GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AERONÁUTICOS

Por la Junta de Seguridad en el Transporte

La investigación de accidentes aeronáuticos lleva una serie de procesos que culminan en el informe de seguridad operacional. En ese sentido, la Junta de Seguridad en el Transporte, organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación, sigue los lineamientos establecidos en el Anexo 13 del Convenio sobre Aviación Civil Internacional de OACI, que trata sobre la Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación. Para poner en contexto, un accidente de aviación es un suceso relacionado con la utilización de una aeronave para realizar un vuelo, en el cual personas sufren lesiones mortales o graves, la aeronave sufre daños mayores, o la aeronave desaparece. En cambio, un incidente de aviación es aquel suceso que no llega a considerarse accidente, ya que no ocurren ni lesiones graves o mortales, daños mayores o desaparición de la aeronave, pero de todas maneras afecta o puede afectar la seguridad de las operaciones. También existe una tercera clasificación que se denomina incidente grave. Esto se trata de un incidente en los que intervienen circunstancias que indican que hubo una alta

probabilidad de que ocurriera un accidente. La única diferencia que posee con un accidente es el resultado final. La notificación de accidentes, clave para la investigación

Como se desarrolló en anteriores ediciones, la JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación, que tiene como objetivo fortalecer la seguridad en el transporte a través de la investigación de accidentes e incidentes de transporte cuya investigación técnica corresponda llevar a cabo y mediante la emisión de recomendaciones y acciones eficaces. Además, realiza estudios de seguridad operacional sin necesidad de que los sucesos ocurran. La JST trabaja desde la prevención para salvar vidas. Es muy importante para la JST recibir cuanto antes la notificación de un suceso. Si el personal técnico llega rápidamente al lugar donde ocurrió, podrá trabajar en un escenario donde los elementos relacionados al accidente no van a estar afectados por factores climáticos o la manipulación de personas. Esto impacta positivamente en la investigación, ya que permite una mejor recolección de datos relacionados al accidente o incidente. La pérdida de los rastros y cualquier dato en el lugar del

hecho podría afectar negativamente el desarrollo de las investigaciones y sus resultados. Tras la ocurrencia de un suceso, existen diversos tipos de indicios sobre la secuencia fáctica que lo produjo. Por eso se busca protegerlos, procurando minimizar su degradación, eliminación, alteración y contaminación, hasta tanto sean registrados de forma completa por los investigadores intervinientes. Inmediatamente después de ocurrido el suceso, comienzan a intervenir diversos factores – naturales y humanos – que pueden modificar la escena y, en consecuencia, los indicios existentes. Por lo tanto, en cuanto se tome conocimiento de un accidente o incidente de aviación, es fundamental que los usuarios se comuniquen en el menor tiempo posible con el Centro de Control de Respuesta (CCR) al 0800-333-0689, WhatsApp al +54 9 11 2161 3661, por correo a notificaciones@jst.gob.ar o vía formulario web: argentina.gob.ar/jst/notificacion-de-sucesos En ese sentido, la notificación debería incluir los siguientes puntos: • Nombre y teléfono de contacto de quién dio el aviso, testigos y toda persona que estuvo en primer momento en el lugar. • Datos de la aeronave: descripción del tipo de aeronave, matrícula y daños. • Información de la tripulación o personas a bordo: Cantidad de personas, estado y lesiones. • Hora y lugar del suceso: Dado que puede darse en zonas remotas, pueden ser útiles las coordenadas por GPS. Indicaciones para llegar al lugar. • Datos del vuelo: Fase de vuelo en la que se encontraba, maniobras que estaba realizando, origen y destino previsto, humo/fuego o desprendimientos de partes en vuelo, etc. • Modificaciones en la escena del lugar previas al arribo de los investigadores: Si algo fue cambiado de lugar, si la estructura tuvo que ser cortada para liberar personas, etc.

Importante: Si no posee alguno de los datos, la notificación es valiosa de todos modos.

El trabajo del equipo de investigación de la JST

Una vez recibida la notificación, la JST conforma un equipo de trabajo liderado por un Investigador a Cargo, Investigadores Técnicos e Investigadores Operativos. De acuerdo a las características del accidente, se determina de qué manera se conformará el equipo y qué herramientas serán necesarias para la investigación en el campo. El Investigador a Cargo es quien coordina la salida al campo, las comunicaciones con las demás autoridades y las tareas que realizarán los miembros del equipo. Los Investigadores Técnicos son especialistas que desarrollan las tareas de investigación técnica de diferentes áreas tales como motores, estructuras, sistemas, registradores de vuelo, mantenimiento y registros de la aeronave. Mientras que los Investigadores

Operativos son quienes investigan los aspectos operativos relacionados con el suceso tales como: operaciones de vuelo, ATS, meteorología y factores humanos. La primera tarea que realiza el equipo de la JST al arribar al lugar del suceso es asegurar el sitio del accidente. En ese sentido, establecen un cerco perimetral en el lugar de los restos de la aeronave y de las huellas que pudiera haber dejado en el terreno, con la debida custodia y control de acceso de personas autorizadas, como personal de bomberos, búsqueda y salvamento, emergencias médicas y autoridades judiciales. La delimitación de dicha “zona de exclusión” es importante no solo por seguridad de las personas ante posibles peligros, sino también para la preservación de la evidencia física. Previo a iniciar las tareas de campo, el equipo de investigación identifica los peligros y evalúa los riesgos asociados con el fin de determinar qué tipo de cuidados se deberán tener y qué tipo de equipamiento se deberá utilizar.

Estos peligros pueden ser:

• Combustible y otros líquidos inflamables, contenidos o derramados. • Estructura de la aeronave inestable o con superficies cortantes. • Restos biológicos. • Gases y vapores producto de combustión. • Explosivos, en sistemas pirotécnicos de paracaídas. • Recipientes presurizados (tubos de oxígeno, extinguidores y acumuladores hidráulicos y/o neumáticos). • Mercancías tóxicas.

Luego, el equipo realiza un relevamiento fotográfico del lugar del accidente, de los restos de la aeronave y de las marcas en el terreno. Comienza por las pruebas más fácilmente deteriorables, como marcas en terreno húmedo, y luego pasa a la menos deteriorables, yendo de lo general a lo particular. El siguiente paso es hacer un relevamiento de la distribución de los restos de la aeronave y medir las distancias y ubicación de los mismos. También se toman muestras de fluidos (combustible, lubricantes, fluido hidráulico) y se procede a la desinstalación de los equipos registradores de datos (Instrumentos de vuelo, GPS portátiles, cámaras digitales, etc.) y de sistemas o componentes en los que existan evidencias de fallas. Por último, se aíslan y preservan los componentes estructurales que presenten fracturas sospechosas de haber sido originadas previo al suceso para luego ser analizados en los laboratorios de la JST. Durante la investigación de campo también se realizan entrevistas, que representan una fuente valiosa de información de naturaleza operativa y técnica del suceso. Es importante aclarar que estas entrevistas no tienen carácter de declaración testimonial y solo son utilizadas durante la investigación, con el único y fundamental objetivo de contribuir a la prevención de futuros accidentes e incidentes. Para el organismo es un documento confidencial que no tiene validez para ningún proceso de índole judicial. Por último, los investigadores completan una serie de formu-

larios técnicos y operativos a fin de registrar la mayor cantidad de datos e información posible que luego será utilizada durante el proceso de análisis en las oficinas de la JST para la elaboración de los informes.

Informes

En la JST se aplica el denominado “modelo sistémico” de investigación, que tiene como propósito determinar las deficiencias en las defensas del sistema que contribuyen a la ocurrencia de un suceso. Con la notificación del mismo, se inicia el proceso investigativo, donde se recolectará información de los distintos actores (autoridades, operadores, testigos, etc.) con la cual, sumado a la información obtenida del relevamiento de campo se abrirá un expediente. 48 horas después de haber intervenido en el suceso, los

investigadores a cargo desarrollarán el informe básico, que contiene los datos del suceso y una reseña del contexto en el cual ocurrió. Luego comienza el proceso de análisis de datos. Se evaluarán todos los factores contribuyentes posibles del evento adverso y es factible que se identifiquen otras deficiencias. Cuando la investigación concluye, su producto es denominado Informe de Seguridad Operacional, que contiene los siguientes segmentos:

1. Información de los hechos 2. Análisis 3. Conclusiones 4. Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO), en caso de corresponder, las cuales pueden ser dirigidas a organismos, empresas y demás actores del sistema de aviación civil.

El sector agroaéreo en números

Desde la Dirección Nacional de Investigación de Sucesos Aeronáuticos contamos con un Área de Estadísticas que contribuye a la realización de estudios de seguridad operacional, analizando patrones en los sucesos con una mirada holística y proactiva, con el fin de prevenirlos en el futuro. En el sector agroaéreo, particularmente, la JST investigó 44 sucesos en los últimos seis años, con un promedio de siete sucesos por año, tal como se puede ver en el gráfico.

Al respecto, como se puede ver en la imagen que las categorías más frecuentes en este tipo de operaciones son SCF-PP: Falla de componente o sistema relacionado a la planta motriz, LALT: Operación a baja altura, y RE: Excursión de pista. Esta forma de clasificación de sucesos se corresponde con la taxonomía recomendada por OACI, que permite que los diferentes Estados compartan un criterio en común a la hora de plantear Estudios de Seguridad Operacional.

Además, la JST desarrolló una estadística con respecto a la ocurrencia de sucesos en las diversas fases de vuelo, en el período comprendido entre los años 2015-2020. En este sentido, podemos observar que la mayor cantidad de sucesos transcurren durante la fase de maniobras.

Sucesos por fase de vuelo 2015-2020