v2n4out-dez2010

ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 2 n. 4 – Out/Dez 2010

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Editor Científico Wellington de Paula Martins Editor Executivo Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

João Francisco Jordão

Augusto César Garcia Saab Benedeti

Jorge Garcia

Carlos César Montesino Nogueira

Jorge Renê Arévalo

Carolina Oliveira Nastri

José Eduardo Chúfalo

Daniela de Abreu Barra

Luis Guilherme Nicolau

Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Simone Helena Caixe

Gerson Cláudio Crott

Secretária Executiva Amanda Aparecida Vieira Fernandes

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2010

Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

Diretor Presidente

Diretor Administrativo

Francisco Mauad Filho

Francisco Mauad Neto

Diretor de Pesquisa

Presidente do Departamento Científico

Fernando Marum Mauad

Wellington de Paula Martins

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Bibliotecária

Janete Cristina Parreira de Freitas

Amanda Aparecida Vieira Fernandes

Responsável pelo Setor Gráfico

Responsável pelo Setor de Multimídia

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Professores Adilson Cunha Ferreira

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Augusto César Garcia Saab Benedeti

José Eduardo Chúfalo

Carlos César Montesino Nogueira

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Daniela de Abreu Barra

Luiz Alberto Manetta

Fernando Marum Mauad

Luis Guilherme Carvalho Nicolau

Francisco Mauad Filho

Márcia Regina Ferreira Patton

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Procópio de Freitas

Gerson Claudio Crott

Simone Helena Caixe

Jorge Garcia

Wellington de Paula Martins

Jorge Renê Garcia Arévalo

SUMÁRIO EURP v. 2, n. 4, p 164-207 – Out/Dez 2010

ISSN 2175-2338

Como evitar demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica How to avoid litigation in obstetrical ultrasound

164

Francisco M P Gallarreta, Wellington P Martins, Jailson Costa Lima, Fernando Marum Mauad, Manuel Gallo Vallejo, Francisco Mauad Filho

A ultrassonografia no pós-operatório de incontinência urinária de esforço

171

Ultrasonography in the post-operative of stress urinary incontinence Luiz Gustavo O Brito, Maria Ângela CR Carvalho, Pedro S Magnani, Francisco A Magário, Maurício M Sabino-de-Freitas

Aplicação da ultrassonografia no manejo clínico das massas 174

anexiais durante a gestação Use of ultrasound in clinical management of adnexal masses during pregnancy Fernanda S Pereira , Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

A importância da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite no 181

prolapso da válvula mitral The role of echocardiography on the diagnosis of endocarditis in mitral valve prolapse João Luis G da Silva, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

A importância da ultrassonografia na endometriose de septo retovaginal e do fundo de saco posterior

185

The importance of ultrasound in the rectovaginal septum and posterior cul-de-sac endometriosis Fábio M Bernardi, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2010

Ultrassonografia no diagnóstico do câncer de próstata

190

Ultrasound in prostatic cancer diagnosis Saulo F de Melo, Wellington P Martins

Estenose carotídea: aplicação da ultrassonografia

194

Carotid stenosis: the role of ultrasonography Edson V da Costa, Wellington P Martins

Novos parâmetros ecocardiográficos para análise da função 198

ventricular esquerda New echocardiographic parameters for left ventricular function analysis Roselei Graebin, Wellington P Martins

Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana

205

Carotid intima-media thickness and coronary syndrome Frederico E Thoma, Wellington P Martins

(Opinião) Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da gestação

208

Doppler ultrasonography during the first trimester of pregnancy Wellington P Martins

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EURP 2010

Artigo de Revisão Como evitar demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica How to avoid litigation in obstetrical ultrasound Francisco M P Gallarreta1,2, Wellington P Martins1,3, Jailson Costa Lima1,3, Fernando Marum Mauad1,3, Manuel Gallo Vallejo2, Francisco Mauad Filho1,3

Processos médicos na área de diagnóstico de imagem estão cada vez mais freqüentes, sendo que nos Estados Unidos ocupam o terceiro lugar entre as mais demandadas. Neste universo podem ocorrer denúncias ligadas ao mau trato involuntário, a eventos adversos, a falhas estruturais dos serviços de saúde, a falta de equipamentos, ao desfecho clínico, ou resultado considerado insatisfatório pelo paciente e aos próprios limites da medicina e da ciência. Além disso, existem denúncias associadas a supostas condutas inadequadas: relações de trabalho do médico, relação médico paciente, publicidade irregular, omissão de socorro, desentendimentos, concorrência desleal, e ainda laudos, perícias, atestados e assédio sexual. Neste texto discorremos sobre estratégias para se tentar evitar este tipo de ocorrência.

Palavras chave: Direitos civis; Erros médicos; Ultrassonografia; Obstetrícia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade Federal de Santa Maria (UFSM) 3-Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 16/10/2010, aceito para publicação em 02/11/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Medical procedures in diagnostic imaging are increasingly frequent, and in the United States ranks third among the most demanded. In this universe can occur complaints related to mistreatment unintended adverse events, structural failure of health services, lack of equipment, unwanted clinical outcome, or results considered unsatisfactory by the patient and to the very limits of medicine and science. In addition, there are complaints related to alleged misconduct: labor relations of the doctor, doctor patient relationship, advertising irregular, failure to rescue, misunderstandings, unfair competition, and even awards, skills, certifications and sexual harassment. In this paper we argue about strategies to try to prevent such occurrence.

Keywords: Civil rights; Medical errors; Ultrasonography; Obstetrics.

Abstract

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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165

Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica Introdução O diagnóstico por imagem, no Brasil, ainda não está entre as especialidades mais envolvidas em processos judiciais, entretanto, nos Estados Unidos a especialidade ocupa o terceiro lugar entre as mais demandadas. Em estudo efetuado pelo conselho regional de medicina do estado de São Paulo (CREMESP), foi possível demonstrar que no período compreendido entre 2000 e 2006 houve um incremento nos processos ético-profissionais contra médicos de 120% 1. Dentre as denúncias em que houve conclusão da fase de sindicância 33% evoluíram a processos ético-profissionais contra os médicos envolvidos e os restantes 67% foram arquivados por ausência de provas ou pela não constatação de indícios de infração ética. Neste estudo 35% das denúncias estavam relacionadas à suposta má pratica: negligência, imperícia, ou imprudência 1.

Neste universo podem ocorrer denúncias ligadas ao mau trato involuntário, a eventos adversos, a falhas estruturais dos serviços de saúde, a falta de equipamentos, ao desfecho clínico, ou resultado considerado insatisfatório pelo paciente e aos próprios limites da medicina e da ciência. As demais denúncias, que correspondem a 65% do universo analisado estão relacionadas a supostas condutas inadequadas: relações de trabalho do médico, relação médico paciente, publicidade irregular, omissão de socorro, desentendimentos, concorrência desleal, e ainda laudos, perícias, atestados e assédio sexual.

No mesmo período as especialidades onde se encontra o maior número de processos são a cirurgia plástica, a urologia e a cirurgia do trauma, estando a radiologia e o diagnóstico por imagem na 21ª posição com uma taxa de processos ético profissionais de 140,3. O erro médico, segundo Maria Helena Diniz, corresponde a mau resultado involuntário, oriundo de falhas estruturais, quando das condições de trabalho e os equipamentos forem insuficientes para um satisfatório atendimento, ou trabalho médico danoso ao paciente que possa ser caracterizado como imperícia, imprudência ou negligência, gerando o dever de indenizar 2.

Define-se então: - Imperícia: é a falta de habilidade para praticar determinados atos que exigem certo conhecimento; É o tipo de culpa - por ação - que pode ocorrer quando o médico se conduz de maneira errada ou equivocada, seja por falta de experiência, por despreparo técnico ou por falta de conhecimento específico em determinada área.

- Imprudência: consiste na precipitação, na falta de previsão, em contradição com normas do procedimento prudente.

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- Negligência: Culpa por omissão; É quando o profissional não fez o que deveria ter feito, seja por passividade, desmazelo, descuido, menosprezo, preguiça ou, mesmo, cansaço.

O erro médico erro médico poderá sofrer demandas a nível cível, penal ou administrativo: - Cível: objetiva a verificação de culpa e a reparação de um dano (indenização) 3.

- Penal: analisa se a conduta do médico se encaixa em algum tipo penal previsto na Legislação Penal (crime) 4.

- Administrativo: objetiva a apuração de infrações ao Código de Ética Médica e às Resoluções do CFM – realizada pelos CRM’s (sanções disciplinares) 5.

O processo cível começa com a petição inicial do autor, iniciando para o médico com a citação, tendo este 15 dias para apresentar defesa escrita (contestação) por meio de advogado, após a prova da citação chegar aos autos. Ocorre a audiência de conciliação e inicia-se a instrução do processo, onde serão apresentadas provas documentais e testemunhais, perícia médica e alegações finais. O último ato do processo será a sentença (1ª instância) que poderá ser procedente, parcialmente procedente ou improcedente. À parte vencida é facultada a interposição de recurso junto ao Tribunal de Justiça. A parte vencida arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios do vencedor.

PENA A

PENA B

PENA D

PENA E

6%

PENA C

2% 28%

35% 29%

Figura 1 Tipos e proporções de penas aplicadas aos 1 médicos no CREMESP entre os anos de 2000 e 2006 ; Pena A = advertência confidencial (28,16%; N = 352); Pena B = censura confidencial (28,72%; N = 359); Pena C = censura pública (34,88%; N = 436); Pena D = suspensão por 30 dias (6,48%; N = 81); Pena E = cassação (1,72%; N = 22).

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Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica O processo administrativo inicia-se com uma denúncia, sendo aberto um expediente no qual ocorrerá a fase de sindicância. Havendo indícios de infração ética médica ocorrerá a instauração do processo ético profissional. Só então o médico será notificado da acusação e ocorrerá a fase de instrução do processo, onde o denunciado terá assegurado pela legislação iguais oportunidades, podendo apresentar provas de defesa e optar pela presença de advogado 6 . No período de 2000 a 2006 as penas aplicadas foram advertência confidencial (28%), censura confidencial (29%), censura pública (35%), suspensão por 30 dias (6%) e cassação (2%) 1 (Figura 1).

O processo penal que objetiva verificar a ocorrência de crime ou contravenção penal terá seu desencadeamento com o de boletim de ocorrência e a abertura do inquérito policial. Após a conclusão o inquérito policial é remetido ao Ministério Público que poderá oferecer denúncia e iniciar o processo penal com a citação do réu.

Recomendações para se evitar demandas judiciais São fatos destacáveis no presente texto: a ocorrência de um aumento das técnicas de diagnóstico pré-natal guiados por ecografia, um aumento espetacular nas demandas judiciais por suposto erro médico, a dificuldade na obtenção de um bom seguro cível, o desprestígio profissional decorrente do processo e modificações na relação médico-paciente.

O aumento no número de procedimentos invasivos nos faz supor que ocorrerá simultaneamente aumento no número de demandas judiciais decorrentes de complicações advindas destes procedimentos. São etapas imprescindíveis na execução de qualquer procedimento invasivo: ato da informação, fornecer a indicação da técnica, o ato da realização propriamente dita, comunicação do diagnóstico e tomada das decisões a partir do diagnóstico.

Listaremos uma série de recomendações gerais para que se tente reduzir o número de demandas judiciais que serão individualmente comentadas na seqüência: 1. Promoção e manutenção de uma adequada relação médico-paciente.

O atendimento atencioso e competente do médico para com seu paciente parece ser o melhor remédio para a redução das demandas judiciais: São recomendações do Conselho Regional de Medicina do estado da São Paulo:

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- Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessários.

- Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas expectativas, com registro adequado de todas as informações no prontuário.

- Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnóstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e também as possíveis complicações e prognósticos.

- Após o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opção do genérico, sempre que possível.

- Atualização constante por meio de participação em congressos, estudo de publicações especializadas, cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na internet etc.

- Ter consciência dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da inexistência ou pouca eficácia de um tratamento.

- Estar disponível nas situações de urgência, sabendo que essa disponibilidade requer administração flexível das atividades.

- Indicar o paciente a outro médico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que não sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer problemas que comprometam a relação médicopaciente.

- Reforçar a luta das entidades representativas da classe médica (Conselhos, Sindicatos e Associações) prestando informações sobre condições precárias de trabalho e de remuneração e participando dos movimentos e ações coletivas.

2. Reconhecer os riscos O reconhecimento de que existem riscos para mãe, para o feto e para o ecografista (ético-disciplinar, cível e criminal) quando da realização de qualquer procedimento invasivo propicia que sejam seguidas as etapas imprescindíveis do diagnóstico pré-natal (ato da informação, fornecer a indicação da técnica, o ato da realização propriamente dita, comunicação do diagnóstico e tomada das decisões a partir do diagnóstico).

3. Conhecimentos legais básicos O reconhecimento das normais legais que regem a área na qual estamos atuando no proporcionará certa segurança, pois o alegado desconhecimento da lei não nos isenta de culpa. Na ecografia não é diferente.

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Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica Exemplificaremos algumas normas legais referentes à ultrassonografia: - Resolução CFM nº 1.845/08 7.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), A Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) reconhecerão as mesmas especialidades A Comissão Mista de Especialidades (CME) não reconhecerá especialidade médica com tempo de formação inferior a dois anos e área de atuação com tempo de formação inferior a um ano.

O médico só poderá fazer divulgação e anúncio de até duas especialidades e duas áreas de atuação. É proibido aos médicos a divulgação e anúncio de especialidades e áreas de atuação que não tenham o reconhecimento da CME (dentre as áreas de atuação reconhecidas encontra-se a Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia).

- Resolução CFM nº 1.361/92 8. É da exclusiva competência do médico a execução e a interpretação do exame ultrassonográfico em seres humanos, assim como a emissão do respectivo laudo.

- Resolução CFM Nº 813 9.

Determina que os resultados das análises pesquisas clínicas na área de patologia clínica, citologia, anatonomia atológica, imuno-hematologia, radiologia, radio-isotopologia, hemoterapia e fisioterapia sejam fornecidos sob a forma de laudos médicos firmado pelo médico responsável pela sua execução.

Estes laudos devem conter, quando indicado, uma parte expositiva e outra conclusiva. O laudo médico fornecido é de exclusiva competência e responsabilidade do médico responsável pela sua execução.

4. Seguir protocolos oficiais Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO II) Artigo 21 É direito do médico, indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País 6.

5. Completa informação ao paciente Devemos oferecer informações completas a cerca das características da técnica, sobre a confiabilidade do procedimento, possíveis complicações do procedimento, possíveis alternativas e limitações pessoais ou mesmo do hospital.

Segundo o Código de Ética Médica (CAPÍTULO V) Artigo 59 Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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É vedado ao médico, deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal 6.

Artigo 70 É vedado ao médico, negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros 6.

6. Consentimento informado O simples reconhecimento de firma do consentimento informado não assegura que o médico não será demandado judicialmente por qualquer ato executado, mas realmente o que fará reduzir estas ações contra supostos erros médicos será o competente e atencioso atendimento médico reforçado por uma boa relação médico-paciente. São componentes do consentimento informado: informações claras a respeito do procedimento proposto e após o esclarecimento de todas as dúvidas o consentimento propriamente dito. São violações básicas na obtenção do consentimento informado a falta de informações adequadas e a falha na obtenção do consentimento 10.

Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV) Artigo 46 É vedado ao médico, Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida 6.

Artigo 56 Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida 6.

7. Realização da técnica Para a realização de procedimentos médicos devemos nos assegurar de que houve treinamento suficiente, que foi escolhido o método mais adequado para aquele diagnóstico, que foram observados os critérios de segurança e utilizar preferencialmente assepsia visível.

Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV) Artigo 5 O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente 6.

CAPÍTULO III Art. 29 EURP 2010; 2(4): 164-170

Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica É vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência 6.

Quanto a este item, seria muito importante ao se realizar exames obstétrico respeitar as recomendações sugeridas pelo AIUM, quanto à segurança do exame pré-natal 11. Dos parâmetros de segurança, o mais importante a ser avaliado é o índice térmico, que de maneira simplificada, podemos dizer que reflete o aquecimento máximo que o exame pode gerar. Devemos nos atentar ao fato que existem 3 diferentes índices térmicos: TIs (s de soft tissue) que deve ser usado em exames de primeiro trimestre, pois ele se refere quando não há ossos; TIb (b de bone) que deve ser usando em exames do segundo e terceiro trimetre; e TIc (c de cranial bone) que deve ser usado apenas quando os ossos estão muito próximos da sonda, o que não ocorre em exames obstétricos. Já o MI (índice mecânico) refere-se aos efeitos biológicos que não sejam térmicos, e também

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devem ser observados. Porém, ao se reduzir a potência para ajustar o índice térmico, o índice mecânico normalmente é ajustado concomitantemente, pois a potência do exame como um todo é reduzida. Porém, particular importância deve ser dada ao índice mecânico na presença de gases, quando o seu valor deve ficar abaixo de 0,4, o que é raro de ocorrer durante exames obstétricos.

Sabe-se que uma elevação de 4°C por apenas 5 minutos já traz risco ao embrião. Embora haja um pouco de controvérsia o valor do limiar mínimo para risco fetal pelo efeito térmico 12, uma elevação da temperatura abaixo de 1,5°C provavelmente não traz risco biológico ao feto. Entretanto, o mais prudente para o ultrassonografista seria seguir as recomendações sugeridas pelo ALARA (as low as reasonably achievable) para exames pré-natais (Tabela 1).

Tabela 1 Recomendações da realização de exames ultrassongoráficos pré-natais com relação ao efeito térmico e mecânico 11.

Efeito Ponto de corte Recomendação Térmico (TI)

< 0,5

Valor ideal, tempo de exame livre.

Térmico (TI)

Entre 0,5 e 1.0

Exame deve ser limitado a menos de 30 minutos

Térmico (TI)

> 2,5

Exame não deve se extender por mais de 1 minuto

Mecânico (MI)

< 0,4

Valor ideal para ser utilizado na presença de gases.

Mecânico (MI)

> 0,4

Pode ser utilizado, quando na ausência de gases. Entretanto, manter o mais baixo possível, pois efeitos devido a gases presentes normalmente nos tecidos podem ocorrer em um feto em desenvolvimento.

8. Escrever a história clínica Na descrição da história clinica deverá constar qualquer exploração efetuada, incidências e dados relevantes quanto aos procedimentos efetuados e a letra deverá ser clara e legível.

Realizado o exame e emitido o laudo, esse passa a ser um resultado técnico, que integrará o prontuário médico do paciente 13.

Segundo o Código de Ética médica CAPÍTULO III Artigo 39 É vedado ao médico, receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos 6.

CAPÍTULO V Artigo 69 Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

É vedado ao médico, deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente 6.

9. Entregar informe oficial completo O informe oficial completo deverá ser entregue ao paciente para que se possa facilitar uma segunda opinião. Este informe deverá ser claro e objetivo descrito pelo próprio médico assistente contendo informações sobre estas patologias, respeitando a confidencialidade.

Segundo o Código de Ética médica CAPÍTULO V Artigo 64 É vedado ao médico, opor-se à realização de conferência médica solicitada pelo paciente ou seu responsável legal 6.

Artigo 71 EURP 2010; 2(4): 164-170

Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica É vedado ao médico, deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado 6.

CAPÍTULO VII Artigo 82 É vedado ao médico, deixar de encaminhar de volta ao médico assistente, o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado, devendo, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que se responsabilizou pelo paciente 6.

Artigo 83 É vedado ao médico, deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal 6.

CAPÍTULO X Artigo 112 É vedado ao médico, deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal 6.

10. Denunciar condições de trabalho inadequadas Dirigindo-se a direção da instituição o médico deve denunciar a falta de condições para que possa efetuar seu trabalho de forma digna e segura, propondo soluções e caso não venha a ser atendido em suas observações quanto a melhoria de condições entrar em contato com o Conselho Regional de Medicina para que sejam iniciados procedimentos administrativos.

CAPÍTULO I Artigo 3 A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa 6.

CAPÍTULO II Artigo 23 É direito do médico, recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente 6.

Artigo 24 Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional ou não o remunerar condignamente, ressalvadas as situações de urgência e emergência, devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina 6.

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Ao ser efetuada a necropsia fetal é recomendável que a mesma seja efetuada por especialista e seja constituída por estudo anatômico, histológico e genético sendo sempre precedido pelo devido consentimento informado dos pais.

12. Comissões mistas As reuniões com associações, advogados, promotores e juízes são convenientes para que se possa compreende de forma clara como funcionam os procedimentos e as normas legais a respeito da medicina de modo geral ou específico. Estas reuniões habitualmente são promovidas pelo próprio conselho regional de medicina de forma gratuita.

13. Apresentar-se sempre Ao falarmos com o paciente e com familiares e interessando-nos pela história clínica e evolução estaremos aprimorando a relação-médico paciente minimizando o risco de demandas judiciais. Não devemos criar clima negativo com relação ao problema do paciente e principalmente não desaparecer da cena em caso de complicações, pois muitas vezes a simples explicação da situação apresentada serve como um apaziguador do problema evitando assim um desgaste do médico com o paciente e com a família.

Considerações finais Estas são algumas recomendações de ordem prática que podem auxiliar a minimizar os problemas jurídicos que cada vez são mais freqüentes contra médicos, lembrando que a relação médico-paciente adequada e a educação médica continuada ainda são as medidas mais eficazes contra as crescentes demandas judiciais que ocorrem contra a classe médica.

11. Necropsia fetal e estudo da placenta Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica Referências

1. CREMESP. Denúncias e processos relacionados ao exercício profissional da medicina no Estado de São Paulo no período de 2000 a 2006. 2007.

2. Diniz MH. Estado atual do biodireito. 5 ed: Saraiva (Jurídicos); 2009.

3. Código de defesa do consumidor. Lei nº 8.078. Presidência da República, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos; 1990.

4. Código Penal. Decreto-Lei nº 2.848. Presidência da República Casa Civil - Subchefia para Assuntos Jurídicos; 1940.

5. CFM. Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº 1.931. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 24 set. 2009. Seção I, p. 90-2; 2010.

6. CFM. Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº 1.931. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 24 set. 2009. Seção I, p. 90-2.

7. CFM. Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº 1.845. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 15 de julho de 2008. Seção I, p. 164-168.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

170

8. CFM. Resolução CFM nº 1.361. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 14 de dezembro de 1992. Seção I, p.

17.186.

9. CFM. Resolução CFM Nº 813. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 14 dez. 1977. Seção I, parte II. 10. Cocking D, Oakley J. Medical experimentation, informed consent and using people. Bioethics 1994; 8(4): 293-311.

11. Nelson TR, Fowlkes JB, Abramowicz JS, Church CC. Ultrasound biosafety considerations for the practicing sonographer and sonologist. J Ultrasound Med 2009; 28(2): 139-150.

12. Church CC, Miller MW. Quantification of risk from fetal exposure to diagnostic ultrasound. Prog Biophys Mol Biol 2007; 93(1-3): 331-353.

13. CFM. Resolução CFM nº 1.821. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 de novembro de 2007. Seção I, p. 252.

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Artigo de Revisão A ultrassonografia no pós-operatório de incontinência urinária de esforço Ultrasonography in the post-operative of stress urinary incontinence Luiz Gustavo O Brito1, Maria Ângela CR Carvalho1, Pedro S Magnani1, Francisco A Magário2, Maurício M Sabino-deFreitas1

Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a importância da ultrassonografia como método de avaliação no pós-operatório para incontinência urinária de esforço. Eles avaliam o aspecto ultrassonográfico do sling conforme diferentes técnicas, a presença de alterações do mesmo em situação de complicações pós-operatórias e se existe uma associação entre parâmetros clínicos e ultrassonográficos.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Incontinência urinária; Sling suburetral.

1 - Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e Reconstrutiva Pélvica do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP 2 – Setor de Ultrassonografia, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Recebido em 20/12/2010, aceito para publicação em 23/12/2010.

Correspondências para Luiz Gustavo Oliveira Brito.

Avenida Bandeirantes, 3900 – 8° andar – Monte Alegre – Ribeirão Preto – SP, CEP 14048-900 Fone: (16)3602-2804 Fax: (16) 3633-0946 E-mail: lbrito@usp.br

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Abstract The authors have performed a literature review about the importance of ultrasonography as an assessment tool in postoperative period for stress urinary incontinence. They have evaluated the ultrasonographic aspect of sling according to different techniques, presence of changes in sling tapes in postoperative complications and assessed whether an association between clinical and ultrasonographic patterns is present. .

Keywords: Ultrasonography; Urinary Suburethral sling.

incontinence;

EURP 2010; 2(4): 171-173

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Brito et al – Incontinência urinária de esforço Introdução A incontinência urinária de esforço (IUE) vem progressivamente aumentando sua prevalência em todo o mundo, principalmente devido ao envelhecimento populacional. Há mais de 100 anos, inúmeras técnicas cirúrgicas vêm sendo descritas como tratamento corretivo da mesma, passando da colpossuspensão retropúbica até a atual correção com fita sintética livre de tensão na uretra media (tensionfree vaginal tape), que vem se tornando tratamento cirúrgico padrão para a IUE 1.

Apesar de se obedecer às técnicas cirúrgicas propostas para a realização de cirurgias para a IUE com faixas, sejam autólogas ou sintéticas, não se pode, até o momento, afirmar plenamente se o local onde é deixada a faixa permanece permanentemente no mesmo lugar, ou se sofre um processo de migração, modificando os resultados desejados 2.

A ultrassonografia (US) é um método não invasivo, reproduzível e tecnicamente simples de visualização do trato urinário inferior. O mecanismo de continência pélvica antes e depois de uma cirurgia para a IUE é cada vez mais verificado através da US, principalmente a posição e mobilidade do colo vesical.

Diversas vias podem ser utilizadas, porém a transperineal é a mais freqüente 3. Este artigo visa avaliar o aspecto sonográfico da faixa, assim como a sua posição no pós-operatório tardio de cirurgia para IUE, a melhor via para a sua realização.

Aspectos ultrassonográficos da faixa suburetral A faixa suburetral é normalmente hiperecogênica 2 . Existe uma subdivisão estrutural das faixas em macro e microporosas, sendo que a ecogenicidade atenua progressivamente nestas últimas. Entre as faixas disponíveis, a IVS® (retropúbica, passada com tunelizador) é menos ecogênica que a TVT® (retropúbica, passada com guia) e o SPARC® (retropúbica, com acesso suprapúbico), sendo esta última mais larga e com sombra acústica mais acentuado 4.

A região central da uretra é habitualmente hipoecoica, e após colocação da faixa, há uma diminuição da sua mobilidade no terço médio.

Geralmente, não há modificações importantes na mobilidade do colo vesical nem na uretra distal 5, 6. No modo bidimensional, o aspecto habitualmente encontrado em ultrassonografia transperineal é um formato em C ou V no terço médio da uretra, em repouso, sem haver uma distorção da uretra durante manobra de Valsalva; apenas há uma aproximação dos “braços” da fita.

Diversas variáveis são empregadas na análise da faixa, porém as principais são: espessura e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

comprimento da faixa, distância central da faixa ao colo vesical e da margem proximal da faixa à sínfise púbica, ângulo da faixa, a modificação da ecogenicidade e diâmetro uretral quando da presença da faixa, posição da faixa em relação à uretra 7, 8.

A US tridimensional (3D) parece ter pouca diferença em relação ao bidimensional quanto à aferição de distâncias entre a faixa e a sínfise púbica e colo vesical; em relação à ressonância magnética, ela parece ser superior. Ademais, o modo 3D visualiza melhor torções da faixa, assim como assimetrias da mesma em relação ao bidimensional. Maiores pesquisas são necessárias para avaliar seu papel prognóstico e preditivo em cirurgias antiincontinência 7.

Aspectos ultrassonográficos dos slings sintéticos transobturatórios O sling transobturatório (TOT) é uma faixa aplicada no forame obturatório com perfuração da sua membrana, e ainda não existe consenso sobre a maior ou menor eficácia da mesma sobre o sling retropúbico. Pode ser colocado tanto de fora para dentro (Safyre®, Monarc®) do forame (outside-in), quanto de dentro (TVT-O®) para fora (inside-out).

Geralmente, os braços da faixa são mais distantes um do outro ao serem avaliados pela US, ao contrario do sling retropúbico 9. À US, embora o formato da faixa seja diferente devido às técnicas, em um trabalho com 334 pacientes comparando slings retropúbicos com transobturatórios não houve diferença quanto à posição da fita em relação ao comprimento uretral, ao terço da uretra em que encontrava e quanto ao centro hipoecoico da uretra 10.

Quanto ao sling TOT com técnica inside-out, embora clinicamente se saiba que não há diferenças em termos de eficácia com relação ao sling TOT com técnica outside-in, poucos trabalhos existem comparando ambas as técnicas pela US. Um trabalho italiano com 12 pacientes submetidas à TVT-O (insideout) com IUE por hipermobilidade uretral mostrou uma correção do ângulo uretral e um retorno à distância habitual à sínfise púbica em todos os casos 11 . Em um trabalho comparando TVT®, TVT-O® e TOT, não houve diferenças quanto à aparência, espessura e diâmetro da faixa nos três grupos, nem quanto às taxas de cura subjetiva e objetiva 12.

Sobre os mini-slings ou sling minimamente invasivos (MiniArc®, TVT-Secur®, Ophira®), não existem trabalhos ultrassonográficos avaliando o aspecto da fita nem o seu impacto em deformar a uretra. Acredita-se que, por ser menos extensos, deve EURP 2010; 2(4): 171-173

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Brito et al – Incontinência urinária de esforço causar menor prejuízo à uretra assim como menor compressão.

Aspectos ultrassonográficos do slings sintéticos retropúbicos O sling retropúbico varia marcadamente de posição, principalmente se esta cirurgia estiver associada a outras cirurgias em concomitância (histerectomia, colporrafia), assim como a sua mobilidade 5, 6. Porém, as variações de posição da fita não parecem causar pouca influência nos sintomas pós-cirurgia para IUE. Aparentemente, também não há uma retração das faixas do sling retropúbico (TVT®) após 3 anos de seguimento ultrassonográfico 13.

Outrossim, a faixa parece causar uma diminuição na mobilidade do colo vesical, conforme trabalho realizado por Viereck et al. em 191 mulheres com IUE 14 . O afunilamento (redução do diâmetro) do colo vesical após a cirurgia para IUE pode também estar relacionado a uma diminuição da pressão máxima de fechamento uretral e a um pior resultado clínico 14.

Uma hipótese cada vez mais freqüente sobre a ação do sling retropúbico como mecanismo antiincontinência é a sua compressão externa sobre a uretra, diminuindo o espaço entre a faixa e a sínfise púbica, chamado de “efeito iris” à US 7. Daí, a possível explicação para uma maior incidência de retenção urinária pós-cirurgia.

Achados ultrassonográficos em complicacões cirúrgicas pós-sling A US tem mostrado um papel importante em identificar alterações na posição e formato da faixa em casos de complicacões cirúrgicas pós-slings. Um trabalho realizado com 31 pacientes com alterações cirúrgicas pós-sling (obstrução infra-vesical e urgencia/incontinência de urgência de novo) mostrou que em onze pacientes havia uma distorção da uretra pela faixa e o sling estava em outra posição (terço proximal ou distal). No total, 26 de 31 mulheres (84%) apresentaram anormalidades na US introital 15.

Considerações finais A ultrassonografia em pós-operatório uroginecológico vem apresentando um papel crescente no acompanhamento de pacientes tratadas cirurgicamente, e principalmente, em explicar possíveis alterações anatômicas implicadas na presença de complicacões nesse período. A via bidimensional não apresenta marcadas diferenças em relação à tridimensional, e pela sua maior difusão, ela é perfeitamente aplicável em todos os serviços de

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ultrassonografia. Maiores pesquisas são necessárias em correlacionar diversas variáveis analisadas como marcadores prognósticos e preditivos ao tratamento da IUE. Referências

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Artigo de Revisão Aplicação da ultrassonografia no manejo clínico das massas anexiais durante a gestação Use of ultrasound in clinical management of adnexal masses during pregnancy Fernanda S Pereira 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

As massas anexiais durante o período gestacional representam um evento pouco comum e, quando elas ocorrem, grande parte é de origem funcional, com resolução espontânea até a 16ª semana. A ultrassonografia é um método confiável para o diagnóstico, seguimento e decisão de conduta. De acordo com o aspecto da lesão ao exame incial, é possível adotar um protocolo de conduta conservador ou optar pela sua exérese. Os estudos demonstram que o índice de malignidade nessas massas é baixo e que a ultrassonografia é um método bastante sensível para sua detecção, porém com uma especificidade reduzida. Este trabalho tem como objetivo revisar as características das lesões anexiais, história natural e como a ultrassonografia atua em seu diagnóstico e conduta.

Palavras-chave: Doenças dos anexos; Ultrassonografia; Gravidez.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 26/12/2010, aceito para publicação em 29/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The presence of adnexal masses during pregnancy is an unusual finding, and when they occur, the majority is th considered functional and will disappear until the 16 week of gestation. Ultrasonography is a reliable method for diagnosis, monitoring and clinical managment. According to its initial aspect, it is possible to adopt a protocol of conservative management or surgical removal. Studies show that the rate of malignancy among these masses is low and that ultrasound is a very sensitive method for detection, although it shows a reduced specificity. This paper aims to review the characteristics of adnexal lesions, its natural history and the role of ultrasonography in the diagnosis and management.

Keywords: Pregnancy.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Adnexal

diseases;

Ultrasonography;

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Pereira et al – Massas anexiais na gestação Introdução O achado de massas anexiais durante a gestação tem se tornado cada vez mais frequente em nosso meio devido ao aumento de exames ultrassonográficos realizados durante o pré-natal 1. Há alguns anos, as massas anexiais identificadas durante a gestação eram achados resultantes de sintomas clínicos ou através do exame físico, sendo, portanto, grandes e sujeitas a complicações como torção, ruptura e, até mesmo, com risco maior de malignidade 2. De uma maneira geral, estima-se que em 2% a 10% das gestações sejam encontradas algum tipo de massa anexial 1. Dessa forma, é fundamental que o clínico esteja familiarizado com a história natural e características ultrassonográficas das lesões mais comuns, como os cistos simples, cistos hemorrágicos, endometriomas, teratomas císticos maduros, cistos resultantes da hiperestimulação ovariana, luteomas e cistos teca-luteínicos 2. Com base nestes aspectos, é possível uma estratificação de risco das massas anexiais de modo a identificar critérios sugestivos de malignidade e adotar protocolos de conduta com maior segurança e menos intervenção 3.

Segundo verificado em um estudo retrospectivo envolvendo 9375 casos de massas anexiais na gestação, apenas 87 casos (0,93%) eram malignos e 115 casos (1,25%) eram tumores borderline , gerando uma incidência de 1 caso de neoplasia ovariana para 23.800 partos4. Outro aspecto importante evidenciado neste estudo é a baixa taxa de mortalidade materna (4,7%), fato este justificado pelo grau de estadiamento inicial do tumor, conferindo uma maior sobrevida e refletindo um diagnóstico incidental, já que a população estudada era jovem e assintomática.

O objetivo da avaliação ultrassonográfica é justamente identificar as pacientes que serão conduzidas de forma conservadora e aquelas que necessitarão de outros exames complementares ou que serão abordadas cirurgicamente2.

Incidência A incidência das massas anexiais na gestação é progressivamente crescente pelo fato de mais gestantes terem acesso ao exame ultrassonográfico de primeiro trimestre e pelo aprimoramento das máquinas 5. Além disso, a elevação do número de mulheres submetidas a tratamentos para infertilidade com indutores de ovulação contribui de forma significativa para este aumento na incidência 1.

Segundo a literatura, a maior incidência das massas anexiais ocorre no primeiro trimestre e há um decréscimo significativo com o avanço da gestação, Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

sugerindo fortemente a resolução espontânea da maioria delas 1.

Em 1999, Bernhard e colaboradores revisaram 18.391 ultrassonografias obstétricas e identificaram 432 (2,3%) massas anexiais, cujo seguimento foi possível em 422 casos. Destas, 320 massas (76%) eram cistos simples menores que 5 cm e 102 massas (24%) eram cistos maiores que 5 cm ou massas complexas 6. Já Condous e colaboradores, em um estudo prospectivo com 3000 grávidas com idade gestacional inferior a 14 semanas, evidenciou a presença de cistos ovarianos em 182 pacientes (6,2%) e resolução espontânea em 71% dos casos 7. Em 2008, Glanc e colaboradores, confirmam a alta taxa de resolução dos cistos simples identificados no primeiro trimestre de gestação. Segundo o estudo realizado, a incidência é de 5% com idade gestacional inferior a 10 semanas e diminui para 1,5% entre 12-14 semanas 2.

De uma forma geral, a maioria dos estudos revela uma incidência de massas anexiais no primeiro trimestre oscilando entre 1% a 6% com tendência a diminuição após 14 semanas de idade gestacional 1. O elevado percentual de resolução reflete a natureza fisiológica dessas massas, sendo compatível com a história natural das lesões funcionais 5.

Baseada nesta proporção de massas anexiais na gestação precoce foi aventada a possibilidade de instituir a avaliação ultrassonográfica de rotina dos ovários entre 11 e 14 semanas. Neste sentido, foi realizado um estudo prospectivo com 2935 grávidas nesta idade gestacional, sendo encontrados 728 cistos anexiais (24,8%), dos quais 55% eram menores que 5 cm e 45% eram maiores que 5 cm ou complexos, requerendo seguimento. Durante o acompanhamento, houve resolução espontânea de 84,8% e apenas 4,5% dos cistos identificados foram retirados cirurgicamente, sendo 100% deles benignos ao estudo histopatológico. Dessa forma, a taxa de intervenção foi de 1,1 /100 gestantes rastreadas ou 4,5/100 cistos detectados no rastreio ultrassonográfico. Logo, a conclusão deste estudo foi de que o rastreio rotineiro de cistos anexiais na gestação inicial não é justificável 8 .

Etiologia das massas anexiais e características ultrassonográficas A etiologia das massas anexiais na gestação está intimamente relacionada à sua fisiopatologia, permitindo classificá-las em massas funcionais, não funcionais, específicas da gestação e para ovarianas.

As massas anexiais mais prevalentes nos exames ultrassonográficos iniciais são as lesões funcionais, representadas pelos cistos foliculares, cistos simples e corpo lúteo 2.

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Pereira et al – Massas anexiais na gestação O exame inicial é capaz de identificar ambos os ovários em 95% das gestantes e na maioria deles é possível identificar cistos entre 1 e 3 cm, que na maioria das vezes representam um corpo lúteo que terá resolução espontânea por volta da 16ª semana 9.

O corpo lúteo possui características ultrassonográficas variadas, podendo se apresentar tanto como um cisto simples quanto por um cisto complexo com debris e paredes finas. Tipicamente (Figura 1), o corpo lúteo é circundado por um halo de vascularização ao Doppler, com fluxo de baixa resistência 10.

Os cistos hemorrágicos agudos são ecogênicos e sem vascularização ao Doppler (Figura 2), porém requerem diagnóstico diferencial com as neoplasias ovarianas 11.

Figura 1. Imagem em Doppler colorido do ovário direito mostrando a aparência clássica de “anel de fogo” do corpo 2 lúteo. Adaptado de Glanc et al, 2008 .

Figura 2. Características ultrassonográficas dos cistos hemorrágicos. A; Padrão reticular com linhas finas misturadas com componentes ecogênicos, característico de hemorragia aguda. B; Coágulo retraído com margem externa côncava (linha pontilhada) e angulada. C; Padrão reticular presente dentro do coágulo retraído com margem angular rodeado por ecos fracos.

2 Adaptado de Glanc et al, 2008 .

Os cistos foliculares e os simples são uniloculares, anecóicos e com paredes finas, diferindo apenas no tamanho 1. Condous e colaboradores, em seu estudo sobre a história natural das massas anexiais na gestação inicial, identificaram que apenas 1,2% das massas simples e complexas com tamanho inferior a 2,5 cm persistirão além da 16ª semana, reforçando a etiologia funcional destas lesões 7.

Em relação às massas anexiais não funcionais, destacam-se os endometriomas e as neoplasias Bromley e ovarianas benignas e malignas 2.

Bernacerraf, em seu artigo sobre acurácia diagnóstica da ultrassonografia nas massas anexiais na gestação, sugerem que os teratomas císticos maduros podem ser identificados com precisão de até 95% e os endometriomas em até 80% 3.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Os endometriomas (Figura 3) podem apresentar ecotextura tanto cística quanto sólida. No entanto, a característica mais marcante, em cerca de 95% deles, é a presença de ecos difusos homogêneos em seu interior 2. No entanto, ocasionalmente, durante gestação pode ocorrer a sua decidualização e o mesmo desenvolver características sugestivas de malignidade, como projeções papilares, debris ecogênicos e aumento da vascularização 1.

As neoplasias representam a principal etiologia das massas anexiais retiradas cirurgicamente. Destas, 6% são neoplasias malignas e 94% são patologias benignas.

Entre as massas benignas, a mais prevalente é o teratoma maduro, seguido pelo cistoadenoma 6.

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Pereira et al – Massas anexiais na gestação O teratoma cístico maduro (cisto dermóide) possui características sonográficas mais específicas, como um nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior, presença de componente ecogênico na lesão, causando sombra na parede posterior da lesão e múltiplas linhas longas que representam cabelo

flutuando e conteúdo sebáceo 2. Segundo Patel e colaboradores, a presença de 2 características ou mais garante valor preditivo positivo de 100% no diagnóstico dos teratomas maduros 12.

Figura 3. Características ultrassonográficas dos endometriomas. A; Lesão multinocular com ecos homogêneos e de baixo grau. B; 2 Ecos homogêneos de baixo grau com foco pontual hiperecóico em sua parede (seta). Adaptado de Glanc et al, 2008 .

Os cistoadenomas representam 40% a 50% das neoplasias ovarianas benignas 2. Apresentam-se como grandes lesões císticas, uniloculares, podendo apresentar septações finas e até projeções papilares 1.

Seu principal diagnóstico diferencial são os cistos simples funcionais, diferindo pelo tamanho e maior chance de persistência durante a gestação 2. Por esta razão, deve-se considerar a hipótese de cistoadenoma nos casos de cistos simples mantidos durante a gestação e, por isto, estes merecem ser acompanhados pela possibilidade de crescimento e surgimento de estruturas complexas em seu interior 3.

O tipo mucinoso tende a apresentar maior número de septos e conteúdo interno com diferentes ecogenicidades quando comparado ao tipo seroso 2.

Em relação às neoplasias malignas, as de origem epitelial são os tumores invasivos mais comuns da gestação, seguidos pelos tumores germinativos 2. Em seu estudo retrospectivo com 9375 casos de massas anexiais na gestação, Leiserowitz et al encontraram uma prevalência de malignidade de 2,15% , sendo que apenas 0,93% eram de fato câncer, já que o restante foi confirmado como tumor borderline 4. Já Whitecar et al apontaram uma taxa de malignidade de 2,8% entre todas as massas removidas cirurgicamente 13.

Entre as neoplasias epiteliais, as mais comuns são cistoadenocarcinoma seroso e mucinoso. Estes Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

tumores apresentam-se como massas císticas multiloculares com paredes irregulares, septos finos, projeções papilares (> 3 mm) e vascularização aumentada 2.

O disgerminoma representa uma neoplasia maligna derivada das células germinativas com incidência aumentada na gestação quando comparado às mulheres não grávidas. Caracteriza-se pela resposta satisfatória a quimioterapia e radioterapia. Ao exame ultrassonográfico, mostra-se como uma massa sólida que pode conter áreas anecóicas decorrentes de hemorragia interna ou necrose 2.

As massas anexiais específicas da gestação são mais comumente representadas pelos cistos tecaluteínicos, luteomas e hiperestimulação 2 ovariana .

Os cistos tecaluteínicos derivam de estados com elevados níveis séricos de gonadotrofina coriônica humana, como a gestação múltica, doença trofoblástica gestacional e hipertireoidismo 1.

Apresentam-se como massas multicísticas, com paredes finas e conteúdo anecóico com tamanhos variados, estando sujeitas a hemorragia interna, torção e ruptura 2.

O luteoma é uma rara afecção benigna com remissão espontânea. Ocorre substituição do EURP 2010; 2(4): 174-180

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Pereira et al – Massas anexiais na gestação parênquima ovariano por células estromais luteinizadas que podem se tornar ativas e secretar andrógenos. A aparência sonográfica é de uma massa sólida complexa, predominantemente hipoecóica, podendo ser hipervascularizada 2. Devido a estas características, o luteoma é um diagnóstico diferencial das massas malignas 1.

A hiperestimulação ovariana é uma resposta fisiológica a elevados níveis de gonadotrofina coriônica humana em pacientes que realizaram indução da ovulação e caracteriza-se por aumento bilateral dos ovários com elevada vascularização estromal e múltiplos cistos periféricos de tamanhos variados 2. A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre quando este quadro está associado a retenção hídrica 1. Devido ao tamanho volumoso dos ovários, é possível ocorrer torção e trombose da veia ovariana; no entanto, em geral essas massas têm resolução espontânea durante a gestação ou no puerpério 2.

As lesões para-ovarianas mais comuns são os cistos de origem mesotelial ou paramesonéfrica e seus principais diagnósticos diferenciais são as hidrossalpinges.

Avaliação diagnóstica pela ultrassonografia Mediante ao achado de uma massa anexial na gestação através da ultrassonografia o principal objetivo é caracterizar esta lesão e procurar sinais sonográficos sugestivos de malignidade 1.

As características mais comuns nas massas anexiais de curso benigno são tamanho pequeno e ausência de estruturas complexas, como nódulos ou septações 5.

Cistos simples menores que 6 cm possuem um risco inferior a 1% de malignidade e a resolução espontânea é habitual para estas estruturas 6.

No entanto, alguns aspectos estão associados com um risco aumentado de malignidade. Segundo Schwartz et al , essas características são tamanho superior a 7 cm, componente sólido na lesão, papilas ou excrecências, septos internos, bilateralidade, bordas irregulares, vascularização aumentada e de baixa resistência, além de ascite 1.

O fato é que não existe uma carcterística única que possa ser considerada como patognomônica de malignidade e, por isso, muitas massas ovarianas benignas são consideradas suspeitas por 1 apresentarem uma destas características . Na tentativa de reduzir os falso positivos, Ameye e colaboradores elaboraram um escore ultrassonográfico para diferenciar as massas benignas e malignas; no entanto, em seu estudo não foi evidenciada diferença estatisticamente significativa entre o sistema de escore e a avaliação por um ultrassonografista experiente 14.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

O incremento da avaliação Doppler nas massas anexiais melhora a acurácia do método, uma vez que a presença de fluxo aumentado com índice de pulsatilidade diminuido está associada a um alto risco de malignidade 15. Além disso, a identificação de vascularização central em uma massa com componente sólido ou papila também é um forte preditor de malignidade 16.

De uma forma geral, as características sonográficas possuem um forte valor preditivo negativo, mas frequentemente um mediano valor preditivo positivo; especialmente quando a população alvo é composta por gestantes com baixa prevalência de doenças 1.

A acurácia diagnóstica da ultrassonografia em identificar malignidade nas lesões anexiais durante a gestação foi avaliada por Bromley e Bernacerraf em uma série de casos incluindo 131 massas anexiais com tamanho superior a 4 cm e idade gestacional superior a 12 semanas. Em 89,3 % das massas foram encontradas características típicas de benignidade e em 10,7% foram identificados aspectos sugestivos de malignidade. Entre essas massas com suspeita de malignidade, em apenas uma delas foi confirmado o câncer de ovário, expondo a elevada taxa de falso positivo do método. Por outro lado, a ultrassonografia acertou no diagnóstico de 95% dos tumores dermóides, 80% dos endometriomas e em 71% dos cistos simples 3.

Seguimento e conduta das massas anexiais com base nas características ultrassonográficas A frequência de exames para seguimento das massas anexiais está intimamente relacionada ao grau de suspeição de malignidade 1. Como regra geral, os melhores preditores para persistência de uma lesão anexial na gestação são o tamanho e a complexidade 6 . Dessa forma, cistos simples pequenos evidenciados no primeiro trimestre dispensam avaliações posteriores 1, pois a grande maioria dos cistos menores que 5 cm é funcional e terá resolução espontânea 6.

Em mulheres assintomáticas com cisto maior que 5 cm, massa com características indeterminandas ou suspeitas que persistam além da 16ª semana devem ser reavaliadas com ultrassonografia periodicamente 6 . É necessário documentar crescimento e surgimento de novas características suspeitas pelo risco de complicações e maliginidade 5.

Entre as complicações, o risco de torção estimado na gestação varia de 0% a 7% 17. Este risco existe pelo fato de as massas anexiais aumentarem a chance de torção ovariana em seu pedículo e também pelo deslocamento cranial sofrido pelos ovários devido ao crescimento uterino 1. Logo, em massas anexiais EURP 2010; 2(4): 174-180

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Pereira et al – Massas anexiais na gestação persistente com tamanho superior a 5 cm é importante atentar para esta potencial complicação e orientar as pacientes quanto aos sinais e sintomas associados a este evento 17.

O seguimento das massas persistentes após a 16ª semana que diminuiem de tamanho deve ser finalizado. Os cistos simples mantidos podem ser acompanhados apenas, sem interveção. As massas complexas persistentes com suspeita de endometriomas atípicos ou tumores dermóides devem ser melhor caracterizados ; seja por meio de ressonância magnética ou avaliação intra ou pós parto. Já as massas persistentes indeterminandas ou suspeitas de malignidade merecem uma avaliação multidisciplinar de modo a intervir no momento ideal e determinar investigações adicionais 2. O melhor momento para abordagem cirúrgica é o período entre 16 e 23 semanas e nas massas suspeitas é mandatório avaliação histopatológica intra-operatória para prosseguir a cirurgia de acordo com o estadiamento 18 .

O manejo conservador das massas anexiais assintomáticas maiores que 5 cm sem suspeita de malignidade é sustentado por diversos estudos 1.

Schmeler e colaboradores revisaram os 59 casos de massas anexiais maiores que 5 cm na gestação ocorridos em sua instituição. A cirurgia foi reservada para os casos de suspeita de torção e características sonográficas sugestivas de malignidade. Todos os demais casos foram conduzidos de forma conservadora e a massa foi removida na cesareana ou no pós parto. Entre os 59 casos, apenas 17 pacientes foram submetidas a excisão cirúrgica. Dessas 17 lesões, 13 eram suspeitas e ocorreu 4 casos de torção.

Entre as 13 massas com carcterísticas suspeitas, apenas 4 massas eram de fato câncer e 1 lesão foi diagnosticada como borderline. Todos os 5 casos de malignidade eram estádio I e as 42 pacientes remanescentes conduzidas de forma expectante não apresentaram nenhum tipo de complicação 17.

Em outro estudo prospectivo realizado por Zanetta e colaboradores, 79 grávidas com massas anexiais foram conduzidas de forma conservadora. Houve resolução espontânea ou redução importante do seu tamanho em 42 pacientes. Entre as 31 pacientes com massa anexial persistente após a gestação, 19 delas foram submetidas a cirurgia e em 3 pacientes foi diagnosticado tumor ovariano borderline estágio IA 19.

Visando estudar as principais indicações de cirugia nas massas anexiais, Ribic-Pucelj e colaboradoes revisaram 51 casos de pacientes submetidas a cirurgia. Em relação às indicações, a principal (72,6%) é referente ao tamanho e/ou aspecto sonográfico, seguida pela dor aguda ( 27,4%). Entre as lesões Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

excisadas, 86,4% delas eram benignas e 13,6% eram malignas e não houve complicações perinatais nas gestantes. Dessa forma, a conclusão do estudo é de que a cirurgia é uma opção válida para as massas persistentes, em especial para as complexas com aspecto sonográfico suspeito, pelo risco de torção, ruptura e malignidade 20.

Considerações Finais Apesar de a incidência de massas anexiais na gestação ser baixa, ela tem sido progressivamente crescente em função de um maior uso da ultrassonografia durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. A ultrassonografia permite estratificar de forma confiável as lesões com aspecto sugestivo de benignidade e malignidade, de modo a oferecer ao clínico a opção de manejo conservador na maioria das massas ou intervencionista nos casos de suspeita de malignidade ou torção. Como grande parte das lesões é funcional, haverá regressão espontânea até a 16ª semana na maioria dos casos. As lesões maiores que 5 cm, persistentes ou com características indeterminadas merecem maior atenção e devem ser reavaliadas no decorrer da gestação de modo a optar por uma conduta intervencionista nos casos selecionados. Já as massas com aspecto suspeito a ultrassonografia devem ser retiradas cirurgicamente para confirmação diagnóstica, estadiamento e tratamento adjuvante adequado, se necessário. Dessa forma, a ultrassonografia é uma ferramenta que realiza o diagnóstico das massas anexiais, classifica e infere sobre a conduta de forma confiável e satisfatória.

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Artigo de Revisão A importância da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite no prolapso da válvula mitral The role of echocardiography on the diagnosis of endocarditis in mitral valve prolapse João Luis G da Silva 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

O objetivo desta revisão é avaliar o papel da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite bacteriana com base em critérios clínicos e ecocardiográficos em pacientes com prolapso da válvula mitral, uma condição pré-existente e transmitida geneticamente. Pacientes com prolapso da válvula mitral, especificamente com regurgitação importante, devem ser avaliados para a profilaxia de endocardite bacteriana quando eles são expostos a situações em que a bacteremia pode ocorrer, tais como procedimentos odontológicos ou alguns tipos de cirurgia.

Palavras-chave: Ecocardiografia; Prolapso de Válvula Mitral; Endocardite bacteriana.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 23/12/2010, aceito para publicação em 30/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract The purpose of this review article is to evaluate the role of echocardiography in the diagnosis of bacterial endocarditis based on clinical and echocardiographic criteria in patients with mitral valve prolapse, a pre-existent and genetically transmitted condition. Patients with mitral valve prolapse, specifically with important regurgitation, must be evaluated for bacterial endocarditis prophylaxis when they are exposed to situations in which bacteremia may occur, such as dental procedures or some types of surgery.

Keywords: Echocardiography; Mitral valve prolapse; Bacterial endocarditis.

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da Silva et al – Endocardite no prolapso de válvula mitral Introdução Este trabalho de revisão visa mostrar a utilidade da ecocardiografia na prática clínica diária dos cardiologistas. Detectar e caracterizar o prolapso da válvula mitral é uma aplicação comum da ecocardiografia. Outro exame, que apresenta sensibilidade aumentada para diagnóstico de prolapso da válvula mitral é a ressonância nuclear magnética. O prolapso da valvula mitral é uma das patologias valvares mais freqüentes e segundo alguns autores afetava num passado recente mais de 10% da população 1. Hoje, devido à utilização de novos critérios ecocardiográficos afeta uma menor porcentagem, em torno de 2,5% 2. É mais comum em mulheres do que em homens e mais frequente como doença primária sem estar associada com outras patologias 3. Transmite-se geneticamente como uma doença autossômica dominante 1.

Anatomia da válvula mitral A válvula mitral é um complexo anatômico e funcional que inclui muitos componentes chamados de anel mitral, folhetos valvares, cordoalhas, músculos papilares e parede ventricular esquerda 4.

No prolapso da válvula mitral ocorre um abaulamento para o interior do átrio esquerdo de uma ou de ambas as cúspides da valva durante a sístole ventricular.

Patologicamente existe uma proliferação mixomatosa da válvula mitral 4. Os pacientes com espessamento das valvas e proliferação mixomatosa são os que apresentam maior probabilidade de apresentar infecção microbiana.

A ecocardiografia é o exame que confirma o diagnóstico e auxilia na conduta 5.

Sinais e sintomas do prolapso valvar mitral Geralmente os portadores desta patologia são asssintomáticos por toda a vida na maior parte da população 6. Quando apresentam sintomas, geralmente são inespecíficos, gerados por ansiedade, fadiga, palpitação, hipotensão postural e sintomas neuropsiquiátricos 7. Pacientes portadores de prolapso da válvula mitral com refluxo importante que se submetem a procedimentos odontológicos invasivos ou cirurgia geral, que cursam com a presença de bacteremia e apresentam febre duas semanas após, são altamente propensos a desenvolverem endocardite.

O refluxo importante da válvula mitral apresenta, ao ecocardiograma, sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, resultando em dilatação de câmaras cardíacas, cujo grau depende da gravidade e da duração da regurgitação mitral 8.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A endocardite infecciosa é uma infecção invasiva, por bactérias, do revestimento endotelial do coração; mais comum em uma das quatro válvulas cardíacas e com prevalência maior do lado esquerdo do que do lado direito. Ao ecocardiograma observa-se a formação de vegetação em uma superfície valvar. A vegetação é um conjunto de trombos, restos valvares necróticos, material inflamatório e bactérias, e é vista ao ecocardiograma como uma massa oscilante, fixa a uma cúspide da valva, geralmente na face atrial da válvula mitral, podendo acometer qualquer porção do endotélio cardíaco.

Procedimentos dentários em portadores de prolapso de válvula mitral.

Muitos procedimentos dentários causam bacteremia e acredita-se que estes podem causar endocardite bacteriana. Estudos em muitos paises recomendam como prioridade em procedimentos dentários invasivos a administração de antibióticos em população de alto risco como prolapso da válvula mitral com regurgitação importante. A profilaxia para endocardite deve ser recomendada em procedimentos dentários para pacientes com cardiopatia predisponente de risco alto ou moderado 9 , onde se inclui o prolapso de válvula mitral com regurgitação mitral, tais como: extrações dentárias, procedimentos dentários incluindo cirurgia, raspagem ou aplainamento radicular, sondagem e revisão de manutenção; colocação de implante dentário e reimplante de dentes avulsionados; instrumentação endodôntica ou cirurgia paraendodôntica(canal radicular); colocação subgengival de fibras ou “chips” de antibióticos; colocação inicial de bandas ortodônticas , mas não braquetes; injeção anestésica intraligamentar local e limpeza profilática dos dentes ou de implantes com provável sangramento 10.

Nos portadores de prolapso da válvula mitral com regurgitação a profilaxia é feita com amoxicilina duas gramas via oral, uma hora antes do procedimento ou ampicilina 2 gramas intramuscular ou endovenoso, trinta minutos antes do procedimento. Se houver alergia a ampicilina recomenda-se o uso de vancomicina uma grama endovenoso 10.

Diagnóstico ecocardiográfico do prolapso da válvula mitral O American College of Cardiology, American Heart Association e a American Society of Echocardiography fornece recomendações para e uso clínico apropriado da ecocardiografia no diagnóstico do prolapso da valva mitral 11.

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da Silva et al – Endocardite no prolapso de válvula mitral Classe I Condição na qual há evidência ou aceitação geral de que um determinado procedimento ou tratamento é útil e efetivo: 1.Diagnóstico; avaliação da gravidade hemodinâmica, da morfologia das cúspides e/ou da compensação ventricular em pacientes com sinais físicos de prolapso valvar mitral.

Classe II Condição na qual há conflito de evidências e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia de um procedimento ou tratamento.O uso da evidência /opinião é a favor da utilidade/eficácia: 1.Excluir prolapso valvar mitral em pacientes que tenham sido diagnosticados, mas sem evidências clínicas apoiando o diagnóstico.

2.Excluir prolapso valvar mitral em pacientes com parentes de primeiro grau com valvopatia mixomatosa conhecida.

3.Estratificação de risco em pacientes com sinais físicos de prolapso valvar mitral ou prolapso valvar mitral conhecida.

Classe III Condições nas quais há evidência e/ou aceitação geral de que o procedimento/tratamento não é útil/efetivo e que, em alguns casos, pode ser prejudicial.

1.Exclusão de prolapso valvar mitral em pacientes com sintomas mal definidos,na ausência de uma constelação de sintomas clínicos ou achados físicos sugestivos de prolapso valvar mitral ou antecedentes familiaraes positivos.

2.Repetição rotineira de ecocardiograma em pacientes com prolapso de válvula mitral sem insuficiência ou com insuficiência discreta e sem alterações nos sinais ou sintomas clínicos.

Critérios ecocardiográficos diagnósticos para endocardite bacteriana.

O objetivo da ecocardiografia é identificar, caracterizar e localizar as vegetações (Figura 1). Os seguintes critérios para diagnóstico de endocardite devem ser considerados:, massa oscilante,abscesso e deiscência de prótese valvar foram incluídos como critérios maiores para auxiliar no diagnóstico de endocardite 12.

A ecocardiografia permite também avaliar condições predisponentes como doença reumática, congênita e degeneração mixomatosa. Avalia ainda alterações hemodinâmicas conseqüentes de insuficiência valvar aguda, abscessos e fistulas como complicações da endocardite e exerce papel importante nos casos que necessitam de cirurgia cardíaca.

O ecocardiograma transtorácico apresenta especificidade de 98% para identificar vegetações, porém com sensibilidade em torno de 60%, enquanto Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

o exame transesofágico apresenta maior sensibilidade, pela melhor qualidade das imagens obtida 13, apresentando alto valor preditivo negativo, variando de 87,8% a 98,6%, podendo chegar a 100% 14 . Porém, avaliando a relação custo-eficácia, alguns autores não recomendam o uso do ecocardiograma transesofágico como primeira escolha no diagnóstico de endocardite bacteriana 15.

Figura 1. Imagem de ecocardiografia bidimensional mostrando uma vegetação pediculada no folheto anterior 16 da válvula mitral. Adaptado de Dhoble et al., 2009 .

Novas perspectivas existem em relação ao ecocardiograma tridimensional, principalmente em relação a lesões na válvula mitral, fornecendo informações sobre o aparelho valvar 17, sendo que a ecocardiografia tridimensional apresenta alta sensibilidade e especificidade, principalmente para o diagnóstico de endocardite bacteriana em válvula mitral 17.

Considerações finais A endocardite infecciosa é uma doença fatal e prevenção é sempre melhor para evitar complicações graves ou morte. Não há evidência suficiente para nos guiar na questão da profilaxia antibiótica. Os pacientes com valvopatias estão particularmente em alto risco de desenvolver endocardite, o que poderia ser evitada com antibióticos. Esta abordagem é razoavelmente custo efetiva para prevenir a morbidade cumulativa e redução do custo global com saúde. Até que existam evidências clínicas definitivas suportando ou não autilização de antibióticos nessa situação, os pacientes devem ser informados a respeito dos riscos e benefícios e assim incluídos na decisão clínica.

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Artigo de Revisão A importância da ultrassonografia na endometriose de septo retovaginal e do fundo de saco posterior The importance of ultrasound in the rectovaginal septum and posterior cul-de-sac endometriosis Fábio M Bernardi 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

Estima-se que a endometriose chega a atingir 15% das mulheres em idade fértil, sendo o principal sintoma a dor pélvica, que pode se apresentar das mais diversas formas. O seu diagnóstico ainda representa um grande desafio em virtude da sua semelhança com outras condições patológicas, ginecológicas ou não. A ultrassonografia tem sido considerada como exame complementar de primeira linha para o diagnóstico dessa patologia. Duas modalidades de ultrassonografia foram revisadas com base nos últimos estudos publicados, a fim de se fazer diagnóstico de endometriose de septo retovaginal e do fundo de saco posterior. A ultrassonografia endovaginal continua sendo a de primeira escolha por ser simples, barata, de baixo custo e de fácil execução. Os principais achados encontrados nessa modalidade foram imagens hipoecóicas, espiculadas ou não, não compressíveis, localizadas no fundo de saco posterior ou no septo retovaginal. Já a ultrassonografia retal endoscópica apresenta maior sensibilidade e especificidade quando se necessita de avaliação de quais camadas do reto ou do sigmóide ou do septo retovaginal estão acometidas. Entretanto apresenta a desvantagem de necessitar de preparo intestinal e de ser considerada mais invasiva. Todavia, sua superioridade na avaliação do grau de acometimento do reto e do sigmóide é indiscutível.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Endometriose; Septo Retovaginal.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 14/12/2010, aceito para publicação em 30/12/2010.

Correspondências para Dr. Fábio M. Bernardi.

Clínica Bernardi Assistência à Mulher Av. Angélica, 2466 - 25º andar Higienópolis - São Paulo - SP E-mail: lererbos@hotmail.com Fone: (11) 3159-2880

Abstract Endometriosis presents increasingly important due to the estimate that up to 15% of women of childbearing age can present it. The main symptom is pelvic pain, and shall present itself in many different ways. The diagnosis still represents a great challenge because of its similarity to other pathological conditions, gynecological or not. Ultrasonography has been regarded as firstline supplementary examination for the diagnosis of this pathology. Two types of ultrasonography were reviewed based on recent published studies, in order to make the diagnosis of endometriosis of the rectovaginal septum and the posterior culde-sac. The transvaginal ultrasound remains the first choice because it is simple, fast, low cost and easy implementation. The main findings of this modality were hypoechoic, spiculated or not, non-compressible images, located at the Douglas´ Pouch or rectovaginal septum. Rectal endoscopic ultrasonography has greater sensitivity and specificity when needs assessment which layers of the sigmoid colon or rectum or the rectovaginal septum are affected. However it presents the need for bowel preparation and is considered more invasive. Thus, its superiority in evaluating the degree of involvement of the rectum and sigmoid is indisputable.

Keywords: Ultrasonography; Endometriosis; Rectovaginal Septum.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Bernardi et al – Endometriose de septo retovaginal e fundo de saco de Douglas Introdução A definição de endometriose é a presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina.

Sua importância vem crescendo, pois se sabe que até 15% das mulheres em idade reprodutiva podem ter diferentes graus da doença 1. O bloqueio do fundo de saco de Douglas pela endometriose foi descrito pela primeira vez por Sampson, em 1922 2. Três teorias são aceitas para sua histogênese: menstruação retrógrada que resulta na implantação metastática de tecido endometrial na superfície peritoneal, diferenciação metaplásica de superfícies serosas ou restos mullerianos e a teoria da indução de mesênquima indiferenciado 3. A maioria das pacientes é assintomática, sendo a infertilidade muitas vezes o primeiro sintoma a aparecer 3. Entretanto, os ciclos subseqüentes de sangramento e reação fibrótica podem causar o principal sintoma da endometriose: a dor pélvica, que pode se apresentar das mais diversas formas, como dispareunia, dismenorréia, disúria e disquesia 1, 4.

O diagnóstico da endometriose ainda representa um grande desafio, em virtude da sua similaridade com outras condições benignas e malignas, ginecológicas ou não 5. O atraso no diagnóstico em tempo superior a 8 anos do início dos sintomas confere forte impacto econômico e social 1. A base para fazer diagnóstico de desordens ginecológicas consiste na adequada realização da anamnese e do exame físico. Para confirmar ou afastar um diagnóstico o clínico geralmente adiciona um exame de imagem à suspeita clínica 6. A ultrassonografia, em particular a endovaginal, é hoje em dia a primeira escolha e tem revolucionado o manejo ambulatorial.

Melhores resoluções de imagem e experiência do examinador no uso do aparelho têm aumentado a acurácia no diagnóstico da maioria das desordens ginecológicas 7. No entanto, a endometriose permanece um grande desafio, mas recentes avanços na área da ecografia, que tem permitido a detecção dos implantes endometriais são encorajadores 8.

Em ordem decrescente de freqüência a endometriose se apresenta em ovários, ligamentos uterinos, superfícies serosas, fundo de saco, tubas uterinas, reto, sigmóide e bexiga 9. Vários estudos comprovaram a alta sensibilidade e especificidade da ultrassonografia endovaginal na detecção de endometriomas de ovário, mas tem sido questionada quanto a sua habilidade na detecção de lesões peritoneais 8. Nesses casos, dois exames adicionais podem ser necessários: ultrassonografia endoscópica retal e ressonância nuclear magnética 10. O objetivo dessa revisão é avaliar a importância da Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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ultrassonografia na detecção da endometriose do septo retovaginal e fundo de saco posterior, através de suas características clínicas e ecográficas em associação.

Avaliação clínica Achados clínicos de endometriose profunda não são específicos. Macicez localizada dos ligamentos útero-sacros ou do fundo de saco posterior é comum.

Nodulações ou espessamentos do septo reto-vaginal e ligamentos podem ser palpáveis. Os órgãos pélvicos podem encontrar-se fixos ou desviados. O exame físico deve ser realizado no período menstrual precoce, devido à maior probabilidade de encontrar lesões maiores 11 . Na endometriose profunda, o sintoma mais freqüente é a dor pélvica crônica, que pode se apresentar de diversas formas, como dispareunia, disúria e disquesia. A característica essencial a todas estas formas clínicas é seu padrão mensal e cíclico de se apresentar. Em pacientes com queixas suspeitas de endometriose profunda, nodulações devem ser procuradas. O sinal essencial é que a palpação destas lesões se apresenta como dor idêntica à da dispareunia de profundidade que o paciente descreve 10.

O toque bi manu al é considerado como positivo para endometriose na presença das seguintes alterações: nodulação palpável no fundo de saco ou ligamento útero-sacro e/ou expansão cística palpável nas topografias avaliadas 1. Durante o exame especular, a presença de lesões azuladas em fundo de saco ou parede vaginal indica um diagnóstico da endometriose 10. No entanto, a maioria das mulheres com endometriose pode ter resultados normais ou inespecíficos de exame físico, e a laparoscopia freqüentemente é necessária para o diagnóstico definitivo 11.

Ultrassonografia endovaginal Apesar de a laparoscopia ser considerada o padrão ouro para diagnóstico de endometriose, quando esta é única e exclusiva do septo retovaginal, pode ocorrer bloqueio completo do fundo de saco posterior e dessa forma ser invisível à laparoscopia. A ultrassonografia transvaginal é simples, barata, rápida e menos invasiva que outros métodos de imagem, além de ser capaz de distinguir camadas do intestino e do septo que possam estar acometidas em virtude de sua excelente resolução para estruturas próximas 12, 13.

Hensen et al. em seu estudo retrospectivo selecionou 25 pacientes com diagnóstico laparoscópico de endometriose do septo retovaginal e do fundo de saco posterior, encontrou alguns aspectos mais prevalentes nas características ultraEURP 2010; 2(4): 185-189

Bernardi et al – Endometriose de septo retovaginal e fundo de saco de Douglas sonográficas da doença 4. Os principais achados foram: uma ou mais formações sólidas hipoecóicas no septo retovaginal, espiculadas, não comprimíveis com a sonda e continham vascularização mínima à análise Doppler de amplitude. A maior parte das lesões se encontrava na serosa do reto e sigmóide, freqüentemente abaulando a submucosa. A quase invariabilidade da característica sólida da imagem vai de acordo com outros métodos de imagem como Ressonância Nuclear Magnética e condiz com a característica fibrótica da doença 4.

Hudelist et al. selecionou pacientes com algia pélvica crônica, cujos ginecologistas assistentes suspeitavam de endometriose e comparou a eficácia do diagnóstico de endometriose através do exame clínico e da ultrassonografia endovaginal 1. A técnica do exame proposta pelos autores consistia em três inserções consecutivas da sonda. A primeira foi direcionada ao fórnice vaginal posterior e retirada lentamente para acessar o fundo de saco de Douglas, os ligamentos útero-sacros, a bexiga e a vagina. Na sequência a sonda foi reintroduzida para avaliar útero e anexos nos planos sagitais e transversais.

Finalmente a sonda foi introduzida além do intróito e movendo-se para cima foi capaz de avaliar as camadas das paredes do reto 1.

Dessa forma ele considerou o espessamento ou a nodularidade hipoecóica da parede vaginal positiva para envolvimento vaginal. Da mesma forma, o septo retovaginal, definido como a área entre o reto e a vagina a partir do intróito até a inserção do lábio posterior do colo, também foi considerado acometido quando também apresentava uma nodularidade hipoecóica ou cística. Finalmente a obliteração do fundo de saco posterior foi considerada completa quando útero, anexos e retossigmóide estavam aderidos com a ausência do limite peritoneal; e incompleta quando se via parcialmente os limites do peritônio 1.

Ultrassonografia retal endoscópica A ultrassonografia retal endoscópica tem se mostrado como uma técnica eficaz para obtenção de imagens, intervenções e terapias para uma grande variedade de doenças do trato gastrointestinal e extra-intestinais, incluindo lesões do colo, reto e septo reto-vaginal 14. A ultrassonografia retal endoscópica é confiável na avaliação de endometriose do septo retovaginal e permite o diagnóstico da infiltração da parede intestinal. Essa informação é essencial, porque tem um efeito direto na técnica cirúrgica que será empregada para a exérese da lesão 10.

Em 2003 Bazot et al. 13 publicou um estudo prospectivo comparando o valor diagnóstico da Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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ultrassonografia transvaginal com a ecografia retal endoscópica. Eles selecionaram 40 pacientes com quadro clínico sugestivo de endometriose e realizaram ambos os exames previamente ao tratamento cirúrgico. A técnica empregada consistia em preparo intestinal prévio com enema seguido de introdução da sonda até o nível do sigmóide e realizando movimentos para cima e para baixo antes de realizar a instilação de soro fisiológico na luz intestinal. Desta forma foi possível avaliar acometimento dos ligamentos úterossacros, da vagina e do reto e o envolvimento de diferentes camadas da parede colo-retal. Obliteração do fundo de saco posterior e a presença de líquido livre na pelve foram registradas. A endometriose pélvica foi definida pela presença de um nódulo ou massa hipoecóica, com ou sem contornos regulares 13.

Houve dois estudos recentes que sugeriram que a ultrassonografia retal endoscópica pode ter um importante papel na investigação de envolvimento do reto-sigmóide em pacientes com endometriose. No passado essa técnica não era usada de rotina para esse fim (Bhutani 2007). Delpy et al. 15tentou estabelecer o valor da ultrassonografia retal endoscópica no diagnóstico de envolvimento da parede retal por endometriose. Um estudo prospectivo foi realizado em 30 pacientes que apresentavam suspeita clínica de acometimento do septo reto-vaginal e revelou que até 88% apresentavam acometimento do septo reto-vaginal e 33% de acometimento dos ligamentos útero-sacros. A sensibilidade e a especificidade do exame encontraram-se elevadas, girando valores em torno de 96 e 100%, respectivamente 15.

Considerações finais A característica da sintomatologia da endometriose é a dor cíclica associada com a menstruação. Entretanto na maioria dos casos a dor era presente de forma intermitente ou constante e não associada ao fluxo menstrual. Essa natureza não cíclica da dor no fundo de saco posterior pode explicar o porquê de ela ser geralmente mal diagnosticada. A ultrassonografia transvaginal mostra em todos os casos analisados uma ou mais massas hipoecóicas localizadas no fundo de saco posterior. As massas são sólidas, na sua maioria espiculadas e não compressíveis e apresentam um padrão de vascularização mínimo ao Doppler de amplitude. As lesões se localizam na serosa do retossigmóide, geralmente se espalhando para a submucosa. Na maioria dos casos a mucosa está intacta, demonstrando a natureza de implantação da doença.

Apesar das características ecográficas serem bem EURP 2010; 2(4): 185-189

Bernardi et al – Endometriose de septo retovaginal e fundo de saco de Douglas específicas, é sempre importante excluir carcinoma de reto ou metástases peritoneais.

Apesar de a ressonância nuclear magnética ser capaz de diagnosticar todos os focos de endometriose, a ultrassonografia permanece a modalidade de avaliação inicial obrigatória devida ao acesso simples, imediato e de baixo custo. O diagnóstico de endometriomas e de endometriose de bexiga também são possíveis com a utilização da ecografia. Entretanto, em pacientes com dismenorréia crônica, dispareunia, suspeita clínica de endometriose profunda ou achados ecográficos inconclusivos a ressonância irá identificara melhor modalidade de diagnóstico por imagem que definirá a localização e a extensão da doença. Uma boa avaliação préoperatória é essencial para o sucesso do tratamento, devido à grande dificuldade técnica da realização desses procedimentos, incluindo o encaminhamento dessas pacientes a centros de abordagem multidisciplinar 5.

A ultrassonografia transvaginal é hoje a modalidade de escolha para a investigação de mulheres com dor pélvica crônica. As pacientes agora podem ser investigadas na admissão e decisões podem ser tomadas para o tratamento. Com boa experiência, algumas desordens ginecológicas comuns podem ser diagnosticadas com acurácia, facilitando a triagem para protocolos de manejo apropriados. Em mulheres com dor pélvica crônica, a identificação de endometriose profunda e de peritônio tem sido um grande desafio por muitos anos. Recentes avanços na tecnologia da ultrassonografia e na experiência do examinador têm permitido aos ginecologistas utilizarem fortes e fracas evidências ecográficas a favor ou contra a suspeita clínica. O uso da ultrassonografia endoscópica transretal e sonovaginografia podem aumentar a habilidade do exame para detectar depósitos endometrióticos. Essa abordagem permite selecionar melhor pacientes para intervenção cirúrgica ou tratamento conservador 8.

A ultrassonografia endoscópica trans-retal é uma técnica muito versátil que continua a ser útil para uma variedade de condições do cólon e do reto 14. Alguns autores sugerem que a ultrassonografia transvaginal e a endoscópica trans-retal possuem acurácia similar para o diagnóstico de endometrioses posteriores. A via transvaginal é o método de primeira escolha para a avaliação, logo que permite uma exploração extensa da pelve e é melhor tolerado pela paciente.

Radiologistas devem primeiro se familiarizar com este método, reservando a indicação de endossonografia trans-retal aos casos em que há imagens suspeitas, ou nos pré-operatórios 13.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Certamente, a informação obtida tanto na via transvaginal, quanto na endoscópica trans-retal tem suas limitações, e análises adicionais como enema baritado, colonoscopia e ressonância podem ser necessárias, especialmente nos casos em que há uma importância na avaliação da extensão pré-operatória da lesão. No entanto, a ultrassonografia transvaginal é simples e menos invasiva que outros exames, não requerendo preparo intestinal e raramente as pacientes se queixam de dor ou desconforto 16.

Estudos prospectivos são necessários para uma melhor avaliação da importância de cada método empregado no diagnóstico dessa importante patologia que vem apresentando crescentes incidências nas clínicas ginecológicas.

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EURP 2010; 2(4): 185-189

Artigo de Revisão Ultrassonografia no diagnóstico do câncer de próstata Ultrasound in prostatic cancer diagnosis Saulo F de Melo 1, Wellington P Martins 1, 2

O câncer de próstata é a neoplasia mais freqüente, correspondendo à segunda causa mais comum de morte por doença maligna em homens. Seu diagnóstico baseia-se no toque retal (TR), em níveis sangüíneos do antígeno prostático específico (PSA) e na ultrassonografia transretal. Com o desenvolvimento de modernos transdutores transretais, a ecografia consegue identificar uma maior quantidade de tumores do que os outros métodos. Este trabalho visa relatar que a ultrassonografia transretal não detém a especificidade e a sensibilidade que se imaginava originalmente, sendo seu principal objetivo dirigir biópsias. Assim, poucos são os motivos para realizar este exame de imagem sem utilizar, concomitantemente, o dispositivo de biópsia glandular. A participação de métodos auxiliares, como o Doppler colorido e de amplitude, melhoram o poder de diagnóstico do carcinoma prostático, devendo, portanto, fazer parte integrante da rotina deste exame ecográfico.

Palavras-chave: Próstata; Ultrassonografia; Ultrassonografia Doppler.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 26/11/2010, aceito para publicação em 31/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Prostate cancer is the most frequent neoplasia, corresponding to the second most common cause of death by malign disease in men. Its diagnosis is based on the rectal touch (TR, in Portuguese), in the prostatic specific antigen (PSA) blood levels and in the transrectal ultrasound.

With the development of modern transrectal transducers, echography has succeeded in identifying a greater number of tumors than other methods. This work aims at reporting that transrectal ultrasound fails to detect the specificity and the sensibility which had been originally believed, its main objective being that of instructing biopsies. Thus, few are the reasons for carrying out this image screening without concomitantly using the gland biopsy device. The participation of auxiliary methods, such as the color Doppler and the power Doppler improve the diagnostic power for the prostrate carcinoma. This, therefore, should integrate the routine of this echographic screening.

Keywords: Prostate; ultrasonography.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ultrasonography;

Doppler

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Melo & Martins – Câncer de próstata Introdução O câncer de próstata pode ser destacado como a neoplasia mais freqüente e que corresponde à segunda causa mais comum de morte por doença maligna em homens 1. A taxa de mortalidade apresenta-se mais baixa do que a incidência, pois quando o tumor é diagnosticado e tratado precocemente, programas de controle são efetivos para redução da mortalidade, sendo que em 2004 no Brasil, respondeu por 12 mortes a cada 100 mil homens 2.

Atualmente, não existem evidências de que o rastreamento para o câncer da próstata reduza a mortalidade causada por esta doença. Isto se deve ao desconhecimento da história natural deste tipo de neoplasia, à baixa acurácia dos exames de rastreamento e à ausência da efetividade do tratamento dos casos identificados pelo rastreamento 3 .

Os principais métodos para a detecção do adenocarcinoma da próstata são o toque retal, níveis sangüíneos do antígeno prostático específico (PSA) e a ultrassonografia transretal. No que se refere a este último método, o desenvolvimento da tecnologia ecográfica, com a introdução dos transdutores 7 MHz, tornou viável a avaliação in vivo da anatomia prostática, possibilitando o diagnóstico, a compreensão e o auxílio no tratamento da doença maligna da próstata 4.

Fatores de risco Diversos fatores são indicados como predisponentes ao adenocarcinoma prostático, tais como: história familiar, hereditariedade, idade, tabagismo, raça e alimentos ricos em gordura (carne vermelha). Foi constatada uma associação entre este tumor e a ingestão de gordura animal total, especialmente para as gorduras insaturadas, não sendo evidenciada correlação entre a incidência desta neoplasia e a ingestão de gordura de origem vegetal 5.

Anatomia A glândula prostática é uma estrutura que possui aspecto coniforme e mede, aproximadamente, 2,5 cm, 4 cm e 3 cm, respectivamente, nos diâmetros ântero-posterior, transversal e em lateralidade, e o seu ápice encontra-se localizado pósteroinferiormente à sínfise púbica e a sua base situa-se superiormente, junto ao assoalho da bexiga 6. Sua face anterior denomina-se estroma fibromuscular (tecido não glandular). É composta por 4 zonas. Na glândula normal, a zona periférica (ZP) é a maior e localiza-se posteriormente, estendendo-se a ambas margens laterais, ficando mais espessa no ápice e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

mais afilada na base. A zona central (ZC) é a segunda maior zona e tem localização profunda, imediatamente à ZP. A zona de transição (ZT) situa-se entre o ápice e a base, na região periuretral. O câncer de próstata incide na ZP em torno de 70% dos casos, 25% na ZP, e 5% na ZC. As vesículas seminais são estruturas lateralmente bulbosas e simétricas bilateralmente, localizadas logo acima da próstata.

Técnica de exame ultra-sonográfico A técnica ecográfica mais importante para a avaliação da próstata é a transretal 7, pois permite a realização de cortes em todos os planos, proporcionando maior acurácia ao método. Para a realização do exame, recomenda-se que a avaliação trans-abdominal anteceda a técnica transretal, especialmente devido às possíveis complicações do sistema urinário associadas, tais como cistite, bexiga de esforço, hidronefrose e litíase. Em seguida, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo com os membros inferiores fletidos. O transdutor de alta freqüência (7 MHz), do tipo setorial “end fire” ou biplano, é recoberto por preservativo lubrificado com gel sônico ou vaselina, sendo introduzido e direcionado para a obtenção das imagens necessárias, permitindo um estudo adequado da ZP. Diagnóstico O carcinoma prostático é diagnosticado pelo toque retal (TR), níveis sangüíneos do antígeno prostático específico (PSA) e pela ultrassonografia transretal, contudo nenhum destes métodos é sensível e específico o suficiente para ser utilizado isoladamente na definição da conduta a ser tomada em relação ao paciente 8.

Isoladamente, o TR encontra-se associado a elevados níveis de subestadiamento, isto é, estadiamento clínico inferior ao do estadiamento anátomo-patológico final, oscilando entre 22% e 66% 9, 10 .

Já a dosagem do PSA sérico total é, atualmente, o marcador da neoplasia de próstata principal, responsável por incremento expressivo na sua detecção precoce 11. Alguns autores consideram que os níveis sangúineos do PSA possuem boa correlação com o estadiamento clínico da doença tanto em titulações inferiores (abaixo de 4 ng/ml) como em superiores (acima de 20 ng/ml) 12, porém em níveis intermediários, ou seja, entre 4,1 ng/ml e 19,9 ng/ml, pode ter significado dúbio. Sua maior utilidade é como indicador de volume tumoral e progressão da doença após tratamento inicial 13, 14.

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Melo & Martins – Câncer de próstata O papel da ultrassonografia A ultrassonografia transretal, embora não possua a sensibilidade e a especificidade que se acreditava ter no início de seu desenvolvimento, consegue detectar maior quantidade de tumores e em estágios mais precoces do que os outros métodos 8. É o método de imagem mais utilizado tanto para a visualização da próstata como também para a orientação de biópsias.

A diferença de ecogenicidade de certos tumores em relação à glândula normal viabilizaria uma estimativa do volume tumoral e seria útil na avaliação da extensão extracapsular e do comprometimento das vesículas seminais. Contudo, à ecografia, uma média entre 20% e 27% dos tumores são isoecogênicos em relação ao restante do tecido prostático, dificultando a detecção tumoral e, conseqüentemente, o estadiamento local 15. Alguns estudos evidenciaram que a utilização do color-Doppler melhora a eficácia da ultrassonografia transretal na constatação de neoplasias da próstata, devido à presença de hipervascularização no tecido tumoral, notadamente vasos de pequenos calibre e com fluxo aumentado 16.

Porém, outros estudos conluiram que o Doppler não ajuda a diferenciar nódulos malignos de benignos 17.

O aspecto ecográfico do carcinoma prostático varia, mas 70% são hipoecóicos em relação à zona periférica. Os demais, que podem ser visualizados com ultra-som, são hiperecóicos ou mistos. A tumoração da glândula pode ser evidenciada como um nódulo individualizado ou uma região hipoecóica infiltrativa. O câncer cístico é muito raro, e o aspecto clássico da neoplasia é de um nódulo hipoecóico na ZP, embora 20% a 30% destes nódulos sejam, de fato, cânceres 18. O restante são condições benignas, como, por exemplo, prostatite, fibrose, infarto, atrofia e hiperplasia benigna da próstata.

Biópsia prostática guiada por ultra-som Com a suspeita da neoplasia prostática durante o exame físico a biópsia faz-se necessária. A via de biópsia dirigida de escolha na literatura é a transretal, pois nesta a lesão-alvo encontra-se a alguns milímetros do local de punção, separadas somente pela parede retal. Já pela via transperineal a lesãoalvo é colocada a aproximadamente 15 cm de distância da área puncionada 19. Outra vantagem da preferência pela via transretal é que esta não exige anestesia 20 e qualquer área da próstata e vesícula seminais podem ser atingidas; múltiplas regiões podem ser acessadas de uma só vez, sendo baixo o risco de infecção (1.8%), quando feito profilaxia com antibióticos, mesmo em dose única 21.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Considerações finais Inicialmente havia a expectativa de que a técnica ecográfica transretal fosse sensível na identificação da neoplasia prostática, servindo como método de triagem. Porém a mesma não possui a especificidade e a sensibilidade que se esperava. Sua principal proposta é na orientação de biópsias prostáticas, pois o desenvolvimento das sondas trans-retais modernas viabilizou dirigir a agulha de biópsia para a área a ser estudada. Em suma, há poucos motivos para realizar a ultrassonografia transretal quando esta não for acompanhada da biópsia da glândula.

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Artigo de Revisão Estenose carotídea: aplicação da ultrassonografia Carotid stenosis: the role of ultrasonography Edson V da Costa 1, Wellington P Martins 1, 2

A doença cerebrovascular tem grande prevalência nos países industrializados, alta taxa de mortalidade e impõe limitações permanentes aos que dela sobrevivem. A estenose aterosclerótica carotídea é uma das principais causas evitáveis de acidente vascular cerebral isquêmico. O diagnóstico da estenose carotídea, historicamente tem sido feito pela angiografia, mas a ultrassonografia Doppler das carótidas vem demonstrando vantagens com relação a esse método, notadamente por sua alta sensibilidade e alta especificidade, por ser um método preciso, não invasivo, barato, portátil e fornecer informações confiáveis sobre a localização e extensão da estenose. Muitos centros médicos realizam a endarterectomia das carótidas baseado apenas no resultado do exame ultrassonográfico, dispensando o uso de métodos invasivos, como a angiografia. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura e mostrar a importância do exame ultrassonográfico com Doppler colorido no diagnóstico da estenose carotídea.

Palavras-chave: Estenose das Carótidas; Ultrassonografia; Doppler.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 22/11/2010, aceito para publicação em 31/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Cerebrovascular disease is highly prevalent in industrialized countries, high mortality and imposes limitations on standing that it will survive. The carotid atherosclerotic stenosis is a major preventable causes of stroke. The diagnosis of carotid stenosis, has historically been done by angiography, but carotid Doppler ultrasound has demonstrated advantages over this method, especially for its high sensitivity and high specificity, because it is an accurate method that is noninvasive, inexpensive, portable and provide reliable information about the location and extent of stenosis. Many medical centers perform carotid endarterectomy based only on the results of ultrasound examination, eliminating the use of invasive methods, such as angiography. The objective is to review the literature and show the importance of Doppler ultrasound in the diagnosis of carotid stenosis.

Keywords: Carotid stenosis; Ultrassonography; Doppler.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2010; 2(4): 194-197

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Costa & Martins – Estenose carotídea Introdução A doença cerebrovascular tem grande prevalência nos países industrializados, apresenta alta taxa de mortalidade e limitações permanentes aos que dela sobrevivem. Estenose aterosclerótica carotídea é uma das principais causas de AVC isquêmico evitável 1. O AVC é a terceira causa de morte e a principal causa de incapacidade grave no Reino Unido. O gasto anual da Inglaterra com mais de 110.000 pessoas que sofrem acidente vascular cerebral é da ordem de £ 2,8 bilhões 2 .

A ultrassonografia Doppler das carótidas apresenta alta sensibilidade e alta especificidade no diagnóstico da doença, caracterizando-se como um método eficaz para a seleção de doentes na comunidade 2. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura e avaliar a importância da ultrassonografia no diagnóstico da estenose aterosclerótica carotídea.

Métodos diagnósticos Os métodos clássicos de diagnóstico por imagem da doença carotídea são a angiografia, a ultrassonografia duplex e a angiotomografia. Estes métodos focam principalmente as características anatômicas da placa. A angiografia foi considerada o padrão ouro para determinar o grau de estenose nos grandes estudos do North American Symptomatic Carotoid Endarterectomy Trial (NASCET) e European Carotid Surgery Trial (ECST) 3. Algumas técnicas são capazes de detectar as características morfológicas de vulnerabilidade da placa, como ulcerações. A ressonância magnética (MRI) parece ser o método de imagem mais acurado para avaliar as características morfológicas da placa 4. A Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) é o método de imagem mais amplamente estudado para identificar processo

inflamatório na placa carotídea. A inflamação é necessária para iniciar a lesão aterosclerótica e para a sua desestabilização 4. A MRI de alta resolução mostra diferenças significativas entre placas ateroscleróticas carotídeas sintomáticas e assintomáticas 5.

Importância do exame ultrassonográfico Com a evolução tecnológica e devida às características próprias do método, a ultrassonografia com Doppler colorido vem ganhando seu espaço em relação à angiografia no diagnóstico da estenose aterosclerótica da bifurcação carotídea 6. A ultrassonografia Doppler está bem estabelecido como método preciso, não invasivo, barato, portátil, fornecendo informações confiáveis sobre a localização e extensão da estenose, fluxo, estrutura da placa e parede do vaso. Suas principais limitações decorrem de ser um método operador dependente, variabilidade entre observadores, artefatos de placas calcificadas e dificuldade na distinção entre suboclusão e oclusão, além de não fornecer uma visão geral da anatomia vascular e estruturas adjacentes 1.

Rotina do exame ultrassonográfico As principais considerações técnicas que descritas pela sociedade de radiologistas 7 para os critérios de diagnóstico da estenose da artéria carótida interna foram: os exames de ultrassonografia das carótidas devem ser realizados no Modo B, Doppler colorido e Dopler espectral, a onda Doppler seja obtida com ângulo de insonação ≤ 60° e o volume de amostra seja menor do que o lúmen do vaso e posicionado no centro deste 7.

Tabela 1. Critérios de avaliação da estenose carotídea por ultrassonografia (Consenso da Sociedade de Radiologistas de 2002) 7.

Estenose VPS VDF IVS Modo B/Doppler colorido 0% < 125 cm/s < 40 cm/s < 2,0 Ausência de placa ou de estenose visível 1 a 49 % < 125 cm/s < 40 cm/s < 2,0 Presença de placa ou de estenose visível 50 a 69 % 125 a 230 cm/s 40 a 100 cm/s 2,0 a 4,0 Placa visível 71 a 94 % > 230 cm/s > 100 cm/s > 4,0 Placa visível com estreitamento do lúmen em imagens em escala de cinza e Doppler em cores.

Sub-oclusão Variável Variável Variável Demonstração de um lúmen acentuadamente estreitado com Doppler em cores.

Oclusão 0 0 0 Ausência de lúmen patente detectável em exame em escala de cinza e nenhum fluxo com Doppler espectral, em cores ou power Doppler.

IVS = VPS no local da estenose na ACI (artéria carótida interna) / VPS na ACC (artéria carótida comum). / VDF = Velocidade diastólica final. / VPS = Velocidade do pico sistólico máximo.

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Costa & Martins – Estenose carotídea Critérios ultrassonográficos Existia uma grande variação nos critérios para diagnóstico e classificação da estenose carotídea entre os vários laboratórios ultrassonográficos, cuja validação interna não era rotineiramente realizada 8 Visando unificar os critérios de diagnóstico ultrassonográfico de estenose da artéria carótida interna (ACI) formou-se a Sociedade de Radiologistas realizou uma conferência para se obter um consenso (Tabela 1) 7. As recomendações de consenso são: a) Toda a ACI deve ser examinada em escala de cinza, Doppler colorido e Doppler espectral. B) O grau de estenose deve ser classificado em normal (ausência de estenose), estenose inferior a 50%, estenose entre 50 e 69%, estenose igual ou maior que 70%, sub-oclusão e oclusão. C) Os principais critérios para diagnóstico e classificação da estenose da ACI são a presença da placa e a velocidade do pico sistólico (VPS) da ACI. Parâmetros adicionais que poderão ser usados quando os critérios anteriores deixarem dúvidas é a relação entre a VPS da ACI e a VPS da artéria carótida comum (ACC) e a velocidade diastólica final (VDF) da ACI. D) ACI deve ser classificada como normal quando placa ou espessamento da íntima não é visível, estenose inferior a 50% quando placa ou espessamento da íntima é visível e a VPS for inferior a 125 cm/s, estenose entre 50 a 69% quando a placa é visível e a VPS estiver entre 125-230 cm/s, estenose igual ou maior que 70% quando a placa e o estreitamento da luz são visíveis e a VPS for maior que 230 cm/s, sub-oclusão quando for demonstrado um lúmen acentuadamente estreitado com Doppler colorido, e oclusão quando houver ausência de lúmen patente ao exame em escala de cinza, Doppler colorido e Doppler espectral. Não obstante as recomendações da Conferência de Consenso, critérios laboratoriais específicos devem ser considerados importantes para identificar pacientes com estenose da artéria carótida interna 9.

Limitações da ultrassonografia As principais limitações do método ultrassonográfico são decorrentes da presença de artefatos na existência de calcificações, a bifurcação carotídea alta, a oclusão contralateral e o questionamento da reprodutibilidade do método em alguns trabalhos. Mikkonem et al. questionam o valor do método ultrassonográfico, concluindo que a reprodutibilidade da ultra-sonografia com Doppler é pobre 10. É indispensável valorização da análise anatômica e mapeamento colorido, associados às medidas de velocidade, bem como em algumas situações a utilização de transdutores convexos, além Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

da necessidade de bons equipamentos e operadores bem treinados, para superarem-se essas dificuldades.

Considerações finais A angiografia por subtração digital é ainda a modalidade de imagem mais precisa para diagnóstico da estenose carotídea e historicamente tem sido o padrão ouro na maioria dos grandes estudos de endarterectomia carotídea, porém as preoculpações com o potencial de complicações neurológicas tem gerado grande interesse para a busca de modalidades não invasivas 11. Não obstante a existência de métodos mais eficazes no diagnóstico e classificação da estenose carotídea, bem como na caracterização da placa aterosclerótica vulnerável, a ultrassonografia com Doppler colorido das artérias carótidas tem a sua importância consolidada como método preciso, não invasivo, barato, portátil, fornecendo informações confiáveis sobre a localização e extensão da estenose, fluxo, estrutura da placa e parede do vaso. Em apenas 3,8% dos casos é necessária a complementação diagnóstica com outro método diagnóstico em lesão hemodinamicamente importante das carótidas 12 diagnosticada pela ultrassonografia .

A endarterectomia apenas com a ultrassonografia é realizada em vários centros, dispensando-se cada vez mais a necessidade de utilização de exames invasivos com fins diagnósticos 13.

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Artigo de Revisão Novos parâmetros ecocardiográficos para análise da função ventricular esquerda New echocardiographic parameters for left ventricular function analysis Roselei Graebin 1, Wellington P Martins 1, 2

A ecocardiografia constitui o pilar do diagnóstico da doença cardiovascular e é o exame mais utilizado para a avaliação da função ventricular. Recentes avanços no método com a inclusão de softwares mais complexos para o uso do Doppler Tissular, a ecocardiografia tridimensional e o uso de contraste intravenoso, passaram a trazer dados mais objetivos e com menor chance de erro para a avaliação da performance miocárdica. Este artigo fornece uma revisão desses recentes avanços explicando sua técnica de realização e seu uso na avaliação da função ventricular global e segmentar.

Palavras-chave: Estenose das Carótidas; Ultrassonografia; Doppler.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 22/11/2010, aceito para publicação em 31/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract Echocardiography is the cornerstone of diagnosis of cardiovascular disease and is the most frequently used test for assessing ventricular function. Recent advances in the method with the inclusion of more complex software for the use of Tissue Doppler, three-dimensional echocardiography and the use of intravenous contrast, started to bring more objectives and less chance of error for the assessment of myocardial performance. This article provides a review of recent advances explaining its execution technique and its use in the assessment of global and segmental ventricular function.

Keywords: Ventricular Function, Echocardiography, tissue Doppler, contrast echocardiography, threedimensional echocardiography.

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Graebin & Martins – Função ventricular esquerda Introdução A ecocardiografia desempenha um papel importante na avaliação da função ventricular esquerda, sendo uma de suas principais indicações, devido ao baixo custo, a alta disponibilidade e a rapidez de execução quando comparado com a medicina nuclear e a ventriculografia invasiva. No século passado o uso do Modo M e do modo bidimensional permitiram conhecer melhor a morfologia ventricular e os mecanismos da contração ventricular fornecendo a base para estudos mais aprofundados e a criação de novas tecnologias que aumentam a sensibilidade do exame.

O avanço tecnológico com melhora na qualidade das imagens, processadores mais velozes e a criação de uma diversidade de aplicações tanto do Doppler, quanto da imagem bidimensional e tridimensional permitiram a criação de protocolos que padronizam os métodos e reduzem a necessidade da análise subjetiva que limita a técnica convencional, pois depende da experiência do operados. Essas novas tecnologias incluem o uso do Doppler tissular, “speckle tracking”, ecocardiografia contrastada e tridimensional. Esse artigo tem por objetivo apresentar estes novos métodos orientando sobre a técnica de obtenção, suas funções principais, correlação com outros métodos e suas limitações.

Doppler tissular (DT) A ecocardiografia com Doppler convencional emprega um filtro de baixa velocidade e alta amplitude para remover o artefato produzido pela interface sangue-tecido que é altamente refletida.

Quando esse filtro é reverso os sinais provenientes dos tecidos (miocárdio) passam a ser refletidos e sua motilidade pode ser avaliada, isso consiste no Doppler Tecidual (DT). As velocidades do DT podem ser registradas na forma de uma curva espectral ou como mapeamento colorido sobreposto à imagem 2D 1. A vantagem do DT pulsado é que uma amostra volume pode ser posicionada em uma pequena área selecionada, fornecendo dados com uma excelente resolução temporal. O DT colorido tem a vantagem de registrar velocidades em uma ampla área de miocárdio ao mesmo tempo permitindo assim a análise simultânea de múltiplos segmentos. No entanto, as velocidades obtidas pelo DT não conseguem diferenciar entre contração ativa e movimento passivo, limitação significativa quando se avalia a função miocárdica regional.

Podem ser derivados do Doppler tecidual os dados sobre o estiramento do músculo cardíaco (que consiste no encurtamento e espessamento durante a sístole e o efeito oposto durante a diástole), técnicas chamadas de “strain” e “strain rate”. O strain rate Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

regional corresponde à taxa de deformação miocárdica regional e pode ser calculado a partir do gradiente espacial da velocidade miocárdica entre 2 pontos próximos dentro do miocárdio. O “strain” regional representa o grau de deformação (expresso em porcentagem) ou a alteração percentual do comprimento causada por uma força aplicada e é calculado integrando-se a curva de “strain rate” ao longo do tempo durante o ciclo cardíaco. O “strain” mede a quantidade total de deformação, seja em direção radial ou longitudinal, enquanto o “strain rate” calcula a velocidade do encurtamento. Essas 2 medidas refletem aspectos diferentes da função miocárdica e, conseqüentemente, fornecem informações complementares (Figura 1)

Figura 1: Doppler tissular e “strain rate”: A amostra do Doppler tissular é posicionada sobre o anel da válvula mitral. A aceleração isovolumétrica na fase de contração isovolumétrica é definida pela diferença entre a linha de base e a velocidade máxima da fase de contração isovolumétrica dividida pelo tempo. A seta indica o estiramento máximo (“strain”) durante a contração 2 isovolumétrica. Retirado de Marcucci et al.

O DT permite fornecer dados sobre a função regional do ventrículo esquerdo através das velocidades teciduais, da análise “strain” e do uso do mapeamento colorido. Baixas velocidades no Doppler tecidual correlacionam-se com espessamento miocárdico anormal e conseqüentemente isquemia regional. É um importante coadjuvante da ecocardiografia de stress com dobutamina permitindo identificar anormalidades parietais falso-positivas e identificando miocárdio viável 3.

O DT também permite derivar dados sobre torção⁄distorção ventricular, ou seja, durante a contração ventricular o ventrículo esquerdo não apenas encurta e espessa suas paredes, mas gira ao longo do seu eixo longitudinal. Vendo do ápice, durante a sístole, a base do coração gira no sentido horário, enquanto o ápice gira no sentido anti-horário EURP 2010; 2(4): 198-204

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Graebin & Martins – Função ventricular esquerda criando um efeito de torção e o contrário consiste na distorção 2. A avaliação da torção⁄distorção ventricular medida pelo DT foi validada comparativamente com a ressonância magnética e mostrou uma excelente correlação (r = 0.95). Além disso, mostrou vantagens em relação à RMN por várias razões: é uma técnica mais amplamente disponível, as velocidades podem ser avaliadas em vários ciclos cardíacos subseqüentes e o DT tecidual possui uma melhor resolução temporal 4.

O DT teve seu uso difundido na avaliação da dessincronia ventricular para avaliação da terapia de ressincronização cardíaca com o uso de marcapassos biventriculares e desfibriladores. O método mais simples para avaliação compara o retardo na velocidade do pico sistólico da parede septal para lateral e define como dessincronia um retardo ≥ 65ms. Muitos estudos em centros únicos conseguiram mostrar que diferentes parâmetros na medida da dessincronia ventricular através do DT podem predizer uma reposta favorável à terapia de ressincronização tanto do ponto de vista clínico quanto ecocardiográfico 5. Todavia, um estudo multicêntrico recente chamado PROSPECT 6 mostrou limitações na técnica devido à baixa reprodutibilidade e alta variabilidade nos resultados. Além disso, nenhum parâmetro isolado utilizando as velocidades no DT foi capaz de mostrar superioridade em predizer resposta à terapia de ressincronização com diferentes sensibilidades (de 6% a 74%) e especificidades (entre 35% a 91%) para o desfecho clínico composto, colocando em dúvida a aplicabilidade do método 6.

“Speckle tracking” Uma tecnologia recentemente introduzida consiste no “speckle tracking” 2D que possui a vantagem de medir velocidades teciduais e deformação sem depender do ângulo de insonação. Dentro do miocárdio, existem diferentes reflexões que irão distorcer a onda sonora através do ciclo cardíaco, resultando em diferentes escalas de cinza, pintando o miocárdio e servindo como marcadores “speckles”.

Assim, uma imagem em movimento é armazenada e o deslocamento destes marcadores é mapeado quadro a quadro na imagem bidimensional e pode ser medido durante a sístole e a diástole. Desta forma, diferentes marcadores em um mesmo segmento miocárdico podem ter suas distâncias medidas durante o ciclo cardíaco e o “strain” (encurtamento) pode ser medido fornecendo dados sobre a função miocárdica regional e global.

Este método pode ser utilizado para avaliação da função ventricular esquerda global através do delineamento de toda a borda endocárdica e do cálculo do “strain” longitudinal global que possui boa Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

correlação com o método de Simpson para determinação da fração de ejeção (r = 0.82). A avaliação da função segmentar é a função mais importante deste método. Ele permite qualificar e quantificar as anormalidades na motilidade regional da parede em todos os segmentos miocárdicos da imagem bidimensional. O cálculo do “strain” miocárdico regional e do “strain rate” se correlacionam bem com os dados da RMN e com achados angiográficos de doença arterial coronariana, além de distinguir diferentes estágios do infarto transmural 7, 8. Ainda, o tempo e duração dos eventos sistólicos e diastólicos dos diferentes segmentos podem ser medidos e comparados para acessar a seqüência de contração ventricular e a dessincronia intraventricular (Figura 2).

Figura 2: Análise da dessincronia ventricular utilizando o “speckle tracking”. Marcadores são traçados ao longo da borda miocárdica no eixo curto (canto superior esquerdo) e curvas de estiramento (“strain”) são geradas automaticamente, mostrando o sincronismo da contração radial em todos os segmentos miocárdicos em um indivíduo normal com QRS estreito. Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo as curvas se separam, mostrando 9 dessincronia ventricular. Retirado de Hudaverdi et al. .

Ecocardiografia tridimensional A ecocardiografia tridimensional (3D) começou a ser desenvolvida na década de 70 10 e desde então múltiplos estudos demonstraram a superioridade da imagem 3D sobre a imagem bidimensional (2D) para avaliação da estrutura do ventrículo esquerdo e sua função11, 12. Recentes avanços de software e de equipamentos já permitem a realização da ecocardiografia 3D em tempo real, no entanto até o momento o volume da imagem não nos permite avaliar o ventrículo esquerdo de um indivíduo adulto em toda a sua extensão. Em geral os sistemas 3D em tempo real disponibilizam 3 modos de aquisição: tempo real - ângulo fechado; zoom - ampliado e ângulo aberto. O modo de ângulo aberto é o mais EURP 2010; 2(4): 198-204

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Graebin & Martins – Função ventricular esquerda utilizado para análise da função ventricular. Mostra um conjunto de dados piramidais com cerca de 90 x 90 graus, possibilitando a inclusão de um volume cardíaco maior. Esse método exige a sincronização com o ECG, porque o conjunto de dados de todo o volume é compilado misturando-se 4 subvolumes de formato cuneiforme menores obtidos de 4 batimentos cardíacos consecutivos. Para reduzir os artefatos de reconstrução, os dados devem ser adquiridos enquanto o paciente prende a respiração 13. A ecocardiografia 3D é realizada em conjunto com o eletrocardiograma permitindo definir o ciclo cardíaco e quando uma imagem é adquirida ela pode ser cortada em diferentes planos permitindo avaliar tanto as estruturas internas do ventrículo quanto a motilidade parietal de diferentes segmentos.

Na análise do volume ventricular esquerdo global são utilizados vários algoritmos semi-automáticos.

Após a identificação de pontos de corte, o endocárdio é traçado por detecção automática das bordas endocárdicas que pode ser corrigida manualmente se necessário. Os volumes ventriculares são analisados e interpretados de forma numérica e gráfica fornecendo dados de curva volume-tempo, volume diastólico final, volume sistólico final e cálculo da fração de ejeção (Figura 3). A acurácia e a reprodutibilidade deste método foram avaliadas em vários estudos. O volume global do ventrículo esquerdo e as medidas de fração de ejeção utilizando este método se correlacionam fortemente com a ressonância magnética (r = 0,98) com limites próximos de concordância (±20 ml); além disso, a sua correlação é maior do que a observada com tomografia computadorizada 14. Acrescenta-se ainda o fato de que a variabilidade interobservador e intraobservador da ecocardiografia 3D é significativamente menor quando comparada com a ecocardiografia 2D 15.

Na análise da função segmentar do ventrículo esquerdo o volume incluído na cavidade ventricular é dividido em 16 segmentos piramidais de acordo com a nomenclatura dos 16 segmentos utilizada em ecocardiografia convencional. A diferença entre o volume diastólico final e o volume sistólico final de cada pirâmide é definida como a fração de ejeção de cada segmento. O programa então define uma diferente cor para cada segmento e cria uma curva volume-tempo para cada segmento (Figura 3). A quantificação automática da fração de ejeção regional usando a ecocardiografia 3D correlaciona-se bem com as medidas derivadas da ressonância magnética com r > 0,8 para os volumes regionais e r = 0,71 para a fração de ejeção regional 16. Comparada com a avaliação visual da função regional, quando a função segmentar é graduado como normal ou anormal pela Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

experiência do ecocardiografista, o exame 3D tem uma sensibilidade de 0.84, uma especificidade de 0.78, e uma acurácia de 0.84 16, 17.

Figura 3: Avaliação da função ventricular global pela ecocardiografia 3D: (A) Diferentes cortes são reconstruídos pela imagem 3D; (B) Os volumes ventriculares são calculados e a função ventricular global é representada por uma curva tempo-volume; (C) A imagem é dividida nos 16 segmentos ventriculares e codificada em cores. As curvas tempo-volume representam a função ventricular regional.

2 Retirado de Marcucci et al. .

Apesar de todas as vantagens, a ecocardiografia 3D não é utilizada de rotina pelas seguintes razões: 1. São necessários múltiplos passos com correção manual das bordas endocárdicas e ajuste na orientação dos eixos o que prolonga o tempo de aquisição dos dados; EURP 2010; 2(4): 198-204

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Graebin & Martins – Função ventricular esquerda 2. A necessidade de aquisição de múltiplas imagens torna a técnica suscetível a artefatos devido ao movimento, à respiração do paciente e interferências elétricas. Felizmente este método tem evoluído rapidamente e novas tecnologias vêm sendo criadas com o intuito de envolver todo o volume cardíaco em um único ciclo e de criar algoritmos mais potentes para detecção de bordos, desta forma, esta técnica permitirá uma rápida avaliação e quantificação da função ventricular global e segmentar com menor chance de erro.

Ecocardiografia contrastada A opacificação do volume sanguíneo através de um agente de contraste ultrassonográfico pode melhorar a qualidade da imagem e gerar informações que não são obtidas pelas imagens ecocardiográficas usuais. O uso de solução salina agitada é muito útil na avaliação das cavidades direitas, como para avaliação de um forame oval patente, no entanto, após a passagem pela circulação pulmonar, a densidade destas microbolhas se torna muito baixa para produzir o mesmo efeito no lado esquerdo. Os contrastes atualmente utilizados são microesferas compostas de fosfolipídios ou albumina e uma simples injeção intravenosa de pequena quantidade destas microesferas produz intensa opacificação da cavidade ventricular esquerda 18. A subseqüente passagem do contraste para a circulação coronariana irá ainda opacificar todo o miocárdio. A opacificação da cavidade ventricular permite uma demarcação altamente detalhada da borda endocárdica, aumentando a habilidade do ecocardiografista em medir a função ventricular global pela estimativa visual ou utilizando técnicas semiquantitativas baseadas no traçado da borda endocárdica. O enchimento do miocárdio permite detectar retardo ou falhas de enchimento na presença de estenoses coronárias (Figura 4).

Em relação à segurança, vários estudos relataram um perfil seguro no uso de diferentes meios de contrastes, porém com o uso de alguns meios de contraste foram relatados 199 reações sérias, não fatais e 11 óbitos. De qualquer forma seu uso foi regularizado e considerado seguro pela Sociedade Americana de Ecocardiografia em 2008 19. Na análise da função ventricular global o uso do contraste permite uma melhor delimitação dos bordos endocárdicos especialmente naqueles indivíduos com janela acústica pobre. Comparada com a ressonância magnética e a ventriculografia, a ecocardiografia contrastada utilizando o método de Simpsom tem um alto grau de correlação com volumes ventriculares esquerdos e a fração de ejeção. Ainda esta técnica tem se mostrado eficaz na identificação de baixas Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

frações de ejeção e mostra menor variabilidade interobservador. O contraste ainda pode ser utilizado para identificar outras patologias relacionadas à disfunção ventricular tais como a presença de massa ou trombo ventricular apical ou para diagnosticar miocárdio não compactado20.

Figura 4: Ecocardiografia contrastada: (A) Imagem do eixo apical 4 câmaras da ecocardiografia mostra a pobre delimitação da borda endocárdica. (B) Após injeção de contraste, nota-se a opacificação da cavidade ventricular esquerda mostra uma demarcação extremamente detalhada da borda endocárdica de quase todo o 2 ventrículo. Retirado de Marcucci L., et al.

Na avaliação da função segmentar utiliza-se a fase miocárdica após a injeção de contraste. Como a circulação coronária contém apenas 7% do volume sangüíneo cardíaco o miocárdio irá se opacificar menos do que a cavidade ventricular esquerda.

Utilizando um pulso de ultrassom de alta potência todas as microbolhas são destruídas, após isso o miocárdio irá se encher novamente com sangue saturado de contraste. As áreas distais à uma estenose coronariana irão mostrar retardo no reenchimento ou ausência de contraste (defeitos de enchimento). A intensidade do sinal pode ser quantificada e exibida através de curvas de destruição⁄reenchimento que se correlacionam com o fluxo sanguíneo coronariano. A ecocardiografia com contraste permite estimar de forma adequada a área de risco e a área de infarto nas síndromes coronárias agudas 21. Após revascularização e restauração do fluxo coronariano anterógrado, a persistência de um defeito de perfusão ou área de no-reflow na zona de infarto é preditivo de falha de recuperação da função ventricular e de baixo prognóstico. Desta forma seu uso poderá ser útil na diferenciação do miocárdio atordoado (não contrátil, perfundido) do miocárdio isquêmico (não contrátil, sem perfusão) 22, 23.

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Graebin & Martins – Função ventricular esquerda Conclusões A ecocardiografia avançou muito na última década e não há dúvidas que a tecnologia foi a principal responsável por estes avanços. Atualmente, é possível avaliar a função ventricular com maior sensibilidade e especificidade, menor chance de erro e independente da variabilidade inter-observador que é a principal limitação atual do exame. As análises obtidas pelo Doppler tissular trazem dados complementares sobre a fisiologia da contração ventricular e complementam a avaliação da função global. As técnicas do “speckle tracking” são extremamente acuradas na avaliação da função segmentar do ventrículo esquerdo. O uso de contraste endovenoso é valioso na avaliação da perfusão miocárdica e a ecocardiografia tridimensional torna o exame mais representativo dos diferentes eixos do coração e permite a identificação de estruturas antes não visualizadas. Com essas tecnologias adicionais a ecocardiografia cada vez mais se torna a peça chave no diagnóstico cardiovascular por ser um exame não invasivo, inócuo, de fácil acesso e execução. Os cardiologistas e ecocardiografistas precisam ser encorajados a utilizar estas novas tecnologias para melhorar a qualidade do diagnóstico e a reprodutibilidade do exame para o benefício de seus pacientes.

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EURP 2010; 2(4): 198-204

Artigo de Revisão Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana Carotid intima-media thickness and coronary syndrome Frederico E Thoma 1, Wellington P Martins 1, 2

As doenças ateroscleróticas cardiovasculares são a causa de aumento da morbidade e mortalidade no mundo, uma vez que essas doenças estão associadas com situações como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Medidas de diagnóstico precoce destas alterações devem ser implementadas e utilizadas como uma forma de evitar tais situações. A relação entre o espessamento da carótida íntima-média e risco de desenvolver doenças cardíacas coronárias foi estudado e comprovado. Este espessamento pode ser visualizado no exame de ultrassonografia, método bem disponível e de execução relativamente fácil.

Palavras-chave: Doença Cardíaca; Carótida; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 03/11/2010, aceito para publicação em 02/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract Atherosclerotic cardiovascular diseases are the cause of increased morbidity and mortality in the world; hence such diseases cause scenarios such as acute myocardial infarction and stroke. Measures of early diagnosis of such pathology should be implemented and used as a way to prevent such scenarios. The relationship between the thickening of the carotid intima-media and bias of developing coronary heart disease was studied and proven.

This thickening can be visualized on ultrasound examination, an available and relatively easy to be performed method.

Keywords: Heart disease; Carotid; Ultrasonography.

EURP 2010; 2(4): 205-207

Thoma & Martins – Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana Introdução Décadas de alterações silenciosas nas paredes arteriais precedem os eventos clínicos vasculares. Há cerca de 50 anos, um estudo epidemiológico a respeito da doença coronariana, realizado em Framinghan, identificou importantes fatores de riscos cardiovasculares, tais como a idade, o gênero masculino, hipercolesterolemia, baixas taxas de HDL, tabagismo, hipertensão arterial e o diabetes mellitus, bem como identificou ainda muitos fatores novos ou emergentes para tal alteração cardiovascular 1.

O espessamento da camada íntima-média é cada vez mais utilizado como um marcador para a aterosclerose, e sua utilização se baseia na capacidade de predizer desfechos clínicos cardiovasculares. Tal espessamento é um fenótipo intermediário para a aterosclerose inicial, e devido o fato de poder ser medida de forma relativamente simples e não invasiva, torna-se um parâmetro a ser utilizado em estudos de larga escala 2.

As primeiras anormalidades morfológicas das paredes arteriais podem ser visualizadas através da ultrassonografia (US) em modo-B. Essa técnica não invasiva de alta resolução é um dos melhores métodos de detectar estágios iniciais da doença aterosclerótica visto que é rapidamente aplicável, e demonstra a estrutura da parede com mais resolução do que qualquer outra técnica de exame de imagem.

A US da carótida vem sendo utilizada, tradicionalmente, para avaliar a presença de aterosclerose obstrutiva no desenvolvimento da doença cerebrovascular sintomática. Recentemente, a US da carótida vem sendo realizada em estudos epidemiológicos para mensurar o espessamento da camada íntima-média da carótida e detectar placas não obstrutivas, para avaliar a relação desses achados com os riscos de doença cardiovascular e morbimortalidade relacionados à doença cardiovascular. Logo, a US vem sendo utilizada no monitoramento do espessamento do complexo médio-intimal das carótidas, medida essa que se mostrou estar associada a fatores de risco cardiovasculares e à incidência de doença cardiovascular 3.

Doença Cardiovascular As doenças cardiovasculares são condições inflamatórias comuns na população humana. Possuem extrema importância, já que são consideradas a segunda causa de morte em todo o mundo, sendo responsáveis por 25% a 35% das mortes nos países menos desenvolvidos. A aterosclerose, componente mais importante da doença cardiovascular, afeta uma Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

206

de quatro pessoas e contribui para 39% das mortes causais nos Estados Unidos 4.

Um grande número de fatores de risco está relacionado ao desenvolvimento da doença aterosclerótica e ao risco para as doenças cardiovasculares, como o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral (AVC), entre eles a idade, o gênero, a hipertensão, as diabetes mellitus, o tabagismo e os níveis sorológicos altos de lipoproteína de baixa-densidade (colesterol LDL). Esses fatores parecem explicar uma grande parte dos casos de doenças coronarianas, contudo outros, também importantes, ainda não foram ainda bem identificados 5-7 .

A aterosclerose é uma doença generalizada da parede arterial, que evolutivamente pode progredir, regredir ou estabilizar-se na dependência de uma série de fatores. Esse processo dinâmico é caracterizado por remodelamento na parede arterial que pode permanecer silencioso por muito tempo ou pode manifestar-se como um evento vascular agudo, tornando-se clinicamente aparente. A influência de agentes nocivos associados com hiperlipidemia, hipertensão, diabetes, tabagismo, homocisteinemia e outros agentes que podem alterar a homeostase da parede das artérias, causam injúria ao músculo e endotélio do vaso. A inflamação tem um papel central e contínuo na patogênese da aterosclerose 8-11.

A detecção de marcadores para doença cardiovascular possibilita a intervenção precoce sobre os fatores de risco modificáveis para doença aterosclerótica, como alteração do estilo de vida, tratamento agressivo da hipertensão arterial, dislipidemia e diabete melito 8, 12.

Espessura íntima-média da carótida (EIM) A EIM é um marcador da aterosclerose inicial capaz de predizer eventos cardiovasculares como acidentes vasculares cerebrais e infarto agudo do miocárdio 2. O aumento da EIM está relacionado com a maioria dos fatores de risco cardiovasculares: sexo masculino, história familiar de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio, tabagismo, diabete melito, dislipidemia, hipertrofia do ventrículo esquerdo, hiper-homocisteinemia e idade. A EMI ajuda a estabelecer com mais precisão o risco cardiovascular em pacientes hipertensos sem lesão em órgão-alvo evidenciada pelos exames de rotina, como o eletrocardiograma 13-15.

Uma outra questão importante com relação à medida da EIM é o segmento da carótida que se investiga: há considerável heterogeneidade nas definições do segmento carotídio utilizado nos estudos 2. A EMI pode ser calculada a partir da artéria EURP 2010; 2(4): 205-207

Thoma & Martins – Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana carótida comum distal, na bifurcação carotídea, na carótida interna e, mais recentemente, na artéria femoral comum. Uma revisão a respeito da reprodutibilidade da EIM mostrou ser a carótida comum o segmento mais confiável para a realização desta medida 16.

Aplicação da técnica A US carotídea pode ser realizada utilizando-se aparelhos de ultrassom padrão com transdutores de alta-frequência (5-12 MHz de alcance linear) e com o software apropriado. Transdutores padrão usados em eco-cardiografia de adultos (2.0-3.5 MHz) não produzem resolução adequada para a formação da imagem vascular superficial. O ideal seria que o sistema proporcionasse uma imagem full-screen do modo-M, modalidade essa utilizada na mensuração da EIM e dos diâmetros do lúmen. A preparação do paciente deve seguir o seguinte posicionamento: paciente em posição supina, com uma ligeira hiperextensão e rotação do pescoço em direção oposta ao feixe ultrassônico. A artéria carótida comum é identificada no plano transverso ou longitudinal e escaneada desde sua origem até sua bifurcação. As carótidas interna e externa são identificadas partindo-se de pontos anatômicos padrão e de características do Doppler. O escaneamento no plano transverso e de múltiplos ângulos aperfeiçoa a detecção de placas não obstrutivas 3.

Considerações finais A EIM pode ser medida de forma não-invasiva através da US em modo-B, sendo esta uma ferramenta amplamente disponível em nosso meio que permite a identificação de um grande espectro de alterações ateroscleróticas, desde artérias normais à obstrução total. Em estudos populacionais, a EIM correlaciona-se tanto com doença cardiovascular identificável, quanto com doença futura; sendo um método com comprovada validade tanto histológica quanto epidemiológica.

Atualmente, seu uso na prática clínica limita-se ao acompanhamento de indivíduos submetidos a procedimentos para redução do risco cardiovascular, como mudanças no estilo de vida ou introdução de drogas 17. Entretanto, seu uso ainda é limitado como preditor de doença cardiovascular e avaliação de risco populacional. Neste campo, ainda permanece em estudo.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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EURP 2010; 2(4): 205-207

Opinião Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da gestação Doppler ultrasonography during the first trimester of pregnancy Wellington P Martins 1, 2

Recomendações baseadas na declaração oficial da World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) e nas recomendações de segurança sobre os efeitos biológicos da ultrassonografia no período pré-natal publicados pelo American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM).

Palavras-chave: Ultrassonografia; Doppler; Gravidez.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 05/12/2010, aceito para publicação em 15/12/2010.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract Recommendations based on the official statement of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) and the safety recommendations on the biological effects of ultrasound in the prenatal period published by the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM).

Keywords: Ultrasonography; Doppler; Pregnancy.

EURP 2010; 2(4): 208-210

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Martins – Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre Introdução A World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) publicou, em setembro de 2010, uma declaração oficial sobre a utilização do uso de ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da gestação intitulado: “WFUMB statement on the safe use of Doppler ultrasound during 11-14 week scans (or earlier in pregnancy)” 1.

As recomendações nesta declaração oficial são as seguintes: “1. Pulsed Doppler (spectral, power and color flow imaging) ultrasound should not be used routinely.

2. Pulsed Doppler ultrasound may be used for clinical indications such as to refine risks for trisomies.

3. When performing Doppler ultrasound, the displayed Thermal Index (TI) should be less than or equal to 1.0 and exposure time should be kept as short as possible and not exceed 60 minutes.

4. When using Doppler ultrasound for research, teaching and training purposes, the displayed TI should be less than or equal to 1.0 and exposure time should be kept as short as possible and not exceed 60 minutes. Informed consent should be obtained.

5. In educational settings, discussion of first trimester pulsed or color Doppler should be accompanied by information on safety and bioeffects (e.g. TI, exposure times, and how to reduce the output power).

When scanning maternal uterine arteries in the first trimester, there are unlikely to be any fetal safety implications as long as the embryo/fetus lies outside the Doppler ultrasound beam.”

Muitos ultrassonografistas não sabem regular a potência do aparelho e muitos aparelhos de ultrassonografia apresentam índices térmicos* Thermal Index (TI) – acima de 1.0 e muitas vezes até acima de 2.0 quando o modo Doppler é ativado. Desta maneira, parece adequado recomendar a não realização de ultrassonografia Doppler de rotina, uma vez que muitos fetos seriam submetidos um exame com alta potência, o qual poderia levar a um aquecimento desnecessário.

Entretanto, minha opinião sobre a utilização da ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre diverge um pouco quanto aos valores para TI e tempo de realização do exame. Ao se ponderar as recomendações publicadas pelo American Institute of Ultrasound in Medicine referentes à segurança da ultrassonografia realizada no período pré-natal 2:

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

“1. Thermal index values less than 0.5 should be used unless otherwise required, particularly in the first trimester.

2. More generally, TI values less than 0.5 likely can be used for scanning times on an extended basis.

3. Thermal index values greater than 0.5 and up to 1 should be limited to scanning times less than 30 minutes.

4. Thermal index values greater than 2.5 should be limited to scanning times less than 1 minute.

5. Mechanical index values less than 0.4 should be used if gas bodies may be present.

6. In the absence of gas bodies, MI values can be increased as needed but should remain low because mechanisms for bioeffects not related to gas bodies may be possible in the developing fetus.”

Minha opinião sobre a utilização da ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre é: 1. A ultrassonografia Doppler não deve ser realizada de forma rotineira no primeiro trimestre.

2. Apenas médicos que sabem regular a potência do aparelho de ultrassonografia - de forma a trabalhar com baixos índices térmicos para partes moles (TIs) podem fazer exame de ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre.

3. Ao se realizar a ultrassonografia Doppler, devese usar baixa potência (TIs < 0,5) e o menor tempo possível. Em casos especiais, quando uma potência maior for necessária, pode-se utilizar TIs entre 0,5 e 1,0, porém o tempo de exame não deve exceder 30 minutos.

4. Quando em um programa de rastreamento de pré-eclâmpsia a avaliação Doppler das artérias uterinas pode ser realizada no primeiro trimestre, pois é improvável que haja implicações para a segurança fetal, uma vez que o embrião/feto estaria fora do alcance do feixe de ultrassom.

5. Respeitando-se as questões ligadas à segurança do efeito biológico, a ultrassonografia Doppler pode ser utilizada no primeiro trimestre para refinar a avaliação do risco de aneuploidias, ou avaliação de malformações cardíacas.

6. Em instituições de ensino, a discussão sobre o uso da ultrassonografia Doppler na gestação e, especialmente, no primeiro trimestre deve ser acompanhada de informação sobre segurança e efeitos biológicos, demonstrando na prática como proceder para reduzir a potência de saída dos aparelhos de modo a trabalhar com níveis seguros 7. O consentimento informado deve ser sempre obtido, pois, no Brasil, é vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o EURP 2010; 2(4): 208-210

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Martins – Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte 3. * Índice térmico (TI) 2 TI é definido como a relação entre a potência acústica emitida que apresenta a potência necessária para elevar a temperatura do tecido, sendo o valor estimado em °C. Embora o TI não represente de fato o aquecimento (pois não mede a elevação da temperatura, estando relacionado somente com a potência de saída do aparelho), o seu valor nos permite compreender qual seria o efeito térmico da utilização da ultrassonografia sobre os tecidos depois de uma longa exposição, e comparar efeitos biológicos produzidos por diferentes avaliações, seja por diferentes modalidades – modo B, Doppler – ou por diferentes máquinas.

Em várias máquinas, pode-se escolher a exibição de três formas de TI, de acordo com o exame: 1. O índice térmico de tecidos moles (TIs). Isso pressupõe que o feixe de ultrassom não se propague

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

apenas por tecidos moles, mas não por ossos, como ocorre em exames no primeiro trimestre da gestação.

2. O índice térmico para o osso (TIb). Isso pressupõe que o feixe de ultrassom incida sobre ossos, o que ocorre em exames no segundo e terceiro trimestres da gestação.

3. O índice térmico para o osso craniano (TIc). Isso pressupõe que o transdutor irá ficar muito próximo ao osso, como ocorre em exames realizados em neonatos, crianças e mesmo adultos.

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EURP 2010; 2(4): 208-210