目
錄
第一部分 精神醫療社會工作之歷史 CHAPTER
1 精神衛生法介紹與精神醫療政策
1 3
第一節
精神衛生法立法精神
5
第二節
精神衛生法的進步
7
第三節
目前的精神醫療政策
13
第四節
跨專業領域合作的精神醫療政策
14
第五節
顧及病人權益的精神醫療政策
15
第六節
鼓勵病人社區生活適應的精神醫療政策
17
第七節
國內精神醫療政策之檢討與未來展望
19
2 精神醫療史與臺灣精神醫療發展
25
CHAPTER
第一節
世界精神醫療發展史
26
第二節
臺灣精神醫療發展史
36
第三節
臺灣的精神醫療政策
40
第二部分 精神醫療社會工作之心理社會評估 CHAPTER
3 精神疾病介紹、治療及預後
45 47
第一節
精神疾病主要種類
48
第二節
精神疾病的治療
57
第三節
精神疾病的預後
63
案例 3-1
憂鬱症的出口
66
CHAPTER
4 精神醫療社會工作師之歷史發展與角色功能
71
第一節
精神醫療社會工作之歷史發展
72
第二節
臺灣精神醫療社會工作之起源
74
第三節
精神醫療社會工作師之角色
76
第四節
精神醫療社會工作多元介入方式
81
第五節
多元的精神醫療社會工作師角色之實例
84
第六節
精神醫療社會工作師之未來發展方向
85
案例 4-1 CHAPTER
告別「六無仙」
88
5 家庭與精神病人
93
第一節
家屬面對精神疾病的過程
94
第二節
家屬的困境
95
第三節
家屬適當情緒表達的重要性
97
第四節
家屬教育方案
98
第五節
讓家屬成為治療聯盟
案例 5-1
最棒的支持者
案例 5-2
精神病友家屬
CHAPTER
109 110
社會支持減負擔
6 精神社會評估與家庭評估
112 117
第一節
精神社會評估
119
第二節
家庭評估
128
案例 6-1
今年圍爐來點新意：家庭關係總體檢
135
第三部分 精神醫療社會工作之治療性介入理論與實務 139 CHAPTER
7 個案工作與家族治療
141
第一節
個案工作
142
第二節
家族治療
149
案例 7-1
家族治療的功效
159
案例 7-2
治療生病的家庭
160
CHAPTER
8 團體治療與心理劇治療
165
第一節
團體治療之實施
166
第二節
心理劇治療之實施
177
案例 8-1 CHAPTER
心理劇治療的面貌
183
9 精神醫療社工師在精神病人復健治療上的 角色
189
第一節
精神復健的起源
191
第二節
精神復健的原則
193
第三節
精神復健的執行
194
第四節
主動式社區治療
197
第五節
精神醫療個案管理
200
第六節
精神醫療社工師在精神復健治療的角色
201
第七節
精神復健的另類服務──「會所模式」介紹
203
案例 9-1 CHAPTER
復健之路，攜手同行
205
10 創傷後壓力症候群處遇
211
第一節
創傷後壓力症候群之症狀
213
第二節
自殺者遺族之創傷處遇
214
第三節
協助面對家庭失落的青少年
215
第四節
面對成年個案揭露兒時性創傷之處遇
218
第五節
團體心理治療協助性虐待倖存者
221
第六節
創傷後壓力症候群的經驗性治療：治療性螺旋
第七節
模式
223
精神科社工師的二級創傷
226
案例 10-1
藝術治療──妮基的美麗與哀愁
228
CHAPTER
11 自殺防治問題探討
233
第一節
自殺行為的現象
234
第二節
青少年與自殺
235
第三節
微視面──薩提爾模式在自殺防治的運用
237
第四節
鉅視面──自殺防治之有效策略
246
第五節
臺灣地區自殺死亡變動趨勢分析及政策建議
250
第六節
精神疾病與自殺行為
251
12 家庭暴力加害人處置
255
CHAPTER
第一節
家庭暴力加害人處置基本理念
第二節
家庭暴力加害人類型及其內在需求與個別處置
257
原則
259
第三節
家庭暴力加害人認知教育團體處置介紹
269
第四節
美國 Emerge 模式介紹
270
第五節
使用於家庭暴力治療的和平圈之概念介紹
271
案例 12-1 CHAPTER
終結家庭暴力行為
273
13 兒童虐待問題處遇
279
第一節
兒童虐待的發生原因及影響
281
第二節
兒童虐待的保護因子──韌性
284
第三節
嬰兒虐待問題處遇
285
第四節
目睹暴力兒童處遇
286
第五節
性受虐兒童處遇
288
第六節
以遊戲治療協助受虐兒童之創傷復原
290
第七節
精神科社工師與兒童虐待
293
案例 13-1
遊戲治療──協助受虐兒打開心扉
295
CHAPTER
14 酒藥癮戒治
299
第一節
酒癮戒治
301
第二節
藥癮戒治
305
第三節
雙重診斷
314
案例 14-1 CHAPTER
認識 3C──戒癮不是你的事
15 精神醫療社會工作倫理議題與權益倡導
316 321
第一節
精神醫療社工師之倫理議題
322
第二節
精神醫療社工師常遇見之倫理衝突
325
第三節
精神醫療社工師之權益倡導角色
329
第四節
病友自助團體
332
第五節
去汙名化運動
334
第六節
精神病人權益倡導的助力
337
附 錄
343
附錄一
精神衛生法
344
附錄二
家庭暴力防治法
356
附錄三
性侵害犯罪防治法
369
附錄四
社會工作師法
377
附錄五
專科社會工作師分科甄審及接受繼續教育辦法
383
CHAPTER
6
精神社會評估與家庭評估
本 章 大 綱 第一節
精神社會評估
第二節
家庭評估
118
精神醫療社會工作
前言 精神醫療機構對病人來說是個陌生的地方，病人可能抱著恐 懼又無奈的心情前來，「醫療人員如何看待我呢？」「他們能幫我解 決問題嗎？」「是不是不正常的人才必須來這裡呢？」他心中充滿了 疑惑。 第一次和病人接觸是關鍵性的一刻，病人最初的經驗會影響到他 往後的治療；當病人跨進精神科的大門時，對他的治療工作就已經展 開。精神科治療著重於病人的環境介入，且治療過程必須有家屬參 與，因此不論是門診或是住院的初診評估通常由精神醫療社工師執 行。 社 會 工 作 的 過 程（the social work process）包 括 評 估（assessment）、處 遇（intervention）、檢 討（review）、結 束（ending）、 和評價（evaluation），其中評估是起步階段，未來的工作都是在這個 基礎上進行。 評估是一個整體的過程，包括對情境的概觀──有時稱為「直升 機視野（helicopter vision）」（Thompson, 2005/2009）。「評估」在社會 工作中指的是對一種問題和需求評定的過程，選擇問題的介入點及訂 定協助之目的，大都有賴準確的評估。 「評估」通常被認為和「醫學診斷」或「心理與社會層面診斷」 有關，但社會工作在評估案主問題所在時，會避免使用「徵兆」、 「病症」、「障礙」等字眼，因為這些診斷措辭易讓評估者對案主實 際情況有負面聯想（謝秀芬，2006）。
6
精神社會評估與家庭評估
精神社會評估 一 初次接觸 自 1960 年代之後，社會工作不再使用診斷（diagnosis），改用 評估（assessment）一詞，廣義的評估存有對病人的優點、個人能力、 健康功能和其他正面積極的敘述，使得評估不但可知道病人問題的性 質，且可增進病人成長，鼓勵病人發揮潛能及拓展新能力。 與病人初次接觸時，首先要了解病人為何來看病、目前他所遭遇 的困擾與問題是什麼，最好讓病人自己表達出心裡的想法，而不要用 審問似的方式來進行面談。
二 精神社會評估內容 藉由評估，病人與社工師可以了解影響病人問題的個人暨情境系 統，進而開始界定問題，確定病人系統的基本組成要素、確認在處遇 過程中應被納入的其他成員或系統。 評估進行時，病人與社工師將開始思索可能改變的目標，如果改 變是否可以緩和問題？若不作改變，又會發生何種可能的結果？社工 師也需評估風險，並決定將如何執行緊急介入及可能遇到的障礙（Cournoyer, 1997）。
精神社會評估內容，大致上可分為 12 項： 轉介來源：親友介紹、學校轉介、衛生單位（衛生所、衛生局、醫 療機構）轉介、社政單位（鄉公所社會課、縣政府社會處、家庭暴 力防治中心）轉介、社區人士（村里長）、其他福利機構（身心障 礙機構、兒童福利機構、就業服務機構）等。社工師藉由了解轉介
119
120
精神醫療社會工作
來源，必要時可進一步與該來源聯繫，了解病人發病細節，更快速 掌握病情和相關資源。 病人基本資料：姓名、住址、關鍵家屬（key person）、聯絡電話 及福利身分（主動了解病人福利權益、協助病人福利項目申請、避 免損害病人之福利權益）。社工師需確認未來病人相關事務的聯繫 對象，留下有效的聯絡方法和方便之聯絡時間，並說明社工師角色 和服務內容，解答病人和家屬的相關疑問。 家庭狀況描述： 家系圖：至少包括三代之家庭成員，依年齡大小由左而右排列， 成員中死亡者或生理有重大疾病者需註明，各成員之學歷和就業 概況、所住地區亦應註明；同住者應圈起，以利家庭關係及家庭 資源之分析，如圖 6-1。
圖
6-1
家系圖
6
精神社會評估與家庭評估
家庭動力分析： a. 親子系統：家庭中父母與子女的關係（親近或疏離）、操控程 度（民主或控制）、情感程度（情感或理性）、是否具彈性 等。 b. 配偶系統：夫妻間互動關係和諧或衝突、地位平等或不平等、 角色功能互補或失衡、情感親密或冷淡等。 c. 手足系統：兄弟姊妹之間情感親密或冷淡、互動關係和諧或衝 突、角色功能合作或競爭等。 d. 親職系統：父母在子女社會化過程扮演之角色功能，例如管教 態度嚴格或鬆散、彈性如何等。 e. 界限：家庭系統內各次系統之間的抽象界線，各次系統間關係 緊密、鬆散或適當，例如：「病人生病對其他家庭成員的影響 是……？」 f. 權力結構：家庭中最有影響力者或主要做決定者，問法：「病 人住院是誰做的決定？」 g. 溝通型態：家庭成員間的溝通常是和諧的或衝突的、開放的或 封閉的、自由的或權威的，例如：「家中的事大多被如何討 論？例如全家旅遊的地點如何決定？是大家共同的意見還是少 數人的意見？」 h. 同盟：在家庭內，家庭成員組成的合作群，例如：「病人與誰 最親近？」「病人生病，誰最擔心？」 i. 家庭規則：家庭成員藉著某些規則重複地進行行為的互動，規 則可能是明顯的或是隱藏的，例如：「家人允許晚歸的時間是 ……？」「如果一天不回家過夜會怎樣？」 j. 凝聚力：家庭成員相互關係的緊密、願意互相配合的程度，例 如：「會不會全家一起出門參加活動或外出用餐？多久一
121
122
精神醫療社會工作
次？」 個性：開朗或憂慮、勇敢或害怕、安全或恐懼、樂觀或悲觀、主動 或被動、開放或拘謹等。例如：「您覺得您是怎樣一個人？」 人際關係：交遊廣闊或不善交際、朋友數多寡、是否很少出門等。 例如：「您的朋友如何形容您？」 求學史：最高學歷為何？學業成績一向表現如何？學習有困難嗎？ 由此可了解病人的認知能力和知識程度。 婚姻史：未婚、已婚、離婚、喪偶或同居等。了解病人之親密關 係，尋求有力之人際支持網絡。 就業史：曾經有工作嗎？工作內容？持續時間？了解病人的能力或 潛能，藉以肯定病人之能力，鼓勵恢復正常生活。 休閒生活：平時都做些什麼活動？靜態或動態？室內或室外？藉病 人有經驗或有興趣的事物，以安排未來之復健活動，增加參與動 機。 疾病史： 生理問題：包括是否足月生產、成長過程有無重大疾病、現在是 否有重大疾病、慢性疾病或身體器官障礙等。 精神疾病史：第一次發病時間、症狀、過程、門診或住院經驗、 最長的穩定時間、症狀是否有變化、多次疾病復發的原因或情 形，及復發時都如何處理等，按時間順序排列出，如圖 6-2。 病人生命中之重大事件：例如親人過世、意外事件。 對精神疾病的看法：可接受這是一種慢性病，需長期治療，配合 醫療可控制病情，或認為罹患精神疾病是很不幸、很可恥的事， 或是認為罹患精神疾病的人沒有未來可言等。
6
精神社會評估與家庭評估
足 月 生 產
國 小 畢 ， 成 績 優 異
國 二 ， 成 績 退 步
國 一 時 ， 發 生 校 園 霸 凌 事 件 、 情 緒 低 落 圖
6-2
國症 三狀 ，： 初被 次害 門妄 診想 、 失 眠 、 情 緒 不 穩 定
高症 二狀 ，： 第被 二害 次妄 發想 病
精神疾病史
問題分析： 疾病適應問題：如病人沒有病識感、無法規則服藥等。 家庭關係問題：如家人無法接受精神疾病、家人不支持病人接受 治療、家屬負荷重等。 復健問題：如病人缺乏復健動機、病人所住社區缺乏復健資源 等。 處置計畫： 病人方面：精神疾病知識教育、病人個別心理治療、病人團體心 理治療（症狀控制、情緒管理、社區生活適應、社交技巧訓練、 獨立生活訓練）、社區復健計畫等。 家屬方面：精神疾病知識教育、照顧技巧訓練、情感支持、家庭 關係協調、家族治療等。 資源連結：協助申請符合資格的福利資源（低收入戶、中低收入
123
124
精神醫療社會工作
戶、重大傷病證明、身心障礙保護手冊、單親家庭補助、兒童福 利補助）、社區機構連結（社區復健機構、社區諮商機構）等。
三 評估是一個持續的過程 評估是一個不固定和具有動力的持續過程，包括分析資料和有關 資料的整合，以及澄清資訊如何交互影響和產生問題。評估是對病人 問題的探討，達成初步干預的目的（廖榮利，2004）。 醫療團隊成員皆需要了解病人住院治療前之狀況，為了節省大家 接案的時間，且不讓病人或家屬被多次重複提問，醫療團隊成員常常 在病人住院之初一起進行評估過程。社工師此時需要收集病人過去的 資料，分析其社會環境、家庭動力等情形。 當病人進入治療階段，評估還是持續進行的，病人會在過程中透 露新資訊，使評估進入不同的境地，例如，有些病人最初會隱藏資 料，因為他們害怕被批評或譴責，直到他們對社工師的善意及幫忙的 意向有信心後，才會流露出真實情形。因此許多初步的評估，可能須 被放棄或修正。
四 評估的方法 評估時觀察口語和非口語所傳遞的資訊同等重要，也可藉助觀察 病人與家屬的實際互動情形，或是藉助心理測驗工具，在團隊合作下 完成正確的評估，一般而言，以下六種方法是較有用的： (一)口頭陳述
病人或家屬言語上的敘述通常是資訊的主要來源，包括問題的陳 述、感覺的形容、事件的報告觀察及經驗。它是一種間接資料的來 源，因為是在事件後被提供，故無法觀察有問題的行為現象、事件或
6
精神社會評估與家庭評估
感覺。病人的感受和報告是他們自身對環境的了解、主觀的感受，有 時會曲解認知、因個人成見而限制自我覺察。 社工師應保持客觀的分析態度，避免過度認同病人或讓病人出現 防衛反應，影響評估的真實性；但是病人的感覺和記憶仍有其重要 性，被視為有根據的，直到有其他方面的資訊出現。兩相權衡考量 下，可使評估的錯誤減至最低。 (二)行為觀察
人們較不常察覺非口語的行為，行為語言通常暗示著某些珍貴的 訊息，例如生氣、害怕等情緒反應，社工師需培養敏銳的知覺，透過 音調、淚水、聲音的顫抖、緊閉的唇及姿勢的表達……等來揣摩病人 或家屬情緒層面真正感受為何。 社工師可藉病人或家屬表現的非口語行為直接與病人或家屬討論 內心情緒反應，例如「我感覺你的聲音正告訴我你感到很難過，你可 否試著說出現在心裡的感覺？」社工師透過會談使病人或家屬的行為 語言化，可澄清內在的感覺。 (三)觀察病人與家屬的互動
互動的觀察比口頭陳述更容易取得第一手資料，包括病人的角色 扮演與生活中發生的種種事件。評估會談時，有時讓病人和家屬一 起，或是多位家屬一起參與，可看到病人和家屬的互動情形；家庭成 員彼此的關係、溝通的型態、權力的結構等，都是很重要的資料來源。 (四)重要他人提供的資訊
資料有時也可以由親戚、朋友、和其他有關的人來獲得，重要他 人可能提供對模糊問題的動力資料，病人因有精神症狀干擾，有時無 法清楚表達。
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