目 CHAPTER
錄
1 緒論
尹裕君 》1
第一節
護理業務與護理理念／ 4
第二節
倫理與道德／ 5 人類道德之演進／ 5 倫理與道德之區別／ 7 情緒商數與道德抉擇／ 9
第三節
倫理對護理專業的重要性／ 11 倫理為專業服務之指南／ 12 倫理為執業困境之指引／ 13 促進自我成長／ 14
第四節
倫理學之分類／ 15 非規範性倫理學／ 15 規範性倫理學／ 15
CHAPTER
2 生物醫學倫理理論 第一節
尹裕君 》21
義務論／ 23 行為義務論／ 25 規則義務論／ 25
第二節
結果論／ 28 行為功利主義／ 30 規範功利主義／ 31
第三節
德行論／ 32
第四節
義務論、結果論及德行論之比較分析／ 36 義務論／ 36 結果論／ 37 德行論／ 38
CHAPTER
3 照護病人的基本倫理原則 第一節
林麗英 》43
自主原則／ 45 自主的概念／ 45 自主者與自主行動／ 46 自主的構成要素／ 49 醫療自主權／ 52
第二節
不傷害原則／ 73 不傷害之概念／ 73 不傷害原則之臨床意義／ 74 臨床有關不傷害原則之倫理困境／ 76
第三節
行善原則／ 78 行善的概念／ 78 行善原則之區分／ 80 行善原則與自主原則／ 82 行善原則與不傷害原則／ 83 行善原則與公平原則／ 84 行善原則與責任或義務／ 84 何時可停止行善／ 85
第四節
公平原則／ 88 公平的概念／ 88 公平的原則／ 89 宏觀分配與微觀分配／ 94 護理人員在稀少資源分配中之角色／ 99
CHAPTER
4 護理人員與病人間的倫理關係 第一節
盧小珏 》107
病人的權利與義務／ 109 病人的權利／ 109 病人的義務／ 127 對病人權利的省思／ 128
第二節
護理人員的權利與義務／ 129 護理人員的權利
129
護理人員的責任與義務 第三節
131
護理人員對病人的責任與義務／ 135 護理人員之角色功能／ 135 尊重病人的權利／ 138 提供合法的護理行為／ 138 遵從護理倫理規範／ 141 做病人的代言人並為病人爭取權益／ 146 運用護理過程並提供高品質的護理／ 146 其他應負之責任／ 147
CHAPTER
CHAPTER
5 醫療小組之間的合作倫理
盧小珏 》155
第一節
合作倫理的基礎／ 157
第二節
醫療小組之間合作倫理的規範／ 159
第三節
護理人員與其他醫事人員的合作倫理／ 161
第四節
護理人員之間的合作倫理／ 163
6 護理執業的倫理規範 第一節
護理倫理規範／ 173 護理與倫理規範／ 173 我國護理倫理規範／ 174
王曼溪 》171
國際護理倫理規範／ 179 第二節
護理倫理與法律／ 182 護理與法律／ 182 中華民國護理人員法及護理相關法規／ 182 法律與倫理規範／ 192
CHAPTER
第三節
從事研究之倫理規範／ 196
第四節
專業護理人員之理想特質／ 199
7 護理倫理決策過程
鄒海月．許凰珠 》215
第一節
何謂倫理決策／ 217
第二節
倫理困境之產生／ 218
第三節
影響護理倫理決策的因素／ 221 價值觀與倫理決策／ 221 倫理理論與倫理決策／ 223 組織與倫理決策／ 224 法律與倫理決策／ 224
第四節
護理倫理決策模式／ 225 西娃倫理決策模式／ 225 阿洛斯卡倫理決策模式／ 228 湯普生等的倫理決策模式／ 230 柯廷倫理決策模式／ 230 約翰森臨床倫理決策模式／ 231
CHAPTER
8 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例 許凰珠 》239
第一節
說實話的倫理兩難議題與倫理決策過程／ 242 臨床上常見「說實話」之倫理困境／ 243 處理說實話之倫理困境的方法／ 246
第二節
病患自主決定醫療照顧的倫理兩難議題與倫理決 策過程／ 258 以阿洛斯卡（Aroskar）倫理決策模式分析探討／ 260 討論／ 265
第三節
有限資源應用的倫理兩難議題與倫理決策過程／ 266 以湯普生（Thompson）倫理決策模式分析探討／ 267 討論／ 272
第四節
醫療小組成員勝任能力的倫理兩難議題與倫理決 策過程／ 273 以柯廷（Curtin）之倫理決策模式分析探討／ 274 討論／ 280
第五節
嚴重慢性疾病末期救治措施的倫理兩難議題與倫 理決策過程／ 281 以約翰森（Jonsen）臨床倫理決策模式分析探討／ 282 討論／ 285
CHAPTER
9 臨床相關的倫理議題 第一節
許凰珠 》291
基因檢驗與治療的倫理議題／ 293 基因科技與醫療保健／ 293 基因檢驗與基因治療／ 294 基因檢驗與基因治療引發的倫理爭議／ 302
第二節
人工生殖的倫理議題／ 305 人工生殖之生物醫學與法律層面／ 306 人工生殖涉及的倫理議題／ 308
第三節
代理孕母的倫理議題／ 311 代理孕母倫理爭議的緣起／ 311 了解代理孕母之法律觀點／ 312 從宗教哲學的立場探討／ 313 從醫療社會學的角度探討／ 314 從醫療倫理的角度探討／ 315 實際案例探討／ 315
第四節
墮胎的倫理議題／ 317 贊成或反對墮胎的理由／ 317 我國優生保健法對人工流產的規定／ 319 墮胎之倫理爭議／ 322
第五節
器官移植的倫理議題／ 324 臺灣地區器官移植現況／ 324 器官移植與器官捐贈／ 327 人體器官移植之倫理議題／ 333
第六節
人體試驗的倫理議題／ 338 人體試驗定義與範圍／ 339 人體試驗的倫理要求／ 340 人體試驗倫理規範發展／ 341 我國人體試驗之相關法律規定／ 343 護理研究倫理／ 348
CHAPTER
10 臨終照護的倫理議題 第一節
許凰珠 》359
安樂死的意義與種類／ 362 安樂死的意義分析／ 362 安樂死的種類／ 363
第二節
安樂死的法律觀與爭議／ 364 安樂死的法律觀／ 364 贊成與反對安樂死的論點／ 365 安樂死的實施與反省／ 367
第三節
安寧療護在臨終照護的重要性／ 371 安寧療護／ 371 臺灣之安寧療護／ 372
附錄
》393
附錄一
護理人員法／ 394
附錄二
人體器官移植條例／ 401
附錄三
腦死判定準則／ 406
附錄四
安寧緩和醫療條例／ 411
chapter
8
倫理決策過程── 以常見的倫理兩難議題為例 作者│許凰珠
本章大綱
第一節 說實話的倫理兩難議題與倫理決 策過程 第二節 病患自主決定醫療照顧的倫理兩 難議題與倫理決策過程 第三節 有限資源應用的倫理兩難議題與 倫理決策過程 第四節 醫療小組成員勝任能力的倫理兩 難議題與倫理決策過程 第五節 嚴重慢性疾病末期救治措施的倫 理兩難議題與倫理決策過程
240
護理倫理概論
學習目標
1. 臨床療護情境中，護理人員能完成照顧者、溝通者、 協調諮詢者、監測者及促進者與代言人的角色。 2. 了解「說實話」之倫理決策過程及所運用之倫理理 論與原則。 3. 了解「自主決定」之倫理決策過程及所運用之倫理 理論與原則。 4. 了解「面臨醫療小組能力問題」之倫理決策過程與 應用之倫理理論與原則。 5. 了解「有限資源之運用」之倫理決策過程及所運用 之倫理理論與原則。 6. 了解「嚴重慢性疾病末期救治措施」之倫理決策過 程及所運用之倫理理論與原則。 7. 能夠實際運用西娃倫理決策模式、阿洛斯卡倫理決 策模式、柯廷倫理決策模式、湯普生倫理決策模式、 約翰森倫理決策模式等五種倫理決策模式於臨床情 境中。
chapter 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例
理的基本理論是「守護生命的神聖性，以及尊重病人的自主性與其
護
對生命的抉擇」。而倫理的規範必須落實於具體情境的實踐上，方
得以真正成就其倫理價值。故而護理倫理的意義與價值，當然是在實踐臨 床護理中彰顯出來。而護理人員因其多重角色功能的特質，臨床上時時刻 刻都處於倫理情境與道德之中，面臨抉擇。根據辛格（Singer, 1999/2004）將 臨床生命倫理的議題歸納，包括：同意、告知、決定能力、自願、代理決 定、預立醫囑、告知實情、守密、兒童參與自己的醫療決定、研究倫理、 安樂死及協助自殺、資源分配、醫學遺傳學的倫理議題、臨終生命品質照 顧、對不適當醫療要求的處理：無效醫療概念及其方法、醫學研究教育及 照護病患的利益衝突、告知醫療錯誤、人工生殖科技等篇章。而臨床實務 中所遭逢的倫理兩難事件，涉及多重，非單一議題或倫理原則、規則所可 討論解決的，甚至迷失在複雜情境中，無所適從。故筆者綜合以上議題， 分以下三章討論，第 8 章〈倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為 例〉，第 9 章〈臨床相關倫理議題〉，第 10 章〈臨終照護的倫理議題〉。 本章將針對護理人員臨床上常遇到的倫理困境，包含說實話、自主決 定、醫療小組成員之能力、有限資源運用以及醫療處置適當性之倫理爭議 問題，以舉例說明之，並依前章所介紹之倫理決策模式解析。在分析的過 程裡，某些細節說明內容偶有重覆現象，係為配合該模式之步驟，於實際 運作時則可視情況省略。
8 241
242
護理倫理概論
第一節
說實話的倫理兩難議題與 倫理決策過程
真誠是發展及維繫醫護人員與病人間互信關係之基礎。真誠不欺騙 （veracity）就是實話實說（telling the truth），乃指醫療人員誠實的提 供病患或其家屬或法定代理人充足而真實的訊息。狹義的實話實說是指 告知（disclosure）病人之病情、診斷、治療、預後、臨床的不確定因素 等相關訊息，以便協助病患做出合乎其權益的抉擇，並為其所做決定負 責。廣義的實話實說還包括與病人相關訊息正確誠實的傳達，如：療護 過程的意外事件或醫療疏失，以便即時採取補救措施，避免進一步傷害 的產生。所以說實話與「病人自主（patient autonomy）」、「尊重人格 （respect for person）」兩個倫理原則是一致的，也是「知情同意（inform consent）」的充要條件。不僅維護患者知的權益，同時也是保障自主原 則行使。在我國民法、醫療法、醫師法中，以及「世界醫學會醫師專業 獨立宣言」、「美國護理聯盟」所提出的醫療消費者的基本權利，均有 詳細規定。自 2004 年起，衛生署制定的新版手術同意書，就已明訂作 業規範。 在臨床上，基於病人的最大福祉或其他因素考量，說實話和保守病 人祕密一樣，並非醫療人員之絕對義務。1973 年美國醫院協會制定之 病人權利典章第三條：「病人有權利從醫師獲得有關其目前完全的診 斷、治療以及預後情形，而醫師需以病人能充分了解的字句向病人說 明。若基於實際醫學上因素，認為病人不宜知道，則醫師必須將此消息 提供給適當的人」。縱然病人明確表示放棄醫療人員應告知的部分項 目，但宜先了解其真正的意思，避免衍生困擾。 醫師是治療決策資訊的提供者，具傳統權威角色；而護理人員角色 親和，既是醫囑的執行者，也是醫療協助者。護理人員處於病人、家
chapter 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例
屬、醫師及其他醫療人員之間的溝通橋樑，也是病人的代言者，自然成 為傾訴、諮詢、質疑與尋求答案的對象。所以每當醫師未說明真相或家 屬要求不讓病人知道病情，護理人員便面臨是否說實話的倫理困境。
壹•臨床上常見「說實話」之倫理困境 病人告訴醫療人員，他不想也不願知道自己的病情 病人主動放棄獲知醫療人員原應告知的部分事項，即是「棄權 （waiver）」（Singer, 1999/2004）。依尊重自主的原則，沒有必要主動告 知病情。但以常理判斷，人們應該會關心自己的身體狀態，何況已到醫 院檢查或尋求診治，若不想也不願知道自己的病情，放棄自身健康決策 權，委由他人作主，豈不令人費解？而醫療人員也因無法詳實說明，做 不到「知情同意」，但是任何的治療仍然必須簽具同意書，豈不矛盾？ 而當病情未如預期改善或產生合併症，導致病人的困惑、誤解與後悔， 豈不是對病人產生更大傷害？且在我國的醫療法並未明確豁免規定，誰 為此後果負責，故在行善與不傷害原則下，應先予協助與關懷，再深入 了解病人不願知道病情的理由，之後再提供適當措施。 病患自動要求「告知棄權」要審慎處理，常是患者本身對病情可能 略有所知，潛意識裡害怕他的猜想成為事實，預知難以承受後果，所表 現出來的逃避行為。例如：一個長年吸菸的患者，因咳血、胸痛來求 診，告訴醫療人員說：「檢查結果不必告訴我，反正我也不在乎，只要 解除胸痛、不咳血就好。」檢查結果若是肺癌，難道不在乎嗎？而持續 的治療計畫又如何執行呢？
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244
護理倫理概論
是否對癌症病人、嚴重慢性病患者與預後不良者告知真相 主張說實話者 患者既是理性自主的個體，當然應該有權利知道自己的疾病診斷、治 療、預後，行使知情同意，並負起知情同意的後果。 患者若不知情，只有從周遭人員的言語、行為中猜測或從媒體書籍中 穿鑿附會，以致產生錯誤認知、疑慮、恐懼，未能坦然溝通，造成心 靈的隔離。恐懼常來自於未知，正確而充分的資訊是恐懼的有效處方。 患者可經由詳實說明與醫療人員溝通，以坦然的態度面對問題、討論 治療內容與計畫，來掌握對自己人生的安排。因體悟到生命的真相， 歸返精神層面的思索，重新詮釋生命與病苦的意義，追求自我實現。 醫療人員能夠坦然的與病人討論病情、共商療護大計，癌末病患才有 機會進入安寧緩和療護病房接受照顧（因為進入前，必須先填立進入 緩和病房及拒急救同意書），病人當然必先知情才能同意。研究中發 現，知道自己診斷及預後的病人住院天數顯著縮短，轉而重視生命生 活安排；而了解自己末期實情的病人，其心理症狀顯著減少，且對醫 療人員的調查顯示，多數的醫護人員從臨床經驗相信告知真相對病人 的照顧品質有正面效果，因此病人了解真相與善終呈正相關（邱泰源， 2007）。
主張不必將實情告知者 擔心病人無法承受事實，剝奪了病人希望，因而自暴自棄、精神崩潰 甚至自殺。死亡雖是人人必經之路，在健康時似乎為遙遠的事，但當 死亡面臨眼前，又有幾人能安然處之？ 家人怕一旦病人被告知後，自己無法掌握情境與情緒。 擔心「壞消息」是以「粗糙甚至粗暴」的方式傳達給病人。
chapter 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例
今日之不治之症，明天或許就發現有效治療方法；既然如此，又何必 先令患者提心吊膽，飽受煎熬呢？ 患者病急亂投醫，尋求偏方延誤治療時機，造成財命兩失，未蒙其利 先受其害。 另外有一問題必須提出討論，即是醫療人員或家屬如何確知病人無 法承受事實。傳統上，確知得了癌症，醫療人員大多先告知家屬，家屬 立即反應，要求不要讓患者知道，形成醫療人員和病人溝通的障礙。對 提出要求的家屬而言，是基於愛護、保護的舉止，希望保護病人不受傷 害，其動機純正，但除非病人不想知道，否則無法成功（自始至終成功 的隱瞞），因為病人的身體會告訴他自己。事實上，在獲知親人罹患癌 症，家屬自身先陷於高度壓力、驚恐狀態；調適不良者，在矛盾挫折， 無計可施的情境下，意圖逃避或要求隱瞞實情，其實正是家屬自己內心 的投射。所以當面對提出這一要求的家屬，必先探問要求隱瞞的理由， 與家屬充分溝通，讓家屬先接受病人的病情。同時醫療人員要考量和家 屬一起隱瞞病人（共謀者）之利弊，是否威脅病人的福祉。評估與病人 應對的方式、內容，也承諾不會把病人不想知道的訊息強塞給他，如果 病人已知實情，則可安排一同會談的時機。 隨著社會潮流，自我意識抬頭，而傳統的家庭人倫餘風猶在，護理 人員每天都在面對如此的場景：家屬跟著醫師走出病室，問過病人的診 斷，接著跟醫生說：「請不要讓他知道，他會受不了的」，在病歷上就 會發現一張「家屬要求隱瞞病情」的紙條。當護理人員出現時，病人就 問：「剛剛醫師跟他們說什麼？」護理人員如何回答呢？這治療或手術 的同意書到底由誰來填呢？今日倫理爭議已不是我們「應不應該」告訴 病人實話，而是「如何告知實情」，告知多少，以及告知之後如何承接 病人反應的問題了。
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護理倫理概論
貳•處理說實話之倫理困境的方法 醫療決策者負有倫理與法律上的告知義務，而所謂「病情告知」的 內涵，不單純只有將病情告知的動作，應包括：「醫生如何理解病情」、 「醫師如何告訴病人」、「病人如何認知病情」、「醫師與病人在生病 過程中繼續溝通」、「病人如何對待病情」、「病情如何存在於病人的 世界中」、「病人如何帶著病情繼續活在世界裡」（許禮安，2002）。而 在每一個環節情境中都突顯著護理人員的專業角色與參與的重要性。 Buckmann（1992）在《如何告知壞消息（How to break bad news）》一 書中，揭示了醫師告知病情的基本步驟：準備情境、詢問、有效的傾 聽、表示已經聽到病人的心聲及回應。在此過程中加入了護理人員的參 與，詳述於後。
收集相關資料與評估客觀環境 病人之背景及相關資料：病人之診斷、治療、預後、人格特質、心理 狀況、對疾病認知、個別特殊的需求、家庭背景、支持系統、信仰、 疾病調適以及病人對於病情希望了解多少，是否要求對其家人保密。 家屬等相關人員對患者疾病的認知、態度、支持程度和因應能力。 相關醫療人員的專業態度和倫理理念與溝通、關懷的能力。 醫療人員對患者療護理念、照顧計畫的了解，例如：醫師、護理人員 是否深入病情，是否與相關部門研究可能產生合併症的對策及預後評 估。 醫療人員間的合作關係與角色分工合作情形，如：醫師是絕對權威， 護理人員所能發揮的角色功能以及協調溝通必須注意事項等。 法律規範、政府或醫療機構的政策考量。
chapter 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例
營造情境 先確立何時、何地、以何種方式、由何人告知，並取得相關人員的共 識，包括病人特殊的需求、家庭背景及角色適應。 建立信任的治療性關係，主動關懷其所面臨的問題，盡量緩解生理上 的不適，使病人對周遭具有安全感。 了解患者對疾病相關訊息知道多少，病人所了解的與實情差距多少？ 病人希望知道多少？ 了解患者之心理準備。依個別的教育、知識、文化或宗教的背景、人 生的經驗，了解其對疾病和人生的看法。必要時依個人意願，讓宗教 介入與加強信仰的支持。 家屬對疾病已有相當認知及做好心理準備。 布置隱私與舒服的環境，讓病患認為具重要支持角色的家屬在場陪伴。 引導患者思考自己的疾病現象，不予否認，給予正確知識，激起尋求 答案的意願。
告知真相 疾病的確定診斷，應由主治醫師說明，而護理人員輔助說明和後續 的支持，告知也不一定要一次就要完全說完，說多少？要由當時情境與 事先的默契而定。在解說內容時，應以病人及家屬能了解的語言，避免 一大堆的專業名詞（除非患者有此了解能力）。依照病人的節奏，一次 給他一點訊息（in a small chunks）。同時提出考慮進行的治療步驟或計 畫，並說明與分析各種治療方法的利弊，使病人不致徬徨失措或過度悲 觀。在說明的過程中，注意病人的精神及心理反應。應有時間讓病人思 考、發問、沉思或表達情緒，傾聽、關懷及接受病人的感覺，予以適當 的支持與回應。例如：在告知過程中，要能聽出病人想知道、想談的 事，在談話中插進來的詢問，常是病人所關心的重要問題。
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護理倫理概論
另一種情況是病人已猜知病情，但心理上仍然否認，常主動的提出 問題，討論收集到的資訊，應以不否認、傾聽、不給予遠離實際的希望 與保證來回應。從互動的過程中，讓患者有機會自己釐清事實，把病人 的感受與我們所知的醫學適時拉近，甚至病人會自己道出病情診斷，不 必藉由他人告知。若病人要主導話題，則由他主導，試著讓我們的議題 與病人的議題相互結合。
告知後的照顧 當患者確知自己的確定診斷，當下常會驚愕無語，感到震驚、害 怕、無助、失落，無可掌握接踵而至，似乎被整個世界遺棄，拋下他獨 自受苦。請容許他有「沉默」的時間，醫護人員、家屬、朋友仍陪伴在 身旁，以行動證明與他共同面對生命的事件，不會棄他而去。我們在鼓 勵病人珍惜希望之際，要考慮到現實的因素，切忌給予過高或不符實際 的保證或希望，此舉只會帶來失望及挫敗感。如何掌握分寸，需靠專業 的知識能力和溝通技巧。只有讓患者知道病情，往後的療護措施才能做 到「知情同意」，病人的參與常是療護成效的重要關鍵，此時病情的告 知才只是治療的開始。
實例研討 案例 王太太 58 歲，因腹脹嚴重、無法進食，急診入院求治，經檢 查診斷為腹部腫瘤，造成腸道阻塞，故醫師建議做一結腸造口，以 利排泄。王太太曾於六個月前，因排便習慣改變，診斷為直腸癌入 院，行切除手術，證實已腹部淋巴轉移。當時家屬因擔心病人無法 承受罹患癌症的事實，始終要求醫療人員不要告訴病人。 王太太於直腸癌切除手術後，傷口復原良好，欣然出院療養。 家人雖曾私下尋訪「癌症偏方」給王太太服用，均稱該藥草為術後
chapter 倫理決策過程──以常見的倫理兩難議題為例
補身之用。而今患者因腫瘤迅速長大，再度入院，需行手術。此時 家屬認為王太太很神經質經不起打擊，更不忍見其在短暫有限的生 命裡，除了忍受身體的痛苦不適外，還要面對「癌症」及「死亡」 的恐懼。所以每次家屬和醫師討論實際病情和治療時，王太太皆不 在場。同時也不希望醫療人員告知患者，若病人問及，則以身體 虛、腸子活動不好搪塞。主治醫師也同意配合。 李小姐是王太太的主護護士，連日來的照顧，深得信賴，建立 了良好的護病關係。王太太私下屢次向李小姐詢問她的病情、治 療，尤其對需行人工造口感到不解，並抱怨醫師治療不力，為何病 情未見改善，腹脹水腫痛苦難忍，生氣時甚至自拔點滴，覺得其子 不夠關心她、敷衍她，並且拒絕造口手術。李小姐感到非常困擾， 找主治醫師商量是否應告知真相。主治醫師認為沒有必要，以免刺 激王太太，引起情緒變化，而招致家屬之責難。護理人員再探詢家 屬之意見，未獲肯定答覆。一個月後辦理出院，接受居家照顧，病 人覺得被遺棄而憤怒和不解，且對家人及訪視的居家護理人員充滿 敵意，於出院半個月後在家中逝世。
一
以西娃（Silva）倫理決策模式分析探討 西娃（1990）將解決倫理困境過程分為五大步驟（見圖 7-1），每
一步驟下分 2 ～ 3 小項重點進行討論分析，茲依上述案例探討之。
收集和評估資料
（一）
情境的因素 王太太：已是癌症末期但仍被刻意隱瞞疾病之真相，在身體、心理、 精神上極痛苦而拒絕治療措施的執行。基本的倫理爭議是病人要求病 情告知，但家屬怕病人受傷害，是否告知其疾病實情？ 王先生：認為不應該告訴病人得了癌症，認為王太太無法承受打擊，
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