Guía rápida de revisión de la enfermedad renal en perros y gatos

Guía de revisión rápida

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA en mascotas

Índice

Soporte en casos de insuficiencia renal en comprimidos y pasta

POSOLOGÍA Pasta

Comprimidos

Perros y Gatos una muesca de la jeringa por cada 5 kg una vez al día, durante al menos 4 meses como soporte a la enfermedad renal.

Perros 1 comprimido por cada 10 kg una vez al día durante al menos 4 meses.

Enfermedad Renal Crónica

4 6

Fisiopatología

8

El sistema urinario

Gatos 1/2 comprimido por cada 5 kg una vez al día durante al menos 4 meses.

Signos clínicos y progresión clínica

10

Manifestaciones clínicas

11

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12

Cómo se diagnostica ¿Qué hacer ante una sospecha de ERC?

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Clasificación IRIS en perros y gatos

14

Tratamiento

15

Recomendaciones terapéuticas en perros y gatos con ERC

16

Bibliografía: Cortadellas Ó, Suárez ML. Nefrología 3D en pequeños animales. Ed.Servet (201). ISBN-10: 8417225013.

Bartges JW. Chronic kidney disease in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Animal Practice 2012; 42(4):669-92 International Renal Interest Society (IRIS).2016.

2

3

El sistema urinario Recuerdo Anatomía y Fisiología

2 3 2

El sistema urinario de perros y gatos consta de riñones, uréteres, vejiga de la orina y uretra.

Su función principal es producir, almacenar, transportar y eliminar la orina, así como materias de desecho. Así mismo, desempeña un papel fundamental en el control del volumen y composición de los fluidos corporales.

1

1

5

1

3

Riñones

2 Uréteres 3 Próstata

4

4 Vejiga

4

5 Uretra

5

La unidad microscópica de los riñones son las nefronas.

7 9

10

8

Los riñones tienen muchas e importantes funciones, por lo que cuando no trabajan de forma adecuada, provocan graves trastornos.

4 1

1

11

5

Regulación del volumen de fluido extracelular Regulación de la presión osmótica de la sangre

2

Regulación del equilibrio ácido-base

3

3

Producción de eritropoyetina

4

Reaccionan a la aldosterona producida en las glándulas adrenales, estimulando el intercambio de agua en la sangre.

5

1

Corteza

12

2

4

5

7 Cápsula de Bowman

2 Médula

8 Glomérulo

3 Pelvis renal

9 Túbulo proximal

4 Arteria renal

10 Túbulo distal

5 Vena renal

11 Túbulo colector

6 Uréter

12 Asa de Henle

6 6

4

5

Enfermedad Renal Crónica ¿Qué es?

¿Sabías qué...?

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la afección renal más frecuente en perros y gatos. Se trata de un proceso progresivo e irreversible que produce una alteración en la estructura y/o en la función renal que afecta a uno o ambos riñones.

de los gatos pueden tener ERC, con independencia de su edad, llegando esta cifra al 80,9% de los mayores de 15 años1.

Hasta un

50%

Factores de riesgo Edad

Raza

Afecta a animales de cualquier edad, pero es mas frecuente en pacientes geriátricos.

Perros:

Boxer

Medicamentos Aminoglicósidos, sulfonamidas, polimixinas, anfotericina.

Sharpei Bull Terrier 1

English Cocker Spaniel

Cavalier King Charles Spaniel

West Highland White Terrier

Enfermedades Perros y gatos: Hipercalcemia, enfermedades cardiacas, enfermedad periodontal.

Gatos:

Lesión renal aguda Cualquier lesion glomerular o tubulointersticial causada por enfermedades primarias o secundarias puede iniciar una ERC.

Gatos: cystitis, urolitiasis, hipertiroidismo, diabetes.

Abisinio Burmese Persa

Conocer y estudiar nuevos factores de riesgo es esencial para facilitar el diagnóstico y optimizar el manejo de cada caso, con el objetivo de mejorar el bienestar de los animales e incrementar la tasa de supervivencia.

Ragdoll

Alimentación Dieta sin potasio y elevado nivel de proteínas.

Siamés

Maine Coon

6

Azul de Rusia

7

Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, Gruen ME, Marks SL. The prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg. 2014; 16(6): 465–472.

Fisiopatología La ERC tiene la capacidad de autoperpetuarse de modo progresivo e irreversible, aun cuando la causa inicial que desencadenó la enfermedad ya no esté presente.

¿Qué son las

La nefrona puede verse afectada en uno o varios de sus componentes y su pérdida es irreversible, lo que conlleva un deterioro de la función renal con la subsiguiente caída en la tasa de filtración glomerular (TFG).

Las causas desencadenantes de la ERC incluyen, entre otras:

“supernefronas”?

Cuando la función renal comienza a deteriorarse por la pérdida de nefronas, las restantes (las “supernefronas”) la suplen mediante fenómenos de hipertrofia e hiperfiltración, aumentando la TFG individual.

✔✔ Enfermedades infecciosas sistémicas ✔✔ Enfermedades inmunomediadas ✔✔ Infecciones del tracto urinario ✔✔ Nefrourolitiasis ✔✔ Tóxicos ✔✔ Amiloidosis

Arteriola eferente Arteriola aferente

✔✔ Vasoconstriccíón arteriolar ✔✔ Alteración de la permeabilidad selectiva

Reducción de la masa renal

Riñón sano

Riñón sano

Angiotensina

Dilatación arteriola glomerular aferente

Activación del sistema angiotensina-aldosterona

Aldosterona

Presión intraglomerular elevada

✔✔ Potencia los efectos

negativos de la angiotensina II

Riñón con ERC

Riñón con ERC 8

Daño glomerular y tubulointersticial 9

Signos clínicos y progresión clínica

Manifestaciones clínicas Pérdida de peso

La velocidad de progresión de la ERC varía de un paciente a otro.

Estos signos sólo aparecen una vez que se han perdido, como mínimo, 2/3 de las nefronas.

Poliuiria/polidipsia Hiporexia o apetito selectivo

Deterioro progresivo y lineal A medida que la enfermedad progresa…

Estabilidad

ERC terminal Estabilidad

Deterioro abrupto

Deterioro abrupto

Estabilidad

Estomatitis

Estreñimiento (consecuencia de la deshidratación crónica)

Úlceras orales

Pérdida de la elasticidad de la piel

Aliento urémico

Alteraciones de comportamiento

Vómitos

Elevación de la presión arterial

Anorexia

Deterioro abrupto

Diarrea

ERC + enfermedad concomitante

Repercusiones a nivel ocular, cardiovascular o neurológico

Uno de los primeros signos en manifestarse es la

Hipema por hipertensión ocular en un perro con ERC.

poliuria/polidipsia.

Fotografías: Cortadellas Ó, Suárez ML. Gato con signos de hipopotasemia.

10

11

Cómo se diagnostica

Más recientemente, se ha empezado a utilizar como biomarcador de la ERC la dimetilarginina simétrica (SMDA),

¿Qué hacer ante una sospecha de ERC?

más precoz que la creatinina y que releja de forma más fidedigna la verdadera función renal, ya que se excreta únicamente a través de los riñones y no se ve influenciada por la masa muscular, como le ocurre a la creatinina2.

La evaluación completa permitirá establecer un diagnóstico preciso, excluir la existencia de enfermedades asociadas, así como optimizar las pautas de tratamiento.

Historia clínica

Examen físico

Hematología y perfil bioquímico completo

Urianálisis

✔✔ Nitrógeno ureico en sangre (BUN) ✔✔ Creatinina ✔✔ Fosfato ✔✔ Hormona paratiroidea (PTH) ✔✔ Calcio, sodio, potasio en suero

Los análisis sanguíneos también permitirán detectar complicaciones desarrolladas como resultado de la ERC: hipocalemia, anemia e hiperfosfatemia.

✔✔ Densidad de la orina ✔✔ Proteinuira

Urocultivo

Medición de la presión arterial

Pruebas de imagen

Entre un 20 y un 65% de los gatos con ERC tiene hipertensión sistémica.

Radiografía y ecografía

Otras pruebas T4 en gatos, pruebas de función adrenal…

12

13

Clasificación IRIS en perros y gatos

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico, los pacientes se estadifican de acuerdo a la clasificación IRIS (The International Renal Interest Society).

El manejo terapéutico frente a la ERC debe establecerse para cada caso particular. Un seguimiento individualizado y el estudio de la respuesta al tratamiento permitirán obtener los mejores resultados.

Creatinina en sangre (mg/dl) Perro

En riesgo

<1,6

Características

Gato <1,4

La historia clínica sugiere riesgo de desarrollar ERC en un futuro (exposición a sustancias nefrotóxicas, raza, edad, elevada prevalencia de enfermedades infecciosas en la zona).

Animales no azotémicos. Deben existir otras evidencias de enfermedad renal:

✔✔ Pérdida de la capacidad de concentrar la orina sin causa extrarrenal demostrable.

✔✔ Proteinuria renal persistente. ✔✔ Anomalías detectadas mediante técnicas de diagnóstico por imagen I

<1,4

<1,6

o biopsia renal. ✔✔ Incremento progresivo en la concentración de creatinina en muestras seriadas. ✔✔ Concentración de dimetilarginina simetrica (SDMA) >14 μg/dl de modo persistente.

Signos clínicos “clásicos” de ERC generalmente ausentes, salvo poliuria/ polidipsia en algun caso. Puede haber signos relacionados con proteinuria de gran intensidad e hipertensión arterial sistémica.

II

1,4-2

1,6-2,8

predisposición del propietario (así como del animal) para seguir un tratamiento que puede incluir varios fármacos durante el resto de vida del animal y frecuentes revisiones veterinarias.

Cuando un animal llega a la consulta hay que diferenciar si llega con una crisis urémica o con una ERC estable. En el primer caso, se requerirá ingreso hospitalario, mientras que en el segundo, el tratamiento se ajusta a las recomendaciones de la IRIS adaptadas a la gravedad de la enfermedad.

La concentración de creatinina se mide en ayunas, al menos en dos ocasiones en animales hemodinámicamente estables.

Estadio

Es muy importante contar con la

Las recomendaciones terapéuticas de la IRIS pueden clasificarse en dos categorías:

✔✔ Aquellas que disminuyen la progresión de la enfermedad, manteniendo la función renal más tiempo.

✔✔ Aquellas que tratan de mejorar la calidad de vida del perro, reduciendo signos y síntomas de la ERC (estadios I y II).

Cuando los animales alcanzan los estadios III y IV, los signos extrarrenales se hacen más habituales y graves, por lo que adquieren más importancia los tratamiento sintomáticos y que mejoran la calidad de vida de los animales.

Es labor del veterinario establecer una valoración riesgo:beneficio para cada paciente antes de administrar cualquier tratamiento.

Azotemia leve. Signos clínicos de ERC presentes/ausentes.

Puede haber signos clínicos relacionados con proteinuria de gran intensidad e hipertension arterial sistemica.

Si SDMA ≥25 μg/dl ,considerar las recomendaciones de tratamiento para el estadio III.

III

2,1- 5

2,9-5

IV

>5

>5

Azotemia moderada. Presencia de signos clínicos relacionados con la pérdida de función renal.

Si SDMA ≥45 μg/dl, considerar las recomendaciones de tratamiento para el estadio IV. Azotemia grave. Presencia de signos clínicos relacionados con la pérdida de función renal y de manifestaciones extrarrenales de la enfermedad.

14

15

Algunas de las recomendaciones aquí establecidas no están autorizadas para su uso en todas las regiones geográficas.

Recomendaciones terapéuticas en perros y gatos con ERC Estadio

Recomendación terapéutica

Manejo de la hidratación

Cuándo tratar

Cómo tratar

✔✔ Administrar fluidos, preferentemente por vía intravenosa. ✔✔ Verificar la adecuada ingestión de agua ✔✔ Considerar la administración intermitente de fluidos en pacientes

Si hay signos o sospecha de deshidratación

con sospecha de deshidratación subclínica.

✔✔ Reclasificar a los pacientes con ERC grave una vez rehidratados. ✔✔ Si se ve repercusión de la hipertensión en órganos diana (ojos, riñones, sistema cardiovascular o sistema nervioso).

I

Manejo de la hipertensión

✔✔ Presión arterial sistémica ≥160 mmHg de modo persistente (valores 160-179 mmHg en múltiples medidas durante 1-2 meses/ valores ≥180 mmHg en un periodo de 1-2 semanas)

✔✔ IECA o ARA II. ✔✔ Amlodipina: 0,1-0,5 mg/kg cada 24 h.

0,125-0,25 mg/kg cada 24 h (×2 en caso necesario). ✔✔ IECA o ARA II + amlodipina. ✔✔ IECA o ARA II + amlodipina + hidralacina. ✔✔ En pacientes proteinúricos iniciar tratamiento con IECA o ARA II. ✔✔ En pacientes no proteinúricos o con PAS muy elevada empezar con amlodipina. ✔✔ Salvo urgencia, iniciar el tratamiento con un único fármaco y ajustar la dosis en función del efecto. Anadir fármacos según la respuesta al tratamiento

Cociente proteína/creatinina: Control de la proteinuria

UPC ≥0,5

UPC ≥0,4

Deben realizarse 2-3 medidas del UPC a lo largo de 2-3 semanas en pacientes con sedimento urinario inactivo y una vez excluidas las causas pre- y posrenales de proteinuria.

ás…

Igual que el estadio I, pero adem

✔✔ Se recomienda mantener los niveles de fosforo plasmático Control de la fosfatemia

en 2,8-4,5 mg/dl.

✔✔ Tratar con valores mas altos.

✔✔ IECA/ARA II (si en dosis maxima no hay respuesta, considerar el farmaco alternativo o la combinacion de ambos). ✔✔ Dieta de prescripcion renal. ✔✔ Acido acetilsalicilico: 1-5 mg/kg cada 24 h.

1 mg/kg cada 72 h si la albuminemia <2 g/dl. ✔✔ Dieta restringida en fosforo (dieta renal). ✔✔ Quelantes intestinales de fosforo. ✔✔ Si después de 4 semanas de dieta no hay efecto, añadir quelante. ✔✔ Si la dieta no es aceptada, los quelantes son la primera opción. ✔✔ Ajustar dosis en función del efecto. ✔✔ Monitorización mensual hasta logar el efecto deseado.

Si el bicarbonato o CO2 total es: II

Control de la acidosis metabólica

<18 mmol/l <16 mmol/l en un paciente estable que consume dieta renal.

El objetivo es mantenerlo en 18-24 mmol/l.

✔✔ Bicarbonato sódico (8-12 mg/kg/8-12 h). ✔✔ Citrato potásico (40-75 mg/kg/8-12 h, de elección si hay hipopotasemia).

✔✔ Si hay hipopotasemia, suplementar con gluconato potásico (2-6 mEq/gato/dia) Control de los niveles de potasio

El objetivo es mantener los niveles de potasio en 3,5-5,5 mEq/l.

o cloruro potásico (20 mEq/l).

✔✔ Si hay hiperpotasemia, evaluar el contenido de potasio de la dieta y considerar un posible bloqueo terapéutico excesivo del SRAA.

✔✔ IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina ✔✔ ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II. ✔✔ Iniciar tratamiento en dosis estándar y ajustar según efecto. ✔✔ La dosis inicial recomendada puede incrementarse progresivamente (hasta ×4 en los IECA y ×2 en

✔✔ los ARA II), siempre y cuando no se produzcan efectos secundarios. ✔✔ Es aconsejable monitorizar la creatinina, la PAS y los niveles de potasio a los 7 días de iniciado el tratamiento y con cada cambio 16

de dosis. Pueden verse incrementos en la concentración de creatinina de hasta un 20-25 % debido a la “normalización” de la filtración glomerular. Incrementos de mayor magnitud indican deterioro de la función renal y debe suspenderse el tratamiento.

Esto es especialmente importante en pacientes con azotemia moderada/grave. Nunca deben administrarse ✔✔ IECA/ARA II en pacientes deshidratados o con signos de hipovolemia.

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El cociente proteína/creatinina (UPC) debe ser <0,5 (<0,2 en el gato) y monitorizar sus cambios mensualmente hasta lograr el efecto deseado.

Soporte en casos de insuficiencia renal Estadio

Recomendación terapéutica

Control de la fosfatemia

Uso del calcitriol

Cómo tratar

COMPOSICIÓN

✔✔ Mismo protocolo que en el estadio II. ✔✔ A medida que aumenta la gravedad de la

Ganoderma Lucidum

Cuándo tratar

ás…

Igual que el estadio II, pero adem

El objetivo es mantener los niveles de fosforo plasmático en 2,8-5 mg/dl.

Cuando P <6 mg/dl (p).

ERC y de la hiperfosfatemia se hace mas necesario el uso de quelantes.

✔✔ Calcitriol: 2,5-3,5 ng/kg. ✔✔ Monitorizar los niveles de Ca ionizado y de PTH.

III

Control de la anemia

Si la gravedad de la anemia afecta a la calidad de vida del paciente (Hto<20 %).

✔✔ Eritropoyetina recombinante humana (50-150 UI/kg cada 48-72 h).

✔✔ Darbepoetina-α (1 μg/kg cada 7 dias). ✔✔ Pauta inicial hasta “normalizar” el hematocrito y ajustar en función del efecto.

Control de las nauseas/vómitos Aunque suelen aparecer en pacientes en estadio IV, pueden aplicarse en pacientes en estadios menos avanzados si hiporexia/anorexia es grave.

Si hay más de uno o dos episodios por semana y afectan a la calidad de vida del paciente

✔✔ Antagonistas de los receptores H2. ✔✔ Antieméticos. ✔✔ Inhibidores de la bomba de protones.

ás…

Igual que el estadio III, pero adem

IV

Control de la fosfatemia

Mantener los niveles de fósforo plasmático en 2,8-6 mg/dl.

Mismo protocolo que en el estadio III.

(Reishi)

Astrágalo

(Astragalus membranaceus)

• Reduce la inflamación renal.

• Aumenta la excreción de sodio reduciendo la propteinuria.

• Protege el endotelio renal de los daños causados por la proteinuria.

• Tiene efecto hipotensor.

• Reduce los lípidos en sangre y tiene efecto vasoldilatador y anticoagulante.

Cúrcuma

Quercetina • Con acción antiinflamatoria, antioxidante y protectora de los radicales libres causantes del estrés oxidativo, frecuente en las enfermedades renales.

• Contrarresta los procesos inflamatorios inhibiendo la COX 2 y la formación de prostaglandinas.

• Protege los riñones del daño causado por la perioxidación de lípidos.

Arándano • Evita la adherencia de bacterias Gram – en el tracto urinario ( E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona).

• Disminuye la formación de ácido úrico evitando la formación de piedras.

• Promueve un mejor drenaje de líquidos.

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en comprimidos y pasta

Yucca • Mejora la digestión protéica por lo que reduce el nitrógeno a nivel intestinal.

Chitosán o Quitosano • Absorbe fósforo.

• Se produce mediante la desacetilación de la quitina, que es un elemento estructural en el exoesqueleto de los crustáceos.

Soporte en casos de insuficiencia renal

en comprimidos y pasta

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