.

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 719, de 7 de abril de 2011.

Institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial União. 2011 Abr 8.

Ministério da Saúde (BR). Sistema de informações hospitalares.

Internações por acidentes de transporte no Brasil - 2015. Brasília: SIH; 2016.

Morais Neto OL, Malta DC, Mascarenhas MD, Duarte EC, Silva MM, Oliveira KB, et al. Fatores de risco para acidentes de transporte terrestre entre adolescentes no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Ciênc. saúde coletiva. 2010; 15(2) : 3043-52.

Pollock K. Urban physics. Nature. 2016. 551: S64-S66.

Proietti FA, Caiaffa WT. Fórum: o que é saúde urbana? Cad. Saúde Pública. 2005; 21: 940-1.

Proietti FA, Oliveira CDL, Ferreira FR, Ferreira AD, Caiaffa WT. Unidade de Contexto e Observação Social Sistemática em Saúde: Conceitos e Métodos. Physis (Rio J.). 2008; 18: 469-482.

Rodrigues EMS, Villaveces A, Sanhueza A, Escamilla- Cejudo JA. Trends in fatal motorcycle injuries in the Americas, 1998-2010. Int J Inj Contr Saf Promot 2014; 21(2) : 170-80.

Rosa RS, Schmidt MI. Diabetes Mellitus: magnitude das hospitalizações na rede pública do Brasil, 1999-2001. Epidemiol Serv Saude. 2008;17(2) : 131-4.

Santos M. A urbanização brasileira. São Paulo: Editora Universidade de São Paulo; 1993.

Malta DC, Castro AM, Gosch CS, Cruz DKA, Bres­san A, Nogueira JD, et al. A Política Nacional de Promoção da Saúde e a agenda da atividade física no contexto do SUS. Epidemiol Serv Saúde. 2009; 18: 79-86.

Satterthwaite D. Will most people live in cities? BMJ. 2000; 321: 1143-1145.

Mair C, Diez Roux AV, Galea S. Are neighborhood characteristics associated with depressive symptoms? A review of evidence. J Epidemiol Community Health. 2008; 62: 940-46.

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde.

Avaliação de efetividade de Programas de Atividade Física no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

Mata D, Deichmann U, Henderson, JV, Lall SV, Wang H G. Um exame dos padrões de crescimento das cidades brasileiras. Ipea.

2006 Jan; 1155. Disponível em: <http://repositorio.ipea.gov.br/ handle/11058/1780>.

Schmidt MI; Duncan BB; Hoffmann JF; Moura L; Malta DC; Carvalho RMSV. Prevalência de diabetes e hipertensão no Brasil baseada em inquérito de morbidade auto-referida, Brasil, 2006.

Rev Saúde Pública. 2009; 43(supl 2) : 74-82.

Meirelles AL, Cortes MG, Costa MR, Caiaffa WT, Xavier CC. O viver urbano do adolescente. In: Friche AAL, Xavier CC, Proietti FA, Caiaffa WT, organizadores. Saúde urbana em Belo Horizonte.

Tomey K, DiezRoux AV, Clarke P, Seeman T. Associations between neighborhood characteristics and self-rated health: A crosssectional investigation in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

Satterthwaite D. Coping with rapid urban growth. London: Royal Institution of Chartered Surveyors; 2002.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 29

(MESA) cohort. Health & Place. 2013; 24: 267–274.

UNICEF. Pobreza infantil em perspectiva: visão de conjunto do bem-estar da criança nos países ricos. Innocenti Report Card N° 7, 2007. Disponível em: < https://www.unicef-irc.org/ publications/491/>.

United Nations Department of Economic Social Affairs/Population Division. World Urbanization Prospects: The 2007 revision. New York: UN; 2008.

United Nations (2015a). Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development, New York. Disponível em: https:// sustainable development.un.org/post2015/transformingoureorld/ publication.

Verhaeghe PP, Tampubolon G. Individual social capital, neighbourhood deprivation, self-rated health in England. Soc. sci. med. 2012; 75: 349-357.

WHO Centre for Health Development. Urban health observatories: a possible solution to filling a gap in public health intelligence. 2013.

Disponível em: http://www.who.int/kobe_centre/publications/ uho_policybrief.pdf

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 30

artigo

Panorama da Doença e Chagas e Tendências na sua Transmissão Vertical Wollscheid, E.L2; Benevides, I.A1; Costa, G.C.S2; Bedeschi, L.P2; Bellezzia, M.V. 2;Chalub, M.N2; Matoso, S.S.2 1 Professor do curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) 2 Acadêmicos de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

Resumo A Doença de Chagas é uma doença parasitária. O processo de infecção é, historicamente, caracterizado pela penetração do parasita através do orifício deixado pelo triatomíneo, na pele, após sua alimentação. No Brasil, as políticas públicas tornaram o país livre de transmissão vetorial, mas há possibilidades de transmissão e surto da Doença de Chagas.

Faz-se necessária a investigação do panorama atual da doença, para se conhecer a sua situação presente e as suas tendências atuais e implicações. Realizou-se revisão bibliográfica nas bases de dados PubMed e BVS, mediante descritores para Doença de Chagas; fixou-se limites para selecionar trabalhos com, no máximo, cinco anos e a leitura dos títulos e resumos foi utilizada para seleção. Foram selecionados 19 trabalhos, sendo três meta-análises, sete revisões de literatura, cinco relativos à transmissão congênita da doença, um sobre o controle da doença na pediatria, um estudo retrospectivo, um relacionado à migração da doença e um relato de caso. Os achados evidenciam envelhecimento da população brasileira infectada. Os estudos indicam que há crescente preocupação relacionada à disseminação mundial da doença. A emigração de doentes de áreas endêmicas para áreas não endêmicas é a maior causa para o surgimento de novos casos de Doença de Chagas nos países não endêmicos, que são desprovidos de preparação profissional e técnica para o manejo da afecção. Sendo passível ocorrer em qualquer região do mundo, a Doença de Chagas tem sido comumente negligenciada. A melhoria na vigilância e no controle de formas de propagação são medidas relevantes para controlar a propagação da doença. Há demanda de rotinas de saúde que propiciem a vigilância de portadores da Doença de Chagas, para que se reduza o risco de emergência da doença em regiões não endêmicas e não haja re-emergência em regiões endêmicas.

Palavras-chave: Doença de Chagas; Transmissão, Transmissão vertical.

Contato: E-mail: iracema.benevides@ gmail.com

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INTRODUÇÃO A Doença de Chagas, descrita por Carlos Chagas em 1909, também conhecida como tripanossomíase americana, é decorrente da infecção parasitária do protozoário Tripanosoma cruzi. A doença é endêmica do cone sul do continente americano, onde há presença de vetores e reservatórios naturais para o protozoário que é incapaz de penetrar na pele íntegra, mas é capaz de invadir mucosas.1 A infecção pode ocorrer pela penetração através de lesões na pele ou pelo contato direto do agente etiológico com mucosas. A infecção chagásica é caracterizada por um ciclo clínico bifásico, com características específicas para as fases aguda e crônica. A fase aguda tem uma variabilidade em seu curso podendo apresentar sintomas gerais de uma infecção e acometer, mais frequentemente, os tecidos cardíaco e nervoso, ou ser assintomática. Ao ocorrer um balanço imunológico entre o hospedeiro e o parasita se instala a fase crônica, que é indeterminada com sinais e sintomas que podem estar ausentes em grande parte da vida do doente e manifestando-se apenas tardiamente.

As manifestações clínicas são cardíacas, com quadros de insuficiência cardíaca congestiva, ou digestiva, com achados de megaesôfago e/ou megacólon, ou ainda podem ser mistas.2, 3

da infecção parasitária.7,8 Em função de medidas de controle do vetor, a doença alcançou índices de infecção reduzidos ou inexistentes. Contudo, ainda há relatos de infecções em áreas não endêmicas e endêmicas.9,2 Assim faz-se necessário o entendimento da condição atual da parasitose, em sua epidemiologia e transmissão, para conhecer o panorama atual e avanços na abordagem da Doença de Chagas, bem como conhecer as informações científicas mais atuais da literatura que trata da doença.

Metodologia A presente análise consiste em um estudo descritivo, pautado na investigação do panorama atual da Doença de Chagas. Trata-se de uma revisão não sistemática da literatura, de natureza integrativa, em que foram explorados estudos relativos à tripanossomíase americana.

Para situar a problemática foi realizada uma investigação preliminar sobre o tema, priorizando estudos clássicos e históricos e bibliografia de referência sobre a doença, suas origens e suas implicações nas políticas de saúde das áreas endêmicas. A fase exploratória também contou com a visualização de documentos de entidades nacionais e internacionais que atuam no controle e elaboração de estatísticas epidemiológicas, tais como Classicamente, a doença é contraída pela picada do Ministério da Saúde (Brasil), Organização Pantriatomíneo conhecido como “barbeiro”, que deixa Americana da Saúde (OPAS) e Organização Mundial da fezes contaminadas com protozoários que penetrarão, Saúde (OMS). via solução de continuidade, na pele, mucosas ou pelo próprio orifício da picada. Há, ainda, a transmissão oral As buscas preliminares apontaram a existência de que pode ocorrer pelo consumo de alimentos infectados maior número de estudos voltados para emergência de por fezes contaminadas ou pelo próprio vetor; via casos de Doença de Chagas em regiões não endêmicas, transfusional; por transplante de órgãos; acidentes a existência de regiões endêmicas com prevalência de transmissão vetorial e transmissão vertical da doença. laboratoriais e por via vertical.4, 5 Com o objetivo de selecionar publicações relacionadas ao tema Doença de Chagas, e sua situação atual, realizou-se uma pesquisa em bases de dados eletrônicas, e como complemento à pesquisa foram ainda efetuadas buscas manuais nas listas de referências das revisões acessadas e posterior busca de disponibilidade nas bases de dados. No portal eletrônico PubMed foram usadas, como descritores de busca, as palavras: Chagas disease; Trypanosoma Cruzi; congenital infection; A Doença de Chagas é uma doença que, outrora, review; parasitosis; congenital Chagas Disease; vertical teve grande impacto nos países da América Latina e, transmission e epidemiology. Foram usados como consequentemente, despertou grande empenho de limites de busca a disponibilidade de textos na íntegra e políticas públicas de saúde no sentido de controlar com acesso online livre, textos dos últimos cinco anos e a disseminação e o ônus financeiro decorrente das estudos relativos a humanos. No portal eletrônico BVS, morbidades e comorbidades envolvidas na fisiopatologia os mesmos descritores foram usados em sua versão na

O Brasil já foi certificado como livre da transmissão vetorial, entretanto ainda há necessidade de se manter a vigilância epidemiológica devido à alta capacidade adaptativa do protozoário e a possibilidade de surgimento de vetores diferentes e, principalmente, a ocupação humana que se desenvolve, ocupando espaços silvestres que, eventualmente, possam conter uma população de vetores infectados.6

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Língua Portuguesa, adotando-se, como limites, estudos disponíveis na íntegra, para acesso online e estudos em humanos, e a seleção para estudos realizados nos últimos cinco anos foi feita visualmente.

apresentam zonas de grande prevalência e incidência da contaminação parasitária. Coura11 avertiu que a doença tem se disseminado pelo mundo e que intervenções diagnósticas e treinamento de profissionais de saúde são essenciais para o controle da doença em áreas não endêmicas. Norman e López-Vélez12 revisaram a literatura para determinar a prevalência da transmissão via amamentação materna e afirmaram que, apesar de a literatura que aborda o assunto ser escassa, não há risco evidente de transmissão na fase crônica, mas que, na fase aguda, é desaconselhável o aleitamento materno.

Utilizando-se todos os descritores, foi identificado um total de 16.720 estudos. Uma seleção de trabalhos foi realizada a partir dos títulos e resumos em português, inglês e espanhol. Foram excluídas réplicas, publicações que fossem divergentes com a temática central deste estudo, como ensaios relacionados com aspectos bioquímicos e genômicos do parasita, e todas as publicações de congressos, sociedades, dissertações, O problema de saúde, outrora confinado à América teses e editoriais.

Latina, é, atualmente, um problema de saúde pública que tem se disseminado para outras regiões do mundo.7 Em decorrência do desmatamento e expansão da ocupação Resultados humana, recentemente, há eclosão de novas áreas com Foram selecionados 19 trabalhos científicos para vetores infectados.Essa constatação, associada com o desenvolvimento desta revisão além de textos a alta capacidade de adaptação do vetor, tem sido bibliográficos. Os outros foram eliminados de um fator para a disseminação mundial da Doença de 13 acordo com os critérios de exclusão adotados. Os Chagas. Duas revisões de literatura abordaram a artigos selecionados foram lidos na íntegra. Três são transmissão congênita da Doença de Chagas. Cevallos 14 meta-análises, sete são revisões da literatura, cinco e Hernández relataram o fato de que no primeiro ano relacionados à transmissão congênita da doença, um de vida há certeza de cura nos casos congênitos. Carlier 15 estudo retrospectivo, um relacionado à migração da et al. ressaltaram que as transmissões verticais têm doença, um sobre o controle da doença na pediatria e aumentado a importância no contexto de disseminação um relato de caso sobre o tratamento da doença aguda da doença e que o tratamento da criança no primeiro ano de vida é fator de sucesso na maioria dos casos em gestante. diagnosticados. Semelhantemente, Murcia et al.16 1 Martins-Melo et al. descrevem, em sua meta-análise, que relataram que tratamentos precoces têm grande chance a Doença de Chagas congênita é doença negligenciada e de sucesso, que bebês reagem bem ao tratamento problema de saúde, no Brasil, que apresenta importantes farmacológico, que o tratamento de mães doentes diferenças regionais e, por isso, é necessário que antes da gestação previne a transmissão congênita, programas de vigilância sejam implementados nas além de analisar a efetividade da reação em cadeia gestantes e nos recém-nascidos. Ressalta-se, ainda, que da polimerase (PCR) no diagnóstico de crianças e de faltam dados epidemiológicos para transmissão vertical mães com alta probabilidade de transmitirem a doença nas áreas endêmicas. Em outra meta-análise, conduzida para a prole. Outra constatação: existe possibilidade por Requena-Méndes et al.9, foi constatado que a de transmissão placentária da parasitose. Em uma prevalência da Doença de Chagas nos imigrantes latino- investigação de 2015, Rendell et al.17 encontraram que americanos, principalmente bolivianos e paraguaios, é mães que infectam os filhos têm índice de parasitemia alta na Europa e que o verdadeiro impacto da Doença elevado quando comparadas com as mulheres que não de Chagas na região é desconhecido, mas preocupante. infectam os filhos.

Howard et al.10 quantificaram que 5% dos filhos de mães Balagué et al.18, em revisão de literatura, observaram positivas são portadores da Doença de Chagas. que a Doença de Chagas é uma das doenças que mais Coura e Borges-Pereira2 relataram que o padrão de afeta a população migrante na Espanha, o que torna a evolução da doença não está completamente esclarecido doença a enfermidade emergente mais importante no e que existe necessidade de desenvolvimento de país. Constataram, ainda, que a maioria das mulheres testes mais rápidos e precisos para o diagnóstico infectadas está em idade fértil, o que implica que a da patologia, que o vetor embora já seja controlado transmissão vertical deve constituir-se em preocupação exibe comportamento adaptativo muito grande e que na saúde pública. Fabbro et al.19, da Argentina, testaram as regiões endêmicas da Bolívia e Argentina ainda o tratamento tripanocídico na prevenção da Doença Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 33

de Chagas congênita e encontraram que o risco de transmissão congênita é reduzido significativamente, quando mães recebem tratamento antes da gestação.

Além disso mencionaram a ocorrência de crianças contaminadas congenitamente e receberam tratamento e diagnóstico tardio, caracterizando deficiência do sistema público de saúde. Estudo conduzido no Brasil, que abordou a epidemiologia da Doença de Chagas, em mulheres no norte do estado de Minas Gerais, revelou que mulheres de faixa etária média de 32 anos e que tinham nível educacional menor do que as mães que não eram doentes, e não encontraram diferenças significativas entre parâmetros avaliados nos recém-nascidos.8 Corrêa et al.20 relatam caso do uso de medicamento tripanocídico em mulher gestante, com sintomas chagásicos agudos, sem acometimentos teratogênicos e transmissão vertical e com cura da mulher.

pública mundial.7,13 Ainda em 2012, já se chamava a atenção para a necessidade do controle da disseminação chagásica na Amazônia, nas regiões endêmicas da América Latina e nos países não endêmicos, devido ao risco de disseminação mundial.2

A disseminação da Doença de Chagas para regiões não endêmicas tem sido atribuída à migração de mulheres em idade fértil, e os casos nestas regiões são creditados à transmissão congênita.1 A transmissão chagásica mais proeminente em regiões não endêmicas é a forma congênita. Na Espanha, a maioria das mulheres infectadas está em idade fértil e a Doença de Chagas é a doença emergente mais importante naquele país.18 Na Europa, a população positiva, em sua maioria, é proveniente da Bolívia e da região do Gran Chaco argentino, que são endêmicas para a afecção e dados levantados apontam que 18% dos migrantes bolivianos são positivos.9 Há de se ressaltar a necessidade de serem A avaliação do controle da Doença de Chagas pediátrica, realizadas buscas ativas em mulheres positivas e recémrealizada por Soriano-Arandes et al.21, constatou que, nascidos, procedentes de zonas endêmicas, para que das mães latino-americanas infectadas, apenas uma haja controle no crescimento dos casos de Doença de baixa porcentagem recebeu informação relacionada Chagas nas regiões não endêmicas do mundo.22 com a transmissão vertical da doença, e seus filhos, infectados na maioria, não receberam cuidados O controle do vetor e dos bancos de sangue, bem como pediátricos adequados. Merino et al.22 sugeriram que há testes diagnósticos, tornaram a transmissão chagásica consenso sobre a necessidade de se pesquisar Doença pouco comum por essas vias, nas regiões endêmicas. de Chagas em mulheres latino-americanas, com idade Entretanto, não há treinamento de pessoal ou protocolos reprodutiva e gestantes para se controlar a doença em que incluam a pesquisa pelo protozoário em regiões não endêmicas. A transmissão vertical, nesse contexto, é um áreas não endêmicas. método de transmissão que deve ser observado como um potencial problema.10 A transmissão placentária foi Discussão observada em 13,8% das mães positivas, e 5% dos filhos de mães positivas são também positivos.10, 16 A Doença de Chagas é considerada uma doença com transmissão vetorial erradicada no Brasil6. A A transmissão congênita é problema global, mas que investigação relacionada à doença em idosos, no estado pode ser prevenida pelo tratamento das mulheres do Ceará, constatou aumento no diagnóstico de Doença infectadas antes da gestação. Há evidências de que este de Chagas nessa população, o que permite inferir que no tratamento reduz em 21 vezes a chance de a criança Brasil há uma redução da transmissão parasitológica.4 nascer infectada.15 Em concordância, Fabbro et al. 19, que Há, concomitantemente, resultados que apontam para a encontraram 25 vezes menos chances de transmissão sugestão de que a população infectada tem envelhecido, vertical quando a mulher positiva é tratada previamente revelando que houve sucesso no controle da transmissão à gestação, contrariamente encontraram média de 5, 8 vetorial.1 Contudo, existem relatos recentes de surtos de anos no atraso de diagnóstico das crianças infectadas, transmissão oral da doença no Brasil e em outros países demonstrando uma deficiência no sistema de saúde. da América Latina.2 A transmissão vertical foi relacionada à quantidade cumulativa de exposição ao parasita, mulheres expostas Embora a literatura que trata a doença, consensualmente, mais vezes ao parasita desenvolvem maior imunidade, tenha assinalado que ela está sob controle, que reduz a parasitemia e, consequentemente, frequentemente encontra consenso no que diz respeito a possibilidade de transmissão vertical.17 Dados ao fato de a doença estar sob controle. Há relatos de brasileiros apontam que mães com baixa escolaridade, que a doença deixou de ser restrita à América Latina e idade média de 32 anos, com maior número de e tem potencial de se tornar um problema de saúde Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 34

gestações prévias e que tenham realizado parto vaginal, moradoras de área endêmica de Minas Gerais, são mais propensas a serem infectadas pelo parasita e a transmitilo para seus filhos.8

população é tratada previamente à gestação.

A transmissão da Doença de Chagas é um problema a ser abordado mundialmente, com o controle generalizado dos bancos de sangue, pesquisa de mulheres doentes Doença de Chagas congênita pode ocorrer em qualquer em idade reprodutiva, controle de nascidos de mães parte do mundo e a falta de vigilância bem estabelecida oriundas de áreas endêmicas e manutenção e expansão significa que há grande negligência no diagnóstico. A do controle dos múltiplos vetores, sob pena de a doença identificação de casos positivos é muito importante reemergir em regiões endêmicas e emergir em regiões já que o tratamento no primeiro ano de vida é bem não endêmicas. Na população brasileira, em áreas onde tolerado e atinge, praticamente, 100% de sucesso.14 É há histórico endêmico, é necessário que as políticas necessário que os serviços de pediatria sejam treinados públicas de saúde se mantenham voltadas para o e habilitados para identificação adequada de possíveis diagnóstico e manejo adequado dos casos de Doença casos de Doença de Chagas para que a vigilância seja de Chagas. acionada e que o controle da forma congênita da doença seja implementado.21 O aleitamento materno não Referências deverá ser desencorajado em mães positivas, apenas nos casos de infecção aguda.12 Os tratamentos para 1. MARTINS-MELO, F. R. et al. Prevalence of Chagas disease in infecção aguda são contraindicados devido à toxicidade pregnant women and congenital transmission of Trypanossoma e teratogenicidade dos medicamentos utilizados, cruzi in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health, v. 19, n. 8, p. 943-957, Aug. 2014. entretanto há relato na literatura de um caso de tratamento de infecção aguda em gestante tratada sem 2. COURA, J. R.; BORGES-PEREIRA, J. Chagas disease. What is nenhuma sequela para a criança, que nasceu negativa known and what should be improved: a systematic review. Rev Soc Bras Med Trop, Rio de Janeiro, v. 45, n. 3, p. 286-296, Jun. 2012. para a Doença de Chagas.20 Conclusões A Doença de Chagas é, atualmente, considerada como uma doença controlada no Brasil, porém na América Latina existem localidades que ainda apresentam transmissão vetorial acentuada. Ao redor do mundo existem localidades, não endêmicas para a patologia, que ao terem sua população acrescida de imigrantes têm reportado o surgimento de novos casos da Doença de Chagas. A presença de doentes, que não são devidamente diagnosticados devido à falta de conhecimento técnico de profissionais da saúde, pode levar a um novo padrão de transmissão da patologia.

Tendo em vista a grande capacidade de adaptação do parasita, a novos hospedeiros e ambientes, há, ainda, o risco do surgimento de um novo ciclo de transmissão.

A literatura médica mais recente aponta uma tendência de que a transmissão vertical seja uma das formas mais importantes de disseminação da parasitemia em áreas endêmicas e não endêmicas, conjuntamente com os surtos de transmissão oral em regiões endêmicas.

Portanto, faz-se necessária uma abordagem mais pedagógica dos profissionais da saúde, no que diz respeito à pesquisa de doentes na população feminina, reprodutivamente ativa, devido ao sucesso no impedimento da transmissão vertical quando esta

3. PEREIRA, L. dos S. et al. Clinical and epidemiological profile of elderly patients with Chagas disease followed between 2005-2013 by pharmaceutical care service in Ceará state, northeastern Brazil.

Rev Inst Med Trop, São Paulo, v. 57, n. 2, p. 145-152, Mar./Apr. 2015.

4. CIMERMAN, S.; CIMERMAN, B. Medicina Tropical. São Paulo: Atheneu, 2003. 690 p.

5. NEVES, D. P. et al. Parasitologia Humana. 12ª ed. São Paulo: Atheneu, 2012. 546 p.

6. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde.

Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. 812 p.

7. BONNEY, K. M. Chagas disease in the 21st century: a public health success or an emerging threat?. Parasite, Nova York, v. 21, n.11, p. 1-10, 2014.

8. PINTO, F. S. et al. Epidemiological profile of Trypanossoma cruzi-infected mothers and live birth conditions in the state of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop., Uberaba, v. 46, n. 2, p. 196-199, Mar./Apr. 2013.

9. REQUENA-MÉNDEZ, A. et al. Prevalence of Chagas disease in latin-american migrants living in Europe: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis., New Orleans, v. 9, n. 2, p. 1-15, Feb. 2015.

10. HOWARD, E. J. et al. Frequency of the congenital transmission of Trypanossoma cruzi: a systemic rewiew and meta-analysis.

BJOG, v. 121, n. 1, p. 22-33, Jan. 2014.

11. COURA, J. R. The main scenaries of Chagas disease transmission.

The vectors, blood and oral transmissions: a comprehensive review.

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Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 110, n. 3, p. 277-282, May. 2015.

12. NORMAN, F. F.; LÓPEZ-VÉLEZ, R. Chagas disease and breastfeeding. Emerging Infectious Disease, Atlanta, v. 19, n. 10, p. 15611566, Out. 2013.

13. STEVERDING, D. The history of Chagas disease. Parasit Vectors, v. 7, n. 317, p. 1-8, 2014.

14. CEVALLOS, A. M.; HERNÁNDEZ, R. Chagas disease: pregnancy and congenital transmission. BioMed Reaserch International, Mexico DF, v. 2014, n. 2014, p. 1-10, 2014.

15. CARLIER, Y.; SOSA-ESTANI, S.; LUQUETTI, A. O; BUEKENS, P. Congenital Chagas disease: an update. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 110, n. 3, p. 353-368, May. 2015.

16. MURCIA, L. et al. Risk factors and primary prevention of congenital Chagas disease in a nonendemic country. Clin Infect Dis., Arlington, v. 56, n. 4, p. 496-502, Feb. 2013.

17. RENDELL, V. R. et al. Trypanossoma cruzy-infected pregnant women without vector exposure have higher parasitemia levels: implications for congenital transmission risk. Plos One, New Orleans, v. 10, n. 3, p. 1-9, Mar. 2015.

18. BALAGUÉ, A. V. et al. Parasitosis importadas em la problación inmigrante em España. Rev. Esp. Salud Publica, Madri, v. 88, n.6, p. 783-802, Nov./Dic. 2014.

19. FABBRO, D. L. et al. Trypanocide treatment of women infected with Trypanosoma cruzi and its effect on preventing congenital Chagas. PLOS Negl Trop Dis., New Orleans, v. 8, n. 11, p. 1-9, Nov. 2014.

20. CORRÊA, V. R. et al. Uneventful benznidazole treatment of acute Chagas disease during pregnancy: a case report. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 47, n. 3, p. 397-400, May/June 2014.

21. SORIANO-ARANDES, A. et al. Controlling congenital and paediatric Chagas disease through a community health approach with active surveillance and promotion of paediatric awareness.

BMC Public Health, v. 14, n. 1201, p. 1-8, 2014.

22. MERINO, F. J. et al. Control de la infección por Trypanossoma cruzi/ Enfermedad de Chagas en gestantes latinomericanas y sus hijos. Rev Esp Quimioter, Madrid, v. 26, n. 3, p. 253-260, 2013.

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ARTIGO

Saúde e dignidade da pessoa humana: princípios da Bioética

Bellezzia, M.V1

1

Acadêmico de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana

Resumo O desenvolvimento humano tem sido grande e veloz: promove-se a alteração dos parâmetros de observação dos eventos antropológicos. Formam-se dificuldades em se estabelecer os limites de atuação e entender a quais parâmetros se deve obedecer para agir sobre o ser humano e o ambiente. Para compreender o conceito de pessoa humana e os princípios bioéticos a ele concernentes foi realizada pesquisa utilizando-se artigos acessados de bases de dados, disponívies online e livro publicado. O conceito de dignidade humana foi abordado em sua construção e estabelecimento, a bioética principialista foi abordada no contexto da obediência ao conceito de dignidade da pessoa humana.

Palavras-chave: Dignidade da pessoa humana, princípios bioéticos, bioética.

Contato: E-mail: marcus_ bellezzia@ yahoo.com.br

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Introdução O desenvolvimento humano tem sido viabilizado nos mais diversos campos de investigação e, por isso, tem gerado muitas consequências nos conhecimentos técnico-científicos que, intermitentemente, entram em choque com os complexos setores da vida em comunidade. Tais colisões geram um pulso de confrontação entre os saberes e a posição do ser humano frente às novas fronteiras.1 O saber técnico-científico que, em parte, caminha paralelo à construção da sociedade contemporânea, não se constitui como um único saber reconhecido no desenvolvimento de tal sociedade. Junto de tal conhecimento, mas nem sempre em consonância com ele, há a presença do uma vasta construção social, que fundamenta o tipo de sociedade da qual, hoje, o homem é objeto. Trata-se da construção do pensamento filosófico, físico, metafísico e teológico que acabou por gerar a preocupação em se promover uma união de saberes. É o que Leo Pessini e Christian Barchfontaine2 elucidam: Desse modo, a interação dos dois saberes coíbe a tentação do fundamentalismo dogmático.

Com efeito, hoje são poucos os cientistas que entendem a ciência como a última e final explicação de tudo; por seu turno, o saber simbólico vai esquecendo o antigo sonho da verdade única e universal da metafísica, da teologia e da moral, que apelavam para princípios eternos.

Nesse contexto, há consenso de que não se pode entender separadamente os conflitos humanos e há necessidade de se criar uma plataforma de discussão a qual deve aceitar os distintos saberes e promover sua convivência. A bioética é este concílio para a ciência e a simbologia, criando adequado diálogo entre os saberes.

Como é fundamental na bioética a dignidade da pessoa humana, o objetivo deste trabalho consiste em entender a participação dessa entidade na construção conceitual de pensamentos bioéticos dentro da área da saúde e descrever os princípios da bioética em relação à atividade médica.

Metodologia

humana, dignidade da pessoa humana, saúde. As palavras-chave foram lançadas nos portais de busca Pubmed e Scielo. Foram excluídos os textos com mais de dez anos de publicação, aqueles não publicados em revistas indexadas, ou aqueles provenientes do estrangeiro e aqueles cuja temática extrapolava os objetivos do presente artigo. A pesquisa bibliográfica contou com busca ativa por literatura publicada na área da bioética: foram selecionandos seis artigos científicos de temática centrada na exploração da bioética frente à pessoa humana e sua relação com a dignidade.

Selecionou-se, ainda, o livro, Problemas atuais da bioética, publicado no ano de 2012, de Leocir Pessini e Christian de Paul de Barchifontaine e, finalmente, o Código de Ética Médica de 2009.

Desenvolvimento A dignidade humana é um conceito amplamente usado para manutenção do sistema social de diversas culturas e tem sido um pilar para discussões políticas, culturais e sociais. No entanto, é frequentemente alvo de questionamentos. O uso da dignidade humana como um subterfúgio e argumento decisório é frequentemente utilizado nas discussões que se relacionam com o bemestar e a manutenção da boa vivência social. Entretanto, quando se focaliza o âmbito da saúde há grande desconforto com o conceito de dignidade humana.

A mesma pesquisa, que pode ter como desfecho um benefício para a sociedade, pode, concomitantemente, gerar uma agressão à entidade polivalente que é a pessoa humana. R. Andorno1 textualmente argumenta: No presente, pode-se observar impressionante contraste entre a função inquestionável deste conceito como princípio normativo no Direito e sua controversa recepção na bioética. Ao mesmo tempo, o seu uso inflacionário tem sido denunciado como puramente retórico, como se fosse mero instrumento para criticar determinadas práticas biomédicas, tais como intervenções genéticas em linhagens germinativas ou a clonagem, quando falharem outros argumentos racionais. A ambiguidade dessa noção poderia, inclusive, permitir o seu uso na defesa de posições opostas, como aconteceu no debate a respeito da eutanásia e do suicídio assistido.

Foram utilizados artigos científicos disponíveis na A dificuldade de se obter uma consonância entre o íntegra, mediante uso de palavras-chave: dignidade conceito e a concreção do conceito faz da utilização da pessoa humana uma difícil situação. Há dificuldade Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 38

de se encontrar, ao longo da história da humanidade, o conceito da pessoa humana, já que os aspectos biológicos não podem, em nenhum momento, ser destituídos de noções metafísicas que inviabilizam a avaliação por determinados ângulos, ao gerar vieses nas soluções dos problemas bioéticos. 1 Há dissenso na conexão da bioética com os direitos humanos e o entendimento dos dois campos só pode ser alcançado pelo estudo concreto da dignidade da pessoa humana. Estes conceitos são muito importantes para que a bioética e as áreas da saúde, em geral, possam atuar em prol do homem, sem a inconveniência de ferir a humanidade no caso da não observância da proteção integral da pessoa humana em qualquer circunstância da prática científica.3 A bioética e os direitos humanos aproximamse historicamente. A internacionalização dos direitos humanos, como resposta à capacidade de destruição e banalização da vida humana vistas que as práticas científicas podiam violar valores humanos básicos despertou a consciência internacional em torno da relevância de se conhecer a dignidade humana inerente à pessoa.3 Os conceitos bioéticos devem seguir o preceito de manter a todo custo a dignidade humana, mas há dificuldades na elaboração e na aceitação do que seria a dignidade humana. Os conceitos de dignidade certamente passarão pelo crivo sociocultural de cada grupamento humano.

A partir destes debates surgem críticas ao termo embora ele seja um dos pilares dos instrumentos jurídicos internacionais das principais obras que conciliam a dignidade humana, a saber: a Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos, a Declaração Internacional sobre os Dados Genéticos Humanos, a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos e a Convenção sobre os Direitos Humanos e Biomedicina do Conselho da Europa.1 Esse conselho é uma organização com propósitos de defesa dos direitos humanos, do desenvolvimento democrático e da estabilidade político-social em contexto europeu e, aí, atua desde 1949.

A dignidade, ontologicamente, é uma qualidade intrínseca do homem. Não admite a possibilidade de ser reduzida a valores estatísticos ou mensuráveis, o que nos leva a considerá-la na sua forma abstrata, haja vista a impossibilidade de se ganhar ou perder a intrínseca dignidade, que é propriedade do sujeito humano. Sendo abstrato o conceito, torna-se ele frágil e passível de

questionamento e instrumento para a afronta da própria dignidade, o que ocorreu nos conflitos da Segunda Guerra Mundial quando todo aquele que não fosse ariano era tratado como indigno da condição humana.

Dessa forma, a dignidade humana deve ser usada como instrumental capaz de rejeitar esse tipo de tratamento utilizado na Europa, orientado pelas construções conceituais do etnocentrismo e do relativismo.3 O desenvolvimento humano tornou-se rápido e com grande capacidade de intervenção no meio, desde melhorias na compreensão de doenças e aflições humanas até a alta capacidade de gerar danos irreversíveis em áreas ambientais gigantescas. Com essa visão de periculosidade da atividade humana, a Bioética disciplina a atuação humana e, na vertente da saúde, o termo se consolida em um debate moral e ético.

No foco da dimensão moral a responsabilidade social vem sendo constantemente apontada como, mais do que meta, fator determinante sobre a jurisdição e análise moral dos avanços científico e tecnológico, as intervenções genéticas e ecológicas e outras atuações sem regramento prévio, que alijam ou incluam indivíduos como beneficiários do desenvolvimento científico e tecnológico. Por se tratar de conceito que se remete aos interesses dos cidadãos, a responsabilidade social dos governos com a saúde das populações vem calçada primariamente no reconhecimento desses direitos a partir da valorização da dignidade humana que garante à sociedade ser merecedora dessa tutela.4 Desta forma, a Bioética se ocupa em pensar e responsabilizar a sociedade organizada na estruturação de uma vida digna para a população e a dignidade é arbitrada na manutenção de uma condição de complementariedade entre os campos da saúde e do social. No Brasil, essa problemática é prevista na constituição federal e torna o país obrigado a exercer condutas bioéticas através do princípio da dignidade humana que se associa à ambiência e ao equilíbrio ecológico para se tornarem as vias que promovem a praticidade da vida social.5 Tendo a dignidade humana como pilar a bioética se manifesta mediante princípios que nortearão a atitude das instituições e profissionais que, de alguma forma, se utilizarão da pessoa humana como objeto de atividade.

Nesse contexto, é preciso que as atividades sejam disciplinadas. Para tanto foram fundados princípios

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que são pontos de referência e limitam a atividade humana sobre outros humanos e, de forma geral, foram cunhados e apresentados pelo Relatório de Belmont, e são utilizados na implementação efetiva da atividade pautada na bioética principialista.2 Paradoxalmente, a abordagem bioética, em tempos de modernidade e tecnologia galopante, gera alguns entraves a serem pospostos pelos médicos e profissionais da saúde. Dessa forma, a bioética tem sido praticada como uma aplicação da ética em situações cotidianas da contemporaneidade as quais emergem e necessitam de uma abordagem tanto ética quanto moral. 6 Existem novos problemas para discutir e velhos problemas em novas roupagens.

Dentre várias possibilidades (...) as questões sobre a eutanásia, distanásia e ortotanásia; as relativas aos procedimentos diagnósticos, mais eficazes que podem descobrir sintomas em busca de doenças; a dependência jurídicofinanceira dos colegas médicos com relação a esses mesmos exames, outrora complementares.

Adicionalmente, é preciso considerar as implicações do uso crescente de psicofármacos e da experimentação em seres humanos e a crueldade com animais de laboratório.

Este conjunto de questões díspares mostra a amplitude do espectro de preocupações que atualmente envolvem a medicina e merecem a reflexão bioética.7

O princípio da autonomia pode ser considerado hierarquicamente superior, em comparação aos outros princípios, mas tal interpretação pode ser defrontada com argumentações que tornem a hierarquia má escolha na observância da bioética principialista.6 A autonomia torna a entidade tratada a única detentora de poder decisório na formulação de ações terapêuticas, e quando incapaz, a autonomia, é transferida para outra pessoa que, por prerrogativa, será considerada a responsável pelas decisões.2 A associação da beneficência com a autonomia depaupera, definitivamente, a possibilidade de o médico atuar de forma paternalista, situação em que traz para si a prerrogativa decisória sobre todo processo terapêutico a ser instituído em determinado paciente. Contudo é necessária prudência ao implementar a autonomia sob pena de incorrer em abandono do paciente em sua vulnerabilidade.6 Podem ser retirados do código de ética médica incisos, dos princípios fundamentais, que exemplificam a autonomia como direito do paciente e do médico.

Inciso VII: O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência e emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.8

Inciso XXI: No processo de tomada de decisões A realização de procedimentos com o objetivo puro e profissionais, de acordo com seus ditames simples de gerar a sobrevida e/ou a manutenção da vida de consciência e as previsões legais, o médico do paciente, embora possam se alicerçar no conceito aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas hipocrático da prática médica, gera uma dicotomia aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em que os ditames bioéticos, atuais, são seguidos por elas expressos, desde que adequadas ao caso e simultaneamente esquecidos. O próprio direito a e cientificamente reconhecidas.8 consumar a existência é negado ao paciente que tem sua morte atribuída a erros da equipe de cuidado e, não O princípio da justiça é, na bioética, o resultado de bastante, o poder judiciário é usado para entender e uma interconexão das garantias civis, políticas, sociais, definir se a vida/morte é judicialmente aceita.7 econômicas e culturais que são asseguradas pelos O princípio bioético da beneficência ancora todo o saber direitos humanos e está, intrinsecamente, relacionado científico e a instrumentação técnica do profissional com a dignidade da pessoa humana. “Daí a necessária à disposição da saúde do doente. Deve ser levado em articulação do conhecimento e da conscientização de consideração a saúde em sua dimensão ampla, cunhada direitos para garantir o equilíbrio na distribuição dos científicos ao maior número pelos dispositivos internacionais, que incluem o caráter benefícios dos avanços 6 possível de pessoas. ” biológico, psicológico, social e cultural daquele ser humano. Tal princípio é amparado e reforçado pela complexidade, e controvérsia, do princípio da não maleficência que propõe a não realização de dano intencional.2

A justiça, em uma sociedade construída e regulada pelo mercado e detentora de discrepâncias históricas, só poderá ser atingida se forem aplicados meios de promover a equidade naquilo que tal conceito postula

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como a geração de mecanismos de distribuição de cuidados que possam efetivamente tratar com desigualdade aqueles que são desiguais na medida de suas desigualdades. Dessa forma, as injustiças sociais são amenizadas e a justiça pode ocorrer. O código de ética médica preconiza o princípio da justiça no seu inciso XIV: “O médico empenhar-se-á em melhorar os padrões dos serviços médicos e em assumir sua responsabilidade em relação à saúde pública, à educação e à legislação vigente.”.8 Conclusão A aplicação da ética nas relações sociais, o que inclui o serviço de saúde, passa pela observação do conceito da dignidade da pessoa humana, formando assim uma lógica bioética que poderá abranger toda a complexidade do ser humano implicado no contexto social, cultural, político e ambiental.

4. Cruz MR, Oliveira SLT, Portillo JAC. A declaração universal sobre bioética e direitos humanos – contribuições ao estado brasileiro. Rev. bioét. 2010;18(1) :92-107.

5. Silva HB. O princípio da dignidade humana na constituição brasileira. Rev. bioét. 2010; 18(3) :573-578.

6. Neves NMBC, Siqueira JE. A bioética no atual código de ética médica. Rev. bioét. 2010;18(2) :439-450.

7. Rodrigues CFA. Considerações éticas sobre a medicina contemporânea: uma reflexão pontual. Rev. bioét. 2010;18(2) :373379.

8. Conselho Federal de Medicina (BR). Código de Ética Médica: resolução CFM nº 1931/2010. Rio de Janeiro: CFM, 2010. [acesso em 2016 Abr] Disponível em: http://portal.cfm.org.br.

É importante observar que conceitos estão sujeitos a reformulações e aperfeiçoamentos constantes, haja vista a grande capacidade de a humanidade evoluir, e devem sempre ser pautadas nas reflexões, pessoais e coletivas e a consumação do ato social.

A bioética é um instrumento de aplicação da ética e deve ser usada em toda sua complexidade, bem como em todos os procedimentos, para assegurar que os direitos da pessoa humana sejam colimados. Para tanto, entender e abraçar os princípios bioéticos, autonomia, justiça, beneficência e não maleficência, são aspectos de de suma importância na atividade médica.

Por fim, cada profissional, em formação, ou no exercício da profissão, tem por obrigação moral e ética de se ater ao estudo da bioética e das normativas que regulem sua atividade profissional, a fim de promover uma atividade consonante com as diretrizes internacionais vigentes, tomando atitudes concretas em todas as ocasiões que, por algum motivo, o respeito à dignidade da pessoa humana seja colocado em risco.

Referências Bibliográficas 1. Andorno R. A noção paradoxal de dignidade humana. Rev. bioét. 2009;18(3) :573-87.

2. Pessini P, Barchifontaine CP. Problemas atuais de Bioética. 10ª edição. São Paulo: Centro Universitário São Camilo; 2012.

3. Oliveira AAS. Interface entre bioética e direitos humanos: o conceito ontológico de dignidade humana e seus desdobramentos.

Rev. Bioét. 2007;15(2) :170-85.

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ARTIGO

Correlações Fisiopatológicas entre Retinopatia Diabética e o Sistema Renina-Angiotensina Foureaux, G.1, Nogueira, B.N1, Ferreira, A.J.1, 2, Nogueira, J.C.1, 2

1 2

Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG; Faculdade de Saúde e Ecologia Humana, FASEH.

O crescimento exorbitante na incidência do diabetes mellitus (DM) é preocupação constante nos países em desenvolvimento e representa importante problema de saúde em todo o mundo (Chakrabarti e Keeffe, 2012). Um dos objetivos da terapêutica do paciente diabético é a prevenção das complicações vasculares relacionadas a essa doença, que podem ser divididas em macrovascular e microvascular. A aterosclerose, importante agente etiológico da doença coronariana aguda e crônica, doenças cérebro-vascular e vascular periférica, representam a principal complicação macrovascular do DM. Por outro lado, dentre as complicações microvasculares, podemos destacar a retinopatia diabética (RD), nefropatia diabética e neuropatia diabética. A RD é uma complicação microvascular frequente em ambos os tipos de DM (tipos I e II) que podem resultar em cegueira. Nesse sentido, recomenda-se, anualmente, exame oftalmológico com fundoscopia para o diagnóstico precoce e consequente terapêutica apropriada para essa complicação. O tratamento da RD inclui o controle metabólico, terapia a laser, abordagens farmacológicas (terapias anti-angiogênicas, anti-inflamatórias e injeções intravítreas) e cirurgia (Raczynska et al., 2014) .

Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado o papel crucial da hiperglicemia sustentada nas complicações do DM. Acredita-se que esse estado metabólico adverso pode lesar os vasos da retina, uma vez que o nível elevado de glicose plasmática dificulta a circulação sanguínea. Esse fenômeno leva à ativação de sistemas biológicos responsáveis por restaurar o fornecimento de oxigênio para os tecidos através da estimulação da angiogênese (Ciulla et al., 2003; Curtis et al., 2009). Vale ressaltar que a formação de novos vasos é uma das principais manifestações clínicas da RD.

Contato: E-mail: jcarlos@icb.ufmg,br

Além dessa visão tradicional da fisiopatologia da RD, envolvendo danos na microcirculação devido à longa duração do DM, estudos recentes indicam que lesões nas células neuronais e gliais do bulbo ocular podem surgir em uma fase inicial do desenvolvimento da doença (Park et al., 2003; Senanayake et al., 2007). Dessa maneira, esses dados indicam que os primeiros anos do DM são o período mais apropriado para introduzir intervenções terapêuticas adequadas, a fim de se evitar alterações irreversíveis nos olhos (Raczynska et al., 2014) .

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O sistema renina-angiotensina (SRA) é sistema hormonal peptidérgico que desempenha papel central na fisiopatologia dos olhos. Vários componentes do SRA foram identificados no olho, tais como a angiotensina (Ang) II e seu receptor AT1 (Danser et al., 1994; Tikellis et al., 2004; Vaajanen et al., 2010; Fletcher et al., 2910).

Alterações no SRA ocular estão associadas com vários distúrbios visuais, como, por exemplo, na patogênese e progressão da retinopatia induzida por hiperglicemia (Ciudin et al., 2010; Giese et al., 2014). Evidências indicam que a Ang II, agindo através do receptor AT1, induz o desenvolvimento e progressão da RD mediante danos na macro e micro circulações e morte de células neuronais e gliais (Park et al., 2003; Senanayake et al., 2007). Neste contexto, drogas que reduzem as ações da Ang II podem promover efeitos benéficos no desenvolvimento da RD (Zhang et al., 2007; Wright e Dodson, 2010; Ghattas et al., 2011). Entretanto, tem sido relatado na literatura que estes fármacos tem efeitos limitados nessa doença (Giese et al., 2014) ). Por outro lado, estudos recentes descreveram a existência de novos membros do SRA, como a Ang-(1-7) e o seu receptor Mas e a enzima conversora da angiotensina (ECA) 2. Esses componentes, em conjunto, formam um eixo dentro do SRA capaz de contrarregular os efeitos promovidos pelo eixo composto pela ECA, Ang II e receptor AT1 (Tikellis et al., 2004; Vaajanen et al., 2010; Foureaux et al., 2013). Assim, a ativação desse eixo contrarregulador poderia induzir efeitos protetores nas complicações do DM.

equivalente ao do XNT) foi administrado por sonda gástrica diariamente durante 30 dias. Os animais do grupo controle (ratos não-hiperglicêmicos) receberam diariamente administração por sonda de solução salina também durante 30 dias. Ao final do experimento os animais foram eutanasiados e os olhos enucleados.

Os bulbos dos olhos foram processados para a análise histológica (coloração com hematoxilina-eosina) e imunohistoquímica [imunomarcação com os anticorpos anti-ECA2, anti-caspase 3 e anti-fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) ]. Os resultados mostraram que a indução da hiperglicemia não alterou a expressão da ECA2. Entretanto, o tratamento dos animais hiperglicêmicos com XNT aumentou a expressão desta enzima nas retinas. Além disso, a hiperglicemia provocou lesão na retina, evidenciada através da redução na contagem das células ganglionares, e o tratamento com o XNT foi capaz de reduzir esse efeito maléfico nessas células. Para avaliar o mecanismo de ação subjacente ao efeito protetor da ativação da ECA2 na preservação da integridade das células ganglionares, analisamos a expressão da caspase 3 (marcador da apoptose) nestas células. Observamos maior expressão da caspase 3 nos animais hiperglicêmicos que não receberam o tratamento, enquanto que no grupo dos animais que receberam o XNT houve diminuição na expressão da caspase 3, indicando que esse composto foi capaz de amenizar a morte das células ganglionares mediante redução da apoptose destas células. Também analisamos a expressão do VEGF nas retinas e verificamos menor expressão nos animais do grupo hiperglicêmico que Dessa forma, em recente trabalho do nosso grupo recebeu o XNT, embora essa diferença não tenha sido de pesquisa, investigamos se a ativação da ECA2 estatisticamente significativa.. endógena poderia modular biomarcadores vasculares e neuronais no bulbo ocular e, assim, intervir no estágio Assim, pensando que intervenções precoces podem ter inicial da RD. Para testar essa hipótese, tratamos papel fundamental na mudança da história natural da ratos diabéticos com o composto ativador da ECA2, RD, a ativação do eixo ECA2/Ang-(1-7) /Mas do SRA o 1-[[2-(dimetilamino) etil] amino]-4-(hidroximetil) é importante estratégia terapêutica para a proteção da -7-[[(4-metilfenil) sulfonil] oxi]-9H-xanthone 9 (XNT). retina contra os danos causados pelo DM no olho.

Resumidamente, o DM foi induzido em ratos através de uma única injeção intravenosa de estreptozotocina Referências (50 mg/kg) diluída em tampão citrato de sódio (10 mmol/L, pH 4,5) para desencadear a hiperglicemia. Ciudin A, Hernandez C, Simo R. Iron overload in diabetic Ratos não hiperglicêmicos (controle) foram injetados retinopathy: A cause or a consequence of impaired mechanisms? com 0,2 mL de tampão citrato de sódio. Dez dias após Exp. diabetes res. 2010;1-8. a indução da hiperglicemia, os animais foram avaliados Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and quanto aos níveis de glicose no sangue e aqueles com diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel uma concentração de glicose de jejum maior que 126 therapies. Diabetes Care. 2003; 26(9) : 2653-2664. mmol/L foram considerados hiperglicêmicos. Após Chakrabarti RHC, Keeffe JE. Diabetic retinopathy management a confirmação da hiperglicemia, o XNT (1 mg/kg/ guidelines. Exp Rev Ophthalmol. 2012; 75(5) : 417-439. dia) ou veículo (solução salina com pH 2-2,5; volume Curtis TM, Gardiner TA, Stitt AW. Microvascular lesions of

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 43

diabetic retinopathy: clues towards understanding pathogenesis?

Eye (Lond) 2009 Jul; 23(7) : 1496-1508.

Danser AH, Derkx FH, Admiraal PJ, Deinum J, de Jong PT, Schalekamp MA. Angiotensin levels in the eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994; 35(3) : 1008-1018.

Fletcher EL, Phipps JA, Ward MM, Vessey KA, Wilkinson-Berka JL. The renin-angiotensin system in retinal health and disease: its influence on neurons, glia and the vasculature. Prog Retin Eye Res. 2010; 29(4) : 284-311.

Foureaux G, Nogueira JC, Nogueira BS, Fulgencio GO, Menezes GB, Fernandes SO, Cardoso VN, Fernandes RS, Oliveira GP, Franca JR, Faraco AA, Raizada MK, Ferreira AJ. Antiglaucomatous effects of the activation of intrinsic angiotensin-converting enzyme 2. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54(6) : 4296-4306.

Ghattas A, Lip PL, Lip GYH. Renin-angiotensin blockade in diabetic retinopathy. Inter J Clin Pract. 2011; 65(2) : 113-116.

Giese MJ, Speth RC. The ocular renin-angiotensin system: a therapeutic target for the treatment of ocular disease. Pharmacol Ther. 2014; 142(1) : 11-32.

Park SH, Park JW, Park SJ, Kim KY, Chung JW, Chun MH, Oh SJ. Apoptotic death of photoreceptors in the streptozotocin-induced diabetic rat retina. Diabetologia. 2003; 46(9) : 1260-1268.

Raczynska D, Zorena K, Urban B, Zalewski D, Skorek A, Malukiewicz G, Sikorski BL. Current trends in the monitoring and treatment of diabetic retinopathy in young adults. Mediators Inflamm. 2014; 2014: 1-13.

Senanayake P, Drazba J, Shadrach K, Milsted A, RunggerBrandle E, Nishiyama K, Miura S, Karnik S, Sears JE, Hollyfield JG. Angiotensin ii and its receptor subtypes in the human retina.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48(7) : 3301-3311.

Tikellis C, Johnston CI, Forbes JM, Burns WC, Thomas MC, Lew RA, Yarski M, Smith AI, Cooper ME. Identification of angiotensin converting enzyme 2 in the rodent retina. Curr Eye Res. 2004; 29(6) : 419-427.

Vaajanen A, Lakkisto P, Virtanen I, Kankuri E, Oksala O, Vapaatalo H, Tikkanen I. Angiotensin receptors in the eyes of arterial hypertensive rats. Acta Ophthalmol. 2010; 88(4) : 431-438.

Wright AD, Dodson PM. Diabetic retinopathy and blockade of the renin-angiotensin system: New data from the direct study programme. Eye. 2010; 24(1) : 1-6.

Zhang JZ, Xi X, Gao L, Kern TS. Captopril inhibits capillary degeneration in the early stages of diabetic retinopathy. Curr Eye Res. 2007; 32(10) : 883-889.

Cadernos TĂŠcnicos de SaĂşde, no 03 - Dezembro de 2016 44

ARTIGO

Testes Estatísticos na Pesquisa Médica: Usos e Abusos Pereira, J.C.C1

1

Professor de Bioestatística Médica da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

A condição Estatística

teórico-metodológica

da

A Estatística é ferramenta indispensável em todas as etapas de realização de uma pesquisa médica. Sua contribuição se estende desde o inicio até a finalização de experimentação científica e está fortemente vinculada à qualidade da produção acadêmica.

Na perspectiva de se obter ganhos científicos, e credibilidade nos resultados, a Estatística é fundamental no delineamento da pesquisa, na formulação das hipóteses que subsidiam a pesquisa, na coleta de dados, análise, interpretação e apresentação das conclusões inerentes aos estudos. No delineamento da pesquisa, aspecto fortemente associado à qualidade futura do artigo dela derivado, os seguintes fatores devem ser considerados segundo proposição do notável estatístico Douglas G. Altman (1982) : • O objeto de pesquisa e principais hipóteses estatísticas; • O tipo de indivíduo e a diferença de critérios para inclusão e exclusão; • A fonte dos indivíduos e como eles serão selecionados; • O número de indivíduos estudados e a justificativa do número de participantes da pesquisa; • O tipo de observação e as técnicas de mensuração usadas, especificando o foco de interesse para cada indivíduo.

Na mesma linha de elencar os passos necessários para execução de uma pesquisa, Du Prel (2010) relatou os seguintes pontos que devem ser observados: • Estabelecer a questão que será respondida pelo estudo; • Formular as hipóteses nula e alternativa; • Escolher o teste estatístico adequado; • Especificar o nível de significância aceitável para a pesquisa; Contato: E-mail: jonas@vet.ufmg.br

• Executar o teste estatístico mediante cálculo de valor p ou de Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 45

intervalo de confiança; • Decidir estatisticamente pela aceitação ou rejeição da Ho; • Interpretar corretamente o resultado verificado.

A dificuldade maior a ser superada é a escolha do teste estatístico adequado e que seja capaz de responder às hipóteses e aos objetivos formulados por ocasião de elaboração do correspondente projeto de pesquisa. Na esteira do tempo tem ocorrido vertiginoso crescimento de testes estatísticos, visando atender à crescente demanda de pesquisas médicas mais elaboradas e dotadas de maior rigor científico. Atualmente, há mais de 100 testes estatísticos disponíveis para análise e interpretação de dados. É preciso enfatizar, com muita clareza, que os testes são constituídos segundo certos pressupostos que devem ser rigorosamente observados.

A inobservância de tais pressupostos fatalmente conduzirá a resultados que não retratam a fidedignidade dos objetivos e hipóteses inicialmente formulados durante a elaboração do projeto de pesquisa e, por consequência, penalizando o mérito e a qualidade da pesquisa.

Os usos inapropriados dos métodos estatísticos Du Prel (2010), ao avaliar os testes estatísticos mais frequentemente utilizados nas publicações médicas, de seis periódicos em Medicina geral, Obstetricia e Ginecologia e Medicina de Emergência, relatou 1828 artigos, onde predominavam estatísticas descritivas, testes qui-quadrado e exato de Fisher e teste t, que correspondiam a 70% das analises efetuadas. No entanto, constata-se crescente demanda por testes mais refinados, utilizando-se do amplo espectro de testes já disponíveis na literatura própria. Estudo analítico utilizando-se o Journal of Pediatrics, relativamente aos seis primeiros meses de 2005, constatou aumento de 8% para 89%, entre 1982 e 2005, nos métodos estatísticos inferenciais, revelando a tendência de usos de procedimentos analíticos mais complexos. Ao mesmo tempo, ocorreu aumento da disponibilidade de “softwares” capazes de efetuar análises sofisticadas mediante maior agilidade e confiabilidade nos procedimentos. É importante ressaltar que os “softwares” não são capazes de selecionar o teste mais apropriado para um dado desafio científico. Com isso, o seu uso pode resultar em erros e confusões interpretativas que possibilitam gerar dúvidas quanto à credibilidade das

conclusões deles emanadas. Para evitar erros dessa natureza, é importante que o pesquisador disponha de conhecimentos básicos suficientes para dar-lhe poder para criticar, ou mesmo refazer, resultados e conclusões aparentemente inexplicáveis. Os testes estatísticos, em todas as suas diversidades, dependem de pressupostos para suas execuções e que, se porventura não são atendidas, provocam achados que não encontram respaldo científico. Há outros aspectos inerentes a essa linha de comentários, abordados no artigo do editorial do BMJ, p. 283-284 (1994), que aqui transcrevo em seus termos originais: “What, then, should we think about researchers who use the wrong techniques (either willfully or in ignorance), use the right techniques wrongly, misinterpret their results, report their results selectively, cite the literature selectively, and draw unjustified conclusions? We should be appalled. Yet numerous studies of the medical literature, in both general and specialist journals, have shown that all of the above phenomena are common”.

Reconhece-se que há na comunidade acadêmica forte pressão em relação à produção científica, daí a famosa citação que circula entre os pesquisadores, “publish or perish”. A Estatística, mal usada, pode constituir-se em meio técnico capaz de possibilitar essas violações éticas que comprometem ou invalidam artigos científicos, muito dos quais em revistas ou periódicos de grande impacto. Ercan et al.(2007) informaram que os consumidores de pesquisa acreditam que 50% da literatura médica apresenta erros de falhas na metodologia estatística. O uso inapropriado de métodos estatísticos, além dos aspectos aqui mencionados, causa perdas econômicas além de danos éticos que serão detalhados mais adiante.

Questões teórico-metodológicas para a definição dos testes Em termos de relação do teste estatístico aplicável à pesquisa desejada, quatro questões emergem, dentre outras, a saber: a) que escalas de mensuração devem ser usadas? b) que hipóteses estatísticas devem ser testadas? c) se hipóteses de diferenças são testadas, as amostras são independentes ou dependentes? d) quantos conjuntos de mensuração estão envolvidos?

Outras

questões

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 46

envolvem

definições

explicitas

quanto à natureza de variável de desfecho: se nominal ou ordinal, quantitativa ou qualitativa, visto que o método estatístico está fortemente associado a essa Erros estatísticos na pesquisa médica categorização. Os testes que serão apresentados nos fluxogramas, que são a seguir apresentados, atribuídos Há vasta literatura disponível que aponta uma gama a Benot & Montero (1999), respondem por cerca de variável de erros que são cometidos por pesquisadores, 80%, ou mais, das pesquisas médicas que se valem deles especialmente por aqueles que desconhecem como testes estatísticos. fundamentos básicos de estatística aplicada à ciência médica. Uma publicação, que desencadeou intenso debate e com grande impacto entre os pesquisadores, foi o editorial atribuído a Altman, D.G (1994), publicado no BMJ, sob o título: “The scandal of poor medical research”. A repercussão foi fortemente impactante nos principais periódicos de interesse médico que, desde então, passaram a ser mais rigorosos na análise crítica das metodologias apresentadas nos artigos submetidos para publicação, além de adotarem grupos de “experts” em estatísticas como revisores. Para os leitores que desejam ler mais detalhadamente artigos que comentam erros estatísticos, cometidos em “papers” médicos, cito alguns, dentre muitos disponíveis na literatura científica: McGuigan, SM (1995); Ercan et al.(2007); Fonte: Benot & Montero (1999) Young, J. (2007); Nvirongo, VB (2008); Du Prel (2010); Clark, GT (2011); Mc Donald, JH (2014); Ercan, I. (2015); Altman, DG, & Simera, I. (2015).

Limitando-se, estritamente, a erros decorrentes de opções equivocadas de métodos estatísticos, constatase que esses podem ocorrer em várias etapas de realização de pesquisas vinculadas à análise de dados, como, por exemplo, no delineamento (“design”), na coleta de dados, nas técnicas de amostragem, nas análises preliminares e de resultados, na interpretação de resultados, etc. O uso de técnicas estatísticas inadequadas resultam em prejuízos que implicam em perda de tempo e de recursos financeiros e, sobretudo, prejuízos de natureza moral e ética, que comprometem a confiabilidade e fidedignidade de artigos científicos.

Fonte: Benot & Montero (1999)

Ercan (2015) relacionou os seguintes erros mais comumente cometidos nos testes estatísticos: a) uso de técnica estatística sem explicitar o teste a ser usado; b) insuficiência de dados apresentados para o teste estatístico; c) nome incorreto do teste estatístico; d) uso incorreto de teste estatístico;

Fonte: Benot & Montero (1999)

e) teste estatístico mencionado na metodologia, mas Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 47

não usado.

que compararam tamanhos dos efeitos, utilizaram métodos de análises inapropriadas.

Já Lang (2004) mencionou os erros mais freqüentemente cometidos nas analises estatísticas: • Em 100 artigos publicados em pesquisas em ortopedia, no período de 2005-2010, as conclusões a) significância estatística ao invés de importância não foram claramente justificadas pelos resultados clínica em 17% e diferentes análises deveriam ter sido refeitas em 39% deles. b) interpretação de resultados não significativos como negativos; • Em 100 consecutivos “papers”, enviados para c) gráficos e tabelas não compatíveis com os dados; d) regressão linear quando a relação é não linear; e) somente relatos de valores p.

Petrovecki (2009) descreveu longamente um “checklist” que contempla comentários gerais do uso de métodos estatísticos, do delineamento da pesquisa e da metodologia e análise dos dados e da apresentação dos dados. Relativamente ao delineamento da pesquisa, listou os seguintes aspectos: a) objetivo claro do estudo e delineamento adequado das questões provocadas pela pesquisa; b) hipóteses estatísticas bem elaboradas; c) cálculo do tamanho da amostra e do poder do teste; d) descrição dos grupos controle e experimental; e) critérios bem definidos de inclusão e exclusão; f) planejar a duração da pesquisa; g) falta de definição dos valores p ou utilização incorreta dos valores p; h) existência de variáveis de confundimento que comprometem a qualidade dos dados e interpretação.

revisão no Journal of Injury, 47 usaram análises inapropriadas do ponto de vista estatístico.

Cabe aqui enfatizar que os comentários aqui disponibilizados representam uma amostra extremamente pequena frente ao elevado número de publicações que tratam do tema. O objetivo deste texto é de caráter pedagógico, ao expor algumas mazelas na utilização da estatística como ferramenta indispensável para análises de pesquisas, e tem como escopo fornecer novos caminhos, em direção à busca do conhecimento científico, que possam beneficiar a humanidade, sem malabarismos estatísticos. É sempre aconselhável buscar a colaboração de um Bioestatístico, que detenha experiência na análise de dados resultantes da pesquisa médica, visando recolher subsídios para o aprimoramento da pesquisa e de sua aceitação final para a publicação. Vale ressaltar que o julgamento da validade da informação gerada depende de avaliação criteriosa de médicos com reconhecida formação técnico-científica na área de sua especialização. Todo pesquisador deve ter a humildade de reconhecer que as técnicas de mensuração da variabilidade estão sujeitas a erros que decorrem de hipóteses que são, inicialmente, conjecturas, passíveis ou não de confirmação científica; de amostras viciadas ou com variáveis de confundimento; de opções analíticas equivocadas; de interpretações e conclusões incompatíveis com a metodologia adotada e tendenciosas e muitas outras causas passíveis de críticas que comprometem o rigor que deve conter em qualquer trabalho científico.

Análises revisoras de erros estatísticos, nas mais renomadas publicações cientificas (Science, Nature, BMJ, JAMA, etc) revelam erros identificados por “experts” da área e que resultaram em artigos. Taxas de erros, analisadas ao longo dos últimos 50 anos, O lado obscuro da pesquisa médica revelaram valores elevados em várias publicações.

Revisão elaborada por Altman & Simera (2015) Uma pesquisa com o título “Dark side of medical relataram achados surpreendentes que, aqui, são research” revela constatações que nos obrigam a refletir relatados, de forma abreviada, para reflexão dos leitores: mais criticamente, sobre a qualidade das pesquisas • Entre 513 artigos sobre comportamento e médicas, mesmo as publicadas nos mais renomados neurociência cognitiva, em cinco “tops” periódicos periódicos de divulgação científica. Há muitas razões (Science, Nature, Nature Neuroscience, Neuron que justificam tais achados.Obviamente, uma discussão & The Journal of Neuroscience), no período de sobre esse tema suscita polêmicas as mais diversas, que 2009-2010, constatou-se que 50% de 157 artigos, vão de aspectos éticos na elaboração das pesquisas, Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 48

nas publicações dos resultados delas extraídos, dos fortes e poderosos interesses comerciais das indústrias farmacêuticas, dos interesses mercantilistas de pesquisadores que têm pés na ciência e na indústria, da massificação da produção científica movida pelo binômio “publish or perish” entre outros aspectos.

O Dr. James D. Watson, laureado com prêmio Nobel de Medicina, em 1962, dividido com Francis Crick e Maurice Wilkins, afirmou em seu livro DNA, o segredo da vida (2008) que, com o advento da biotecnologia, na década de 1980, ocorreram mudanças, na relação entre ciência e negócios, inimagináveis em um campo em que o dinheiro corre solto, na busca por patenteamento de gene, ou grupos de genes, de interesse comercial para a indústria farmacêutica. O capital intelectual dos pesquisadores, em adição aos fortes financiamentos para pesquisas na área da genética genômica, resultaram no surgimento de empresas de biotecnologia em vários países. O exemplo mais evidente é o da Genentech, cujo capital em setembro de 1980, ofertado pelo Wall Street, em poucos minutos teve suas ações saltarem de U$35 para U$89, na época, a escalada mais rápida da história de Wall Street. Cabe enfatizar que o financiamento para executar as pesquisas é aspecto indispensável para a promoção de uma relação simbiótica produtiva entre a academia e a indústria. Pesquisas demandam financiamentos ininterruptos, estáveis para os pesquisadores, condição “sine qua non” para o sucesso dos projetos. No entanto, o dinheiro não pode contribuir para sonegação de resultados não desejáveis pelos agentes financiadores ou que podem resultar em prejuízos deletérios para os usuários potenciais das pesquisas.

Argumentos que provocaram turbulências nos meios científicos foram levantados por John Ioannidis (2005), da Universidade de Stanford, em trabalho que enumera vários argumentos de que, na sua visão, a maioria das pesquisas médicas são falsas.Segundo o autor, os achados de muitas pesquisas são pouco prováveis de serem verdadeiros quando estudos experimentais conduzidos a campo utilizam amostras pequenas, quando há grande flexibilidade nos delineamentos (“designs”), nas definições das variáveis, nos desfechos e nas técnicas estatísticas empregadas, quando os interesses financeiros não permitem conclusões que se contrapõem aos objetivos econômicos, quando muitas equipes estão na corrida pelo pioneirismo da geração da informação. Ainda é relevante ressaltar que simulações mostram que a maioria das pesquisas está contaminada por vieses que impõem sérias restrições sobre a qualidade dos resultados e suas aplicações práticas.

Pesquisas inflacionadas de vieses expõem grande

número de pacientes a tratamentos de custos elevados sem que resultem em qualquer benefício terapêutico.

O autor relatou como a indústria farmacêutica se apropriou de estudos para favorecimento da aprovação de novas drogas, muitas vezes com cumplicidade de pesquisadores favorecidos por suportes financeiros e que, deliberadamente, ou não, negligenciaram existências de efeitos potencialmente adversos por elas eventualmente provocados. Dentro dessa linha de argumentação, Jeremy Hsu (2010) informou que, frequentemente, os periódicos médicos ou as indústrias farmacêuticas somente relatam resultados positivos, negligenciando informações não achadas ou achados negativos. A não inclusão de variáveis que induzem vieses nas pesquisas podem ser exemplificadas como na pesquisa que envolve a recaptação de inibidores de serotonina, mediante uso da paroxetina(paxil), uma droga usada como antiansiedade. A indústria GlaxoSmithKline suprimiu os resultados de quatro experimentos que constataram a ineficácia em crianças e adolescentes, além de aumentarem o risco de tendências suicidas naqueles grupos etários. Outro exemplo trágico foi o do uso do medicamento Tambocor (flecainide), usado para controlar arritmia cardíaca que, segundo o National Institutes of Health, no período de 1987 a 1998, pode ter resultado na morte de milhares da vidas, visto que informações sobre efeitos colaterais da droga não foram divulgadas aos pacientes. É praticamente impossível conduzir pesquisas na área médica, como também em outras áreas das ciências biológicas, sem que vieses decorrentes de variáveis, potencialmente relevantes do ponto de vista estatístico, mas que não foram incluídas nos modelos de análises. Essa omissão nem sempre é deliberadamente excluída dos modelos da análise, mas podem faltar razões biológicas que, numa conjectura inicial, parecem não influenciarem nos desfechos. Daí a importância da inclusão nos grupos de pesquisas de pesquisadores com visões não tendenciosas sobre o tema proposto, diminuindo-se, assim, a endogenia dos cientistas para com o tema.Um olhar exógeno para qualquer pesquisa é aconselhável, visto que ciência não é profissão. A heterogeneidade de grupos de pesquisas deve ser vista como aspecto positivo, pela possibilidade de adicionar conhecimentos diversificados sobre um tema que por si só detém relação de afinidade interativa com outros. A crítica deve sempre vista sob o aspecto construtivo e não como algo que visa desconstruir a pesquisa. Há, comumente, uma relação emocional dos pesquisadores com o tema, tornando-os, as vezes, pouco sensíveis ao acolhimento de sugestões que poderiam contribuir para a melhoria qualitativa da pesquisa.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 49

Tal atitude revela uma arrogância que, na ciência, é inaceitável. A verdade na ciência, pelo própria dinâmica dos conhecimentos que surgem pela intensificação das pesquisas, é sempre de caráter transitório. Como disse o Dr. William Osler “ medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade”.

YOUNG, J. Statistical errors in medical research – a chronic disease?.

Swiss Med Wkly, Switzerland, v. 137, n. 3-4, p. 41-43, Jan. 2007.

Bibliografia Consultada ALTMAN, D. G. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapmann & Hall, 1999. 611p.

ALTMAN, D. G. The scandal of poor medical research. BMJ, London, n.308, p. 283-284, Jan. 1994.

ALTMAN, D. G.; SIMERA, I. A history of the evolution of guidelines for reporting medical research: the long road to the Equator network. J. R. Soc. Med., v. 109, n. 2, p. 67-77, Fev. 2016.

BENOT, A. R.; MONTERO, R. C. Introducción a la estadística básica para enfermeria nefrológica. Hospital Reina Sofia, III trimestre, 1999, 15p.

CLARK, G.T.; MULLIGAN, R. FIifteen common mistakes encountered in clinical research. J Prosthodont Res., v. 55, n. 1, p.

1-6, Jan. 2011.

DU PREL, J.B.; RÖHRIG, B.: HOMMEL, G. et al. Confidence interval or P-value? Dtsch Arztebl Int., v. 106, n. 19, p. 335-339, May 2009.

ERCAN, I. Statistical errors in medical publication. Biom Biostat Int J, v. 2, n. 1, p. 21, Fev. 2015.

ERCAN, I.; YAZICI, B.; YANG, Y. et al. Misusage of statistics in medical research. Eur J Gen Med, v. 4, n. 3, p. 128-134, 2007.

HSU, J. Dark side of medical research: widespread bias and omissions. Live Science, Jun. 2010. Disponível em: http://www. livescience.com/8365-dark-side-medical-research-widespreadbias-omissions.html. Acesso em 03 out. 2016.

IOANNIDIS, J. P. A. Why most published research findings are false. PLos Med. v. 2, n. 8, p. 696-701, Aug. 2005.

LANG, T. Twenty statistical errors even you find in biomedical research articles. Croat Med J, v. 45, n. 4, p.361-370, Aug. 2004.

McDONALD, J. H. Handbook of biological statistics. 3rd edition.

Baltimore: Sparky House Publishing, 2014.

McGUIGAN, S. M. The use of statistics in the British Journal of Psychiatry. Br J Psychiatry, v. 167, n. 5, p. 683-688, Nov. 1995.

NYIRONGO, V. B.; MUKAKA, M. M.; KALILANI-PHIRI, L.V. Statistical pitfalls in medical research. Malawi Med J., v. 20, n. 1, p.

15-18, Mar. 2008.

PETROVECKI, M. The role of statistical reviewer in biomedical scientific journal. Biochem Med, v. 19, n. 3, p. 223-230, 2009.

WATSON, J. D. DNA: o segredo da vida. São Paulo: Companhia das Letras, 2008.

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 50

ARTIGO

Dr. Stockman volta à caverna: uma leitura platônica da peça Um Inimigo do Povo de Henrik Ibsen Campos, H. S. N. 1

1

Professor de Filosofia do Curso de Direito da FASEH

Há, com grande parte de nossas experiências no mundo, a necessidade de compreensão deste mesmo mundo de uma forma tal que suas imagens para as quais nos voltamos, quase que obsessivamente, deveriam ser superadas. Realizar um trabalho, um exercício, um “movimento” de compreensão do mundo requer, por sua vez, saber distinguir a imagem e a coisa da qual ela é imagem.

A partir de então, paradoxalmente, a imagem mais eloquente da literatura ocidental pode nos orientar numa busca por um plano de realidade, um nível de complexidade da realidade que só uma visão espiritual poderia contemplar, visão esta que, bem formada, permite verificar a razão de ser das coisas, da nossa vida, do nosso saber, de nosso agir. A Alegoria da Caverna como Platão a concebeu, embora sendo uma imagem, aponta justamente o caminho que deve percorrer o homem, o filósofo em particular, de modo a superar as determinações sensíveis, as imagens, as fantasias, as representações para um conhecimento, um plano de realidade por assim dizer, que possa ser pensado puramente, isento dos riscos que corre o homem seduzido pela sensibilidade, da qual a imagem pode ser sua expressão mais convincente. Embora maravilhosa, importante e em larga medida vital, a imagem, assim como o discurso orientado segundo sua determinação podem ser perigosos, simplificadores, redutores. Com a força de poder mostrar sem ter o que dizer, sem ter o que mediatizar, a imagem pode levar às almas a superfície e a aparência das coisas, não a verdade das coisas. Nem por isso desprezou, o ateniense, sua capacidade de convencimento e atingir as pessoas através de sua capacidade de ser a expressão mais direta do mundo.

Contato: E-mail: henriquesegall@gmail.com

Distante cronologicamente, mas próxima logicamente da imagem platônica de A República, parece ser a peça Um Inimigo do Povo de Henrik Ibsen, dramaturgo norueguês do século XIX, uma outra imagem que indique, ao seu modo, este processo de formação, em busca de um saber verdadeiro, que supere a exclusividade da imagem como elemento formador dos homens. As duas imagens, ao nosso ver se tocam porque propõem uma crítica à relação entre saber e poder, ou melhor, empreendem uma reflexão sobre qual saber pode legitimar o exercício do poder.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 03 - Dezembro de 2016 51

Platão, por exemplo, ao criticar o tirano, na carta VII1, que já queria escrever um livro tendo frequentado um par de aulas de filosofia, vai fazer uma pequena síntese de seu pensamento. A partir de então, ele vai fazer uma crítica à escrita, ou ainda, uma crítica da linguagem, aos modos de expressão dos quais o ser humano se vale, assim como a sua própria racionalidade. O recurso à ideia, às formas inteligíveis, por sua vez, é uma hipótese de pesquisa por meio da qual a fundamentação da educação e do projeto político podem ser levados a diante. Ele propõe que é possível conhecer a realidade, propõe que é possível questionar e discutir os valores éticos, conhecer a alma, a realidade da vida dos homens, do cosmo e do universo, mas de uma forma problematizadora e crítica.

Ao criticar o livro do tirano e a escrita, ele propõe uma crítica das limitações da expressão da razão humana, da linguagem, da fraqueza e da pobreza da linguagem, do uso constante das imagens, das quais nos servimos para explicar a realidade. O modo como Platão escreve, portanto, em diálogo, serve para compensar a fraqueza da ferramenta da linguagem. A fraqueza da linguagem e do pensamento determina, na sua pena, todo um modo de se fazer filosofia, quando, no diálogo, ele reflete e pensa a partir de problemas, sejam eles problemas da vida da cidade, da ética ou até mesmo sobre o próprio problema do pensar.

qual o filósofo quando se perturba duplamente2: de um lado por ter saído da caverna, visto a luz (com a qual não era acostumado) e podido pensar puramente as verdades essenciais; de outro lado por ter, por dever, de regressar à caverna na escuridão da qual era habituado antes de se educar, com a missão de difundir o bem que soube contemplar e com o qual pode compreender o mundo do qual os homens fazem parte. Nesse sentido, Dr. Stockman pode se converter no filósofo cuja missão seria a de administrar a cidade, melhorar a vida de seus concidadãos, tendo no saber verdadeiro o horizonte para o qual deve sempre se voltar. Ou seja, o saber que pratica o filósofo assim como o médico da peça o faria, fundamenta toda uma atitude ética e política que tem de ter a figura pública, cuja função é administrar a cidade segundo as orientações desse saber verdadeiro.

Plano geral da peça:

As ações da peça se passam numa pequena cidade na costa sul da Noruega. Dr. Stockmann, médico, homem de ciência, é também colaborador do jornal a Voz do Povo, numa cidade na qual os interesses se comungam do fato de a economia local e a cidade estarem voltadas ao turismo atraído pela Estação Balneária. O médico fora o mentor, ou o responsável direto pela criação da estação por entender que as águas teriam sanidade Mas como Ibsen especificamente, em sua peça, pode e valor terapêuticos. O médico que passou um tempo se associar à mensagem platônica? Como as imagens ausente da cidade, isolado no norte do país , sem com construídas na gelada Noruega podem nos levar a quem conversar, pode, no entanto, ter aguçado os compreender a missão de Dr. Stockman, protagonista sentidos e, durante o período de pesquisa concebeu da peça, como análogas à tarefa árdua de ascensão, saída o projeto da estação balneária3. O prefeito da cidade, e retorno à caverna que o filósofo em sua formação seu irmão, tem enorme interesse na exploração dos tem de enfrentar? Como afinal as imagens de Platão e negócios que envolvem a atração local. No tempo Ibsen dialogam? Ao que tudo indica, a imagem de Ibsen presente das ações da peça o doutor aguarda o melhor também teria recursos para simbolizar, como Platão momento para publicar um artigo referente à qualidade faz, as dimensões epistemológicas, éticas, políticas e das águas da Estação. Desconfiava o sanitarista que a ontológicas proporcionadas pelo recurso ao inteligível maravilha sobre a qual se assentavam os membros da e ao conhecimento das formas inteligíveis dele cidade estaria contaminada, o que comprometeria a decorrente. O protagonista da peça, ao nosso ver, seria 1

Cf. PLATÃO, Carta VII, 2008.

Há na Alegoria da Caverna a referência a esta dupla perturbação visual, uma daquele que sai das sombras à luz e uma outra que vai da luz às sombras. Estas duas passagens referem-se ao momento em que o homem , em sua formação filosófica, ascende aos chamados seres mais reais, as formas inteligíveis, com os quais não tinha qualquer familiaridade, por isso, tem a “vista” ofuscada e um segundo momento de perturbação visual decorrente do retorno do filósofo à escuridão da caverna para a qual ele deve levar a mensagem de uma vida melhor a partir de um conhecimento verdadeiro. Vejamos as palavras de Platão: - “E se o arrancassem dali à força e o fizessem subir o caminho rude e íngreme, e não o deixassem fugir antes de o arrastarem até a luz do Sol, não seria natural que ele se doesse e agastasse, por ser assim arrastado, e, depois de chegar à luz, com os olhos deslumbrados, nem sequer pudesse ver nada daquilo que agora dizemos serem os verdadeiros objetos”? (...) “Imagina ainda o seguinte – prossegui eu – Se um homem nessas condições descesse de novo para o seu antigo posto, não teria os olhos cheios de trevas, ao regressar subitamente da luz ao Sol”?

PLATÃO, A República, VII, p. 319 -320, 516a – 516 e.

2

“Dr. Stockmann: Sim, compreendo que não possa sentir como eu [o fato de a cidade viver tempos prodigiosos, prósperos]. Você [ se dirigindo ao prefeito ] passou toda a vida sem arredar pé daqui e isso amortece a sua sensibilidade. Mas eu, que tive de me isolar durante anos perto do Pólo Norte, num lugar ermo, na mais completa solidão, sem quase nunca ver uma cara nova, nem ouvir ninguém, eu tive os meus sentidos aguçados, e tenho a sensação de, repentinamente, estar no meio de uma grande cidade, trepidante de movimento e de ação”. IBSEN, Henrik. Um inimigo do povo, p. 23.

3

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saúde dos moradores e dos visitantes que lá frequentam.

O referido artigo, portanto, coloca sob suspeição a sanidade das águas do balneário. O médico espera o resultado das análises laboratoriais das amostras de água para, então, poder dar confirmação àquilo que antes era apenas uma suspeita. Os editores do jornal, por sua vez, pretendem publicar o artigo do médico que depende das informações contidas na carta que Dr. Stockmann espera com ansiedade. Os membros do jornal, no entanto, querem a publicação do artigo porque pretendem pressionar a política local, o prefeito em certo sentido. Com isso, desejam fazer um uso da informação de modo a pressionar a administração da situação em nome do grupo do qual fazem parte.

Dr. Stockmann: O Balneário todo nada mais é do que um sepulcro envenenado, garantolhes. Perigosíssimo para a saúde pública!

Todas as imundices do Vale dos Moinhos e dos curtumes infectam a água da canalização que vai ao reservatório de águas. E esse maldito lixo envenena as águas e vai até a praia...(...) E como me preocupava Catarina! Mas me faltavam recursos modernos para analisar a água. Então resolvi mandar amostrar da água de beber e da água do mar para a Universidade, para que fosse feita uma análise rigorosa pelos químicos4.

Descoberta a verdadeira situação das águas do Balneário, coloca-se em dúvida o que seja a verdade na qual o povo acredita, o otimismo do qual se valem as lideranças locais em relação ao lugar para o qual se voltam seus interesses. A partir de então, o médico coloca em dúvida o que seja o bem público, uma vez que, com o laudo, pretende restabelecer a sanidade das águas, mesmo com gastos públicos, e alertar as autoridades sobre o problema. O médico se coloca como homem de ciência e de política que coloca seu saber em prol dos cidadãos. Dr. Stockmann acredita que a verdade descoberta a tempo teria condições de salvar a cidade de um mal iminente. Embora o Prefeito5 não admita que outra pessoa preste serviços à cidade, se configurando como um “tirano” nos negócios públicos que empresta a eles este caráter privado, o médico prestaria o maior dos bens uma vez que fora 4

o responsável pela notícia que aos muitos indivíduos alertaria sobre a verdadeira qualidade das águas. No entanto, porque o médico enxerga a realidade com um nível de complexidade além do que a aparência das águas podia indicar, não significa que a população e as autoridades compreendam o alcance que este saber pode atingir, porque ficam presos à aparência das águas, ficam presos aos benefícios que as aparências podem fornecer ( a divulgação dos laudos técnicos poderia afugentar os turistas e minar a economia local, embora possa levar à solução definitiva do problema porque poderia indicar o que fazer no caso em questão).

Num diálogo entre o médico e seu sogro, entre o homem de ciência e um simples homem de negócio e incrédulo podemos notar que as pessoas, em geral, estão acostumadas a ver a olho nu e não com a alma que investiga a verdadeira causa das coisas. Para o velho, incrédulo quanto àquilo que faz um homem de ciência e seu saber, a descoberta trazida pelo laudo, distorcida enquanto piada, enquanto engano, ganha caráter de manobra política, conspiração, para benefício privado.

O que se percebe é que a estação balneária e o poder político convertem-se em motivo de disputa e de todo o tipo de mando, para o controle da coisa pública em benefício de poucos. Com isso, as noções de bem e de verdade vão ser distorcidas, em favor daqueles que estão no poder, como será visto na convocação da Assembleia Pública. Ademais, o saber aparente, orientado por um relativismo dos pontos de vista, pode servir de fundamento do poder com um uso meramente utilitário, como forma de embate político, como forma de pressão política, pelo amor ao poder e ao ganho.

Os editores do jornal A Voz do Povo, por exemplo, insistem na divulgação da verdade, dos laudos sobre a qualidade da água, talvez porque as pessoas de modo geral não estejam familiarizadas com a descoberta que a ciência promove. Por outro lado, entendem que a descoberta do médico pode servir de instrumento de pressão aos grupos econômicos contra os quais querem se manifestar. A reforma dos encanamentos, num outro sentido, contemplada pela certeza científica, conferiria à vida pública a serenidade, a perenidade, e o caráter definitivo que as verdades poderiam produzir.

Id. Ibid., p. 38-39.

5 Em conversa com Dr. Stockmann o Prefeito assim se pronunciou em torno do tema do artigo médico e do balneário, com desdobramentos éticos e políticos: Prefeito –“Não digo que você tenha feito isso[usar caminhos escusos ou clandestinos de atuação]. Mas sei que tem a tentação permanente de fazer as coisas por conta própria.

E, numa sociedade bem organizada isso é inadmissível. As iniciativas particulares devem se submeter, custe o que custar, ao interesse geral, ou melhor, às autoridades encarregadas de zelar pelo bem geral”. IBSEN, Henrik., p. 26.

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Neste caso, a sensatez e o esclarecimento evocados de parte a parte pelas personagens, entre o médico, os editores e o prefeito ganham conotações diversas na peça e, por vezes, contrárias. Se esclarecimento indica na fala do médico, claridade, luminosidade, uso da razão, comprometimento com a verdade do fato científico, na fala de Aslaksen (um dos editores do jornal) sensatez se configura como obscurantismo, lugar comum, pensamento aparente, enganoso, duvidoso. Diz assim o próprio médico sanitarista: “Agora não se trata só de encanamento e de esgotos, compreendem? É toda a sociedade que é preciso limpar, desinfetar.”

Com isso, editores e o prefeito conseguirão produzir uma informação forjada, a partir de um fato forjado como aparência, que condicionará o entendimento público sobre o caso. O sentido que foi dado no artigo publicado pelas fontes oficiais, o prefeito e os editores condiciona toda uma forma de entender a superfície da realidade a partir da qual as pessoas na cidade enxergam sua vida. Pode-se dizer que a unanimidade que vai se constituir como o grande problema contra o qual se volta o médico na assembleia popular é formado pela visão parcial, superficial e fantasiosa produzida pelo jornal.

No entanto são os editores os primeiros a conspirar contra a proposta do Dr. Stockmann em favor daqueles que têm algum interesse na administração da cidade ou na exploração das atividades ligadas à Estação Balneária. Os editores são convencidos pelo Prefeito de que a descoberta de Stockmann, além de ser precipitada e “inconclusiva”, na visão dos poderosos, pode trazer malefícios à cidade: gastos excessivos aos cofres do município com a reforma dos encanamentos dos esgotos, fuga dos turistas, prejuízo aos proprietários de imóveis. A partir de então, decidem os editores publicar um artigo contando, parcialmente, o resultado dos estudos médicos e acrescentando a opinião do jornal e do poder local sobre as consequências, sociais e econômicas de tais estudos.

Uma Grande Assembléia é convocada pelo médico para discutir o relatório do Dr. Stockman, o julgamento público do caso e a acusação contra o prefeito. Os cidadãos em geral entendem que o fato noticiado pelo jornal A Voz do Povo representa de fato a verdade. Os homens lá presentes sequer conhecem o que defender, que lado defender, e se existe correção quanto às posições tomadas pelas autoridades. Aslaksen é eleito presidente da Assembleia que discutirá as acusações de Dr. Stockman. Será por isso o mediador. Autorrefere-se como moderado na reflexão. Retirou seus ensinamentos da escola da vida e da experiência ordinária. Percebese que a personagem vive do que observa, retira seu saber das coisas mundanas e concretas. O pensamento comum pode ser aquilo que também, em geral, orienta as consciências do público que observa o debate. O relatório do médico, a pedido do prefeito, tem sua impugnação sugerida. O argumento começa com a desqualificação do texto, tratando-o como falso saber, boatos que “comprometeriam” a imagem que se tem da qualidade das águas e da viabilidade do balneário. A opinião dos cidadãos, supõe-se teria sido consolidada pela leitura das matérias do jornal.

Prefeito: Sr. Hovstad, o senhor é capaz de ficar ao lado dos agitadores? Hovstad: Não, Sr. Prefeito. Aslaksen: Não, o Sr. Hovstad não é tão louco para arruinar-se e arruinar seu próprio jornal só por causa de uma fantasia...

Hovstad: O senhor apresentou a questão de maneira falsa, doutor, e nestas condições eu não posso defendê-lo. Billing: Nem eu, depois que o Sr. Prefeito teve a gentileza de me dar amplas explicações sobre o problema, ali na sala ao lado6... (...)Prefeito (tirando do bolso um papel): Bastará para esclarecer a população a publicação desta nota oficial. Este sim é um artigo de verdade. Quer publicá-lo? Hovstad: Será publicado. Obrigado, Sr. Prefeito7.

6

IBSEN, Henrik., p. 107.

7

Id. Ibid. p. 109.

Os editores do jornal e os interessados na exploração do balneário invertem o sentido e o valor que teria o relatório do médico, tratando-o como dado falso.

Entendem que a divulgação daquele dado causaria uma revolução, mudando a estrutura do poder da cidade8.

Por outro lado, a posição do Dr. Stockman desloca o eixo do aspecto racional e essencial da verdade, no

8 Aslaksen: Silêncio, senhores. Aprovo a sugestão do prefeito. Creio que o Dr. Stockmann tem segunda intenções quando provoca uma crise por causa da Estação Balneária.

Pretende, na realidade, que se promovam mudanças na estrutura do poder em nossa cidade. O que ele quer, na verdade, é fazer uma revolução. Ninguém põe em dúvida a sua honradez. Ocorre que as ideias do Dr. Stockmann, uma vez colocadas em prática, custariam demasiado dinheiro aos cidadãos. (...)Hovstad: Confesso que num primeiro momento apoiei as ideias revolucionárias do Dr. Stockmann que, aliás contavam com vários partidários. Mas acabamos por nos dar conta de que havíamos sido ludibriados em nossa boa-fé com dados falsos. (...) Digamos, então, inexatos. Assim demonstrou o artigo que publicamos do Sr. Prefeito”. In. IBSEN, Henrik. p. 119.

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plano epistêmico, para o plano ético, ao questionar que a ignorância pode ser o outro lado da imoralidade9. Ou ainda, a falsidade como expressão epistêmica de um problema moral, a falsidade, que se associa à divulgação de um artigo falso num jornal que imprime a aparência das coisas converte-se na falsidade do caráter. As autoridades políticas não representam somente o solo amorfo e imoral sobre o qual se sustenta a cidade, mas ainda a grande maioria dos concidadãos, pois são as pessoas que impedem de difundir a verdade e se recusam por isso a conhecer a verdade e com ela viver para incremento de suas vidas. A noção de que a maioria tem razão é refutada pelo médico. Compromete-se o médico com a verdade e com a moralidade a ela associada como bem que deve ser admitido publicamente. Quer dizer, o compromisso com a verdade tem um sentido público e político. A Voz do Povo na verdade proclama a mentira e a pobreza, a miséria como forma de vida correta.

Há na fala do médico a denúncia da inversão de valores, que realiza o saber aparente, submetido à dinâmica do saber que se funda na imagem e na transitoriedade das coisas. São pessoas que não se apegam a nada e pensam como pensam qualquer um que coleta um pensamento solto aos ventos. A ilusão produzida por um saber falso, com consequências morais e que foi amplamente admitido pelos cidadãos, converte-se no tema da unanimidade, que foi forjada pela confusão, epistemicamente orientada, entre a imagem e a coisa que ela representa. Todos os presentes na Assembleia, os editores, o prefeito entendem que aquilo que se manifesta aos sentidos possa ser de fato a coisa da representação. Além disso, a unanimidade se constitui porque, além de se orientar pelo aparente, o elemento quantitativo torna-se expressão do critério de “verdade” do saber. Ou seja, a unanimidade aceita o argumento: Muitos acreditam em x, x é aceito por muitos como sendo verdadeiro, logo saber x é verdadeiro. Dr. Stockmann ao final da Assembleia é aclamado o inimigo do povo por desdizer do “bem público”.

O inimigo do povo e a simbologia platônica: Pode-se perceber, a partir do enredo da peça, uma forte ligação temática com a Alegoria da Caverna porque, nesta última imagem, Platão nos propõe uma

metáfora da situação do ser humano, na vida social, na vida política, no mundo, e a possibilidade de conhecer e passar a viver melhor a partir do conhecimento e da educação poder transformar, emancipar e melhorar a vida do homem. A mensagem de Platão que indica um aspecto positivo com o qual o saber verdadeiro pode ser determinante na transformação da vida dos homens é associada, no entanto, à imagem do dramaturgo norueguês pelo aspecto negativo. Os cidadãos, assim como os homens que sempre vivem como animais presos às imagens e sombras projetadas no funda da caverna, recusam-se a ter uma experiência com a verdade ou com o processo de educação que supere as limitações de visões limitadas e simplificadas.

O homem, por isso, sendo um ser artificialmente constituído, com a educação, e a alegoria platônica refere-se especificamente ao movimento de educação do governante-filósofo, seria esse processo de cultivo, de transformar o homem no que ele é, aproximando-o de sua forma inteligível, a humanidade do homem. O filósofo ateniense imaginou a partir dessa narrativa o homem em sua condição natural, próximo de sua condição animal, da qual ele está preso, mas que com a educação ele possa cultivar novos modos de ver, que tendem para a visão da essência verdadeira, no sentido de superação da relatividade dos pontos de vista, passando a viver de acordo com uma essência verdadeira. A educação, seria, então esse processo dialético que trabalha com a constituição de novos modos de ver. Modos de ver se contrapõem, mas que tendem para a essência verdadeira. Nesse contexto, temos justamente o processo de formação pela qual passou o médico em seu exílio no Polo Norte e seu retorno à cidade natal como a dinâmica porque passa o filósofo em sua formação dialética, quando tem de sair e voltar à caverna. Mas o retorno de Stockamann à caverna de sua cidade natal é negativa como previu ser negativa o retorno do filósofo à caverna na mensagem platônica.

Num outro contexto, as metáforas que têm forte apelo espacial não dizem, a rigor, nada de espacial, mas de espiritual, já que a saída e a entrada, o subir e descer, nada mais significam que um processo de superação dos conhecimentos e formas de vida dedicadas aos

9 “Dr. Stockmann: Mas, com todos os diabos, se a tese da Voz do Povo fosse posta em prática segundo sua orientação editorial, o povo estaria mergulhado no vício e na corrupção! Pois ela prega a ignorância, prega a cultura, as ideias novas que fazem mal para a sociedade. O verdadeiro grande mal é a pobreza, são as miseráveis condições de vida que esmagam muitas pessoas. Em última análise: o poderosos, os mesquinhos, os interesseiros, cultivam a ignorância para se manterem no poder e obter os lucros e vantagens! Tanto isso é verdade, que todos aqui pensam em construir a propriedade pública sobre uma base envenenada e pestilenta, sobre uma fraude uma mentira”!

Id. Ibid., 135.

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saberes aparentes, as fantasias, as representações, as imagens e as opiniões em direção a um tipo de conhecimento que tende a pensar as coisas puramente.

De outro modo, pode-se entender as coisas puras, ou conhecimento puro, como um horizonte para o qual os homens quando conhecem tendem e perseguem, que dá sentido à busca do próprio saber e da inquietação dos homens. Por definição, a espacialidade portanto não é um lugar, é pura inteligibilidade das coisas.

Subir nada mais é do que a compreensão, quer dizer, a despeito das referências espaciais, a metáfora se refere na verdade a um processo de compreensão. O alto das ideias, significa a pura inteligibilidade. Voltar significa buscar as pessoas para a compreensão, para um nível de compreensão da realidade, a experiência do saber como um valor, que pode legitimar o uso do poder.

A posição do protagonista da peça, portanto, de modo geral, diz respeito a essa missão, a partir da qual se tem inicialmente um sentido epistemológico largamente associado ao processo de conversão do olhar porque passa o homem que sai da caverna. Dr. Stockmann sustenta todas suas ações na peça, do modo como entendemos a comparação, a partir de conhecimento que se tem. A realização e difusão desse saber verdadeiro vai desdobrar-se também, em outros sentidos: o sentido ético, político e pedagógico. Embora Platão detenha-se em outro momento à educação dos demais cidadãos, na República, objeto de nossa comparação aqui, o filósofo concentra sua pesquisa, sua reflexão, na formação do governante. Embora ele vá pensar de forma problematizadora, o ateniense tem uma visão mais positiva, propostas mais positivas, por meio da hipótese das formas inteligíveis, hipótese explicativa que leva em conta a essência inteligível das coisas, ideias fora da cabeça, ou seja, a dimensão puramente inteligível da realidade, um mundo único com uma complexidade de compreensão diversificada. Nesse sentido, existe uma dimensão inteligível que sustenta a sua concepção de verdade, o valor que guia a formação das pessoas e dos governantes é a verdade, é o saber verdadeiro, é o saber da forma inteligível das coisas, presente nos livros VI e VII da República: a) porque a inteligibilidade só pode ser com a inteligência captada; b) porque existe a

10

incorporeidade que pertence a uma condição além do mundo sensível; c) porque o saber é o ser no sentido mais completo (o que é verdadeiramente); d) existe a imutabilidade (as ideias são imunes a qualquer espécie de mudança ou alteração); e) as ideias são objetivas; f) a unidade (cada ideia é uma e tem a capacidade de unificar a multiplicidade). Com isso, a visão da alma do Dr. Stockmann pode captar, fundamentalmente, essa inteligibilidade de que fala Platão porque exprime a característica essencial que as ideias possuem que se contrapõem ao sensível como uma esfera de realidade subsistente acima do próprio sensível e que por isso não pode ser captada pela inteligência que não saiba se libertar dos sentidos. Com isso, o sensível realiza a ideia porque participa dela, porque se refere à ideia como modelo paradigmático, como parâmetro de inteligibilidade de seu ser particular, ou seja, o sensível participando das ideias pode ser cognoscível10.

Com essa dimensão conceitual pode-se entender o alcance da experiência de aprendizado do médico quando esteve exilado porque foi capaz de ver a inteligibilidade das coisas, a partir da sensibilidade que é assimilada, mas também superada. Embora não tenha da realidade um conhecimento absoluto, o médico também se orienta11 segundo o aspecto paradigmático, ou projetivo da inteligibilidade das formas essenciais porque ele se propõe, ainda que possa não alcançála totalmente, realizar as pesquisas de verificação da sanidade das águas, a administração da cidade e a vida pessoal segundo o sentido da busca que é colocado no horizonte daquele que se dispõe a buscar a sua essência inteligível e conhecer segundo suas orientações. Ou seja, a “verdade e saber certo constituem, pelo contrário, a aspiração fundamental do homem, um fim ao qual não sabemos se poderemos alguma vez chegar, mas para o qual devemos sempre tender, porque constitui o único horizonte digno da nossa atividade neste mundo12”.

Com isso, o médico dispõe de um saber que faz de sua visão mais qualificada em relação aos demais cidadãos porque ele realizou esta tarefa de colocar para

REALE, Giovanni. História da Filosofia Grega e Romana, v.III : Platão, p. 65.

11 “Um momento! Apesar de tão distante, ninguém pode dizer que eu perdi o amor e o carinho por minha cidade natal. Muito pelo contrário! Na solidão daquelas planícies geladas e inóspitas, meu pensamento estava constantemente aqui! E foi lá, em longas reflexões, que eu concebi o projeto da Estação Balneária! Eu tinha um desejo ardente, imperioso, irresistível; era o de poder fazer o bem de minha cidade natal e da gente da minha terra”. IBSEN, Henrik., p. 124.

12

CASERTANO, Giovani. Os paradigmas da verdade em Platão, p. 170.

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si no horizonte o modelo de compreensão que exige na condução da vida justa, são os filósofos os o sentido e o processo de uma busca de um plano de que tem o poder de se ligar ao que é sempre realidade mais complexo e definitivo . Por isso mesmo igual a si mesmo ( o belo em si, o justo em si, é que se verifica como esse mesmo saber poderia tê-lo etc); não são filósofos os que erram entre as conferido a possibilidade de ser o governante da cidade, coisas múltiplas e variáveis de todos os modos embora os demais cidadãos tenham-no como louco13. e não percebem ou não reconhecem a diferença Platão mesmo faz este alerta, pois o filósofo pode, com (as coisas belas e não belas, os atos justos e o dever de divulgação do saber verdadeiro, não ser injustos, etc.)16. acolhido justamente porque ele supera aquelas visões O médico pode ser comparado ao filósofo- governante determinadas pelas impressões sensíveis. sujeito da educação e do processo de complexificação do “olhar” na alegoria platônica porque: i) em E se lhe fosse necessário julgar daquelas sombras primeiro lugar, existe uma relação direta entre amar em competição com os que tinham estado sempre prisioneiros, no período em que ainda o bem e agir justamente em nome deste bem; ii) em estava ofuscado, antes de adaptar a vista – e o segundo lugar, porque, nas palavras de Casertano, tempo de se habituar não seria o pouco – acaso a verdade, amplamente defendida por Stockmann, “é essencialmente método e empenho moral, então não causaria o riso, e não diriam dele que, por ter subido ao mundo superior, estragara a qualifica-se sempre mais como horizonte metodológico vista, e que não valia a pena tentar a ascensão? e existencial dentro do qual deve atuar a vida do homem justo17”.

E a quem tentasse soltá-los e conduzi-los até cima, se pudessem agarrá-lo e matá-lo, não o A partir de então a ética e a política se tocam, numa dupla matariam14? determinação, numa perspectiva platônica, porque: A partir das palavras de Platão não se pode depreender a ação, tanto para o bem dos muitos, quanto para o que a tentativa de difusão das descobertas científicas bem individual, quanto para o bem como condição do médico tiveram a mesma conformidade do que a da deliberação do agente que visa o desdobramento narrativa platônica? É justamente a partir do momento deste valor em outro alguém fazem parte das metas que em que o médico tenta trazê-los à luz, a ver que a deve cumprir o filósofo ao regressar à caverna, no caso situação das águas era fantasia e ilusão, que o ganho à cidade. O médico pode ser visto como o verdadeiro pessoal não pode ser maior do que o bem de todos com administrador porque ele sabe e tem conhecimento do o tratamento das águas, que a condição de louco e a bem universal que o condiciona à vida pública, como de inimigo público aparecem. A partir de então, uma alguém que tem uma função pública a realizar, negando, inversão de papéis15 e valores surge na peça: aquele que caso seja necessário, os interesses pessoais (o bem deveria ser o governante porque ama o bem e pretende particular, sensível, que participa da forma essencial)18 exercitar o poder axiologicamente condicionado não em nome dos interesses públicos. Tanto em Platão pode sê-lo e aquele que não deveria ser o governante como em Ibsen, a partir de nossa leitura, pode-se dizer ganha respaldo público e reconhecimento por sua que o filósofo e o médico como filósofo, enfrentam preocupação cívica com a “manutenção” da Estação uma oposição com a cidade que seria, paradoxalmente, fundamental para ambos. Pois Balneária. Ou seja, 13 “Cidadão: Diga-me, o doutor enlouqueceu? Hovstad: É... ele está muito violento. Outro cidadão: Você que frequenta a casa do doutor, reparou se ele anda bebendo.

Billing: Não sei lhe responder. Mas toda a vez que se vai lá, sempre há uma bebida sobre a mesa. Terceiro cidadão: Eu acho que de vez em quando ele tem acessos de loucura”.

IBSEN, Henrik, 2001, p. 138.

14 PLATÃO, A República, VII, p. 321, 516e-517a .

15 O médico se faz, momentaneamente, de prefeito ao usar o boné oficial que o conferiria o símbolo da administração local. Quem é governante não ama o bem e quem não é governante mas deveria ser ama o bem mas não governa. “Prefeito: O que significa esta farsa? Dr. Stockmann: Você deve me respeitar, meu caro Peter. Agora sou eu a autoridade. (...) Prefeito: Devolva o meu boné e a minha bengala! Dr. Stockmann: Se você é delegado de polícia,eu sou o prefeito da cidade, a autoridade máxima! Prefeito: Tire o boné, já disse. Você vai se complicar! Não se esqueça de que é um boné oficial, protegido pelos regulamentos”. IBSEN, Henrik. 2001, p. 106.

16 MARQUES, Marcelo. Aparecer e Imagem no livro VI da República, p. 139.

17 CASERTANO, Giovani. Os paradigmas da verdade em Platão, p. 170.

18 “Dr. Stockmann: O que é isso? Está louca Catarina? Porque um homem tem mulher e filhos não tem mais direito de proclamar a verdade, o direito de agir como bom cidadão, o direito de servir a cidade onde vive”? In. IBSEN, Henrik., 2001, p. 103-104.

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Ele [o filósofo] precisa dela [da cidade], para curiosamente instituir seu não lugar, de onde obtém metodicamente os recursos que dinamizam, sempre na tensão e no conflito, algum saber possível; estranho deslocamento, a partir do qual o filósofo poderá postular modelos que transcendem a cidade, mobilizando-a na direção de seu aperfeiçoamento ou na efetivação de suas determinações essenciais; ela precisa dele, como sua consciência crítica, instância do não saber declarado, cuja função é destituir os pretensos saberes que, na prática cotidiana, são as forças que a conduzem19.

Referências: IBSEN, Henrik. Um inimigo do povo. Porto Alegre: L&PM, 2001. ________________. Four Major Plays, v.II. New York: Signet Classic, 2001.

PLATÃO. Carta VII. São Paulo: Edições Loyola, 2008. ________________. Críton. São Paulo: Nova Cultural, 1999. ________________. A República. Lisboa: Fundação Calouste Goulbenkian, 1996.

CASERTANO, Giovani. Os paradigmas da verdade em Platão. São Paulo: Ed. Loyola, 2010.

MARQUES, Marcelo. Aparecer e Imagem no livro VI da República.

Por fim, assim como o filósofo, Dr. Stockmann, em In. PERINE, Marcelo (org.). Estudos Platônicos: Sobre o ser e o nossa análise, figura como alguém que teria uma função aparecer, o belo e o bem. São Paulo: Ed. Loyola, 2009. pública. Assim como no Críton, diálogo platônico sobre REALE, Giovanni. História da Filosofia Grega e Romana, v.III : o dever, no qual Sócrates recusa-se a fugir da cidade ao Platão. São Paulo: Ed. Loyola, 1994. esperar a execução de sua pena de morte, porque jurou obediência e comprometeu-se com as leis da cidade, o médico firma, também, uma espécie de contrato.

Essa promessa, este contrato que liga o filósofo ao lugar no qual ele nasceu dá a ele a condição de dizer precisamente aquilo que a cidade e seus concidadãos deveriam ter para alcançar uma vida melhor por meio do saber verdadeiro. Recusar-se a ser a consciência crítica da cidade faria do Sócrates20 o exilado, o vivomorto da condição pública. Nesse sentido, o exame e a problematização que realiza o filósofo sobre o solo que o acolheu o vincula ao horizonte ético para o qual se volta, de forma a propiciar o aperfeiçoamento das vidas humanas. Com o médico da peça, e talvez com os médicos em geral, não seria diferente. Estas personagens da vida humana teriam por meta cultivar e buscar uma vida melhor não para si, mas, também, para aqueles com os quais se relacionam. Realizando esta busca, postulando a ideia de justo no horizonte, tanto o filósofo, quanto o médico, correm menos o risco da ilusão e das fantasias dos bens particulares ou privados, as imagens de que falávamos antes, que insistem em nos mostrar algo que provoca engano, ou seja, achar que a representação é a coisa mesma, ou ainda, achar que o bem pessoal pode ser o bem do outro.

19

MARQUES, Marcelo. Aparecer e Imagem no livro VI da República, p. 150.

20 “Contudo, aquele que permanecer aqui após concordar com essa nossa maneira de administrar a justiça, e com a política seguida pela República, será obrigado a obedecer a tudo que lhe ordenamos e, se desobedecer, declararemos que é culpado de três modos: porque desobedece as leis que lhe permitiram nascer, porque perturba aquelas que o amamentaram e alimentaram e porque, após obrigar-se a obedecer-nos, ofende a fé jurada e não se esforça em persuadir-nos se lhe parece que existe algo de injusto em nós”. PLATÃO, Críton, p. 111.

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 58

RESUMO

ANÁLISE DA Q VALOR DO STRAIN BIDIMENSIONAL NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM MIOCARDITE AGUDA.

Silva, F.J.M.; Santos, I.P.; Reis, l.M.; Silva, P.H.C.; Barros, M.V.L.

Introdução: A ressonância magnética cardíaca (RMC) é método sensível e não invasivo para detecção de miocardite, mas de alto custo e indisponível na maioria dos centros médicos. O strain bidimensional constitui-se em nova técnica ecocardiográfica que possibilita a avaliação da deformação miocárdica ao permitir a análise da função miocárdica global e regional. Objetivo: Avaliar o valor do strain bidimensional em pacientes com diagnóstico de miocardite. Material e Métodos: Foram estudados, prospectivamente, 28 pacientes com quadro de miocardite aguda e contratilidade cardíaca normal pela RMC e submetidos à ecocardiografia convencional e strain bidimensional. O miocárdio ventricular foi dividido em dezesseis segmentos e esses, por sua vez, divididos em dois grupos. Grupo 0: segmento miocárdico normal pela RMC. Grupo 1: segmento miocárdico compatível com miocardite pela RMC. A seguir, comparou-se as médias das variáveis independentes e dependentes dos grupos, mediante aplicação do teste t de Student para variáveis quantitativas. Para a determinação da acurácia da variável strain longitudinal em relação à presença de miocardite pela RMC, utilizou-se a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) e determinada a AUC (Area Under Curve) com o respectivo intervalo de confiança. Em todos os testes, adotou-se nível de significância (∂) menor que 0,05 como referência para aceitação ou rejeição da hipótese nula. Resultados: Foram avaliados 28 pacientes sendo 82,1% do sexo masculino, com idade média e respectivo desvio padrão de 35,6±8,9 anos. Dos 448 segmentos miocárdicos avaliados, 316 revelaram-se normais (grupo 0) e 132 segmentos (grupo 1) com diagnóstico de miocardite pela técnica de realce tardio à RMC. A análise do strain bidimensional revelou diferença significativa entre os grupos (19,6±2,9 versus 15,4±2,8; p=0,001), com sensibilidade 75% e especificidade 79% e AUC de 0,86 (IC95% 0,82 a 0,89). Conclusão: O strain bidimensional potencialmente pode ser útil na avaliação propedêutica de pacientes com miocardite e contratilidade normal pela RMC e ecocardiografia convencional.

Palavras-chave: Ecocardiografia. Ressonância magnética. Miocardite.

SILVA, F.J.M.; SANTOS, I.P.; REIS, L.M.; SILVA, P.H.C.; BARROS, M.V.L. Análise do Q valor do strain bidimensional na avaliação de pacientes com miocardite aguda.

2016. 27F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

E-mail: marciovlbarros@gmail.com

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RESUMO

ANÁLISE DA QUALIDADE DOS REGISTROS DO SISTEMA DE GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG) EM HOSPITAL PÚBLICO. Mattos, C.J.l; Freitas, G.m.; Dourado, M.t.v.; Azevedo, P.c.c.s.; Ribeiro, V.m.a.n.; Santiago, G.m.; Bastos, M.

Objetivo: Medir a precisão e a concordância entre os registros dos bancos de dados do sistema DRG de hospital público e os registros clínicos do setor de Gastroenterologia, definidos como padrão-ouro. Métodos: O delineamento foi o de avaliação de testes diagnósticos com medida de concordância entre registros pelo coeficiente kappa e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Coeficientes inferiores a 0,40 foram analisados como concordância fraca, entre 0,41 e 0,74 como moderada e quando superior a 0,75, como excelente. Resultados: Foram selecionados 259 pacientes com 28 (10,9%) exclusões por apresentarem dados incompletos. Um total de 148/229 (64,6%) dos pacientes apresentaram idades superiores a 60 anos, IC 95% (coeficiente kappa 0,98; 0,95-1,0). Fixando-se nível de significância de 95% para cinco variáveis e seus correspondentes valores de Kappa e intervalos de confiança, nessa ordem, os resultados obtidos foram os seguintes: gênero (0,99;0,97-1,0); tempo de internação superior a dez dias (0,95;0,91-0,99); sistema afetado pela doença de base(0,79; 0,72-0,87); diagnóstico de alta hospitalar(0,90;0,84-0,95); condição de alta (0,77; 0,62-0,92). A variável reinternação revelou concordância moderada com valor Kappa igual a 0,43 e intervalo de confiança que oscilou de 0,03 a 0,84. Conclusão: A concordância entre os registros dos bancos de dados foi, em geral, excelente. A definição da variável “Reinternação” requer padronização.

Palavras–chave: Grupos de diagnósticos relacionados. Gastroenterologia. Registros médicos. Estatística Kappa.

MATTOS, C.J.L; FREITAS, G.M.; DOURADO, M.T.V.; AZEVEDO, P.C.C.S.; RIBEIRO,V.M.A.N.; SANTIAGO, G.M.; BASTOS, M. Análise da qualidade dos registros do sistema de grupos de diagnósticos relacionados (DRG) em hospital público. 2016. 22F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

Email: marcosdebastos.hemato@gmail.com

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RESUMO

AVALIAÇÃO DOS DETERMINANTES DE REINTERNAÇÃO UTILIZANDO O SISTEMA DE GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EM HOSPITAL PÚBLICO: um delineamento caso controle aninhado.

Barbosa, F.m.; Caldeira, I.r.; Silva, J.m.; Brito, M.m.o.; Gontijo, R.p.; Bastos, M. A reinternação hospitalar é definida como readmissão do paciente decorrente de complicação ou recidiva da doença de base responsável pela internação prévia, até 30 dias após alta. Os índices apresentados por determinada instituição podem constituir-se em indicadores de qualidade da assistência médica prestada pela mesma. O presente estudo se caracteriza por delineamento de caso-controle aninhado em coorte com o objetivo de determinar os preditores de reinternação no Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP), entre outubro de 2014 e abril de 2015. A análise univariada foi utilizada para realizar a seleção dos potenciais preditores da reinternação, mediante utilização dos testes não paramétricos,como os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. Para verificar de forma multivariada quais fatores foram capazes de explicar a ocorrência de reinternação, adotouse, como modelo, a regressão logística. Foram selecionados, de maneira consecutiva, os participantes com reinternações (caso índice). Em seguida, foram selecionados cinco participantes com apenas uma internação (controle) para cada caso índice. A amostra foi composta de 6882 prontuários de beneficiários hospitalizados. A maioria dos participantes era do gênero feminino (4339/6882, 63%), com idade média e correspondente erro padrão de 48,6 ± 0,4 anos. Na última análise,foram identificados três variáveis associadas ao risco de reinternação hospitalar, “Caráter de Internação” como emergência OR 1,6 [IC 95%, 1,2-2,1], idade ≥ 69 anos OR 1,5 [IC 95%, 1,1-2,0], permanência real ≥ 7 dias OR 1,5 [IC 95%, 1,1-2,1]. O modelo apresentou validade interna, mas requer maior número de participantes e reajuste antes de se desenvolver a validação externa.

Palavras-Chave: Grupos diagnósticos relacionados, Readmissão do paciente, Administração hospitalar, Estudos de casos - controles.

barbosa, f.m.; caldeira, i.r.; silva, J.m.; brito, m.m.o.; gontijo, r.p..; BASTOS, M. Avaliação dos determinantes de reinternação utilizando o sistema de grupos de diagnósticos relacionados em hospital público: um delineamento caso controle aninhado. 2016. 32F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

Email: marcosdebastos.hemato@gmail.com

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RESUMO

COMPORTAMENTO DE DIRIGIR MOTO OU CARRO ENTRE ADOLESCENTES DE 11 A 17 ANOS: inquérito saúde em Vespasiano, 2015.

Mattos, G.P.F.; Castro, L.J.O.; Campos, M.E.A.; Proietti, F.A.; Xavier, C.C.

Introdução: Neste estudo avaliamos o relato de frequência de dirigir moto e/ou carro, bom como fatores associados a esses eventos, para adolescentes de 11 a 17 anos de idade, residentes em Vespasiano, cidade de médio porte,pertencente ao vetor norte da Região Metropolitana de Belo Horizonte(RMBH). Objetivos: Determinar e quantificar a associação entre frequência de dirigir moto e carro alguma vez na vida e determinantes selecionados. Métodos: Participaram 424 adolescentes com idade de 11 a 17 anos, selecionados em amostra aleatória da população de base da cidade. Foram calculadas as frequências do relato de dirigir carro alguma vez na vida,relacionadas às variáveis explicativas, bem como Odds Ratio, considerando o relato de dirigir como desfecho.

Para análise estatística, utilizou-se o software SPPS (Statistical Package for Social Science),versão 19.0. Resultados: 26,4% dos adolescentes relataram ter dirigido moto e 23,6%, carro, alguma vez na vida. Na faixa etária de 14 a 17 anos, observou-se frequência maior de relato de ter dirigido moto (78,6%) e carro (81,%), comparados à faixa de 11 a 13 anos (21,4% e 19,0%, respectivamente).Adolescentes que ingeriram bebida alcoólica alguma vez na vida apresentaram 2,9 vezes mais chance de relatar ter dirigido moto (IC 95% 1,8 – 4,6 ) e 2,7 vezes mais chance de relatar ter dirigido carro alguma vez na vida (IC 95% 1,7 – 4,3). 13,9% dos adolescentes relataram ter sofrido acidente de trânsito durante a vida como motorista, passageiro ou pedestre. Conclusões: Em Vespasiano , 26,4% dos adolescentes estudados mencionaram ter dirigido moto e 23,6%, carro. Os resultados indicam importante transgressão das leis de trânsito pelos adolescentes em uma cidade de médio porte, alertando para a necessidade de reflexão por todos os setores da sociedade, em especial, das autoridades responsáveis pela segurança do trânsito de veículos automotores.

Palavras-chave: Motoristas adolescentes, Motociclistas, Acidentes de trânsito, Comportamentos de risco à saúde.

mattos, g.p.f.; castro, l.j.o.; campos, m.e.a.; proietti, f.a.; xavier, c.c.

Comportamento de dirigir moto ou carro entre adolescentes de 11 a 17 anos: inquérito saúde em Vespasiano, 2015. 2016. 48F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

E-mail: cesarcxavier@gmail.com, fernandoaproietti@gmail.com

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RESUMO

PARTO DOMICILIAR PLANEJADO: comparação dos desfechos neonatais em gestantes de baixo risco, entre serviços público e privado.

Lopes, L.l.r.s.; Leite, M.r.r.; Santana, R.; Carvalho, A.j.v.; Lopes, T.c.

Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo e comparativo que tem como objetivo realizar a comparação entre os desfechos maternos e neonatais em gestantes de risco habitual, assistidas em trabalho de parto domiciliar por uma equipe do setor privado e outra do Sistema Único de Saúde. Os dados foram coletados a partir do cuidado prestado por equipe de parto domiciliar (PD) de um Hospital filantrópico que presta serviço para o Sistema Único de Saúde, no período de 27 dezembro de 2013 a 24 de fevereiro de 2016.

Estes resultados foram comparados com os resultados maternos e neonatais obtidos por uma equipe de PD privada (Primaluz), descritos no artigo de Colacioppo et al. (2010). Foi possível identificar que a maior parte das mulheres (60,4% no serviço público e 61,4% no privado) tinham mais de 30 anos de idade, e ,ainda, possuíam o ensino superior (83,13% no serviço público e 71,4% no privado). O número de nulíparas no serviço público foi de 69,8%, já no serviço privado de 54,3%, mais de 95% das parturientes dos serviços privado e público realizaram mais de uma consulta de pré-natal com a equipe. A taxa de remoção materna por indicação obstétrica para o hospital foi de 13,2% no serviço público e 5,7% no privado. No entanto, remoções para o hospital a pedido da família ou parturientes foi maior no serviço privado (14,8%) que no público (7,2%), o percentual de períneos íntegros ou com laceração de primeiro grau foi maior no serviço público (78,3%) que no privado onde se encontrou a taxa de 57,5%. No serviço público ,constatou-se dois recémnascidos com Apgar < 7 após o quinto minuto e nenhum recém-nascido no serviço privado. No serviço público, observou-se a utilização da banheira em 54,2% dos partos, aspecto não relatado no serviço privado. O uso da episiotomia foi realizado em 4,8% dos partos efetuados pela equipe pública e em 6,1% dos partos da equipe privada que apresentou, também, taxa de partos verticais maior (63,6%) que a registrada no serviço público, que foi de 39,6%. Após análise dos dados, pode-se concluir que os resultados foram similares e a qualidade dos serviços público e privado se equivalem no que diz respeito aos desfechos maternos e neonatais estudados e, em ambos, estudos comparativos revelam que as propostas de humanização e redução das intervenções hospitalares foram alcançadas.

Palavras-chave: Parto domiciliar. Sistema Único de Saúde. Instituições privadas de Saúde.

lopes, l.l.r.s.; leite, m.r.r.; santana, r.; carvalho, a.j.v.; lopes, t.c. Parto domiciliar planejado: comparação dos desfechos neonatais em gestantes de baixo risco, entre serviços público e privado. 2016. 50F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

E-mail: lucas.lopes21@hotmail.com

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RESUMO

Trabalho COMPARAÇÃO ENTRE MODELOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO HOSPITALAR: análise dos escores CAPRINI, PADUA, IMPROVE E NAVAL. Duarte, I.s.; Mansur, R.p.; Barros, R.n.a.; Martins,T.d.s.; Bastos, M.; Silva, S.a.

Introdução: Tromboembolismo venoso (TEV) é complicação evitável por tromboprofilaxia nos pacientes em risco. A seleção da profilaxia é guiada por Modelos de Avaliação de Risco (RAM). O RAM NAVAL foi recentemente desenvolvido para uso hospitalar, mas requer validação externa. O objetivo desse trabalho é o de validar o RAM NAVAL e compará-lo com outros RAMs. O delineamento do estudo foi caso-controle aninhado de pacientes internados em um hospital público. Dividimos os pacientes em casos (TEV hospitalar) e controles (sem TEV hospitalar), pareados pela data de internação e os estratificamos em categorias de risco, segundo os escores CAPRINI, IMPROVE, PADUA e NAVAL. Para avaliar o desempenho dos RAMs, utilizamos o método GEE (Generalized Equations Estimating) e área sobre a curva ROC (AUC). Resultados: Foram incluídos 37 casos e 113 controles. A taxa proporcional de mulheres e a idade média e respectivos erros padrão (E.P.) para casos e controles foram 24/37 (64,9%), 69/113 (61,1%), 67,5 anos ± 2,8 anos, 61,3 anos ± 1,7 anos, respectivamente. O RAM NAVAL apresentou AUC 55% [44%-66%]. As médias e os intervalos de confiança para os RAMs CAPRINI,IMPROVE e PADUA foram 63% [ 52%-74%];71%[61%-81%] e 75% [65%85%] respectivamente. A tromboprofilaxia aplicada não altera esses achados, conforme modelo GEE (valor p > 0,10 para as comparações entre modelos dos escores, incluindo, ou não, tromboprofilaxia nos quatro modelos). Conclusão: O RAM NAVAL foi o menos acurado em predizer o risco para TEV dentre os estudados, enquanto O RAM PADUA se mostrou o mais acurado. O escore PADUA necessita de validação externa em estudos prospectivos e de maior porte.

Palavras-chave: Trombose Venosa, Embolismo Pulmonar, Modelos de Avaliação de Risco, Validação Externa.

DUARTE, I.S.; MANSUR, R.P.; BARROS, R.N.A.; MARTINS,T.D.S.; BASTOS, M.; SILVA, S.A. Trabalho comparação entre modelos de avaliação de risco para tromboembolismo venoso hospitalar: análise dos escores Caprini, Padua, Improve e Naval.

2016. 32F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana,Vespasiano, 2016.

E-mail: marcosdebastos.hemato@gmail.com

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RESENHA

Iniciação à bioestatística médica PEREIRA, Jonas Carlos Campos. Iniciação à bioestatística médica. 3 ed. Belo Horizonte: Benvinda, 2016.

Bastos, M.1 Professor de Semiologia laboratorial e Medicina baseada em evidência na Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) .

1

Esta resenha visa analisar o livro Introdução à Bioestatística Médica, em sua terceira edição, publicado pela editora Benvinda em 2016, em Belo Horizonte. Os objetivos do livro incluem: (i) fazer o leitor compreender as análises de bioestatística, (ii) organizar a seleção de testes, (iii) facilitar a resolução de problemas bioestatísticos, desenvolvendo as habilidades estatísticas básicas e, em última análise, (v) promover a criticidade e a excelência técnica da bioestatística.

Salientamos que, embora frequentemente relegada ao limbo no meio assistencial, a estatística é fundamental na análise de textos científicos, especialmente para a avaliação de novas tecnologias.

Como em qualquer prática, a bioestatística requer conhecimento, avaliação, treinamento, revisão e integração com habilidades de outras áreas de conhecimento. Os diversos testes estatísticos são explicitados, exemplificados e exercitados passo a passo. A associação da bioestatística com a Epidemiologia e com a Lógica é ilustrada ao longo dos 26 capítulos e em 336 páginas.

Esta edição, além de revisada, inclui novos testes que se mostraram relevantes durante os trabalhos científicos na instituição de ensino superior onde o autor trabalha. Destacamos que a complexidade crescente destas pesquisas reflete o cuidado no delineamento de estudos. Por exemplo, os testes de regressões logísticas são abordados além de medidas de risco e testes de concordância entre observadores. Há ainda: (i) a síntese dos testes, (ii) o guia simplificado para a seleção de testes, (iii) as considerações sobre o delineamento de estudos e (iv) os principais problemas com testes estatísticos.

A linguagem é direta, acessível e clara. Possivelmente, o capítulo mais claro seja o de geração de hipóteses estatísticas, exercício frequentemente desprezado entre pesquisadores iniciantes. A concisão e a clareza dos conceitos desse capítulo justificam o livro, na minha opinião.

Contato: E-mail: marcosdebastos.hemato@gmail.com

Isto reflete o cuidado de pesquisador treinado e com longa prática. O professor Jonas Carlos Campos Pereira foi professor e administrador da Faculdade de Medicina Veterinária na Universidade Federal de Minas Gerais onde se aposentou. Com essa longa experiência, inseriu-se no corpo docente da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana. Atua especialmente no curso de Medicina, com aplicação da disciplina de Bioestatística no ciclo básico e de parte do curso para subsidiar o Trabalho de Conclusão de Curso. Sua ampla

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experiência como Geneticista também o qualifica a participar de trabalhos científicos, bancas avaliadoras e orientações. Nessa caminhada, tive a oportunidade e o prazer de trabalhar com o Professor Jonas. Seu entusiasmo, visão e empenho são qualidades de difícil manutenção ao longo de carreiras universitárias (o professor envelhece, mas não o aluno).

Podemos dizer que este livro está indicado para todos que não se iniciaram na Bioestatística e que desejam um aprendizado sólido, mediante fundamentação teórica.

Portanto, trata-se de importante contribuição para os alunos da Faculdade e para qualquer outro estudante que se inicie na Bioestatística.

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 66

prefácio

O texto que se segue constitui-se como PREFÁCIO do livro (E-book) intitulado, Olho: uma visão histológica, Texto e Atlas, publicação da Editora Folium-Apple, Belo Horizonte, dezembro, 2015. O texto do Prefácio foi escrito pelo Dr. Nassim Calixto e o livro prefaciado é de autoria do Prof. Dr. José Carlos Nogueira, professor de Embriologia e Histologia do Instituto de Ciências Biológicas (ICB/UFMG) e de Histologia Médica da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) .

Quando o Professor José Carlos Nogueira convidou-me para escrever o Prefácio deste livro, fiquei a um tempo surpreso e extremamente honrado: surpreso pela lembrança de um velho Professor de Clínica Oftalmológica, no ocaso de sua vida, e a honra pela importância deste livro de Ciência Básica. Numa época em que os candidatos ao exercício da especialidade ficam extremamente extasiados pelas cirurgias de catarata, refrativa e dos transplantes, olvidam-se do estudo acurado das bases científicas de nossa especialidade, seguramente fonte inexaurível do progresso e desenvolvimento médico-oftalmológico.

O imprevisível surto de pesquisas que, na virada dos séculos XX para XXI, trouxe em todas as áreas da Ciência, e particularmente nas de Eletrônica e Informática, nas quais os livros de texto escrito deixam de ser publicados, aparecendo apenas nas telas dos computadores, pode parecer utópica a publicação de um livro tão especializado como este de Embriologia e Histologia comparadas.

Durante mais de cinquenta anos, seu autor, eminente Professor de Embriologia e Histologia de nosso Instituto de Ciências Biológicas, amealhou impressionante coleção de peças histológicas de inexcedível qualidade de preparação, que ilustram e documentam o presente tratado.

Este livro traz, além dos aspectos usuais da Embiologia, ou apresenta uma síntese valiosa de abordagem evolutiva e estrutural do olho, noções de Fisiologia Ocular (particularmente da acomodação), assim preparando o jovem estudante de Medicina para ulteriores estudos especializados.

Os primeiros livros de Embriologia Ocular, hoje clássicos e esgotados (não constam dos textos apresentados nos computadores) datam de mais de um século (Bach, Seefelder, Von Szily, etc) e, mais recentes, os de Ida Mann e Barber (para citar apenas dois) também estão desaprecidos; uma quantidade apreciável de trabalhos, com contribuições originais extremamente importantes sobre a histogênese dos tecidos oculares, aqui estão presentes, tornando o presente livro um manancial de informação atualizada.

Os livros brasileiros de Embriologia Ocular são raros e creio que ultrapassados pelo tempo e, assim, encarecendo o valor do presente manual.

Contato: E-mail: clinicalixto@gmail.com

Na parte final da elaboração deste livro, passei, com o Professor José

Carlos Nogueira, momentos e horas de grande enlevo intelectual, inesquecíveis para mim que, felizmente, não perdi, apesar de vetusta idade, o interesse pelas áreas básicas da Oftalmologia.

Oxalá este livro desperte nos residentes, fellows e estudiosos, o interesse que a mim despertou, trazendome momentos de verdadeiro deleite espiritual: ele bem o merece.

Nassim Calixto

HOMENAGEM

A Santiago Ramón y Cajal.

José Carlos Nogueira, Professor de Histologia Médica da FASEH

O espanhol Santiago Ramón y Cajal nasceu em Pentilla de Aragon, em 1 de maio de 1852. Concluiu o curso de Medicina em Saragossa em 1873, aos 21 anos de idade. Foi Professor de Anatomia Descritiva em Valência; de Histologia em Barcelona e de Histologia e Anatomia Patológica na Universidade Central de Madri.

Com dinheiro do próprio bolso comprou o primeiro microscópio e montou um pequeno laboratório em sua casa - Valência e Barcelona – onde trabalhou arduamente por vários anos. Em 1887, já em Madri, ao aprender o método de impregnação metálica de Golgi, percebeu sua potencialidade para o estudo de células e conexões do sistema nervoso. Introduziu variações no método e criou novas e importantes técnicas de impregnação para o etudo da neurohistologia, área em que se concentrou e publicou numerosos trabalhos científicos e livros.

Em 1901, o governo espanhol criou um moderno Laboratório de Investigações Biológicas, no qual Cajal trabalhou até 1922, data de sua aposentadoria, ainda que continuasse trabalhando ativamente, no Instituto Ramón y Cajal, em Madri, criado em sua homenagem, até seu falecimento em 17 de outubro de 1934.

Santiago Ramón y Cajal, genial histologista, talentoso desenhista e pensador, foi o ganhador do Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 1906, prêmio que compartilhou com o não menos famoso anatomista italiano Camilo Golgi. Cajal foi o criador da teoria neuronal e é considerado o pai da neurociência moderna. Em um dos muitos livros biográficos, escritos em sua memória, relata-se o fato de que, no ocaso de sua vida, Cajal dizia-se um “Tintureiro”, pois passara toda ela preparando e corando fragmentos de tecidos, desenhando e interpretando seus achados sobre o sistema nervoso, retina e vias ópticas. Sua obra lhe rendeu fama, numerosos e imporantes títulos, condecorações e prêmios. Por isso, ele foi merecidamente cognominado “El Don Quijote del Microscopio” , O Dom Quixote do Microscópio.

Em 2014, na comemoração dos 80 anos de seu falecimento, em 17 de outubro de 1934, dediquei-lhe uma descrição histológica da retina - nobre estrutura do bulbo ocular que Cajal e seus discípulos nos ajudaram a compreender melhor – em versos, intitulada “Retina para Cajal”, que foi publicada no E-book, Olho: Uma Visão Histológica – Texto e Atlas, pela Editora Folium-Apple, 2015.

Contato: E-mail: jocano1937@gmail.com

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Retina para cajal

Assim, fotorreceptores, interneurônios, neuróglia, vasos e matriz à retina sensorial estruturar e as cores do arco-íris captar...

Retina fotossensorial histologicamente bela!

Em dez camadas estruturada Por células de Müller organizada.

Teu epitélio pigmentado, tal qual muralha de castelo, a defender fotorreceptores contra agentes agressores.

Bastonetes e células bipolares em esférulas se abraçando num frenesi vesicular e o glutamato liberando...

Cones multicores e células bipolares em pedículos se afagando, por fitas sinápticas excitados e o glutamato, também liberando...

Opsina e retinol, rodopsina alternam união, separação ativam e desativam, rodopsina dinamizando a fotogransdução.

Células bipolares, amácrinas, interplexiformes e horizontais, reunidas em uma só camada em complexos circuitos neuronais.

Células ganglionares magno e parvo com axônios amielínicos pela retina interna a transitar e o nervo óptico formar.

Células ganglionares estreitas, concentradas na área macular, pouco a pouco do centro se afastam para fóvea e fovéola organizar.

Cadernos Técnicos de Saúde, no 03 - Dezembro de 2016 70

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