Guía de beneficios de Vanguard Academy 2022-23 (Empleados de tiempo completo)

VANGUARD ACADEMY

GUÍA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS A TIEMPO COMPLETO

EFECTIVO: 05/01/2022 - 04/30/2023 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/VANGUARDAC

Tabla de contenido Información de contacto de beneficios ¿Cómo inscribirse?

Inscripción anual de beneficios 1. Actualizaciones de beneficios 2. Sección 125: Pautas del plan de cafetería 3. Inscripción anual 4. Requisitos de elegibilidad 5. Definiciones útiles 6. Cuenta de ahorros de salud (HSA) vs.

Cuenta de gastos flexibles (FSA) BCBSTX médico Cuenta de gastos flexibles NBS (FSA) Lincoln Financial Group dental Visión Unum Lincoln Financial Group vida y AD&D Incapacidad de Lincoln Financial Group Cáncer de APL Enfermedad crítica Unum Accidente de UnitedHealthCare Indemnización hospitalaria Unum Protección contra robo de identidad iLock360

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VAYA A LA PÁGINA...

PG. 4

CÓMO INSCRIBIRSE

PG. 6

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 12

SUS BENEFICIOS

11 12-50 51-53 54-57 58-59 60-65 66-71 72-74 75-76 77-80 81-82 83-84

Información de contacto de beneficios ADMINISTRADORES DE BENEFICIOS

MÉDICO

CUENTA DE AHORROS DE SALUD (HSA)

Financial Benefit Services Group #164044 (800) 583-6908 Blue Cross Blue Shield of Texas www.mybenefitshub.com/vanguardac (800) 521-2227 www.bcbstx.com

EECU (817) 882-0800 www.eecu.org

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA) DENTAL

VISIÓN

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

Group #001D042392 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

Group #441261 Unum (866) 679-3054 www.unum.com

VIDA Y AD&D

VIDA A TÉRMINO INDIVIDUAL

INCAPACIDAD

Group #00400266014 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

5STAR (866) 863-9753 www.5starlifeinsurance.com

Group #0010266016 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

CÁNCER

ENFERMEDAD CRÍTICA

ACCIDENTE

Group #24692 APL (800) 256-8606 www.ampublic.com

Unum (866) 679-3054 www.unum.com

Group #309054 UnitedHealthCare (888) 299-2070 www.myuhc.com

PROTECCIÓN CONTRA ROBO DE IDENTIDAD

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO

iLock360 (512) 600-5200 www.ilock360.com

Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA Group #441263 Unum (866) 679-3054 www.unum.com

APLICACIÓN MOVIL DESCARGAR ¡La inscripción se ha simplificado usando la nueva Aplicación Beneficios de FBS! Texto “FBS VANGUARD” para (800) 583-6908

y obtenga acceso a todo lo que necesites para completar tu inscripción de beneficios: •

Información sobre beneficios

•

Soporte en línea

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Herramientas interactivas

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Y más.

Número de grupo de aplicaciones: FBSVANGUARD

Texto “FBS VANGUARD” Al (800) 583-6908 O ESCANEAR

Cómo iniciar sesión

1 INFORMACIÓN SOBRE BENEFICIOS

HERRAMIENTAS INTERACTIVAS

2 3

www.mybenefitshub.com/ vanguardac

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA Nombre de Usuario: Los primeros seis (6) caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su primer nombre, seguida de los últimos cuatro (4) dígitos de su número de seguro social.

Si tiene seis (6) o menos caracteres en su apellido, use su apellido completo, seguido de la primera letra de

SOPORTE EN LÍNEA

su nombre, seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Contraseña predeterminada: Apellido* (en minúsculas, sin puntuación) seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Inscripción de Beneficio anual

PÁGINAS DEL RESUMEN

Actualizaciones de beneficios - Novedades: PLAN MÉDICO- NO HAY CAMBIOS EN LAS TARIFAS Y DIMINUCIÓN DE TARIFAS: Las tarifas de los empleados de Vanguard Academy no han experimentado cambios.Todos los demás niveles de tarifas tienen una diminución de 2% en el costo de las primas.

BCBSTX ofrece cuatro planes médicos a los nuevos afiliados. Consulte los resúmenes de los planes en la sección médica de esta guía de beneficios para obtener más detalles.

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP) ¿Sabía usted que la Academia Vanguard ofrece un EAP sin costo alguno para todos los empleados elegibles a tiempo completo? Este programa proporciona recursos para: • Orientación patrimonial y financiera • Apoyo legal • Asistencia en viajes • Soluciones para la vida laboral Este programa también incluye un servicio de asesoramiento gratuito que ofrece un máximo de 6 sesiones de asesoramiento en persona por edición al año.

Diríjase a la sección Vida y AD&D de la Guía de Beneficios para encontrar información adicional sobre este programa.

NUEVOS LÍMITES DE CONTRIBUCIÓN 2022 HSA: Límite individual: $3650 Límite familiar: $7300 Incluida la contribución de recuperaciónde los mayores de 55 años de $1000: DENTAL Límite individual: $4650 Vanguard Academy ofrece un nivel sólo para empleados Límite familiar: $8300 sin coste alguno para ellos. Para ver las tarifas dentales, diríjase a la sección Dental de la Guía de Beneficios, o inicie Consideración de la HSA y la FSA médica: De acuerdo con sesión en el portal de beneficios para empleados. las regulaciones del IRS, si desea inscribirse en una cuenta de gastos flexibles (FSA) médica, debe renunciar al plan de DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO la cuenta de ahorros de salud (HSA) y viceversa. No puede Vanguard Academy ofrece a sus empleados prestaciones tener una HSA, a través de cualquier fuente, y tener una de Discapacidad a corto plazo sin coste alguno. Para ver los FSA médica con Vanguard Academy al mismo tiempo. beneficios de discapacidad a corto plazo, diríjase a la sección de discapacidad a corto plazo de la Guía de SEGURO DE VIDA BÁSICO CON AD&D Beneficios o inicie sesión en el portal de beneficios para Vanguard Academy ofrece un seguro de vida de $50,000 empleados. con cobertura de AD&D a todos los empleados elegibles a tiempo completo sin costo alguno para usted. Debe añadir un beneficiario para evitar que los fondos se asignen a su patrimonio.

¡No lo olvides!

• Inicie sesión y complete su inscripción de beneficios del 03/03/2022 - 03/11/2022 • La asistencia para la inscripción está disponible llamando a Financial Benefit Services al (866) 914-5202, de lunes a viernes de 8 am a 5:30 pm CST. Hay asistencia bilingüe disponible

• Actualice la información de su perfil: domicilio, números de teléfono, correo electrónico, beneficiarios • REQUERIDO: Proporcione los números correctos de seguro social de los dependientes

PÁGINAS DEL RESUMEN

Sección 125: Pautas del plan de cafetería Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero al usar dólares antes de impuestos para pagar las primas de seguro grupales elegibles patrocinadas y ofrecidas por su empleador. La inscripción es automática a menos que rechace este beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigencia en la fecha de vigencia del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

CAMBIOS EN ESTATUS:

Los cambios en las elecciones de beneficios solo pueden ocurrir si usted experimenta un evento que califica. Debe presentar el comprobante de un evento calificado en su Oficina de Beneficios dentro de los 31 días de su evento elegible y reunirse con su Oficina de Beneficios/Recursos Humanos para completar y firmar los documentos necesarios para realizar un cambio de elección de beneficios. Los cambios en los beneficios deben ser consistentes con el evento calificador.

EVENTOS CALIFICADORES

Estado civil

Un cambio en el estado civil incluye el matrimonio, la muerte de un cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los Estados).

Cambio en número de dependientes fiscales

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para su adopción. Puede Agregar dependientes existentes no inscritos previamente siempre que un dependiente gane la elegibilidad como resultado de un cambio válido en el evento de estado.

Cambio en el estado del empleo que afecta la elegibilidad de cobertura Ganancia/pérdida del estatus de elegibilidad de dependientes

El cambio en el estado de empleo del empleado, o un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador. Incluye el comienzo o la terminación de Empleo.

Un evento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura bajo el plan de un empleador. Puede incluir cambios en estados de edad, estudios, matrimonio, empleo o dependiente fiscal.

Si un juicio, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio en la custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidente o salud a su hijo dependiente (incluyendo un niño adoptivo que sea su dependiente), usted puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la Sentencia/decreto/orden orden requiere que otra persona (incluyendo su cónyuge y excónyuge) cubra al niño dependiente y proporcione cobertura bajo el plan de ese individuo, usted puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese niño dependiente y sólo si el otro individuo realmente proporciona la cobertura.

Elegibilidad para programas gubernamentales

La ganancia o pérdida de cobertura de Medicare/Medicaid puede desencadenar un cambio de elección permitido.

IR A LA PÁGINA PARA INFORMACION DE FSA

PG. 51

PÁGINAS DEL RESUMEN

Inscripción anual Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

•

Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizar durante el período de inscripción anual sin un evento calificado.

•

Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean proporcionar cobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en la información personal y/o de beneficios.

•

Los empleados deben confirmar en cada revisión de beneficios (médica, dental, visión, etc.) que cada dependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluido en la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 31 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Q&A ¿A quién contacto con preguntas?

Para preguntas de beneficios complementarios, puede comunicarse con su Departamento de prestaciones/recursos humanos o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/vanguardac. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios. ¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de Vanguard Academy Charter Schools: www.mybenefitshub.com/vanguardac. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks. ¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Requisitos de Elegibilidad del Empleado

Requisitos de Elegibilidad del Dependiente

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 30 horas o más programadas regularmente cada semana laboral.

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden ser doblemente cubiertos como empleados y dependientes en el caso de parejas casadas dentro de Vanguard Academy.

Los empleados elegibles deben estar activamente trabajando en la fecha de vigencia del plan para que los nuevos beneficios sean efectivos, lo que significa que usted es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo en el primer día de trabajo concurrente con la fecha de vigencia del plan. Por ejemplo, si sus beneficios del 2022 serán efectivos el 1 de mayo del 2022, debe estar activo en el trabajo el 1 de mayo del 2022 para ser elegible para sus nuevos beneficios.

COMPAÑÍA DE SEGUROS

EDAD MÁXIMA

Médico

BCBS

Hasta los 26 años

Indemnización hospitalaria

UNUM

Hasta los 26 años

Cáncer

APL

Hasta los 26 años

Dental

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Visión

UNUM

Hasta los 26 años

Accidente

UHC

Hasta los 26 años

PLAN

Enfermedad crítica Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Vida y AD&D

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Vida individual

5Star

Hasta los 24 años

Protección contra robo de identidad

iLock360

Hasta los 18 años

Por favor, tenga en cuenta que se pueden aplicar límites y exclusiones al obtener cobertura como pareja casada o al obtener cobertura para dependientes.

Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge.

Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente.

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en

Si su dependiente está desactivado, la cobertura puede ser capaz de continuar más allá de la edad máxima bajo ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico confirmando la incapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Definiciones útiles Activamente en Trabajo

En la red

Usted está desempeñando su ocupación regular para el

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros

empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares

proveedores que han contratado con el plan como proveedores

de negocios habituales del empleador o en algún lugar al que

de la red.

a empresa del empleador le exija viajar. Si no va a estar trabajando activamente a partir del 05/01, notifique a su administrador de beneficios.

Máximo de desembolso La mayoría de una persona elegible o asegurada puede pagar en

Inscripción anual El período durante el cual se da a los empleados existentes la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual El monto que usted paga cada año del plan antes de que el plan empiece a pagar los gastos cubiertos.

Año calendario Del 1 de enero al 31 de diciembre

coaseguro por los gastos cubiertos.

Año del Plan Del 1 de mayo al 30 de abril

Condiciones preexistentes Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la cual el participante ha estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, ha tomado medicamentos recetados o se encuentra bajo las órdenes de un proveedor de atención médica de tomar medicamentos, o ha recibido atención o servicios médicos (incluido el diagnóstico y / o servicios de consulta).

Coaseguro Después de cualquier deducible aplicable, su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un

porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio.

Cobertura garantizada La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica o tomar un examen de salud. La cobertura garantizada solo está disponible durante el período de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión de condición activa o preexistente en el trabajo, según sea aplicable por el proveedor.

PÁGINAS DEL RESUMEN

HSA vs. FSA Cuenta de ahorros de salud (HSA) (IRC sec. 223)

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC sec. 125)

Descripción

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Plan de salud calificado con deducible alto.

Todos los empleadores

Fuente de contribución

Empleado y/o empleador

Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta

Individual

Empleador

Los seguros subyacentes Requisito

Plan de salud de deducible alto

Ninguno

Deducible mínimo

$1,400 individual (2022) $2,800 familia (2022)

N/A

Contribución máxima

$3,650 individual (2022) $7,300 familia (2022)

$1,200

Uso permisible de fondos

Puede usarse para gastos médicos, dentales y de la vista calificados.

Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización.

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec.

213 (d) del IRC).

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

No se permite

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

Vanguard Academy Charter School tendrá una transferencia de $500 a partir del nuevo año del plan.

¿La cuenta gana interés?

Sí

No

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos.

No

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: PPO

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Dentro de la red: $500 Individual/$1,000 Familiar Fuera de la red: $1,000 Individual/$2,000 Familiar

¿Cuál es el deducible general?

No.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Por qué es importante?

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

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Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo para obtener una lista de los profesionales de la salud que que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su profesional de forman parte de la red. la salud que forma parte de la red puede trabajar con un profesional de la salud que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

Sí. Los servicios que cobran un copago, los medicamentos con receta, los servicios en la sala de emergencias, los ¿Hay algún servicio incluido gastos por hospitalización, cierta atención médica preventiva antes de cumplir con el y las pruebas de diagnóstico, la atención médica a domicilio, deducible? la enfermería especializada y los cuidados en un centro paliativo que forman parte de la red están cubiertos antes de que cumpla su deducible. ¿Hay otros deducibles para Sí. Por incidente: $250 por admisión de paciente internado servicios específicos? fuera de la red. No hay otros deducibles específicos.

Dentro de la red: $2,500 Individual/$5,000 Familiar ¿Cuál es el límite de gasto Fuera de la red: $7,000 Individual/$14,000 Familiar de bolsillo para este plan?

Límite de medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar ¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de Primas de la póliza, cargos por facturas con saldo adicional y atención médica que este plan no cubre. gasto de bolsillo?

Respuestas

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: Plan 1

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo; no se aplica el deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

20% de coseguro después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Coseguro del 30% después del deducible

$50 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta con un especialista

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Puede aplicarse un copago por visita al consultorio.

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su profesional de la salud si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si tiene que hacerse una prueba

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

$35 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$35 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible 20% de coseguro después del deducible

Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible

$20 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

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Para recibir beneficios dentro de la red, los medicamentos especializados deben obtenerse a través de un proveedor de farmacias de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. La entrega a domicilio no está cubierta.

Límite de gasto de bolsillo para medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días.

Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días.

La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red.

Para farmacias que no forman parte de la red, el asegurado debe presentar una reclamación.

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$75 de copago por consulta; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible $25 de copago por visita al consultorio; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Transporte médico de emergencia

Atención médica inmediata

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

Servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro después del deducible

Atención de la sala de emergencias

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: 20% de coseguro después del deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: 20% de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información. Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Ninguna.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Se elimina el copago por servicios en salas de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Si tiene una estadía en un hospital

Si requiere atención médica inmediata

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible $25 para médico de cabecera (PCP)/$50 para especialista (SPC) de copago por consulta; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Atención médica en el hogar

Servicios de rehabilitación

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Visitas al consultorio

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Coseguro del 50% después del deducible

50% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Servicios para pacientes internados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Limitado a 35 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias.

Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Limitada a 60 consultas por año calendario.

Se requiere autorización previa.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

El copago se aplica a la primera consulta prenatal (por embarazo).

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si está embarazada

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 50% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible Sin cargo; no se aplica el deducible $25 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$50 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible Sin cobertura

Sin cobertura

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Equipo médico duradero

Cuidados paliativos

Examen de la vista para niños

Anteojos para niños

Chequeo dental para niños

Sin cobertura

Sin cobertura

30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$25 para médico de cabecera (PCP)/$50 para especialista (SPC) de copago por consulta; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

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Se requiere autorización previa.

Ninguna.

Limitado a 25 días por año calendario.

Se requiere autorización previa.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Servicios de asistencia en otros idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227.

Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

Página 7 de 8

¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: comuníquese con el plan al 1-800-521-2227, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform, o con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visitar www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas.

Servicios excluidos y otros servicios incluidos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).  Acupuntura  Cirugía bariátrica  Enfermería de servicio privado  Atención dental (adultos)  Cirugía cosmética  Programas de pérdida de peso  Atención médica a largo plazo  Cuidado de rutina de los pies  Tratamiento para la infertilidad  Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).  Atención quiropráctica  Audífonos (1 por oído, por un período de  Cuidado de rutina de los ojos (adultos) 36 meses)

   

$60

Coseguro

$20 $1,380

$800

Copagos Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Joe es

$500

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$500 $50 20% 20%

$0 $1,200

$200

$500

$500

$2,800

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Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Mia es

Coseguro

Copagos

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Costo total del ejemplo

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Pruebas de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

   

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

Fractura simple de Mia

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS.

$60 $2,560

$2,000

$30

Copagos

Coseguro Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Peg es

$500

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

$5,600

Costo total del ejemplo

Costo total del ejemplo

$12,700

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye información sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

$500 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$500 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

   

(un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

Peg tendrá un bebé

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del profesional de la salud y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Teléfono: TTY/TDD: Fax: Correo electrónico:

855-664-7270 (correo de voz) 855-661-6965 855-661-6960 CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Office of Civil Rights Coordinator 300 E. Randolph St. 35th Floor Chicago, Illinois 60601

Si cree que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o con el idioma, llámenos al 855-710-6984.

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística.

No discriminamos en función de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: PPO

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Dentro de la red: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Fuera de la red: $5,000 Individual/$10,000 Familiar

¿Cuál es el deducible general?

No.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Por qué es importante?

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

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Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo para obtener una lista de los profesionales de la salud que que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su profesional de forman parte de la red. la salud que forma parte de la red puede trabajar con un profesional de la salud que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

Sí. Los servicios que cobran un copago, los medicamentos con receta, los servicios en la sala de emergencias, los ¿Hay algún servicio incluido gastos por hospitalización, cierta atención médica preventiva antes de cumplir con el y las pruebas de diagnóstico, la atención médica a domicilio, deducible? la enfermería especializada y los cuidados en un centro paliativo que forman parte de la red están cubiertos antes de que cumpla su deducible. ¿Hay otros deducibles para Sí. Por incidente: $250 por admisión de paciente internado servicios específicos? fuera de la red. No hay otros deducibles específicos.

Dentro de la red: $3,000 Individual/$6,000 Familiar ¿Cuál es el límite de gasto Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar de bolsillo para este plan?

Límite de medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar ¿Cuáles son los gastos que Primas, cargos por facturas con saldo adicional, multas por no cuentan para el límite de no presentar la autorización previa y atención médica que gasto de bolsillo? este plan no cubre.

Respuestas

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: Plan 2

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo; no se aplica el deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

20% de coseguro después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Coseguro del 30% después del deducible

$50 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta con un especialista

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Puede aplicarse un copago por visita al consultorio.

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su profesional de la salud si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.

Si tiene que hacerse una prueba

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

$35 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$35 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible 20% de coseguro después del deducible

Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible

$20 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

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Para recibir beneficios dentro de la red, los medicamentos especializados deben obtenerse a través de un proveedor de farmacias de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. La entrega a domicilio no está cubierta.

Límite de gasto de bolsillo para medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días.

Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días.

La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red.

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Para farmacias que no forman parte de la red, el asegurado debe presentar una reclamación.

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$75 de copago por consulta; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible $25 de copago por visita al consultorio; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Transporte médico de emergencia

Atención médica inmediata

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

Servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro después del deducible

Atención de la sala de emergencias

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: 20% de coseguro después del deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: 20% de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información. Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Ninguna.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Se elimina el copago por servicios en salas de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Si tiene una estadía en un hospital

Si requiere atención médica inmediata

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible $25 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$50 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Atención médica en el hogar

Servicios de rehabilitación

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Visitas al consultorio

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Coseguro del 50% después del deducible

50% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Servicios para pacientes internados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Limitado a 35 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias.

Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Limitada a 60 consultas por año calendario.

Se requiere autorización previa.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

El copago se aplica a la primera consulta prenatal (por embarazo).

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si está embarazada

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 50% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible Sin cargo; no se aplica el deducible $25 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$50 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible Sin cobertura Sin cobertura

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Equipo médico duradero

Cuidados paliativos

Examen de la vista para niños

Anteojos para niños

Chequeo dental para niños

Sin cobertura

Sin cobertura

30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$25 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$50 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

Página 6 de 8

Se requiere autorización previa.

Ninguna.

Limitado a 25 días por año calendario.

Se requiere autorización previa.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Servicios de asistencia en otros idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227.

Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

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¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: comuníquese con el plan al 1-800-521-2227, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform, o con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visitar www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas.

Servicios excluidos y otros servicios incluidos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).  Acupuntura  Cirugía bariátrica  Enfermería de servicio privado  Atención dental (adultos)  Cirugía cosmética  Programas de pérdida de peso  Atención médica a largo plazo  Cuidado de rutina de los pies  Tratamiento para la infertilidad  Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).  Atención quiropráctica  Audífonos (1 por oído, por un período de  Cuidado de rutina de los ojos (adultos) 36 meses)

   

$60 $3,060

$2,000

$0

Coseguro

$20 $1,620

$800

Copagos Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Joe es

$800

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$1,000 $50 20% 20%

$0 $1,600

$100

$500

$1,000

$2,800

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Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Mia es

Coseguro

Copagos

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Costo total del ejemplo

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Pruebas de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

   

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

Fractura simple de Mia

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS.

Coseguro Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Peg es

$30

$1,000

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Copagos

Costo total del ejemplo

$12,700

Costo total del ejemplo

$5,600

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye información sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

$1,000 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$1,000 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

   

(un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

Peg tendrá un bebé

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del profesional de la salud y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Teléfono: TTY/TDD: Fax: Correo electrónico:

855-664-7270 (correo de voz) 855-661-6965 855-661-6960 CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Office of Civil Rights Coordinator 300 E. Randolph St. 35th Floor Chicago, Illinois 60601

Si cree que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o con el idioma, llámenos al 855-710-6984.

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística.

No discriminamos en función de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: PPO

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Dentro de la red: $2,500 Individual/$5,000 Familiar Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar

¿Cuál es el deducible general?

No.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Por qué es importante?

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

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Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo para obtener una lista de los profesionales de la salud que que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su profesional de forman parte de la red. la salud que forma parte de la red puede trabajar con un profesional de la salud que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

Sí. Los servicios que cobran un copago, los medicamentos con receta, los servicios en la sala de emergencias, los ¿Hay algún servicio incluido gastos por hospitalización, cierta atención médica preventiva antes de cumplir con el y las pruebas de diagnóstico, la atención médica a domicilio, deducible? la enfermería especializada y los cuidados en un centro paliativo que forman parte de la red están cubiertos antes de que cumpla su deducible. ¿Hay otros deducibles para Sí. Por incidente: $250 por admisión de paciente internado servicios específicos? fuera de la red. No hay otros deducibles específicos.

Dentro de la red: $5,000 Individual/$10,000 Familiar ¿Cuál es el límite de gasto Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar de bolsillo para este plan?

Límite de medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar ¿Cuáles son los gastos que Primas, cargos por facturas con saldo adicional, multas por no cuentan para el límite de no presentar la autorización previa y atención médica que gasto de bolsillo? este plan no cubre.

Respuestas

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: Plan 3

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo; no se aplica el deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Coseguro del 30% después del deducible

$60 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta con un especialista

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

$30 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Puede aplicarse un copago por visita al consultorio.

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su profesional de la salud si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh.

Si tiene que hacerse una prueba

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

$35 de copago por receta médica más un 20% coseguro; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica más un 20% coseguro; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$35 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica; no se aplica el deducible

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible

$20 de copago por receta médica más un 20% coseguro; no se aplica el deducible

$20 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

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Para recibir beneficios dentro de la red, los medicamentos especializados deben obtenerse a través de un proveedor de farmacias de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. La entrega a domicilio no está cubierta.

Límite de gasto de bolsillo para medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días.

Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días.

La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red.

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Para farmacias que no forman parte de la red, el asegurado debe presentar una reclamación.

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh.

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$70 de copago por consulta; no se aplica el deducible

30% de coseguro; no se aplica el deducible

Coseguro del 30% después del deducible $30 de copago por visita al consultorio; no se aplica el deducible 30% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Transporte médico de emergencia

Atención médica inmediata

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

Servicios para pacientes no hospitalizados

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Atención de la sala de emergencias

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 30% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: Coseguro del 30% después del deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 30% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: Coseguro del 30% después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información. Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Ninguna.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Se elimina el copago por servicios en salas de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh.

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Si tiene una estadía en un hospital

Si requiere atención médica inmediata

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Coseguro del 30% después del deducible

30% de coseguro; no se aplica el deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible $30 de copago por consulta para médico de cabecera (PCP)/$60 para especialista (SPC); no se aplica el deducible; 30% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Atención médica en el hogar

Servicios de rehabilitación

Coseguro del 30% después del deducible

$30 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Visitas al consultorio

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Coseguro del 50% después del deducible

50% de coseguro; no se aplica el deducible

30% de coseguro; no se aplica el deducible

Servicios para pacientes internados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Limitado a 35 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias.

Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Limitada a 60 consultas por año calendario.

Se requiere autorización previa.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

El copago se aplica a la primera consulta prenatal (por embarazo).

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si está embarazada

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 50% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible Coseguro del 30% después del deducible Sin cargo; no se aplica el deducible $30 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$60 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible Sin cobertura

Sin cobertura

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Equipo médico duradero

Cuidados paliativos

Examen de la vista para niños

Anteojos para niños

Chequeo dental para niños

Sin cobertura

Sin cobertura

30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$30 de copago por consulta para médico de cabecera (PCP)/$60 para especialista (SPC); no se aplica el deducible; 30% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

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Se requiere autorización previa.

Ninguna.

Limitado a 25 días por año calendario.

Se requiere autorización previa.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/3y0pik3ks1c6webvnucdz39j9264hgoh.

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Servicios de asistencia en otros idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227.

Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

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¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: comuníquese con el plan al 1-800-521-2227, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform, o con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visitar www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas.

Servicios excluidos y otros servicios incluidos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).  Acupuntura  Cirugía bariátrica  Enfermería de servicio privado  Atención dental (adultos)  Cirugía cosmética  Programas de pérdida de peso  Atención médica a largo plazo  Cuidado de rutina de los pies  Tratamiento para la infertilidad  Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).  Atención quiropráctica  Audífonos (1 por oído, por un período de  Cuidado de rutina de los ojos (adultos) 36 meses)

   

$60 $5,060

$2,500

$0

Coseguro

$20 $1,620

$800

Copagos Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Joe es

$800

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$2,500 $60 30% 30%

$0 $2,000

$100

$600

$1,300

$2,800

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Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Mia es

Coseguro

Copagos

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Costo total del ejemplo

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Pruebas de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

   

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

Fractura simple de Mia

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS.

Coseguro Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Peg es

$30

$2,500

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Copagos

Costo total del ejemplo

$12,700

Costo total del ejemplo

$5,600

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye información sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

$2,500 $60 30% 30%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$2,500 $60 30% 30%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

   

(un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

Peg tendrá un bebé

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del profesional de la salud y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Teléfono: TTY/TDD: Fax: Correo electrónico:

855-664-7270 (correo de voz) 855-661-6965 855-661-6960 CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Office of Civil Rights Coordinator 300 E. Randolph St. 35th Floor Chicago, Illinois 60601

Si cree que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o con el idioma, llámenos al 855-710-6984.

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística.

No discriminamos en función de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: HSA

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Primas, cargos por facturas con saldo adicional, multas por Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de no presentar la autorización previa y atención médica que bolsillo. este plan no cubre.

Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al una factura de un profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del 1-800-810-2583 para obtener una lista de los profesionales profesional de la salud y lo que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga de la salud que forman parte de la red. en cuenta que su profesional de la salud que forma parte de la red puede trabajar con un profesional de la salud que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gasto de bolsillo?

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Página 1 de 7

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver No. a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Dentro de la red: $5,000 Individual/$10,000 Familiar Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar

¿Cuál es el límite de gasto de bolsillo para este plan?

No necesita alcanzar los deducibles para servicios específicos.

No.

¿Por qué es importante?

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si Dentro de la red: $5,000 Individual/$10,000 Familiar tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, Sí. Cierta atención médica preventiva tiene cobertura antes este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de de alcanzar el deducible. alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

Respuestas

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

¿Hay algún servicio incluido antes de cumplir con el deducible?

¿Cuál es el deducible general?

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/bwek4oi20q4m9gsj2xogg7pdiksx3r4k. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: HSA Plan

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Sin cargo; no se aplica el deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Consulta con un especialista

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más) Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Página 2 de 7

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su profesional de la salud si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/bwek4oi20q4m9gsj2xogg7pdiksx3r4k.

Si tiene que hacerse una prueba

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Evento médico común

Los servicios que podría necesitar

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Sin cargo después del deducible

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Sin cargo después del deducible

Medicamentos genéricos

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más) Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Página 3 de 7

Los medicamentos especializados están disponibles en cualquier farmacia. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. La entrega a domicilio no está cubierta.

La venta en locales comerciales cubre un suministro de 30 días. Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días. La entrega a domicilio cubre un suministro de 90 días.

La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red.

Para farmacias que no forman parte de la red, el asegurado debe presentar una reclamación.

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independiente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/bwek4oi20q4m9gsj2xogg7pdiksx3r4k.

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Evento médico común

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Atención médica inmediata

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

Servicios para pacientes no hospitalizados

Servicios para pacientes internados

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible

Cargos del centro: Sin cargo después del deducible Cargos médicos de la sala de emergencias: Sin cargo después del deducible

Transporte médico de emergencia

Atención de la sala de emergencias

Cargos del centro: Sin cargo después del deducible Cargos médicos de la sala de emergencias: Sin cargo después del deducible

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más) Limitaciones, excepciones y otra información importante

Página 4 de 7

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información. Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Ninguna.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Ninguna.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/bwek4oi20q4m9gsj2xogg7pdiksx3r4k.

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Si tiene una estadía en un hospital

Si requiere atención médica inmediata

Evento médico común

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Equipo médico duradero

Cuidados paliativos

Examen de la vista para niños

Sin cobertura

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Servicios de rehabilitación

Chequeo dental para niños

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Atención médica en el hogar

Sin cobertura

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Anteojos para niños

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Sin cobertura

Sin cobertura

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo después del deducible

Visitas al consultorio

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más) Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

Página 5 de 7

Se requiere autorización previa.

Ninguna.

Limitado a 25 días por año calendario.

Se requiere autorización previa.

Limitado a 35 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias.

Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Limitada a 60 consultas por año calendario.

Se requiere autorización previa.

Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/bwek4oi20q4m9gsj2xogg7pdiksx3r4k.

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si está embarazada

Evento médico común

Los servicios que podría necesitar

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Servicios de asistencia en otros idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227.

Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

Página 6 de 7

¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: comuníquese con el plan al 1-800-521-2227, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform, o con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visitar www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas.

Servicios excluidos y otros servicios incluidos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).  Acupuntura  Cirugía bariátrica  Enfermería de servicio privado  Atención dental (adultos)  Cirugía cosmética  Programas de pérdida de peso  Atención médica a largo plazo  Cuidado de rutina de los pies  Tratamiento para la infertilidad  Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).  Atención quiropráctica  Audífonos (1 por oído, por un período de  Cuidado de rutina de los ojos (adultos) 36 meses)

   

Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Joe es

$20 $5,020

$0

Coseguro

Deducible general del plan Coseguro del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$5,000 0% 0% 0%

$0 $2,800

$0

$0

$2,800

$2,800

Página 7 de 7

Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Mia es

Coseguro

Copagos

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Costo total del ejemplo

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Pruebas de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

   

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

Fractura simple de Mia

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS.

$60 $5,060

$0

Coseguro Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Peg es

$0

$5,000 Copagos

$5,000

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos Deducibles $0

$5,600

Costo total del ejemplo

$12,700

Costo total del ejemplo

Copagos

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye información sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

$5,000 0% 0% 0%

Deducible general del plan Coseguro del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$5,000 0% 0% 0%

Deducible general del plan Coseguro del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

   

(un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

Peg tendrá un bebé

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del profesional de la salud y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Teléfono: TTY/TDD: Fax: Correo electrónico:

855-664-7270 (correo de voz) 855-661-6965 855-661-6960 CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Office of Civil Rights Coordinator 300 E. Randolph St. 35th Floor Chicago, Illinois 60601

Si cree que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o con el idioma, llámenos al 855-710-6984.

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística.

No discriminamos en función de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Cuentas de Gastos Flexibles Maximice sus beneficios y dese un aumento.

Planes de gastos flexibles Un Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de cuidado de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. ¡Puede ahorrar tanto como un 35% en el costo de cada opción de beneficio!

Ahorros FSA

Lista Parcial de Gastos Elegibles: • FSA

No FSA

$24,000

$24,000

Gastos de Atención Médica

$1,500

$0

Gastos de cuidado diaria de dependientes

$1,500

$0

Total de Contribuciones Antes de Impuestos

-$3,000

$0

Ingresos imponibles después de FSA

$21,000

$24,000

Impuestos Federales, estatales & SS (30+%)

-$6,300

-$7,200

Ingresos después de impuestos

$14,700

$16,800

$0

-$3,000

$14,700

$13,800

$900

$0

Ingreso Anual Imponible

Dólares después de impuestos invertidos en gastos de cuidado de dependientes y salud Salario neto Salario neto aumentado

• • • • • •

• • • • • •

Vacunas Trabajo dental, incluso ortodoncia Exámenes oculares Cirugía láser de ojos Anteojos, lentes de contacto, soluciones para lentes Medicamentos recetados de venta libre

Consulte la lista completa en www.nbsbenefits.com

Opciones de Inscripción •

*Los ahorros federales y estatales pueden variar.

Puede encontrar un calculador de ahorros en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar.

Copagos y deducibles médicos, dentales y de visión Medicamentos recetados Terapia Física Quiropráctico Suministros de Primeros Auxilios Tarifas de Laboratorio Psiquiatra/psicólogo

Cuenta de Gastos de Atención de la Salud

Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dinero al pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antes de impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir.

•

Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día)

Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos para pagar por los gastos de cuidado de dependientes mientras usted y su cónyuge (si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. La cuenta de cuidado de dependiente no está financiada previamente. Usted es elegible para el reembolso una vez que haya incurrido en un reclamo y se haya deducido dinero de su nómina de pago.

Cómo funciona el Plan FSA Usted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud y cuidado de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos.

Al final del año del Plan, su elección total se depositará por completo.

No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan. Los reclamos elegibles se pagarán hasta el total de su elección anual, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta.

Obtenga su dinero 1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio en Internet) o en un reclamo en Internet en línea.

2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una Explicación de los Beneficios (EOB) declaración de un proveedor de seguro de salud.

3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentación a NBS. 4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamo se procesa, ya sea por cheque o depósito directo.

NBS Smart Card—FSA MasterCard prepaga Su empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard, al realizar el acceso a sus dólares es más fácil que nunca. Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores de servicio que aceptan tarjetas de crédito, por lo que no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

Información de Cuenta Los participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) 838-7324 o en forma gratuita (888) 353-9125. Para el acceso inmediato a la información de su cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet NBSbenefits.com. La información incluye: • Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento • Saldos de la cuenta de cuidado de Dependientes y Atención de Salud • Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc.

• Preguntas frecuentes

Salt Lake City, UT - Sede | Dallas, TX | San Diego, CA | Honolulu, HI (800) 274-0503 | service@nbsbenefits.com | www.nbsbenefits.com

Consideraciones de Inscripción Después de finalizado el período de inscripción, puede aumentar, disminuir o detener su contribución solo cuando experimente un “cambio de estado” calificador (estado de matrimonio, cambio de empleo, cambio de dependiente). Sea conservador en la suma total que elija para evitar la confiscación de su dinero que pueda quedar en su cuenta al final del año. Su empleador puede permitir un breve período de gracia después de finalizar el año del Plan para que pueda presentar reclamos calificados por cualquier fondo no usado.

Cuenta de gastos de salud

Gastos de muestra Gastos Medicos •

Acupuntura

•

Parches oculares

•

Programas de adicción

•

Tratamiento de fertilidad

•

Adopción (gastos médicos por nacímíento de bebé)

•

Primeros auxilios (es decir, vendas, gasas)

•

Tarifas alternativas de sanador

•

•

Ambulancia

•

Escaneos corporales

• •

•

Medicamentos o medicamentos sin receta (las vitaminas/suplementos sin receta no son elegibles)*

•

Exámenes físicos

Audífonos y baterías

•

Pruebas de embarazo

•

Hipnosis (para el tratamiento de enfermedades)

•

Medicamentos con recta médica

•

Bomba extractora de leche

•

El cuidado de mentalmente descapacitado

Productos para la incontinencia (es decir, Depends, Serene)

Psiquiatra/ psicólogo (para enfermedad mental)

•

Terapia física

•

Vendajes y medias para soporte articular •

Terapia del lenguaje

•

Honorarios de labotorio

•

Vacunas

•

Productos menstruales*

•

Vaporizadores o humidificadores

Dispositivo de monitoreo (presión sanguínea, colesterol)

•

Tarifas del programa de pérdido de peso (si es prescrito por un médico)

Silla de ruedas

•

Quiropráctico

•

Copagos

•

Muletas

•

•

Diabetes (insulina, monitoreo de glucosa)

•

*Después de enero 1, 2020

Gastos Dentales

Gastos de Vision

•

Dientes artificiales

•

Dentadura postiza

•

Braille- libros y revistas

•

Los anteojos

•

Co-pagos

•

Gastos de Ortodoncia

•

Lentes de contactos

•

Cirugía laser

•

Deducible

•

Cuidado preventiva en el consultorio del dentista

•

Solucciones de lentes de contactos

•

Honorarios de oficina

•

Trabajo dental

•

Puentes, corona, etc.

•

Exámenes de la vista

•

Perro guía y mantenimiento/ otra ayuda animal

Artículos que generalmente no califican para reembolso •

Higiene personal (desodorante, jabón, polvo corporal, productos sanitarios.

No incluye productos menstruales)

•

Equipo de erjecicio**

•

Cuidado del cabello (es decir, color de cabello, champú, acondicionador, cepillos, productos para la caida de pelo)

•

Productos de adicción**

•

Cirugía cosmética**

•

Productos Cosméticos (es decir, maquillaje, lápiz labial, bolas de algodón, aceite para bebés)

•

Tarifa del club de salud o del programa de ejercicios**

•

Suplemento homeopático o hierbas**

•

Asesoramíento (es decir, matrimonio /familia)

•

Ayuda en casa o ayuda doméstica

•

Cuidado dental- rutina (esdecir, pasta de dientes, cepillos de dientes, hilo dental, enjuagues bucales antibacterianos, enjuages con flúor, blanqueamiento dental/ blanqueamiento)**

•

La depilación láser

•

Terapia de masajes**

•

Suplementos nutriconales y dietéticos (es decir, barras, batidos, bebidas energéticas, pedialyte)**

•

Cuidado de la piel (es decir, bloqueador solar, loción hidratante, bálsamo labial)

•

Suplementos de ayuda para dormir (es decir, medicamentos orales, tiras para ronquidos)**

•

Vitaminas**

•

Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast, supresor del apetito)**

**Partes de estos gastos pueden ser elegibles para reembolso si un profesional médico con licencia los recomienda como médicamente necesarios para el tratamiento de una afección médica específica

Salt Lake City, UT - Sede| Dallas, TX | San Diego, CA | Honolulu, HI (800) 274-0503 | service@nbsbenefits.com | www.nbsbenefits.com TM

R

Empleados activos de tiempo completo de Vanguard Academy Charter School Resumen de beneficios Seguro dental

Programa de indemnización de Lincoln DentalConnect®: • Cubre muchos servicios de atención dental preventivos, básicos y de alta complejidad • También cubre el tratamiento de ortodoncia para niños • Ofrece tarifas grupales para empleados • Le permite elegir cualquier dentista que usted desee, sin necesidad de derivaciones • No obliga a usted ni a sus seres queridos a esperar seis meses para realizarse una limpieza de rutina

Su salud dental es muy importante. Si trata los problemas leves ahora, puede evitar que se conviertan en grandes problemas más adelante.

Deducible del plan del año calendario (anual)

Individuo: $50 Familia: $150 Exención: servicios preventivos

Los deducibles se combinan para los servicios básicos y de alta complejidad.

Máximo anual

$1,500

Los máximos anuales se combinan para servicios preventivos, básicos y de alta complejidad.

MaxRewards® les permite a usted y a sus familiares cubiertos transferir una parte de los beneficios dentales no utilizados de un año al siguiente. Por lo tanto, usted dispone de dinero adicional del beneficio cuando más los necesita.

• Rango elegible (umbral de reclamaciones): $1 - $800 • Monto de transferencia: $500 por año calendario (dentro de la red); $350 (fuera de la red) • Saldo máximo de cuenta de transferencia: $1,250 Máximo de tratamiento de ortodoncia de por vida

$1,000

La cobertura del tratamiento de ortodoncia está disponible para hijos dependientes.

Período de espera

31 días • 0 meses para servicios básicos • 0 meses para servicios de alta complejidad • 0 meses para servicios de ortodoncia Este plan incluye un período de espera adicional si usted no se inscribe cuando se lo ofrecen por primera vez o durante el periodo anual de inscripción abierta, si corresponde.

• 0 meses para servicios básicos • 0 meses para servicios de alta complejidad • 0 meses para servicios de ortodoncia

The Lincoln National Life Insurance Company

STD-ENRO-BRC001

1

Servicios preventivos Exámenes bucales de rutina Radiografías de aleta de mordida Radiografías panorámicas o de boca completa Otras radiografías dentales (incluidas las radiografías periapicales) Limpiezas de rutina Tratamientos con flúor Separadores dentales para niños Selladores Exámenes enfocados en un problema Biopsia y examen de tejido bucal (incluida la biopsia con cepillado)

Porcentaje del beneficio

Servicios básicos Consultas Tratamiento paliativo (incluida la asistencia de emergencia para el alivio del dolor dental) Inyecciones de antibióticos y otros medicamentos terapéuticos Empastes Coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina Extracciones simples Extracciones quirúrgicas Cirugía bucal Biopsia y examen de tejido bucal (incluida la biopsia con cepillado) Anestesia general y sedación intravenosa Servicios de reparación protésica y recementación Limpieza de sarro y alisado radicular Procedimientos de mantenimiento periodontal Terapia periodontal no quirúrgica Desbridamiento de boca completa Análisis de laboratorio y otras pruebas Ajustes de oclusión

Porcentaje del beneficio

Servicios de alta complejidad Endodoncia (incluido el tratamiento de conducto) Cirugía periodontal Puentes Dentaduras postizas parciales y completas Servicios de revestimiento y rebasado de dentaduras postizas Coronas, incrustaciones (inlay/onlay) y servicios relacionados

Porcentaje del beneficio

Ortodoncia Exámenes de ortodoncia Radiografías Extracciones Modelos de estudio Aparatos

Porcentaje del beneficio

DTL-ENRO-BRC001

100% Sin deducible

80% Sin deducible

50% Después del deducible

50%

Seguro dental: resumen 2

Con la aplicación móvil Lincoln Dental, puede hacer lo siguiente: • encontrar en minutos un dentista cerca de su casa; • tener una tarjeta de identificación en su teléfono; • personalizar la aplicación para obtener detalles de su póliza; • averiguar cuánto cubre su póliza para revisiones de rutina y otros servicios; • hacer seguimiento a sus reclamaciones;

Centro médico en línea Lincoln DentalConnect® • determinar el costo promedio de un procedimiento dental; • obtener respuestas a sus preguntas de un dentista autorizado; • conocer todo acerca de la salud dental de los niños, desde el primer diente de leche hasta las emergencias dentales; y • evaluar su riesgo de tener cáncer bucal, periodontitis o caries.

Familiares cubiertos Cuando elige la cobertura para usted, también puede proporcionarles cobertura a las siguientes personas: • Su cónyuge.

• Hijos dependientes, hasta los 26 años de edad (o menores de 26 años si no están casados, independientemente de la condición de estudiante).

Exclusiones y reducciones de beneficios Al igual que otros seguros, este plan de seguro dental cuenta con algunas exclusiones.

• La póliza no cubre servicios que comenzaron antes del inicio de la cobertura o después de su finalización. Los beneficios se limitan a los procedimientos pertinentes y necesarios indicados en la póliza, junto con cualquier procedimiento requerido por la ley estatal. Los beneficios no son pagaderos por duplicación de servicios. Los gastos cubiertos no superarán los reintegros de la póliza.

• Los beneficios no son pagaderos por una afección que esté cubierta en virtud de la Ley de Indemnización para Trabajadores o una ley similar; que ocurra durante el empleo, el servicio militar o la participación en una ocupación ilegal, un delito o un disturbio; o que sea resultado de una lesión autoinfligida.

• La póliza no cubre ningún plan de tratamiento de ortodoncia que haya comenzado antes del inicio de la cobertura, a menos que el miembro haya estado recibiendo beneficios de ortodoncia de la póliza odontológica grupal anterior de su empleador. En dicho caso, Lincoln Financial seguirá prestando los beneficios de ortodoncia hasta que el beneficio combinado pagado por las dos pólizas sea igual al máximo de ortodoncia de por vida de esta póliza. Los beneficios no son pagaderos si el aparato de ortodoncia se colocó después de los 19 años de edad.

• En ciertas situaciones, es posible que haya más de un método para tratar una afección dental. La póliza incluye una disposición de beneficios alternativos que puede reducir los beneficios a la forma de tratamiento de costo más bajo, generalmente efectiva y necesaria.

• Ciertas condiciones, como las limitaciones de edad y frecuencia, pueden afectar su cobertura. Consulte la póliza para obtener detalles.

• Esta póliza incluye la continuación de la cobertura para empleados con cobertura dental de un empleador anterior. El miembro deberá completar el formulario de Continuidad de la cobertura que se encuentra en www.lfg.com. Se nos deberá proporcionar el formulario de Continuidad de la cobertura antes de la fecha de entrada en vigencia para ser elegible para la continuación de la cobertura.

Esta es una lista incompleta de exclusiones de beneficios. Se incluye una lista completa en la póliza. Hay variaciones según el estado.

DTL-ENRO-BRC001

3

¿Tiene preguntas? Llame al 800-423-2765 y mencione la identificación del grupo: 991420.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante.

Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios con más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de los beneficios. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

El contenido del sitio web del centro médico Lincoln DentalConnect® es proporcionado por go2dental.com, Santa Clara, CA. Go2dental.com no es una empresa de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta a la redacción del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

Los productos de seguro grupal y los servicios que se describen en el presente documento son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), la cual no ofrece servicios en New York ni está autorizada a hacerlo. En Nueva York, los productos de seguros son emitidos por Lincoln Life & Annuity Company of New York (Syracuse, NY). Ambas empresas pertenecen a Lincoln Financial Group®. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son independientemente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales. Los planes de acceso a la red de estados específicos se encuentran en LincolnFinancial.com, en la sección Forms (Formularios). Se aplican limitaciones y exclusiones.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-3365859-121020

Seguro dental: resumen DTL-ENRO-BRC001-FL

4

Vanguard Academy Charter School

Unum Vision® Con Respaldo de EyeMed Más flexibilidad, opciones y ahorros Beneficios de EyeMed:

Características del Plan: Los miembros tienen la libertad de elegir cualquier proveedor de la red Insight Network de EyeMed. Nuestra red ofrece la combinación adecuada de proveedores minoristas regionales y nacionales independientes como Lens Crafters, Pearle Vision, Target Optical y muchos más. Los miembros también pueden comprar anteojos y lentes de contacto en línea en Glasses.com y ContactsDirect.com.

Beneficios cubiertos: Examen: cada miembro tiene derecho a un examen integral de visión. Se aplica un copago de examen y se describe en la grilla de la derecha.

Materiales: cada miembro tiene cobertura para los servicios y materiales cubiertos. Las compras están sujetas a frecuencias y copagos de beneficios. Las características del plan incluyen:

• Beneficio de marcos: puede elegir cualquier marco de la colección de un proveedor, sujeto a la prestación deminoristas listada a la derecha. Si el costo es mayor quelos beneficios del plan, usted debe cubrir la diferencia.

• Beneficio delentes paragafas: los lentes monofocales, bifocales, trifocales de plástico estándar (material plástico CR-39) y de especialidad en general están cubiertos después de todo copago de materiales correspondiente. Si lo cubre la prestación del plan, usted debe cubrir todo costo mayor que el beneficio del plan.

• Beneficio de lentes de contacto: los miembros que elijan lentes de contacto en lugar de gafas pueden aplicar la prestación de lentes de contacto a todo lente de la colección del proveedor. Si el costo es mayor que los beneficios del plan, usted debe cubrir la diferencia.

Corrección de visión láser: hay descuentos disponibles con prestadores quirúrgicos participantes (no un beneficio asegurado)

Examen

Costo para Miembros Dentro de la Red

Reembolsos Fuera de la Red

Copago de $10

Hasta $40

Hasta $39

No Cubierto

Monofocal

Copago de $25

Hasta $30

Bifocal

Copago de $25

Hasta $50

Trifocal

Copago de $25

Hasta $70

Lenticular

Copago de $25

Hasta $70

Progresivo Estandar

Copago de $90

Hasta $50

Progresivo Premium Nivel 1

Copago de $110

Hasta $50

Progresivo Premium Nivel 2

Copago de $120

Hasta $50

Progresivo Premium Nivel 3

Copago de $135

Hasta $50

Copago de $90

Hasta $50

(1 por 12 meses)

Beneficio de Imágenes Retinianas Lentes de plástico estándar (1 por 12 meses)

Lentes Progresivos Premium

Progresivo Premium Nivel 4

(80% del cargo menos de $120 de asignación)

Opciones de Lentes Lentes de Policarbonato (menores de 19 años)

Cubierto

Hasta $32

Prestación de $100

Hasta $70

Elective

Prestación de $100

Hasta $100

No-Elective

Cubierto

Hasta $210

Lentes de Contacto Estandar Tarifa del Examen de Adaptacion*

$40

No Cubierto

Monturas (1 per 12 months)

Los miembros pueden seleccionar cualquier montura disponible Lentes de Contacto (1 por 12 meses) En lugar de lentes para anteojos

¿Cuánto cuesta?

Prima mensual Usted

$6.10

Usted y su cónyuge

$11.61

Usted y sus hijos

$12.20

Familia

$17.95

EN-376255

Servicios de cuidado de la vista

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

*La tarifa estándar del examen de adaptación de lentes de contacto aplica a un usuario de lentes de contacto nuevo o existente que usa lentes esféricos desechables, de uso diario o de uso prolongado únicamente.

(12-20)

Seguro de visión Los miembros de Unum Vision Respaldado por EyeMed recibirán los siguientes descuentos en materiales solo en proveedores dentro de la red:

• 40% de descuento para un segundo par de anteojos completo.

• 20% de descuento en anteojos de sol sin receta.

• 20% de descuento en el saldo restante más allá de lacoberturadel plan.

Red de Corrección de la Visión con Láser La membresía brinda acceso a precios preferenciales. Las transacciones se manejan directamente entre miembros y proveedores. La cirugía refractiva es un procedimiento electivo y puedei mplicar riesgos potenciales para los pacientes. Este no es un beneficio asegurado. Unum no puede garantizar y no garantiza el resultado de ningún procedimiento quirúrgico refractivo o la eliminación total de la necesidad de anteojos o lentes de contacto.

Es posible que los proveedores no estén disponibles en todas las áreas metropolitanas. Inicie sesión en www.eyemedvisioncare. com/unum para obtener una lista de proveedores de corrección de la visión con láser participantes. ¡Plan de Ahorros en la Audiciónincluido sin costo adicional para el miembro!

Unum ofrece un Plan de Ahorro en la Audición sin costo adicional para todos sus miembros de Unum Vision Respaldado por EyeMed. Al asociarse con Amplifon, el Plan de Ahorros para la Audición proporciona:

• 40% dedescuento en exámenes de audición en miles deubicaciones convenientes en todo el país • Precio fijo con descuento en miles de audífonos, incluidos aquellos con la tecnología más novedosa y avanzada • Garantía de precio bajo – Si encuentra el mismo producto a unprecio más bajo en otro lugar, Amplifon lo mejorará en un 5% • Período de prueba de audífonos de 60 días sin tarifas dereposición • Baterías gratuitas durante 2 años con la compra inicial • Garantía de 3 años más cobertura por pérdidas y daños Hijo Dependiente: Las pautas de edad de los dependientes varían según el estado. Por favor consulte el certificado de su póliza o comuníquese con servicio al cliente por el (855) 652-8686.

Servicios no listados: Si espera requerir un servicio de la visión queno se incluye en este folleto, aún puede estar cubierto.

Consulte el portal para miembros en www.eyemedvisioncare. com/unum para confirmar sus beneficios exactos. Este es un beneficio de atención primaria de la vista y está destinado a cubrir solo exámenesoculares y/o anteojos correctivos. Este plan no proporciona tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades o lesiones oculares. La cobertura no puede exceder el menor entre el costo real de los servicios y materiales cubiertos o los límites de la póliza.

No se pagarán beneficios por servicios, materiales relacionados o cargos derivados de: EN-376255

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(12-20)

Entrenamiento ortóptico o visual, ayudas visuales subnormales y cualquier prueba complementaria asociada; lentes Aniseikónicos; Tratamiento médico y/o quirúrgico del ojo, ojos o estructuras de soporte; servicios prestados como resultado de cualquier ley de Compensación Laboral olegislación similar, o requeridos por cualquier agencia o programa gubernamental, ya sea federal, estatal o subdivisiones del mismo; cualquier examen de la vista, o cualquier anteojo correctivo requerido por un asegurado como condición de empleo; Anteojosde seguridad; Lentes plano (sin receta); Anteojos de sol sin receta; Dos pares de anteojos en lugar de bifocales; Servicios o materiales proporcionados por cualquier otro plan de beneficios grupales que brinde atención oftalmológica; Servicios prestados después de la fecha en que una Persona Asegurada deja de estar cubierta por la Póliza, excepto cuando se entregan los Materiales para la Vista solicitados antes de que finalice la cobertura, y los servicios prestados a la Persona Asegurada se realizan dentro de los 31 días posteriores a la fecha de dicha orden; Los lentes, monturas, anteojos o lentes de contacto perdidos o rotos no serán reemplazados, excepto en la siguiente Frecuencia de Beneficios, cuando los Materiales de la Visión estarían disponibles nuevamente.

El miembro recibe un 20% de descuento en artículos no cubiertos por el plan en ubicaciones de EyeMed dentro de la red. El descuento no aplica a los servicios profesionales del Proveedor EyeMed ni a los lentes de contacto. Los descuentos del planno se pueden combinar con otros descuentos u ofertas promocionales.

En ciertos estados, es posible que los miembros deban pagar la tarifa minorista completa y no la tarifa de descuento negociada con ciertos proveedores participantes. Por consulte el localizador de proveedores en línea de EyeMed para determinar que proveedores participantes han aceptado la tarifa con descuento.

Es posible que los descuentos en materiales para la visión no se apliquen a los productos de ciertos fabricantes. EyeMed Vision Care se reserva el derecho de realizar cambios en los productos de cada nivel y los costos de desembolso del miembro.

El precio fijo refleja las marcas en el nivel de producto listado.

No todos los proveedores están obligados a ofrecer todas las marcas en todos los niveles. El servicio y los montos enumerados anteriormente están sujetos a cambios en cualquier momento.

Las tarifas cobradas por un Proveedor por servicios que no sean un beneficio cubierto deben ser pagadas en su totalidad por la Persona asegurada al Proveedor. Tales tarifas o materiales no están cubiertos por la Póliza. Las asignaciones de beneficios no proporcionan saldo restante para uso futuro dentro de la misma Frecuencia de Beneficios.

ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS Este folleto no es una descripción completa dela cobertura del seguro disponible. Las pólizas y sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Las pólizas tienen exclusiones y limitaciones que pueden afectar todo beneficio pagadero. Para detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte la serie de formularios de póliza VI-2002, VI-2007 y VI2019 o contacte a su representante de Unum Vision.

Starmount Life Insurance Company 8485 Goodwood Boulevard • Baton Rouge, LA 70806 PH: (855) 652-8686 Los planes de visión son comercializados por Unum, administrados y evaluados por Starmount Life Insurance Company, Baton Rouge, LA. © 2020 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca comercial de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Vanguard Academy Charter School proporciona este valioso beneficio sin costo alguno para usted.

Todos los demás empleados activos a tiempo completo

Seguro de vida y por AD&D Proteja a las personas más importantes de su vida.

Piense en lo que sus seres queridos podrían tener que enfrentar cuando usted ya no esté. El seguro de vida temporal puede ayudarlos de muchas maneras, como ayudar a cubrir los gastos diarios, saldar deudas y proteger los ahorros. El seguro por AD&D proporciona beneficios adicionales si usted fallece o sufre una pérdida cubierta en un accidente, como la vista o una extremidad.

RESUMEN: • Un beneficio en efectivo de $50,000 para sus seres queridos en caso de que usted fallezca, más un beneficio en efectivo adicional si fallece en un accidente.

• Incluye los servicios de LifeKeys®, que proporcionan acceso a servicios de asesoría y de apoyo financiero y legal.

• Los servicios de TravelConnect®, que les brindan a usted y a su familia acceso a asistencia médica de emergencia cuando viajen a más de 100 millas de casa.

También tiene la opción de aumentar su beneficio en efectivo al obtener una cobertura adicional a tasas grupales asequibles. Consulte la información de seguro de vida opcional adjunta para obtener más detalles.

DETALLES ADICIONALES Continuación de la cobertura por dejar de tener trabajo activo: es posible que pueda continuar su cobertura si deja su empleo por motivos que incluyen una licencia familiar o médica, el despido, un permiso de ausencia o una licencia por discapacidad.

Exención de la prima: una cláusula que le permite no pagar primas durante un período de discapacidad que ha durado un determinado período.

Continuación de la cobertura: puede continuar su cobertura si deja su trabajo por algún motivo que no sea enfermedad, lesión o jubilación.

Beneficio acelerado por fallecimiento: le permite recibir una parte del beneficio por fallecimiento de su póliza mientras viva. Para reunir los requisitos, un profesional médico debe diagnosticarle una enfermedad terminal con una expectativa de vida de menos de 12 meses.

Conversión: es posible que pueda convertir su cobertura de seguro de vida temporal grupal en una póliza de seguro de vida individual si se disminuye su cobertura o si pierde la cobertura por dejar su empleo, o por otros motivos que se describen en el contrato del plan.

Disminución de beneficios: el monto de su cobertura de seguro de vida o por AD&D como empleado se reducirá en un 50% cuando cumpla 70 años de edad.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios con más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de los beneficios. Si hubiera una diferencia entre este resumen y la póliza, la póliza prevalecerá.

Los servicios de LifeKeys® son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, IL. ComPsych®, EstateGuidance® y GuidanceResources® son marcas registradas de ComPsych® Corporation. Los servicios de TravelConnect® son proporcionados por On Call International, Salem, NH. ComPsych® y On Call International no son compañías de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta a la redacción del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

El programa TravelConnect® no está disponible para empleados y dependientes asegurados con pólizas emitidas en el estado de Nueva York.

Los productos de seguro grupal y los servicios que se describen en el presente documento son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), la cual no ofrece servicios en New York ni está autorizada a hacerlo. En Nueva York, los productos de seguros son emitidos por Lincoln Life & Annuity Company of New York (Syracuse, NY). Ambas empresas pertenecen a Lincoln Financial Group®. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son independientemente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-3366447-121020

Vanguard Academy Charter School Resumen de beneficios Todos los empleados de tiempo completo Seguro de vida y por AD&D para empleados

Seguro de vida y por AD&D (seguro por muerte accidental y desmembramiento) voluntario

El plan de seguro de vida temporal y por AD&D de Lincoln:

Opciones de cobertura

Incrementos de $10,000

Monto máximo de cobertura

Este monto no puede ser superior al menor de entre 7 veces el ingreso anual (redondeado a la siguiente cifra de $10,000) y $500,000.

Monto mínimo de cobertura

$10,000

Monto de cobertura del seguro de vida garantizado Monto de cobertura opcional por AD&D

$200,000 Igual al monto del seguro de vida elegido

• Proporciona un beneficio en efectivo para sus seres queridos si usted fallece en un accidente.

El monto de la cobertura se reducirá en un 50% cuando cumpla 70 años de edad.

• Le ofrece un beneficio en efectivo para usted si sufre una pérdida cubierta en un accidente, como la pérdida de una extremidad o de la vista.

Opciones de cobertura

Incrementos de $5,000

Monto máximo de cobertura

Este monto no puede ser superior al menor de entre 7 veces el ingreso anual (redondeado a la siguiente cifra de $5,000) y $500,000.

Monto mínimo de cobertura

$10,000

• Ofrece tarifas grupales para los empleados.

Monto de cobertura del seguro de $50,000 vida garantizado Monto de cobertura opcional por Igual al monto del seguro de vida elegido AD&D Los montos de cobertura se reducen en un 50% cuando un empleado cumple 70 años de edad.

• Incluye los servicios de LifeKeys®, que proporcionan acceso a servicios de asesoría y de apoyo financiero y legal.

• También incluye los servicios de TravelConnect®, los cuales les brindan a usted y a su familia acceso a asistencia médica de emergencia cuando viajan a más de 100 millas de casa.

Seguro de vida y por AD&D para cónyuges. El monto de la cobertura del seguro de vida para el dependiente no puede ser superior al 100% del beneficio del empleado.

Seguro de vida para hijos dependientes Día 1, pero menos de 26 años de edad (o menos de 26 años si no está casado, independientemente de su condición de estudiante)

$5,000 o $10,000

Lincoln Financial Group 1

Lo que cubren sus beneficios Cobertura del empleado

Monto de cobertura del seguro de vida garantizado • Inscripción abierta inicial: cuando se le ofrece esta cobertura por primera vez, puede elegir una cobertura por un monto de hasta $200,000 sin proporcionar evidencia de asegurabilidad.

• Inscripción limitada anual: puede aumentar el monto de su cobertura en dos niveles sin proporcionar evidencia de asegurabilidad. Si usted presentó evidencia de asegurabilidad en el pasado y fue rechazada o retirada, es posible que deba presentar evidencia de asegurabilidad nuevamente.

• Si rechaza esta cobertura ahora y desea inscribirse posteriormente, se le podrá exigir evidencia de asegurabilidad, y los gastos correrán por su cuenta.

Monto de la cobertura del seguro máximo • Puede elegir un monto de cobertura de hasta $500,000. Es posible que se exija evidencia de asegurabilidad para obtener una cobertura de vida voluntaria. Consulte más detalles en la página de Evidencia de asegurabilidad.

Cobertura para cónyuge: puede obtener seguro de vida temporal para su cónyuge si selecciona cobertura para usted.

Monto de cobertura del seguro de vida garantizado • Inscripción abierta inicial: cuando se le ofrece esta cobertura por primera vez, puede elegir una cobertura por un monto que no supere los $50,000 para su cónyuge sin proporcionar evidencia de asegurabilidad.

• Inscripción limitada anual: puede aumentar el monto de su cobertura en dos niveles sin proporcionar evidencia de asegurabilidad. Si usted presentó evidencia de asegurabilidad en el pasado y fue rechazada o retirada, es posible que deba presentar evidencia de asegurabilidad nuevamente.

• Si rechaza esta cobertura ahora y desea inscribirse posteriormente, se le podrá exigir evidencia de asegurabilidad, y los gastos correrán por su cuenta.

Monto de la cobertura del seguro máximo • Puede elegir un monto de cobertura de hasta $500,000 para su cónyuge. Podría solicitarse evidencia de asegurabilidad.

Cobertura para hijos dependientes: puede obtener seguro de vida temporal para sus hijos dependientes cuando elige cobertura para usted.

Opciones de cobertura de seguro de vida garantizado: $5,000 o $10,000

LFE-ENRO-BRC001

Resumen de beneficios del seguro de vida 2

Beneficios adicionales del plan incluidos en la cobertura del seguro de vida Exención de la prima

Incluida

Transferibilidad

Incluida

Beneficio anticipado por fallecimiento

Incluido

Conversión

Incluida

Exclusiones de beneficios Al igual que otros seguros, esta póliza de seguro de vida temporal y por AD&D cuenta con algunas exclusiones.

Es posible que para el seguro de vida se aplique una exclusión por suicidio.

En el caso del seguro por AD&D, no se pagarán beneficios si la muerte se produce como resultado del suicidio o si la muerte o el desmembramiento ocurren durante las siguientes circunstancias: Comete o intenta cometer cualquier tipo de lesión autoinfligida.

Participa en un disturbio o como resultado de guerra o de un acto de guerra.

Presta servicio como miembro del servicio militar, incluidas las reservas y la guardia nacional.

Comete o intenta cometer un delito.

Inhala deliberadamente gas (como monóxido de carbono) o usa drogas que no son las prescritas por un médico y no respeta las dosis indicadas.

Vuela en cualquier avión o aeronave no comercial, como un globo aerostático o planeador.

Conduce embriagado o drogado.

Además, la póliza de seguro por AD&D no cubre enfermedades, incluido el tratamiento médico y quirúrgico de una enfermedad.

Esta es una lista incompleta de exclusiones de beneficios. Se incluye una lista completa en la póliza. Hay variaciones según el estado.

¿Tiene preguntas? Llame al 800-423-2765 y mencione la identificación del grupo: 991420.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios con más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de los beneficios. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

Los servicios de LifeKeys® son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, IL. ComPsych®, EstateGuidance® y GuidanceResources® son marcas registradas de ComPsych® Corporation. Los servicios de TravelConnect® son proporcionados por On Call International, Salem, NH. ComPsych® y On Call International no son compañías de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta a la redacción del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

El programa TravelConnect® no está disponible para empleados y dependientes asegurados con pólizas emitidas en el estado de Nueva York.

Los productos de seguro grupal y los servicios que se describen en el presente documento son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), la cual no ofrece servicios en New York ni está autorizada a hacerlo. En Nueva York, los productos de seguros son emitidos por Lincoln Life & Annuity Company of New York (Syracuse, NY). Ambas empresas pertenecen a Lincoln Financial Group®. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son independientemente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-3366447-121020

Resumen de beneficios del seguro de vida 3

Prima mensual del seguro de vida voluntario Calcule su prima.

Tasas del seguro de vida grupal y por AD&D para usted Rango de edad del empleado 0 - 24

Tasa de la prima del seguro de vida $0.034

Tasa de la prima del seguro de vida y por AD&D $0.054

25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 Más de 75

$0.034 $0.043 $0.070 $0.124 $0.178 $0.368 $0.566 $0.584 $1.052 $2.791 $11.351

$0.054 $0.063 $0.090 $0.144 $0.198 $0.388 $0.586 $0.604 $1.072 $2.811 $11.371

Tasas grupales del seguro de vida y por AD&D para su cónyuge

Rango de edad del empleado 0 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74

Tasa de la prima del seguro de vida $0.034 $0.034 $0.043 $0.070 $0.124 $0.178 $0.368 $0.566 $0.584 $1.052 $2.791

Tasa de la prima del seguro de vida y por AD&D $0.054 $0.054 $0.063 $0.090 $0.144 $0.198 $0.388 $0.586 $0.604 $1.072 $2.811

Más de 75

$11.351

$11.371

Tasas del seguro de vida grupal para sus hijos dependientes Tasa de la prima del seguro de vida para hijos, por cada $1,000 $0.200

Una prima mensual asequible cubre a todos sus hijos dependientes elegibles.

Nota: Para ser elegible para la cobertura, el cónyuge o el hijo dependiente no deben estar confinados en la fecha en que el aumento o la incorporación entren en vigencia; entrarán en vigencia cuando finalice el confinamiento.

Tasas grupales de seguro por AD&D Tasa de la prima del AD&D $0.020 $0.020

Empleado Cónyuge

Calcule su costo

Use la tasa correspondiente que figura en las tablas anteriores para calcular su costo en función del monto de la cobertura que seleccione. En el ejemplo a continuación, se calcula el costo mensual para un empleado de 36 años al que le gustaría contratar la cobertura del seguro de vida temporal voluntario para el empleado por un monto de $100,000.

Cálculo de ejemplo Paso 1 Use la tabla de arriba e ingrese la tasa que corresponde según su edad.

Paso 2 Ingrese el monto de cobertura deseado en dólares.

Paso 3 Ingrese el monto de cobertura deseado en incrementos de $1,000. Para calcular, divida el monto de cobertura por $1,000.

Paso 4 Calcule el costo mensual. Multiplique el Paso 1 por el Paso 3.

Ejemplo

Usted

Cónyuge

$0.090 $100,000 100 $9.00

Nota: Las tasas están sujetas a cambios y pueden variar con el tiempo.

Consulte la página anterior para obtener información sobre el producto.

Cálculo de la prima del seguro de vida 4

Vanguard Academy Charter School Resumen de beneficios Todos los empleados activos a tiempo completo

Plan principal (pagado por su empleador) Monto del beneficio semanal

60% de su salario semanal, con un límite de $500 por semana

Período de eliminación por enfermedad

7 días

El Plan del seguro por discapacidad a corto plazo de Lincoln:

Período de eliminación por accidentes

7 días

Período máximo de cobertura

12 semanas

• Otorga un beneficio en efectivo cuando no puede trabajar durante un máximo de 12 semanas debido a una lesión, enfermedad, cirugía o recuperación posparto.

Monto del beneficio semanal

60% de su salario semanal, limitado a $2,000 por semana

Período de eliminación por enfermedad

7 días

Período de eliminación por accidentes

7 días

Período máximo de cobertura

12 semanas

Seguro por discapacidad a corto plazo

• Comienza con un “plan principal” que es pagado por su empleador.

• Ofrece una opción simple de “aumento de categoría” que le permite mejorar su beneficio a precios grupales asequibles.

• Ofrece tasas grupales para los empleados.

• Otorga un beneficio en efectivo parcial si solo puede hacer parte de su trabajo o trabajar a tiempo parcial.

Opción de “aumento de categoría” (pagado por usted mediante descuentos de nómina)

Período de eliminación por enfermedad: para comenzar a cobrar los beneficios por discapacidad, debe estar sin poder trabajar durante 7 días debido a una enfermedad. Puede comenzar a cobrar los beneficios el día 8.

Período de eliminación por accidente: para comenzar a cobrar los beneficios por discapacidad, debe estar sin poder trabajar durante 7 días debido a una lesión por accidente. Puede comenzar a cobrar los beneficios el día 8.

Beneficios por discapacidad recurrente Si sufre una discapacidad por la misma afección dentro de los 14 días posteriores a la discapacidad anterior, sus beneficios continuarán bajo la misma reclamación.

• Ofrece un proceso de reclamación rápido y sin complicaciones.

Lincoln Financial Group

STD-ENRO-BRC001

1

Beneficios adicionales del plan Integración de beneficios Asistencia para rehabilitación Beneficio de ingreso familiar Transferibilidad

Exclusiones y reducciones de beneficios

Incluida Incluida Incluido Incluida

Al igual que cualquier seguro, esta póliza de seguro por discapacidad a corto plazo tiene algunas exclusiones.

Usted no recibirá beneficios en los siguientes casos: • Su discapacidad es el resultado de una lesión autoinfligida o de un acto de guerra.

• Su discapacidad se produce mientras comete un delito o participa en un disturbio.

Evidencia de asegurabilidad • Cuando se le ofrece esta cobertura por primera vez (y durante los períodos de inscripción abierta aprobados), es posible que pueda aprovechar esta importante cobertura sin evidencia de asegurabilidad (prueba de salud).

Sus beneficios podrían reducirse si es elegible para recibir estos beneficios: • Pago por enfermedad de su empleador.

• Un plan estatal por discapacidad o una ley o norma similar de beneficios obligatorios.

• Un plan de jubilación.

• Seguro Social.

• Cualquier tipo de empleo.

• Indemnización para trabajadores.

Esta es una lista incompleta de exclusiones de beneficios.

Se incluye una lista completa en la póliza. Hay variaciones según el estado.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios con más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de los beneficios. Si hubiera una diferencia entre este resumen y la póliza, la póliza prevalecerá.

Los productos de seguro grupal y los servicios que se describen en el presente documento son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), la cual no ofrece servicios en New York ni está autorizada a hacerlo. En Nueva York, los productos de seguros son emitidos por Lincoln Life & Annuity Company of New York (Syracuse, NY). Ambas empresas pertenecen a Lincoln Financial Group®. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son independientemente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-3366133-121020 STD-ENRO-BRC001

Resumen del seguro voluntario por discapacidad a corto plazo 2

Prima del seguro voluntario por discapacidad a corto plazo Así de poco paga con las tasas grupales.

El empleador ya paga su “plan principal”, el cual otorga un 60% de sus ingresos semanales cuando no puede trabajar debido a una lesión, enfermedad, cirugía o recuperación posparto cubiertas. Puede aumentar el monto de su beneficio en efectivo y reducir el período de espera antes de que pueda comenzar a cobrar beneficios con la opción asequible de “aumento de categoría”.

Use la tabla de tasas de aumento de categoría que se proporciona a continuación para calcular su costo y su beneficio. En el siguiente ejemplo, se calcula el costo mensual para un empleado con ingresos anuales de $60,000.

Nota: Los ingresos cubiertos semanales máximos equivalen al beneficio semanal máximo dividido por el porcentaje del beneficio.

Cálculo de ejemplo Paso 1 Ingrese la tasa mensual por cada $10 de beneficio semanal.

Paso 2 Ingrese sus ingresos semanales. Divida sus ingresos anuales por 52.

Paso 3 Calcule el monto del beneficio semanal. Multiplique el Paso 2 por 0.60.

Paso 4 Ingrese el monto del beneficio semanal en incrementos de $10. Para calcular, divida el monto del Paso 3 por 10.

Paso 5 Calcule su costo mensual. Multiplique el Paso 1 por el Paso 4.

Ejemplo

Usted

$0.435 $1153.85 $692.31 69.23 $30.12

Esta ficha le permite estimar sus contribuciones mensuales para la cobertura con aumento de categoría del seguro por discapacidad a corto plazo. El costo del seguro puede cambiar en el futuro debido a la edad o al monto de la cobertura que se elige.

Lincoln Financial Group Consulte la página anterior para obtener información sobre el producto.

STD-ENRO-BRC001

Cálculo de la prima del seguro voluntario por discapacidad a corto plazo 3

Vanguard Academy Charter School Resumen de beneficios Todos los empleados de tiempo completo Seguro por discapacidad a largo plazo (long-term disability, LTD) voluntario

Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo

El plan del seguro por discapacidad a largo plazo de Lincoln: • Otorga un beneficio en efectivo cuando no puede trabajar durante 90 días o más debido a una lesión o enfermedad.

• Ofrece precios grupales para los empleados elegibles.

• Incluye los servicios de EmployeeConnectSM, que les brindan a usted y a su familia acceso confidencial a asesores, así como asistencia personal, legal y financiera.

Monto del beneficio mensual

Incrementos de $10,000

Período de eliminación

90 días

Período de cobertura para su ocupación

24 meses

Período máximo de cobertura

Hasta los 65 años de edad o la edad normal de jubilación del Seguro Social (Social Security Normal Retirement Age, SSNRA)

El monto de la cobertura se reducirá en un 50 % cuando cumpla 70 años de edad.

Período de eliminación • Esta es la cantidad de días que usted debe estar discapacitado antes de poder comenzar a cobrar los beneficios por discapacidad.

• El período de eliminación de 90 días se puede cumplir con discapacidad total (no realiza ningún tipo de trabajo) o discapacidad parcial (trabaja con horario reducido o realiza tareas diferentes).

Período de cobertura para su ocupación • Este es el período de cobertura para el oficio o la profesión en el que trabajaba al momento de sufrir la discapacidad (también denominado “su propia ocupación”).

• Usted puede ser elegible para seguir recibiendo beneficios si su discapacidad le impide tener un empleo para el cual está razonablemente calificado por su capacitación, educación y experiencia. En ese caso, los beneficios se extienden hasta el final del período máximo de cobertura.

Período máximo de cobertura • Es el tiempo total durante el cual puede cobrar beneficios por discapacidad (también se conoce como “duración del beneficio”).

• Los beneficios se limitan a 24 meses para enfermedad mental; 24 meses para abuso de sustancias. Consulte el contrato para ver detalles sobre otras enfermedades especificadas.

Lincoln Financial Group 1

Información adicional del plan Exención de la prima Beneficio de ingreso progresivo Beneficio de gastos por cuidado familiar Beneficio de ingreso familiar Transferibilidad

Incluida Incluido Incluido Incluido Incluida

Evidencia de asegurabilidad • Cuando se le ofrece esta cobertura por primera vez (y durante los períodos de inscripción abierta aprobados), es posible que pueda aprovechar esta importante cobertura sin evidencia de asegurabilidad (prueba de salud).

Enfermedad preexistente • Si tiene una afección médica que comienza antes de que su cobertura entre en vigencia, y recibe tratamiento para esta afección en el lapso de los 3 meses anteriores a la fecha de inicio de la cobertura, es posible que no sea elegible para recibir los beneficios por dicha afección hasta haber recibido cobertura del plan durante 12 meses.

Exclusiones y reducciones de beneficios Al igual que cualquier seguro, esta póliza de seguro por discapacidad a largo plazo tiene algunas exclusiones. Usted no recibirá beneficios en los siguientes casos:

 Su discapacidad es el resultado de una lesión autoinfligida o de un acto de guerra.  Su discapacidad se produce mientras se encuentra cometiendo un delito o participando en un disturbio.

Sus beneficios podrían reducirse si es elegible para recibir estos beneficios:

 Un plan estatal por discapacidad o una ley o norma similar de beneficios obligatorios.  Un plan de jubilación.  El Seguro Social.  Cualquier tipo de empleo.  Indemnización para trabajadores.  Continuación del salario.  Licencia por enfermedad Esta es una lista incompleta de exclusiones de beneficios. Se incluye una lista completa en la póliza. Hay variaciones según el estado.

El propósito de este documento no es brindar una descripción completa de la cobertura del seguro ofrecida. Las disposiciones vinculantes se proporcionan en la póliza, y este resumen no modifica dichas disposiciones ni el seguro de ninguna manera. Este no es un contrato vinculante. Se pondrá a su disposición un certificado de cobertura que describe los beneficios con más detalle. Consulte su certificado para ver los montos máximos de los beneficios. Si hubiera una diferencia entre este resumen y el contrato, el contrato prevalecerá.

Los servicios de EmployeeConnectSM son proporcionados por ComPsych® Corporation, Chicago, IL. ComPsych® y GuidanceResources® son marcas registradas de ComPsych® Corporation. ComPsych® no es una compañía de Lincoln Financial Group®. La cobertura está sujeta a la redacción del contrato vigente. Cada empresa independiente es exclusivamente responsable de sus propias obligaciones.

Los productos de seguro grupal y los servicios que se describen en el presente documento son emitidos por The Lincoln National Life Insurance Company (Fort Wayne, IN), la cual no ofrece servicios en New York ni está autorizada a hacerlo. En Nueva York, los productos de seguros son emitidos por Lincoln Life & Annuity Company of New York (Syracuse, NY). Ambas empresas pertenecen a Lincoln Financial Group®. La disponibilidad y las características del producto pueden variar según el estado. Se aplican limitaciones y exclusiones. Lincoln Financial Group es el nombre comercial de Lincoln National Corporation y sus filiales. Las filiales son independientemente responsables de sus propias obligaciones financieras y contractuales.

©2020 Lincoln National Corporation LCN-3365928-121020

Resumen del seguro voluntario por discapacidad a largo plazo 2

Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo Calcule su prima Use la tabla de tasas de las primas del seguro voluntario por discapacidad a largo plazo del empleado proporcionada a continuación para calcular su costo y beneficio. En el siguiente ejemplo, se calcula el costo mensual para un empleado con ingresos anuales de $35,400.

Nota: El máximo de ingresos mensuales cubiertos es equivalente al beneficio máximo mensual dividido por el porcentaje del beneficio.

Ejemplo

Cálculo de ejemplo Ingrese la tasa mensual por cada $100 de nómina Paso 1 cubierta mensual.

Introduzca sus ingresos mensuales. Divida sus ingresos Paso 2 anuales por 12.

Si sus ganancias mensuales son mayores que las ganancias cubiertas máximas mensuales de $10,000, Paso 3 indique $10,000. De lo contrario, indique el monto del Paso 2.

Calcule su beneficio mensual. Multiplique el Paso 3 por Paso 4 el porcentaje del beneficio: 0.60.

Introduzca sus ganancias mensuales en incrementos de Paso 5 $100 de la nómina cubierta mensual. Para calcular, divida el monto del Paso 3 por $100.

Calcule su costo mensual. Multiplique el Paso 1 por el Paso 6 Paso 5.

$0.221 $2,950

$2,950

$1,770 29.5 $6.52

Usted

Rango de edad 0 - 24

Tasa de la prima 0.075

25 - 29

0.075

30 - 34

0.140

35 - 39

0.221

40 - 44

0.309

45 - 49

0.428

50 - 54

0.583

55 - 59

0.750

60 - 64

0.719

65 - 69

0.566

70 - 74

0.844

75 - 99

0.614

Esta ficha le permite estimar sus contribuciones mensuales a la cobertura del seguro voluntario por discapacidad a largo plazo. El costo del seguro puede cambiar en el futuro debido a la edad o al monto de la cobertura que se elige.

Lincoln Financial Group Consulte la página anterior para obtener información sobre el producto.

Cálculo de la prima del seguro voluntario por discapacidad a largo plazo 3

GC14 Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados

para empleados de Vanguard Academy Charter School

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

Resumen de beneficios

Plan 1

Plan 2

Beneficios de la póliza de tratamiento para el cáncer

Level 1

Level 4

Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia - Máximo por período de 12 meses

$10,000

$20,000

Terapia hormonal - Máximo de 12 tratamientos por año calendario

$50 por tratamiento

$50 por tratamiento

Tratamiento experimental

pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Beneficios de la cláusula quirúrgicos

Level 1

level 3

Quirúrgico

$30 unidad de monto en dólares. Máx $3,000 por operación

$45 unidad de monto en dólares. Máx $4,500 por operación

Anestesia

25% del monto pagado por cirugía cubierta

Trasplante de médula ósea - Máximo en toda la vida

$6,000

$9,000

Trasplante de células madre - Máximo en toda la vida

$600

$900

Prótesis - Implante quirúrgico/no quirúrgico (no peluquín) 1 dispositivo por sitio, por vida

$1,000 / $100

$2,000 / $200

Beneficios de la cláusula de cuidados varios

Level 1

Level 2

Evaluación o consulta en centro de tratamiento para el cáncer - 1 por vida

no incluido

$750

Viaje y alojamiento por evaluación o consulta - 1 por vida

no incluido

$350

Segunda / tercera opinión quirúrgica - por diagnóstico de cáncer

$300 / $300

$300 / $300

Drogas y medicamentos - paciente internado / paciente ambulatorio (máximo $150 por mes)

$150 por internación $50 por receta

$150 por internación $50 por receta

Peluquín (peluca) - 1 por vida

$150

$150

Transporte - 12 viajes por año calendario como máximo para todas las formas de transporte combinadas Viaje en autobús, avión o tren Viaje en automóvil Alojamiento - hasta un máximo de 100 días por año calendario

precio real del pasaje en autobús o $0.40 por milla $0.40 por milla $50 por día

precio real del pasaje en autobús o $0.75 por milla $0.75 por milla $100 por día

Transporte familiar - 12 viajes por año calendario como máximo para todas las formas de transporte combinadas Viaje en autobús, avión o tren precio real del pasaje en Viaje en automóvil autobús o Alojamiento familiar - hasta un máximo de 100 días por año calendario $0.40 por milla $0.40 por milla $50 por día

precio real del pasaje en autobús o $0.75 por milla $0.75 por milla $100 por día

Sangre, plasma y plaquetas

$300 por día

$300 por día

Ambulancia - Terrestre/Aérea - 2 viajes por internación en el hospital como máximo para todas las formas de transporte combinadas

$200 / $2,000 por viaje

$200 / $2,000 por viaje

Servicios de enfermería especiales para pacientes internados - por día de internación en el hospital

$150 por día

$150 por día

Servicios de enfermería especiales para pacientes ambulatorios - hasta la misma cantidad de días de internación en el hospital

$150 por día

$150 por día

Equipo médico - máximo de 1 beneficio por año calendario

no incluido

$150

Terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia auditiva y psicoterapia / máximo por año calendario

$25 por consulta / $1,000

$25 por consulta / $1,000

Exención de prima

Exención de prima

Exención de prima

Beneficios de cláusula de primera ocurrencia de cáncer interno

Level 2

Level 4

Beneficio de suma total - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

$5,000

$10,000

Suma total para hijos dependientes elegibles - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

$7,500

$15,000

Beneficios de la cláusula de primera ocurrencia de ataque cardíaco/derrame cerebral

Level 2

Level 4

Beneficio de suma total - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

$5,000

$10,000

Suma total para hijos dependientes elegibles - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

$7,500

$15,000

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GC14

Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados

Total Monthly primas por plan** Edades de emisión 18 +

Individual

Individual y cónyuge

Familia con 1 padre

Familia con 2 padres

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

Plan 1

Plan 2

$18.16

$32.50

$39.40

$70.16

$21.22

$38.10

$42.42

$75.76

**La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. Las primas están sujetas a aumento con notificación.

La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Los beneficios son solo pagaderos después de un diagnóstico de cáncer por una pérdida incurrida por el tratamiento para el cáncer mientras tenía cobertura según la póliza. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos. Cuando la cobertura termina para una pérdida incurrida después de la fecha de terminación de cobertura, nuestra obligación de pagar beneficios también termina para una enfermedad específica que se manifestó mientras la persona estaba cubierta según la póliza. Todos los beneficios están sujetos a los máximos de beneficios.

Beneficios de tratamiento para el cáncer Elegibilidad

Usted y sus dependientes elegibles pueden estar cubiertos según este certificado si usted y sus dependientes elegibles cumplen con nuestras reglas de suscripción y usted está activo en el trabajo con el titular de la póliza y califica para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra. Una persona con cobertura es una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años que esté a su cargo, cuidado y control, y quien haya sido colocado en su hogar para adopción, o por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; o cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, independientemente del momento de diagnóstico de la enfermedad específica.

Solo pérdida por cáncer

La póliza paga solo por pérdida resultante de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia.

Es necesario presentar pruebas para respaldar cada reclamación. La póliza también cubre otras afecciones o enfermedades directamente causadas por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer. La póliza no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes, después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente.

Los problemas de salud preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como excluidas en cualquier parte de la póliza nunca reciben cobertura.

Si algún cambio en la cobertura después de la fecha de entrada en vigencia del certificado causa un aumento o agregado a la cobertura, la incontestabilidad y exclusión de problemas de salud preexistentes para dicho aumento se basarán en la fecha de entrada en vigencia de dicho aumento.

Terminación del certificado

La cobertura del seguro conforme al certificado y cualquier cláusula anexa terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que haya cesado el seguro para todas las personas cubiertas según este certificado; la finalización del mes del certificado en que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura; la fecha en que usted ya no califique como asegurado; o la fecha de su muerte.

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Terminación de la cobertura

La cobertura del seguro para una persona con cobertura según el certificado y cualquier cláusula anexa finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la finalización del mes del certificado en el que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura para un dependiente elegible; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona cubierta.

Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Beneficios quirúrgicos Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula independientemente de la fecha de diagnóstico de la enfermedad específica; o pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula como resultado de un problema de salud preexistente.

Beneficios varios Exención de prima

Cuando el certificado está en vigencia y usted queda discapacitado, quedará exento de todas las primas pagaderas incluso las primas para cualquier cláusula anexa al certificado. La discapacidad debe ser causada por cáncer y ocurrir mientras recibe tratamiento para el cáncer.

Usted debe permanecer discapacitado por 60 días seguidos antes de que comience este beneficio. La exención de prima comenzará en la siguiente fecha de vencimiento de la prima después de los 60 días consecutivos de discapacidad.

Este beneficio continuará mientras usted continúe discapacitado hasta lo que suceda primero: la fecha en que ya no está discapacitado; la fecha en que termine la cobertura según las disposiciones de finalización en el certificado; o la fecha en que la cobertura finalice según las disposiciones de finalización en esta cláusula. Deberá suministrarse evidencia de discapacidad para cada nuevo período de discapacidad antes de que sea pagadero un nuevo beneficio de exención de prima.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula independientemente de la fecha de diagnóstico de la enfermedad específica; o pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula como resultado de un problema de salud preexistente.

Terminación de Quirúrgico & Varios Cláusulas de beneficios

La(s) cláusula(s) listada(s) anteriormente terminará(n) y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para la cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa la cláusula; la finalización del mes del certificado en el que APL reciba una solicitud del titular de la póliza para terminar la cláusula; o la fecha de su muerte. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según la cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

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Beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno

Paga un monto de beneficio de suma total cuando una persona con cobertura recibe un primer diagnóstico de cáncer interno. Solo un beneficio por persona con cobertura, de por vida es pagadero según este beneficio y el monto del beneficio de suma total se reducirá en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No pagaremos beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de Estados Unidos o metástasis a un nuevo sitio de cualquier cáncer diagnosticado antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, ya que esto no se considera un primer diagnóstico de cáncer interno.

Exclusión de un problema de salud preexistente

Terminación

Esta cláusula terminará y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula; la fecha de la muerte de la persona cubierta o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para ataque cardíaco o derrame cerebral para todas las personas con cobertura según esta cláusula.

La cobertura de un dependiente elegible finaliza según esta cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible, según se define en la póliza.

Renovable de manera opcional

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona con cobertura, que resulte por un problema de salud preexistente.

Esta póliza/cláusulas se pueden renovar opcionalmente. El titular de la póliza o nosotros tenemos el derecho de finalizar la póliza/cláusulas en la fecha de vencimiento de cualquier prima después de la fecha del primer aniversario de entrada en vigencia de la póliza/cláusulas. Debemos entregar un aviso por escrito con al menos 60 días de anticipación al titular de la póliza antes de la cancelación.

Terminación

Cláusula de portabilidad

Esta cláusula terminará y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula; la fecha de la muerte de la persona cubierta o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para cáncer interno para todas las personas con cobertura según esta cláusula. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según esta cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Beneficios de primera ocurrencia de ataque cardíaco/derrame cerebral

Paga un monto de beneficio de suma total cuando una persona con cobertura recibe un primer diagnóstico de ataque cardíaco o derrame cerebral. Solo un beneficio por persona con cobertura, de por vida, es pagadero según este beneficio y el monto del beneficio de suma total se reducirá en un 50% a los 70 años.

Limitaciones y exclusiones

No pagaremos beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en su juicio o fuera de su juicio; alcoholismo o adicción a las drogas; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, reembolsaremos la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza); participación en cualquier actividad o evento mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico a menos que sea administrado por un médico o tomado según las instrucciones del médico; participación, o intento de participación, en un delito grave, disturbio o insurrección (un delito grave se define según la legislación de la jurisdicción en la que se realiza la actividad).

Cuando la cláusula de portabilidad está en vigencia y la cobertura no se continúa de conformidad con COBRA, usted tiene la opción de transferir su cobertura cuando la póliza haya finalizado por un motivo distinto a la falta de pago de la prima o la cancelación o finalización de la póliza por parte de APL. No se requerirá evidencia de asegurabilidad. Usted debe elegir transferir la cobertura y enviar la primera prima pagadera dentro de los 31 días desde la fecha en que APL notificó al titular de la póliza sobre su finalización de la cobertura. Todas las primas futuras se le facturarán directamente a usted. La cobertura de portabilidad entrará en vigencia el día después de que finalice la cobertura según la póliza y todo periodo de exclusión o periodo de incontestabilidad correspondiente que todavía no se haya cumplido según la póliza actual, solo será aplicable durante el periodo de tiempo restante.

Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura transferida serán los mismos que los de la póliza inmediatamente antes de la fecha en que se ejerza la opción de portabilidad, a excepción de lo que se declara en este párrafo. Una vez que la cobertura transferida esté en vigencia, la finalización de la sección de cobertura transferida, tal como se muestra en la cláusula de portabilidad, prevalece sobre todas las demás disposiciones de finalización de la póliza, certificado y cualquier cláusula anexa. No es posible aumentar o disminuir los niveles de cobertura. La cobertura transferida puede incluir a todo dependiente elegible que estaba cubierto según la póliza en el momento de finalización. No podrá agregarse ningún nuevo dependiente elegible a la cobertura transferida excepto según se establece en la disposición sobre hijos recién nacidos y adoptados que aparece en su certificado. Un dependiente elegible puede eliminarse en cualquier momento.

Las primas se ajustarán en consecuencia.

La finalización de la póliza no finalizará la cobertura transferida. Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura transferida serán los mismos que si la póliza grupal hubiese permanecido en plena vigencia, sin ninguna otra obligación por parte del titular de la póliza. Toda prima cobrada después de la fecha de finalización será reembolsada a la brevedad. Esto no afectará ninguna reclamación originada antes de la fecha de finalización.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona con cobertura, que resulte por un problema de salud preexistente.

2305 Lakeland Drive | Flowood, MS 39232 ampublic.com | 800.256.8606 Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Para conocer los detalles de beneficios, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones, consulte la póliza y las cláusulas. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. | Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es estar cubierto por ERISA, y será administrada y se cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza serie GC14 | TX | Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados | (03/20) | FBS

APSB-22339(TX)(SP)-0320 FBS Vanguard Academy Charter School

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Vanguard Academy Charter School

Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves le paga dinero directamente a usted cuando se le diagnostiquen ciertas enfermedades graves. ¿Cómo funciona?

Si se le diagnostica una enfermedad cubierta por este seguro, recibirá un pago de beneficio de una sola vez. Puede utilizar el dinero de la forma que usted elija.

¿Por qué es tan valiosa esta cobertura?

• Este dinero puede ayudarle a pagar los gastos por cuenta propia tales como los copagos y deducibles.

• Usted puede utilizar esta cobertura más de una vez.

¿Por qué debería comprar cobertura ahora?

• Es más asequible cuando la compre a través de

su empleador, y las primas se le pagan mediante cómodas deducciones de su nómina.

• Si solicita la cobertura durante su inscripción inicial, puede obtenerla sin tener que someterse a exámenes de salud ni contestar preguntas médicas.

• La cobertura es portátil. Puede mantener la cobertura incluyendo si deja la compañía o se jubila. Recibirá las facturas directamente en su casa.

¿Qué cubre?

Beneficio de Be Well

Enfermedades graves • Ataque al corazón • Derrame cerebral • Insuficiencia de órganos principales • Insuficiencia renal terminal

• Arteriopatía coronaria Mayor (50%) - cirugía de injertos de revascularización coronaria o reemplazo de válvula Menor (10%) - angioplastia con balón o colocación de endoprótesis

Condiciones de cáncer • Cáncer invasivo- todo cáncer • Cáncer no invasivo (25%) de mama se considera invasivo • Cáncer de piel

Enfermedades progresivas

Condiciones suplementarias

• Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés) • Demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer • Esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés) • Enfermedad de Parkinson • Pérdida funcional

• Pérdida de la vista, el oído o el habla • Tumor cerebral benigno • Coma • Parálisis permanente • VIH de origen laboral, Hepatitis B, C o D de origen laboral • Enfermedades infecciosas (25%)

Cada año, cada miembro de la familia que cuente con la cobertura de Graves puede recibir $50 también si se realiza una prueba de evaluación de salud, tales como: • Los exámenes anuales • Pruebas de colesterol y realizados por un médico diabetes incluyen exámenes físicos • Estudios de imágenes, que deportivos, visitas para niños incluyen rayos X de pecho, sanos, exámenes dentales y de mamografía la vista.

• Inmunizaciones que incluyen • Pruebas de detección de HPV, MMR, tétanos, influenza cáncer, incluyendo la prueba de Papanicolaou, colonoscopia • Pruebas de función cardiovascular

¿Quién puede adquirir esta cobertura?

Usted:

Elija $10,000, $20,000 o $30,000 de cobertura sin preguntas médicas si solicita la cobertura durante este periodo de inscripción

Su cónyuge:

Los cónyuges pueden adquirir el 100% de la cantidades de cobertura del empleado siempre que haya comprado cobertura para usted mismo.

Sus hijos:

Los hijos desde su nacimiento con vida hasta los 26 años de edad están cubiertos automáticamente sin costo adicional. El monto de cobertura para los hijos es el 100% del suyo. Están cubiertos contra todas las mismas enfermedades, además de las siguientes condiciones infantiles específicas: parálisis cerebral, labio o paladar leporino, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. El diagnóstico debe darse luego de la fecha de vigencia de la cobertura del hijo.

Empleo activo: se lo considera en empleo activo si, el día que solicita la cobertura, se le paga regularmente por el mínimo requerido 30 horas cada semana y usted está realizando las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo debido a una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigencia. Los nuevos empleados tienen un 0 día período de espera para ser elegible para la cobertura. Comuníquese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad.

Si se inscribe y es elegible para Medicare (mayores de 65 años o discapacitado), la Guía del seguro de salud para personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/Pubs/pdf/02110-MedicareMedigap-guide.pdf Consulte el certificado para obtener definiciones completas sobre estas condiciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte las exclusiones y limitaciones.

EN-2050-SP (11-19) FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves Costos mensual Edad under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

Coberto del/de la empleado: $10,000 Coberto del/de la con cónyuge: $10,000 Beneficio de Be Well: $50 Empleado Cónyuge $4.04 $4.04 $4.94 $4.94 $6.14 $6.14 $8.14 $8.14 $10.54 $10.54 $13.74 $13.74 $17.44 $17.44 $23.54 $23.54 $32.44 $32.44 $46.84 $46.84 $72.54 $72.54 $106.34 $106.34 $154.34 $154.34 $248.04 $248.04

Costos mensual Edad under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

Coberto del/de la empleado: $20,000 Coberto del/de la con cónyuge: $20,000 Beneficio de Be Well: $50 Empleado Cónyuge $6.24 $6.24 $8.04 $8.04 $10.44 $10.44 $14.44 $14.44 $19.24 $19.24 $25.64 $25.64 $33.04 $33.04 $45.24 $45.24 $63.04 $63.04 $91.84 $91.84 $143.24 $143.24 $210.84 $210.84 $306.84 $306.84 $494.24 $494.24

Costos mensual

under 25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+

Coberto del/de la empleado: $30,000 Coberto del/de la con cónyuge: $30,000 Beneficio de Be Well: $50 Empleado Cónyuge $8.44 $8.44 $11.14 $11.14 $14.74 $14.74 $20.74 $20.74 $27.94 $27.94 $37.54 $37.54 $48.64 $48.64 $66.94 $66.94 $93.64 $93.64 $136.84 $136.84 $213.94 $213.94 $315.34 $315.34 $459.34 $459.34 $740.44 $740.44

EN-2050-SP (11-19)

FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

Edad

La deducción de su nómina incluirá el costo de la cobertura y el Beneficio Be Well. Los montos reales que se le facturen pueden variar.

Condiciones preexistentes No pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta ocurra en los primeros 12 meses después de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado y la pérdida cubierta sea causada por, derive de o se haya producido como resultado deNo pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta ocurra en los primeros cualquier de las siguientes circunstancias: • una condiciones preexistentes o • complicaciones resultantes de tratamiento o cirugía por una condición preexistente o por medicamentos tomados por la misma.

Un asegurado tiene una condición preexistente si, en los 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de su cobertura, sufre una lesión o enfermedad, ya sea diagnosticada o no, por la cual: • se recibieron o le recomendaron que recibiera tratamiento, asesoría, atención o servicios médicos o medidas de diagnóstico durante ese periodo; • se tomaron fármacos o medicamentos, o se le recetaron para ser tomados durante ese periodo: o • existieron síntomas.

La disposición de condiciones preexistentes se aplica a la cobertura inicial de cualquier asegurado y a cualquier aumento en la cobertura. La fecha de vigencia de la cobertura se refiere a la fecha en la que cualquier cobertura inicial o aumento en cobertura entra en vigor.

Los requisitos de condiciones preexistentes no corresponden a: Hijos nuevamente adquiridos después de la fecha de vigencia de su cobertura.

Continuidad de cobertura Le proporcionaremos cobertura a un asegurado si el asegurado estuviera cubierto por una póliza anterior el día antes de la fecha de vigencia de la póliza. La cobertura está sujeta al pago de la prima y todos los demás términos del certificado. Si un empleado está despedido temporalmente o está de baja temporal en la fecha de vigencia de la póliza de este certificado, consideraremos que su despido o baja temporales comenzó en esa fecha y la cobertura continuará durante el periodo proporcionado por el despido o baja temporales según el epígrafe Continuación de su cobertura durante ausencias prolongadas del certificado. Si no se ha vuelto a ser empleado activo antes de la fecha de diagnóstico de cualquier asegurado, los beneficios pagaderos se limitarán a lo que hubiera pagado el proveedor anterior.

Si el empleador reemplaza una póliza con esta póliza, o el empleado llega a estar asegurado debido a una fusión, adquisición o afiliación, y se ha cumplido con el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, el requisito de condiciones preexistentes de esta cobertura no se aplicará. Sin embargo, si el certificado de Unum proporciona un nivel de cobertura más amplio al momento de entrar en vigencia, el requisito de condiciones preexistentes del certificado se aplicará a cualquier aumento en la cobertura. Si no se ha cumplido el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, los periodos de cobertura aplicables al requisito de condiciones preexistentes contarán para cumplir con el requisito de condiciones preexistentes bajo esta cobertura.

La fecha de diagnóstico debe ser después de la fecha de vigencia de la cobertura.

Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por una reclamación que sea causada, derivada o producida como resultado de: cometer o intentar cometer un delito grave; dedicarse a una ocupación o actividad ilegal; infligirse autolesiones intencionadamente o cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en plenas facultades mentales; participación activa en disturbios, insurrecciones, o actividades terroristas. Esto no incluye disturbios o desórdenes públicos, una lesión como resultado de ser transeúnte inocente, o una lesión por defensa propia; participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no; combate o entrenamiento para combatir mientras sirva en las fuerzas armadas de cualquier nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares; uso voluntario o tratamientos relacionados con el uso voluntario de cualquier medicamento con o sin receta, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química a menos que se tomara por receta o indicación del médico del asegurado; estar en estado de embriaguez; y una fecha de diagnóstico que ocurra mientras el asegurado esté encarcelado legalmente en una institución penal o correccional.

Además, no se pagará ningún beneficio por una fecha de diagnóstico que ocurra antes de la fecha de vigencia de la cobertura.

Terminación de la cobertura del empleado Si elige cancelar su cobertura, ésta terminará el primer día del mes posterior a la fecha en que proporcione la notificación de cancelación a su empleador. De lo contrario, su cobertura terminará cuando se produzca lo primero de lo siguiente: la fecha en que se cancele esta póliza; la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible; la fecha en que su grupo elegible deje de estar cubierto; la fecha de su fallecimiento; el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria ; o el último día en que trabaje como empleado en activo.

Sin embargo, siempre que se paguen las primas según lo exigido, la cobertura continuará conforme a la disposición de Continuación de su cobertura durante ausencias o si decide continuar cobertura para usted mismo, su cónyuge, e hijos continuará de acuerdo con la disposición de portabilidad del Seguro contra Enfermedades Graves.

Unum proporcionará cobertura por una reclamación pagadera que ocurra mientras usted esté cubierto bajo este certificado.

ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS. Esta información no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, por favor consulte el formulario de certificado GCIC16-1 o comuníquese con su representante de Unum.

Suscrito por:Unum Insurance Company, Portland, Maine © 2019 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Vanguard Academy Charter School Resumen de Beneficios Plan de Protección contra Accidentes

Fecha de vigencia Requisitos de participación

Beneficios Pagaderos Diseño del plan

Exención de la prima Portabilidad

Beneficios del Plan Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental Seguro de vida Ambas manos o ambos pies Una mano y un pie Una mano o un pie Dos o más dedos de las manos o de los pies Un dedo de la mano o un dedo del pie

Muerte Accidental en Transporte Público Seguro de vida

Cuidado Inicial

1 de mayo de 2021 Todos los empleados activos a tiempo completo que trabajen como mínimo 30 horas a la semana.

Usted debe estar activo en el trabajo con su empleador en la fecha en que solicite y en que entre en vigencia su cobertura.

Cobertura Voluntaria

24 horas (la cobertura es para accidentes que ocurran dentro y fuera del trabajo).

Incluida Incluida

$50,000 $50,000 $50,000 $25,000 $10,000 $5,000 $200,000 (El beneficio para hijos es el 50% del beneficio del empleado/cónyuge)

Ambulancia terrestre Ambulancia aérea Tratamiento en la sala de emergencias Consultorio médico/centro de cuidado de urgencia (por visita)

$400 $2,400 $200 $200

Admisión en el hospital Reclusión en el hospital Admisión en la unidad de cuidados intensivos (ICU) del hospital Reclusión en la unidad de cuidados intensivos (ICU) del hospital

$1,500 $325 $3,000 $1,000

Cuidado Hospitalario

Cuidado Médico de Seguimiento

Beneficio de dispositivos - Silla de ruedas - Escúter de rodilla - Inmovilizador de rodilla - Abrazadera ortopédica para la columna lumbar - Bota para caminar - Andador - Muletas - Abrazadera ortopédica para pierna - Collar cervical - Bastón - Tobillera - Bota para tobillo - Férula Aircast Visita médica de seguimiento Examen de diagnóstico mayor Examen de diagnóstico menor Prótesis - Un dispositivo - Dos o más dispositivos Centro de rehabilitación (por día/hasta 30 días) Terapia de rehabilitación (por visita/hasta 10 visitas)

$1,000 $2,000 $200 $50

Cirugía abdominal/torácica - Cirugía reparadora - Cirugía exploradora sin reparación

$2,000 $200

Lesiones Comunes

$300 $300 $300 $300 $200 $200 $200 $200 $200 $100 $100 $100 $100 $100 $325 $100

Vanguard Academy Charter School Resumen de Beneficios Plan de Protección contra Accidentes

Cirugía craneal Cirugía de ojos - Extracción de cuerpo extraño - Reparación quirúrgica Cirugía de hernia Cirugía artroscópica Cirugía inespecífica - Anestesia general - Sedación consciente Cirugía de tendón/ligamento/cartílago del hombro/manguito de los rotadores/cartílago de rodilla - Cirugía para reparar uno - Cirugía para reparar más de uno - Cirugía exploradora sin reparación Sangre/plasma/plaquetas Quemaduras - Segundo grado (al menos el 36% de la superficie corporal) - Tercer grado (9 a 34 pulgadas cuadradas) - Tercer grado (35 o más pulgadas cuadradas) Coma Conmoción Laceraciones - Mayores de 15 cm - 5 cm - 15 cm - Menores de 5 cm - Que no requieren suturas Parálisis - Cuadriplejía - Hemiplejía - Paraplejía Hernia/rotura de disco Trabajo dental de emergencia - Coronas - Extracciones Suministros médicos/artículos de venta sin receta (una vez por cada año del plan) Guardería familiar para un hijo (por día, hasta 30 días) Alojamiento (por día hasta 30 días) Transporte (para recibir tratamiento especial a más de 100 millas de distancia, máximo de 3 viajes por accidente)

Fracturas

- Cráneo (hundimiento, excepto huesos de la cara o de la nariz) - Esternón - Cadera, fémur - Cráneo (simple, excepto huesos de la cara o de la nariz) - Pierna (desde la parte superior de la tibia hasta la articulación del tobillo) - Pelvis (sin incluir el cóccix) - Vértebras (cuerpo vertebral) - Sacro - Cara o nariz (excepto los dientes) - Parte superior del brazo (del codo al hombro) - Maxilar superior (excepto apófisis alveolar) - Tobillo - Pie (excepto los dedos) - Antebrazo, mano, muñeca (excepto los dedos) - Rótula - Maxilar inferior (excepto apófisis alveolar) - Omóplato o clavícula - Apófisis vertebral

$400 $200 $400 $400 $400 $400 $200 $800 $1,600 $300 $500 $1,000 $2,000 $16,000 Injerto de piel = 25% del beneficio por quemaduras $20,000 $300 $800 $400 $100 $60 $20,000 $10,000 $10,000 $800 $400 $200 $30 $60 $300 $400 Reducción abierta/reducción cerrada $9,000/$4,500 $9,000/$4,500 $9,000/$4,500 $5,000/$2,500 $5,000/$2,500 $5,000/$2,500 $5,000/$2,500 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900

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- Cóccix - Dedo de la mano o del pie

Dislocaciones

- Cadera - Codo - Tobillo - Clavícula (articulación esternoclavicular) - Pie (excepto los dedos) - Mano - Rótula (patella) - Maxilar inferior - Omóplato - Muñeca - Clavícula (separación acromioclavicular) - Dedo de la mano o del pie

Lesión en Actividad Deportiva Organizada Beneficios Adicionales

Cláusula Adicional de Beneficios de Bienestar

Tarifas Mensuales Beneficios + Cláusulas Adicionales - Cobertura Voluntaria

$1,400/$700 $600/$300 Fracturas conminutas: 25% de las cantidades que se indican para reducción cerrada Reducción abierta/reducción cerrada $9,000/$4,500 $1,800/$900 $3,000/$1,500 $1,800/$900 $3,000/$1,500 $1,800/$900 $4,500/$2,250 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,800/$900 $1,000/$500 $1,000/$500 Aumenta las cantidades pagaderas según las secciones Cuidado Médico de Seguimiento y Lesiones Comunes en un 25%, hasta $10,000 $50, para el empleado y cónyuge asegurado

Empleado $10.31 Empleado y cónyuge $15.65 Empleado e hijos $19.35 Empleado, cónyuge e hijos $29.07 Los costos que se indican son solamente aproximados. La deducción salarial real puede ser un poco mayor o menor a la indicada.

El plan de Protección Contra Accidentes de UnitedHealthcare es proporcionado por UnitedHealthcare Insurance Company en el formulario UHI-ACCPOL (2018) y otros, en Texas en el formulario UHI-ACC-POL-TX (2018) y en Virginia en el formulario UHI-ACC-POL-VA (2018). Nota: La cobertura de PROTECCIÓN CONTRA ACCIDENTES NO se considera “cobertura esencial mínima” conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, por lo tanto, NO cumple con el mandato de tener cobertura de seguro de salud. La falta de otra cobertura de seguro de salud puede estar sujeta a una multa fiscal. Consulte a un asesor fiscal. La póliza tiene exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y condiciones bajo las cuales la póliza puede continuar en vigencia o ser discontinuada. Para conocer los costos y obtener detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía. Este producto no está disponible en todos los estados. United Healthcare Insurance Company está ubicada en Hartford, CT.

Vanguard Academy Charter School Resumen de Beneficios Plan de Protección contra Accidentes Detalles Importantes Esta hoja de Resumen de Beneficios es una perspectiva general del Seguro de Protección contra Accidentes ofrecido, y se proporciona solamente a modo ilustrativo, no es un contrato. No modifica ni afecta de ningún modo la póliza real que se emita. Únicamente la póliza de seguro emitida al titular de la póliza (su empleador) puede describir completamente todos los términos, condiciones, disposiciones, limitaciones y exclusiones de su cobertura de seguro. En caso de haber alguna diferencia entre la hoja de Resumen de Beneficios y la póliza de seguro, se aplicarán las condiciones de la póliza de seguro Una vez que se emita la póliza de grupo a su empleador, usted dispondrá de un certificado de cobertura que explicará sus beneficios en detalle.

Los hijos dependientes están cubiertos hasta los 26 años

Exclusiones y Disposiciones de Renovación La póliza no cubre las pérdidas debido a enfermedad, debilidad corporal o mental; suicidio o lesiones autoinfligidas intencionalmente; participación en un disturbio o delito grave; guerra; consumo de drogas que no haya recetado un médico; pérdida sufrida en estado de ebriedad o durante la participación en actividades peligrosas, que incluyen cualquier tipo de acrobacia en el aire/paracaidismo/aladeltismo/puentismo (bungee jumping), uso de vehículo motorizado todo terreno o carrera automovilística, conducción acrobática o pruebas de velocidad; viaje en avión privado (o comercial, excepto como pasajero que paga un boleto de avión en un vuelo con al menos 15 asientos); participación en deportes semi o profesionales. Las lesiones laborales solamente están cubiertas en la opción de 24 horas.* La cobertura continuará, siempre y cuando se pague oportunamente la prima, a menos que la cancelemos porque la persona ya no trabaje activamente para el empleador patrocinador o ya no cumpla los requisitos de participación específicos indicados en la póliza, o porque se cancele la póliza. La póliza es renovable a criterio de la compañía.

Para conocer las condiciones y los períodos relacionados con la continuación durante permisos de ausencia aprobados, consulte la póliza.* *Es posible que se apliquen algunas variaciones según el estado

Exclusiones y Limitaciones Esta póliza no cubre ninguna pérdida que sea provocada por o resultante de (directa o indirectamente): 1.

enfermedad, debilidad corporal o mental, tratamiento médico o quirúrgico de tales enfermedades o debilidades (excepto infecciones piógenas que surjan a raíz de una lesión accidental);

2.

suicidio o lesión autoinfligida intencionalmente;

3.

participación activa en un disturbio;

4.

perpetración o intento de perpetrar un delito; o participación o intento de participar en un delito;

5.

participación en la perpetración de una agresión o en una actividad ilegal;

6.

un acto o accidente de guerra, declarada o no declarada, ya sea civil o internacional, o cualquier conflicto armado importante entre fuerzas organizadas militares;

7.

consumo de alcohol o uso no médico de narcóticos, sedantes, estimulantes, alucinógenos o cualquier otra sustancia similar, a menos que sean recetados por un médico y usted los tome según las indicaciones;

8.

conducción o en control físico de un vehículo motorizado bajo los efectos del alcohol;

9.

participación en las siguientes actividades peligrosas, entre ellas, paracaidismo, aladeltismo, automovilismo, motociclismo enduro, alpinismo, ruleta rusa, asfixia autoerótica, puentismo, salto base o uso de vehículos todo terreno que no están registrados para su uso urbano según la ley estatal vigente;

10. viajar como pasajero o conductor de cualquier vehículo motorizado en una carrera, espectáculo acrobático o prueba de velocidad; 11. viaje, vuelo o descenso en cualquier aeronave, a menos que viaje como pasajero que paga un boleto en una aerolínea comercial entre aeropuertos establecidos en: a) una ruta programada; o b) un vuelo chárter con asientos para 15 o más pasajeros; 12. viaje, vuelo o descenso en cualquier aeronave, excepto si sus obligaciones laborales requieren que usted sea piloto o pasajero de una aeronave privada, o que viaje como pasajero que paga un boleto en una aerolínea comercial entre aeropuertos establecidos en: a) una ruta programada; o b) un vuelo chárter con asientos para 15 o más pasajeros; 13. práctica o participación en cualquier competencia deportiva profesional o semiprofesional por la cual se reciba cualquier tipo de compensación o remuneración; o 14. lesión que surja de cualquier ocupación o empleo lucrativo o remunerado, o en el transcurso de este, o cualquier lesión o enfermedad por la cual usted o su dependiente tengan derecho a beneficios conforme a cualquier Ley de Seguro de Accidentes Laborales, Ley de Responsabilidad del Empleador o ley similar, a menos que este seguro se emita como un seguro de 24 horas, según se indica en la Lista de Beneficios.

15. un accidente que ocurra fuera de los Estados Unidos.

Además de las exclusiones anteriores, no se hará ningún pago por tratamiento recibido fuera de los Estados Unidos.

SPRJ62666 03/2021

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Hospital La indemnidad puede pagar beneficios que lo ayuden con los costos de una visita cubierta al hospital. ¿Cómo funciona?

¿Quién puede tenerla?

Hospital El seguro ayuda a los empleados cubiertos y a sus familias a hacer frente a los impactos económicos de una hospitalización. Puede recibir beneficios cuando lo admitan en el hospital por accidente, enfermedad o parto cubiertos.

¿Por qué es tan valiosa esta cobertura?

• El dinero se le paga directamente a usted, no a un hospital

• • • •

o proveedor de cuidados. El dinero también puede ayudarlo a pagar los gastos de bolsillo que su plan médico puede no cubrir, como el coseguro, los copagos y los deducibles.

Cuando compra esta cobertura en el trabajo, obtiene tarifas asequibles.

El costo se deduce de manera cómoda de su cheque de pago.

Los beneficios de este plan son compatibles con la cuenta de ahorros de salud (HSA).

Puede llevarse la cobertura si deja la empresa o se jubila sin tener que responder nuevas preguntas de salud. Se le facturará directamente.

Usted:

Si se desempeña de manera activa en el trabajo

Su cónyuge:

Los cónyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo

Sus hijos:

Dependientes recién nacidos hasta los 26 años, independientemente de su estado civil o de estudiante

El empleado debe adquirir la cobertura para sí mismo para poder adquirirla para su cónyuge o hijo. Para recibir cobertura, los empleados deben contar con una autorización legal para trabajar en los Estados Unidos y tener un empleo activo en los EE. UU. Los cónyuges e hijos dependientes deben residir en los Estados Unidos para recibir cobertura.

¿Cuanto cuesta?

Consulte el certificado para obtener las definiciones completas sobre estas afecciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte exclusiones y limitaciones.

Este plan tiene una limitación por afecciones preexistentes. Consulte las divulgaciones para obtener más información.

EN-372230-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(8-20)

Su prima mensual

Opción 1

Usted

$19.81

Usted y su cónyuge

$33.48

Usted y sus hijos

$26.56

Familia

$40.23

Si se inscribe y es elegible para Medicare (mayor de 65 años o discapacitado) puede consultar la Guía de seguro médico para las personas con Medicare en www.medicare.gov/Pubs/ pdf/02110-medicare-medigap-guide.pdf

Hospital El seguro Hospital Beneficios de la opción 1 Admisión hospitalaria

Pagadero por un máximo de 1 día por año

$1,500

Admisión a ICU

Pagadero por un máximo de 1 día por año

$1,500

Beneficios del procedimiento, tratamiento y seguimiento para accidentes cubiertos Beneficios de la opción 1 Cirugía - Nivel 1

Hasta 5

- Nivel 2

Hasta 5

$200 $400

- Nivel 3

Hasta 5

$800

Exclusiones y limitaciones El nombre de la póliza registrada del seguro hospitalario es la póliza del Seguro de indemnización para la agrupación hospitalaria Empleado activo Se considera que posee un empleo activo si, el día que solicita la cobertura, recibe un pago regular por el mínimo requerido de 30 horas por semana y realiza las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo por una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigor. Los empleados nuevos tienen un período de espera de 0 días para ser elegibles para la cobertura. Póngase en contacto con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad.

Continuidad de cobertura Proporcionaremos cobertura para un asegurado si el asegurado estaba cubierto por una póliza anterior similar el día previo a la fecha de entrada en vigor de la póliza.

La cobertura está sujeta al pago de la prima y todos los demás términos del certificado. Si un empleado se encuentra en un despido temporal o con licencia en la fecha de entrada en vigor de la póliza de este certificado, consideraremos que su despido temporal o licencia comenzó en esa fecha y la cobertura continuará durante el período provisto de ausencia bajo continuación de su cobertura durante ausencias prolongadas en el certificado.

Si no regresó al empleo activo antes de la pérdida cubierta de un asegurado, los beneficios pagaderos se limitarán a lo que hubiera pagado la aseguradora anterior.

Condiciones preexistentes No pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta se produzca en los primeros 6 meses posteriores a la fecha de entrada en vigor de la cobertura del asegurado y la pérdida cubierta sea causada por, contribuido por o resultante de cualquiera de los siguientes: • una afección preexistente; o • complicaciones derivadas de tratamientos, cirugía o medicamentos tomados para una afección preexistente. Un asegurado tiene una afección preexistente si, dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigor de la cobertura, padece una lesión o afección física, diagnosticada o no, por la cual: • se recibió o recomendó recibir tratamiento, consulta, atención, servicios médicos o medidas de diagnóstico durante ese período; o • se tomaron o recetaron medicamentos durante ese período; o • se presentaron síntomas.

Los requisitos de afecciones preexistentes no se aplican a: • Hijos nuevos, que se suman después de la fecha de entrada en vigor de su cobertura..

La disposición de enfermedad preexistente se aplica a la cobertura inicial de todos los asegurados y a los aumentos en la cobertura.La fecha de entrada en vigor de la cobertura se refiere a la fecha en que entra en vigencia una cobertura inicial o aumento de cobertura.

Exclusiones y limitaciones Unum no pagará beneficios por una reclamación causada por, contribuido o resultante de cualquiera de los siguientes: • Cometer o intentar cometer un delito grave; • Estar involucrado en una ocupación o actividad ilegal; • Lesionarse de manera intencional o intentar suicidarse o suicidarse, cuerdo o no; • Participar de manera activa en disturbios, insurrecciones o actividades terroristas. Esto no incluye conmoción o desorden civil, lesiones como espectador inocente o lesiones por defensa propia; • Participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no; • Combatir o entrenar para combatir mientras sirve en las fuerzas armadas de una nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares; • Estar intoxicado; • Una pérdida cubierta que ocurre mientras un asegurado está legalmente encarcelado en una institución penal o correccional; • Procedimientos electivos, cirugía estética o cirugía reconstructiva, salvo que sea el resultado de donación de órganos, traumatismos, infecciones u otras enfermedades; • Tratamiento de atención dental o procedimientos dentales, salvo que sea como resultado de un accidente cubierto; EN-372230-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(8-20)

• La admisión o estadía diaria de un niño recién nacido inmediatamente después del parto, salvo que el recién nacido esté lesionado o enfermo; • Uso voluntario o tratamiento por el uso voluntario de un medicamento recetado o no recetado, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química, salvo que se tome según lo prescrito o indicado por el médico del asegurado; y • Trastornos mentales o nerviosos. Esta exclusión no incluye la demencia si es el resultado de: • Accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, traumatismo, infección viral; o • Otras afecciones que no suele tratar un proveedor de salud mental u otro proveedor calificado mediante psicoterapia, medicamentos psicotrópicos u otros métodos de tratamiento similares.

Asimismo, no se pagarán beneficios por una pérdida cubierta que ocurra antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

Terminación de la cobertura del empleado Si elige cancelar la cobertura bajo este certificado, la cobertura finalizará el primer día del mes siguiente a la fecha en que facilite la notificación a su empleador.

De lo contrario, su cobertura conforme con este certificado finaliza el primero de los siguientes: • la fecha en que nosotros o su Empleador cancelamos la Póliza; • la fecha en que ya no se encuentra en un grupo elegible; • la fecha en que su grupo elegible ya no está cubierto; • la fecha de su muerte; • el último día del período en que se realizan las contribuciones de primas necesarias; o • el último día que esté en empleo activo.

Sin embargo, siempre que se pague la prima según lo necesario, la cobertura continuará en conformidad con la disposición de Continuación de cobertura durante ausencias o si elige continuar con la cobertura para usted según la portabilidad del seguro de indemnización hospitalaria.

Brindaremos cobertura por reclamaciones pagaderas que ocurran mientras esté cubierto por este certificado.

ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento del seguro médico. No sustituye el seguro médico integral y no califica como cobertura médica esencial mínima según lo define la ley federal. Algunos estados pueden exigir que las personas tengan una cobertura médica completa antes de comprar un seguro hospitalario.

Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible.

La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Para obtener las definiciones completas de cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de certificado GHIP16-1 o comuníquese con su representante de Unum.

Unum cumple con todas las leyes estatales de unión civil de la pareja doméstica sean aplicables.

Suscrito por: Unum Insurance Company, Portland, Maine © 2020 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

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NOTAS

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