Visión

UnitedHealthcare

SOBRE LA VISIÓN

El seguro de la vista proporciona cobertura para los exámenes oculares rutinarios y puede ayudar a cubrir algunos de los costes de las monturas de gafas, lentes o lentillas.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su Beneficio: www.lisd.net/benefits

Frecuencia de las Beneficios Copagos Examen(s) exhaustivo(s) Una vez cada 12 meses Examen(es) Lentes para gafas Una vez cada 12 meses Gafas (lentes y montura) meses

Monturas Lentes de contacto en lugar de gafas Una vez cada 24 meses

Una vez cada 12 meses Lentes de contacto en lugar de gafas

EMPLEADO BENEFICIOS

$10 Empleado Visión

$8.38 $25 Empleado + Cónyuge $15.33

$25 Empleado + Hijo(s) $16.06

Familia $24.78

Servicios de la red Beneficio de la montura (para las monturas que superan la asignación, se puede aplicar un descuento adicional del 30% sobre el exceso)1 Proveedor de servicios privados 130 dólares de subsidio para el marco de la venta al por menor Proveedor de la cadena minorista 130 dólares de subsidio para el marco de la venta al por menor Opciones de lentes: Recubrimiento estándar resistente a los arañazos, Lentes de policarbonato para adultos, Lentes de policarbonato para niños dependientes (hasta los 19 años) - cubiertas en su totalidad. Beneficio de lentes de contacto2 (Las lentes de contacto del formulario se refieren a las lentes de contacto disponibles en nuestra lista de contactos del formulario. Las lentes de contacto que no se encuentran en esta lista se denominan de fuera del formulario. Puede encontrar una copia de la lista en www.myuhcvision.com). Lentes de contacto del formulario: Los honorarios de adaptación/ evaluación, las lentes de contacto y hasta dos visitas de seguimiento están cubiertos en su totalidad después de copago. Si elige lentes de contacto desechables, se incluyen hasta 4 cajas cuando se obtienen de un proveedor de la red. Lentes de contacto fuera del formulario: Se aplica un subsidio para la compra de lentes de contacto fuera del Formulario. Lentes de contacto el copago no se aplica. $125.00 Lentes de contacto necesarias Cubierto en su totalidad después del copago (si procede). Beneficio oftalmológica infantil y de maternidad Las afiliadas de 0 a 12 años y las embarazadas o en periodo de lactancia tienen derecho a un examen de 2nd . Los miembros de 0 a 12 años y las embarazadas o Los lactantes también pueden recibir una montura y lentes de repuesto si tienen un cambio de graduación de 0/5 dioptrías o más. Los 2nd las Beneficios de examen y sustitución son las mismas que las Beneficios de examen inicial, montura y lentes.

1. 30% de descuento disponible en la mayoría de los proveedores participantes de la red. Pueden quedar excluidos algunos fabricantes de monturas. Verifique todos los descuentos con su proveedor. 2. Las lentes de contacto sustituyen a las lentes y/o monturas de gafas. La cobertura de las lentes de contacto del Formulario no se aplica en todos los proveedores de la red. La cobertura de las lentes de contacto del No-Formulario se aplica a los materiales. Ninguna parte se aplicará exclusivamente a la adaptación y evaluación. 3. Las lentes de contacto necesarias se determinan a discreción del proveedor para una o más de las siguientes condiciones: Después de una cirugía de cataratas sin implante de lentes intraoculares; para corregir problemas de visión extremos que no pueden corregirse con lentes y/o monturas de gafas; con ciertas condiciones como la anisometropía, queratocono, comeal/estigmatismo irregular, afaquia, miopía patológica, aniseiconía, aniridia, deformidad facial o deformidad corneal. Si su proveedor considera que sus lentes de contacto son necesarios, debe pedirle que se ponga en contacto con UnitedHealthcare vsion para confirmar el reembolso que hará UnitedHealthcare antes de que adquiera dichos contactos. 25

UnitedHealthcare

Reembolsos fuera de la red (no se aplican copagos) Examen(es) Hasta 40 dólares Marcos Hasta 45 dólares

Lentes monofocales Lentes bifocales y progresivas forradas Lentes trifocales forradas Hasta 40 dólares Hasta 60 dólares Hasta 80 dólares

Lentes lenticulares Lentillas opcionales en lugar de gafas2 Necesidad de lentes de contacto en lugar de gafas3 Hasta 80 dólares Hasta 125 dólares Hasta 210 dólares

Cirugía refractiva UnitedHealthcare has partnered with QUalSight LASIK, the largest LASIK manager in the United States, to provide our members with access to discounted laser vision correction providers. Member savings represent up to 35% off the national average price of Traditional LASIK. Contracted prices start at $945 per eye for Traditional LASIK and $1,395 per eye for Custom LASIK. Discounts are also provided on the newer technologies such as Custom Bladeless (all laser) LASIK. For more information, visit www.myuhcvision.com. Material adicional En un proveedor participante de la red recibirá hasta un 20% de descuento en un par adicional de gafas o lentes de contacto lentes. Este programa está disponible después de que sus beneficios de visión se hayan agotado. Tenga en cuenta que este descuento no se considerará un seguro, y que UnitedHealthcare no pagará ni reembolsará al proveedor o al miembro los fondos adeudados o gastado. Los materiales adicionales no tienen que ser comprados en el momento de la compra inicial de material. Audífonos Como miembro del plan de visión de UnitedHealthcare, puede ahorrar en audífonos programados a medida cuando los compre en UnitedHealthcare Hearing. Para obtener más información, visite www.UHCHearing.com.