Caso Clinico EINA 2 by Frank Delesma

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ODONTOPEDIATRIA- EINA II Alumno :

Delesma Chumbe,Angel

Profesor :

Carmen Quintana del Solar

Turno

Viernes de 2-6 pm

Semestre :

7 semestre

Ciudad Universitaria, Mayo del 2012

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente:

Yashury Chumbe Talaverano

Apelativo:

Negrita

Fecha de nacimiento:

06-01-06

Lugar:

Lima

Procedencia:

Lima

Edad: 6a 4 m

Género

Orden que ocupa:

F(x)

Número de hermanos: 1

Grado de instrucción: 1(x) 2

Inicial(x) Primaria

Secundaria

Domicilio:

Urb.Virgen de las Mercedes Mz A lote 15

Distrito

Los Olivos

Informante

Mary Talaverano Torres

Telf./mail:2532840

Relación con el paciente: Madre En caso de urgencia llamar: A su domicilio

Telf: 2532840

2.- MOTIVO DE CONSULTA: “Traigo a mi hija para que le curen los dientes porque tiene zona negras en los dientes de arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo” Tratamiento Integral

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de… Ningún membro sufrió de alguna enfermedad.

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3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Niña d f 3.2.1. PRENATALES: De la madre durante la gestación Edad: 29años La madre tomó vitaminas durante la gestación

Si d r Calcio d Ácido fólico d Fierro d h f d d Tomó antibióticos: No j g ¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas): 37 semanas h k 3.2 .2.NATALES (Del parto) j Eutósico d Cesárea APGAR

Presentó alguna anomalía al nacer?

3.2.3 POSTNATALES: ALIMENTACIÓN: Lactancia

Diurna

Nocturna

Ambas

Materna

Diurna

Nocturna

Tiempo:15 meses

Fórmula

Diurna

Nocturna

Tiempo 6 años

Miel

Cucharaditas ½ cucharadita

Usó edulcorante Azúcar

3.2.4.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratoria

Especifique: (Asma)

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez? Si Motivo: Asma (Uso de inhalador)

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. Sin tratamientos especializados Vacunas completas:

Sí

3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO

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Colaborador B. DE LOS PADRES: Castigan

Determinan limites

3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES. Exodoncias con uso de anestesia local de experiencia desagradable por presencia de caries dental. 3.2.4 HÁBITOS A.-De higiene oral Cepillado de dientes dos veces al día con pasta dental y sin uso de enjuagatorios supervisado por padres. B.-Nocivos Respiración mixta Interpretación y resumen: Paciente de sexo femenino, de 6 años y 4 meses de edad, quien uso inhalador (asma). Acude a consulta odontológica debido a lesiones cariosas en zona posteroinferior, sin manifestación de dolor. Con experiencia odontología desagradable(exodoncia)y hábitos de higiene dental mínimas con supervisión materna, de conducta psicosocial colaboradora.

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II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso: 31Kg. P. A

Talla: 1.13m

90./ 60

Temperatura: 37ºC

F.C: 96 x minuto

Locomoción:

Coordinados de movimientos y a la marcha.

Piel y Anexos:

Piel hidratada, cabello insertado.

F.R: 18x minuto

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL Cráneo

: Braquicéfalo

Mesocéfalo

Dolicocéfalo

Cara

: Braquifacial

Mesofacial

Dolicofacial

Perfil (A-P ) : Cóncavo

Recto

Convexo

Facies

Asimétrica

: Simétrico

Respiración : Nasal

Bucal

Mixta

Ganglios

: Submaxilares

Cervicales

Retroauriculares

A.T.M.

: Apertura: Normal

Limitada

Crujidos

2.2 INTRAORAL Labios:

Delgados, simétricos hidratados, irrigados.

Carrillos: Irrigados, hidratados, conductos de estenon permeables. Frenillo: Labial superior de inserción cercana al margen gingival. Paladar Duro: Rugas palatinas notorias, irrigado humectado. Paladar Blando: Móvil, irrigado, humectado sin adenopatía. Orofaringe: Úvula única céntrica, móvil, irrigada. Lengua: Normoglosia, móvil, irrigada, saburral en los dos tercios posterior Piso de boca: Depresible, móvil, irrigado. Gingiva: fluctuante,textura porosa,forma alterada, Encía libre: móvil Encía adherida: Pigmentada y puntillada. Saliva: Abundante y mucosa

2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) 51 .Desgaste incisodistapalatino,pigmentación marron a nivel

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vestibulodistal. 52 Desgaste incisal,pigmentación marron a nivel vestíbulomesial . 53 Manchas blancas a nivel del tercio cervical (vestibular). 54 Pigmentación negruzca a nivel surco mesial de la fosa mesial que compromete esmalte. 55 Pigmentación negruzca a nivel del surco oclusopalatino que compromete esmalte, mancha

blanca a nivel del tercio cervical (vestibular y palatino).

16 Fosas y surcos profundos. 61 Desgaste incisodistopalatino, pimentación a nivel del tercio medio medial en superficie vestibular. 62 Pigmentación marrón a nivel incisodistal (superficie vestibular). 63 Desgaste a nivel palatino, manchas blancas a nivel del tercio cervical en superficie vestibular. 64 Pigmentación negruzca a nivel del surco de la fosa distal que compromete esmalte. 65 Pigmentación negruzca a nivel del surco oclusopalatino y a nivel del surco mesial de la fosa

central que compromete esmalte.

26 Fosas y surcos profundos. 75 Lesión cavitada a nivel de fosas central y distal que compromete dentina y pigmentación negruzca a nivel del surco vestibular que compromete esmalte, con dolor a la percusión vertical. 36 Fosas y surcos profundos. 84 Lesión cavitada a nivel oclusomesiodistal que compromete dentina,. Sin dolor a la percusión

horizontal y vertical.

85 Lesión cavitada a nivel de fosa distal que compromete dentina.Sin dolor a la percusión horizontal y vertical. 46 Fosas y surcos profundos.

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INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION) ENTRADA

Superior

Inferior

Total I

BUENO

REGULAR

0.0 a 0.6

Total M Promedio 11

2..3

MALO

d 1.9 a 3

0.7 a 1.8

ODONTOGRAMA DE ENTRADA DES

DES

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANALISIS RADIOGRAFICO DE IMAGENEOLOGIA.-

Pieza 75.-Imagen radio lucida a nivel de superficie libre oclusal que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar.Piezas 34 y 35 en evolución intraosea.

Pieza 84 Imagen radio lucida a nivel de superficie libre y oclusodistal que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar y reabsorción radicular distal.

Pieza 85 Imagen radio lucida a nivel oclusodistal y superficie libre que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar.Piezas 44,45 en evolución intraosea.

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EPICRISIS

I.- ANAMNESIS: A.-Motivo de la consulta: “Traigo a mi hija para que le curen los dientes porque tiene zona negras en los dientes de arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo”

B.-Antecedentes: B.1.-Familiares: Sin antecedentes familiares. B.2.-Post-natales:Lactancia maternal(diurna y nocturna) durante los primeros 15 meses y lactancia

formula(diurna

y nocturna)hasta los 6

años usando

edulcorante(miel). B.3.-Tratamientos que recibió: Uso de inhalador por la presencia de asma. B.4.-Hábitos:Supervisado del cepillado de dientes con pasta dental dos veces al día.

II.- EXAMEN FÍSICO: Exobucal: Cráneo mesocéfalo y cara mesofacial con perfil recto y facia simétricas de respiración mixta y sin adenopatías de ganglios y apertura bucal normal sin alteración del ATM. Endobucal: Labial superior, inserción cerca al margen gingival. Presencia de lengua saburral 2/3 posterior.

III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Pieza 75.-Imagen radio lucida a nivel de superficie libre oclusal que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar.Piezas 34 y 35 en evolución intraosea. Pieza 84 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre y oclusodistal que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar. Reabsorción radicular distal. Pieza 85 Imagen radiolucida a nivel oclusodistal y superficie libre que compromete esmlate y dentina con aparente compromiso pulpar.Piezas 44,45 en evolución intraosea.

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 27-04-12 Fecha de revisión de Informe:

04-05-12

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL Over bite 10%

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PLANO SAGITAL Over jet.1.5 mm

Derecha

Izquierda

Relación molar Clase II

Clase II

Relación

Clase II

Normal

canina

Plano de oclusión

PLANO TRANSVERSAL Línea media: coincidente

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II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

( ) Ovoidea

( ) Ovoidea c

( )Triangular

( )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

( )Profundo

( ) Normal

( ) Mediano

( ) Corto

c c

c d

( )Plano

c d

INSERCIÓN DE FRENILLOS

INSERCIÓN DE FRENILLO S

Labial

( )alto

( ) medio

( ) bajo

c c

c d

( ) bajo

c d

Laterales

( )alto

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( ) medio

( )bajo

c d

( )no registrable

( ) no registrable

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Sin transtorno de desarrollo

FACETAS DE DESGASTE

Pzs.51,52.61

Pzs.

GIROVERSIONES

I. Distoversión.

pzas.

I. Distoversión.

pzas.

II. Mesioversión

pzas.

II. Mesioversión

pzas.

III. Palatoversión

pzas.

III. Palatoversión

pzas.

IV.Vestibuloversión pzas.

V. Supraversión

pzas.

V. Supraversión

pzas.

VI.Infraversión

pzas.

VI.Infraversión

pzas.

Combinaciones

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

SI ( )

NO ( ) c

APIÑAMIENTO

SI ( )

NO ( ) c

NO ( )

SI ( ) c

NO ( ) c

c d

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de sexo femenino de 6 años y 4 meses de edad con relación molar y canina clase dos y presencia de diastemas en ambas arcadas.Presenta over jet de 1.5mm y over bite de 10%, ls cales se presentan disminuidos debido al desgastes en piezas 51,52,61

ANALISIS FOTOGRÁFICO ANALISIS FRONTAL

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

Línea media: Perpendicular al plano bipupilar y equidistante a los ángulos internos de los ojos .Simétrico en relación a la línea media

Cinco Anchos Oculares Anchos oculares simétricos

Tres Tercios: Tercios simétricos INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente con aparente simetría facial

ANALISIS FOTOGRÁFICO ANALISIS DE PERFIL

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

Tres Tercios Desproporcionados Dos Tercios Inferiores Amplio con respecto al superior Tercio Inferior Tercio inferior proporcional al tercio medio Perfil convexo (17⁰) INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente con aparente simetría facial,de perfil convexo y con el tercio inferior proporcional al tercio medio.

ANÁLISIS

FOTOGRAFICO

INTRAORAL

FOTOGRAFIA

OCLUSIÓN

N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Yashury Chumbe Talaverano. Nombre del operador: Frank Delesma Chumbe

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN.TEJIDOS BLANDOS: Encía marginal eritematosa ANEXO Nº 5 Tinción melanica en encia adherida

TEJIDOS DUROS.Pigmentación en piezas 51,52,61,62 Desgaste en piezas 51,52,61

OCLUSION.Over jet de 1.5mm Over bite de 10%, Línea media conservada

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

ANÁLISIS

FOTOGRAFICO

INTRAORAL

FOTOGRAFIA

ARCOSUPERIOR

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Yashury Chumbe Talaverano_ Nombre del operador: Frank Delesma Chumbe

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

TEJIDOS BLANDOS: Rugas palatina prominentes Paladar duro de profundidad mediana.

TEJIDOS DUROS.Desgaste en piezas 51,52,61 Pigmentación negruzca 54, 55 ANEXO Nº 5 Fosas y surcos profundos en piezas 16,26. ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL Pigmentación negruzca 64 ,65 FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Yashury Chumbe Talaverano_ Nombre del operador: Frank Delesma Chumbe

III.INTERPRETACIÓN Y RESUMEN TEJIDOS BLANDOS Frenillo lingual fibromuscular de inserción mediana, carúnculas permeables.

TEJIDOS DUROS Lesión cavitada en piezas 75,84,85 Fosas y surcos profundos en pieza 36 y 46

FORMATOS DE IHO OLERY INICIAL:64%

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

FORMATOS DE ASESORAMIENTO DIETETICO.-

CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA.- FICHA DIETÈTICA H IA C L:

25338

FICHA

Yashury Chumbe Talaverano

EDAD: 6

Frank Delesma Chumbe

CODIGO

Carmen Quintana del Solar

FECHA : 02-

DIETETICA Nº 102 PACIENTE: años

OPERADOR :: :09050062 TUTOR : 05-12

ALIMENTO

HORA

DESAYUNO 7:30

EXTRAS

10:30

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

4º

DIA

__________

___________ __________

__________

7 semillas

Maca con

7 semillas

Maca con

con leche

leche

con leche

leche

(1 cucharada (1

cucharada

azúcar) y

cucharada

azúcar) y

pan

azúcar) y

pan

pan con

huevo

Plátano

Manzana

Galleta

Manzana

salada

ALMUERZO 13:00

Sopa de

Caldo de

Sopa de

verduras

gallina

verduras

pollo

con pollo

Estofado

Arroz con

Tallarín

Menestra

pollo

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

EXTRAS

CENA

16:00

20:00

Vaso de

leche(1

leche (1

cucharada

azúcar) y

pan

Sopa de

Caldo de

Sopa de

verduras

gallina

verduras

pollo

con pollo

Estofado

Arroz con

Tallarín

Menestra

EXTRAS

------

TOTAL FINAL = 8

pollo

---------------

-----------------

----------------

FECHA DE ENTREGA : 20-04-12 FECHA DE DEVOLUCIÒN :27-04-12

N° Hia.Cl :25338 Paciente:Yashury Chumbe T Edad: 6 años y 5 meses Fecha:11-05-12 Operador :Frank Delesma C Tutor: Carmen Quintana D

ANALISIS DIETÉTICO

H IA C L:

25338

FICHA DIETETICA Nº

103 PACIENTE : Yashury Chumbe Talaverano

EDAD :

6 años

m OPERADOR :Delesma Chumbe,Frank

CODIGO :09050062

TUTOR :

FECHA : 27-04-12

Carmen Quintana del Solar

TOTAL ALIMENTO

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

DIARIO

(FORMA) 0

SÒLIDOS

7 semillas

Maca con

7 semillas

Maca con

con leche

leche

con leche

leche

LIQUIDOS (1 cucharada (1

(1 cucharada (1

azúcar)

cucharada

azúcar)

cucharada

Vaso de

azúcar)

Vaso de

azúcar)

leche

Vaso de

leche

Vaso de

(1 cucharada leche

azúcar)

cucharada

azúcar)

TOTAL (S + L)

TOTAL S+L =

8: 4 =2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =RIESGO BAJO

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE 2

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Yashury Chumbe Talaverano de 6 años y 4 meses de edad, se aconseja a los padres del niño tener como máximo tres exposiciones de azúcar y estos deben solamente limitarse a las comidas principal, por ende sugerimos:

Incrementar el consumo de verduras frescas.

Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida el niño

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DIAGNÓSTICO 1.-Tejidos blandos: Lesión en gingiva y mucosa oral:

Gingivitis localizada asociada a placa (sector posterior, superior e inferior) 2.-Tejidos duros: 1.-Fosas y fisura profundas (sanas) en piezas 16,26,36,46 2.-Caries Dental: i.

Lesión cariosa reversible: Mancha blanca y pigmentaciones en piezas Pigmentación marrón a nivel vestibulodistal en pieza 51(superficie vestibular) Pigmentación marrón a nivel vestíbulomesial en pieza 52 (superficie vestibular). Mancha blanca a nivel del tercio cervical en pieza 53(superficie vestibular). Mancha blanca a nivel del tercio cervical en pieza 55(superficie vestibular). Pigmentación marrón a nivel 1/3 medio medial en pieza 61(superficie vestibular). Pigmentación marrón a nivel incisodistal en pieza 62(superficie vestibular). Mancha blanca a nivel 1/3 cervical en pieza 63(superficie vestibular)

ii.

Lesión cariosa irreversible incipiente o superficial: Pieza 54(oclusal) Pieza 55(oclusopalatino) Pieza 64(oclusal) Pieza 65 (oclusopalatino)

iii.

Lesión cariosa irreversible profunda: Pieza 75(oclusal) Pieza 84 (oclusal) Pieza 85(oclusal)

Con lesión pulpar reversible Pieza 75

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Con Necrosis pulpar: Pieza 84 Pieza 85

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES

1. Acondicionamiento: Decir mostrar y hacer, modelamiento. 2. Educativo-:Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis) 3. Preventiva Sellantes no invasivos en pieza 16,26,36,46. 4. Tratamiento: Operatoria dental en piezas, 54,55,64,65(resinas) y pulpectomia en piezas 84,85 y pulpotomia en pieza 75 y reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero

5. Mantenimiento: Controles cada 3 meses.

PRONÓSTICO REGULAR.Debido a que el riesgo de la dieta es baja y índice de higiene oral es elevado, pero esto se podría modificar por medio de acciones educativas.

CRONOGRAMA DE CITAS.-

CITAS

LABOR HA REALIZAR

1 cita

Llenado de historia clínica.

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Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento 2 cita

Toma de radiografías, fotografías(intra y extra bucales) Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

3 cita

Entrega de la ficha dietética a la madre y toma de impresión. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

4 cita

Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis) IHO(Oleary y greene y vermillon) de entrada Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

5 cita

Sellantes no invasivos en pieza 16,26,36,46 Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento

6 cita

Operatoria dental en piezas, 54,55,64,65(resinas) Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

7 cita

pulpotomia en pieza 75. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

8 cita

pulpectomia en piezas 85 Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

9 cita

pulpectomia en piezas 85 .

10 cita

Paciente de alta

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ANEXOS.-

MANEJO DE CONDUCTA

N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12 Nombre del paciente:Yashury Chumbe Talaverano_ Nombre de la madre: Mary Luz Talaverano Torres

I.-INFORMACIÓN CLÍNICA: Talla :113m

FR:18 x minuto

Pulso:96 por minuto

Presión Arterial:90/60

Peso:31Kg Presenta alguna enfermedad?

II.-INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: La niña se mostró con aptitud inquieta, y presencia de ansiedad por el ambiente odontológico. III.- CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (WRIGHT) DEL NIÑO Colaborador potencial

Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites

Sobreprotegen

Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento Se modificó positivamente la conducta del niño? Si

Requiere sedación Consciente? Si

Explique el motivo La paciente muestra una mejor adaptación al ambiente odontológico y está superando la experiencia odontológica desagradable.