目錄 醫療環境篇 CHAPTER
健康與醫療
5
第一節
健康的重要性
6
第二節
醫療照護
11
阿木阿圖宣言
21
醫療服務的發展趨勢
25
第一節
持續增加的醫療服務需求
26
第二節
逐漸老化的人口
39
第三節
醫療服務門診化的趨勢
52
第四節
醫療消費者主義的興起
55
第五節
醫療科技浪潮
58
第六節
區域醫療網路
63
第七節
醫療臨床指引
65
第八節
醫療服務變革
69
第九節
醫院的醫療服務趨勢
71
第十節
論品質計酬
74
醫療政策的發展與趨勢
89
第一節
新普遍主義的興起
92
第二節
提升總體經濟效率與個體經濟效率
97
第三節
合理化醫療照護的優先順序
100
第四節
重新思考提供者的誘因
106
附錄 CHAPTER
CHAPTER
第五節
增進醫療體系的績效
110
第六節
增進病患安全
118
第七節
推動醫療服務過程標準化
126
第八節
醫療政策制定者所面對的困難抉擇
130
第九節
價值為基礎的競爭
132
第十節
建立永續發展的醫療體系
139
經營理念篇 CHAPTER
CHAPTER
管理哲學與經營理念
163
第一節
管理哲學
164
第二節
經營理念
172
第三節
建立機構經營管理的完整體系
184
醫療服務業的特性
205
第一節
醫療與一般服務業的異同處
207
第二節
醫療服務市場的特性
213
Contents
CHAPTER
醫療機構的經營管理
223
第一節
醫療服務的發展
225
第二節
醫療機構的經營型態
227
第三節
非營利機構的經營管理
235
第四節
醫療機構的經營方向
242
第五節
市場與非市場的運作力量
247
第六節
醫療機構經營管理之未來展望
258
經營策略篇 CHAPTER
CHAPTER
策略概論
283
第一節
策略的定義
286
第二節
策略的特質
290
第三節
策略層級與決策體系
294
第四節
從不同觀點看策略
300
第五節
策略的理論學派
305
第六節
策略的 5 P
311
策略的形成與執行
317
第一節
策略形成理論的探討
321
第二節
影響策略形成或制定的重要因素
344
第三節
策略的執行
383
6
醫療機構的 經營管理 第一節
醫療服務的發展
第二節
醫療機構的經營型態
第三節
非營利機構的經營管理
第四節
醫療機構的經營方向
第五節
市場與非市場的運作力量
第六節 醫療機構經營管理之未來展望
Managing Health Care Organizatinos
224
醫療機構的經營理念與策略
揮別二十世紀末的金融風暴與陰霾，時序邁入二十 一世紀一個嶄新的年代，更需要我們對醫院與醫療機構 的經營管理提出改變與創新作法，以符合民眾對於醫療服務的期望。 臺灣自 1995 年實施全民健保以來，臺灣醫療產業面臨激烈的 競爭與重組，而民眾在社會開放、民主改革以及全球化的風潮下， 消費者的意識與權益抬頭，消費者主義盛行，對於醫療機構與醫 療服務的要求與期望也日益增高。醫療照護的理念在新世紀的架 構下，無非是要追求一個安全、有效、公平與以病患為中心的服 務體系，這不只是政府施政的目標，更是社會所期望醫療正義的 實踐。 對於醫療服務與醫療機構的定位，或許各國政府與社會民情 的看法不同，但是不可諱言地，對於醫療機構與醫療服務的本質， 絕大多數的政府與民眾是採取社會主義的觀點，亦即攸關民眾生 命安全與健康的醫療服務不能商品化、私有化，而因為罹患疾病 須接受適當醫療照護應是民眾的基本權利，不能因為經濟地位、 社會地位、性別、年齡、種族等因素而有差別待遇。 面對健保局不斷推陳出新的管理與管制措施、競爭日益激烈 的醫療環境以及民眾消費意識抬頭的情況下，醫院與醫療機構的 經營管理非常的艱辛，考驗著經營管理者的經營智慧與能力，如 何擬訂適當的經營策略與執行步驟，調度資源與分配資源，使機 構能夠不斷檢討改善與追求卓越，實踐機構的宗旨與願景。 從醫療機構機經營管理的層面來看，醫療機構管理者與提供 醫療服務的醫療專業人員的共同使命，就在於是確實掌握醫療的 本質與醫療機構存在的意義，尤其是在面對詭譎多變的環境，無 論是觀念、心態與做法上，都應該做進一步的回顧、思索、檢討 與改變，才能使機構能夠更具彈性、創新與速度，去回應民眾與 社會對於醫療機構的期待。
醫療機構的經營管理
第一節
醫療服務的發展
醫療服務是一種以病患為中心的良心事業，實踐與體現悲 天憫人的義理。在提供醫療服務的過程中，最重要的目的在於解 除病患生理或心理上的痛苦與壓力，回復其健康與挽救其生命。 早期醫師與病患之間的關係單純，病患在醫師的個人診療室接受 服務，治療疾病的方式也不複雜，病患信賴醫師的診斷與技術， 認為遵照醫師的醫囑便可回復健康。後來由於疾病的多樣化與複 雜化，相對的，醫療技術與儀器設備必須不斷精進與更新，醫療 服務便逐漸發展成為專業細分工的作業型態，由不同專業的醫療 人員於病患醫療過程中，完成某特定部分的醫療專業服務，因此 醫療服務逐漸變成一種高度分工的專門職業，各種醫療專業人員 因應而生，最後由主治醫師主導並進行醫療整合，以醫療團隊合 作的方式完成任務。 過去單靠醫師一人之力，已不足以因應現代疾病的多樣性 與複雜性，也無法提供病患完善的醫療服務，唯有透過醫療團隊 合作的工作模式，才能提供病患最完整的服務。因此，現代化的 醫療服務是一種以病患為中心的事業，並具備有高級人力、高度 專業化與勞力密集的事業特質。 醫療服務業從過去因陋而簡的模式，發展到今日以現代化 醫療機構，提供醫療專業服務的營運方式，是歷經數個歷史階段 的發展而成，茲簡述如下：
民眾互助階段 在早期醫療知識與服務並不發達的年代，因醫療市場規模 不大，也沒有醫療專業的觀念，因此並未培育醫療專業人員，病
6
225
226
醫療機構的經營理念與策略
患的照顧通常是透過民眾之間的互助行為，所憑藉的是流傳的一 些知識，也稱不上是專業知識，就如農忙時期大家互相幫忙收成 的道理是一樣的。隨時日演進，慢慢少數具有特殊醫護知識者， 在民眾需要醫療照護時予以協助，因此形成單純醫者與病患之間 的關係，例如：「產婆（midwife）」就是這種時代背景下所代 表的醫療人員之一。
慈善贊助的階段 隨著經濟活動日漸發達，生活日漸富裕的人們，因對健康 與醫療服務的需求與期望日益增多，對於非高度專業性的醫療服 務通常無法滿足，故家庭較富裕或財務能力較佳的人在生病時， 就會聘請具備較多專業知識的醫療人員提供個人化的服務，或甚 至要求其直接至家中照顧患者，使患者能得到較好的醫療照顧， 早日恢復健康。 如果病患所患疾病較為嚴重，在家的照護模式因設備或人 力不足，就需要在專門機構中接受持續性的照顧，以獲得較為完 善的醫療服務，於是就逐漸形成了機構式的醫療服務照顧模式。 而貧窮的病患因為經濟問題，就很難得到應有與合理的醫療照 護，造成社會的不合理現象。因此，在慈善機構的贊助下，才有 醫療機構的設立（例如教會醫院），擔負起照顧貧窮病患的社會 責任，並免費為窮苦的人提供醫療服務。在此階段，私人醫療服 務機構亦因為市場上的專業醫療服務需要而設置。
政府或財團資助的階段 隨著農業化社會逐漸轉變成為工業化社會，以及人類的疾 病型態變得複雜化後，使得過去許多經由慈善機構所贊助成立或 由個人私人資本所創設的醫療機構，面臨財務不足無法購置先進
醫療機構的經營管理
醫療器材，而出現無法滿足病患對先進醫療服務需求的困境；另 外社會與經濟的快速發展，民主、自由與人權觀念的普及化，民 眾的醫療照護逐漸被認為是人民的基本權利之一，不因社會地位 而不同。在私人醫療機構並不發達的背景下，政府為了承擔起照 顧人民的責任，於是投注了大筆資金，設立公立醫院以提供民眾 所需求的醫療服務。 另外，有些企業或社會人士在其事業有成之後，為了要回 饋社會與培育人才，便設立財團法人醫院，以非營利的模式，提 供民眾醫療照護。
競爭與市場的階段 隨著時代的發展與進步與消費者對醫療期望的增加，再加 上醫療科技與技術的進步，造成醫療服務需求大增。醫院為了因 應醫療環境供需情況的改變，必須投入大量資金於醫院規模的擴 充，以吸引病患就醫。而醫院在市場競爭壓力下，除開始注重各 項成本管理之外，並積極追求服務品質的改善，以期在有限的醫 療市場中占有一席之地，並保持競爭的優勢。
第二節
醫療機構的經營型態
依據我國醫療法，對於醫療機構有詳細的定義及劃分，見 表 6-1（全國法規資料庫，2011）。 雖然醫療法對於醫療機構的屬性，做出非常清楚的定義與 法律規範，但為便於討論，將依據醫療機構的權屬別與經營型 態，簡略區分為三種：即公立醫療機構、私立醫療機構，以及財 團法人醫療機構。
6
227
228
醫療機構的經營理念與策略
表 6-1 醫療法之醫療機構定義 條
文
內
容
第二條
所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構
第三條
所稱公立醫療機構，係指由政府機關、公營事業機構或公立學 校所設立之醫療機構
第四條
所稱私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構
第五條
所稱醫療法人，包括醫療財團法人及醫療社團法人，係指： 醫療財團法人：係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的， 由捐助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並向法院登記 之財團法人 醫療社團法人：係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的， 經中央主管機關許可登記之社團法人
第六條
所稱之法人附設醫療機構，係指： 私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之醫院 公益法人依有關法律規定辦理醫療業務所設之醫療機構 其他依法律規定，應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊 急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室
壹 一
公立醫療機構 Public Healthcare Organization 公立醫療機構的角色 公立醫療機構是指各級政府、公立機關或公立學校所設立
的醫療機構，例如：臺灣大學醫學院所附設的臺大醫院、行政院 退輔會所屬的臺北、臺中及高雄榮民總醫院、衛生署所直接管轄 的署立醫院、臺北市政府所設立的臺北市立聯合醫院及高雄市政 府所設立的高雄市立聯合醫院等，這些不同的醫院系統都屬於政 府所擁有與管轄。
醫療機構的經營管理
在臺灣早期醫療資源有限的情況下，民間普遍無足夠的財 力籌設醫院，尤其是大型的綜合醫院，因此政府基於照顧廣大民 眾的身心健康與滿足其對醫療服務的需求，因而陸續設立公立醫 院以提供民眾相關的醫療服務。另外，公立醫院亦常常肩負有政 府指定的政策性任務，例如：地區公共衛生計畫的實施，傳染性 疾病或慢性疾病防治醫院，或山地離島等偏遠地區醫療服務的支 援等，這是公立醫院所扮演的重要特色之一。 許多學者指出，公立醫院的存在可以扮演醫療市場上制衡 的角色。從經濟活動的角度來看，通常私立醫院強調成本的控制 以增進效率，然而過度強調成本的節省，可能對醫療服務的品質 產生傷害，而不利於廣大的民眾，因此公立醫院的存在，可以提 供民眾就醫的另一個管道，有利於醫療品質的維持，並確保民眾 有平等的就醫機會；另外，公立醫院沒有營利性醫院或私立醫院 強烈追求盈餘的動機，追求利潤通常不是公立醫院的目標，因此 醫療服務價格的訂定，對於一般民眾而言將較合理，因此有制衡 醫療服務價格亂收費的情形。 二
公立醫院的效率提升 公立醫療機構在醫療市場或公共衛生政策任務上，都扮演
非常重要的角色，然而全世界的公立機構卻也普遍存在有官僚 化、行政效率低落與民眾抱怨無法及時回應的問題，臺灣的公立 醫院也不例外，其效率問題常受學者或民眾所詬病，許多民眾常 抱怨公立醫院每年需耗用大筆的公務預算，然而其所提供的醫療 服務卻不能充分滿足民眾的需求，尤其許多公立醫院的工作人 員，抱持著公務員不做不錯的心態，無法以民間服務業的心態來 服務病患與民眾，致使很多民眾視上公立醫療機構就醫為畏途。
6
229
230
醫療機構的經營理念與策略
因此在這樣的背景下，許多學者專家強烈呼籲公立醫院需 積極進行改革的聲音不斷，尤其是經營績效不彰的公立醫院應該 進行民營化，引進民間充沛的經營活力與企圖心，以增進醫院營 運的效率以提供民眾更好的服務。在提升醫療服務效率與節約公 務預算支出的背景下，目前臺灣已經有數家公立醫療機構進行公 辦民營的模式，例如：高雄小港醫院委託高雄醫學大學經營、臺 北市立萬芳醫院與署立雙和醫院委託臺北醫學大學經營、臺南市 立醫院委託秀傳醫院經營，臺南市安南醫院委託中國醫藥大學經 營，高雄市立鳳山醫院委託財團法人長庚紀念醫院經營等，這些 接受委託經營的醫院都獲得不錯的成果，不但政府每年可節省大 筆的經費預算，也滿足了民眾的醫療服務需求。在政府公務預算 愈來愈不足的情況之下，這股公立醫院民營化的浪潮，應該會繼 續持續下去，尤其地區欲新設立公立醫院，都會以民間興建營運 後轉移模式（BOT）方式進行。
貳 一
私立醫療機構 Private Healthcare Organization 私立醫療機構的轉型 我國醫療法規定，私立醫療機構係指由醫師設立之醫療機
構。這裡所討論的私立醫療機構，除醫療法所稱之醫師所設立的 醫療機構之外，尚包括醫療社團法人（medical corporate）。 私立醫療機構是指以醫師個人或數人共同籌措之資金所設 立的醫療機構，大部分的個人開業診所或較小型的地區醫院，很 多都屬於這種形式。早期未有醫療社團法人的法律地位時，由於 私立醫療機構的存在是依靠在創辦醫師身上，因此機構的永續經 營常發生問題，通常會因為創辦醫師的變更或死亡而使機構面臨
醫療機構的經營管理
瓦解的命運。 2004 年醫療法修改後，為使私立醫療機構可以永續經營， 要求私立醫療機構規模達 200 床以上者，應改以醫療法人的型態 設立。而且為鼓勵私立醫療機構改制，衛生署規定在三年內改制 者，其醫療使用的土地無償移轉醫療法人時，不課徵土地增值 稅，因此有非常多的私立醫院改制為醫療社團法人的型態，在 2010 年時共有 28 家社團法人醫院（行政院衛生署，2011）。另一方 面，從私立醫療機構改制為醫療社團法人的組織模式，可有以下 好處： 永續經營：過去私立醫療機構因為創辦醫師死亡或變更而無法 延續的情況，在改制為醫療社團法人之後，即使第二代不具 醫師資格，也可以成為醫療社團法人的股東，繼續經營該醫 院。 擴大籌資管道：私立醫院改制醫療社團法人後，資金的籌措與 運用更具彈性與合理，可以結合更多的資源，購進更多的先 進醫療設備與儀器，用以提升經營效率，並善盡更多的社會 責任。 多元化經營：除原有的醫院業務之外，改制醫療社團法人之 後，亦可更彈性從事相關的醫療業務，例如：長期照護機構 經營、老人福利機構的經營或精神復健的經營等，並可擴大 社區的醫療照護與服務，促進社區民眾的健康，讓民眾獲得 更多的服務保障。 減少稅負：私立醫院與診所的收入，係屬於執業所得，須併入 個人綜合稅課稅，適用最高稅率 40 ％；當改制為醫療社團法 人後，則適用營利事業所得稅，最高稅率 17 ％。這對許多的 醫院負責人而言可以節省許多的稅負。醫療社團法人醫院依
6
231
232
醫療機構的經營理念與策略
醫療法規定，只有盈餘的七成可以分配給股東，三成必須提 撥研究發展、人才訓練、健康教育、醫療救濟、社區服務與 營運基金之用。 私立醫療機構的改革：私立醫療機構在守護臺灣民眾健康上， 尤其是基層醫療服務方面，亦扮演著相當重要的角色。以衛 生署的衛生統計資料指出，臺灣地區截至 2010 年底共有醫院 家數 508 家，其中公立醫院有 82 家，非公立醫院 426 家。而 非公立醫院中主要為私立西醫醫院 288 家、私立中醫醫院 15 家及社團法人醫院 28 家（詳見表 6-2）；從病床數來看，至 2010 年底全國醫院共有病床數 158,922 床，其中公立醫院有 表 6-2 歷年醫療院所家數─按權屬別 非公立
非公立醫院
醫院
私立西 私立中 社團法 其他私
總數
醫醫院 醫醫院 人醫院 人醫院
醫院
公立醫
家數
院總數
1996 年
773
95
678
519
88
71
1997 年
750
97
653
498
81
74
1998 年
719
97
622
475
70
77
1999 年
700
98
602
459
64
79
2000 年
669
96
573
443
50
80
2001 年
637
94
543
419
42
82
2002 年
610
93
517
399
34
84
2003 年
594
93
501
383
34
84
2004 年
590
90
500
382
32
86
2005 年
556
80
476
364
24
88
2006 年
547
80
467
353
23
91
2007 年
530
80
450
330
22
8
90
2008 年
515
80
435
302
21
20
92
2009 年
514
80
434
295
17
26
96
2010 年
508
82
426
288
15
28
95
年底別
醫療機構的經營管理
46,633 床，非公立醫院 112,289 床，比例約 30：70。在非公立 醫院中，醫療財團法人醫院 38,018 床，私立西醫醫院 27,428 床、私立中醫醫院 167 床及醫療社團法人醫院 8,668 床。不管 是醫院的家數或病床數來看，私立醫療機構在我國醫療市場 與醫療服務的提供上，仍具有舉足輕重的地位，也是構成我 國醫療產業的重要部分（行政院衛生署，2011）。 二
醫療市場快速變遷 過去在許多民眾的心目當中，私立醫院普遍給人營利的印
象，而且有人質疑在醫療品質與醫療財務收入相衝突的情況下， 無法以民眾的立場與利益，為民眾做最好的醫療服務判斷與選 擇，因此醫療服務品質不佳、惟利是圖的消息常時有所聞，但是 因為市場的競爭與全民健保的實施，無法提供令民眾滿足的醫療 服務的醫院，勢必被迫淘汰。 近年來，臺灣全民健保的施行與醫療費用總額預算的執 行，使臺灣醫療市場的成長力道趨緩，造成醫療市場的競爭日趨 激烈。在激烈的市場競爭與民眾聰明的選擇之下，臺灣醫院從 1996 年的 773 家，下降到 2010 年的 508 家，其中下降數量最多 的是私立西醫醫院，由 519 家下降為 288 家，短短不到 15 年之 內，關閉近 231 家，這樣的現象也顯示臺灣醫療市場正進行快速 的淘汰與調整的工作。 面對如此的環境變遷，各私立醫院為了生存也不斷進行必 要改革的措施，加強醫院軟硬體的建設，提高醫療品質與服務的 水準，盡量滿足顧客的需求，以免遭受淘汰的命運。這樣因為激 烈的競爭而帶來臺灣醫療環境轉變與醫療水準的快速提升，這是 大部分民眾都可以感受的到。
6
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