7 護理
2016 年 6 月
華杏廣場 醫院
安寧病房
住院安寧療護
安寧團隊專責照護
一般病房
安寧共同照護 安寧團隊與原醫療團隊共同 照護
安寧療護的初衷為：「提供病人在疾病末期之生理、 心理、社會、靈性層面有更好的照顧」。中央健康保險署
共同照護。在共同照護下，常聽到病人反映：「原來安寧和
於 1996 年起推動安寧居家、住院、共照三模式，這三種模
我想像中的不一樣」。當病人認同這樣的照護理念，病人會
式雖場域不同，但均由醫療機構提供。大醫院大多落在都
願意轉到安寧病房或者願意轉介安寧居家療護，這樣轉介的
會區，偏鄉及偏遠地區的安寧療護資源較少。因此，社區
比例還滿高的。最後，社區安寧療護因為大醫院較難觸及的
安寧療護的理念便由此而生，希望從基層醫療院所、衛生
偏鄉地區，由當地基層醫療院所（指衛生所或診所）人員受
所、診所等地的基層醫護人員進行推廣及訓練，讓在地醫
訓時數已達者，就可以至病人家中進行社區安寧療護。右圖
護人員可以就近協助提供病人安寧療護的服務。中央健康
為目前安寧療護模式，提供大家參考。
保險署於 2014 年新增「社區安寧療護」服務納入健保給付。 本期專訪特別邀請到馬偕紀念醫院有 20 年安寧療護經驗的 李佩怡督導，說明各種安寧服務模式及社區安寧推動情形， 並提供有志從事安寧療護者珍貴的經驗分享。
安寧療護服務模式 安寧療護服務模式多樣化，目前有住院安寧療護、安寧 居家療護、安寧共同照護、社區安寧療護，依個案的需求給 予不同的服務模式。在住院安寧療護部分，顧名思義，就是 住在安寧病房裡面，由專業安寧醫療團隊，提供生理、心理、 社會、靈性層面的服務。在最後離開人世這段時間，「症狀 控制」是最大的照護重點。安寧居家療護由醫院的安寧團隊 （如醫師、護理師、社工、志工、宗教師等）親自到病人家
社區安寧療護推動實況 社區安寧療護人員訓練 正規的安寧緩和訓練由台灣安寧緩和學會舉辦，各專業 人員的時數規定不同，以護理人員為例，基礎安寧 80 小時 與進階安寧 80 小時，共 160 小時的課程，再加上 5 天的實 習，及需有 2 年的護理工作經驗，才具有安寧緩和護理師甄 審的考試資格，甄審合格後才拿到證照。目前此證照雖非正 規安寧的必要條件，但至少課程和實習是一進病房就會被要 求的，之後再累積經驗及取得證照。反觀欲從事社區安寧療
家中
安寧居家療護 由醫院安寧團隊到家訪視照護
社區安寧療護 由當地基層醫療院所人員提供 安寧服務 F.S.AW.
接受安寧療護的對象 健康保險署於 2009 年公告「八大非癌疾病」納入 安寧療護健保給付中，分別為： 1. 老年期及初老期器質性精神病態。 2. 其他腦變質。 3. 心臟衰竭。 4. 慢性氣道阻塞，他處未歸類者。 5. 肺部其他疾病。 6. 慢性肝病及肝硬化。 7. 急性腎衰竭，未明示者。 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者。
護的衛生所或診所醫護人員只要參加 13 小時的安寧訓練課 程，並到醫院見習 8 小時，相形之下時數少很多，所以可以 想見的是人員素質之差異。
終照護技巧等教學，並互相留下電話，可以建立溝通網絡， 在實際進行照護時所遇到的困難進行個案討論，形成互通的
中提供服務，服務內容與在醫院提供內容一致，只是場域的
另外由訓練時數的差異，也可以明顯看出基層醫護人員
不同。前面提到住院和居家的服務，接下來講的是安寧共同
從事社區安寧療護所面臨到的是經驗上不足之無助感，所以
照護，過去大家對於安寧病房的第一印象，就是「等死」、
目前要繼續做的事是「教育」。的確，經過短短 21 小時訓
「我是被放棄的」，病人及家屬的接受意願度低，而在這樣
練，之後就可以在地提供安寧療護服務，壓力是很大的，我
以新北市為例，有個住院病人要返家，在醫院時已先提
的狀況下醫師也常會覺得難以啟齒。因此更改往常的照護模
常聽到他們反映的問題是：「我根本不知道要如何照顧這一
出申請安寧療護服務，而在預計出院時，會先確認在當地的
式（病人提出需求，醫護人員才提供服務），改由安寧團隊
群人」。因此，之前有承接公家單位委託，特別開了一整天
衛生所是否有提供社區安寧療護服務，如果有就會委託衛生
「主動出擊」，到急性病房「找」病人，有關疾病治療過程
的課程給從事社區安寧療護的醫護人員，希望除了基本時數
局來做派案，以及尋找當地或附近的衛生所，並做連結及後
的困擾、情緒的問題，乃至症狀的處理等，可和病人的醫師
的訓練外，還能針對實務加強，主要是常用的症狀控制、臨
續服務的安排。
資源網絡，增強社區安寧療護人員的信心。
如何使用社區安寧服務
回首這 20 年來，會走入安寧是個
我 也 遇 過 有 一 個 同 事， 病 人 走 的 時 候， 其 實 家 屬 都
有個常見的迷思是大家常認為安寧步調較「慢」，所以
奇妙的機緣，因之前在念護專時被分
well-prepared，病人也滿平安的，但我同事哭得比他的家人
不適合急重症者就去安寧，但實際上並不是動作慢就適合，
配到血液腫瘤科。在腫瘤科工作，當
還要慘。後來在和同事談的過程中發現，其實在他的心中是
而是需要細心及耐心的，且對人的敏感度要高，要更願意多
然是有些遺憾的。還記得曾經照顧一
很嚮往這樣的家庭生活，病人就好比是他自己的父母，所以
花時間去做溝通。真的，溝通的機會太多了，從病人開始，
位太太，當時她已經臨終了，在幫她換衣服時，身旁有她年
病人離開就好比自己的親人離開般。所以對於上述的情境是
對家屬、對團隊也要溝通，有時甚至病人家中的事都要協助
幼的小孩，其實心中很想哭，但不敢哭出來，也不知道怎麼
否能自我覺察到，以及面對這樣屬於自己的失落應如何去調
溝通，所以溝通能力非常重要。但其實安寧也「急」，就像
去安慰人。因此畢業後我想要到醫學中心，學以致用，不斷
整自己，都是護理人員非常重要的課題。
若遇到腫瘤大量出血，緊急應變能力要很快；若遇到病人家
給志在安寧 的護理人
提升專業，所以想往急重症發展，但因血液腫瘤科的經驗， 最後面談時，督導和我介紹了「安寧病房」，過去學校還沒 有開始教安寧，所以希望可以更專業、更深入了解腫瘤的領 域，從治療到疾病後期，較有連貫性，就這樣帶著一份「好 奇」的心，進入了安寧的領域。
給新進護理人員的建議 最近發現許多想要來安寧病房工作的，大部分都是畢業 生，他們希望可以多和病人談有關心理層面的問題。但我必 須說，若沒有先將病人的身體及症狀的不舒服照顧好，信任 感不夠，病人並不會願意和你談有關他自己心理層面的事。 還有一些畢業生聽了安寧相關的課程或演講，對安寧有著過 度美好的期待（如希望幫助病人善終，或讓病人沒有痛、完
在安寧病房，除了理念，還是會碰到很多實務問題， 比方腫瘤出血，血會是用「噴」的，這個畫面也會是一個 trauma；或是像病人自殺這種的，後續心理重建與諮商很重 要。所以基本上來安寧病房要有一顆樂觀的心。
給欲投入安寧的學生們建議 若對安寧有興趣的學生們建議可以在學校先修習腫瘤護 理學、安寧緩和護理學的課程。因為這些課可能是選修，有 些學生會選擇急重症的課程，那也沒關係，但若想要投入安 寧，最基本要有一顆好奇的心。當修習課程後，建議可在最 後臨床選習（就業前的最後一站實習）時選擇安寧病房，可 以更了解知道安寧是否為自己所想要從事的領域。
庭嚴重衝突時，臨場反應也要快，更是對溝通技巧的挑戰。
想要從事安寧需具備的特質及能力 對職場或業界來說，並不會特別要求能力及專長，而是 「特質」。在安寧病房其實是：「只要對病人好，讓病人能 得到舒適的事，我們都可以做。」因此，在安寧的領域中是 需要願意付出、願意下苦功的。學理要清楚當然最好，包括 評估怎麼做、用藥的處方怎麼用、非藥物的處置怎麼做。另 外，希望「基本的英文能力」要好，因為在腫瘤及安寧的領 域會使用到許多術語，藥物也很多，所以若聽不懂，這樣在 交接班上會有困難。但重點還是態度，只要願意用心學習， 一切都可以教的。
全地安適），但有些時候會遇到棘手的症狀控制，且在治療 及症狀控制上確實要有彈性的調整。比如說同樣是呼吸困 難，用藥上的拿捏可能與急重症單位的訓練不同，若是比較 堅持或難調整的人，就會一直碰壁，會一直覺得「應該是這 樣」、「為什麼不是這樣」。 年輕的護理人員實習時可能沒照顧過癌症或末期的病 人，雖然對臨終照護有些概念，但是事實上在安寧病房幾乎 每天就會有一位病人往生，病人死亡的頻率可能比想像中高 出很多。有些又是照顧很久，感情很深厚的病人。安寧的重 點之一又是要照顧病人「全家」，過程中會了解病人家庭的 處境和為難等種種故事。當全心投入，你會聽到很多很無奈 的事情，當自己也比較脆弱的時候，情緒就會陷入低潮。
慈悲疲倦
「每一個照顧的病人及 家庭，這個家庭只需要面臨這一次的死亡經驗，但對於 我來說卻是要反覆經歷這樣好多倍的死亡經驗。」
此時，團隊及同儕間的關心與支持就很重要，有一群 志同道合的成員能互相扶持及鼓勵，我的語言他能夠理解 我，我的主管可以給予我某種彈性的調整，可以適時的紓 壓，就可以克服慈悲疲倦的問題。
這是一位和我很要好的同事離開安寧病房前說的話。 在安寧病房工作幾乎每天都有一個病人過世，當在照顧病 人時，會投注很多的關心於病人上，也會融入自己的情 感，這樣的情感是很靠近的，能感受到他的痛苦，若這樣 的頻率很常發生又無法排解時，可能就會發生失眠、情緒 淡漠、逃避、不願意再多談及溝通，不想要和病人接觸， 不想再投注心力於此領域，正是所謂的「慈悲疲倦」。
醫院有心理協談室，我也會鼓勵同仁們可以做「心情 壓力指數」檢測，並要將心理師視為團隊的一份子，若自 己有狀況時也可以找心理師來協談，更有正向力量能持續 行在安寧的路上。同時，有些同仁的生活和工作、醫院過 度緊密（下班仍想著病人的事情），希望他們的生活及工 作可分開些，會舉行相關紓壓動態的活動，如攀岩、打漆 彈等，透過這些活動，也凝聚團隊的共識，提升向心力。