10 生命徵象
585
1
2
緒
論／林靜娟
第一節
健康與疾病
第二節
護理的範圍及工作模式
11
第三節
護理理念之變遷
14
第四節
護理人員應有的基本認識
16
第五節
護理專業核心素養
18
護理技術概念與醫療環境之簡介／簡淑真、呂麗卿、李家琦
3
23
第一節
護理技術之概念
25
第二節
醫療環境的概述
27
第三節
醫療環境的控制
33
舒適
33
安全
39
病人的環境──病人單位
49
第四節
3
1
觀察與溝通／陳明莉、羅筱芬 第一節
第二節
第三節
觀
察
73 75
觀察的基本概念
75
護理人員於觀察之角色要點
84
溝
89
通
溝通的基本概念
89
治療性溝通
90
溝通模式
90
溝通的途徑（方法）
94
影響溝通的因素
96
會談
98
專業性人際關係
109
特性
109
建立的要素
110
建立的過程及護理要點
111
4
記
錄／李淑琍
第一節
記
第二節
護理記錄的方法
127
第三節
病歷的內容及保存
132
電子病歷
132
病歷的內容
132
病歷的保存
156
醫
157
第四節
5
6
錄
121
囑
123
醫學常用縮寫字
157
醫囑的分類及處理
166
第五節
護理交班報告
168
第六節
行為過程記錄簡介
169
感染控制／林淑燕、葉秀珍、歐倫君
177
第一節
感染的基本概念
179
第二節
醫療照護相關感染（院內感染）
184
第三節
控制醫療照護相關感染的方法
187
管制感染源
187
清除或控制感染窩
206
控制離開感染窩的門戶
206
切斷傳染途徑
207
控制進入易感性宿主的門戶
218
增加個體的抵抗力
218
護理過程／蘇麗智
243
第一節
問題解決法的基本概念
245
第二節
護理過程
246
護理過程的基本概念
246
護理過程的步驟
250
護理過程中護理人員應具備的條件
279
第三節
護理計畫表單
279
第四節
護理過程記錄範例
281
7
8
9
舒適的需要／劉波兒
297
第一節
舒適的重要性
299
第二節
身體清潔
300
第三節
身體清潔的重要性及目的 身體清潔需要的護理過程 舒適姿勢
301 301 333
活動及運動的需要／李淑琍
381
第一節
活動及運動
383
第二節
活動及運動的基本概念 活動的種類 促進及維持適宜的活動 身體對制動的反應
383 384 406 414
第三節
定義及原因 制動對人體的影響 滿足活動及運動需要的護理過程
414 415 426
護理評估 護理診斷 護理目標 護理措施 護理評值
426 429 430 431 437
休息與睡眠的需要／劉波兒
475
第一節
休息與睡眠
477
第二節
睡眠紊亂常見的型態
484
第三節
失眠 昏睡 睡眠性呼吸暫停 滿足睡眠需要的護理過程
487 488 488 489
護理評估 護理診斷 護理目標 護理措施 護理評值
489 490 491 491 494
10
生命徵象／蘇惠珍、賴秋絨 第一節
第二節
第三節
第四節
體
507
溫
510
體溫的調節
510
影響體溫的因素
511
正常與異常的體溫
515
體溫計的種類
524
測量體溫的指引
529
脈
搏
532
脈搏的定義
532
脈搏的特性
532
測量脈搏的部位
536
測量脈搏的注意事項
537
呼
吸
539
呼吸的定義
539
呼吸的型態
540
呼吸的調節
540
正常與異常呼吸
541
影響呼吸頻率的因素
543
呼吸的測量
544
血
壓
547
血壓的定義
547
維持血壓的因素
547
正常與異常血壓
548
影響血壓的因素
549
測量血壓的設備
551
血壓的測量
556
10 生命徵象 蘇惠珍
編著
蘇惠珍、賴秋絨
修訂
1. 了解體溫的定義、調節機轉及影響體溫的因素。 2. 明白熱的產生與喪失。 3. 分辨正常與異常體溫。 4. 知道體溫計的種類及使用注意事項。 5. 描述脈搏的定義、特性。 6. 了解測量脈搏的部位及注意事項。 7. 認識呼吸的定義、型態及調節。 8. 分辨正常與異常呼吸及其影響因素。 9. 知道測量呼吸的注意事項。 10.認識血壓的定義及維持血壓的因素。 11. 分辨正常與異常的血壓。 12.討論影響血壓的因素。 13.明白測量血壓的設備及注意事項。 14.正確執行測量體溫、脈搏、呼吸及血壓等技術。
508
體溫
體溫的調節 影響體溫的因素 正常與異常的體溫 體溫計的種類
電子體溫計 其他：拋棄式體溫計、感溫膠片、 額溫槍、顳溫槍、紅外線體溫掃描儀
測量體溫的指引 脈搏
脈搏的定義 脈搏的特性：脈率、脈律、脈壓、脈量 測量脈搏的部位 測量脈搏的注意事項
生 命
呼吸
呼吸的定義 呼吸的型態
徵
呼吸的調節
象
正常與異常呼吸 影響呼吸頻率的因素 呼吸的測量 血壓
血壓的定義 維持血壓的因素 正常與異常血壓 影響血壓的因素 測量血壓的設備：血壓計、聽診器 血壓的測量
血壓的測量方法 測量血壓的常見錯誤 疼痛評估與血壓測量
技術
技術 10-1
測量體溫、脈搏、呼吸
技術 10-2
測量血壓
10 生命徵象
一般而言，人體的體溫、脈搏、呼吸和血壓在恆定狀況下，不同年齡層其 正常數值略有不同（請見表 10-1），但變化都不大，此為病人健康狀況的指標。 但疾病發生時，人體的恆定機轉有了問題，體溫、脈搏、呼吸和血壓隨之改變， 或其中任何一項消失，都表示個人生命面臨極大的威脅，生命將無法延續，因 此，這四者被合稱為生命徵象（vital signs）。
表
10-1
不同發展階段生命徵象的正常範圍 生命徵象
發展階段 新生兒
脈搏
呼吸
體
（次／分）（次／分） 攝氏（℃）
溫 華氏（℉）
血壓（mmHg） 收縮壓
舒張壓
70 ～ 190
30 ～ 60 35.5 ～ 37.5 96.0 ～ 99.5 60 ～ 90 20 ～ 60
80 ～ 160
30 ～ 60 37.4 ～ 37.6 99.4 ～ 99.7 74 ～ 100 50 ～ 70
幼兒
80 ～ 130
24 ～ 40 37.2 ～ 37.6 99.0 ～ 99.7 80 ～ 112 50 ～ 80
學齡前兒童
80 ～ 120
22 ～ 34 37.0 ～ 37.2 98.6 ～ 99.0 82 ～ 110 50 ～ 78
學齡兒童
75 ～ 110
18 ～ 30 36.6 ～ 37.0 98.0 ～ 98.6 84 ～ 120 54 ～ 80
青年
60 ～ 90
12 ～ 20 36.1 ～ 37.2 97.0 ～ 99.0 94 ～ 140 62 ～ 88
成年
60 ～ 100
12 ～ 20 36.1 ～ 37.2 97.0 ～ 99.0 90 ～ 140 60 ～ 90
60 ～ 100
12 ～ 20 35.0 ～ 37.2 95.0 ～ 99.0 90 ～ 140 60 ～ 90
（96 小時以上） 嬰兒 （1 個月以上）
老年 （70 歲以上）
資料來源：Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2002). Fundamentals of nursing: Human health and function. (4th ed., p.414). Philadelphia: Lippincott.
護理人員在照顧病人（client）時，有許多情況必須為其測量生命徵象，因此護理 人員有責任正確地判斷、測量及記錄。Potter 和 Perry 於 1995 年提出護理人員測量生 命徵象時之指引如下： 護理人員應仔細為病人測量生命徵象，以明白其健康狀況，並做照顧上之決策。 護理人員必須知道病人生命徵象的正常範圍，作為往後測量結果比較之參考。 護理人員必須知道病人的疾病史、治療及藥物使用情形，因為這些因素將會影 響生命徵象測量的結果。 護理人員必須控制環境中會影響生命徵象之因素，以免測量結果不準確。
509
510
護理人員對被指派照顧的病人必須給予測量生命徵象，並對其他護理人員解說 此病人生命徵象改變的意義。 當病人的生理情況欠佳時，護理人員應當考慮增加測量生命徵象之次數。 護理人員在執行測量技術前必須確定所用之設備沒有故障。 護理人員應按「正規技術程序」為病人測量生命徵象，不要同時測量兩個以上 的病人，以免工作程序紊亂。 護理人員要能分析生命徵象測量的結果。 護理人員必須確認並與相關工作人員溝通病人生命徵象之重要變化，當病人之 生命徵象異常時，同組之醫護人員可做再一次評估，以確認其測量結果無誤。
第一節
身體所保持的熱度，由產生的熱及散失的熱互相保持平衡，用溫度表示 的熱量稱之為體溫（body temperature; BT）。體溫包括兩種 （Kozier, 2003）： 核心溫度（core temperature）：指身體深部組織的溫度，諸如：顱內、胸 腔、腹腔和骨盆腔的溫度，一般維持在 37℃（98.6℉）左右的恆溫。 體表溫度（surface temperature）：指皮膚、皮下組織、脂肪層之溫度，它 會隨著環境的改變而升降。
壹
體溫的調節 人體對體溫的調節機轉有二：生理和行為機轉（physiological and behavioral
mechanisms）。多數的接受器位於皮膚，它是構成體表的主要部分。
生理機轉 體表和體內的接受器：多數的接受器位於皮膚，它是構成體表的主要部 分，皮膚有冷、熱兩種接受器，其中前者多於後者，故皮膚對冷的感覺比 熱的感覺敏銳；當皮膚變冷時，身體會藉著發抖增加產熱，並抑制出汗、 收縮血管以減少熱的散失。腹腔內臟、脊髓及大血管周圍的體內接受器僅
10 生命徵象
對身體核心溫度反應而不對體表溫度反應，體內接受器仍然是冷多於熱。 接受器接收的訊息會傳送到下視丘再做解釋與反應。一般而言，下視丘對 核心溫度較敏感 （Kozier, 2003） 。 下視丘（hypothalamus）：為間腦的一小部分，它是利用負迴饋來統整身 體產熱與散熱間之生理過程的主要中心，為體溫調節中樞。下視丘的某些 細胞可視為自動調溫器，假如流經下視丘的血液溫度較正常高，則下視丘 將神經衝動沿著自律神經系統導向刺激促進散熱的活動；相反的，假如血 液的溫度低於正常值，則下視丘產生衝動以促進熱的保留。此外，下視丘 前葉控制散熱，而下視丘後葉則控制產熱。 調整產熱與散熱的效應系統：所謂效應系統（effector system）乃指血管、 骨骼肌及汗腺等體溫調節反應器。當下 接受器
視丘的冷接受器發出訊息會使血管收 縮、發抖並釋放出腎上腺素以增加細胞
下視丘 （體溫調節中樞）
的代謝及熱的產生，同時刺激甲狀腺釋 放甲狀腺素；反之，下視丘的熱接受器 受刺激時會導致出汗及周邊血管擴張以
過熱
過冷
前葉
後葉
散熱。有關體溫的生理機轉見圖 10-1。
行為機轉 行為機轉指人們為了維持一個舒適的 體溫而表現出來的行為。一般而言，人們 有能力依據所知覺的外在環境溫度冷熱變 化來調整自己的行為以求舒適，例如：增
熱的 保存
散熱
血 管 擴 張
骨 骼 肌 活 動 降 低
汗 腺 分 泌 增 加
呼 吸 淺 而 快
圖
10-1
減衣服或被蓋、調節空調溫度等。
貳
血 管 、 骨 骼 肌 收 縮
汗 腺 分 泌 減 少
產熱 增加 發 抖 以 產 生 熱
腎 上 腺 素 增 加
甲 狀 腺 素 增 加
體溫的調節
影響體溫的因素
每日時段的差異：每天 24 小時內正常人的體溫大約有 0.5 ～ 1℃（0.9 ～ 1.8℉）的變化。清晨 4 ～ 6 點時體溫最低。下午 4 ～ 8 點活動量最多，故 體溫最高。
511
512
熱的產生與喪失 熱的產生： 產熱增加因素： a. 食物的氧化及基礎代謝率增加。 b.情緒變化會增加腺體的活動，造成產熱增加，如憤怒、恐懼、焦慮及緊張等情緒 變化。 c. 肌肉或腺體的活動會使人體產熱增加。 d.暴露在高溫的環境下或洗熱水澡，體溫會隨著上升。 e. 短時間暴露在冷空氣中，會刺激人體產熱以提高體溫；但長期暴露在冷空氣中， 則體溫會隨著下降。 f. 甲狀腺素的釋放增加會使細胞的代謝率增加，產熱亦增加。 g.交感神經受刺激，血中的腎上腺素及正腎上腺素增加，細胞的代謝率增加，產熱 亦增加。 產熱減少因素： a. 禁食（NPO）：血糖下降，身體所需之燃料供應不足，產熱減少。 b.生活機能降低：使人體活動減少，產熱隨之減少，例如：生病、受傷以致身體虛 弱；睡眠狀態中；精神性抑鬱；使用麻醉劑；意識不清。 c. 抵抗力弱或代謝率變慢時，產熱減少。 d.缺氧。 熱的喪失：熱可利用輻射、傳導、對流、蒸發等方式自身體散失，請參見第 11 章冷 熱療法的護理。
年齡：新生兒由於體溫的調節機轉較不成熟，故體溫較不穩定，其正常體 溫腋溫為 36.1 ～ 37.7℃（97 ～ 100℉） （Kozier, 2003） 。幼兒期至青春期之 體溫變化較成年期來得大。老年人的體溫往往稍低，可能與飲食的不當、 皮下脂肪較少、缺乏活動、體溫調節功能較差等因素有關。 活動：任何需要耗力的活動都會使新陳代謝加快、體溫上升［可高達 38.3 ～ 40℃（肛溫）］ （Kozier, 2003） 。 激素影響：女性體溫的變異比男性大。在女性生理週期中接近排卵期時由 於動情素（estrogen）增加使得體溫稍降 0.3℃（0.5℉），隨後排卵，黃體 素（progesterone）分泌，體溫隨即上升約 0.3 ～ 0.6℃（0.5 ～ 1.1℉）。此
10 生命徵象
外，生長素、甲狀腺素、腎上腺素、正腎上腺素亦會促進人體產熱，促使 體溫增加。 壓力：任何生理、情感上的壓力，致使交感神經系統受刺激，促使腎上腺 素、正腎上腺素分泌，新陳代謝增加，造成熱的產生增加，因此體溫也跟 著上升。 環境：外在環境的溼度、氣流及個人暴露的範圍大小都會影響個人之體 溫。例如：居住處太擁擠或通風不良致體溫上升；冷天衣著太少致體溫下 降，熱天衣著太多致體溫上升。 抽菸：抽菸後立即量體溫，則體溫偏高。 飲食： 營養不良、禁食影響體熱的產生，使體溫下降。 進食熱、冷飲會使口溫有增減 0.1 ～ 0.9℃（0.2 ～ 1.6℉）之變化；冷飲 約 5 ～ 10 分鐘後口溫即恢復正常，熱飲則約需 20 ～ 30 分鐘。 測量部位：由於身體各部分血液供應不同，所以正常人各部位溫度亦不相 同，其平均值大約如下： 腋溫（axillary temperature）：36.4℃（97.6℉）。 口溫（oral temperature）：37℃（98.6℉）。 肛溫（rectal temperature）：37.6℃（99.6℉）。 血液（blood）：37.8℃（100℉）。 肝臟（liver）：38.9℃（102℉）。 耳垂（ear）：32.2℃（90℉）。 人體以肝臟溫度最高，而耳垂的溫度最低。另外因肛溫較接近核心溫 度，故較體表溫度高，就同一個人所測得的體溫而言，肛溫＞口溫＞腋 溫，其間相差各為 0.5℃（1℉）。 性別：一般女性皮下脂肪層比男性厚，故較能維持體熱，體溫比同年齡、 同體型之男性稍高。 疾病： 身體有炎症反應、過敏反應時，體溫會上升。 甲狀腺機能亢進時，體溫亦上升。
513
514 李美雲
分為
核心溫度 體表溫度
是指 是指
皮膚、脂肪組織的溫度
接受器 有
生理調節機轉
保持
身體深部組織的溫度
包括
位於
編著
恆定
會
隨環境溫度改變
皮膚
體溫調節中樞（下視丘） 反應器
包括
血管、骨骼肌、汗腺
行為調節機轉 腋溫：36 ～ 37℃ 的
測量部位
包括
大於 口溫：36.5 ～ 37.5℃
體
耳溫
大於 肛溫：37 ～ 38℃
溫
每日時段的差異 年齡
如
4 ～ 8 PM 最高 注意
月經週期
新生兒／嬰幼兒／老年人 (＋)
運動與活動 激素
4 ～ 6 AM 最低
如 如
TSH/GH/ACTH
(＋)
BMR↑
排卵前略低、排卵後略高
情緒與壓力 影響因素有 環境 抽菸 飲食 測量部位
如
性別 疾病
肝臟最高 男＜女
如
感染、甲狀腺亢進 大出血、甲狀腺低下
BT↑ BT↓
BT↑
10 生命徵象
甲狀腺功能不足時，體溫會下降。 身體罹患癌症時，身體的基礎代謝率增加、毒素產生，使體溫上升。
參
正常與異常的體溫
一 正常的體溫
表
由於前述諸多因素（年 齡、活動、性別等）皆會影
10-2
成人正常體溫範圍
測量部位
正 攝
常
體
溫
氏（℃） 華
值
氏（℉）
腋
溫
36.0 ～ 37.0
96.8 ～ 98.6
耳
溫
35.9 ～ 37.6
96.6 ～ 99.7
體溫」應指每天體溫均保持
口
溫
36.5 ～ 37.5
97.5 ～ 99.5
在一特定範圍之內。成人的
肛
溫
37.0 ～ 38.1
98.6 ～ 100.6
37.5 ～ 38.5
99.5 ～ 101.3
36.3 ～ 37.8
97.3 ～ 100.0
響正常體溫值，故「正常的
正常體溫範圍如表 10-2。
額溫（幼兒） 顳
溫
二 異常的體溫 一般人體溫在正常範圍內起伏，若超出正常範圍則稱之異常體溫。常見 的異常體溫有兩種：體溫過高和體溫過低（圖 10-2）。
圖
10-2
正常體溫與異常體溫的範圍
515