CONTENTS
D V{tÑàxÜ E V{tÑàxÜ
公共衛生營養學概論
楊淑惠
1
公共衛生營養政策與工作 概況 彭巧珍 17 第一節
世界衛生組織（WHO）營養業務 相關組織與法規 20
第二節
美國營養業務相關組織與法規 30
第三節
臺灣營養業務相關組織與法規 44 2020 健康國民白皮書 46 國民營養法 46 肥胖防治 49 我國兒童生長曲線資料 49 食品安全衛生管理法 53 不適合兒童長期食用之食品廣告及 促銷管理辦法 54 嬰兒與較大嬰兒配方食品廣告及促 銷管理辦法 55 代謝症候群防治 56 食品良好衛生規範準則 57 食品業者專門職業或技術證照人員 設置及管理辦法 57 健康食品管理法 58 長期照護之營養業務 59 學校衛生法 65 學校午餐食物內容及營養基準 68 校園飲品及點心販售 71 學校健康促進實施計畫 72
第四節
營養相關指標之全國代表性調查 72
V{tÑàxÜ
F
社區營養計畫 第一節
劉明宜
79
社區營養計畫的概念 81 社區營養計畫的定義 81 臺灣早期的營養計畫 82 社區營養計畫的形成 83
第二節
社區營養評估 84 資料收集的方法 85 確認問題與需求 86
第三節
社區營養計畫之規劃 89 明確的目標 89 擬定對策與執行計畫 89 預算編列 93
第四節
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G
實施與管理 95
營養評估
章樂綺 101
第一節
營養評估的目的與方法
第二節
國民營養調查 104
第三節
營養評估調查的籌劃 107
103
文獻回顧與蒐集 107 籌劃調查作業 109 品質管控 109 第四節
體位測量的方法 110
第五節
體位測量的意義 115
第六節
生化檢查 121 評估蛋白質營養狀況 122 評估脂肪營養狀況 124 評估維生素營養狀況 125 血液檢查與缺鐵性貧血 126
第七節
臨床檢查 127
CONTENTS
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V{tÑàxÜ
H
I
膳食調查
簡怡雯 133
第一節
膳食調查的內容與重要性 135
第二節
膳食調查的方法 136
第三節
膳食調查方法的優缺點 140
第四節
臺灣地區營養調查的沿革 141
營養諮詢
鍾政玲 155
第一節
營養諮詢的定義 157
第二節
國內營養師就業及諮詢概況 158
第三節
不同營養諮詢方式的優缺點 160 個別營養諮詢 160 團體營養諮詢衛教 165 社區團體衛教 167
第四節
有效的營養諮詢 167 營養諮詢的步驟 169 常用的計算公式 170
第五節
V{tÑàxÜ
J
疾病的營養諮詢 172
營養教育 第一節
鄭裕耀、張宜平
193
營養教育之定義與成效 195 營養教育之定義 195 營養教育之成功因素 197
第二節
心理社會學說 198 健康信念模式 198 計畫行為理論 199 社會認知理論 199 跨理論模式 200
社會行銷 202 衛生教育診斷評價模式 203 第三節
營養教育介入之設計步驟 205 確認營養教育介入之改變焦點 205 尋找可能影響行為改變之因子 207 選擇適當之理論基礎、教育理念、 介入範圍 210 訂立計畫目標、教育目標、環境支 持目標 211 設計教案 214 進行評估 217
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K
第四節
教學方法 218
第五節
輔助教材 225
生命期營養：孕產期、 嬰幼兒期、學齡兒童期 第一節
林娉婷 233
孕產期的營養需求及營養教育 235 孕產期的營養需求 235 懷孕期常見的併發症與飲食衛教 239 產後的飲食衛教 240 母乳哺育 241
第二節
嬰幼兒期的營養需求及營養教育 259 嬰幼兒期的營養需求 259 嬰幼兒配方食品相關推廣法令 274
第三節
學齡兒童期的營養需求及營養教育 286 學齡兒童期的營養需求 286 學齡兒童期的飲食原則 288 學校營養午餐 292
CONTENTS 學齡兒童期常見的營養問題 294 相關政策與法令 296
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L
生命期營養：青春期、成人期、 老年期 陳惠欣 307 第一節
青春期的營養需求及營養教育 310 青春期的營養需求 311 青春期的飲食建議 314 學校營養午餐 319 青春期常見的營養問題 324 青少年相關健康促進計畫 328
第二節
成人期的營養需求及營養教育 336 成人期的營養需求 336 成人期的飲食建議 340 成人期的飲食原則 346 成人期常見的營養問題 348 更年期的問題與營養照護 351 成人相關健康促進計畫 353
第三節
老年期的營養需求及營養教育 358 老年期的營養需求 358 老年期的飲食建議 361 老年期的飲食原則 363 老年期常見的營養問題 364 老年人相關健康促進計畫 369 我國現有之老人福利政策及法規 370
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DC
流行病學概論 第一節
賴苡汝 381
流行病學基本概念 383 為什麼要研究流行病學？ 383 流行病學上常用的名詞 385 疾病篩檢 390
第二節
流行病學的研究方法 393 流行病學的研究步驟 393 流行病學研究的分類 394 流行病學上判斷致病因果關係 的標準 396
第三節
流行病學研究設計的分類 399
第四節
流行病學研究結果判讀與研究誤 差概述 406 對比值與相對危險性 406 常見的研究誤差種類 409 預防及控制干擾因素的方法 412
第五節
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DD
營養流行病學簡介 414
公共衛生營養研究方法 第一節
賴苡汝 421
研究方法概論 423 常用的研究方法介紹 423 質性研究與量性研究之比較 427
第二節
調查研究法 428 調查研究法簡介 428 抽樣設計 429 問卷調查研究法 442 訪問調查研究法 443
第三節
問卷設計 447
CONTENTS
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DE
慢性病防治
黃惠煐 459
第一節
慢性病的定義 462
第二節
慢性病防治與健康促進 464 健康促進的定義與發展 464 慢性病防治的健康促進模式 467
第三節
附錄
國內慢性病防治現況 474
A-1 附錄一
國人膳食營養素參考攝取量 A-2
附錄二
營養師法 A-4
附錄三
營養師法施行細則 A-9
Chapter
D 公共衛生營養學 概論 楊淑惠 編著
Ⅰ. 公共衛生 Ⅱ. 公共衛生營養學 Ⅲ. 社區 Ⅳ. 全球健康 Ⅴ. 社區營養 Ⅵ. 健康促進 Ⅶ. 健康城市 Ⅷ. 健康促進醫院
2
公共衛生營養學
「公共衛生營養學」是一門相當複雜的學科，其內容是將營養學和公共 衛生學作融會貫通的結合；是從個人跨越到家庭、團體、社區、國家、世界 地球村。因此在提到公共衛生營養學時必須先了解何謂公共衛生學？了解公 共衛生學之前則須先了解何謂健康？聯合國世界衛生組織定義「健康」為一 個完整生理的、心理的和社會的福祉（well-being），而不僅只是沒有疾病或 不虛弱而已。
Ⅰ. 公共衛生 Public Health 「公共衛生」或者說是公共健康，是以追求健康為宗旨，以預防疾病、 延長壽命和促進健康為目的，透過組織的努力和知情選擇的社會組織、公共 和／或私營部門、社區和／或個人的一門兼具「科學與藝術」的學問（Winslow, 1920） （請見圖 1-1）。公共衛生關注的是威脅到整體社區人口健康狀況分
析；其中，人口問題可以小到一個人或少數幾個人，大至所有居民的幾大 洲。公共衛生的介入焦點在於透過監視案件和促進健康的行為，做到「預防 勝於治療」疾病。經由有組織的社區力量從事環境衛生、傳染病管制、個人 衛生教育、組織醫護事業，使疾病獲得早期的診斷和預防的治療；進一步可 以發展社會機構，保證社會上每個人都有足於維持其健康的生活水準，使每 一國民都能實現其健康和長壽的天賦權利（Winslow, 1920）。
Ⅱ. 公共衛生營養學 Public Health Nutrition 「公共衛生營養學」抑或稱為公共健康營養學，目的在於努力改善或維 持最佳的營養狀態達到保護全人類或高風險、脆弱的小群體。公共衛生營養 學強調於健康促進和疾病預防，但也包括治療和康復服務。當傳統的衛生保 健系統無法滿足這些需求時，公共衛生營養學相關的專家會藉助啟用多個相 互協調的策略影響社會、組織和個人，來達到改善營養狀況的目的。也就是 說，公共衛生營養學的推行需要由國家和地方衛生機構領導，綜合民間或地 方的社區營養工作相關組織。
Chapter
D
公共衛生營養學概論
公共衛生營養學是一門藉由溝通的藝術，將具有科學證據的飲食和營養 知識，系統性地達到促進營養狀況、改善健康。Hughes 和 Somerset 在 1997 年基於公眾健康的原則，提出「公共衛生營養學」是一組全面的和諧活動與 顧全生態的角度，其包括環境、教育、經濟、技術和法律措施等跨部門的範 圍。Roger 和 Schlossman（1997）也定義「公共衛生營養」為一個影響人群 中營養因素的新領域範圍，包括飲食和健康、社會、文化和行為因素、經濟 和政治背景等範圍。所以說，公共衛生營養的重點是在人群中透過修正與預 防疾病有關的飲食行為，達到促進良好的營養和健康狀況，亦即重點是在透 過營養手段，維持整體人類的健康。
資料來源：李憶農（2015，8 月 15 日）• general.nsysu.edu.tw/ynlee/introduction.ppt
圖
1-1
公共衛生之範疇
•取自 http://www.
3
4
公共衛生營養學
公共衛生營養的業務包括啟動數組的服務和活動，使人們能夠實現和保 持營養健康；也包括監督和監測與營養有關的健康狀況和風險因素；以社區 或人群為基礎的方案規劃和評估；領導社區／人口的干預措施，跨學科協同 合作；以方案和機構領導處理營養質量問題和直接提供人群的營養服務。公 共衛生營養的重點問題是在影響整個人口的營養問題，著重在糧食生產、分 配和消費，考慮到社區或特殊群體的營養健康和狀況，注意其知識、技能、 態度和行為。定義公共衛生營養學中應有的關鍵字，如表 1-1。 表
1-1
定義公共衛生營養的關鍵字
‧ applies public health principles
適用於公共衛生的原則
‧ education
教育
‧ environment
環境
‧ focus on health promotion
對健康促進的焦點
‧ food and nutrition systems focus
食品和營養系統的焦點
‧ political descriptors
政治因素
‧ population-based
人口為基礎的
‧ primary prevention
初級預防
‧ wellness maintenance
健康維護
關於「公共衛生營養學」學科名稱之外，也有提出「社區營養學」。其 間之差別在於公共衛生營養著重在政策面，「社區營養」則是著重在支持環 境層面。衍生的問題是何謂「社區」？
Ⅲ. 社區 Community 社區的定義，從生物學角度看，社區是一群共享以人群基準的環境，互 動的人類社會。而在人類的環境下，意圖、信念、資源、愛好、需求、風 險，和一些其他條件可能是共同存在，而影響了參與者及其凝聚力的程度。 在社會學中，社區的觀念有很大的差異，社會學家尚未達成一致的意見。50 年代中期，傳統的「社區」被定義為一群互動的人群生活在一個共同的位 置。社區，通常用來指一組是圍繞著共同的價值觀和社會凝聚力，一個共享 的地理位置，一個共享興趣的團體。
Chapter
D
公共衛生營養學概論
社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資 源、價值觀及行為規範，並且分享共有興趣，社區不是單純以地域來劃分。 一個社區單位大於家庭，也可能是指國家社會或國際社會。社區的種類，或 者說社區分類可以包含： 地理社區：以涉及到社區的所在位置為主題，從當地的社區、郊區、鄉 村、城鎮或城市、地區、國家甚至整個地球的範圍。 文化社區：從文化層級分野，包含社區集束、次文化、民族、宗教、多元 文化等。 接著了解「社區組織」，何謂「社區組織」？從非正式的家庭或親屬網 絡的範圍，到正式協會、政治決策結構、經濟企業等。規模可以是小型班 級，或是大至國家或國際規模的專業協會。 「社區」是一個相互交錯與包含的關係，可以是在同一地理範圍內有不 同成型的社會。社區可以是一群人有一個共同的身分，社區成員經常會定期 或不定期的互動，例如眷村、原民部落、新移民組織等民族特質的社區。社 區也可能是「專業社會」，一組相同或相關的職業、一個專業的社會、一個 更明確和正式的組織。在網絡發達的世代，社區也可能是一個虛擬社區，一 群人藉由溝通或互相交流信息技術手段，交流在互聯網上，產生「網絡社 區」。因為網絡的開放性和易用性擴展了地球村的社會領域。地球村（global village）是一個跨越距離空間，達到世界交流的互聯網，透過地球村可以與 他人共享相同的利益和關切。在通信網速度、傳播和全球反應迅速下，迫使 世界各地的民眾意識到全球責任，也促使世界文化背景衝擊下，影響社會學 結構新的形成。
Ⅳ. 全球健康 Global Health 全球健康的概念是以在全球人口的前提下，超越個別國家的觀點和關切 下，優先的改善健康和實現全世界所有人民的健康權益。全球健康是無視國 界，關心改善全球健康，減少差異，以及保護全球性的威脅。而主要的國際 衛生機構是世界衛生組織（World Health Organization; WHO）。
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公共衛生營養學
Ⅴ. 社區營養 Community Nutrition 「社區營養」工作包含食物資源的獲得與分配、營養信息和教育的建構 與推廣，以及提供在營養角度上健康相關保健方案等的支持性環境。「社區 營養」有別於「公共衛生營養」的差異，通常被定位在設置和營養有關的方 案和服務的團體，所以說社區營養服務被定向到個人和社會團體；而公共衛 生營養較經常被用於在地方、州和聯邦各級衛生部門。公共衛生營養可以是 公共衛生機構提供的方案，以社區、組織和系統為目標，促進健康和預防疾 病，公共衛生營養參與政策制定，但有時候仍是和社區營養會混淆不清。
Ⅵ. 健康促進 Health Promotion WHO（1984）定義「健康促進」：是幫助人們更能掌握並改進其健康 能力的過程。代表著在人與環境之間居中促成的策略，它將個人對健康的抉 擇及社會對健康的責任予以整合，以創造更健康的未來。健康促進著重於正 面積極的健康，是設法尋求能協助人們採行有助於維護和增進健康生活方式 的社區發展和個人策略。健康促進包含了衛生教育，且融入政治、組織、法 律、經濟和環境等因素於一體的整合性策略（Green, 1979）。健康促進是 1970 年以後才提出的，其簡單的定義包含有健康教育和健康政策。健康促進也是 一種新的策略、新的工作方法。Tannahill 提出健康促進是透過衛生教育（health education）、預防（prevention）及健康保護（health protection）三個層面 的努力增強正向健康與預防負向的健康。Green（1991）舉出健康促進是指 結合教育的和環境的支持，使民眾能採取有益健康的行動及生活方式。1984 年 WHO 提出渥太華憲章（The Ottawa Charter）將「健康促進」廣義定義為： 「使人們能夠強化其掌控並增進自身健康的過程（Health promotion is the process of enabling people to increase control over and improve their health.）」，提 出健康促進不等於疾病預防。渥太華憲章（1986）提出「健康是由人群在日 常生活中不管是在學習工作休閒或愛護中，創造或藉以維持生活的（Health is created and lived by people within the settings of their everyday life; where they learn, work, play, and love.）」。 健康促進≠疾病預防
Chapter
D
公共衛生營養學概論
因此，健康促進是為了讓健康民眾能夠有更健康的生活，包括衛生教 育、政策、環境。對象是健康的人，採取的是有益健康的行為。因為疾病開 始於某項危險因子，疾病預防（disease prevention）是去除危險因子或行為。 預防疾病分三段： 防止疾病發生（衛生教育的重點──發現及減少危險因子）。 早期診斷健康的問題（衛生教育的重點──鼓勵篩檢）。 殘障的限制及復健（衛生教育的重點──教育遵醫囑行為）。 健康促進的主要內容如下： 營養（nutrition）。 菸草（tabacco）。 酒精及其他藥物（alcohol and other drugs）。 家庭計畫（family planning）。 體能活動與體適能（physical activity and fitness）。 心理健康與心理失調（mental health and mental disorders）。 暴力性與虐待性行為（violent and abusive behavior）。 教育性與社區組織性計畫（educational and community-based programs）。 健康促進的場域（setting），分成 3 個層面：個人健康促進、職場健康 促進和社區健康營造。而職場健康促進又包含：學校、醫院和公司。1986 年 WHO 提出渥太華憲章健康促進的行動綱領──五大行動綱領（The five priority area of action）包含如下： 建立健康的公共政策（build healthy public policy）：依照法規訂定各項健 康制度、規則，並且爭取社區行政單位支持，例如：職場無菸法令促成無 菸餐廳、無菸公園。 創造支持性的環境（create supportive environment）：整合各方資源，建設 硬體空間和軟體健康環境，營造支持健康活動環境，培養健康生活型態， 例如：健康飲食新文化活動中，推廣健康盒餐與健康烘焙等，讓民眾聽得 到、看得到、買得到健康飲食。 強化社區行動（strengthen community action）：有效的結合資源團體，推 動各項促進健康或飲食活動，例如：輔導和發展健康餐食，協助目標的達 成。
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公共衛生營養學
發展個人技巧（develop personal skills）：由宣導、培訓、傳播相關的健康 或營養知識、培養健康的飲食行為，如增加蔬果攝取的技巧，有能力選擇 適合自己身體狀況之飲食型態。 重新定位健康服務（reorient health services）：從預防發展至健康服務，給 予民眾「每日飲食指南」和「國民飲食指標」單張及教育，教導和鼓勵民 眾作正確且均衡的飲食選擇。 健康促進抑或說「健康營造」其發展的空間或者說平臺可以由： 城市；
健康島嶼；
健康社區；
健康職場；
健康商場；
健康醫院；
健康
健康學校；
健康旅遊等面向營造。1997 年「雅加達宣言」指出，各種
場所皆是全面實踐五大行動綱領的機會，網絡發展也可以增進合作與交流。
Ⅶ. 健康城市 Health City 健康城市緣起於 1986 年，21 個歐洲城市於里斯本召開會議，共同發展 健康城市的概念。WHO （1994）提出「健康城市」之定義，健康的城市是 由健康的人群、健康的環境和健康的社會共同結合之一個整體，透過不斷地 改善的物理與社會環境、擴大社區資源，使城市居民能互相支援，以發揮最 大的潛能。健康城市強調於持續改變的過程，而不單是指居民的健康達到某 一水準。因此健康城市的活動是以行動為基礎，範圍包含個人生活改變到環 境等，其中透過監測健康城市對居民健康的影響，並且注意健康城市對於對 結盟城市宣導相關作法和城市間的相互支持、合作、學習與交流。WHO （1986）提出理想的健康城市包含以下各項： 乾淨、安全、高品質的生活環境。 穩定且可持續的生態環境。 強而有力且相互支持的社區。 對影響生活和福利等決策有高度參與。 能滿足城市居民基本需求。 能藉多元管道獲得不同的經驗和資源。 多元化且具活力及創新的都市經濟活動。 能保留歷史古蹟並尊重地方文化。 有城市遠景，是一個有特色的城市。
Chapter
D
公共衛生營養學概論
提供市民有品質的衛生與醫療服務系統。 市民有良好的健康狀況。
Ⅷ. 健康促進醫院 Health Promotion Hospital; HPH Pelikan 等人指出，醫院是一個醫療與社會場所，是一個職場，也是健 康服務的提供者。醫院在健康促進中扮演的角色，包含醫院可以將健康促進 融入；同時，醫院更可以提供調整健康服務導向的訓練、教育與研究，可以 在社區與社會扮演健康促進的倡導者與帶動改變的力量，更可以健康促進為 策略，發展為一個「健康的醫院組織」，有能力因應環境的改變、能改善內 部的整合與合作提高服務效能，以及在整個組織發展出完整的品質策略以落 實健康促進。 「渥太華健康促進憲章」提出五大健康促進的行動綱領，其中「重新定 位健康服務」是健康促進醫院發展的重要基礎。以場所為基礎，發展出健康 促進醫院。根據 2006 年 WHO 出版之自我評估手冊採用的「健康促進醫院」 定義，係指醫院不只提供高品質周全性的醫療與護理服務，而且能發展一個 與健康促進目標緊密結合的企業認同；發展增進健康的組織結構與文化，包 括病人與員工有主動和參與性的角色；發展醫院本身成為一個能增進健康的 物理環境，並主動與其社區合作。 健康促進醫院的精神主要為提倡以「人」為尊的人文內涵，且對象不再 侷限於「病人」（與家屬），另外包含了「員工」、「社區」與「醫院組 織」，同時透過組織發展策略，包括：上下全員的參與和承諾，有效配置資 源、增能、有組織的行動與目標管理以及協調與合作，以達到醫院文化、組 織、環境和流程的改變，支持照護人員發揮最佳效能，將健康促進融入於日 常工作中，落實「全人健康」的目標。1997 年「維也納健康促進醫院建議」 提出了健康促進醫院的六個基本原則與四大實施策略。六個基本原則包含： 提倡人類尊嚴、平等、團結與專業倫理，接納各式群體在需要、價值與文 化上的差異；
以學習型組織為導向，使服務品質提升，病人、家屬與員工
福祉、環境保護；
以全人化健康的經營方式，而不只是治療性的服務；
依最佳可能方式為病人及其家屬提供健康服務的人為中心，促進療癒過程， 有助於病人的增能；
符合成本及有效率的成效方式使用資源，資源配置改
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公共衛生營養學
善健康；
密切連結各層級的健康照護體系及建立社區健康營造。健康促進
醫院的四大實施策略包括：
促進參與、產生承諾；
運用組織發展與計畫管理的方法和技術；
育；
增進溝通、資訊與教
從經驗中學習。
WHO 健康促進醫院國際網絡（以下簡稱 WHO HPH 國際網絡），臺灣 在 2006 年加入成為區域網絡會員。 食物、飲食與營養一直是生活的一部分關係著健康，因此在講求健康促 進過程中，必須將食物的供需和飲食行為融入健康生活中。本「公共衛生營 養學」教材共計 12 章，本章──第一章公共衛生營養學概論；以下簡單概 述其他章節： 第二章
公共衛生營養政策與工作概況
為了整合健康業務的推動，落實全民健康的幸福理想，公共衛生或者公 共衛生營養工作者，對於在產官學方面及民間機構或團體的資源都必須要能 夠掌握，因此必須了解政府組織與法規。本章節包含三大要點：世界衛生組 織、美國和臺灣的營養業務相關組織與法規。其中 WHO（2014 年）在羅馬 舉行第二次全球營養大會提出營養宣言，在掌握世界營養脈絡中非常重要， 至於關係臺灣地區民眾的營養福祉的國民營養法迄今未能通過，也是臺灣地 區營養工作者應該充分掌握的資訊。 第三章
社區營養計畫
社區營養計畫含社區評估、計畫規劃、實施與管理。社區營養計畫之定 義是強調在社區之中的特定團體結合群眾的需求與價值，課本章節內記錄了 1969 年 Johnston 與 Greaves 和 1973 年 Ganzin 提出的社區營養計畫定義、臺 灣早期的營養計畫，說明社區營養計畫的形成與計畫的設計與執行須經過專 業社區營養師或營養相關從業人員的評估確認營養問題、訂定目標和評值， 來擬定社區的營養計畫。 第四章
營養評估
美國營養師協會（American Dietetic Association）於 1994 年定義營養評 估為：「一個全面性的評估過程，藉由收集醫療、營養和使用藥物的過去 史，整合身體評估、人體測量和實驗室檢驗數據，經過組織和評估所收集到