1
發燒
1
3
呼吸困難
陳偉鵬、謝惠玲
醫學要點
1
23
陳偉鵬、劉春年、吳孟凌
醫學要點
23
發燒的定義
1
呼吸困難的定義
23
發燒的機制
1
呼吸運動的調節
23
發燒的原因
3
異常的呼吸動作
25
發燒的分類與型態
3
造成呼吸困難的機制
25
身心反應
5
造成呼吸困難的原因
26
一般檢查
5
身心反應
27
一般治療
6
一般檢查
27
6
一般治療
27
護理要點 護理評估
6
護理計畫
7
2
咳嗽、喀痰
13
陳偉鵬、劉春年、吳孟凌
醫學要點
護理要點
28
護理評估
28
護理計畫
31
4
血壓異常
13
35 陳偉鵬、郭青萍
咳嗽的目的及過程
13
咳嗽的原因及其機制
13
血壓的定義
35
痰液的性質
14
控制血壓的機制
35
身心反應
15
影響血壓的生理因素
37
一般檢查
15
高血壓
37
一般治療
15
高血壓的定義
37
16
高血壓的分類及其病因
38
護理評估
16
身心反應
39
護理計畫
17
一般檢查
39
一般治療
39
低血壓
40
低血壓的定義
40
造成低血壓的原因
40
護理要點
醫學要點
35
身心反應
40
身心反應
66
一般檢查
40
一般檢查
66
一般治療
40
一般治療
67
護理要點
40
護理要點
67
高血壓
40
護理評估
67
護理評估
40
護理計畫
70
護理計畫
44
低血壓
48
5
出血傾向
7
吐血、便血： 消化道出血
51 陳偉鵬、葉淑惠
醫學要點
77
陳偉鵬、郭青萍
醫學要點
77
51
吐血和便血的定義
77
出血傾向的定義
51
吐血、便血的原因及其機制
77
出血的形式
51
身心反應
78
止血的機制
51
一般檢查
78
造成出血傾向的原因及機制
52
一般治療
81
身心反應
55
一般檢查
55
護理評估
81
一般治療
56
護理計畫
84
護理要點
56
護理評估
56
護理計畫
57
6
護理要點
8
81
缺血
陳偉鵬、杜異珍、蔡麗雅
醫學要點
貧血
63
87 87
缺血的定義
87
造成缺血的原因
87
63
缺血所造成的生理反應
87
貧血的定義
63
體內易造成缺血的部位
88
紅血球的製造
63
缺血的一般治療
88
血紅素
64
缺血性心臟病
89
貧血的紅血球型態分類
64
病因
89
貧血的原因及其機制
64
心肌缺血之臨床表徵
89
陳偉鵬、郭青萍
醫學要點
一般檢查
90
缺血性腦血管病變
90
病因
90
臨床表徵
91
一般檢查
91
缺血性腎病變
91
病因
91
臨床表徵
91
一般檢查
91
腸道缺血症
93
病因、分類及臨床表徵
93
一般檢查
93
肢體缺血症
93
病因
93
臨床表徵
94
一般檢查
94
護理要點
94
9
休克
105 陳偉鵬、袁素娟
醫學要點
105
休克的定義
105
休克的分類及其致病機制
105
身心反應
107
一般檢查
109
一般治療
109
護理要點
110
護理評估
110
護理計畫
112
10
心悸
115 陳偉鵬、黃慧芬
醫學要點
115
心悸的定義
115
心臟節律及收縮
115
心悸的原因及其機制
117
身心反應
118
一般檢查
118
一般治療
119
缺血性心臟病
94
護理評估
94
護理計畫
95
缺血性腦血管病變
96
護理評估
96
護理計畫
97
缺血性腎病變
98
護理評估
119
護理評估
98
護理計畫
120
護理計畫
99
護理要點
11
119
發紺
腸道缺血症
100
護理評估
100
護理計畫
100
肢體缺血症
101
發紺的定義
123
護理評估
101
發紺的機制
123
護理計畫
101
發紺的分類
124
123 陳偉鵬、葉淑惠
醫學要點
123
造成發紺的原因
124
一般檢查
125
一般治療
125
護理要點
13
噁心、嘔吐
141
陳偉鵬、葉必明
醫學要點
141
125
噁心、嘔吐的定義
141
護理評估
125
造成噁心、嘔吐的機制
141
護理計畫
127
造成噁心、嘔吐的原因
142
噁心、嘔吐的動作
144
噁心、嘔吐的鑑別診斷
144
陳偉鵬、袁素娟
身心反應
145
131
一般檢查
145
正常腸道的功能
131
一般治療
145
排便反射及排便動作
132
便祕
133
護理評估
146
便祕的定義
133
護理計畫
151
便祕的原因及其機制
133
身心反應與合併症
134
一般檢查
134
一般治療
134
腹瀉
134
腹瀉的定義
134
腹瀉的原因及其機制
135
身心反應
136
一般檢查
136
一般治療
136
12
便祕、腹瀉
醫學要點
護理要點
131
137
便祕
137
護理評估
137
護理計畫
137
腹瀉
138
護理評估
138
護理計畫
139
護理要點
14
146
黃疸
159 陳偉鵬、葉必明
醫學要點
159
黃疸的定義
159
肝、膽解剖生理概述
159
膽紅素的產生及代謝
160
黃疸的原因及其機制
161
身心反應
162
一般檢查
163
一般治療
164
護理要點
164
護理評估
164
護理計畫
166
護理措施
166
15
腹脹
171 陳偉鵬、林姿利
醫學要點
171
腹脹的定義
171
造成腹脹的原因及其機制
171
身心反應
174
一般檢查
174
一般治療
175
護理要點
一般檢查
193
鑑別診斷
193
一般治療
194
護理要點
194
護理評估
194
護理計畫
195
17
尿量異常
199
陳偉鵬、葉淑惠
176
醫學要點
199
綜合性護理評估
176
綜合性護理措施
176
腎臟的重要性
199
脹氣
177
腎臟的結構及功能
199
護理評估
177
尿液形成的機制
200
護理計畫
178
正常的尿液
202
腹水
180
影響尿量的因素
202
護理評估
180
多尿症
203
護理計畫
180
多尿症的定義
203
肝脾腫大及其他腹部器官腫大
184
多尿症的原因
203
護理評估
184
身心反應
203
護理計畫
184
一般檢查
203
鑑別診斷
204
一般治療
204
少尿及無尿
204
少尿及無尿的定義
204
少尿及無尿的原因
204
身心反應
205
一般檢查
205
一般治療
205
16
水腫
189 陳偉鵬、黃慧芬
醫學要點
189
體液之組成及分布
189
細胞外液之循環
189
體液調節之相關機制
190
水腫的定義
190
水腫形成的機制
190
水腫的病因及分類
191
身心反應
193
護理要點
205
護理評估
205
護理計畫
206
18
排尿障礙
20
211
肌肉障礙
陳偉鵬、廖玟君、吳孟凌
醫學要點
211
245
陳偉鵬、胡順江
醫學要點
245
膀胱、尿道的解剖生理
211
肌肉痙攣
246
排尿過程
211
肌肉痙攣的定義
246
排尿障礙的定義
212
造成肌肉痙攣的原因及其機制
246
造成排尿障礙的原因及機制
213
痙攣的種類
246
身心反應
214
肌肉無力
247
一般檢查
215
肌肉疼痛
248
一般治療
215
攣縮
248
216
攣縮的分類
249
護理評估
216
肌肉萎縮
249
護理計畫
217
肌肉障礙的合併症
249
肌肉障礙的一般檢查
249
肌肉障礙的一般治療
256
護理要點
19
運動麻痺
225
陳偉鵬、廖玟君、鄧慶華、吳孟凌
醫學要點
225
運動麻痺的定義
225
運動系統的運作機制
225
運動麻痺的原因及其機制
228
運動麻痺之分類及鑑別診斷
230
運動麻痺常見的合併症
232
一般檢查
232
一般治療
232
護理要點
232
護理評估
233
護理計畫
235
護理要點
258
肌肉痙攣
258
護理評估
258
護理計畫
259
肌肉無力
261
護理評估
262
護理計畫
253
肌肉疼痛
264
護理評估
264
護理計畫
265
攣縮
266
護理評估
267
護理計畫
267
肌肉萎縮
268
護理評估
268
護理計畫
269
21
傷口
273 陳偉鵬、郭碧照
醫學要點
273
傷口癒合的機制
273
影響傷口癒合的因素
275
傷口癒合可能產生的合併症
275
促進傷口癒合的方法
275
護理要點
276
護理計畫
279
一般檢查
295
一般治療
295
護理要點 護理評估
295
護理計畫
296
24
陳偉鵬、李淑杏、黃正宜
醫學要點
301 301
頭痛
303
頭痛的特性
303
頭痛的原因
303
頭痛的種類
304
一般處理
304
腹痛
305
腹痛的原因
305
一般處理
305
胸痛
305
胸痛的原因
305
一般處理
306
背痛
306
背痛的原因
307
293
一般檢查
308
陳偉鵬、郭碧照
皮膚搔癢的定義
283
癢感產生的機制
283
因癢感引起的搔抓
284
造成皮膚搔癢的原因
284
一般檢查
286
一般治療
286 287
護理評估
287
護理計畫
288
壓瘡
301
疼痛的成因及其機制
283 283
護理要點
疼痛
301
皮膚搔癢
醫學要點
295
疼痛的定義
陳偉鵬、郭碧照
23
295
276
護理評估
22
身心反應
一般治療
309
293
關節痛
310
壓瘡的定義
293
關節痛的原因
310
壓瘡的分類
293
一般處理
310
產生壓瘡的原因
293
產生壓瘡的機制
294
醫學要點
護理要點 疼痛評估
311 312
綜合性護理計畫
313
頭痛
317
護理評估
317
護理計畫
318
腹痛
318
護理評估
318
護理計畫
320
胸痛
320
護理評估
320
護理計畫
321
背痛
321
護理評估
321
護理計畫
322
關節痛
323
護理評估
323
護理計畫
323
25
吞嚥困難
341
陳偉鵬、蘇淑芬
醫學要點
341
吞嚥困難的定義
341
吞嚥的機制
341
吞嚥困難的原因及分類
342
身心反應
343
一般檢查
343
一般治療
344
護理要點
344
護理評估
344
護理計畫
346
27
暴食、肥胖及 代謝症候群
351
陳偉鵬、林姿利
意識障礙
327
陳偉鵬、石芬芬
醫學要點
327
意識障礙的定義
327
人類如何維持正常的意識狀態
327
意識障礙的原因及其機制
328
意識障礙之程度
329
一般檢查
329
一般治療
333
護理要點
26
334
護理評估
334
護理計畫
335
醫學要點
351
暴食
351
食慾的產生及調控
351
導致暴食的原因
352
暴食造成的身心反應
353
肥胖
353
同化作用與異化作用
354
肥胖的定義
355
造成肥胖的原因及其機制
355
肥胖造成的後遺症
356
身心反應
356
一般檢查
357
一般治療
357
代謝症候群
357
定義
357
護理要點
358
暴食
358
護理評估
358
護理計畫
359
肥胖
360
護理評估
360
護理計畫
362
28
厭食、消瘦
371
陳偉鵬、林姿利
醫學要點
29
睡眠障礙
385
陳偉鵬、王郁茗
醫學要點
385
何謂正常的睡眠
385
睡眠之分期
385
影響睡眠的因素
386
睡眠障礙的分類
386
一般檢查
390
一般處理
390
護理要點
390
371
護理評估
390
厭食
371
護理計畫
391
厭食的定義
371
造成厭食的原因
371
身心反應
372
一般檢查及治療
372
消瘦
372
消瘦的定義
372
造成消瘦的原因及分類
372
消瘦導致的代謝變化
373
身心反應
374
一般檢查
374
一般治療
374
護理要點
374
厭食
374
護理評估
374
護理計畫
375
消瘦
377
護理評估
377
護理計畫
379
30
感覺障礙
395
陳偉鵬、謝惠玲
醫學要點
395
視覺系統障礙
395
視覺系統之解剖生理
395
視力障礙的種類及原因
396
視力檢查
398
一般治療
398
聽覺系統障礙
398
聽覺生理
398
聽力障礙的種類及原因
398
聽力障礙之預防及處理
399
嗅覺系統障礙
399
嗅覺生理
399
嗅覺障礙的原因及分類
400
一般檢查
400
一般治療
400
味覺系統障礙
400
味覺生理
400
味覺障礙的原因
402
一般治療
402
周邊感覺障礙
402
周邊感覺障礙的分類及原因
404
周邊感覺障礙常伴隨之合併症
405
一般檢查
405
一般治療
405
護理要點
405
護理評估
405
護理計畫
407
31
眩暈
413 陳偉鵬、袁素娟
醫學要點
413
眩暈的定義
413
造成眩暈的機制
413
眩暈的分類
414
造成眩暈的原因
414
身心反應
415
一般檢查
415
一般治療
416
護理要點
417
護理評估
417
護理計畫
418
32
壓力反應
421
陳偉鵬、王郁茗
醫學要點
421
壓力的定義
421
承受壓力時的身心反應及機制
422
壓力引起的疾病
423
一般檢查
423
一般處理
423
護理要點
424
護理評估
424
護理計畫
425
33
疲勞
427 陳偉鵬、蘇淑芬
醫學要點
427
疲勞的定義
427
造成疲勞的機制
427
異常疲勞的原因
427
一般檢查
429
一般治療
429
護理要點
430
護理評估
430
護理計畫
431
34
穴位按摩
437 翁碩駿
發燒
442
咳嗽、喀痰
443
呼吸困難
444
血壓異常
445
便祕、腹瀉
446
休克
447
心悸
448
噁心、嘔吐
449
黃疸
449
腹脹
450
排尿障礙
450
水腫
451
疼痛
452
暴食、肥胖
453
睡眠障礙
454
眩暈
455
壓力
455
疲勞
456
臨床穴位的定位標準
A-1
CHAPTER
3
23
作者：陳偉鵬、劉春年、吳孟凌
呼吸困難 醫學要點 陳偉鵬 編著
呼吸困難的定義
表 3-1
各年齡層每分鐘之呼吸速率 年
齡
呼吸速率 （次／分）
新生兒（出生～ 1 個月）
30 ～ 40
人類的呼吸動作由一系列的中樞及周邊神
嬰兒（1 歲以內）
20 ～ 45
經系統密切配合地運作，此種呼吸動作乃配合
幼兒（1 ～ 3 歲）
20 ～ 35
身體新陳代謝之所需。在安靜狀態下，一般人
學齡前兒童（3 ～ 6 歲）
20 ～ 30
學齡兒童（6 ～ 12 歲）
15 ～ 25
青少年（12 ～ 18 歲）
15 ～ 20
時，便可以感覺呼吸加快，但卻不會有不舒服
成人（18 歲以上）
12 ～ 20
的感覺。如果使盡全力（如：百米衝刺），便
老年人（65 歲以上）
12 ～ 18
不會感覺呼吸動作的進行，而當開始輕微使力
會感覺呼吸快到不舒服的地步，但這種呼吸加 快只是暫時的變化，一旦停止運動便會恢復；
化碳的濃度、酸鹼度等，然後由中樞神經系統
因此，此種不舒服的加快呼吸動作仍不會歸類
的呼吸中樞放出訊息，指揮有關呼吸肌肉的收
在本章所提的呼吸困難的範圍內。
縮動作。人類的呼吸中樞位於延髓（medul-
所謂呼吸困難（dyspnea）是指患者可以
la），延 髓 接 受 來 自 頸 動 脈 體（carotid
很明顯的感覺到不舒服的不正常呼吸。正常人
body）、主動脈體（aortic body）兩受體所傳
在安靜狀態下，因年齡不同，呼吸次數有很大
來有關血液中的氧、二氧化碳、酸鹼等資料
的差異（見表 3-1），例如：新生兒的呼吸次
（另外，中樞神經系統亦有化學受體直接在腦
數每分鐘可高達 40 次；而成年人在安靜狀態
部，例如：延髓，接受流至腦中血液的氧、二
下，呼吸次數可能只有每分鐘 12 次；當從事
氧化碳及酸鹼等訊息）；並接受來自肺小氣
運動或情緒有所起伏時，呼吸次數也會有明顯
管、肺泡等之壓力受體的機械性訊息。有關呼
的改變。
吸運動之調控參見圖 3-1。
呼吸運動的調節 呼吸運動的目的在獲取足夠的空氣進入肺 臟進行氣體交換，然後身體根據各處受體（receptor）所傳回的訊息，例如：血中氧及二氧
呼吸運動的神經反射 有關呼吸運動的神經反射有下列數項： 肺迷走神經反射［又稱為赫林－布魯爾反射 （Hering-Breuer reflex）］：此反射乃是由 肺內的壓力受體接受訊息，經迷走神經傳至
24
臨床症狀護理
資料來源：謝玉琴、蕭慧麗譯（2004）•
圖 3-1
（二版，247 頁）•臺北市：華杏。
呼吸之反射性調節及化學性調節
呼吸中樞，然後由呼吸中樞傳訊息至呼吸
膜受到物理性或化學性物質刺激時，會產生
肌，進行呼吸動作。其功能是當肺已達到某
打噴嚏及咳嗽等現象。
種程度擴張時，便會由吸氣轉為呼氣；反
心房反射：當右心房之壓力因下腔靜脈壓升
之，如肺已縮小到一定程度時，便會引發吸
高而升高時，會影響呼吸運動，因此，右心
氣動作。
衰竭患者造成呼吸困難，乃為此原因之故。
頸 動 脈 竇（carotid sinus）及 主 動 脈 竇 （aortic sinus）反射：由該二處之壓力受體 傳遞訊息至呼吸中樞，當血壓高時，會抑制 呼吸動作；反之，血壓低時會造成呼吸動作 加快，導致淺而快的呼吸。 呼吸道黏膜受刺激所產生的反射：呼吸道黏
呼吸型態 呼吸動作的型態有胸式呼吸、腹式呼吸及 混合型呼吸，顧名思義，胸式呼吸主要使用胸 廓的肌肉，而腹式呼吸則使用腹部肌肉。男生 多用腹式呼吸；女生則多用胸式呼吸（道理很
CHAPTER
3
呼吸困難
容易理解，女人要是懷孕，如果不用胸式呼
非週期型異常呼吸動作：包括麻痺型呼
吸，那麼肚子不是挺得更大了嗎？）
吸、缺氧型呼吸等。
影響呼吸運動的因素 呼吸運動受到很多因素的影響，除年齡因 素外，還有其他因素，如：新陳代謝發生改變 時，當在做運動、作冷熱水浴及初受冷刺激 時，會刺激副交感神經，使呼吸動作減慢，但 是時間稍久，身體為了平衡體溫，便會加快代 謝率，如此呼吸次數反會增加；在睡眠時，呼 吸動作則會略顯紊亂；精神亢奮時，則會增加 呼吸的動作；劇痛時，會刺激交感神經，增加 新陳代謝率，而使呼吸次數增加。
異常的呼吸動作 次數異常而呼吸深度不變：以成人而言，次 數超過每分鐘 25 次以上，例如：心因性的 呼吸窘迫症。呼吸次數如少至每分鐘 9 次以 下，這可能是因為中樞神經內之呼吸中樞受 到睡眠或麻醉藥等抑制所造成。 次數正常而呼吸深度異常：乃是呼吸深度太 深或太淺。前者可發生在劇烈運動後之恢復 期；而後者則發生於某些慢性實質肺病變， 如：肺氣腫等。 呼吸深度及次數皆有問題：換氣過度（hyperventilation）是 指 呼 吸 深 度、次 數 皆 增 加，如發生於代謝性酸中毒患者的呼吸代償 作用時［庫斯毛耳呼吸（Kussmaul's respiration）］或歇斯底里型呼吸（見表 3-2）。 換氣不足，甚至停止呼吸，則多源於呼吸中 樞受到諸如迷走神經的刺激，而抑制呼吸動 作。 呼吸動作之規律異常：分為週期型和非週期 型，一般呼吸動作是規律的，期間有少數的 深度呼吸（sigh；類似嘆息）。
週期型異常呼吸動作：如：陳施式呼吸 （Cheyne-Stokes respiration），又可稱為 潮氏呼吸，主要病變位置在中腦（midbrain），患者會有 20 ～ 30 秒的呼吸暫 停，然後逐漸增加呼吸的頻率和深度，然 後又慢慢減低其頻率和深度，最後又再暫 停呼吸，如此週而復始。 意識障礙患者之呼吸動作異常：長吸氣呼 吸、陣發性呼吸、失調性呼吸等。 顛倒型呼吸動作（paradoxical respiration）： 吸氣時肺塌陷，呼氣時肺反而略為擴張；多 半源自胸壁破損，無法維持吸氣時胸部的負 壓而造成。 端坐型呼吸：患者一躺下便呼吸困難，要坐 起才會略為舒服，可發生於慢性肺疾病、心 臟衰竭等，造成的原因是源於通氣血流循環 無法配合（ventilation perfusion mismatch）。
造成呼吸困難的機制 一般而言，造成呼吸困難的機制大致有 三：一為呼吸道的阻力增加；二為肺部與胸廓 的順性（compliance）降低；三為呼吸裝置本 身無問題，但是吸入的氧氣不足（如：空氣中 的氧含量過低）或組織無法利用氧氣（如：不 正常的血紅素無法攜帶氧氣，或如：氰化物中 毒，雖有足夠氧氣到達組織，但是卻無法為組 織所利用）等，都會刺激延髓的呼吸中樞，增 加呼吸肌肉的工作量，企圖增加氧的供給量， 而造成呼吸困難的症狀。 當然這也要考慮患者的運動狀況，例如平 時不需要做粗重工作的人，可能會比需要做粗 重工作的人晚產生呼吸困難的症狀。反過來 說，如果患者是平時訓練有素的運動員，當產
25
26
臨床症狀護理
表 3-2
正常呼吸與異常呼吸對照表 呼
吸
名
稱
呼
吸
型
態
呼
吸
特
徵
正常呼吸
規則、平穩，約 12 ～ 20 次／分
呼吸過速（tachypnea）
呼吸頻率加快，但規則
呼吸過慢（bradypnea）
呼吸頻率緩慢，但規則
換氣過度
呼吸深而快
（hyperventilation） 換氣不足（hypoventilation）
呼吸慢而淺
潮式呼吸
20 ～ 30 秒的呼吸暫停後，呼吸頻率
（tidal respiration）
和深度逐漸增加，然後又慢慢減低， 最後又再度暫停呼吸
畢歐氏呼吸
呼吸頻率及深度完全不規則
（Biot's respiration） 喟嘆式呼吸
偶爾有深吸氣，而後長長地吐氣
（sighing respiration）
庫斯毛耳呼吸
呼吸深度及頻率皆增加，但有規則
（Kussmaul's respiration） 註：畢歐氏呼吸為重度腦傷，喟嘆式呼吸為瀕死時可能出現的呼吸型態，此與正常呼吸狀態下偶爾出現之深度呼吸 不同。
生呼吸困難的症狀時，可能其疾病的嚴重程度
也是常見的造成呼吸困難的急症。此外還有扁
超過平時四體不勤的患者。
桃腺炎、喉頭炎或由呼吸道外的腫瘤、膿瘍壓
造成呼吸困難的原因 阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病（obstructive pulmonary disease）主要是因肺外的通氣路徑（也就是上呼 吸道）或是肺實質內的小支氣管阻塞而引起。 前者如吞入異物或是喉頭的血管性水腫（angioedema）。 常 見 的 急 性 上 呼 道 阻 塞，例 如：哮 吼 （croup）或是異物阻塞，絕對是急診；氣喘
迫氣道，而造成呼吸困難的症狀。
瀰漫性實質肺病變（包括肺水腫） 包括急性肺疾病患者，如：大葉性肺炎 （lobar pneumonia）；慢性肺疾病患者，如越 來越受到重視的職業病塵肺症（pneumoconiosis）及瀰漫性肺結核等。
CHAPTER
3
呼吸困難
肺部血管性病變 最常見的是肺動脈栓塞，其栓塞源於足部
動脈血液氣體分析檢查（arterial blood gas analysis; ABG analysis）（見表 3-3）。
的靜脈，過去我國人此病較西方人為少，但目
肺功能檢查：包括肺活量、功能性肺餘量、
前有日漸增加的趨勢。
肺餘容積、最大自主換氣量等。
胸壁或呼吸肌肉的病變 多源於胸廓型態有異狀，而影響呼吸動 作，例 如：漏 斗 胸（funnel chest）、雞 胸 （pigeon chest）、脊柱側彎（scoliosis）或後 側彎（kyphoscoliosis）、後彎（kyphosis）、 前彎（lordosis）及脊椎炎（spondylitis）等； 另一方面胸廓沒有問題，但是呼吸肌肉麻痺，
胸部 X 光檢查。 表 3-3
動脈血液氣體分析
項 目
正
常
值
7.35 ～ 7.45
pH
PaCO2
35 ～ 45 mmHg
充血性心臟衰竭患者常見端坐呼吸；心臟
PaO2
80 ～ 100 mmHg
HCO3 － 22 ～ 26 mEq/L
BE
＋ 2 ～－ 2 mEq/L
SaO2
90 ～ 100 ％
性氣喘（cardiac asthma）是由於心臟衰竭使得 肺內的血液鬱積，所以在夜晚時產生類似氣喘 的症狀。
精神神經症 歇斯底里的患者，會有呼吸動作次數及深 度增加的症狀。
身心反應 患者有喘鳴音、出冷汗、發紺、胸部壓迫 感、不安、緊張感、疲勞、失眠、杵狀指、無 法工作；乃至意識障礙、痙攣，甚至呼吸停止 而導致死亡。
一般檢查 身體檢查：視診、叩診、聽診、觸診。 血液常規檢查。 一般生化檢查。
少（呼吸系統原發 之問題）
呼吸肌的運動神經元損害，而導致呼吸困難。
心臟病變
酸中毒、鹼中毒 換氣過量、換氣過
可能導因於橫膈神經（phrenic nerve）受損， 或格巴二氏（Guillain-Barre）症候群造成支配
異常時常見之問題
血氧過低，可導致 缺氧 代謝性原發之酸中 毒或鹼中毒 代謝性鹼中毒或酸 中毒 －
一般治療 原發病灶的治療和處理。 一般之治療有： 藥物治療，如氣管擴張劑之使用，以及治 療 原 發 性 病 變（如 用 抗 生 素 治 療 肺 炎 等）。 呼吸治療法，其治療的總目標是盡可能維 持患者血中的氧濃度（即其分壓），並改 善患者的呼吸功能，包括吸入性的藥劑、 氧氣的氣體療法（包括使用鼻罩或氣管內 管之陽壓呼吸）、人工呼吸器的使用等。
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28
臨床症狀護理
上呼吸道異物阻塞常會造成急性呼吸困難的發生，此時維持呼吸道的通暢即為首 要的處理重點。呼吸道阻塞的處理方法有二種： 讓患者側臥於地下，在其二肩胛骨間用力拍擊四次。 腹部推壓法，又稱哈姆立克法（Heimlich maneuver）（圖 3-2）： 患者可站或坐時：施救者站於患者身後，雙手穿過其腋下，一手握拳置於患者的 劍突與肚臍之間，另一手緊握第一隻手的拳頭，快速地向上向內施壓。 患者無法站立時：使其平躺於堅固的平面上，施救者跨跪於患者腿上或側跨於 旁，雙手交疊，以掌根於劍突與肚臍間向下施壓。 若上述方法皆無法解除呼吸道阻塞的情形，可考慮插入氣管內管或行環狀甲狀軟 骨切開，以形成人工氣道，維持呼吸道的通暢。
圖 3 -2
哈姆立克急救法
護理要點 劉春年 編著／吳孟凌 修訂
護理評估 健康史 基本資料：姓名、性別、年齡、籍貫、教育 程度、個性、肥胖、疲累、懷孕與信仰等。 患者主訴：評估者必須能確定患者所陳述出 現症狀的主觀感覺。
過去病史：了解以往健康情形？氣喘、慢性 鼻竇炎、心臟衰竭、手術或住院經驗、長期 服藥或服用特殊藥物、食物或藥物過敏？呼 吸道水腫通氣受影響致呼吸困難，如：花 粉、灰塵過敏。 家族病史：評估至少三代，重大疾病？遺傳 性疾病？慢性病？過敏性體質？ 生活史：抽菸喝酒史？旅遊史？職業工作上 是否經常過度緊張、精神性或心因性相關問
CHAPTER
3
呼吸困難
題，壓力過大、生活事件重大改變、焦慮、
（冷熱溫差大）、空氣汙染、室內空氣不流
憂慮、生氣、沮喪或歇斯底里等。
通、登山時海拔過高。
呼吸困難焦點健康狀況 呼吸困難的發作部位與範圍：是否曾經發 生？疾病因素？ 肺部疾病：呼吸道狹窄、肺積水或浸潤及 通氣量減少導致呼吸困難症狀，如：氣喘
呼吸困難加重及減輕症狀的因素：活動或休 息？改變姿勢？某些特定環境？情緒？如： 歡喜、哀傷、失眠、不安、緊張等。 呼吸困難的性質：漸進式或突發性？間斷式 或持續性？
（asthma）、慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病
理學檢查
（COPD）、氣胸（pneumothorax）、肺
視診：觀察患者的皮膚顏色、檢查呼吸道通
炎（pneumonia）、肺 氣 腫（emphyse-
暢情形、是否使用呼吸輔助肌，如胸鎖乳突
ma）及肺癌（lung cancer）等。
肌或其他肌肉的異常收縮、胸廓的形狀及起
心臟疾病：心臟衰竭導致肺高壓，引發呼
伏是否異常。
吸 困 難 症 狀，如：充 血 性 心 臟 衰 竭
觸診：運用手掌或手掌尺骨面感覺胸部震顫
（CHF）。
情形，確認異常部位，胸廓膨脹、對稱與
神經肌肉疾病：呼吸功能調控問題或呼吸
否。
肌呈現麻痺，出現呼吸困難現象，如：重
叩診：正常為反響音（resonance），若異
症肌無力、支配橫膈肌收縮之神經受損。
常聲音，表示肺部有問題。如：過度反響音
消化疾病：橫膈膜上升，呼吸運動受到抑
（hyperresonance）可能有肺氣腫或氣胸；
制，如：腹水、脹氣或便祕等。
濁音（dullness）可能有大葉性肺炎；若實
其他因素：血紅素過低，攜帶氧量過少，
音（flatness）可能有肋膜積水（pleural ef-
血中相對 CO2 濃度較高，刺激呼吸中樞，
fusion）情形。
使呼吸次數增加，致呼吸困難，如：貧
聽診：呼吸音強度、音調；異常聲音，如：
血；血液中 CO2 濃度增加，刺激呼吸中
摩擦音、喘鳴、溼囉音等。
樞，使呼吸次數、深度改變，如：呼吸性 酸中毒。 呼吸困難的時間：開始的時間？持續多久？ 偶發或持續發生？早晨或夜間？吃完東西 後？某些姿勢？運動時？季節性或長年性？ 呼吸困難的型態：比較平時及呼吸出現異常 時之呼吸狀態，單獨發生或伴隨其他症狀？ 包括呼吸次數、呼氣及吸氣之比例、呼吸深 度、呼吸節律、肋膜或胸壁疼痛。 呼吸困難可能誘因：冷或乾空氣？是否冒冷 汗；血壓、脈搏、體溫之變化。季節變化
臨床評估方法 呼吸困難為患者主觀感受且極為重要，目 前臨床常用的評估方法包括： 視 覺 類 比 量 表（visual analogue scale; VAS）：主要是評估不同活動量造成呼吸困 難的程度，容易判讀之評量表，藉由一特定 問題的反應，以 0 ～ 10 cm 水平直線上量化 呼吸困難［圖 3-3 (A)］，或在 100 mm 垂直 線上量化呼吸困難［圖 3-3 (B)］。
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30
臨床症狀護理
使用單一狀態指標測呼吸困難之變化：
目前你的呼吸困難是如何？
呼吸困難基本指標：分為三部分；功能損 0 沒有
10 極度嚴重 水平線
傷 程 度（functional impairment）、造 成 呼吸困難最大工作量（magnitude of the task producing dyspnea）及造成呼吸困難 最大費力程度（magnitude of effort pro-
100 無法想像的呼吸困難
ducing dyspnea）；每一部分有 0 ～ 4 等 級，總分介於 0 ～ 12 等級；分數越低，
0
一點都沒有呼吸困難 垂直線
則呼吸困難越嚴重。 呼吸困難轉變指標：是顯示與 BDI 比較
F.S.AB.
後之變化，分為 7 等級，分數－ 3 表示變 圖 3 -3
呼吸困難視覺類比量表
得很差，0 表示沒有改變，＋ 3 表示有顯 著改變，總分介於－ 9 ～＋ 9。
修正之 0 ～ 10 cm Borg 類比量表（modified
活動方式：以不同活動評估呼吸困難強度之
category-ratio scale）：請患者於附有數字及
變化，如：踩腳踏車、6 分鐘或 12 分鐘自
所代表的意義之量表上指出呼吸困難的程度
我 安 排 步 調 的 走 路（self-paced 6-minute
（圖 3-4）。
walk or self-paced 12-minute walk）。 肺 功 能 狀 態 及 呼 吸 困 難 問 卷（pulmonary
分
數 0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
強
functional status and dyspnea questionnaire;
度
沒有呼吸困難 非常非常輕微（僅是感覺到） 非常輕微 輕微 中度 有些嚴重 嚴重
困難所造成活動量的改變，在 Lareau 等 （1998）執行的研究中曾測試之。急性肺臟 疾病比慢性肺臟疾病有比較嚴重的呼吸困 難，但亦有非呼吸性疾病會造成呼吸困難， 如：心臟疾病。可藉去除誘發因子、體位改 變及提供氧氣緩解之。
非常嚴重
相關檢查
非常非常嚴重 最大程度
檢查室檢查、實驗室檢查請見前述「一般 F.S.AB.
圖 3-4
PFSDQ）：可用於量化呼吸困難及因呼吸
修正之 0 ～ 10 cm Borg 類比量表
呼吸困難基本指標（baseline dyspnea index; BDI）及呼吸困難轉變指標（transition dyspnea index; TDI）：使用此二項指標可排除
檢查」。
血液檢查──動脈血液氣體分析（ABG） 可協助評估患者的氣體交換、氧合狀態和維 持體內酸鹼平衡的能力及代謝狀況，提供為 調整治療和措施的指標（表 3-3）。 穿刺動脈取得：橈動脈、臂動脈或股動脈；
CHAPTER
3
呼吸困難
橈動脈：最常穿刺部位，最近皮膚表面、易
針頭拔出皮膚時，立刻以無菌紗布覆蓋，
觸摸及採血，較不易產生嚴重合併症。
在穿刺點上加壓至少 5 ～ 10 分鐘，需確
行橈動脈穿刺前應先作亞倫氏測驗（Allen's
定已無血液滲漏始可停止加壓。
test），以了解該處是否有足夠的血液循
抽取動脈血時需注意相關之護理措施：
環。亞倫氏測驗執行步驟如下（圖 3-5）：
為避免影響檢驗結果，抽血前 20 ～ 30 分
將患者欲穿刺手抬高過心臟，輕握拳使血
鐘，不可改變供氧設定值及給予任何治療
液回流。
措施，如：抽痰、改變姿勢。
施測者一手壓住橈動脈，另一手壓住尺動
維持患者舒適位置以利採血，並將採血時
脈。
間、供氧設定值、呼吸型態等填於記錄
使患者指尖朝下，施測者將橈動脈放開，
單。
正常狀態下，手掌應在 3 ～ 5 秒內回復粉
觀察有無合併症，如：穿刺部位出血、血
紅血色。
腫、疼痛、遠端肢體膚色改變、感染或血
同樣的方式測試尺動脈，確定側支動脈循
栓，尤其是穿刺股動脈。
環通暢後再執行穿刺。 若 患 者 身 上 已 置 有 動 脈 導 管（arterial
護理計畫
line），可由此採血。
護理目標
股動脈之脈搏雖明顯易穿刺，但因解剖位置
協助患者呼吸順暢舒適，減輕痛苦。
易抽到靜脈血，且易形成血腫、感染或出
減輕或去除呼吸困難誘發及加重因素。
血，嚴重則影響下肢循環，應為最後選擇之
協助患者配合供氧相關醫療處置，使達到最
部位。
大治療效果。
採血步驟： 皮膚消毒後，以含少許肝素（heparin）的 空針採 3 ～ 5 mL 血液。 針頭拔出後，針尖插入橡皮塞子，放入裝 有冰塊的容器盡速送檢。
圖 3-5
護理措施 協助患者呼吸順暢舒適，減輕痛苦： 維持呼吸道通暢，尤以意識混亂者更應注 意。
Allen's test 的作法
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臨床症狀護理
安排舒適姿位：緩慢移動改變躺下或坐
e. 攝取易消化、高纖維、不易產氣之食
下；運用枕頭、靠背架、床旁桌，採半坐
物，以預防便祕及腹部脹氣的發生。
臥或坐著身體前傾姿勢；無法躺下或坐
減輕或去除呼吸困難誘發及加重因素：
下，則可以背靠牆、重心放於雙腳、上半
穿著棉質寬鬆衣褲，去除緊身衣物及厚重
身前傾姿勢，使胸廓及橫膈放鬆，以利呼
被蓋，以減少胸部壓迫感。
吸。
環境安排：給予安靜環境及保持適當溼
護理人員及家屬盡可能陪在患者身邊，因
度、溫度；保持室內空氣流通；必要時限
呼吸困難會使患者感受到即將死亡之恐懼
制訪客。
感，需給予適當的心理支持，以保持情緒
放鬆技巧：
穩定、有安全感。
a. 教導放鬆技巧減輕焦慮，減緩全身肌肉
日常生活照顧：
緊繃程度，改善呼吸型態。
a. 禁菸、禁酒，減少呼吸道黏膜的刺激。
b. 教導緩慢深呼吸：吸氣動作應緩慢，盡
b. 體重控制：肥胖時體內代謝增加，耗氧
可能保持 4 ～ 5 秒以上，直至無法再吸
量增加，會使呼吸困難現象更嚴重。
氣後，再緩慢吐氣。
c. 日常活動調整，包括運動型態、次數，
c. 教導患者練習噘嘴式呼吸（pursed-lip
如：散步、輕緩活動，自覺達負荷時即
breathing）、橫 膈 式 呼 吸（diaphrag-
停止活動。
matic breathing）（圖 3-6），以減慢呼 吸速率，增加氣道壓力，減輕肺塌陷，
d. 避免接觸過敏原，注意黏膜、口腔清
緩解呼吸異常現象。
潔，預防感染，避免呼吸困難現象更加
協助病人配合供氧相關醫療處置，使達到最
劇。
圖 3 -6
呼吸運動
CHAPTER
3
呼吸困難
大治療效果：
確。
教導相關疾病之治療，如 CHF 患者需限
執行胸部物理治療：如：呼吸訓練、背部
制攝水量，強心利尿劑使用等，讓患者了
叩擊、姿位引流時，使患者及家屬能充分
解其重要性，確實配合。
配合並正確操作，以期患者、家屬能早日
慢性病患者，需給予正確服藥觀念，並密
自行照顧。
切注意其遵行服藥的量及時間。
使用間歇性陽壓呼吸（IPPB），注意患
給氧治療時，加強鼻孔護理使氧氣途徑暢
者的深呼吸配合情形，加強營養攝取及睡
通，注意患者的呼吸型態，鼻式呼吸或張
眠充足，以達最大的治療效果。
口呼吸，必要時給予口腔護理。
使用人工呼吸器時，護理人員應隨時提高
教導呼吸道噴劑正確使用及使用後之口腔
警覺，注意機器運作情形、患者之反應及
護理，並予回覆示教，確定患者用法正
生命徵象等，並監測呼吸器脫離的時機。
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