Guía de beneficios de Galveston ISD 2021-22 by Higginbotham Public Sector

GALVESTON ISD

GUÍA DE BENEFICIOS EFECTIVO: 01/09/2021 - 31/08/2022 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/GALVESTONISD 1

Tabla de contenido Información de contacto de beneficios ¿Cómo inscribirse? Inscripción anual de beneficios 1. Sección 125: Pautas del plan de cafetería 2. Inscripción anual 3. Requisitos de elegibilidad 4. Definiciones útiles 5. Cuenta de ahorros de salud (HSA) vs. Cuenta de gastos flexibles (FSA) Programa de Beneficios de Salud de las Escuelas de Texas (TSHB) Indemnización hospitalaria de APL Dental de Lincoln Financial Group Visión de Humana La discapacidad de Hartford El accidente de Hartford Enfermedad crítica UNUM Vida y AD&D de UNUM Cuenta de gastos flexibles de NBS (FSA)

3 4-5 6-11 7 8 9 10 11

VAYA A LA PÁGINA... PG. 4

CÓMO INSCRIBIRSE

PG. 6

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 12

SUS BENEFICIOS

12-17 18-19 20-32 33-37 38-43 44-47 48-49 50-55 56-58

Información de contacto de beneficios TRS ACTIVECARE MEDICAL

DISCAPACIDAD

VIDA INDIVIDUAL

Blue Cross Blue Shield (866) 355-5999 www.bcbstx.com/trsactivecare

The Hartford (800) 549-6514 www.thehartford.com

5Star Life Insurance Company (866) 863-9753 www.5starlifeinsurance.com

PROGRAMA DE BENEFICIOS DE SALUD CÁNCER DE LAS ESCUELAS DE TEXAS (TSHB)

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES

90 Degree Benefits (888) 803-0081 www.tshbp.org

MetLife (800) 438-6388 www.metlife.com

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

ENFERMEDAD CRÍTICA

CUENTA DE AHORROS DE SALUD

American Public Life (800) 256-8606 www.ampublic.com

UNUM Claims (800) 635-5597 www.unum.com

EECU (817) 882-0800 www.eecu.org

TELESALUD

ACCIDENTE

ROBO DE IDENTIDAD

MDLIVE (866) 365-1663 www.consultmdlive.com

The Hartford (866) 547-4205 www.thehartford.com

Aura/ID Guard (800) 452-2541 www.identityguard.com

DENTAL

VIDA Y AD&D

SERVICIOS LEGALES

Lincoln Financial Group 800-423-2765 www.lfg.com/

UNUM 866-679-3054 www.unum.com

LegalEASE (888) 416-4313 www.legaleaseplan.com/gisd

VISIÓN

COBRA

Humana (877) 877-1051 www.humana.com/vision-insurance

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

DESCARGA LA APLICACIÓN MÓVIL ¡La inscripción se ha simplificado usando la nueva Aplicación Beneficios de FBS! Texto “FBS GISD” para (800) 583-6908 y obtenga acceso a todo lo que necesites para completar tu

Texto “FBS GISD”

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inscripción de beneficios: •

Información sobre beneficios

•

Soporte en línea

•

Herramientas interactivas

•

Y más.

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Cómo iniciar sesión

1 INFORMACIÓN SOBRE BENEFICIOS

HERRAMIENTAS INTERACTIVAS

SOPORTE EN LÍNEA

2 3

www.mybenefitshub.com/galvestonisd

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA Nombre de Usuario: Los primeros seis (6) caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su primer nombre, seguida de los últimos cuatro (4) dígitos de su número de seguro social. Si tiene seis (6) o menos caracteres en su apellido, use su apellido completo, seguido de la primera letra de su nombre, seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social. Contraseña predeterminada: Apellido (en minúsculas, sin puntuación) seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Inscripción de Beneficio anual

Importante La asistencia de inscripción está disponible llamando a los Servicios de Beneficios Financieros al (866) 9145202 para hablar con un representante. Representantes de habla hispana también están disponibles. Las elecciones anuales de Beneficios de Inscripción Abierta entrarán en vigencia el 01/09/2021 (las elecciones que requieren evidencia de asegurabilidad, como el seguro de vida, pueden tener una fecha de vigencia posterior, si se aprueban) Después del cierre de la inscripción anual, los cambios en los beneficios solo se pueden hacer si experimenta un evento que califica (y los cambios se deben hacer dentro de los 30 días posteriores al evento). 6

PÁGINAS DEL RESUMEN

Sección 125: Pautas del plan de cafetería Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero al usar dólares antes de impuestos para pagar las primas de seguro grupales elegibles patrocinadas y ofrecidas por su empleador. La inscripción es automática a menos que rechace este beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigencia en la fecha de vigencia del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

CAMBIOS EN ESTATUS:

Cambios en la inscripción: cuando ocurre un evento en la vida Los cambios en las elecciones de beneficios solo pueden ocurrir si usted experimenta un evento que califica. Debe presentar el comprobante de un evento calificado en su Oficina de Beneficios dentro de los 30 días de su evento elegible y reunirse con su Oficina de Beneficios/Recursos Humanos para completar y firmar los documentos necesarios para realizar un cambio de elección de beneficios. Los cambios en los beneficios deben ser consistentes con el evento calificador. EVENTOS CALIFICADORES

Estado civil

Un cambio en el estado civil incluye el matrimonio, la muerte de un cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los Estados).

Cambio en número de dependientes fiscales

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para su adopción. Puede Agregar dependientes existentes no inscritos previamente siempre que un dependiente gane la elegibilidad como resultado de un cambio válido en el evento de estado.

Cambio en el estado del El cambio en el estado de empleo del empleado, o un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta empleo que afecta la la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador. Incluye el comienzo o la terminación de elegibilidad de cobertura Empleo. Ganancia/pérdida del Un evento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de estatus de elegibilidad de cobertura bajo el plan de un empleador. Puede incluir cambios en estados de edad, estudios, dependientes matrimonio, empleo o dependiente fiscal. Si un juicio, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio en la custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidente o salud a su hijo dependiente (incluyendo un niño adoptivo que sea su dependiente), usted puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la Sentencia/decreto/orden orden requiere que otra persona (incluyendo su cónyuge y excónyuge) cubra al niño dependiente y proporcione cobertura bajo el plan de ese individuo, usted puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese niño dependiente y sólo si el otro individuo realmente proporciona la cobertura. Elegibilidad para programas gubernamentales

La ganancia o pérdida de cobertura de Medicare/Medicaid puede desencadenar un cambio de elección permitido. 7

PÁGINAS DEL RESUMEN

Inscripción anual Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125. •

Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizar durante el período de inscripción anual sin un evento calificado.

•

Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean proporcionar cobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en la información personal y/o de beneficios.

•

Los empleados deben confirmar en cada revisión de beneficios (médica, dental, visión, etc.) que cada dependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluido en la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Q&A ¿A quién contacto con preguntas? Para preguntas de beneficios complementarios, puede comunicarse con su Departamento de prestaciones/recursos humanos o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda. 8

¿Dónde puedo encontrar los formularios? Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/galvestonisd. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios. ¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red? Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de Galveston ISD: www.mybenefitshub.com/galvestonisd. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks. ¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación? Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta. Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, por lo general no recibirás una nueva tarjeta de identificación cada año.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Elegibilidad del empleado Requisitos

Elegibilidad del dependiente Requisitos

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana laboral.

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden ser doblemente cubiertos como empleados y dependientes en el caso de parejas casadas dentro de Galveston ISD.

Los empleados elegibles deben estar activamente trabajando en la fecha de vigencia del plan para que los nuevos beneficios sean efectivos, lo que significa que usted es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo en el primer día de trabajo concurrente con la fecha de vigencia del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2021 se vuelven efectivos el 1 de septiembre de 2021, debe estar activo en el trabajo el 1 de septiembre de 2021 para ser elegible para sus nuevos beneficios. PLAN

COMPAÑÍA DE SEGUROS

EDAD MÁXIMA

Médico

TRS-BCBS or TSHBP

Hasta los 26 años

Telesalud

MDLIVE

Hasta los 26 años

Dental

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Visión

Humana

Hasta los 26 años

Cáncer

MetLife

Hasta los 26 años

Enfermedad crítica

UNUM

Hasta los 26 años

Accidente

The Hartford

Hasta los 25 años

Vida y AD&D

UNUM

Hasta los 26 años

Robo de identidad

Aura/Identity Guard

Hasta los 26 años

Vida individual

5STAR Life Insurance Company

Hasta los 24 años

Servicios legales

LegalEASE

Hasta los 26 años

Por favor, tenga en cuenta que se pueden aplicar límites y exclusiones al obtener cobertura como pareja casada o al obtener cobertura para dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge. Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación. Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente. Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está desactivado, la cobertura puede ser capaz de continuar más allá de la edad máxima bajo ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico confirmando la discapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura. 9

PÁGINAS DEL RESUMEN

Definiciones útiles Activamente en Trabajo

En la red

Usted está desempeñando su ocupación regular para el

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros

empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares

proveedores que han contratado con el plan como proveedores

de negocios habituales del empleador o en algún lugar al que

de la red.

a empresa del empleador le exija viajar. Si no va a estar trabajando activamente a partir del 01/09/2021, notifique a su administrador de beneficios.

Máximo de desembolso La mayoría de una persona elegible o asegurada puede pagar en coaseguro por los gastos cubiertos.

Inscripción anual El período durante el cual se da a los empleados existentes la

oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual El monto que usted paga cada año del plan antes de que el plan empiece a pagar los gastos cubiertos.

Año del Plan Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la cual el participante ha estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, ha tomado medicamentos recetados o se

Año calendario

encuentra bajo las órdenes de un proveedor de atención médica

Del 1 de enero al 31 de diciembre

de tomar medicamentos, o ha recibido atención o servicios médicos (incluido el diagnóstico y / o servicios de consulta).

Coaseguro Después de cualquier deducible aplicable, su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio.

Cobertura garantizada La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica o tomar un examen de salud. La cobertura garantizada solo está disponible durante el período de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión de condición activa o preexistente en el trabajo, según sea aplicable por el proveedor. 10

PÁGINAS DEL RESUMEN

HSA vs. FSA Cuenta de ahorros de salud (HSA) (IRC sec. 223)

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC sec. 125)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Plan de salud calificado con deducible alto.

Todos los empleadores

Fuente de contribución El propietario de la cuenta Los seguros subyacentes Requisito

Empleado y/o empleador Individual

Empleado y/o empleador Empleador

Plan de salud de deducible alto

Ninguno

Descripción

Deducible mínimo Contribución máxima

$1,400 individual (2021) $2,800 familia (2021) $3,600 individual (2021) $7,200 familia (2021)

N/A $2,750

Uso permisible de fondos

Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización.

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

No se permite

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

No. Sin embargo, Galveston ISD tiene un período de gracia de 75 días.

¿La cuenta gana interés?

Sí

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos.

IR A LA PÁGINA PARA INFORMACION DE FSA

PG. 56 11

TSHBP

Plan médico alternativo

TUS BENEFICIOS PAQUETE

Acerca de este beneficio El TSHBP se enorgullece en proporcionar una variedad de planes y beneficios para cumplir con las necesidades del distrito escolar. Los planes para el 2021-22 incluyen nuestro Plan de Salud de Alto Deductible (HDHP en inglés) y nuestro Plan Co-Pago (CPP en inglés). Ambos planes están diseñados para que los miembros puedan navegar con facilidad a través de sus necesidades de salud.

Esta es una descripción general de los beneficios de su plan. Si los términos de este esquema difieren de su póliza, prevalecerá la póliza. Los detalles adicionales del plan sobre los gastos cubiertos, las limitaciones y las exclusiones se incluyen en la descripción resumida del plan que se encuentra en la sitio web de beneficios de Goose Creek CISD: www.mybenefitshub.com/galvestonisd 12

Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas Sobre el Programa de Beneficios de Salud Escolar de Texas (TSHBP en inglés) El Programa de Beneficios de Salud Escolar de Texas es un programa calificado a nivel regional, totalmente financiado y de costos garantizados desarrollado para los distritos escolares de Texas. Nuestro propósito es el de apoyar a niños en las escuelas de Texas. Hacemos esto al proporcionar soluciones a los beneficios para la salud para nuestros maestros, administrador y personal de apoyo dedicados para que ellos puedan concentrarse en lo que hacen mejor - educar y apoyar a nuestros niños. Nuestro deseo es incrementar la salud y el bienestar de los miembros del programa, y proporcionar las herramientas necesarias para identificar y atender la salud de todos y cada uno de los miembros. Los planes del TSHBP están disponibles para los empleados de los distritos escolares que se encuentran empleados por los distritos participantes y que son activos, y para los miembros TRS.

Ambos Planes del TSHBP Incluyen •

•

Una gran red Nacional para proporcionar acceso a los servicios médicos y servicios auxiliares para todos los miembros No se necesita tener un proveedor de atención primaria o una remisión a un especialista. Los miembros puedes usar a cualquier proveedor en la red o fuera de la red. Un servicio de Coordinador de Atención (asesor personal) para ayudar a los miembros con todas sus necesidades médicas, y específicamente a ayudarlos con toda su atención en centro Los medicamentos especializados de más de $670 (30 días de suministro) no están cubiertos, pero el plan ofrece Asistencia al Paciente y Asistencia de Co-Pago Un defensor de pacientes para ayudar a los miembros con cualquier facturación de saldo y para pagar la factura en favor de los miembros de ser necesario Los Servicios de Prevención de ACA son pagados al 100% y todos los copagos y deducibles son eximidos

Aspectos Destacados del Acto Deductible del TSHBP • •

•

Tasas de prima considerablemente menores comparadas con el plan TRS- ActiveCare HD Máximos en efectivo menores ya que el miembro sólo tiene que satisfacer su deducible • TSHBP HD - $3,000 • En comparación con TRSAC HD - $7,000 Telehealth a un $30 por consulta

•

Todas las prescripciones elegibles son pagadas al 100% después del deducible

Aspectos Destacados del Co-Pago del TSHBP • •

• •

Un plan único en que los miembros sólo pagan copagos por el servicio. Todos los copagos aplican al deducible Máximos en efectivo menores ya que el miembro sólo tiene que satisfacer su deducible • TSHBP Co-Pago - $3,500 • En comparación con TRSAC Primaria - $8,150 Telehealth a un Copago de $0 Copago de $0 para medicamentos genéricos en CVS, HEB, Wal-Mart, Sam’s, y Costco (Copago de $10 en otras farmacias de la red) 13

Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas — Plan HD Resumen del Plan Plan TSHBP HD Cobertura

¿CÓMO SE COMPARA EL TSHBP CON EL TRS? Nuestros planes de salud únicos con deducibles integrados le ofrece a los miembros máximos en efectivo inferiores, los ayuda a tener un ahorro considerable sin sacrificar la atención o la calidad.

¿QUÉ SON LOS COORDINADORES DE ATENCIÓN? Los Coordinadores de Atención actúan como un asesor personal para todos los planes del TSHBP y sus miembros, y su trabajo es de ayudar a los miembros como sus defensores de asistencia sanitaria. Mira el vídeo más abajo para aprender más.

Red Característica de Deducible del Plan Deducible Individual/Familiar Desembolso Máximo Individual/ Familiar Elegible para Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA) Obligatorio - Proveedor de Atención Primaria (PCP) Obligatorio - Referencia de PCP a Especialista Prestaciones de Prescripción de Medicamentos

Cobertura Dentro de la Red

Cobertura Fuera de la Red

HealthSmart - Nacional

N/A

Deducible, luego el Plan paga el 100%

$3,000/$9,000

$3,500/$9,500

$3,000/$9,000

$3,500/$9,500

Sí

Sí - Deducible, luego el Plan paga el 100%

Sí - copago de $0 $30 por consulta Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100%

Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100%

Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Solo Dentro de la Red

Consultas Médicas Atención Preventiva Atención Virtual - Teledoc Atención Primaria Especialista

Servicios de Consultorio Inyecciones para Alergias Suero para Alergias Servicios de Quiropráctico Cirugía en Consultorio Estudios de RM, TC y PET Centro de Atención de Urgencias

Centros de Atención Centro de Atención de Urgencias Sala de Emergencias Autónoma Sala de Emergencias del Hospital Servicios de Ambulancia Cirugía Ambulatoria Servicios Hospitalarios Cuotas del Cirujano

Servicios de Maternidad y Recién Nacidos Cargos de Maternidad (atención pre y postnatal) Atención de Rutina para el Recién Nacido

Rehabilitación/Terapia ESCANÉAME

https://tshbp.info/CCVideo

Ocupacional/de Habla/Física Rehabilitación Cardiaca Quimioterapia, Radiación, Diálisis Atención en Casa Enfermería Especializada

Coordinador de Atención* El programa de Coordinador de Atención debe usarse para acceder a los servicios en centros o no habrá prestaciones disponibles bajo el Plan. Estos servicios incluyen colonoscopia de rutina y servicios relacionados; proveedores hospitalarios de estudios de RM, TC y PET; proveedores hospitalarios de Servicios Ambulatorios de Laboratorio/Radiología; Admisiones de Hospitalización; Servicios Hospitalarios Ambulatorios/Instalaciones Quirúrgicas Ambulatorias; Servicios de Maternidad y Recién Nacidos; Servicios de Rehabilitación/Terapia; Servicios de Atención Extendida; y Otros Servicios incluyendo equipo/suministros médicos duraderos, ortesis/prótesis, instalaciones de capacitación para autocontrol de la diabetes, y servicios de trastornos del sueño. Para revisar el documento completo del plan y los servicios que requieren acceso a través del programa de Coordinador de Atención, llame al 888-803-0081.

Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas — Plan CoPago Resumen del Plan Plan TSHBP CoPago Cobertura

Cobertura Dentro de la Red

Cobertura Fuera de la Red

HealthSmart - Nacional

N/A

Copagos, luego el Plan paga el 100%

$3,500/$10,500

$4,000/$11,000

$3,500/$10,500

$4,000/$11,000

Sí - Copagos, luego el Plan paga el 100%

Sí - copago de $0 $0 por consulta copago de $35 copago de $35

Sí - copago de $0 $0 por consulta copago de $40 copago de $40

copago de $5 copago de $35 copago de $35 copago de $110 copago de $275 copago de $50

copago de $10 copago de $40 copago de $40 copago de $125 copago de $325 copago de $75

copago de $50 copago de $500 copago de $500 copago de $220 copago de $500 copago de $500 copago de $100

copago de $75 copago de $500 copago de $500 copago de $220 Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red

copago de $500

Solo Dentro de la Red

copago de $250

Solo Dentro de la Red

copago de $55 copago de $110 copago de $110 copago de $55 copago de $500

copago de $65* copago de $125* copago de $125* copago de $75* Solo Dentro de la Red

Consultas Médicas Atención Preventiva Atención Virtual - Teledoc Atención Primaria Especialista

Servicios de Consultorio Inyecciones para Alergias Suero para Alergias Servicios de Quiropráctico Cirugía en Consultorio Estudios de RM, TC y PET Centro de Atención de Urgencias

Servicios de Maternidad y Recién Nacidos Cargos de Maternidad (atención pre y postnatal) Atención de Rutina para el Recién Nacido

Rehabilitación/Terapia ESCANÉAME

https://tshbp.info/CCVideo

Ocupacional/de Habla/Física Rehabilitación Cardiaca Quimioterapia, Radiación, Diálisis Atención en Casa Enfermería Especializada

Galveston ISD

Tarifas médicas 2021-22 Las tarifas a continuación no incluyen la contribución médica de su distrito. Visite su sitio web de beneficios para obtener más información sobre los montos de las contribuciones médicas de su distrito. Empleado Empleado únicamente e hijos

Empleado y cónyuge

Empleado y familia

TRS‐Ac veCare HD

$429

$772

$1,209

$1,445

TRS‐Ac veCare Primary +

$542

$879

$1,334

$1,675

TRS‐Ac veCare Primary

$417

$751

$1,176

$1,405

TSHBP

Empleado Empleado e hijos únicamente

Empleado y cónyuge

Plan HD

$360

$679

$1,000 $1,310

Plan Copago

$401

$775

$1,125

Costos máximos de bolsillo (dentro de la red) para 2021-22 Costo para familias

Costo para individuos $3,000 $3,500

Plan TSHBP CoPago

$9,000 $10,500

$7,000

TRS‐Ac veCare HD

$14,000

$6,900

TRS‐ActiveCare Primary +

$13,800

$8,150

Plan TSHBP HD

TRS‐Ac veCare Primary

Empleado y familia

$16,300

$1,485

Ejemplos de costos de beneficios de salud de escuelas de Texas TRS

PEG ESTÁ TENIENDO UN BEBÉ Deducible

TSHBP

Primary Primary+

Copago

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$3,500

Coseguro/copago de especialista

30%

$70

$35

Coseguro/copago hospitalario

30%

20%

$500

Otro coseguro/copago

30%

20%

$250

Costo total de ejemplo

$12,800

Deducibles

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$70

$1,285

$2,940

$3,000

$2,300

$60

$6,000

$5,630

$3,630

$3,000

$1,285

Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Coste total

Comparado con TRS-AC HD (ahorro)

$3,000

En comparación con TRS-AC Primary (ahorro)

$2,345

Comparado con TRS-AC Primary + (ahorro)

$4,345

REEMPLAZO DE RODILLA DE TOM Deducible

TRS HD

TSHBP

Primary Primary+

Copago

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$3,500

Coseguro/copago de especialista

30%

$70

$35

Coseguro/copago hospitalario

30%

20%

$500

Otro coseguro/copago

30%

20%

$250

Costo total de ejemplo

$38,000

Deducibles

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$70

$1,385

$10,500

$10,650

$7,360

$60

$7,000*

$8,150*

$6,900*

$3,000

$1,385

Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Coste total

Comparado con TRS-AC HD (ahorro)

$4,000

En comparación con TRS-AC Primary (ahorro)

$6,785

Comparado con TRS-AC Primary + (ahorro)

$5,535

*Límite de gastos de bolsillo

Seguro grupal para indemnización hospitalaria de beneficios limitados

MedChoice™

Galveston ISD HSA Compatible LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

Resumen de beneficios

Plan 1

Plan 2

Beneficio de admisión en hospital

$1,500 por día; máximo de 1 día

$2,500 por día; máximo de 1 día

Beneficio de internación en un hospital

$200 por día; máximo de 30 días

Beneficio de la unidad de cuidados intensivos

$200 por día; máximo de 30 días

Beneficio de rehabilitación

$200 por día; máximo de 5 días

Incluida

Cláusula adicional Cláusula de portabilidad

HSA Compatible Monthly Primas* Individual Edades 18+

Individual y cónyuge

Individual y hijo(s)

Individual y familiar

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

$15.98

$22.40

$37.04

$46.60

$20.54

$25.40

$38.44

$49.84

* La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. Las primas están sujetas a aumento con notificación. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Beneficios

Los beneficios son por día, hasta la cantidad máxima de días por año calendario, por persona con cobertura. Los montos de beneficio pueden variar según el lugar de servicio. Los beneficios solo se pagarán por una pérdida cubierta incurrida mientras estaba cubierto según el certificado. Una persona con cobertura es una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años que esté a su cargo, cuidado y control, y quien haya sido colocado en su hogar para adopción, o por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; o cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto. Beneficio de admisión en hospital - Paga un beneficio cuando una persona con cobertura es admitida e internada como paciente en un hospital debido a una lesión o enfermedad cubierta. APL no pagará este beneficio por tratamiento ambulatorio, tratamiento en la sala de emergencias o una estadía de menos de 18 horas en una unidad de observación. Este beneficio es pagadero solo una vez por periodo de internación. Un hospital no es una institución (ni parte de una institución), que se use como un lugar de rehabilitación, un lugar de descanso o para los ancianos, un asilo o casa de convalecencia, una unidad de enfermería de largo plazo o pabellón geriátrico, o una instalación de atención extendida para la atención de pacientes convalecientes, en rehabilitación o ambulatorios. Beneficio de internación en un hospital - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura es internada como paciente en un hospital debido a una lesión o enfermedad cubierta. Beneficio de la unidad de cuidados intensivos - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura está internada en una unidad de cuidados intensivos debido a una lesión o enfermedad cubierta. Los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación en la unidad de cuidados intensivos cuando la internación en la unidad de cuidados intensivos comience después de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura. Beneficio de rehabilitación - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura está recibiendo servicios de atención de rehabilitación mientras está internada en una unidad de rehabilitación o instalación de enfermería especializada inmediatamente después de un periodo cubierto de internación debido a una lesión o enfermedad cubierta. Este beneficio no se pagará de forma adicional a ningún otro beneficio por internación ofrecido según la póliza en el mismo día. Si ocurre más de una internación el mismo día, se pagará el beneficio más alto.

Exclusiones

No se pagará ningún beneficio por pérdidas que resulten o sean causadas, ya sea directa o indirectamente, por: hernia, adenoides, amígdalas, venas varicosas, apéndice, trastorno de los órganos reproductores dentro de los seis meses después de la fecha de entrada en vigencia del certificado a menos que sea debido a una emergencia; cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o realización del servicio militar para cualquier país en guerra; (si se suspende la cobertura para cualquier persona con cobertura durante un periodo de servicio militar, devolveremos la parte proporcional del dinero de cualquier prima pagada para una persona con cobertura en esas condiciones una vez que recibamos la solicitud por escrito del titular de la póliza); tratamiento dental o servicios oftalmológicos de rutina a menos que sea debido a una lesión y si se realizan dentro de los 12 meses de la fecha del accidente cubierto o debido a un defecto congénito o anomalía de nacimiento de un recién nacido con cobertura; una lesión o enfermedad autoinfligida de manera intencional; cometer o tratar de cometer un acto ilegal que se defina como delito grave (el delito grave está definido por las leyes de la jurisdicción en la cual se realice el acto); una lesión o enfermedad incurrida mientras se participa en una ocupación ilegal; atención cosmética, excepto cuando la internación hospitalaria se debe a cirugía plástica reconstructiva médicamente necesaria (cirugía plástica reconstructiva médicamente necesaria se define como: cirugía para restaurar una función corporal normal, cirugía para mejorar una limitación funcional mediante alteración anatómica necesaria como resultado de un defecto de nacimiento o anomalía congénita, reconstrucción de los senos después de mastectomía); estar intoxicado o bajo la influencia de algún narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico (intoxicación significa lo que esté determinado y definido por las leyes y la jurisdicción de la zona geográfica en la cual haya sucedido la pérdida o la causa de la pérdida); tratamiento, fármacos o cirugía experimentales, excepto en relación con un ensayo clínico para el cáncer aprobado; inmunizaciones; inseminación artificial, fertilización in vitro, fertilización asistida, esterilización, ligadura de trompas o vasectomía, y la reversión de dichos procedimientos; participación en cualquier deporte por pago o ganancia; trastornos mentales graves sin enfermedad APSB-22507(TX)(SP)-0321 Galveston ISD

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Seguro grupal para indemnización hospitalaria de beneficios limitados

MedChoice™

orgánica demostrable; tratamiento por alcoholismo o drogadicción; servicios para los que no se requiere pago legalmente, excepto por: Medicaid; tratamiento por discapacidades no relacionadas con el servicio en hospitales de la Administración de Veteranos y atención brindada a retirados de los servicios de las fuerzas armadas y dependientes en instalaciones médicas del gobierno de los Estados Unidos; aborto voluntario excepto, con respecto a usted o a su cónyuge dependiente elegible cubierto: cuando su vida o la de su cónyuge dependiente estaría en peligro si el feto llegara a término o cuando surgieran complicaciones médicas debido a un aborto; embarazo de un hijo dependiente elegible; participación en disturbio, insurrección, rebelión, alboroto civil, desobediencia civil o asamblea ilegal; (esto no incluye una pérdida que ocurra mientras se actúe de manera legal dentro del alcance de la autoridad); participación en un concurso de velocidad en vehículos de potencia, paracaídas o vuelo en ala delta; viaje aéreo, excepto como pasajero que pague tarifa en una aerolínea comercial en una ruta programada regularmente; o como pasajero de transporte solamente y no como piloto o miembro de la tripulación; cambios de sexo; un diagnóstico o tratamiento recibido fuera de los Estados Unidos, o sus territorios, que no pueda ser confirmado por un médico con licencia que ejerza la profesión en los Estados Unidos. La persona con cobertura, por su cuenta y cargo, es responsable de obtener dicha confirmación.

Terminación del certificado

Su cobertura del seguro conforme al certificado, incluyendo cualquier cláusula anexa, terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la fecha de vencimiento de la prima de renovación una vez que haya finalizado el periodo de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que usted ya no califique como asegurado o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

Su cobertura del seguro conforme a la póliza y/o cualquier cláusula anexa para una persona con cobertura finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la fecha de vencimiento de la prima de renovación una vez que haya finalizado el periodo de gracia si la prima permanece impaga; la terminación del periodo de la póliza en el que recibamos una solicitud por escrito de su parte para finalizar la cobertura de la persona con cobertura; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona con cobertura. Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Extensión de la cobertura

La cobertura conforme al certificado continuará para una persona con cobertura que esté totalmente discapacitada en la fecha de finalización de la cobertura debido a la terminación de la póliza. Esta continuación de la cobertura terminará en la primera de las siguientes fechas: 90 días; la duración de la discapacidad total o la fecha en que la cobertura de la persona con cobertura sea reemplazada por una cobertura de la aseguradora siguiente que ofrezca un nivel de beneficios al menos sustancialmente similar al nivel de beneficios ofrecidos conforme a esta póliza. Los beneficios pagaderos durante esta extensión de cobertura están sujetos a los límites de beneficios regulares de esta póliza. Se deberá continuar pagando las primas durante esta extensión de cobertura. Para los fines de esta disposición solamente, totalmente discapacitado significa la incapacidad total de la persona con cobertura para cumplir con todos los deberes y funciones de su ocupación y de cualquier otra ocupación remunerada en la que la persona con cobertura gane una compensación sustancialmente similar a la ganada antes de la discapacidad.

Continuación de la cobertura según COBRA

Este plan puede continuar de acuerdo con la Ley ómnibus de conciliación consolidada de 1986.

Cláusulas adicionales

Todas las cláusulas son parte de la póliza/certificado al cual complementan y están sujetas a las disposiciones de la póliza/certificado que no estén en conflicto con aquellas de las cláusula. Cláusula de portabilidad Cuando su cobertura según la póliza grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado termina por motivos distintos a la falta de pago de la prima, puede optar por continuar la cobertura. APL debe recibir un formulario completo de elección de portabilidad y el pago de la primera prima para la cobertura de portabilidad no más de 30 días después de la terminación de la cobertura. Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura de portabilidad serán los mismos que los de la póliza grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado inmediatamente antes de la fecha en que se ejerza la opción de portabilidad. No es posible realizar cambios a los montos de los beneficios, términos o condiciones después de haber elegido la portabilidad. La cobertura transferida puede incluir a todo dependiente elegible que estaba cubierto según la póliza en el momento de terminación. No podrá agregarse ningún dependiente elegible a la cobertura de portabilidad excepto según se establece en la disposición sobre hijos recién nacidos y adoptados. Los dependientes elegibles pueden eliminarse en cualquier momento. Las primas se ajustarán en consecuencia. La cobertura de portabilidad entrará en vigencia el día después de que finalice la cobertura según la póliza. Bajo la cobertura de portabilidad, usted ya no necesitará estar trabajando activamente para el titular de la póliza. Una vez que se ha elegido la portabilidad, no habrá más opciones de portabilidad disponibles para toda persona cubierta según la cobertura transferida. Todas las primas futuras pagaderas se le facturarán directamente a usted. Usted es responsable del pago de todas las primas para la cobertura de portabilidad. APL le notificará el monto de la prima que deberá pagar, la frecuencia de los pagos de la prima y las fechas de vencimiento de la prima. APL no cambiará la tarifa de la prima más de una vez en cualquier periodo dado de seis meses consecutivos y le enviará una notificación escrita o electrónica con 60 días de antelación sobre cualquier cambio en las tarifas. Terminación de la cláusula de portabilidad antes de la portabilidad: Antes de que se elija la portabilidad, la cláusula terminará en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del periodo de gracia si la prima permanece impaga; el final del periodo del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula o el final del periodo del certificado en el que APL termine la cláusula. Terminación de la cobertura de portabilidad: El seguro conforme al privilegio de portabilidad finalizará en cualquiera de estas fechas, la que suceda primero: la fecha en que termine la póliza maestra; la finalización del periodo de gracia si la prima de la cobertura de portabilidad permanece impaga; la finalización del periodo del certificado en el que recibamos una solicitud por escrito de su parte para finalizar la cobertura de portabilidad; la fecha de su muerte; con respecto a los dependientes elegibles, la fecha en que la persona con cobertura ya no califica como dependiente elegible. Una vez que se cancela el seguro según esta disposición de portabilidad, no puede ser reinstaurado. 2305 Lakeland Drive | Flowood, MS 39232 ampublic.com | 800.256.8606 Protegido por American Public Life Insurance Company. Todas las cláusulas adicionales están sujetas a las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza a la cual complementan, y que no estén en conflicto con aquellos de la cláusula. Para conocer los beneficios completos y otras cláusulas, consulte la póliza o el certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. | Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza de la serie GHI17 | TX | Póliza de seguro grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado | (03/21) | FBS | Galveston ISD

APSB-22507(TX)(SP)-0321 Galveston ISD

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Empleados a tiempo completo de Galveston ISD Beneficios At-A-Glance (En Un Vistazo) Seguro Dental

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Individual: $50

Familia: $150

Exención para servicios: Preventivos

Opción Alta

Deducible (Anual) Por Año Calendario

El plan PPO Lincoln DentalConnect® se caracteriza por lo siguiente:

Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas Contratados. Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas No Contratados.

• Cubre muchos servicios de atención dental preventivos, básicos y principales • También cubre el tratamiento de ortodoncia para niños

Máximo Anual

$1,250

MaxRewards® les permite a usted y a sus familiares cubiertos transferir una parte de los beneficios dentales no utilizados de un año al siguiente. Por lo tanto, usted dispone de dinero adicional del beneficio cuando más los necesita. ●Rango elegible (umbral de reclamaciones): $1-$600 ●Monto de transferencia: $300 por año calendario ●Monto de transferencia con proveedor preferido: $450 por año calendario ●Saldo máximo de cuenta de transferencia: $1,250

• Incluye precios grupales para empleados de Galveston ISD

Máximo de por Vida por Ortodoncia

• Le permite elegir el dentista que desee, aunque puede disminuir sus costos de bolsillo al seleccionar un dentista contratado en red

La Cobertura de Ortodoncia está disponible para hijos dependientes.

• Usted y sus seres queridos no tienen que esperar seis meses entre las limpiezas de rutina

$1,000

Períodos de espera

$1,000

Este plan no incluye período de espera

Visite LincolnFinancial.com/FindADentist Puede utilizar los siguientes criterios de búsqueda: ●Ubicación ●Nombre del dentista o nombre del consultorio dental ●Distancia que está dispuesto a viajar ●Especialidad, idioma y más Su búsqueda mostrará automáticamente los 100 dentistas que mejor coincidan con sus criterios. Si no encuentra al dentista de su preferencia tras la búsqueda, puede proponer uno; simplemente haga clic en el enlace Nominate a Dentist y complete la forma en línea.

The Lincoln National Life Insurance Company

Servicios Preventivos

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

100% Sin Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

80%

80% Después del Deducible

Exámenes bucales de rutina Radiografías de aleta de mordida Radiografías panorámicas o de boca completa Otras radiografías dentales, incluidas las radiografías periapicales Limpiezas de rutina Tratamientos con flúor Separadores dentales para niños Selladores Exámenes enfocados en un problema Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Exámenes de detección del cáncer de boca aprobados por la administración de alimentos y medicamentos (food and drug administration, fda) Servicios Básicos

Consultas Tratamiento paliativo, incluida la asistencia de emergencia para el alivio del dolor dental Inyecciones de antibióticos y otros medicamentos terapéuticos Empastes Coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina Extracciones simples Extracciones quirúrgicas

Después del Deducible

Cirugía bucal Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Anestesia general y sedación intravenosa Procedimientos de mantenimiento periodontal Cirugía periodontal Aparatos para el tratamiento de hábitos perjudiciales Ajustes de oclusión

DTL-ENRO-BRC001-TX

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Alta 2

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

50% Después del Deducible

Ortodoncia

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Exámenes de ortodoncia Radiografías Extracciones Modelos de estudio Aparatos

50%

Dentistas Contratados/Dentistas No Contratados

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Para buscar un dentista contratado cerca suyo, visite www.LincolnFinancial.com/FindADentist.

…usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo con descuento restante para miembros de la PPO. Esto se conoce como cargo negociado de la PPO.

… usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo normal y habitual, que es el gasto máximo cubierto por el plan. Usted es responsable de la diferencia entre el cargo normal y habitual y el cargo facturado por el dentista.

Servicios Principales

Servicios de reparación protésica y recementación Endodoncia, incluido el tratamiento de conducto Puentes Dentaduras postizas parciales y completas Servicios de revestimiento y rebasado de dentaduras postizas Coronas, incrustaciones (inlay/onlay) y servicios relacionados Implantes y servicios relacionados con implantes

Este plan le permite elegir cualquier dentista que desee. Sin embargo, sus costos de bolsillo probablemente serán menores cuando usted elija un dentista contratado. Por ejemplo: Si necesita una corona…

DTL-ENRO-BRC001-TX

50%

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Alta 3

Con la aplicación dental móvil de Lincoln • Encontrar un dentista en la red cerca de usted en minutos

• Tener una tarjeta de identificación en el teléfono

• Personalice la aplicación para obtener detalles de su plan

• Averigüe cuánto cubre su plan para consultas y otros servicios

• Hacer un seguimiento de sus reclamaciones

Centro Médico en Línea Lincoln DentalConnect® • Determine el costo promedio de un procedimiento dental

• Obtenga respuestas a sus preguntas de un dentista autorizado

• Conozca todo acerca de la salud dental de los niños, desde el primer diente de leche hasta las emergencias dentales

• Evalue su riesgo de tener cáncer de boca, periodontitis y caries

Miembros de la familia con cobertura Cuando elige cobertura para usted, también puede proveer cobertura para:

• Su cónyuge • Hijos dependientes solteros, hasta los 26 años de edad

¿Tiene Preguntas? Llámenos al 800-423-2765 y mencione el ID del Grupo: GLVSTN2. El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la descripción del resumen del plan, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios en más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de beneficio. Los beneficios dentales son financiados completamente por el empleador. Lincoln Financial Group sólo proporciona servicios administrativos y/o de pago de reclamaciones. El contenido del sitio web del centro médico Lincoln DentalConnect® es proporcionado por go2dental.com, Santa Clara, California. Go2dental.com no es una empresa de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta al lenguaje de descripción del plan de resumen real. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones. The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, Indiana) no ofrece servicios en Nueva York, ni está autorizada para hacerlo. En Nueva York el negocio es conducido por Lincoln Life & Annuity Company de Nueva York (Syracuse, NY). Ambas son compañías de Lincoln Financial Group.

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Alta 4

Exclusiones del beneficio Al igual que otras coberturas, este programa dental cuenta con algunas exclusiones.

• El plan no cubre servicios que comenzaron antes del inicio de la cobertura o después de su finalización. Los beneficios se limitan a los procedimientos pertinentes y necesarios indicados en la descripción del resumen del plan, junto con cualquier procedimiento requerido por la ley estatal. Los beneficios no son pagaderos por duplicación de servicios. Los gastos cubiertos no superarán los reintegros normales y habituales de la descripción del resumen del plan.

• Los beneficios del plan no son pagaderos por una afección que esté cubierta en virtud de la Ley de Indemnización para Trabajadores o una ley similar; que ocurra durante el empleo, el servicio militar o la participación en una ocupación ilegal, un delito o un disturbio; o que sea resultado de una lesión autoinfligida.

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Alta 5

• El plan no cubre ningún plan de tratamiento de ortodoncia que haya comenzado antes del inicio de la cobertura, a menos que el miembro haya estado recibiendo beneficios de ortodoncia de la cobertura odontológica grupal anterior de su empleador. En dicho caso, Lincoln Financial seguirá prestando los beneficios de ortodoncia hasta que el beneficio combinado pagado por las dos coberturas sea igual al máximo de ortodoncia de por vida de la descripción del resumen del plan. Los beneficios del plan no son pagaderos si el aparato de ortodoncia se instaló después de los 25 años.

• En ciertas situaciones, es posible que haya más de un método para tratar una afección dental. La descripción del resumen del plan incluye una disposición de beneficios alternativos que puede reducir los beneficios a la forma de tratamiento de costo más bajo, generalmente efectiva y necesaria.

• Ciertas condiciones, como las limitaciones de edad y frecuencia, pueden afectar su cobertura. Consulte la descripción del resumen del plan para obtener detalles.

• Este plan incluye la continuación de la cobertura para los empleados con cobertura dental bajo un previo empleador. El asociado debe completar el formulario de Continuidad de cobertura ubicado en www.lfg.com. El formulario debe ser regresado a nosotros antes de la fecha de vigencia para ser elegible para la continuación de la cobertura. En la descripción del resumen del plan, se incluye una lista completa de las exclusiones de beneficios. Se aplican variantes según el estado.

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Alta 6

Prima Dental

Así de poco paga con los precios grupales. Como empleado de Galveston ISD, puede aprovechar este plan dental por menos de $1.07 al día. Además, puede agregar a seres queridos al plan por solo un pequeño monto adicional. Su costo estimado se desglosa a continuación. Cobertura

Prima Mensual

Empleado solamente

$32.18

Empleado y cónyuge

$60.76

Empleado e hijo(a)/hijos(as)

$65.28

Empleado y familia

$96.60

The Lincoln National Life Insurance Company

Por favor vea la página anterior para la información del producto.

DTL-ENRO-BRC001-TX

Seguro Dental | Calculación de Prima | Opción Alta 7

Empleados a tiempo completo de Galveston ISD Beneficios At-A-Glance (En Un Vistazo) Seguro Dental

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Individual: $50

Familia: $150

Exención para servicios: Preventivos

Opción Baja

Deducible (Anual) Por Año Calendario

El plan PPO Lincoln DentalConnect® se caracteriza por lo siguiente:

Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas Contratados. Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas No Contratados.

• Cubre muchos servicios de atención dental preventivos, básicos y principales • Incluye precios grupales para empleados de Galveston ISD • Le permite elegir el dentista que desee, aunque puede disminuir sus costos de bolsillo al seleccionar un dentista contratado en red • Usted y sus seres queridos no tienen que esperar seis meses entre las limpiezas de rutina

Máximo Anual

$750

MaxRewards® les permite a usted y a sus familiares cubiertos transferir una parte de los beneficios dentales no utilizados de un año al siguiente. Por lo tanto, usted dispone de dinero adicional del beneficio cuando más los necesita. ●Rango elegible (umbral de reclamaciones): $1-$300 ●Monto de transferencia: $150 por año calendario ●Monto de transferencia con proveedor preferido: $200 por año calendario ●Saldo máximo de cuenta de transferencia: $750 Períodos de espera

Este plan no incluye período de espera

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Servicios Preventivos

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

100% Sin Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

70%

70% Después del Deducible

Después del Deducible

DTL-ENRO-BRC001-TX

Seguro Dental | At-A-Glance (En Un Vistazo) | Opción Baja 2

Servicios Principales

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

50% Después del Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

…usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo con descuento restante para miembros de la PPO. Esto se conoce como cargo negociado de la PPO.

… usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge, MAC), que es el gasto máximo cubierto por el plan. Usted es responsable de la diferencia entre el cargo máximo permitido y el cargo facturado por el dentista.

Para buscar un dentista contratado cerca suyo, visite www.LincolnFinancial.com/FindADentist. Este plan le permite elegir cualquier dentista que desee. Sin embargo, sus costos de bolsillo probablemente serán menores cuando usted elija un dentista contratado. Por ejemplo: Si necesita una corona…

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