目
第
錄
1篇
CHAPTER
1
以病人為焦點之查證方式（PFM）簡介與應用 以病人為焦點之查證方式介紹 程瑞婷、李偉強 3 臺灣發展以病人為焦點之查證方式的背景因素 以病人為焦點之查證方式的發展歷程 PFM 的主要步驟與要素 PFM 查證的參考路徑
2
4
6
8 13
醫院如何看待及準備 PFM？
CHAPTER
1
17
經營管理組之 PFM 查證方式與因應方法 張文成 21 經營管理組之追蹤查證模式簡介 系統查證方法之實務應用
23
26
藉由 PFM 評鑑方法提升醫院管理政策與規範之遵循度
34
藉由 PFM 之評鑑方法建立跨組委員之共評機制 36 如何因應 PFM 評鑑方法
CHAPTER
3
39
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一) 王佳華、洪冠予 49 實際案例介紹與評鑑作業的連結
50
PFM 的核心概念與醫院管理的提升
58
未來運用：如何搭配評鑑制度與 PFM 提升醫院照護品質
CHAPTER
4
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(二) 建立醫院評鑑日常管理系統 2.0 經驗分享
62
58
廖學志
61
CHAPTER
5
醫療照護組之 PFM 查證方式與因應方法 王憲華 71 醫院評鑑中醫療照護組的面向及項目
72
如何將 PFM 評鑑方法與醫療照護結合 73 醫療照護之實際審查模式 成功因應 PFM 評鑑之技巧
CHAPTER
6 7
83
實地評鑑運用 PFM 於醫療照護 A 組之實例分析 賴慧貞 89 PFM 查證重點與應用
CHAPTER
77
90
實地評鑑運用 PFM 於醫療照護 B 組之實例分析 張澤芸 101 醫療照護 B 組委員查證的範圍與重點
103
醫療照護 B 組委員查證的方式與過程
106
醫療照護領域運用 PFM 查證的限制與建議
CHAPTER
8
109
運因應 PFM 評鑑方式之醫院試評經驗分享(一)
113
王嘉慧、吳杰亮、李三剛、許惠恒
2015 年醫院評鑑、教學醫院、醫學中心試評基準的改變 掌握改變的趨勢準備醫院評鑑 醫院執行評鑑流程與設計
CHAPTER
9
114
116
118
因應 PFM 評鑑方式之醫院試評經驗分享(二) 陳建昇 121 戰備整備──反思自己的現況、學習深度的對話
122
震撼教育──過去的成功，不能應付日新月異的未來 看見感動
125
124
第
2篇
10 CHAPTER 11 CHAPTER 12 CHAPTER 13 CHAPTER 14 CHAPTER 15 CHAPTER 16 CHAPTER 17 CHAPTER 18 CHAPTER 19 CHAPTER 20 CHAPTER 21 CHAPTER 22 CHAPTER
以病人為焦點之查證方式──題組範例
127
系統查證──人力資源管理 楊麗珠 129 系統查證──病歷及資訊管理 周思源 143 系統查證──照護環境安全管理 張文成 149 系統查證──醫療儀器與設備管理 廖學志 163 系統查證──藥物管理 楊麗珠 169 病人查證──醫療照護 A 組病例(一)
王憲華
177
病人查證──醫療照護 A 組病例(二)
李聰明
183
病人查證──醫療照護 A 組病例(三)
洪冠予
191
病人查證──醫療照護 A 組病例(四)
賴慧貞
199
病人查證──醫療照護 B 組病例(一)
柯成國
209
病人查證──醫療照護 B 組病例(二)
高靖秋
215
病人查證──醫療照護 B 組病例(三)
張澤芸
223
病人查證──醫療照護 B 組病例(四)
彭麗蓉
231
CHAPTER
3
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之 實例分析(一) 作者：王佳華、洪冠予
本 章 大 綱 •實際案例介紹與評鑑作業的連結 • PFM 的核心概念與醫院管理的提升 •未來運用：如何搭配評鑑制度與 PFM 提升醫院 照護品質
50
翻轉醫院評鑑 以病人為焦點之查證方式
前言 2015 年醫院評鑑制度的改革導入「以病人為焦點之查證方式（Patientfocused Method; PFM）」。而什麼是「以病人為焦點之查證方式」呢？簡 而言之，就是模擬病人實際進入醫院後，經過的各個醫療照護或非醫療照 護流程。藉由系統化的規劃訪查路徑，檢視受評醫院在類似情境的各個流 程中，是如何提供病人適切的照護？照護流程的各個環節中，是否都已能 完整銜接，提供具一致性的照護作業？同時，也可以對照條文基準檢視執 行的過程（caring process）及成效（outcome），探究出受評醫院為什麼符 合或不符合基準的原因。此種訪查模式，使評鑑委員們可以藉由規劃不同 訪查路徑，彼此交叉及聯合訪查，找出醫院在醫療照護上的潛在問題及風 險點，幫助醫院提升病人安全。同時也可以了解受評醫院對評鑑基準的遵 從度。 雖然，「以病人為焦點之查證方式」是 2014 至 2015 年醫策會新引進 的評鑑方法，但大家不必擔心要從零開始，因為此種訪查模式其實就是以 日常的醫療照護流程為基礎，進而串連各個環節的查證方法。接下來將與 大家分享如何發揮創意以一張圖表將「以病人為焦點之查證方式」中的病 人照護路徑、藥物管理、設備及儀器採購、使用及管理、感染預防與管 制、病歷管理與資訊安全等面向串連在一起，發展應用於日常醫療照護流 程與醫院管理中。
一 實際案例介紹與評鑑作業的連結 (一)案例場景：「內視鏡室主管腦海中的病人照護藍圖」 以內視鏡室為例，從病人的照護路徑上思考，在過程面上大致可歸類 為幾個階段，分別是： 內視鏡病人到達內視鏡室檢查前。 病人實際接受內視鏡檢查。
CHAPTER
3
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一)
病人返家或轉入病房。 在各個過程中，會遇到的各種設備、後勤醫療支援、檢驗等醫療支援相 關流程（圖 3-1）。
圖 3-1 內視鏡室照護流程範例 在定義出以上階段後，接下來就讓我們一起來思考在各個相關的流程 中會遇到的重要事項。
內視鏡病人到達內視鏡室檢查前階段 內視鏡室的病人大致上有二個主要來源，分別是由門診轉入或是由住 院轉入。從住院端進入的病人在此階段會被注意到幾個重點，例如：病歷 書寫是否完整？病人是否簽署完成同意書？簽名及時間是否完整及正確？ 醫院對於病歷或相關同意書是否有稽核機制？另外，病人檢查前如果要清 腸，那麼就會牽涉到護理人員對病人的說明、住院藥局如何採購、貯存、 準備及配送藥品，因而衍生到整個藥品管理流程。如果是門診的病人，則 是會被注意到是否有對病人做衛教、是否簽署完成同意書等。接下來進入 檢查排程後，醫院的內視鏡檢查等候時間是多久，排程機制如何管理，這 些則會與品管中心相關。
病人實際接受內視鏡檢查階段 在檢查的階段中，可以簡單再區分為四個大項，分別為：候診、檢查 過程、檢體、麻醉鏡檢。在候診時值得注意幾個重點項目，例如醫院對看
51
52
翻轉醫院評鑑 以病人為焦點之查證方式
診的管理機制（如叫號或公告看診名單時是否有注意到病人隱私？醫師遲 到如何對病人說明？醫師請人代診時，有何種機制告知病人？），另外， 病人於診間候診時，醫院是否有注意到感染控制預防的問題或實施哪些措 施，以避免病人交叉感染等。 在檢查過程中，則應留意是否注意病人看診隱私的維護、是否落實病 人辦識作業、洗手、time-out 執行流程等。如果有檢體，則應留意檢體的 保存、運送、異常值通報管理等。另外，如果牽涉較為複雜的麻醉鏡檢， 則與麻醉處置、恢復室、病人的交接運送、醫護人員、技術人員是否需接 受特殊的訓練或資格等相關。
病人返家或轉入病房 病人檢查完成後，即會返家或轉入病房，如果是轉入病房，那麼從內 視鏡室交班到病房的過程為何？穩定與不穩定病人如何運送與交班？病人 返家前是否有對病人衛教等。
設備／後勤／檢驗／檢體等醫療支援活動 醫療照護過程與各種醫療支援活動習習相關，這些支援活動管理的重 點在於使醫療服務不中斷，或者避免造成病人的傷害。 以內視鏡為例，內視鏡的儀器如何採購、管理、日常保養、維修？單 位人員如何取得儀器使用說明書？是否了解各項儀器的保養、維修情形並 留有紀錄？儀器消毒與清潔的方式、頻率、是否有抽檢？內視鏡室如何清 潔打掃？如果是外包給清潔公司，合約管理機制為何？又是如何確保其符 合醫院感控規定？環境安全方面，則是應注意消防安全、危害物質管理等 相關重點。 綜上，如果嘗試著將各個階段與流程中可能發生的重要事項圖像化， 即會產生「內視鏡的 PFM 地圖」（如圖 3-2）。
‧簽名 ‧時間
‧病史 ‧過敏史 ‧交班
院
住
同意書
程
排
準備
‧說明 ‧清腸
準備
病歷
診
門
‧衛教 ‧同意書
藥品
‧醫師 ‧護理師 ‧技術人員
‧病理 保存 辨識 TAT 異常值
‧送檢過程 及管理
設備／後勤 檢驗／檢體
消毒方式
返家／病房
┌ 穩定（OPD ／病房） ‧交班┤ └ 不穩定（ER/ICU） ‧衛教 ‧報告查詢─電子病歷
環境／消防安全／動線／不斷 電設備（MSDS、酒精儲放）
人員資格
檢體
醫材採購 清潔－合約／外包管理
圖 3-2 內視鏡室 PFM 地圖範例
‧病人辨識 ‧隱私 ‧病歷 ‧ Time-out ‧洗手
‧管理 ‧感控 ‧隱私 （叫號）
藥品
檢查過程
內視鏡檢查
候診
急救
麻醉鏡檢
‧說明／同意 ‧麻醉後恢復 室
‧病人辨識 ‧管制／常備藥 ／高警訊管理 ‧ Time-out
麻醉處置
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一)
CHAPTER
3 53
54
翻轉醫院評鑑 以病人為焦點之查證方式
其實不難發現，這個藍圖早已存在內視鏡室的主管與護理長腦海中。 所以醫院絕不是要從零開始發展，只是將病人就醫流程中可能遇到的各個 環節實際繪製出來而已。因為每個臨床單位的醫療特異性有所不同，所以 畫出的 PFM 地圖也會不盡相同，因此臨床單位要如何繪製單位適用的圖， 則是一種管理的藝術。但原則上，只要區分出「病人到達本單位後至執行 醫療作業前」、「實際執行醫療作業」、「執行醫療作業後到離開單位前」 這三個階段，基本上就有了大致的整體架構，接下來再適當的補入細節即 可，細節則可借力使力，不如就從各項評鑑規定中找尋線索吧！ 如果再仔細檢視圖 3-2，會發現這些重點事項正是病人最在意與關心 的，也是單位主管本職上就該用心維護的。做完圖 3-2 的內容與行政管理， 也就是真正落實「以病人為中心」的理念。
(二)PFM 地圖與評鑑基準的連結 那麼 PFM 地圖又該如何與評鑑基準建立連結呢？在評鑑基準中，其 實並沒有任何一條基準是特別為內視鏡室量身訂做的。然而，內視鏡室是 否與評鑑完全無關呢？其實不然，我們試著將 PFM 地圖中各個流程與評 鑑基準作比對，在各個流程中發掘可能相關的評鑑條文，得到的結果如圖 3-3。 與評鑑基準連結的意義是期望 PFM 地圖除了可讓內視鏡室主管作為 日常管理作業流程的工具外，亦可藉由一張圖表清楚了解單位在評鑑中要 注意的項目是什麼。另外，在醫院方面，亦可藉由此地圖，在評鑑來臨 前，隨時客觀檢核單位是否已符合基準要求，改善服務品質，提升病人安 全與效能。
(三)PFM 地圖與管理文件及佐證資料的連結 除了繪製出單位 PFM 地圖外，在管理上，可以更進一步深入與各項 管理文件作連結。以圖 3-3 為例，每一個流程中的每一個小項目都可以連 結到相關統計與文件資料，可以想像成每一個小項目彷彿都是一個抽屜或 資料夾，只要打開它，就可以取得相對應的管理文件。
藥品
‧簽名 ‧時間
2.5.2
‧病史 ‧過敏史 ‧交班
1.5.3 2.3.4
院
住
同意書
程
排
病歷
診
門
準備
2.5.12
2.1.2 2.6.11
2.1.5 1.5.3 2.6.7 2.7.4
2.1.5
品管中心
‧送檢過程 及管理
2.8.2
1.5.3 2.8.15
2.3.4 ┌ 穩定（OPD ／病房） ‧交班┤ └ 不穩定（ER/ICU） ‧衛教 2.3.13 ‧報告查詢─電子病歷
3
圖 3-3 內視鏡室 PFM 地圖與評鑑基準範例
病理部品管中心
‧病理 2.8.7 保存 2.8.8 辨識 TAT 異常值 2.8.15
檢體
CHAPTER
2.5.3 2.5.4 2.5.8 2.5.11
藥劑部
‧病人辨識 ‧隱私 ‧病歷 ‧ Time-out ‧洗手
‧管理 ‧感控 ‧隱私 （叫號）
藥品
檢查過程
內視鏡檢查
2.6.8
麻醉鏡檢
1.6.4 1.6.8 環境／消防安全／動線／不斷 1.3.3 1.4.3 電設備（MSDS、酒精儲放） 安衛室 1.4.4 2.7.13 2.7.14 人員資格 消毒方式 感控中心 ‧醫師 ‧護理師 ‧技術人員 設備／後勤 返家／病房 檢驗／檢體
／高警訊管理 ‧ Time-out
1.6.6 2.6.7 2.5.3 醫材採購 麻醉處置 2.5.10 2.5.12 醫材管委會 1.3.12 ‧病人辨識 總務室 清潔－合約／外包管理 ‧管制／常備藥
候診
2.3.14 急救
‧說明／同意 ‧麻醉後恢復 室
藥劑部
‧說明 ‧清腸
2.1.2 2.3.13 ‧衛教 ‧同意書 準備
2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.8 2.5.11
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一)
55
56
翻轉醫院評鑑 以病人為焦點之查證方式
例如在「內視鏡檢查流程－麻醉鏡檢－麻醉處置」項目中，可以看到 與內視鏡室相關的麻醉和非麻醉鏡檢病人辨識流程、內視鏡檢查時之 timeout 確核作業流程、管制藥及常備藥之儲存和管理等資料（圖 3-4）。 而在「設備／後勤流程－環境／消防安全／動線／不斷電設備」項目 中，您可以看到與內視鏡室相關的醫用氣體檢測與保養紀錄、洗眼器檢測 紀錄、緊急事件演練及檢討紀錄、危害物質之管理、酒精存放及耐燃櫃管 理紀錄等相關文件（圖 3-5）。 那麼，如何決定每一個抽屜或資料夾中應放入什麼文件資料呢？資料 又應從何取得呢？當繪製好單位的 PFM 地圖後，建議可以先盤點臨床單 位內部有什麼已存在的文件是適合歸進資料夾的，這些資料的來源，有些 是來自臨床單位內部的資料，有些資料則是需要後勤的行政單位提供。 本來就已保存在單位內部的文件可以優先分類放入資料夾中，接下來 再思考，哪些文件是單位需要但不是保存在本單位中的。例如：我們在盤 點後就發現，醫療儀器的檢測保養紀錄是統一存放醫工部門、設備檢修紀 錄保存在工務部門，環境監測及物品清消檢測紀錄可能集中在感控中心， 這些資料平常可能是後勤單位在檢修或產生後，經由臨床單位主管簽章後 就送回後勤支援部門存放的，或者是只有部分有回饋給臨床單位。經思考 後，我們認為這些資料也是臨床單位需要隨時需要掌握的，所以更改流程 為影印一份送回臨床單位，或是直接以電子檔方式分享給臨床單位留存使 用，以便單位主管能隨時掌握各項資訊進行管理。 至於資料建置的模式，可以考慮僅以紙本文件方式放置，或者以電子 檔，甚至是放置於雲端資料庫均可。放在雲端資料庫有不限空間及時間限 制的優點，方便主管隨時調閱資料，但需注意資訊安全及權限的控管，以 避免有病人隱私或單位內部資料外洩的疑慮。
CHAPTER
3
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一)
圖 3-4 管理文件連結範例 1
圖 圖 3-5 管理文件連結範例 2
57
58
翻轉醫院評鑑 以病人為焦點之查證方式
二 PFM 的核心概念與醫院管理的提升 了解以上臨床單位個別的 PFM 運用後，如果把眼光放大到整個醫院 層級來看，透過 PFM 的集合，可以縱觀各臨床單位的作業及管理流程， 檢視分析各個系統中是否存在流程不能銜接處。另外，也可以透過將每一 個臨床單位的管理環節與整個醫院的系統性管理政策作連結，用以分析檢 視是否存在系統性問題。 例如在藥物管理方面，透過在每一個小單位的藥物使用及管理情形， 可以衍生回推到整個醫院系統性的用藥安全政策、藥品採購、庫存管理、 配送、緊急藥品供應政策；在設備及儀器管理方面，透過單位的設備及儀 器使用情形，可以衍生回推到整個醫院系統性的設備及儀器採購、日常保 養、校正及查檢、如何訓練單位人員使用新進儀器、以及設備故障處理流 程等。其他像是感染管制預防、病歷及資安管理等面向也是相同的道理。
三 未來運用：如何搭配評鑑制度與 PFM 提升醫院照護品質 醫院有相當多的臨床單位，那要「如何挑選可開發的臨床單位 PFM 地 圖呢？」原則上，每一個臨床單位的照護流程都可繪出自己適用的 PFM 地 圖，但每一個單位的 PFM 地圖，開發時要投入相當的心力及時間，在臨 床業務繁忙及人力資源有限下，醫院管理實務是否可行？是否會引發臨床 單位的反彈？臨床單位及醫療支援單位各該發揮什麼角色、投入哪些資源 ……等，則是在投入開發前可思考的重要因素。 在 PFM 地圖的開發上，建議可優先選擇具特殊性或具重要性的臨床 單位作小規模的嘗試，如：
特殊照護單位中的加護病房、呼吸治療、血
液透析、安寧照護、急診等；
醫院中住院病人 10 大或 20 大疾病別相關
臨床單位等。在開發出幾個共通的模組後，再提供類似性質的臨床單位作 為導入參考，使後續製作 PFM 地圖的臨床單位，可以進行快速的經驗複 製及套用，再依單位醫療特性修改成自己單位適合的 PFM 地圖。以此方 式進行，除了可降低開發時間及投入的人力成本外，亦可透過各單位間經 驗的分享與學習，補足缺漏處。
CHAPTER
3
實地評鑑運用 PFM 於醫院管理之實例分析(一)
結語 以上，僅以內視鏡室為範例與大家共同分享如何將 PFM 應用於醫院 管理的作法。相信大家以相同的概念，再發揮創意，即可發展出適用於自 己醫院各單位的 PFM 地圖，或者是發想出更好的作法。進一步，除了醫 院評鑑外，亦可以加入其他重要評鑑的相關重點事項，而使地圖愈加完 整。未來，在大家的腦力激盪下，我們相信「以病人為焦點之查證方式」 可以發展成為作為落實日常作業流程及評鑑使用的有利管理工具。
59