Guía de beneficios de Goose Creek CISD 2021-22

GOOSE CREEK CISD

GUÍA DE BENEFICIOS EFECTIVO: 01/09/2021 - 31/08/2022 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/GOOSECREEKCISD 1

Tabla de contenido Información de contacto de beneficios ¿Cómo inscribirse?

Inscripción anual de beneficios 1. Sección 125: Pautas del plan de cafetería 2. Inscripción anual 3. Requisitos de elegibilidad 4. Definiciones útiles 5. Cuenta de ahorros de salud (HSA) vs.

Cuenta de gastos flexibles (FSA) Programa de beneficios de salud de las escuelas de Texas (TSHBP) Indemnización hospitalaria de Cigna Cuenta de ahorros para la salud (HSA) de GCEFCU Lincoln Financial Group Dental Visión de EyeMed La discapacidad de Hartford Accidente de MetLife Enfermedad crítica UNUM Vida y AD&D de Lincoln Financial Group Seguro de vida a término individual de Texas Life Telesalud MDLive Cuenta de gastos flexibles de NBS (FSA)

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VAYA A LA PÁGINA...

PG. 4

CÓMO INSCRIBIRSE

PG. 6

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 12

SUS BENEFICIOS

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Información de contacto de beneficios TRS ACTIVECARE MEDICAL

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

VIDA Y AD&D

Blue Cross Blue Shield (866) 355-5999 www.bcbstx.com/trsactivecare

Cigna (800) 997-1654 www.cigna.com

Lincoln Financial Group (800) 487-1485 www.lfg.com

PROGRAMA DE BENEFICIOS DE SALUD DE LAS ESCUELAS DE TEXAS (TSHBP)

DISCAPACIDAD

VIDA INDIVIDUAL

90 Degree Benefits (888) 803-0081 www.tshbp.org

The Hartford (800) 523-2233 www.thehartford.com

Texas Life (800) 283-9233 www.texaslife.com/

TELESALUD

CÁNCER

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES

MDLIVE (866) 365-1663 www.consultmdlive.com

MetLife (800) 638-5433 www.metlife.com

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

DENTAL

ENFERMEDAD CRÍTICA

CUENTA DE AHORROS DE SALUD

Lincoln Financial Group (800) 487-1485 www.lfg.com

Unum (866) 679-3054 www.unum.com

GCEFCU (800) 683-3863 www.gcefcu.org

VISIÓN

ACCIDENTE

COBRA

EyeMed (866) 939-3633 www.eyemed.com

MetLife (800) 638-5433 www.metlife.com

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

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DESCARGA LA APLICACIÓN MÓVIL ¡La inscripción se ha simplificado usando la nueva Aplicación Beneficios de FBS! Texto “FBS GCCISD” para (800) 583-6908 y obtenga acceso a todo lo que necesites para completar tu inscripción de beneficios: •

Información sobre beneficios

•

Soporte en línea

•

Herramientas interactivas

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Y más.

Número de grupo de aplicaciones: FBSGCCISD

4

Texto

“FBS GCCISD” para (800) 583-6908 O ESCANEAR

Cómo iniciar sesión

1 INFORMACIÓN SOBRE BENEFICIOS

HERRAMIENTAS INTERACTIVAS

SOPORTE EN LÍNEA

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www.mybenefitshub.com/ GooseCreekCISD

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA Nombre de Usuario: Los primeros seis (6) caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su primer nombre, seguida de los últimos cuatro (4) dígitos de su número de seguro social.

Si tiene seis (6) o menos caracteres en su apellido, use su apellido completo, seguido de la primera letra de su nombre, seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Contraseña predeterminada: Apellido (en minúsculas, sin puntuación) seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

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Inscripción de Beneficio anual

Importante La asistencia de inscripción está disponible llamando a los Servicios de Beneficios Financieros al (866) 9145202 para hablar con un representante. Representantes de habla hispana también están disponibles.

Las elecciones anuales de Beneficios de Inscripción Abierta entrarán en vigencia el 01/09/2021 (las elecciones que requieren evidencia de asegurabilidad, como el seguro de vida, pueden tener una fecha de vigencia posterior, si se aprueban) Después del cierre de la inscripción anual, los cambios en los beneficios solo se pueden hacer si experimenta un evento que califica (y los cambios se deben hacer dentro de los 30 días posteriores al evento).

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PÁGINAS DEL RESUMEN

PÁGINAS DEL RESUMEN

Sección 125: Pautas del plan de cafetería Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero al usar dólares antes de impuestos para pagar las primas de seguro grupales elegibles patrocinadas y ofrecidas por su empleador. La inscripción es automática a menos que rechace este beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigencia en la fecha de vigencia del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Cambios en la inscripción: cuando ocurre un evento en la vida Los cambios en las elecciones de beneficios solo pueden ocurrir si usted experimenta un evento que califica. Debe presentar el comprobante de un evento calificado en su Oficina de Beneficios dentro de los 30 días de su evento elegible y reunirse con su Oficina de Beneficios/Recursos Humanos para completar y firmar los documentos necesarios para realizar un cambio de elección de beneficios. Los cambios en los beneficios deben ser consistentes con el evento calificador.

CAMBIOS EN ESTATUS:

EVENTOS CALIFICADORES

Estado civil

Un cambio en el estado civil incluye el matrimonio, la muerte de un cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los Estados).

Cambio en número de dependientes fiscales

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para su adopción. Puede Agregar dependientes existentes no inscritos previamente siempre que un dependiente gane la elegibilidad como resultado de un cambio válido en el evento de estado.

Cambio en el estado del El cambio en el estado de empleo del empleado, o un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta empleo que afecta la la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador. Incluye el comienzo o la terminación de elegibilidad de cobertura Empleo.

Ganancia/pérdida del Un evento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de estatus de elegibilidad de cobertura bajo el plan de un empleador. Puede incluir cambios en estados de edad, estudios, dependientes matrimonio, empleo o dependiente fiscal.

Si un juicio, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio en la custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidente o salud a su hijo dependiente (incluyendo un niño adoptivo que sea su dependiente), usted puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la Sentencia/decreto/orden orden requiere que otra persona (incluyendo su cónyuge y excónyuge) cubra al niño dependiente y proporcione cobertura bajo el plan de ese individuo, usted puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese niño dependiente y sólo si el otro individuo realmente proporciona la cobertura.

Elegibilidad para programas gubernamentales

La ganancia o pérdida de cobertura de Medicare/Medicaid puede desencadenar un cambio de elección permitido.

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PÁGINAS DEL RESUMEN

Inscripción anual Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

•

Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizar durante el período de inscripción anual sin un evento calificado.

•

Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean proporcionar cobertura son incluidos en el perfil del dependiente.

Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en la información personal y/o de beneficios.

•

Los empleados deben confirmar en cada revisión de beneficios (médica, dental, visión, etc.) que cada dependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluido en la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Q&A ¿A quién contacto con preguntas?

Para preguntas de beneficios complementarios, puede comunicarse con su Departamento de prestaciones/recursos humanos o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

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¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/goosecreekcisd. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios. ¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de Goose Creek CISD: www.mybenefitshub.com/goosecreekcisd. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks. ¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, por lo general no recibirás una nueva tarjeta de identificación cada año.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Elegibilidad del empleado Requisitos

Elegibilidad del dependiente Requisitos

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana laboral.

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden ser doblemente cubiertos como empleados y dependientes en el caso de parejas casadas dentro de Goose Creek CISD.

Los empleados elegibles deben estar activamente trabajando en la fecha de vigencia del plan para que los nuevos beneficios sean efectivos, lo que significa que usted es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo en el primer día de trabajo concurrente con la fecha de vigencia del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2021 se vuelven efectivos el 1 de septiembre de 2021, debe estar activo en el trabajo el 1 de septiembre de 2021 para ser elegible para sus nuevos beneficios.

PLAN

COMPAÑÍA DE SEGUROS

EDAD MÁXIMA

Médico

TRS-BCBS o TSHB

Hasta los 26 años

Indemnización hospitalaria

Cigna

Hasta los 26 años

Telesalud

MDLIVE

Hasta los 26 años

Dental

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Visión

EyeMed

Hasta los 26 años

Cáncer

MetLife

Hasta los 26 años

Enfermedad crítica

UNUM

Hasta los 26 años

Accidente

MetLife

Hasta los 26 años

Vida y AD&D

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Vida individual

Texas Life

Hasta los 26 años

Por favor, tenga en cuenta que se pueden aplicar límites y exclusiones al obtener cobertura como pareja casada o al obtener cobertura para dependientes.

Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge.

Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente.

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está desactivado, la cobertura puede ser capaz de continuar más allá de la edad máxima bajo ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico confirmando la discapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura.

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PÁGINAS DEL RESUMEN

Definiciones útiles Activamente en Trabajo

En la red

Usted está desempeñando su ocupación regular para el

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros

empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares

proveedores que han contratado con el plan como proveedores

de negocios habituales del empleador o en algún lugar al que

de la red.

a empresa del empleador le exija viajar. Si no va a estar trabajando activamente a partir del 01/09/2021, notifique a su administrador de beneficios.

Máximo de desembolso La mayoría de una persona elegible o asegurada puede pagar en coaseguro por los gastos cubiertos.

Inscripción anual El período durante el cual se da a los empleados existentes la

oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual El monto que usted paga cada año del plan antes de que el plan empiece a pagar los gastos cubiertos.

Año del Plan Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la cual el participante ha estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, ha tomado medicamentos recetados o se

Año calendario

encuentra bajo las órdenes de un proveedor de atención médica

Del 1 de enero al 31 de diciembre

de tomar medicamentos, o ha recibido atención o servicios médicos (incluido el diagnóstico y / o servicios de consulta).

Coaseguro Después de cualquier deducible aplicable, su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio.

Cobertura garantizada La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica o tomar un examen de salud. La cobertura garantizada solo está disponible durante el período de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión de condición activa o preexistente en el trabajo, según sea aplicable por el proveedor.

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PÁGINAS DEL RESUMEN

HSA vs. FSA Cuenta de ahorros de salud (HSA) (IRC sec. 223)

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC sec. 125)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Plan de salud calificado con deducible alto.

Todos los empleadores

Fuente de contribución El propietario de la cuenta Los seguros subyacentes Requisito

Empleado y/o empleador Individual

Empleado y/o empleador Empleador

Plan de salud de deducible alto

Ninguno

Descripción

Deducible mínimo Contribución máxima

$1,400 individual (2021) $2,800 familia (2021) $3,600 individual (2021) $7,200 familia (2021)

N/A $2,750

Uso permisible de fondos

Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización.

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec.

213 (d) del IRC).

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

No se permite

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

No. Sin embargo, GCCISD tiene un período de gracia de 45 días.

¿La cuenta gana interés?

Sí

No

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos.

No

IR A LA PÁGINA PARA INFORMACION DE HSA

PG. 22

IR A LA PÁGINA PARA INFORMACION DE FSA

PG. 57 11

TSHBP

Plan médico alternativo

TUS BENEFICIOS PAQUETE

Acerca de este beneficio El TSHBP se enorgullece en proporcionar una variedad de planes y beneficios para cumplir con las necesidades del distrito escolar. Los planes para el 2021-22 incluyen nuestro Plan de Salud de Alto Deductible (HDHP en inglés) y nuestro Plan Co-Pago (CPP en inglés). Ambos planes están diseñados para que los miembros puedan navegar con facilidad a través de sus necesidades de salud.

Esta es una descripción general de los beneficios de su plan. Si los términos de este esquema difieren de su póliza, prevalecerá la póliza.

Los detalles adicionales del plan sobre los gastos cubiertos, las limitaciones y las exclusiones se incluyen en la descripción resumida del plan que se encuentra en la sitio web de beneficios de Goose Creek CISD: www.mybenefitshub.com/goosecreekcisd 12

Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas Sobre el Programa de Beneficios de Salud Escolar de Texas (TSHBP en inglés) El Programa de Beneficios de Salud Escolar de Texas es un programa calificado a nivel regional, totalmente financiado y de costos garantizados desarrollado para los distritos escolares de Texas. Nuestro propósito es el de apoyar a niños en las escuelas de Texas. Hacemos esto al proporcionar soluciones a los beneficios para la salud para nuestros maestros, administrador y personal de apoyo dedicados para que ellos puedan concentrarse en lo que hacen mejor - educar y apoyar a nuestros niños. Nuestro deseo es incrementar la salud y el bienestar de los miembros del programa, y proporcionar las herramientas necesarias para identificar y atender la salud de todos y cada uno de los miembros.

Los planes del TSHBP están disponibles para los empleados de los distritos escolares que se encuentran empleados por los distritos participantes y que son activos, y para los miembros TRS.

Ambos Planes del TSHBP Incluyen •

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•

•

•

•

Una gran red Nacional para proporcionar acceso a los servicios médicos y servicios auxiliares para todos los miembros No se necesita tener un proveedor de atención primaria o una remisión a un especialista. Los miembros puedes usar a cualquier proveedor en la red o fuera de la red.

Un servicio de Coordinador de Atención (asesor personal) para ayudar a los miembros con todas sus necesidades médicas, y específicamente a ayudarlos con toda su atención en centro Los medicamentos especializados de más de $670 (30 días de suministro) no están cubiertos, pero el plan ofrece Asistencia al Paciente y Asistencia de Co-Pago Un defensor de pacientes para ayudar a los miembros con cualquier facturación de saldo y para pagar la factura en favor de los miembros de ser necesario Los Servicios de Prevención de ACA son pagados al 100% y todos los copagos y deducibles son eximidos

Aspectos Destacados del Acto Deductible del TSHBP • •

•

Tasas de prima considerablemente menores comparadas con el plan TRS- ActiveCare HD Máximos en efectivo menores ya que el miembro sólo tiene que satisfacer su deducible • TSHBP HD - $3,000 • En comparación con TRSAC HD - $7,000 Telehealth a un $30 por consulta

•

Todas las prescripciones elegibles son pagadas al 100% después del deducible

Aspectos Destacados del Co-Pago del TSHBP • •

• •

Un plan único en que los miembros sólo pagan copagos por el servicio. Todos los copagos aplican al deducible Máximos en efectivo menores ya que el miembro sólo tiene que satisfacer su deducible • TSHBP Co-Pago - $3,500 • En comparación con TRSAC Primaria - $8,150 Telehealth a un Copago de $0 Copago de $0 para medicamentos genéricos en CVS, HEB, Wal-Mart, Sam’s, y Costco (Copago de $10 en otras farmacias de la red) 13

Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas — Plan HD Resumen del Plan Plan TSHBP HD Cobertura

¿CÓMO SE COMPARA EL TSHBP CON EL TRS? Nuestros planes de salud únicos con deducibles integrados le ofrece a los miembros máximos en efectivo inferiores, los ayuda a tener un ahorro considerable sin sacrificar la atención o la calidad.

¿QUÉ SON LOS COORDINADORES DE ATENCIÓN? Los Coordinadores de Atención actúan como un asesor personal para todos los planes del TSHBP y sus miembros, y su trabajo es de ayudar a los miembros como sus defensores de asistencia sanitaria. Mira el vídeo más abajo para aprender más.

Red Característica de Deducible del Plan Deducible Individual/Familiar Desembolso Máximo Individual/ Familiar Elegible para Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA) Obligatorio - Proveedor de Atención Primaria (PCP) Obligatorio - Referencia de PCP a Especialista Prestaciones de Prescripción de Medicamentos

Cobertura Dentro de la Red

Cobertura Fuera de la Red

HealthSmart - Nacional

N/A

Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100%

$3,000/$9,000

$3,500/$9,500

$3,000/$9,000

$3,500/$9,500

Sí

Sí

No

No

No

No

Sí - Deducible, luego el Plan paga el 100%

Sí - Deducible, luego el Plan paga el 100%

Sí - copago de $0 $30 por consulta Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Sí - copago de $0 $30 por consulta Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100%

Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100%

Solo Dentro de la Red

Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100% Deducible, luego el Plan paga el 100%

Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Deducible, luego el Plan paga el 100%* Solo Dentro de la Red

Consultas Médicas Atención Preventiva Atención Virtual - Teledoc Atención Primaria Especialista

Servicios de Consultorio Inyecciones para Alergias Suero para Alergias Servicios de Quiropráctico Cirugía en Consultorio Estudios de RM, TC y PET Centro de Atención de Urgencias

Centros de Atención Centro de Atención de Urgencias Sala de Emergencias Autónoma Sala de Emergencias del Hospital Servicios de Ambulancia Cirugía Ambulatoria Servicios Hospitalarios Cuotas del Cirujano

Servicios de Maternidad y Recién Nacidos Cargos de Maternidad (atención pre y postnatal) Atención de Rutina para el Recién Nacido

Rehabilitación/Terapia ESCANÉAME

https://tshbp.info/CCVideo

Ocupacional/de Habla/Física Rehabilitación Cardiaca Quimioterapia, Radiación, Diálisis Atención en Casa Enfermería Especializada

Coordinador de Atención* El programa de Coordinador de Atención debe usarse para acceder a los servicios en centros o no habrá prestaciones disponibles bajo el Plan.

Estos servicios incluyen colonoscopia de rutina y servicios relacionados; proveedores hospitalarios de estudios de RM, TC y PET; proveedores hospitalarios de Servicios Ambulatorios de Laboratorio/Radiología; Admisiones de Hospitalización; Servicios Hospitalarios Ambulatorios/Instalaciones Quirúrgicas Ambulatorias; Servicios de Maternidad y Recién Nacidos; Servicios de Rehabilitación/Terapia; Servicios de Atención Extendida; y Otros Servicios incluyendo equipo/suministros médicos duraderos, ortesis/prótesis, instalaciones de capacitación para autocontrol de la diabetes, y servicios de trastornos del sueño. Para revisar el documento completo del plan y los servicios que requieren acceso a través del programa de Coordinador de Atención, llame al 888-803-0081.

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Plan de beneficios de salud de las escuelas de Texas — Plan CoPago Resumen del Plan Plan TSHBP Copago Cobertura

¿CÓMO SE COMPARA EL TSHBP CON EL TRS? Nuestros planes de salud únicos con deducibles integrados le ofrece a los miembros máximos en efectivo inferiores, los ayuda a tener un ahorro considerable sin sacrificar la atención o la calidad.

¿QUÉ SON LOS COORDINADORES DE ATENCIÓN? Los Coordinadores de Atención actúan como un asesor personal para todos los planes del TSHBP y sus miembros, y su trabajo es de ayudar a los miembros como sus defensores de asistencia sanitaria. Mira el vídeo más abajo para aprender más.

Red Característica de Deducible del Plan Deducible Individual/Familiar Desembolso Máximo Individual/ Familiar Elegible para Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA) Obligatorio - Proveedor de Atención Primaria (PCP) Obligatorio - Referencia de PCP a Especialista Prestaciones de Prescripción de Medicamentos

Cobertura Dentro de la Red

Cobertura Fuera de la Red

HealthSmart - Nacional

N/A

Copagos, luego el Plan paga el 100%

Copagos, luego el Plan paga el 100%

$3,500/$10,500

$4,000/$11,000

$3,500/$10,500

$4,000/$11,000

No

No

No

No

No

No

Sí - Copagos, luego el Plan paga el 100%

Sí - Copagos, luego el Plan paga el 100%

Sí - copago de $0 $0 por consulta copago de $35 copago de $35

Sí - copago de $0 $0 por consulta copago de $40 copago de $40

copago de $5 copago de $35 copago de $35 copago de $110 copago de $275 copago de $50

copago de $10 copago de $40 copago de $40 copago de $125 copago de $325 copago de $75

copago de $50 copago de $500 copago de $500 copago de $220 copago de $500 copago de $500 copago de $100

copago de $75 copago de $500 copago de $500 copago de $220 Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red Solo Dentro de la Red

copago de $500

Solo Dentro de la Red

copago de $250

Solo Dentro de la Red

copago de $55 copago de $110 copago de $110 copago de $55 copago de $500

copago de $65* copago de $125* copago de $125* copago de $75* Solo Dentro de la Red

Consultas Médicas Atención Preventiva Atención Virtual - Teledoc Atención Primaria Especialista

Servicios de Consultorio Inyecciones para Alergias Suero para Alergias Servicios de Quiropráctico Cirugía en Consultorio Estudios de RM, TC y PET Centro de Atención de Urgencias

Centros de Atención Centro de Atención de Urgencias Sala de Emergencias Autónoma Sala de Emergencias del Hospital Servicios de Ambulancia Cirugía Ambulatoria Servicios Hospitalarios Cuotas del Cirujano

Servicios de Maternidad y Recién Nacidos Cargos de Maternidad (atención pre y postnatal) Atención de Rutina para el Recién Nacido

Rehabilitación/Terapia ESCANÉAME

https://tshbp.info/CCVideo

Ocupacional/de Habla/Física Rehabilitación Cardiaca Quimioterapia, Radiación, Diálisis Atención en Casa Enfermería Especializada

Coordinador de Atención* El programa de Coordinador de Atención debe usarse para acceder a los servicios en centros o no habrá prestaciones disponibles bajo el Plan.

Estos servicios incluyen colonoscopia de rutina y servicios relacionados; proveedores hospitalarios de estudios de RM, TC y PET; proveedores hospitalarios de Servicios Ambulatorios de Laboratorio/Radiología; Admisiones de Hospitalización; Servicios Hospitalarios Ambulatorios/Instalaciones Quirúrgicas Ambulatorias; Servicios de Maternidad y Recién Nacidos; Servicios de Rehabilitación/Terapia; Servicios de Atención Extendida; y Otros Servicios incluyendo equipo/suministros médicos duraderos, ortesis/prótesis, instalaciones de capacitación para autocontrol de la diabetes, y servicios de trastornos del sueño. Para revisar el documento completo del plan y los servicios que requieren acceso a través del programa de Coordinador de Atención, llame al 888-803-0081.

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Goose Creek ISD

Tarifas médicas 2021-22 Las tarifas a continuación no incluyen la contribución médica de su distrito. Visite el sitio web de sus beneficios para obtener más información sobre los montos de las contribuciones médicas de su distrito.

Empleado Empleado únicamente e hijos

Empleado y cónyuge

Empleado y familia

TRS‐Ac veCare HD

$429

$772

$1,209

$1,445

TRS‐Ac veCare Primary +

$542

$879

$1,334

$1,675

TRS‐Ac veCare Primary

$417

$751

$1,176

$1,405

TSHBP

Empleado Empleado e hijos únicamente

Empleado y cónyuge

Plan HD

$360

$679

$1,000 $1,310

Plan Copago

$401

$775

$1,125

Costos máximos de bolsillo (dentro de la red) para 2021-22 Costo para familias

Costo para individuos $3,000 $3,500

Plan TSHBP CoPago

$9,000 $10,500

$7,000

TRS‐Ac veCare HD

$14,000

$6,900

TRS‐ActiveCare Primary +

$13,800

$8,150

16

Plan TSHBP HD

TRS‐Ac veCare Primary

Empleado y familia

$16,300

$1,485

Ejemplos de costos de beneficios de salud de escuelas de Texas TRS

PEG ESTÁ TENIENDO UN BEBÉ Deducible

HD

TSHBP

Primary Primary+

HD

Copago

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$3,500

Coseguro/copago de especialista

30%

$70

$70

0%

$35

Coseguro/copago hospitalario

30%

30%

20%

0%

$500

Otro coseguro/copago

30%

30%

20%

0%

$250

Costo total de ejemplo

$12,800

$12,800

$12,800

$12,800

$12,800

Deducibles

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$0

$0

$70

$70

$0

$1,285

$2,940

$3,000

$2,300

$0

$0

$60

$60

$60

$0

$0

$6,000

$5,630

$3,630

$3,000

$1,285

Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Coste total

Comparado con TRS-AC HD (ahorro)

$3,000

En comparación con TRS-AC Primary (ahorro)

$2,345

Comparado con TRS-AC Primary + (ahorro)

$4,345

REEMPLAZO DE RODILLA DE TOM Deducible

TRS HD

TSHBP

Primary Primary+

HD

Copago

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$3,500

Coseguro/copago de especialista

30%

$70

$70

0%

$35

Coseguro/copago hospitalario

30%

30%

20%

0%

$500

Otro coseguro/copago

30%

30%

20%

0%

$250

Costo total de ejemplo

$38,000

$38,000

$38,000

$38,000

$38,000

Deducibles

$3,000

$2,500

$1,200

$3,000

$0

$0

$70

$70

$0

$1,385

$10,500

$10,650

$7,360

$0

$0

$60

$60

$60

$0

$0

$7,000*

$8,150*

$6,900*

$3,000

$1,385

Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Coste total

Comparado con TRS-AC HD (ahorro)

$4,000

En comparación con TRS-AC Primary (ahorro)

$6,785

Comparado con TRS-AC Primary + (ahorro)

$5,535

*Límite de gastos de bolsillo

17

Ofrecido por Life Insurance Company of North America, una compañía de Cigna

Pagado por el empleado

COBERTURA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA RESUMEN DE BENEFICIOS

Preparado para: Distrito Escolar Independiente Consolidado de Goose Creek

La cobertura de Atención hospitalaria brinda un beneficio conforme al programa incluido a continuación cuando una Persona cubierta incurre en una estadía en el Hospital a causa de una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. Vea a continuación las variaciones según el estado (marcadas con un *).

Quién puede elegir cobertura: Usted: Todos los Empleados del Empleador, activos, a tiempo completo, que trabajen regularmente en los Estados Unidos un mínimo de 20 horas a la semana, que residan regularmente en los Estados Unidos y que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos, y su Cónyuge, Pareja de hecho o Pareja de unión civil e Hijos dependientes que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos y que residan en los Estados Unidos.

Usted podrá recibir cobertura el primer día del mes después de 30 días a partir de la fecha de contratación o de servicio activo.

Su cónyuge/pareja de hecho: Hasta los 100 años, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Su(s) hijo(s): Desde el nacimiento hasta los 26 años, o más de 26 años si es un hijo discapacitado, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Cobertura disponible: Las cantidades de beneficio indicadas en este resumen se pagarán independientemente de los gastos reales incurridos y se pagan por día a menos que se especifique lo contrario. Los beneficios se pagarán únicamente cuando se cumplan todos los términos y condiciones de la póliza. Lea toda la información incluida en este resumen para comprender los términos, las condiciones, las variaciones según el estado, las exclusiones y las limitaciones aplicables a estos beneficios. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Período de espera de beneficios:* Ninguno, a menos que se indique lo contrario. No se pagarán beneficios por una pérdida que se produzca durante el Período de espera de beneficios.

Beneficios de hospitalización Admisión hospitalaria Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 365 días.

Admisión hospitalaria por afección crónica Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 90 días.

Estadía hospitalaria Sin período de espera. Límite de 30 días, 1 beneficio cada 90 días.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital Sin período de espera. Límite de 30 días, 1 beneficio cada 90 días.

Estadía en el Hospital para observación Período de espera de 24 horas. Límite de 72 horas.

Admisión para atención en una sala de recién nacidos Límite de 1 día, 1 beneficio por hijo recién nacido. Este beneficio se paga al empleado aunque no se haya elegido la cobertura para hijos.

Estadía para atención en una sala de recién nacidos* Límite de 30 días, 1 beneficio por hijo recién nacido. Este beneficio se paga al empleado aunque no se haya elegido la cobertura para hijos.

Plan 1

Plan 2

$1,500

$2,500

$50

$50

$100

$200

$200

$300

$100 por período de 24 horas $500

$100 por período de 24 horas $500

$100

$100

Característica de portabilidad:* Usted, su cónyuge e hijo(s) pueden conservar el 100% de su cobertura cuando finalice la cobertura. Deben haber estado cubiertos por la póliza y deben tener menos de 100 años para poder conservar su cobertura. Las tarifas pueden cambiar y la totalidad de la cobertura finaliza a los 100 años. Se aplica a los ciudadanos y extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos que residan en los Estados Unidos.

Costo mensual de la cobertura del empleado: Nivel Plan 1

Plan 2

Empleado únicamente $16.86 $27.20 Empleado y cónyuge $30.12 $47.98 Empleado e hijo(s) $27.78 $43.72 Empleado y grupo familiar $41.04 $64.48 Los costos están sujetos a cambio. Las primas que deban pagarse realmente por período de pago pueden diferir ligeramente debido al redondeo.

NOTA: A continuación, se detallan algunos de los términos, disposiciones y condiciones importantes de la póliza que se aplican a los beneficios descritos en la póliza. No es una lista completa. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Cantidades de beneficio pagaderas: Los beneficios para todas las Personas cubiertas son pagaderos al 100% de las Cantidades de beneficio detalladas, a menos que se indique lo contrario. Quienes soliciten la cobertura de forma tardía, si este plan lo permite, quizás deban proporcionar evidencia médica de asegurabilidad.

Condiciones, exclusiones y limitaciones específicas para determinados beneficios (atención hospitalaria): Admisión hospitalaria: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Admisión hospitalaria por afección crónica: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una afección crónica cubierta, y el tratamiento para una afección crónica cubierta debe ser proporcionado por un especialista en esa área de la medicina. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Estadía en el Hospital: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en el Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en la ICU, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en el Hospital dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en el Hospital.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU): Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en la ICU de un Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en el Hospital, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en una ICU dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en la ICU. Estadía en el Hospital para observación: Debe estar recibiendo tratamiento para una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta en un Hospital, lo que incluye una sala de observación, o un centro quirúrgico ambulatorio, durante más de 24 horas, como paciente no internado y debe incurrir en un cargo. Este beneficio no es pagadero si se paga un beneficio en virtud del Beneficio de estadía en el Hospital o el Beneficio de estadía en la Unidad de cuidados intensivos de un Hospital.

Admisión para atención en una sala de recién nacidos y estadía para atención en una sala de recién nacidos: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en un Hospital inmediatamente después del nacimiento bajo la supervisión y atención de un médico.

Exclusiones y limitaciones comunes: Exclusiones:* Además de cualquier exclusión específica para determinados beneficios, no se pagarán beneficios por ninguna Lesión cubierta o Enfermedad cubierta causada por cualquiera de los siguientes supuestos (a menos que se indique lo contrario en la póliza): • lesión autoinfligida intencionalmente, suicidio o cualquier intento de ambos, estando o no en sano juicio; • comisión o intento de comisión de un delito grave o una agresión; • guerra o acto bélico, declarado o no; • una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta que se produzca durante la participación en las actividades de servicio activo en el ejército, la marina o la fuerza aérea de cualquier país u organización internacional. Cuando recibamos un comprobante de servicio, reembolsaremos cualquier prima pagada por este período. El entrenamiento en servicio activo de la Reserva o Guardia Nacional no está excluido, a menos que se extienda por más de 31 días; • el consumo voluntario de cualquier narcótico, droga, veneno o gases, a menos que sea recetado por un Médico o que se tome según sus instrucciones y de acuerdo con la dosis indicada (no incluye a los residentes de WA); • la operación de cualquier tipo de vehículo bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, narcótico u otro estupefaciente, incluido cualquier medicamento recetado por el cual la Persona cubierta ha recibido una advertencia por escrito en cuanto a la restricción de operar un vehículo mientras toma dicho medicamento. A efectos de esta exclusión, “bajo los efectos del alcohol” significa en estado de intoxicación, según lo definido por la ley del estado en el que ocurrió la Lesión cubierta o Enfermedad cubierta. (no incluye a los residentes de WA); • aquellos servicios que no sean necesarios, según lo determinado por Nosotros

conforme a los estándares médicos generalmente aceptados, para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la afección física o mental involucrada. Esto se aplica aunque sean recetados, recomendados o aprobados por el médico a cargo del tratamiento; • cirugía estética u opcional. Esto no incluye la cirugía estética reconstructiva: a) relacionada con una cirugía por traumatismo, infección u otra enfermedad de la parte del cuerpo involucrada; o b) a causa de una enfermedad o anomalía congénita de un Hijo dependiente cubierto que ha dado origen a un defecto funcional; • cirugía dental, a menos que la cirugía sea resultado de una lesión accidental. Además, no se pagarán beneficios por servicios o tratamientos proporcionados por un Médico, una Enfermera o cualquier otra persona que esté empleada o contratada por el Suscriptor o que esté prestando servicios homeopáticos, de aromaterapia o de terapia a base de hierbas, que viva en el hogar de la Persona cubierta o sea uno de los padres, hermanos o hijos de la Persona cubierta, o su cónyuge.

Definiciones importantes: Enfermedad cubierta: Una enfermedad o trastorno físico o mental, lo que incluye el embarazo y las complicaciones del embarazo, que provoca una pérdida cubierta. Una Enfermedad cubierta incluye la cuarentena médicamente necesaria en un Hospital junto con el tratamiento preventivo médicamente necesario debido a una exposición identificable a una enfermedad contagiosa e infecciosa que pone en peligro la vida.

Lesión cubierta: Cualquier daño físico que provoque una pérdida cubierta.

Persona cubierta: Una persona que cumple con los requisitos, según lo definido en el Programa de beneficios, que está inscrita y para quien hemos aceptado una Evidencia de asegurabilidad y se ha pagado la prima requerida a su vencimiento, y para quien la cobertura en virtud de esta Póliza continúa en vigor.

Período de espera: El período continuo de tiempo que debe esperarse antes de que sea pagadero un beneficio detallado en el Programa de beneficios. Es posible que deba respetarse un Período de espera durante el Período de espera de beneficios de la póliza.

Hospital:* Una institución que tiene licencia para funcionar como hospital conforme a la ley aplicable; que tiene como actividad principal y continua la prestación de atención y tratamiento médico a las personas enfermas y lesionadas; administrada bajo la supervisión de un equipo de médicos; que proporciona servicios de enfermería las 24 horas a cargo de un enfermero titulado (R.N., por sus siglas en inglés) o bajo su supervisión; y que cuenta con instalaciones médicas, de diagnóstico y tratamiento, con importantes instalaciones quirúrgicas en su edificio, o disponibles mediante la realización de arreglos previos. El término Hospital no incluye una clínica ni un establecimiento para: (1) rehabilitación, convalecencia, cuidado de pacientes recluidos, educación, cuidado de enfermos terminales o cuidados de enfermería especializada; (2) ancianos, drogadicción o alcoholismo; o (3) un establecimiento destinado principal o exclusivamente a la prestación de servicios psiquiátricos a pacientes con enfermedades mentales. El término Hospital tampoco incluye una unidad de un Hospital para rehabilitación, convalecencia, cuidado de pacientes recluidos, educación, cuidado de enfermos terminales o cuidados de enfermería especializada.

Disposiciones de la póliza: Cuándo comienza su cobertura: La cobertura comienza en la fecha de entrada en vigor del programa, la fecha en que cumpla los requisitos o el primer día del mes después de la fecha en que recibamos su formulario de inscripción llenado, lo que ocurra en último lugar; o si se requiere evidencia de asegurabilidad, el primer día del mes después de que hayamos aprobado por escrito su cobertura (o la de sus dependientes), a menos que Cigna acuerde lo contrario. Su cobertura no comenzará a menos que usted se encuentre trabajando en forma activa en la fecha de entrada en vigor. La cobertura para las Personas cubiertas no comenzará en la fecha de entrada en vigor si la persona cubierta está internada en un hospital o confinada en el hogar o en un establecimiento, está incapacitada o recibiendo beneficios por incapacidad, o no puede realizar las actividades de la vida diaria. El diferimiento de la fecha de entrada en vigor no se aplicará al Beneficio de admisión y estadía para atención en una sala de recién nacidos.

Cuándo termina su cobertura: La cobertura para cualquier Persona cubierta finalizará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en la que ya no reúnan los requisitos para recibir cobertura, la fecha en que la póliza colectiva ya no esté en vigor o la fecha del último período para el cual se hayan pagado las primas requeridas. Para su Cónyuge e Hijos dependientes, si corresponde, la cobertura también terminará cuando termine la cobertura para usted, cuando no se paguen las primas o cuando ellos dejen de cumplir los requisitos. (En determinadas circunstancias, su cobertura podrá continuar si usted deja de trabajar. Asegúrese de leer las disposiciones sobre Continuación del seguro en su Certificado).

Derecho a examinar el Certificado por 30 días: Si una Persona cubierta no está conforme con el Certificado por el motivo que fuera, podrá devolvérnoslo dentro de los 30 días siguientes a su recepción. Reembolsaremos cualquier prima que se haya pagado, y el Certificado será nulo, como si nunca se hubiera emitido. *Variaciones según el estado La definición de cónyuge incluye a las parejas de uniones civiles en New Hampshire y Vermont. Los Beneficios de admisión y estadía para atención en una sala de recién nacidos no están disponibles para los residentes de ID, NH, OR y WA. En VT, se hace referencia a la portabilidad como Continuación debido a la pérdida de la elegibilidad. Los residentes de VT no están sujetos al límite de edad para continuar la cobertura. Las exclusiones pueden variar para los residentes de MN, SC, SD y WA. Definiciones importantes (Hospital) puede variar para los residentes de ID, NH, OR, WA y VT. ESTA PÓLIZA PAGA SOLAMENTE BENEFICIOS LIMITADOS. NO CONSTITUYE UNA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO INTEGRAL Y NO TIENE POR OBJETO CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. ESTA COBERTURA NO SATISFACE EL REQUISITO DE “COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA” NI EL REQUISITO DEL MANDATO INDIVIDUAL DE LA LEY DEL

CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO (ACA, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS). ESTA COBERTURA NO ES UNA PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE MEDICAID O MEDICARE. Series 1.0/1.1/1.2 Esta no es una descripción completa de la cobertura del seguro. Esto no es un contrato. Todos los términos y las condiciones de la cobertura se definen en la Póliza colectiva N.o HC961033. Diríjase al Patrocinador de su plan para obtener una copia de la Póliza. En caso de discrepancia entre este resumen y la Póliza colectiva, la información incluida en la Póliza colectiva tendrá precedencia. La disponibilidad de los productos, los costos, los beneficios, las cláusulas o las características pueden variar según el estado. Guarde este material como referencia. La cobertura del seguro se emite en el formulario de la póliza colectiva número: Formulario de la póliza GHIP-00-1000.00, GHIP-1.2-1000. La cobertura está asegurada por Life Insurance Company of North America, 1601 Chestnut St., Philadelphia, PA 19192.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Life Insurance Company of North America. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. 887511SP © 2021 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

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Plan Alto de Goose Creek CISD Resumen de beneficios

Seguro Dental

Opción Alta El plan PPO de Lincoln DentalConnect® se caracteriza por lo siguiente: • Cubre muchos servicios de atención dental preventivos, básicos y principales • También cubre el tratamiento de ortodoncia para niños y adultos • Incluye precios grupales para empleados de Goose Creek CISD • Le permite elegir el dentista que desee, aunque puede disminuir sus gastos de bolsillo al seleccionar un dentista contratado en red • Usted y sus seres queridos no tienen que esperar seis meses entre las limpiezas de rutina

Deducible (Anual) Por Año Calendario

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Individual: $50

Individual: $50

Familia: $150

Familia: $150

Exención para servicios: Preventivos

Exención para servicios: Preventivos

Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas Contratados. Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas No Contratados.

Máximo Anual

$1,500

$1,500

MaxRewards® les permite a usted y a sus familiares cubiertos transferir una parte de los beneficios dentales no utilizados de un año al siguiente. Por lo tanto, usted dispone de dinero adicional del beneficio cuando más los necesita. ●Rango elegible (umbral de reclamaciones): $0- $800 ●Monto de transferencia: $350 por año calendario ●Monto de transferencia con proveedor preferido: $500 por año calendario ●Saldo máximo de cuenta de transferencia: $1,250 Máximo de por Vida por Ortodoncia

$1,000

$1,000

La Cobertura de Ortodoncia está disponible para hijos y adultos dependientes.

Períodos de espera

Este plan no incluye período de espera

Visite LincolnFinancial.com/FindADentist Puede utilizar los siguientes criterios de búsqueda: ●Ubicación ●Nombre del dentista o nombre del consultorio dental ●Distancia que está dispuesto a viajar ●Especialidad, idioma y más Su búsqueda mostrará automáticamente hasta 100 dentistas que mejor coincidan con sus criterios de búsqueda. Si no encuentra al dentista de su preferencia tras la búsqueda, puede proponer uno; simplemente haga clic en el enlace Nominate a Dentist y complete la forma en línea.

The Lincoln National Life Insurance Company 1

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

100% Sin Deducible

100% Sin Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

80% Después del Deducible

80% Después del Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

50% Después del Deducible

50% Después del Deducible

Ortodoncia

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Exámenes de ortodoncia Radiografías Extracciones Modelos de estudio Aparatos

50%

Servicios Preventivos

Exámenes bucales de rutina Limpiezas de rutina Tratamientos con flúor Separadores dentales para niños Selladores Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Exámenes de detección del cáncer de boca aprobados por la FDA Servicios Básicos

Radiografías de aleta de mordida Radiografías panorámicas o de boca completa Otras radiografías dentales, incluidas las radiografías periapicales Exámenes enfocados en un problema Inyecciones de antibióticos y otros medicamentos terapéuticos Empastes Coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Aparatos para el tratamiento de hábitos perjudiciales Guarda oclusal Servicios Principales

Consultas Tratamiento paliativo, incluida la asistencia de emergencia para el alivio del dolor dental Extracciones simples Extracciones quirúrgicas Cirugía bucal Anestesia general y sedación intravenosa Servicios de reparación protésica y recementación Endodoncia, incluido el tratamiento de conducto Procedimientos de mantenimiento periodontal Terapia periodontal no quirúrgica Cirugía periodontal Puentes Dentaduras postizas parciales y completas Servicios de revestimiento y rebasado de dentaduras postizas Coronas, incrustaciones (inlay/onlay) y servicios relacionados

Seguro Dental | Resumen | Opción Alta DTL-ENRO-BRC001-TX

2

50%

Dentistas Contratados/Dentistas No Contratados

Para buscar un dentista contratado cerca de usted, visite www.LincolnFinancial.com/FindADentist.

Este plan le permite elegir cualquier dentista que desee. Sin embargo, sus gastos de bolsillo probablemente serán menores cuando usted elija un dentista contratado. Por ejemplo: Si necesita una corona…

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

…usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo con descuento restante para miembros de la PPO. Esto se conoce como cargo negociado de la PPO.

… usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo normal y habitual, que es el gasto máximo cubierto por el plan. Usted es responsable de la diferencia entre el cargo normal y habitual y el cargo facturado por el dentista.

Seguro Dental | Resumen | Opción Alta DTL-ENRO-BRC001-TX

3

Con la aplicación móvil para servicios dentales de Lincoln

Exclusiones del beneficio

• Encuentre un dentista en la red cerca de usted

• El plan no cubre servicios que comenzaron antes del inicio de la cobertura o

en minutos

• Obtenga una tarjeta de identificación en su teléfono

• Personalice la aplicación para obtener detalles de su plan

• Averigüe cuánto cubre su plan para consultas de rutina y otros servicios

• Hacer un seguimiento de sus reclamaciones

Centro Médico en Línea Lincoln DentalConnect® • Determine el costo promedio de un • Obtenga respuestas a sus preguntas de un dentista autorizado

• Conozca todo acerca de la salud dental de los niños, desde el primer diente de leche hasta las emergencias dentales

• Evalue su riesgo de tener cáncer de boca, periodontitis y caries

Miembros de la familia con cobertura Cuando elige cobertura para usted, también puede proveer cobertura para:

• Hijos dependientes, hasta los 26 años de edad

después de su finalización. Los beneficios se limitan a los procedimientos pertinentes y necesarios indicados en la descripción del resumen del plan, junto con cualquier procedimiento requerido por la ley estatal. Los beneficios no son pagaderos por duplicación de servicios. Los gastos cubiertos no superarán los reintegros normales y habituales de la descripción del resumen del plan.

• Los beneficios del plan no son pagaderos por una afección que esté cubierta en virtud de la Ley de Indemnización para Trabajadores o una ley similar; que ocurra durante el empleo, el servicio militar o la participación en una ocupación ilegal, un delito o un disturbio; o que sea resultado de una lesión autoinfligida.

• El plan no cubre ningún plan de tratamiento de ortodoncia que haya

procedimiento dental

• Su cónyuge

Al igual que otras coberturas, este programa dental cuenta con algunas exclusiones.

comenzado antes del inicio de la cobertura, a menos que el miembro haya estado recibiendo beneficios de ortodoncia de la cobertura odontológica grupal anterior de su empleador. En dicho caso, Lincoln Financial seguirá prestando los beneficios de ortodoncia hasta que el beneficio combinado pagado por las dos coberturas sea igual al máximo de ortodoncia de por vida de la descripción del resumen del plan.

• En ciertas situaciones, es posible que haya más de un método para tratar una afección dental. La descripción del resumen del plan incluye una disposición de beneficios alternativos que puede reducir los beneficios a la forma de tratamiento de costo más bajo, generalmente efectiva y necesaria.

• Ciertas condiciones, como las limitaciones de edad y frecuencia, pueden afectar su cobertura. Consulte la descripción del resumen del plan para obtener detalles.

En la descripción del resumen del plan, se incluye una lista completa de las exclusiones de beneficios.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la descripción del resumen del plan, y este resumen no modifica la cobertura. Se pondrá a su disposición una descripción del resumen del plan que describe los beneficios en más detalle. Consulte su descripción del resumen del plan para ver los montos máximos de beneficio.

El contenido del sitio web del centro médico Lincoln DentalConnect® es proporcionado por go2dental.com, Santa Clara, California. Go2dental.com no es una empresa de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta al lenguaje de la descripción del resumen del plan real. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, Indiana) no ofrece servicios en Nueva York, ni está autorizada para hacerlo. En Nueva York el negocio es conducido por Lincoln Life & Annuity Company de Nueva York (Syracuse, NY). Ambas son compañías de Lincoln Financial Group.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-2012491-013118 R 1.0 – Group ID: 997734

Seguro Dental | Resumen | Opción Alta DTL-ENRO-BRC001-TX

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Prima Dental Así de poco paga con los precios grupales.

Como empleado de Goose Creek CISD, puede aprovechar esta cobertura dental por menos de $0.94 al día. Además, puede agregar a seres queridos al plan por solo un pequeño monto adicional.

Su costo estimado se desglosa a continuación.

Cobertura

Prima Mensual

Empleado solamente

$28.30

Empleado y cónyuge

$54.12

Empleado e hijo(s)

$69.48

Empleado y familia

$80.90

The Lincoln National Life Insurance Company Por favor, vea la página anterior para obtener información del producto.

Seguro Dental | Cálculo de Prima | Opción Alta DTL-ENRO-BRC001-TX

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Plan Bajo de Goose Creek CISD Resumen de Beneficios

Seguro Dental

Opción Baja El plan PPO de Lincoln DentalConnect® se caracteriza por lo siguiente: • Cubre muchos servicios de atención dental preventivos, básicos y principales • Incluye precios grupales para empleados de Goose Creek CISD • Le permite elegir el dentista que desee, aunque puede disminuir sus gastos de bolsillo al seleccionar un dentista contratado

Deducible (Anual) Por Año Calendario

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

Individual: $50

Individual: $50

Familia: $150

Familia: $150

Exención para servicios: Preventivos

Exención para servicios: Preventivos

Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas Contratados. Los deducibles se combinan para servicios básicos y principales con Dentistas No Contratados.

Máximo Anual

$750

$750

MaxRewards® les permite a usted y a sus familiares cubiertos transferir una parte de los beneficios dentales no utilizados de un año al siguiente. Por lo tanto, usted dispone de dinero adicional del beneficio cuando más los necesita. ●Rango elegible (umbral de reclamaciones): $1-$300 ●Monto de transferencia: $150 por año calendario ●Monto de transferencia con proveedor preferido: $200 por año calendario ●Saldo máximo de cuenta de transferencia: $750 Períodos de espera

Este plan no incluye período de espera

Visite LincolnFinancial.com/FindADentist Puede utilizar los siguientes criterios de búsqueda: ●Ubicación ●Nombre del dentista o nombre del consultorio dental ●Distancia que está dispuesto a viajar

• Usted y sus seres queridos no tienen que esperar seis meses entre las limpiezas de rutina

●Especialidad, idioma y más Su búsqueda mostrará automáticamente hasta 100 dentistas que mejor coincidan con sus criterios de búsqueda. Si no encuentra al dentista de su preferencia tras la búsqueda, puede proponer uno; simplemente haga clic en el enlace Nominate a Dentist y complete la forma en línea.

The Lincoln National Life Insurance Company 1

Servicios Preventivos

Exámenes bucales de rutina Limpiezas de rutina Tratamientos con flúor Separadores dentales para niños Selladores Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Exámenes de detección del cáncer de boca aprobados FDA Servicios Básicos

Radiografías de aleta de mordida Radiografías panorámicas o de boca completa Otras radiografías dentales, incluidas las radiografías periapicales Exámenes enfocados en un problema Inyecciones de antibióticos y otros medicamentos terapéuticos Empastes Coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina Biopsia y examen de tejido bucal, incluida la biopsia con cepillado Aparatos para el tratamiento de hábitos perjudiciales Guarda oclusal Servicios Principales

Consultas Tratamiento paliativo, incluida la asistencia de emergencia para el alivio del dolor dental Extracciones simples Extracciones quirúrgicas Cirugía bucal Anestesia general y sedación intravenosa Servicios de reparación protésica y recementación Endodoncia, incluido el tratamiento de conducto Procedimientos de mantenimiento periodontal Terapia periodontal no quirúrgica Cirugía periodontal Puentes Dentaduras postizas parciales y completas Servicios de revestimiento y rebasado de dentaduras postizas Coronas, incrustaciones (inlay/onlay) y servicios relacionados Dentistas Contratados/Dentistas No Contratados

Para buscar un dentista contratado cerca de usted, visite www.LincolnFinancial.com/FindADentist.

Este plan le permite elegir cualquier dentista que desee. Sin embargo, sus gastos de bolsillo probablemente serán menores cuando usted elija un dentista contratado. Por ejemplo: Si necesita una corona…

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

100% Sin Deducible

100% Sin Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

50% Después del Deducible

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Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

50% Después del Deducible

50% Después del Deducible

Dentistas Contratados

Dentistas No Contratados

…usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo con descuento restante para miembros de la PPO. Esto se conoce como cargo negociado de la PPO.

… usted pagará un deducible (si corresponde) y, luego, el 50% del cargo normal y habitual, que es el gasto máximo cubierto por el plan. Usted es responsable de la diferencia entre el cargo normal y habitual y el cargo facturado por el dentista.

Seguro Dental | Resumen | Opción Baja DTL-ENRO-BRC001-TX

2

Con la aplicación móvil para servicios dentales de Lincoln

Exclusiones del beneficio

• Encuentre un dentista en la red cerca de usted

Al igual que otras coberturas, este programa dental cuenta con algunas exclusiones.

• El plan no cubre servicios que comenzaron antes del inicio de la cobertura o

en minutos

• Obtenga una tarjeta de identificación en el teléfono

• Personalice la aplicación para obtener detalles de su plan

• Averigüe cuánto cubre su plan para consultas y otros servicios

• Haga un seguimiento de sus reclamaciones

Centro Médico en Línea Lincoln DentalConnect®

después de su finalización. Los beneficios se limitan a los procedimientos pertinentes y necesarios indicados en la descripción del resumen del plan. Los beneficios no son pagaderos por duplicación de servicios. Los gastos cubiertos no superarán los reintegros normales y habituales de la descripción del resumen del plan.

• Los beneficios del plan no son pagaderos por una afección que esté cubierta en virtud de la Ley de Indemnización para Trabajadores o una ley similar; que ocurra durante el empleo, el servicio militar o la participación en una ocupación ilegal, un delito o un disturbio; o que sea resultado de una lesión autoinfligida.

• En ciertas situaciones, es posible que haya más de un método para tratar una

• Determine el costo promedio de un procedimiento dental

• Obtenga respuestas a sus preguntas de un dentista autorizado

• Conozca todo acerca de la salud dental de los niños, desde el primer diente de leche hasta las emergencias dentales

• Evalue su riesgo de tener cáncer de boca, periodontitis y caries

afección dental. La descripción del resumen del plan incluye una disposición de beneficios alternativos que puede reducir los beneficios a la forma de tratamiento de costo más bajo, generalmente efectiva y necesaria.

• Ciertas condiciones, como las limitaciones de edad y frecuencia, pueden afectar su cobertura. Consulte la descripción del resumen del plan para obtener detalles.

En la descripción del resumen del plan, se incluye una lista completa de las exclusiones de beneficios.

Miembros de la familia con cobertura Cuando elige cobertura para usted, también puede proveer cobertura para:

• Su cónyuge • Hijos dependientes, hasta los 26 años de edad

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la descripción del resumen del plan, y este resumen no modifica la cobertura.. Se pondrá a su disposición una descripción del resumen del plan que describe los beneficios en más detalle. Consulte su descripción de resumen del plan para ver los montos máximos de beneficio.

El contenido del sitio web del centro médico Lincoln DentalConnect® es proporcionado por go2dental.com, Santa Clara, California. Go2dental.com no es una empresa de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta al lenguaje de descripción del resumen del plan real. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, Indiana) no ofrece servicios en Nueva York, ni está autorizada para hacerlo. En Nueva York el negocio es conducido por Lincoln Life & Annuity Company de Nueva York (Syracuse, NY). Ambas son compañías de Lincoln Financial Group.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-2012491-013118 R 1.0 – Group ID: 997734

Seguro Dental | Resumen| Opción Baja DTL-ENRO-BRC001-TX

3

Prima Dental Así de poco paga con los precios grupales.

Como empleado de Goose Creek CISD, puede aprovechar esta cobertura dental por menos de $0.66 al día. Además, puede agregar a seres queridos al plan por solo un pequeño monto adicional.

Su costo estimado se desglosa a continuación.

Cobertura

Prima Mensual

Empleado solamente

$19.70

Empleado y cónyuge

$36.76

Empleado e hijo(o)

$42.90

Empleado y familia

$50.32

The Lincoln National Life Insurance Company Por favor, vea la página anterior para obtener información del producto.

Seguro Dental | Cálculo de Prima | Opción Baja DTL-ENRO-BRC001-TX

4

Ahora disponible para todos los empleados activos a tiempo completo de Goose Creek CISD: Seguro dental con precios grupales económicos

El plan DHMO de Lincoln DentalConnect®: • Cubre la mayoría de los servicios de atención preventiva y de diagnóstico sin cargo.

• También cubre una amplia

variedad de servicios especializados y disminuye sus gastos de bolsillo, ya que no hay deducibles ni máximos.

• Incluye precios grupales para empleados de Goose Creek CISD. • Le permite elegir un dentista participante de una red regional.

• Le ahorra tiempo y complicaciones, ya que no hay períodos de espera ni formularios de reclamación.

Simplifique su atención dental y ahorre.

Las visitas al dentista son un poco menos atemorizantes si sabe por adelantado cuánto pagará. También son más sencillas, ya que no hay formularios de reclamación ni deducibles.

Así es como funciona esta importante cobertura.

• Usted elige su dentista de atención primaria cuando se inscribe. Para buscar un dentista participante, visite http://ldc.lfg.com y seleccione Buscar un dentista.

(También podrá imprimir su tarjeta de identificación dental desde este sitio una vez que comience su cobertura).

• Este plan dental ofrece una lista detallada de los procedimientos cubiertos, cada uno

con un copago en dólares (consulte el Resumen de beneficios para obtener detalles).

Usted paga los servicios proporcionados durante su visita.

• La atención de emergencia lejos de su hogar está cubierta hasta un límite en dólares fijo.

• Puede cambiar su dentista de atención primaria en cualquier momento, para lo cual debe llamar al número de servicio de atención al cliente que se indica en su tarjeta de identificación dental.

Un resumen completo de los beneficios está incluido en las siguientes páginas.

Así de poco paga con los precios grupales.

Como un empleado de Goose Creek CISD, puede aprovechar este plan de seguro dental por menos de $0.42 al día. Además, puede agregar a seres queridos al plan por solo un pequeño monto adicional.

Cobertura

Prima Mensual

Empleado solamente

$12.60

Empleado y cónyuge

$24.60

Empleado e hijo(s)

$26.60

Empleado y familia

$38.44

}

El plan DHMO de Lincoln DentalConnect® (serie de póliza TX-EOC 08 2010) se encuentra financiado en Texas por National Pacific Dental, Inc., Houston, TX. National Pacific Dental no es una empresa de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta al lenguaje del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

No debe pagar dinero al inscribirse. Su prima simplemente se deduce de su sueldo.

Goose Creek ISD RESU ME N DE B E NE FICIOS

40

%

DE DESCUENTO

par adicional de anteojos con graduación completos

20

%

DE DESCUENTO

artículos no cubiertos, incluidos anteojos de sol sin receta médica

Encuentre un oftalmólogo (Red de Insight) • 866.804.0982 • eyemed.com • Aplicación EyeMed Members • Para información sobre LASIK, llame al 1.800.988.4221

Atención Usted puede tener beneficios extra.

Inicie sesión en eyemed.com/member para ver todos los planes incluidos con sus beneficios.

SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA VISTA

COSTOS PARA AFILIADOS A LA RED

REEMBOLSO PARA AFILIADOS FUERA DE LA RED

SERVICIOS DE EXÁMENES Examen Diagnóstico por imágenes de la retina

Copago de $10 Hasta $39

Hasta $45 No está cubierto

AJUSTE Y SEGUIMIENTO DE LENTES DE CONTACTO Ajuste y seguimiento estándar Hasta $40; ajuste de lentes de contacto y dos consultas de seguimiento Ajuste y seguimiento premium Descuento del 10% sobre el precio de venta vacío ARMAZÓN Armazón Copago de $0; descuento del 20% sobre el saldo cuando se superen los $180 de asignación vacío LENTES PLÁSTICOS ESTÁNDAR Monofocales Copago de $10 Bifocales Copago de $10 Trifocales Copago de $10 Lenticulares Copago de $10 Progresivos estándar Copago de $65 Progresivos premium, nivel 1 - 4 Copago de $95 - 185 vacío OPCIONES DE LENTES Recubrimiento antirreflejante estándar $45 Recubrimiento antirreflejante premium, nivel 1 - 3 $57 - 85 Fotocromático de plástico $75 Policarbonato estándar $40 Policarbonato estándar, menores de 19 años Copago de $0 Recubrimiento contra rayaduras de plástico estándar $15 Color sólido y difuminado $15 Tratamiento contra los rayos ultravioleta (UV) $15 Todas las demás opciones de lentes Descuento del 20% sobre el precio de venta vacío LENTES DE CONTACTO Lentes de contacto convencionales Copago de $0; descuento del 15% sobre el saldo cuando se superen los $180 de asignación Lentes de contacto desechables Copago de $0; 100% del saldo sobre $180 de asignación Lentes de contacto médicamente necesarios Copago de $0; pago completo vacío OTROS Cuidado de la audición de la red Amplifon Descuentos en examen auditivo y audífonos; llame al 1.877.203.0675 LASIK o PRK de la red U.S. Laser Descuento del 15% sobre el precio de venta o 5% sobre el precio promocional; llame al 1.800.988.4221

No está cubierto No está cubierto vacío Hasta $126 vacío Hasta $30 Hasta $50 Hasta $70 Hasta $70 Hasta $50 Hasta $50 vacío Hasta $23 Hasta $23 No está cubierto No está cubierto Hasta $20 No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto vacío Hasta $126 Hasta $126 Hasta $210 vacío No está cubierto No está cubierto

FRECUENCIA PERMITIDA FRECUENCIA PERMITIDA FRECUENCIA ADULTOS NIÑOS Examen Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Armazón Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Lentes Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Lentes de contacto Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan (El plan permite al afiliado recibir ya sea lentes de contacto y armazón o el armazón y servicios de lentes)

EyeMed se reserva el derecho de hacer cambios a los productos disponibles en cada nivel. No se requiere que todos los proveedores comercialicen todas las marcas en todos los niveles. Para obtener el listado actual de marcas por nivel, llame al 866.939.3633. No se pagará ningún beneficio por los servicios, materiales o cargos relacionados con: tratamiento médico o quirúrgico, servicios o suministros para el tratamiento del ojo, los ojos o las estructuras de soporte; la refracción, cuando no sea parte de un examen de la vista integral; servicios proporcionados como resultado de la Ley de Compensación de los Trabajadores, o leyes similares, o exigidos por cualquier organismo gubernamental o programa federal, del estado o de las subdivisiones del mismo; entrenamiento de la vista u ortóptica, accesorios para la vista subnormal y cualquier prueba complementaria asociada; lentes aniseicónicos; cualquier examen de la vista o cualquier material correctivo de la vista requerido por el titular de la póliza como condición para el empleo; anteojos de seguridad; soluciones, productos de limpieza o estuches para armazón; anteojos de sol sin graduación; lentes planos (sin graduación); lentes de contacto planos (sin graduación); dos pares de anteojos en lugar de bifocales; dispositivos electrónicos para la vista; los servicios que se presten luego de la fecha en que la persona asegurada deja de tener cobertura según la póliza, excepto cuando se entrega material para la visión que fue solicitado antes de que venciera la cobertura y los servicios prestados a la persona asegurada dentro de los 31 días posteriores a la fecha en que se haya hecho la solicitud; o los lentes, armazones, cristales o lentes de contacto rotos que se reemplacen antes de la siguiente frecuencia de beneficios y cuando los materiales oftalmológicos estén disponibles. La persona asegurada deberá pagar íntegramente al proveedor las cuotas que el proveedor cobre por otros servicios que no estén incluidos en la cobertura, así como impuestos locales, estatales o federales. Esas cuotas, impuestos o materiales no están cubiertos por la póliza. Las asignaciones no proporcionan ningún saldo restante para uso futuro en la misma frecuencia de beneficios.

Algunas cláusulas, beneficios, exclusiones o limitaciones enumeradas aquí podrían variar según el estado. Los descuentos del plan no se pueden combinar con ningún otro descuento ni oferta promocional.

En ciertos estados, es posible que los afiliados deban pagar el precio de venta íntegro y no la tarifa de descuento negociada con algunos proveedores participantes. Consulte el localizador de proveedores en línea para determinar cuáles son los proveedores participantes que han acordado aceptar la tarifa de descuento. Suscrito por Fidelity Security Life Insurance Company de Kansas City, Missouri, número de póliza VC-19, número de formulario M-9083; o número de póliza VC-146, número de formulario M-9184, en Nueva York, suscrito por Fidelity Security Life Insurance Company de Nueva York, Número de póliza VCN-1, número de formulario MN-1, o Número de póliza VCN-19, número de formulario MN-28. Este es un panorama general de sus beneficios. El Certificado de Seguro se encuentra archivado con su empleador.

¿Listo para vivir la mejor experiencia con EyeMed? Hay muchos beneficios más para la vista además de los copagos y la cobertura. Prepárese para ver los beneficios que le esperan.

Su red es el lugar para comenzar Vea a quien quiera, cuando quiera. Tiene miles de proveedores para elegir: oftalmólogos independientes, sus tiendas minoristas favoritas y hasta opciones en línea.

Esté atento a los descuentos adicionales Los afiliados ya ahorran en promedio un 71% de descuento del precio de venta con los beneficios de EyeMed,1 pero nuestra larga lista de ofertas especiales aporta aún más beneficios.

Recuerde: usted nunca está solo Siempre estamos aquí para ayudarlo a usar sus beneficios como un profesional. Manténgase informado con alertas de texto y recursos para una vista sana por parte de los expertos. Si podemos facilitar los beneficios para usted, lo haremos.

Con base en el promedio ponderado de las transacciones de ejemplo; red de EyeMed Insight/copago de examen de $10/copago de materiales de $10/asignación de armazón o lentes de contacto de $120.

1

Cree una cuenta de afiliado en eyemed.com Todo está allí, en un solo lugar. Revise reclamos y beneficios, vea las ofertas especiales y encuentre un oftalmólogo: busque uno según el horario, la ubicación y las marcas que desee. Para máxima movilidad, pruebe la aplicación EyeMed Members (en Google Play o la App Store).

PDF-2004-M-377

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA:

Distrito escolar independiente y consolidado de Goose Creek

RESUMEN DEL SEGURO POR DISCAPACIDAD PARA EDUCADORES ¿De qué se trata el seguro con ingresos por discapacidad para educadores?

Con el seguro por discapacidad para educadores, en una única póliza se combinan las características de los planes por discapacidad de corta y larga duración. Mediante esta cobertura se le paga una parte de sus ganancias en caso de que no pueda trabajar a raíz de una enfermedad o lesión incapacitante. Con el plan se le da flexibilidad para elegir el nivel de cobertura que se ajuste a sus necesidades.

¿Por qué necesito tener la cobertura del seguro por discapacidad?

Más de la mitad de las bancarrotas y las ejecuciones hipotecarias de particulares ocurren por discapacidades.1

Puede adquirirlo a través de su empleador. En este resumen de beneficios se le brinda información general del seguro por discapacidad. Una vez que se emita la póliza colectiva a su empleador, usted tendrá a su disposición un certificado de seguro en el que se le explicará detalladamente la cobertura.

1

Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

El trabajador promedio tiene más de un 30 % de posibilidades de sufrir una pérdida laboral con una duración de 90 días o más a raíz de una discapacidad.2 2

Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

Solo el 50 % de los adultos estadounidenses indican que cuentan con ahorros suficientes para afrontar los gastos de tres meses de manutención en caso de que no generen ningún tipo de ingresos.3 3

Reserva federal, Informe del 2018 sobre el bienestar económico de las familias de Estados Unidos.

REQUISITOS E INSCRIPCIÓN Elegibilidad

Usted cumple con los requisitos si es un empleado activo que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Inscripción

Puede anotarse para tener la cobertura dentro de los 31 días posteriores a la fecha de contratación o durante el período de inscripción anual.

Fecha de vigencia La cobertura entra en vigor conforme a los términos y las condiciones de la póliza. Usted tiene que cumplir con la definición de «realizar tareas activas» para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

Tareas activas

1

Usted tiene que estar trabajando para su empleador en la jornada laboral prevista habitualmente. Ese día, debe realizar todas las tareas habituales como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales a cambio de una remuneración o ganancia. Si la escuela está cerrada por vacaciones o recesos escolares normales, «realizar tareas activas» quiere decir que usted puede presentarse a trabajar para su empleador y realizar todas las tareas habituales de su ocupación como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales como si la escuela estuviera abierta.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL PLAN Monto del beneficio Puede adquirir una cobertura por la que se le paga un beneficio fijo por mes entre $200 y $8,000 con aumentos cada $100, el cual no ha de superar el 66 2/3 % de las ganancias que actualmente percibe por mes.

En el contrato de The Hartford con su empleador se define a qué se llaman «ganancias».

Período de carencia Para poder cobrar el beneficio por discapacidad, tiene que estar discapacitado al menos por la cantidad de días que se indica en el período de eliminación que elija. El período de carencia que elige consta de dos cifras. La primera representa la cantidad de días que debe estar discapacitado a raíz de un accidente para luego comenzar a recibir los beneficios. La segunda indica la cantidad de días que debe estar discapacitado como consecuencia de una enfermedad antes de empezar a percibir los beneficios.

A los empleados que escojan un período de carencia de 30 días o menos, si están internados en un hospital por 24 horas o más a raíz de una discapacidad, se les eliminará dicho plazo y los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación.

Duración máxima del beneficio

La duración del beneficio es el plazo máximo durante el cual abonamos beneficios por discapacidad a causa de una enfermedad o lesión, el cual puede variar según la edad en la que ocurra la discapacidad. Consulte las escalas correspondientes que se señalan a continuación de acuerdo con la opción de beneficios prémium que elija.

Opción prémium: Para la opción de beneficios prémium, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades.

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de los 63 Hasta la edad normal de jubilación o por 48 meses si la supera 63 años Hasta la edad normal de jubilación o por 42 meses si la supera 64 años 36 meses 65 años 30 meses 66 años 27 meses 67 años 24 meses 68 años 21 meses A partir de los 69 años 18 meses

Enfermedades mentales, alcoholismo, abuso de sustancias, padecimientos subjetivos o informados por usted

Discapacidad parcial Otros beneficios importantes

Puede recibir pagos de beneficios por discapacidades de larga duración como consecuencia de enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias por un total de 12 meses por todos los períodos de discapacidad a lo largo de toda la vida.

Todo período durante el cual usted se encuentre internado en un hospital u otro centro habilitado para brindar atención médica para enfermedades mentales, alcoholismo o abuso de sustancias no se contemplará dentro del límite de los 12 meses mencionados anteriormente.

Está cubierta la discapacidad parcial siempre y cuando haya una pérdida de al menos el 20 % de las ganancias y las tareas de su puesto.

Con el beneficio al sobreviviente, si usted estaba recibiendo beneficios y fallece, a su cónyuge o hijo menor de 26 años se le pagará un beneficio equivalente al triple del último beneficio mensual en bruto que haya percibido.

Los servicios de Ability Assist de The Hartford se incluyen como parte del programa del seguro colectivo por discapacidad de larga duración (DLD).

2

Tiene acceso a estos servicios antes de sufrir la discapacidad y una vez que se haya aprobado el reclamo por DLD y ya esté cobrando los beneficios. Desde el momento en que cuenta con la cobertura, puede acceder a servicios para ayudarlo en el cuidado de sus hijos o de personas mayores, con temas de abuso de sustancias, relaciones familiares y mucho más. Además, los reclamantes y su familia inmediata reciben servicios confidenciales para ayudarlos con los temas emocionales, económicos y legales particulares que pueden derivar de una discapacidad.

ComPsych®, prestador líder en asistencia a los empleados y servicios para conciliar la vida laboral con la personal, brinda los servicios de Ability Assist.

El programa de asistencia al viajero está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asistir a los empleados y a las personas que tienen a cargo cuando viajan a más de 100 millas de distancia de su casa por 90 días o menos. Los servicios que se brindan son información antes del viaje, asistencia médica de emergencia y servicios personales de emergencia.

Con la protección contra la suplantación de la identidad se ofrece un abanico de servicios para que las víctimas recuperen su identidad. Entre los beneficios se contemplan los siguientes: acceso a un número 800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana, contacto directo con una persona certificada que se encargará del caso hasta que se solucione y un paquete de resolución personalizado para combatir el fraude con instrucciones y materiales para las víctimas que sufrieron el robo de su identidad.

Con las modificaciones al lugar de trabajo se realizan alteraciones razonables al ámbito laboral para adaptarlo a su discapacidad y que usted pueda reintegrarse a un empleo activo y de jornada completa.

LAS DISPOSICIONES DEL PLAN Definición de discapacidad En el contrato que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad».

Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, enfermedad, embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes representan el 80 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Tras haber estado discapacitado por 24 meses, no puede llevar a cabo una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación, y por ende, las ganancias que percibe por mes representan el 66 2/3 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Limitación por afección preexistente

En la póliza se limitan los beneficios que puede recibir por discapacidades causadas por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una enfermedad incapacitante o recibió tratamiento para ella en los 3 meses consecutivos inmediatamente previos a la fecha de vigencia de esta póliza, el pago de los beneficios se reducirá, excepto que: haya estado asegurado con esta póliza por 12 meses antes de que comenzara su discapacidad.

Si la discapacidad surgió como consecuencia de una afección preexistente, le pagaremos beneficios por 4 semanas como máximo.

Continuidad de la cobertura

Si estaba asegurado con el plan anterior del distrito y no recibió beneficios en día previo a la fecha de vigencia de esta póliza, no dejará de tener cobertura y se le dará un crédito por la cobertura que tenía con la aseguradora anterior.

Discapacidad recurrente ¿Qué ocurre si me recupero pero vuelvo a sufrir una discapacidad?

El Período de Carencia no se verá interrumpido si hay Recuperaciones durante dicho lapso, toda vez que se haya reintegrado al trabajo como Empleado Activo y el número de días trabajados represente menos de la mitad (1/2) de los días del Período de Carencia.

Ningún día que entre en dicho lapso de Recuperación se contemplará para el Período de Carencia.

3

Integración de los beneficios

Los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que reúna los requisitos, como por ejemplo: • • • • • •

seguro por discapacidad del Seguro Social; planes para el pago de la jubilación de maestros estatales con discapacidades; indemnización laboral; otra cobertura de seguros por discapacidad que pudiera tener provista por el empleador; beneficios por desempleo; beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

En el plan se contempla un beneficio mensual mínimo de $100.

Exclusiones generales

No puede recibir el pago de beneficios por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por lo siguiente: • • • • • •

Disposiciones para la cancelación

guerra o acto bélico (ya sea declarado o no); servicio militar para algún país en guerra o que tenga otro tipo de conflicto armado; cometer un delito grave (o intentar cometerlo); lesiones autoinfligidas intencionalmente; en cualquier caso en el que estar involucrado en una ocupación ilegal fuera causante de su discapacidad.

Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

La cobertura del plan concluirá si: • • • • •

el plan colectivo finaliza o se suspende; usted anula la cobertura de manera voluntaria; ya no reúne los requisitos para tener la cobertura; no abona el pago obligatorio de las primas; deja de tener un empleo en forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus filiales, incluyendo la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme a los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiera alguna discrepancia entre este resumen de beneficios y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © The Hartford 2020.

4

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de accidentes

Goose Creek CISD

Beneficios ese puede ayudar a cubrir costos como los que no tapado por su médico plan.

A partir del 9/1/2021

Beneficios del seguro de accidentes Con MetLife, usted tendrá una opción de dos planes (llamado el "Plan Bajo" y el "Plan Alto") que proporcionan pagos además de cualquier otro pago de seguro que pueda recibir1. Estos son solo algunos de los eventos cubiertos / servicio es2.

Tipo de beneficio

Beneficios del plan bajo

Beneficios del plan alto

Fractura* (dependiendode la fractura y el tipo de reparación)

$100 – $8,000

$200 – $10,000

Dislocación* (dependiendo de la dislocación y el tipo de reparación)

$100 – $8,000

$200 – $10,000

Quemadura de segundo o tercer grado (dependiendo del grado de quemadura y

$75 – $10,000

$100 – $15,000

conmoción

$250

$500

coma laceración

$7,500

$10,000

$50 – $400

$75 – $700

Corona: $200 / Relleno: $25 / Extracción: $100 $300

Corona: $300 / Relleno: $50 / Extracción: $150 $400

Tierra: $300 / Aire: $1,000

Tierra: $400 / Aire: $1,250

$75 – $150

$100 – $200

Atención inicial no urgente

$75

$100

Seguimiento médico

$75

$100

Servicios de terapia (incluida la fisioterapia)

$35

$50

Pruebas médicas

$150

$200

Aparatos médicos

$75 – $750

$150 – $1,000

transporte

$300

$400

Tipo de beneficio

Beneficios del plan bajo

Beneficios del plan alto

Manejo del dolor (para anestesia epidural)

modificación

$75 Un dispositivo: $750 Más de un dispositivo: $1,500 $1,000

$100 Un dispositivo: $1,000 Más de un dispositivo: $2,000 $1,500

Sangre/Plasma/Plaquetas

$400

$500

Beneficios por lesiones accidentales

porcentaje de piel quemada)

(dependiendo de la longitud del corte y el tipo de reparación)

Diente roto Lesión ocular Accidente - Servicios Médicos y Beneficios de Tratamiento ambulancia Atención de emergencia

(dependiendo de la ubicación de la atención)

(dependiendo del aparato)

Dispositivo protésico

ADF# AI2166.19

Seguro de accidentes Reparación quirúrgica

$150-$1,500

$200-$2,000

Cirugía exploratoria

$150

$200

Otra cirugía ambulatoria

$300

$400

$1,000 por el día de la admisión

$1,500 por el día de la admisión

$1,000 por el día de la admisión

$1,500 por el día de la admisión

$200 por día

$300 por día

Confinamiento suplementario de la UCI

$200 por día

$300 por día

Rehabilitación hospitalaria

$150 por día

$200 por día

$25,000 $75,000 por muerte accidental en portaaviones común*

$50,000 $150,000 por muerte accidental en portaaviones común*

$750 - $20,000

$1,000 - $40,000

$10,000 - $20,000

$20,000 - $40,000

$100 por día

$200 por día

(dependiendo del tipo de cirugía)

Beneficios hospitalarios* admisión Ingreso suplementario de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) encierro

(pagado hasta 15 días por accidente) (pagado hasta 15 días por accidente) (pagado hasta 15 días por accidente)

Beneficio de muerte accidental Beneficio de muerte accidental* Desmembramiento accidental, pérdida funcional y beneficios de parálisis Desmembramiento/Pérdida funcional (dependiendo de la lesión)

parálisis

(dependiendo del número de extremidades)

Otros beneficios Prestación de alojamiento* - para un compañero de una persona cubierta que está hospitalizado

Ciclista de beneficio por lesiones por actividad deportiva organizada Esta cobertura incluye un piloto de beneficios de actividad deportiva organizada. El ciclista aumenta un 25% la cantidad a pagar en virtud del Certificado para determinados beneficios por lesiones derivadas de un accidente ocurrido mientras participaba como jugador en una actividad deportiva organizada. El jinete establece términos, condiciones y limitaciones, incluidas las personas cubiertas a las que se aplica el jinete. * Notas sobre ciertos beneficios • Beneficios de fractura y dislocación – Las fracturas de chip se pagan al 25% del beneficio de fractura aplicable y las dislocaciones parciales se pagan al 25% de la prestación de dislocación aplicable.

• Beneficios hospitalarios – El hospital no incluye ciertas instalaciones como hogares de ancianos, atención convaleciente o centros de atención extendida. Consulte la Declaración de Divulgación de MetLife o el Documento de Esquema de Cobertura/Divulgación para obtener detalles completos.

• Beneficio por muerte accidental – El monto del beneficio se reducirá en la cantidad de cualquier beneficio accidental de desmembramiento/pérdida funcional/parálisis y el beneficio de modificación pagado por las lesiones sufridas por la persona cubierta en el mismo accidente por el cual se está pagando el beneficio de muerte accidental.

• Beneficio común del transportista - Transportista común se refiere a aviones, trenes, autobuses, tranvías, metro y barcos. Se aplican ciertas condiciones. Consulte su Declaración de Divulgación o Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para obtener detalles específicos.

Asegúrese de revisar otra información contenida en este folleto para obtener más detalles sobre los beneficios del plan, las tarifas mensuales y otros términos y condiciones.

• Beneficio de alojamiento – El beneficio de alojamiento no está disponible en todos los estados. Proporciona un beneficio para un acompañante que acompaña a un asegurado cubierto mientras está hospitalizado, siempre que el alojamiento esté al menos a 50 millas de la residencia principal del asegurado.

• Piloto de beneficios de lesiones de actividad deportiva organizada : el piloto no está disponible en todos los estados. Se requiere un comprobante de inscripción en una actividad deportiva organizada en la que se produjo un accidente en el momento de la reclamación. Consulte el certificado para obtener más información.

Seguro metropolitano de vida compañía | Avenida 200 Park | Nueva York, NY 10166 L0720005915[exp0921][Todos los Estados][DC,GU,MP,PR,VI] © 2020 Servicios y Soluciones de MetLife, LLC

Seguro de accidentes

Ejemplo de pago de beneficios La hija de Kathy, Molly, iba en bicicleta a la escuela. En su camino cayó al suelo, quedó inconsciente y fue trasladada en ambulancia a urgencias de la localidad. El médico de urgencias diagnosticó una conmoción cerebral y un diente roto. Ordenó una tomografía computarizada para comprobar si también había fracturas faciales, ya que la cara de Molly estaba muy hinchada. Molly fue liberada a su médico de atención primaria para el tratamiento de seguimiento, y su dentista reparó su diente roto con una corona. Dependiendo de su seguro médico, los costos de bolsillo de Kathy podrían llegar a cientos de dólares para cubrir gastos como copagos de seguros y deducibles. Los pagos del seguro de accidentes de MetLife Group se pueden utilizar para ayudar a cubrir estos costos inesperados.

Evento cubierto3

Monto del beneficio

Ambulancia (tierra)

$400

Atención de emergencia

$200

Seguimiento médico ($100 x 2)

$200

Pruebas médicas

$200

conmoción

$500

Diente roto (reparado por corona)

$300

Beneficios pagados por MetLife Group Accident Insurance

$1,800

El monto del beneficio se basa en un diseño de plan MetLife de muestra. El diseño real del plan y los beneficios pueden variar.

Preguntas & Respuestas P.¿Quién es elegible para inscribirse para esta cobertura de accidentes?

R.Usted es elegible para inscribirse a sí mismo y a sus miembros elegibles de la familia! 4 Debe inscribirse durante su Período de Inscripción y estar activamente en el trabajo para que su cobertura sea efectiva.

P.¿Cómo pago mi cobertura de accidentes?

A.Las primas se pagarán a través de la deducción de nómina, por lo que no tiene que preocuparse por escribir un cheque o perder un pago.

P.¿Qué sucede si cambia mi estado laboral? ¿Puedo llevarme mi cobertura?

R.Sí, puede llevar su cobertura con usted. 5 Tendrá que seguir pagando sus primas para mantener su cobertura en vigor. Su cobertura solo terminará si deja de pagar su prima o si su empleador le ofrece una cobertura similar con una compañía de seguros diferente.

P.¿A quién pido ayuda?

A.Comuníquese con un representante de servicio al cliente de MetLife al 1 800- GET-MET8 (1-800-438-6388), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., EST. O visite nuestro sitio web: mybenefits.metflife.com.

Las tarifas de seguro MetLife ofrece tarifas de grupo y deducción de nómina, por lo que no tiene que preocuparse por escribir un cheque o perder un pago! Las tarifas de sus empleados se describen a continuación.

Seguro de accidentes

Costo mensual para usted

Opciones de cobertura

Plan bajo

Plan Alto

empleado

$5.22

$7.48

Empleado & Cónyuge

$10.32

$14.70

Empleado &(s)

$12.04

$17.06

Empleado & Cónyuge / Hijo(s)

$14.68

$20.84

Seguro metropolitano de vida compañía | Avenida 200 Park | Nueva York, NY 10166 L0720005915[exp0921][Todos los Estados][DC,GU,MP,PR,VI] © 2020 Servicios y Soluciones de MetLife, LLC

Seguro de accidentes 1

Los servicios/tratamientos cubiertos deben ser el resultado de un accidente cubierto tal como se define en la política/certificado del grupo. Consulte su Declaración de Divulgación o Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para obtener detalles completos.

2 La disponibilidad de beneficios varía según el estado. Consulte su Declaración de Divulgación o Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para conocer las variaciones estatales.

3 Los beneficios y montos se basan en el diseño del plan MetLife de muestra. El diseño del plan y los beneficios del plan pueden variar.

4 La cobertura está garantizada siempre (1) el empleado está activamente en el trabajo y (2) los dependientes que deben ser cubiertos no están sujetos a restricciones médicas como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado. Algunos estados requieren que los asegurados tengan cobertura médica. Los niños pueden estar cubiertos hasta los 26 años. Hay reducciones de beneficios que pueden comenzar a los 65 años.

5 La elegibilidad para la portabilidad a través de la continuación del Seguro con la provisión de Pago Premium puede estar sujeta a ciertos requisitos y limitaciones de elegibilidad. Para obtener más información, póngase en contacto con su representante de MetLife.

EL SEGURO DE ACCIDENTES DE METLIFE ES UNA PÓLIZA DE SEGURO LIMITADA DEL GRUPO DE BENEFICIOS. La póliza no pretende ser un sustituto de la cobertura médica y ciertos estados pueden requerir que los asegurados tengan cobertura médica para inscribirse para la cobertura. La política o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Al igual que la mayoría de las pólizas de seguro de accidentes y salud grupales, las pólizas ofrecidas por MetLife pueden incluir períodos de espera y contener ciertas exclusiones, limitaciones y términos para mantenerlos en vigor. Para obtener detalles completos de la cobertura y la disponibilidad, consulte el formulario de directiva de grupo GPNP12-AX o póngase en contacto con MetLife.

Los beneficios son suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, Nueva York, NY. El hospital no incluye ciertas instalaciones como residencias de ancianos, atención convaleciente o centros de atención extendida. Consulte la Declaración de Divulgación de MetLife o el Documento de Esquema de Cobertura/Divulgación para obtener detalles completos.

Seguro metropolitano de vida compañía | Avenida 200 Park | Nueva York, NY 10166 L0720005915[exp0921][Todos los Estados][DC,GU,MP,PR,VI] © 2020 Servicios y Soluciones de MetLife, LLC

Goose Creek Independent School District

Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves le paga dinero directamente a usted cuando se le diagnostiquen ciertas enfermedades graves. ¿Cómo funciona?

Si se le diagnostica una enfermedad cubierta por este seguro, recibirá un pago de beneficio de una sola vez. Puede utilizar el dinero de la forma que usted elija.

¿Por qué es tan valiosa esta cobertura?

• Este dinero puede ayudarle a pagar los gastos por cuenta propia tales como los copagos y deducibles.

• Usted puede utilizar esta cobertura más de una vez.

¿Qué cubre?

Enfermedades graves • Ataque al corazón • Derrame cerebral • Insuficiencia de órganos principales • Insuficiencia renal terminal

• Arteriopatía coronaria Mayor (50%) - cirugía de injertos de revascularización coronaria o reemplazo de válvula Menor (10%) - angioplastia con balón o colocación de endoprótesis

Enfermedades progresivas

Condiciones suplementarias

• Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés) • Demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer • Esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés) • Enfermedad de Parkinson • Pérdida funcional

• Pérdida de la vista, el oído o el habla • Tumor cerebral benigno • Coma • Parálisis permanente • VIH de origen laboral, Hepatitis B, C o D de origen laboral • Enfermedades infecciosas (25%)

¿Por qué debería comprar cobertura ahora?

• Es más asequible cuando la compre a través de

su empleador, y las primas se le pagan mediante cómodas deducciones de su nómina.

• Si solicita la cobertura durante su inscripción inicial, puede obtenerla sin tener que someterse a exámenes de salud ni contestar preguntas médicas.

• La cobertura es portátil. Puede mantener la cobertura incluyendo si deja la compañía o se jubila. Recibirá las facturas directamente en su casa.

¿Quién puede adquirir esta cobertura?

Usted:

Elija $10,000, $20,000 o $30,000 de cobertura sin preguntas médicas si solicita la cobertura durante este periodo de inscripción

Su cónyuge:

Los cónyuges pueden adquirir el 100% de la cantidades de cobertura del empleado siempre que haya comprado cobertura para usted mismo.

Sus hijos:

Los hijos desde su nacimiento con vida hasta los 26 años de edad están cubiertos automáticamente sin costo adicional. El monto de cobertura para los hijos es el 100% del suyo. Están cubiertos contra todas las mismas enfermedades, además de las siguientes condiciones infantiles específicas: parálisis cerebral, labio o paladar leporino, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. El diagnóstico debe darse luego de la fecha de vigencia de la cobertura del hijo.

Empleo activo: se lo considera en empleo activo si, el día que solicita la cobertura, se le paga regularmente por el mínimo requerido 20 horas cada semana y usted está realizando las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo debido a una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigencia. Los nuevos empleados tienen un día período de espera para ser elegible para la cobertura. Comuníquese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad.

Si se inscribe y es elegible para Medicare (mayores de 65 años o discapacitado), la Guía del seguro de salud para personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/media/9486.

Consulte el certificado para obtener definiciones completas sobre estas condiciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte las exclusiones y limitaciones.

EN-2050-SP (11-19) FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves Costos mensual Edad under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

La deducción de su nómina incluirá el costo de la cobertura. Los montos reales que se le facturen pueden variar.

Coberto del/de la empleado: $10,000 Coberto del/de la con cónyuge: $10,000 Empleado $1.10 $1.40 $1.80 $2.50 $3.40 $4.80 $6.60 $8.50 $12.50 $19.90 $37.10 $64.00 $110.60 $202.90

Cónyuge $1.10 $1.40 $1.80 $2.50 $3.40 $4.80 $6.60 $8.50 $12.50 $19.90 $37.10 $64.00 $110.60 $202.90

Costos mensual Edad under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

Coberto del/de la empleado: $20,000 Coberto del/de la con cónyuge: $20,000 Empleado Cónyuge $2.20 $2.20 $2.80 $2.80 $3.60 $3.60 $5.00 $5.00 $6.80 $6.80 $9.60 $9.60 $13.20 $13.20 $17.00 $17.00 $25.00 $25.00 $39.80 $39.80 $74.20 $74.20 $128.00 $128.00 $221.20 $221.20 $405.80 $405.80

Costos mensual

under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

Coberto del/de la empleado: $30,000 Coberto del/de la con cónyuge: $30,000 Empleado Cónyuge $3.30 $3.30 $4.20 $4.20 $5.40 $5.40 $7.50 $7.50 $10.20 $10.20 $14.40 $14.40 $19.80 $19.80 $25.50 $25.50 $37.50 $37.50 $59.70 $59.70 $111.30 $111.30 $192.00 $192.00 $331.80 $331.80 $608.70 $608.70

EN-2050-SP (11-19)

FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

Edad

Condiciones preexistentes No pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta ocurra en los primeros 12 meses después de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado y la pérdida cubierta sea causada por, derive de o se haya producido como resultado deNo pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta ocurra en los primeros cualquier de las siguientes circunstancias: • una condiciones preexistentes o • complicaciones resultantes de tratamiento o cirugía por una condición preexistente o por medicamentos tomados por la misma.

Un asegurado tiene una condición preexistente si, en los 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de su cobertura, sufre una lesión o enfermedad, ya sea diagnosticada o no, por la cual: • se recibieron o le recomendaron que recibiera tratamiento, asesoría, atención o servicios médicos o medidas de diagnóstico durante ese periodo; • se tomaron fármacos o medicamentos, o se le recetaron para ser tomados durante ese periodo: o • existieron síntomas.

La disposición de condiciones preexistentes se aplica a la cobertura inicial de cualquier asegurado y a cualquier aumento en la cobertura. La fecha de vigencia de la cobertura se refiere a la fecha en la que cualquier cobertura inicial o aumento en cobertura entra en vigor.

Los requisitos de condiciones preexistentes no corresponden a: Hijos nuevamente adquiridos después de la fecha de vigencia de su cobertura.

Continuidad de cobertura Le proporcionaremos cobertura a un asegurado si el asegurado estuviera cubierto por una póliza anterior el día antes de la fecha de vigencia de la póliza. La cobertura está sujeta al pago de la prima y todos los demás términos del certificado. Si un empleado está despedido temporalmente o está de baja temporal en la fecha de vigencia de la póliza de este certificado, consideraremos que su despido o baja temporales comenzó en esa fecha y la cobertura continuará durante el periodo proporcionado por el despido o baja temporales según el epígrafe Continuación de su cobertura durante ausencias prolongadas del certificado. Si no se ha vuelto a ser empleado activo antes de la fecha de diagnóstico de cualquier asegurado, los beneficios pagaderos se limitarán a lo que hubiera pagado el proveedor anterior.

Si el empleador reemplaza una póliza con esta póliza, o el empleado llega a estar asegurado debido a una fusión, adquisición o afiliación, y se ha cumplido con el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, el requisito de condiciones preexistentes de esta cobertura no se aplicará. Sin embargo, si el certificado de Unum proporciona un nivel de cobertura más amplio al momento de entrar en vigencia, el requisito de condiciones preexistentes del certificado se aplicará a cualquier aumento en la cobertura. Si no se ha cumplido el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, los periodos de cobertura aplicables al requisito de condiciones preexistentes contarán para cumplir con el requisito de condiciones preexistentes bajo esta cobertura.

La fecha de diagnóstico debe ser después de la fecha de vigencia de la cobertura.

Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por una reclamación que sea causada, derivada o producida como resultado de: cometer o intentar cometer un delito grave; dedicarse a una ocupación o actividad ilegal; infligirse autolesiones intencionadamente o cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en plenas facultades mentales; participación activa en disturbios, insurrecciones, o actividades terroristas. Esto no incluye disturbios o desórdenes públicos, una lesión como resultado de ser transeúnte inocente, o una lesión por defensa propia; participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no; combate o entrenamiento para combatir mientras sirva en las fuerzas armadas de cualquier nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares; uso voluntario o tratamientos relacionados con el uso voluntario de cualquier medicamento con o sin receta, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química a menos que se tomara por receta o indicación del médico del asegurado; estar en estado de embriaguez; y una fecha de diagnóstico que ocurra mientras el asegurado esté encarcelado legalmente en una institución penal o correccional.

Además, no se pagará ningún beneficio por una fecha de diagnóstico que ocurra antes de la fecha de vigencia de la cobertura.

Terminación de la cobertura del empleado Si elige cancelar su cobertura, ésta terminará el primer día del mes posterior a la fecha en que proporcione la notificación de cancelación a su empleador. De lo contrario, su cobertura terminará cuando se produzca lo primero de lo siguiente: la fecha en que se cancele esta póliza; la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible; la fecha en que su grupo elegible deje de estar cubierto; la fecha de su fallecimiento; el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria ; o el último día en que trabaje como empleado en activo.

Sin embargo, siempre que se paguen las primas según lo exigido, la cobertura continuará conforme a la disposición de Continuación de su cobertura durante ausencias o si decide continuar cobertura para usted mismo, su cónyuge, e hijos continuará de acuerdo con la disposición de portabilidad del Seguro contra Enfermedades Graves.

Unum proporcionará cobertura por una reclamación pagadera que ocurra mientras usted esté cubierto bajo este certificado.

ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS. Esta información no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, por favor consulte el formulario de certificado GCIC16-1 o comuníquese con su representante de Unum.

Suscrito por:Suscrito por: Unum Insurance Company, Portland, Maine © 2019 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Goose Creek CISD ofrece este valioso beneficio sin costo alguno para usted.

Empleados a tiempo completo

Seguro de vida temporal

Proteja a las personas más importantes de su vida.

Piense en lo que sus seres queridos podrían tener que enfrentar después de que usted ya no esté. El seguro de vida temporal puede ayudarlos de muchas maneras, como cubrir los gastos diarios, saldar deudas y proteger los ahorros.

RESUMEN: • Un beneficio en efectivo de hasta $30,000 sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable a sus seres queridos si usted fallece.

• AD&D Plus: si usted tiene una pérdida de AD&D en un accidente, también puede recibir beneficios por lo siguiente, además de sus beneficios AD&D principales: estado de coma, plejía, educación, cuidado de niños, entrenamiento de cónyuge y otros más.

• Servicios LifeKeys® que proporcionan acceso a asesoramiento y apoyo financiero y legal.

• Servicios de TravelConnect® los cuales brindan a usted y a su familia acceso a asistencia médica de emergencia cuando viaja 100 millas o más de su hogar.

También tiene la opción de aumentar su beneficio en efectivo al obtener cobertura adicional a precios grupales económicos. Vea la información adjunta del seguro de vida para más detalles.

DETALLES ADICIONALES Conversión: puede convertir su cobertura de seguro de vida temporal grupal en una póliza de seguro de vida individual sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable si pierde la cobertura por dejar su trabajo o por otro motivo detallado en el contrato del plan.

Continuación de la Cobertura: puede continuar su cobertura si deja su trabajo por algún motivo que no sea enfermedad, lesión o jubilación.

Disminución de Beneficios: los montos de la cobertura comienzan a reducirse a la edad de 75 y los beneficios terminan al momento de la jubilación. Ver el certificado del plan para más detalles.

Para obtener las descripciones, las limitaciones y las exclusiones completas del beneficio, consulte el certificado de cobertura.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios en más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de beneficio. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

Los servicios LifeKeys® son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, Illinois. ComPsych®, EstateGuidance® y GuidanceResources® son marcas registradas de ComPsych® Corporation. Los servicios TravelConnect® son proporcionados por On Call International, Salem, New Hampshire.

ComPsych® y On Call International no son empresas de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta al idioma del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

Los productos de seguro (serie de pólizas GL1101) son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), que no ofrece servicios en New York ni está autorizada para hacerlo. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son exclusivamente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales. Se aplican limitaciones y exclusiones.

Generalidades de beneficios | The Lincoln National Life Insurance Company

GP-ERPD-FLI001-TX - ©2020 Lincoln National Corporation - LCN-1821793-061517-Q1.0

Empleados a tiempo completo de Goose Creek CISD Resumen de Beneficios

Seguro Voluntario de Vida a Término

Plan de Seguro de Vida a Término de Lincoln: • Proporciona un beneficio en efectivo a sus seres queridos en caso de fallecimiento • Ofrece precios grupales para empleados de Goose Creek CISD • Incluye servicios de LifeKeys®, el cual provee acceso a servicios de consejería, finanzas y de apoyo legal • También incluye servicios de TravelConnect®, los cuales brindan a usted y a su familia acceso a asistencia médica de emergencia cuando viaja 100 millas o más de su hogar.

Empleado Cantidad de cobertura garantizada durante la oferta inicial o el período de inscripción especial aprobado Cantidad de cobertura garantizada para el empleado recién contratado Monto garantizado del aumento anual de cobertura continua para el empleado Monto máximo de cobertura Monto mínimo de cobertura

$300,000

$300,000 Opción de $10,000 o $20,000 7 veces su salario anual ($500,000 como máximo en incrementos de $10,000) $10,000

Cónyuge Monto de cobertura garantizado durante la oferta inicial o el período de inscripción especial aprobado Cantidad de cobertura garantizada para el empleado recién contratado Monto garantizado del aumento anual de cobertura para el empleado Monto máximo de cobertura Monto mínimo de cobertura

$75,000

$75,000 Opción de $5,000 o $10,000 100% de la cantidad de cobertura del empleado ($500,000 como máximo en incrementos de $5,000) $5,000

Hijos Dependientes Monto garantizado de cobertura de 6 meses de vida hasta los 26 años de edad Monto garantizado de cobertura de 14 días de vida hasta los 6 meses de vida

1

$10,000 $500

The Lincoln National Life Insurance Company

Lo que está cubierto por sus beneficios Cobertura del Empleado

Monto de Cobertura Garantizado del Seguro de Vida • Inscripción Abierta Inicial: cuando se le ofrezca esta cobertura por primera vez, puede elegir un monto de cobertura hasta $300,000 sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable.

• Inscripción Anual Limitada: si usted es un empleado continuo, puede aumentar su monto de cobertura por $10,000 o $20,000 sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable . Si usted presentó evidencia de salud para ser asegurable en el pasado y fue rechazado por motivos médicos, es posible que deba presentar evidencia de salud para ser asegurable.

• Si rechaza esta cobertura ahora y desea inscribirse posteriormente, es posible que deba presentar evidencia de salud para ser asegurable y los gastos quedarian bajo su responsabilidad.

• Puede aumentar el monto de su cobertura hasta $20,000 durante el siguiente período limitado de inscripción abierta.

Monto Máximo de Cobertura del Seguro de Vida • Usted puede elegir una cantidad de cobertura hasta 7 veces su salario anual (máximo de $500,000) con evidencia de salud para ser asegurable. Para más detalles vea la página de evidencia de salud para ser asegurable.

• Su monto de cobertura se reducirá un 50% cuando llegue a la edad de 75 Cobertura del Cónyuge : usted puede obtener el seguro de vida a término para su cónyuge si selecciona cobertura para sí mismo.

Monto de Cobertura Garantizado del Seguro de Vida • Inscripción Abierta Inicial: cuando se le ofrezca esta cobertura por primera vez, puede elegir un monto de cobertura hasta de 100% de su monto de cobertura (máximo de $75,000) para su cónyuge sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable.

• Inscripción Anual Limitada: si usted es un empleado continuo, puede aumentar su monto de cobertura para su cónyuge por $5,000 o $10,000 sin proporcionar evidencia de salud para ser asegurable. Si usted presentó evidencia de salud para ser asegurable en el pasado y fue rechazado por motivos médicos, es posible que deba presentar evidencia de salud para ser asegurable.

• Si rechaza esta cobertura ahora y desea inscribirse posteriormente, es posible que deba presentar evidencia de salud para ser asegurable y los gastos quedarian bajo su responsabilidad.

• Puede aumentar el monto de su cobertura hasta $10,000 durante el siguiente período limitado de inscripción abierta.

Monto Máximo de Cobertura del Seguro de Vida • Usted puede elegir una cantidad de cobertura hasta 100% de su monto de cobertura (máximo de $500,000) para su cónyuge con evidencia de salud para ser asegurable.

• Los montos de cobertura serán reducidos un 50% cuando el empleado llega a la edad de 75

Cobertura de Hijos Dependientes : usted puede obtener el seguro de vida a término para sus hijos dependientes cuando escoge cobertura para sí mismo.

Opciones Garantizadas de Cobertura del Seguro de Vida: $10,000

Resumen de Beneficios del Seguro Voluntario de Vida LFE-ENRO-BRC001-TX

2

Beneficios Adicionales del Plan Beneficio por Fallecimiento Anticipado

Incluido

Exención de Prima

Incluido

Conversión

Incluido

Transferible

Incluido

Exclusiones del beneficio Al igual que otros seguros, esta póliza de seguro de vida a término cuenta con algunas exclusiones. Puede aplicarse una exclusión por suicidio. En la póliza, se incluye una lista completa de las exclusiones del beneficio. Se aplican variantes según el estado.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios en más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de beneficio. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

Los servicios LifeKeys® son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, IL. Los servicios de asistencia de viaje de TravelConnect® son proporcionados por On Call International, Salem, NH. On Call International debe coordinar y proporcionar todos los arreglos para que los servicios sean cubiertos. ComPsych® y On Call International no son empresas de Lincoln Financial Group® y Lincoln Financial Group no administra estos servicios. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones. La cobertura está sujeta al idioma del contrato vigente que contiene términos específicos, condiciones y limitaciones.

Los productos de seguro (serie de póliza GL1101) son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, Indiana), que no ofrece servicios en New York ni está autorizada para hacerlo. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones.

©2019 Lincoln National Corporation LCN-2016746-020518 R 1.0 – ID del Grupo: 997734 LFE-ENRO-BRC001-TX

Resumen de Beneficios del Seguro Voluntario de Vida 3

Prima Mensual del Seguro Voluntario de Vida Así de poco paga con los precios grupales.

Empleado | Prima Mensual para los montos de cobertura del Seguro de Vida seleccionados Rango Etario del Empleado 0 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 Rango Etario del Empleado 75 - 79 Rango Etario del Empleado 80 - 99

$10,000

$50,000

$150,000

$300,000

$400,000

$500,000

$0.41 $0.52 $0.74 $0.86 $0.97 $1.52 $2.40 $4.61 $7.15 $13.89

$2.05 $2.60 $3.70 $4.30 $4.85 $7.60 $12.00 $23.05 $35.75 $69.45

$6.15 $7.80 $11.10 $12.90 $14.55 $22.80 $36.00 $69.15 $107.25 $208.35

$12.30 $15.60 $22.20 $25.80 $29.10 $45.60 $72.00 $138.30 $214.50 $416.70

$16.40 $20.80 $29.60 $34.40 $38.80 $60.80 $96.00 $184.40 $286.00 $555.60

$20.50 $26.00 $37.00 $43.00 $48.50 $76.00 $120.00 $230.50 $357.50 $694.50

$22.62

$113.10

$339.30

$678.60

$904.80

$1131.00

$5,000

$25,000

$75,000

$150,000

$200,000

$250,000

$11.31

$56.55

$169.65

$339.30

$452.40

$565.50

$5,000

$25,000

$75,000

$150,000

$200,000

$250,000

$11.31

$56.55

$169.65

$339.30

$452.40

$565.50

The Lincoln National Life Insurance Company

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4

Cónyuge | Prima Mensual para los montos de cobertura del Seguro de Vida seleccionados Rango Etario del Empleado 0 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 Rango Etario del Empleado 75 - 79 Rango Etario del Empleado 80 - 99

$5,000

$20,000

$75,000

$250,000

$350,000

$500,000

$0.21 $0.26 $0.37 $0.43 $0.49 $0.76 $1.20 $2.31 $3.58 $6.95 $11.31

$0.82 $1.04 $1.48 $1.72 $1.94 $3.04 $4.80 $9.22 $14.30 $27.78 $45.24

$3.08 $3.90 $5.55 $6.45 $7.28 $11.40 $18.00 $34.58 $53.63 $104.18 $169.65

$10.25 $13.00 $18.50 $21.50 $24.25 $38.00 $60.00 $115.25 $178.75 $347.25 $565.50

$14.35 $18.20 $25.90 $30.10 $33.95 $53.20 $84.00 $161.35 $250.25 $486.15 $791.70

$20.50 $26.00 $37.00 $43.00 $48.50 $76.00 $120.00 $230.50 $357.50 $694.50 $1131.00

$2,500

$10,000

$37,500

$125,000

$175,000

$250,000

$5.66

$22.62

$84.83

$282.75

$395.85

$565.50

$2,500

$10,000

$37,500

$125,000

$175,000

$250,000

$5.66

$22.62

$84.83

$282.75

$395.85

$565.50

Prima Mensual para la Cobertura del Seguro de Vida de los Hijos Dependientes Cantidad de Cobertura $10,000

Prima Mensual $1.23

Precios Grupales para Hijos Dependientes

Una prima económica mensual cubre a todos sus niños dependientes elegibles.

Nota: Debe ser un empleado activo de Goose Creek CISD para escoger cobertura para su cónyuge y/o hijos dependientes. Para ser elegible para la cobertura, el cónyuge o los hijos dependientes no pueden estar confinados a un centro de atención médica o ser incapaces de realizar las actividades típicas de personas saludables de la misma edad y sexo.

The Lincoln National Life Insurance Company

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5

Empleados a tiempo completo de Goose Creek CISD Resumen de Beneficios

Seguro Voluntario por AD&D

Empleado

El Plan de Seguro por AD&D de Lincoln:

Monto máximo de cobertura

Hasta 7 veces su salario anual ($500,000 como máximo) en incrementos de $10,000

Monto mínimo de cobertura

$10,000

• Proporciona beneficios en

Su monto de cobertura por AD&D como empleado se reducirá un 50% al cumplir 75 años. Los beneficios terminan cuando se jubile.

efectivo a sus seres queridos si usted muere en un accidente • Proporciona beneficios en

Cónyuge Monto máximo de cobertura

100% del monto de cobertura del empleado ($500,000 como máximo) en incrementos de $5,000

Monto mínimo de cobertura

$5,000

efectivo si usted sufre una perdida bajo cobertura en un accidente • Ofrece precios grupales para empleados de Goose Creek CISD • Incluye servicios de LifeKeys®, que le brindan acceso a un apoyo de consejería personal, legal y financiera • También incluye servicios de TravelConnectSM, los cuales brindan a usted y a su familia

Puede obtener el seguro por AD&D para su cónyuge si elige cobertura para usted mismo.

Su monto de cobertura por AD&D como cónyuge se reducirá un 50% cuando usted cumpla 75 años. Los beneficios terminan cuando usted se jubile.

Hijos Dependientes Monto máximo de cobertura de 6 meses de vida hasta los 26 años de edad

$10,000

Monto máximo de cobertura de 14 días de vida hasta los 6 meses de $500 vida Puede obtener el seguro por AD&D para su hijos dependientes cuando elige cobertura para usted mismo.

acceso a asistencia médica de emergencia cuando viaja 100 millas o más de su hogar

1

The Lincoln National Life Insurance Company

Exclusiones del beneficio

Beneficios Adicionales del Plan Beneficio por Conductor Seguro Beneficio de Educación

Incluido

Beneficio de Capacitación del Cónyuge Beneficio por Cuidado de Niños Beneficio por estado de coma

Incluido

Beneficio por Desaparición

Incluido

Beneficio por Transporte Público Beneficio por Repatriación

Al igual que otros seguros, esta póliza de seguro por muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death and Dismemberment, AD&D) cuenta con algunas exclusiones. No se pagarán beneficios si la muerte se produce como resultado del suicidio o si la muerte o el desmembramiento ocurren durante las siguientes circunstancias:

Incluido

Incluido Incluido

• Comete o intenta cometer cualquier tipo de lesión autoinfligida • Participa en una guerra, acto de guerra o disturbio • Participa en el servicio activo a tiempo completo en las fuerzas armadas de cualquier estado o país (esto no incluye el servicio de capacitación durante 30 días o menos en las Reservas o la Guardia Nacional) • Vuela en cualquier avión o aeronave no comercial, como un globo aerostático o planeador (consulte el contrato para conocer los detalles y las excepciones) • Vuela en una aerolínea o aeronave comercial como piloto o miembro de la tripulación • Comete o intenta cometer un delito • Inhala deliberadamente gas (como monóxido de carbono) o usa drogas que no son las prescriptas por un médico con licencia • Conduce mientras está intoxicado, incapacitado o bajo la influencia de las drogas

Incluido Incluido

Nota: Consulte su póliza para obtener detalles y requisitos específicos para cada uno de estos beneficios.

Además, esta póliza de seguro por AD&D no cubre enfermedades, incluido el tratamiento médico y quirúrgico de una enfermedad.

En la póliza, se incluye una lista completa de las exclusiones de beneficios. Se aplican variantes según el estado.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios en más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de beneficio. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

Los servicios LifeKeys® son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, IL. Los servicios de asistencia de viaje de TravelConnect® son proporcionados por On Call International, Salem, NH. On Call International debe coordinar y proporcionar todos los arreglos para que los servicios sean cubiertos. ComPsych® y On Call International no son empresas de Lincoln Financial Group® y Lincoln Financial Group no administra estos servicios. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones. La cobertura está sujeta al idioma del contrato vigente que contiene términos específicos, condiciones y limitaciones.

Los productos de seguro (serie de póliza GL1101) son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, Indiana), que no ofrece servicios en New York ni está autorizada para hacerlo. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones.

©2020 Lincoln National Corporation - LCN-2016756-020518-07 – R1.0 – ID del Grupo: 997734 LFE-ADD-BRC001-TX

Resumen del Seguro Voluntario por AD&D 2

Seguro Voluntario por muerte accidental y desmembramiento Así de poco paga con los precios grupales.

Prima Mensual Para Usted

Prima Mensual $0.015

Prima Mensual Para su Cónyuge

Prima Mensual $015.

Prima Mensual para sus Hijos Dependientes

Prima Mensual $0.015

Nota: Usted debe ser un empleado activo de Goose Creek CISD para seleccionar cobertura para su cónyuge y/o sus hijos dependientes. Para ser elegible a la cobertura, un cónyuge o hijo dependiente no puede estar internado en un hospital o clínica de salud o ser incapaz de realizar las actividades típicas de una persona sana de la misma edad y sexo.

The Lincoln National Life Insurance Company

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Resumen del Seguro Voluntario por AD&D LFE-ADD-BRC001-TX

3

Características destacadas del seguro de vida

purelife-plus

Para el empleado

Seguro de vida con prima flexible hasta la edad de 121 años. Formulario de Póliza PRFNG-NI-10. purelife-plus está disponible solo en inglés. Si compra el producto, sus derechos serán regulados únicamente por el contrato en idioma inglés.

El seguro de vida permanente voluntario puede ser un complemento ideal para el seguro de vida a término grupal y a término opcional que le puede proporcionar su empleador. Diseñado para que esté vigente al momento de su fallecimiento, este producto de seguro de vida universal voluntario es suyo y podrá mantenerlo aun cuando cambie de empleo o se jubile, siempre y cuando pague la prima necesaria. Por el contrario, el seguro a término grupal y voluntario generalmente no tiene características de portabilidad si cambia de empleo y, aunque pueda mantenerlo después de jubilarse, usualmente cuesta más y el beneficio por fallecimiento es menor.

La póliza, purelife-plus, está suscrita por Texas Life Insurance Company y tiene las siguientes características: •

Beneficio por fallecimiento alto. Con uno de los beneficios por fallecimiento más altos disponibles en el lugar de trabajo1, purelife-plus les brinda tranquilidad a sus seres queridos.

•

Valor en efectivo mínimo. Diseñada para brindar un beneficio por fallecimiento alto a una prima razonable, purelife-plus les brinda tranquilidad a usted y a sus beneficiarios mientras libera dólares de inversión para ser dirigidos hacia este tipo de planes de jubilación con ventajas fiscales como el 403(b), 457 y 401(k).

•

Garantías a largo plazo2. Disfrute de la seguridad de una póliza que tiene un beneficio por fallecimiento garantizado hasta la edad de 121 años y una prima de nivel que garantiza la cobertura por un período significativo3.

•

Reembolso de prima. Única en el mercado, purelife-plus le ofrece un reembolso de primas equivalente a 10 años, en caso de que usted desee rescatar la póliza si aumenta la prima que usted pagaba al momento de comprar la póliza. (Se aplican condiciones).

•

Cláusula adicional de beneficio acelerado por fallecimiento. En caso de que le diagnostiquen una enfermedad terminal y su expectativa de fallecimiento esté dentro de los 12 meses (24 meses en Illinois), tendrá la opción de recibir el 92 % (84 % en Illinois) del beneficio por fallecimiento, menos un gasto administrativo de $150 ($100 en Florida). Este valioso beneficio en vida le brinda tranquilidad ya que tiene la seguridad de que, en caso de necesitarlo, puede obtener la mayor parte de su beneficio por fallecimiento mientras aún vive. (Se aplican condiciones). (Formulario ICC07-ULABR-07 o Formulario de la serie ULABR-07)

Usted puede solicitar esta cobertura permanente con características de portabilidad no solo para usted, sino también para su cónyuge, hijos y nietos respondiendo tan solo 3 preguntas4: Durante los últimos seis meses, el asegurado propuesto: a. ¿Ha estado trabajando de manera activa en horario completo, realizando actividades normales? b. ¿Ha estado ausente en el trabajo debido a una enfermedad o tratamiento médico durante más de cinco días laborables consecutivos? c. ¿Ha estado incapacitado o se realizó análisis, recibió tratamiento o atención de cualquier tipo en un hospital u hogar de ancianos o recibió quimioterapia, terapia hormonal por cáncer, radioterapia, tratamiento de diálisis o tratamiento por abuso de drogas o alcohol?

Al igual que la mayoría de las pólizas de seguro de vida, las pólizas de Texas Life contienen ciertas exclusiones, limitaciones, excepciones, reducciones de beneficios, períodos de espera y plazos de vigencia. Comuníquese con un representante de Texas Life para obtener información sobre los costos y detalles completos.

Productos de seguro de vida entera voluntario y universal, Eastbridge Consulting Group, octubre de 2012.

2 Las garantías están sujetas a exclusiones, limitaciones y plazos de los productos, y a la solidez financiera y la capacidad de pago de reclamaciones del asegurador.

3 Luego del período garantizado, las primas pueden disminuir, mantenerse iguales o aumentar.

4 La cobertura y la elegibilidad de cónyuge o pareja doméstica pueden variar según el estado.

Texas Life cumple con todas las leyes del estado con respecto a matrimonios, sociedades de uniones domésticas y civiles, y relaciones familiares legalmente reconocidas.

Cobertura no disponible para hijos y nietos en Washington.

1

Consulte los detalles en el folleto de purelife-plus.

16M009-C SP 1006 (exp0118)

purelife-plus no está disponible en NJ, NY ni PA.

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Cuentas de Gastos Flexibles Maximice sus beneficios y dese un aumento.

Planes de gastos flexibles Un Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de cuidado de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. ¡Puede ahorrar tanto como un 35% en el costo de cada opción de beneficio!

Ahorros FSA

Lista Parcial de Gastos Elegibles: • FSA

No FSA

$24,000

$24,000

Gastos de Atención Médica

$1,500

$0

Gastos de cuidado diaria de dependientes

$1,500

$0

Total de Contribuciones Antes de Impuestos

-$3,000

$0

Ingresos imponibles después de FSA

$21,000

$24,000

Impuestos Federales, estatales & SS (30+%)

-$6,300

-$7,200

Ingresos después de impuestos

$14,700

$16,800

$0

-$3,000

$14,700

$13,800

$900

$0

Ingreso Anual Imponible

Dólares después de impuestos invertidos en gastos de cuidado de dependientes y salud Salario neto Salario neto aumentado

• • • • • •

• • • • • •

Vacunas Trabajo dental, incluso ortodoncia Exámenes oculares Cirugía láser de ojos Anteojos, lentes de contacto, soluciones para lentes Medicamentos recetados de venta libre

Consulte la lista completa en www.nbsbenefits.com

Opciones de Inscripción •

*Los ahorros federales y estatales pueden variar.

Puede encontrar un calculador de ahorros en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar.

Copagos y deducibles médicos, dentales y de visión Medicamentos recetados Terapia Física Quiropráctico Suministros de Primeros Auxilios Tarifas de Laboratorio Psiquiatra/psicólogo

Cuenta de Gastos de Atención de la Salud

Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dinero al pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antes de impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir.

•

Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día)

Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos para pagar por los gastos de cuidado de dependientes mientras usted y su cónyuge (si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. La cuenta de cuidado de dependiente no está financiada previamente. Usted es elegible para el reembolso una vez que haya incurrido en un reclamo y se haya deducido dinero de su nómina de pago.

Cómo funciona el Plan FSA Usted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud y cuidado de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos.

Al final del año del Plan, su elección total se depositará por completo.

No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan. Los reclamos elegibles se pagarán hasta el total de su elección anual, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta.

Obtenga su dinero 1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio en Internet) o en un reclamo en Internet en línea.

2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una Explicación de los Beneficios (EOB) declaración de un proveedor de seguro de salud.

3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentación a NBS. 4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamo se procesa, ya sea por cheque o depósito directo.

NBS Smart Card—FSA MasterCard prepaga Su empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard, al realizar el acceso a sus dólares es más fácil que nunca. Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores de servicio que aceptan tarjetas de crédito, por lo que no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

Información de Cuenta Los participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) 838-7324 o en forma gratuita (888) 353-9125. Para el acceso inmediato a la información de su cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet NBSbenefits.com. La información incluye: • Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento • Saldos de la cuenta de cuidado de Dependientes y Atención de Salud • Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc.

• Preguntas frecuentes

Salt Lake City, UT - Sede | Dallas, TX | San Diego, CA | Honolulu, HI (800) 274-0503 | service@nbsbenefits.com | www.nbsbenefits.com

Consideraciones de Inscripción Después de finalizado el período de inscripción, puede aumentar, disminuir o detener su contribución solo cuando experimente un “cambio de estado” calificador (estado de matrimonio, cambio de empleo, cambio de dependiente). Sea conservador en la suma total que elija para evitar la confiscación de su dinero que pueda quedar en su cuenta al final del año. Su empleador puede permitir un breve período de gracia después de finalizar el año del Plan para que pueda presentar reclamos calificados por cualquier fondo no usado.

Cuenta de gastos de salud

Gastos de muestra Gastos Medicos •

Acupuntura

•

Parches oculares

•

Programas de adicción

•

Tratamiento de fertilidad

•

Adopción (gastos médicos por nacímíento de bebé)

•

Primeros auxilios (es decir, vendas, gasas)

•

Tarifas alternativas de sanador

•

•

Ambulancia

•

Escaneos corporales

• •

•

Medicamentos o medicamentos sin receta (las vitaminas/suplementos sin receta no son elegibles)*

•

Exámenes físicos

Audífonos y baterías

•

Pruebas de embarazo

•

Hipnosis (para el tratamiento de enfermedades)

•

Medicamentos con recta médica

•

Bomba extractora de leche

•

El cuidado de mentalmente descapacitado

Productos para la incontinencia (es decir, Depends, Serene)

Psiquiatra/ psicólogo (para enfermedad mental)

•

Terapia física

•

Vendajes y medias para soporte articular •

Terapia del lenguaje

•

Honorarios de labotorio

•

Vacunas

•

Productos menstruales*

•

Vaporizadores o humidificadores

Dispositivo de monitoreo (presión sanguínea, colesterol)

•

Tarifas del programa de pérdido de peso (si es prescrito por un médico)

Silla de ruedas

•

Quiropráctico

•

Copagos

•

Muletas

•

•

Diabetes (insulina, monitoreo de glucosa)

•

*Después de enero 1, 2020

Gastos Dentales

Gastos de Vision

•

Dientes artificiales

•

Co-pagos

•

Deducible

•

Trabajo dental

•

Dentadura postiza

•

Braille- libros y revistas

•

Los anteojos

•

Gastos de Ortodoncia

•

Lentes de contactos

•

Cirugía laser

•

Cuidado preventiva en el consultorio del dentista

•

Solucciones de lentes de contactos

•

Honorarios de oficina

•

Puentes, corona, etc.

•

Exámenes de la vista

•

Perro guía y mantenimiento/ otra ayuda animal

Artículos que generalmente no califican para reembolso •

Higiene personal (desodorante, jabón, polvo corporal, productos sanitarios.

No incluye productos menstruales)

•

Equipo de erjecicio**

•

Cuidado del cabello (es decir, color de cabello, champú, acondicionador, cepillos, productos para la caida de pelo)

•

Productos de adicción**

•

Cirugía cosmética**

•

Productos Cosméticos (es decir, maquillaje, lápiz labial, bolas de algodón, aceite para bebés)

•

Tarifa del club de salud o del programa de ejercicios**

•

Suplemento homeopático o hierbas**

•

Asesoramíento (es decir, matrimonio /familia)

•

Ayuda en casa o ayuda doméstica

•

Cuidado dental- rutina (esdecir, pasta de dientes, cepillos de dientes, hilo dental, enjuagues bucales antibacterianos, enjuages con flúor, blanqueamiento dental/ blanqueamiento)**

•

La depilación láser

•

Terapia de masajes**

•

Suplementos nutriconales y dietéticos (es decir, barras, batidos, bebidas energéticas, pedialyte)**

•

Cuidado de la piel (es decir, bloqueador solar, loción hidratante, bálsamo labial)

•

Suplementos de ayuda para dormir (es decir, medicamentos orales, tiras para ronquidos)**

•

Vitaminas**

•

Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast, supresor del apetito)**

**Partes de estos gastos pueden ser elegibles para reembolso si un profesional médico con licencia los recomienda como médicamente necesarios para el tratamiento de una afección médica específica

Salt Lake City, UT - Sede| Dallas, TX | San Diego, CA | Honolulu, HI (800) 274-0503 | service@nbsbenefits.com | www.nbsbenefits.com TM

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