目
錄
第一篇
CHAPTER
1
基礎篇
緒論 第一節
徐畢卿 3
老年人及老年護理學的現況與展望 臺灣地區老年人口概況 5 老年護理學的發展史 6 老年護理的執業範圍及標準 老年護理學的發展趨勢 9
第二節
認識老化
7
13
有關老化的重要概念 13 老化型態的個別性 14 影響老化過程的因素 14 第三節
老化理論
15
生物醫學理論 社會理論 19 心理理論 20 護理上之應用
CHAPTER
2
16
23
老年人的特質及其相關議題
徐畢卿 29
第一節
老年人的定義與特質
第二節
老年人的醫療照護與福利制度
39
第三節
老年護理的倫理與法律的考量
42
31
病人的代言人 42 倫理與法律上的問題 倫理上的兩難 45 第四節
老年人的臨終歷程
43
45
5
CHAPTER
CHAPTER
3
4
老年人的生理病理變化
陳玉敏、吳麗芬 53
第一節
心臟血管系統的變化
55
第二節
造血免疫系統的變化
58
第三節
呼吸系統的變化
59
第四節
神經系統的變化
61
第五節
肌肉骨骼系統的變化
第六節
消化系統的變化
第七節
泌尿生殖系統的變化
第八節
內分泌系統的變化
第九節
皮膚系統的變化
77
第十節
感覺系統的變化
80
69 72 75
老年人的心理變化與調適 第一節
65
邱愛富 89
老年人的正常心理變化 人格的改變 92 認知層面的改變 93 自我概念層面的改變
第二節
91
97
如何評估老年人的心理狀態
99
簡易心智量表 99 簡短心智問卷 99 韋思勒成人智力測驗量表 101 老年憂鬱量表 102 生活再適應評估量表 103 其他有關自我概念的量表 104 第三節
老年人常見的心理問題
105
老年人心理問題的影響因素 105 常見的心理問題及其處理方法 106 第四節
如何協助老年人心理調適
118
CHAPTER
5
老年人的社會變化 第一節
邱愛富 123
老年人社會角色的改變
125
社會老化理論 125 退休 126 家庭的改變 128 居住環境的改變 130 社交關係的改變 132 休閒活動的改變 133 第二節
老年人的社會問題
133
退休造成的社會問題 133 老人受虐 134 老年人的物質濫用 140 獨居老人的隱憂 143 第三節
老年人社會功能的評估
144
OARS 社會資源量表 144 家庭關懷指數 146 Norbeck 社會支持量表 147 第四節
第二篇 CHAPTER
6
老年人社會問題之調適
149
老年人健康照護
老年人的生活品質 第一節
劉雪娥 159
生活品質的概念
161
生活品質的定義 161 生活品質的分類 163 生活品質含括的層面／向度
166
第二節
老年人的生活品質
第三節
臺灣地區相關的研究結果與建議
167
研究之結果 170 醫護人員之職責 174
170
CHAPTER
CHAPTER
7
8
居家生活環境安全與安排
陳靜敏、高雅玉 181
第一節
老化與生活環境安全
第二節
安全的居家環境
189
第三節
安全的社區環境
196
鄉村社區 196 高犯罪率的社區
197
183
第四節
遷徙的顧慮
第五節
老年人生活環境安排之評值
198
常見健康問題之護理
202
吳麗芬 207
第一節
活動
第二節
尿失禁與排便問題
209 215
尿失禁 215 排便問題 220 第三節
睡眠與休息
第四節
營養
223
230
老化與營養的改變 230 營養需要 233 老年人常見的營養問題 236 營養膳食計畫 240 CHAPTER
9
性的問題
吳麗芬 245
第一節
老年人的性問題
第二節
性的用藥知識
247 250
何謂威而鋼 250 女性高潮障礙的用藥知識 第三節
護理人員的角色與功能
253 253
CHAPTER
10 失智症 第一節
吳麗芬 261
失智症的基本概念
263
失智症的基本要素 263 失智症的導因與分類 264 失智症的功能分級 265 失智症的臨床症狀 266 失智症的診斷檢查 266 失智症的治療 267
CHAPTER
11
第二節
失智症患者常見的問題及護理措施
第三節
失智症患者的照護模式
藥物的使用 第一節
275
吳麗芬 281
藥物使用的基本概念 藥物的吸收 藥物的分布 藥物的代謝 藥物的排泄
283
283 286 287 289
第二節
老化對藥物使用的影響
290
第三節
老年人常見的用藥問題
291
老年人常用藥物的交互作用 不遵從服藥 294 藥物不良反應 295 第四節 CHAPTER
護理人員的協助
12 復健護理
292
295
吳麗芬 299
第一節
復健團隊
第二節
復健護理的目標與步驟
第三節
老年人日常活動能力的評估
301
日常生活活動量表 巴氏量表 306
305
303 305
269
工具性日常生活活動能力量表 功能獨立性量表 310 柯氏量表 310 第四節
物理治療法
308
312
物理因子治療法 312 運動治療法 314 牽引法 315 第五節
全關節運動
316
全關節運動的類別 317 全關節運動的目的及運動方法 可動關節的運動 318
CHAPTER
第六節
心理與社會復健
322
第七節
輔助器材的使用
323
第八節
特殊狀況的復健
325
13 另類／輔助療法
曾月霞 333
第一節
另類／輔助療法概論
第二節
另類／輔助療法於老年護理之應用 懷舊療法 音樂治療 芳香療法 藝術治療 寵物治療
第三篇
CHAPTER
318
335 336
337 338 339 342 343
老年人相關照護體系
14 急性照護──住院老年人之護理
吳麗芬 351
第一節
住院老年人常見的問題與護理診斷
第二節
住院對老年人之衝擊
360
353
身心平衡改變 360 急性混亂 360 第三節
出院計畫
363
出院計畫的含義 363 護理人員在出院計畫中的角色 出院計畫的內容 364 擬定出院計畫時應注意的事項 第四節
CHAPTER
老人門診
364 365
368
15 我國長期照護的現況
邱愛富
375
第一節
長期照護的概述
第二節
長期照護的型態與服務內容
377 384
居家式照護 384 機構式照護 386 社區式長期照護 389 第三節
現今之執行成果與仍存之問題
391
現今之執行成果 391 長期照護仍存之問題 393
CHAPTER
16 護理人員的角色 第一節
吳麗芬
399
護理人員在居家照護中的角色
401
居家照護的業務內容 402 居家照護的特色 403 居家護理師的培訓 409 居家護理師的角色功能 410 居家護理師工作執掌 412 第二節
護理人員在護理之家中的角色
413
護理人員與照顧服務員的角色劃分
413
CHAPTER
17 社區照護
陳靜敏、高雅玉
417
第一節
社區與社區照護
第二節
護理過程於社區照護的運用
419
社區照護之層級 425 由社區推展社區健康照護 護理評估 427 護理計畫 434 護理執行 443 護理評值 444
425
426
第三節
護理人員的職責與角色
第四節
我國社區式長期照護的服務現況
附錄
446 447
453
附錄一
老人福利法
附錄二
老人福利法施行細則
附錄三
老人福利機構設立標準
附錄四
老人福利服務專業人員資格及訓練辦法
附錄五
老人福利相關諮詢網站
附錄六
中低收入老人生活津貼發給辦法
附錄七
老人福利手冊
454
477
462 464
473 474
471
CHAPTER
7
居家生活環境 安全與安排 原著：陳靜敏 修訂：陳靜敏、高雅玉
本章大綱 第一節
老化與生活環境安全
第二節
安全的居家環境
第三節
安全的社區環境
第四節
遷徙的顧慮
第五節
老年人生活環境安排之評值
182
當代老年護理學
讀完本章後，讀者能夠： 1. 了解老化過程與引發生活環境安全疑慮 的相關問題。 2. 指出影響社區老年人生活環境安全的因 素。 3. 具備評估社區老年人生活環境的能力。 4. 列出預防老年人發生居家或社區環境損 傷的策略。 5. 探討遷徙或環境改變對老年人的影響。 6. 了解評值社區老年人照顧成功與否之指 標。
CHAPTER
7
居家生活環境安全與安排
前言
隨著老年人口的不斷增加，社區失能與照護的問題越形嚴重。當老年
人的日常生活自我照顧能力喪失或發生障礙時，家庭通常是最先提供老年人維持 基本照護的單位，尤其是在重視倫理孝道的中國傳統社會中，在居家環境與老年 人熟悉的社區裡照顧老年人是天經地義的常態。研究調查顯示我國約有 17.36 ％ 的老年人僅與配偶同住，而與配偶及子女同住在社區中有 38.53 ％（行政院內政部， 2009）；在對老人長期照護安排之態度的社區研究中亦發現：一般民眾贊成居家、
社區與機構式照護老人的比例分別為 58.1 ％、31.8 ％、10.1 ％（吳淑瓊、朱昭美， 1995）。在美國，老年病患由家人照顧者也占 80 ％（White, 1988）。由此可見，居
家式及社區式照護仍是最受民眾歡迎的照顧方式，這亦突顯出老年人居家、社區 生活環境安排的重要性。
第一節
老化與生活環境安全 在生命過程中每個人無時無刻都要面對內、外在的威脅，如天災、汙 染、疾病的感染與流行、意外災害、老化等。為了生存，每個成年人都具備 能力並盡力與這些威脅奮戰。隨著年齡增長，每個人所面對的挑戰並未減 少，但老年人奮戰的能力卻隨之降低。因此，在老年護理學的領域中，很重 要的是考量社區老年人生活環境的安全性，並運用策略來維護其安全，預防 損傷的發生。
一. 老化帶來的健康問題 雖說一般老年人較年輕人會去採行一些保健養生措施，但老化所產生的 健康問題卻可能導因於其年輕時所採行之不正常生活型態（請參考第 17 章 表 17-2 老化帶來的健康問題及其年輕時不良健康行為的危險因子）。 即使個案從未涉及這些不良的生活習慣，隨著人體器官的自然老化，仍 可能會產生一些健康上的問題。舉例來說，由於老化帶來的免疫力降低、抗 原抗體反應減緩，老年人發生感染的可能性就較成人為高。而肌肉、骨骼、 神經系統的改變亦使老年人跌倒、骨折，甚至損傷致死的機會大增。 此外，在多重慢性病的侵襲下，老年人也許需要同時服用多種且作用複
183
184
當代老年護理學
雜的藥物，而隨著記憶力與藥物分解能力的降低，老年人容易有藥物中毒的 情形發生。據統計，在美國約有 5 ～ 30 ％的老年人住院與藥物使用不當有 關。是以，老化所產生的健康問題值得深入的探討，表 7-1 列出與老化相關 之護理診斷（North American Nursing Diagnosis Association International, 2012）。 表 7-1 與老化相關的護理診斷 老
化 相
關
因
素
組織間液減少
可
能
的
護
理
診
斷
體液容積缺失
皮下組織減少；自然保護減 潛在危險性皮膚完整性受損；思考過程改變導致之體 少；基礎代謝率下降 溫過低 心輸出量功率下降
心輸出量降低導致之活動無耐力
呼吸肌力減少與彈性降低； 呼吸道清除功能失效；與肺排除堆積物與異物能力下 肺擴張度減少；無效的咳嗽 降有關之潛在危險性肺吸入 型態；較少的纖毛活動 壓力下耗氧量降低
與心血管對壓力反應改變有關之組織灌流失效
牙齒狀況差
與牙齒疾病或吸入齒垢物相關潛在危險性感染
吞嚥反射變差
食入異物導致潛在危險性肺吸入
味覺改變
營養不均衡：與味覺缺損有關之食入高於身體需求之 鹽或糖
腎臟過濾廢物的能力降低
與排除廢物無效有關之潛在危險性腎臟灌流失效
尿瀦留盛行率高
尿瀦留；與尿瀦留有關之潛在危險性感染
陰道分泌物鹼化
與酸性環境不足導致細菌滋長有關的潛在危險性感染
肌力降低
肌力降低導致身體活動功能障礙
骨密度降低
發生骨折機率高導致之潛在危險性損傷與移位能力障礙
反應時間延遲
與緊急反應能力降低有關之潛在危險性損傷
視、聽力下降
與環境判斷錯誤相關之潛在危險性損傷，持家能力障 礙、感覺及知覺紊亂
淚液分泌減少
與角膜保護能力降低有關之潛在危險性乾眼症
深度知覺障礙
與地表高低判斷力降低有關之潛在危險性損傷
CHAPTER
7
居家生活環境安全與安排
表 7-1 與老化相關的護理診斷（續） 老
化 相
關
因
素
可
能
的
護
理
診
斷
對痛覺與觸碰感覺的閾值增 與無法感受痛與受壓相關之潛在危險性損傷、感染、 加 感覺及知覺紊亂、皮膚完整性受損 皮膚彈性降低、變乾變脆
與皮膚過早破損有關之皮膚完整性受損與潛在危險性 感染
短程記憶不足
與無法記得服藥或接受治療有關之潛在危險性損傷或 不遵從
服用多種藥物
與藥物交互作用與副作用有關之無效性健康維護能力 與潛在危險性中毒
二. 生活環境安排的重要性 上述問題中，最有效的解決方法即是改善老年人的居家與社區之生活環 境。一般而言，生活環境可以分為小環境及大環境兩部分： 小環境（microenvironment）：係指與人們密切互動的場所，如：居家擺 設、裝潢、照明與溫度調節等。 大環境（macroenvironment）：指影響族群生存的要素，如：天氣、汙染、 交通、自然資源等因素。 雖說護理人員應由大環境切入來促進社區老年人之健康，但本章僅強調 由小環境著手，以獲得較立即的成效。 為使老年人所居住的小環境能滿足其需要，可利用馬斯洛（Maslow） 的需求階梯圖來說明老年人在環境安排需求上的層次。圖 7-1 列出馬斯洛基 本需求理論套用在老年人生活環境安排的優先順序。 環境不僅僅是一個提供遮風避雨的庇護所而已，它應能持續提供刺激、 發展、滿足需求以促進長者生理、心理、社會的整體安適狀態。特別是對老 年人來說，由於他們大部分的時間皆在家裡或機構中度過，較少與大環境互 動，再加上其老化過程帶來的身心限制，造成環境適應上的困難（表 7-2） （Eliopoulos, 1993），如此更突顯出居家環境安全的重要性。
185
186
當代老年護理學
圖 7-1 馬斯洛基本需求理論於老年人生活環境安排之運用 表 7-2 老化過程引起環境適應上的困難 限
制
可能發生的潛在性環境危險
老花眼
調焦和看見近距離物體的能力減低
角膜較不透明，光線傳導較少
需要較多外界的光線來形成適當的影像映在視網 膜上
鞏膜的不透明度減少，使較多光 色彩感受減少，需要更強的對比 線進入眼睛 水晶體逐漸變黃
視覺的顏色扭曲，特別是棕色、米黃色、藍色、 綠色、紫色
老化導致白內障、混濁的水晶體
無法克服刺眼的強光
黃斑部的變質、退化
視力更差，需要放大鏡才看得清楚
CHAPTER
7
居家生活環境安全與安排
表 7-2 老化過程引起環境適應上的困難（續） 限
制
可能發生的潛在性環境危險
瞳孔縮小，光線到達視網膜的量 由亮到暗處的調適能力變差 減少 視野縮小
周遭能見的範圍變狹窄
老年失聰
正常聲音的扭曲
依賴助聽器
環境中所有的聲音被擴大
嗅覺能力降低
很難發現瓦斯漏氣，或聞到氣味、煙
觸感的識別度降低
無法辨識觸摸物的性質
人體的隔離能力降低，體溫較低
對環境的低溫較缺乏抵抗力
神經傳導變慢
對於刺激的反應較慢，回縮平衡的能力減弱
肌肉的張力和強度減少
由坐姿站立起來變得較困難，較容易疲倦，步伐 緩慢、拖著走、腳跟提不高
關節僵硬
爬樓梯與扭轉水龍頭感到困難
頻尿、夜尿
需要離廁所近一點
呼吸短促、容易疲倦，記憶力差 一口氣走過長廊與樓梯較感困難，常會忘記鎖門 ，使用藥物引起低血壓頭昏眼花 或關掉電器用品，跌倒的危險性增加
三. 促進老年人健康的策略 要解決上述之問題，除了維持健康的生活型態外，更重要的是採行預防 策略以減緩老化帶來的問題，進而增進老年人自我照顧的能力。一般而言， 在促進老年人健康的建議上，不外乎下列幾點：
適當的營養 食慾不振、腸胃症狀、口腔衛生不良、認知改變及依賴他人獲食等，都 將導致食物的攝取量不足，甚至健康的老年人也會有營養的問題，如：捨不 得花錢、慣吃一些醃漬食品、知識不足、交通問題或缺乏動機。而營養不良 導致的疲勞、虛弱、頭昏眼花以及其他症狀，可能引起老年人意外事故及疾 病的發生。適當質與量的食物攝取可增強身體抵抗疾病的能力。
187
188
當代老年護理學
足夠的液體攝取 適當的液體攝取對老年人而言是不容易的，尤其是當其伴隨有憂慮、失 智或生理狀況而無法維持液體及電解質平衡時。飢渴的感受也會隨著年齡而 下降，且有時候老年人會刻意限制飲水以減少解尿的次數，因此，需提醒老 年人每天最起碼應攝取 1,500 c.c.的液體量，而這些水分也可由飲料、咖啡、 果汁、果凍、冰淇淋及新鮮水果中獲取。
視力矯正 大部分超過 40 歲的中年人都需要視力矯正，所以大多數老年人都需配 戴眼鏡。另外，老年人的視力常會改變，所以需要定期的評估。
聽力矯正 聽力為識別警訊及音源方向的基本安全考量，因此應定期檢查聽力以及 早矯正老年人的聽力損傷，改善其聽力。對於有特殊需要的老年人，應該考 慮是否需要配戴助聽器。
感染的預防 老年人發生感染的危險性高於其他成人，因此應該要知道如何避免感 染，例如：流行性感冒流行前即應施打疫苗。另須了解不動、營養失調及不 好的衛生習慣，都是引起感染的原因。當然最好還是經過醫師診斷發現感染 造成的原因後，再由護理人員給予適當的矯治與預防介入措施。
謹慎的使用藥物 有許多老年人習慣服用大量的藥物，而不同的藥物會隨年紀增加引起嚴 重的不良反應，老年人及其照顧者應接受適當用藥、副作用及藥物互相影響 反應的衛教，並謹慎使用。
穩定的體溫 對於老年人而言，體溫調節功能是非常重要的，因大部分老年人的體溫 比年輕人低，體溫上升會增加心臟的負荷，每上升華氏 1 度，心跳大約每分 鐘增加 10 次，這對老年人的心臟而言是很大的負擔。另一方面，體溫過低 也很容易發生於老年人，並且可能導致嚴重的合併症及死亡。
CHAPTER
7
居家生活環境安全與安排
合適的衣物 鞋子過大、鞋跟太高、過鬆的襪子、寬鬆的外袍或是地板太滑、有障礙 物都可能導致跌倒。襪帶及太緊的鞋子可能會阻礙循環，帽子和圍巾也會減 少視野。
第二節
安全的居家環境 由於知覺感受能力降低、反應時間延長、循環系統功能減退導致的暈 眩、平衡能力變差，甚至老化帶來的記憶力喪失等，都會使老年人在居家生 活環境中發生意外的機率高於其他的年齡層。
一. 評估原則 護理人員首先應評估老年人是否為發生意外的高危險群，Escger 等人以 ACCIDENTS 九個字母作為初步評估老年人發生意外的指標（Escger, et al., 1989）：
A（activity of daily living）：老年人是否具備處理日常生活能力的獨立功 能？ C（cognition）：老年人的意識狀態是否清晰？ C（clinical findings）：老年人是否罹患一些無法自我照顧的臨床失能症 狀？ I（incontinence）：老年人是否有失禁的問題？ D（drugs）：老年人服藥的遵從性如何？服用的藥物是否有導致意外的副 作用？ E（eyes, ears, environment）：老年人是否有使用視、聽覺的輔助器材來克 服功能障礙？ N（neurological deficits）：老年人是否有神經功能的缺損，如偏癱？ T（travel history）：老年人是否有外出的能力？是否需人陪伴？ S（social history）：老年人是否有老伴、老友，除能維持正常人際關係 外，是否有人能隨時監測老年人的居家安全狀況？
189
190
當代老年護理學
二. 居家安全原則 在居家環境方面，只需在現有設備及擺置上多用一點心，或加裝一些輔 助器材即可預防意外的發生。醫療器材用品店常陳設一些專為老年人設計的 輔具，可建議個案選購。以下就老年人居家安全列出原則性建議：
燈光方面 照明不只是簡單的照亮一個區域，為了能有更佳的視野，它還有著更深 遠的意義，例如：人在光亮處會特別想活動；反之，人待在陰暗的房間裡就 覺得安靜、想睡覺。此外，在定向感上，當一個人長時間處於持續的明亮燈 光或黑暗中，會失去對於時間的判斷，如當一個人從安靜、黑暗的房間裡醒 來，便可能會有一小段時間失去判斷力。另外，燈光亦有情緒和行為的安撫 作用。 對老人家來說，提供少量但明亮的燈光比有很多但微弱的燈源來得好。 鹵素燈是最令人感到不適的，因為它會刺眼並使眼睛疲勞。此外，當評估環 境光線是否太過刺眼時，要特別注意地板和家具是否有過度的日光反射、窗 簾是否過薄。我們應由個案的角度來觀察環境的照明，如由個案坐在椅子 上、躺在床上的高度和站立的高度來發現是否有照明不足、陰影、刺眼的光 線和其他問題。另外，夜間可以提供一盞柔和的紅燈以促進定向感，並方便 夜間行走移動。
地板方面 大部分的人認為：地毯代表溫暖、舒適和家庭氣氛，而且它有吸收聲音 的功效，甚至運用地毯於家具陳設中以減少部分跌倒所致骨折的發生率。然 而，地毯確有一些無法克服的問題，需謹慎使用，如：靜電和黏性、輪椅移 動困難、清理與氣味問題都是令人感到頭痛的；此外，地毯的底面也提供了 蟑螂、蛾和其他害蟲一個良好的生存環境。 在考量到地毯的好處時，建議可把地毯鋪在牆壁表面，不僅能減緩噪 音，並可提供多變的結構及裝飾。而活動式的小地毯會增加跌倒的機會，應 避免使用。地磚應選單純、簡單的顏色且避免過滑。