Universidad Nacional Mayor De San Marcos Facultad de Odontología
N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ODONTOPEDIATRIA EINA II
Alumno :
Delesma Chumbe,Angel
Profesor :
Carmen Quintana Del Solar
Turno :
Viernes de 2-6 pm
Semestre :
7 semestre
Ciudad Universitaria, Junio del 2012
N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
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I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente:
Kevin Ramos Palma
Apelativo:
Kevin
Fecha de nacimiento:
23-06-06
Lugar:
Lima
Procedencia:
Lima
Edad:
6a 1 m
Orden que ocupa:
1
Género: Masculino
Número de hermanos: 1
Grado de instrucción: 1(x)
2
Inicial(x)
3
4
Primaria
Domicilio:
Mz F lote 1 Santa Cruz
Distrito
Los Olivos
Informante
Vanessa Palma Garcia
Relación con el paciente:
Madre
5
6
Secundaria
Telf./mail:980372770
En caso de urgencia llamar: 980372770 2.- MOTIVO DE CONSULTA: “Traigo a mi hijo para que le curen los dientes porque tiene zona negras en los dientes de arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo” 3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuela (diabetes) 3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Niño
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3.2.1. PRENATALES: De la madre durante la gestación Edad:
23años
La madre tomó vitaminas durante la gestación:
Si (Calcio, acido fólico, fierro)
Tomó antibióticos:
No
¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas): 36 semanas
3.2 .2.NATALES (Del parto): Eutósico - APGAR 8 Presentó alguna anomalía al nacer: No 3.2.3 POSTNATALES: ALIMENTACIÓN: Lactancia:
(Diurna y nocturna )
Tipo: Materna desde 1 mes hasta el 1 año. Artificial: desde 16 mes hasta los 5 años Usó edulcorante Azúcar
Miel
Cucharaditas ½ cucharadita
3.2.4.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Sin enfermedad TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS: Sin tratamientos especializados Vacunas completas: Sí
3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO: Introvertido y ansioso B. DE LOS PADRES: Castigan
3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: Ninguno
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3.2.4 HÁBITOS A.-De higiene oral: Cepillado de dientes dos veces al día con pasta dental, sin uso de enjuagatorios y sin supervisión paterna. B.-Nocivos: Respiración mixta INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de sexo masculino, de 6 años y 1 mes de edad. Acude a consulta odontológica debido a lesiones cariosas en zona
posteroinferior,
con
manifestación
de
dolor.
Sin
experiencia
odontología y hábitos de higiene dental mínimas sin supervisión paterna, de conducta psicosocial introvertido y ansioso.
II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso: 25Kg
Talla: 1.13m
Temperatura: 37ºC
P. A 90./ 60
F.C: 96 x minuto
F.R: 18x minuto
Locomoción: Coordinados de movimientos y a la marcha. Piel y Anexos: Piel hidratada, cabello insertado. 2. EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil (A-P ) : Cóncavo Facies : Simétrico Respiración : Nasal Ganglios : Sin adenopatía A.T.M. : Apertura: Normal
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2.2 INTRAORAL Labios: Delgados, simétricos hidratados, irrigados. Carrillos: Irrigados, hidratados, conductos de estenon permeables. Frenillo: Lingual de inserción corta Paladar Duro: Rugas palatinas notorias, irrigado humectado. Paladar Blando: Móvil, irrigado, humectado sin adenopatía. Orofaringe: Úvula única céntrica, móvil, irrigada. Lengua: Normoglosia, móvil, irrigada, saburral en los dos tercios posterior Piso de boca: Depresible, móvil, irrigado. Gingiva: fluctuante,textura porosa,forma alterada, Encía libre:móvil. Encía adherida: Conservada y puntillada. Saliva: Abundante y mucosa 2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) 53 Pigmentación marrón a nivel del tercio cervical distal vestibular 54Pigmentación marrón a nivel vestibulomesial y pigmentación negruzca a nivel de la fosa distal (oclusal) 55 Pigmentación negruzca a nivel oclusal(fosa mesial y distal) 63 Pigmenta con negruzca a nivel mesio palatino 64 Surcos profundos, pigmentación marrón a nivel vestibular. 65 Pigmentación marrón a nivel vestibular y pigmentación negruzca a nivel oclusal fosa distal. 74 Lesión cavitada a nivel oclusomesiodistal y distovestibular que compromete dentina, con dolor a la percusión vertical y presencia de fistula. 75 Lesión cavitada a nivel oclusomesial que compromete dentina y fosa distal que compromete esmalte. 84 Lesión cavitada a nivel oclusomesiodistal que compromete dentina sin dolor 85 Lesión cativada a nivel oclusal y mesiovestibulopalatino compromete dentina y presencia de fistula.
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INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION) ENTRADA MALO (1.9-3) Superior
Inferior
M
I
M
M
I
M
Total I
Total M
Promedio
3
2
3
3
1
2
3
11
2..3
ODONTOGRAMA DE ENTRADA
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANALISIS RADIOGRAFICO DE IMAGENEOLOGIA.-
Pieza 74.-Imagen radio lucida a nivel
de
superficie
libre
oclusomesiodistall compromiso
con
pulpar
ensanchamiento
y
periodontal
a
nivel de furca. Pieza 75 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre mesial que compromete superficie
dentina libre
y
distal
en que
compromete dentina y imagen radiolcudia que compromete furca.Piezas 33,34 y 35 en evolución intraosea.
Pieza 84 Imagen radio lucida a nivel
de
superficie
oclusomesiodistal
libre
y que
compromete dentina con aparente compromiso pulpar y reabsorción radicular distal. Pieza 85 Imagen radiolucida a nivel
de
superficie
oclusomesiodistal
con
libre aparente
compromiso pulpar.y imagen radolucida que compromete furca.Piezas 43,44 en evolución intraosea.
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EPICRISIS I.- ANAMNESIS: A.-Motivo de la consulta: “Traigo a mi hijo para que le curen los dientes porque tiene zona negras en los dientes de arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo” B.-Antecedentes: B.1.-Familiares: Abuela(diabetes) B.2.-Post-natales:Lactancia maternal(diurna y nocturna) durante los primeros 12 meses y lactancia formula(diurna y nocturna) desde los 16 hasta los 5 años usando edulcorante(miel). B.3.-Tratamientos que recibió: Ninguno B.4.-Hábitos: Cepillado de dientes con pasta dental dos veces al día u sin supervisión paterna
II.- EXAMEN FÍSICO: Exobucal: Cráneo mesocéfalo y cara mesofacial con perfil convexo y facia simétricas y sin adenopatías de ganglios y apertura bucal normal sin alteración del ATM. Endobucal: Frenillo lingual corto. Presencia de lengua saburral 2/3 posterior.
III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Pieza 74.-Imagen radio lucida a nivel de superficie libre oclusomesiodistall con compromiso pulpar y ensanchamiento periodontal a nivel de furca. Pieza 75 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre mesial que compromete dentina y en superficie libre distal que compromete dentina y imagen radiolcudia que compromete furca.Piezas 33,34 y 35 en evolución intraosea. Pieza 84 Imagen radio lucida a nivel de superficie libre y oclusomesiodistal que compromete dentina con aparente compromiso pulpar y reabsorción radicular distal.
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N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
Pieza 85 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre oclusomesiodistal con aparente compromiso pulpar.y imagen radolucida que compromete furca.Piezas 43,44 en evolución intraosea.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones: 01-06-12 Fecha de revisión de Informe: 05-06-12 I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: No registrable
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PLANO SAGITAL Over jet.No registrable
DERECHA
IZQUIERDA
RELACIÓN MOLAR
Clase II
Clase II
RELACIÓN CANINA
Clase II
Clase II
PLANO DE OCLUSIÓN
Normal
Normal
PLANO TRANSVERSAL Línea media: coincidente
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II- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO
FORMA DE ARCO
Ovoidea
Trapezoidal
FORMA DEL PALADAR
INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL
Mediano
Corto
INSERCIÓN DE FRENILLOS
INSERCIÓN DE FRENILLO S
Labial
Labial
medio
medio
Laterales
Laterales
Medio
medio
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TRASTORNOS DE DESARROLLO
TRASTORNOS DE DESARROLLO
Sin transtorno de desarrollo
Sin transtorno de desarrollo
FACETAS DE DESGASTE
FACETAS DE DESGASTE
Ausentes
Ausentes
GIROVERSIONES
GIROVERSIONES
No
No
SUPERIOR
INFERIOR
DIASTEMAS
DIASTEMAS
SI
SI
APIÑAMIENTO
APIÑAMIENTO
NO
NO
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de sexo masculino de 6 años y 1 mes de edad presencia de arcada superior ovoidea y arcada inferior trapezoidal, frenillo lingual corto, relación molar y canina clase dos. Presenta over jet y over bite no registrable debido a la mordida abierta anterior .
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ANALISIS FOTOGRÁFICO ANALISIS FRONTAL
Línea media: Perpendicular al plano bipupilar y equidistante a los ángulos internos de los ojos.Simétrico en relación a la línea media Cinco Anchos Oculares Anchos oculares simétricos Tres Tercios: Tercios simétricos INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente con aparente simetría facial
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ANALISIS FOTOGRÁFICO ANALISIS DE PERFIL
Tres Tercios Desproporcionados
Dos Tercios Inferiores Amplio con respecto al superior
Tercio Inferior Tercio inferior desproporcional al tercio medio
Perfil convexo (24⁰)
INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente con aparente simetría facial,de perfil convexo.
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N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN
N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Kevin Ramos Palma Nombre del operador: Angel Delesma Chumbe
III.INTERPRETACIÓN Y RESUMEN.-
TEJIDOS BLANDOS: Presencia de absceso en piezasa nivel inferior ubicada cercana a piezas 75,85 Tinción melanica en encia adherida TEJIDOS DUROS.Pigmentación en piezas 53,54,64,65 OCLUSION.Over jet: NR Over bite NR,
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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCOSUPERIOR N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Kevin Ramos Palma Nombre del operador: Angel Delesma Chumbe
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN TEJIDOS BLANDOS: Rugas palatina prominentes Paladar duro de profundidad mediana. TEJIDOS DUROS.Desgaste en piezas 51,52,61 Pigmentación negruzca 54,55,63,65 Fosas y surcos profundos en piezas 64
N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
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N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Kevin Ramos Palma Nombre del operador: Angel Delesma Chumbe
III.INTERPRETACIÓN Y RESUMEN TEJIDOS BLANDOS Frenillo lingual fibromuscular de inserción corta, carúnculas permeables TEJIDOS DUROS Lesión cavitada en piezas 74,75,84,85
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FORMATOS DE IHO OLERY INICIAL:67.5 %
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FORMATOS DE ASESORAMIENTO DIETETICO.- CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA.- FICHA DIETÈTICA H IA C L: 25495 FICHA DIETETICA Nº 103 PACIENTE: Kevin Ramos Palma EDAD: 6 años 1m OPERADOR :: Angel Delesma Chumbe CODIGO :09050062 TUTOR : Carmen Quintana del Solar FECHA : 08-06-12
ALIMENTO
HORA
1ª D I A __________ 7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) y pan
2º D I A ___________ Maca con leche (1 cucharada azúcar) y pan con huevo
3º DIA __________ 7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) y pan
4º DIA __________ Maca con leche (1 cucharada azúcar) y pan con huevo
10:30
Manzana
Platano
Manzana
Galleta salada
13:00
Caldo de gallina Estofado
Sopa de Sopa de verduras con pollo pollo Tallarín Menestra
7:30 DESAYUNO
EXTRAS
ALMUERZO
Sopa de verduras Arroz con pollo
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16:00
Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan
Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan
Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan
Vaso de leche (1 cucharada azúcar) y pan
20:00
Sopa de verduras con pollo Menestra
Caldo de gallina Estofado
Sopa de pollo Tallarín
Sopa de verduras Arroz con pollo
------
---------------
----------------
---------------
---------------
2
2
2
2
EXTRAS
CENA
EXTRAS
TOTAL FINAL = 8
FECHA DE ENTREGA : 01-06-12 FECHA DE DEVOLUCIÒN :07-06-12
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ANALISIS DIETÉTICO.H IA C L: 25495 FICHA DIETETICA Nº 103 PACIENTE: Kevin Ramos Palma EDAD: 6 años 1m OPERADOR :: Angel Delesma Chumbe CODIGO :09050062 TUTOR : Carmen Quintana del Solar FECHA : 08-06-12
ALIMENTO (FORMA)
1º D Ì A
2º D Ì A
3º DÌA
4º DÌA
SÒLIDOS
TOTAL DIARIO 0
LIQUIDOS
7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)
Maca con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)
7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)
Maca con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)
8
TOTAL (S + L)
2
2
2
2
8
TOTAL S+L = 8: 4 =2 PROMEDIO DE EXPOSICIONES =RIESGO BAJO
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ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE 2
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niño Kevin Robles Palma de 6 años y 1 mes de edad, se aconseja a los padres del niño tener como máximo tres exposiciones de azúcar y estos deben solamente limitarse a las comidas principal, por ende sugerimos:
Incrementar el consumo de verduras frescas.
Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida el niño
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N° Hia.Cl :25495 Paciente:Kevin Ramos Palma Edad:6 años 1 mes Fecha:08-06-12 Operador:Angel Delesma Chumbe Tutor:Carmen Quintana Del Solar
DIAGNÓSTICO 1.-Tejidos blandos: Lesión en gingiva y mucosa oral:
Gingivitis localizada asociada a placa (sector posterior, superior e inferior) 2.-Tejidos duros: 1.-Fosas y fisura profundas (sanas) en pieza 64
2.-Caries Dental: i. Lesión cariosa reversible: Mancha blanca y pigmentaciones en piezas: Pieza 53 pigmentación marrón a nivel del tercio cervical distal vestibular Pieza 54pigmentación marrón a nivel vestibulomesial Pieza 64 pigmentación marrón a nivel vestibular. Pieza 65 pigmentación marrón a nivel vestibular ii. Lesión cariosa irreversible incipiente o superficial: Pieza 54(oclusal) Pieza 55(oclusal) Pieza 63(mesiopalatino) Pieza 65 (oclusopalatino)
iii. Lesión cariosa irreversible profunda: Con lesión pulpar irreversible Pieza 74, 84 Necrosis Pulpar Con compromiso de piso y furca Pieza 75,85 PLAN DE TRATAMIENTO-FASES 1. Acondicionamiento: Decir mostrar y hacer, modelamiento. 2. Educativo-:Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis) 3. Preventiva Sellantes no invasivos en pieza 64 4. Tratamiento: Operatoria dental en piezas, 54,55,63,65(resinas) y pulpectomia en piezas 74,84,reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero y exodoncia en piezas 75 y 85 5. Mantenimiento: Controles cada 3 meses
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PRONÓSTICO REGULAR.- Debido a que el riesgo de la dieta es bajo y índice de higiene oral es elevado, pero esto se podría modificar por medio de acciones educativas.
CRONOGRAMA DE CITAS.-
CITAS
LABOR HA REALIZAR
1 cita
Llenado de historia clínica. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento Toma de radiografías, fotografías(intra y extra bucales) Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento. Entrega de la ficha dietética a la madre y toma de impresión. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento. Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis) IHO(Oleary y greene y vermillon) de entrada Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento. Sellante no invasivo en pieza 64 Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento Operatoria dental en piezas, 54,55,63,65(resinas). Pulpectomia en piezas 74,75 y reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento. Pulpectomia en piezas 84,85 y reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento. Paciente de alta
2 cita
3 cita
4 cita
5 cita
6 cita 7 cita
8 cita
9 cita
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ANEXOS.MANEJO DE CONDUCTA N° HC:.25495 Edad 6 años y 1 mes Fecha: 01-06-12 Nombre del paciente:Kevin Ramos Palma Nombre de la madre: Vanesa Palma Garcia
I.-INFORMACIÓN CLÍNICA: Peso: 25Kg
Talla: 1.13m
Temperatura: 37ºC
P. A 90./ 60
F.C: 96 x minuto
F.R: 18x minuto
Presenta alguna enfermedad? No II.-INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: El niño se mostró con aptitud inquieta, y presencia de ansiedad por el ambiente odontológico
.
III.- CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (WRIGHT) DEL NIÑO Colaborador DE LOS PADRES Castigan Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento Se modificó positivamente la conducta del niño? Si Requiere sedación Consciente? No Explique el motivo El paciente muestra una mejor adaptación al ambiente odontológico y está superando su ansiedad.