OSCE護理專業能力鑑定指引

222

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

護理專業能力鑑定指引

目 錄 第一篇 概論

1

CHAPTER

綜論／李選

3

OSCE 與護理間之關係／李選

23

OSCE 規劃設計／胡月娟、陳瑋

33

1 CHAPTER 2 CHAPTER 3

第二篇 臨床技能

71

說明共同事項

72

CHAPTER

4

基礎護理能力

73

考站 4-1

測量生命徵象／王月琴

74

考站 4-2

口服給藥／王月琴

79

考站 4-3

肌肉注射／王月琴

84

考站 4-4

皮下注射／王月琴

89

考站 4-5

皮內注射／王月琴

94

考站 4-6

靜脈留置針注射／王月琴

99

考站 4-7

靜脈點滴加藥／王月琴

105

考站 4-8

抽血／黃嫦芳

110

考站 4-9

輸血／黃嫦芳

115

考站 4-10 導尿管留置／黃嫦芳

121

考站 4-11 Port-A 注射／黃嫦芳

127

考站 4-12 溝通Ⅰ：護病溝通技巧 （說明醫療措施重要性）／黃嫦芳

132

考站 4-13 溝通Ⅱ：團隊合作溝通技巧 （醫護討論個案狀況與處置）／黃嫦芳

137

考站 4-14 病人安全與預防跌倒護理指導／黃嫦芳

143

考站 4-15 基本救命術／黃嫦芳

149

CHAPTER

5

內科護理能力

155

考站 5-1

呼吸困難病史評估／陳全美、王詩盈

156

考站 5-2

胸痛病史評估／林冠語、楊碧珠

164

考站 5-3

下肢感覺理學檢查／陳瑋、廖柔雅

171

考站 5-4

腹部疼痛評估／鐘淑英、江宜娜

178

考站 5-5

下肢周邊動脈循環理學檢查／陳蕙玲、楊碧珠

185

考站 5-6

吸入噴霧治療與護理指導／林英姬、黃郁洳

192

考站 5-7

血糖測量與高低血糖處理護理指導／翁黃玲、王詩盈

199

考站 5-8

糖尿病足部評估與護理指導／黃微惠、黃郁洳

213

考站 5-9

高血壓評估與護理指導／彭田、林秀如

222

CHAPTER

6

外科護理能力

233

考站 6-1

術前護理評估／何怡儒、董孟冠

234

考站 6-2

頭部外傷護理評估與照護／戴金英、廖柔雅

241

考站 6-3

壓瘡評估與翻身擺位／劉芳伶、陳蕙玲

248

考站 6-4

動靜脈瘻管評估與護理／白麗雯、楊碧珠

256

考站 6-5

白內障術後傷口評估、給藥與護理指導／吳佳蓉、劉芳伶 262

考站 6-6

全膝關節置換術術後復健運動及下床站立 護理指導／劉紋妙、江貴蘭

考站 6-7

全髖關節置換術術後姿勢維持及復健運動 護理指導／游金靖、張仁玉

考站 6-8 考站 6-9 CHAPTER

7

269 277

乳房切除術術後復健運動護理指導及身體 心像護理／董依真、徐幸琪

287

椎間盤突出術後背架使用與居家護理指導／張淑娟、董孟冠

295

產科護理能力

301

考站 7-1

Leopold 四段觸診護理評估／黃良圭、林宴如

302

考站 7-2

妊娠無壓力試驗評估／黃良圭、林宴如

308

考站 7-3

拉梅茲呼吸法護理指導／楊素珍、張慧玲

314

考站 7-4

產後乳房護理指導／劉新莉、劉芳伶

319

考站 7-5

母乳哺餵護理指導／劉新莉、劉芳伶

325

考站 7-6

產前運動護理指導／劉新莉、劉芳伶

331

考站 7-7

產後運動護理指導／何艶如、張慧玲

337

CHAPTER

8

兒科護理能力

343

考站 8-1

小兒胸腔物理治療與護理指導／賴沛蓁、黃良圭

344

考站 8-2

新生兒沐浴與臍帶護理指導／劉新莉、羅禾芯

353

考站 8-3

新生兒黃疸評估與執行照光治療／楊佰能、賴妃珍

364

CHAPTER

9

精神科護理能力

371

考站 9-1

自殺評估與護理處置／曾凱郁、徐幸琪

372

考站 9-2

幻覺症狀評估／陳淑貞、劉惠敏

377

考站 9-3

躁症症狀評估／陳淑貞、張琬青

382

考站 9-4

認知障礙症相關認知功能評估／江青桂、陳月春

388

考站 9-5

降低焦慮之會談技巧／黃心樹、唐珊

394

考站 9-6

暴力危機處理／曾凱郁、李玉屏

400

考站 9-7

精神個案口服給藥／靖永潔、張琬青

406

考站 9-8

憂鬱症個案出院準備護理指導／靖永潔、李玉屏

411

社區護理能力

419

CHAPTER

10

考站 10-1 幼兒居家環境安全評估／邱淑卿、陳明莉

420

考站 10-2 DDST Ⅱ測驗護理評估／邱子易、林麗嚴

429

考站 10-3 家訪技巧（結核病個案初次訪視）／林麗鳳、林麗嚴

437

考站 10-4 成人體檢護理／鍾月琴、馬宜君

445

考站 10-5 長照個案管理／邱淑卿、陳明莉

451

考站 10-6 幼兒預防注射護理指導／陳淑雯、林麗嚴

459

考站 10-7 都治計畫給藥、肺結核病防治及藥物治療相關 護理指導／林夷真、馬宜君

466

考站 10-8 子宮頸抹片異常諮詢與護理指導／翁黃玲、賴靜怡

479

考站 10-9 糖尿病飲食護理指導／林麗鳳、林麗嚴

489

考站

糖尿病足部評估與護理指導

5-8

黃微惠、黃郁洳

編著

考生指引

情境狀況 王○○先生，55 歲，以國、臺語溝通，身高 170 公分，體重 70 公斤， 腰圍 92 公分，高中畢業，職業為大樓管理員。已婚，目前與太太同住。因 職業關係均外食，無運動習慣，家族中無糖尿病病史，過去無特殊病史。 兩個多月前因出現雙腳麻木、體重減輕、疲倦及暈眩的情形，由家屬陪 同就醫，測量飯前血糖值 335 mg/dl，糖化血色素 9 ％，經醫師診斷為第二 型糖尿病，建議先行口服藥治療，並請糖尿病衛教師提供飲食控制、運動及 生活型態相關護理指導，搭配控制血糖。兩週前個案回診，測量飯前血糖值 320 mg/dl，且主訴不適症狀未改善，醫師建議入院調控血糖，並進行糖尿病 合併症篩檢，故今日辦理住院。 對於糖尿病血糖控制的飲食、運動、口服藥物部分，過去已經接受過門 診指導。現個案坐在床上，拿著入院時護理人員發的糖尿病足部照護衛教單 張，面露困惑之色。

考生任務 指導糖尿病個案進行足部自我檢查。 提供糖尿病足部護理指導。

測驗時間 15 分鐘（閱題 2 分鐘；測驗 13 分鐘）。 考官指引

考核重點 考生能正確示範足部自我檢查步驟。 考生能正確評估個案對於糖尿病足部照護的認知情況。

213

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

214

護理專業能力鑑定指引

考生能提供正確的糖尿病足部照護護理指導。 考生與個案的互動過程中，能表現出關懷與尊重的態度。

設備用物 環境設備：病床 1 張、標準化病人 1 名。 相關用物：衛教單張。

評分表 完全 部分

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

評

分

項 目

正確 正確 正確 2

洗手或乾洗手 自我介紹、核對個案 解釋目的與過程： 目的：指導足部評估與足部照護技巧，使個案出 院後有自我檢查與照護的能力 過程：詢問有關足部的問題，並針對足部日常照 顧進行討論與指導 同理與溝通技巧： 主動關心個案不舒服的感受，覺察、接納與安撫 個案情緒 溝通時使用對方了解的語言，避免用專業術語 說話速度與音調適合個案年齡與了解程度 仔細傾聽，記住個案講的話且有回應 不打斷對方的話 使用開放式問題鼓勵個案表達 確認個案的人口學資料，並納入相關指導中： 影響血糖控制：個案體重過重、外食與運動習慣 影響足部循環：大樓管理員的工作時間與姿勢 評估個案對糖尿病與糖尿病足的相關知識： 糖尿病認知： a. 理想血糖值與目前血糖值 b. 血糖控制措施 糖尿病足認知： a. 導因（血糖控制與循環） b. 可能出現的症狀及嚴重性 c. 日常照護及預防措施 說明糖尿病及糖尿病足的相關性

不

1

0

備

註

5 內科護理能力

215

（續） 完全 部分 評

分

不

正確 正確 正確

項 目

2

1

備

註

0

足部評估護理指導 評估足部皮膚狀況： 足部結構（有無變形、硬節） 皮膚外觀（有無乾燥、傷口、指甲、毛髮） 評估足部血管循環： 顏色

脈搏

5-8

溫度

評估足部感覺及神經反應：

糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

感覺功能：是否有灼熱感、刺痛感？ 運動功能：是否有肌無力、垂足、出汗量減少？ 請個案回覆示教上述完整評估一次 相關護理指導 說明清洗足部的注意事項： 水溫調節原則，用熱前以手腕內測試水溫 擦乾原則 清潔劑的選擇及使用原則 保養品的選擇及使用原則 說明其他足部自我照顧的事項： 修剪指甲應直線修剪 用熱原則 鞋襪選擇

促進足部循環運動 戒菸

衛教個案定期回診追蹤檢查之重要性 學習成效評值 針對 ～ 衛教內容，考生需提出至少以下 4 個問 題，以評值個案的了解度，若個案無法達到，考生 則需再加強衛教： 水溫調節原則 修剪指甲應直線修剪 清潔劑的選擇及使用原則 用熱原則 工作後洗手或乾洗手 記錄（含已完成指導及待追蹤項目） 分數範圍：0 ～ 34 分 （學生得分/34） 100 ＝學生總分

百分比分數計算評分 考生整體表現

不佳

待加強

可

良

優

0

1

2

3

4

護理專業能力鑑定指引

216

標準化病人指引

基本資料 王○○先生，55 歲，以國、臺語溝通，高中畢業，大樓管理員，每日 工作約 10 ～ 12 小時，但時常需要起身巡視。已婚，有兩個女兒均已出嫁， 目前與太太同住。因職業關係均外食，無運動習慣，家族中無糖尿病病史。 沒有菸酒習慣。 兩個多月前即有口乾舌燥、疲倦、四肢無力的情況，原以為感冒，檢查

5-8

後發現血糖與糖化血色素都高，診斷為第二型糖尿病，以口服藥物治療。兩

糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

週前回診時告知醫師，過去的症狀都還存在，且出現雙腳麻木的情形，驗血 時發現血糖值 320 mg/dl，經醫師建議住院治療。過去在門診已經接受過血 糖控制的飲食、運動、口服藥物指導。現在除了過去症狀，雙腳麻木症狀還 有感覺，入院時有拿到足部照護衛教單張，但仍對內容不了解。

外觀 身高 170 公分，體重 70 公斤，腰圍 92 公分，手持衛教單張半坐臥於病 床，表情擔憂。

劇本 架

構

考

生

標 準 化 病 人

自我介紹、確 您好，我是＿＿＿，是今天照顧您的護理師。 我叫王○○。 認個案身分

請問您貴姓大名？（同時核對手圈） 您入院時有雙腳麻的狀況，現在腳還會有麻 還會有。 的感覺嗎？ 您一定很擔心。我看到您已經拿到足部衛教 （指衛教單張）這上面寫

同理的表現

資料。

的東西我看不太懂，都是 字，可以講解一下嗎？

從您的資料上看到您沒有接受過足部照護指 對，以 前 沒 有 人 跟 我 講 導？

過。

好的，這單張是說明糖尿病足部自我照顧。 （笑了起來）哪有什麼保 解釋目的 與過程

您平常有注意腳的保養嗎？

養啊？都有洗腳啦！

糖尿病足部自我照顧很重要，我來說明平常 好的。 要怎麼觀察和照顧雙腳。

5 內科護理能力

217

（續） 架

構

考

生

標 準 化 病 人

「糖尿病足」是因為糖尿病個案常因神經不 這跟血糖有關係呀？ 敏感及血液循環不良，出現的合併症。所以 您的血糖控制情況就會影響到足部容易受傷 的程度。 有關係，我看資料上寫您現在血糖值滿高 嗯！之前護理師有跟我說 的！

過血糖控制的重點，不過 可能我不是很認真做。

我看您的飲食是外食，運動方面也沒有特別 對，雖然知道，不過就是 的習慣對嗎？

沒有認真，現在腳麻了我 就覺得要認真了。

好的，那我們先把足部護理說完，然後我們 好。 再找時間把血糖控制的部分好好複習，這樣 腳才不會連帶受影響。 之前提到足部變化是因為血糖影響到神經， 聽起來好像很嚴重！ 如果再因皮膚乾燥龜裂、外傷、雞眼等因素 導致皮膚受損，卻因為感覺神經異常無法立 護理指導過程

即注意到，而導致傷口感染。再加上血液循 環較差，影響傷口癒合能力，最嚴重會要截 肢。您了解嗎？ 對，如果血糖一直控制不好，足部又沒有好 喔！那我要怎麼做？ 好照顧，會有很大的影響！ 所以要每天檢查足部皮膚狀況，我示範每天 好的。 要如何足部檢查，請仔細看，有不清楚要問 我，等會請做一次給我看。 看看腳的形狀、有無硬節、傷口，指甲、毛 （看著考生的動作） 髮的生長情形（同時示範）。 還要摸摸腳的脈搏跳動、溫度是否冰冷？觀 好。 察顏色紅潤程度（同時示範）。 請描述現在腳部的感覺，是否有灼熱感、刺 還好，沒有。 痛感？ 有沒有哪個部位會痛？

沒有。

請做一次給我看。

好的。（重複查看足部外 觀、摸腳的動作）

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

護理專業能力鑑定指引

218

（續） 架

構

考

生

標 準 化 病 人

很好。另外，要請您每天都清洗足部，清洗時 沒有。 有些注意事項：水溫不能過熱到燙傷程度，可 以先用手腕內測試；清潔劑或肥皂要用中性 的；洗完要擦乾但是不能用力擦造成受傷；保 養品也要用中性的；有沒有不了解的？ 腳趾甲是剪平的或圓的？

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

沒注意，都有吧！

要記得腳趾甲是剪平的，手指甲可以剪圓的，趾 喔！ 甲才不會長到旁邊的肉裡，容易造成傷口。 另外，生活上有一些要特別注意的事，例如 （點頭表示理解）我沒有 如果用熱敷，要避免燙傷，鞋子要合腳避免 吸菸。 受傷，襪子要選擇棉質的才吸汗避免破皮； 您有吸菸嗎？ 好的，吸菸會造成血管病變，也是不好的因 可以算是沒有。 子。這邊（指著衛教單張）還有些足部運動 可以參考。您沒有固定運動對嗎？ 從今天開始，就可以建立足部運動的習慣， 太好了。 護理指導過程 對循環會比較好，之後慢慢教您。 （續） 請問您了解我說的嗎？ 還好，內容很多，有些記 不住，還好有這張紙。 可以用熱水袋暖腳嗎？

不可以！

為什麼？

因為神經比較不敏感，容 易燙傷。

肥皂應選哪一種的？

中性肥皂。

放水應先放熱水嗎？

不可以，要先放冷水。

腳趾甲應剪圓的還是平的？

平的。

答對了！那您是大樓管理員，坐著的時間會 有時候會一直坐著！ 不會比較長？ 要記得，大約每半個到一個小時，或至少一 應該可以。 小時，就要起來走動，久站、久坐對下肢循 環不好。 您可以開始建立以上這些習慣，住院期間我 應該可以。 們會看您做得如何，有問題可以提問，可以 嗎？

5 內科護理能力

219

糖尿病個案常因神經功能缺損及血液循環不良，出現糖尿病足的合併症。 個案因皮膚乾燥龜裂、外傷、雞眼等因素導致皮膚受損，卻因為感覺神經異 常無法立即察覺，而易導致傷口感染難癒合。加上個案血液循環較差，傷口 癒合能力及藥物吸收反應不佳，治療成效受到限制，故提供個案適當的護理 照護指導是相當重要的課題。 足部評估內容有： 足部外觀： 足部是否有足指內翻、垂足。

毛髮是否脫落。

皮膚是否異常乾燥、有傷口、感染、潰瘍。

趾甲是否內生。

5-8

血管徵象：皮膚顏色、脈搏強度、血管雜音、四肢冰冷、下肢疼痛。 神經徵象： 感覺功能缺損：震動覺、痛覺、溫覺。 運動功能缺損：深部肌腱反射減弱、肌無力。 根據各項評估結果，美國糖尿病學會將個案分為不同風險類別，針對類 別提供不同治療照護建議及後續治療規劃（表 5-8-1）。 表 5-8-1

美國糖尿病學會足部照護分類系統

風險類別

定

義

治

療

建

議

追

蹤

頻

率

0

無感覺保護作用喪 個案足部保養衛教，包含選擇 每年一次 失、無周邊動脈疾 適當的鞋具 （由一般科醫師或 病、無足部變形 專科醫師安排 ）

1

感 覺 保 護 作 用 喪 •選擇符合病況的適當鞋具 每 3 ～ 6 個月一次 失，伴隨或無足部 •如果在穿著適當的鞋具下， （由一般科醫師或 變形 足部變形仍有惡化的跡象， 專科醫師安排 ） 可考慮預防性手術持續足部 保養衛教

2

周邊動脈疾病，伴 •選擇適當鞋具 每 2 ～ 3 個月一次 隨或無足部變形 •考慮會診心血管內外科，作 （由 專 科 醫 師 安 為後續共同照護之評估 排）

3

有足部潰瘍與截肢 •足部保養衛教 每 1 ～ 2 個月一次 病史 •如果個案出現周邊動脈疾 （由 專 科 醫 師 安 病，會診心血管內外科，作 排） 為後續共同照護

糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

護理專業能力鑑定指引

220

護理人員需提醒個案定時規律的進行足部評估，透過良好的習慣維持足 部完整性及健康（表 5-8-2）。 給個案的足部評估與照護指引

表 5-8-2

項

目

照

護

注

意

事

項

每日至少一次在良好照明下檢視足部一次 足部檢視

檢視足部皮膚有無乾燥、龜裂（或傷口），尤其在足趾間與足跟周圍 檢視有無嵌甲、雞眼、腫脹

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導

以溫水清洗足部，先注入冷水再添加熱水，清洗前先以手背測試水 溫，切勿超過 41℃並提醒個案避免使用熱水袋、電毯等物品以防燙傷 禁止泡腳，會導致皮膚更加乾燥 足部清洗

清潔劑的選擇：以中性肥皂為主，要特別注意趾縫的清潔，清洗後 包括趾縫要徹底擦乾 為避免毛孔阻塞，足趾間不可塗抹保養品，其他部位可擦拭中性乳液 穿著棉襪以保護足部 應定期修剪趾甲（浴後修剪較容易）

足部指甲 修剪

指甲邊緣應直線修剪，建議指甲面與指甲床呈平行，且禁止剔除或 挖除的動作，如有需要處理應就醫 針對雞眼與老繭，不可擅自撕除剝落的皮膚，亦不可用剪刀剝除 個案應選擇圓、寬，且有足夠深度的鞋子，以免腳趾擠壓形成水泡、 厚繭或雞眼 禁止穿著涼鞋、拖鞋或夾腳拖外出 長時間活動後，雙腳會略顯腫脹，所以購買鞋子的時間建議為下午 或是黃昏

鞋襪選擇

初次穿著新鞋的時間不宜過久，漸進式適應新鞋，確認雙腳無紅腫、 水泡或皮膚破損後，再增加穿著的時間 每次穿鞋前，需檢查鞋內有無異物 禁止赤腳行走，於室內也建議穿著柔軟而吸汗的棉質襪（注意有無 破洞），以免因感覺異常足部受傷而不自覺 應避免穿著過緊的襪子影響血液循環

5 內科護理能力

221

參考資料 邱

芬（2014）•

（八版）•臺北市：華杏。

胡月娟、李和惠、黃鈺雯、林麗秋、林貴滿、林素戎…蘇淑芳（2015）• （五版）•臺北市：華杏。 張文蕙、許麗齡（2012）•糖尿病足部檢查實務創作•

（6），98-103。

劉雪娥、馮容芬、李惠玲、吳麗彬、周繡玲、袁素娟…謝家如（2015）• （六版）•臺北市：華杏。 蔡之祐、黃禹堯（2013）•糖尿病足與下肢血管評估• 25-27。

（8），

5-8 糖 尿 病 足 部 評 估 與 護 理 指 導