第一篇
基礎篇 ………………………………………… 1
緒
論
護理人員學習心電圖判讀的意義 ……………… 3
第一單元
基本心電生理學 …………………………………… 5 心電圖的定義 5 心肌去極化再極化的過程 5 電位傳導的速度 8 電位圖上的偏向 8 心臟的電位傳導系統 10 心電圖之導程 15
第二單元
心電圖各波形的形成及其變化 ………………… 19 P 波 19 P-R 段與 P-R 間隔 20 QRS 波群 22 ST 段與 T 波 23 Q-T 間隔 25
第二篇
解析篇 ………………………………………… 27
第三單元
解析心電圖的原則 ……………………………… 29 心電圖的判讀步驟 31 解析要領 34
第四單元
竇性節律 …………………………………………… 35 正常竇性節律 35 竇性心律不整 36 竇性心搏過緩 37 竇性心搏過速 38 竇性阻斷 39 竇性心律暫停 40
第五單元
心房性節律 ………………………………………… 49 心房早發性收縮 49 心房性心搏過速 51 心房撲動 52 心房纖維顫動 54 游走性節律點 58
第六單元
交界性節律（房室聯結處節律） ……………… 63
第七單元
心房心室傳導阻滯 ……………………………… 71 第一級心房心室傳導阻滯 71 第二級心房心室傳導阻滯 72 第三級心房心室傳導阻滯 73 判讀要領 73 引發原因 76
第 八 單元
束枝傳導阻滯 …………………………………… 81 右束枝傳導阻滯 81 左束枝傳導阻滯 82
第 九 單元
心室性節律 ……………………………………… 91 保命性心室性節律 92 早發性心室性節律 92 危險性心室性節律 93
第 十 單元
心臟節律器節律 ……………………………… 103 心臟節律器節律之心電圖變化 103 心臟節律器功能異常之心電圖變化 105
第十一單元
心軸偏移 ……………………………………… 111 心軸之評估 112 影響心軸方向的因素 114
第十二單元
電解質異常時心電圖的變化 ……………… 115 電解質與心肌電生理活動之關係 115
第十三單元
急性心肌梗塞時心電圖的變化 …………… 119 心肌梗塞之簡述 119 缺血波、損傷波與梗塞波 120 急性心肌梗塞後心電圖的變化 120 急性心肌梗塞部位與範圍之判讀 121
第 十四 單元
心臟腔室擴大時心電圖的變化 ………… 125 心房擴大 125 心室擴大 127
第 十五 單元
心肌炎時心電圖的變化 ………………… 131
第 十六 單元
心包膜炎與心包膜積水時心電圖的變化
第 十七 單元
藥物中毒時心電圖的變化 ……………… 135
133
毛地黃 135 奎尼丁 136
第三篇
練習篇 ……………………………………… 139
第 十八 單元
竇性節律之心電圖 ………………………… 141
第 十九 單元
心房性節律之心電圖 ……………………… 169
第 二十 單元
交界性節律之心電圖 ……………………… 191
第二十一單元
心房心室傳導阻滯之心電圖 …………… 201
第二十二單元
束枝傳導阻滯之心電圖 ………………… 217
第二十三單元
心室性節律之心電圖 ……………………… 227
第二十四單元
心臟節律器節律之心電圖 ……………… 247
第二十五單元
第四篇
十二導程心電圖 …………………………… 255
挑戰篇 ……………………………………… 269
第二十六單元
綜合練習 …………………………………… 271
參考文獻 ………………………………………………………… 297
第六單元 交界性節律（房室聯結處節律）
63
第六單元
交界性節律（房室聯結處節律） Junctional Rhythm
交界性節律是指自房室聯結處發出去極化之電衝動，引起整個心 臟 去 極 化 之 節 律。此 一 節 律 稍 早 被 命 名 為 結 性 節 律（Nodal Rhythm），以為去極化之電衝動是由房室結所發出；後來由房室結 細胞記錄的電位顯示，房室結細胞並無自動性，不能做為節律點，而 房室結附近之組織，卻有動作電位第 4 期之上升曲線，可以作為節律 點。因此，認為以前被稱為「房室結節律」者，較正確的說法應是 「交界性節律」。 交界性節律依發出去極化電衝動的位置不同，可分為高交界性節 律、中交界性節律與低交界性節律。由房室交界處高位所發出之節 律，心房在心室前先發生去極化；但因去極化電衝動傳導方向不同於 自竇房結所傳導下來者，因此在 QRS 波之前產生一倒立 P 波（在 aVR 導程為正向之 P 波），此 P 波與 QRS 波之距離通常較竇性節律者為 短；由房室交界處中位所發出之節律，心房與心室大約同時發生去極 化，因此 P 波將埋在 QRS 波中而不明顯，在心電圖上找不到 P 波； 由房室交界處低位所產生之節律，心房之去極化比心室晚發生，因 而，在 QRS 波前無 P 波，而在 QRS 波之後會出現倒立之 P 波（在 aVR 導程為正立之 P 波）。 茲將交界性節律之分類與特點，整理列表於表 6-1 中。 由於房室交界處組織之正常去極化節律為每分鐘 40 ～ 60 次，因 此正常的交界性節律為規則的，每分鐘 40 ～ 60 次。當交界性節律高 於 60 次／分時，稱為加速型交界性節律（Accelerated Junctional Rhythm），而 當 節 律 高 於 100 次 ／ 分 時，稱 為 交 界 性 心 搏 過 速 （Junctional Tachycardia）。交界性心搏過速有時突然發生又突然停
64
簡易心電圖讀本
表 6-1
交界性節律（註）
心律型式
心 速率
房 節律
心 速率
交界性 逃脫性收 40 ～ 60
不規則 40 ～ 60
次／分
次／分
縮（一次）
室
不規則 ‧倒立 ‧可能出現位置 有三： ①在 QRS 波前
（Junctional Escape Beat;
②在 QRS 波後 ③在 QRS 波中
JEB）
交界性逃脫性節律 40 ～ 60 （一系列）
P波
節律
規則
次／分
40 ～ 60
規則
同上
次／分
（Junctional Escape Rhythm; JER） 早發性交界性節律 60～100 不規則 60～100 不規則 同上 （Premature Junctional
次／分
次／分
Rhythm） 加速型交界性節律 60～100 （Accelerated Junctional
規則
60～100 規則
次／分
次／分
交界性心搏過速
120～240 規則
120～240 規則
（Paraxysmal Junctional
次／分
次／分
同上
Rhythm）
Tachycardia; PJT） 註：交界性節律之特性：QRS 波正常，無 P 波或 P 波倒立。
同上
第六單元 交界性節律（房室聯結處節律）
P-R 間隔
QRS 波
導
因
臨床表徵 與意義
65
治療原則與護理
＜ 0.12 秒 ‧心肌梗塞或迷 除非心輸 ‧宜治療引起 JEB 之原 因，而非抑制 JEB 之 出量減少 走性刺激 ‧屬竇房結被抑 ，否則無 制時的安全性 症狀
＜ 0.12 秒 ＜ 0.18 秒
措施
發生 ‧當心輸出量低下時， 以 Atropine、Isuprel 治療
─ 同上
同上
同上
同上
同上
同上
同上
冠狀動脈疾病、 同上
嚴重時以 Lidocain、奎
毛地黃中毒、開
尼丁（Quinidine）、 Pronestyl 治療
心手術後心肌腫 脹 同上
同上
冠狀動脈疾病、 同上
不需治療
毛地黃中毒、心 肌炎、開心手術 後、低血鉀、心 臟衰竭 同上
同上
冠狀動脈疾病、 不安、焦 ‧予迷走性刺激 Catecholamine 慮 、 胸 ‧予整流性電擊 高、代謝障礙、 痛、呼吸 低血鉀、開心手 短促 術後
（Cardioversion） ‧予 Inderal、毛地黃、 Pronestyl、奎尼丁
66
簡易心電圖讀本
止，呈 陣 發 性 型 式，稱 為 陣 發 性 交 界 性 心 搏 過 速（Paraxysmal Junctional Tachycardial; PJT）。陣發性交界性心搏過速與竇性心搏過 速（Sinus Tachycardia）、陣發性心房性心搏過速（Paraxysmal Atrial Tachycardia）三者心室率均大於 100 次／分，當速率過快時（如＞ 140 次／分時）P 波不易辨識，常合稱為陣發性心室上心搏過速 （Paraxysmal Supraventricular Tachycardia; PSVT）。 當交界性節律於竇性節律或心房性節律中出現時，如果交界性節 律的 QRS 波與前一個 QRS 波的 R-R 間隔短於原本節律的 R-R 間隔， 則 稱 此 交 界 性 節 律 為 早 發 性 交 界 性 收 縮（Premature Junctional Beat）；而若交界性節律之 QRS 波與前一個 QRS 波之 R-R 間隔比原 來節律的 R-R 間隔長時，則稱此交界性節律為交界性逃脫性收縮 （Junctional Escape Beat）。 因此，交界性節律大致上有：交界性逃脫性收縮、早發性交界性 收縮、加速型交界性節律、交界性心搏過速等。而這些節律的特徵 是：除 aVR 導程外，P 波呈倒立或消失；倒立的 P 波可在 QRS 波前 或 QRS 波之後；P-R 間隔較竇性節律者為短，而 QRS 波則與竇性節 律者相同。 範例 6-1 ～ 6-4 為交界性節律之舉例說明，提供讀者練習與參考。
第六單元 交界性節律（房室聯結處節律）
67
範例 6-1
解析 P-QRS 波關係：P 波無法辨認，無法判定。 心室率與節律：R-R 間隔一致，因此心室律規則；6 秒線內有 4 個 R 波，因此心室率約是 40 次／分。 P 波：無。 P-R 間隔：無法判定。 QRS 波：約 2.5 小格，約 0.10 秒。 ST 段：約有 1 小格之下降。 T 波：倒立。
判讀 交界性結律（Junctional Rhythm）。 ST 段下降（ST Depression）。 T 波倒立（T Inverted）。
68
簡易心電圖讀本
範例 6-2
解析 P-QRS 波之關係：由於心率太快，P 波不易辨認，無法確知。 心室率與節率：6 秒線內有 17 個 QRS 波，心室率約是 170 次／ 分，因 R-R 間隔一致，因此心室律規則。 P 波：不易辨認，可能埋於 T 波內，也可能無。 P-R 間隔：不易辨認。 QRS 波：約為 2 小格，即為 0.08 秒。 ST 段：約下降 1 小格左右。 T 波：向上。
判讀 陣 發 性 心 室 上 心 搏 過 速（Paraxysmal Supraventriculer Tachycardia; PSVT）。
第六單元 交界性節律（房室聯結處節律）
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範例 6-3
解析 P-QRS 波之關係：由於 P 波不易辨認，無法判定。 心室率與節律：R-R 間隔相同，因此心室律規則，6 秒線內 13 個 R 波，因此心室率約是 130 次／分。 P 波：無。 P-R 間隔：無法判定。 QRS 波：約 1.5 小格，即 0.06 秒。 ST 段：有 2 小格之下降。 T 波：向上。
判讀 交界性心搏過速（Junctional Tachycardia）。 ST 段下降（ST Depression）。
70
簡易心電圖讀本
範例 6-4
解析 P-QRS 波之關係：由於 P 波不易辨認，無法判定。 心室率與節律：在 6 秒線內有 4 個 R 波，因此，心室率約是 40 次 ／分，R-R 間隔並不一致，因此，心室律並不規律。 P 波：無。 P-R 間隔：無法判定。 QRS 波：約 2.5 小格，約 0.10 秒。 ST 段：沒有下降現象。 T 波：有倒立現象。
判讀 交界性逃脫性節律（Junctional Escape Rhythm）。
第七單元 心房心室傳導阻滯
71
第七單元
心房心室傳導阻滯 Atrial-Ventricular Block（AV Block or AVB）
由心房傳至心室的電流，通常在房室結（Atrioventricular Node; AV Node）有一大約 0.04 秒的停滯，再傳往希氏束，此一停滯有二個 意義： 濾過不好的電衝動。 讓心房的血有較充裕的時間注入心室。 因此，短暫的停滯有其必要性。自心房去極化起至此一停滯結 束，在心電圖上即是 P-R 間隔。在正常情形下，P 波之後有一等平 線，顯示電傳導之停頓，直至 QRS 波之開始，電傳導之活動才又持 續；而這一段 P-R 間隔的時間，於正常情形下通常不超過心電圖上 之 5 小格（亦即 0.20 秒）。然而，心房傳下來的電衝動在房室結停 頓之後，有時並未如期地引起希氏束去極化；有時此一停頓為時過 久，在心電圖上 P-R 間隔超過 0.20 秒；有時停頓之後不引起希氏束 的去極化，使 P 波之後沒有 QRS 波之出現，此時稱為心房心室傳導 阻滯（AV Block or AVB）；AV Block 有三種型態，三種型態在心電 圖上之表現不同，其臨床意義也大不相同，依嚴重度可分為第一級、 第二級與第三級。
第一級心房心室傳導阻滯
First Degree AV Block ( 1° AVB )
第一級心房心室傳導阻滯（1° AVB）心電圖表現為 P-R 間隔延 長（大於 0.20 秒），但有正常的 P 波與正常 QRS 波，且 P-R 間隔之 延長為固定的（每個延長時間一樣）。由於 QRS 波仍為正常，因此 病人仍有正常之心搏出量，可維持正常之組織灌流，通常不會引起任 何症狀，也不需要治療。常見於迷走神經較興奮（High Vagal Tone）
72
簡易心電圖讀本
之病人，迷走神經的刺激使得房室結的停滯延長；也常見於服用毛地 黃藥物，或心臟下壁梗塞（Inferior Wall Myocardial Infarction）等房 室結作用受影響的病人。
第二級心房心室傳導阻滯
Secondary Degree AV Block ( 2° AVB )
其心電圖特徵為 P 波之後不一定有 QRS 波出現，顯示出部分心 房的電衝動無法傳至心室。由於會影響心室之收縮，因此臨床上較第 一級之 AV Block 嚴重，第二級心房心室傳導阻滯（2° AVB）又可分 為 二 種 型 式：莫 必 茲 第 一 型（Mobitz's Type I）與 莫 必 茲 第 二 型 （Mobitz's Type II）。 莫 必 茲 第 一 型，又 稱 為 文 克 巴 哈 現 象（Wenckebach Phenomenon），其心電圖特徵為 P-R 間隔逐漸加長，直至某個 P 波之後， 無 QRS 波出現（稱為失落，Dropped）；繼而又恢復了正常之 P-QRS-T 波，接著 P-R 間隔又逐漸加長，直至 QRS 波失落，如此 現象循環出現，使心律呈現不規則。 莫必茲第二型，其與第一型不同，其在出現 QRS 波失落之前，並 無 P-R 間隔逐漸延長之現象，可說是突然出現 QRS 波之失落。在 病理上，出現莫必茲第二型傳導阻斷常是因房室結以下的傳導系統 （希氏束或左、右束枝）突然發生完全阻滯之結果；因此莫必茲第 二型傳導阻滯的 QRS 波常為寬大或複合型之波型，但除了失落的 QRS 波外，心律規則、P-R 間隔仍為固定的。 由於莫必茲第一型是反映出房室結的傳導疲乏，而大部分莫必茲 第一型的病人仍能維持足夠之心搏出量，可維持血壓在正常範圍，不 需要裝置心臟節律器（Pacemaker）；但若血壓無法維持，則必須使 用心臟節律器加以輔助。莫必茲第二型傳導阻滯反映出傳導系統有進 行性病變，且常演變成第三級心房心室傳導阻滯，常需裝置心臟節律 器予以處置。
第七單元 心房心室傳導阻滯
第三級心房心室傳導阻滯
73
Third Degree AV Block ( 3° AVB )
第三級心房心室傳導阻滯（3° AVB）又稱為完全性心房心室傳 導阻滯（Complete AV Block; CAVB），是指心房的電衝動無法傳至 心室，心室的去極化須由續發的節律點來引發。又由於續發的節律點 其去極化速率較心房者為低（AV Node 附近去極化速率為每分鐘 40 ～ 60 次；心室之蒲金氏纖維則為 40 次／分以下），因此在心電圖上 的 P 波比 QRS 波數量多，且二者之間沒有關聯；但 P 波與 P 波之間 呈規則出現（有時 P 波埋於 QRS 波之中），而 QRS 波與 QRS 波之 間也呈規則出現。QRS 波的波型因續發性節律點之位置不同而有所 差異：較接近房室結者，因有時可沿希氏束而下，波形較狹窄；而由 心室心肌發出者，以一個細胞傳一個細胞方式傳遞電衝動者，則波形 較寬。 由於發生第三級 AV Block 時，心室搏動之引發是由低於房室結 之節律點所引發，心率緩慢，往往不能維持正常之血壓；因此，必須 裝置心臟節律器予以協助，並治療引起第三級 AV Block 的根本病因。 茲將心房心室傳導阻滯整理列表於表 7-1。
判讀要領 臨床上要判讀 AV Block 並不難，只要依照第三單元所述判讀心 電圖之要領，循項漸進，將很容易察覺到此一異常之心電圖。 尋找 P-QRS 波的關係：在心電圖上先辨認 P 波與 QRS 波，評估 P 波之後是否有 QRS 波；若有的段落在 P 波之後沒有 QRS 波，則至 少這將是一個第二級 AV Block 的案例。若 P 波與 QRS 波間無關係 可循，則可判讀為第三級 AV Block。 評估 P-R 間隔時間：若 P-R 間隔逐漸加長，終至失落一 QRS 波， 則可判讀為第二級 AV Block 的 Mobitz's Type I。若 P-R 間隔並未有 逐漸加長的現象，卻突然在一 P 波之後，無 QRS 波出現，則判讀