Vacunación Antineumocócica

Enfermedad Neumocócica Invasora Nuevas Vacunas

Catia Cillóniz Servicio de Neumología. Institut Clinic del Thorax Hospital Clinic Barcelona. IDIBAPS. Universidad de Barcelona CIBERES

Introducción

Colonización como precursor de la enfermedad

Enfermedad Neumocócica Invasora y Factores de Riesgo

Las Causas de la Enfermedad Neumocócica por Serotipo

Vacunas Neumocócicas Vacuna Polisacárida Limitaciones de la vacuna polisacárida

Vacuna Polisacárida Conjugada

Recomendaciones Españolas para la Vacunación Antineumocócica

Enfermedad Neumoc贸cica Invasora Nuevas Vacunas

Catia Cill贸niz Servicio de Neumolog铆a. Institut Clinic del Thorax Hospital Clinic Barcelona. IDIBAPS. Universidad de Barcelona CIBERES

Correspondencia: Dra. Catia Cill贸niz Servei de Pneumologia Hospital Clinic Villarroel 170 08036 Barcelona Spain catiacilloniz@yahoo.com

Introducción

Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un patógeno asociado con una alta tasa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial, particularmente afecta a los individuos en los extremos de edad (bebes, niños pequeños y personas mayores)1, 2. La nasofaringe en humanos fácilmente es colonizada por neumococo, y por lo tanto actúa como reservorio y fuente de transmisión neumocócica entre personas. Ocasionalmente, la colonización en un individuo puede extenderse desde la nasofaringe a los tejidos circundantes o invadir el torrente sanguíneo causando un rango de enfermedades que pueden ir desde una infección leve del tracto respiratorio superior (otitis aguda, sinusitis) a una condición grave y potencialmente mortal (neumonía, bacteremia, meningitis) conocida como enfermedad neumocócica invasora (ENI).

La incidencia de la ENI en países industrializados es muy variable según la región geográfica, con cifras de 8 a 34 casos por 100.000 habitantes3. Las mayores tasas de incidencia se dan en menores de 2 años y en mayores de 65 años. La letalidad en Europa en 2006 osciló según países entre 6,5% y 20%4. Ésta suele ser mayor en las formas clínicas más graves como la sepsis y/o meningitis, en los pacientes con patología subyacente y en los grupos de mayor edad. La Organización Mundial de la Salud en el año 2008 estimo que aproximadamente 1.6 millones de personas, incluyendo mas de 1 millón de niños menores de 5 años mueren cada año por alguna enfermedad neumocócica, la mayoría de estos casos en países en desarrollo. La tasa de letalidad varían de 10% - 30% en adultos con ENI pero es mucho menor en niños (3%) 5.

Las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC) previenen eficazmente las formas mas graves de la enfermedad neumocócica causada por los serotipos incluidos en la vacuna y también reducen el riesgo de colonización nasofaringea por estos serotipos.

En la actualidad se cuentan con dos tipos de vacunas aprobadas para la inmunización activa que incluyen una vacuna polisacárida VPN- 23 6 y dos vacunas conjugadas VCN7 y VCN137, 8.

Con el uso de estas vacunas neumocócicas altamente eficaces se espera una reducción importante en las muertes de niños y adultos mayores en todo el mundo debido a la neumonía, sepsis y meningitis causadas por los serotipos vacunales.

Colonización como precursor de la enfermedad La coincidencia de dos situaciones clave pueden conducir al desarrollo de ENI, la primera seria la colonización del huésped con un serotipo neumocócico del que todavía no se ha establecido la inmunidad a el, y segundo, que exista una alteración de las barreras naturales o del sistema inmune del huésped. La incidencia de la ENI es mucho mayor en los extremos de la edad (bebes, niños pequeños y adultos mayores), en individuos con comorbilidades asociadas o defectos de su sistema inmune.

La tasa de portador nasofaringeo es mas elevada en niños, mayormente durante los primeros años de vida (tasa de portador nasofaringeo varia entre 20% -50% de los niños sanos) que en la población adulta (tasa de portador nasofaringeo varia entre 5% –30% de los adultos sanos). Los factores de riesgo de portador nasfaringeo en niños incluye: temporada de invierno, edad menor de 6 años, tener hermanos pequeños y asistencia en las guarderías. En los adultos los factores de riesgo de portador nasofaringeo incluye: tabaquismo, asma y presencia de infección respiratoria superior aguda. En niños la colonización puede persistir durante una media de 4 meses pero es mas corto en adultos, generalmente de 2 – 4 semanas9. La transmisión del neumococo desde los niños a los contactos familiares o adultos es la principal causa de ser portador nasofaringeo y de desarrollar ENI.

No todos los serotipos de neumococo son iguales en la capacidad de causar enfermedad; la capsula polisacárida es su principal factor de virulencia, y aquellos serotipos que producen mayores cantidades de polisacárido son mas virulentos que los que lo hacen en menos proporción. Después de la invasión, la capsula polisacárida protege a los neumococos inhibiendo la fagocitosis de los neutrófilos y evitando la muerte escapando a la respuesta de la vía clásica del complemento del sistema inmunitario. Algunos de los factores importantes en el desarrollo de la enfermedad neumocócica incluyen las propiedades invasores de los serotipos, la habilidad para

evadir el sistema inmune y la ausencia de un anticuerpo contra el neumococo de tipo especifico10.

Enfermedad Neumocócica Invasora y Factores de Riesgo La incidencia de la ENI en cualquier población dependerá de su localización geográfica, estación del año, serotipo prevalente, edad, y estado de vacunación de la población.

En los Estados Unidos por ejemplo, desde el inicio de la vacunación de rutina con la vacuna conjugada, se ha observado una disminución significativa en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en niños menores de 5 años, así como en niños mayores y adultos. Sin embargo, se ha observado un incremento en la enfermedad causada por los serotipos de neumococo no incluidos en la vacuna11-13.

La incidencia de enfermedad neumocócica invasiva se incrementa en pacientes con ciertas condiciones médicas o factores de riesgo, incluyendo las siguientes: edades < 2 o > 65 años, ciertos grupos raciales/étnicos (descendientes de africanos, de indios americanos, de aborígenes australianos, o de nativos de Alaska), existencia de comorbilidades (pulmonar, neurológica, hepática o renal (insuficiencia renal o síndrome nefrótico), diabetes mellitus), alcoholismo, tabaquismo, condiciones inmunosupresoras (asplenia, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), anemia de células falciformes), anormalidades anatómicas (fístula de líquido cefalorraquídeo, implante coclear, o enfermedad cardíaca congénita)9, 10.

Por otro lado, la exposición al humo del cigarro y la presencia de varios niños en casa son factores de riesgo en niños sanos. En el caso de adultos inmunocompetentes la incidencia de ENI se incrementa con la presencia de comorbilidades como: la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar crónica, el asma, la diabetes mellitus, las enfermedades neurológicas; el alcoholismo, el tabaquismo, haber sufrido una infección reciente de gripe por el virus de la influenza, el estar institucionalizado, el ser hombre, y de raza negra son también factores de riesgo en esta población14.

Los datos preliminares del estudio de vigilancia epidemiológica de la ENI en adultos mayores de 18 años en España (ODIN) muestran que el rango de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 19 a 95 años, con una media de edad de 62 años, siendo el 32% mayor de 75 años. El 58% de los pacientes (n=111) fueron hombres, y el 42% (n=80) fueron mujeres. La tasa de letalidad fue del 14%. La mayor tasa de letalidad la presentaron los pacientes mayores de 75 años (21%) y los de edad entre 50 y 64 años (18%). Este estudio mostró que la presencia de comorbilidades fue significativamente superior a medida que aumentaba la edad de los pacientes (p<0,05). El 93% (n=178) de los pacientes incluidos en el estudio presentaron al menos una de las comorbilidades descritas en la figura 115.

La presencia de comorbilidades en el estudio ODIN aumenta significativamente con la edad, siendo el antecedente personal más importante para padecer ENI, después del tabaquismo y la neumonía previa. A ella, le siguen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardiaca, en los pacientes mayores de 75 años; la neoplasia y hepatopatía crónica, en los pacientes entre los 50 y los 64 años; y la infección por VIH, que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes entre los 18 y los 49 años. En el caso de la meningitis y de la peritonitis, la comorbilidad más frecuentemente asociada es la presencia de hepatopatía crónica. (Figura 2). El antecedente de neoplasia se relaciona con la bacteriemia sin foco y la sepsis 15.

La presencia de infección por el VIH incrementa substancialmente el riesgo de ENI, particularmente en aquellos pacientes con CD4 < 200 células /mm3. Los pacientes infectados por el VIH, especialmente aquellos que no reciben terapia antiviral efectiva, se encuentran en riesgo de presentar ENI recurrente. Se ha reportado en la mayoría de casos de ENI recurrentes en estos pacientes fueron debidas a serotipos diferentes al del episodio inicial16-18.

Las Causas de la Enfermedad Neumocócica por Serotipo Es bien conocido que los serotipos de neumococo difieren en su capacidad invasora.

Actualmente 46 serogrupos y 93 serotipos de neumococo se han documentado, los serotipo 6C, serotipo 6D y serotipo 11E han sido los últimos serotipos incorporados.

Tradicionalmente los serotipos incluidos en las vacunas son elegidos basándose en el orden de rango de la incidencia de la enfermedad. Estos serotipos son los más frecuentes en los portadores nasofaringeos, pero no son necesariamente los que tienen el mayor potencial de invasividad19.

Aproximadamente 20 serotipos de neumococo son responsables de mas del 80% de la ENI y son 13 los serotipos que causan el 70% - 75% de ENI en niños en todo el mundo5. Los serotipos predominantes en todo el mundo asociados con ENI incluyen los serotipos 14, 4, 1, 6A, 6B, 3, 8, 7F, 23F, 18C, 19F y 9V. En los niños pequeños, los siete serotipos (1, 5, 6A, 6B, 14, 19F, 23F) representaron más de la mitad de la ENI en todas las regiones. Los serotipos causantes de ENI varían mucho entre regiones geográficas y distintos factores pueden contribuir a estas variaciones. Los serotipos 1 y 5 son una causa importante de ENI en África, Asia, pero son poco frecuentes en Europa y Estados Unidos14.

Vacunas Neumocócicas

Debido a la gran diversidad de los serotipos neumocócicos, las vacunas que inducen respuestas de anticuerpos contra varios antígenos capsulares han tenido que ser desarrollados. El desarrollo de una vacuna eficaz fue un gran desafío, la razón principal fue la baja inmunogenicidad de los polisacáridos, que son el blanco de los anticuerpos opsonisantes. Dos formulaciones de vacunas están disponibles para prevenir la infección neumocócica (Figura 3).

El desarrollo de vacunas de polisacáridos de

neumococo para adultos20 y la eficacia de las vacunas polisacáridas neumocócicas conjugadas de proteína en lactantes y niños21,

22

han confirmado que la inmunidad

activa contra el polisacárido puede proporcionar una excelente protección contra la ENI del mismo serotipo, y en algunos casos la protección contra la reacción cruzada de serotipos dentro del mismo serogrupo. La vacunación de grupos de alto riesgo, además de la protección individual reduce la colonización nasofaríngea por serotipos relacionados con la vacuna.

Vacuna Polisacárida El descubrimiento que los anticuerpos contra los polisacáridos capsulares purificados de la superficie de neumococos que protegían de la infección llevaron al desarrollo de vacunas de polisacáridos que se comercializaron en la década de 1940. Estas vacunas no tuvieron éxito comercial debido a la aparición de los antibióticos, se creyó que las infecciones neumocócicas ya no eran una amenaza. Posteriormente se evidenció que a pesar del tratamiento con antibióticos persistía una

morbilidad importante por

infecciones neumocócicas, así como una mortalidad de 25% a 30% en pacientes con ENI11, 13, 23, 24 y el interés en la vacunación antineumocócia se renovó.

Sin embargo hasta

1977 no se aprobó en los Estados Unidos una vacuna de

polisacáridos. Esta contenía 14 de los más de 90 serotipos de neumococo responsables de alrededor del 80% de las enfermedades invasivas por neumococo en USA13, 23, 25. En 1983, se introdujo la actual formulación más amplia de la vacuna que contiene polisacáridos de 23 serotipos de neumococo (PPV23). La elección de los serotipos se realizó para abarcar los principales que habían desarrollado resistencia y los más virulentos. La vacuna cubría entre 85 y 90% de los serotipos responsables de la ENI 13, 25

.

Aunque existe buena evidencia de que la VPN23 tiene por lo menos eficacia moderada en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, su eficacia en la prevención de la neumonía neumocócica no bacteriémica no es consistente23, 26.

Los polisacáridos capsulares de los que se compone la VPN23, son inmunógenos células T-independientes, para los cuales los niños menores de 2 años no tienen una respuesta inmunológica adecuada.

La vacuna neumocócica polisacárida actualmente disponible incluye 23 antígenos polisacáridos capsulares purificados (serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, y 33F). Cada 0.5 mL de vacuna contiene 25 microgramos de cada antígeno de polisacárido capsular que se disuelven en una

solución salina isotónica con fenol (al 0,25 %) o timerosal (al 0,01 %) como conservante, no se incluye un adyuvante en la vacuna. Estos serotipos fueron elegidos por representar entre el 85% al 90% de los serotipos que causan enfermedad invasiva en los Estados Unidos2, 7, 23.

La vacunación primaria y revacunación con la vacuna polisacárida neumocócica 23valente (VPN23) induce una respuesta persistente de anticuerpos en los adultos.

Numerosos estudios han demostrado que la VPN23 protege contra la ENI, y sus complicaciones como la bacteriemia y la meningitis. Sin embargo, hay datos contradictorios respecto a su eficacia para la prevención de la neumonía neumocócica13, 26, 27.

Un metanálisis del 2008 realizado por el grupo Cochrane evaluó la eficacia de VPN23 para prevenir la infección neumocócica en adultos y se encontró una fuerte evidencia de la eficacia frente a la prevención enfermedad neumocócica invasiva, una evidencia inconcluyente respecto a la eficacia contra todas las causas de neumonía, y que no hay reducciones en todas las causas de mortalidad23.

La VPN23 actualmente se recomienda para la vacunación de rutina en pacientes de > 50 años, y en pacientes de > 2 años en ciertas situaciones de alto riesgo para infección neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomienda la vacunación de rutina para todos los adultos mayores de 65 años sin antecedentes de vacunación (administrar una dosis única). Los pacientes entre 2 y 18 años con comorbilidades de alto riesgo: enfermedad cardiaca crónica (especialmente pacientes con enfermedad cardiaca cianótica congénita e insuficiencia cardiaca), enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma tratado con altas dosis de corticoides orales), diabetes mellitus, portadores de implante coclear, fístula crónica de líquido cefalorraquídeo, asplenia funcional o anatómica, inmunodeprimidos incluyendo inmunodeficiencia congénita. Los pacientes entre 19 y 64 años con condiciones de alto riesgo: enfermedad cardiaca crónica (incluyendo insuficiencia cardiaca y cardiomiopatía, y excluyendo hipertensión), enfermedad pulmonar crónica (incluyendo EPOC, enfisema y asma), fumadores, alcohólicos, enfermedad hepática crónica (incluyendo cirrosis) y pacientes institucionalizados6, 11, 24.

Las recomendaciones actuales para revacunación abarcan una dosis después de 5 años en personas con asplenia funcional o anatómica, e inmunodeprimidos. En los pacientes que fueron vacunados antes de los 65 años por cualquier indicación deben recibir otra dosis de vacuna a los 65 años o después si al menos han pasado 5 años desde la dosis previa. Aquellos pacientes que son vacunados después de los 65 años deben recibir una dosis única6, 12, 25.

Si bien la vacuna VPN23 es la única vacuna neumocócica polisacárida que se recomienda en los adultos, existe interés en el beneficio de una vacuna antineumocócica conjugada en adultos, ya sea sola o como parte de un régimen de inducción-refuerzo con VPN2323, 26, 27.

Limitaciones de la vacuna polisacárida · Algunos de los serotipos incluidos en la vacuna son poco inmunógenos. Los polisacáridos capsulares del grupo 6 (6A y 6B), 14, 19F y 23F, son incapaces de producir anticuerpos en niños menores de dos años, e incluso en adultos presentan una pobre capacidad inmunógena. Además, estos son los serotipos aislados con mayor frecuencia en niños con infecciones sistémicas.

· Los niveles de anticuerpos específicos para los diferentes serotipos declinan sustancialmente después de 5 a 10 años de la vacunación.

· La respuesta inmunológica producida por los antígenos de la vacuna es independiente de células T, por lo que no inducen memoria inmunológica. La respuesta que se induce es mayoritariamente de IgM.

Vacuna Polisacárida Conjugada Las vacunas antineumocócicas conjugadas se desarrollaron pensando en la inmunogenicidad de los niños menores de dos años, la conveniencia de lograr un efecto de refuerzo sobre la revacunación, la erradicación de la enfermedad invasiva, y

la eliminación de la condición de portador. Se busca generar una respuesta inmunológica incluyendo una proteína en la preparación del antígeno, generando así una respuesta de memoria dependiente de las células T12,

13, 26, 28

. En las vacunas

conjugadas, cada uno de los polisacáridos capsulares está unido (conjugado) a una proteína transportadora. Estos antígenos polisacáridos conjugados son procesados como inmunógenos células T-dependientes, que provocan una fuerte respuesta inmunológica y establecen memoria inmunológica por lo que tienen capacidad de inducir refuerzo a la reexposición de los antígenos, de esta forma provocan una respuesta inmunológica eficaz tanto en niños menores de 2 años como en adultos.

La vacuna conjugada heptavalente (VCN 7) fue aprobada en el año 2000 en Estados Unidos. Contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que son individualmente conjugados con una proteína transportadora. Esta vacuna brinda un óptimo nivel de protección contra la enfermedad invasiva, con porcentajes de eficacia cercanos al 90%.

La vacuna fue aprobada para niños menores de 2 años, y para niños menores de 5 años con alto riesgo de ENI (por ejemplo anemia de células falciformes, infección por VIH, y otras condiciones inmunosupresoras o enfermedades crónicas)11-13, 26.

El uso rutinario de VCN7 ha resultado no sólo en la reducción de la enfermedad neumocócica invasiva en niños, si no también en la disminución de la frecuencia de enfermedad neumocócica en adultos. Este resultado demuestra un efecto directo, o efecto de rebaño, en la transmisión de la bacteria de niños a adultos, probablemente causado por la disminución de los portadores en nasofaringe23, 26.

A pesar del éxito de la VCN7, los estudios demostraron un incremento en la incidencia de la ENI debida a los serotipos no incluidos en la vacuna. La erradicación de los serotipos incluidos en la vacuna en los portadores sanos creó un nicho ecológico para los serotipos no incluidos en la vacuna. Estos serotipos, llamados serotipos de reemplazo, son 1, 3, 5, 6A, 6C, 7F, 12F, 19A y 22F. Los serotipos de reemplazo pueden llevar a un incremento en la prevalencia de serotipos ya presentes en la población, o a la aparición y diseminación de serotipos previamente ausentes23, 24, 26, 29.

En 2010, una nueva vacuna neumocócica conjugada 13-valente (VCN13) fue aprobada por la FDA para prevenir la ENI en niños. La PVC13 contiene polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, individualmente conjugados con una proteína de reacción cruzada. Contiene 2.2 microgramos de cada uno de 12 polisacáridos y aproximadamente 4.4 microgramos del polisacárido del serotipo 6B11, 24, 26.

La VCN13 está desarrollada y manufacturada usando el mismo proceso que la VCN7. La VCN13 fue aprobada para su uso niños mayores de 6 semanas hasta los 5 años reemplazando a la VCN7, y en adultos ≥ 50 años de edad. Fue aprobada por la FDA en base a estudios que demostraban una seguridad y una capacidad para obtener anticuerpos protectores contra la enfermedad neumocócica invasiva comparables con la PVC7, esta respuesta de anticuerpos inducidos por la VCN13 era comparable o superior a la respuesta inducida por la VPN23. La VCN13 parece tener un perfil de seguridad similar al de la VPN2313, 24, 26.

La VCN13 actualmente se recomienda para la vacunación de rutina en niños contra la infección y la otitis media causada por los serotipos de S. pneumoniae incluídos en la vacuna, y en pacientes de > 50 años contra la neumonía neumocócica y la enfermedad neumócica invasiva causada por los serotipos de S. pneumoniae incluídos en la vacuna. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomienda la vacunación de rutina para: todos los niños entre 2 y 59 meses; niños entre 60 y 71 meses con condiciones médicas subyacentes (portadores de implante coclear, asplenia anatómica o funcional, inmunodepresión, enfermedad crónica (excluyendo asma al menos que sea tratado con altas dosis de corticoides orales)); niños que recibieron > 1 dosis de VCN7; niños entre 6 y 18 años con riesgo incrementado para ENI debido a asplenia anatómica o funcional, inmunodepresión, portadores de implante coclear, o fístula crónica de líquido cefalorraquídeo. No está indicado su uso en niños sanos mayores de 5 años6, 12, 26, 27.

En el estudio ODIN se han observado diferencias respecto a los serotipos más prevalentes según la edad: el serotipo 7F presentó mayor prevalencia entre los pacientes de 18 y 49 años, y los serotipos 19A y 3 entre los pacientes mayores de 50 años. Así mismo, se encontró que la cobertura estimada de serotipos de la VCN13 + 6C era de aproximadamente el 60%. Del total de los pacientes incluidos en el estudio ODIN, 7 casos presentaron resolución incompleta al alta, tres de las cuales estuvieron ocasionadas por el serotipo 315.

Se ha generado controversia sobre los beneficios de continuar con las vacunas de polisacáridos o adoptar las vacunas conjugadas para la vacunación rutinaria en adultos.

Las vacunas conjugadas frente a las vacunas de polisacáridos presentan como inconvenientes una menor cobertura de serotipos de neumococo y la aparición de cepas de reemplazo (serotipos que no están cubiertos por la vacuna). Se ha demostrado que el uso de la VCN13 en niños pequeños disminuye la colonización nasofaríngea, produciéndose un efecto protector de rebaño con una disminución de enfermedad neumocócica para los serotipos cubiertos por la vacuna en niños mayores y adultos11, 12, 23, 27.

En los datos preliminares del estudio ODIN se ha observado que de los 191 pacientes incluidos, 42 pacientes (22%) referían antecedente de vacunación antineumocócica con la VPN23 y 84 pacientes (44%) referían vacunación antigripal. Entre los pacientes con antecedentes de vacunación antineumocócica, el serotipo responsable de la infección estaba incluido en la VPN23 en el 64,2% (en 27 de los 42 pacientes). Siendo los serotipos más frecuentes: 3 (en 7 pacientes), 19A (en 6 pacientes), y 24F (en 4 pacientes)15.

Al realizar un análisis de costo-efectividad, pareciera que el uso de la VCN13 en los adultos sería más rentable que el uso de la VPN23, dado que la eficacia de la VCN13 en prevenir la neumonía neumocócica no bacteriémica es alto. Este estudio también ha sugerido que el uso de la VCN13 en los adultos entre las edades de 50 y 65 años sería más costoso que si se administra de acuerdo a las indicaciones existentes. La justificación de la administración de la vacuna en edades entre 50 y 65 años es que la

vacunación de todas las personas > de 50 años podría llevar a mayores tasas de vacunación entre las personas con condiciones o enfermedades concomitantes (como el tabaquismo o asma)13, 24, 26, 29, 30.

Es en base a esta evidencia que la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado recientemente (Septiembre 2011) el uso de la VCN13 para la prevención de la enfermedad invasiva neumocócica en la población > 50 años. En la actualidad cada país de la comunidad Europea está estudiando la recomendación de la VCN13.

Recomendaciones Españolas para la Vacunación Antineumocócica Deben vacunarse: - Todos los adultos de 65 o más años (con vacuna de polisacáridos VPN 23).

- Todos los niños que residan en las comunidades autónomas que han incluido la vacuna conjugada en sus calendarios de vacunación infantil (hasta los 5 años).

- Las personas de 50 o más años con inmunodepresión, ausencia o falta de funcionalidad del bazo, pérdida de líquido cefalorraquídeo o con implantes cocleares, pueden recibir también la vacuna neumocócica conjugada VCN 13. Se aconseja que reciban después una dosis de vacuna de polisacáridos VPN 23 (dejando pasar al menos 8 semanas entre las dos vacunas).

- Todas las personas desde las 6 semanas de edad que presenten cualquiera de las siguientes condiciones: 

Enfermedades crónicas: enfermedades cardíacas, alcoholismo, anemia de células falciformes, enfermedades pulmonares, diabetes o enfermedades hepáticas avanzadas.



Enfermedades que producen una disminución de las defensas inmunológicas: problemas renales serios, pacientes trasplantados, pacientes a los que se les ha extirpado el bazo, enfermedad de Hodking, linfoma, leucemia, mieloma, VIH o SIDA.



Pacientes que tengan que recibir algún tratamiento que disminuya sus defensas inmunológicas: tratamiento prolongado con corticoides, medicamentos inmunosupresores, determinados tratamientos contra el cáncer o radioterapia.

En estos casos se aconseja utilizar vacuna conjugada VCN 13 (hasta los 5 años de edad) y después vacuna de polisacáridos (VPN 23) para ampliar la protección, siempre que cuando se utilice ésta ultima vacuna se tengan dos o más años de edad. Si el paciente tiene más de 5 años se debe utilizar la vacuna de polisacáridos.

La vacuna de polisacáridos (VPN 23) se administra en una dosis única inyectable.

Protege a un 60-70% de adultos sanos que la reciben y durante un período de aproximadamente 5 años. Las personas en las que está recomendada la vacunación deben recibir una sola dosis, con lo que se obtienen adecuados niveles de protección contra la enfermedad neumocócica. Puede estar indicado la administración de una segunda dosis en caso de: 

Personas con 65 años o más que recibieron la primera dosis antes de los 65 años. En estos casos se recomienda esperar 5 años entre ambas dosis.



Personas con el bazo dañado o que no tienen bazo, enfermedad de células falciformes, infección por VIH o SIDA, cáncer, enfermedad renal grave, personas con un trasplante de órgano o que están tomando medicamentos que reduzcan la inmunidad: los niños de 10 años o menores pueden recibir la segunda dosis 3 años después de la primera. Los mayores de 10 años deben vacunarse 5 años después de la primera dosis.

Respecto a la vacunación de los niños menores de 5 años con vacuna conjugada, cuando forma parte del calendario de vacunación, la pauta habitual consiste en tres dosis administradas del siguiente modo: 2 meses de vida, 4 meses y 12 – 15 meses de vida.

Los niños que no han sido vacunados en las edades señaladas también pueden ser vacunados aunque el número de dosis y la fecha de administración de las mismas

puede variar según la edad, por lo que se recomienda consultarlo con su pediatra para solicitar más información al respecto.

Además, los niños que se vacunan por tener ciertas condiciones que aumentan su riesgo de enfermedad neumocócica necesitan habitualmente 4 dosis de vacuna: a los 2, 4 y 6 meses de edad y otra dosis en el segundo año de vida (entre los 12 y los 15 meses de edad).

Conclusión Los estudios han demostrado la eficacia de las vacunas antineumocócicas en general.

Las vacunas neumocócicas reducen la resistencia del neumococo en las poblaciones vacunadas y no vacunadas mediante la reducción de colonización de serotipos resistentes a los antibióticos, protegen a la población vacunada y previene la propagación de la enfermedad a otras personas.

La vacunación con la vacuna VCN7 se traduce en una disminución de portador nasofaríngeo de neumococos resistentes a la penicilina, en disminución de la colonización de neumococos incluidos en la vacuna, y en el reemplazo por serotipos no vacunales. Este problema de serotipos no vacunales debería disminuir con la introducción de la vacuna VCN13 que incorpora 6 serotipos (1,3, 5, 6A, 7F, 19A) de gran importancia clínica tanto por su invasividad como por su resistencia a los antibióticos. La sustitución de unos serotipos por otros es un tema que preocupa, pero que no puede ensombrecer el gran beneficio de la vacunación.

En resumen, los beneficios directos e indirectos de la vacunación neumocócica sistemática han superado ampliamente por el momento, el efecto negativo o las limitaciones que representa el reemplazo de serotipos. A medida que estas vacunas estén mas ampliamente utilizadas, estudios de vigilancia serán necesarios para determinar sus efectos sobre la prevalencia de serotipos y resistencia a los antibióticos.

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FIGURA 1: Distribuci贸n de los pacientes seg煤n la presencia de factores de riesgo (tabaquismo / alcoholismo) y/o enfermedades concomitantes (al menos una)

FIGURA 2: Análisis de comorbilidades según la forma más relevante de presentación.

FIGURA 3: Vacunas Neumocócicas

Vacuna Neumocócica Polisacárida (VPN23) 1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A 11A,12F,14,15B,17F,18C,19A, 19F, 20,22F, 23F, 33F

Vacuna Neumocócica Conjugada (VCN 7 – VCN13)

+

Proteína transportadora inmunogénica

=

4, 6B, 9V, 14, 1 8C, 19F, 23F (1, 3, 5,6A, 7F, 19A)

Respuesta T- dependiente Respuesta T – independiente

Sin memoria inmunológica

VPN23: Adultos ≥ 65 años Adultos 19 – 64 años con comorbilidades que incrementan el riesgo de ENI

Memoria inmunológica Anticuerpos Funcionales Capacidad de respuesta a una dosis adicional de vacuna

VCN7: Niños menores de 5 años VCN13: Niños de 6 semanas a 5 años Adultos ≥ 50 años

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